Diretriz AHA / ASA por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloaded from

Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos

Uma diretriz para profissionais de saúde do American Heart
Association / American Stroke Association
Aprovado pela Academia Americana de Medicina Física e Reabilitação e o
Sociedade Americana de Neurorreabilitação

A American Academy of Neurology afirma o valor desta diretriz como uma ferramenta educacional para
neurologistas e o Congresso Americano de Medicina de Reabilitação também afirmam o valor educacional
dessas diretrizes para seus membros

Carolee J. Winstein, PhD, PT, Presidente; Joel Stein, MD, vice-presidente;

Ross Arena, PhD, PT, FAHA; Barbara Bates, MD, MBA; Leora R. Cherney, PhD;
Steven C. Cramer, MD; Frank Deruyter, PhD; Janice J. Eng, PhD, BSc; Beth Fisher, PhD, PT;
Richard L. Harvey, MD; Catherine E. Lang, PhD, PT; Marilyn MacKay-Lyons, BSc, MScPT, PhD;
Kenneth J. Ottenbacher, PhD, OTR; Sue Pugh, MSN, RN, CNS-BC, CRRN, CNRN, FAHA;
Mathew J. Reeves, PhD, DVM, FAHA; Lorie G. Richards, PhD, OTR / L; William Stiers, PhD, ABPP (RP);
Richard D. Zorowitz, MD; em nome do American Heart Association Stroke Council, Council
em Enfermagem Cardiovascular e Derrame, Conselho de Cardiologia Clínica e Conselho de
Qualidade de atendimento e pesquisa de resultados

Objetivo — O objetivo desta diretriz é fornecer uma sinopse das melhores práticas clínicas no atendimento de reabilitação de adultos
se recuperando de um derrame.
Métodos — Os membros do grupo de escrita foram nomeados pelo presidente do comitê com base em seu trabalho anterior em
áreas temáticas e foram aprovadas pela Declaração Científica do Conselho de Stroke da American Heart Association (AHA)
Comitê de Supervisão e Comitê de Supervisão de Manuscritos da AHA. O painel revisou artigos relevantes sobre adultos
usando pesquisas computadorizadas da literatura médica até 2014. As evidências são organizadas dentro do contexto do
Estrutura da AHA e é classificada de acordo com a AHA conjunta / American College of Cardiology e AHA suplementar
métodos de classificação do nível de certeza e da classe e nível de evidência. O documento passou por extensa AHA
revisão por pares internos e externos, revisão de Liderança do Conselho de Stroke e Comitê de Supervisão de Declarações Científicas
revisão antes da consideração e aprovação pelo Comitê Consultivo e Coordenador de Ciências da AHA.
Resultados - A reabilitação do AVC requer um esforço sustentado e coordenado de uma grande equipe, incluindo o paciente e
seus objetivos, família e amigos, outros cuidadores (por exemplo, atendentes de cuidados pessoais), médicos, enfermeiras, médicos e
terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, terapeutas recreativos, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais,
e outros. A comunicação e a coordenação entre esses membros da equipe são fundamentais para maximizar a eficácia
e eficiência da reabilitação e fundamentam toda esta diretriz. Sem comunicação e coordenação, isolado
os esforços para reabilitar o sobrevivente do AVC provavelmente não atingirão todo o seu potencial.

  A American Heart Association faz todos os esforços para evitar quaisquer conflitos de interesse reais ou potenciais que possam surgir como resultado de um relacionamento externo
ou um interesse pessoal, profissional ou comercial de um membro do painel de redação. Especificamente, todos os membros do grupo de redação são obrigados a completar
e enviar um Questionário de Divulgação mostrando todos os relacionamentos que podem ser percebidos como conflitos de interesse reais ou potenciais.
Esta diretriz foi aprovada pelo Comitê Consultivo e Coordenador Científico da American Heart Association em 4 de janeiro de 2016, e pelo American Heart
Comitê Executivo da Associação em 23 de fevereiro de 2016. Uma cópia do documento está disponível em http://professional.heart.org/statements usando “Pesquisar
para orientações e declarações ”ou a área“ Navegar por tópico ”. Para adquirir reimpressões adicionais, ligue para 843-216-2533 ou envie um e-mail para kelle.ramsay@wolterskluwer.com.
A American Heart Association solicita que este documento seja citado da seguinte forma: Winstein CJ, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney LR, Cramer SC,
Deruyter F, Eng JJ, Fisher B, Harvey RL, Lang CE, MacKay-Lyons M, Ottenbacher KJ, Pugh S, Reeves MJ, Richards LG, Stiers W, Zorowitz RD; em
em nome do American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology e Council on
Qualidade do atendimento e pesquisa de resultados. Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC adulto: uma diretriz para profissionais de saúde da América
Heart Association / American Stroke Association. Derrame. 2016; 47: XXX – XXX. DOI: 10.1161 / STR.0000000000000098.
A revisão por pares especializados das Declarações Científicas da AHA é conduzida pelo Escritório de Operações Científicas da AHA. Para obter mais informações sobre as declarações e diretrizes da AHA
desenvolvimento, visite http://professional.heart.org/statements. Selecione o menu suspenso "Diretrizes e declarações" e clique em "Desenvolvimento da publicação".
Permissões: Múltiplas cópias, modificação, alteração, aprimoramento e / ou distribuição deste documento não são permitidas sem o expresso
permissão da American Heart Association. As instruções para obter permissão estão localizadas em http://www.heart.org/HEARTORG/General/Copyright-
Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp. Um link para o “Formulário de solicitação de permissões de direitos autorais” aparece no lado direito da página.
© 2016 American Heart Association, Inc.
Stroke está disponível em http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161 / STR.0000000000000098

e1

e2 Stroke junho de 2016

Conclusões - À medida que os sistemas de atendimento evoluem em resposta aos esforços de reforma da saúde, o atendimento pós-agudo e a reabilitação são
muitas vezes considerada uma área de tratamento cara a ser aparada, mas sem o reconhecimento de seu impacto clínico e capacidade de
reduzir o risco de morbidade médica subsequente resultante de imobilidade, depressão, perda de autonomia e redução
independência funcional. A provisão de programas abrangentes de reabilitação com recursos adequados, dose e
a duração é um aspecto essencial do tratamento do AVC e deve ser uma prioridade nesses esforços de redesenho. (Stroke. 2016; 47: 000-000.
DOI: 10.1161 / STR.0000000000000098.)
Palavras-chave: Declarações científicas da AHA ◼ exercício ◼ paresia ◼ recuperação da função ◼ reabilitação ◼ AVC
 

B entre 2000 e 2010, a taxa relativa de mortes por AVC clínico experiente, em que a arte e a ciência da medicina
caiu 35,8% nos Estados Unidos. 1 No entanto, a cada ano
AVC afeta quase 800.000 pessoas, com muitos sobreviventes
se cruzam. Diretrizes que estão corretas no agregado não podem
representam o melhor atendimento para qualquer indivíduo específico, e cuidadosos
experimentando dificuldade persistente com as tarefas diárias
a individualização
como uma condição
é necessária
diretano local de atendimento.
Nós nos
seqüência. Mais de dois terços dos sobreviventes de AVC recebem beneficiamos da publicação de Assuntos de Veteranos /
reabilitação
2 Apesar do desenvolvimento
serviços de bilitação após hospitalização. Diretrizes de reabilitação de derrame do Departamento 4e de Defesa
várias das diretrizes anteriores
de designação de centro de acidente vascular cerebral e sistemas aprimorados para reconhecer 4a
relacionadas embora
ao AVC da AHA.
sintomas de AVC e prestar atendimento prontamente, apenas a diretriz atual é um
uma minoria de trabalho fundamentalmente novo, certamente
pacientes com acidente vascular cerebral agudo recebemreflete
terapiaastrombolítica,
percepções ee julgamentos
muitos dessas diretrizes anteriores.
deles permanecem com déficits funcionais residuais. Portanto, Porque o AVC é fundamentalmente uma condição crônica, nós
a necessidade
tentaram
para uma reabilitação eficaz do AVC é provável que continue sendoabranger
essencialtodo o curso de reabilitação, desde
as primeiras ações tomadas no hospital de cuidados intensivos por meio de rédeas
parte do continuum de cuidados de AVC para o futuro previsível.
Apesar dos extensos recursos dedicados à reabilitaçãointegração
de AVC na comunidade. O fim da reabilitação formal
(comumente
tação e cuidados posteriores, ensaios clínicos rigorosos em grande escala porneste
3-4 meses após o AVC) não deve significar o
campo foram poucos e foram conduzidos apenas no passado final do processo restaurador. Em muitos aspectos, o AVC tem
foi tratada
década ou mais. Assim, muitas lacunas continuam a ser vistas na evi-clinicamente como uma condição temporária ou transitória
ção em
base de dados para reabilitação de AVC, para os quais ensaios vez de uma condição crônica que justifica o monitoramento
menores
após o evento
de design menos rigoroso fornecem os únicos dados disponíveis, e em agudo. Atualmente, as necessidades não atendidas persistem em muitos
domínios,
alguns casos, mesmo estes ainda não estão disponíveis. Certos aspectos incluindo reintegração social, qualidade relacionada à saúde
de cuidados de reabilitação de AVC estão bem estabelecidosvida,
namanutenção
clínica da atividade e autoeficácia (ou seja, crença
prática e constituem um padrão de cuidado que é improvávelna capacidade de realizar um comportamento). Apatia é mani-
ser testado diretamente em um ensaio clínico randomizado, ocorreu em> 50% dos sobreviventes em 1 ano
por exemplo,
5; fadiga
apóséo AVC
um sintoma
o fornecimento de fisioterapia (TP) para a sobrevivência precoce de AVC comum e debilitante em acidente 6vascular
; Diário cerebral crônico
vores com dificuldade de locomoção. Assim, as diretrizes atividade
de 7práticafísica de sobreviventes de AVC que vivem na comunidade é
8 Em 4 anos depois
como este provavelmente vai depender de uma mistura de baixo; e a sintomatologia
evidências e depressiva é alta.
consenso. Espera-se que a proporção relativa de recom- início,> 30% dos sobreviventes de AVC relatam participação persistente
as recomendações baseadas em evidências rigorosas crescerãorestrições
com(por
preenchendo o tempo.
exemplo,
papéis9 dificuldade de autonomia, envolvimento ou cumprimento
sociais).
Esta diretriz usa a estrutura estabelecida pelo
American Heart Association (AHA) sobre classes e níveis
els de evidências para uso em diretrizes, conforme mostrado nas Tabelas O Programa
1 e 2. de Reabilitação
Organizamos esta diretriz em 5 seções principais: Organização de cuidados de reabilitação pós-AVC
(1) O Programa de Reabilitação, que inclui nível de sistema(Níveis de cuidado)
seções (por exemplo, organização, níveis de atenção); (2) Prevenção
Os serviçosede reabilitação são o principal mecanismo pelo qual
Manejo Médico de Comorbidades, em que referência a recuperação funcional e a conquista da independência são
é feita para outras diretrizes publicadas (por exemplo, hipertensão);
promovido (3) em pacientes com acidente vascular cerebral agudo. A matriz de reha-
Avaliação, com foco no nível de função / estrutura corporal de
serviços de bilitação prestados a pacientes com AVC nos Estados Unidos
a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e é amplo e altamente heterogêneo, variando no tipo
Estados
Saúde (ICF)3; (4) Deficiências e atividades sensório-motoras
dos ambientes de cuidado usados; na duração, intensidade e tipo de
(tratamento / intervenções), com foco no nível de atividade do
intervenções realizadas; e no grau de envolvimento de
ICF; e (5) Transições no Cuidado e Reabilitação Comunitária,
médicos específicos, enfermagem e outros especialistas em reabilitação.
focado principalmente no nível de participação da CIF. A natureza e organização dos serviços de reabilitação de AVC
As diretrizes publicadas são, por sua própria natureza,nos
umEstados
reflexoUnidos mudaram consideravelmente ao longo do tempo em
da prática clínica em um determinado momento e as evidências
resposta a várias forças, incluindo a crescente integração
base disponível. À medida que novas informações se tornam disponíveis,
de sistemas o melhor hospitalar e ambulatorial (em ambos os locais
de atendimento
a prática pode mudar rapidamente e é responsabilidade dos e regionais),
usuários a organização de médicos e outros
dessas diretrizes para manter a natureza em constante mudança
grupos de dareabilitação
clínica de especialidades e, mais importante, repetidos
conhecimento em mente. Tão importante quanto, nenhuma mudanças
diretriz na
podeestrutura
sub- da taxa de reembolso federal (especificar
instrumento para a avaliação cuidadosa do paciente individual por umfor Medicare & Medicaid Services), que é por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloaded
cally, Centers

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e3

 Tabela 1. Aplicação de classificação de recomendações e nível de evidência

   

  Uma recomendação com Nível de Evidência B ou C não significa que a recomendação seja fraca. Muitas questões clínicas importantes abordadas nas diretrizes
não se prestam a ensaios clínicos. Embora os ensaios randomizados não estejam disponíveis, pode haver um consenso clínico muito claro de que um determinado teste ou terapia é
útil ou eficaz.
* Dados disponíveis de ensaios clínicos ou registros sobre a utilidade / eficácia em diferentes subpopulações, como sexo, idade, história de diabetes, história de
infarto do miocárdio, história de insuficiência cardíaca e uso anterior de aspirina.
† Para recomendações de eficácia comparativa (Classe I e IIa; Nível de evidência A e B apenas), os estudos que suportam o uso de verbos comparadores devem envolver
comparações diretas dos tratamentos ou estratégias sendo avaliadas. por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloaded from

o motor central de grande parte da organização do sistema

Estados
e também apresentam desafios em termos de avaliação de quais
resultados
estrutura. Outras mudanças no nível do sistema são inevitáveis, dadoda pesquisa, entre a crescente base de evidências de AVC
cuidados
as mudanças federais em andamento para o sistema de saúde e o de reabilitação, são aplicáveis ​ao sistema. Por exemplo,
grande
foco recente em "episódios de cuidado", que promete resultar emparte da pesquisa documentando os benefícios das unidades de AVC
grandes mudanças na organização da prestação de cuidadose outros aspectos do modo interprofissional integrado organizado
médicos
eria nos Estados Unidos.
10 els de cuidados de AVC foi desenvolvido na Europa e em outros lugares, e
A estrutura organizacional altamente heterogênea do o grau em que essas descobertas são diretamente aplicáveis ​ao
AVC
O sistema
atendimento de reabilitação nos Estados Unidos traz consigo americano de cuidados com o AVC é frequentemente debatido.
desafios
em termos de determinação da qualidade do atendimentoOrganização
prestado pelodasistema
Reabilitação Aguda e Pós-aguda
tem (ou seja, oportunidade, eficácia, eficiência, segurança,Cuidados
justiça, nos Estados Unidos
e centramento no paciente). O único e um tanto idiossin- Uma excelente revisão da atual estrutura organizacional da
natureza crática do sistema de reabilitação de AVC nos Estados
cuidados
Unidos
de reabilitação de AVC nos Estados Unidos podem ser encontrados em

e4 Stroke junho de 2016

Tabela 2. Definição de classes e níveis de evidência usados

 nas recomendações da AHA / ASA A principal característica do tratamento agudo de internação para pacientes com AVC
nos Estados Unidos é sua brevidade; o tempo médio de permanência
   
Condições de Classe I para as quais há evidências de   para pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico em apenas 4 dias. Não obstante
e / ou acordo geral de que o procedimento se a reabilitação é iniciada durante a internação, todos
ou o tratamento é útil e eficaz os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação formal (muitas vezes conduzida
    as quais há conflito
Condições de Classe II para   pelos serviços de OT / PT / SLT) das necessidades de reabilitação do paciente
evidência e / ou divergência de opinião antes da alta. 12 O processo de descarga também pode envolver
sobre a utilidade / eficácia de um gerentes de casos de enfermagem de reabilitação e assistentes sociais que
procedimento ou tratamento Classe IIa O peso da evidência
pode avaliar ou opinião está
questões em
psicossociais que podem influenciar a transição.
      Os serviços de saúde prestados após a alta hospitalar são
favor do procedimento ou tratamento Classereferidos
IIb Utilidadecomo serviços
/ eficácia pior de cuidados pós-agudos e são projetados para suprir
     
estabelecido por evidência ou opinião
  Condições de Classe III para
  as quais há evidência e /  
ou acordo geral de que o procedimento
ou o tratamento não é útil / eficaz e em
alguns casos podem ser prejudiciais
  Recomendações  
terapêuticas Nível de evidência A Dados  
derivados de múltiplos randomizados,
     
ensaios clínicos ou metanálises Nível de evidência B Dados derivados de um único estudo randomizado
     
estudos experimentais ou não randomizados
pacientes em sua transição do hospital para casa e
em sua busca de alcançar o mais alto nível de funcionamento
possível. Além dos cuidados de reabilitação prestados por
OT / PT / SLT, o atendimento pode incluir fisiatras ou outros médicos,
enfermeiras de reabilitação e auxiliares de enfermagem. A intensidade do reha-
os cuidados de bilitação variam amplamente, dependendo do ambiente, com
os cuidados de reabilitação mais intensivos fornecidos em pacientes internados
instalações de reabilitação (IRFs), seguido por enfermagem qualificada
instalações (SNFs), que fornecem reabilitação “subaguda”.
IRFs fornecem atendimento em nível de hospital para sobreviventes de AVC que
precisam de reabilitação intensiva, interdisciplinar, 24 horas por dia
Nível de evidência
cuidados C Opinião
prestados sob aconsensual
supervisãode especialistas,
direta de um casomédico

      cian. Medicare (Centros para Serviços Medicare e Medicaid)

estudos, ou padrão de atendimento regulamentos especificam que a admissão aos IRFs deve ser limitada a
  Recomendações de diagnóstico
   
Nível de evidência A Dados derivados pacientes
de múltiplos para os quais se espera uma melhora significativa dentro
prospectivos
um período de tempo razoável e que provavelmente retornarão a um
     
estudos de coorte usando uma referência ambiente da comunidade (em vez de ser transferido para outro conjunto
padrão aplicado por um avaliador mascarado como umevidência
Nível de SNF ouB estabelecimento deúnico
Dados derivados de um cuidados
estudode longo
de grau A, prazo). Regulamentação do Medicare
também geralmente exigem que os IRFs forneçam pelo menos 3 horas
      de terapia de reabilitação (definida como PT, OT e SLT) por dia
≥1 estudos de caso-controle ou estudos usando
por pelo menos 5 Espera-se
d / sem. que 11 médicos tenham treinamento
um padrão de referência aplicado por
um avaliador não mascarado Nível de evidênciaou experiência em reabilitação,
C Opinião consensual e visitas diárias ao médico são
de especialistas
típica. Enfermeiros registrados estão presentes em uma base contínua e
      comumente têm certificação de especialidade em enfermagem de reabilitação.
  AHA / ASA indica American  Heart Association / American Stroke Um IRF Association. por convidado
pode ser localizado comoem 8 deunidade
uma maio degeograficamente
2016 http://stroke.ahajournals.org/
distinta dentro Downloaded from
um hospital de cuidados intensivos ou como uma instalação independente.
a declaração científica da AHA de 2010 “Visão geral abrangente SNFs (também conhecido como reabilitação subaguda) fornecem
de Enfermagem e Cuidados Interdisciplinares de Reabilitação do de reabilitação para sobreviventes de AVC que precisam de habilidades diárias
cuidados
Paciente com11 Revisamos
AVC. ” brevemente os diferentes neu-serviços de enfermagem ou reabilitação. A admissão aos SNFs pode ser
rologia, ambientes de cuidados de reabilitação que são componentes solicitado para essenciais
pacientes que a equipe de reabilitação determina
componentes deste sistema (Apêndice 1). pode não alcançar a recuperação total ou parcial, ou se o serviço de enfermagem qualificado
Idealmente, os serviços de reabilitação são prestados por uma
vícios são necessários para manter ou prevenir a deterioração do
equipe multidisciplinar de profissionais de saúde com treinamento paciente. SNFsem são obrigados a ter enfermagem de reabilitação em
neurologia, enfermagem de reabilitação, terapia ocupacional local(TO),
por um mínimo de 8 h / d, e os cuidados ainda devem seguir um médico
PT e terapia da fala e da linguagem (SLT). Essas equipes são plano de cian, embora não haja nenhuma exigência para diretos diários
dirigido sob a liderança de médicos formados em medicina supervisão de um médico. 13 SNFs podem ser instalações autônomas
medicina cal e reabilitação (fisiatra) ou por neurologistaslaços, mas quando localizado dentro de uma casa de saúde existente ou hos-
que tenham treinamento especializado ou certificação dopital, conselho em readequação
eles devem ser fisicamente distinguíveis dos maiores
medicina de bilitação. Outros profissionais de saúde que desempenham instituição (porum exemplo, uma ala, ala ou edifício designado separado).
papel essencial no processo inclui assistentes sociais, psicólogos Os lares de idosos fornecem cuidados residenciais de longo prazo para indi-
gists, psiquiatras e conselheiros. 11 indivíduos que não podem viver na comunidade. Muitos indi-
Os cuidados de saúde prestados durante a internação hospitalar os indivíduos aguda
quesãoresidem em lares de idosos entram inicialmente nas instalações
focado principalmente na estabilização aguda do paciente, sobo seu benefício SNF de curto prazo do Medicare e, em seguida,
entrega de tratamentos de AVC agudo e o início de ção para cuidados de longo prazo, uma vez que as necessidades de enfermagem qualificada são
medidas filáticas e preventivas. Embora a entrega de não está mais presente. O Medicare fornecerá cobertura de seguro
terapias de reabilitação (OT / PT / SLT) geralmente não sãopor as até
primeiras
100 dias em um SNF, mas não cobre longo prazo
prioridade, os dados sugerem fortemente que há benefícios cuidados
em começar
em lares de idosos, que geralmente são pagos do próprio bolso, por
reabilitação assim que o paciente estiver pronto e puder 11 tolerar.
seguro de cuidados de longo prazo ou através do programa Medicaid.

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e5

Hospitais de cuidados intensivos de longo prazo são outro

permanência,
ambiente menores
de internação
custos gerais de cuidados, menor risco de institucionalização
que oferece cuidados de reabilitação pós-aguda. Cuidadosção intensivos
e nenhum de efeito
longo adverso
prazo na recuperação funcional.
19-21

Para
hospitais fornecem atendimento médico extensivo e de reabilitação para ser eficaz, a ESD deve ser considerada para os pacientes
pacientes com AVC com necessidades médicas complexascom resultantes
AVC leve deaum
moderado quando adequado serviço comunitário
combinação de condições agudas e crônicas (por exemplo, vícios
ventilador-
para reabilitação e apoio do cuidador estão disponíveis
cuidados de dependentes, gestão da dor). Como conseqüência capazdisso
e pode fornecer o nível de intensidade da reabilitação
população de pacientes de alta necessidade, as instalaçõesserviço 22 Os pacientes
devemnecessário.
demonstrar um devem permanecer em regime de internação
tempo médio de permanência de pelo 14,15 Por causa
menos disso ting para seus cuidados de reabilitação, se eles precisarem de profissionais qualificados
25 dias.
requisitos, hospitais de cuidados intensivos de longo prazoserviços
fornecem de enfermagem,
cuidados a um contato regular por um médico e vários
relativamente pequena, mas uma minoria crescente14 intervenções
de pacientes terapêuticas.
com AVC.
Para pacientes com AVC que vão para casa após um hospital Exemplos
agudo -de necessidade de serviços de enfermagem qualificados incluem (mas
ização, cuidados de reabilitação podem ser fornecidos nanão estão limitados a) o seguinte:
comunidade
por uma agência de saúde domiciliar (HHCA) ou por meio de
• Comprometimento do intestino e da bexiga
consultórios e clínicas de pacientes. A intensidade dos cuidados de reabilitação
• Ruptura da pele ou alto risco de lesão da pele
pode variar muito entre essas 2 configurações. Para pacientes em
• Mobilidade na cama prejudicada
o programa Medicare para ser elegível para os serviços HHCA, eles
• Dependência para atividades de vida diária (AVDs)
deve ser certificado como estando em casa por um médico (definido
• Incapacidade de gerenciar medicamentos
pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid como incapaz de risco de déficits nutricionais
• Alto
sair de casa, exceto para receber cuidados médicos ou para ter
viagens não médicas profissionais). HHCAs se concentramExemplos
em fornecer de necessidade
habilidadesde contato regular por um médico incluem
cuidados de enfermagem e terapia de reabilitação (por exemplo,
(mas não OT,estão
PT, SLT),
limitados
comoa) o seguinte:
bem como alguma assistência limitada com as tarefas diárias fornecidas por
• Comorbidades médicas não gerenciadas de forma ideal (por exemplo, dia-
auxiliares de saúde domiciliar supervisionados por enfermeiras. O cuidado abrange
betes mellitus e hipertensão)
necessidades e serviços médicos e sociais projetados para ajudar
• Problemas complexos de reabilitação (por exemplo, órteses, espasticidade,
13
o paciente em morar em sua própria casa. Atualmente, em casa
e intestino / bexiga)
os serviços de saúde são reembolsados ​sob um pagamento potencial
• Doença aguda (mas não grave o suficiente para prevenir a reabilitação
sistema que cobre até 60 dias de serviços. Esses serviços podem cuidados de tação)
ser estendidos se puderem ser clinicamente justificados. Saúde ao domicílio
• Problemas de gerenciamento da dor
os serviços também podem ser realizados em instalações de vida assistida ou
Exemplos
outras casas coletivas, mas não são reembolsadas se os serviços foremde necessidade de múltiplas intervenções terapêuticas
duplicado dos serviços de outra instalação ou agência. incluem (mas não estão limitados a) o seguinte:
Adequação da descarga antecipada com suporte • Déficits motores / sensoriais moderados a graves e / ou
Serviços de reabilitação • Déficits cognitivos e / ou
Para pacientes com AVC selecionados, alta precoce para um•conjunto
Déficits de
comunitário
comunicação
ting para a reabilitação contínua pode fornecer resultados semelhantes
As terapias
àqueles alcançados em uma unidade de reabilitação hospitalar. ambulatoriais exigem que os pacientes viajem de sua casa para
Tão cedo
obter
modelo de alta assistida (ESD) de vínculos de cuidados com atendimento
pacientes em instalações hospitalares ou independentes. Tudo outpa-
internados
com serviços comunitários e permite que certos pacientesOs serviços
sejam de OT, PT e SLT tient devem ser certificados por um médico
doentes
quem é responsável por estabelecer um conjunto planejado de serviços de terapia
carregou para casa mais cedo com o apoio da equipe de reabilitação.
A eficácia da ESD para pacientes com AVC agudo foi vícios. Essas terapias devem ser complexas o suficiente para que possam ser
16 neste 2012 realizada apenas por um profissional de saúde qualificado. Tratamento
avaliado na revisão sistemática do ESD Trialists.
revisão concluiu que “serviços ESD com recursos adequadosos planos precisam ser revisados ​e recertificados a cada 30 dias.
fornecido para um grupo selecionado de pacientes com AVC Múltiplas
pode reduzirtransições no atendimento são típicas para indivíduos recuperados
decorrente
dependência de termo e admissão a cuidados institucionais também de AVC e representam desafios específicos para os cuidados de saúde
provedores,
como redução do tempo de internação hospitalar. ” Sem impactos sobreviventes de AVC e seus cuidadores em termos de
adversos
mantendo a continuidade do cuidado e evitando lapsos indesejáveis ​no
foram identificados no humor ou no estado de saúde subjetivo
de pacientes ou cuidadores com ESD. ESD foi estudado pri-programa de reabilitação de cuidados. Além disso, os sobreviventes de AVC precisam
paradenavegar na transição de um modelo médico de tratamento para um
marily na Europa e Austrália / Nova Zelândia, onde sistemas
cuidados são diferentes dos Estados Unidos e onde a médiamodelo mais baseado na comunidade que inclui o retorno ao trabalho (para
alguns),vascular
idade, tempo de internação em cuidados intensivos por acidente atividades de lazer
cerebral e exercícios para preparação física. As Transições
é maior
na seção
do que nos Estados Unidos. Extrapolação desses resultados para o Cuidados e Reabilitação Comunitária aborda a tran-
à comunidade após a alta.
Os Estados Unidos devem levar essas distinções em consideração.
17 e atualizado
Uma meta-análise conduzida por Langhorne et al Tendências no uso de AVC agudo e pós-agudo
por Langhorne
tempo e Holmqvist
de internação 18 descobriram
e eventos adversos que
(poros serviçostaxas
exemplo, ESD
Reabilitação
reduzem
A organização nos
de readmissão) Estados de
de serviços Unidos
reabilitação de AVC no
enquanto aumenta a probabilidade de independência e de viver em
Estados Unidos mudou consideravelmente ao longo do tempo em
casa. Várias revisões sistemáticas recentes também relataram
resposta
que às mudanças frequentes no reembolso federal
ESD após o AVC foi associado a menores comprimentos deestrutura
hospitaldedetaxas de tratamento para pacientes agudos (internação) e pós-agudos por hóspede em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahaj

e6 Stroke junho de 2016

Cuidado. Atualmente, ≈ 70% dos beneficiários do Medicare aosdispensados

resultados do paciente. Esta confusão ou canal inerente
para AVC agudo, use cuidados pós-agudos cobertos 23 compelo Medicare, 46 foi abordado por esses estudos por meio do
enviesamento
a maioria recebendo cuidados de reabilitação de vários provedores
aplicação de métodos estatísticos complexos. 39-41 No entanto,
24,25
em vários ambientes diferentes. Considerando o primeiro conjunto-
a incerteza permanece sobre quanto da diferença final
após a hospitalização aguda, a maior proporção no resultado é atribuível a confusão residual resultante
de pacientes com AVC são encaminhados para reabilitação deemfatores
um SNF não medidos (particularmente a gravidade do AVC e pré-
(32%), seguido por um IRF (22%) e, em seguida, HHCA 26
(15%).
deficiência de AVC). Apesar dessas preocupações, a consistência do
Principais mudanças no reembolso de cuidados pós-agudos os resultados
do Medicare- a favor do encaminhamento IRF sugerem que o AVC sobreviveu
políticas de desenvolvimento a partir da década de 1990 afetaram
vors que se drasticamente
qualificam para o usoos serviços do IRF devem receber este cuidado em
padrões,26 particularmente para HHCAs, após a introdução de
preferência por cuidados baseados em SNF.
um sistema de pagamento intermediário em 1997 com grandes mudanças
às suas regras e regulamentos em 2000. A introdução de pro-   Recomendações: Organização de Posttroke     Nível de  
sistemas de pagamentos específicos para SNFs (1998), IRFs Classe
(2002), de cuidados de reabilitação (níveis de cuidado) Provas
e hospitais de cuidados agudos de longo prazo (2002) também afetaramque seus
13,27 Entre 1996 e 2003, a proporção do Medicare   É recomendado os pacientes com AVC  que são    
usar. candidatos para reabilitação pós-aguda recebem IA
pacientes com AVC que receberam cuidados de HHCAs recusaram em
cuidado organizado, coordenado e interprofissional.
> 25% durante este período (de 20% a 15%), 26 enquanto o
proporção que recebeu SNF ou IRF cuidados permaneceu rela-
  É recomendado que os sobreviventes de AVC   que    
qualificar e ter acesso a receber cuidados do IRFIB
permanentemente inalterado. No entanto, a proporção de pacientes
tratamento em comumAVC
IRF em preferência a um SNF.
não encaminhado a nenhum cuidado pós-agudo aumentou de 26% para
26 e uma análise do Medicare de 2006
31% durante este período,   Com base na comunidade  
organizada e coordenada    
cuidados de reabilitação interprofissional é
dados descobriram que essa proporção aumentou para 28 42%. IC
recomendado no ambulatório ou baseado em casa
Embora as mudanças de pagamento legisladas tenham tidodefinições.grande influência
dados sobre onde os serviços de reabilitação são fornecidos,   vários
outros fatores não clínicos afetam o uso de cuidados pós-agudos
Os serviços ESD podem ser razoáveis ​para   as IIb
pessoas  convidado
B por   em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Baixado de
com deficiência leve a moderada.
serviços de reabilitação. Existem consideráveis ​áreas geográficas
variabilidade no uso desses serviços nos Estados Unidos,
29      
Intervenções
que é impulsionado em parte por diferenças locais na disponibilidade de reabilitação em pacientes internados
da configuração dos cuidados pós-agudos e das práticas
29-33 Ambiente hospitalar
regulatórias.
Fatores como o censo diário, combinação de casos, status Há fortes evidências de que o AVC organizado e interprofissional
de ensino,
propriedade e urbanidade do hospital e a porcentagem o cuidado não apenas reduz as taxas de mortalidade e a probabilidade de insti-
cuidados institucionais e incapacidade de longo prazo, mas também melhora a recuperação
dos pacientes atendidos pelo Medicare demonstraram influenciar
30,34,35 No nível do paciente,
padrões de uso de serviços pós-agudos. ery e aumenta a independência nas47-50 AVDs.Embora muitos
fatores sociodemográficos, como idade, renda, raça e vidapequenos ensaios clínicos randomizados estudaram intervenções
outras circunstâncias também mostraram afetar o uso e na fase de reabilitação aguda, o único grande, randomizado,
tipo de serviços de reabilitação prestados.
30-33,36-38 os ensaios clínicos na recuperação e reabilitação de AVC concentraram-se
De interesse central para pesquisadores e formuladores nadefase de recuperação
políticas éo 51,52 Esta seção atualiza o sci
crônica.
necessidade de uma melhor compreensão do impacto da declaração
reabilitaçãosignificativa sobre a visão abrangente da enfermagem
e cuidados
cuidados de saúde nessas diferentes configurações de reabilitação node reabilitação interprofissional do paciente com AVC
paciente
recomendações
resultados, especialmente em relação ao uso de recursos e custos. O resumidas anteriormente para cuidar do
estudos que compararam os resultados do AVC hospitalizado sobrevivente de AVC na fase de reabilitação11de pacientes internados.
pacientes que receberam alta pela primeira vez para um IRF,Embora
um SNFasou unidades
uma casadedeAVC agudo tenham níveis mais altos de equipe de enfermagem
repouso
geralmente mostraram que os pacientes de IRF têm taxasavaliação,
mais altasavaliações
de anteriores do tipo e tratamento de AVC e muito mais
39,40 e maior recuperação funcional
voltar para a vida em comunidade monitoramento fisiológico intensivo, unidades de reabilitação (incluindo
ery,39-42 enquanto os pacientes receberam alta para um SNF ou enfermagem
unidades de AVC abrangentes na Europa) enfatizam a recuperação
43 e substancialmentee reabilitação, envolvendo médicos de reabilitação e aliados
casa têm maiores taxas de reinternação
sobrevivência44,45
maisNo entanto, todos esses estudos têm limitações
pobre. profissionais de saúde, maior educação da equipe interprofissional
e treinamento,
ções resultantes de seus projetos observacionais, que dependem de maior participação do paciente e do cuidador na reabilitação
39-41 ou dados de um número limitado debilitação
dados administrativos instalações
e protocolos de mobilização53 Idade, cognição,
precoce.
42
laços. É importante ressaltar que a maioria desses estudos demonstra
nível funcionalsubstan-
após o AVC e, em menor grau, continência
diferenças iniciais iniciais na combinação de casos de pacientes
mostraramentreassociações
as configurações,
consistentes com resultados pós-AVC,
com pacientes IRF tendo um prognóstico mais favorável e a gravidade do AVC está associada à eliminação aguda de alta
olhar por causa de sua idade mais jovem, menor deficiência disposição, 54 em recente
disposição final de alta e nível funcional.
de pré-fuga,
menos comorbidades e maior apoio do cuidador / famíliaanos, e o tempo de permanência em IRFs diminuiu significativamente, mas
porque foram selecionados por seu potencial de retorno em sobreviventes com AVC leve a moderado, satisfação do paciente
39-41,45 Essas diferenças servem para ilustrar
para a comunidade. não parece estar diminuída, e a recuperação, na verdade, pode ser
que a decisão de encaminhar um paciente com AVC a um mais 55
ambiente Nos
rápido. Estados Unidos, os dados após o início do prospec-
específico
após a alta é ditada por um conjunto complexo de demografia,
pagamento positivo para reabilitação em 2002 sugere que as descargas
fatores clínicos e não clínicos que também estão inevitavelmente
de IRFs para
relacionados
ambientes institucionais aumentaram.
56

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e7

Prevenção e Medicina
O momento e a intensidade da reabilitação aguda também são importantes
questões importantes nos resultados funcionais pós-AVC, mas permanecem
Gestão controversas
de comorbidades
versial. No geral, uma meta-análise de 2009 demonstrou ser insuficiente
Prevenção
evidências para apoiar ou refutar a eficácia da rotina muito cedo de lesões e contraturas da pele
mobilização após acidente vascular cerebral em comparação
57 Hemiparesia, mudanças
com o tratamento sensoriais e níveis alterados de con-
convencional.
consciência coloca o paciente com AVC em risco de articulação e
No estudo randomizado controlado (RCT) recentemente concluído
contraturas musculares e lesões cutâneas. Úlceras de pressão
da eficácia e segurança da mobilização muito precoce dentro
também
24 horas do início do AVC (um ensaio de reabilitação muito precoceestão associados a circulação prejudicada, idade avançada,
[AVERT]), o protocolo de mobilização de alta dose e muitoeprecoce
incontinência.
foi Avaliação regular da pele e do uso
de escalas objetivas de risco, como a escala de Braden, são valiosas
associado a uma redução nas chances de um resultado favorável
58 A mobilização precoce após o AVC é recomendada
aos 3 meses. capaz na prevenção de lesões de pele e deve ser seguido
63 Agência
em muitas diretrizes de prática clínica em todo o mundo.por inspeção regular da pele com documentação.
O AVERT
para diretrizes de Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ)
os achados devem afetar a prática clínica, refinando o presente
recomendam minimizar ou eliminar o atrito, minimizando
diretrizes, mas as recomendações clínicas devem ser informadas
por análises futuras de associações dose-resposta. pressão, fornecendo superfícies de suporte adequadas, evitando
umidade excessiva e manutenção de nutrição adequada e
A única evidência avaliando a intensidade do AVC reha-
63 Medidas específicas incluem torneamento regular (em
hidratação.
bilitação vem da literatura que compara IRFs com subaguda
59 relatado
reabilitação. Em um estudo com 222 indivíduos, Chan et alpelo menos a cada 2 horas), boa higiene e o uso de especial
colchões
que os sujeitos cujos cuidados incluíram um IRF permaneçam e cadeiras de rodas adequadas para evitar a pele
experientes
prejuízo.
pontuações funcionais pelo menos 8 pontos mais altas (duas
11
vezes o mínimo
mudança detectável) na Medida de Atividade para Pós-Aguda Após acidente vascular cerebral com hemiparesia, 60% dos pacientes irão
Cuidado do que aqueles que foram para SNFs ou receberam desenvolver
saúde emcontratura
casa / articular no lado afetado dentro do primeiro
ano, com
atendimento ambulatorial. Um estudo de coorte retrospectivo contraturas
de 360 ​indivíduosde pulso ocorrendo mais comumente em
65,66 o
demonstrou que os sujeitos que receberam> 3,0 horas de pacientes
terapia que não recuperam o uso funcional das mãos.
ocorrência
cada dia teve ganhos funcionais significativamente maiores de contraturas de cotovelo no primeiro ano após
do que aqueles
AVC estáhemorrágico,
recebendo <3,0 horas diárias, embora acidente vascular cerebral associado à presença de espasticidade dentro do
primeiros 67 Essas contraturas podem causar dor e fazer
4 meses.
lesão cerebral lateral, admissão IRF anterior e permanência IRF mais longa
também foram associados à melhora funcional total.
60 o autocuidado, incluindo vestir-se e higiene, é difícil. Vários
 Finalmente,
niques a eficácia
foi estudado da tecnologia
no ambiente IRF. Dedeuma
medicina
forma complementar
os médicospara
membros
aleatória recomendam alongamento
evitar contraturas, diário do hemiplégico
e os pacientes e familiares devem
ized, ensaio clínico de 274 indivíduos recebendo acupuntura, aprender
PT, técnicas de alongamento adequadas para evitar lesões e
ou ambos, nenhum efeito sinérgico foi encontrado quando para maximizar a eficácia. Talas de mão em repouso são frequentemente
a acupuntura
foi adicionado ao PT, embora todos os sujeitos exibiram aplicado para prevenir contraturas no punho hemiplégico e nas nadadeiras
ganhos.61 Um RCT de 53 indivíduos recebendo somato- gers, mas sua eficácia não está bem estabelecida.68,69 Lá
estimulação sensorial ou terapia de exercícios, além de há controvérsia sobre o benefício de apoiar talas para as mãos, tais
reabilitação profissional não demonstrou aumentos significativos que o Royal em College of Physicians National Institute for
a recuperação do equilíbrio e62ADLs. As diretrizes de excelência clínica não recomendam o uso
Para evidências relativas à disfagia; intervenções parade talas de mão em repouso, mas o Departamento / Assuntos de Veteranos
superior
reabilitação de membros, incluindo atividades de membros dassuperiores
diretrizes de
(ouprática
seja, clínica da Defesa recomendam seus
AVDs, AVDs instrumentais [AIVDs]), toque e propriocepção; usar. 4,70,71 Aplicação de talas para mãos em repouso combinadas com
reabilitação da extremidade inferior, incluindo mobilidade outros
(por tratamentos, incluindo injeção precoce de toxina botulínica
exemplo, locomo-
ção) e equilíbrio / reabilitação vestibular; e terapias para para cog- os flexores do punho e dos dedos, pode 72 logo
ser depois
benéfico.
deficiências nitivas e negligência hemi-espacial, o leitor éacidente direcionadovascular cerebral, posicionamento do ombro hemiplégico no máximo
a essas subseções na seção O Programa de Reabilitação. rotação externa por 30 minutos a cada dia na cama ou na
uma cadeira pode ser útil para prevenir a contratura 73,74
do ombro.
  Recomendações: Reabilitação     Nível de   Aplicar fundição em série ou talas ajustáveis ​estáticas pode ser
Intervenções na classe de ambiente de internação hospitalar
Provas benéfico na prevenção de contraturas de cotovelo ou punho, embora
4,72,75,76 Liberação cirúrgica do braquial,
os dados são conflitantes.
  Recomenda-se que a reabilitação precoce     
para pacientes hospitalizados com AVC ser fornecido em braquiorradial e os músculos bíceps são uma opção razoável para
IA
ambientes com organização, interprofissional tratar a dor e as limitações de amplitude de movimento em pacientes com
cuidados com o AVC. contraturas substanciais dos flexores do cotovelo
77
estabelecidas.
  É recomendado que os sobreviventes de  
AVC  
recebam   Contraturas de flexão plantar do tornozelo após o derrame podem afetar
reabilitação em uma intensidade compatível comIB qualidade e segurança da marcha. O uso de uma órtese tornozelo-pé
benefício e tolerância esperados. (AFO) pode melhorar a marcha em pacientes com plantarflexo ativo
  Alta dose, mobilização muito precoce em 24     durante a fase de balanço da marcha, mas também pode ser benéfico
horas de início do AVC pode reduzir as chances de cial na prevenção da contratura do 78 tornozelo.
Para não ambulatório
um resultado favorável em 3 meses e não é III A por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloaded from
pacientes, o uso de uma tala de tornozelo em repouso à noite, colocada no
recomendado. posição plantígrada (tornozelo em 90 ° e neutro subtalar), ou
     

e8 Stroke junho de 2016

ficar em pé em uma mesa inclinada por 30 min / d é provavelmente de 16 estudosútilenvolvendo

prevenção de contratura. 78
  Recomendações: Prevenção da pele     Nível de   uso de UFH em
Discriminação e classe de contraturas
  Durante a hospitalização e internamento     val [CI], 0,29-0,83), mas também com um risco aumentado de intrace-
reabilitação, avaliações regulares da pele são
IC
recomendado com escalas objetivas de risco
como a escala de Braden.
  Recomenda-se minimizar ou eliminar    
fricção da pele, para minimizar a pressão da pele, para
fornecer superfícies de suporte adequadas, para evitar
umidade excessiva, e para manter
nutrição e hidratação para prevenir a pele IC
demolir. Viragem regular, boa higiene da pele,
e uso de colchões especializados, cadeiras de rodas
almofadas e assentos são recomendados até
retornos de mobilidade.
  Pacientes, funcionários e cuidadores devem   serICeducados
 
sobre a prevenção de lesões cutâneas.
  Posicionamento do ombro hemiplégico em    
rotação externa máxima enquanto o paciente
IIa B
fica sentado ou na cama por 30 minutos diariamente
provavelmente é indicado.
  Talas de mão / pulso em repouso, junto  
com  
alongamento regular e gerenciamento de espasticidade
IIb C
em pacientes sem movimento ativo da mão, pode
ser considerado.
  Uso de fundição em série ou talas ajustáveis  ​estáticas
pode ser considerado para reduzir leve a moderado
IIb C
contraturas de cotovelo e punho.
  Liberação cirúrgica do braquial, braquioradial,
   
e os músculos bíceps podem ser considerados para
IIb B
contraturas de cotovelo substanciais e
dor associada.
em 23 043 pacientes com isquemia aguda
AVC comparou sobreviventes de AVC recebendo quantidades variáveis
de heparina não fracionada (HNF) com indivíduos 81 ocontrole.
alta dose (> 15.000
U / d) foi associado a um
Provas redução no PE (odds ratio [OR], 0,49; 95% de confiança entre
hemorragia rebral (ICH; OR, 3,86; IC 95%, 2,41-6,19) e
hemorragia extracerebral (ECH; OR, 4,74; IC de 95%, 2,88–
7,78). UFH em baixa dosagem (<15.000 U / D) diminuiu o trombo-
  risco sis (OR, 0,17; IC 95%, 0,11-0,26), mas não teve influência
sobre o risco de EP (OR, 0,83; IC 95%, 0,53-1,31). O risco
de ICH ou ECH não aumentou significativamente (OR, 1,67;
IC de 95%, 0,97-2,87 para ICH; OR, 1,58; IC de 95%, 0,89-2,81 para
ECH) com UFH em dose profilática.
Heparina de baixo peso molecular em dose ajustada (LMWH)
diminuiu o risco de TVP (OR, 0,07; IC 95%, 0,02-0,29)
e PE (0,44; IC 95%, 0,18-1,11), mas este benefício foi compensado
por um risco aumentado de ICH (OR, 2,01; IC de 95%, 1,02–3,96)
  e ECH (OR, 1,78; IC 95%, 0,99-3,17). Dose profilática
LMWH (definido como 3000-6000 IU / d) reduziu a incidência de
  tanto TVP (OR, 0,34; IC 95%, 0,19–0,59) e PE (OR, 0,36;
IC de 95%, 0,15-0,87) sem um risco aumentado de ICH (OR,
1,39; IC de 95%, 0,53-3,67) ou ECH (OR, 1,44; IC de 95%, 0,13-16).
Para LMWH em dose profilática, o número necessário para tratar
  evitar 1 evento foi 7 para TVP e 38 para PE.
No geral, as diretrizes do American College of Chest
Os médicos (9ª edição) encontraram uma redução estimada na
toda a mortalidade de 12 mortes por 1000 indivíduos que recebem
UFH ou LMWH em comparação com nenhuma 80; sem
anticoagulação
forma
da profilaxia é 100% eficaz na prevenção de trombo venoso
boembolismo nesta população, no entanto.
  82 e uma revisão sistemática da Cochrane de
Uma meta-análise
9 ensaios envolvendo 3.137 indivíduos confirmaram a superioridade de
LMWH sobre UFH. 83 Apenas 1 relação custo-benefício de alta qualidade

  Talas de tornozelo em repouso usadas à  noite e     análise comparando HBPM com HNF em pacientes com doenças agudas
durante a posição de pé assistido pode ser considerado sujeitos (não acidente vascular cerebral) demonstraram menos complicações com
para prevenção de contratura do tornozelo no IIb B por convidado em LMWH8 de maio
a um de 2016
custo http://stroke.ahajournals.org/
geral mais
84 baixo. Baixado de
membro hemiplégico. Compressão pneumática intermitente ou compressão sequencial
      dispositivos de pressão são projetados para estimular o fluxo sanguíneo intermitentemente
Prevenção de trombose venosa profunda aplicar pressão sobre os músculos da panturrilha e vasculatura. Um
Sobreviventes de AVC agudo correm alto risco de trombo Revisão sistemática da Cochrane de 2 pequenos estudos, incluindo 177
venoso profundo
bose (TVP) e embolia pulmonar (EP) como resultado de um sujeitos demonstraram uma tendência não significativa em direção a um menor
combinação de imobilidade do membro e nível de 79 risco
atividade de TVP (OR, 0,45; IC 95%, 0,19-1,10) sem significante
reduzido.
A prevenção de TVP e EP pode ser dividida em farmacologia efeito sobre a mortalidade (OR, 1,04; IC 95%, 85 0,37–2,89).

métodos cal e mecânicos em isquêmica e hemorragia Meias de compressão elástica, também conhecidas como graduadas
golpes. O tratamento profilático é iniciado dependendo domeias de compressão, são projetadas para promover o sangue venoso
tipo de acidente vascular cerebral e uso de terapia trombolítica. fluxo aplicando um gradiente de pressão do tornozelo mais próximo
Terapia usu-
aliado é continuado durante toda a estadia de reabilitaçãomally. ou atéUm grande ensaio clínico randomizado envolvendo 2518 sub-
o sobrevivente do derrame recupera a mobilidade, com poucos jatos não conseguiram
exames de estudosdemonstrar um efeito positivo ou negativo sobre o
ining a duração ideal da profilaxia. Para pacientes com ocorrência de TVP proximal sintomática ou 86EP.No entanto,
deficiências motoras leves que recebem alta diretamente sujeitos para casausando meias de compressão elástica tiveram um aumento na
do hospital, a profilaxia para TVP pode não ser necessária. complicações
Para cutâneas (risco relativo [RR], 4,18; IC 95%, 2,4-7,3).
pacientes com alta para um SNF com uma permanência que Uma serevisão
estendesistemática
além Cochrane de 2 ensaios, incluindo 2615 sub-
o programa de reabilitação ativa, a duração da profilaxia jects não demonstraram redução significativa na TVP (OR, 0,88;
o tratamento fica ao critério do médico assistente. IC de 95%, 0,72-1,08) ou morte (OR, 1,13; IC de 95%,850,87-1,47).
Recomendações para a prevenção de TVP e EP em A adição de meias elásticas de compressão para
AVC isquêmico são delineados em grande detalhe na American compressão pneumática da tenda foi estudada em alguns pequenos
“Terapia Antitrombótica e estudos, mas não conseguiu demonstrar um resultado positivo ou negativo
Prevention of Thrombosis, 9th edition. 80 uma ” meta-análise efeito. 87 Estudos em outras populações de pacientes demonstraram

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e9

que a combinação de meias elásticas de compressão e 92com

a incontinência urinária está correlacionada e o a mortalidade
necessidade de cuidados domiciliares 3 meses93
a profilaxia farmacológica reduziu significativamente a incidência em oum
após AVC.
dência de TVP sintomática ou assintomática (OR, 0,40; 95%nota positiva, muitos pacientes recuperam a continência após o AVC.
CI, 0,25-0,65). No entanto, o benefício do tratamento deve Por ser causa do risco de rompimento da pele, o estigma social,
ponderado contra o aumento de complicações cutâneas observadas e a carga de cuidados associados à incontinência, homem-
com o uso de meias elásticas de compressão. 88 tratamento da continência intestinal e da bexiga é uma parte essencial
Com relação ao AVC hemorrágico, dose profilática de hepa- do processo de reabilitação.
rin não aumenta o risco de sangramento intracraniano recorrente Embora dados consideráveis ​sobre a taxa de incontinência urinária
significativamente, embora a qualidade geral das evidências 80 existência,
seja baixa.
há uma escassez de estudos publicados sobre
Em um pequeno estudo comparando o início da heparinaintervenções profilática apeêuticas para melhorar as taxas de continência. O
no segundo e quarto dias de internação, não houve danosrecomendação ou para remover cateteres urinários permanentes
efeitos benéficos em quaisquer 89resultados.
Este estudo fornece muitodentro de 24 horas é baseado nos Centros de Controle de Doenças
evidências de baixa qualidade de que o uso precoce de hepa e recomendações
de dose profilática
de prevenção para todos os pacientes hospitalizados
rin é seguro em sobreviventes de AVC com ICH primária. para prevenir infecções do trato urinário associadas a cateter e é
Comparações dos efeitos entre UFH e LMWH e não específico para 94 AVC.

os efeitos da compressão pneumática intermitente e elástica Os estudos relatados por Pettersen 92 et

meias de compressão não foram feitas em sobreviventes de
com ICH primário. Portanto, as recomendações são consistentes
com aqueles de acidente vascular80 cerebral isquêmico.
      Nível de   é impossível determinar qual das múltiplas intervenções
Recomendações: Prevenção da aula de TVP Provas
  No acidente vascular cerebral isquêmico, dose profilática
heparina subcutânea (UFH ou LMWH) deve
ser usado para a duração do agudo e IA
internação hospitalar de reabilitação ou até o AVC
sobrevivente recupera a mobilidade.
  No AVC isquêmico, é razoável usar      
dose profilática de LMWH sobre profilática IIa A
dose de HNF para prevenção de TVP.
e Myint
al et al95
várias
AVCrecomendações combinadas que representam a “melhor prática
tice ”para o gerenciamento da bexiga e os aplicou a um modesto
população de pacientes com AVC. Seus estudos mostraram
sucesso, mas generalizabilidade limitada devido ao desenho do estudo. Isto
foram responsáveis ​pelas melhorias observadas.
A consciência cognitiva desempenha um papel na continência e na última
matamente no resultado geral do AVC. Existem muitos tipos e
causas de incontinência, que vão desde a consciência prejudicada do
necessidade de evitar a dificuldade de locomoção para chegar ao banheiro
às dificuldades de comunicação decorrentes da afasia.
Não foi possível identificar nenhum estudo de alta qualidade de
tratamento para incontinência fecal após acidente vascular cerebral, e recomendação
dações são baseadas na população geral de adultos.
96

  No AVC isquêmico, pode ser razoável      

use compressão pneumática intermitente em IIb
vezBde não   Recomendações: tratamento do intestino    Nível de  
profilaxia durante a hospitalização aguda. e classe de incontinência da bexiga Provas
  No ICH, pode ser razoável usar           com AVC
Avaliação da função da bexiga em pacientes   com hospitalização
  aguda
heparina subcutânea em dose profilática é recomendado. Uma história de problemas urológicos antes do AVC
IIb C
(UFH ou LMWH) começou entre os dias 2 e
4 sem profilaxia.       IB de retenção
Avaliação   urinária por meio de
deve ser obtido.
    IIb C
No ICH, pode ser razoável o uso profilático    
dose LMWH em vez de dose profilática de HNF.        
varredura da bexiga ou intermitente
  No ICH, pode ser razoável usar       cateterizações após micção durante a gravação
Avaliação IB da consciência cognitiva da necessidade
dispositivos de compressão pneumática sobreIIbnenhum
C volumes é recomendado para pacientes
profilaxia. com incontinência ou retenção urinária.
  No acidente vascular cerebral isquêmico, não é útil usar
III B         IIa B    
meias elásticas de compressão. anular ou anular é razoável.
  Em ICH, não é útil usar elástico   III C       Remoção do cateter de Foley (se houver)  dentro    
meias de compressão. 24 horas após a admissão por AVC agudo é IB
recomendado.
     
  É razoável usar o seguinte tratamento
Tratamento da incontinência intestinal e da bexiga      
intervenções para melhorar a incontinência urinária
IIa BP rompted micção treinamento dos músculos do assoalho pélvico (após a alta para casa)
A incontinência urinária e a incontinência fecal são comuns
em pacientes com AVC:
problemas após o AVC. Aproximadamente 40% a 60% do AVC
 
os pacientes têm incontinência urinária durante a admissão aguda      
 
de acidente vascular cerebral, caindo para 25% na alta hospitalar. Em 1      
ano, 15% permanecerão incontinentes 90deIdade, cognição,
urina.   Pode ser razoável avaliar o intestino anterior
     
e deficiências motoras são fatores de risco para incontinência urinária
função de bexiga.
em pacientes IIb C Consistência,
com acidente vascular cerebral frequência e tempo das fezes (antes do AVC) Práticas de cuidado do intestino
intensamente hospitalizados
nência. A prevalência de incontinência fecal é ≈ 40% agudamente,
e inclua o mas
seguinte:
diminui para 20% com a alta da reabilitação. Idade
       
e o comprometimento funcional são fatores de risco para acidentes fecais
tinência na admissão por AVC.91 Percepção prejudicada de       
     

e10 Stroke junho de 2016

Avaliação, prevenção e tratamento de dor no ombro hemiplégica tem uma maior prevalência de alterações
Dor hemiplégica no ombro função somatossensorial com limiares sensoriais reduzidos e
Dor no ombro é comum após acidente vascular cerebral, diminuição da cinestesia
com uma incidência do que pacientes sem dor e normais
durante
97,98 A prevalência relatada desujeitos de controle.
no primeiro ano de 1% a 22%. 105,115-117 Além disso, pacientes com ombro
dor no ombro varia entre 5% e 84%, dependendo da dor tem maiores taxas de alodínia e hiperpatia em ambos
acuidade e definição de dor no ombro 99 Outilizadas.
desenvolvimento de os lados afetados e menos afetados do que os pacientes com AVC sem
dor no ombro após acidente vascular cerebral está associada dor.116,117 Pacientes
à subluxação com ombros doloridos também têm maior calor
do ombro
e fraqueza motora. É importante ressaltar que esses 2 fatores limiares
têm de dor e limiares de pressão de dor117,118
forte Soo
mais baixos.
covariância, sugerindo que o comprometimento motor pode Hooser e colegas
mais 118 encontrou limiares de pressão de dor mais baixos em
100 No entanto, a fraqueza motora os
fator preditivo importante. não é afetados e menos afetados em pacientes com dor no ombro.
lados
Respostas evocadas somatossensoriais do membro superior afetado
preditivo de intensidade da dor no ombro hemiplégico. Espasticidade
acredita-se que contribui para a gênese da dor no ombro diferem
em alguns entre pacientes com AVC e aqueles sem ombro
dor.119 Embora diagnosticamente distinto de shoul hemiplégico
pacientes, embora uma relação causal não tenha sido confirmada.
Outros preditores de dor no ombro incluem idade avançada, dor,hemiple
síndrome de dor regional complexa (também chamada de ombro
esquerdo
gia, a presença de extinção tátil e propriocepção reduzidasíndrome da mão) é caracterizada por alodinia e hiperpatia
no membro dolorido, queixas iniciais de dor, passivo reduzido e inclui dor no ombro como um componente chave. Assim, existe
abdução do ombro e rotação externa da articulação glenoumeral,crescente reconhecimento de que a dor no ombro hemiplégico é uma síndrome
um sinal de impacto de Neer positivo (dor no ombro comcom componentes biomecânicos e do sistema nervoso central e
passiva
abdução do braço girado internamente), e sensibilidade ao sobrepõe-se
pal- à síndrome de dor regional complexa.
pação sobre o tendão do bíceps e supraespinhal.
101-105 Intervenções para prevenir o aparecimento de e para tratar shoul-
dor em pacientes com hemiplegia relacionada ao AVC incluem
A dor no ombro hemiplégica é multifatorial. Dor é associada
atado com lesão do tecido do ombro, mecânica articular anormalposicionamento
e adequado, manutenção da amplitude de movimento do ombro,
hipersensibilidade nociceptiva central. Cerca de um terçoedos retreinamento
pacientes motor. Para pessoas em cadeiras de rodas, bandejas de colo e
com acidente vascular cerebral agudo têm achados de ultrassom calhas de braço podem
anormais no ser dispositivos de posicionamento úteis para reduzir
ombro hemiplégico, quando estudado no momento da admissão dor no ombro
ao e subluxação. Alguns sugerem que consistente
reabilitação aguda de paciente internado, incluindo derrame desempenho
no bícepsde ten-
exercício passivo de amplitude de movimento agressivo
don ou bursa subacromial; tendinopatia do bíceps, supraspina- Cises podem reduzir ou prevenir problemas posteriores no ombro, mas o
106.107 Tais
tus, ou subescapular; e ruptura do manguito descobertas
rotador. faltam evidências em apoio ou contra esta sugestão.
são mais prevalentes no ombro hemiplégico do que no não Amplitude de movimento agressiva da complexa articulação do ombro,
ombro hemiplégico e naqueles com hemiple- se feito de maneira inadequada, pode fazer mais mal do que bem. O uso
gia, subluxação, espasticidade, amplitude articular limitada de eslingas,
e ombro especialmente durante o treinamento de deambulação para proteger o
dor.106 A frequência de achados de ultrassom anormais no ombro devido a lesão por tração, pode ser considerado, e o uso
ombro hemiplégico aumenta ao longo da reabilitação de exercícios de polia suspensa devem ser 70.120 Pesquisa
evitados.
em pacientes com comprometimento motor 106.107
maisembora
grave. tem se concentrado em vários tratamentos adjuvantes, incluindo cinta
há uma associação entre achados anormais no ombro ping, acupuntura e estimulação elétrica neuromuscular
ultrassom e dor no ombro hemiplégico em pacientes com(NMES). dor aguda Existem alguns RCTs com resultados mistos no shoul-
AVC, uma associação causal não foi estabelecida. Dentre cintas para a prevenção de dor no ombro após
pacientes com acidente vascular cerebral agudo e crônicoderrame.com 121–123 Cada estudo usou diferentes cintas (ou fitas)
ombro hemiplégico
dor, a presença de lesão no tecido do ombro na imagem não técnicas
é e mediu diferentes resultados de dor. No grande
associada à intensidade da dor.
108.109 mais desses, Pandian e outros 123 randomizados 162 pacientes
Pacientes com hemiplegia relacionada a AVC demonstram com acidente vascular cerebral agudo para bandagem de ombro ou bandagem simulada.
padrões de movimento alterados em certos estágios de recuperação.
Houve umaNo tendência de diferença na dor visual analógica
fase aguda de acidente vascular cerebral, a subluxação doescala ombro e pontuações
está associada
de incapacidade
com relacionada à dor ao longo de 30 dias, mas estes
dor. Em pessoas com acidente vascular cerebral crônico eas diferenças
ombro não foram estatisticamente ou clinicamente significativas.
hemiplégico
dor, há rigidez capsular e posição de repouso alterada de Atualmente, não há evidências suficientes para apoiar ou refutar
103.110 em comparação com aqueles
a escápula em rotação lateral. com da alça de ombro (bandagem) para a prevenção
a eficácia
movimento voluntário, pacientes com algum movimento de no dor no ombro hemiplégico.
ombro hemiparético dolorido tem uma taxa maior de ombroAcupuntura em combinação com terapêutica padrão
lesão do tecido articular na ressonância magnética, sugereexercício pode ser um adjuvante seguro e eficaz para o tratamento
perceber que mais atividade física promove109lesões.
No entanto, mento de dor no ombro hemiplégico. Isso foi sugerido por Lee
a relação entre a cinemática alterada e a dor no e colegas 124 em uma recente revisão sistemática deste tópico.
ombro hemiparético não foi estabelecido. Por exemplo, Eles encontraram 7 RCTs, todos mostrando efeitos positivos. No entanto,
a cinemática da articulação do ombro é alterada com espasticidade,
eles não podiam
embora
recomendar
haja conclusões concretas por causa de
não há correlações claras entre as reduções em Ashworthoenúmero limitado de ensaios disponíveis.
escores de dor ou reduções em subluxação111 Assim, o
e dor. Vários tipos de estimulação elétrica da superfície da pele têm
papel exclusivo da dor nociceptiva periférica no mecanismo
foram avaliados para o tratamento de dor no ombro hemiplégico,
ombro hemiplégico naturalmente alterado foi 112questionado.
incluindo estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)
Há evidências recentes que apóiam um periférico e e NMES. Essas modalidades não foram avaliadas o suficiente
um papel neuropático central para dor112-114 pacientes com
no ombro. suficientemente, e sua eficácia para a prevenção e tratamento da dor por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.or

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e11

125 O maior RCT até o momento testando

permanece inconclusivo. sur- e hiperpatia, gestão de medicamentos com
alodínia
rosto NMES para um ombro hemiplégico não mostrou nenhummedicamentos
efeito naneuromoduladores
dor podem70.120.149
ser considerados.
prevenção em pacientes com acidente vascular cerebral agudo; no entanto, a dor era
126 Conformidade
estudo.   Recomendações: Avaliação, Prevenção,  
não é uma medida de desfecho primário neste   Nível de  
com o uso de NMES de superfície tem sido variável nestes estudos
e tratamento da classe de dor no ombro hemiplégica Provas
s, e NMES de superfície tem se mostrado menos bem tolerado
126-128 NMES intramuscular  Educação do paciente e da família (ou seja,
erado do que NMES intramuscular.
  amplitude  de movimento,
 
posicionamento) é recomendado para dor no ombro
IC
por 6 h / d ao longo de 6 semanas com 4 eletrodos implantados mostrou
e cuidados com o ombro após o derrame, particularmente
129.130 diferenças de dor entre antes da alta ou transições no atendimento.
eficácia em 2 ensaios abertos.
os grupos de tratamento e controle permaneceram significativos
  A injeção12demeses   paraIIareduzir
A    
toxina botulínica pode ser útil
após o tratamento, e NMES foi mais eficaz em pacientes com hipertonia grave em músculos hemiplégicos do ombro.
menos AVC crônico (definido como <77 meses após o AVC neste
  Um ensaio de medicamentos neuromoduladores
131,132 Embora totalmente implantados estímulos intramusculares     a dor é  
para
estude). razoável para pacientes com ombro hemiplégico
tores para ombro hemiplégico foram desenvolvidos, há dor que tem sinais e sintomas clínicos de IIa A
dados insuficientes para apoiar a eficácia
133 até à data. dor neuropática manifestada como mudança sensorial
Injeção de corticosteroide na articulação glenoumeral ouna sub-
região do ombro, alodínia ou hiperpatia.
o espaço acromial é comumente usado para tratar a dor no   Éombro. Lá
razoável considerar o posicionamento e  uso    
são estudos limitados sobre o uso de injeção de esteróides na dor
de dispositivos de suporte e faixas para ombroIIa C
ombro hemiplégico completo. Estudos observacionais têm subluxação.
mostrado um
redução significativa na dor no ombro hemiplégico após qualquer
  Uma avaliação clínica pode ser útil, incluindo:
  Avaliação   musculoesquelética
  IIa C Avaliação da espasticidade IIa C Identificação de qualquer subluxação IIa C Te
injeção glenoumeral ou subacromial, mas a dor a longo prazo
 
redução não foi verificada. 134.135 Essas injeções resultam
     
na redução superior da dor de curto prazo em comparação   com o padrão      
136 Existem apenas 2 ensaios clínicos randomizados de articulação do ombro
Cuidado.        
injeções para a dor. Snels e colegas137 não mostrou nenhum significado
       
efeito do não hip na redução da dor após a injeção glenoumeral. Em
138
contraste, Rah e outros mostrou uma redução  
significativa em
NMES pode ser considerado (superfície   IIb A
ou    
intramuscular) para dor no ombro.
dor após injeção de corticosteroide em comparação com placebo. Em
o último estudo, Rah et al selecionou apenas pacientes com   Oombro   IIb B
ultrassom pode ser considerado um diagnóstico    
patologia articular verificada por ultrassonografia. ferramenta para lesão de tecidos moles do ombro.
Injeções de toxina botulínica na musculatura do ombro   Utilidade da acupuntura como adjuvante      
mostraram resultados mistos no tratamento da dor no ombro. o tratamento para dor no ombro hemiplégico éIIbdeB
de Boer e colegas 139 não mostrou impacto da toxina botulínica
valor incerto.
injeção no subescapular de ombros hemiplégicos doloridos,   Utilidade de subacromial ou glenoumeral     
enquanto Yelnick e colegas140 mostraram reduções significativas
injeção de corticosteroide para pacientes com
IIb B
em escores de dor em pacientes tratados para espasticidade inflamação
do ombro.nesses locais não está bem
Algum
estabelecido.
os investigadores notaram uma redução da dor com o movimento do ombro
  O bloqueio do nervo supraescapular pode  ser considerado
após injeções de toxina botulínica no peitoral maior e bíceps    
brachii, mas outros não encontraram nenhuma mudança nos como tratamento
escores de adjuvante para hemiplégicos
dor relatados após IIb B
141-143 Lim et
injeção no peitoral maior. 144
al encontrados botulínicos
dor no ombro.
injeções de toxina no peitoral maior, infraespinhal e sub-  Tenotomia cirúrgica do peitoral maior, lattisimus
     
dorso, redondo maior ou subescapular pode ser
músculos escapulares superiores à injeção de esteroide glenoumeral. IIb C
considerado
As injeções de toxina botulínica podem diminuir a espasticidade para pacientes
do ombro e com hemiplegia grave
e restrições na amplitude de movimento do ombro.
dor associada a restrições de mobilidade articular relacionadas à espasticidade
mas não são suficientes para reduzir a dor no ombro em  geral.
O uso de exercícios de polia aérea não é     convidado
III C por   em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Baixado de
Os bloqueios do nervo supraescapular podem ser eficazes recomendado.
na redução
dor no ombro por meio de uma redução tanto nociceptiva  quanto    
mecanismos neuropáticos da dor. Um recente randomizado, Dorclínico
Central Após AVC
ensaio mostrou que os bloqueios do nervo supraescapular A foram
dor central
superiores
pós-AVC a é a dor que resulta de uma lesão no
injeções de placebo na redução da dor no ombro hemiplégico sistemaporsomatossensorial, em vez de um nociceptivo periférico
145.146 Em outro pequeno, com
até 12 semanas após o tratamento. ou causa psicogênica. 150.151 critérios de diagnóstico incluem
estudo parison de pacientes com hemiplégicos não neuropáticos
mentos de que a dor ocorre após o derrame, estar localizada em uma área de
dor no ombro, os bloqueios do nervo supraescapular foram o corpo que corresponde
tão eficazes quanto à lesão no sistema nervoso central
injeções glenoumerais de triancinolona.
147
tem, e não ser contabilizado por nociceptivos ou neurônios periféricos
Tenotomia cirúrgica do peitoral maior, lattisimus dor pática. 100 A dor central é classicamente associada com talâmica
Os músculos dorsal, redondo maior e subescapular podem acidente
reduzirvascular
a dor cerebral (síndrome de Dejerine-Roussy), mas pode resultar de uma lesão
em pacientes com hemiplegia grave e restrições no shoul-em qualquer lugar ao longo dos tratos espinotalâmico e tálamo-cortical
148 Em pacientes com evidência clínicadentro
der amplitude de movimento. de 150 sintomas de dor central
do sistema nervoso central.
um componente central de dor associado a mudanças sensoriais,
são geralmente descritos como ardor ou dor e costumam incluir

e12 Stroke junho de 2016

alodinia associada ao toque, frio ou movimento.152-155 Uso

  Recomendações: dor central após derrame
    Nível de  
de critérios diagnósticos para dor pós-AVC central, como aqueles
(Continuação) Aula Provas por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloaded
151
proposto por Klit et al pode ser útil. A incidência de cen-
dor pós-AVC é estimada em 7% a 8%, e normalmente     III B  
TENS não foi estabelecido como um eficaz  
tratamento.
começa dentro de alguns dias após o derrame, com a maioria dos
pacientes que se tornam sintomáticos no primeiro152.154mês.   A estimulação do córtex motor pode ser razoável
     
para o tratamento de centrais intratáveis
Há evidências limitadas sobre a eficácia do tratamento proposto
dor pós-AVC que não responde a outro
IIb B
mentos para dor central pós-AVC. Farmacoterapia combinada tratamentos em pacientes cuidadosamente selecionados.
com exercícios terapêuticos e apoio psicossocial é uma razão-
156
abordagem capaz. A resposta ao tratamento é melhor  
avaliadaA estimulação
com cerebral profunda não foi  
III B    
estabelecido como um tratamento eficaz.
medidas seriais padronizadas, como diários de dor, visuais
157 Farmacoterapia
escalas analógicas ou questionários de dor. tem      
Prevenção de quedas
dependia principalmente de medicamentos antidepressivos e anticoncepcionais
Existe uma grande quantidade de literatura de pesquisa sobre a epidemiologia,
vulsantes. Amitriptilina 75 mg na hora de dormir demonstrou
fatores de risco e desenvolvimento de programas de prevenção de quedas
diminuir as classificações diárias de dor e melhorar o funcionamento global.
158
172 Menos informações
na população geral de idosos.
A lamotrigina pode reduzir as avaliações diárias de dor e a dor induzida pelo frio,
está disponível para pessoas com AVC. Quedas e sua prevenção
mas apenas 44% dos pacientes que receberam este medicamento têm uma boa clínica
em indivíduos
159 Os resultados para pregabalina foram misturados, com 2 com AVC requerem considerações especiais.
173
resposta cal.
Fatores de risco, intervenções e programas de prevenção se desenvolvem
ensaios clínicos descobrindo que relatórios diários de dor com pregabalina
não foi significativamente melhor do que 160.161 Dormir e desenvolvido para a população idosa que vive na comunidade não será necessário
com placebo.
necessariamente se traduzem para a população de indivíduos com AVC. O
a ansiedade melhorou com pregabalina, no entanto. Gabapentina
não foi bem estudado para dor central pós-AVC, mas foi A seção Equilíbrio e Ataxia fornece mais discussão.
eficaz em outras formas de dor neuropática. 162.163 outras opções Até 70% dos indivíduos com acidente vascular cerebral caem durante a primeira
6 meses após a alta do hospital ou reabilitação
para o tratamento da dor central incluem carbamazepina e fe- 174 Indivíduos com AVC também correm o risco de repetir
instalação.
nytoin, mas sua utilidade não está bem estabelecida.
158.164
175 A
caidores e sofrer uma lesão associada a uma queda.
Existem poucas opções não farmacológicas para o manejo
porção maior de fraturas ocorrendo em indivíduos com acidente vascular cerebral
dor central pós-AVC. TENS mostrou ser inef-
165 Estimulação (27%) envolvem o quadril ou a pelve em comparação com <10% do
fectivo em um pequeno julgamento.do córtex motor pode ser dada
população geral de idosos que caem.176 A perda de osso
com um eletrodo dural implantado cirurgicamente sobreposto ao motor
densidade mineral (DMO) associada ao acidente vascular cerebral pode contribuir
córtex que está conectado a um gerador de pulso subcutâneo. Em
à maior taxa de fratura de quadril para indivíduos177
com acidente vascular cerebral.
várias séries de casos, reduções da dor de> 50% na análise visual
Além das consequências físicas associadas a
escala log foi alcançada em 50% a 83% dos pacientes, com eficácia
fraturas e lesões relacionadas, quedas têm efeitos psicológicos e sociais
166-169 No entanto,
eficácia por até 2 anos após a implantação.
consequências. As deficiências no equilíbrio, marcha, controle motor,
a implantação de estimulador cortical está associada a vários componentes
percepção e visão contribuem para um maior medo de cair
complicações, incluindo infecção, falha de hardware, pós-operatório
em indivíduos com AVC. Estudos indicam que 30% a 80% dos
convulsões e epilepsia de longo prazo. A estimulação do córtex motor pode
indivíduos com AVC relatam vários níveis de medo associados
ser uma opção para a dor central pós-AVC intratável. Cérebro profundo 178 O medo de cair pode levar à redução
com queda e mobilidade.
estimulação tem evidências conflitantes para a gestão de
níveis de atividade física e descondicionamento, criando um cas-
dor central e atualmente não pode ser recomendada. 170.171
cade que pode resultar em maiores declínios na atividade física, um
diminuição nas AVDs, perda de independência, menos comunidade
      Nível de   interações, isolamento social e depressão. Ironicamente, o
Recomendações: aula de dor central após derrame Provas
redução da atividade física resultante do medo de cair pode
  O diagnóstico de dor central pós-AVC deve      por si só contribui para um maior risco179 de quedas.
ser baseado em critérios de diagnóstico estabelecidos
IC após
outras causas de dor foram excluídas. Fatores de risco e avaliação
A avaliação dos fatores de risco é amplamente reconhecida como o primeiro passo
  A escolha do agente farmacológico para  o     180 dossistemática
na prevenção de quedas. Uma revisão fatores que contribuem
o tratamento da dor central pós-AVC deve
IC independentemente de quedas na população idosa em geral identificada
ser individualizado de acordo com as necessidades do paciente e
resposta à terapia e quaisquer efeitos colaterais. quedas anteriores, baixa força muscular, marcha prejudicada, equilíbrio deficiente,
e uso de medicamentos específicos e múltiplos como o risco mais forte
  Amitriptilina e lamotrigina são razoáveis  
IIa B    
tratamentos farmacológicos de primeira linha. fatores para quedas. A pesquisa sugere que os fatores de risco no AVC
população são semelhantes em geral, mas com173 para diferenças.
algumas
  O gerenciamento interprofissional da dor  é provavelmente
IIa C     exemplo, um histórico de quedas antes de um derrame não parece ser
útil em conjunto com farmacoterapia.
um fator de risco tão forte quanto na população idosa
173
em geral.
    IIb C
Medidas padronizadas podem ser úteis para     A probabilidade de queda também aumenta com o número
monitorar a resposta ao tratamento. 181 relataram que o período de 1 ano
de fatores de risco. Tinetti e outros
  Pregabalina, gabapentina, carbamazepina  ou     risco de queda entre a população idosa em geral aumentou
fenitoína pode ser considerada como de segunda
IIb Blinha de uma faixa de 8% a 19% para indivíduos sem fatores de risco
tratamentos.
para> 70% para indivíduos com ≥ 4 fatores de risco.
     

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e13

A avaliação dos fatores de risco varia entre as configurações

É mais eprovável que surja uma convulsão durante as primeiras 24 horas após
circunstâncias. Por exemplo, a maioria das quedas em indivíduos
início do AVC, é geralmente parcial no início e tem uma variação de dez
als com AVC que ocorrem durante a hospitalização estão associados
dência para generalizar secundariamente. Uma convulsão pós-AVC é mais
comum com ICH189 ou quando o acidente vascular cerebral envolve
com transferências e tentativas de atividades sem supervisão,
enquanto a maioria das quedas em indivíduos com AVC que vivem
córtex190
; convulsões em pacientes com acidente vascular
191
cerebral lacunar são raras.
na comunidade estão associados à caminhada.
182 Estimativas da porcentagem de pacientes que tiveram uma convulsão durante
Várias ferramentas de avaliação de risco de queda estãonosdisponíveis. UMAapós um acidente vascular cerebral variam de 2% a 23% em
primeiros dias
183 identificou 8 quedas comumentevários
revisão sistemática recente usadasestudos, com o verdadeiro risco para a extremidade inferior deste
ferramentas de avaliação de risco com confiabilidade e validade 191.192
alcance. Uma minoria de tais pacientes terá uma recorrência
existentes.
O instrumento de avaliação mais comumente usado nos 43 convulsão e estado de mal epiléptico são 193
incomuns.
estudos de prevenção revisados ​foi a Escala de184 o de Morse.
Queda Estimativas para a incidência de uma convulsão com desenvolvimento tardio
A Escala de Equilíbrio de Berg demonstrou boa sensibilidadeapóseo AVC são ainda mais variáveis, variando de 3% a
especificidade na previsão de quedas em indivíduos 185
AVC.192 Um estudo encontrou uma taxa de convulsões de 1,5%, especificamente
com 67%.
Várias associações federais e profissionais desenvolveramdurante a internação para reabilitação de AVC.194 o
kits de ferramentas de prevenção de queda que incluem instrumentos
a probabilidade de de
avaliação de risco tardia é maior em pacientes com
uma convulsão
mentos e protocolos (por exemplo, o Centro Nacional de Segurança
demência ing. 195
do Convulsões com início dentro de 2 semanas de acidente vascular cerebral
Paciente
Falls Toolkit, os Centros para Controle e Prevenção de Doenças
são geralmente fáceis de controlar 196 clinicamente.
Kit de Ferramentas para Parar Acidentes, Mortes e Lesões deNão Idosos, o
há dados disponíveis para orientar a utilidade da profilaxia
AHRQ Prevenção de quedas em hospitais - um kit de ferramentas para melhorar
administração de drogas antiepilépticas após acidente vascular cerebral, e limitado
Cuidados de qualidade e o kit de ferramentas AHRQ Step-Up to Stop
dados estãoFalls).
disponíveis sobre a eficácia de medicamentos antiepilépticos no
Programas de prevenção tratamento de pacientes com AVC que tiveram uma convulsão.
A avaliação mais abrangente da prevenção de quedas Qualquer paciente que desenvolver uma convulsão deve ser tratado com stan-
abordagens de gerenciamento tardio, incluindo uma busca por reversão
a população geral de adultos mais velhos é o Cochrane recente
172 de
revisão do banco As dados.
evidências específicas para a prevenção
causasde quedas em e quaisquer drogas antiepilépticas em potencial.
de convulsão
As convulsões
indivíduos com AVC são limitados. Um recente ensaio randomizado de subclínicas podem ser difíceis de detectar, a menos que haja suspeita,
um programa multifatorial de prevenção de quedas para então o médico
indivíduos comassistente pode considerar buscar este diagnóstico
186 não relatou nenhum benefício para esta intervenção
derrame em um empaciente
comparação
com mudança rápida de sensibilidade inexplicada
com os cuidados habituais entre 156 participantes. Tai chirium
tem ou outros déficits ou flutuações transitórias nos sinais vitais.
sido
considerado mais eficaz do que força e amplitude de movimento Administração profilática de drogas antiepilépticas para pré-
187 Um
exercícios mentais em um ensaio não randomizado, pequeno
clínico. desabafar uma convulsão não é recomendado para 192pacientes com acidente vascular cerebral,

escala, estudo controlado encontrou um progressivo baseado

incluindo pacientes com197
na comunidade HIC.RCTs também estão faltando para o
programa de exercícios em grupo que incluía caminhadaprevenção
e força ou tratamento de convulsões em pacientes com subarach-
e treinamento de equilíbrio por 1 hora, 3 vezes por semana
hemorragia 198 No entanto, a terapia profilática com anti-
para os participantes
noid.
com hemiparesia leve a moderada para ser seguro, viáveldrogas e epilépticas são defendidas por alguns com base em teóricos
eficaz em um ambiente comunitário. 188 preocupações como uma associação de aumento da taxa de convulsões
entre subgrupos de pacientes com hemorragia subaracnóide
      Nível de   com recursos selecionados, como coágulo mais 198 espesso ou ressangramento.
Recomendações: Classe de prevenção de quedas Provas Em todos os casos, deve-se entender que a prescrição de um novo
  É recomendado que indivíduos com AVC       A droga antiepiléptica apresenta um risco significativo
199.200
de efeitos colaterais.
descarregado para a comunidade participar em Além disso, alguns dados sugerem que o uso profilático de antiepi-
IB
programas de exercícios com treinamento de equilíbrio para A terapia com drogas lépticas pode estar associada a resultados mais desfavoráveis.
199-202
reduzir quedas. A análise de risco-benefício do uso de drogas antiepilépticas após um recente
  É recomendado que indivíduos com AVC       AVC inclui uma preocupação importante que não pertence a
receber um programa formal de prevenção de quedas
IA muitas configurações neurológicas. As evidências sugerem que muitos dos
durante a hospitalização. medicamentos usados ​para tratar convulsões, incluindo fenitoína e ben-
  É razoável que os indivíduos com AVC       zodiazepínicos, amortecem alguns mecanismos de plasticidade neural
ser avaliado quanto ao risco de queda anualmente
IIa B com um que contribuem para a recuperação comportamental
203-205 após o AVC.
instrumento estabelecido adequado ao ambiente.

  É razoável que os indivíduos com AVC e             Nível de  

seus cuidadores recebem informações direcionadas Recomendações: Aula de Apreensões Provas
IIa B
para casa e modificações ambientais
projetado para reduzir quedas.    
Qualquer paciente que desenvolver uma convulsão  
deve  
ser tratado com gerenciamento padrão
  O treinamento de tai chi pode ser razoável  para o outono
IIb B     abordagens, incluindo uma busca por reversíveis
IC
prevenção. causas de convulsão, além do uso potencial de
drogas antiepilépticas.
     
Profilaxia convulsiva   Profilaxia de rotina para convulsões para  pacientes    
com acidente
Um novo diagnóstico de convulsão após acidente vascular cerebral vascular
pode cerebral isquêmico
ser classificado como III C por convidado
ou hemorrágico não é em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Baixado de
cedo (começando nos primeiros dias do AVC) ou mais tarde.recomendado.
     
e14 Stroke junho de 2016

Prevenção de AVC secundário funcionamento social geral. Infelizmente, poucos estudos têm
foi conduzido
O AVC compartilha muitos fatores de risco com outras formas de cardio-para abordar o tratamento e a recuperação
226 Ansiedade
de transtorno de ansiedade generalizada pós-AVC.
doenças vasculares, como hipertensão, tabagismo, hiperlipídio
206 Com hospitalização por acidente vascular
emia e inatividade. sintomascerebral agudo pós-AVC devem ser avaliados e
em pacientes
breve, é particularmente importante abordar o segundo tratados, particularmente naqueles pacientes com diagnóstico
desordem
prevenção ária de acidente vascular cerebral e outras doenças depressiva. Qualquer paciente diagnosticado com 1 forma de
cardiovasculares
durante a fase de reabilitação pós-aguda do atendimento.transtorno
Leitores de humor deve ser avaliado para outros.
são direcionados para o mais recente AHA / American StrokeUma revisão dos ensaios de intervenção para o tratamento de pós-AVC
depressão não produziu evidências de benefícios da psicoterapia
Diretriz de prevenção secundária de AVC da Associação (ASA)
para mais informações.
206 no tratamento da depressão após227 acidente
de Man-van Ginkelcerebral.
vascular et
al228 identificou práticas de enfermagem adicionais que tiveram uma
Depressão pós-AVC, incluindo emocional e impacto positivo na redução dos sintomas de depressão, incluindo a vida
Estado Comportamental terapia de revisão, entrevista motivacional, suporte de enfermagem
programas e exercícios físicos.
Nos Estados Unidos e em todo o mundo, depressão e ansiedade
são comuns após o AVC e estão associados ao aumento Reabilitação, Exercício e Recuperação
mortalidade e resultados funcionais207-214
ruins. Há evidênciasUm estudo com 49 pacientes deprimidos (24 tratados para depressão
dence que a probabilidade de depressão aumenta com o AVC e 25 não tratados conforme determinado pela preferência do médico
215, mas os mecanismos de depressão pós-AVC são
gravidade, ence) foi conduzido para avaliar os efeitos de pós-AVC
compreendido de forma incompleta. Depressão foi relatada em
depressão e terapia antidepressiva na melhora
até 33% dos sobreviventes de AVC em comparação com 13% 229 A depressão pós-AVC foi
da idade motora e deficiência.
de pontuação
e sujeitos de controle pareados216pormas estimativas confiáveis
sexo, encontrado para ter efeitos negativos na recuperação funcional, e
da incidência e prevalência de depressão em um acidenteovascular
tratamentocerebral
farmacológico da depressão foi encontrado
217 Preditores de depressão pós-AVC
coorte são limitadas. para contrabalançar este efeito. Da mesma forma, um estudo com 55
incluem uma história de depressão, deficiência severa, cognição
pacientes com depressão maior ou menor pós-AVC encontrados
comprometimento ativo, AVC anterior, história familiar positiva
aquela remissão da depressão pós-AVC durante os primeiros
216-220 como pós-AVCmeses após o AVC está associado a uma maior recuperação de
de transtorno psiquiátrico e sexo feminino.
questões psicossociais são estudadas, maior compreensãoFunção de 230 Efetivo antecipado
ADL do que a depressão contínua.
a complexidade do problema é obtida. Por exemplo, o tratamento da depressão pode ter um efeito positivo no
Vickery et al214 analisaram como a estabilidade da autoestimaresultado da reabilitação. Não há estudos em larga escala acompanhando
desempenha um papel na taxa de sintomas depressivos. Onesta depres-
linha de pesquisa foram encontrados.
seção de emoção e emocionalismo da revisão do AVC de 2005O exercício físico pode fornecer um tratamento complementar
as diretrizes de prática clínica de bilitação fazem um excelente trabalho
ment para a depressão. O exercício pode afetar os sintomas depressivos
de descrever a incidência de depressão pós-AVC e toms através de uma série de mecanismos. Por exemplo, o
149 O que está claro na literatura é
efeito pseudo-bulbar. eixo hipotálamo-hipófise-adrenal pode estar desregulado
que essas questões são reais e justificam avaliação e tratamento
na depressão, resultando em níveis elevados de cortisol. Exercício
o mais cedo possível e de forma contínua. O segundo- pode melhorar a regulação do hipotálamo-hipófise-adrenal
de depressão pós-AVC na AHA / ASA “Paliativa respostas.231 A depressão também tem consequências diretas e indiretas
e cuidados de fim de vida no221AVCdeclaração
” científica dá sequências na função imunológica,
232 e exercício regular
destaques da prevenção, avaliação e tratamento. Aqui, pode servir como um estímulo não farmacológico para intensificar
destacamos como a depressão pós-AVC afeta a recuperação ingdo 233 Além disso, o contato social por meio de
AVC imunológica.
função
bilitação e recuperação e, vice-versa, como reabilitação exercícios em grupo podem ser benéficos para indivíduos com
e os exercícios afetam a depressão. depressão.
Embora os dados sejam inconclusivos quanto ao Meta-análises em adultos com depressão (mas sem
a depressão pós-AVC está independentemente associada acidente vascular cerebral) mostraram efeitos positivos do exercício em depressão
com melhora funcional, 222 depressão pode negativamente sintomas. Uma revisão da Cochrane relatou um grande efeito clínico
afetam a capacidade do paciente de participar ativamentecom da reabilitação
uma diferença média padronizada de -0,82 do físico
223 É importante abordar os sintomas
terapias de tação. 234 Uma revisão sistemática sugere
exercício sobre os sintomas depressivos.
no início do processo de reabilitação, especialmente dadagestou
a que o exercício físico foi eficaz no tratamento de depressão
tendência recente para menos tempo na reabilitação. Depressão
ção, especialmente
fre- em indivíduos com altos níveis basais de
frequentemente coexiste com outros sintomas psiquiátricos. Ansiedade
depressão.235

em particular, coexiste com depressão no Em uma meta-análise de 13 estudos (n = 1022 pacientes), Eng
população de pacientes pós-AVC, mas freqüentemente ficae sem
Reime 236 descobriram que sintomas depressivos após acidente vascular cerebral
imagem
224
cheirado. A ansiedade pode ser desconfortável ou incapacitante
foram menores imediatamente após ≥ 4 semanas de exercício (stan-
sentimentos de preocupação / medo acompanhados por sintomas
diferençafísicos
média padronizada = −0,13 [IC 95%, −0,26 a −0,01]).
que tornam a participação na terapia mais difícil. Shimoda
O exercício pareceu ter um pequeno efeito benéfico sobre
e Robinson 225 relataram que transtorno de ansiedade generalizada
sintomas depressivos em ambos os subagudos e crônicos
der acompanhada por depressão pós-AVC retardada recuperação
estágios de recuperação do derrame, mas esses efeitos não foram mantidos
de depressão, recuperação retardada de ADL e redução após o término do exercício. Saunders et al 237 revisado por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Download

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e15

8 estudos de exercícios que incluíram um resultado de depressão em um depressão pós-AVC,  

  Recomendações:   Nível de  
população de AVC e meta-analisados ​3 desses estudos. Elas Incluindo classe de estado emocional e comportamental Provas
concluiu que os resultados eram inconsistentes entre os tri
  Administração de uma depressão estruturada
als. Uma grande crítica é que a maioria dos estudos de AVCinventário, como a saúde do paciente
     
Ies usaram sintomas depressivos como um resultado secundário, e IB
Questionário-2 é recomendado para rotineiramente
como resultado, os níveis de sintomas depressivos variaram amplamente
tela para depressão pós-AVC.
nesses estudos. Dada a forte evidência em nonstroke
  Recomenda-se a educação do paciente sobre   o AVC.   
populações com depressão, juntamente com a Os pacientes devem receber informações,
IB
evidências em populações de AVC, o exercício pode ser útil conselhos
como um e a oportunidade de falar sobre o
tratamento potencial para reduzir os sintomas depressivos em indivíduos
impacto da doença em suas vidas.
indivíduos com acidente vascular cerebral.   Pacientes com diagnóstico de depressão pós-AVC    
Depressão e outros distúrbios psicológicos, especifi- deve ser tratado com antidepressivos em
IB
especificamente ansiedade, pode ocorrer a qualquer momento apósde
a ausência o contra-indicações
AVC. Cuidadosede de saúde
perto
os provedores devem avaliar esses problemas durante o pós-AVC monitorados para verificar a eficácia.
visitas de acompanhamento. Um estudo comparou diferentes   Um ensaio terapêutico de um SSRI ou  
diagnósticos    
ferramentas para determinar se um era superior ao outro. dextrometorfano / quinidina é razoável para IIa A
Bergersen et 238
al relataram que os pacientes e seus cuidadores pacientes com labilidade emocional ou pseudobulbar
deixar de discutir questões psicossociais ou sintomatologiaafeto
comcausando sofrimento emocional.
  Reavaliação periódica de depressão, ansiedade,
seus fornecedores. Existem diferenças culturais nos relatórios      
questões psicossociais, resultando em parte da percepção da e outros sintomas psiquiátricos podem ser úteis
cultura IIa B
209 Variávelpessoais.
pós- no cuidado de sobreviventes de AVC.
moréias estruturais desencorajando sentimentos
avaliações de AVC com base na formação cultural é um   Consulta por um psiquiatra qualificado ou     
consideração importante especificamente em depressão pós-AVC psicólogo para sobreviventes de derrame com humor
IIa C
distúrbios que causam sofrimento persistente ou
sion. As opções de tratamento não farmacológico podem fornecer
agravar a deficiência pode ser útil.
alguns resultados de sucesso. Infelizmente, não há
 
RCTs projetados em que várias intervenções de tratamentoAsão utilidade do uso rotineiro de profiláticos 
IIb A    
medicamentos antidepressivos não são claros.
em comparação para determinar a superioridade. Por causa do complexo
das doenças psicossociais e compreensão limitada,   Combinando farmacológico e      
uma série de opções de tratamento devem ser tentadas para tratamentos
determinar não farmacológicos de pós-AVC IIb A
eficácia específica do paciente. Isso apóia a necessidade de depressão pode ser considerada.
monitoramento contínuo após o tratamento.   A eficácia da psicoterapia individual sozinha      
no tratamento da depressão pós-AVC é IIb B
Medicamento pouco claro.
A depressão pós-AVC é tratável com uma variedade de medicamentos anti- aconselhamento e  atividades sociais
  Educação do paciente,  
medicamentos depressivos, com recaptação seletiva de serotonina
suporte pode ser considerado como componente
IIb Bde
inibidores (SSRIs) e antidepressivos tricíclicos sendo os tratamento para depressão pós-AVC.
mais amplamente 223.239 Tratamento com anti-heterocíclicos
estudado.     4
Um programa de exercícios de pelo menos    
medicamentos depressivos e SSRIs parecem ser um viável semanas de duração podem ser consideradas como
IIb B
opção para depressão pós-AVC, mas sua 240absoluta ou rela-
Em 1 estudo de tratamento
depressão. complementar para pós-AVC
a eficácia ativa ainda não foi totalmente estabelecida.
870 veteranos com depressão pós-AVC, SSRI pós-AVC   O tratamento eficaz precoce da depressão  pode    
o tratamento foi associado a uma sobrevida mais longa. Ostem um efeito positivo na reabilitação
autores IIb B
concluiu que após um acidente vascular cerebral, início ouresultado.
retomada de SSRI
  Nenhuma recomendação para o uso de qualquer
do tratamento deve ser considerado como parte de um medicamento      
serviço de gerenciamento de terapia, especialmente se o paciente tiver de antidepressivos é feita. III A por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloaded from
classe particular
uma história de depressão ou estava tomando um SSRI antes SSRIs
dosão comumente usados ​e geralmente bem
241 Uma revisão Cochrane de 2008 analisando dadostolerado
derrame. de 13 nesta população de pacientes.
 
agentes farmacêuticos, incluindo antidepressivos tricíclicos,    
Osteoporose
SSRIs e inibidores da monoamina oxidase, encontraram alguns ben- pós-AVC
efeito da farmacoterapia em termos de remissão completa A DMO e a massa de tecido magro comumente diminuem
242-244
após o AVC.
de depressão e melhora nos escores de depressão Embora declínios na DMO e massa de tecido magro possam ocorrer em
escalas de avaliação, mas também houve um aumento associado
ambos os emmembros, as mudanças no lado parético são mais profundas.
227 As análises foram complicadas por umaAfalta
eventos adversos. DMO pode diminuir em> 10% em <1 ano no parético inferior
242 Além disso, o declínio na DMO, juntamente com o equilíbrio
de critérios padronizados de diagnóstico e resultado e diferentes
membro.
métodos analíticos. Para o melhor de nosso conhecimento, déficits
há 245 alterações
resultantes de acidente vascular cerebral, aumenta o risco de fratura.
não houve estudos sobre a eficácia de uma combinação na DMO após acidente vascular cerebral são correlacionados com déficits funcionais em
intervenção medicamentosa (por exemplo, SSRIs) e intervenção
o (s) membro (s) parético (s). 246
de reabilitação avaliaram
Jørgensen et al40 pacientes em 6
sobre os resultados de recuperação após o AVC. dias, 7 meses e 1 ano após o AVC. Dezessete pacientes eram

e16 Stroke junho de 2016

inicialmente não ambulatórios e 23 ambulatoriais. Ambulatório déficit de campo, mudanças cognitivas, como disfunção executiva
o status foi preditivo de mudanças na DMO 1 ano após o AVC. ou perda de memória, depressão maior, déficits sensoriais, disar-
Os pacientes não ambulatórios tiveram uma redução de 10% thria,nae DMO
problemas
no de coordenação.
11.258.259

membro inferior parético em comparação com uma reduçãoAs demedidas

3% na DMO da função
em corporal tendem a ser mais objetivas, fáceis
pacientes ambulatoriais. Além disso, entre os 17 pacientesmais que de estavam
definir e mais fácil de medir em comparação com outros níveis
inicialmente não deambulador, 12 recuperaram a capacidade da CIF deda andar
Organização
com ajuda Mundial da Saúde, mas pode ter menos relação
tância 2 meses após o AVC. Aqueles pacientes que recuperaram evância ambu-
à função e independência de um paciente. Limited cor-
capacidade de lação teve uma redução de 8% na DMO no relação nível parético
existe entre as dimensões11.260
inferior da CIF. A razão é que
membro em comparação com uma redução de 13% naqueles váriosque fatores
permaneceram
têm uma maior influência no resultado como um
não ambulatorial. Pang 247et descobriu
al que a DMO do fêmurmove-se e magrada função / estrutura corporal para limitações de atividades,
a massa foi significativamente menor e a massa gorda foirestrições de participação e qualidade 261
significativamente Durante agudo
de vida.
maior no lado parético em comparação com o lado não parético gestão de emAVC, o foco tende a ser mais em medidas de
homens e mulheres ambulatoriais que sofreram um derrame> função1 corporal,
ano orelha- enquanto nas fases mais crônicas, o
mentir. No entanto, o grau em que a DMO foi preservada ano ênfase muda para atividades e participação. 11 Independentemente de
extremidade inferior parética foi significativamente . correlacionada
Dimensão da comCIF,6 minutos
medidas formais padronizadas e validadas
distância do teste de caminhada, pico de consumo V O2), e de oxigênio
deve ser( usado na medida do possível.
dinamometria. portátil. A análise de regressão múltipla revelou Muitos métodos estão disponíveis para medir a perda de função corporal
aquele picoV O2 foi um preditor significativo de DMO de membro ção /parético
estrutura. O principal deles é o exame físico.
e massa de tecido magro. Membros superiores paréticos também Muitas escalas
demonstram 262 Algumas são escalas globais que
foram criadas.
declínios significativos na DMO e na massa magra após o visam AVC. Ocapturar todos os principais déficits e combinar a avaliação
declínio na DMO e massa magra está associado com parético em umasuperior
única pontuação, enquanto outras são específicas da modalidade. No
força do membro avaliada por dinamometria 248 manual. Estados Unidos, a avaliação global de deficiência mais amplamente usada
Força-Tarefa de Serviços Preventivos 249 recomenda
dos EUA osteo- é o National Institutes of Health Stroke Scale, que
rastreio de porose em todas as mulheres com idade ≥ 65 anos; variamulheres
de 0 a 42, <65
com pontuações mais altas indicando mais severa
anos de idade cujo risco de fratura é maior ou igual àquele perda da função / estrutura corporal. Treinamento e certificação formal
de mulheres brancas mais velhas sem fatores de risco adicionais na pontuaçãotambém da devem
National Institutes of Health Stroke Scale são amplamente
submeter-se a exames de osteoporose. A Tarefa de Serviços disponíveis,
Preventivos aumentando
dos EUA a precisão desta medida e permitir
Force conclui que há evidências inconclusivas para fazer ting qualquer
o uso desta ferramenta por uma variedade de disciplinas. O Nacional
recomendações de rastreamento de osteoporose para homens. A Escala Indivíduos
de AVC do Institutes of Health é um bom indicador de curto prazo
com acidente vascular cerebral têm um risco aumentado ede morbidade
osteoporose, e mortalidade
particularmente 263
eme prazo
de longo foi encontrado para
o lado parético.250 O risco de fratura também é aumentado em ser pacientes
sensível à mudança em vários estudos. Limitações do
com acidente 251 Em homens
vascular com acidente vascular cerebral,Escala
cerebral. embora do osteoporose e
National Institutes of Health Stroke incluem baixo granular-
os riscos de fratura são maiores, nenhuma orientação clara parasobre
definir
a triagem
diferenças
podeno
sernível de deficiência e insensibilidade
252 A atual Tarefa de Serviços Preventivos
fornecido neste momento. parados EUA déficits pós-AVC comuns, como depressão,
muitos
As recomendações de força são adequadas na população déficits de AVC. manuais e motores, deglutição ou perda de memória.
Pesquisas limitadas indicam que o aumento dos níveis deMuitas medidas específicas de modalidade foram construídas
atividade cal, como deambulação e treinamento de resistência, para mediratenua perda de função / estrutura corporal em muitos
consumiu o declínio, manutenção ou aumento da DMO e sistemas do tecidoneurais
magro do cérebro. Exemplos comuns incluem o membro superior
massa após acidente vascular cerebral.
245.246.253–257 seção do motor da escala Fugl-Meyer ou da caixa e bloco
Teste para medir déficits motores do braço; a seção do motor da perna de
      Nível de   a escala de Fugl-Meyer ou velocidade de marcha para medir o motor da perna
Recomendações: Classe de Osteoporose Pós-AVC Provas déficits; a Bateria de Afasia Ocidental ou o Teste de Nomenclatura de Boston
  É recomendado que indivíduos com AVC   para déficits de linguagem; o Teste de Desatenção Comportamental ou A Linha
   
residir em instituições de cuidados de longa duração
IA seja avaliado Teste de cancelamento para medir a negligência; o Nottingham Sensory
para suplementação de cálcio e vitamina D. Avaliação ou a seção sensorial da escala de Fugl-Meyer para
medir déficits somatossensoriais; a Depressão de Hamilton
  Recomenda-se que a US Preventiva      
Triagem de osteoporose da Força-Tarefa de Serviços Escala ou o Inventário de Depressão de Beck II para medir vários
IB idade dos sintomas de depressão; e o Mini Exame de Status Mental
recomendações a serem seguidas em mulheres com
derrame. ou testes de trilha (A e B) para déficits cognitivos. Mais
listas completas de tais testes foram compiladas. 11.258 Além disso,
  Níveis aumentados de atividade física são     
o Instituto
provavelmente indicado para reduzir o risco e IIa B por convidado em 8 de maioNacional
de 2016 de Doenças Neurológicas e AVC
http://stroke.ahajournals.org/ tem
Downloaded from
gravidade da osteoporose pós-AVC. compilou um conjunto de elementos de dados comuns para cada dimensão
da ICF, 3 incluindo as 3 principais dimensões da estrutura corporal
     
turas / funções corporais (deficiências), atividades (limitação de atividade
Avaliação
ções) e participação (restrições de participação).
Nível de deficiência Algumas escalas se concentram em medidas que requerem equipamentos específicos
O derrame pode afetar vários aspectos da função neural ecomo um dinamômetro para medir a força de preensão da mão,
estrutura. Clinicamente, isso geralmente se manifesta como
vários
fraqueza,
dispositivos de perimetria (por exemplo, Humphrey ou polvo) para medir
com outras deficiências comuns sendo afasia, negligência,garantindo
visual a perda de campo visual, um goniômetro elétrico para medir

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e17

amplitude de movimento ou filamentos de von Frey para medir Umaa determinação

sensibilidade tátil
abrangente de habilidades funcionais
déficits experimentais. Dispositivos robóticos estão recebendo
parececada
ser vez
útil mais
antesatenção
da alta hospitalar aguda com
264 pol
por sua capacidade de quantificar a perda de função / estrutura corporal,
avaliações padronizadas, como o Índice de Barthel ou o
alguns casos gerando dados que não podem ser obtidos por Medida
um serdehumano
independência funcional (FIM). Tanto o barthel
265 A telemedicina pode ser usada por examinadores
examinador. em controle
O índice remoto
e o FIM são fortes preditores da função de descarga
locais para medir o nível de deficiência.
266
status internacional, destino de alta após a reabilitação do paciente internado
A avaliação da função / estrutura corporal em um paciente 278-281 O FIM é o
ção e tempo de internação para reabilitação.
a recuperação de um derrame pode ser realizada para prever o resultado,
medida funcional mais comumente usada nos Estados Unidos
para monitorar a recuperação, para monitorar a respostaporque
a uma nova terapia, para
está vinculado ao sistema de pagamento potencial do
orientar novas decisões de tratamento, para documentar Centros
o estadode clínico como
serviços Medicare e Medicaid.
parte do reembolso, para informar a estratificação do paciente, como
Atualmente não há uma avaliação funcional única com
na seleção do ambiente pós-alta, no contexto de uma clínica
propriedades de medição que são usadas em todo o
julgamento, como parte do centro de AVC ou certificado de enfermaria
curso clínico dedecuidados
reabilitação
com o AVC (hospital agudo, reabilitação de pacientes internados
requisitos de tratamento, ou em conformidade com um planoitaçãodee cuidados
atendimento
de AVC
ambulatorial) para rastrear a reabilitação de AVC
protocolo. Medidas confiáveis ​válidas foram definidas para cada
resultado. Um questionário computadorizado chamado Activity
desses propósitos. Considerações semelhantes se aplicamAà medida
escolha para tratamento pós-agudo não é específica para AVC, mas
a frequência com que as deficiências são medidas. demonstrou viabilidade como uma ferramenta em populações de AVC
ções.282 Embora exija habilidade cognitiva e de linguagem para
Avaliação das necessidades gerais de reabilitaçãorespostas completas e proxy para a Medida de Atividade para Pós-
Após a admissão hospitalar aguda por acidente vascular cerebral,
Os cuidados os pacientes devem
agudos estão bemtercorrelacionados
283com
Assim,
as respostas do paciente.
avaliações abrangentes das estruturas e funções do corpo,a Medida de Atividade para Cuidados Pós-Agudos pode revelar-se um
limitações de atividades e restrições de participação de acordo
medida comde desfecho longitudinal adequada para pacientes com AVC,
o ICF. 11.267.268 Essas avaliações podem ser realizadas simultaneamente
incluindo aqueles com déficits cognitivos e afasia.
imediatamente com testes de diagnóstico, logo 24 horas após a admissão
ção, conforme permite a estabilidade médica do paciente. Avaliação de um
as necessidades de reabilitação do sobrevivente de AVC são AVDs,melhorAIVDs e medição
realizadas por umde deficiência
O termo
equipe interprofissional que pode incluir um médico com experiência AVDs normalmente se refere a tarefas de autocuidado de rotina que
as pessoas atuam como parte de sua vida 284 ADLs são gen-
cotidiana.
tese em reabilitação, enfermeiras, fisioterapeutas, ocupacional
terapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e orto- geralmente subdivididos naqueles associados ao autocuidado pessoal
4.149.258 Prvu Bettger e colegas
tistas. 12 notaram que entre as agudas
e mobilidade fundamental, muitas vezes referida como AVDs básicas,
hospitais que participam do Get With The Guidelines da AHA e tarefas envolvendo mais complexas domésticas, comunitárias e
programa, 90% dos pacientes têm uma avaliação pós-aguda atividades de lazer, denominadas285AIVDs.
serviços de reabilitação documentados, mas pouca informação Uma é conferência de consenso baseada em evidências sobre como melhorar
medição de deficiência patrocinada pela AHRQ concluída
disponíveis sobre a natureza ou confiabilidade dessas avaliações.
Se clinicamente indicado, conjunto adequado de reabilitaçãoque pós-aguda
uma única definição consensual de deficiência não é viável
ou 286 O relatório AHRQ afirma que o significado de
desejável.
atividades incluem reabilitação ambulatorial ou reabilitação diurna
deficiência
gramas, reabilitação de nível de enfermagem qualificado, aguda de longo depende
prazodo contexto e da finalidade para a qual o
hospitais de cuidados e hospitais de reabilitação aguda. definição será usada. O ICF usa deficiência como um termo genérico
A seleção do nível de cuidado mais adequado requer con que inclui aspectos das funções e estrutura do corpo, atividade,
consideração de muitos fatores, incluindo a gravidade doeresíduo
a participação dentro do contexto do meio ambiente e por
3.287 As recomendações abaixo para ADLs,
déficits neurológicos, limitações de atividades resultantes,fatores sonais
cognitivas e / sociais.
AIVDs
capacidade comunicativa, estado psicológico, capacidade de engolir, e deficiência são baseadas na abordagem conceitual de
capacidade funcional pré-mórbida, comorbidades médicas, deficiência endossada pela Organização Mundial
nível de família 3 da Saúde.
Nas diretrizes
apoio da família / cuidador, probabilidade de retornar à vida da comunidade de prática clínica de reabilitação de AVC de 2005,
e capacidade de participar de um programa de70.269.270 houve 2 recomendações sobre a avaliação da função.
reabilitação.
Certos fatores, como idade avançada, cognição prejudicada, O primeiro era que uma ferramenta de avaliação padronizada fosse usada para
função inferior
avaliar o estado
nível internacional após acidente vascular cerebral e incontinência funcional
urinária em indivíduos com AVC. O segundo
são preditores
54.271 A em
da necessidade de cuidados de reabilitação presença
regimedederecomendação
internamento. era considerar o uso do FIM como o padrão
avaliaçãomais
síndrome de negligência pode prever uma estadia de reabilitação padronizada
longa e para função em indivíduos149 com AVC.
menor estado funcional na alta.272 Entre os pacientes com menos Na última década, houve um progresso substancial
comprometimento neurológico, avaliação da capacidade em 2 áreas gerais
de equilíbrio com relativas à medição da função e
medidas padronizadas, como a Escala de Equilíbrio de Berg deficiência,
ou Posturalincluindo AVDs e AIVDs. O primeiro é mais sofisticado
A escala de avaliação para AVC pode ajudar a determinarabordagens metodológicas para avaliação, especificamente
o risco de queda
o desenvolvimento
e necessidade de reabilitação hospitalar em vez de alta para casa de métodos baseados na teoria de resposta ao item e
273–275 (seção A Prevenção de Quedas
com serviços ambulatoriais 288 O segundo é a atenção recente
testes adaptados por computador.
fornece mais informações). Para pacientes que podem andar, a medidas
avalie de resultados centradas no paciente e relatadas pelo paciente. O
medição da velocidade de marcha com o teste de caminhada ênfase emm
de 10 medidas centradas
pode ajudar no paciente e relatadas pelo paciente
a determinar
habilidade deambulatória276.277 Risco de queda com ambula-
funcional. está relacionado à reforma da saúde e à implementação do
ção é importante para aconselhar o paciente e sua famíliaLei sobre
de Proteção
segurança.ao Paciente e Cuidados 289 Acessíveis.
por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloaded from

e18 Stroke junho de 2016

Novas ferramentas de avaliação incluem o Paciente Relatado

AIVD tornam-se rotina na prática, uma combinação de avaliações
Sistema de informação de medição de 290 e o NIH
resultados como uma medida básica de ADL (por exemplo, o Índice330 de Barthel de 10 itens)
Caixa de291 Tanto a medição de resultados relatados pelo ou
ferramentas. paciente
o FIM e uma medida IADL (por exemplo, o Frenchay de 15 itens
O Sistema de Informação e o NIH Toolbox são projetados Índice
para ajudar 331 é recomendado para capturar o amplo espectro
de Atividade)
médicos e consumidores de saúde, fornecendo um da função ADL. Recentemente, uma análise Rasch foi usada para validar
plataforma baseada em procedimentos e métricas que irão umagerar
medida combinada da função de vida diária básica e estendida -
resultados comparáveis ​em grandes populações, incluindo após o derrame. 332 Mesmo aqueles que se recuperam de um derrame leve ou
indivíduos com AVC. ataque isquêmico transitório (por exemplo, aqueles que pontuam 100 no Barthel
A maior e mais abrangente fonte de evidências Índice) continuam a demonstrar déficits no estado de saúde. Embora
análises e relatórios baseados na reabilitação de AVC medidas básicas de ADL podem não ser suficientemente sensíveis à mudança
está disponível na Revisão Baseada em Evidências de AVCentre os sobreviventes de AVC menos prejudicados, a avaliação de AIVD
Programa de reabilitação (EBRSR) apoiado pelo canadense ferramenta provavelmente será mais sensível a esses déficits mais sutis em
Stroke Network. 270.292 Informações e as baseadas em evidências
alta e fornecer informações úteis para o planejamento de alta.
os relatórios do EBRSR estão disponíveis
292a online.
Específico para a avaliação de AVDs e AIVDs (disabil-   Recomendações: Avaliação de deficiência    Nível de  
), o EBRSR produziu um relatório baseado em evidências intitulado
e Classe de Necessidades de Reabilitação Provas
“Medidas de Resultado na Reabilitação292b Todos revisados
do AVC.”
   
Recomenda-se que todos os indivíduos com    
as avaliações são classificadas de acordo com o World HealthAVC ser fornecida uma avaliação formal de
Estrutura conceitual da CIF da organização. O freqüentementesuas ADLs e IADLs, habilidades de comunicação,
A escala de Rankin modificada usada está incluída na Atividade /
e mobilidade funcional antes da alta de IB
Seção de medidas de resultados de deficiência. Com o uso da hospitalização
CIF, de cuidados intensivos e os resultados sejam
cada avaliação é categorizada como fornecendo informações incorporado
no na transição do cuidado e o
processo de planejamento de alta.
nível de funções e estrutura corporal, atividades ou participação.
Todos os instrumentos de avaliação no relatório EBRSR são   Recomenda-se
avaliados que todos os indivíduos com      
AVC descarregado para comunidade independente
com 8 critérios. Os critérios foram derivados de uma compreensão
vivendo de reabilitação pós-aguda ou SNFs IB
Sive revisão de 413 artigos sobre metodologia de medição por
293 Os critérios receber avaliação ADL e IADL diretamente
o Programa de Avaliação de Tecnologia em Saúde. relacionadas ao seu ambiente de vida de alta.
incluem classificações operacionalmente definidas para adequação, confiabilidade
  Uma avaliação funcional por um clínico com
capacidade, validade, capacidade de resposta, precisão, interpretabilidade,      
experiência em reabilitação é recomendada
aceitabilidade e viabilidade. Apêndice 2 inclui medidas para pacientes com um AVC agudo com resíduo
IC
revisado no relatório EBRSR de novembro de 2012. déficits funcionais.
Desafios de avaliação   Determinação das necessidades de reabilitação
   
pós-aguda  
Os instrumentos incluídos no Apêndice 2 e os baseados emdeve evidências
ser baseado em avaliações de resíduos
avaliações no EBRSR são baseadas em medições tradicionais déficits neurológicos; limitações de atividade; cognitivo,
modelos. Conforme observado acima, novas avaliações estão estado
sendocomunicativo e psicológico;
desenvolvidas
capacidade de engolir; determinação do anterior
com o uso da teoria de resposta ao item e teste adaptado por computador IC
capacidade funcional e comorbidades médicas; nível
ing. Essas avaliações são difíceis de avaliar com os tradi de apoio da família / cuidador; capacidade da família /
critérios internacionais, como validade e confiabilidade normalmente usadosàs​enecessidades
cuidador para atender m de cuidados do AVC
revisões baseadas em evidências. Por exemplo, Hsueh 329 e colegas
sobrevivente; probabilidade de retornar à comunidade
relatou o desenvolvimento de um teste adaptado por computador vivo; e capacidade de participar na reabilitação.
para avaliação
avaliar AVDs em indivíduos com AVC, conhecido como AVD-   É razoável que os indivíduos com AVC      
CAT (teste adaptado por computador). Os autores relatam oalta ADL-CAT
de hospitais agudos e pós-agudos /
produziram pontuações altamente correlacionadas com ascentros tradicionais
recebem acompanhamento formal emIIasuas B AVD
Medidas ADL, como o Índice de Barthel, mas podem ser com- e status IADL, habilidades de comunicação e
mobilidade funcional em até 30 dias após a alta.
dobrou em um quinto do tempo necessário para administrar o Barthel
329 Critérios novos ou refinados consistentes com avanços
Índice. em
  A administração de rotina de padronizado     
medidas podem ser úteis para documentar o
abordagens de medição precisam ser desenvolvidas e incorporadas
gravidade
classificados em níveis existentes de hierarquias de evidências paradoacomodar
AVC e deficiência resultante, IIa C
começando na fase aguda e progredindo
data a avaliação e as revisões baseadas em evidências das avaliações.
ao longo do curso de recuperação e reabilitação.
Outro desafio no estabelecimento de avaliação funcional
   
diretrizes é como incorporar a ênfase crescente no pacienteUma medida padronizada de equilíbrio e velocidade   marcha  
de
(para aqueles que podem andar) podem ser considerados para
medidas relatadas e centradas no paciente dentro da avaliação de IIb B por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Baixado de
planejamento de cuidados de reabilitação pós-aguda e para
AVDs, AIVDs e outras medidas de deficiência. A solução para isso
aconselhamento de segurança com o paciente e família.
o desafio vai além de simplesmente perguntar aos pacientes ou consumidores
para responder a perguntas tradicionais de ADL, como "Você Avaliação da deficiência motora,
pode colocar    
em uma peça
as partes de roupa?
interessadas ” Emparceiros
sejam vez disso,ativos
requernopacientes ede
outros
Atividade
processoAs e emobilidade
deficiências
avaliação motoras são comuns após o AVC e ocorrem quando
para ajudar a identificar os itens e resultados que devem aser lesão
medidos.
de AVC inclui o sistema corticoespinhal, isto é, o
Até testes adaptados por computador (por exemplo, ADL-CAT) áreaspara
corticais
ADLsmotoras
e 333 Na verdade, o
e o trato corticoespinhal.

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e19

a extensão do dano ao sistema corticoespinhal é preditivaAvaliação

de de deficiência de comunicação
334-336 Avaliação de A comunicação é um aspecto vital do funcionamento diário, e
resultados motores e resposta ao tratamento.
deficiências motoras permitem que o clínico entenda qualAVC freqüentemente resulta em prejuízo da comunicação. Um
aspectos de movimento e controle motor são interrompidos após o que
estima-se curso. milhões de pessoas nos Estados Unidos tenham
Avaliação da atividade, como função da extremidade superior, afasia,equilíbrio,
geralmente como resultado de 351
umComunicação
acidente vascular cerebral.
e a mobilidade é usada para quantificar as consequênciasdeficiência
funcionaispodede afetar negativamente a participação nas atividades de vida
as deficiências motoras. A avaliação precisa fornece um prognóstico
empates imediatamente após o derrame e pode resultar em longo prazo
337-341 e orienta a seleção de intervenções motoras
em formação déficits. É importante identificar os problemas no início com um tor-
e a adaptação dessas intervenções a cada indivíduo.294
avaliação completa e holística. É igualmente importante identificar
A avaliação de deficiências motoras e atividade é crítica para
identificar pontos fortes e estratégias compensatórias que podem permitir o
entrega de serviços de reabilitação eficientes e de alta qualidade
pacienteparapara maximizar a independência e reingressar nas atividades de vida
indivíduos com acidente vascular cerebral. Os resultados com da avaliação são usadose​pconfiança
tanta competência ara determinar
quanto possível.
quem precisa de mais serviços, que tipos de serviços são necessários,
Nos últimos anos, mais atenção tem sido dada a
qual é a configuração mais adequada para esses serviços,integrar
que a estrutura e os princípios da CIF na avaliação
intervenções para selecionar, como adaptar as intervenções mentoparadeindivíduos
comunicação. A comunicação é necessária para a maioria
pacientes, e se os serviços de reabilitação são atividades diárias, então a vida cotidiana pode ser significativamente afetada
342-344 Quando avaliações padronizadas
obter os resultados desejados. por deficiência. Nos anos anteriores, a avaliação focou em dis-
são implementados dentro e entre as instalações, medidashabilidade;
que são agora a atenção está voltada para maximizar a qualidade de vida
familiar e clínico-amigável e atender às necessidades clínicase participando
de das atividades diárias. Além disso, cuidadores
os serviços são geralmente implementados345-347
com mais facilidade.
estão cada vez mais incluídos no processo de avaliação porque
A tecnologia para medir objetivamente a atividade do suas mundo real
habilidades e atitudes têm um impacto significativo na criação
vem surgindo nas últimas décadas. Alternativamente, os médicosintercâmbios de comunicação bem-sucedidos.
confiaram em medidas de autorrelato para obter uma visão A sobre o que
telerreabilitação está se tornando uma alternativa aceita para
uma pessoa está fazendo na vida diária. A suposição de que avaliação
a clínica
deper-
comunicação face a face para pessoas com
desempenho é equivalente ao desempenho fora da clínicadeficiência
pode de comunicação; no entanto, a telerreabilitação requer
321 Considerando que os resultados relatados pelo
não seja verdade. paciente
tecnologia permitem
adequada. um estudos demonstraram que
Vários
abordagem mais centrada no paciente, algumas medidas adetelepráticaautorrelato parasãoavaliação de comunicação é viável e
348.349
propenso a enviesamentos deDispositivos
relatórios. disponíveis comercialmente
eficaz. 352-354
para medir o movimento quando as pessoas estão fora do centro de reabilitação
clínica de tratamento estão agora prontamente disponíveis e se tornandoAvaliação
  Recomendações: mais usuais
de     Nível de  
amigáveis. Esses dispositivos incluem acelerômetros
294.326 usados ​no pulso,
Classe de deficiência de comunicação Provas
acelerômetros usados ​n325 monitores de atividade
o tornozelo, 328.350 dee etapas,
a alternativa mais econômica, pedômetros. 327 Gravando   A avaliação da comunicação deve consistir      
de entrevista, conversa, observação,
movimentos permitem que o clínico meça a quantidade e testes padronizados ou não padronizados
às vezes, os tipos de movimentos que ocorrem na vida cotidiana.
Itens; avaliar fala, linguagem, cognitivo-
IB
comunicação, pragmática, leitura e
escrita; identificar pontos fortes comunicativos e
  Recomendações: Avaliação do Motor     Nível de   fraquezas; e identificar compensatórias úteis
Classe de deficiência, atividade e mobilidade Provas
estratégias.
   
Avaliações de comprometimento motor (paresia  
/ músculo  
força, tom, movimentos individualizados dos dedos,
IIb C   A telerreabilitação é razoável quando cara  a cara
IIa A    
a avaliação facial é impossível ou impraticável.
coordenação) com ferramentas padronizadas pode ser útil.

    IIbsuperior    
A avaliação da comunicação pode considerar    
C    
Avaliação da atividade / função da extremidade
com uma ferramenta padronizada pode ser útil. IIb C por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Baixado de
as prioridades únicas do indivíduo usando a CIF
quadro geral, incluindo qualidade de vida.
    IIb C  
Avaliação de equilíbrio com ferramenta padronizada        
pode ser útil.
Avaliação de Cognição e Memória
  Avaliação de mobilidade com ferramenta padronizada
IIb C     O comprometimento cognitivo é encontrado em uma parte substancial do AVC
pode ser útil. sobreviventes, afetando mais de um terço dos sobreviventes de AVC aos 3
  O uso de questionários padronizados       e 12 meses após o AVC.355 Essas deficiências persistem em muitos
para avaliar a percepção do sobrevivente de AVC de indivíduos por anos356.357 e estão associados a
IIb C
deficiências motoras, limitações de atividade e sobrevivência a termo, maior deficiência e maior institucionalização
a participação pode ser considerada. 358etdescobriram
cotações. Tatemichi al que o RR para vida dependente
   
O uso de tecnologia (acelerômetros, passo     associado ao comprometimento cognitivo foi de 2,4 em 3 meses após
monitores de atividade, pedômetros) como um objetivo AVC após ajuste para idade e deficiência física. Outro
IIb C
meios de avaliar a atividade no mundo real e estudo encontrou o RR de morte associado à demência 5 anos
a participação pode ser considerada.
após o AVC foi de 3,11 (IC de 95%, 1,79-5,41) após o ajuste para
  Avaliações periódicas com o mesmo       os efeitos de fatores demográficos, doenças cardíacas, gravidade de
ferramentas padronizadas para documentar oIIb
progresso
C em 359 Os domínios cognitivos
AVC, tipo de AVC e AVC recorrente.
a reabilitação pode ser útil.
mais provável de ser defeituoso em pacientes com acidente vascular cerebral em comparação com
     

e20 Stroke junho de 2016

assuntos de controle foram memória, orientação, linguagem em 45% 259 a 80%

e atenção 362 de pacientes, e ocorre perda de campo visual
ção Porque deficiências físicas e cognitivas após o AVC em cerca de 30% 363 (as estimativas variam259 de 15%
–52% 364) do

têm implicações prognósticas independentes, avaliação de ambos O alto grau de conectividade

pacientes. 365 no cérebro humano
domínios devem ser rotineiros no atendimento clínico denão pacientes
só resulta
comna AVC.
perda de função diretamente no corpo afetado
Estudos prospectivos mostraram que o estado cognitivo émodalidade
importante histórica, mas também afeta comportamentos complexos que exigem
tant determinante do sucesso pós-AVC. O Neurocomportamentalprocessamento multimodal distribuído, como controle de motor fino
O exame de status cognitivo é uma ferramenta de triagemtrol. 362.366
breve que Como resultado, as deficiências sensoriais estão diretamente relacionadas
avalia a cognição nas áreas de habilidade da linguagem, construções,
às limitações de atividade e restrições de participação após
memória, cálculo e raciocínio. Um pequeno estudo prospectivo
derrame367 e pode melhorar com intervenção terapêutica, 368

descobriram que o exame de status cognitivo neurocomportamental

particularmente aqueles baseados em intervenções multimodais, como
ambos fornecem uma medida rápida e sensível da funçãorealidade 369 e realidade aumentada.
cognitivavirtual 370

ção e parece prever a mudança de status funcional como resultado

360 A neuropsicológica formal Deficiências somatossensoriais
de reabilitação de AVC hospitalar.
Deficiências somatossensoriais incluem tátil, dor, tempera-
exame (incluindo avaliação da linguagem, negligência, práxis,
tura, pressão, vibração, propriocepção, estereognose e
memória, respostas emocionais e síndromes cognitivas específicas)
pode ser útil após a detecção de comprometimento cognitivo grafestesia.
com Déficits táteis podem ser a forma mais comum
de déficit sensorial 367 Nos vascular
após acidente meses após um derrame,
cerebral.
um instrumento de triagem. Os protocolos neuropsicológicos devem ser
sensível a uma ampla gama de habilidades, especialmente pacientes apresentam recuperação somatossensorial substancial, mas variável
a avaliação
ery, especialmente 371 Estudos de experimentais
para propriocepção.
de funções executivas e atencionais. Escalas breves de estado mental 372.373 e ratos
374 descrevem o neurobiologi-
AVC em primatas
avaliar inadequadamente as habilidades executivas e outras habilidades cognitivas de alto nível
funções ativas. Áreas específicas que devem ser incluídasbase
nestecal da recuperação sensorial após acidente vascular cerebral, com semelhanças gerais
tipo de avaliação inclui o seguinte: descobertas em seres humanos digitalizados com mag-
ressonância magnética. 375.376 Avaliação de déficits sensoriais
• Velocidade de processamento permanece em grande parte uma questão377 de
; no
exame
entanto,à beira do leito
• Atenção simples e atenção complexa ("funcionando escalas sensoriais estão em estudo, 378.379 e novos dispositivos podem
memória") quantificar déficits.
380.381
• Habilidades de linguagem receptiva, expressiva e repetitiva
Deficiências Visuais
• Praxis (realizar ações habilidosas, como usar uma ferramenta)
A deficiência visual mais comum após o derrame é visual
• Habilidades visuais-espaciais perceptivas e estruturais,
363 Visão desempenha
perda de campo, afetando ≈ 30% dos sobreviventes
incluindo questões relacionadas a campos visuais e negligência de AVC. um
• Memória, incluindo memória baseada na linguagem epapel visualcentral em muitas funções humanas, portanto, uma redução na visão
 memória espacial,
reconhecimento e aprendizagem
e memória diferenciada,
de escolha forçada recordação,
pode afetarrec-muitos
382 Embora papéis, qualidade
a avaliação de vida,
da perda motivação
de campo visuale aspectos
seja maissociais
comportamentos.
• Funcionamento executivo, incluindo consciência dos pontos fortes
frequentemente obtido com métodos de confronto à beira do leito,
e pontos fracos, organização e priorização de tarefas,métodos de perimetria automatizados são mais sensíveis e precisos
manutenção e troca de tarefas, raciocínio e problemae, portanto, pode ser preferido em configurações onde tal clareza é
resolução, consciência de erro e julgamento de segurança, e emoção
considerados importantes, como a avaliação364 paraAlguns
dirigir.
regulamento internacional grau de restauração espontânea dos campos visuais em geral
ocorre após o AVC. No entanto, a porcentagem de pacientes que
  Recomendações: Avaliação da Cognição     Nível de   alcançar recuperação significativa é incerto, com estimativas variando
e classe de memória Provas de 7% a 85%, 383 e o grau de recuperação é vari-
  A triagem para déficits cognitivos é recomendada
  IB     364
capaz. Tal como acontece com muitas características do comportamento espontâneo
para todos os pacientes com AVC antes da alta para casa. recuperação após acidente vascular cerebral, os ganhos são maiores logo após a lesão,
  Quando a triagem revela déficits cognitivos,
  um     com o período máximo de recuperação espontânea da visão
avaliação neuropsicológica mais detalhada campos relatados como estando nos primeiros 384 2
oaprimeiro
10 dias,
IIa C por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/
Numerosas outrasDownloaded
formas de from
para identificar áreas de força cognitiva e mês, 385 ou os primeiros 3363 meses.
fraqueza pode ser benéfica. deficiência visual pode ser observada após acidente vascular cerebral, como anormal
      movimentos oculares, acuidade visual reduzida, diplopia, deficiência
Deficiências sensoriais, incluindo toque, visão de cores, dificuldade de leitura e déficits em alta
Visão e Audição processamento visual de pedidos.
O AVC pode resultar em uma variedade de diferentes tipos de deficiência sensorial
mentais como perda de visão, tato, propriocepção, audição Deficiências
e auditivas
outras. Deficiências sensoriais são frequentemente avaliadas O AVCportambém pode resultar em perda auditiva aguda. Isso pode ser
meio físico
exame, embora existam métodos para uma medição maispresente precisa em até 21% dos pacientes com cir-
tratamento de certos déficits sensoriais, como perimetria isquemia 386 frequentemente resultante de isquemia no
de culação,
automatizada
para perda de campo visual ou audiometria para perda auditiva. distribuição da artéria cerebelar inferior anterior, e
Embora
estes não são usados ​rotineiramente, tais testes podem sernaúteis maioria
quandodos um
casos, é atribuível a infarto no ouvido interno.
é necessária uma compreensão detalhada da deficiência sensorial. Como resultado, a perda auditiva relacionada ao AVC geralmente acompanha
Várias formas de déficit sensorial são comumente vistas com vertigem e muitas vezes com déficits adicionais
após o AVC. Por exemplo, déficits somatossensoriais estãorelacionado presentes ao tronco cerebral / infarto 387 Audiometria
cerebelar.

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e21

é mais sensível do que a avaliação da perda auditiva à beira permite

Os testes neurootológicos podem fornecer informações por
medir e medir as formas associadas de disfunção vestibular
ção A maioria dos pacientes mostra recuperação parcial ou
ano após o acidente 388
vascular cerebral.
  Recomendação: deficiências sensoriais,     Nível de   nenhum
Incluindo aulas de toque, visão e audição Provas
  Avaliação sensorial de pacientes com AVC     
deficiências, incluindo toque, visão e
IIa B por convidado em 8 de maiode debaixo.
audição, é provavelmente indicada.
Deficiências e atividades sensório-motoras
Triagem, tratamento e tratamento da disfagia deve ser usado para pesar as vantagens e desvantagens de
Suporte Nutricional
do leito.
que o clínico visualize a fisiologia da deglutição, assim
determinar
meio da caracterização
a presença ou ausência de aspiração, o quan-
qualidade de aspiração e as causas fisiológicas ou estruturais
para
completa
disfagia.
emEsta
1 informação é necessária para formar um
plano de tratamento adequado e eficaz, que pode incluir
terapia de deglutição e recomendações 396-398
de dieta.Há
consenso na literatura sobre uma preferência instrumental
estude. Tanto a videofluoroscopia quanto a endoscopia de fibra óptica
avaliação da deglutição pode ser usada para avaliar a
mecanismo
2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloaded from
Além disso, um grande estudo de coorte foi concluído, mostre
ing aquela avaliação endoscópica de fibra óptica da deglutição com
o teste sensorial é um procedimento relativamente seguro para avaliar o
aspectos sensoriais e motores da disfagia. Julgamento clínico
cada estudo para cada paciente individual.
399

A disfagia é comum após o AVC, afetando 42% a 67% Múltiplas revisões sistemáticas mostraram que comportamentais
de pacientes dentro de 3 dias após o acidente vascular cerebral. intervenções,
Destes pacientes,
incluindo "exercícios de deglutição, ambiente
cerca de metade aspira, e um terço desses pacientes desenvolve modificações tais como posicionamento vertical para alimentação,
pneumonia. 389 Disfagia ou aspiração pode levar a pneumonia conselhos para engolir e modificações dietéticas apropriadas,
400 ”
monia, desnutrição, desidratação, perda de peso e excessodeve de ser considerado para a gestão e tratamento de
todos diminuíram a qualidade de vida. A aspiração pode ser disfagia. 400.401 Um grupo de disfagia e reabilitação da deglutição
"silenciosa"
ou “oculto” e não clinicamente óbvio. Identificação precoce
especialistas em instalação revisaram 10 princípios de plasticidade neural e
por meio de triagem pode reduzir o risco de desenvolver discutiu
estes como eles devem ser incorporados à disfagia
389 a
consequências adversas para Além disso, observacional estratégias de reabilitação e intervenções para promover evi-
saúde.
estudos sugerem que o rastreamento da disfagia reduz o risco debaseada em402
prática Outras terapias consideradas no sistema
dência.
pneumonia. 390
revisões temáticas, incluindo terapia medicamentosa, NMES, faríngea
Uma revisão sistemática de 8 estudos demonstrou queestimulação
o elétrica, estimulação física, direta transcraniana
as chances de desnutrição aumentavam se a disfagia fosse estimulação atual (tDCS) e estimulação magnética transcraniana
391 Apesar das consequências potenciaisção,
presente após o AVC. de não têm evidências conclusivas que apoiem o seu uso em
disfagia, uma revisão do cuidado nutricional de enfermagem
tratamento
concluiu
daque 400 Além disso, a acupuntura pode ser um
disfagia.
uma enfermagem nutricional funcional, de suporte e educacional 403 Cohort stud-
tratamento alternativo benéfico da disfagia.
papel era essencial, mas poucas evidências eram de qualidade
Ies mostraram
suficienteque os protocolos de higiene oral podem ajudar a reduzir
capacidade de apoiar o desenvolvimento de políticas e práticas
pneumonia
ou de de
informar
aspiração após404.405
acidente vascular cerebral.
Educação.392 Recentemente, houve uma série de ensaios clínicos chamados
Em 2012, um grupo de especialistas em disfagia chegou osao
testes
consenso
de alimentação ou dieta normal (FOOD), que são grandes,
sus que o rastreamento precoce da disfagia deve ser realizado
RCTs e bem elaborados que abordam quando e como alimentar
que embora nenhuma ferramenta de triagem possa ser recomendada,
pacientes após um 406-408
acidente Como resultado
vascular cerebral. do sub-recrutamento,
393 Revisões sistemáticas
deve ser usada uma ferramenta válida. adicionais e
conclusões definitivas não podem ser feitas; no entanto, esses estudos
estudos também apóiam a triagem precoce para disfagia.eNo umaentanto, 400 oferecem muitas informações.
revisão da Cochrane
porque o rastreamento da disfagia não foi bem padronizadoSuplementos nutricionais são recomendados apenas para
e sua utilidade não foi estabelecida rigorosamente em RCTs,pacientes com desnutrição ou em risco de desnutrição.
foi removido do desempenho da The Joint Commission - Suplementos nutricionais orais de rotina não estão associados a
padrões mance e de Get With The Guidelines – Stroke melhorou o resultado funcional 6 meses após o AVC. este
medidas de desempenho. No entanto, continua sendo umensaio importante
clínico descobriu que poucos participantes (8%) eram mal-
componente do atendimento clínico. Portanto, incluímos nutrido
o mesmono início do estudo e que os suplementos podem contribuir para
recomendação que aparece nas mais recentes “Diretrizeshiperglicemia se o paciente não estiver desnutrido.
408

para o tratamento precoce de pacientes com isquemia agudaA alimentação por sonda precoce (iniciada em 7 dias) pode aumentar
Derrame."
394 a sobrevivência de pacientes disfágicos que não podem comer com segurança por
Uma vez identificado o risco de disfagia ou aspiração, boca;
um no entanto, isso pode manter os pacientes vivos “em um severo
a avaliação clínica à beira do leito pode fornecer um diagnóstico
estado desativado
valioso quando, de outra forma, teriam407morrido. ”
informações sobre o mecanismo de engolir e como Portanto, para reduzir a letalidade, os provedores devem iniciar
continuar com o manejo do paciente. No entanto, uma avaliação
alimentação
de cabeceira
precoce por tubo; no entanto, eles podem esperar até 7 dias após um
ção por si só não pode prever a presença ou ausência de aspiração
AVC para iniciar a alimentação por tubo, especialmente quando conversas
porque os pacientes podem aspirar sem sinais clínicos evidentes
sobre osou
objetivos do cuidado são necessários. Feeds de tubo via naso-
sintomas.395 via gástrica são razoáveis ​para as primeiras 2 a 3 semanas após
Avaliação instrumental (videofluoroscopia, fibra ópticaAVC, a menos que haja um forte motivo para optar por percutane-
avaliação endoscópica da deglutição, ou endoscopia de fibraous óptica
colocação de gastrostomia endoscópica (por exemplo, não pode passar um
avaliação escópica da deglutição com teste sensorial) sonda nasogástrica).
407

e22 Stroke junho de 2016

Local de gastrostomia endoscópica percutânea precoceTerapias

- não medicamentosas para deficiência cognitiva,
mento não é suportado para pacientes406 após
com este tempo Incluindo Memória
AVC.
período, colocação de gastrostomia endoscópica percutânea
Deficiências em vários domínios da cognição, incluindo
é recomendado porque está associado a menos tratamento atenção, velocidade de processamento, função executiva, verbal e
falhas mentais, maior entrega de ração e albumina melhorada
memória visual, linguagem e percepção ocorrem com frequência
concentração.
400
após o AVC. O AVC dobra o risco de demência de um indivíduo
(incluindo doença de Alzheimer).
409

  Recomendações: Triagem de disfagia,    
Aula de manejo e suporte nutricional
O rastreamento precoce da disfagia é recomendado  
para pacientes com AVC agudo para identificar disfagia
ou aspiração, que pode levar à pneumonia, IB
desnutrição, desidratação e outros
complicações.
  O rastreamento da disfagia é razoável por  um  
fonoaudiólogo ou outro treinado IIa C
prestador de cuidados de saúde.
Avaliação da deglutição antes do paciente  
começa a comer, beber ou receber via oral IB
medicamentos são recomendados.
  Uma avaliação instrumental é provavelmente      ao longo de 12 semanas e demonstrou que o multicomponente
indicado para os pacientes com suspeita de
aspiração para verificar a presença / ausência de
IIa B
aspiração e para determinar o fisiológico
motivos da disfagia para orientar o
plano de tratamento.
Seleção de estudo instrumental (fibra óptica  
avaliação endoscópica da deglutição,
videofluoroscopia, endoscopia de fibra óptica
IIb C
avaliação da deglutição com sensorial
teste) pode ser baseado na disponibilidade ou outro
considerações.
Os protocolos de higiene oral devem ser implementados
para reduzir o risco de pneumonia por aspiração
IB
após o AVC.
    deve ser
A alimentação enteral (alimentação por tubo)  
iniciado dentro de 7 dias após o AVC para pacientes
IA
que não pode engolir com segurança.
  A alimentação por sonda nasogástrica deve   ser usada
  para
suporte nutricional de curto prazo (2-3 semanas)
IB para
pacientes que não conseguem engolir com segurança.
    ser  
Os tubos de gastrostomia percutânea devem
colocado em pacientes com incapacidade crônica
IB de
engula com segurança.
  Suplementos nutricionais são razoáveis ​p ara  
considerar para pacientes que estão desnutridos
IIa Bou
em risco de desnutrição.
    em  
Incorporando princípios de neuroplasticidade
estratégias / intervenções de reabilitação da disfagia
IIa C
é razoável.
  Intervenções comportamentais podem ser   consideradas
IIb A  
como   pode mediar uma melhoria no desempenho cognitivo. 415
um componente do tratamento da disfagia.
  A acupuntura pode ser considerada como  um
IIb B     demonstrou melhorar a função neurocomportamental e
tratamento adjuvante para disfagia.
Terapia medicamentosa, NMES, elétrica faríngea  
estimulação, estimulação física, tDCS e
III A por convidado em
estimulação magnética transcraniana são incertas
benefício e não recomendado atualmente.
Nível de   A reabilitação cognitiva tem sido o método tradicional não farmacêutico
Provas método macológico para tratar deficiência cognitiva e tem
foi definido como um "serviço sistemático e funcionalmente orientado
 
de atividades cognitivas terapêuticas, com base em uma avaliação
e compreensão dos déficits de comportamento cerebral410 da pessoa. ”
Esses tratamentos são direcionados à restauração ou reestabelecimento
estabelecimento da atividade cognitiva, aquisição de estratégias
  para compensar a função cognitiva prejudicada, e o uso
de técnica adaptativa ou equipamento para aumentar a independência
dence. Poucos estudos avaliaram intervenções para cognitivas
  déficits no ambiente IRF. Um RCT (n = 83 em> 4 meses
após o AVC) comparou uma terapia cognitiva multicomponente
e treinamento de atividades graduadas com terapia cognitiva sozinha
terapia excedeu a terapia cognitiva na redução da fadiga
e melhora a resistência física. 411 Uma revisão sistemática
412
publicado em 2011 de reabilitação cognitiva em acidente vascular cerebral que
buscou diretrizes na gestão de AVC, outro sistema
análises clínicas e RCTs clínicos concluíram que
  estratégias contábeis podem ser usadas para melhorar os resultados da memória.
No entanto, o uso de um auxílio de memória externo é em si uma memória
tarefa, para que aqueles com a maior necessidade também tenham o maior
problemas ao usá-los. Uma solução para este problema foi
o desenvolvimento de um sistema de paging por meio do qual um servidor de paging
vice com um conjunto personalizado de lembretes e data apropriada
  e o tempo envia lembretes para o pager individual que está
carregada pela pessoa que precisa ser lembrada. Recentemente,
esta ideia foi modernizada pelo uso de mensagem de texto
  lembretes para o dispositivo móvel de alguém. O uso de um sistema de paging
tem pode reduzir significativamente as falhas diárias de memória e
planejamento em sobreviventes de AVC. No entanto, não havia o suficiente
  evidências de ensaios clínicos randomizados para determinar se a reabilitação cognitiva
ajuda para problemas de memória após o derrame.
Recentemente, a atenção tem se concentrado na aplicação de
  atividade física e exercícios para melhorar a função cognitiva após
derrame. A meta-análise sugere que a atividade física tem um
413 e pode melhorar
efeito protetor contra declínio cognitivo
  função cognitiva em adultos mais velhos sem prejuízo cognitivo
414 Uma série de mecanismos foram sugeridos para
mento.
explicar os efeitos do exercício sobre a cognição após o derrame, incluindo
 
aumentar o volume de sangue cerebral, aumentou a expressão
são de fatores de crescimento, como neurotróficos derivados do cérebro
fator, e um efeito positivo sobre os sintomas depressivos, que
Em modelos animais, um ambiente estimulante e enriquecido
aprendizagem após 416o Embora
AVC. ainda não seja conhecido exatamente
  que tipo de ambiente pode fornecer estimulação ideal
para
uma
8 de pessoa
maio quehttp://stroke.ahajournals.org/
de 2016 teve um derrame, foi sugerido que
Downloaded from
o ambiente deve ser propício para a participação em atividades físicas
atividade e atividades cognitivas e sociais.
417

     

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e23

Reabilitação Cognitiva funcionamento após acidente vascular cerebral, enquanto outras revisões sistemáticas
Revisões sistemáticas que incluem pessoas com traumas usando uma gama mais ampla de evidências sugeriram alguns limites
lesão cerebral e acidente vascular cerebral são geralmenteevidências 426.427
mais positivos no estudos
comprovadas.
ben- atuais são pequenos e têm altamente
418 do
efeitos da reabilitação cognitiva que aqueles envolvendo pessoas
conteúdo variado, dificultando as comparações. Notavelmente, um
419-421 cerebral
com acidente vascular Isso podesozinho.
ser devido em parte ao menor
RCT entregou estratégias com foco na resolução de problemas por 3
número de estudos apenas de AVC e os fatores de confusão métodos
de (presencial, online e treinamento em informática) e
idade e envolvimento vascular com acidente vascular cerebral.
descobriram
Uma crítica
que embora
da Cochrane
todos tenham melhorado a resolução de problemas e AIVD
de 6 RCTs encontraram um benefício da reabilitação cognitiva
habilidades,
após o grupo de treinamento presencial resultou em mais
acidente vascular cerebral em alguns aspectos dos déficitsmelhoria
de atenção
na autoeficácia 428 Outro
no final do na resolução de problemas.
420 Nem todos os aspectos da atenção são semelhantes
período de tratamento. RCT 429 descobriu que o uso de um pager foi eficaz para aumentar
afetado; o treinamento da atenção teve um efeito positivoalcance
na divisão
da meta (ou seja, medicação e consultas), mas que
atenção imediatamente após a intervenção (4 estudos), mas não
o desempenho dos participantes do AVC voltou aos níveis basais
efeito na atenção seletiva (6 estudos), estado de alerta (4 estudos),
quando o pager foi descontinuado. Em contraste, aspectos específicos
420 Dois reabilitadores cognitivos
ou atenção sustentada (4 estudos). de memória (por exemplo, evocação visual-espacial, experiência de memória subjetiva
RCTs de aplicação encontraram melhorias nas medidas subjetivas
memória,de memória verbal e prospectiva, memória de trabalho e
atenção422 e lentidão mental423 após o AVC imediatamente atenção) demonstraram melhorar após o AVC em 6 diferentes
após o tratamento e no acompanhamento. outros ensaios controlados que usaram treinamento cognitivo muito diverso
Guia da Federação Europeia de Sociedades Neurológicas estratégias.
- 430-435
424 resumiu uma série de
linhas de reabilitação cognitiva Uma revisão sistemática da literatura (1995-2011) focada
publicações relacionadas a intervenções de reabilitação de especificamente
memória em tecnologia da informação e comunicação
sem ajudas externas de memória, intervenções de reabilitaçãoferramentas para indivíduos com lesão cerebral adquirida, incluindo
com ajudas de memória externa não eletrônica e reabilitação 436 revisaram 5 estudos que abordaram problemas de memória.
derrame,
intervenções com tecnologias eletrônicas assistivas (o A qualidade dos estudos era tão baixa que não foi possível
número específico de estudos identificados e revisados ​não foideterminar
para fornecido). se as ferramentas foram benéficas.
Eles concluíram o seguinte: Apenas 2 estudos examinaram os efeitos da tDCS sobre
atenção em pacientes com 437.438
AVC. O primeiro438 estudo
encontrado
• Que estratégias de memória sem ajuda eletrônica são pos-
que tDCS anódica sobre a região dorsolateral pré-frontal esquerda
razoavelmente eficaz (recomendação de nível C)
tex foi associado a atenção complexa aumentada (trabalho-
• Que estratégias de aprendizagem específicas, como aprendizagem sem erros 437 descobriu que
memória) desempenho. O segundo estudo
são provavelmente eficazes (recomendação de nível B)
ETCC anódica
• Esses auxiliares de memória externos não eletrônicos, como o diário não invasiva aplicada ao lado dorsolateral esquerdo
o córtex
ou a manutenção de cadernos são possivelmente eficazes (Nível C pré-frontal melhorou a atenção em comparação com a simulação
recomendação) estimulação. Embora a atenção aprimorada possa resultar em
• Que dispositivos eletrônicos de memória externa, como memória
com- melhorada porque as pessoas são mais capazes de iniciar
inicialmente
computadores, sistemas de paging e organizadores portáteis de voz registrar
são as informações, nenhuma delas abordou se o
provavelmente eficaz (recomendação de nível B) benefícios de desempenho resultaram em melhor aprendizado de memória
e retenção.
• Que o uso de ambientes virtuais tem se mostrado positivo
efeitos na aprendizagem verbal, visual e espacial e que Em resumo, a maioria dos programas de reabilitação cognitiva usa
treinamento de memória em ambientes virtuais é classificado
uma variedade
como de pos-
atividades, incluindo práticas que requerem atenção,
razoavelmente eficaz (recomendação de nível C) planejamento ou memória de trabalho com lápis e papel ou comp
• Que uma comparação direta do treinamento de memória no virtual
atividades puterizadas e ensino de estratégias compensatórias.
ambientes versus ambientes não virtuais ainda é Embora um número crescente de RCTs tenham abordado o problema imediato
falta e nenhuma recomendação pode ser feita quantoefeitos
ao em testes psicocomportamentais padronizados, poucos estudos
especificidade da técnica avaliaram a durabilidade dos efeitos do tratamento ou relevância
418 con para o funcionamento diário.
Uma revisão atualizada da literatura (2003-2008)
concluiu que (1) para indivíduos com deficiências leves de Exercício
memória,
treinamento de estratégia de memória, incluindo o uso deCumming et 415 al realizou uma revisão sistemática em 2011
e encontrou 12 RCTs e ensaios clínicos controlados que estudaram
estratégias (por exemplo, imagens visuais) e memória externa
pensões (por
padrão; (2) exemplo,
para cadernos),
indivíduos é recomendado
com déficits graves de como uma
os
çãoefeitos
memória, oprática
sobre de uma atividade
a função cognitivafísica ou intervenção
no acidente vascularbaseada em
cerebral. exercícios
Eles concluíram que havia
uso de compensações externas, incluindo tecnologia assistiva
são razoavelmente consistentes e efeitos positivos relativamente pequenos
ogy, com aplicação direta às atividades funcionais é recomendado
de exercício na cognição, com alguns estudos encontrando
corrigido como uma diretriz de prática; e (3) para indivíduos
efeitos
compositivos na memória. No entanto, o conjunto de estudos
graves deficiências de memória, técnicas de aprendizagem identificado
sem erros foi pequeno, e as deficiências metodológicas foram
pode ser eficaz para aprender habilidades ou conhecimentosdifundido.
específicos,
embora com transferência limitada para novas tarefas ou redução
Porqueem a maioria dos estudos mediu cognição ou memória como
problemas gerais de memória funcional um resultado secundário, houve uma ampla gama de linha de base
No entanto, uma recente meta-análise 425da
com 13 cog- habilidades cognitivas, incluindo aquelas sem deficiência cognitiva-
Cochrane
RCTs de reabilitação definitiva não relataram nenhum benefício
mento. Apara
doseoeexecutivo
o conteúdo dos protocolos de exercício foram por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Down

e24 Stroke junho de 2016

tem sido altamente415.440.441

diverso, recomendações de prevenção
  Recomendações: Terapias não medicamentosas
   
para  
na intensidade ou tempo ideal. Embora não seja longitudinal Comprometimento cognitivo, incluindo memória Nível de
exercícios ou estudos de atividade física foram realizados (Continuação) Aula Provas por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloaded
para prevenir o comprometimento cognitivo ou demência  após o AVC,
O exercício  
pode ser considerado um complemento    
pareceria razoável estender os resultados dos estudos em terapia para melhorar a cognição e a memóriaIIb C
adultos mais velhos que sugerem um efeito protetor do exercício sobre
após o AVC.
declínio cognitivo.
413
  O treinamento de realidade virtual pode ser
  considerado
  para  
aprendizagem verbal, visual e espacial, mas é IIb C
Ambiente Enriquecido a eficácia não está bem estabelecida.
Um RCT que modificou o ambiente de reabilitação de AVC
com o fornecimento de um computador com Internet, livros,   ETCC  
anódica sobre o lado dorsolateral esquerdo
jogos,    
córtex pré-frontal para melhorar com base na linguagem
tecnologia de jogos de realidade virtual e incentivo de III B
atenção complexa (memória de trabalho) permanece
pessoal para usar as atividades aumentou o envolvimento dos pacientes
experimental.
com atividades cognitivas e tempo reduzido gasto inativo e
417 Särkämö et442
sozinho. al realizaram um RCT simples-cego  para    
determinar se ouvir música todos os dias pode facilitar Uso de drogas para melhorar as deficiências cognitivas,
a recuperação das funções cognitivas após o AVC. Dois meses Incluindo Atenção
de ouvir diariamente (95 minutos diários) música auto-selecionada Vários medicamentos são usados ​para tratar distúrbios cognitivos gerais
após acidente vascular cerebral agudo melhorou a memória ordens, masatenção
verbal, pouca literatura aborda seu uso para pós-AVC
concentrada,
e sintomas depressivos em comparação com ouvir um áudio déficits cognitivos. A dextroanfetamina foi estudada para
recuperação motora pós-AVC, 444, mas nenhum estudo comprovou
livro ou não ouvir música.442
Quatro semanas jogando jogos de realidade virtual por 30 minutos seu uso para distúrbios cognitivos. Embora o efeito do metil-
sessões 3 vezes semanais melhoram a atenção visual e fenidato em 1 pequeno ensaio pode depender parcialmente de uma melhoria
em atenção e esforço por meio da modulação do 445 não
cíngulo,
termo memória visuoespacial em um RCT muito pequeno de pacientes
443 Esses jogos exigiam principalmente estudos avaliaram seu uso na reabilitação cognitiva após
parético
logo após o derrame.
derrame. O modafinil foi estudado para o tratamento de pós-
movimentos do braço (por exemplo, levante a mão para impedir que as 446 bolas de futebol
depressão derramee fadiga447, mas não recuperação cognitiva.
entrar na meta).
Atomoxetina também foi estudada para o tratamento de pós-
depressão derrame, mas não déficits cognitivos.
  Recomendações: Terapias não medicamentosas    Nível de  
para O donepezila foi estudado em um pequeno, randomizado,
Comprometimento cognitivo, incluindo classe de memória Provas 448 dez sobreviventes de AVC hemisférico direito
ensaio clínico.
  Ambientes enriquecidos para aumentar o engajamento
IA
    foram randomizados para receber 5 mg de donepezil ou
com atividades cognitivas são recomendados. placebo. O grupo do donepezil demonstrou significante
  Uso de reabilitação cognitiva para melhorar
      melhorias no Mini-Mental Status Examination 1
atenção, memória, negligência visual e IIa B mês após a conclusão do tratamento, e mag- funcional
o funcionamento executivo é razoável. a imagem de ressonância magnética mostrou aumento da ativação em
  Uso de estratégias de treinamento cognitivo
  que     ambas as áreas pré-frontais, ambos os lobos frontais inferiores e o
considere a prática, compensação e lobo parietal inferior esquerdo.
IIa B
técnicas adaptativas para aumentar Um estudo piloto randomizou 50 indivíduos para receber
a independência é razoável. 449 indivíduos recebendo rivastigmina
rivastigmina ou placebo.
  Estratégias compensatórias podem ser  
consideradas    demonstrou melhora estatisticamente significativa (1,70
para melhorar as funções de memória, incluindo o contra 0,13; P = 0,02) na subtarefa animal da gripe verbal
uso de estratégias internalizadas (por exemplo, visual
medida de comparação em comparação com aqueles com placebo, mas um não
imagens, organização semântica, espaçado IIb A
prática) e auxiliar de memória externa
tendência significativa de melhoria foi observada no
tecnologia (por exemplo, notebooks, sistemas de paging, Teste Color Trails II, descrito como um teste cultural justo de visual
computadores, outros dispositivos de alerta). atenção, sequenciamento grafomotor e esforço executivo
habilidades de processamento.
  Algum tipo de treinamento específico de  memória    
é razoável, como promover global Um estudo com 47 indivíduos pelo menos 6 meses após o AVC
processamento na memória visual-espacial e IIb B foram randomizados para receber fluoxetina, nortriptilina ou pla-
construir uma estrutura semântica para cebo.450 Embora nenhum efeito de grupo significativo foi encontrado em
memória baseada na linguagem. ao final do tratamento, o grupo placebo exibiu deterioração
  Técnicas de aprendizagem sem erros podem   ser     ração no funcionamento executivo 21 meses após o tratamento,
eficaz para indivíduos com memória severa enquanto os grupos que receberam fluoxetina ou nortriptilina
deficiências para aprender habilidades específicas ou melhorou significativamente, independentemente dos sintomas depressivos
IIb B
conhecimento, embora haja transferência limitada toms (F = 12,1 df = 1, 45; P = 0,001). A melhora foi
para novas tarefas ou redução no geral
atribuído a possível reorganização de redes neuronais
problemas de memória funcional.
associado a funções pré-frontais com base na modulação
  A musicoterapia pode ser razoável para   IIb B     de neurotransmissão monoaminérgica e a atividade de
melhorando a memória verbal. neurotrofinas.
     

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e25

      para remediar os processos de atenção para o hemisfério esquerdo e

Recomendações: Uso de drogas para melhorar
Deficiências cognitivas, incluindo aulas de atenção
  A utilidade do donepezil no tratamento       468 A maioria dos estudos de negligência foram atormentados por
de déficits cognitivos pós-AVC não está bem IIb B
estabelecido.
  A utilidade da rivastigmina no tratamento      2005, 468-470 revisando 24 ensaios clínicos randomizados exclusivos e
de déficits cognitivos pós-AVC não está bem IIb B
estabelecido.
  A utilidade dos antidepressivos no    
tratamento de déficits cognitivos pós-AVC nãoIIb
éB
bem estabelecido.
  A utilidade da dextroanfetamina,    
metilfenidato, modafinil e atomoxetina
no tratamento de déficits cognitivos pós-AVC
IIb C
não está claro.
     
Limb Apraxia
Apraxia de membro é "uma diminuição ou dificuldade emtestes
movimentos completos e habilidosos ”que não podem sertestes.
451 É mais comum após hemisférico esquerdo
ou falta de esforço.
do que o curso hemisférico452
Embora não seja tradicionalmente
direito.
453.454
acredita-se que afeta a função da vida diária, agora há
evidências
Nível de  
representações internas do espaço e abordagens de cima para baixo,
Provas
que visa ensinar à pessoa estratégias de compensação
por negligência.
métodos de baixa qualidade e pequenos tamanhos de amostra.
Três revisões sistemáticas foram concluídas desde
14 estudos adicionais com designs mais fracos. As intervenções
estudados e as medidas de resultados variaram amplamente nessas revisões.
  Quinze RCTs adicionais investigando a negligência foram encontrados que
não foram incluídos nessas revisões (adaptação do prisma, 2; virtual
realidade, 2; ativação do membro, 2; vibração do pescoço com prisma adapta-
  ção, 1; varredura visual com ativação de membros, 1; prática mental,
1; estimulação magnética transcraniana repetitiva, 4; e optoki-
471-483
estimulação genética, 2). Há evidências para a eficácia de
várias abordagens de cima para baixo e de baixo para cima na melhoria de ambos
desempenho imediato e desempenho de longo prazo na equipe
de negligência
realizar um propósitotardia, como testes de cancelamento e bissecção de linha
* Incluem
atribuídos tapa-olho de meio campo, varredura visual
à hemiplegia
treinamento, adaptação do prisma, ativação do membro, estímulo optocinético
imaginação, imagens mentais (mas veja o trabalho de Welfringer e col-
ligas 482), e estimulação cerebral com transcraniana repetitiva
estimulação magnética, estimulação magnética transcraniana de explosão teta
que a apraxia
atividades está associada
455-457
de vida. Apesar deàsua redução da independência
incidência e seu impactoção,
na vida
ou tDCS.
sobre diária
Dois ensaios clínicos randomizados de tapa-olho
487 e 60 assuntos
488 não
funcionamento pendente, há uma escassez de pesquisas sobre terapêu- unilateral em 35 assuntos
por negligência
intervenções de tique para apraxia de membro. Várias revisões demonstrar qualquer melhora funcional significativa. Nenhum
sistemáticas
foram realizados desde 2005, 458-461 revisando 5 pequenosesses RCTs tratamentos resultaram em melhorias em todos os testes de negligência.
nos 4 comentários. Desde essas revisões, nenhum RCT adicional Poucos estudos examinaram a eficácia dessas inter-
e apenas 1 estudo de caso foi publicado. 462 Duas revisões ideias sobre o funcionamento da vida diária. Vários usaram o
concluiu que não havia informações suficientes para determinar testes comportamentais do Teste de Desatenção 489ou
Comportamental
o
458.459 AlgunsTeste da bandeja 490 queassar,
para são atividades simuladas da vida real.
se as intervenções para apraxia foram eficazes.
estudos encontraram melhorias imediatas pós-intervenção Alguns estudos examinaram os resultados funcionais com o
491 que mede os sintomas de negligência
em testes de apraxia ou em atividades de vida diária, masEscala poucos deencontraram
Catherine Bergego,
vantagens duradouras para os grupos treinados.
459 toms durante as atividades diárias ou tarefas de leitura de parágrafos.
Outros usaram os testes gerais de função menos sensíveis
em ADLs, como o Índice de Barthel 330 e o FIM. 492 ali
      Nível de   há evidências limitadas até o momento de que essas intervenções aumentam
Recomendações: Classe de Apraxia de Membro Provas
funcionamento da vida diária, mesmo quando o desempenho por negligência
  Treinamento de estratégia ou treinamento  de gestos
IIb B  para apraxia
  468.470 embora alguns RCTs individuais tenham
os testes melhoraram,
Talvez seja considerado.
encontraram resultados positivos469.471.475.481.484
na função diária.
  Prática de tarefas para apraxia com e sem  IIb C     A reabilitação cognitiva pode ter benefícios imediatos nos testes
um ensaio mental pode ser considerado. de negligência, como apoiado por uma meta-análise de 23 RCTs, mas é
      incerto se a deficiência associada à negligência foi419 alterada.
Negligência hemiespacial ou hemi-desatenção Finalmente, uma meta-análise 493 descobriram que a varredura compensatória
Negligência hemiespacial, também chamada de hemiagnosia, hemineglect,
o treinamento melhorou a leitura e a leitura visual em pessoas com
negligência unilateral, negligência espacial, negligência contralateral,
defeitos do campo visual (e possivelmente negligência visual coexistente).
desatenção visual unilateral, hemi-desatenção, negligência sin- É importante notar que em muitos dos estudos, o
drome, ou hemiespatialagnosia contralateral, é uma neuropsiaobter intervenção foi fornecida além da terapia regular ou
condição ecológica em que, após dano a uma parte de 1 digitalização de treinamento. Portanto, não há evidências suficientes
hemisfério do cérebro é sustentado, um déficit de atençãopara paraverificar se as intervenções de negligência são eficazes quando
e a consciência de 1 lado do espaço é observada. Estes simp ...
fornecidos isoladamente. Além disso, vários problemas em
toms não são atribuíveis a um sensor primário (por exemplo, visual) ou
permanente como tratar a negligência existe. Isso inclui compreender-
déficit motor; eles são tipicamente contralaterais à lesão. com a resposta heterogênea ao tratamento entre os clientes,
Negligência hemiespacial é comum após 463 e signifi-
acidente vascular cerebral heterogênea ao tratamento através de medidas
a resposta
prejudica a capacidade de participar de forma eficaz na reforma
tarefas, os parâmetros do tratamento (dosagem, tipo de prática
bilitação.464 Embora a negligência melhore com o tempo, atividade
negligência durante ou após o tratamento), e a eficácia relativa
os sintomas continuam a interferir no funcionamento diário das por muito
várias tempo
intervenções, isoladamente ou em combinação.
após o AVC. 465-467 As intervenções desenvolvidas para negligência caem
  * Referências 469-471, 473, 475, 476, 478, 480, 481, 484-486 por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downlo
em 2 categorias gerais: abordagens de baixo para cima, projetadas

e26 Stroke junho de 2016

    ou   desfechos em pessoas com afasia moderada a 496 One

grave.
Recomendações: Negligência hemiespacial Nível de   revisão sistemática do tratamento em pacientes> 6 meses após
Aula de hemi-desatenção Provas
acidente vascular cerebral concluiu que a terapia para afasia continuou a ser eficaz
  É razoável fornecer repetidas de cima para  baixo     497 enquanto outro concluiu que
cioso nos estágios crônicos,
e intervenções de baixo para cima, como prisma
adaptação, treinamento de escaneamento visual, optocinético não houve relação significativa entre o tempo após o início
estimulação, realidade virtual, ativação de membros,
IIa A e resposta ao tratamento. 498 Existem evidências insuficientes
imagens mentais e vibração do pescoço combinadas para saber quando o tratamento deve começar ou por quanto tempo deve
com adaptação de prisma para melhorar a negligência Prosseguir.
sintomas. Várias revisões sistemáticas indicaram que a intenção
  O teste do campo visual correto pode ser considerado.
  IIb B   o tratamento intensivo499-501, mas não há consenso sobre
é favorecido,
   
Estimulação magnética transcraniana repetitiva de     a quantidade ideal, intensidade, distribuição ou duração de
353 Para afasia subaguda, 1 RCT mostrou que um
tratamento.
IIb B por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Baixado de
várias formas podem ser consideradas para melhorar
sintomas de negligência. curta duração (3 semanas) de terapia intensiva é eficaz,
502

      enquanto outro RCT indicou que o tratamento intensivo ao longo

Distúrbios da Comunicação uma duração mais longa (12 semanas) pode nem sempre 503 ser viável.
Distúrbios da comunicação e deficiência cognitiva relacionadaPortanto, a terapia intensiva deve ser fornecida conforme tolerado
sintomas são comuns após o acidente vascular cerebral e eincluem
viável. afasia,
distúrbios da comunicação, disartria e apraxia da fala. Uma variedade de abordagens diferentes de tratamento para afasia
Os distúrbios da comunicação podem afetar a fala, a escuta, foi desenvolvido. Estudos em grupos pequenos e com um único assunto
leitura, escrita, gestos e pragmática. A presença de um apoiar sua eficácia. 497 Uma revisão sistemática de RCTs de afha-
tratamento social
distúrbio de comunicação pode afetar negativamente a participação sia afirmou que nenhuma conclusão pode ser feita sobre o
pação, bem-estar psicossocial e qualidade de vida. eficácia de um tratamento sobre o outro. 499

Um fonoaudiólogo certificado normalmente Três RCTs avaliaram a terapia baseada em computador, com 1
realiza a avaliação e tratamento da comunicação RCT comparando-o com nenhum tratamento, 1 comparando-o com
desordens. Os objetivos gerais da fala e da linguagem tratam o mesmo tratamento fornecido por um discurso e linguagem
mentais são para facilitar a recuperação da comunicação,terapeuta,
para e o terceiro comparando-o com a mesma quantidade
de treinamento 504-506 Estes 3 ensaios con
auxiliar os pacientes no desenvolvimento de estratégias para compensar não lingüístico em informática.
distúrbios de comunicação, e para aconselhar e educar asconcluiu
pessoas que a terapia baseada em computador é viável e eficaz
ple no ambiente do paciente em comunicação assistiva cious. Portanto, o tratamento computadorizado é benéfico e
pode ser usado para complementar o tratamento fornecido por um discurso
apoia para facilitar a comunicação, para diminuir o isolamento,
patologista da linguagem.
e para atender aos desejos e necessidades do paciente. Compensatório
e os suportes de comunicação assistiva podem variar de Uma revisão sistemática concluiu que a parte da comunicação
O treinamento interno é eficaz para melhorar as atividades de comunicação
estratégias de baixa tecnologia, como papel / lápis e comunicação
laços ou
placas / livros para dispositivos de alta tecnologia que incluem a participação do parceiro de comunicação. Isto é
smart
telefones e dispositivos geradores de fala. também provavelmente eficaz na melhoria das atividades de comunicação
ou a participação de indivíduos com afasia crônica quando
Distúrbios da comunicação cognitiva eles estão interagindo com parceiros de comunicação 507 treinados.

Há uma grande diversidade na apresentação de cognitivo-com Os parceiros de comunicação podem incluir membros da família e
problemas de comunicação após 494 o AVC.revisão sistemáticacuidadores,
Uma de profissionais de saúde e outros na
distúrbios da comunicação cognitiva após hemisfério direito comunidade ou organização. Mais estudos são necessários para examinar
acidente vascular cerebral sugeriu que muitos indivíduosotanto impacto do treinamento
na fase crônica do parceiro de comunicação com os indivíduos
quanto
com
fases agudas de recuperação se beneficiam da frase ou do discurso afasia aguda. 507

tratamentos de comunicação 495

de nível. Duas revisões sistemáticas abordaram o grupo ther-
apy.Ocorrem 499.508 tratamentos em grupo para pessoas com afasia
Várias revisões resumem as evidências de pesquisa para tratar 508 No geral, os resultados indicam
em todo o continuum de cuidados.
mentos de atenção, negligência visual, treinamento de memória e outros
que a participação do grupo pode melhorar o nível linguístico específico
tratamentos cognitivos para indivíduos com lesão cerebral adquirida
processos sem diferença significativa nos resultados entre
ries, incluindo acidente vascular cerebral hemisférico direito. Embora os RCTs sejam
419.420.425 uma revisão sistemática conclui que há terapia individual individual e terapia de grupo. Há
em falta,
também algumas evidências de que pacientes ambulatoriais e baseados na comunidade
agora informações suficientes para apoiar o proto-
a participação do grupo pode beneficiar as redes sociais e
cols para implementar tratamentos empiricamente apoiados para cognição
418 O Não-Droga acesso comunitário.
508
deficiência motora e de comunicação após o AVC.
Vários pequenos ensaios clínicos randomizados mostraram que a terapia medicamentosa parece
Terapias para deficiência cognitiva, incluindo seção de memória
para ser benéfico em conjunto com SLT, enquanto outro
ção acima fornece mais informações sobre produtos não farmacológicos
estudos não conseguiram mostrar um benefício. Drogas exibindo formatura
tratamentos para distúrbios cognitivos após acidente vascular cerebral. 509 memantina,
510 e galantamina.
ise incluem donepezil, 511

Afasia Bromocriptina 512 e piracetam513 não parecem benéficos.

Um RCT indicou que a terapia de afasia diária muito cedoEstudos mais extensos de farmacoterapia para afasia
recuperação de AVC (começando em 3 dias) melhorou a comunicação
são necessários antes que o uso rotineiro de qualquer medicamento possa ser
 Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e27

recomendado. Mais pesquisas sobre a dose e o tempo de Distúrbios motores da fala: disartria e apraxia
administração é necessária. de discurso
Técnicas de estimulação cerebral, incluindo cortical epidural
Disartria é um termo coletivo para um grupo de distúrbios da fala
estimulação, estimulação magnética transcraniana repetitiva,
que resultam da paralisia, fraqueza ou incoordenação do
e tDCS, têm sido usados ​para modular a excitabilidade cortical
musculatura da fala após dano neurológico. Disartria pode
durante a recuperação da linguagem pós-AVC. Pequenos estudos têm
afetar, isoladamente ou em combinação, qualquer um dos subsistemas sob
mostraram benefícios terapêuticos quando a tecnologia de estimulação
produção cerebral
da fala deitada: respiratória, laríngea, velopha-
niques são usados, normalmente em combinação com comportamentos
subsistemas ríngeo e oro-articulatório. Estima-se que
504.514-516 A maioria dos estudos são pequenos
terapia da linguagem. 20% dosgrupos ou com AVC apresentam519
pacientes embora o
disartria,
estudos de sujeito único e foram conduzidos em pacientestipo de disartria e suas características específicas variam, dependem
com afasia crônica. Dois RCTs investigando repetitivos em fatores como o local da lesão e a gravidade.
estimulação magnética transcraniana em aguda e subaguda Apraxia da fala é um distúrbio do planejamento motor ou pro-
afasia 517.518 encontrados resultados mistos. Estimulação cerebral com-
gramatical resultando em dificuldade em produzir voluntariamente o
combinado com a terapia da linguagem da fala podem se sons beneficiar
corretosselecionados
da fala. Além de distúrbios articulatórios,
pacientes, mas mais informações sobre o local de estimulação e prosódicos, como velocidade lenta de fala e variação restrita
déficits
parâmetros de estimulação são necessários antes que possam podem serestar
usados ​em
presentes variações no tom e no volume. Apraxia da fala
prática clínica de rotina. 437.438.516
normalmente co-ocorre com afasia não fluente, e a existência
de uma pura apraxia de fala sem afasia é discutível.
  Recomendação: Comunicação Cognitiva     Nível de   Distúrbios motores da fala afetam a inteligibilidade, natural-
Classe de desordens Provas ness e eficiência da comunicação. A presença de um
distúrbio motor da fala pode afetar negativamente a participação social
  Intervenções para comunicação cognitiva     
distúrbios são razoáveis ​para considerar se forem ção, bem-estar
IIa B O déficit de comunicação psicossocial
aberta afetando e qualidade de vida.
prosódia, compreensão,
adaptado individualmente e direcionado: Os fonoaudiólogos usam uma variedade de métodos comportamentais
tratamentos para tratar distúrbios motores da fala em indivíduos
        520-523 Tratamentos comportamentais para doenças motoras da fala
após o AVC.
expressão do discurso e pragmática Os déficits cognitivos que acompanham ou fundamentam o
as ordens são diversas em seu foco e fundamentos teóricos
        e deve ser adaptado aos pontos fortes únicos do indivíduo, defi-
déficit de comunicação, incluindo atenção, memória e executivo
funções citações, objetivos, prioridades e circunstâncias. Tratamentos comportamentais
pode se concentrar em melhorar o suporte fisiológico para a fala
      e deficiências alvo na respiração, fonação, articulação,
      Nível de   e ressonância. Os tratamentos comportamentais também podem incluir estratégias
Recomendações: Aula de afasia Provas gies para aumentar a precisão da articulação, para modificar a taxa
  Fonoaudiologia é recomendada   IA     e volume da fala, e para melhorar a prosódia. Até agora não
para indivíduos com afasia. randomizados, os ensaios clínicos abordaram a eficácia desses
abordagens, 524.525, mas pequenos, estudos de grupo não randomizados e
  O tratamento para afasia deve incluir   IB    
treinamento de parceiros de comunicação. estudos experimentais cuidadosamente projetados, de sujeito único
demonstraram resultados521.526-528
positivos. Indivíduos com motor
   
O tratamento intensivo é provavelmente indicado,  
mas  
não há acordo definitivo sobre o ótimo distúrbios da fala podem melhorar como resultado do tratamento, até mesmo
IIa A
quantidade, tempo, intensidade, distribuição ou
521.522.528.529 Não há consenso
quando a condição é crônica.
duração do tratamento. sobre a quantidade ideal, distribuição ou variabilidade de prática
  O tratamento computadorizado pode ser  considerado  para   ou o melhor tipo, frequência e horário de tratamento.
suplemento de tratamento fornecido por um discurso
IIb A Pacientes com distúrbios motores da fala podem se beneficiar de
patologista da linguagem. usando dispositivos de comunicação aumentativos e alternativos para
    diferentes
  complementar sua comunicação. Aumentativo e alternativo
Uma variedade de abordagens de tratamento   dispositivos de comunicação ativos variam de quadros simples
para afasia pode ser útil, mas seu parente IIb B
eficácia não é conhecida. ou placas de ortografia para sistemas de amplificação portáteis e de alta
dispositivos eletrônicos de tecnologia com capacidade 522.530 de rastreamento ocular.
    o
O tratamento em grupo pode ser útil em todo     Estratégias suplementares, como gestos ou escrita, podem ser usadas
continuum de cuidados, incluindo o uso de IIb B
grupos de afasia de base comunitária. para melhorar as tentativas de comunicação. Duas revisões sistemáticas
concluíram que a comunicação aumentativa e alternativa
  Farmacoterapia para afasia pode ser       técnicas de suplementação e de fala podem ser úteis para
considerado caso a caso em
conjunção com a terapia da fala e da linguagem,
IIb B indivíduos com distúrbios motores da fala, quando a fala é insuportável
mas nenhum regime específico é recomendado para ficiente para atender às necessidades de comunicação
527.531 do indivíduo.
uso rotineiro neste momento. Os efeitos dos distúrbios motores da fala após o AVC se estendem
   
Técnicas de estimulação cerebral como adjuvantes     além das características fisiológicas da deficiência.
à fala e linguagem comportamental Estudos têm mostrado que a dificuldade de comunicação resultante
terapia são consideradas experimentais e laços
III B por convidado em afetam
8 de a participação
maio de 532.533de
social e a qualidade
2016 http://stroke.ahajournals.org/ e que
vida de
Baixado
portanto, não são atualmente recomendados o impacto psicossocial de um distúrbio motor da fala é desproporcional
para uso rotineiro.
porcionar à gravidade da deficiência fisiológica.532.533
     

e28 Stroke junho de 2016

A gestão comportamental de distúrbios motores da fala inclui

Para pacientes que requerem reabilitação aguda após acidente vascular cerebral, o
apoio e aconselhamento. Intervenções que abordam o amplo 546 A incidência
a prevalência de espasticidade em qualquer membro é de 42%.
implicações para a vida de distúrbios motores da fala estão
de sendo
espasticidade
desenvolvidas
do membro superior durante os primeiros 3 meses em pacientes
aberto, e estudos-piloto estão em
534andamento. internados em reabilitação é de9 O33%.
preditor mais forte
Lidando com os fatores ambientais durante a reabilitação
de espasticidade moderada a grave (pontuação da escala de Ashworth ≥ 2) é
é consistente com a CIF e requer consideração. 535-537 fraqueza severa dos membros proximal e distal em hospital agudo ou
Para indivíduos com distúrbios motores da fala, isso podeadmissão de reabilitação.
543.547

incluem o fornecimento de educação que aborda o conhecimento O uso de talas para as mãos em repouso não é eficaz para reduzir
e atitudes dos parceiros de comunicação ou modificando espasticidade
o de pulso e dedo, e o uso de talas é
características do ambiente físico, como redução controverso para a prevenção de contratura no contexto de
níveis de ruído.
535-537 75 Para espasticidade do flexor plantar do tornozelo, um curso curto
espasticidade.
A telerreabilitação pode ser usada para superar as barreiras de gesso dedo tornozelo pode facilitar a redução da espasticidade após a injeção
acesso aos serviços. 538 A qualidade dos serviços de telerreabilitação ção da toxina botulínica. A gravação, no entanto, não tem efeito sobre
deve ser consistente com a qualidade dos serviços prestados espasticidade
face após injeção de toxina botulínica em membros inferiores e é
encarar. 538 Estudos que demonstram a viabilidade de telerehabili- não recomendado. 548.549

tação no tratamento da disartria estão surgindo. 353

NMES combinado com terapia pode melhorar a espasticidade,
mas não há evidências suficientes de que a adição de NMES
  Recomendações: Distúrbios motores da  
fala:   Nível de   melhora a marcha funcional ou 550 Vibração
o uso da mão.aplicada a
Disartria e Apraxia da aula de fala Provas grupos de músculos espásticos podem ser considerados para reduzir
transitoriamente, mas não é eficaz para a redução de longo prazo de
  Intervenções para distúrbios motores da fala
     
deve ser adaptado individualmente e pode hipertonia espástica. 551–553
IB Suporte fisiológico para fala, incluindo respiração, fonação,
incluem técnicas e estratégias comportamentais A injeção de toxina botulínica é comumente usada para tratar
aquele alvo: espasticidade do membro em pacientes com acidente vascular cerebral e é recomendado em
        vários artigos de revisão recentes e um guia publicado anteriormente
articulação e ressonância Aspectos globais da produção da fala, como linhas
volume,como uma ferramenta importante na gestão integral de
velocidade,
hipertonia espástica pós-AVC. 149.554-557 injeções de botulina
        a toxina A pode reduzir a espasticidade significativamente, conforme medido pelo
e prosódia
Escala de Ashworth. Em uma meta-análise, a toxina botulínica foi mostrada
  Comunicação aumentativa e alternativa       ter um efeito pequeno, mas estatisticamente significativo na atividade como
dispositivos e modalidades devem ser usados IC ​para
complementar o discurso. medido pela Escala de Avaliação de Incapacidade após a injeção em
558 No entanto, as melhorias foram atribuídas a
o membro superior.
    aIIa
A telerreabilitação pode ser útil quando cara cara  
C   a resistência reduzida ao alongamento muscular durante a reposição passiva
o tratamento facial é impossível ou impraticável.
ção do membro superior, em vez da função qualificada real
  Modificações ambientais, incluindo ouvinte       uso profissional do braço e da mão. Assim, não há evidências para
educação, pode ser considerada para melhorarIIb C sugerem que as injeções de toxina botulínica irão melhorar
eficácia da comunicação.
uso de membro superior, mas pode melhorar membro ativo ou passivo
    e
Atividades para facilitar a participação social     posicionamento para atividades como vestir-se e559.560
higiene.
promover o bem-estar psicossocial pode ser IIb C por convidado em 8 de maio
Embora de 2016
as toxinas http://stroke.ahajournals.org/
botulínicas sejam clinicamente Baixado de
recomendadas para
considerado.
redução da espasticidade, não está claro se eles são eficazes em termos de custos
      meios para gerenciar hipertonia espástica em comparação com física ou
Espasticidade terapias
Espasticidade, classicamente definida como uma resistência
carga do ocupacionais
dependente
doadorda sozinho.
541
é levada No
velocidade
em entanto, se uma
consideração, redução
o uso no botulínica
de toxina atendimento-
resistência ao alongamento de um músculo, é um componente ins comda terapia
parte superior 561 A injeção inicial de
pode ser custo-efetivo.
síndrome do neurônio motor. A espasticidade pós-AVC pode as toxinas
ter dis- botulínicas assim que a hipertonia aparecer podem ser eficazes
características tônicas, incluindo atividade muscular involuntária
na prevenção
e membros
de espasticidade posterior, mas isso precisa de um estudo mais aprofundado.
562.563

posicionamento. A espasticidade está correlacionada com asToxinaslimitações da atividade

botulínicas injetadas no flexor plantar do tornozelo
associado a higiene, vestir e dor. Essas atividades e os músculos inversores reduzem significativamente os espasmos dos membros inferiores
limitações aumentam a sobrecarga do cuidador e reduzem idade
a qualidade
medida pela
de vida 564-566 As injeções podem
escala de Ashworth.
conforme medido pelo EuroQol-5.
539
também melhora a velocidade da marcha, 567 botulinum
embora apenas ligeiramente.
Quando há espasticidade, o custo do atendimento é 4 vezes
as injeções
maiorde toxina no músculo reto femoral podem melhorar
do que quando a espasticidade está ausente; no entanto, porque
extensão a espasticidade
tônica do joelho
é durante a fase de balanço da marcha em braçada,
fortemente associado à gravidade do AVC, o impacto independente 568 Embora as toxinas botulínicas tenham
mas mais estudos são necessários.
de espasticidade nos custos não 540éAssim, o custo do tratamento
conhecido. foi usado para melhorar o ajuste ortótico, nenhum estudo desta aplicação
a espasticidade pode não reduzir o custo geral dos cuidados foram
relacionados
relatados.ao AVC.
Por exemplo, em 1 estudo, o uso de injeções de toxina botulínicaAgentes antiespasticidade oral, incluindo baclofeno, dantroleno
para espasticidade do membro superior combinada com terapia sódio e tizanidina
não foi encontrado
têm um efeito marginal na redução
ser custo-efetivo em comparação com a terapia
541 isolada. espasticidade generalizada, mas efeitos colaterais limitantes da dose, como
A prevalência de espasticidade pós-AVC em qualquer membro está em
como cansaço e letargia são comuns. 569-577 Intratecal
a faixa de 25% a 43% durante o primeiro ano após o AVC. terapia com baclofeno é eficaz na redução de espasmos generalizados
542-545

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e29

hipertonia em pacientes com570.578-582 Um painel

acidente vascular de consenso
cerebral. identificados durante a avaliação ajudará a determinar o risco de
em 2006 recomendou que a terapia com baclofeno intratecal cair ée orientar a seleção e adaptação de
apropriado para aqueles pacientes com espasticidade queintervenções não específicas.
308.591

respondem bem a outras intervenções ou em pacientes que experimentam Embora os programas de treinamento de equilíbrio tenham demonstrado
enfrentar os efeitos adversos de outros tratamentos. Eles ser também
benéfico
con após o AVC, nenhuma abordagem ou programa específico tem
concluíram que a terapia com baclofeno intratecal pode ser foi considerada
demonstradocomo ser superior, nem é o momento ideal
logo 3 a 6 meses após o AVC para pacientes refratários a Claro. O treinamento de equilíbrio foi implementado com sucesso como
outros tratamentos.583 sessões em grupo e individuais, treinamento em circuito e hospital
versus programas baseados em casa versus na comunidade. Conteúdo de
      Nível de   o treinamento normalmente inclui atividades específicas de equilíbrio, (por exemplo,
Recomendações: Classe de Espasticidade Provas prática de responder aos desafios em pé) e mais gen-
atividades gerais (por exemplo, exercícios de fortalecimento,
592 atividades de marcha).
  Injeção direcionada de toxina botulínica  
em    
músculos localizados dos membros superiores são recomendados Programas mais curtos e demorados parecem comparáveis a
​
para reduzir a espasticidade, para melhorar o passivo
IA ou programas mais longos e menos592 Progressão para mais
demorados.
amplitude de movimento ativa e para melhorar o curativo, atividades de treinamento desafiadoras ao longo do curso é
higiene e posicionamento dos membros. importante. O único tipo de treinamento que não foi mostrado para
   
Injeção direcionada de toxina botulínica em     ser benéfico para o equilíbrio são os programas
593 à base de água.
músculos dos membros inferiores são recomendadosIA para reduzir Estudos de treinamento de equilíbrio têm sido geralmente pequenos, típicos
espasticidade que interfere na função da marcha. icamente 10 a 60 assuntos. Os sujeitos normalmente são capazes de
  Agentes antiespasticidade oral podem ser   úteis para    deambular de forma independente (com ou sem um dispositivo auxiliar)
distonia espástica generalizada, mas pode resultar
IIa A em e estar relativamente cognitivamente intacto. Quatro revisões sistemáticas
sedação limitante da dose ou outros efeitos colaterais. e meta-análises revisaram os efeitos de vários inter
  Modalidades físicas, como NMES ou vibração      ventures no equilíbrio após o AVC, com o último publicado
aplicado aos músculos espásticos pode ser razoável em 2013. Os resultados dessas análises mostram inconsistências
IIb A
para melhorar a espasticidade temporariamente como um adjunto efeitos nos resultados de equilíbrio. RCTs publicados subsequentes
à terapia de reabilitação. testaram uma variedade de tipos de dispositivos de treinamento de equilíbrio (slides
    útil para  
A terapia com baclofeno intratecal pode ser   prancha, exercícios de tronco em uma bola de fisioterapia, calça de sapato) ou
187 treino de marcha, imagens motoras). O
hipertonia espástica grave que não responde IIb A programas (ioga, tai chi,
a outras intervenções. estudos posteriores têm desafios metodológicos semelhantes (8-40
    para
O treinamento postural e a terapia orientada
IIb C  
a tarefa podem  sujeitos por grupo) e levam a conclusões semelhantes e inconsistentes
ser considerado para reabilitação de ataxia. sões sobre a superioridade de qualquer 1 tratamento594-604 específico.

Da mesma forma, uma revisão sistemática da prevenção de queda após acidente vascular cerebral
  O uso de talas e fitas não são      
recomendado para prevenção de pulso e dedoIII B por convidado em mostrou quede
8 de maio inconsistências nas medidas de resultados,
2016 http://stroke.ahajournals.org/ Baixado inter-
de
espasticidade após acidente vascular cerebral. tipo de convenção e implementação em pesquisas anteriores tornam-no
difícil determinar a eficácia da prevenção de queda pro-
      174 A seção de Prevenção de Quedas fornece
gramas após o AVC.
Equilíbrio e Ataxia mais discussão.
O equilíbrio depende das entradas sensoriais do visual, ves- O uso de dispositivos e órteses (por exemplo, bengala, AFO) também melhora
Saldo. 605 Finalmente, deve-se notar que melhorar o equilíbrio
sistemas tibular e somatossensorial. Essas entradas sensoriais
são integrados e usados ​para controlar antecipatório e reativo
por si só pode não ser suficiente para prevenir quedas porque as quedas
saída motora para distúrbios posturais. Prejuízo de equilíbrio
pode ter várias causas contribuintes.
(inclusive de comprometimento do controle postural) é comum após
Ataxia é um distúrbio da atividade muscular coordenada durante
182.584.585 porque o AVC pode afetar 1 ou mais dosmovimento voluntário associado à lesão do cerebelo
derrame
redes históricas e motoras. Equilíbrio prejudicado torna difícil
lum, pedúnculos cerebelares e tratos cerebelares do tronco cerebral.
culto para completar AVDs com segurança, para se deslocar pela casa
Pacientes come ataxia atrasaram o início do movimento, tim-
comunidade e viver de forma independente. Uma grandeerros porcentagem de
de manipulação, trajetórias anormais dos 606.607
membros e dismetria.
pessoas relatam queda pelo menos uma vez nos primeiros A 6ataxia
mesesestá
apóspresente em 68% a 86% dos pacientes com tronco cerebral
182.585 Pessoas com acidente vascular cerebral quederrame.
derrame. caem sãoAduas vezes
ataxia mais prováveis
geralmente melhora durante a reabilitação aguda
para sustentar uma fratura de quadril em comparação com 608.609que
çãoaqueles Ataxia sem
caem, hemiparesia concomitante tem melhor
mas
586 deficiências de equilíbrio podem resultar
não tenha um derrame. em de recuperação funcional na reabilitação
prognóstico 610 aguda.

baixa confiança de equilíbrio, que por sua vez pode reduzir

No ainda mais
entanto, a presença de ataxia com ou sem fraqueza
587 Se não for detectado ou tratado, o equilíbrio prejudicará
atividade. não afeta negativamente a recuperação funcional geral.
608.609

mentos podem resultar em uma cascata de eventos graves, indesejáveis e

​
A ataxia pode afetar a qualidade do uso da mão funcional
eventos caros. 175.245 negativamente porque os pacientes com lesões cerebelares podem ter
A avaliação das habilidades de equilíbrio é consideradaaprendizagem
parte do motora prejudicada (por exemplo, melhoria de habilidade reduzida em
prática clínica rotineira em indivíduos com AVC.
308.588.589 uma tarefa de rotor de perseguição ou capacidade de aprender uma sequência de dedos).
611.612

Testes padronizados de equilíbrio desafiam diferentes aspectos

Apesardedisso, os estudos de caso indicam que tarefas intensivas
controle postural, como reações posturais antecipatórias durante
terapia entendida pode melhorar o desempenho motor e real
uma variedade de comportamentos funcionais. Limitações uso
dede
equilíbrio
membrosespecíficas
atáxicos em pacientes com ataxia relacionada ao AVC.

e30 Stroke junho de 2016

Depois de participar de um programa de treinamento voltado Treinamento

para tarefas,em esteira no contexto de treinamento específico para tarefas
os pacientes melhoraram na velocidade de alcance e reduziram
pode ser
o tronco
usado com ou sem suporte de peso corporal ou terapeutas
movimento durante o613 Stoykov e outros
alcance. 606 observou quepara ajudar a extremidade inferior parética a dar passos. Um sistema recente
treinamento postural e fornecimento de suporte de troncorevisão
poderia
temática
ter concluiu que, em comparação com nenhuma intervenção
um impacto positivo no controle motor do membro superiorou com
e destreza
uma intervenção sem componente de caminhada,
em um paciente com ataxia de membro superior. Há umatreino
escassez
de moinho
de sem suporte de peso corporal caminhada melhorada
pesquisas sobre abordagens de reabilitação para ataxia de
velocidade
membros,emas distância
em entre pessoas ambulatoriais após o AVC.
presente, treinamento postural e treinamento de membros Embora
superiores
essesorientado
benefíciospara
tenham
a tarefa
sido mantidos além da intervenção
são recomendados. período de concentração, ainda não se sabe se o treinamento em esteira é
superior ao treinamento de caminhada 621.626
noRecentemente,
solo. foi
      Nível de   demonstrou que o treinamento em esteira com suporte de peso corporal
Recomendações: Equilíbrio e Ataxia Provas e o treino de marcha tradicional foram igualmente eficazes na melhoria
   
Indivíduos com AVC que apresentam equilíbrio  
insuficiente,   caminhada e transferências em pacientes dependentes de caminhada-
baixa confiança no equilíbrio e medo de quedas ou ajuda ing após o AVC. 51.627 Uma revisão sistemática recente,
IA
estão em risco de quedas devem ser fornecidos com um incluindo aqueles <3 meses após o AVC e incapazes de andar,
 programa de treinamento de equilíbrio. relataram que aqueles indivíduos que estão mais cedo após o AVC
  Indivíduos com AVC devem ser prescritos      e mais graves são mais propensos a ter uma melhor recuperação da marcha
e caber com um dispositivo auxiliar ou órtese se
IA resultado com treinamento mecanicamente assistido em comparação com
apropriado para melhorar o equilíbrio. treinamento terrestre e usando um arnês em conjunto
  Indivíduos com AVC devem ser avaliados para     com o dispositivo mecânico. Caminhada mecanicamente assistida
IC (por exemplo, esteira, treinador de marcha eletromecânica, dispositivo robótico,
equilíbrio, confiança no equilíbrio e risco de queda.
servo-motor) com suporte de peso corporal foi mais
  Treinamento postural e terapia orientada  para tarefas 
IIb C por  
convidado em 8 dedo
eficaz maio
quede 2016 no
andar http://stroke.ahajournals.org/ Baixado de
solo para aumentar a independência
pode ser considerado para a reabilitação da ataxia.
andar em pacientes não ambulatórios logo após 628 o AVC.
     
Fortalecimento da extremidade inferior
Mobilidade
Uma revisão de 2007 concluiu que o treinamento de força graduado melhora
A perda ou dificuldade de deambulação é uma das mais dev-
a capacidade de gerar força, mas não se transfere para melhorar-
sequelas assombrosas de derrame, e a restauração da marcha é muitas vezes umentanto, uma meta-análise mais recente
618 No
mentos ao caminhar.
dos objetivos primários da reabilitação. Atividades relacionadas à marcha
demonstrou que fornecer treinamento de resistência de membros inferiores para
incluem tarefas como mobilidade ao levantar, sentar
indivíduos residentes na comunidade que estão 6 meses após o AVC
descer, subir escadas, virar, transferir (por exemplo, cadeira de rodas para
tem a capacidade de melhorar a velocidade de marcha confortável e o distúrbio total
cama ou cama para cadeira), usar uma cadeira de rodas após o AVC, 629 caminhar
Da mesma forma, uma revisão de 2008 concluiu que, apesar
614 Limitações em tance caminhou.
rapidamente e caminhando por distâncias especificadas.
dados de acompanhamento de longo prazo limitados, há evidências de que
marcha e atividades relacionadas à marcha estão associadas a um aumento
o treinamento físico produz maior força, velocidade de marcha e
em risco de queda. Uma série de revisões sistemáticas têm demonstrado
resultados funcionais, bem como melhoria da qualidade
630 de vida.
resultados avançados de marcha, atividades relacionadas à marcha e
NMES tem sido usado para estimular os dorsiflexores do tornozelo
ADLs615 após treinamento intensivo de 616-618
tarefas repetitivas.
O papel
durante a fase de balanço do ciclo da marcha. Uma sistemática recente
de treinamento em esteira e treino de marcha assistido por eletromecânica-
revisão revelou um efeito de tratamento pequeno, mas significativo de
continua em estudo. 619
NMES sobre a capacidade de marcha em indivíduos na fase crônica
Parâmetros-chave de treinamento para melhorar a mobilidade após 631 Da mesma forma, uma meta-análise revelou o efeito
após o AVC.
AVC são atividades específicas e práticas de tarefas funcionais; prá
eficácia de NMES em melhorar a velocidade de marcha em indivíduos após
experiência que é progressivamente mais difícil e desafiadora; 632 prá
derrame. Vários ensaios clínicos randomizados observaram melhora na recuperação
tice que seja de intensidade, frequência e duração suficientes; 550.633-635 e aguda
da função de marcha após acidente vascular cerebral na fase crônica
e a prática em um momento apropriado em relação ao AVC 636.637 quando NMES foi aplicado em conjunto com
616.620 Esses parâmetros referem-se ao treinamento fases
em esteira com
início.
um programa de reabilitação convencional. Estudos comparando
ou sem suporte de peso corporal, treinamento em circuito, mobilidade
o uso de um AFO para NMES no controle da queda do pé durante
treinamento e treinamento assistido por eletromecânica.
616
638.639 embora assuntos
caminhando de
621 analisou uma variedade de tecnologia de treinamento encontraram
mobilidaderesultados semelhantes.
Dickstein
preferiu o estimulador de queda do pé usado em 2 RCTs multisite,
niques e descobriram que os ganhos eram comparáveis ​entre os tratamentos
tanto o estimulador quanto um AFO convencional produziram equivalente
mentos, mas geralmente insuficiente para os pacientes avançarem para um 638.640.641 Resultados semelhantes foram obtidos
proporcionou ganhos funcionais.
categoria de marcha funcional superior com base na categoria
emmais
uma comparação da estimulação do nervo fibular superficial e
ries definidos por Perry277 Nenhum benefício foi visto para
et al. 642.643 melhorias significativas no funcional
uso de um AFO.
métodos complexos, como esteira e inter-baseada em robótica
mobilidade foram encontrados com estimulação do nervo fibular e
inovações em comparação com as abordagens mais tradicionais.
AFO durante o período de tratamento e foram mantidos no
A terapia de classe de circuito é uma forma de tratamento em grupo com exercícios
Acompanhamento de 6 meses.
cises focadas na prática repetitiva de tarefas funcionais.
622-624

Uma meta-análise de 2009 e uma revisão sistemática recente Medicamentos

concluídas para recuperação motora
que a terapia de classe de circuito era um método seguro Vários
e eficazmedicamentos
para foram estudados como contribuições potenciais
melhorando a mobilidade 623.625
após o AVC. tores para recuperação de acidente vascular cerebral em geral e para recuperação motora em

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e31

em particular, incluindo dextroanfetamina, metilfenidato, A maioria desses dispositivos incorpora suporte de peso corporal ao longo
levodopa e SSRIs. A fluoxetina foi considerada útil para com esteiras ou pedais de plataforma análogos a um elipti-
recuperação motora em um ensaio duplo-cego controlado
644 treinador de cal. Sua principal vantagem sobre o trem de marcha convencional
por placebo,
e vários estudos menores de SSRIs também foram sugestivos O fato
de é que eles reduzem a necessidade de suporte intensivo do terapeuta.
645-648 Uma revisão sistemática e meta-análise encontrada
beneficiar. Esses dispositivos incluem o Lokomat, o Gait Trainer GT 1 e
o AutoAmbulator. Uma revisão sistemática da Cochrane atualizada em
evidência de benefício para SSRIs na deficiência geral após
649 A qualidade geral desses estudos não foi suficiente
derrame. 2013 concluiu que os pacientes com AVC que receberam elec-
treinoe de marcha assistido por tromecânica em combinação com PT
ficiente, no entanto, para fazer uma recomendação definitiva,
ensaios maiores e bem controlados estão em andamento. eram mais propensos a alcançar uma caminhada independente do que os pacientes
Um randomizado,
recebendo treinamento de marcha sem esses dispositivos, mas não encontrou
ensaio duplo-cego controlado por placebo de dextroanfetamina
444 e uma sistemática subsequente
em 71 assuntos foi negativo, um aumento na velocidade 661 Adarevisão
marcha.concluiu que o
revisão do uso de anfetaminas para melhorar o motor indivíduos com maior probabilidade de se beneficiar desta terapia parecem
650 e
recuperação após acidente vascular cerebral encontrou ser aqueles
resultados que estão nos primeiros 3 meses após o AVC e
inconsistentes,
aqueles
estes acarretam um risco de efeitos cardiovasculares adversos. que não conseguem andar. Em contraste, um estudo de Hornby
A correu
ensaio de levodopa domizado, duplo-cego e controlado por al662 demonstrou maior melhora na velocidade da marcha e
et placebo
tempo
encontraram benefício de curto prazo desta terapia em comparação de suporte de membro único no membro parético após o terapeuta
com pla-
treinamento
cebo para função motora, mas era limitado por relativamente pequenolocomotor assistido em comparação com o treinamento assistido por robótica
treinamento 662 Uma revisão sistemática encontrada melhorou
locomotor.
tamanho (47 indivíduos analisados), diferenças de linha de base no AVC
equilíbrio
gravidade e idade do paciente entre os 2 grupos de tratamento, e para sobreviventes de derrame que recebem treinamento de marcha robótica, mas
o acompanhamento de curto prazo de apenas 3 semanas havia após aevidências
conclusão insuficientes comparando o trem de marcha robótica
ção da terapia.
651 com o treinamento de marcha convencional para determinar se estes
as terapias são semelhantes a663 este respeito.
Acupuntura Dispositivos robóticos exoesqueléticos de membros inferiores vestíveis também são
O Painel de Ottawa recomenda que haja boas práticas científicas
disponível para o treino de marcha após a braçada e permite overground
evidências a serem consideradas incluindo a acupuntura andando
como umcom complemento para
o dispositivo. A maioria desses dispositivos (por exemplo, Ekso,
reabilitação de AVC padrão para melhorar a mobilidade andando.
639
Ekso Bionics, Richmond, CA; Indego, Parker-Hannifin; e
652 revisou uma série de ensaios clínicos randomizados de acupuntura para
Shiflett ReWalk, Marlborough, MA) são bilaterais em design, embora
recuperação de AVC e realizou uma reanálise sugerindo que dispositivos vestíveis exoesqueléticos unilaterais também foram desenvolvidos
a acupuntura pode ser eficaz como um tratamento adjuvante opedpara
(por exemplo, Bionic Leg, AlterG, Fremont, CA). Embora um
melhorando a velocidade de caminhada. estudo piloto de um dispositivo unilateral não demonstrou benefício
em comparação com a terapia convencional 664 a de
maior parte do
exercícios,
Estimulação nervosa elétrica transcutânea
dispositivos
TENS fornece entrada sensorial eletricamente induzida para o inferior nesta classe ainda não foram examinados em
membro. Uma meta-análise revelou que havia insuficiente ensaios para sobreviventes de AVC. No geral, embora a terapia robótica
pesquisa para tirar conclusões sobre a eficácia da TENS continua sendo uma terapia promissora como um complemento ao convencional
632 Três subse-
na melhoria da marcha e atividades relacionadas treino de marcha, mais estudos são necessários para esclarecer a melhor
à marcha.
tipo de
muitos RCTs forneceram evidências de um benefício potencial dadispositivo,
TENS protocolos de treinamento e seleção de paciente ao máximo
benefícios mize.
na função física após o AVC, particularmente quando combinado
com a atividade relacionada
653-655 à tarefa. Biofeedback eletromiográfico
Sugestão Auditiva Rítmica O biofeedback eletromiográfico é uma técnica que usa
A sugestão auditiva rítmica é uma abordagem de terapia ouemsinais
que de áudio para fornecer ao paciente um feedback sobre seu /
andar sobre o solo é sincronizado com uma audição rítmica atividade muscular. A literatura sobre o uso de eletromio-
sua
biofeedback
dica para melhorar as medidas temporais e espaciais da marcha. gráfico mais reabilitação convencional inclui
Um evi-
alguns estudos
a síntese de dência encontrou evidência moderada de velocidade melhorada sugerindo melhor potência motora, funcional
idade e comprimento da passada em pessoas com acidente recuperação e qualidade
vascular cerebral após da marcha
o treino de em comparação com a reabilitação convencional
marcha
com música rítmica. Sincronizando caminhada com ritmo bilitação sozinho. No entanto, um sistema de banco de dados Cochrane 2007-
a revisão
pistas auditivas podem resultar em melhora de curto prazo na marcha atic não encontrou um benefício do tratamento. Os resultados do
a revisão sistemática é limitada porque os ensaios eram pequenos,
medidas de pessoas com AVC. Outros estudos de alta qualidade
são necessários antes que as recomendações para a práticaeram geralmente
clínica possam mal projetados e usavam resultados variados
medidas, dificultando a comparação entre os estudos.
665
ser feito.
656

Realidade virtual
Uso de AFOs
A realidade virtual é o uso de tecnologia computadorizada para permitir
O uso de AFOs é um método eficaz para compensar
657-660 o os pacientes se engajem na prática de tarefas específicas dentro de um computador
deficiências motoras no membro inferior após o AVC.
ambiente visual gerado de forma naturalista. Um
leitor consulte a seção abaixo sobre equipamentos adaptativos
ambiente que pode ser mais interessante para um assunto pode
para detalhes.
aumentar a motivação para a prática. Em 2011, o curso Cochrane
Dispositivos de treinamento assistidos por robôs e eletromecânicos
O grupo concluiu que não havia evidências suficientes para alcançar
Robôs e dispositivos de treinamento assistido por eletromecânica
conclusõestêmsobre o efeito da realidade virtual e interativa
tem sido usado em um esforço para promover a recuperação
jogosda
demarcha
vídeo na
após
velocidade
o AVC. daentanto,
666 No marcha.uma sistemática recente por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ D

e32 Stroke junho de 2016

Reveja667 sugere que a realidade virtual promove mudanças

 
na marcha
    Nível de  
parâmetros apesar da diversidade de protocolos, participantes
Recomendações: Classe de mobilidade (continuação) Provas por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloaded
terísticas e número de assuntos incluídos.
  A eficácia da TENS em conjunto com      
Abordagens Fisioterapêuticas Tradicionais atividades cotidianas para melhorar a mobilidade,
IIb B diminuir
a força das extremidades e a velocidade da marcha são incertas.
(Terapia de desenvolvimento neurológico / Bobath, Brunnstrum,
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva)   A eficácia da pista auditiva rítmica      
Uma recente revisão sistemática conduzida por Langhammer paraemelhorar a velocidade de caminhada e coordenação
IIb B é
668 avaliou a eficácia da medicina tradicional
Stanghelle incerto.
abordagens terapêuticas. Embora melhorias no motor   A utilidade da eletromiografia      
função foram demonstrados, nenhum ensaio mostrou que biofeedback
estes durante o treinamento de marchaIIbemB pacientes
abordagens foram superiores à respectiva comparação após o AVC é incerto.
terapias.668 Da mesma forma, concluiu-se que o nível neurológico
  A realidade virtual pode ser benéfica para  o IIb B    
as abordagens mentais eram equivalentes ou inferiores a outras
melhora da marcha.
abordagens para melhorar a capacidade de locomoção em um sistema de 2007
revisão atic.
618   A eficácia das abordagens neurofisiológicas
     
(ou seja, terapia de neurodesenvolvimento, proprioceptiva
Exercícios baseados na água facilitação neuromuscular) em comparação com
IIb Boutros
abordagens de tratamento para retreinamento motor após
As conclusões tiradas em uma revisão sistemática da Cochrane de 2012
um AVC agudo não foi estabelecido.
revelou que as evidências dos ensaios clínicos randomizados até o momento não confirmam
  A eficácia
ou refutar que exercícios à base de água após o derrame podem do exercício
ajudar a aquático para   IIb B    
melhorar a marcha e as atividades593 relacionadas à marcha. a recuperação motora após um AVC agudo não é clara.

     
Recomendações: Classe de mobilidade
    de mobilidade
Treinamento intensivo, repetitivo e de tarefas  
é recomendado para todos os indivíduos com marcha
IA
limitações após o AVC.
  Um AFO após o AVC é recomendado em    
indivíduos com deficiências de marcha remediáveis
(por exemplo, pé caído) para compensar o pé caído
IA
e para melhorar a mobilidade e tornozelo parético e
cinemática do joelho, cinética e custo de energia de
andando.
    IIa éAum 
A terapia de grupo com treinamento em circuito
abordagem razoável para melhorar a caminhada.
  Incorporando exercícios cardiovasculares  e  
o fortalecimento das intervenções é razoável para
IIa A
considere para a recuperação da capacidade de marcha e marcha
tarefas de mobilidade relacionadas.
  É razoável considerar o NMES como um   IIa A  
alternativa a um AFO para pé caído.
  Pratique caminhar com uma esteira (com      desempenho dessa ação e está focado na aprendizagem ou
ou sem suporte de peso corporal) ou sobre o solo
caminhada, treinamento físico combinado com IIb A
reabilitação convencional pode ser razoável
para recuperação da função de andar.
  Treinamento de movimento assistido por robô para melhorar
função motora e mobilidade após acidente vascular cerebral em
IIb A
combinação com terapia convencional pode ser
considerado.
Caminhada mecanicamente assistida (esteira,  
treinador de marcha eletromecânico, dispositivo robótico,
servo-motor) com suporte de peso corporal pode ser
IIb A
considerado para pacientes não ambulatórios
ou têm baixa capacidade de locomoção logo após
derrame.
Não há evidências suficientes para recomendar  
acupuntura para facilitar a recuperação motora
IIbeB
mobilidade para caminhar.
    IIb B  
A eficácia da fluoxetina ou outros SSRIs para  
melhorar a recuperação motora não está bem estabelecida.
Nível de  
Provas     IIb B
A eficácia da levodopa para melhorar o motor    
a recuperação não está bem estabelecida.
 
    III B  
O uso de dextroanfetamina ou metilfenidato  
para facilitar a recuperação motora não é recomendado.
       
Atividade da extremidade superior (inclui ADLs, IADLs,
Toque, Propriocepção)
A maioria dos indivíduos com AVC experimenta problemas com
a extremidade superior, mais comumente670.671 que é o
paresia,
comprometimento principal333.337.341.672.673 Apenas uma pequena porção
na maioria dos casos.
  de pessoas se recuperam totalmente de paresia do membro superior após um acidente vascular cerebral,
com o restante deixado com comprometimento persistente da extremidade superior
  338.674
mentos, limitações de atividades e restrições de An
participação.
incapacidade de usar a extremidade superior na vida diária pode levar à perda
de independência com AVDs e de ocupações importantes (por exemplo,
trabalho, condução) e pode até contribuir para a institucionalização.
  O treinamento específico para tarefas, ou prática de tarefas funcionais, é baseado
na premissa de que a prática de uma ação resulta em melhorias
675.676 motora.
A prática específica da tarefa é um elemento
reaprender uma habilidade
mento de ou usado em combinação com muitas extremidades superiores
intervenções como terapia de movimento induzido por restrição
(CIMT) e NMES. Em um grande número de estudos, a chave
elementos do treinamento de tarefas específicas são repetidos, desafiadores
prática de atividades funcionais orientadas a objetivos. Restrição de tronco
durante o treinamento de tarefas específicas é benéfico na redução da compensação
  movimentos satórios do tronco e promoção do movimento proximal
677.678 O fortalecimento dos músculos das extremidades superiores pode ser
ao controle.
benéfico como um complemento ao treinamento679.680dequando
tarefas específicas,
o tempo de terapia permite, ou quando as atividades de fortalecimento podem
ser realizada fora das sessões formais de terapia.
A CIMT demonstrou melhorar a extremidade superior
  atividade, participação e qualidade de vida em indivíduos com
capacidade de linha de base para controlar a extensão do punho e dedo comparada
com o cuidado52.678.681-685
usual. É menos claro se CIMT tem

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e33

qualquer vantagem sobre o membro superior convencional ADLs,

com mas
dosesem
correspondente
melhorias na força dos membros superiores. O garanhão
terapia.686.687 CIMT pode ser entregue em sua forma original 3 a 6de baixa qualidade em muitos casos, reduzindo a confiança em
ies eram
h / d por 5 d / sem por 2 semanas ou em uma versão modificada
Esta descoberta.
1 h / d porEficácia
3 dos exercícios de realidade virtual no STroke
reabilitação (EVREST), 727 um multicêntrico, randomizado,
d / sem por 10 semanas. A intervenção CIMT modificada aparece
para resultar em melhorias que são comparáveis ​ao original
ensaio clínico, está em andamento que pode fornecer dados mais definitivos
versão, embora não tenha sido testado tão extensivamente.
688-694 evidências. No momento, a realidade virtual e os videogames são reais
O treinamento bilateral dos membros superiores não foimétodos
tão bemalternativos
estudado confiáveis ​para envolver indivíduos com AVC
como CIMT. Duas meta-análises e ensaios mais recentes sugerem
no processo de reabilitação e para aumentar a quantidade de
que há um benefício pequeno, mas mensurável, em comparaçãoprática de
commovimento.
nenhum
666.728.729.731-733

intervenção, mas nenhuma evidência consistente de superioridade

Uma variedade
sobre outras
de intervenções tem sido o foco de ≥ 1 estudo
695-699 recentes
intervenções de treinamento de tarefas específicas foramsim,
mostradas.
mas ainda não se mostrou consistentemente benéfico
ensaios comparando o treinamento bilateral com CIMT ou para
CIMT
reabilitação
modificado motora de membros superiores. Estes incluem somato-
indicam que eles podem ter eficácia semelhante para indivíduos 734-738 e estimulação cerebral não invasiva
Estimulação sensorial
com pulso isolado preservado e movimento700-702
dos dedos. (estimulação magnética transcraniana ou tDCS) em combinação
Para indivíduos com paresia mais grave, o potencial para 739-746 intervenções
com terapia de exercícios para membros superiores, alvo
a recuperação da função da extremidade superior é bastante
obtendo
reduzida,
apraxia
par-458 e abordagens de terapia manual, tais
motora,
particularmente mais674 A terapia
tarde, após orobótica
AVC. pode fornecercomo
maiores 748 embora
alongamento, exercício passivo e mobilização,
quantidade de prática de movimento da extremidade superioressas abordagens
para esses indivíduos
são uma parte rotineira da prática para os indivíduos
indivíduos. Existem vários tipos de robôs de extremidadecomsuperior,
extremidades superiores afetadas mais gravemente para evitar con
consistindo principalmente de dispositivos de estação de traturas
trabalhoeusados
para controlar
​em uma a reabilitação
espasticidade.
instalação, mas também incluindo alguns exoesqueléticos vestíveis
Finalmente, os programas de reabilitação da extremidade superior podem ser
dispositivos que podem ser usados ​em um ambiente doméstico.
entregue Umem Cochrane
uma variedade de ambientes, como hospitais de internação e
revisão atualizada em 2012 descobriu que terapia robótica ambulatórios
de membro esuperior
dentro de casa. Uma sistemática recente
forneceu benefícios em relação às AVDs e função do braço, revisão
mas e subsequente RCT indicam que ambos os pacientes ambulatoriais e
não a força muscular703
do A variação dentro das tentativas modelos
braço. com de entrega de serviços ao domicílio produzem resultados semelhantes na parte superior
em relação à duração e quantidade de treinamento, os dispositivos
atividade das específicos
extremidades, incluindo a capacidade 749.750 de realizar AVDs.

usado, e as populações de pacientes estudadas limitam a interpretação

desses resultados. Além disso, muitos dos estudos realizados com
terapia auxiliada por robô comparou-o com o cuidado usual,  Recomendações:
em vez Atividade da extremidade  superior,  Nível de  
Incluindo ADLs, IADLs, Touch e Class de PropriocepçãoProvas
do que a terapia convencional de exercícios para membros superiores com dose correspondente.
Esses estudos que incorporam exercícios de dose combinada   As como
tarefas um
funcionais   isso é,  
devem ser praticadas;
complemento  
tratamento parison mostram diferenças mínimas ou nenhuma treinamento específico
diferença para tarefas, em que as tarefas são
na eficácia
classificado para desafiar as capacidades individuais,
704.705 No geral, terapia robótica IA
cácia
parece entre estesalgum
fornecer 2 tratamentos.
benefício para habilidades motoras praticado repetidamente, e progrediu em
da extremidade superior
dificuldade em uma base freqüente.
laços e participação, mas é de utilidade incerta em comparação com
terapias de exercícios convencionais para membros   Todos
706-713 superiores os indivíduos com AVC
com dose correspondente.  
devem receber    
Treinamento ADL adaptado às necessidades individuais
IA e
NMES pode ser usado para aqueles com capacidade mínima de voli-
configuração de descarga eventual.
ativação muscular funcional. Pode ser benéfico para melhorar
atividade da extremidade superior, se usado em combinação   Todos
com os a
indivíduos
tarefa com AVC devem receber      
Treinamento de AIVD adaptado às necessidades IB individuais e
treinamento específico, particularmente quando aplicado ao pulso e
configuração de descarga eventual.
músculos da714-716
mão. Alternativamente, é benéfico na prevenção
ou corrigindo a subluxação do125.132.717
ombro.   CIMT ou sua versão modificada é razoável  paraIIa A    
considerar para sobreviventes de AVC elegíveis.
A prática mental, ou imagens mentais, pode ser útil como um
adjuvante às terapias de exercícios da 718-722 Treinamento
extremidade  inicial
É razoável considerar a terapia robótica para
superior.      
na prática mental ocorre dentro de uma sessão de terapia, entregar prática mais intensiva para indivíduosIIa A
mas adicional
com paresia moderada a grave dos membros superiores.
a prática pode acontecer fora do horário formal da terapia. É viável
723 Longer dura-   NMES é razoável considerar para indivíduos
integre a prática mental com a prática física.      
ções de prática mental parecem produzir mais 724 benefícios. com movimento volitivo mínimo dentro do IIa A
A realidade virtual e os videogames têm o potencial de primeiros meses após o AVC ou para indivíduos
com subluxação de ombro.
aumentar o envolvimento do participante e a quantidade de
prática de movimento de extremidades. Videogames para  computador
É razoável considerar a prática mental como      
estão amplamente disponíveis para fins recreativos para o um geralcomplemento para a reabilitação da extremidade
IIa A superior
Serviços.
público, incluindo aqueles com controladores portáteis (por exemplo, Wii)
e sistemas de captura de movimento (Xbox Kinect, Microsoft,   Os exercícios
Inc).   ​para  
de fortalecimento são razoáveis  
Além disso, esses sistemas podem ser usados ​como monitorados considerar como um complemento à tarefa funcional
remotamente IIa B
prática. de eficácia
725 Até o momento, a maioria dos estudos
sistemas de telerreabilitação.
têm sido pequenos e têm usado uma variedade de tecnologias   É razoável
e  
considerar a realidade virtual como    
programas de treinamento, dificultando a generalização. Um um Cochrane
método para entregar a extremidade superior IIa B por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloaded from
Reveja666 encontraram benefícios em termos de função do membro superior e
prática de movimento.

     

e34 Stroke junho de 2016

• Tripé e bengala quádrupla: bengalas que têm 3 ou 4 pontas

  Recomendações: Atividade da extremidade   superior,    de contato e oferecem mais estabilidade do que um único ponto
Incluindo ADLs, IADLs, Touch e Propriocepção Nível de
(Continuação) Aula cana,
Provas por convidado emmas
8 desão mais
maio de pesados, mais volumosos e mais difíceis
2016 http://stroke.ahajournals.org/ de from
Downloaded
usar. Foi demonstrado que uma bengala quádrupla reduz a postura postural
   
Retreinamento somatossensorial para melhorar  
sensorial   balançar mais do que uma bengala de ponta única em pacientes com
discriminação pode ser considerada para AVC IIb B
sobreviventes com perda somatossensorial. derrame.
756

• Andadores de duas rodas, andadores de 4 rodas ou patinadores

  Paradigmas de treinamento bilateral podem
  serIIbúteis
A  
para   (ou seja, andador de 4 rodas com assento): dispositivos que requerem
terapia de membro superior.
o uso de braços e pernas. Eles suportam mais corpo
  A acupuntura não é recomendada para o   III A     peso do que uma bengala e são mais eficientes em termos energéticos, mas podem
melhora das AVDs e da atividade dos membros superiores. não deve ser usado em escadas. Eles devem ser leves e
      dobrável para uso fora de casa. Caminhantes de quatro rodas
Equipamento Adaptativo, Dispositivos Médicos Duráveis, pode exigir coordenação motora-mão para gerenciar
Órteses e cadeiras de rodas freios em uma ladeira em declive.
Muitos pacientes requerem dispositivos assistivos, equipamentos adaptativos,
Para indivíduos com AVC que não conseguem deambular com segurança,
auxiliares de mobilidade, cadeiras de rodas e órteses para maximizar inde-
uma cadeira de rodas pode aumentar a mobilidade. Até 40% do AVC
funcionamento pendente após o curso. Muitos tipos de adaptativos
pacientes foram relatados para usar uma cadeira de rodas manual em
dispositivos e equipamentos estão disponíveis. Tipo e nível de função
alta de reabilitação. 757 Uma cadeira de rodas pode ser necessária
déficit funcional, grau de adaptação alcançado, e a estrutura
quando um paciente não consegue deambular ou quando há preocupação
características do ambiente de vida determinam a necessidade
sobre sua capacidade de deambular de forma segura 758 ou funcional.
para um determinado item.
O paciente muitas vezes impulsiona a cadeira usando o menos afetado
Uma vasta gama de dispositivos adaptáveis ​estão disponíveis, incluindo
mão em uma roda e pé no chão. Auto-propulsão em
dispositivos para facilitar a alimentação, o banho, a higiene e o vestir
uma cadeira de rodas logo após um derrame não demonstrou ser
ier para pacientes com limitações funcionais. A Convenção sobre 759 Muitos
prejudicial para o tônus ​muscular ou resultados funcionais.
os Direitos das Pessoas com Deficiência apoiam a facilitação
sobreviventes de AVC também usam cadeiras de rodas manuais por mais tempo.
acesso de pessoas com deficiência a equipamentos de mobilidade de qualidade,
viagens de longa distância, como compras ou consultas médicas
dispositivos e tecnologias assistivas, tornando-os disponíveis
751 Muitos pacientes podem precisar usarembora sejam capazes de deambulação de curta distância
adaptativos
a um custo acessível.
dentro de casa. Nessas situações, a cadeira de rodas é típica
dispositivos no início da reabilitação, mas não exigirá muito
impulsionado por um cuidador.
uso do termo. Isso deve ser levado em consideração quando a provisão
Embora cadeiras de rodas motorizadas sejam menos comumente usadas
seção de um dispositivo é considerada. Exemplos de dispositivos adaptativos
após o AVC, muitos pacientes com AVC podem aprender a usar o motor
incluem (mas não estão limitados a) utensílios de cozinha com 760 cadeira de rodas
cadeiras de rodas com segurança com treinamento apropriado.
cabos, facas de balanço, protetores de placa, jogos americanos antiderrapantes,
os projetos variam muito, e uma prescrição para cadeira de rodas deve ser
esponjas de cabo longo para banho, chuveiros de mão, banheira e
específico para as necessidades e ambiente do paciente e paciente e
cadeiras de banho, barras de apoio para banheiros e banheiro elevado
preferências da família / cuidador. A prescrição de uma cadeira de rodas
assentos. Uma meta-análise descobriu que OT aumentou a independência
752 Os protocolos nestes estudos focaram na (manual ou alimentado) na comunidade pode aumentar a participação
melhoria
em ADLs.
ção e melhorar a qualidade761.762
de vida.
ADLs pessoais, incluindo o fornecimento e treinamento no
Uma abordagem comum para gerenciar o motor do membro inferior
uso de equipamento adaptativo.
deficiências resultantes de um acidente vascular cerebral é usar uma órtese
O AVC pode causar vários problemas de marcha; conse-
dispositivo (uma órtese), mais comumente um AFO. Meta-análises
frequentemente, os pacientes com AVC costumam ter um instável, ineficiente
mostraram um impacto favorável das órteses de membros inferiores sobre
padrão de caminhada e um alto risco de quedas (ver as seções
deficiência de locomoção (velocidade), deficiência de locomoção (passo / passada
Prevenção de Quedas e Mobilidade). Mais da metade do AVC
comprimento) e equilíbrio (distribuição do peso659.605
em pé).
os pacientes precisam de um dispositivo auxiliar (bengala, andador, cadeira de rodas)
753 Estudos que têm No entanto, os estudos incluídos examinaram apenas o imediato
para auxiliar a mobilidade, mais frequentemente uma bengala.
efeitos durante o uso da órtese.659 Uma meta-análise recente
avaliou os efeitos imediatos de diferentes dispositivos de assistência
e uma revisão sistemática sugeriu o (s) mecanismo (s) potencial (is)
fornecidos em ordem aleatória mostraram que a função ambulatorial
associados com os efeitos acima, demonstrando uma posição
ção (velocidade, comprimento do passo, categoria de deambulação funcional) era
754.755 pacientes sentiram efeito
que seuativo de um AFO na cinemática do tornozelo, cinemática do joelho
melhorado com uma bengala após o derrame.
na fase de apoio, cinética e custo de 658 Dois RCTs
energia. 763.764
andar, andar confiante e andar seguro melhorou
mostrou que após 3 meses de uso de AFO, os usuários de AFO tiveram melhores
e disseram que preferem andar com um dispositivo auxiliar do que
755de
Walking mobilidade ao usar o AFO. Um pequeno RCT764 encontrados
atrasar a caminhada para atingir um padrão marcha normal.
que embora um AFO articulado dinâmico melhorou o ambulatório
dispositivos aumentam a base de suporte em torno do centro de um paciente
função sobre um AFO padrão, induziu alguma dependência;
da gravidade e reduzem o equilíbrio e o esforço necessários para caminhar.
o grupo AFO padrão teve melhor desempenho após 3 meses
Auxiliares de marcha incluem (mas não estão limitados a) o seguinte:
de uso ao caminhar sem qualquer órtese. Com respeito
• Cana de ponta única: uma cana convencional que fornece para 1a perspectiva do paciente, é importante determinar
ponto de contato e melhoria limitada no equilíbrio e se um indivíduo está disposto a usar uma AFO regularmente.
estabilidade. Considerações para melhorar a conformidade com o uso de um AFO

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e35

incluir a verificação de que ele se encaixa corretamente efoi confortavelmente

relatado como sendo
e de intensidade inadequada para induzir um carro
é aceitável na aparência. 774.775 com uma média de 17 minutos
efeito do treinamento cardiovascular,
gasto em pé e andando por sessão. 776 Ambula diária
atividade histórica de sobreviventes de AVC que vivem na comunidade tem sido
  Recomendações: Equipamento Adaptativo,   Durável   Nível de   relatado ser 50%777 a 61% 778 daquele de con não deficientes
Dispositivos médicos, órteses e aulas de cadeiras de rodas
Provas
sujeitos trol, menos do que os adultos mais velhos com outras doenças crônicas
  Dispositivos de assistência ambulatorial (por
  exemplo,   bengala,  andador)
condições de saúde do músculo esquelético ou cardiovascular
 deve ser usado
deficiências, para
bem ajudar
como na marcha
a eficiência daemobilidade
equilíbrio
IB e sistema.
779 Ao mesmo tempo, autorrelatos de atividade física
segurança, quando necessário.
entre as pessoas com AVC crônico tendem a ser altamente
780 infladas.
O comportamento sedentário é definido como um comportamento acordado, como
    do tornozelo
AFOs devem ser usados ​para instabilidade
IB   ou   como sentado ou deitado, que envolve um gasto de energia de <1,5
fraqueza dorsiflexora.
equivalentes metabólicos (METs; 1 MET é a quantidade de oxigênio
  Cadeiras de rodas devem ser usadas para      consumido sentado em repouso e é ≈ 3,5 mL
2
· kg-1O· Min
-1 )
indivíduos não ambulatoriais ou aqueles com IC Descobriu-se que o comportamento menos sedentário é um fator independente
capacidade de locomoção limitada.
preditor de envelhecimento bem-sucedido entre indivíduos ≥ 45 anos de
  Dispositivos adaptativos e assistivos devem  ser usados
    781 Além disso, episódios prolongados de comportamento sedentário e
idade.
para segurança e função se outros métodos de quantidade total de inatividade física parece ser independente
IC ou
realizar a tarefa / atividade não estão disponíveis por convidado emrelacionado
8 de maio dea 2016 http://stroke.ahajournals.org/
fatores Baixado
de risco associados à síndrome de
metabólica
não pode ser aprendido ou se a segurança do paciente é um
preocupação. (por exemplo, circunferência da cintura aumentada, índice de massa corporal, triglic-
782 Até o momento, pouca pesquisa foi
erides e glicose plasmática).
      conduzido em padrões de comportamento sedentário após acidente vascular cerebral. UMA
Deficiência motora e recuperação: descondicionamento estudo de coorte relatou que as pessoas após o AVC (n = 25) gastaram menos
e condicionamento físico após o AVC tempo sendo fisicamente ativo e teve menos pausas no sedentarismo
Pessoas que sofreram um derrame apresentam-se em vários graus
comportamento em 1 semana, 3 meses e 6 meses após o AVC com
de
. aptidão cardiorrespiratória comprometida, conforme refletido
pareado no pico
com indivíduos de controle não deficientes pareados por idade, sexo,
V O2 níveis de 8 a 22 mL 2O· kg-1 · Min-1 (uma média de ≈ 53% e índice de massa corporal.
781
765 Dado que 15
valores normativos de idade e sexo correspondentes). Estratégias de intervenção são necessárias para quebrar o implacável
-1 é considerado necessário para independentes
a 18 mL O2· kg-1 · Min ciclo pós-AVC de redução da atividade física levando a mais
vivo, o estado de aptidão após o AVC é uma saúde significativa, reduções na capacidade funcional e aumento do risco de sec-
questão funcional e de qualidade 766deVários
vida.fatores antes complicações secundárias. O papel central desse exercício aeróbio
AVC, no momento do AVC e após o AVC ajudam a explicardesempenha isso na melhoria da aptidão cardiorrespiratória é bem conhecido e
Estado. O resultado é muitas vezes uma profunda e persistente fortemente
decondição 783 Agora está claro que as pessoas
apoiado por evidências.
estado citado que leva a mais inatividade física, reduzidople com AVC leve ou moderado são capazes de melhorar
socialização e aumento do risco de novos eventos vasculares, sua capacidade de exercício por meio de exercícios físicos ou físicos estruturados
incluindo um segundo golpe. 784-786 A aptidão aprimorada permite que os indivíduos se envolvam
atividade.
O risco ao longo da vida de recorrência de AVC entre pessoas com físicas diárias em uma porcentagem inferior de seus
em atividades
AVC é ≈ 30%, e o risco de morte vascular sem AVC má capacidade e, portanto, .com uma carga fisiológica
787 menor.

ou o enfarte do miocárdio é ≈ 2%767/ ano.

Recorrência de AVC Ganhos induzidos por exercício V O2 foram
no pico
relativamente mod-
descobriu-se que variam por sexo: 24% das mulheres e 42% est,dos
com a magnitude de melhoria variando de 0,3
768.769 o
os homens apresentam recorrência dentro de 5 anos apósMETs 788
o início. a 1,2 METs
789 em julgamentos de indivíduos no subagudo
as taxas relatadas de riscos vasculares são altas entre as pessoas
períodoquepós-AVC e com média de ≈ 0,5 METs em ensaios de indi-
têm uma recorrência: a prevalência de hipertensão (75%),indivíduos com acidente vascular cerebral crônico. No entanto, mesmo uma melhoria modesta-
doença isquêmica do coração (37%), hiperlipidemia (56%), mentos
atrial na capacidade de exercício estão associados a redução cardíaca
fibrilação (29%) e diabetes mellitus (24%) são significativos
complicações
em em pessoas com doença arterial 790 e
coronariana
indivíduos que sofreram um segundo 770 derrame.
Para uma compreensão
aumento da sobrevida (redução de 10% a 25% na mortalidade para cada
conjunto consistente e oportuno de recomendações baseadas Aumento
em evidências
de 1-MET para
na capacidade
791 de exercício).

todos os médicos que gerenciam a prevenção secundária, o leitorPesquisas emergentes sugerem que exercícios aeróbicos após
é direcionado às diretrizes da AHA / ASA para a prevenção AVC
de confere benefícios de saúde clinicamente significativos em vários
AVC em pacientes com AVC e ataque isquêmico transitório.
206 nossos domínios físicos e psicossociais que se estendem bem
O nível de atividade após o AVC é um preditor independente
além do desistema cardiorrespiratório. Na deficiência
satisfação com a vida, depois de controlar as variáveis ​demográficas
nível, existem algumas evidências de que o exercício afeta positivamente
e depressão. 771 Baixos níveis de atividade física têm sidosaúde óssea 792 (mas não há risco de253fratura
), fadiga,411 execu-
documentado em todo o continuum de gravidade de AVC funcionamento
e cuidados, ativo e memória, sintomas depressivos,
794.795

mesmo entre pessoas que tiveram o que é considerado um e bem-estar

leve emocional188 (consulte a seção anterior no
772 Um estudo de mapeamento comportamental revelou
derrame. que ado
benefícios atividade
exercício para depressão pós-AVC). Na ativa
fora da cama durante o tratamento de AVC agudo (ou seja,nível<14 dias
de atividade,
após o foram observadas melhorias na796capacidade de locomoção
início do AVC) variou amplamente entre os países europeus (resistência mais do que 797
velocidade
) e músculo da extremidade superior
estudados, variando entre 2% e 56% do tempo total do força. 680 No nível de participação, evidências preliminares
773 sessões de reabilitação de AVC têm relatou uma associação entre o treinamento físico após
períodos de observação.

e36 Stroke junho de 2016

AVC e participação social, 188, bem como voltar ao799

trabalho.
esteira, esteira sustentada pelo peso corporal, bicicleta reclinada
Finalmente, uma meta-análise relatou que as intervenções cle,
decicloergômetro,
exercícios stepper, hidroginástica) foram usados
para sobreviventes de AVC baseados na comunidade têm efetivamente em estudos796
efeitos significativos Porque caminhada no solo
de treinamento.
na qualidade de vida relacionada à saúde, que é indiscutivelmente
em velocidades
o melhor
autosselecionadas após o derrame, que provoca estresse oxidativo em
objetivo da reabilitação 800do AVC. a faixa de 2,6 METs818 a 3,4 METs, 819 pode ser uma abordagem
modalidade aeróbica apropriada para pessoas moderadamente incapazes.
O papel do exercício na prevenção de novos eventos vasculares
após o acidente vascular cerebral, incluindo um segundo A acidente
evidênciavascular
preliminar
cerebral,
também
enfarte
sugere
do miocárdio,
que os participantes do
786 ali
e morte vascular, não foi firmemente estabelecida. período pós-AVC crônico pode atingir baixo a moderado esforço
é a evidência de que o exercício aeróbio como uma intervenção cise intensidades
autônoma ao jogar um videogame ativo (Nintendo
após o AVC melhora certos fatores de risco vascular, incluindo Wii Sports). 820 Além disso, um julgamento recente envolvendo pessoas
.
Rigidez
Intolerância à glicose, vascular 801,
802 sangue alto em repouso
com acidente vascular cerebral subagudo demonstrou V O2 maiores ganhos no pico
pressão,803.804 e colesterol total elevado.
803 A multifacetadocom uma combinação de treinamento de marcha assistida por robô e conven-
abordagem que combina intervenções não farmacológicas TP tradicional do que a terapia convencional
821 sozinha.
(ou seja, exercício, aconselhamento dietético, aconselhamento sobre estilo de vida e paciente combinação de aero-
Há algumas evidências de que a
educação) e a terapia farmacológica apropriada foi bic e exercícios de fortalecimento em populações sem derrame
encorajado,805, mas a eficácia de específicos não farmacêuticos melhora os resultados de saúde (por exemplo, reduzindo a pressão sanguínea em repouso
806 Pilot
componentes cológicos ainda precisam ser investigados. 822 e fatores de risco da síndrome
certo 823)metabólica
No entanto, con
clusões de uma meta-análise indicaram
estudos de prevenção de segundo acidente vascular cerebral usando um sistema de reabilitação cardíaca a necessidade de mais
abordagem de tratamento demonstraram uma redução no investigação
risco cardíaco para determinar se a combinação de aeróbio e
807 e melhorias no colesterol total, composição corporal
pontuações exercícios de fortalecimento conferem vantagens semelhantes no
785 Desde então, um pequeno estudo de coorte única
posição e pressão arterial em808, mas esses resultados devem
repouso, ser
população de AVC.
confirmado em estudos maiores e controlados. Apesar daenvolvendo indivíduos com acidente vascular cerebral crônico relatado melhorou
falta de robustez
evidências, exercícios e atividades físicas são considerados força . muscular e resistência ao caminhar, mas nenhuma mudança em
essenciais
componentes de esforços abrangentes de redução 206 do risco de V
pico AVC.
O
2 após um programa de 8 semanas de força dos membros inferiores
treinamento de 85% a 95% do máximo de 825 1 repetição.
Prescrição do programa de exercícios personalizados individualmente Os benefícios derivados do treinamento aeróbio dependem da dose.
A participação ativa no exercício deve ser iniciada logo após O volume total apropriado de exercício, alcançado através de
AVC por várias razões: para minimizar os efeitos prejudiciais várias combinações de frequência, duração e intensidade,
de repouso na cama e inatividade, para capitalizar sobre éneuro- a chave para atingir e manter a aptidão cardiorrespiratória.
plasticidade presente no início do período pós-AVC, e paraNo começar
entanto, parece haver um limite mínimo para cada
o importante processo de promoção da autoeficácia em exercícios parâmetro e para alcançar os resultados mais favoráveis. O fre-
Auto-monitoramento. A mobilização dentro de 24 horas após o AVC foi
frequência de exercícios aeróbicos estruturados deve ser de pelo menos 3 d /
foi demonstrado em um ensaio de fase II para acelerar a recuperação
semanas porda umcaminhada
mínimo de 8 semanas, com formas mais leves de
capacidade funcional809 e ;funcional
no entanto, um estudo recente relatou
atividade (por exemplo, caminhada rápida, subir escadas) promovida no
810 no
possíveis efeitos prejudiciais com essa atividade inicial. outros dias da semana. A duração de cada sessão deve ser
completou recentemente AVERT RCT, a dose alta, muito cedo um mínimo de 20 minutos na zona de treinamento, além de 3-
protocolo de mobilização foi associado a uma redução noa períodos de 5 minutos de aquecimento e resfriamento de baixa intensidade.
chances de um resultado favorável58 emEm contraste com muito
3 meses. Para indivíduos muito descondicionados, incluindo muitas pessoas
mobilização precoce, há evidências crescentes de que o após o AVC, o exercício pode ser realizado em várias sessões de ≤ 5
ção de exercício aeróbio no período subagudo (ou seja, uma médiaem uma única sessão ou ao longo783
minutos do dia.
de 11-78 dias após o AVC) é seguro e eficaz na melhora A intensidade do exercício é o parâmetro mais desafiador para
capacidade de exercício e resistência ao 784.789
caminhar.específicos
determinar, mas também o mais crítico para garantir que uma dose que é
recomendações para teste de exercício graduado podem ser encontradas
seguro, atingível e adequado para provocar um efeito de treinamento. Fatores
na diretriz da AHA sobre doença cardíaca isquêmica 811.812 estável.
que afetam a intensidade são o nível de condicionamento básico, neurológico e
A declaração científica ASH / ASA “Atividade Física e status cardíaco, comorbidades, motivação e objetivos da
Recomendações de exercícios para sobreviventes813 fornece
de AVC grama.
” A frequência cardíaca é normalmente usada para estabelecer e monitorar o treinamento
mais detalhes sobre a avaliação pré-exercício. intensidade, com taxa de repouso medida após um mínimo de 5
Tal como acontece com todos os aspectos da reabilitação do AVC,
minutos o treinamento
sentados em silêncio e a frequência cardíaca de exercício medida com um
o regime deve enfatizar a repetição, gradualmente progressiva aparelho eletrônico. É importante notar que β -blocker medica-
814 O parâmetro padrão pressão deprime a resposta da frequência cardíaca ao exercício e que atrial
dificuldade da tarefa e prática funcional.
eters de prescrição de exercício, ou seja, modo, frequência,fibrilação
duração(comum após acidente vascular cerebral) produz uma irregularidade crônica
ção e intensidade requerem uma consideração cuidadosafrequência
para garantir uma
ventricular, o que representa desafios na prescrição de
intervenção segura que acomoda a função do indivíduo intensidade do826 Várias recomendações foram feitas
exercício.
limitações profissionais, comorbidades, motivação e objetivos.
sobre a intensidade de exercício apropriada para pacientes após acidente vascular cerebral,
Porque os parâmetros de treinamento ideais não foram determinados 206 40%
incluindo "intensidades de treinamento a 70% do coração
moderadas",
815 recomendação
extraído especificamente para a população de AVC, atual 827 e menos frequência cardíaca em repouso),
reserva de frequência (frequência cardíaca máxima
816 e em
recomendações são baseadas em diretrizes gerais de exercícios
50% a 80% da freqüência cardíaca785 máxima.
Uma meta-análise contra
protocolos demonstraram ser eficazes em estudos de treinamento
concluiu que,
envolvendo
para indivíduos extremamente inadequados, intensidades tão baixas quanto
796 Uma
pessoas após o acidente ampla gama
vascular de modos de exercício
cerebral. (por
30% da exemplo,
reserva de frequência cardíaca pode induzir um treinamento cardiovascular pelo hóspede em 8 de maio de 2016 http://stroke.

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e37

828 Na outra extremidade do espectro, 2 pilotos de exercício

efeito. no aumento da adesão a longo prazo à atividade após o AVC,
Ies forneceram evidências iniciais que apoiam o seguro eproduziu eficaz resultados 840.841
mistos.Além disso, um curso autoguiado
uso, pelo menos na população de AVC crônico, de alta intensidade pasta de trabalho não provocou mudanças demonstráveis ​no físico
exercício (ou seja, 60% -80% da reserva 829
de85% -95% decardíaca,
frequência atividade. 842 Parece que as abordagens passivas (profissionais
pico de freqüência
830) A recente
cardíaca
declaração científica AHA / ASAconselhos, material escrito) por si só não são adequados para aumentar
“Recomendações de atividade física e exercícios para derrame atividade física após o AVC. 841 Dado que o mais comum
813 dá” mais detalhes sobre exercícios / atividademotivador
Sobreviventes física para a atividade física após o AVC é a oportunidade de
recomendações para sobreviventes de AVC. conhecer outros sobreviventes 833 juntamente
de AVC, com as descobertas de que
sobreviventes de AVC relatam maiores preferências para se exercitar em
grupos e em academias 839 é prudente direcionar recursos
de ginástica,
Gestão de cuidados crônicos: casa e
para facilitar a participação em atividades físicas na comunidade
Participação baseada na comunidade
definições. Desenvolver parcerias entre profissionais de saúde
Porque o exercício confere benefícios à saúde mesmo anos depois
profissionais e centros de fitness ou programas de exercícios comunitários
AVC, a participação em atividades físicas deve ser incentivada
poderia ajudar a resolver uma preocupação expressa pelos pacientes após
independentemente de quanto tempo decorreu desde o início cursodo AVC.
que os instrutores de exercícios devem ser devidamente treinados e
A eficácia do treinamento físico nos estágios crônicos de 837 Modelos de cuidados integrados que
conhecedor de AVC.
AVC não está mais em questão; na verdade, a grande maioria dos
incluem a ligação periódica entre os prestadores de cuidados e os pacientes
testes de condicionamento físico envolveram pessoas nesta fase do cromo de AVC
após o AVC por telefone ou acompanhamento eletrônico pode ser o
nicity.796 Além disso, há muito se reconhece que os benefícios
solução para fornecer suporte contínuo para a atividade 843
física.
de treinamento diminuem significativamente sem a participação contínua
na atividade física.831 Assim, a atividade física destinada a pro-
mote fitness cardiovascular deve ser um aspecto importante   Recomendações:
da
cuidados crônicos     
Gestão: Casa e Comunidade- Nível de
reintegração na comunidade após o AVC. No entanto, a adesão Classea de participação baseada Provas
atividade física regular é influenciada por uma série de indivíduos
  Após a triagem bem-sucedida, um 
fatores (por exemplo, gravidade do AVC, condições preexistentes / comórbidas,   A (para melhor 
o programa de exercícios personalizado é
motivação, crenças de saúde, histórico de exercícios, fadiga, depressão,
indicado para melhorar cardiorrespiratórioeu
fitness); B (para
adaptabilidade, habilidades de enfrentamento, cognição), fatores redução de
fitness e sociais / culturais
para reduzir o risco de acidente vascular cerebral
risco de AVC)
(por exemplo, apoio familiar, políticas sociais, atitudes dos recorrência.
profissionais
sobre exercício, normas sociais e estigmas) e meio ambiente
  Após a conclusão do curso formal     
fatores importantes (por exemplo, custos do programa, acesso a transporte,
reabilitação, condicionamento
participação em um físico
832.833
instalações e equipamento). Esses fatores devem ser sistematizados
programa de exercício ou físico IA por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloaded from
icamente direcionado para atingir a meta de compromisso atividade de longo emprazo
casa ou na comunidade
a comportamentos saudáveis ​e de vida ativa entre sobreviventes é recomendado.
de AVC.
Estratégias para incutir compromisso de longo prazo com   um corpo    
estilo de vida ativamente ativo deve ser iniciado durante Tratamentos
o AVC formal / intervenções para deficiências visuais
reabilitação, mas faltam evidências para orientar a 834intervenção.
Tratamentos e intervenções para deficiências visuais após acidente vascular cerebral
Considerando a alta probabilidade de uma história de pré-destruição
foco em 3 áreas: de sed-
déficits nos movimentos dos olhos, déficits visuais
comportamento experimental, promovendo a autoeficácia de exercícios
campos, é particularmente
e déficits em déficits visuais-espaciais ou perceptuais. Lá
importante para facilitar a transição de estrutura, instituição foram 7 revisões sistemáticas de tratamentos para deficiência visual
treinamento aeróbico baseado em casa e comunidade física mentos após o AVC. 382.418.493.737.844.846.847 Estas revisões sistemáticas
atividade 834
cal. Incorporando princípios de aprendizagem de adultos abrangidos
relatórios (por exemplo, até 2011. A literatura é geralmente limitada
observação, prática, repetição, relevância) e autogerenciamento nesta área, e a qualidade metodológica era pobre em geral
(por exemplo, resolução de problemas, definição de metas, oufazer escolhas, fornecendo
mal relatado, tomar evidências de alta qualidade insuficientes
835.836 adiantado
ação, usando os recursos disponíveis) é essencial. sobre o qual chegar a conclusões generalizáveis. No entanto, lim-
participação em treinamento físico e educação sobre estilo de vida sugeriram que o treinamento de varredura compensatória é
evidências
escolhas, redução dos fatores de risco e prevenção secundária eficazpodem
na melhoria da digitalização e leitura de resultados, mas não
facilitar a aceitação de comportamentos saudáveis. Mitosmelhorando sobre exercícios os déficits do campo visual. Não havia evidências suficientes
(o exercício não é seguro, causa um segundo derrame, aumenta do impacto a fadiga-
do treinamento de varredura compensatória nas AVDs.
ity)833.837.838 precisam ser dissipados no processo de reabilitação.
Também havia evidências insuficientes sobre os benefícios de
Mais importante, as preferências dos pacientes em relação ao exercício
terapia de restauração da visão (intervenção restitutiva) após acidente vascular cerebral.
deve ser procurado e respeitado. 839 Finalmente, sobreviventes Emde AVCessas revisões sistemáticas, 2 estudos direcionaram os movimentos oculares
todas
que são incapazes de se exercitar, precisarão de soluções déficitsalternativas para2 estudos de caso e 1 prospectivo não randomizado
mentais,
manter um estilo de vida ativo e engajado. estudo avaliou intervenções para cortes de campo visual, e 3 estudos
O programa de condicionamento físico deve ser personalizado lidas comcom déficits
baseperceptivos. Em geral, havia insuf-
das limitações funcionais do participante, saúde a longo prazo evidências fiáveis ​para chegar a conclusões sobre a eficácia da
objetivos relacionados e fatores sociais e ambientais. Periódico intervenções para pacientes com qualquer um desses déficits visuais após
monitoramento da intensidade do programa e do par- derrame. Barrett 844 revisaram a literatura de optometria comportamental.
O nível de aptidão e adesão do titular podem ser razoáveis. A optometria comportamental propõe que o olho e a função visual podem
Investigações da eficácia do aconselhamento pré-alta ser melhorado por meio de vários métodos de terapia da visão, incluindo

e38 Stroke junho de 2016

exercícios para os olhos e o uso de lentes, prismas, filtros,  oclusores,

Recomendações: Tratamentos / intervenções   para   Nível de  
instrumentos especializados e programas de computador para melhorar
Aula De Deficiências Visuais (Continuação) Provas por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloaded
habilidades de visão, como controle de movimento dos olhos, foco do olho e
coordenação. Barrett concluiu que há uma escassez de con   Para déficits visoespaciais / perceptuais: exploração  espacial  
audiovisual multimodal

 
ensaios trollados na literatura para apoiar a optometria comportamental      
abordagens e que a grande maioria dos gestores comportamentais o treinamento parece ser mais eficaz do que
IB Não há evidências suficientes para apoiar ou
treinamento de exploração visual espacial sozinho e
abordagens mentais não são baseadas em evidências. No entanto, havia
é recomendado para melhorar a digitalização visual
evidências que apóiam o uso de exercícios para os olhos para o tratamento de
insuficiência de convergência, o uso de prismas acoplados   no curso      
refutar qualquer intervenção específica como eficaz
pacientes com cortes de campo visual e o uso de reabilitaçãona visual IIb B O uso de ambientes de realidade virtual
redução do impacto da percepção prejudicada
ção de defeitos de campo visual (seleção de áreas de visão residual
funcionando.
que são então estimulados durante o treinamento assistido por computador para
alcançar o aumento do campo visual).        
para melhorar visual-espacial / perceptual IIb B O uso de abordagens de optometria comportamental
Uma série de estudos incluídos como parte de uma revisão mais ampla
funcionamento pode ser considerado.
418 focado em
lidando com a reabilitação de déficits cognitivos
 
negligência visual, que é abordada em outra parte desta diretriz.      
envolvendo exercícios para os olhos e o uso de lentes
No entanto, no que diz respeito a outras formas de déficits visuais, aqueles
e filtros coloridos para melhorar o movimento
III dos
B olhos
estudos concluíram que o treinamento sistemático da organização
controle,visual
foco do olho e coordenação do olho é
habilidades de zação podem ser consideradas para indivíduos nãocomrecomendado.
déficits perceptivos, sem negligência visual, e após certo
     
acidente vascular cerebral hemisférico como parte da reabilitação
Perda deaguda e que
audição
intervenções baseadas em computador destinadas a produzir extensãodo profissional de saúde de se comunicar com eficácia
A capacidade
de campos visuais danificados podem ser considerados para pessoas
com um paciente com que teve um acidente vascular cerebral é essencial para fornecer ade-
lesão cerebral traumática ou acidente vascular cerebral. atendimento adequado ao paciente. Infelizmente, a deficiência auditiva é com-
 Além daqueles
3 estudos trataramabrangidos pelaspara
de tratamentos 7 revisões sistemáticas,
deficiências mon
visuais entre pacientes com AVC, e isso pode afetar significativamente
após
848-850 Mödden 850
et al
concluiu que baseado em comunicação.
computador Esta deficiência deve ser considerada quando
derrame. comunicar-se com os pacientes para fornecer pacientes eficazes
terapia compensatória melhorou déficits funcionais após cuidado centrado.
perda de campo visual em comparação com o treinamento de estratégias de compensação-
A deficiência auditiva está comumente associada ao envelhecimento,
(ou seja, OT padrão). Um estudo848
de concluiu
2010 que
e as dificuldades de comunicação associadas são apenas mais profundas
treinamento de exploração audiovisual modal é mais eficaz do que após o AVC. Tem sido relatado que a maioria
exacerbado
849 relatado
treinamento de exploração sozinho. Finalmente, um estudo de 2012
tipo comum de deficiência de comunicação em um quadro agudo
que um grupo de treinamento de realidade virtual mostrou uma diferença
unidade significativa
de AVC hospitalar é uma deficiência auditiva, com estimativas
em todas as pontuações brutas do Teste de Percepção Visual queLivre
67% ade90%
Motor e pacientes têm uma audição leve ou maior
desses
tempos de resposta, com melhorias no reconhecimento dedeficiência
formas, mental.
851 Embora um início súbito de perda auditiva
resolução de quebra-cabeças pictóricos e percepção de objetos.
resultante de um acidente vascular cerebral é incomum, pacientes com acidente vascular cerebral muitas vezes
ter uma perda auditiva preexistente ou não diagnosticada. Em alguns
    para
Recomendações: Tratamentos / intervenções   Nível de   casos, a dificuldade de ouvir pode simplesmente ser causada por ceru
Aula De Deficiências Visuais Provas
impactação de homens ou pode ser atribuída a problemas cardíacos relacionados à idade
  Para déficits nos movimentos dos olhos:  exercícios para
  os olhos  para perda 851da
o tratamento
ing. Pacientes com AVC com comunicação ou cognitiva
convergência

    O treinamento
  deficiências podem ser incapazes de transmitir informações sobre seus
de  varredura compensatória de IA pode ser
insuficiência são recomendados. história de audição. Relatórios da família ou de outras pessoas importantes
muitas vezes dão aos profissionais de saúde alguma indicação do paciente
    O treinamento
   
de varredura compensatória
habilidades IIb B podeantes
auditivas ser do AVC. É recomendado que qualquer
considerado para melhorar as AVDs funcionais.
deficiência auditiva perceptível seja avaliada e documentada
        para melhorar o atendimento ao852 relataram
paciente. que 86%
Edwards et aldos
considerado para melhorar a digitalização eIIb C
resultados de leitura. pacientes com AVC em unidades de cuidados intensivos tinham deficiência auditiva
mento que não foi documentado em seu prontuário.
    acoplados
Para déficits nos campos visuais: os prismas   podem  ser úteis para ajudar
A amplificação pode muitas vezes ajudar os pacientes que tiveram um
    O treinamento
    AVC
de varredura para superar
compensatória IIb Bapode
barreira
ser de uma deficiência auditiva. Um
os pacientes compensam os cortes do campo visual. estudo relatou que de 52 pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral
        e tinha deficiência auditiva, 11 (21%) possuía audição
considerado para melhorar déficits funcionais 851 Verificando se os aparelhos auditivos ou amplificação
Auxilia.
IIb B Treinamento de restauração da visão computadorizada
após a perda do campo visual, mas não é eficaz em dispositivos estão funcionando e lembrando os pacientes de usá-los,
reduzindo os déficits de campo visual.
provedores de saúde serão capazes de se comunicar melhor com
        esses pacientes. Infelizmente, nem todos os pacientes com audição
pode ser considerado para expandir os campos
IIb C visuais, deficiência tem aparelhos auditivos. Neste caso, é importante
mas faltam evidências de sua utilidade.
incorporar estratégias de comunicação, como olhar para o
     

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e39

paciente ao falar com ele e minimizar o nível de em relação à mortalidade (RR, 0,99; IC 95%, 0,78-1,25, 5 tentativas)
barulho de fundo. ou ter alta do hospital para casa (RR, 1,03; 95%
CI, 0,93-1,14, 2 tentativas). Os autores concluíram que um “dis-
      Nível de   plano de carga sob medida para o paciente individual provavelmente traz
Recomendações: Classe de perda auditiva Provas sobre as reduções no tempo de internação hospitalar e readmissão
taxas para pessoas idosas internadas em hospitais com uma condição médica
  Se houver suspeita de deficiência auditiva  em um paciente,
   
é razoável consultar um audiologista para IIa C dição ”, mas que o impacto do planejamento de alta sobre a mortalidade,
teste audiométrico. 855 Para pacientes
os resultados de saúde e os custos permaneceram obscuros.
que sofreram um derrame e estão tendo alta de
  É razoável usar alguma forma de   IIa C     cuidados intensivos, o planejamento de alta deve incluir a reabilitação
amplificação (por exemplo, aparelhos auditivos).
profissionais que podem identificar necessidades de longo prazo e ajudar
  É razoável usar comunicação       organizar a prestação desses serviços.
estratégias como olhar para o paciente IIa C
ao falar. Métodos alternativos de comunicação e suporte tais
como visitas por telefone, telessaúde ou suporte baseado na Web são mais recentes
  É razoável minimizar o nível de   IIa C     opções que devem ser consideradas, especialmente para pacientes em
ruído de fundo no ambiente do paciente.
cenários rurais que podem ter dificuldade em viajar para
      cuidados de saúde, uma vez que tenham alta da reabilitação formal
856 Essas tecnologias podem ser usadas para longa distância
Serviços.
Transições no Cuidado e
Reabilitação Comunitária aconselhamento, resolução de problemas e sessões educacionais, como
bem como para transmitir dados críticos, como pressão arterial
Garantindo a continuidade médica e de reabilitação leituras, peso ou resultados de laboratório.
Através do Processo de Reabilitação e no
Comunidade
  Recomendação: Garantir Medicina e      
A transição do atendimento hospitalar para casa após um AVC pode ser
Continuidade da reabilitação através do Nível de
difícil para pacientes e cuidadores. Aqueles pacientes que requerem
Processo de reabilitação e classe na comunidade Provas
a reabilitação em curso após a alta deve continuar a ser   É razoável considerar individualizado      
seguido por uma equipe de cuidados com experiência em reabilitação
planejamento de dealta
AVCna transição de IIa B
sempre que possível. Pacientes que não requerem hospital para casa.
serviços de reabilitação e recebem alta para casa ou quem   Éestá
razoável considerar métodos alternativos      
profundamente e permanentemente incapacitado e com alta por um longo
de comunicação tempo
e suporte (por exemplo, telefone
o estabelecimento de cuidados de longo prazo pode ser administrado por ou
visitas, telessaúde umsuporte
provedor dena
baseado
IIa B por
cuidados
Web),
convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloaded from
primários.
particularmente para pacientes em ambientes rurais.
Uma revisão sistemática recente de 9 ECRs analisou a eficácia
eficácia de vários modelos de acompanhamento com base  na atenção primária após    
derrame. Os estudos incluíram intervenções usando suporte Apoioparasocial
AVC e familiar ao cuidador
trabalhadores, coordenadores de cuidados ou gerentes deEm caso.
decorrência
Como resultadoda complexidade
de da doença, os déficits e
a grande variabilidade da qualidade metodológica do estudodeficiência, e a mudança na família e outras pessoas significativas
s, a interpretação era limitada. Os autores notaram que embora
dinâmica, o cuidador e a família são essenciais para a
pacientes e cuidadores recebendo acompanhamento eram plano
geralmente
de tratamento
mais de AVC. Um grande desafio é que 12% a 55% de
satisfeito com alguns aspectos da comunicação e teve uma maior
cuidadores sofrem de algum sofrimento 209 mais com
emocional,
conhecimento de AVC, não parece haver nenhum ganho em depressão mental. 238 Um crescente corpo de pesquisa está focado
função física, humor ou qualidade de vida em comparação nacom
qualidade
aquelesde vida do cuidador e nas estratégias de tratamento para
quem não853fez.Outra revisão sistemática examinando a transição
beneficia o cuidador e o sobrevivente do AVC.
modelos de atendimento após acidente vascular cerebral ou Famílias
infarto doe cuidadores
miocárdio mostraram
de sobreviventes
que de AVC sustentam uma significativa
cuidados de transição iniciados em hospitais podem melhorarimpacto
alguns
na sua
resultados
saúde psicossocial. Em todo o mundo, a depressão é
em adultos hospitalizados por acidente vascular854 cerebralobservada
ou infarto não
do miocárdio.
só no paciente, mas também no cuidador. Sem tratamento
Embora não seja específico para AVC, um estudo da Cochrane
a depressão
de 2012
está associada a uma menor qualidade de vida e aumento
857 Na Coréia, aumento de bur-
para determinar a eficácia do planejamento de alta para fardo para o cuidador e sobrevivente.
pacientes que se deslocam de uma internação hospitalar aguda
den foipara um conjunto
relacionado domiciliar
ao aumento da depressão do paciente e insuficiente
ting avaliou os resultados de 24 ensaios clínicos randomizados
Apoio,comparando
suporte. Em indivíduos
contraste, um estudo americano descobriu que aumentou
planos de alta padronizados com cuidados de alta de rotina A sobrecarga
que foram do cuidador está mais relacionada à falta de tempo para
não adaptado para o paciente individual. Usando dados de 858 Smith e colegas859 descobriu que o cuidador precisa de var-
8098
auto.
pacientes, os pesquisadores descobriram que o tempo de iedinternação
em função da idade. Cuidadores mais jovens querem informações e
e as readmissões hospitalares foram "estatisticamente significativas
treinamento e estão mais inclinados a criticar o sistema de saúde,
reduzido para pacientes internados no hospital com diagnóstico
Considerando
médicoque os cuidadores mais velhos precisam de apoio para manter uma atitude positiva
nosis e que foram alocados para o planejamento de alta (média
perspectiva e estão menos inclinados a criticar o sistema de saúde.
diferença de tempo de permanência −0,91, IC 95% −1,55 a −0,27,Desde as diretrizes anteriores publicadas em 2005, muitos
10 tentativas; taxas de readmissão RR 0,82, IC 95% 0,73 a 0,92,
pesquisadores investigaram a perspectiva do cuidador e apostaram
12 ensaios). ” Para pacientes idosos com uma condição médica,
ter de compreender as intervenções com maior probabilidade de melhorar a qualidade
eles não encontraram nenhuma diferença significativa entreda vida
os grupos
e para com
diminuir o fardo. A Colaboração Cochrane

e40 Stroke junho de 2016

descobriram que a informação melhorou o paciente e o cuidador grupos de apoio, programas de lazer e exercícios, cuidados temporários, auto-
conhecimento ao mesmo tempo que diminui ligeiramenteprogramas a depressão dedogerenciamento
paciente e apoio domiciliar (por exemplo, Meals on Wheels).
sion. Os programas educacionais mais eficazes incluíam ativos Mais de 50% dos sobreviventes de AVC requerem suporte com
envolvimento e acompanhamento do educador. EducaçãoAIVDs. pro 868 Uma alta proporção de sobreviventes de AVC 1 a 5 anos
gramas para cuidador e participante de AVC devem incluir após
suprimento
lesões, usam os serviços comunitários, com mais frequência
resolução de problemas portivos e desenvolvimento 860 “como fazer” de
de habilidades,
acessado sendo serviços domésticos (trabalho doméstico, gramado / jardim
necessidades de cuidados físicos e assistência 861 medicamentos,
financeira,
862 cuidados e Meals on Wheels) e, em seguida, serviços de terapia (por exemplo,
descanso, assistência doméstica e segurança. 863 Sup- PT).868
porto para o cuidador afeta favoravelmente o sobrevivente de OsAVCcuidadores identificaram que é importante saber o que
e cuidador. Esse apoio vem em muitas ações diferentes. recursos estão disponíveis e ser capaz de acessá-los. 869 Stroke
864
Steiner et al estudaram suporte físico e emocional, enquanto
pacientes e seus cuidadores podem ser ativos no gerenciamento de seus
Campos de Oliveira 865 definiu mais claramente o suporte como um crônica se eles tiverem informações adequadas e
condição
estrutura de suporte necessária. Os cuidadores precisam da Recursos.
famíliaSeousobreviventes de AVC e cuidadores forem ativos
amigos para fornecer assistência emocional e física, e o em sua tomada de decisão e na gestão de longo prazo
os cuidadores precisam dos profissionais de saúde para ajudá-los efeitos do a AVC,
estabelecer
informações apropriadas fornecidas em tempo hábil
e manter isso ao longo Aconselhamento
do tempo. 866 também podee ser umútilformato eficaz é necessário. É fundamental que o processo
intervenção. 867 Em resumo, os profissionais de saúde precisam envolvem avaliação das necessidades de um indivíduo, educação sobre
considere o paciente, junto com um conjunto diversificado recursos
de opçõesdisponíveis,
de suporte vinculação de paciente e recursos, referências,
e tratamentos para a família e cuidador principal. e acompanhamento para garantir que o indivíduo receba o necessário
Serviços. Os provedores de saúde podem querer usar uma lista de verificação para identificar
tifique se o encaminhamento para outros serviços 870 A meta-
é justificado.
  Recomendações: Social e Família     Nível de  
Caregiver Support Class Provas a análise de 21 ensaios mostrou que o fornecimento de informações
  Pode ser útil para a família / cuidador ser  IIb A     (incluindo recursos locais) para pacientes e seus cuidadores
um componente integral da reabilitação do AVC. pode melhorar os aspectos da satisfação do paciente, melhorar o conhecimento
limite de acidente vascular cerebral e reduzir 871as pontuações de depressão do paciente.
  Pode ser razoável que a família / cuidador      872
Uma revisão sistemática e meta-análise 873 demonstrado
o suporte inclui alguns ou todos os seguintes IIb
emA
a base regular: o crescente reconhecimento de que os resultados funcionais (incluindo
função motora, cognitiva e psicossocial) pode ser melhorada
  Educação Formação Aconselhamento Desenvolvimento
    de uma  estrutura de apoio Assistência financeira
ou pelo menos mantido em AVC crônico com comunidade inter
        ventões. Além disso, uma meta-análise de 17 RCTs mostrou
        que intervenções no estilo de vida (por exemplo, promoção ou educação para a saúde,
aconselhamento de estilo de vida) pode reduzir os riscos que levam a outro
        acidente vascular cerebral874 ou Uma meta-análise
evento de 8 RCTs
cardiovascular.
       
mostraram que os esquemas de referência de exercícios que fornecem uma referência clara
  Pode ser útil ter a família / cuidador      
ral por profissionais de atenção primária a profissionais terceirizados
envolvido na tomada de decisão e tratamento aumentar o exercício ou atividade física pode aumentar o número
IIb B
planejamento o mais cedo possível e durante todo número de participantes que atingem 90 a 150 min / sem moderada
a duração do processo de reabilitação.
atividade física e reduzir os sintomas depressivos em indivíduos sedentários
      indivíduos com ou sem diagnóstico médico (obesidade, hiper-
tensão, depressão, diabetes mellitus). 875 Em um estudo qualitativo,
Referência para recursos da comunidade
A transição bem-sucedida para a comunidade requer umasobreviventes de AVC descreveram ótimos aspectos físicos e psicológicos
avaliação cuidadosa
bem-estar
avaliação da correspondência entre as necessidades do paciente e a após a participação em um esquema de
disponibilidade 876referência de exercícios.

de recursos formais e informais. Referência para local apropriado

os recursos da comunidade podem ajudar a apoiar as necessidades e priorizar
  Recomendações: referência à comunidade    Nível de  
vínculos do paciente e da família ou cuidador. Alguns serviços
Classepodem
de Recursos Provas
ser organizado e instalado antes da alta hospitalar, enquanto
encaminhamento para alguns recursos da comunidade pode
  É recomendado que hospitais de cuidados   intensivos   
e asser fornecido
instalações em tran- mantêm-se atualizadas
de reabilitação IC
para a comunidade. Uma série de recursos da comunidadeinventários
são de recursos da comunidade.
disponível que os pacientes e seus familiares / cuidadores podem desejar
para acessar imediatamente ou no futuro, conforme suas necessidades   ICpara   
Preferências do paciente e da família / cuidador
mudem.
recursos devem ser considerados.
Referência formal pode ser necessária para serviços como vocais
  Recomenda-se
aconselhamento profissional, serviços psicológicos, serviços sociais, que as informações sobre  locais
IC    
recursos sejam fornecidos ao paciente e à família.
aconselhamento de saúde sexual, avaliação do motorista ou ambiente doméstico
avaliação de ment. O encaminhamento para um programa   Recomenda-se que o contato
de serviço diurno podecom  
ser a comunidade    
apropriado para um paciente que pode se beneficiar de umrecursos sejam oferecidos por meio formal ou IC informal
referência.
programa e para cuidadores que precisam de tempo de descanso.
Múltiplos recursos potenciais podem ajudar pacientes com Acompanhamento
AVC e  
é recomendado para garantir que    
suas famílias / cuidadores na gestão do longo prazo o paciente e família recebem o necessário IC por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Baixado de
efeitos do AVC, como sobrevivente local de AVC e cuidador Serviços.
     

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e41

Reabilitação na Comunidade não ser apropriado para todos os indivíduos com AVC, dependendo
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid definem comno nível de gravidade, comorbidades ou a necessidade de um especialista
comunidade como uma das seguintes configurações: casa,tratamento oueequipamento.
alimentação cuidados, Estudos existentes comparando commu-
vida de transição, cuidados intermediários ou residência reabilitação
assistida baseada na comunidade e em casa variam substancialmente no
dence. Mais de 80% dos> 6 milhões de sobreviventes de AVC duração e intensidade da intervenção e na natureza e
nos Estados Unidos vivem na comunidade, a maioria deles complexidade
em dos programas de tratamento881 Para exame
oferecidos.
casa, e a maioria com alguma limitação funcional residual ple, alguns programas de tratamento são intervenções únicas, como
ções. Estudos documentaram que 35% a 40% dos indivíduos exercício; outros programas envolvem a exigência de múltiplos componentes
níveisvascular
als têm limitações nas AVDs básicas 6 meses após um acidente de conhecimento
cerebral. especializado.
Mais de 50% têm limitações em ≥ 1 AIVD.794.877 Questões relacionadas à fidelidade e integridade do tratamento
ment, segurança do paciente e a falta de equipamento e capacidade
Há evidências substanciais de que os serviços de reabilitação,
para fornecer
particularmente programas baseados em exercícios, fornecidos no intervenções selecionadas em um ambiente doméstico ou comunitário
ting pode
comunidade após a alta de cuidados agudos ou institucionais foram identificados como preocupações associadas com a casa
melhorar a saúde cardiovascular e diminuir o risco de car- 886 Evidências baseadas em pesquisas sobre potencial
reabilitação baseada.
eventos cardiovasculares, levando ao aumento da sobrevida efeitos
em adversos associados a programas de reabilitação
curto prazo
taxas para indivíduos que sofreram um acidente878.879 vascularcanalizado
cerebral. em casa e na comunidade é limitado.
Outros ensaios de intervenção com base na comunidade demonstraram A maioria dos ensaios e análises de comunidades
melhor deambulação e mobilidade, melhor autocuidado eprogramas de reabilitação compararam intervenções domiciliares
maior independência funcional.
880 programas de instalação com programas oferecidos em centros ou hospitais /
Benefícios associados a serviços baseados na comunidade programas 881 Vários
ambulatoriais baseados
e em casa em estudos
clínicas.publicados
programas de reabilitação foram relatados para uma variedade desde ode guia de prática clínica de reabilitação de AVC de 2005-
resultados, incluindo redução de custos, diminuição do tempo linhasde examinaram
permanência uma combinação de programas EDS e
em hospitais ou ambientes institucionais, mais oportunidade reabilitação
para da comunidade e comparou esses programas
envolvimento do paciente e da família no processo de tratamento,
com serviçose padrão de reabilitação para pacientes internados e ambulatoriais.
menos estresse para cuidadores e familiares.
881.882 Langhorne e colegas 17,18 descobriu que a combinação de
Também tem sido relatado de forma consistente que os ESD e reabilitação comunitária reduziram o tempo de internação de
indivíduos
se recuperando de um derrame e seus familiares ou cuidadores taxas de internação e readmissão hospitalar e aumento funcional
ers preferem programas de reabilitação baseados em casaindependência
ou na comunidadee a capacidade dos pacientes de viver em casa e
sobre serviços de reabilitação localizados em centros ou instituições
participar da comunidade.
por uma variedade de razões práticas e881 Paciente satisfeitoUma revisão sistemática por Hillier e Inglis-Jassiem
pessoais. 881 exames
facção com programas de reabilitação baseados em casa édados informados comparando os benefícios de programas domiciliares e
geralmente
maior do que para as alternativas de base 882 porque
institucional. programas em centros de reabilitação para indivíduos com AVC
o potencial de recuperação existe independentemente damorar idade ena docomunidade.
tempo Onze ensaios atenderam aos critérios de inclusão
após o AVC e porque menos recursos financeiros parecemteria. Os dados de resultados funcionais foram agrupados para o Barthel
ser dedicado a fornecer o melhor atendimento durante asÍndice fases posteriores
na maioria dos ensaios. O status funcional era
de recuperação de AVC, educação e apoio do cuidador familiar melhorou significativamente para a coorte domiciliar em 6 semanas
são recomendados. Intervenção, encaminhamentos e cuidados e 3 a 6demeses.
acompanhamento
A diferença entre baseado em casa e
com base em avaliações detalhadas do cuidador conduzidas os grupos
durante doo centro de reabilitação ficaram menos claros após 6 meses.
Benefícios de custo e satisfação do cuidador foram medidas secundárias
a internação do sobrevivente provavelmente facilitará a transição
de cuidado ao ambiente11 Há evidências crescentes de garante e favorece os ensaios de intervenção domiciliar.
doméstico.
a eficácia do cuidador familiar de AVC e díade (cuidado- Uma revisão amplamente citada da Cochrane 887.888Collaboration
exames
doador e paciente). 883 Entre a Classe I, Nível serviços de reabilitação baseados em terapia para pacientes com AVC
Recomendações da evidência A sobre cuidador e díade em casa (Trialists de serviço ambulatorial). A revisão examinada
ensaios que atendam aos critérios da Colaboração Cochrane e
intervenções foram as seguintes: (1) Intervenções que comp.
A construção de habilidades binárias com estratégias psicoeducativas
terapia domiciliar
deve pareada com atendimento convencional ou sem atendimento
ser escolhidos em vez de intervenções que usam apenas psicoeducativas
dentro de 1 ano após a alta hospitalar para indivíduos com AVC.
estratégias; (2) intervenções personalizadas ou individuais
Os resultados primários foram eventos adversos, deterioração em
izado com base nas necessidades dos cuidadores de AVC devecapacidade
ser de realizar AVDs e nível de melhoria nas AVD
escolhido em vez de intervenções não padronizadas e de desfechos. Os autores
tamanho único; (3) concluíram que a terapia domiciliar
avaliações pós-alta com intervenções personalizadas comreduziu
base as chances de um resultado ruim, ou seja, morte ou deterioração
sobre as necessidades de mudança devem ser realizadas pararaçãomelhorar
na capacidade
o cuidador
de realizar AVDs. Pacientes em casa
desfechos; (4) intervenções que são feitas cara a cara ou programa de terapia com base também demonstrou melhora nas AVD
por telefone são recomendados; e (5) intervenções consistem
habilidades em comparação com os indivíduos no tratamento usual ou sem tratamento
Recomenda-se a realização de 5 a 9 sessões. grupos mentais.
887.888

A capacidade de traduzir essas descobertas em inter- A maioria dos testes e avaliações que examinam a comunidade
programas de prevenção e diretrizes para o cuidado de indivíduos
e programas de reabilitação domiciliar em indivíduos com
com AVC é complicado por vários fatores. 884.885 Existe AVC concentraram-se na funcionalidade, mobilidade ou saída motora
variabilidade substancial no momento do início da casa- vem. Uma meta-análise recente de Graven e 794 exames
outros
programas de tratamento baseados em A reabilitação domiciliar pode
avaliou o impacto da reabilitação baseada na comunidade na redução por hóspedes em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.or

e42 Stroke junho de 2016

depressão e aumento da participação e qualidade relacionada

que oàsexo
saúde
não é contra-indicado após o AVC. O mais com-
vida em indivíduos com AVC. Os 54 estudos incluídos em disfunções sexuais mens após o AVC diminuem a libido,
a revisão foi dividida em 9 categorias de intervenção. Análises
distúrbios de ereção e ejaculação em homens, lubrificação e
revelou reduções significativas nos sintomas depressivos.orgasmo
O nas mulheres, e autoimagem e mudanças de papéis para ambos
redução nos sintomas depressivos foi associada ao exercício
homem e mulher. Intervenções e educação sobre questões sexuais
intervenções. Tratamentos envolvendo lazer e recreação que atendem a essas questões, como posicionamento, tempo,
atividades mostraram efeitos moderados para os resultados comunicação
de par- aberta e tratamentos funcionais podem ser de ajuda-
participação e qualidade de vida relacionada à saúde. Compreensivo,
ful. Treinamento adicional para profissionais de saúde sobre este tópico,
intervenções de reabilitação multifatoriais demonstraramincluindo
ser limitadas
métodos de abordagem adequada dos pacientes e
evidência de depressão e participação, mas mostrou forteseus parceiros para discutir a sexualidade,892
podem ser necessários.
evidências para resultados de qualidade de794vida relacionados à saúde.
      Nível de  
  Recomendações: Reabilitação no     Nível de   Recomendação: Classe de Função Sexual Provas
Aula da comunidade Provas
  Uma oferta aos pacientes e seus parceiros   para    
  Pacientes com acidente vascular cerebral  recebendo  abrangente  discutir questões sexuais pode ser útil antes
AVD, AIVD e avaliações de mobilidade, incluindo alta para casa e novamente após a transição para
avaliação do ambiente de vida de alta, a comunidade. Os tópicos de discussão podem IIbincluir
B por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Baixado de
devem ser considerados candidatos para a comunidade preocupações de segurança, mudanças na libido, físicas
ou reabilitação domiciliar quando viável. IA limitações resultantes de acidente vascular cerebral, e emocionais
As exclusões incluem indivíduos com AVC que consequências do AVC.
requerem serviços de enfermagem diários, médicos regulares
intervenções, equipamentos especializados,
     
ou experiência interprofissional.
Atividades recreativas e de lazer
O envolvimento em atividades de lazer e recreação é importante
  É razoável que os cuidadores, incluindo a família     893-896 Lazer ativo e atividades recreativas têm
para a saúde.
membros, estejam envolvidos em treinamento e educação 894.895.897 No entanto,
relacionado diretamente à reabilitação domiciliar
foram apontados como particularmente importantes.
IIa B indivíduos com AVC são limitados em sua capacidade de engajar
programas e ser incluídos como parceiros ativos em
o planejamento e implementação ou tratamento em atividades de lazer e recreativas, particularmente ativas
atividades sob a supervisão de profissionais. uns. 779.898-900
Em geral, a reabilitação pós-AVC nos Estados Unidos
  Um plano formal para monitorar a  
conformidade e    
a participação nas atividades de tratamento pode ser States dá pouca atenção ao lazer e recreação. 902

útil para indivíduos com AVC encaminhados para Indivíduos com AVC relatam que se envolvem em
reabilitação baseada em casa ou na comunidade IIb B significativamente menos atividades de lazer e recreação do que
Serviços. Um gerente de caso ou profissional antes do derrame. 898.899 Além disso, as atividades de lazer em
uma pessoa da equipe deve ser designada para supervisionar que eles se envolvem mudaram de ativos para seden
implementação do plano.
atividades diversas, como assistir televisão e ler. 898
      A pesquisa limitada examina a eficácia da reabilitação para
Função Sexual aumentar a participação em atividades de lazer e recreação.
A sexualidade é um aspecto importante da qualidade de vida No entanto,
pós-AVCvários estudos (1 estudo qualitativo, 2 RCTs e 2
para os pacientes e seus outros significativos. Embora haja revisões sistemáticas) sugerem que a terapia direcionada ao lazer /
é uma variação individual substancial, sobreviventes de AVC recreação
em geral e o fornecimento de algum equipamento adaptativo
tendem a apresentar uma alta prevalência de disfunção sexual. pode facilitar um maior envolvimento no lazer ou recreação
Condições médicas comórbidas (por exemplo, diabetes mellitus, Atividades.794.903.904.906 Embora a terapia fosse variável entre
hiper
tensão, depressão), efeitos colaterais de medicamentos, relacionados os estudos, em vários, a terapia consistia em educação
ao derrame
déficits físicos e funcionais, falta de conhecimento e con sobre a importância de ser fisicamente ativo, educação
preocupações sobre segurança, mudanças de papéis e mudança nos recursos da comunidade
na libido podem e treinamento na resolução de problemas
afetar a função sexual do paciente. Os profissionais de saúde em torno
precisam 794.903ativo.
das barreiras para ser fisicamente Um estudo
para ajudar o paciente e outra pessoa importante a navegar quepelo
mostrou que tal programação facilitou a longo prazo
questões relacionadas à função sexual. aumento do envolvimento com a atividade física oferecido este tipo
Vários estudos indicam que os sobreviventes de AVC e de seus
programação durante a reabilitação, sugerindo que tal
outras pessoas significativas têm preocupações sobre a sexualidade, a programação mas poderia começar cedo durante908.909
são livres It
a reabilitação.
relutante em perguntar a seus provedores de saúde sobredeve-se esses notar, no entanto, que este estudo foi realizado na Europa,
889 Esta relutância pode decorrer do paciente
preocupações. envolveu durações muito mais longas de reabilitação do que indi-
constrangimento ou outras barreiras culturais, bem comoexperiência a falta de individual nos Estados Unidos, e indivíduos envolvidos
conhecimento por parte do profissional de saúde. O melhor indivíduos com uma variedade de condições incapacitantes (apenas 26%
a deficiência do paciente é, maior é a probabilidade de eram indivíduos com AVC); além disso, os resultados não foram
disfunção e diminuição da satisfação com a 890 vidaStroke
sexual. discriminados por condição de deficiência. A provisão de um
sobreviventes relatam o desejo de obter mais informações cadeira
sobre sexo
de rodas pode ser crítica porque muitos indivíduos com
alidade de prestadores de cuidados de saúde, médicos 891 emAVC
particular.
que são capazes de deambular não têm resistência para
É importante para o paciente e outras pessoas significativas deambular
saberempor longos períodos na comunidade.
906

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e43

      considerando o retorno ao trabalho, uma avaliação cognitiva, percep-

Recomendações: recreativas e Nível de   ção, habilidades físicas e motoras sejam realizadas para determinar
Aula de atividades de lazer Provas
prontidão e as acomodações necessárias para retornar ao trabalho.
  É razoável promover o engajamento em       Esta avaliação deve ser adaptada às necessidades do indivíduo e
lazer e atividades recreativas, particularmente
através do fornecimento de informações sobreIIaoB capacidades para a situação de trabalho especificada e podem incluir execu-
importância de manter um ativo e funções ativas, comunicação oral e escrita de alto nível, e
estilo de vida saudável. fadiga. Assim que o desempenho nas melhores condições for
   
É razoável promover o desenvolvimento de     avaliado, avaliação adicional em condições de fadiga e
habilidades de autogestão para resolução de problemas para o estresse pode ser útil para simular situações de trabalho em potencial.
IIa B
superando barreiras para o engajamento no ativo Discriminação contra pessoas com deficiência
Atividades. permanece comum no local de trabalho e pode não ser identificado
  É razoável começar a estudar e se auto-       pelo potencial empregador como uma razão para negar uma dispensa
desenvolvimento de habilidades de gestão sobre lazer /
IIa B
candidato a emprego habilitado. Familiaridade com as disposições
atividades recreativas durante e em conjunto da Lei dos Americanos com Deficiências e seus requisitos
com reabilitação hospitalar. para "acomodação razoável" é importante para os indivíduos
      buscando retornar ao trabalho após o AVC ou procurando um novo cargo
Volte ao trabalho
Nos Estados Unidos, ≈ 20% dos acidentes vasculares cerebrais ção Profissionais
ocorrem em
empregadores de reabilitação
indivíduos
motivados a ajudar podem servir
a superar ascomo um recurso
barreiras do localpara
de trabalho para
910 funções profissionais proporcionam uma
que estão em idade profissional. funcionários com deficiência.
identidade e contribuir para o aumento da autoestima e satisfação com a vida
facção.911 Estima-se que cerca de um terço da economia
carga de AVC durante o ano de 2050 será atribuível a
      Nível de  
Recomendações: Retorno à Classe de Trabalho Provas
lucros perdidos após 912
acidente vascular cerebral.
A porcentagem de indivíduos que trabalhavam antes   a reabilitação é razoável para indivíduos com      
Terapia vocacional direcionada ou vocacional
IIa C
o AVC que retorna ao trabalho após o AVC varia amplamente entre
AVC considerando um retorno ao trabalho.
estudos, de 20%913 a 66%. 914 Isso decorre de grandes diferenças
diferenças nas características da amostra, sistema de saúde   Uma  
avaliação de cognitiva, percepção, física,
e social    
e habilidades motoras podem ser consideradas IIbpara
C por
AVCconvidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Baixado de
diferenças em diferentes países, várias definições de trabalho,sobreviventes considerando um retorno ao trabalho.
e períodos de acompanhamento variáveis. É claro, no entanto, que um grande
porcentagem de indivíduos com AVC em idade profissional      
não volte ao trabalho. Estima-se que um terço dos US $ 1,75 Retornar para dirigir
trilhões em custos1anuais
associado a AVC são atribuíveis a Dirigir é um AIVD essencial para muitos indivíduos, pois
912 Os
lucros perdidos apenas nos Estados Unidos. fatores associadostem um grande impacto na participação em atividades fora do
casa. 926 Entre um terço e dois terços dos indivíduos após
associados ao retorno ao trabalho também variaram entre os diferentes estudos
acidente vascular cerebral retomar 927.928 No entanto,
a condução apósporque
1 ano.
s. Fatores mais frequentemente associados ao retorno
para trabalhar são mais jovens, deficiências menos graves, dirigir é uma atividade altamente complexa que requer habilidades de engrenagem
independentes
dência em AVDs, boas habilidades de comunicação, bom nível nição,superior
percepção, controle emocional e controle motor, 929

a capacidadede decolarinho
dirigir é freqüentemente 928 lei estadual
afetada pelo derrame.
habilidades cognitivas e velocidade de processamento, e profissionais branco
sion.915-921 Alguns dos que voltaram ao trabalho puderam determina se alguém com derrame está qualificado para dirigir.
para retornar em tempo integral aos seus empregos anteriores;A lei relativa
algunsatêm estetrabalho
assunto exigido
varia em cada estado. Por exemplo,
modificações ou empregos alternativos; e outros foram capazesem alguns estados, os indivíduos que têm uma condição neurológica
de retornar
890.917.919
apenas a tempo parcial. A ​capacidade de retomar a direção também
(acidente pode cerebral, lesão cerebral traumática, doença de Parkinson, múltipla
vascular
ser um fator importante para poder retornar ao emprego.
915 esclerose), entre outras condições de saúde não neurológicas,
Porque várias das variáveis ​que apresentam barreirassão obrigados a relatar sua condição de saúde ao responsável
ao retorno
agência estadual
para trabalhar são modificáveis, a terapia direcionada a objetivos (portem
vocacionais exemplo, Departamento de Transporte ou Departamento
o potencial de aumentar as taxas de retorno ao trabalho para de Segurança
indivíduos Pública).
com Após este relatório, o médico deve
derrame. No entanto, nenhum ensaio controlado examinou avaliar as deficiências físicas ou mentais dos pacientes que podem
a eficácia
ou eficácia da terapia direcionada a objetivos vocacionaisafetam adversamente as habilidades de direção. Cada caso deve ser avaliado
ou vocacionais
individualmente
programas de reabilitação profissional, e uma revisão estruturada encontradaporque nem todas as deficiências podem dar origem a um
evidências insuficientes para apoiar ou refutar a eficácia obrigação
de qualquer porespécie
parte do médico. Em outros estados sem
programa específico de reabilitação922 vocacional.
Vários estudos de casoautorrelato, os médicos devem dar vários passos iniciais antes
sugerem que, para alguns indivíduos, a terapia voltada para relatório: tenha uma discussão diplomática, mas franca, com o paciente
profissionais
objetivos podem resultar em um retorno923.924 Chan e col- aoe trabalho.
bem-sucedido família sobre os riscos de dirigir, sugerir ao paciente
ligas 925 relataram que seu programa de reabilitação profissional
que ele ou ela busque tratamento adicional, como abuso de substâncias
permite que 55% dos inscritos voltem ao trabalho. No entanto,tratamento
o ou TO, e encorajar o paciente e a família a
a falta de descrição do inscrito torna pouco claro como interpretar
decidir sobre seusum horário de condução restrito. Esforços feitos por físicos
taxa de sucesso porque vários estudos encontraram retornos médicos para informar os pacientes e familiares, para avisá-los de seus
semelhantes
taxas de trabalho sem reabilitação profissional formal. Embora
opções, e negociar um plano viável pode render
as evidências são limitadas, muitos médicos aconselham que, ing desnecessário.
para os indivíduos Os médicos devem usar seu melhor julgamento

e44 Stroke junho de 2016

ao determinar quando relatar deficiências que poderiam limitar Vários estudos têm mostrado que alguns indivíduos com
a capacidade do paciente de dirigir com segurança. O papel AVC doquem
médico nãoé consegue passar em testes de aptidão para dirigir pode fazer
relatar condições médicas que prejudicariam uma direção assim,
segura após
como 938.940-942 Programas de intervenção podem
a intervenção.
ditado pelas leis de relatórios obrigatórios de seu estado eenvolvem equipamentos adaptativos e treinamento para o específico
padrões de prática médica. Os médicos devem divulgar e deficiências que interferem na direção (por exemplo, controles infravermelhos
explicar aos seus pacientes esta responsabilidade de relatar. paraMédicos
dirigir com uma mão, treinamento cognitivo, treinamento de visão) ou
deve proteger a confidencialidade do paciente, garantindo treinamento
que apenasem o simulador, treinamento on-road ou sua combinação.
quantidade mínima de informações é relatada e esse motivo- Embora poucos estudos tenham testado a eficácia de dirigir
medidas de segurança adequadas são usadas para lidar com essas informações.
treinamento de habilidade de direção, 2 estudos encontraram simulador
Os médicos devem trabalhar com suas sociedades médicas treinamento
estaduais para para ser superior ao treinamento cognitivo 938.941 tradicional.
criar estátuas que defendam os melhores interesses dos pacientesUm estudo e mostrou que o treinamento visual com o Dynavision
comunidade e que protegem os médicos de responsabilidade sistemaquando
(Dynavision LLC, West Chester, OH) não resultou
relatórios de boa fé.930 A agência estadual apropriada determinano aumento da capacidade 943deInfelizmente,
direção. outros estudos
questiona se o indivíduo tem permissão para manter sua que licençainvestigou o treinamento da visão e mostrou uma melhora na direção
ou obter uma licença restrita ou se outra opção é necessária habilidades visuais relacionadas com o ing e não incluíam medidas de
essencial. No entanto, a decisão de voltar a dirigir deve capacidade de 944 Assim, a evidência é insuficiente para determinar
condução.
acontecer com o fisiatra ou prestador de cuidados primários, paciente
descobrir se o treinamento visual melhora o desempenho ao dirigir
com AVC e família. Se necessário, uma reabilitação de direção naqueles indivíduos com habilidades visuais insuficientes. Em geral,
especialista pode realizar uma avaliação de condução formal. estudos O ASA
que examinam a eficácia do treinamento do motorista sofrem de
O site Driving after Stroke fornece informações sobre a vida amostras pequenas e heterogêneas. Além disso, a intervenção pro-
após o AVC. 930a
gramas nestes estudos não parecem ser específicos para o
A maioria dos indivíduos que sofrem um derrame quer deficiências dos participantes.
voltar a dirigir dentro de um ano após o acidente vascular cerebral.
927.928.931

Apesar de um número significativo de indivíduos em quem   dirigir     Nível de  

928.932 e a incidência de autoconsciência reduzida
habilidade é reduzida Recomendações: Retornar à Aula de Condução Provas
933 muito poucos indivíduos
ness das dificuldades de direção após o acidente vascular cerebral,
nunca são formalmente avaliados para dirigir, nem o retorno
  Indivíduos que parecem estar prontos para   retornar    
paraàdirigir,
direção
como demonstrado por
discutido com eles. 72.928.934 Esta é claramente uma área negligenciada em
desempenho em testes de aptidão para dirigir, IC deve
o atual sistema de saúde em torno do serviço de reabilitação ter um teste na estrada administrado por um
vícios após derrame. pessoa autorizada.
Não há baterias de avaliação de direção padronizadas.  É razoável que os indivíduos sejam avaliados      
Muitas avaliações contêm testes neuropsicológicos e para cognitivo, percepção, físico e motor
IIa B
testes na estrada. Não há um consenso claro sobre se habilidades para verificar a prontidão para retornar ao
testes neuropsicológicos predizem adequadamente a capacidade dirigir dede
acordo com as leis de segurança e locais.
936 1 meta-
dirigir. Duas revisões recentes (1 revisão sistemática,   É razoável que os indivíduos que não      
análise937) examinou a capacidade de testes neuropsicológicos passar em um teste de direção na estrada para IIaser
B encaminhado
para prever o desempenho do teste de direção na estrada ou a umvoluntário
programa de reabilitação de motoristas para treinamento.
cessação de dirigir em 37 estudos (8 estudos sobrepostos).  Uma avaliação de simulação de direção pode   IIb ser   convidado  
O único teste neuropsicológico que foi um pré-teste significativo C por em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Baixado de
considerado para prever a aptidão para dirigir.
ditador do condicionamento físico para dirigir em ambas as análises foi o Trail Making
 
Teste B. Há uma grande variação entre os estudos na seleção da amostra
   
ção e em que testes neuropsicológicos foram usados ​para pré- Conclusões
dict aptidão para dirigir. Por exemplo, não encontrando nenhum A reabilitação do AVC
efeito para requer um esforço sustentado e coordenado
a visão
é provavelmente o resultado de uma amostra tendenciosadeexcluindo uma grande sujeitos
equipe,
comincluindo o paciente e seus objetivos,
deficiências visuais consistentes com as leis estaduais quefamília e amigos,
restringem tais outros cuidadores (por exemplo, atendimento de cuidados pessoais
indivíduos de condução. 937 Simuladores de direção oferecem a habilidade
dants), médicos, enfermeiras, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais,
para testar a aptidão de um indivíduo para dirigir em umfonoaudiólogos,
ambiente dinâmico terapeutas recreativos, psicólogos
mentos que são mais seguros do que938 Um alerta
os testes na estrada. gists, nutricionistas, assistentes sociais e outros. Comunicação
nota é que atualmente poucos estudos testaram em que grau e a coordenação
(se entre esses membros da equipe são fundamentais na
qualquer) o desempenho do simulador de direção é um indicador maximizando a eficácia
suficiente de e eficiência da reabilitação
condução na estrada para determinar a segurança de retorno e fundamentam
para dirigirtoda esta diretriz. Sem comunicação e
939 mostrou que o simuladorcoordenação, esforços isolados para reabilitar o sobrevivente de AVC
ing. Um estudo de 23 participantes
variáveis ​de desempenho de tempo de reação complexa esão improváveis ​de atingir todo o seu potencial.
distância
à colisão foram capazes de classificar corretamente 85% dos A participantes
base de evidências na interação específica de reabilitação de AVC
calças próprias para dirigir ou não. Porque não há um único ventions
conjunto
tem de se expandido consideravelmente nos últimos anos, embora
testes neuropsicológicos que podem prever com precisão muitas a aptidão lacunas
para permanecem. Além de resumir o atual
dirigir, um teste de direção na estrada também deve ser fortemente
base de evidências,
contra este documento serve para destacar as áreas onde
considerado, especialmente para indivíduos que possuempesquisas a capacidade adicionais
cognitiva
são necessárias para esclarecer o mais eficaz
capacidade e são elegíveis com base nas leis locais. estratégias de tratamento.
 Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e45

• Desenvolver intervenções para indivíduos com graves

Lacunas de tratamento e direções de pesquisas futuras identificadas
inclui o seguinte: derrame
• Desenvolver melhores modelos de previsão para identificar respondentes
• Investigar intervenções multimodais (por exemplo, medicamentos e terapias a diferentes terapias
e não respondedores
apy, estimulação cerebral e terapia)
• Considere a inclusão de vários resultados, como paciente
À medida que os sistemas de atendimento evoluem em resposta aos cuidados de saúde
centrado, resultados de auto-relato em intervenções futuras
esforços de reforma, cuidados pós-agudos e reabilitação são frequentemente
ensaios de eficácia de ação (resultados relatados pelo paciente
considerada uma área de tratamento cara a ser aparada, mas sem
Sistema de Informação de Medição [PROMIS
290
])
• Considere avaliações adaptadas por computador parareconhecimento
uso pessoal de seu impacto clínico e sua capacidade de reduzir
intervenções adaptadas e adaptadas o risco de morbidade médica a jusante causada por imunidade
• Explorar modelos eficazes de atendimento que considerambilidade, depressão, perda de autonomia e redução funcional
o AVC
como uma condição crônica, em vez de simplesmente independência.
um único O fornecimento de reabilitação abrangente
evento agudo programas de instalação com recursos, dose e duração adequados
é um aspecto essencial do tratamento do AVC e deve ser uma prioridade
• Aproveite as tecnologias mais recentes, como o real virtual
sensores usados ​no corpo e recursos de comunicação,nesses esforços de redesenho. Esperamos que essas diretrizes ajudem
incluindo redes sociais informar esses esforços.

 
Apêndice 1. Estrutura e Organização do Tratamento de Reabilitação de Derrame nos Estados Unidos
  Definindo o envolvimento do especialista
  em tempo médio  de permanência na admissão    
  Unidade de internação aguda (hospital)
    para acidente vascular cerebral isquêmico
Início próximo 4 dias Major: MD, RN  
7 d para acidente vascular cerebral
Mais
hemorrágico
limitado: OT, PT, SLT, SW

  IRF 5-7 d 15 d (intervalo, 8-30 d)  Principal: MD, RN, OT, PT, SLT
     
Mais limitado: SW

   
SNF 5–7 d Altamente variável (máximo,   / LVN, NA, OT, PT, SLT
100 d) Principal: LPN    
Mais limitado: MD, RN

  Cuidados de longo prazo (lar de  idosos) Altamente variável  Prolongado e altamente variável Principal:
  LPN / LVN, NA  
Mais limitado: RN, OT, PT, SLT, MD

   
Hospital de longa permanência Variável  
25-d média (obrigatório) Principal: RN, MD    
Mais limitado: OT, PT, SLT
    d) Episódio máximo de  60 d Maior: NA, RN
Variável HHCA (normalmente 5–30    
Mais limitado: OT, PT, SLT, MD

    (normalmente 5-30 d) Variável

Variável de consultório ambulatorial   principal: OT, PT, SLT, MD    
  HHCA indica agência de saúde em  casa; IRF, centro de reabilitação
  de pacientes internados;  LPN / LVN, enfermeira prática ou profissional licenciada; MD, médico
médico; NA, auxiliar de enfermagem; OT, terapeuta ocupacional; PT, fisioterapeuta; RN, enfermeira (de preferência com formação em reabilitação); SLT,
fonoaudiólogo; SNF, centro de enfermagem qualificado; e SW, assistente social. Modificado de 11 Copyright
Miller et al. © 2010, American Heart
Association, Inc.

 
Apêndice 2. Tabela de Medidas Recomendadas *
      Tempo aproximado   Referências para 
Construir / Medir Comentários para administrar, minOutras informações
    de Motricidade de Força Consiste em testes de força por meio de testes musculares manuais
Paresia de Imparidade / Índice    
em 3 segmentos-chave da UE e

         
      <5 para UEs;     muscular Via teste muscular manual, graduado em uma escala de 0–5 ou portátil
294–299 Força
3 principais segmentos LE; rende uma pontuação de 0-100 indicando a força
<5 para
deLEs
cada membro

       
<5 Dinamometria  
de aperto Os dinamômetros de aperto e aperto estão disponíveis na maioria das clínicas de reabilitação e
dinamometria

       
<5 Tone Modified   Quantifica a espasticidade em uma escala que mede a resistência ao movimento passivo
Ashworth scale
hospitais; dados normativos estão disponíveis para comparação

         
      10 294, 298,  299  
de 0 a 4, com números mais altos indicando maior gravidade; pode avaliar em tudo
juntas ou apenas algumas
        (Continuação) por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Down

e46 Stroke Junho de 2016 Medidas de comprometimento sensório-motor Fugl-Meyer Quantifica o comprometimento sensório-motor do UE (0-66 pontos) e LE (0-34

 
Apêndice 2. Continuação
      Tempo aproximado   Referências para 
Construir / Medir Comentários para administrar, minMais informações por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloa

         
      25 298–302  Chedoke McMaster 
pontos) em subescalas separadas; os itens são avaliados de acordo com a capacidade de sair de
sinergias anormais
    Quantifica deficiências em 6 dimensões de dor no ombro, controle  postural,45 Atividade
  UE função  
Avaliação de AVC, braço, mão, perna e pé, cada um em uma escala de 7 pontos, com pontuações mais altas
inventário de prejuízo igualando menos deficiência

         
         
   
Critérios do Action Research Arm Test com base em 19 itens; as pontuações vão de 0 a 57,  
com normal
10 294,
= 57;  
298-300,
permite  
observação de múltiplas preensão, agarre e pinça 302–306 Box and Block Test Score é o número de blocos movidos em 1 min; pontuações mais altas são igua

      <5 Chedoke  Braço e Mão  

atuação; dados normativos estão disponíveis para comparação

    Critério baseado em itens funcionais que requerem movimentação  bilateral25   do Wolf Motor Function
doResultados
UE;   Test com base em tempo e critério em 15 itens; contém alguma junta isolada
Índice de Atividade disponível nas versões de 7, 8, 9 e 13 itens
      15 Balance  Berg Balance Scale  Avaliação baseada em critérios do equilíbrio estático e dinâmico; amplamente utilizado em
movimentos e algumas tarefas funcionais

         
      15 307-311   
múltiplas configurações

    Um teste de item único que mede o quão longe alguém pode chegar
Teste de Alcance Funcional   em pé;  
<5 Mobilidade  
dados normativos estão disponíveis para comparação

         
    † Breve e amplamente utilizada; categorias baseadas na velocidade
Velocidade de caminhada   são: <5 307, 308,  312-314  
<0,4 m / s = deambulação doméstica
0,4-0,8 m / s = deambulação comunitária limitada
> 0,8 m / s = deambulação comunitária;
dados normativos disponíveis para comparação
 Timed Up and Go Quantifica mais do que andar reto, incluindo sentar / ficar de pé e virar; marcou <5
    por tempo para completar; valores de critério disponíveis para comparação
     
  Teste de caminhada de 6  minutos Quantifica a resistência ao caminhar; valores normativos e  de critério
<10para  
deambulação
a comunidade
funcional  
distâncias de deambulação disponíveis
    Classificação feita após observação ou autorrelato da capacidade de locomoção;  
<5 marcha observacional  
categoria Escala de 6 pontos com maior equivale a melhor capacidade de caminhada; esta ferramenta permite
avaliação da capacidade de locomoção em pessoas que não são independentes
ambulantes

    Normalmente usado em muitas clínicas para planejar programas de  tratamento;

5  
de várias  
análise formatos padronizados estão disponíveis; apropriado para usar em conjunto com
uma das medidas mais quantificáveis ​acima

   
Deficiências, limitações e restrições auto-relatadas de participação Escala de impacto de AVC:      
         
    Essas 4 subescalas medem diferentes aspectos do desempenho físico;
  5 por subescala  294, 304, 307, 315  
Força, mobilidade, ADL, as pessoas avaliam sua capacidade percebida de fazer itens diferentes; cada subescala
e função de mão varia de 0 a 100, com pontuações mais altas indicando melhores habilidades
subescalas
  Motor Activity Log 14 ou  28 questões sobre como o UE afetado é usado na vida diária; pontuações
   
20 Saldo específico  
de atividades
variam de 0 a 5, com 5 igual a semelhante a antes do traço

    16 perguntas nas quais pessoas com AVC avaliam sua confiança no   equilíbrio
20 316–319   
Escala de Confiança durante as atividades de rotina; as pontuações variam de 0 a 100, com pontuações mais altas
indicando mais confiança

        (Contínuo )

Diretrizes de Winstein et al para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e47

 Apêndice 2. Continuação
      Tempo aproximado   Referências para 
Construir / Medir Comentários para administrar, minMais informações por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloa

         
   
Numerosas opções disponíveis comercialmente; questões a considerar   <5 para colocar /  retirar;
quando 7, 294, 321-328, 350 
monitores de atividades decompra:
etapas,custo, desgaste esperado, software de acompanhamento, facilidadeadicional
pedômetros de uso, conforto de uso; pedômetros são a opção mais econômica, mas Tempo de processamento
precisa ser verificado para a capacidade de registrar etapas de indivíduos com lentidão
velocidade de caminhada

  ADL indica atividade de vida  diária; LE, extremidade inferior; e UE, extremidade superior.    
* Observe que é recomendado que os médicos selecionem uma única medida para cada construção; muitas vezes é desnecessário usar> 1 medida.
† Geralmente testado em passarelas de 5 ou 10 m.

Tecnologia de divulgação para monitoramento de atividade e acelerômetros de participação,

Escrevendo divulgações do grupo

  Escrita       Outro    
Caixas de som'        
Grupo Pesquisar Escritório/ Especialista
Propriedade Consultor/
Bolsa de Pesquisa de Emprego para Membros Apoio, suporte
Honorários TestemunhaInteresse Conselho Consultivo Outros

  Carolee J.          
Universidade de NIH (prêmio UO1, NINDS / NICHDNenhum Nenhum Nenhum Nenhum St. Jude Medical     Nenhum    
Winstein Sul da Califórnia Apoio, suporte)†; NIH (R01-NICHD Business Services, Inc *
HD065438) †

             
Joel Stein Columbia University Tyromotion, Inc. *; Myomo Inc. *; Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Myomo, Inc. * Nenhum     
Tibion ​(agora Alter-G) †; Nexstim, Inc. †

   
Universidade Ross Arena de        
Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum        
Illinois Chicago

  Bárbara   VAMC Físico        

Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum        
Bates Remédio e
Reabilitação

  Leora R.   Reabilitação            
NIDCD (NIH): investigador principalNenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Reabilitação    
Cherney Instituto de Chicago em concessões 1R01DC011754 e Instituto de
para afasia 1R21 DC009876 †; NIDILRR-HHS Chicago†
Pesquise e (investigador principal em bolsas
Tratamento H133G201101, H133P120013 e
um subprojeto em H133E130019) †

  Steven C.   Universidade de      
NIH † Nenhum Nenhum Nenhum Pessoal        
MicroTransponder *; DardoNenhum  
Cramer Califórnia, Irvine RN † Neurociência †; Roche *;
RAND Corporation *

  Frank        
Duke University NIDRR † Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum          
Deruyter

  Janice J.            
Universidade de Institutos Canadenses de SaúdeNenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum      
Eng Columbia BritânicaPesquisa (bolsas revisadas por pares
relacionado à reabilitação de AVC) *

   
Beth Fisher University of        
Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum        
Sul da Califórnia

  Richard   Reabilitação          
Nexstim Corporation * Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum St. Jude Medical *;    Nenhum  
L. Harvey Instituto de Chicago Nexstim Corporation †

  Catherine   Washington    
NIH (concessão para testar intervenções       
Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Neurolutions, Inc *;  
Royalties para  
E. Lang Universidade para indivíduos com AVC) †; Instituto de Reabilitação
livro,
de AOTA
Escola de NIH (co-investigador da concessão NIDRR Nacional de Chicago Press Inc *
Remédio investigando a conectividade do cérebro Centro de Reabilitação
(São Luís) após o AVC) *; Barnes judia Robótica *; Centros de
Fundação Hospitalar *; NIH Excelência em AVC
(co-investigador sobre concessão Pesquisa Colaborativa
para investigar postacute para regeneração,
reabilitação para geral Resiliência e secundária
população médica) * Prevenção*; americano
Heart / American Stroke
Associação*;
Fundação Bugher *

                  (Contínuo )

e48 Stroke junho de 2016

Continuação da redação de divulgações do grupo

  Escrita       Outro    
Caixas de som'        
Grupo Pesquisar Escritório/ Especialista
Propriedade Consultor/
Bolsa de Pesquisa de Emprego para Membros Apoio, suporte
Honorários TestemunhaInteresse Conselho Consultivo Outros

  Marilyn   Dalhousie        
Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum        
MacKay- Escola Universitária
Lyons de fisioterapia

   
Kenneth J. Universidade do Texas   NIH (principal        
Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum     
Ottenbacher em Galveston investigador)*; NIDILRR
( )
 (investigador principal)*

   
Sue Pugh Johns Hopkins        
Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum        
Bayview Medical
Centro

  Mathew J.    
Estado de Michigan      
Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum        
Reeves Universidade

  Lorie G.   University of Utah  NIH (R21- diretor          

Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Medbridge, Inc. * Nenhum    
Richards investigador de pendente de grand para
executar um pequeno ensaio clínico de sildenafil
na reabilitação de AVC) †; NIH
(Co-investigador RO1 na concessão para
desenvolver ressonância magnética
métodos de imagem para prever
quem se beneficia do motor
reabilitação após acidente vascular cerebral) *

  William   Johns Hopkins    

Nenhum Nenhum Nacional        
Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum    
Stiers Escola Universitária Derrame
da medicina Associação*

  Richard D.   Medstar National           

Nexstim *; SPR Therapeutics * Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Allergan, Inc. *; Avanir   Nenhum  
Zorowitz Reabilitação Farmacêutica *
Rede

    representa os relacionamentos
Esta tabela   dos membros  do grupo de
  redação que
  podem ser
  percebidos
  como conflitos de interesse reais ou razoavelmente percebidos, conforme relatado no
Questionário de divulgação, que todos os membros do grupo de redação devem preencher e enviar. Um relacionamento é considerado "significativo" se (a) a pessoa recebe
$ 10.000 ou mais durante qualquer período de 12 meses, ou 5% ou mais da renda bruta da pessoa; ou (b) a pessoa possui 5% ou mais das ações com direito a voto ou ações da entidade,
ou possui $ 10.000 ou mais do valor justo de mercado da entidade. Um relacionamento é considerado “modesto” se for menos do que “significativo” de acordo com a definição anterior.
*Modesto.
†Significativo.

Divulgações de revisores
        Outro   Caixas de som'     Consultor/   
Pesquisar Escritório/ Especialista
PropriedadeConsultivo
Bolsa de pesquisa de emprego para revisor Apoio, suporte
Honorários Testemunha Interesse Outros
    University
Wuwei Feng Medical   Nenhum Nenhum  Nenhum Nenhum
   
Nenhum   Nenhum
Nenhum      
da carolina do sul

  Walter N.   Yale University School   Nenhum Nenhum  Nenhum Nenhum

   
Nenhum   Nenhum
Nenhum      
Kernan da medicina

  Barbara J. Lutz  University of North   PCORI (consultor em um  Nenhum  Nenhum Nenhum
   
Nenhum   Nenhum
Nenhum    
Carolina – Wilmington Comparação de concessão PCORI
resultados para pacientes com AVC
recebendo cuidados de um
reabilitação de paciente internado
hospital e cuidados subagudos) *

    State University
Stephen Page Ohio   Nenhum Nenhum  Nenhum Nenhum
   
Nenhum   Nenhum
Nenhum      
Centro médico

   
Elliot J. Roth Northwestern University   Nenhum Nenhum  Nenhum Nenhum
   
Nenhum   Nenhum
Nenhum      
Feinberg School of Medicine

   
Esta tabela representa os relacionamentos  dos revisores que podem ser
  percebidos
  como conflitos
   
de interesse   ou razoavelmente
reais   percebidos, conforme relatado na Divulgação
Questionário, que todos os revisores devem preencher e enviar. Um relacionamento é considerado "significativo" se (a) a pessoa receber $ 10.000 ou mais durante
qualquer período de 12 meses, ou 5% ou mais da renda bruta da pessoa; ou (b) a pessoa possui 5% ou mais das ações com direito a voto ou ações da entidade, ou possui $ 10.000 ou mais
do valor justo de mercado da entidade. Um relacionamento é considerado “modesto” se for menos do que “significativo” de acordo com a definição anterior.
*Modesto. por convidado em 8 de maio de 2016 http://stroke.ahajournals.org/ Downloaded from