Diretriz AHA / ASA

Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos

Uma diretriz para profissionais de saúde do American Heart
Association / American Stroke Association

Endossado pela Academia Americana de Medicina Física e Reabilitação e o

American Society of Neurorehabilitation

A Academia Americana de Neurologia afirma o valor desta diretriz como uma ferramenta educacional para neurologistas e o
Congresso Americano de Medicina de Reabilitação também afirma o valor educacional
dessas diretrizes para seus membros

Aceito pela American Speech-Language-Hearing Association

Carolee J. Winstein, PhD, PT, Presidente; Joel Stein, MD, vice-presidente;

Ross Arena, PhD, PT, FAHA; Barbara Bates, MD, MBA; Leora R. Cherney, PhD; Steven C. Cramer, MD; Frank
Deruyter, PhD; Janice J. Eng, PhD, BSc; Beth Fisher, PhD, PT; Richard L. Harvey, MD; Catherine E. Lang, PhD, PT;
Marilyn MacKay-Lyons, BSc, MScPT, PhD;
Kenneth J. Ottenbacher, PhD, OTR; Sue Pugh, MSN, RN, CNS-BC, CRRN, CNRN, FAHA; Mathew J. Reeves, PhD, DVM,
FAHA; Lorie G. Richards, PhD, OTR / L; William Stiers, PhD, ABPP (RP);
Richard D. Zorowitz, MD; em nome do American Heart Association Stroke Council, Council
em Enfermagem Cardiovascular e Derrame, Conselho de Cardiologia Clínica e Conselho de
Qualidade de atendimento e pesquisa de resultados

Objetivo —O objetivo desta diretriz é fornecer uma sinopse das melhores práticas clínicas no atendimento de reabilitação de adultos em recuperação de derrame.
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018

Métodos —Os membros do grupo de redação foram nomeados pelo presidente do comitê com base em seu trabalho anterior em áreas
temáticas relevantes e foram aprovados pelo Comitê de Supervisão de Declaração Científica do Conselho da American Heart
Association (AHA) e pelo Comitê de Supervisão de Manuscritos da AHA. O painel revisou artigos relevantes sobre adultos usando
pesquisas computadorizadas da literatura médica até 2014. A evidência é organizada dentro do contexto da estrutura da AHA e é
classificada de acordo com a AHA conjunta / American College of Cardiology e métodos suplementares da AHA de classificação do
nível de certeza e a classe e nível de evidência. O documento passou por extensa revisão por pares internos e externos da AHA,
revisão de Liderança do Conselho de Stroke,

Resultados —A reabilitação do acidente vascular cerebral requer um esforço sustentado e coordenado de uma grande equipe, incluindo o paciente e seus
objetivos, família e amigos, outros cuidadores (por exemplo, atendentes de cuidados pessoais), médicos, enfermeiras, terapeutas físicos e ocupacionais,
fonoaudiólogos , terapeutas recreativos, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais e outros. A comunicação e a coordenação entre esses membros da
equipe são fundamentais para maximizar a eficácia

TheAmerican HeartAssociation faz todos os esforços para evitar quaisquer conflitos de interesse reais ou potenciais que possam surgir como resultado de um relacionamento externo ou de um interesse pessoal,
profissional ou comercial de um membro do painel de redação. Especificamente, todos os membros do grupo de redação são obrigados a preencher e enviar um Questionário de Divulgação mostrando todos os
relacionamentos que podem ser percebidos como conflitos de interesse reais ou potenciais.
Esta diretriz foi aprovada pelo Comitê Consultivo e Coordenador da American HeartAssociation em 4 de janeiro de 2016, e pelo Comitê Executivo da American Heart Association em 23 de
fevereiro de 2016. Uma cópia do documento está disponível em http://professional.heart.org/statements usando ou “Pesquisar orientações e declarações” ou a área “Navegar por tópico”. Para
adquirir reimpressões adicionais, ligue para 843-216-2533 ou envie um e-mail para kelle.ramsay@wolterskluwer.com.A American Heart Association solicita que este documento seja citado da
seguinte forma: Winstein CJ, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney LR, Cramer SC, Deruyter F, Eng JJ, Fisher B, Harvey RL, Lang CE, MacKay-Lyons M , Ottenbacher KJ, Pugh S, Reeves MJ,
Richards LG, Stiers W, Zorowitz RD; em nome da American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology e Council on Quality of
Care and Outcomes Research. Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC adulto: uma diretriz para profissionais de saúde da American Heart Association / American Stroke Association. Derrame.
2016; 47: e98 – e169. DOI: 10.1161 / STR.0000000000000098.

A revisão por pares especializados das declarações científicas da AHA é conduzida pelo AHA Office of Science Operations. Para obter mais informações sobre o desenvolvimento de diretrizes e
declarações da AHA, visite http://professional.heart.org/statements. Selecione o menu suspenso "Diretrizes e declarações" e clique em "Desenvolvimento de publicação". Permissões: Múltiplas cópias,
modificação, alteração, aprimoramento e / ou distribuição deste documento não são permitidas sem a permissão expressa da American Heart Association. As instruções para obter permissão estão
localizadas em http://www.heart.org/HEARTORG/General/CopyrightPermission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp. Um link para o “Formulário de solicitação de permissões de direitos autorais” aparece no
lado direito da página. © 2016 American Heart Association, Inc.

Derrame está disponível em http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161 / STR.0000000000000098

e98
 Winstein et al Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e99

e eficiência da reabilitação e fundamentam toda esta diretriz. Sem comunicação e coordenação, é improvável que esforços isolados para reabilitar
o sobrevivente de AVC atinjam todo o seu potencial.
Conclusões - À medida que os sistemas de atendimento evoluem em resposta aos esforços de reforma da saúde, o atendimento pós-agudo e a reabilitação são muitas vezes
considerados uma área de tratamento dispendiosa a ser cortada, mas sem o reconhecimento de seu impacto clínico e capacidade de reduzir o risco de morbidade médica

subsequente resultante de imobilidade, depressão, perda de autonomia e redução da independência funcional. A provisão de programas de reabilitação abrangentes com recursos,

dose e duração adequados é um aspecto essencial do cuidado do AVC e deve ser uma prioridade nesses esforços de redesenho. ( Derrame. 2016; 47: e98-e169. DOI: 10.1161 /

STR.0000000000000098.)

Palavras-chave: Declarações científicas da AHA • exercício • paresia • recuperação da função • reabilitação • derrame

B
entre 2000 enos
caiu 35,8% 2010, a taxa
Estados relativa
Unidos. deentanto,
1 No mortesapor AVC
cada ano
O acidente vascular cerebral afeta cerca de 800.000 pessoas, com muitos sobreviventes
experimentando dificuldade persistente com as tarefas diárias como consequência direta. Mais
de dois terços dos sobreviventes de AVC recebem serviços de reabilitação após a
hospitalização. 2 Apesar do desenvolvimento da designação de centro de AVC e sistemas
aprimorados para reconhecer os sintomas do AVC e oferecer atendimento prontamente,
apenas uma minoria dos pacientes com AVC agudo recebe terapia trombolítica e muitos deles
permanecem com déficits funcionais residuais. Assim, a necessidade de uma reabilitação
eficaz do AVC provavelmente permanecerá uma parte essencial do continuum de cuidados
com o AVC no futuro previsível.
Apesar dos extensos recursos dedicados à reabilitação e cuidados
posteriores ao AVC, os ensaios clínicos rigorosos e em grande escala neste
campo têm sido poucos e realizados apenas na última década. Assim,
muitas lacunas continuam a ser vistas na base de evidências para a
reabilitação do AVC, para a qual ensaios menores de desenho menos
rigoroso fornecem os únicos dados disponíveis e, em alguns casos, mesmo
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
clínico experiente, no qual a arte e a ciência da medicina se cruzam. As diretrizes que
são corretas no conjunto podem não representar o melhor atendimento para um
indivíduo específico, e uma individualização cuidadosa é necessária no local do
atendimento.
Nós nos beneficiamos das diretrizes publicadas de Reabilitação de AVC do
Departamento de Defesa e Assuntos de Veteranos 4 e várias das diretrizes anteriores
relacionadas ao AVC da AHA. 4a Embora a diretriz atual seja um trabalho
fundamentalmente novo, certamente reflete os insights e julgamentos dessas
diretrizes anteriores.
Como o AVC é fundamentalmente uma condição crônica, tentamos abranger todo
o curso de reabilitação, desde as primeiras ações realizadas no hospital de cuidados
intensivos até a reintegração na comunidade. O fim da reabilitação formal (geralmente
por volta de 3-4 meses após o AVC) não deve significar o fim do processo restaurador.
Em muitos aspectos, o AVC foi administrado medicamente como uma condição
temporária ou transitória, em vez de uma condição crônica que justifica o monitoramento
após o evento agudo. Atualmente, as necessidades não atendidas persistem em muitos
domínios, incluindo reintegração social, qualidade de vida relacionada à saúde,
manutenção da atividade e autoeficácia (isto é, crença na capacidade de alguém de

estes ainda não estão disponíveis. Certos aspectos dos cuidados de realizar um comportamento). A apatia se manifesta em> 50% dos sobreviventes em 1

reabilitação de AVC estão bem estabelecidos na prática clínica e constituem ano após o AVC 5; a fadiga é um sintoma comum e debilitante no AVC crônico 6; a

um padrão de tratamento que provavelmente não será testado diretamente atividade física diária de sobreviventes de AVC que vivem na comunidade é baixa 7; e a

em um ensaio clínico randomizado, por exemplo, o fornecimento de sintomatologia depressiva é alta. 8

fisioterapia (TP) para sobreviventes de AVC com dificuldade de locomoção

habilidade. Assim, diretrizes de prática como esta provavelmente
dependerão de uma mistura de evidências e consenso. Em 4 anos após o início,> 30% dos sobreviventes de AVC relatam restrições de participação
persistentes (por exemplo, dificuldade de autonomia, envolvimento ou cumprimento de papéis
sociais). 9

Esta diretriz usa a estrutura estabelecida pela American Heart Association

(AHA) em relação às classes e níveis de evidência para uso em diretrizes,
O Programa de Reabilitação
conforme mostrado nas Tabelas 1 e 2.
Organizamos esta diretriz em 5 seções principais: (1) O Programa de Organização de cuidados de reabilitação pós-AVC (níveis de

Reabilitação, que inclui seções em nível de sistema (por exemplo, organização, cuidados)

níveis de atendimento); (2) Prevenção e tratamento médico de comorbidades,
em que é feita referência a outras diretrizes publicadas (por exemplo,
hipertensão); (3) Avaliação, com foco no nível de função / estrutura corporal de
a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde (ICF) 3; ( 4) Deficiências e atividades sensório-motoras (tratamento /
intervenções), com foco no nível de atividade do
ICF; e (5) Transições emCare andCommunityRehabilitation, focado
principalmente no nível de participação do ICF.
As diretrizes publicadas são, por sua própria natureza, um reflexo da prática clínica
em um determinado momento e da base de evidências disponível. À medida que novas
informações se tornam disponíveis, as melhores práticas podem mudar rapidamente e é
responsabilidade dos usuários dessas diretrizes manter a natureza em constante
mudança do conhecimento clínico em mente. Tão importante quanto, nenhuma diretriz
pode substituir a avaliação cuidadosa do paciente individual por um
Os serviços de reabilitação são o principal mecanismo pelo qual a
recuperação funcional e a obtenção da independência são promovidas
em pacientes com AVC agudo. A gama de serviços de reabilitação
prestados a pacientes com AVC nos Estados Unidos é ampla e
altamente heterogênea, variando no tipo de ambientes de cuidados
usados; na duração, intensidade e tipo de intervenções realizadas; e no
grau de envolvimento de médicos, enfermagem e outros especialistas em
reabilitação específicos. A natureza e a organização dos serviços de
reabilitação de AVC nos Estados Unidos mudaram consideravelmente ao
longo do tempo em resposta a várias forças, incluindo a crescente
integração dos sistemas de atendimento hospitalar e ambulatorial (em
nível local e regional), a organização de especialidades médicas e outras
grupos de reabilitação, e o mais importante,
 e100 Derrame Junho de 2016

Tabela 1. Aplicação de classificação de recomendações e nível de evidência

Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018

Uma recomendação com Nível de Evidência B ou C não implica que a recomendação seja fraca. Muitas questões clínicas importantes abordadas nas diretrizes não se prestam a ensaios clínicos. Embora ensaios
clínicos randomizados não estejam disponíveis, pode haver um consenso clínico muito claro de que um determinado teste ou terapia é útil ou eficaz.

* Dados disponíveis de ensaios clínicos ou registros sobre a utilidade / eficácia em diferentes subpopulações, como sexo, idade, história de diabetes, história de infarto do miocárdio anterior, história de insuficiência
cardíaca e uso anterior de aspirina.

† Para recomendações de eficácia comparativa (Classe I e IIa; Nível de evidência A e B apenas), os estudos que apóiam o uso de verbos comparadores devem envolver comparações diretas dos tratamentos ou
estratégias sendo avaliados.

o motor central de grande parte da organização e estrutura do sistema. Outras Os estados também apresentam desafios em termos de avaliação de quais resultados de

mudanças no nível dos sistemas são inevitáveis, dadas as mudanças federais em pesquisas, entre a base de evidências em expansão de cuidados de reabilitação de AVC, são

andamento no sistema de saúde e o foco recente em “episódios de atendimento”, aplicáveis ao sistema. Por exemplo, grande parte da pesquisa que documenta os benefícios
que promete resultar em mudanças por atacado na organização da prestação de das unidades de AVC e outros aspectos de modelos interprofissionais integrados organizados
atendimento médico nos Estados Unidos. 10 de tratamento de AVC foi desenvolvida na Europa e em outros lugares, e o grau em que essas

descobertas são diretamente aplicáveis ao sistema dos EUA de tratamento de AVC é

A estrutura organizacional altamente heterogênea do atendimento de frequentemente debatido.

reabilitação de AVC nos Estados Unidos traz consigo desafios em termos de

determinar a qualidade do atendimento prestado pelo sistema (ou seja, Organização de Cuidados de Reabilitação Aguda e Pós-aguda nos
oportunidade, eficácia, eficiência, segurança, justiça e centralização no paciente). A Estados Unidos
natureza única e um tanto idiossincrática do sistema de reabilitação de AVC nos Uma excelente revisão da estrutura organizacional atual de cuidados de reabilitação
Estados Unidos de AVC nos Estados Unidos pode ser encontrada em
 Winstein et al
Tabela 2. Definição de classes e níveis de evidência usados nas
recomendações da AHA / ASA
Classe I Condições para as quais há evidência e / ou
acordo geral de que o procedimento ou
tratamento é útil e eficaz
Classe II Condições para as quais há evidências conflitantes
e / ou divergência de opinião sobre a utilidade /
eficácia de um procedimento ou tratamento
Classe IIa O peso da evidência ou opinião é a favor do
procedimento ou tratamento
Classe IIb A utilidade / eficácia é menos bem estabelecida
por evidências ou opiniões
Classe III Condições para as quais há evidência e / ou acordo
geral de que o procedimento ou tratamento não é útil
/ eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial
Recomendações terapêuticas
Nível de evidência A Dados derivados de múltiplos ensaios clínicos
randomizados ou meta-análises
Nível de evidência B Dados derivados de um único ensaio randomizado ou
estudos não randomizados
Nível de evidência C Opinião consensual de especialistas, estudos de
caso ou padrão de atendimento
Recomendações de diagnóstico
Nível de evidência A Dados derivados de vários estudos de coorte
prospectivos usando um padrão de referência
aplicado por um avaliador mascarado
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
Nível de evidência B Dados derivados de um único estudo de grau A,
≥ 1 estudos de caso-controle ou estudos usando um
padrão de referência aplicado por
um avaliador sem máscara
Nível de evidência C Opinião consensual de especialistas
AHA / ASA indica American Heart Association / American Stroke Association.
a declaração científica da AHA de 2010 "Visão geral abrangente de enfermagem e
cuidados interdisciplinares de reabilitação do paciente com AVC". 11 Revisamos
brevemente as diferentes neurologia do AVC, ambientes de tratamento de
reabilitação que são componentes essenciais deste sistema (Apêndice 1).
Idealmente, os serviços de reabilitação são prestados por uma equipe
multidisciplinar de profissionais de saúde com treinamento em neurologia,
enfermagem de reabilitação, terapia ocupacional (TO), TP e terapia da fala e
linguagem (SLT). Essas equipes são dirigidas por médicos com formação
em medicina física e reabilitação (fisiatra) ou por neurologistas com
formação especializada ou certificação em medicina de reabilitação. Outros
profissionais de saúde que desempenham um papel essencial no processo
incluem assistentes sociais, psicólogos, psiquiatras e conselheiros. 11
Os cuidados de saúde prestados durante a internação aguda no hospital
concentram-se principalmente na estabilização aguda do paciente, na aplicação de
tratamentos para AVC agudo e no início de medidas profiláticas e preventivas.
Embora a administração de terapias de reabilitação (OT / PT / SLT) geralmente não
seja a primeira prioridade, os dados sugerem fortemente que há benefícios em iniciar
a reabilitação assim que o paciente estiver pronto e puder tolerá-la. 11
Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e101
A principal característica do tratamento agudo de pacientes internados com AVC nos Estados
Unidos é sua brevidade; o tempo médio de internação para pacientes com acidente vascular
cerebral isquêmico em apenas 4 dias. Independentemente de saber se a reabilitação é iniciada
durante a internação, todos os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação formal
(frequentemente conduzida pelos serviços de OT / PT / SLT) das necessidades de reabilitação
do paciente antes da alta. 12 O processo de alta também pode envolver gerentes de caso de
enfermagem de reabilitação e assistentes sociais que podem avaliar questões psicossociais
que podem influenciar a transição.
Os serviços de saúde prestados após a alta hospitalar são referidos como
serviços de cuidados pós-agudos e são projetados para apoiar os pacientes em sua
transição do hospital para casa e em sua busca por alcançar o nível mais alto de
funcionamento possível. Além dos cuidados de reabilitação fornecidos por OT / PT /
SLT, os cuidados podem incluir fisiatras ou outros médicos, enfermeiras de reabilitação
e auxiliares de enfermagem. A intensidade dos cuidados de reabilitação varia
amplamente, dependendo do ambiente, com os cuidados de reabilitação mais
intensivos fornecidos em instalações de reabilitação para pacientes internados (IRFs),
seguidos por instalações de enfermagem qualificadas (SNFs), que fornecem
reabilitação “subaguda”.
Os IRFs fornecem cuidados em nível de hospital para sobreviventes de AVC que
precisam de cuidados intensivos de reabilitação interdisciplinar, 24 horas por dia, fornecidos
sob a supervisão direta de um médico. Os regulamentos do Medicare (Centros de Serviços
Medicare e Medicaid) especificam que a admissão aos IRFs deve ser limitada a pacientes
para os quais uma melhora significativa é esperada dentro de um período de tempo razoável
e que provavelmente retornarão a um ambiente comunitário (em vez de serem transferidos
para outro ambiente como um SNF ou estabelecimento de cuidados de longo prazo). Os
regulamentos do Medicare também geralmente determinam que os IRFs forneçam pelo
menos 3 horas de terapia de reabilitação (definida como PT, OT e SLT) por dia por pelo
menos 5 dias / semana. 11 Espera-se que os médicos tenham treinamento ou experiência em
reabilitação, e visitas diárias ao médico são típicas. Enfermeiros registrados estão presentes
em uma base contínua e geralmente têm certificação de especialidade em enfermagem de
reabilitação. Um IRF pode ser localizado como uma unidade geograficamente distinta dentro
de um hospital de cuidados intensivos ou como uma instalação independente.
SNFs (também conhecido como reabilitação subaguda) fornecem cuidados de
reabilitação para sobreviventes de AVC que precisam de enfermagem especializada
diária ou serviços de reabilitação. A admissão aos SNFs pode ser solicitada para
pacientes que a equipe de reabilitação determina que não possam alcançar a
recuperação total ou parcial ou se serviços de enfermagem qualificados forem
necessários para manter ou prevenir a deterioração do paciente. Os SNFs devem ter
enfermagem de reabilitação no local por um período mínimo de 8 h / d, e os cuidados
ainda devem seguir o plano do médico, embora não haja exigência de supervisão diária
direta por um médico. 13 SNFs podem ser instalações independentes, mas quando
localizadas em uma casa de repouso ou hospital existente, devem ser fisicamente
distinguíveis da instituição maior (por exemplo, uma ala designada, enfermaria ou prédio
separado).
Os lares de idosos oferecem cuidados residenciais de longo prazo para pessoas que
não podem viver na comunidade. Muitos indivíduos que residem em lares de idosos
inicialmente entram nas instalações com o benefício SNF de curto prazo do Medicare e, em
seguida, fazem a transição para os cuidados de longo prazo quando as necessidades de
enfermagem qualificada não estão mais presentes. O Medicare fornecerá cobertura de
seguro por até 100 dias em um SNF, mas não cobre cuidados de longa duração em lares de
idosos, que geralmente são pagos do próprio bolso, por seguro de cuidados de longo prazo
ou através do programa Medicaid.
 e102 Derrame Junho de 2016
Os hospitais de cuidados agudos de longo prazo são outro ambiente de internação que
oferece cuidados de reabilitação pós-agudos. Hospitais de cuidados agudos de longo prazo
fornecem cuidados médicos extensivos e de reabilitação para pacientes com AVC com
necessidades médicas complexas resultantes de uma combinação de condições agudas e
crônicas (por exemplo, cuidados dependentes do ventilador, gerenciamento da dor). Como
consequência dessa população de pacientes com altas necessidades, as instalações devem
demonstrar um tempo médio de permanência de pelo menos 25 dias. 14,15 Devido a esses
requisitos, os hospitais de cuidados agudos de longo prazo fornecem atendimento a uma minoria
relativamente pequena, mas crescente de pacientes com AVC. 14
Para pacientes com AVC que vão para casa após uma hospitalização aguda,
os cuidados de reabilitação podem ser fornecidos na comunidade por uma agência
de saúde domiciliar (HHCA) ou por meio de consultórios e clínicas ambulatoriais. A
intensidade dos cuidados de reabilitação pode variar enormemente nesses 2
ambientes. Para que os pacientes no programa Medicare sejam elegíveis para os
serviços do HHCA, eles devem ser certificados como internados por um médico
(definido pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid como incapazes de sair
de casa, exceto para receber cuidados médicos ou para viagens não médicas
ocasionais ) Os HHCAs se concentram na prestação de cuidados de enfermagem
qualificados e terapia de reabilitação (por exemplo, OT, PT, SLT), bem como
alguma assistência limitada com tarefas diárias fornecidas por auxiliares de saúde
domiciliar supervisionados por enfermeiras. 13 Atualmente, os serviços de saúde
domiciliar são reembolsados em um sistema de pagamento prospectivo que cobre
até 60 dias de serviços. Esses serviços podem ser estendidos se puderem ser
justificados clinicamente. Os serviços de saúde domiciliar também podem ser
prestados em instalações de vida assistida ou outras casas de grupo, mas não são
reembolsados se os serviços forem duplicados dos serviços de outra instalação
ou agência.
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
Adequação dos serviços de reabilitação de alta com
suporte precoce
Para pacientes com AVC selecionados, a alta precoce para um ambiente comunitário para
reabilitação contínua pode fornecer resultados semelhantes aos alcançados em uma unidade de
reabilitação para pacientes internados. Esse modelo de cuidados com alta com suporte precoce
(ESD) vincula o atendimento ao paciente internado aos serviços comunitários e permite que
certos pacientes recebam alta para casa mais cedo com o apoio da equipe de reabilitação.
A eficácia da ESD para pacientes com AVC agudo foi avaliada na revisão
sistemática do ESD Trialists. 16 Esta revisão de 2012 concluiu que "os serviços ESD
com recursos adequados fornecidos para um grupo selecionado de pacientes com
AVC podem reduzir a dependência de longo prazo e a admissão a cuidados
institucionais, bem como reduzir o tempo de internação". Nenhum impacto adverso
foi identificado no humor ou no estado de saúde subjetivo dos pacientes ou
cuidadores com ESD. A ESD foi estudada principalmente na Europa e na Austrália /
Nova Zelândia, onde os sistemas de atendimento são diferentes dos dos Estados
Unidos e onde o tempo médio de internação em cuidados agudos por AVC é maior
do que nos Estados Unidos. A extrapolação desses resultados para os Estados
Unidos deve levar essas distinções em consideração.
Ameta-análise conduzida por Langhorne et al 17 e atualizado por Langhorne e
Holmqvist 18 descobriram que os serviços de ESD reduzem o tempo de internação e
eventos adversos (por exemplo, taxas de readmissão) enquanto aumentam a
probabilidade de independência e de morar em casa. Várias revisões sistemáticas
recentes também relataram que ESD após o AVC foi associado a períodos mais curtos de
internação de
internação, menores custos gerais de atendimento, menor risco de institucionalização e
nenhum efeito adverso na recuperação funcional. 19-21
Para ser eficaz, a ESD deve ser considerada para pacientes com AVC leve
a moderado, quando serviços comunitários adequados para reabilitação e apoio
do cuidador estão disponíveis e podem fornecer o nível de intensidade do
serviço de reabilitação necessário. 22 Os pacientes devem permanecer
internados para tratamento de reabilitação se precisarem de serviços de
enfermagem qualificados, contato regular de um médico e múltiplas
intervenções terapêuticas.
Exemplos de necessidade de serviços de enfermagem qualificados incluem (mas não estão
limitados a) o seguinte:
• Comprometimento do intestino e da bexiga
• Ruptura da pele ou alto risco de lesão da pele
• Mobilidade na cama prejudicada
• Dependência para atividades de vida diária (AVDs)
• Incapacidade de gerenciar medicamentos
• Alto risco de déficits nutricionais
Exemplos de necessidade de contato regular por um médico incluem (mas não estão
limitados a) o seguinte:
• Comorbidades médicas não gerenciadas de maneira ideal (por exemplo, diabetes
mellitus e hipertensão)
• Problemas complexos de reabilitação (por exemplo, órteses, espasticidade e intestino /
bexiga)
• Doença aguda (mas não grave o suficiente para prevenir os cuidados de reabilitação)
• Problemas de gerenciamento de dor
Exemplos de necessidade de múltiplas intervenções terapêuticas incluem (mas
não estão limitados a) o seguinte:
• Déficits motores / sensoriais moderados a graves e / ou
• Déficits cognitivos e / ou
• Déficits de comunicação
As terapias ambulatoriais exigem que os pacientes se desloquem de suas casas para obter
cuidados em instalações hospitalares ou independentes. Todos os serviços ambulatoriais de
OT, PT e SLT devem ser certificados por um médico responsável por estabelecer um conjunto
planejado de serviços de terapia. Essas terapias devem ser complexas o suficiente para que
possam ser realizadas apenas por um profissional de saúde qualificado. Os planos de
tratamento precisam ser revisados e recertificados a cada 30 dias.
Múltiplas transições no atendimento são típicas para indivíduos em recuperação de
AVC e representam desafios específicos para profissionais de saúde, sobreviventes de
AVC e seus cuidadores em termos de manutenção da continuidade dos cuidados e evitar
lapsos indesejáveis no programa de reabilitação de cuidados. Além disso, os
sobreviventes de AVC precisam navegar na transição de um modelo médico de
tratamento para um modelo mais comunitário que inclui o retorno ao trabalho (para
alguns), atividades de lazer e exercícios para preparação física. A seção Transições no
Cuidado e Reabilitação Comunitária aborda as transições para a comunidade após a
alta.
Tendências no uso de reabilitação de AVC agudo e
pós-agudo nos Estados Unidos
A organização dos serviços de reabilitação de AVC nos Estados Unidos
mudou consideravelmente ao longo do tempo em resposta às mudanças
frequentes na estrutura de taxa de reembolso federal para pacientes agudos
(internação) e pós-agudos
 Winstein et al Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos
Cuidado. Atualmente, ≈ 70% dos beneficiários do Medicare dispensados por AVC
agudo usam cuidados pós-agudos cobertos pelo Medicare, 23 com a maioria
recebendo cuidados de reabilitação de vários provedores em vários ambientes
diferentes. 24,25 Considerando o primeiro cenário após a hospitalização aguda, a
maior proporção de pacientes com AVC são encaminhados para reabilitação para
um SNF (32%), seguido por um IRF (22%) e depois HHCA (15%). 26
As principais mudanças nas políticas de reembolso de cuidados pós-agudos do
Medicare começando na década de 1990 afetaram drasticamente os padrões de uso, 26 particularmente
para HHCAs, após a introdução de um sistema de pagamento intermediário em 1997,
com extensas mudanças em suas regras e regulamentos em 2000. A introdução de
sistemas de pagamento prospectivos para SNFs (1998), IRFs (2002) e hospitais de
tratamento intensivo de longo prazo ( 2002) também afetou seu uso. 13,27 Entre 1996 e
2003, a proporção de pacientes com AVC do Medicare que receberam cuidados de
HHCAs diminuiu em
> 25% durante este período (de 20% a 15%), 26 enquanto a proporção que recebeu
SNF ou IRF cuidados permaneceu relativamente inalterada. No entanto, a
proporção de pacientes com AVC não encaminhados para qualquer tratamento
pós-agudo aumentou de 26% para 31% durante este período, 26 e uma análise dos
dados do Medicare de 2006 revelou que essa proporção aumentou para 42%. 28
Embora as mudanças de pagamento legisladas tenham tido grande influência
sobre onde os serviços de reabilitação são fornecidos, vários outros fatores não
clínicos afetam o uso dos serviços de reabilitação de cuidados pós-agudos. Há
uma variabilidade geográfica considerável no uso desses serviços nos Estados
Unidos, 29
que é impulsionado em parte por diferenças locais na disponibilidade de ambientes
de cuidados pós-agudos e práticas regulatórias. 29-33
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
Fatores como censo diário, combinação de casos, status de ensino,
propriedade e urbanidade do hospital e a porcentagem de pacientes
atendidos pelo Medicare mostraram influenciar os padrões de uso de
serviços pós-agudos. 30,34,35 No nível do paciente, fatores sociodemográficos
como idade, renda, raça e condições de vida também mostraram afetar o
uso e o tipo de serviços de reabilitação oferecidos. 30-33,36-38
De interesse central para pesquisadores e formuladores de políticas é a
necessidade de uma melhor compreensão do impacto dos cuidados de reabilitação
nesses diferentes ambientes de reabilitação sobre os resultados dos pacientes,
especialmente em relação ao uso de recursos e custos. Os estudos que compararam os
resultados em pacientes hospitalizados com AVC que receberam alta para um IRF, um
SNF ou uma casa de repouso geralmente mostraram que os pacientes com IRF têm
maiores taxas de retorno à vida na comunidade 39,40 e maior recuperação funcional, 39-42 Considerando
que os pacientes com alta para um SNF ou uma casa de saúde têm taxas de reinternação
mais altas 43 e sobrevivência substancialmente pior. 44,45 No entanto, todos esses estudos
apresentam limitações decorrentes de seus desenhos observacionais, que se baseiam
em dados administrativos. 39-41 ou dados de um número limitado de instalações. 42 É
importante ressaltar que a maioria desses estudos demonstra diferenças basais
substanciais na combinação de casos de pacientes entre as configurações, com
pacientes IRF tendo uma perspectiva prognóstica mais favorável por causa de sua idade
mais jovem, menor deficiência pré-fuga, menos comorbidades e maior apoio do cuidador /
família e porque eles foram selecionados por seu potencial de retorno à comunidade. 39-41,45
Essas diferenças servem para ilustrar que a decisão de encaminhar um paciente com
AVC a um determinado ambiente após a alta é ditada por um conjunto complexo de
fatores demográficos, clínicos e não clínicos que também estão inevitavelmente
relacionados
e103
aos resultados do paciente. Este preconceito inerente de confusão ou canalização 46
foi abordado por esses estudos através da aplicação de métodos estatísticos
complexos. 39-41 No entanto, a incerteza permanece sobre quanto da diferença final
no resultado é atribuível à confusão residual resultante de fatores não medidos
(particularmente gravidade do AVC e deficiência pré-fuga). Apesar dessas
preocupações, a consistência dos achados a favor do encaminhamento do IRF
sugere que os sobreviventes de AVC que se qualificam para os serviços do IRF
devem receber este cuidado em vez de cuidados baseados no SNF.
Recomendações: Organização dos Cuidados de Reabilitação Nível de
Pós-AVC (Níveis de Cuidados) Classe Provas
Recomenda-se que os pacientes com AVC candidatos à
reabilitação pós-aguda recebam cuidado interprofissional Eu UMA
organizado e coordenado.
Recomenda-se que os sobreviventes de AVC que se qualifiquem
e tenham acesso aos cuidados de IRF recebam tratamento em Eu B
um IRF em vez de um SNF.
O cuidado de reabilitação interprofissional coordenado e
baseado na comunidade é recomendado em ambientes
Eu C
ambulatoriais ou domiciliares.
Os serviços ESD podem ser razoáveis para pessoas com
IIb B
deficiência leve a moderada.
Intervenções de reabilitação em ambiente hospitalar
Há fortes evidências de que o atendimento organizado e interprofissional do AVC não
apenas reduz as taxas de mortalidade e a probabilidade de atendimento institucional e
incapacidade de longo prazo, mas também melhora a recuperação e aumenta a
independência nas AVDs. 47-50 Embora muitos ensaios clínicos pequenos e randomizados
tenham estudado intervenções na fase de reabilitação aguda, os únicos ensaios clínicos
grandes e randomizados de recuperação e reabilitação de AVC focaram na fase de
recuperação crônica. 51,52 Esta seção atualiza a declaração científica sobre a visão geral
abrangente dos cuidados de enfermagem e reabilitação interprofissional do paciente
com AVC e recomendações resumidas anteriormente para o cuidado do sobrevivente
do AVC na fase de reabilitação do paciente hospitalizado. 11
Embora as unidades de AVC agudo tenham níveis mais altos de pessoal de
enfermagem, avaliações anteriores do tipo e tratamento de AVC e monitoramento
fisiológico mais intensivo, as unidades de reabilitação (incluindo unidades de AVC
abrangentes na Europa) enfatizam a recuperação e reabilitação, envolvendo
médicos de reabilitação e profissionais de saúde aliados, aumento interprofissional
educação e treinamento da equipe, maior participação do paciente e do cuidador na
reabilitação e protocolos de mobilização precoce. 53 Idade, cognição, nível funcional
após AVC e, em menor extensão, continência mostraram associações consistentes
com resultados pós-AVC, e a gravidade do AVC está associada à disposição de alta
aguda, disposição de alta final e nível funcional. 54 Nos últimos anos, o tempo de
permanência em IRFs diminuiu significativamente, mas em sobreviventes com AVC
leve a moderado, a satisfação do paciente não parece ter diminuído e a recuperação
pode realmente ser mais rápida. 55 Nos Estados Unidos, os dados após o início do
pagamento prospectivo para reabilitação em 2002 sugerem que aumentaram as
dispensas de IRFs para ambientes institucionais. 56
 e104 Derrame Junho de 2016
O tempo e a intensidade da reabilitação aguda também são questões importantes
nos resultados funcionais pós-AVC, mas permanecem controversos. No geral, uma
meta-análise de 2009 demonstrou evidência insuficiente para apoiar ou refutar a eficácia
da mobilização muito precoce de rotina após o AVC em comparação com o tratamento
convencional. 57
No estudo randomizado controlado (RCT) recentemente concluído sobre a eficácia
e segurança da mobilização muito precoce dentro de 24 horas do início do AVC (A
Very Early Rehabilitation Trial [AVERT]), o protocolo de mobilização muito precoce
de alta dose foi associado a um redução nas chances de um resultado favorável
em 3 meses. 58 A mobilização precoce após o AVC é recomendada em muitas
diretrizes de prática clínica em todo o mundo. Os achados do AVERT devem afetar
a prática clínica refinando as diretrizes atuais, mas as recomendações clínicas
devem ser informadas por análises futuras de associações dose-resposta.
A única evidência que avalia a intensidade da reabilitação do AVC vem da literatura que
compara IRFs com a reabilitação subaguda. Em um estudo com 222 indivíduos, Chan et al 59 relataram
que os indivíduos cujos cuidados incluíram uma permanência IRF experimentaram escores
funcionais pelo menos 8 pontos mais altos (duas vezes a mudança minimamente detectável)
na Medida de Atividade para Cuidados Pós-Agudos do que aqueles que foram para SNFs ou
receberam cuidados de saúde domiciliar / ambulatoriais. Um estudo de coorte retrospectivo de
360 indivíduos demonstrou que os indivíduos que receberam> 3,0 horas de terapia por dia
obtiveram ganhos funcionais significativamente maiores do que aqueles que receberam <3,0
horas diárias, embora acidente vascular cerebral hemorrágico, lesão cerebral do lado
esquerdo, admissão IRF mais precoce e permanência IRF mais longa também estivessem
associados com melhora funcional total. 60
Por fim, a eficácia das técnicas de medicina complementar foi estudada no
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
ambiente da IRF. Em um ensaio clínico randomizado de 274 indivíduos que
receberam acupuntura, PT ou ambos, nenhum efeito sinérgico foi encontrado
quando a acupuntura foi adicionada ao PT, embora todos os indivíduos exibissem
ganhos funcionais. 61 Um ECR de 53 indivíduos recebendo estimulação
somatossensorial de corpo inteiro ou terapia de exercícios, além da reabilitação
convencional, não demonstrou aumentos significativos na recuperação do
equilíbrio e nas AVDs. 62
Para evidências relativas à disfagia; intervenções para reabilitação de membros
superiores, incluindo atividades de membros superiores (isto é, AVDs, AVDs
instrumentais [AIVDs]), toque e propriocepção; reabilitação de membros inferiores,
incluindo mobilidade (por exemplo, locomoção) e equilíbrio / reabilitação vestibular; e
terapias para deficiências cognitivas e negligência hemiespacial, o leitor é direcionado
para essas subseções na seção O Programa de Reabilitação.
Recomendações: Reabilitação Nível de
Intervenções em ambiente de internação hospitalar Classe Provas
Recomenda-se que a reabilitação precoce
para pacientes hospitalizados com AVC, seja fornecida em
Eu UMA
ambientes com cuidados organizados e interprofissionais para
AVC.
É recomendado que os sobreviventes de AVC recebam
reabilitação em uma intensidade proporcional ao benefício e Eu B qualidade e a segurança da marcha. O uso de uma órtese tornozelo-pé (AFO) pode
tolerância previstos.
Alta dose, mobilização muito precoce dentro de 24 horas do
início do AVC pode reduzir as chances de um resultado
III UMA
favorável em 3 meses e não é recomendada.
Prevenção e Medicina
Gestão de comorbidades
Prevenção de lesões e contraturas da pele
Hemiparesia, alterações sensoriais e níveis alterados de consciência
colocam o paciente com AVC em risco de contratura muscular e articular e
ruptura da pele. Úlceras de pressão também estão associadas a circulação
prejudicada, idade avançada e incontinência. A avaliação regular da pele e
o uso de escalas objetivas de risco, como a escala de Braden, são valiosas
na prevenção de lesões cutâneas e devem ser seguidas por inspeção
regular da pele com documentação. 63 As diretrizes da Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ) recomendam minimizar ou eliminar o atrito,
minimizar a pressão, fornecer superfícies de suporte adequadas, evitar
umidade excessiva e manter nutrição e hidratação adequadas. 63 As medidas
específicas incluem virar regularmente (pelo menos a cada 2 horas), boa
higiene e o uso de colchões especiais e cadeiras de rodas adequadas para
evitar lesões na pele. 11
Após acidente vascular cerebral com hemiparesia, 60% dos pacientes
desenvolverão contratura articular no lado afetado no primeiro ano, com
contraturas de punho ocorrendo mais comumente em pacientes que não
recuperam o uso funcional da mão. 65,66 A ocorrência de contraturas de cotovelo no
primeiro ano após o AVC está associada à presença de espasticidade nos
primeiros 4 meses. 67 Essas contraturas podem causar dor e dificultar o
autocuidado, incluindo vestir-se e higiene. Muitos médicos recomendam
alongamento diário dos membros hemiplégicos para evitar contraturas, e os
pacientes e familiares devem ser ensinados a técnicas de alongamento
adequadas para evitar lesões e maximizar a eficácia. Talas de mão em repouso
são frequentemente aplicadas para prevenir contraturas no punho e dedos
hemiplégicos, mas sua eficácia não está bem estabelecida. 68,69 Há controvérsias
sobre o benefício das talas para as mãos em repouso, de modo que as diretrizes
do Instituto Nacional de Excelência Clínica do Royal College of Physicians não
recomendam o uso de talas para as mãos em repouso, mas as diretrizes de
prática clínica dos Veterans Affairs / Departamento de Defesa recomendam seu
uso. 4,70,71 A aplicação de talas para as mãos em repouso combinadas com outros
tratamentos, incluindo injeção precoce de toxina botulínica nos flexores do punho
e dos dedos, pode ser benéfica. 72 Logo após o AVC, o posicionamento do ombro
hemiplégico em rotação externa máxima por 30 minutos a cada dia, na cama ou
em uma cadeira, pode ser útil para prevenir a contratura do ombro. 73,74
A aplicação de fundição em série ou talas estáticas ajustáveis pode ser benéfica na
prevenção de contraturas de cotovelo ou punho, embora os dados sejam conflitantes. 4,72,75,76
A liberação cirúrgica dos músculos braquial, braquioradial e bíceps é uma opção
razoável para tratar a dor e as limitações da amplitude de movimento em pacientes
com contraturas substanciais dos flexores do cotovelo. 77
Contraturas em flexão plantar do tornozelo após o derrame podem afetar a
melhorar a marcha em pacientes com flexão plantar ativa durante a fase de balanço da
marcha, mas também pode ser benéfico na prevenção da contratura do tornozelo. 78 Para
pacientes não deambuladores, o uso de uma tala de tornozelo em repouso à noite,
colocada na posição plantígrada (tornozelo em 90 ° e neutro subtalar), ou
 Winstein et al
ficar em pé sobre uma mesa inclinada por 30 min / d provavelmente é útil na prevenção de
contratura. 78
Recomendações: Prevenção de lesões
cutâneas e contraturas Classe
Durante a internação e reabilitação do paciente internado,
avaliações regulares da pele são recomendadas com
Eu
escalas objetivas de risco, como a escala de Braden.
É recomendado para minimizar ou eliminar a fricção da pele,
para minimizar a pressão da pele, para fornecer superfícies de
suporte adequadas, para evitar a umidade excessiva e para
manter nutrição e hidratação adequadas para evitar lesões
cutâneas. Rotação regular, boa higiene da pele e uso de Eu
colchões especializados, almofadas para cadeiras de rodas e
assentos são recomendados até que a mobilidade volte.
Pacientes, funcionários e cuidadores devem ser educados sobre
Eu
a prevenção de lesões cutâneas.
O posicionamento do ombro hemiplégico em rotação externa
máxima enquanto o paciente está sentado ou na cama por 30
IIa
minutos diários é provavelmente indicado.
Talas para mão / punho em repouso, juntamente com
alongamento regular e controle da espasticidade em pacientes
IIb
sem movimento ativo da mão, podem ser consideradas.
O uso de fundição em série ou talas estáticas ajustáveis pode
ser considerado para reduzir contraturas de cotovelo e punho IIb
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
leves a moderadas.
A liberação cirúrgica dos músculos braquial, braquioradial e
bíceps pode ser considerada para contraturas substanciais
IIb
do cotovelo e
dor associada.
Talas de tornozelo em repouso usadas à noite e durante a
assistência em pé podem ser consideradas para prevenção
IIb
de contratura do tornozelo no membro hemiplégico.
Prevenção de trombose venosa profunda
Os sobreviventes de AVC agudo apresentam alto risco de trombose venosa profunda
(TVP) e embolia pulmonar (EP), como resultado de uma combinação de imobilidade do
membro e nível de atividade reduzido. 79
A prevenção de TVP e EP pode ser dividida em métodos farmacológicos e
mecânicos, tanto em AVC isquêmico quanto hemorrágico. O tratamento
profilático é iniciado dependendo do tipo de AVC e do uso de terapia
trombolítica. A terapia geralmente é continuada durante todo o período de
reabilitação ou até que o sobrevivente do AVC recupere a mobilidade, com
poucos estudos examinando a duração ideal da profilaxia. Para pacientes com
deficiência motora leve que recebem alta hospitalar diretamente para casa, a
profilaxia de TVP pode não ser necessária. Para pacientes que recebem alta
para um SNF com uma internação que se estende além do programa de
reabilitação ativo, a duração do tratamento profilático permanece a critério do
médico assistente.
As recomendações para a prevenção de TVP e EP no AVC
isquêmico são delineadas em detalhes no American College of Chest
Physicians '“Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th
edition”. 80 Uma meta-análise
Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e105
de 16 estudos envolvendo 23043 pacientes com AVC isquêmico agudo
compararam sobreviventes de AVC que receberam quantidades variáveis de
heparina não fracionada (HNF) com indivíduos controle. 81 O uso de UFH em alta
Nível de dose (> 15.000 U / d) foi associado a uma redução na EP (odds ratio [OR], 0,49;
Provas intervalo de confiança de 95% [CI], 0,29-0,83), mas também com um risco
aumentado de intracerebral hemorragia (ICH; OR, 3,86; IC 95%, 2,41-6,19) e
hemorragia extracerebral (ECH; OR, 4,74; IC 95%, 2,88-
C
7,78). A baixa dosagem de UFH (<15000 U / D) diminuiu o risco de trombose
(OR, 0,17; IC de 95%, 0,11–0,26), mas não teve influência no risco de EP (OR,
0,83; IC de 95%, 0,53–1,31) . O risco de ICH ou ECH não aumentou
significativamente (OR, 1,67; IC de 95%, 0,97–2,87 para ICH; OR, 1,58; IC de
95%, 0,89–2,81 para ECH) com UFH em dose profilática.
C
A dose ajustada de heparina de baixo peso molecular (HBPM) diminuiu o
risco de TVP (OR, 0,07; IC 95%, 0,02-0,29) e PE (0,44; IC 95%, 0,18-1,11),
mas este benefício foi compensado por um risco aumentado de ICH (OR,
2,01; IC de 95%, 1,02–3,96) e ECH (OR, 1,78; IC de 95%, 0,99–3,17). A dose
C profilática de LMWH (definida como 3000-6000 IU / d) reduziu a incidência de
TVP (OR, 0,34; IC de 95%, 0,19-0,59) e PE (OR, 0,36; IC de 95%, 0,15-0,87)
sem um aumento do risco de ICH (OR,
B
1,39; IC de 95%, 0,53-3,67) ou ECH (OR, 1,44; IC de 95%, 0,13-16). Para a dose
profilática de HBPM, o número necessário para tratar para evitar 1 evento foi 7 para
TVP e 38 para PE.
C
No geral, as diretrizes do American College of Chest Physicians (9ª edição)
encontraram uma redução estimada na mortalidade geral de 12 mortes por 1000
indivíduos que receberam HNF ou HBPM em comparação com nenhuma
C anticoagulação 80; nenhuma forma de profilaxia é 100% eficaz na prevenção do
tromboembolismo venoso nessa população, entretanto.
Uma meta-análise 82 e uma revisão sistemática da Cochrane de 9 estudos
B
envolvendo 3.137 indivíduos confirmou a superioridade da HBPM sobre a HNF. 83 Apenas
uma análise de custo-efetividade de alta qualidade comparando HBPM com HNF em
pacientes com doença aguda (não acidente vascular cerebral) demonstrou menos
complicações com HBPM a um custo geral mais baixo. 84
B
Dispositivos de compressão pneumática intermitente ou compressão sequencial são
projetados para estimular o fluxo sanguíneo aplicando pressão intermitente nos músculos
da panturrilha e na vasculatura. Uma revisão sistemática da Cochrane de 2 pequenos
estudos incluindo 177 indivíduos demonstrou uma tendência não significativa em direção
a um menor risco de TVP (OR, 0,45; IC de 95%, 0,19-1,10) sem efeito significativo na
mortalidade (OR, 1,04; IC de 95%, 0,37 -2,89). 85
As meias de compressão elástica, também conhecidas como meias de
compressão graduada, são projetadas para promover o fluxo sanguíneo venoso
aplicando um gradiente de pressão do tornozelo mais proximalmente. Um grande
ensaio clínico randomizado envolvendo 2.518 indivíduos não conseguiu demonstrar
um efeito positivo ou negativo na ocorrência de TVP proximal sintomática ou EP. 86 No
entanto, indivíduos usando meias de compressão elástica tiveram um aumento nas
complicações cutâneas (risco relativo [RR], 4,18; IC 95%, 2,4-7,3). Uma revisão
sistemática da Cochrane de 2 estudos incluindo 2.615 indivíduos não demonstrou
redução significativa na TVP (OR, 0,88; IC 95%, 0,72-1,08) ou morte (OR, 1,13; IC
95%, 0,87-1,47). 85
A adição de meias de compressão elástica à compressão pneumática
intermitente foi estudada em alguns estudos pequenos, mas não conseguiu
demonstrar um efeito positivo ou negativo. 87 Estudos em outras populações de
pacientes demonstraram
 e106 Derrame Junho de 2016
que a combinação de meias de compressão elástica e profilaxia
farmacológica reduziu significativamente a incidência de TVP sintomática
ou assintomática (OR, 0,40; 95%
CI, 0,25–0,65). No entanto, o benefício do tratamento deve ser pesado em relação
ao aumento de complicações cutâneas observadas com o uso de meias elásticas
de compressão. 88
Com relação ao AVC hemorrágico, a heparina em dose profilática não aumenta
significativamente o risco de sangramento intracraniano recorrente, embora a
qualidade geral da evidência seja baixa. 80
Em um pequeno estudo comparando o início da heparina profilática no segundo e quarto
dias de internação, não houve efeitos prejudiciais ou benéficos em nenhum resultado. 89 Este
estudo fornece evidências de qualidade muito baixa de que o uso precoce de heparina em
dose profilática é seguro em sobreviventes de AVC com HIC primária.
Comparações dos efeitos entre HNF e LMWH e os efeitos da
compressão pneumática intermitente e meias de compressão elástica não
foram feitas em sobreviventes de AVC com HIC primária. Portanto, as
recomendações são consistentes com as do AVC isquêmico. 80
Nível de
Recomendações: Prevenção de TVP Classe Provas
No AVC isquêmico, a heparina subcutânea em dose
profilática (HNF ou HBPM) deve ser usada durante a
internação aguda e de reabilitação ou até que o Eu
sobrevivente do AVC recupere a mobilidade.
No AVC isquêmico, é razoável usar dose profilática de
HBPM em vez de dose profilática de HNF para IIa
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
prevenção de TVP.
No AVC isquêmico, pode ser razoável usar compressão
pneumática intermitente em vez de nenhuma profilaxia durante IIb
a hospitalização aguda.
Em ICH, pode ser razoável usar heparina
subcutânea em dose profilática
IIb
(HNF ou HBPM) começou entre os dias 2 e 4 sem
profilaxia.
No ICH, pode ser razoável usar a dose profilática de LMWH em
IIb
vez da dose profilática de HNF.
Em ICH, pode ser razoável usar dispositivos de compressão
pneumática intermitente em vez de profilaxia. IIb
No AVC isquêmico, não é útil usar meias
III
elásticas de compressão.
No ICH, não é útil usar meias elásticas de
III
compressão.
Tratamento da incontinência intestinal e da bexiga
A incontinência urinária e a incontinência fecal são problemas comuns após o
AVC. Aproximadamente 40% a 60% dos pacientes com AVC têm
incontinência urinária durante a admissão aguda por AVC, caindo para 25%
na alta hospitalar. Em 1 ano, 15% permanecerão incontinentes de urina. 90 Idade,
cognição e deficiências motoras são fatores de risco para incontinência
urinária. A prevalência de incontinência fecal é ≈ 40% agudamente, mas
diminui para 20% na alta da reabilitação. Idade e comprometimento funcional
são fatores de risco para incontinência fecal na admissão por AVC. 91 Percepção
prejudicada de
a incontinência urinária está correlacionada com a mortalidade 92 e a necessidade
de cuidados domiciliares 3 meses após o AVC. 93 Em uma nota positiva, muitos
pacientes recuperam a continência após o AVC. Por causa do risco de ruptura
da pele, do estigma social e da carga de cuidados associados à incontinência, o
controle da continência intestinal e da bexiga é uma parte essencial do processo
de reabilitação.
Embora existam dados consideráveis sobre a taxa de incontinência urinária, há
poucos estudos publicados sobre intervenções terapêuticas para melhorar as taxas
de continência. A recomendação de remover cateteres urinários permanentes dentro
de 24 horas é baseada nas recomendações do Centro de Controle e Prevenção de
Doenças para todos os pacientes hospitalizados para prevenir infecções do trato
urinário associadas a cateteres e não é específico para acidente vascular cerebral. 94
Os estudos relatados por Pettersen et al 92 e Myint et al 95
combinou várias recomendações que representam as “melhores práticas” para o
manejo da bexiga e as aplicou a uma população modestamente de pacientes
com AVC. Seus estudos mostraram sucesso, mas limitada generalizabilidade
devido ao desenho do estudo. É impossível saber quais das múltiplas
intervenções foram responsáveis pelas melhorias observadas.
A consciência cognitiva desempenha um papel na continência e, em última análise, no
resultado geral do AVC. Existem muitos tipos e causas de incontinência, desde a percepção
UMA prejudicada da necessidade de urinar, passando pela dificuldade de mobilidade para chegar
à casa de banho, até às dificuldades de comunicação decorrentes da afasia.
Não foi possível identificar nenhum estudo de alta qualidade de tratamento para
UMA incontinência fecal após acidente vascular cerebral, e as recomendações são baseadas
na população geral de adultos. 96
B Recomendações: tratamento da incontinência Nível de
intestinal e da bexiga Classe Provas
Recomenda-se a avaliação da função da bexiga em pacientes com AVC com hospitalização
aguda.
C
Uma história de problemas urológicos antes do AVC deve
Eu B
ser obtida.
C Avaliação da retenção urinária por meio de varredura
da bexiga ou intermitente
cateterismos após micção durante o registro de volumes são Eu B
C recomendados para pacientes com incontinência ou
retenção urinária.
A avaliação da consciência cognitiva da necessidade de
B IIa B
urinar ou de ter urinado é razoável.
Recomenda-se a remoção do cateter de Foley (se houver)
C
dentro de 24 horas após a admissão por AVC agudo. Eu B
É razoável usar as seguintes intervenções de tratamento para
melhorar a incontinência urinária em pacientes com AVC: IIa B
Anulação estimulada
Treinamento muscular do assoalho pélvico (após alta para casa)
Pode ser razoável avaliar a função intestinal anterior em
pacientes com AVC com hospitalização aguda e incluir o IIb C
seguinte:
Consistência, frequência e tempo das fezes (antes do AVC) Práticas de
cuidados com o intestino antes do AVC
 Winstein et al Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos
Avaliação, prevenção e tratamento da dor
hemiplégica no ombro
A dor no ombro é comum após o AVC, com uma incidência durante o primeiro ano
de 1% a 22%. 97,98 A prevalência relatada de dor no ombro varia entre 5% e 84%,
dependendo da acuidade e da definição de dor no ombro utilizada. 99 O
desenvolvimento de dor no ombro após o AVC está associado à subluxação do
ombro e fraqueza motora. É importante ressaltar que esses 2 fatores têm
covariância forte, sugerindo que o comprometimento motor pode ser o fator
preditivo mais importante. 100 No entanto, a fraqueza motora não é preditiva da
intensidade da dor no ombro hemiplégico. Acredita-se que a espasticidade
contribua para a gênese da dor no ombro em alguns pacientes, embora uma
relação causal não tenha sido confirmada. Outros preditores de dor no ombro
incluem idade avançada, hemiplegia esquerda, a presença de extinção tátil e
propriocepção reduzida no membro dolorido, queixas iniciais de dor, abdução
passiva do ombro reduzida e rotação externa da articulação glenoumeral, um sinal
de impacto de Neer positivo (dor no ombro com abdução passiva do braço girado
internamente) e sensibilidade à palpação sobre o tendão do bíceps e
supraespinhal. 101-105
A dor no ombro hemiplégica é multifatorial. A dor está associada a lesão do
tecido do ombro, mecânica articular anormal e hipersensibilidade nociceptiva
central. Cerca de um terço dos pacientes com acidente vascular cerebral agudo
apresentam achados ultrassonográficos anormais no ombro hemiplégico quando
estudados no momento da admissão para a reabilitação de pacientes internados
agudos, incluindo derrame no tendão do bíceps ou bursa subacromial; tendinopatia
do bíceps, supraespinhal ou subescapular; e ruptura do manguito rotador. 106.107 Esses
achados são mais prevalentes no ombro hemiplégico do que no não hemiplégico e
naqueles com hemiplegia mais grave, subluxação, espasticidade, amplitude
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
articular limitada e dor no ombro. 106 A frequência de achados ultrassonográficos
anormais no ombro hemiplégico aumenta ao longo da reabilitação em pacientes
com comprometimento motor mais grave. 106.107 Embora haja uma associação entre
achados anormais na ultrassonografia do ombro e dor no ombro hemiplégico em
pacientes com AVC agudo, uma associação causal não foi estabelecida. Entre os
pacientes com AVC agudo e crônico com dor no ombro hemiplégico, a presença de
lesão do tecido do ombro nas imagens não está associada à intensidade da dor. 108.109
Pacientes com hemiplegia relacionada ao AVC demonstram padrões de
movimento alterados em certos estágios de recuperação. Na fase aguda do
acidente vascular cerebral, a subluxação do ombro está associada à dor.
Naqueles com acidente vascular cerebral crônico e dor no ombro hemiplégico, há
rigidez capsular e posição de repouso alterada da escápula em rotação lateral. 103.110
Em comparação com aqueles sem movimento voluntário, os pacientes com
algum movimento no ombro hemiparético dolorido têm uma taxa maior de lesão
do tecido da articulação do ombro na ressonância magnética, sugerindo que mais
atividade física promove a lesão. 109 No entanto, a relação entre a cinemática
alterada e a dor no ombro hemiparético não foi estabelecida. Por exemplo, a
cinemática da articulação do ombro é alterada com a espasticidade, mas não há
correlações claras entre as reduções em Ashworth e os escores de dor ou
reduções em subluxação e dor. 111 Assim, o papel exclusivo da dor nociceptiva
periférica no ombro hemiplégico mecanicamente alterado tem sido questionado. 112
Há evidências recentes que apóiam um papel neuropático periférico e
central para dor no ombro. 112-114 Pacientes com
e107
dor no ombro hemiplégico tem uma prevalência maior de função somatossensorial
alterada com limiares sensoriais reduzidos e cinestesia diminuída do que pacientes
sem dor e indivíduos controle normais. 105,115–117 Além disso, os pacientes com dor no
ombro apresentam taxas mais altas de alodínia e hiperpatia nos lados afetados e
menos afetados do que os pacientes com AVC sem dor. 116.117 Pacientes com ombros
doloridos também apresentam limiares de dor por calor mais altos e limiares de
pressão de dor mais baixos. 117.118 Soo Hoo e colegas 118 encontraram limiares de
pressão de dor mais baixos nos lados afetados e menos afetados em pacientes com
dor no ombro. Respostas evocadas somatossensoriais do membro superior afetado
diferem entre pacientes com AVC com e aqueles sem dor no ombro. 119 Embora
diagnosticada como distinta da dor no ombro hemiplégica, a síndrome dolorosa
regional complexa (também chamada de síndrome ombro-mão) é caracterizada por
alodínia e hiperpatia e inclui a dor no ombro como um componente chave. Assim, há
um reconhecimento crescente de que a dor no ombro hemiplégico é uma síndrome
com componentes biomecânicos e do sistema nervoso central e se sobrepõe à
síndrome dolorosa regional complexa.
As intervenções para prevenir o aparecimento e tratar a dor no ombro em
pacientes com hemiplegia relacionada ao AVC incluem o posicionamento adequado, a
manutenção da amplitude de movimento do ombro e o retreinamento motor. Para
pessoas em cadeiras de rodas, bandejas de colo e calhas para os braços podem ser
dispositivos de posicionamento úteis para reduzir a dor no ombro e a subluxação.
Alguns sugerem que o desempenho consistente de exercícios passivos agressivos de
amplitude de movimento pode reduzir ou prevenir problemas posteriores no ombro,
mas faltam as evidências a favor ou contra essa sugestão. A amplitude de movimento
agressiva da complexa articulação do ombro, se feita de maneira inadequada, pode
fazer mais mal do que bem. O uso de tipoia, especialmente durante o treinamento de
deambulação para proteger o ombro de lesões por tração, pode ser considerado, e o
uso de exercícios de polia suspensa deve ser evitado. 70.120 A pesquisa se concentrou
em vários tratamentos adjuvantes, incluindo cintas, acupuntura e estimulação elétrica
neuromuscular (NMES). Existem alguns ensaios clínicos randomizados com
resultados mistos em alça de ombro para a prevenção de dor no ombro após acidente
vascular cerebral agudo. 121–123 Cada estudo usou diferentes técnicas de cintagem (ou
bandagem) e mediu diferentes resultados de dor. No maior deles, Pandian e outros 123 randomizou
162 pacientes com AVC agudo para bandagem de ombro ou bandagem simulada.
Houve uma tendência de diferença na escala visual analógica de dor e escores de
incapacidade relacionada à dor ao longo de 30 dias, mas essas diferenças não foram
estatisticamente ou clinicamente significativas. Atualmente, não há evidências
suficientes para apoiar ou refutar a eficácia da cinta de ombro (bandagem) para a
prevenção da dor no ombro hemiplégico.
A acupuntura em combinação com exercícios terapêuticos padrão pode ser
um adjuvante seguro e eficaz para o tratamento da dor no ombro hemiplégico.
Isso foi sugerido por Lee e colegas 124 em uma recente revisão sistemática deste
tópico. Eles encontraram 7 RCTs, todos mostrando efeitos positivos. No entanto,
eles não podiam recomendar conclusões concretas devido ao número limitado
de ensaios disponíveis.
Vários tipos de estimulação elétrica da superfície da pele foram
avaliados para o tratamento da dor no ombro hemiplégico, incluindo
estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e NMES. Essas
modalidades não foram avaliadas suficientemente, e sua eficácia para a
prevenção e tratamento da dor
 e108 Derrame Junho de 2016

permanece inconclusivo. 125 O maior RCT até o momento testando a superfície NMES alodínia e hiperpatia, tratamento medicamentoso com medicamentos
para um ombro hemiplégico não mostrou nenhum efeito na prevenção da dor em neuromoduladores podem ser considerados. 70.120.149

pacientes com AVC agudo; no entanto, a dor não foi uma medida de desfecho primário
neste estudo. 126 A conformidade com o uso de NMES de superfície tem sido variável Recomendações: Avaliação, Prevenção, Nível de
nesses estudos, e NMES de superfície tem se mostrado menos bem tolerado do que e tratamento da dor hemiplégica no ombro Classe Provas
NMES intramuscular. 126-128 NMES intramuscular por 6 h / d ao longo de 6 semanas com
A educação do paciente e da família (ou seja, amplitude de
4 eletrodos implantados mostrou eficácia em 2 ensaios clínicos abertos. 129.130 As movimento, posicionamento) é recomendada para dor no ombro
Eu C
diferenças de dor entre os grupos de tratamento e controle permaneceram e cuidados com o ombro após o AVC, particularmente antes da
significativas 12 meses após o tratamento, e NMES foi mais eficaz em pacientes com alta ou transições no tratamento.

menos AVC crônico (definido como <77 meses após AVC neste estudo). 131.132 Embora
A injeção de toxina botulínica pode ser útil para reduzir
os estimuladores intramusculares totalmente implantados para ombro hemiplégico IIa UMA
hipertonicidade grave em músculos hemiplégicos do ombro.
tenham sido desenvolvidos, não há dados suficientes para apoiar a eficácia até o
Um ensaio com analgésicos neuromoduladores é razoável para
momento. 133
pacientes com dor no ombro hemiplégica que apresentam sinais

e sintomas clínicos de dor neuropática manifestada como IIa UMA

alteração sensorial na região do ombro, alodínia ou hiperpatia.

A injeção de corticosteroide na articulação glenoumeral ou espaço subacromial é

comumente usada para tratar a dor no ombro. Existem estudos limitados sobre o uso É razoável considerar o posicionamento e o uso de dispositivos

de injeção de esteróides no ombro hemiplégico dolorido. Estudos observacionais de suporte e tipoias para subluxação do ombro. IIa C

mostraram uma redução significativa na dor hemiplégica no ombro após a injeção

glenoumeral ou subacromial, mas a redução da dor em longo prazo não foi verificada. 134.135 Uma avaliação clínica pode ser útil, incluindo: Avaliação
Essas injeções resultam em uma redução superior da dor em curto prazo em
musculoesquelética IIa C
comparação com o tratamento padrão. 136 Existem apenas 2 ensaios clínicos
Avaliação da espasticidade IIa C
randomizados de injeções nas articulações do ombro para dor. Snels e colegas 137 não
mostrou nenhum efeito significativo na redução da dor após a injeção glenoumeral. Em Identificação de qualquer teste de subluxação para IIa C

contraste, Rah e outros 138 mostrou uma redução significativa da dor após a injeção de
mudanças sensoriais regionais IIa C
corticosteroide em comparação com o placebo. Neste último estudo, Rah e cols.
A EENM pode ser considerada (superficial ou
Selecionaram apenas pacientes com patologia da articulação do ombro verificada por IIb UMA
intramuscular) para dor no ombro.
ultrassonografia.
O ultrassom pode ser considerado uma ferramenta diagnóstica
IIb B
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018

para lesão de tecidos moles do ombro.

As injeções de toxina botulínica na musculatura do ombro mostraram resultados A utilidade da acupuntura como tratamento adjuvante

mistos no tratamento da dor no ombro. de Boer e colegas 139 não mostraram impacto da para a dor no ombro hemiplégica é de valor incerto. IIb B

injeção de toxina botulínica no subescapular de ombros hemiplégicos doloridos,

enquanto Yelnick e colegas 140 mostraram reduções significativas nos escores de dor em A utilidade da injeção de corticosteroide subacromial ou

pacientes tratados para espasticidade do ombro. Alguns pesquisadores observaram glenoumeral para pacientes com inflamação nesses
IIb B
locais não está bem estabelecida.
redução da dor com o movimento do ombro após as injeções de toxina botulínica no
peitoral maior e no bíceps braquial, mas outros não encontraram nenhuma mudança
nos escores de dor relatados após a injeção no peitoral maior. 141-143 Lim et al 144 encontraram O bloqueio do nervo supraescapular pode ser considerado um

tratamento adjuvante para a dor hemiplégica no ombro. IIb B

injeções de toxina botulínica nos músculos peitoral maior, infraespinhal e subescapular
superiores à injeção de esteroide glenoumeral. As injeções de toxina botulínica podem
diminuir a espasticidade do ombro e a dor associada às restrições de mobilidade A tenotomia cirúrgica do músculo peitoral maior, lattisimus

dorsi, redondo maior ou subescapular pode ser considerada

articular relacionadas à espasticidade, mas não são suficientes para reduzir a dor no IIb C
para pacientes com hemiplegia grave e restrições na amplitude
ombro em geral.
de movimento do ombro.

O uso de exercícios de polia suspensa não é

Os bloqueios do nervo supraescapular podem ser eficazes na redução da dor no
ombro por meio da redução dos mecanismos nociceptivos e neuropáticos da dor. Um
recente ensaio clínico randomizado mostrou que os bloqueios do nervo supraescapular
foram superiores às injeções de placebo na redução da dor hemiplégica no ombro por
até 12 semanas após o tratamento. 145.146 Em outro pequeno estudo de comparação de
pacientes com dor hemiplégica não neuropática no ombro, os bloqueios do nervo
supraescapular foram tão eficazes quanto as injeções de triancinolona glenoumeral. 147
A tenotomia cirúrgica dos músculos peitoral maior, lattisimus dorsi,
redondo maior e subescapular pode reduzir a dor em pacientes com hemiplegia
grave e restrições na amplitude de movimento do ombro. 148 Em pacientes com
evidência clínica de um componente de dor central associado a alterações
sensoriais,
III C
recomendado.
Dor Central Após AVC
A dor pós-AVC central é aquela que resulta de uma lesão no sistema
somatossensorial, e não de uma causa nociceptiva periférica ou psicogênica. 150.151 Os
critérios de diagnóstico incluem a necessidade de que a dor ocorra após o AVC,
esteja localizada em uma área do corpo que corresponda à lesão no sistema
nervoso central e não seja explicada por dor nociceptiva ou neuropática periférica. 100
A dor central está classicamente associada ao derrame talâmico (síndrome de
Dejerine-Roussy), mas pode resultar de uma lesão em qualquer lugar ao longo dos
tratos espinotalâmico e tálamo-cortical dentro do sistema nervoso central. 150 Os
sintomas de dor central são geralmente descritos como queimação ou dor e
geralmente incluem
 Winstein et al Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e109

alodinia associada a toque, frio ou movimento. 152-155 Uso de critérios de

Recomendações: dor central após derrame (continuação) Nível de
diagnóstico para dor central pós-AVC, como os propostos por Klit et al 151 pode Classe Provas
ser útil. A incidência de dor central pós-AVC é estimada em 7% a 8% e,
TENS não foi estabelecido como um tratamento eficaz.
normalmente, começa alguns dias após o AVC, com a maioria dos III B

pacientes se tornando sintomática no primeiro mês. 152.154

A estimulação do córtex motor pode ser razoável para o

tratamento da dor central pós-AVC intratável que não responde

Existem evidências limitadas sobre a eficácia dos tratamentos propostos para a IIb B
a outros tratamentos em pacientes cuidadosamente
dor central pós-AVC. Farmacoterapia combinada com exercícios terapêuticos e
selecionados.
suporte psicossocial é uma abordagem razoável. 156 A resposta ao tratamento é
A estimulação cerebral profunda não foi
melhor avaliada com medidas seriais padronizadas, como diários de dor, escalas III B
estabelecida como um tratamento eficaz.
visuais analógicas ou questionários de dor. 157 A farmacoterapia tem se baseado
principalmente em medicamentos antidepressivos e anticonvulsivantes.
Prevenção de quedas
Demonstrou-se que a amitriptilina 75 mg na hora de dormir diminui as classificações
diárias de dor e melhora o funcionamento global. 158 Existe uma grande quantidade de literatura de pesquisa sobre epidemiologia, fatores
de risco e desenvolvimento de programas de prevenção de quedas na população em
geral de idosos. 172 Menos informações estão disponíveis para indivíduos com AVC. As
A lamotrigina pode reduzir as classificações diárias de dor e a dor induzida pelo frio, mas
quedas e sua prevenção em indivíduos com AVC requerem considerações especiais. 173
apenas 44% dos pacientes que receberam esse medicamento tiveram uma boa resposta
clínica. 159 Os resultados para a pregabalina foram misturados, com 2 ensaios clínicos
Fatores de risco, intervenções e programas de prevenção desenvolvidos para a
revelando que o relato diário de dor com pregabalina não foi significativamente melhor do
população idosa que vive na comunidade não se traduzirão necessariamente na
que com placebo. 160.161 O sono e a ansiedade melhoraram com pregabalina, no entanto. A
população de indivíduos com AVC. A seção Equilíbrio e Ataxia oferece mais
gabapentina não foi bem estudada para a dor central pós-AVC, mas foi eficaz em outras
discussão.
formas de dor neuropática. 162.163 Outras opções para o tratamento da dor central incluem
Até 70% dos indivíduos com acidente vascular cerebral caem durante os
carbamazepina e fenitoína, mas sua utilidade não está bem estabelecida. 158.164
primeiros 6 meses após a alta do hospital ou centro de reabilitação. 174 Indivíduos
com AVC também correm o risco de cair novamente e sofrer lesões associadas a
uma queda. 175 Uma parte maior das fraturas que ocorrem em indivíduos com
Existem poucas opções não farmacológicas para o tratamento da dor central
acidente vascular cerebral (27%) envolve o quadril ou a pelve em comparação com
pós-AVC. O TENS mostrou-se ineficaz em um pequeno ensaio. 165 A estimulação
<10% da população geral de idosos que caem. 176 A perda de densidade mineral
do córtex motor pode ser dada com um eletrodo dural implantado cirurgicamente
óssea (DMO) associada ao AVC pode contribuir para o maior índice de fratura de
sobre o córtex motor que está conectado a um gerador de pulso subcutâneo. Em
quadril em indivíduos com AVC. 177
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018

várias séries de casos, reduções de dor de> 50% na escala visual analógica
foram alcançadas em 50% a 83% dos pacientes, com eficácia por até 2 anos
após o implante. 166-169 No entanto, o implante de estimulador cortical está
associado a várias complicações, incluindo infecção, falha de hardware,
convulsões pós-operatórias e epilepsia de longo prazo. A estimulação do córtex
motor pode ser uma opção para a dor central pós-AVC intratável. A estimulação
cerebral profunda tem evidências conflitantes para o manejo da dor central e
atualmente não pode ser recomendada. 170.171
Recomendações: dor central após derrame Classe
Além das consequências físicas associadas às fraturas e lesões
relacionadas, as quedas têm consequências psicológicas e sociais. As
deficiências no equilíbrio, marcha, controle motor, percepção e visão contribuem
para um maior medo de cair em indivíduos com AVC. Estudos indicam que 30%
a 80% dos indivíduos com AVC relatam vários níveis de medo associados a
quedas e mobilidade. 178 O medo de cair pode levar a níveis reduzidos de
atividade física e descondicionamento, criando uma cascata que pode resultar
em maiores declínios na atividade física, diminuição nas AVDs, perda de
independência, menos interações na comunidade, isolamento social e
depressão. Ironicamente, a redução da atividade física resultante do medo de
Nível de cair pode, por si só, contribuir para um maior risco de quedas. 179
Provas

O diagnóstico de dor central pós-AVC deve ser baseado em

critérios diagnósticos estabelecidos após a exclusão de Eu C

outras causas de dor. Fatores de risco e avaliação

A avaliação dos fatores de risco é amplamente reconhecida como o primeiro passo na
A escolha do agente farmacológico para o tratamento da dor
prevenção de quedas. Uma revisão sistemática 180 de fatores que contribuem de forma
central pós-AVC deve ser individualizada de acordo com as
Eu C independente para quedas na população geral mais velha identificou quedas anteriores, baixa
necessidades e resposta do paciente à terapia e a quaisquer

efeitos colaterais. força muscular, marcha prejudicada, equilíbrio deficiente e uso de medicamentos específicos e

múltiplos como os fatores de risco mais fortes para quedas. A pesquisa sugere que os fatores
Amitriptilina e lamotrigina são tratamentos farmacológicos
IIa B de risco na população de AVC são semelhantes em geral, mas com algumas diferenças. 173 Por
de primeira linha razoáveis.
exemplo, uma história de quedas antes de um AVC não parece ser um fator de risco tão forte
O controle interprofissional da dor é provavelmente útil em
IIa C como na população idosa em geral. 173
conjunto com a farmacoterapia.

Medidas padronizadas podem ser úteis para monitorar a

resposta ao tratamento.
Pregabalina, gabapentina, carbamazepina ou fenitoína podem
ser considerados como tratamentos de segunda linha.
IIb C A probabilidade de queda também aumenta com o número de fatores de
risco. Tinetti e outros 181 relataram que o risco de queda de 1 ano entre a
população idosa em geral aumentou de 8% a 19% para indivíduos sem
IIb B
fatores de risco para> 70% para indivíduos com ≥ 4 fatores de risco.
 e110 Derrame Junho de 2016
A avaliação dos fatores de risco varia de acordo com os ambientes e
circunstâncias. Por exemplo, a maioria das quedas de indivíduos com AVC que
ocorrem durante a hospitalização está associada a transferências e tentativas de
atividades sem supervisão, enquanto a maioria das quedas de indivíduos com
AVC que vivem na comunidade está associada a caminhadas. 182
Várias ferramentas de avaliação de risco de queda estão disponíveis. Uma
revisão sistemática recente 183 identificou 8 ferramentas de avaliação de risco de
queda comumente usadas com confiabilidade e validade existentes. O instrumento
de avaliação mais comumente usado nos 43 estudos de prevenção revisados foi a
Morse Fall Scale. 184 A Escala de Equilíbrio de Berg demonstrou boa sensibilidade e
especificidade na previsão de quedas em indivíduos com AVC. 185
Várias associações federais e profissionais desenvolveram kits de ferramentas de
prevenção de quedas que incluem instrumentos e protocolos de avaliação de risco (por
exemplo, o National Center of Patient Safety Falls Toolkit, o kit de ferramentas de
prevenção e controle de doenças para acidentes, mortes e lesões em idosos, o AHRQ
Preventing Falls in Hospitais - um kit de ferramentas para melhorar a qualidade do
atendimento e o kit de ferramentas AHRQ Step-Up to Stop Falls).
Programas de prevenção
A avaliação mais abrangente da prevenção de quedas na população geral de idosos é a
recente revisão do banco de dados Cochrane. 172 As evidências específicas para a
prevenção de quedas em indivíduos com AVC são limitadas. Um estudo randomizado
recente de um programa multifatorial de prevenção de quedas para indivíduos com
acidente vascular cerebral 186 relataram nenhum benefício para esta intervenção em
comparação com o tratamento usual entre 156 participantes. O tai chi é considerado
mais eficaz do que exercícios de força e amplitude de movimento em um ensaio clínico. 187
Um estudo controlado, não randomizado e de pequena escala encontrou um programa
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
de exercícios em grupo progressivo baseado na comunidade que incluía caminhada e
treinamento de força e equilíbrio por 1 hora, 3 vezes por semana para participantes com
hemiparesia leve a moderada para ser seguro, viável e eficaz em um ambiente
comunitário . 188
Nível de
Recomendações: Prevenção de quedas Classe Provas
Recomenda-se que indivíduos com AVC e alta para a
comunidade participem de programas de exercícios com
Eu B
treinamento de equilíbrio para reduzir quedas.
Recomenda-se que os indivíduos com AVC recebam um
programa formal de prevenção de quedas durante a Eu UMA
hospitalização.
É razoável que os indivíduos com AVC sejam avaliados quanto
ao risco de queda anualmente com um instrumento IIa B
estabelecido apropriado para o ambiente.
É razoável que os indivíduos com AVC e seus cuidadores
recebam informações direcionadas às modificações
IIa B
domiciliares e ambientais destinadas a reduzir as quedas.
O treinamento de tai chi pode ser razoável para a
IIb B
prevenção de quedas.
Profilaxia convulsiva
Um novo diagnóstico de convulsão após o AVC pode ser classificado como precoce
(começando nos primeiros dias do AVC) ou tardio.
É mais provável que uma convulsão surja durante as primeiras 24 horas após o início do
AVC, geralmente é parcial no início e tem uma tendência variável de generalizar
secundariamente. Uma convulsão pós-AVC é mais comum com ICH 189 ou quando o derrame
envolve o córtex cerebral 190; convulsões em pacientes com acidente vascular cerebral lacunar
são raras. 191
As estimativas da porcentagem de pacientes que tiveram uma convulsão durante os
primeiros dias após um AVC variam de 2% a 23% em vários estudos, com o risco real
voltado para a extremidade inferior dessa faixa. 191.192 Uma minoria desses pacientes
terá uma convulsão recorrente e o estado de mal epiléptico é incomum. 193
As estimativas para a incidência de uma crise com desenvolvimento tardio após o
AVC são ainda mais variáveis, variando de 3% a 67%. 192 Um estudo encontrou uma taxa
de 1,5% de convulsões especificamente durante a internação para reabilitação de AVC. 194
A probabilidade de uma convulsão tardia é maior em pacientes com demência
preexistente. 195 As convulsões com início dentro de 2 semanas após o AVC são
geralmente fáceis de controlar clinicamente. 196
Não há dados disponíveis para orientar a utilidade da administração profilática de
medicamentos antiepilépticos após o AVC, e dados limitados estão disponíveis sobre a
eficácia dos medicamentos antiepilépticos no tratamento de pacientes com AVC que
tiveram uma convulsão. Qualquer paciente que desenvolver uma convulsão deve ser
tratado com abordagens de manejo padrão, incluindo uma pesquisa por causas
reversíveis de convulsão e quaisquer drogas antiepilépticas potenciais. Convulsões
subclínicas podem ser difíceis de detectar, a menos que haja suspeita, portanto, o
médico assistente pode considerar buscar esse diagnóstico em um paciente com
alteração sensorial rápida inexplicada ou outros déficits ou flutuações transitórias nos
sinais vitais.
A administração profilática de medicamentos antiepilépticos para prevenir uma convulsão
não é recomendada para pacientes com acidente vascular cerebral, 192
incluindo pacientes com HIC. 197 Também faltam RCTs para a prevenção ou tratamento
de convulsões em pacientes com hemorragia subaracnoide. 198 No entanto, a terapia
profilática com drogas antiepilépticas é defendida por alguns com base em
preocupações teóricas, como uma associação de aumento da taxa de convulsões
entre subgrupos de pacientes com hemorragia subaracnoide com características
selecionadas, como coágulo mais espesso ou ressangramento. 198
Em todos os casos, deve-se entender que a prescrição de um novo medicamento
antiepiléptico acarreta um risco significativo de efeitos colaterais. 199.200
Além disso, alguns dados sugerem que o uso profilático de terapia com drogas
antiepilépticas pode estar associado a um pior resultado. 199–202
A análise de risco-benefício do uso de drogas antiepilépticas após um AVC recente inclui
uma preocupação importante que não pertence a muitos contextos neurológicos. As
evidências sugerem que muitos dos medicamentos usados para tratar convulsões,
incluindo fenitoína e benzodiazepínicos, atenuam alguns mecanismos de plasticidade
neural que contribuem para a recuperação comportamental após o AVC. 203–205
Nível de
Recomendações: convulsões Classe Provas
Qualquer paciente que desenvolver uma convulsão deve ser
tratado com abordagens de manejo padrão, incluindo uma
pesquisa por causas reversíveis de convulsão, além do uso Eu C
potencial de medicamentos antiepilépticos.
A profilaxia de rotina para convulsões para pacientes com
AVC isquêmico ou hemorrágico não é recomendada. III C
 Winstein et al Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos
Prevenção de AVC secundário
O AVC compartilha muitos fatores de risco com outras formas de doença
cardiovascular, como hipertensão, tabagismo, hiperlipidemia e inatividade. 206 Com
uma breve hospitalização por AVC agudo, é particularmente importante
abordar a prevenção secundária de AVC e outras doenças cardiovasculares
durante a fase de reabilitação pós-aguda do tratamento. Os leitores são
direcionados às diretrizes de prevenção secundária de AVC mais recentes da
AHA / American Stroke Association (ASA) para obter mais informações. 206
Depressão pós-AVC, incluindo estado emocional e
comportamental
Nos Estados Unidos e em todo o mundo, a depressão e a ansiedade são
comuns após o AVC e estão associadas ao aumento da mortalidade e a
resultados funcionais ruins. 207–214 Há evidências de que a probabilidade de
depressão aumenta com a gravidade do AVC, 215 mas os mecanismos da
depressão pós-AVC não são completamente compreendidos. A depressão
foi relatada em até 33% dos sobreviventes de AVC, em comparação com
13% dos indivíduos controle de mesma idade e sexo, 216 mas as estimativas
confiáveis da incidência e prevalência de depressão em uma coorte de AVC
são limitadas. 217 Os preditores de depressão pós-AVC incluem história de
depressão, deficiência severa, prejuízo cognitivo, AVC anterior, história
familiar positiva de transtorno psiquiátrico e sexo feminino. 216–220 À medida que
as questões psicossociais pós-AVC são estudadas, obtém-se uma maior função AVD do que a depressão contínua. 230 O tratamento precoce e eficaz da
compreensão da complexidade do problema. Por exemplo, Vickery et al 214 analisaramdepressão pode ter um efeito positivo no resultado da reabilitação. Não foram
como a estabilidade da autoestima desempenha um papel na taxa de
sintomas depressivos. A seção de depressão e emocionalismo das diretrizes
de prática clínica de reabilitação de AVC de 2005 faz um excelente trabalho
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
ao descrever a incidência de depressão pós-AVC e afeto pseudo-bulbar. 149 O
que fica claro na literatura é que essas questões são reais e exigem
avaliação e tratamento o mais cedo possível e de forma contínua. A seção
sobre depressão pós-AVC na AHA / ASA "Cuidados paliativos e no fim da
vida no AVC" 221 declaração científica dá destaques de prevenção, avaliação e
tratamento. Aqui, destacamos como a depressão pós-AVC afeta a
reabilitação e recuperação do AVC e, vice-versa, como a reabilitação e os
exercícios afetam a depressão.
Embora os dados sejam inconclusivos sobre se a melhora da depressão
pós-AVC está independentemente associada à melhora funcional, 222 a
depressão pode afetar negativamente a capacidade do paciente de participar
ativamente das terapias de reabilitação. 223 É importante abordar os sintomas no
início do processo de reabilitação, especialmente devido à tendência recente
de menos tempo na reabilitação. A depressão freqüentemente coexiste com
outros sintomas psiquiátricos. A ansiedade, em particular, coexiste com a
depressão na população de pacientes pós-AVC, mas freqüentemente não é
diagnosticada. 224 A ansiedade pode criar sentimentos desconfortáveis ou
incapacitantes de preocupação / medo, acompanhados por sintomas físicos
que tornam a participação na terapia mais difícil. Shimoda e Robinson 225 relataram
que o transtorno de ansiedade generalizada acompanhado de depressão
pós-AVC retardou a recuperação da depressão, retardou a recuperação das
AVD e reduziu
e111
funcionamento social geral. Infelizmente, poucos estudos foram realizados para
abordar o tratamento e a recuperação do transtorno de ansiedade generalizada
pós-AVC. 226 Os sintomas de ansiedade em pacientes pós-AVC devem ser
avaliados e tratados, principalmente em pacientes com diagnóstico de
transtorno depressivo. Qualquer paciente com diagnóstico de 1 forma de
transtorno do humor deve ser avaliado para outras.
Uma revisão dos estudos de intervenção para o tratamento da depressão
pós-AVC não produziu evidências de benefícios da psicoterapia no tratamento da
depressão após o AVC. 227 de Man-van Ginkel et al 228 identificou práticas de
enfermagem adicionais que tiveram um impacto positivo na redução dos sintomas de
depressão, incluindo terapia de revisão de vida, entrevista motivacional, programas de
apoio de enfermagem e exercícios físicos.
Reabilitação, Exercício e Recuperação
Um estudo com 49 pacientes deprimidos (24 tratados para depressão e 25
não tratados conforme determinado pela preferência do médico) foi conduzido
para avaliar os efeitos da depressão pós-AVC e da terapia antidepressiva na
melhora dos escores motores e incapacidade. 229 Descobriu-se que a
depressão pós-AVC tem efeitos negativos na recuperação funcional, e o
tratamento farmacológico da depressão contrabalançou esse efeito. Da
mesma forma, um estudo com 55 pacientes com depressão maior ou menor
pós-AVC descobriu que a remissão da depressão pós-AVC durante os
primeiros meses após o AVC está associada a uma maior recuperação da
encontrados estudos em larga escala que acompanhassem essa linha de
pesquisa.
O exercício físico pode fornecer um tratamento complementar para a
depressão. O exercício pode afetar os sintomas depressivos por meio de
vários mecanismos. Por exemplo, o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal pode
estar desregulado na depressão, resultando em níveis elevados de cortisol. O
exercício pode melhorar a regulação das respostas
hipotálamo-hipófise-adrenal. 231 A depressão também tem consequências
diretas e indiretas na função imunológica, 232 e o exercício regular pode servir
como um estímulo não farmacológico para aumentar a função imunológica. 233 Além
disso, o contato social por meio de exercícios em grupo pode ser benéfico
para indivíduos com depressão.
Meta-análises em adultos com depressão (mas sem acidente vascular
cerebral) mostraram efeitos positivos do exercício sobre os sintomas depressivos.
Uma revisão Cochrane relatou um grande efeito clínico com uma diferença média
padronizada de -0,82 de exercício físico sobre os sintomas depressivos. 234 Uma
revisão sistemática sugeriu que o exercício físico foi eficaz no tratamento da
depressão, especialmente em indivíduos com altos níveis basais de depressão. 235
Em uma meta-análise de 13 estudos (n = 1022 pacientes), Eng e Reime 236 descobriram
que os sintomas depressivos após o derrame foram menores imediatamente
após ≥ 4 semanas de exercício (diferença média padronizada = −0,13 [IC 95%,
−0,26 a −0,01]). O exercício pareceu ter um pequeno efeito benéfico sobre os
sintomas depressivos nos estágios subagudos e crônicos da recuperação do
derrame, mas esses efeitos não foram retidos após o término do exercício.
Saunders et al 237 revisado
 e112 Derrame Junho de 2016

8 estudos de exercícios que incluíram um resultado de depressão em uma

Recomendações: depressão pós-AVC, Nível de
população de AVC e meta-análise de 3 desses estudos. Eles concluíram que os Incluindo Estado Emocional e Comportamental Classe Provas
resultados eram inconsistentes entre os ensaios. Uma crítica importante é que a
Administração de um inventário estruturado de
maioria dos estudos de AVC usaram sintomas depressivos como um resultado
depressão, como o Patient Health
Eu B
secundário e, como resultado, os níveis de sintomas depressivos variaram O Questionário-2 é recomendado para rastrear
amplamente nesses estudos. Dada a forte evidência em populações sem AVC rotineiramente a depressão pós-AVC.

com depressão, juntamente com a evidência preliminar em populações com

Recomenda-se a educação do paciente sobre o AVC. Os
AVC, o exercício pode ser útil como um tratamento potencial para reduzir os pacientes devem receber informações, conselhos e a
Eu B
sintomas depressivos em indivíduos com AVC. oportunidade de falar sobre o impacto da doença em suas
vidas.

Os pacientes com diagnóstico de depressão pós-AVC devem

Depressão e outros distúrbios psicológicos, especificamente ansiedade, ser tratados com antidepressivos na ausência de
Eu B
podem ocorrer a qualquer momento após o derrame. Os profissionais de saúde contra-indicações e monitorados de perto para verificar a

eficácia.
devem avaliar esses problemas durante as visitas de acompanhamento pós-AVC.
Um estudo comparou diferentes ferramentas de diagnóstico para determinar se Um ensaio terapêutico de um SSRI ou

uma era superior à outra. Bergersen et al 238 relataram que os pacientes e seus dextrometorfano / quinidina é razoável para pacientes com
IIa UMA
instabilidade emocional ou afeto pseudobulbar que causa
cuidadores falham em discutir questões psicossociais ou sintomatologia com seus
sofrimento emocional.
provedores. Existem diferenças culturais no relato de questões psicossociais,
resultando em parte de opiniões culturais percebidas que desencorajam A reavaliação periódica da depressão, ansiedade e outros

sintomas psiquiátricos pode ser útil no cuidado de IIa B

sentimentos pessoais. 209 A variação das avaliações pós-AVC com base no
sobreviventes de AVC.
background cultural é uma consideração importante especificamente na
depressão pós-AVC. As opções de tratamento não farmacológico podem fornecer A consulta de um psiquiatra ou psicólogo qualificado para

sobreviventes de AVC com transtornos do humor que

alguns resultados bem-sucedidos. Infelizmente, não há RCTs bem planejados nos IIa C
causam sofrimento persistente ou agravamento da
quais várias intervenções de tratamento são comparadas para determinar a
deficiência pode ser útil.
superioridade. Devido à complexidade das doenças psicossociais e à
A utilidade do uso rotineiro de medicamentos
compreensão limitada, várias opções de tratamento devem ser tentadas para IIb UMA
antidepressivos profiláticos não é clara.
determinar a eficácia específica do paciente. Isso apóia a necessidade de
monitoramento contínuo após o tratamento. Combinando farmacológico e
tratamentos não farmacológicos da depressão pós-AVC IIb UMA
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018

podem ser considerados.

A eficácia da psicoterapia individual isolada no

tratamento da depressão pós-AVC não é clara. IIb B

Medicamento

A depressão pós-AVC é tratável com uma variedade de medicamentos A educação do paciente, o aconselhamento e o apoio social

antidepressivos, sendo os inibidores seletivos da recaptação da serotonina podem ser considerados componentes do tratamento para a IIb B

(ISRSs) e os antidepressivos tricíclicos os mais amplamente estudados. 223.239 O depressão pós-AVC.

tratamento com medicamentos antidepressivos heterocíclicos e SSRIs parece Um programa de exercícios de pelo menos 4 semanas

ser uma opção viável para a depressão pós-AVC, mas sua eficácia absoluta ou de duração pode ser considerado um tratamento
IIb B
relativa ainda não foi totalmente estabelecida. 240 Em um estudo com 870 complementar para a depressão pós-AVC.

veteranos com depressão pós-AVC, o tratamento com SSRI pós-AVC foi

associado a uma sobrevida mais longa. Os autores concluíram que, após um O tratamento precoce e eficaz da depressão pode ter um

AVC, o início ou retomada do tratamento com SSRI deve ser considerado como efeito positivo no resultado da reabilitação. IIb B

parte de um serviço de gerenciamento de terapia medicamentosa,

especialmente se o paciente tiver histórico de depressão ou estiver tomando um Nenhuma recomendação para o uso de qualquer classe

SSRI antes do AVC. 241 Uma revisão Cochrane de 2008 que analisou dados de particular de antidepressivos é feita. Os ISRSs são
III UMA
comumente usados e geralmente bem tolerados nessa
13 agentes farmacêuticos, incluindo antidepressivos tricíclicos, SSRIs e
população de pacientes.
inibidores da monoamina oxidase, encontrou algum benefício da farmacoterapia
em termos de remissão completa da depressão e melhora nas pontuações nas
escalas de classificação de depressão, mas também havia uma associação Osteoporose pós-AVC
aumento de eventos adversos. 227 As análises foram complicadas pela falta de A DMO e a massa de tecido magro comumente diminuem após o AVC. 242-244

critérios padronizados de diagnóstico e resultado e diferentes métodos Embora possam ocorrer declínios na DMO e na massa de tecido magro em ambos os

analíticos. Até onde sabemos, não há estudos sobre a eficácia de uma membros, as alterações no lado parético são mais profundas. A DMO pode diminuir em>

intervenção medicamentosa combinada (por exemplo, SSRIs) e intervenção de 10% em <1 ano no membro inferior parético. 242 Além disso, o declínio da DMO, juntamente

reabilitação nos resultados de recuperação após o AVC. com déficits de equilíbrio resultantes de acidente vascular cerebral, aumenta o risco de

fratura. 245 Mudanças na DMO após o AVC estão correlacionadas com déficits funcionais no

(s) membro (s) parético (s). Jørgensen et al 246 avaliaram 40 pacientes em 6 dias, 7 meses e

1 ano após o AVC. Dezessete pacientes eram

 Winstein et al Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos
inicialmente não ambulatório e 23 ambulatoriais. O estado ambulatorial foi preditivo de
mudanças na DMO 1 ano após o AVC. Os pacientes não ambulatórios tiveram uma
redução de 10% na DMO no membro inferior parético, em comparação com uma redução
de 3% na DMO em pacientes ambulatoriais. Além disso, entre os 17 pacientes que não
estavam deambulando inicialmente, 12 recuperaram a capacidade de locomoção com
assistência 2 meses após o AVC. Os pacientes que recuperaram a capacidade de
deambulação tiveram uma redução de 8% na DMO no membro inferior parético em
comparação com uma redução de 13% naqueles que permaneceram sem deambulação.
Pang et al 247 descobriram que a DMO do fêmur e a massa magra foram significativamente
menores e a massa gorda foi significativamente maior no lado parético em comparação
com o lado não parético em homens e mulheres ambulantes que sofreram um derrame> 1
ano antes. No entanto, o grau em que a BMD foi preservada no
a extremidade inferior parética foi significativamente correlacionada com a inteligência . h distância
de teste de caminhada de 6 minutos, consumo de oxigênio de pico ( V O), e
2
portátil d . ynamometria. A análise de regressão múltipla revelou que o pico V O foi um
preditor significativo de DMO de membro parético
2
e massa de tecido magro. Os membros superiores paréticos também demonstram
declínios significativos na DMO e na massa magra após o AVC. O declínio da DMO e da
massa magra está associado à força parética do membro superior avaliada por
dinamometria manual. 248
Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA 249 recomenda exames de osteoporose em
todas as mulheres ≥ 65 anos de idade; mulheres com <65 anos de idade cujo risco de fratura é
maior ou igual ao de mulheres brancas mais velhas, sem fatores de risco adicionais, também
devem ser submetidas a exames de osteoporose. A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos
EUA conclui que há evidências inconclusivas para fazer recomendações de rastreamento de
osteoporose para homens. Indivíduos com acidente vascular cerebral têm um risco aumentado de
osteoporose, particularmente do lado parético. 250 O risco de fratura também aumenta em
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
pacientes com acidente vascular cerebral. 251 Em homens com acidente vascular cerebral, embora
os riscos de osteoporose e fratura sejam maiores, nenhuma orientação clara sobre o
rastreamento pode ser fornecida neste momento. 252 As recomendações atuais da Força-Tarefa de
Serviços Preventivos dos EUA são adequadas para a população com AVC.
Pesquisas limitadas indicam que níveis aumentados de atividade física, como
deambulação e treinamento de resistência, atenuam o declínio, mantêm ou
aumentam a DMO e a massa de tecido magro após o AVC. 245.246.253–257
Nível de
Recomendações: Osteoporose Pós-AVC Classe Provas
Recomenda-se que os indivíduos com AVC que residem em
instituições de cuidados de longo prazo sejam avaliados para Eu UMA
suplementação de cálcio e vitamina D.
Recomenda-se que as recomendações de rastreamento da
osteoporose da Força-Tarefa dos Serviços Preventivos dos
Eu B
EUA sejam seguidas em mulheres com AVC.
Níveis aumentados de atividade física são
provavelmente indicados para reduzir o risco e a IIa B atividades (limitações de atividades) e participação (restrições de participação).
gravidade da osteoporose pós-AVC.
Avaliação
Nível de deficiência
O derrame pode afetar vários aspectos da função e estrutura neural. Clinicamente,
isso mais frequentemente se manifesta como fraqueza, com outras deficiências
comuns sendo afasia, negligência, visual
e113
déficit de campo, alterações cognitivas, como disfunção executiva ou perda de
memória, depressão maior, déficits sensoriais, disartria e problemas de
coordenação. 11.258.259
As medidas da função corporal tendem a ser mais objetivas, mais fáceis de
definir e mais fáceis de medir em comparação com outros níveis da Organização
Mundial da Saúde ICF mas pode ter menos relevância para a função e
independência do paciente. Existe correlação limitada entre ICF dimensões. 11.260 A
razão é que vários fatores têm uma influência maior no resultado à medida que se
passa da função / estrutura corporal para as limitações de atividades, restrições
de participação e qualidade de vida. 261 Durante o tratamento do AVC agudo, o foco
tende a ser mais nas medidas da função corporal, enquanto nas fases mais
crônicas, a ênfase muda para atividades e participação. 11 Independentemente de
ICF dimensão, medidas formais padronizadas e validadas devem ser usadas
na medida do possível.
Muitos métodos estão disponíveis para medir a perda de função / estrutura
corporal. O principal deles é o exame físico. Muitas escalas foram criadas. 262 Algumas
são escalas globais que visam capturar todos os principais déficits e combinar a
avaliação em uma única pontuação, enquanto outras são específicas da
modalidade. Nos Estados Unidos, a avaliação global de deficiência mais
amplamente utilizada é o National Institutes of Health Stroke Scale, que varia de 0
a 42, com escores mais altos indicando perda mais grave da função / estrutura
corporal. O treinamento e a certificação formal na pontuação do National Institutes
of Health Stroke Scale estão amplamente disponíveis, aumentando a precisão
desta medida e permitindo o uso desta ferramenta por uma variedade de
disciplinas. O National Institutes of Health Stroke Scale é um bom preditor de
morbidade e mortalidade de curto e longo prazo 263 e foi considerado sensível a
mudanças em vários estudos. As limitações da Escala do National Institutes of
Health Stroke incluem baixa granularidade para definir diferenças no nível de
deficiência e insensibilidade a muitos déficits pós-AVC comuns, como depressão,
déficits manuais e motores, deglutição ou perda de memória.
Muitas medidas específicas de modalidade foram construídas para medir
a perda de função / estrutura corporal em vários sistemas neurais do cérebro.
Exemplos comuns incluem a seção do motor do membro superior da escala de
Fugl-Meyer ou o Teste de caixa e bloco para medir déficits motores do braço; a
seção motora da perna da escala de Fugl-Meyer ou velocidade da marcha
para medir déficits motores da perna; theWesternAphasia Battery ou o Boston
Naming Test para déficits de linguagem; o Behavioral InattentionTest ou o
teste de cancelamento de linha para medir a negligência; a Avaliação Sensorial
Nottingham ou a seção sensorial da escala Fugl-Meyer para medir déficits
somatossensoriais; a Escala de Depressão de Hamilton ou o Inventário de
Depressão de Beck II para medir a gravidade dos sintomas de depressão; e o
Mini-Mental Status Exam ou Trail Making Tests (A e B) para déficits cognitivos. 11.258
Além disso, o Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e AVC compilou um
conjunto de elementos de dados comuns para cada dimensão do ICF, 3 incluindo
as 3 principais dimensões de estruturas / funções corporais (deficiências),
Algumas escalas se concentram em medidas que requerem equipamentos específicos,
como um dinamômetro para medir a força de preensão da mão, vários dispositivos de
perimetria (por exemplo, Humphrey ou polvo) para medir a perda de campo visual, um
goniômetro elétrico para medir
 e114 Derrame Junho de 2016
amplitude de movimento ou filamentos de von Frey para medir déficits sensoriais táteis. Os
dispositivos robóticos estão recebendo cada vez mais atenção por sua capacidade de
quantificar a perda de função / estrutura corporal, 264 em alguns casos, gerando dados que não
podem ser obtidos por um examinador humano. 265 A telemedicina pode ser usada por
examinadores em locais remotos para medir o nível de deficiência. 266
A avaliação da função / estrutura corporal em um paciente em recuperação de
acidente vascular cerebral pode ser realizada para prever o resultado, monitorar a
recuperação, monitorar a resposta a uma nova terapia, orientar novas decisões de
tratamento, documentar o estado clínico como parte do reembolso, informar o paciente
estratificação, como na seleção do ambiente pós-alta, no contexto de um ensaio clínico,
como parte do centro de AVC ou requisitos de certificação da enfermaria de reabilitação,
ou em conformidade com um protocolo de plano de tratamento de AVC. Medidas
confiáveis válidas foram definidas para cada um desses propósitos. Considerações
semelhantes se aplicam à escolha da frequência com que os prejuízos são medidos.
Avaliação das necessidades gerais de reabilitação
Após a admissão hospitalar aguda por acidente vascular cerebral, os pacientes
devem ter avaliações abrangentes das estruturas e funções corporais, limitações de
atividades e restrições de participação de acordo com o ICF. 11.267.268 Essas avaliações
podem ser realizadas concomitantemente aos testes diagnósticos, assim que 24
horas após a admissão, conforme a estabilidade médica do paciente permitir. A
avaliação das necessidades de reabilitação de um sobrevivente de AVC é melhor
realizada por uma equipe interprofissional que pode incluir um médico com
experiência em reabilitação, enfermeiras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais,
fonoaudiólogos, psicólogos e ortopedistas. 4.149.258 PrvuBettger e colegas 12 observou que
entre os hospitais agudos que participam do programa Get With The Guidelines da
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
AHA, 90% dos pacientes têm uma avaliação para serviços de reabilitação pós-aguda
documentada, mas há pouca informação disponível sobre a natureza ou
confiabilidade dessas avaliações. Se clinicamente indicado, os ambientes apropriados
de reabilitação pós-aguda incluem reabilitação ambulatorial ou programas de
reabilitação diurna, reabilitação de enfermagem qualificada, hospitais de cuidados
intensivos de longo prazo e hospitais de reabilitação aguda.
A seleção do nível de cuidado mais adequado requer a consideração de muitos
fatores, incluindo a gravidade dos déficits neurológicos residuais, limitações de
atividades resultantes, capacidade cognitiva e comunicativa, estado psicológico,
capacidade de engolir, capacidade funcional pré-mórbida, comorbidades médicas,
nível de apoio familiar / cuidador , probabilidade de retornar à vida na comunidade e
capacidade de participar de um programa de reabilitação. 70.269.270
Certos fatores como idade avançada, cognição prejudicada, nível funcional mais baixo após
acidente vascular cerebral e incontinência urinária são preditores da necessidade de cuidados de
reabilitação em pacientes internados. 54.271 A presença da síndrome de negligência pode predizer
uma permanência mais longa na reabilitação e um estado funcional inferior na alta. 272 Entre os
pacientes com menos comprometimento neurológico, a avaliação da capacidade de equilíbrio
com medidas padronizadas, como a Escala de Equilíbrio de Berg ou a Escala de Avaliação
Postural para AVC, pode ajudar a determinar o risco de queda e a necessidade de reabilitação
hospitalar em vez de alta para casa com serviços ambulatoriais 273–275 ( A seção Prevenção de
Quedas fornece mais informações). Para pacientes que podem andar, a avaliação da velocidade
da marcha com o teste de caminhada de 10 m pode ajudar a determinar a capacidade
deambulatória funcional. 276.277 O risco de queda durante a deambulação é importante para
aconselhar o paciente e sua família sobre segurança.
Uma determinação abrangente das habilidades funcionais parece ser
útil antes da alta hospitalar aguda com avaliações padronizadas, como o
Índice de Barthel ou a Medida de Independência Funcional (FIM). Tanto o
Índice de Barthel quanto o MIF são fortes preditores do estado funcional da
alta, do destino da alta após a reabilitação do paciente internado e do tempo
de permanência na reabilitação. 278-281 O FIM é a medida funcional mais
comumente usada nos Estados Unidos porque está vinculado ao sistema de
pagamento prospectivo dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid.
Atualmente, não há uma avaliação funcional única com propriedades de medição
que seja usada em todo o curso clínico do tratamento do AVC (hospital agudo,
reabilitação de pacientes internados e atendimento ambulatorial) para rastrear o
resultado da reabilitação do AVC. Um questionário computadorizado denominado
Medida de Atividade para Cuidados Pós-Agudos não é específico para AVC, mas
demonstrou a viabilidade como tal ferramenta em populações de AVC. 282 Embora exija
habilidade cognitiva e de linguagem para ser concluído, as respostas proxy para a
Medida de Atividade para Cuidados Pós-agudos estão bem correlacionadas com as
respostas do paciente. 283 Assim, a Medida de Atividade para Tratamento Pós-Agudo
pode provar ser uma medida de resultado longitudinal adequada para pacientes com
AVC, incluindo aqueles com déficits cognitivos e afasia.
ADLs, IADLs e medição de deficiência
O termo AVDs geralmente se refere a tarefas rotineiras de autocuidado que as pessoas
realizam como parte de sua vida cotidiana. 284 As AVDs são geralmente subdivididas
naquelas associadas ao autocuidado pessoal e à mobilidade fundamental,
frequentemente chamadas de AVDs básicas, e às tarefas que envolvem atividades
domésticas, comunitárias e de lazer mais complexas, chamadas de AIVDs. 285
Uma conferência de consenso baseada em evidências sobre como
melhorar a medição da deficiência, patrocinada pela AHRQ, concluiu que uma
única definição de consenso de deficiência não é viável ou desejável. 286 O
relatório da AHRQ afirma que o significado de deficiência depende do contexto e
da finalidade para a qual a definição será usada. o ICF usa deficiência como um
termo genérico que inclui aspectos das funções e estrutura do corpo, atividade e
participação no contexto do ambiente e fatores pessoais / sociais. 3.287 As
recomendações abaixo para AVDs, AIVDs e deficiência baseiam-se na
abordagem conceitual da deficiência endossada pela Organização Mundial da
Saúde. 3
Nas diretrizes de prática clínica de reabilitação de AVC de 2005, havia 2
recomendações sobre a avaliação da função. A primeira era que uma
ferramenta de avaliação padronizada fosse usada para avaliar o estado
funcional em indivíduos com AVC. A segunda recomendação foi considerar o
uso da MIF como avaliação padronizada para a função em indivíduos com
AVC. 149
Na última década, houve um progresso substancial em 2 áreas gerais
relativas à medição da função e incapacidade, incluindo AVDs e AIVDs. O primeiro
são abordagens metodológicas mais sofisticadas para avaliação, especificamente o
desenvolvimento de métodos baseados na teoria de resposta ao item e testes
adaptados por computador. 288 O segundo é a recente atenção às medidas de
resultados centradas no paciente e relatadas pelo paciente. A ênfase nas medidas
centradas no paciente e informadas pelo paciente está relacionada à reforma da
saúde e à implementação da Lei de Proteção ao Paciente e Assistência Acessível. 289
 Winstein et al Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos
Novas ferramentas de avaliação incluem o Sistema de Informação de Medição
de Resultados Relatados pelo Paciente 290 e a caixa de ferramentas NIH. 291 Tanto o
Patient-ReportedOutcomesMeasurement Information System e o NIHToolbox são
projetados para ajudar os médicos e consumidores de saúde, fornecendo uma
plataforma comum baseada em procedimentos e métricas que irão gerar resultados
comparáveis em grandes populações, incluindo indivíduos com acidente vascular
cerebral.
A maior e mais abrangente fonte de análises e relatórios baseados em
evidências focados na reabilitação do AVC está disponível no programa de
Revisão Baseada em Evidências da Reabilitação do AVC (EBRSR) apoiado
pela Rede Canadense de AVC. 270.292 As informações e os relatórios baseados
em evidências do EBRSR estão disponíveis online. 292a
Específico para a avaliação de AVDs e AIVDs (deficiência), o EBRSR
produziu um relatório baseado em evidências intitulado “Medidas de Resultado
na Reabilitação de AVC”. 292b Todas as avaliações revisadas são classificadas de
acordo com a Organização Mundial da Saúde ICF quadro conceitual. A escala
de Rankin modificada com frequência está incluída na seção Medidas de
resultados de atividades / incapacidades. Com o uso do ICF,
cada avaliação é categorizada como fornecendo informações no nível das
funções e estrutura corporal, atividades ou participação. Todos os instrumentos
de avaliação no relatório EBRSR são avaliados com 8 critérios. Os critérios foram
derivados de uma revisão abrangente de 413 artigos sobre metodologia de
medição pelo Health Technology Assessment Program. 293 Os critérios incluem
classificações definidas operacionalmente para adequação, confiabilidade,
validade, capacidade de resposta, precisão, interpretabilidade, aceitabilidade e
viabilidade. O Apêndice 2 inclui medidas revisadas no relatório EBRSR em
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
novembro de 2012.
Desafios de avaliação
Os instrumentos incluídos no Apêndice 2 e as revisões baseadas em evidências no
EBRSR são baseados em modelos de medição tradicionais. Conforme observado
acima, novas avaliações estão sendo desenvolvidas com o uso da teoria de resposta ao
item e testes adaptados por computador. Essas avaliações são difíceis de avaliar com
os critérios tradicionais, como validade e confiabilidade, normalmente usados em
revisões baseadas em evidências. Por exemplo, Hsueh e colegas 329
relataram o desenvolvimento de um teste adaptado por computador para avaliação de
AVDs em indivíduos com AVC, denominado ADLCAT (teste adaptado por
computador). Os autores relatam que o AVD-CAT produziu pontuações altamente
correlacionadas com as medidas tradicionais de AVD, como o Índice de Barthel, mas
pode ser concluído em um quinto do tempo necessário para administrar o Índice de
Barthel. 329 Critérios novos ou refinados consistentes com os avanços nas abordagens
de medição precisam ser desenvolvidos e incorporados aos níveis existentes de
hierarquias de evidências para acomodar a avaliação e as revisões baseadas em
evidências das avaliações.
Outro desafio no estabelecimento de diretrizes de avaliação funcional é como
incorporar a ênfase crescente nas medidas relatadas e centradas no paciente na
avaliação de AVDs, AIVDs e outras medidas de deficiência. A solução para esse
desafio vai além de simplesmente pedir aos pacientes ou consumidores que
respondam a perguntas tradicionais de AVD, como "Você pode colocar uma peça de
roupa?" Em vez disso, exige que os pacientes e outras partes interessadas sejam
parceiros ativos no processo de avaliação e ajudem a identificar os itens e
resultados que devem ser medidos. Até testes adaptados por computador (por
exemplo, ADL-CAT) para ADLs e
e115
As AIVD se tornam rotina na prática, uma combinação de avaliações, como uma medida básica
de AVD (por exemplo, o Índice de Barthel de 10 itens) 330
ou o FIM e uma medida IADL (por exemplo, o Índice de Atividade Frenchay de 15 itens) 331 é
recomendado para capturar o amplo espectro da função AVD. Recentemente, uma análise
Rasch foi usada para validar uma medida combinada do funcionamento básico e prolongado
da vida diária após o AVC. 332 Mesmo aqueles que estão se recuperando de um derrame leve
ou ataque isquêmico transitório (por exemplo, aqueles que pontuam 100 no Índice de Barthel)
continuam a demonstrar déficits no estado de saúde. Embora as medidas básicas de AVD
possam não ser suficientemente sensíveis à mudança entre os sobreviventes de derrame
menos prejudicados, a avaliação de AIVD A ferramenta provavelmente será mais sensível a
esses déficits mais sutis na alta e fornecerá informações úteis para o planejamento da alta.
Recomendações: Avaliação das necessidades de Nível de
deficiência e reabilitação Classe Provas
Recomenda-se que todos os indivíduos com AVC recebam
uma avaliação formal de suas AVDs e AIVDs, habilidades de
comunicação e mobilidade funcional antes da alta da
hospitalização por cuidados agudos e os achados sejam Eu B
incorporados à transição de cuidados e ao processo de
planejamento de alta.
Recomenda-se que todos os indivíduos com AVC e alta para
uma comunidade independente vivendo de reabilitação
pós-aguda ou SNFs recebam avaliação de AVD e AIVD Eu B
diretamente relacionada ao seu ambiente de vida de alta.
É recomendada uma avaliação funcional por um clínico
com experiência em reabilitação
Eu C
para pacientes com um AVC agudo com déficits funcionais
residuais.
A determinação das necessidades de reabilitação pós-aguda
deve ser baseada em avaliações de déficits neurológicos
residuais; limitações de atividade; estado cognitivo, comunicativo
e psicológico; capacidade de engolir; determinação da
capacidade funcional prévia e comorbidades médicas; nível de
Eu C
apoio da família / cuidador; capacidade da família / cuidador em
atender às necessidades de cuidado do sobrevivente de AVC;
probabilidade de retornar à vida em comunidade; e capacidade
de participar na reabilitação.
É razoável que os indivíduos com AVC e alta de hospitais /
centros agudos e pós-agudos recebam acompanhamento
formal sobre seu status de AVD e AIVD, habilidades de IIa B
comunicação e mobilidade funcional dentro de 30 dias após a
alta.
A administração de rotina de medidas padronizadas pode
ser útil para documentar a gravidade do AVC e a
incapacidade resultante, começando na fase aguda e IIa C
progredindo ao longo do curso de recuperação e
reabilitação.
Uma medida padronizada de equilíbrio e velocidade de marcha
(para aqueles que podem andar) pode ser considerada para o
IIb B
planejamento de cuidados de reabilitação pós-aguda e para
aconselhamento de segurança com o paciente e família.
Avaliação de deficiência motora, atividade
e mobilidade
O comprometimento motor é comum após o AVC e ocorre quando a lesão do
AVC inclui o sistema corticoespinhal, ou seja, as áreas corticais motoras e o
trato corticoespinhal. 333 Na verdade, o
 e116 Derrame Junho de 2016
a extensão do dano ao sistema corticoespinhal é preditiva de resultados motores e
resposta ao tratamento. 334-336 A avaliação das deficiências motoras permite ao
médico compreender quais aspectos do movimento e do controle motor são
interrompidos após o AVC. A avaliação da atividade, como função dos membros
superiores, equilíbrio e mobilidade, é usada para quantificar as consequências
funcionais das deficiências motoras. A avaliação precisa fornece informações
prognósticas 337-341 e orienta a seleção de intervenções motoras e a adaptação
dessas intervenções a cada indivíduo. 294
A avaliação das deficiências motoras e da atividade é crítica para a prestação de
serviços de reabilitação eficientes e de alta qualidade para indivíduos com AVC. Os
resultados da avaliação são usados para determinar quem precisa de mais serviços,
quais tipos de serviços são necessários, qual é a configuração mais apropriada para
esses serviços, quais intervenções selecionar, como adaptar as intervenções para
pacientes individuais e se os serviços de reabilitação estão alcançando o resultados
desejados. 342-344 Quando avaliações padronizadas são implementadas dentro e entre as
instalações, as medidas que são familiares e amigáveis ao médico e atendem às
necessidades clínicas do serviço são geralmente implementadas com mais facilidade. 345-347
A tecnologia para medir objetivamente a atividade no mundo real tem surgido nas
últimas décadas. Alternativamente, os médicos confiam em medidas de autorrelato para
obter uma visão sobre o que uma pessoa está fazendo na vida diária. A suposição de que
o desempenho clínico é equivalente ao desempenho fora da clínica pode não ser
verdadeira. 321 Enquanto os resultados relatados pelo paciente permitem uma abordagem
mais centrada no paciente, algumas medidas de autorrelato são propensas a vieses de
relatórios. 348.349 Dispositivos comercialmente disponíveis para medir o movimento quando as
pessoas estão fora da clínica de reabilitação agora estão prontamente disponíveis e se
tornando mais fáceis de usar. Esses dispositivos incluem acelerômetros usados no pulso, 294.326
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
acelerômetros usados no tornozelo, 325 monitores de atividade de etapas, 328.350 e a
alternativa mais econômica, pedômetros. 327 O registro dos movimentos permite ao
clínico medir a quantidade e, às vezes, os tipos de movimentos que ocorrem na
vida cotidiana.
Recomendações: avaliação de deficiência motora, Nível de
atividade e mobilidade Classe Provas
Avaliações de comprometimento motor (paresia / força muscular,
tônus, movimentos individualizados dos dedos, coordenação) com IIb C IIa
ferramentas padronizadas podem ser úteis.
A avaliação da atividade / função da extremidade superior com
IIb C únicas do indivíduo usando o ICF
uma ferramenta padronizada pode ser útil.
A avaliação do equilíbrio com uma ferramenta padronizada
IIb C
pode ser útil.
A avaliação da mobilidade com uma ferramenta padronizada
IIb C
pode ser útil.
O uso de questionários padronizados para avaliar a
percepção de sobreviventes de AVC quanto a deficiências
IIb C
motoras, limitações de atividades e participação pode ser
considerado.
O uso de tecnologia (acelerômetros, monitores de
stepactivity, pedômetros) como um meio objetivo de avaliar
IIb C
a atividade e participação no mundo real pode ser
considerado.
Avaliações periódicas com as mesmas ferramentas
padronizadas para documentar o progresso na reabilitação IIb C
podem ser úteis.
Avaliação de deficiência de comunicação
A comunicação é um aspecto vital do funcionamento diário, e o AVC freqüentemente
resulta em comprometimento da comunicação. Estima-se que um milhão de pessoas
nos Estados Unidos tenham afasia, geralmente como resultado de um derrame. 351 O
comprometimento da comunicação pode afetar negativamente a participação nas
atividades da vida imediatamente após o AVC e pode resultar em déficits de longo
prazo. É importante identificar os problemas com antecedência com uma avaliação
completa e holística. É igualmente importante identificar os pontos fortes e as
estratégias compensatórias que podem permitir ao paciente maximizar a independência
e reingressar nas atividades de vida com o máximo de competência e confiança
possível.
Nos últimos anos, mais atenção tem sido dada à incorporação do ICF estrutura
e princípios para a avaliação da comunicação. A comunicação é necessária para a
maioria das atividades diárias, portanto a vida cotidiana pode ser
significativamente afetada por deficiências. Nos anos anteriores, a avaliação
focava na deficiência; agora a atenção está voltada para maximizar a qualidade de
vida e participar das atividades diárias. Além disso, os cuidadores são cada vez
mais incluídos no processo de avaliação porque suas habilidades e atitudes têm
um impacto significativo na criação de trocas de comunicação bem-sucedidas.
A telerreabilitação está se tornando uma alternativa aceita para a
avaliação da comunicação face a face para pessoas com deficiência de
comunicação; no entanto, a telerreabilitação requer tecnologia adequada.
Vários estudos demonstraram que a teleprática para avaliação da
comunicação é viável e eficaz. 352-354
Recomendações: Avaliação de Nível de
Comprometimento da comunicação Classe Provas
A avaliação da comunicação deve consistir em entrevista,
conversa, observação, testes padronizados ou itens não
padronizados; avaliar fala, linguagem, comunicação
cognitiva, pragmática, leitura e escrita; identificar pontos
Eu B
fortes e fracos comunicativos; e identificar estratégias
compensatórias úteis.
A telerreabilitação é razoável quando a avaliação face a
UMA
face é impossível ou impraticável.
A avaliação da comunicação pode considerar as prioridades
IIb C
quadro, incluindo qualidade de vida.
Avaliação de Cognição e Memória
O comprometimento cognitivo é encontrado em uma parte substancial dos
sobreviventes de AVC, afetando mais de um terço dos sobreviventes de AVC em 3 e 12
meses após o AVC. 355 Essas deficiências persistem em muitos indivíduos por anos 356.357 e
estão associados a baixa sobrevida em longo prazo, maior deficiência e maiores taxas
de institucionalização. Tatemichi et al 358 descobriram que o RR para vida dependente
associado ao comprometimento cognitivo foi de 2,4 em 3 meses após o AVC após
ajuste para idade e comprometimento físico. Outro estudo descobriu que o RR de morte
associado à demência 5 anos após o AVC foi de 3,11 (IC de 95%, 1,79-5,41) após o
ajuste para os efeitos de fatores demográficos, doença cardíaca, gravidade do AVC,
tipo de AVC e AVC recorrente. 359 Os domínios cognitivos mais prováveis de serem
defeituosos em pacientes com AVC em comparação com
 Winstein et al
os temas de controle foram memória, orientação, linguagem e atenção. Como os
comprometimentos físicos e cognitivos após o AVC têm implicações prognósticas
independentes, a avaliação de ambos os domínios deve ser rotina no tratamento
clínico de pacientes com AVC. Estudos prospectivos demonstraram que o estado
cognitivo é um determinante importante do sucesso pós-AVC. O exame de status
cognitivo neurocomportamental é uma breve ferramenta de triagem que avalia a
cognição nas áreas de habilidade de linguagem, construções, memória, cálculo e
raciocínio. Um pequeno estudo prospectivo descobriu que o Exame do Estado
Cognitivo Neurocomportamental fornece uma medida rápida e sensível da função
cognitiva e parece prever a mudança do estado funcional como resultado da
reabilitação de AVC hospitalar. 360 Um exame neuropsicológico formal (incluindo
avaliação da linguagem, negligência, práxis, memória, respostas emocionais e
síndromes cognitivas específicas) pode ser útil após a detecção de comprometimento
cognitivo com um instrumento de triagem. Os protocolos neuropsicológicos devem
ser sensíveis a uma ampla gama de habilidades, especialmente a avaliação das
funções executivas e atencionais. Escalas breves de estado mental avaliam
inadequadamente as habilidades executivas e outras funções cognitivas de nível
superior. As áreas específicas que devem ser incluídas neste tipo de avaliação
incluem o seguinte:
• Velocidade de processamento
• Atenção simples e atenção complexa ("memória de trabalho")
• Habilidades de linguagem receptiva, expressiva e repetitiva
• Praxis (realizar ações habilidosas, como usar uma ferramenta)
• Habilidades visuais-espaciais perceptivas e estruturais, incluindo questões
relacionadas a campos visuais e negligência
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
• Memória, incluindo memória baseada na linguagem e memória visual-espacial,
e aprendizagem diferenciada, evocação, reconhecimento e memória de
escolha forçada
• Funcionamento executivo, incluindo consciência dos pontos fortes e
fracos, organização e priorização de tarefas, manutenção e troca de
tarefas, raciocínio e resolução de problemas, consciência de erro e
julgamento de segurança e regulação emocional
Recomendações: Avaliação de Cognição e Nível de
Memória Classe Provas
O rastreamento de déficits cognitivos é recomendado para
Eu
todos os pacientes com AVC antes da alta para casa.
Quando a triagem revela déficits cognitivos, uma
avaliação neuropsicológica mais detalhada para
IIa
identificar áreas de força e fraqueza cognitivas pode ser
benéfica.
Deficiências sensoriais, incluindo toque, visão
e audição
O AVC pode resultar em uma variedade de tipos diferentes de deficiência sensorial,
como perda de visão, toque, propriocepção, audição e outros. As deficiências
sensoriais são frequentemente avaliadas por meio de exame físico, embora existam
métodos para medições mais precisas de certos déficits sensoriais, como perimetria
automática para perda de campo visual ou audiometria para perda auditiva. Embora
não sejam usados rotineiramente, tais testes podem ser úteis quando um
entendimento detalhado da deficiência sensorial é necessário.
Várias formas de déficit sensorial são comumente vistas após o AVC. Por
exemplo, déficits somatossensoriais estão presentes
Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e117
em 45% 259 para 80% 362 de pacientes, e a perda de campo visual ocorre em cerca de
30% 363 ( as estimativas variam de 15% 259 –52% 364) de pacientes. O alto grau de
conectividade 365 no cérebro humano não apenas resulta na perda de função
diretamente na modalidade sensorial afetada, mas também afeta comportamentos
complexos que requerem processamento multimodal distribuído, como controle
motor fino. 362.366 Como resultado, as deficiências sensoriais estão diretamente ligadas
às limitações de atividade e restrições de participação após o AVC 367 e pode
melhorar com intervenção terapêutica, 368
particularmente aqueles baseados em intervenções multimodais, como realidade virtual 369
e realidade aumentada. 370
Deficiências somatossensoriais
Deficiências somatossensoriais incluem tátil, dor, temperatura, pressão, vibração,
propriocepção, estereognosia e grafestesia. Os déficits táteis podem ser a forma
mais comum de déficit sensorial após o AVC. 367 Nos meses após um AVC, os
pacientes apresentam recuperação somatossensorial substancial, mas variável,
especialmente para propriocepção. 371 Estudos de AVC experimental em primatas 372.373
e ratos 374 descrevem a base neurobiológica da recuperação sensorial após acidente
vascular cerebral, com resultados gerais semelhantes em seres humanos
digitalizados com ressonância magnética funcional. 375.376 A avaliação dos déficits
sensoriais permanece em grande parte uma questão de exame à beira do leito 377; no
entanto, escalas sensoriais estão em estudo, 378.379 e novos dispositivos podem
quantificar déficits. 380.381
Deficiências Visuais
A deficiência visual mais comum após o acidente vascular cerebral é a perda do campo
visual, afetando ≈ 30% dos sobreviventes de AVC. 363 A visão desempenha um papel
central em muitas funções humanas, portanto, uma redução na visão pode afetar
muitos papéis, qualidade de vida, motivação e comportamentos sociais. 382 Embora a
avaliação da perda de campo visual seja mais frequentemente obtida com métodos de
confronto à beira do leito, os métodos de perimetria automatizados são mais sensíveis
e precisos e, portanto, podem ser preferidos em ambientes onde tal clareza é
considerada importante, como avaliação para dirigir. 364 Algum grau de restauração
espontânea dos campos visuais geralmente ocorre após o AVC. No entanto, a
porcentagem de pacientes que alcançam recuperação significativa é incerta, com
estimativas variando de 7% a 85%, 383 e o grau de recuperação é variável. 364 Tal como
acontece com muitas características da recuperação comportamental espontânea após
o AVC, os ganhos são mais elevados logo após a lesão, com o período máximo de
recuperação espontânea dos campos visuais sendo relatado nos primeiros 2 a 10 dias, 384
B
O primeiro mês, 385 ou nos primeiros 3 meses. 363 Inúmeras outras formas de deficiência
visual podem ser observadas após o AVC, como movimentos oculares anormais,
acuidade visual reduzida, diplopia, visão de cores prejudicada, dificuldade de leitura e
C
déficits no processamento visual de ordem superior.
Deficiências auditivas
O AVC também pode resultar em perda auditiva aguda. Isso pode estar
presente em até 21% dos pacientes com isquemia de circulação posterior, 386 frequentemente
resultante de isquemia na distribuição da artéria cerebelar inferior anterior e, na
maioria dos casos, é atribuível a infarto no ouvido interno. Como resultado, a
perda auditiva relacionada ao AVC geralmente é acompanhada por vertigem e,
frequentemente, com déficits adicionais relacionados ao tronco cerebral / infarto
cerebelar. 387 Audiometria
 e118 Derrame Junho de 2016
é mais sensível do que a avaliação da perda auditiva à beira do leito. Os testes
neurootológicos podem fornecer informações ao caracterizar e medir as formas
associadas de disfunção vestibular. A maioria dos pacientes apresenta recuperação
parcial ou completa em 1 ano após o AVC. 388
Recomendação: deficiências sensoriais, Nível de
Incluindo toque, visão e audição Classe Provas
A avaliação de pacientes com AVC quanto a deficiências
sensoriais, incluindo tato, visão e audição, é IIa B
provavelmente indicada.
Deficiências e atividades sensório-motoras
Triagem, tratamento e suporte nutricional da
disfagia
A disfagia é comum após o AVC, afetando 42% a 67% dos pacientes dentro
de 3 dias após o AVC. Desses pacientes, cerca de metade aspira e um
terço deles desenvolve pneumonia. 389 Disfagia ou aspiração podem causar
pneumonia, desnutrição, desidratação, perda de peso e diminuição geral da
qualidade de vida. A aspiração pode ser “silenciosa” ou “oculta” e não
clinicamente óbvia. A identificação precoce por meio de triagem pode
reduzir o risco de desenvolver essas consequências adversas à saúde. 389 Além
disso, estudos observacionais sugerem que o rastreamento da disfagia
reduz o risco de pneumonia. 390
Uma revisão sistemática de 8 estudos demonstrou que as chances de
desnutrição aumentavam se a disfagia estivesse presente após o AVC. 391 Apesar das
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
consequências potenciais da disfagia, uma revisão do cuidado nutricional de
enfermagem concluiu que um papel nutricional de enfermagem funcional, de suporte
e educacional era essencial, mas poucas evidências eram de qualidade suficiente
para apoiar o desenvolvimento de políticas e práticas ou para informar a educação. 392
Em 2012, um grupo de especialistas em disfagia chegou ao consenso de
que o rastreamento precoce da disfagia deve ser realizado e que, embora
nenhuma ferramenta de rastreamento possa ser recomendada, uma ferramenta
válida deve ser usada. 393 Revisões e estudos sistemáticos adicionais também
apóiam a triagem precoce para disfagia. No entanto, como o rastreamento da
disfagia não foi bem padronizado e sua utilidade não foi estabelecida
rigorosamente em ECRs, ele foi removido dos padrões de desempenho da The
Joint Commission e das medidas de desempenho Get With The Guidelines –
Stroke. No entanto, continua a ser um componente importante do atendimento
clínico. Portanto, incluímos a mesma recomendação que aparece nas mais
recentes “Diretrizes para o tratamento precoce de pacientes com AVC isquêmico
agudo”. 394
Uma vez identificado o risco de disfagia ou aspiração, uma avaliação clínica à
beira do leito pode fornecer informações diagnósticas valiosas sobre o mecanismo
de deglutição e como proceder com o tratamento do paciente. No entanto, uma
avaliação à beira do leito por si só não pode prever a presença ou ausência de
aspiração porque os pacientes podem aspirar sem sinais ou sintomas clínicos
evidentes. 395
Avaliação instrumental (videofluoroscopia, avaliação endoscópica da
deglutição ou avaliação endoscópica da deglutição com teste sensorial)
permite que o clínico visualize a fisiologia da deglutição, determinando assim a
presença ou ausência de aspiração, a quantidade de aspiração e as causas
fisiológicas ou estruturais da disfagia. Essas informações são necessárias
para formar um plano de tratamento adequado e eficaz, que pode incluir
terapia de deglutição e recomendações de dieta. 396-398 Não há consenso na
literatura sobre um estudo instrumental preferido. Tanto a videofluoroscopia
quanto a avaliação endoscópica por fibra óptica da deglutição podem ser
utilizadas para avaliar o mecanismo da deglutição.
Além disso, um grande estudo de coorte foi concluído, mostrando que a
avaliação endoscópica da deglutição com teste sensorial é um procedimento
relativamente seguro para avaliar os aspectos sensoriais e motores da disfagia.
O julgamento clínico deve ser usado para pesar as vantagens e desvantagens
de cada estudo para cada paciente individual. 399
Várias revisões sistemáticas mostraram que as intervenções comportamentais,
incluindo "exercícios de deglutição, modificações ambientais, como posicionamento
vertical para alimentação, conselhos para deglutição segura e modificações
dietéticas apropriadas", 400
deve ser considerado para o manejo e tratamento da disfagia. 400.401 Um grupo de
especialistas em disfagia e reabilitação da deglutição revisou 10 princípios da
plasticidade neural e discutiu como eles deveriam ser incorporados às estratégias
e intervenções de reabilitação da disfagia para promover a prática baseada em
evidências. 402 Outras terapias consideradas em revisões sistemáticas, incluindo
terapia medicamentosa, NMES, estimulação elétrica faríngea, estimulação física,
estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) e estimulação
magnética transcraniana, não têm evidências conclusivas que apoiem seu uso no
tratamento da disfagia. 400 Além disso, a acupuntura pode ser um tratamento
alternativo benéfico para a disfagia. 403 Estudos de coorte demonstraram que os
protocolos de higiene oral podem ajudar a reduzir a pneumonia por aspiração
após o AVC. 404.405
Recentemente, houve uma série de ensaios clínicos chamados ensaios de
alimentação ou dieta normal (FOOD), que são ensaios clínicos randomizados grandes e
bem elaborados que abordam quando e como alimentar os pacientes após o derrame. 406-408 Como
resultado do sub-recrutamento, não podem ser feitas conclusões definitivas; no entanto,
esses estudos e uma revisão Cochrane 400 oferecem muitas informações.
Os suplementos nutricionais são recomendados apenas para pacientes com
desnutrição ou aqueles em risco de desnutrição. Os suplementos nutricionais orais
de rotina não estão associados à melhora do resultado funcional 6 meses após o
AVC. Este ensaio clínico descobriu que poucos participantes (8%) estavam
desnutridos no início do estudo e que os suplementos podem contribuir para a
hiperglicemia se o paciente não estiver desnutrido. 408
A alimentação por sonda precoce (iniciada em 7 dias) pode aumentar a sobrevida de
pacientes disfágicos que não podem comer com segurança pela boca; no entanto, isso
pode manter os pacientes vivos "em um estado gravemente incapacitado quando, de outra
forma, teriam morrido". 407
Portanto, para reduzir a letalidade, os provedores devem iniciar a alimentação por sonda
precocemente; no entanto, eles podem esperar até 7 dias após um derrame para iniciar a
alimentação por sonda, especialmente quando são necessárias conversas sobre os objetivos
do tratamento. A alimentação por sonda por via nasogástrica é razoável nas primeiras 2 a 3
semanas após o AVC, a menos que haja um forte motivo para optar pela colocação de
gastrostomia endoscópica percutânea (por exemplo, não pode passar uma sonda
nasogástrica). 407
 Winstein et al
A colocação precoce de gastrostomia endoscópica percutânea não é
suportada para pacientes com AVC. 406 Após este período de tempo, a
colocação de gastrostomia endoscópica percutânea é recomendada porque
está associada a menos falhas no tratamento, maior fornecimento de ração e
melhor concentração de albumina. 400
Recomendações: Triagem de disfagia,
Gestão e suporte nutricional Classe
A triagem precoce da disfagia é recomendada para pacientes
com AVC agudo para identificar disfagia ou aspiração, que
pode levar a pneumonia, desnutrição, desidratação e outros Eu
complicações.
A avaliação da disfagia é razoável por um
fonoaudiólogo ou outro profissional de saúde IIa
treinado.
A avaliação da deglutição antes de o paciente começar a
comer, beber ou receber medicamentos orais é Eu
recomendada.
Provavelmente, a avaliação instrumental está indicada nos
pacientes com suspeita de aspiração para verificar a
presença / ausência de aspiração e determinar os motivos
IIa
fisiológicos da disfagia para orientar o plano de tratamento.
Seleção do estudo instrumental (avaliação endoscópica
por fibra óptica da deglutição, videofluoroscopia,
endoscopia por fibra óptica
IIb
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
avaliação da deglutição com teste sensorial) pode ser
baseada na disponibilidade ou outras considerações.
Os protocolos de higiene oral devem ser implementados para
reduzir o risco de pneumonia por aspiração após o AVC. Eu
A alimentação enteral (alimentação por sonda) deve ser iniciada
dentro de 7 dias após o AVC para pacientes que não Eu
conseguem engolir com segurança.
A alimentação por sonda nasogástrica deve ser usada para
suporte nutricional de curto prazo (2–3 semanas) para Eu
pacientes que não conseguem engolir com segurança.
Tubos de gastrostomia percutânea devem ser colocados
em pacientes com incapacidade crônica de engolir com Eu
segurança.
Os suplementos nutricionais devem ser considerados
para pacientes desnutridos ou em risco de desnutrição. IIa
Incorporando princípios de neuroplasticidade em estratégias /
intervenções de reabilitação da disfagia IIa
é razoável.
As intervenções comportamentais podem ser consideradas
IIb
como um componente do tratamento da disfagia.
A acupuntura pode ser considerada um
IIb
tratamento adjuvante para disfagia.
A terapia medicamentosa, a EENM, a estimulação elétrica
faríngea, a estimulação física, a ETCC e a estimulação
III
magnética transcraniana têm benefícios incertos e atualmente
não são recomendados.
Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e119
Terapias não medicamentosas para deficiência cognitiva, incluindo
memória
Prejuízos em vários domínios da cognição, incluindo atenção, velocidade de
processamento, função executiva, memória verbal e visual, linguagem e
percepção, ocorrem frequentemente após o AVC. O AVC duplica o risco de um
indivíduo para demência (incluindo doença de Alzheimer). 409
Nível de A reabilitação cognitiva tem sido o método não farmacológico tradicional para
Provas tratar o comprometimento cognitivo e foi definida como um "serviço sistemático e
funcionalmente orientado de atividades cognitivas terapêuticas, com base em
uma avaliação e compreensão dos déficits de comportamento cerebral da
pessoa." 410
B
Esses tratamentos são direcionados à restauração ou restabelecimento da
atividade cognitiva, à aquisição de estratégias para compensar a função
cognitiva prejudicada e ao uso de técnica ou equipamento adaptativo para
C aumentar a independência. Poucos estudos avaliaram intervenções para
déficits cognitivos no ambiente IRF. Um RCT (n = 83 em> 4 meses após o
AVC) comparou uma terapia cognitiva multicomponente e treinamento de
B atividade graduada com terapia cognitiva sozinha durante 12 semanas e
demonstrou que a terapia multicomponente excedeu a terapia cognitiva na
redução da fadiga e melhora na resistência física. 411 Uma revisão sistemática 412
B
publicado em 2011 sobre reabilitação cognitiva em AVC que buscou
diretrizes no tratamento do AVC, outras revisões sistemáticas e ensaios
clínicos randomizados concluíram que estratégias compensatórias podem
ser usadas para melhorar os resultados da memória. No entanto, o uso de
um auxílio de memória externo é em si uma tarefa de memória, portanto,
C aqueles com maior necessidade também têm os maiores problemas em
usá-lo. Uma solução para esse problema foi o desenvolvimento de um
sistema de paging, por meio do qual um serviço de paging com um conjunto
personalizado de lembretes e data e hora apropriadas envia lembretes para
o pager individual que é transportado pela pessoa que precisa ser
B
lembrada. Recentemente, essa ideia foi modernizada com o uso de
lembretes por mensagem de texto para o dispositivo móvel de alguém. O
uso de um sistema de paging pode reduzir significativamente as falhas
UMA
diárias de memória e planejamento em sobreviventes de derrame. Contudo,
B
Recentemente, a atenção se concentrou na aplicação de atividade física e
exercícios para melhorar a função cognitiva após o AVC. A meta-análise
B
sugere que a atividade física tem um efeito protetor contra o declínio cognitivo 413
e pode melhorar a função cognitiva em adultos mais velhos sem
comprometimento cognitivo. 414 Vários mecanismos foram sugeridos para
B
explicar os efeitos do exercício na cognição após o AVC, incluindo o aumento
do volume sanguíneo cerebral, o aumento da expressão de fatores de
crescimento, como o fator neurotrófico derivado do cérebro, e um efeito positivo
C
sobre os sintomas depressivos, que podem mediar uma melhora no
desempenho cognitivo. 415
UMA
Em modelos animais, um ambiente estimulante e enriquecido
demonstrou melhorar a função neurocomportamental e o aprendizado
B
após o AVC. 416 Embora ainda não se saiba exatamente que tipo de
ambiente pode fornecer estímulo ideal para uma pessoa que sofreu um
derrame, foi sugerido que o ambiente deveria ser propício para a
UMA
participação em atividades físicas e cognitivas e sociais. 417
 e120 Derrame Junho de 2016
Reabilitação Cognitiva
Revisões sistemáticas que incluem pessoas com lesão cerebral traumática e
derrame são geralmente mais positivas sobre os benefícios da reabilitação
cognitiva 418 do que aqueles que envolvem apenas pessoas com AVC. 419-421 Isso pode
ser devido em parte ao menor número de estudos apenas de AVC e aos fatores de
confusão de idade e envolvimento vascular com AVC. Uma revisão Cochrane de 6
ECRs encontrou um benefício da reabilitação cognitiva após o AVC em alguns
aspectos dos déficits de atenção no final do período de tratamento. 420 Nem todos os
aspectos da atenção são afetados da mesma forma; o treinamento da atenção teve
um efeito positivo na atenção dividida imediatamente após a intervenção (4
estudos), mas nenhum efeito na atenção seletiva (6 estudos), alerta (4 estudos) ou
atenção sustentada (4 estudos). 420 Dois ECRs de reabilitação cognitiva encontraram
melhorias nas medidas subjetivas de atenção 422 e lentidão mental 423 após o AVC
imediatamente após o tratamento e no acompanhamento.
Diretrizes da European Federation of Neurological Societies sobre
reabilitação cognitiva 424 resumiu uma série de publicações relacionadas a
intervenções de reabilitação de memória sem auxílios externos de memória,
intervenções de reabilitação com auxílios externos de memória não eletrônicos
e intervenções de reabilitação com tecnologias eletrônicas assistivas (o número
específico de estudos identificados e revisados não foi fornecido).
Eles concluíram o seguinte:
• Que as estratégias de memória sem ajuda eletrônica são possivelmente
eficazes (recomendação de nível C)
• Que estratégias de aprendizagem específicas, como aprendizagem sem erros, são
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
provavelmente eficazes (recomendação de nível B)
• Os recursos de memória externa não eletrônica, como diário ou
caderno, são possivelmente eficazes (recomendação de nível C)
• Que dispositivos eletrônicos de memória externa, como computadores, sistemas
de paging e organizadores portáteis de voz, provavelmente são eficazes
(recomendação de nível B)
• Que o uso de ambientes virtuais mostrou efeitos positivos na aprendizagem
verbal, visual e espacial e que o treinamento da memória em ambientes
virtuais é classificado como possivelmente eficaz (recomendação de nível
C)
• Que ainda falta uma comparação direta do treinamento de memória em
ambientes virtuais versus ambientes não virtuais e nenhuma
recomendação pode ser feita quanto à especificidade da técnica
Uma revisão atualizada da literatura (2003-2008) 418 concluíram que (1) para
indivíduos com deficiências de memória leve, o treinamento de estratégia de
memória, incluindo o uso de estratégias internalizadas (por exemplo, imagens
visuais) e compensações de memória externa (por exemplo, notebooks), é
recomendado como um padrão de prática; (2) para indivíduos com déficits graves de
memória, o uso de compensações externas, incluindo tecnologia assistiva, com
aplicação direta às atividades funcionais é recomendado como uma diretriz de
prática; e (3) para indivíduos com deficiências graves de memória, técnicas de
aprendizagem sem erros podem ser eficazes para aprender habilidades ou
conhecimentos específicos, embora com transferência limitada para novas tarefas
ou redução de problemas gerais de memória funcional
No entanto, uma recente meta-análise da Cochrane 425 com 13 RCTs de reabilitação
cognitiva não relataram nenhum benefício para o executivo
funcionamento após AVC, enquanto outras revisões sistemáticas usando uma gama
mais ampla de evidências sugeriram algumas evidências limitadas. 426.427 Os estudos
atuais são pequenos e de conteúdo muito variado, dificultando as comparações.
Notavelmente, um RCT entregou estratégias com foco na resolução de problemas
por 3 métodos (presencial, online e treinamento em computador) e descobriu que,
embora todas as habilidades de resolução de problemas e AIVD melhorassem, o
grupo de treinamento presencial resultou na maior melhoria na autoeficácia na
resolução de problemas. 428 Outro RCT 429 descobriram que o uso de um pager foi
eficaz para aumentar o alcance da meta (por exemplo, medicação e consultas), mas
que o desempenho dos participantes do AVC voltou aos níveis basais quando o
pager foi interrompido. Em contraste, aspectos específicos da memória (por exemplo,
memória visual-espacial, experiência de memória subjetiva, memória verbal e
prospectiva, memória de trabalho e atenção) mostraram melhorar após o AVC em 6
diferentes ensaios controlados que usaram estratégias de treinamento cognitivo
muito diversas. 430-435
Uma revisão sistemática da literatura (1995-2011) focada especificamente em
ferramentas de tecnologia de informação e comunicação para indivíduos com lesão
cerebral adquirida, incluindo acidente vascular cerebral, 436 revisou 5 estudos que
abordaram problemas de memória. A qualidade dos estudos foi tão baixa que não
foi possível determinar se as ferramentas eram benéficas.
Apenas 2 estudos examinaram os efeitos da tDCS na atenção em pacientes
com AVC. 437.438 O primeiro estudo 438 descobriram que o tDCS anódico sobre o córtex
pré-frontal dorsolateral esquerdo estava associado a um desempenho aprimorado
de atenção complexa (memória de trabalho). O segundo estudo 437 descobriram que
a ETCC anódica não invasiva aplicada ao córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo
melhorou a atenção em comparação com a estimulação simulada. Embora a
atenção aprimorada possa resultar em memória aprimorada porque as pessoas são
mais capazes de registrar inicialmente as informações, nenhum dos dois abordou se
os benefícios de desempenho resultaram em aprendizado e retenção aprimorados
da memória.
Em resumo, a maioria dos programas de reabilitação cognitiva usa uma
variedade de atividades, incluindo prática que requer atenção, planejamento ou
memória de trabalho com lápis e papel ou atividades computadorizadas e ensino de
estratégias compensatórias. Embora um número crescente de RCTs tenha abordado
os efeitos imediatos em testes psicocomportamentais padronizados, poucos estudos
avaliaram a durabilidade dos efeitos do tratamento ou a relevância para o
funcionamento diário.
Exercício
Cumming et al 415 realizaram uma revisão sistemática em 2011 e encontraram 12 ensaios
clínicos randomizados e controlados que estudaram os efeitos de uma atividade física
ou intervenção baseada em exercícios sobre a função cognitiva no AVC. Eles
concluíram que existem efeitos positivos razoavelmente consistentes e relativamente
pequenos do exercício sobre a cognição, com alguns estudos descobrindo efeitos
positivos específicos sobre a memória. No entanto, o conjunto de estudos identificados
era pequeno e as deficiências metodológicas eram generalizadas.
Como a maioria dos estudos mediu a cognição ou a memória como um
resultado secundário, houve uma ampla gama de habilidades cognitivas de base,
incluindo aquelas sem comprometimento cognitivo. A dose e o conteúdo dos
protocolos de exercícios têm
 Winstein et al
tem sido altamente diverso, 415.440.441 evitando recomendações sobre a intensidade
ou tempo ideal. Embora nenhum estudo longitudinal de exercício ou atividade
física tenha sido realizado para prevenir o comprometimento cognitivo ou
demência após o AVC, parece razoável estender os resultados de estudos em
adultos mais velhos que sugerem um efeito protetor do exercício sobre o
declínio cognitivo. 413
Ambiente enriquecido
Um ECR que modificou o ambiente de reabilitação do AVC com o fornecimento
de um computador com Internet, livros, jogos, tecnologia de jogos de realidade
virtual e incentivo da equipe para usar as atividades aumentou o envolvimento
dos pacientes com atividades cognitivas e reduziu o tempo gasto inativo e
sozinho. 417 Särkämö et al 442 realizaram um ECR simples-cego para determinar se
ouvir música todos os dias pode facilitar a recuperação das funções cognitivas
após o AVC. Dois meses de escuta diária (95 minutos diários) de música
auto-selecionada após acidente vascular cerebral melhorou a memória verbal,
atenção concentrada e sintomas depressivos em comparação com ouvir um livro
de áudio ou não ouvir música. 442
Quatro semanas jogando jogos de realidade virtual por sessões de 30 minutos, 3
vezes por semana, melhorou a atenção visual e a memória visuoespacial de curto prazo
em um pequeno RCT de pacientes logo após o AVC. 443 Esses jogos exigiam principalmente
movimentos paréticos do braço (por exemplo, levantar a mão para impedir que as bolas de
futebol entrassem no gol).
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
Recomendações: terapias não medicamentosas para
deficiência cognitiva, incluindo memória Classe
Ambientes enriquecidos para aumentar o envolvimento com
Eu
atividades cognitivas são recomendados.
O uso de reabilitação cognitiva para melhorar a
atenção, memória, negligência visual e funcionamento IIa
executivo é razoável.
O uso de estratégias de treinamento cognitivo que
consideram a prática, a compensação e as técnicas
IIa
adaptativas para aumentar a independência é
razoável.
Estratégias compensatórias podem ser consideradas para
melhorar as funções da memória, incluindo o uso de
estratégias internalizadas (por exemplo, imagens visuais,
organização semântica, prática espaçada) e tecnologia IIb
auxiliar de memória externa (por exemplo, notebooks,
sistemas de paging, computadores, outros dispositivos de
alerta).
Algum tipo de treinamento de memória específico é
razoável, como promover o processamento global na
memória visual-espacial e construir uma estrutura IIb
semântica para a memória baseada na linguagem.
As técnicas de aprendizagem sem erros podem ser eficazes
para indivíduos com graves deficiências de memória para o
aprendizado de habilidades ou conhecimentos específicos,
IIb
embora haja transferência limitada para novas tarefas ou
redução dos problemas gerais de memória funcional.
A musicoterapia pode ser razoável para melhorar
IIb
a memória verbal.
Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e121
Recomendações: terapias não medicamentosas para
deficiência cognitiva, incluindo memória (continuação) Nível de
Classe Provas
O exercício pode ser considerado uma terapia adjuvante
para melhorar a cognição e a memória após o AVC. IIb C
O treinamento em realidade virtual pode ser considerado para
aprendizagem verbal, visual e espacial, mas sua eficácia não IIb C
está bem estabelecida.
ETCC anódica sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo
para melhorar a atenção complexa baseada na linguagem
III B
(memória de trabalho) permanece experimental.
Uso de drogas para melhorar deficiências cognitivas, incluindo
atenção
Vários medicamentos são usados para tratar distúrbios cognitivos gerais, mas
pouca literatura aborda seu uso para déficits cognitivos pós-AVC. A
dextroanfetamina foi estudada para a recuperação motora pós-AVC, 444 mas
nenhum estudo comprovou seu uso para distúrbios cognitivos. Embora o efeito
do metilfenidato em 1 pequeno ensaio possa depender parcialmente de uma
melhora na atenção e esforço por meio da modulação do cíngulo, 445 nenhum
estudo avaliou seu uso na reabilitação cognitiva após o AVC. O modafinil foi
estudado para o tratamento da depressão pós-AVC 446 e fadiga 447 mas não
recuperação cognitiva. A atomoxetina também foi estudada para o tratamento
da depressão pós-AVC, mas não para déficits cognitivos.
Nível de
O donepezilo foi estudado em um pequeno ensaio clínico
Provas
randomizado. 448 Dez sobreviventes de AVC hemisférico direito foram
UMA
randomizados para receber 5 mg de donepezil ou placebo. O grupo do
donepezil demonstrou melhorias significativas no Mini-Exame do Estado
Mental 1 mês após a conclusão do tratamento, e a ressonância
B magnética funcional mostrou ativação aumentada em ambas as áreas
pré-frontais, ambos os lobos frontais inferiores e o lobo parietal inferior
esquerdo.
B
Um estudo piloto randomizou 50 indivíduos para receber rivastigmina ou
placebo. 449 Os indivíduos que receberam rivastigmina demonstraram melhora
estatisticamente significativa (1,70 versus 0,13; P = 0,02) na subtarefa animal da
medida de fluência verbal em comparação com aqueles no placebo, mas uma
tendência não significativa de melhora foi observada no teste Color Trails II,
UMA
descrito como um teste de cultura justa de atenção visual, sequenciamento
grafomotor e processamento executivo com esforço habilidades.
Um estudo com 47 indivíduos pelo menos 6 meses após o AVC foi
B randomizado para receber fluoxetina, nortriptilina ou placebo. 450 Embora
nenhum efeito de grupo significativo tenha sido encontrado no final do
tratamento, o grupo placebo exibiu deterioração no funcionamento executivo
21 meses após o tratamento, enquanto os grupos que receberam fluoxetina
ou nortriptilina melhoraram significativamente, independentemente dos
B
sintomas depressivos ( F = 12,1 df = 1, 45; P = 0,001). A melhora foi atribuída à
possível reorganização das redes neuronais associadas às funções
pré-frontais com base na modulação da neurotransmissão monoaminérgica e
na atividade das neurotrofinas.
B
 e122 Derrame Junho de 2016
Recomendações: uso de drogas para melhorar as Nível de
deficiências cognitivas, incluindo atenção Classe Provas
A utilidade do donepezil no tratamento de déficits
cognitivos pós-AVC não está bem estabelecida. IIb B
A utilidade da rivastigmina no tratamento de déficits
cognitivos pós-AVC não está bem estabelecida. IIb B
A utilidade dos antidepressivos no tratamento de déficits
cognitivos pós-AVC não está bem estabelecida. IIb B
A utilidade da dextroanfetamina, metilfenidato,
modafinil e atomoxetina no tratamento de déficits
IIb C estimulação optocinética, 2). 471-483 Há evidências da eficácia de várias abordagens de
cognitivos pós-AVC não é clara.
Limb Apraxia
Apraxia de membro é “uma diminuição ou dificuldade em realizar movimentos
determinados e habilidosos” que não pode ser atribuída à hemiplegia ou falta de
esforço. 451 É mais comum após o AVC hemisférico esquerdo do que hemisférico
direito. 452 Embora tradicionalmente não se acredite que afete a função da vida diária, 453.454
agora há evidências de que a apraxia está associada à redução da independência
nas atividades de vida diária. 455-457 Apesar de sua incidência e seu impacto no
funcionamento independente, há uma escassez de pesquisas sobre intervenções
terapêuticas para apraxia de membro. Várias revisões sistemáticas foram realizadas
desde 2005, 458-461 revisão de 5 pequenos RCTs nas 4 revisões. Desde essas revisões,
nenhum RCT adicional e apenas 1 estudo de caso foi publicado. 462 Duas revisões
concluíram que não havia informações suficientes para determinar se as intervenções
para apraxia foram eficazes. 458.459 Alguns estudos encontraram melhorias imediatas
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
pós-intervenção em testes de apraxia ou nas atividades de vida diária, mas poucos
encontraram vantagens duradouras para os grupos treinados. 459
Nível de
Recomendações: Limb Apraxia Classe Provas
O treinamento de estratégia ou de gestos para apraxia pode ser IIb B
considerado.
A prática de tarefas para apraxia com e sem ensaio IIb C A reabilitação cognitiva pode ter benefícios imediatos em testes de negligência,
mental pode ser considerada.
Negligência hemiespacial ou hemi-desatenção
Negligência hemiespacial, também chamada de hemiagnosia, hemineglect,
negligência unilateral, negligência espacial, negligência contralateral, desatenção
visual unilateral, hemi-desatenção, síndrome de negligência ou hemispatialagnosia
contralateral, é uma condição neuropsicológica em que, após dano a uma parte de
1 hemisfério de cérebro é sustentado, um déficit de atenção e consciência de um
lado do espaço é observado. Esses sintomas não são atribuíveis a um déficit
sensorial primário (por exemplo, visual) ou motor; eles são tipicamente
contralaterais à lesão. Negligência hemiespacial é comum após acidente vascular
cerebral 463 e prejudica significativamente a capacidade de participar efetivamente na
reabilitação. 464 Embora a negligência melhore com o tempo, os sintomas da
negligência continuam a interferir no funcionamento diário muito depois do AVC. 465-467
As intervenções desenvolvidas para negligência caem em 2 categorias gerais:
abordagens ascendentes, concebidas
para remediar processos de atenção para o hemisfério esquerdo e representações
internas do espaço, e abordagens de cima para baixo, destinadas a ensinar à pessoa
estratégias para compensar a negligência. 468 A maioria dos estudos sobre negligência
foi afetada por métodos de baixa qualidade e amostras pequenas.
Três revisões sistemáticas foram concluídas desde
2005, 468-470 revisando 24 ensaios clínicos randomizados exclusivos e 14 estudos
adicionais com designs mais fracos. As intervenções estudadas e as medidas de
resultado variaram amplamente nessas revisões. Quinze RCTs adicionais
investigando a negligência foram encontrados que não foram incluídos nessas
revisões (adaptação do prisma, 2; realidade virtual, 2; ativação do membro, 2;
vibração do pescoço com adaptação do prisma, 1; varredura visual com ativação do
membro, 1; prática mental, 1 ; estimulação magnética transcraniana repetitiva, 4; e
cima para baixo e de baixo para cima na melhoria do desempenho imediato e de
longo prazo em testes de negligência padrão, como testes de cancelamento e testes
de bissecção de linha. * Incluem tapa-olho de meio campo, varredura visual
treinamento, adaptação de prisma, ativação de membros, estimulação optocinética,
imagens mentais (mas veja o trabalho de Welfringer e colegas 482), e estimulação
cerebral com estimulação magnética transcraniana repetitiva, estimulação magnética
transcraniana de explosão teta ou tDCS. Dois ensaios clínicos randomizados de
tapa-olho para negligência unilateral em 35 indivíduos 487 e 60 assuntos 488 não
demonstrou nenhuma melhora funcional significativa. Nenhum desses tratamentos
resultou em melhora em todos os testes de negligência.
Poucos estudos examinaram a eficácia dessas intervenções no funcionamento
da vida diária. Vários usaram os testes comportamentais do Teste de Desatenção
Comportamental 489 ou o teste da bandeja para assar, 490 que são atividades simuladas
da vida real. Alguns estudos examinaram os resultados funcionais com a escala de
Catherine Bergego, 491 que mede os sintomas de negligência durante as atividades
diárias ou tarefas de leitura de parágrafos. Outros usaram os testes gerais de
funcionamento menos sensíveis em AVDs, como o Índice de Barthel 330 e o FIM. 492 Até
o momento, há evidências limitadas de que essas intervenções aumentam o
funcionamento da vida diária, mesmo quando o desempenho nos testes de
negligência melhorou, 468.470 embora alguns RCTs individuais tenham encontrado
resultados positivos na função diária. 469.471.475.481.484
conforme apoiado por uma meta-análise de 23 ECRs, mas não se sabe se a deficiência
associada à negligência foi alterada. 419
Finalmente, uma meta-análise 493 descobriram que o treinamento de escaneamento compensatório
melhorou a leitura e o escaneamento visual em pessoas com defeitos de campo visual (e
possivelmente negligência visual coexistente).
É importante observar que em muitos dos estudos, a intervenção alvo foi
fornecida além da terapia regular ou treinamento de varredura. Portanto, não
há evidências suficientes para determinar se as intervenções de negligência
são eficazes quando fornecidas de forma isolada. Além disso, existem vários
problemas para entender como tratar a negligência. Estes incluem a
compreensão da resposta heterogênea ao tratamento entre os clientes, a
resposta heterogênea ao tratamento nas tarefas medidas, os parâmetros do
tratamento (dosagem, tipo de atividade prática durante ou após o tratamento)
e a eficácia relativa das várias intervenções, isoladamente ou em combinação.
* Referências 469-471, 473, 475, 476, 478, 480, 481, 484-486
 Winstein et al
Recomendações: negligência hemiespacial ou
hemi-desatenção Classe
É razoável fornecer intervenções repetidas de cima para baixo e
de baixo para cima, como adaptação do prisma, treinamento de
escaneamento visual, estimulação optocinética, realidade virtual,
ativação do membro, imagens mentais e vibração do pescoço IIa
combinadas com adaptação do prisma para melhorar os sintomas
de negligência.
O teste do campo visual correto pode ser considerado. IIb
A estimulação magnética transcraniana repetitiva de várias
formas pode ser considerada para melhorar os sintomas de IIb
negligência.
Distúrbios da Comunicação
Os distúrbios da comunicação e deficiências cognitivas relacionadas são
comuns após o AVC e incluem afasia, distúrbios cognitivos da comunicação,
disartria e apraxia da fala. Os distúrbios da comunicação podem afetar a fala,
a escuta, a leitura, a escrita, os gestos e a pragmática. A presença de um
distúrbio de comunicação pode afetar negativamente a participação social, o
bem-estar psicossocial e a qualidade de vida.
Um fonoaudiólogo certificado normalmente realiza a avaliação e o
tratamento de distúrbios de comunicação. Os objetivos gerais do tratamento
de fala e linguagem são facilitar a recuperação da comunicação, auxiliar os
pacientes no desenvolvimento de estratégias para compensar os distúrbios
de comunicação e aconselhar e educar as pessoas no ambiente do paciente
sobre suportes de comunicação assistiva para facilitar a comunicação,
diminuir o isolamento, e para atender aos desejos e necessidades do
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
paciente. Os suportes de comunicação compensatória e assistencial podem
variar de estratégias de baixa tecnologia, como papel / lápis e quadros / livros
de comunicação, a dispositivos de alta tecnologia que incluem smartphones
e dispositivos geradores de fala.
Distúrbios da comunicação cognitiva
Há uma grande diversidade na apresentação dos problemas de comunicação
cognitiva após o AVC. 494 Uma revisão sistemática dos distúrbios da
comunicação cognitiva após o AVC hemisférico direito sugeriu que muitos
indivíduos nas fases crônica e aguda da recuperação se beneficiam de
tratamentos de comunicação em nível de frase ou discursiva. 495
Diversas revisões resumem evidências de pesquisas para tratamentos de
atenção, negligência visual, treinamento de memória e outros tratamentos cognitivos
para indivíduos com lesões cerebrais adquiridas, incluindo acidente vascular cerebral
no hemisfério direito. Embora faltem RCTs, 419.420.425 uma revisão sistemática conclui
que agora há informações suficientes para apoiar protocolos baseados em
evidências para implementar tratamentos com suporte empírico para deficiência
cognitiva e de comunicação após o AVC. 418 A seção Terapias não medicamentosas
para deficiência cognitiva, incluindo memória acima fornece mais informações sobre
tratamentos não farmacológicos para distúrbios cognitivos após derrame.
Afasia
Um RCT indicou que a terapia diária de afasia na recuperação muito precoce do
AVC (começando em 3 dias) melhorou a comunicação
Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e123
desfechos em pessoas com afasia moderada a grave. 496 Uma revisão
Nível de
Provas sistemática do tratamento em pacientes> 6 meses após o AVC concluiu que a
terapia da afasia continuou a ser eficaz nos estágios crônicos, 497 enquanto outro
concluiu que não houve relação significativa entre o tempo após o início e a
resposta ao tratamento. 498 Existem evidências insuficientes para saber quando o
UMA tratamento deve ser iniciado ou por quanto tempo deve continuar.
Várias revisões sistemáticas indicaram que o tratamento intensivo é
B favorecido, 499–501 mas não há consenso sobre a quantidade ideal,
intensidade, distribuição ou duração do tratamento. 353 Para afasia
B
subaguda, 1 RCT mostrou que uma curta duração (3 semanas) de terapia
intensiva é eficaz, 502
enquanto outro RCT indicou que o tratamento intensivo por um período mais
longo (12 semanas) pode nem sempre ser viável. 503
Portanto, a terapia intensiva deve ser fornecida conforme tolerada e viável.
Uma variedade de abordagens de tratamento diferentes para afasia foi desenvolvida.
Estudos em pequenos grupos e em um único sujeito apóiam sua eficácia. 497 Uma revisão
sistemática dos ensaios clínicos randomizados do tratamento da afasia afirmou que
nenhuma conclusão pode ser feita sobre a eficácia de um tratamento sobre o outro. 499
Três ECRs avaliaram a terapia baseada em computador, com 1 ECR
comparando-a com nenhum tratamento, 1 comparando-a com o mesmo
tratamento fornecido por um fonoaudiólogo e o terceiro comparando-a com a
mesma quantidade de treinamento não linguístico em computador. 504-506 Esses
3 estudos concluíram que a terapia baseada em computador é viável e
eficaz. Portanto, o tratamento computadorizado é benéfico e pode ser usado
para complementar o tratamento fornecido por um fonoaudiólogo.
Uma revisão sistemática concluiu que o treinamento do parceiro de
comunicação é eficaz para melhorar as atividades de comunicação ou a
participação do parceiro de comunicação. Também é provavelmente eficaz para
melhorar as atividades de comunicação ou a participação de indivíduos com
afasia crônica quando eles estão interagindo com parceiros de comunicação
treinados. 507
Os parceiros de comunicação podem incluir familiares e cuidadores,
profissionais de saúde e outros na comunidade ou organização. Mais estudos
são necessários para examinar o impacto do treinamento de parceiros de
comunicação com indivíduos com afasia aguda. 507
Duas revisões sistemáticas abordaram a terapia de grupo. 499.508 Os
tratamentos em grupo para pessoas com afasia ocorrem em todo o tratamento
contínuo. 508 No geral, os resultados indicam que a participação em grupo pode
melhorar processos linguísticos específicos sem diferença significativa nos
resultados entre a terapia individual individual e a terapia em grupo. Existem
também algumas evidências de que a participação em grupos ambulatoriais e
comunitários pode beneficiar as redes sociais e o acesso à comunidade. 508
Vários pequenos ensaios clínicos randomizados mostraram que a terapia
medicamentosa parece ser benéfica em conjunto com SLT, enquanto outros estudos não
conseguiram mostrar um benefício. As drogas promissoras incluem o donepezil, 509 memantina,
510 e galantamina. 511
Bromocriptina 512 e piracetam 513 não parecem benéficos. Estudos mais extensos
de farmacoterapia para afasia são necessários antes que o uso rotineiro de
qualquer medicamento possa ser
 e124 Derrame Junho de 2016
recomendado. Mais pesquisas sobre a dose e o momento da administração são
necessárias.
Técnicas de estimulação cerebral, incluindo estimulação cortical epidural,
estimulação magnética transcraniana repetitiva e tDCS, têm sido usadas para
modular a excitabilidade cortical durante a recuperação da linguagem pós-AVC.
Pequenos estudos mostraram benefícios terapêuticos quando técnicas de
estimulação cerebral são usadas, normalmente em combinação com a terapia de
linguagem comportamental. 504.514-516 A maioria dos estudos são estudos de
pequenos grupos ou de sujeito único e foram conduzidos em pacientes com afasia
crônica. Dois ECRs que investigam a estimulação magnética transcraniana
repetitiva na afasia aguda e subaguda 517.518 encontrados resultados mistos. A
estimulação cerebral combinada com a fonoterapia pode beneficiar pacientes
selecionados, mas são necessárias mais informações sobre o local da estimulação
e os parâmetros de estimulação antes que ela possa ser usada na prática clínica
de rotina. 437.438.516
Recomendação: Comunicação Cognitiva
Desordens Classe
Intervenções para comunicação cognitiva
distúrbios são razoáveis para considerar se eles forem IIa
adaptados individualmente e direcionados:
O déficit de comunicação aberta afetando a prosódia, a compreensão, a expressão do
discurso e a pragmática
Os déficits cognitivos que acompanham ou fundamentam o
déficit de comunicação, incluindo atenção, memória e funções executivas
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
Recomendações: afasia Classe
A terapia da fala e da linguagem é recomendada para
Eu
indivíduos com afasia.
O tratamento da afasia deve incluir o treinamento
Eu
do parceiro de comunicação.
O tratamento intensivo é provavelmente indicado, mas não há
acordo definitivo sobre a quantidade ideal, momento,
IIa
intensidade, distribuição ou duração do tratamento.
O tratamento computadorizado pode ser considerado para
complementar o tratamento fornecido por um fonoaudiólogo. IIb
Uma variedade de diferentes abordagens de tratamento
para afasia pode ser útil, mas sua eficácia relativa não é IIb
conhecida.
O tratamento em grupo pode ser útil em todo o tratamento
contínuo, incluindo o uso de grupos de afasia baseados na IIb
comunidade.
A farmacoterapia para afasia pode ser considerada caso a
caso em conjunto com a terapia da fala e da linguagem, mas
nenhum regime específico é recomendado para uso de IIb
rotina no momento.
As técnicas de estimulação cerebral como adjuvantes da
terapia comportamental da fala e da linguagem são
consideradas experimentais e, portanto, não são atualmente III
recomendadas para uso rotineiro.
Distúrbios motores da fala: disartria e apraxia da fala
Disartria é um termo coletivo para um grupo de distúrbios da fala que resultam
de paralisia, fraqueza ou incoordenação da musculatura da fala após dano
neurológico. A disartria pode afetar, isoladamente ou em combinação, qualquer
um dos subsistemas subjacentes à produção da fala: os subsistemas
respiratório, laríngeo, velofaríngeo e oro-articulatório. Estima-se que 20% dos
pacientes com AVC apresentam disartria, 519 embora o tipo de disartria e suas
características específicas variem, dependendo de fatores como localização e
gravidade da lesão.
Apraxia da fala é um distúrbio do planejamento ou programação motora que
resulta na dificuldade de produzir os sons corretos da fala de maneira voluntária.
Além de distúrbios articulatórios, podem estar presentes déficits prosódicos,
como velocidade lenta da fala e variações restritas no tom e na intensidade. A
apraxia da fala normalmente co-ocorre com a afasia não fluente, e a existência
de uma pura apraxia da fala sem afasia é discutível.
Nível de Os distúrbios motores da fala afetam a inteligibilidade, naturalidade e
Provas eficiência da comunicação. A presença de um distúrbio motor da fala pode
afetar negativamente a participação social, o bem-estar psicossocial e a
B qualidade de vida.
Os fonoaudiólogos usam uma variedade de tratamentos comportamentais para
tratar distúrbios motores da fala em indivíduos após o AVC. 520-523 Os tratamentos
comportamentais para distúrbios motores da fala são diversos em seu enfoque e
fundamentos teóricos e devem ser adaptados aos pontos fortes, déficits, objetivos,
prioridades e circunstâncias do indivíduo. Os tratamentos comportamentais podem
se concentrar em melhorar o suporte fisiológico para a fala e deficiências visuais na
respiração, fonação, articulação e ressonância. Os tratamentos comportamentais
também podem incluir estratégias para aumentar a precisão da articulação, para
Nível de modificar a velocidade e o volume da fala e para melhorar a prosódia. Até o
Provas
momento, nenhum ensaio clínico randomizado abordou a eficácia dessas
abordagens, 524.525 mas pequenos estudos de grupos não randomizados e estudos
UMA
experimentais cuidadosamente planejados, com um único sujeito, demonstraram
resultados positivos. 521.526-528 Indivíduos com distúrbios motores da fala podem
B
melhorar como resultado do tratamento, mesmo quando a condição é crônica. 521.522.528.529
Não há consenso sobre a quantidade ideal, distribuição ou variabilidade da prática
ou o melhor tipo, frequência e tempo de tratamento.
UMA
UMA Pacientes com distúrbios motores da fala podem se beneficiar do uso de
dispositivos de comunicação aumentativa e alternativa para complementar sua
comunicação. Dispositivos de comunicação aumentativos e alternativos variam de
simples quadros de imagem ou ortografia a sistemas de amplificação portáteis e
B
dispositivos eletrônicos de alta tecnologia com capacidade de rastreamento ocular. 522.530
B Estratégias suplementares, como gestos ou escrita, podem ser usadas para
aprimorar as tentativas de comunicação. Duas revisões sistemáticas concluíram que
as técnicas de comunicação aumentativa e alternativa e de suplementação de fala
podem ser úteis para indivíduos com distúrbios motores da fala, quando a fala é
insuficiente para atender às necessidades de comunicação do indivíduo. 527.531
B
Os efeitos dos distúrbios motores da fala após o AVC vão além das
características fisiológicas da deficiência. Estudos têm demonstrado que as
dificuldades de comunicação decorrentes afetam a participação social e a
B qualidade de vida. 532.533 e que o impacto psicossocial de um distúrbio motor da
fala é desproporcional à gravidade do comprometimento fisiológico. 532.533
 Winstein et al
O manejo comportamental dos distúrbios motores da fala inclui suporte e
aconselhamento. Estão sendo desenvolvidas intervenções que abordam as amplas
implicações dos distúrbios motores da fala na vida, e estudos-piloto estão em
andamento. 534
Abordar os fatores ambientais durante a reabilitação é consistente
com o ICF e merece consideração. 535-537
Para indivíduos com distúrbios motores da fala, isso pode incluir o
fornecimento de educação que aborde o conhecimento e as atitudes dos
parceiros de comunicação ou a modificação das características do ambiente
físico, como a redução dos níveis de ruído. 535-537
A telerreabilitação pode ser usada para superar as barreiras de acesso aos
serviços. 538 A qualidade dos serviços de telerreabilitação deve ser consistente com
a qualidade dos serviços prestados presencialmente. 538 Estão surgindo estudos
que demonstram a viabilidade da telerreabilitação no tratamento da disartria. 353
Recomendações: Distúrbios motores da fala: Nível de
disartria e apraxia da fala Classe Provas
As intervenções para distúrbios motores da fala devem ser
adaptadas individualmente e podem incluir técnicas e
Eu
estratégias comportamentais que visam:
Suporte fisiológico para a fala, incluindo respiração, fonação, articulação e
ressonância
Aspectos globais da produção da fala, como volume, taxa e prosódia
Dispositivos e modalidades de comunicação aumentativa e
alternativa devem ser usados para complementar a fala. Eu
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
A telerreabilitação pode ser útil quando o tratamento face a
IIa
face é impossível ou impraticável.
Modificações ambientais, incluindo educação do ouvinte,
podem ser consideradas para melhorar a eficácia da IIb
comunicação.
Atividades para facilitar a participação social e promover o
bem-estar psicossocial podem ser consideradas. IIb
Espasticidade
A espasticidade, classicamente definida como uma resistência dependente da velocidade ao
alongamento de um músculo, é um componente da síndrome do neurônio motor superior. A
espasticidade pós-AVC pode ter características distônicas, incluindo atividade muscular
involuntária e posicionamento dos membros. A espasticidade está correlacionada às
limitações de atividades associadas à higiene, vestir-se e dor. Essas limitações de atividades
aumentam a sobrecarga do cuidador e reduzem a qualidade de vida, conforme medido pelo
EuroQol-5. 539
Quando a espasticidade está presente, o custo do tratamento é 4 vezes maior do que
quando a espasticidade está ausente; no entanto, como a espasticidade está fortemente
associada à gravidade do AVC, o impacto independente da espasticidade nos custos não é
conhecido. 540 Portanto, o custo do tratamento da espasticidade pode não reduzir o custo geral dos
cuidados relacionados ao AVC. Por exemplo, em um estudo, o uso de injeções de toxina
botulínica para espasticidade do membro superior combinado com terapia não foi considerado
custo-efetivo em comparação com a terapia isolada. 541
A prevalência de espasticidade pós-AVC em qualquer membro está na faixa
de 25% a 43% no primeiro ano após o AVC. 542-545
Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e125
Para pacientes que requerem reabilitação aguda após acidente vascular cerebral, a
prevalência de espasticidade em qualquer membro é de 42%. 546 A incidência de espasticidade
do membro superior durante os primeiros 3 meses em pacientes admitidos para reabilitação é
de 33%. 9 O preditor mais forte de espasticidade moderada a grave (pontuação da escala de
Ashworth ≥ 2) é a fraqueza severa dos membros proximal e distal na admissão hospitalar
aguda ou para reabilitação. 543.547
O uso de talas para as mãos em repouso não é eficaz para reduzir a
espasticidade do punho e dos dedos, e o uso dessas talas é controverso para a
prevenção de contratura em casos de espasticidade. 75 Para espasticidade do flexor
plantar do tornozelo, um curto curso de gesso pode facilitar a redução da
espasticidade após a injeção de toxina botulínica. A bandagem, entretanto, não tem
efeito sobre a espasticidade após a injeção de toxina botulínica nos membros
inferiores e não é recomendada. 548.549
A EENM combinada com a terapia pode melhorar a espasticidade, mas não há
evidências suficientes de que a adição de EENM melhora a marcha funcional ou o uso
da mão. 550 A vibração aplicada a grupos de músculos espásticos pode ser considerada
para reduzir a espasticidade transitoriamente, mas não é eficaz para a redução de longo
prazo da hipertonia espástica. 551–553
B
A injeção de toxina botulínica é comumente usada para tratar a espasticidade do
membro superior em pacientes com AVC e é recomendada em vários artigos de revisão
recentes e diretrizes publicadas anteriormente como uma ferramenta importante no
tratamento abrangente da hipertonia espástica pós-AVC. 149.554-557 As injeções de toxina
botulínica A podem reduzir a espasticidade significativamente, conforme medido pela
escala de Ashworth. Em uma meta-análise, a toxina botulínica demonstrou ter um efeito
pequeno, mas estatisticamente significativo, sobre a atividade, conforme medido pela
Escala de Avaliação de Incapacidade após a injeção no membro superior. 558 No entanto,
C
as melhorias foram atribuídas à diminuição da resistência ao alongamento muscular
durante o reposicionamento passivo do membro superior, e não ao uso funcional e
habilidoso real do braço e da mão. Portanto, não há evidências que sugiram que as
C
injeções de toxina botulínica melhorem o uso funcional do membro superior, mas podem
melhorar o posicionamento ativo ou passivo do membro para atividades como curativo e
C higiene. 559.560
C
Embora as toxinas botulínicas sejam clinicamente recomendadas para a redução da
espasticidade, não está claro se elas são um meio custo-efetivo de controlar a hipertonia
espástica em comparação com as terapias físicas ou ocupacionais isoladas. 541 No entanto,
se uma redução na sobrecarga do cuidador for levada em consideração, o uso de toxinas
botulínicas com a terapia pode ser custo-efetivo. 561 A injeção precoce de toxinas
botulínicas, assim que surge a hipertonia, pode ser eficaz na prevenção da espasticidade
posterior, mas isso precisa de mais estudos. 562.563
As toxinas botulínicas injetadas no flexor plantar do tornozelo e músculos inversores
reduzem significativamente a espasticidade dos membros inferiores, conforme medido pela
escala de Ashworth. 564-566 As injeções também podem melhorar a velocidade da marcha,
embora apenas ligeiramente. 567 As injeções de toxina botulínica no músculo reto femoral
podem melhorar a extensão tônica do joelho durante a fase de balanço da marcha no AVC,
mas mais estudos são necessários. 568 Embora as toxinas botulínicas tenham sido usadas para
melhorar o ajuste das órteses, nenhum estudo dessa aplicação foi relatado.
Os agentes antiespasticidade oral, incluindo baclofeno, dantroleno sódico e
tizanidina, têm um efeito marginal na redução da espasticidade generalizada, mas
os efeitos colaterais limitantes da dose, como cansaço e letargia, são comuns. 569–577
A terapia com baclofeno intratecal é eficaz na redução de espasmos generalizados
 e126 Derrame Junho de 2016
hipertonia em pacientes com acidente vascular cerebral. 570.578-582 Um painel de
consenso em 2006 recomendou que a terapia com baclofeno intratecal é apropriada
para os pacientes com espasticidade que não respondem bem a outras intervenções
ou para os pacientes que apresentam efeitos adversos de outros tratamentos. Eles
também concluíram que a terapia com baclofeno intratecal pode ser considerada tão
cedo quanto 3 a 6 meses após o AVC para pacientes refratários a outros tratamentos. 583
Nível de
Recomendações: Espasticidade Classe Provas
A injeção direcionada de toxina botulínica nos músculos
localizados dos membros superiores é recomendada para reduzir
a espasticidade, para melhorar a amplitude de movimento Eu UMA
passiva ou ativa e para melhorar o curativo, a higiene e o
posicionamento dos membros.
A injeção direcionada de toxina botulínica nos músculos dos
membros inferiores é recomendada para reduzir a espasticidade Eu UMA
que interfere na função da marcha.
Os agentes antiespasticidade oral podem ser úteis para
distonia espástica generalizada, mas podem resultar em IIa UMA
sedação limitadora da dose ou outros efeitos colaterais.
Modalidades físicas como NMES ou vibração aplicada aos
músculos espásticos podem ser razoáveis para melhorar
IIb UMA
temporariamente a espasticidade como um complemento à
terapia de reabilitação.
A terapia com baclofeno intratecal pode ser útil para
hipertonia espástica grave que não responde a outras IIb UMA
intervenções.
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
O treinamento postural e a terapia orientada a tarefas podem ser
IIb C
considerados para a reabilitação da ataxia.
O uso de talas e fitas não são
recomendado para prevenção de espasticidade de punho e III B mostrou que inconsistências nas medidas de resultados, tipo de intervenção e
dedo após acidente vascular cerebral.
Equilíbrio e Ataxia
O equilíbrio depende de informações sensoriais dos sistemas visual, vestibular e
somatossensorial. Essas entradas sensoriais são integradas e usadas para controlar a
saída motora antecipatória e reativa para distúrbios posturais. Comprometimento do
equilíbrio (inclusive comprometimento do controle postural) é comum após o AVC 182.584.585 porque
o AVC pode afetar uma ou mais das redes sensoriais e motoras. O equilíbrio prejudicado
torna difícil completar AVDs com segurança, mover-se pela casa e pela comunidade e
viver de forma independente. Uma grande porcentagem de pessoas relata queda pelo
menos uma vez nos primeiros 6 meses após o derrame. 182.585 Pessoas com acidente
vascular cerebral que caem têm duas vezes mais chances de sofrer uma fratura de
quadril em comparação com aquelas que caem, mas não sofrem um acidente vascular
cerebral. 586 Prejuízos no equilíbrio podem resultar em baixa confiança no equilíbrio, o
que, por sua vez, pode reduzir ainda mais a atividade. 587 Se não forem detectados ou
tratados, os problemas de equilíbrio podem resultar em uma cascata de eventos graves,
indesejáveis e caros. 175.245
A avaliação das habilidades de equilíbrio é considerada parte da prática
clínica de rotina em indivíduos com AVC. 308.588.589
Testes padronizados de equilíbrio desafiam diferentes aspectos do controle postural,
como reações posturais antecipatórias durante uma variedade de comportamentos
funcionais. Limitações de equilíbrio específicas
identificados durante a avaliação ajudará a determinar o risco de queda e
orientar a seleção e adaptação de intervenções específicas de equilíbrio. 308.591
Embora os programas de treinamento de equilíbrio tenham se mostrado benéficos
após o AVC, nenhuma abordagem ou programa específico demonstrou ser superior,
nem está claro o momento ideal. O treinamento de equilíbrio foi implementado com
sucesso como sessões em grupo e individuais, treinamento em circuito e programas
hospitalares em casa versus programas comunitários. O conteúdo do treinamento
normalmente inclui atividades específicas de equilíbrio (por exemplo, prática de
responder aos desafios em pé) e atividades mais gerais (por exemplo, exercícios de
fortalecimento, atividades de marcha). 592
Programas mais curtos e mais demorados parecem comparáveis a programas mais
longos e menos demorados. 592 A progressão para atividades de treinamento mais
desafiadoras ao longo do curso é importante. O único tipo de treinamento que não
mostrou ser benéfico para o equilíbrio são os programas baseados na água. 593
Os estudos de treinamento de equilíbrio geralmente são pequenos, normalmente
de 10 a 60 indivíduos. Os indivíduos normalmente são capazes de deambular
independentemente (com ou sem um dispositivo auxiliar) e estar relativamente intactos
cognitivamente. Quatro revisões sistemáticas e meta-análises revisaram os efeitos de
várias intervenções no equilíbrio após o AVC, com a última publicada em 2013. Os
resultados dessas revisões mostram efeitos inconsistentes nos resultados de equilíbrio.
Os ECRs publicados subsequentes testaram uma variedade de tipos de dispositivos de
treinamento de equilíbrio (prancha deslizante, exercícios de tronco em uma fisiobola,
calça de sapato) ou programas (ioga, Tai Chi, 187 treino de marcha, imaginação motora).
Os últimos estudos têm desafios metodológicos semelhantes (8–40 indivíduos por
grupo) e levam a conclusões semelhantes e inconsistentes sobre a superioridade de
qualquer tratamento específico. 594-604
Da mesma forma, uma revisão sistemática da prevenção de quedas após o AVC
implementação em pesquisas anteriores tornam difícil determinar a eficácia dos
programas de prevenção de queda após AVC. 174 A seção Prevenção de quedas
oferece mais discussão.
O uso de dispositivos e órteses (por exemplo, bengala, AFO) também melhora o
equilíbrio. 605 Por fim, deve-se observar que apenas melhorar o equilíbrio pode não ser
suficiente para prevenir quedas, pois as quedas podem ter múltiplas causas contribuintes.
Ataxia é um distúrbio da atividade muscular coordenada durante o movimento
voluntário, associado a lesões no cerebelo, pedúnculos cerebelares e tratos
cerebelares do tronco cerebral. Pacientes com ataxia apresentam atraso no início
do movimento, erros de sincronização, trajetórias anormais dos membros e
dismetria. 606.607
A ataxia está presente em 68% a 86% dos pacientes com acidente vascular
cerebral. A ataxia geralmente melhora durante a reabilitação aguda. 608.609 A ataxia
sem hemiparesia concomitante tem melhor prognóstico de recuperação funcional
na reabilitação aguda. 610
No entanto, a presença de ataxia com ou sem fraqueza não afeta
negativamente a recuperação funcional geral. 608.609
A ataxia pode afetar negativamente a qualidade do uso da mão funcional porque os pacientes
com lesões cerebelares podem ter aprendizagem motora prejudicada (por exemplo, melhora da
habilidade reduzida em uma tarefa de perseguição do rotor ou capacidade de aprender uma
sequência de dedos). 611.612
Apesar disso, estudos de caso indicam que a terapia intensiva orientada para a
tarefa pode melhorar o desempenho motor e o uso real de membros atáxicos em
pacientes com ataxia relacionada ao AVC.
 Winstein et al Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e127

Depois de participar de um programa de treinamento voltado para tarefas, os pacientes
melhoraram a velocidade de alcance e reduziram o movimento do tronco durante o alcance. 613 Stoykov
e outros 606 observaram que o treinamento postural e o fornecimento de suporte para o tronco
podem ter um impacto positivo no controle motor e na destreza do membro superior em um
paciente com ataxia de membro superior. Há uma escassez de pesquisas sobre abordagens de
O treinamento em esteira no contexto do treinamento de tarefas específicas pode
ser usado com ou sem suporte de peso corporal ou terapeutas para auxiliar a
extremidade inferior parética no passo. Uma revisão sistemática recente concluiu que,
em comparação com nenhuma intervenção ou com uma intervenção sem componente
de caminhada, o treinamento em esteira sem suporte de peso corporal melhorou a

reabilitação para ataxia de membros, mas no momento, o treinamento postural e o treinamento velocidade de caminhada e a distância entre pessoas que deambulam após o AVC.

de membros superiores orientado para a tarefa são recomendados. Embora esses benefícios tenham se mantido além do período de intervenção, ainda não
se sabe se o treinamento em esteira é superior ao treinamento de caminhada em solo. 621.626
Recentemente, foi demonstrado que o treinamento em esteira com suporte de peso
corporal e o treinamento de marcha tradicional foram igualmente eficazes para melhorar

Nível de
a caminhada e as transferências em pacientes dependentes de assistência para

Recomendações: Equilíbrio e Ataxia
Indivíduos com AVC que apresentam equilíbrio insatisfatório,
baixa confiança no equilíbrio e medo de quedas ou estão em
risco de quedas devem receber um programa de treinamento de
Classe Provas caminhar após o AVC. 51.627 Uma revisão sistemática recente, incluindo aqueles <3 meses
após o AVC e incapazes de andar, relatou que aqueles indivíduos que estão mais cedo
após o AVC e mais graves têm maior probabilidade de ter um melhor resultado de
Eu UMA
recuperação da marcha com treinamento mecanicamente assistido em comparação com

equilíbrio. treinamento em solo e usando um arnês em conjunto com o dispositivo mecânico. A

caminhada mecanicamente assistida (por exemplo, esteira, treinador de marcha
Indivíduos com AVC devem ser prescritos e receber um

dispositivo de auxílio ou órtese, se apropriado, para Eu UMA

eletromecânica, dispositivo robótico, servo motor) com suporte de peso corporal foi

melhorar o equilíbrio. considerada mais eficaz do que a caminhada no solo no aumento da caminhada
independente em pacientes não ambulatórios logo após o AVC. 628
Os indivíduos com AVC devem ser avaliados quanto ao
Eu C
equilíbrio, confiança no equilíbrio e risco de queda.

O treinamento postural e a terapia orientada a tarefas podem

IIb C
ser considerados para a reabilitação da ataxia.

Fortalecimento da extremidade inferior

Mobilidade
Uma revisão de 2007 concluiu que o treinamento de força graduado melhora a capacidade
A perda ou dificuldade de locomoção é uma das sequelas mais devastadoras do AVC, e a
de gerar força, mas não se transfere para melhorias na caminhada. 618 No entanto, uma
restauração da marcha costuma ser um dos principais objetivos da reabilitação. Atividades
meta-análise mais recente demonstrou que fornecer treinamento de resistência de membros
relacionadas à marcha incluem tarefas como mobilidade ao levantar para ficar de pé,
inferiores para indivíduos da comunidade que estão 6 meses após o AVC tem a capacidade
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018

sentar, subir escadas, virar, transferir (por exemplo, cadeira de rodas para a cama ou
de melhorar a velocidade de marcha confortável e a distância total caminhada. 629 Da mesma
cama para cadeira), usar uma cadeira de rodas após o derrame, caminhar rapidamente e
forma, uma revisão de 2008 concluiu que, apesar dos dados limitados de acompanhamento
caminhar por distâncias específicas. 614 Limitações na marcha e atividades relacionadas à
de longo prazo, há evidências de que o treinamento de resistência produz aumento de força,
marcha estão associadas a um aumento no risco de queda. Uma série de revisões
velocidade de marcha e resultados funcionais, bem como melhora na qualidade de vida. 630
sistemáticas demonstraram resultados aprimorados de marcha, atividades relacionadas à
marcha e AVDs 615 após treinamento intensivo de tarefas repetitivas. 616-618 O papel do
treinamento em esteira e do treinamento de marcha assistida por eletromecânica
permanece em estudo. 619 A NMES tem sido usada para estimular os dorsiflexores do tornozelo durante a fase
de balanço do ciclo da marcha. Uma revisão sistemática recente revelou um efeito
pequeno, mas significativo, do tratamento da EENM na capacidade de marcha em
indivíduos na fase crônica após o AVC. 631 Da mesma forma, uma meta-análise revelou a
Os principais parâmetros de treinamento para melhorar a mobilidade após o
eficácia da NMES em melhorar a velocidade da marcha em indivíduos após o AVC. 632 Vários
AVC são atividades específicas e prática de tarefas funcionais; prática que é
ensaios clínicos randomizados observaram melhora na recuperação da função de marcha
progressivamente mais difícil e desafiadora; prática com intensidade, frequência e
após acidente vascular cerebral no período crônico 550.633-635 e fases agudas 636.637 quando o
duração suficientes; e a prática em um momento apropriado em relação ao início do
NMES foi aplicado em conjunto com um programa de reabilitação convencional. Estudos
AVC. 616.620 Esses parâmetros referem-se ao treinamento em esteira com ou sem
comparando o uso de AFO e NMES no controle do pé caído durante a caminhada
suporte de peso corporal, treinamento em circuito, treinamento de mobilidade e
treinamento assistido por eletromecânica. 616 encontraram resultados semelhantes. 638.639 Embora os indivíduos tenham preferido o
estimulador de queda do pé usado em 2 ensaios clínicos randomizados multisite, tanto o
estimulador quanto um AFO convencional produziram ganhos funcionais equivalentes. 638.640.641
Dickstein 621 revisaram uma variedade de técnicas de treinamento de mobilidade e
Resultados semelhantes foram obtidos em uma comparação da estimulação do nervo
descobriram que os ganhos eram comparáveis entre os tratamentos, mas geralmente
fibular superficial e o uso de um AFO. 642.643 Melhorias significativas na mobilidade funcional
insuficientes para os pacientes avançarem para uma categoria de marcha funcional
foram encontradas com a estimulação do nervo fibular e AFO durante o período de
superior com base nas categorias definidas por Perry et al. 277 Nenhum benefício foi visto
tratamento e foram mantidas no acompanhamento de 6 meses.
para métodos mais complexos, como esteira e intervenções baseadas em robótica, em
comparação com abordagens mais tradicionais.

A terapia em aula de circuito é uma forma de tratamento em grupo com exercícios

voltados para a prática repetitiva de tarefas funcionais. 622-624

Uma meta-análise de 2009 e uma revisão sistemática recente concluíram que a terapia de Medicamentos para recuperação motora
classe de circuito era um método seguro e eficaz para melhorar a mobilidade após o AVC. 623.625 Vários medicamentos foram estudados como potenciais contribuintes para a
recuperação do AVC em geral e para a recuperação motora em
 e128 Derrame Junho de 2016
em particular, incluindo dextroanfetamina, metilfenidato, levodopa e SSRIs. A
fluoxetina foi considerada útil para a recuperação motora em um ensaio
duplo-cego controlado por placebo, 644
e vários estudos menores de SSRIs também sugeriram benefícios. 645-648 Uma
revisão sistemática e meta-análise encontraram evidências de benefícios para os
ISRSs na incapacidade geral após o AVC. 649 A qualidade geral desses estudos não
foi suficiente, no entanto, para fazer uma recomendação definitiva, e estudos
maiores e bem controlados estão em andamento. Um ensaio randomizado,
duplo-cego, controlado por placebo de dextroanfetamina em 71 indivíduos foi
negativo, 444 e uma revisão sistemática subsequente do uso de anfetaminas para
melhorar a recuperação motora após o AVC encontrou resultados inconsistentes, 650
e estes carregam um risco de efeitos cardiovasculares adversos. Um ensaio
randomizado, duplo-cego e controlado por placebo de levodopa encontrou
benefício de curto prazo desta terapia em comparação com placebo para a função
motora, mas foi limitado por tamanho relativamente pequeno (47 indivíduos
analisados), diferenças basais na gravidade do AVC e idade do paciente entre os 2
grupos de tratamento e o acompanhamento de curto prazo de apenas 3 semanas
após o término da terapia. 651
Acupuntura
O Painel de Ottawa recomenda que haja boas evidências científicas para considerar a
inclusão da acupuntura como um complemento da reabilitação padrão para AVC para
melhorar a mobilidade ao caminhar. 639
Shiflett 652 revisou uma série de ensaios clínicos randomizados de acupuntura para
recuperação de AVC e realizou uma reanálise sugerindo que a acupuntura pode ser eficaz
como um tratamento auxiliar para melhorar a velocidade de caminhada.
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
Estimulação nervosa elétrica transcutânea
A TENS fornece entrada sensorial eletricamente induzida para o membro inferior. Uma
meta-análise revelou que não havia pesquisas suficientes para tirar conclusões sobre
a eficácia da TENS em melhorar a marcha e atividades relacionadas à marcha. 632 Três
RCTs subsequentes forneceram evidências de um benefício potencial da TENS na
função física após o AVC, particularmente quando combinada com atividades
relacionadas à tarefa. 653-655
Sugestão Auditiva Rítmica
A pista auditiva rítmica é uma abordagem de terapia em que a caminhada no solo é
sincronizada com uma pista auditiva rítmica para melhorar as medidas temporais e
espaciais da marcha. Uma síntese de evidências encontrou evidências moderadas de
melhora na velocidade e comprimento da passada em pessoas com acidente vascular
cerebral após o treinamento de marcha com música rítmica. A sincronização da caminhada
com as pistas auditivas rítmicas pode resultar em melhora de curto prazo nas medidas de
marcha de pessoas com AVC. Mais estudos de alta qualidade são necessários antes que
recomendações para a prática clínica possam ser feitas. 656
Uso de AFOs
O uso de AFOs é um método eficaz de compensação de deficiências motoras no
membro inferior após o AVC. 657-660 O leitor deve consultar a seção abaixo sobre
equipamentos adaptáveis para obter detalhes.
Dispositivos de treinamento com robô e eletromecânica
Robôs e dispositivos de treinamento assistido por eletromecânica têm sido usados em um
esforço para promover a recuperação da marcha após o AVC.
A maioria desses dispositivos incorpora suporte de peso corporal junto com esteiras ou
pedais de plataforma análogos a um treinador elíptico. Sua principal vantagem sobre o
treinamento de marcha convencional é que eles reduzem a necessidade de suporte
intensivo do terapeuta. Esses dispositivos incluem o Lokomat, o Gait Trainer GT 1 e o
AutoAmbulator. Uma revisão sistemática da Cochrane atualizada em 2013 concluiu que os
pacientes com AVC que receberam treinamento de marcha assistido por eletromecânica
em combinação com TP tinham mais probabilidade de obter caminhada independente do
que pacientes que receberam treinamento de marcha sem esses dispositivos, mas não
encontrou um aumento na velocidade da marcha. 661 A revisão concluiu que os indivíduos
com maior probabilidade de se beneficiar desta terapia parecem ser aqueles que estão nos
primeiros 3 meses após o AVC e aqueles que não conseguem andar. Em contraste, um
estudo de Hornby et al 662 demonstraram maior melhora na velocidade da marcha e tempo
de apoio de membro único no membro parético após o treinamento locomotor assistido por
terapeuta em comparação com o treinamento locomotor assistido por robótica. 662 Uma
revisão sistemática encontrou melhor equilíbrio para sobreviventes de derrame que
receberam treinamento de marcha robótica, mas não havia evidências suficientes
comparando o treinamento de marcha robótica com o treinamento de marcha convencional
para determinar se essas terapias são semelhantes a esse respeito. 663
Dispositivos robóticos exoesqueléticos para membros inferiores também estão
disponíveis para treinamento de marcha após o AVC e permitem caminhada no solo com o
dispositivo. A maioria desses dispositivos (por exemplo, Ekso, Ekso Bionics, Richmond, CA;
Indego, Parker-Hannifin; e ReWalk, Marlborough, MA) são bilaterais em design, embora
dispositivos vestíveis exoesqueléticos unilaterais também tenham sido desenvolvidos (por
exemplo, Bionic Leg, AlterG , Fremont, CA). Embora um estudo piloto de um dispositivo
unilateral não tenha demonstrado benefício em comparação com a terapia de exercício
convencional, 664 a maioria dos dispositivos desta classe ainda não foi examinada em estudos
controlados para sobreviventes de AVC. Em geral, embora a terapia robótica continue sendo
uma terapia promissora como um complemento ao treinamento de marcha convencional,
mais estudos são necessários para esclarecer o tipo de dispositivo ideal, os protocolos de
treinamento e a seleção do paciente para maximizar os benefícios.
Biofeedback eletromiográfico
O biofeedback eletromiográfico é uma técnica que usa sinais visuais ou de áudio
para fornecer ao paciente um feedback sobre sua atividade muscular. A literatura
sobre o uso de biofeedback eletromiográfico mais reabilitação convencional inclui
alguns estudos que sugerem melhora da potência motora, recuperação funcional e
qualidade da marcha em comparação com a reabilitação convencional isolada. No
entanto, uma revisão sistemática do banco de dados Cochrane de 2007 não
encontrou um benefício no tratamento. Os resultados da revisão sistemática são
limitados porque os ensaios eram pequenos, geralmente mal planejados e usavam
medidas de desfecho variáveis, tornando difícil a comparação entre os estudos. 665
Realidade virtual
A realidade virtual é o uso de tecnologia computadorizada para permitir que os
pacientes se envolvam na prática de tarefas específicas em um ambiente visual gerado
por computador de uma forma naturalística. Um ambiente que pode ser mais
interessante para um sujeito pode aumentar a motivação para a prática. Em 2011, o
Cochrane Stroke Group concluiu que não havia evidências suficientes para chegar a
conclusões sobre o efeito da realidade virtual e dos videogames interativos na
velocidade da marcha. 666 No entanto, uma recente sistemática
 Winstein et al Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e129

Reveja 667 sugere que a realidade virtual promove mudanças nos parâmetros da marcha
Nível de
apesar da diversidade de protocolos, características dos participantes e número de Recomendações: Mobilidade (continuação) Classe Provas
sujeitos incluídos.
A eficácia da TENS em conjunto com as atividades diárias para

Abordagens Fisioterapêuticas Tradicionais melhorar a mobilidade, a força dos membros inferiores e a IIb B

(Neurodesenvolvimento Terapia / Bobath, Brunnstrum, velocidade da marcha é incerta.

Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva) A eficácia da pista auditiva rítmica para melhorar a

Uma recente revisão sistemática conduzida por Langhammer e Stanghelle 668 avaliaram velocidade e coordenação da caminhada é incerta. IIb B

a eficácia das abordagens fisioterapêuticas tradicionais. Embora melhorias na

função motora tenham sido demonstradas, nenhum estudo mostrou que essas
A utilidade do biofeedback eletromiográfico durante o
abordagens eram superiores às respectivas terapias de comparação. 668 Da treinamento de marcha em pacientes após acidente IIb B
mesma forma, concluiu-se que as abordagens de neurodesenvolvimento foram vascular cerebral é incerta.

equivalentes ou inferiores a outras abordagens na melhoria da capacidade de

A realidade virtual pode ser benéfica para a melhoria
caminhada em uma revisão sistemática de 2007. 618 IIb B
da marcha.

A eficácia das abordagens neurofisiológicas (ou seja, terapia de

neurodesenvolvimento, facilitação neuromuscular proprioceptiva)

em comparação com outras abordagens de tratamento para IIb B

Exercícios baseados na água
retreinamento motor após um AVC agudo não foi estabelecida.
As conclusões tiradas em uma revisão sistemática da Cochrane de 2012 revelaram que as
evidências dos ECRs até o momento não confirmam ou refutam que os exercícios aquáticos
após o AVC podem ajudar a melhorar a marcha e as atividades relacionadas à marcha. 593 A eficácia dos exercícios aquáticos para a recuperação
IIb B
motora após um AVC agudo não é clara.

A eficácia da fluoxetina ou de outros SSRIs para aumentar a

IIb B
recuperação motora não está bem estabelecida.
Nível de
Recomendações: Mobilidade Classe Provas A eficácia da levodopa para aumentar a recuperação motora
IIb B
não está bem estabelecida.
O treinamento intensivo e repetitivo para tarefas de

mobilidade é recomendado para todos os indivíduos com Eu UMA O uso de dextroanfetamina ou metilfenidato para facilitar a
III B
limitações de marcha após o AVC. recuperação motora não é recomendado.

Uma AFO após o AVC é recomendada em indivíduos com

deficiências de marcha remediáveis (por exemplo, pé caído)

Atividade da extremidade superior (inclui ADLs, IADLs, toque,
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018

para compensar a queda do pé e melhorar a mobilidade e a

Eu UMA propriocepção)
cinemática parética do tornozelo e joelho, cinética e gasto

energético da caminhada.
A maioria dos indivíduos com acidente vascular cerebral apresenta problemas com a

extremidade superior, mais comumente paresia, 670.671 que é a principal deficiência na maioria

dos casos. 333.337.341.672.673 Apenas uma pequena parte das pessoas se recupera totalmente da
A terapia de grupo com treinamento em circuito é uma
IIa UMA paresia do membro superior após um derrame, com o restante deixado com deficiências
abordagem razoável para melhorar a caminhada.
persistentes nos membros superiores, limitações de atividade e restrições de participação. 338.674
É razoável considerar a incorporação de exercícios
A incapacidade de usar a extremidade superior na vida diária pode levar à perda de
cardiovasculares e intervenções de fortalecimento para a
IIa UMA independência com AVDs e de ocupações importantes (por exemplo, trabalho, direção) e pode
recuperação da capacidade de marcha e tarefas de mobilidade

relacionadas com a marcha. até contribuir para a institucionalização.

É razoável considerar o NMES como uma

alternativa a AFO para foot drop.
Praticar caminhada com esteira (com ou sem suporte de peso
corporal) ou treinamento de exercício de caminhada no solo
combinado com reabilitação convencional pode ser razoável
IIa UMA O treinamento específico de tarefa, ou prática de tarefa funcional, é baseado na
premissa de que a prática de uma ação resulta em melhor desempenho dessa ação e é
focada em aprender ou reaprender uma habilidade motora. 675.676 A prática específica de
tarefas é um elemento ou usado em combinação com muitas intervenções nos membros
IIb UMA

para a recuperação da função de andar. superiores, como terapia de movimento induzido por restrição (CIMT) e NMES. Em um

grande número de estudos, os elementos-chave do treinamento de tarefas específicas são

repetidos, a prática desafiadora de atividades funcionais orientadas a objetivos. A restrição

O treinamento de movimento assistido por robô para melhorar a

função motora e a mobilidade após o AVC em combinação com

do tronco durante o treinamento específico da tarefa é benéfica na redução dos movimentos
IIb UMA
a terapia convencional pode ser considerado. compensatórios do tronco e na promoção do controle do movimento proximal. 677.678 O

fortalecimento dos músculos das extremidades superiores pode ser benéfico como um

Caminhada mecanicamente assistida (esteira, treinador de

complemento ao treinamento de tarefas específicas, 679.680 quando o tempo de terapia

marcha eletromecânica, dispositivo robótico, servo-motor) com permite, ou quando as atividades de fortalecimento podem ser realizadas fora das sessões
suporte de peso corporal pode ser considerada para pacientes formais de terapia.
IIb UMA
que não andam ou têm baixa capacidade de locomoção logo

após o AVC.

A CIMT demonstrou melhorar a atividade dos membros superiores, a

Não há evidências suficientes para recomendar a acupuntura participação e a qualidade de vida em indivíduos com capacidade basal de controlar
para facilitar a recuperação motora e a mobilidade para IIb B
a extensão do punho e dedo em comparação com os cuidados habituais. 52.678.681-685 É
caminhar.
menos claro se CIMT tem
 e130 Derrame Junho de 2016

qualquer vantagem sobre a terapia convencional de membro superior com dose
correspondente. 686.687 O CIMT pode ser entregue em sua forma original de 3 a 6 h / d por
5 d / sem por 2 semanas ou em uma versão modificada de 1 h / d por 3 d / sem por 10
semanas. A intervenção CIMT modificada parece resultar em melhorias que são
comparáveis à versão original, embora não tenha sido exaustivamente testada. 688-694
O treinamento bilateral dos membros superiores não foi tão bem estudado quanto o
CIMT. Duas meta-análises e ensaios mais recentes sugerem que há um benefício pequeno,
mas mensurável, em comparação com nenhuma intervenção, mas nenhuma evidência
consistente de superioridade sobre outras intervenções de treinamento de tarefas específicas
foi mostrada. 695-699 Ensaios recentes comparando o treinamento bilateral com CIMT ou CIMT
modificada indicam que eles podem ter eficácia semelhante para indivíduos com pulso
isolado preservado e movimento dos dedos. 700-702
Para indivíduos com paresia mais grave, o potencial de recuperação da função dos
membros superiores é bastante reduzido, principalmente mais tarde após o AVC. 674 A terapia
robótica pode fornecer grandes quantidades de prática de movimento da extremidade superior
para esses indivíduos. Há uma variedade de tipos de robôs de extremidade superior,
consistindo principalmente em dispositivos de estação de trabalho usados em uma instalação
ADLs, mas sem melhorias na força dos membros superiores. Os estudos foram de
baixa qualidade em muitos casos, reduzindo a confiança neste achado. Eficácia dos
exercícios de realidade virtual na reabilitação STroke (EVREST), 727 um multicêntrico,
randomizado,
ensaio clínico, está em andamento que pode fornecer evidências mais definitivas.
Atualmente, a realidade virtual e os videogames são métodos alternativos razoáveis
para envolver os indivíduos com AVC no processo de reabilitação e para aumentar
a quantidade de
prática de movimento. 666.728.729.731-733
Uma variedade de intervenções tem sido o foco de ≥ 1 estudos, mas ainda não
mostraram ser consistentemente benéficos para a reabilitação motora de membros
superiores. Estes incluem estimulação somatossensorial 734-738 e estimulação cerebral
não invasiva (estimulação magnética transcraniana ou tDCS) em combinação com
terapia de exercícios para membros superiores, 739-746 intervenções direcionadas à
apraxia motora, 458 e abordagens de terapia manual, como alongamento, exercícios
passivos e mobilização, 748 embora essas abordagens façam parte da prática rotineira
de indivíduos com membros superiores afetados de forma mais grave, para prevenir
contraturas e controlar a espasticidade.

de reabilitação, mas também incluindo alguns dispositivos exoesqueléticos vestíveis que

podem ser usados em um ambiente doméstico. Uma revisão da Cochrane atualizada em 2012 Finalmente, os programas de reabilitação de membros superiores podem ser
descobriu que a terapia robótica do membro superior oferece benefícios em relação às AVDs e realizados em uma variedade de ambientes, como hospitais e clínicas ambulatoriais e
à função do braço, mas não à força muscular do braço. 703 A variação dentro dos ensaios em dentro de casa. Uma recente revisão sistemática e subsequente RCT indicam que os
relação à duração e quantidade de treinamento, os dispositivos específicos usados e as modelos de atendimento ambulatorial e domiciliar produzem resultados semelhantes na

populações de pacientes estudadas limita a interpretação desses resultados. Além disso, atividade dos membros superiores, incluindo a capacidade de realizar AVDs. 749.750

muitos dos estudos realizados com terapia auxiliada por robô compararam-na com o cuidado

usual, em vez da terapia convencional de exercícios para membros superiores com dose

correspondente. Os estudos que incorporam exercícios com dose combinada como tratamento

de comparação mostram diferenças mínimas ou nenhuma diferença na eficácia entre esses 2 Recomendações: atividade da extremidade superior, incluindo Nível de
Provas
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018

AVDs, AIVDs, toque e propriocepção Classe

tratamentos. 704.705 No geral, a terapia robótica parece fornecer algum benefício para as

habilidades motoras dos membros superiores e participação, mas é de utilidade incerta em As tarefas funcionais devem ser praticadas; isto é,

comparação com terapias de exercícios convencionais para membros superiores com dose treinamento específico de tarefa, no qual as tarefas são

classificadas para desafiar as capacidades individuais, Eu UMA

correspondente. 706-713
praticadas repetidamente e progredidas em dificuldade com

frequência.

Todos os indivíduos com AVC devem receber treinamento

ADL adaptado às necessidades individuais e configuração de Eu UMA

NMES pode ser usado para aqueles com capacidade mínima para ativação
alta eventual.
muscular voluntária. Pode ser benéfico para melhorar a atividade dos membros
Todos os indivíduos com AVC devem receber treinamento de
superiores se usado em combinação com o treinamento para tarefas específicas,
AIVD adaptado às necessidades individuais e eventual Eu B
particularmente quando aplicado aos músculos do punho e da mão. 714-716 Alternativamente,
configuração de alta.
é benéfico na prevenção ou correção da subluxação do ombro. 125.132.717
É razoável considerar a CIMT ou sua versão modificada para
IIa UMA
sobreviventes de AVC elegíveis.
A prática mental, ou imagens mentais, pode ser útil como um complemento às
terapias de exercícios para os membros superiores. 718-722 O treinamento inicial na prática É razoável considerar a terapia robótica para oferecer uma

mental ocorre dentro de uma sessão de terapia, mas a prática adicional pode acontecer prática mais intensiva para indivíduos com paresia moderada a IIa UMA

grave dos membros superiores.

fora do tempo de terapia formal. É possível integrar a prática mental com a prática física. 723
Durações mais longas de prática mental parecem produzir mais benefícios. 724 É razoável considerar a NMES para indivíduos com
movimento volitivo mínimo nos primeiros meses após o
IIa UMA
AVC ou para indivíduos com subluxação do ombro.
A realidade virtual e os videogames têm o potencial de aumentar o envolvimento do
participante e a quantidade de prática de movimento da extremidade superior. Os
videogames para computador estão amplamente disponíveis para fins recreativos para o É razoável considerar a prática mental como um

complemento aos serviços de reabilitação de membros IIa UMA

público em geral, incluindo aqueles com controladores portáteis (por exemplo, Wii) e
superiores.
sistemas de captura de movimento (Xbox Kinect, Microsoft, Inc). Além disso, esses
sistemas podem ser usados como sistemas de telerreabilitação monitorados Os exercícios de fortalecimento são razoáveis para

serem considerados como um complemento à prática de IIa B

remotamente. 725 Até o momento, a maioria dos estudos de eficácia tem sido pequena e tem
tarefas funcionais.
usado uma variedade de tecnologias e programas de treinamento, tornando difícil a
generalização. Revisão de ACochrane 666 encontraram benefícios em termos de função dos É razoável considerar a realidade virtual como um

método de prática de movimentos dos membros IIa B

membros superiores e
superiores.
 Winstein et al Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e131

Recomendações: atividade da extremidade superior, incluindo

AVDs, AIVDs, toque e propriocepção (continuação)
Classe
O retreinamento somatossensorial para melhorar a
discriminação sensorial pode ser considerado para IIb
• Tripé e bengala quádrupla: bengalas que têm 3 ou 4 pontos de contato e oferecem
mais estabilidade do que uma bengala de ponta única, mas são mais pesadas,
Nível de
Provas volumosas e difíceis de usar. Foi demonstrado que uma bengala quadrada reduz a
oscilação postural mais do que uma bengala de ponta única em pacientes com
acidente vascular cerebral. 756
B

sobreviventes de AVC com perda somatossensorial.

• Andadores de duas rodas, andadores de 4 rodas ou patinadores (ou seja,
Paradigmas de treinamento bilateral podem ser úteis para
IIb UMA andadores de 4 rodas com assento): dispositivos que requerem o uso de braços e
terapia de membros superiores.
pernas. Eles suportam mais peso corporal do que uma bengala e são mais
A acupuntura não é recomendada para a melhora das AVDs e da eficientes em termos de energia, mas não podem ser usados em escadas. Eles
III UMA
atividade dos membros superiores.
devem ser leves e dobráveis para uso fora de casa. Caminhantes de quatro
rodas podem exigir coordenação motora para controlar os freios de mão em uma

Equipamentos adaptativos, dispositivos médicos duráveis, órteses e ladeira em declive.

cadeiras de rodas
Muitos pacientes precisam de dispositivos auxiliares, equipamentos adaptativos,
Para pessoas com AVC que não conseguem deambular com segurança, uma
auxiliares de mobilidade, cadeiras de rodas e órteses para maximizar o funcionamento
cadeira de rodas pode melhorar a mobilidade. Foi relatado que até 40% dos pacientes
independente após o AVC. Muitos tipos de dispositivos e equipamentos adaptativos
com AVC usam uma cadeira de rodas manual na alta da reabilitação. 757 Uma cadeira de
estão disponíveis. O tipo e o nível de déficit funcional, o grau de adaptação alcançado e
rodas pode ser necessária quando o paciente não consegue deambular ou quando há
as características estruturais do ambiente de vida determinam a necessidade de um
preocupação com sua capacidade de deambular com segurança ou funcionalidade. 758
determinado item.

O paciente freqüentemente impulsiona a cadeira usando a mão menos afetada

Uma vasta gama de dispositivos adaptativos está disponível, incluindo dispositivos
em uma roda e o pé no chão. A autopropulsão em uma cadeira de rodas logo
para facilitar a alimentação, o banho, a higiene e a vestimenta para pacientes com
após um derrame não demonstrou ser prejudicial ao tônus muscular ou aos
limitações funcionais. A Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência
resultados funcionais. 759 Muitos sobreviventes de AVC também usam cadeiras de
apóia a facilitação do acesso de pessoas com deficiência a recursos de mobilidade,
rodas manuais para viagens de longa distância, como compras ou consultas
dispositivos e tecnologias assistivas de qualidade, disponibilizando-os a um custo
médicas, embora sejam capazes de deambular em casa por curtas distâncias.
acessível. 751 Muitos pacientes podem precisar usar dispositivos adaptativos no início da
Nessas situações, a cadeira de rodas é normalmente impulsionada por um
reabilitação, mas não exigirão o uso de longo prazo. Isso deve ser levado em
cuidador.
consideração quando o fornecimento de um dispositivo é considerado. Exemplos de
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018

dispositivos adaptativos incluem (mas não estão limitados a) talheres com alças
Embora cadeiras de rodas motorizadas sejam menos comumente usadas após o AVC,
embutidas, facas de balanço, protetores de pratos, jogos americanos antiderrapantes,
muitos pacientes com AVC podem aprender a usar cadeiras de rodas motorizadas com
esponjas de cabo longo para banho, chuveiros de mão, banheira e cadeiras de banho,
segurança com treinamento apropriado. 760 Os designs das cadeiras de rodas variam muito, e a
barras de apoio para banheiros e assentos sanitários elevados. Uma meta-análise
prescrição de uma cadeira de rodas deve ser específica para as necessidades e ambiente do
descobriu que o OT aumentou a independência nas AVDs. 752 Os protocolos nesses
paciente e as preferências do paciente e da família / cuidador. A prescrição de cadeira de
estudos se concentraram em melhorar as AVDs pessoais, incluindo o fornecimento e o
rodas (manual ou motorizada) na comunidade pode aumentar a participação e melhorar a
treinamento no uso de equipamentos adaptativos.
qualidade de vida. 761.762

Uma abordagem comum para controlar as deficiências motoras dos membros

inferiores resultantes de um acidente vascular cerebral é usar um dispositivo ortótico (uma
O AVC pode causar vários problemas de marcha; conseqüentemente, os pacientes
órtese), mais comumente uma AFO. Meta-análises mostraram um impacto favorável de
com AVC freqüentemente apresentam um padrão de marcha instável e ineficiente e um alto
órteses de membros inferiores na deficiência para caminhar (velocidade), deficiência para
risco de quedas (consulte as seções Prevenção de Quedas e Mobilidade). Mais da metade
caminhar (passo / comprimento da passada) e equilíbrio (distribuição de peso em pé). 659.605
dos pacientes com AVC requerem um dispositivo auxiliar (bengala, andador, cadeira de

rodas) para auxiliar a mobilidade, mais frequentemente uma bengala. 753 Estudos que
No entanto, os estudos incluídos examinaram apenas os efeitos imediatos
avaliaram os efeitos imediatos de diferentes dispositivos assistivos fornecidos em ordem
durante o uso da órtese. 659 Uma recente meta-análise e revisão sistemática
aleatória mostraram que a função deambulatória (velocidade, comprimento do passo,
sugeriu o (s) mecanismo (s) potencial (is) associado (s) aos efeitos acima,
categoria de deambulação funcional) foi melhorada com uma bengala após o AVC. 754.755 Os
demonstrando um efeito positivo de uma AFO na cinemática do tornozelo,
pacientes sentiram que sua caminhada, confiança para andar e segurança para andar
cinemática do joelho na fase de apoio, cinética e custo de energia. 658 Dois RCTs 763.764
melhoraram e disseram que preferiam andar com um dispositivo auxiliar do que atrasar a

caminhada para atingir um padrão de marcha normal. 755 Dispositivos de caminhada

mostraram que após 3 meses de uso de AFO, os usuários de AFO tinham melhor
aumentam a base de suporte em torno do centro de gravidade do paciente e reduzem o
mobilidade enquanto usavam a AFO. Um pequeno RCT 764 descobriram que, embora
equilíbrio e o esforço necessários para caminhar. Auxiliares de marcha incluem (mas não
uma AFO com dobradiças dinâmicas melhorasse a função ambulatorial em relação
estão limitados a) o seguinte:
a uma AFO padrão, induziu alguma dependência; o grupo AFO padrão teve melhor
desempenho após 3 meses de uso ao caminhar sem qualquer órtese. Com relação
à perspectiva do paciente, é importante determinar se um indivíduo está disposto a

• Cana de ponta única: uma bengala convencional que fornece 1 ponto de usar uma AFO regularmente. Considerações para melhorar a conformidade com o
contato e melhora limitada no equilíbrio e estabilidade. uso de um AFO
 e132 Derrame Junho de 2016
inclua a verificação de que ele se encaixa corretamente e confortavelmente e é aceitável
na aparência.
Recomendações: equipamento adaptativo, dispositivos médicos Nível de
duráveis, órteses e cadeiras de rodas Classe Provas
Dispositivos de assistência ambulatorial (por exemplo, bengala,
andador) devem ser usados para ajudar nos problemas de
Eu
marcha e equilíbrio, bem como na eficiência e segurança da
mobilidade, quando necessário.
AFOs devem ser usados para instabilidade do tornozelo ou
Eu
fraqueza dorsiflexora.
Cadeiras de rodas devem ser usadas para
indivíduos não deambuladores ou com capacidade Eu
limitada para caminhar.
Dispositivos adaptativos e assistivos devem ser usados para
segurança e função se outros métodos de execução da tarefa /
atividade não estiverem disponíveis ou não puderem ser Eu
aprendidos ou se a segurança do paciente for uma preocupação.
Deficiência motora e recuperação: descondicionamento e condicionamento
físico após o AVC
Pessoas que sofreram um derrame apresentam-se em vários graus
o . f aptidão cardiorrespiratória comprometida, conforme refletido no pico
V O níveis
2
de 8 a 22 mL O · kg -1 · min
2
-1 ( uma média de ≈ 53%
valores normativos de idade e sexo correspondentes). 765 Dado que 15 a 18 mL O · kg -1 · min
-1 é considerado necessário para uma vida independente, o estado de aptidão após o
2
AVC é um problema significativo de saúde, funcional e de qualidade de vida. 766 Vários
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
fatores antes do AVC, no momento do AVC e depois do AVC ajudam a explicar esse
estado. O resultado costuma ser um estado profundo e persistente de
descondicionamento que leva a mais inatividade física, socialização reduzida e risco
aumentado de eventos vasculares posteriores, incluindo um segundo derrame.
O risco vitalício de recorrência de AVC entre pessoas com AVC é ≈ 30%, e o
risco de morte vascular sem AVC ou infarto do miocárdio é ≈ 2% / a. 767 Verificou-se
que a recorrência de AVC varia de acordo com o sexo: 24% das mulheres e 42%
dos homens apresentam recorrência dentro de 5 anos após o início. 768.769 As taxas
relatadas de riscos vasculares são altas entre as pessoas que apresentam
recorrência: a prevalência de hipertensão (75%), doença cardíaca isquêmica
(37%), hiperlipidemia (56%), fibrilação atrial (29%) e diabetes mellitus (24 %) é
significativo em indivíduos que sofreram um segundo AVC. 770 Para um conjunto
abrangente e oportuno de recomendações baseadas em evidências para todos
os médicos que gerenciam a prevenção secundária, o leitor é direcionado às
diretrizes da AHA / ASA para a prevenção de AVC em pacientes com AVC e
ataque isquêmico transitório. 206
O nível de atividade após o AVC é um preditor independente de satisfação
com a vida, após o controle de variáveis demográficas e depressão. 771 Baixos
níveis de atividade física foram documentados em todo o processo de gravidade e
cuidados do AVC, mesmo entre pessoas que tiveram o que é considerado um AVC
leve. 772 Um estudo de mapeamento comportamental revelou que a atividade fora da
cama durante os cuidados com o AVC agudo (ou seja, <14 dias após o início do
AVC) variou amplamente entre os países europeus estudados, variando entre 2% e
56% do tempo total dos períodos de observação. 773 Sessões de reabilitação de AVC
têm
foi relatado como sendo de intensidade inadequada para induzir um efeito de
treinamento cardiovascular, 774.775 com média de 17 minutos despendidos em pé e
caminhada por sessão. 776 A atividade ambulatorial diária de sobreviventes de AVC
residentes na comunidade foi relatada como sendo 50% 777 para 61% 778 daquele de
indivíduos controle sem deficiência, menos do que o de adultos mais velhos com
outras condições crônicas de saúde do sistema músculo-esquelético ou
cardiovascular. 779 Ao mesmo tempo, os autorrelatos de atividade física entre pessoas
com AVC crônico tendem a ser altamente inflacionados. 780
B
O comportamento sedentário é definido como um comportamento acordado, como
B sentar ou ficar deitado, que envolve um gasto de energia de <1,5 equivalentes metabólicos
(METs; 1MET é a quantidade de oxigênio consumido enquanto está sentado em repouso e é
≈ 3,5 mL O · kg -1 · min -1).
2
C
Descobriu-se que o comportamento menos sedentário é um preditor independente de
envelhecimento bem-sucedido entre os indivíduos ≥ 45 anos de idade. 781 Além disso, episódios
prolongados de comportamento sedentário e quantidade total de inatividade física parecem
estar independentemente relacionados a fatores de risco associados à síndrome metabólica
C
(por exemplo, circunferência abdominal aumentada, índice de massa corporal, triglicerídeos e
glicose plasmática). 782 Até o momento, poucas pesquisas foram realizadas sobre os padrões de
comportamento sedentário após o AVC. Um estudo de coorte relatou que as pessoas após o
derrame (n = 25) passaram menos tempo sendo fisicamente ativas e tiveram menos
interrupções no comportamento sedentário em 1 semana, 3 meses e 6 meses após o derrame
em comparação com indivíduos controle sem deficiência pareados por idade, sexo e índice de
massa corporal. 781
Estratégias de intervenção são necessárias para quebrar o ciclo implacável
pós-AVC de atividade física reduzida, levando a reduções adicionais na capacidade
funcional e aumento do risco de complicações secundárias. O papel central que o
exercício aeróbio desempenha na melhoria da aptidão cardiorrespiratória é bem
conhecido e fortemente apoiado por evidências. 783 Agora está claro que pessoas com
AVC leve ou moderado são capazes de melhorar sua capacidade de exercício por
meio de exercícios ou atividade física estruturada. 784-786 O aprimoramento da aptidão
permite que os indivíduos se envolvam em atividades físicas diárias em uma
porcentagem inferior de seus
capacidade mal e, portanto, com um lo . wer carga fisiológica. 787
Ganhos induzidos por exercício no pico V O têm sido relativamente mod-
2
est, com a magnitude de melhoria variando de 0,3 METs 788 a 1,2 METs 789 em
ensaios de indivíduos no período pós-AVC subagudo e com média ≈ 0,5 METs em
ensaios de indivíduos com AVC crônico. No entanto, mesmo melhorias modestas
na capacidade de exercício estão associadas a complicações cardíacas reduzidas
em pessoas com doença arterial coronariana 790 e aumento da sobrevida (redução
de 10% a 25% na mortalidade para cada aumento de 1-MET na capacidade de
exercício). 791
Pesquisas emergentes sugerem que o exercício aeróbico após o derrame
confere benefícios de saúde clinicamente significativos em vários domínios físicos
e psicossociais que se estendem muito além do sistema cardiorrespiratório. No
nível de deficiência, existem algumas evidências de que os exercícios afetam
positivamente a saúde óssea 792 ( mas não há risco de fratura 253), fadiga, 411 funcionamento
executivo e memória, sintomas depressivos, 794.795
e bem-estar emocional 188 ( veja a seção anterior sobre os benefícios dos
exercícios para a depressão pós-AVC). No nível de atividade, foram observadas
melhorias na capacidade de locomoção 796
(resistência mais do que velocidade 797) e força muscular da extremidade superior. 680
No nível de participação, evidências preliminares relataram uma associação
entre o treinamento físico após
 Winstein et al Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos
AVC e participação social, 188 bem como voltar ao trabalho. 799
Finalmente, uma meta-análise relatou que as intervenções de exercícios para sobreviventes
de AVC baseados na comunidade têm efeitos significativos na qualidade de vida relacionada
à saúde, que é indiscutivelmente o objetivo final da reabilitação de AVC. 800
O papel do exercício na prevenção de novos eventos vasculares após o AVC,
incluindo um segundo AVC, infarto do miocárdio e morte vascular, não foi
firmemente estabelecido. 786 Há evidências de que o exercício aeróbio como uma
intervenção independente após o AVC melhora certos fatores de risco vascular,
incluindo intolerância à glicose, 801 rigidez vascular, 802 pressão alta em repouso, 803.804 e
colesterol total elevado. 803 Uma abordagem multifacetada que combina intervenções
não farmacológicas (ou seja, exercícios, aconselhamento dietético, aconselhamento
sobre estilo de vida e educação do paciente) e terapia farmacológica apropriada
tem sido incentivada, 805 mas a eficácia de componentes não farmacológicos
específicos ainda precisa ser investigada. 806 Estudos-piloto de prevenção de
segundo AVC usando uma abordagem de reabilitação cardíaca demonstraram uma
redução nos escores de risco cardíaco 807 e melhorias no colesterol total,
composição corporal e pressão arterial em repouso, 808 mas esses resultados devem
ser confirmados em estudos controlados maiores. Apesar da falta de evidências
robustas, o exercício e a atividade física são considerados componentes-chave dos
esforços abrangentes de redução do risco de AVC. 206
Prescrição do programa de exercícios personalizados individualmente
A participação ativa em exercícios deve ser iniciada logo após o AVC por várias
razões: para minimizar os efeitos prejudiciais do repouso na cama e inatividade, para
capitalizar na neuroplasticidade elevada presente no período pós-AVC e para iniciar
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
o importante processo de promoção da autoeficácia e autoeficácia do exercício
-monitoramento. A mobilização dentro de 24 horas após o AVC foi mostrada em um
ensaio de fase II para acelerar a recuperação da capacidade de andar e funcional 809; no
entanto, um estudo recente relatou possíveis efeitos prejudiciais com essa atividade
precoce. 810 No AVERT RCT recentemente concluído, o protocolo de mobilização de
alta dose e muito precoce foi associado a uma redução nas chances de um
resultado favorável em 3 meses. 58 Em contraste com a mobilização muito precoce,
há evidências crescentes de que o início do exercício aeróbio no período subagudo
(ou seja, uma média de 11-78 dias após o AVC) é seguro e eficaz para melhorar a
capacidade de exercício e a resistência ao caminhar. 784.789 As recomendações
específicas para o teste de esforço graduado podem ser encontradas nas diretrizes
da AHA sobre doença cardíaca isquêmica estável. 811.812
A declaração científica ASH / ASA "Recomendações de Atividade Física e
Exercícios para Sobreviventes de AVC" 813 fornece mais detalhes sobre a
avaliação pré-exercício.
Como em todos os aspectos da reabilitação do AVC, o regime de treinamento
deve enfatizar a repetição, a dificuldade da tarefa gradualmente progressiva e a
prática funcional. 814 Os parâmetros padrão de prescrição de exercícios, ou seja,
modo, frequência, duração e intensidade, requerem consideração cuidadosa para
garantir uma intervenção segura que acomode as limitações funcionais,
comorbidades, motivação e objetivos do indivíduo. Como os parâmetros de
treinamento ideais não foram determinados especificamente para a população de
AVC, 815 as recomendações atuais são baseadas em diretrizes gerais de exercícios 816
e em protocolos que se mostraram eficazes em estudos de treinamento envolvendo
pessoas após AVC. 796 Uma ampla gama de modos de exercício (por exemplo,
e133
esteira, esteira com peso corporal, bicicleta reclinada, cicloergômetro, stepper,
hidroginástica) têm sido usados com eficácia em estudos de treinamento. 796 Porque
caminhar sobre o solo em velocidades autosselecionadas após o derrame
provoca estresse oxidativo na faixa de 2,6 METs 818 a 3,4 METs, 819 pode ser uma
modalidade aeróbica apropriada para pessoas moderadamente incapazes. A
evidência preliminar também sugere que os participantes no período pós-AVC
crônico podem atingir intensidades de exercício de baixa a moderada ao jogar um
videogame ativo (Nintendo
Wii Sports). 820 Além disso, um estudo recente envolvendo pessoas . le com acidente vascular
cerebral subagudo demonstrou maiores ganhos no pico V O
2
com uma combinação de treinamento de marcha assistida por robô e TP convencional do
que a terapia convencional sozinha. 821
Há algumas evidências de que a combinação de exercícios aeróbicos e de
fortalecimento em populações sem derrame melhora os resultados de saúde (por
exemplo, reduzindo a pressão arterial em repouso 822 e fatores de risco da síndrome
metabólica 823). No entanto, as conclusões de uma meta-análise indicaram a
necessidade de uma investigação mais aprofundada para determinar se a combinação
de exercícios aeróbicos e de fortalecimento proporciona vantagens semelhantes na
população com AVC. 785 Desde então, um pequeno estudo de coorte única envolvendo
indivíduos com AVC crônico relatou melhora
musculoso . e força e resistência ao caminhar, mas nenhuma mudança no pico V O após um
programa de 8 semanas de força dos membros inferiores
2
treinamento de 85% a 95% do máximo de 1 repetição. 825
Os benefícios derivados do treinamento aeróbio dependem da dose. O
volume total adequado de exercício, obtido por meio de várias combinações de
frequência, duração e intensidade, é fundamental para atingir e manter a aptidão
cardiorrespiratória. No entanto, parece haver um limite mínimo para cada
parâmetro para atingir os resultados mais favoráveis. A frequência de exercícios
aeróbicos estruturados deve ser de pelo menos 3 dias / sem por no mínimo 8
semanas, com formas mais leves de atividade física (por exemplo, caminhada
rápida, subir escadas) promovidas nos outros dias da semana. A duração de cada
sessão deve ser de no mínimo 20 minutos na zona de treinamento, além de
períodos de 3 a 5 minutos de aquecimento e resfriamento de baixa intensidade.
Para indivíduos muito descondicionados, incluindo muitas pessoas após o
derrame, o exercício pode ser realizado em várias sessões de ≤ 5 minutos em uma
única sessão ou ao longo do dia. 783
A intensidade do exercício é o parâmetro mais desafiador de determinar, mas também o
mais crítico para garantir uma dose segura, atingível e adequada para obter um efeito de
treinamento. Os fatores que afetam a intensidade são o nível de condicionamento básico,
estado neurológico e cardíaco, comorbidades, motivação e objetivos do programa. A
frequência cardíaca é normalmente usada para estabelecer e monitorar a intensidade do
treinamento, com a frequência de repouso medida após um mínimo de 5 minutos de sentar
quieto e praticar exercícios cardíacos medidos com um dispositivo eletrônico. É importante
notar que β- a medicação bloqueadora deprime a resposta da frequência cardíaca ao exercício
e a fibrilação atrial (comum após o AVC) produz uma frequência ventricular cronicamente
irregular, o que representa desafios na prescrição da intensidade do exercício. 826 Várias
recomendações foram feitas sobre a intensidade de exercício adequada para pacientes após
o AVC, incluindo "intensidades de treinamento moderadas", 206 40% a 70% da reserva da
frequência cardíaca (frequência cardíaca máxima menos frequência cardíaca em repouso), 827 e
50% a 80% da freqüência cardíaca máxima. 785 Uma meta-análise concluiu que para indivíduos
extremamente incapazes, intensidades tão baixas quanto 30% da reserva de frequência
cardíaca podem induzir um treinamento cardiovascular
 e134 Derrame Junho de 2016
efeito. 828 Na outra extremidade do espectro, 2 estudos de exercício piloto forneceram
evidências iniciais que apoiam o uso seguro e eficaz, pelo menos na população de AVC
crônico, de exercícios de alta intensidade (ou seja, 60% -80% da reserva de frequência
cardíaca, 829 85% –95% da frequência cardíaca máxima 830). A recente declaração científica
da AHA / ASA "Recomendações de Atividade Física e Exercícios para Sobreviventes de
AVC" 813 fornece mais detalhes sobre recomendações de exercícios / atividade física para
sobreviventes de AVC.
Gestão de cuidados crônicos: participação
domiciliar e comunitária
Como os exercícios conferem benefícios à saúde mesmo anos após o AVC, a
participação em atividades físicas deve ser incentivada, independentemente de quanto
tempo passou desde o início do AVC. A eficácia do treinamento físico nos estágios
crônicos do AVC não está mais em questão; na verdade, a grande maioria dos testes de
condicionamento físico envolveu pessoas neste estágio de cronicidade do AVC. 796 Além
disso, há muito se reconhece que os benefícios do treinamento diminuem
significativamente sem a participação contínua em atividades físicas. 831 Assim, a
atividade física destinada a promover a aptidão cardiovascular deve ser um aspecto
importante da reintegração da comunidade após o AVC. No entanto, a adesão à
atividade física regular é influenciada por uma série de fatores individuais (por exemplo,
gravidade do AVC, condições preexistentes / comórbidas, motivação, crenças de saúde,
histórico de exercícios, fadiga, depressão, adaptabilidade, habilidades de enfrentamento,
cognição), fatores sociais / culturais (por exemplo, apoio familiar, políticas sociais,
atitudes dos profissionais sobre exercícios, normas sociais e estigmas) e fatores
ambientais (por exemplo, custos do programa, acesso a transporte, instalações de
ginástica e equipamentos). 832.833 Esses fatores devem ser tratados sistematicamente para
atingir a meta de compromisso de longo prazo com comportamentos saudáveis e de
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
vida ativa entre os sobreviventes de AVC.
Estratégias para incutir um compromisso de longo prazo com um estilo de vida
fisicamente ativo devem ser iniciadas durante a reabilitação formal do AVC, mas faltam
evidências para orientar a intervenção. 834
Considerando a alta probabilidade de uma história de pré-fuga de comportamento
sedentário, promover a autoeficácia nos exercícios é particularmente importante para
facilitar a transição do treinamento aeróbico estruturado e institucional para a atividade
física domiciliar e comunitária. 834 É essencial incorporar princípios de aprendizagem de
adultos (por exemplo, observação, prática, repetição, relevância) e autogestão (por
exemplo, resolução de problemas, estabelecimento de metas, fazer escolhas, agir, usar
os recursos disponíveis). 835.836 A participação precoce em treinamento físico e educação
sobre escolhas de estilo de vida, redução dos fatores de risco e prevenção secundária
podem facilitar a adoção de comportamentos saudáveis. Mitos sobre exercícios
(exercícios não são seguros, causa um segundo derrame, aumenta a fadiga) 833.837.838 precisam
ser dissipados no processo de reabilitação. Mais importante, as preferências dos
pacientes com relação aos exercícios devem ser buscadas e respeitadas. 839 Finalmente,
os sobreviventes de derrame que não conseguem se exercitar precisarão de soluções
alternativas para manter um estilo de vida ativo e engajado.
O programa de condicionamento físico deve ser personalizado com base
nas limitações funcionais do participante, objetivos de longo prazo relacionados à
saúde e fatores sociais e ambientais. O monitoramento periódico da intensidade
do programa e do nível de condicionamento físico e adesão do participante pode
ser razoável. Investigações da eficácia do aconselhamento pré-alta
no aumento da adesão a longo prazo à atividade após o AVC produziram resultados
mistos. 840.841 Além disso, uma apostila autoguiada sobre AVC não provocou mudanças
demonstráveis na atividade física. 842 Parece que as abordagens passivas
(aconselhamento profissional, material escrito) por si só não são adequadas para
aumentar a atividade física após o AVC. 841 Dado que o motivador mais comum para a
atividade física após o AVC é a oportunidade de conhecer outros sobreviventes do
AVC, 833 juntamente com as descobertas de que sobreviventes de AVC relatam maiores
preferências por exercícios em grupos e em academias de ginástica, 839 é prudente
direcionar recursos para facilitar a participação em atividades físicas em ambientes
comunitários. O desenvolvimento de parcerias entre profissionais de saúde e
academias de ginástica ou programas de exercícios comunitários pode ajudar a
abordar a preocupação expressa pelos pacientes após o AVC de que os instrutores de
exercícios devem ser devidamente treinados e informados sobre o AVC. 837 Modelos de
cuidados integrados que incluem a ligação periódica entre os prestadores de cuidados
e os pacientes após o AVC por telefone ou acompanhamento eletrônico podem ser a
solução para fornecer suporte contínuo para a atividade física. 843
Recomendações: cuidados crônicos
Gestão: Participação baseada em casa e na Nível de
comunidade Classe Provas
Após a triagem bem-sucedida, um
A (para melhor
O programa de exercícios adaptado individualmente
ginástica); B (para
é indicado para melhorar a aptidão Eu
redução de
cardiorrespiratória e reduzir o risco de recorrência de
risco de AVC)
AVC.
Após a conclusão da reabilitação formal do AVC,
a participação em um programa de exercícios ou
atividade física em casa ou na comunidade é Eu UMA
recomendada.
Tratamentos / intervenções para deficiências visuais
Os tratamentos e intervenções para deficiências visuais após o AVC concentram-se
em 3 áreas: déficits nos movimentos oculares, déficits nos campos visuais e déficits
visoespaciais ou perceptuais. Houve 7 revisões sistemáticas de tratamentos para
deficiências visuais após acidente vascular cerebral. 382.418.493.737.844.846.847 Essas revisões
sistemáticas cobriram relatórios até 2011. A literatura é geralmente limitada nesta
área, e a qualidade metodológica foi ruim em geral ou pouco relatada, fornecendo
evidências de alta qualidade insuficientes para se chegar a conclusões
generalizáveis. No entanto, evidências limitadas sugerem que o treinamento de
varredura compensatória é eficaz para melhorar os resultados de varredura e leitura,
mas não melhora os déficits de campo visual. Não havia evidência suficiente do
impacto do treinamento de varredura compensatória nas AVDs. Também não houve
evidência suficiente sobre os benefícios da terapia de restauração da visão
(intervenção restitutiva) após o AVC. Em todas essas revisões sistemáticas, 2
estudos visaram déficits de movimento ocular, 2 estudos de caso e 1 estudo
prospectivo não randomizado avaliaram intervenções para cortes de campo visual, e
3 estudos lidaram com déficits perceptuais. Em geral, não havia evidências
suficientes para chegar a conclusões sobre a eficácia das intervenções para
pacientes com qualquer um desses déficits visuais após o AVC. Barrett 844 revisou a
literatura de optometria comportamental. A optometria comportamental propõe que a
função visual e ocular pode ser melhorada por meio de vários métodos de terapia da
visão, incluindo
 Winstein et al
exercícios para os olhos e o uso de lentes, prismas, filtros, oclusores, instrumentos
especializados e programas de computador para melhorar as habilidades de visão,
como controle do movimento dos olhos, foco e coordenação. Barrett concluiu que há
uma escassez de estudos controlados na literatura para apoiar as abordagens de
optometria comportamental e que a grande maioria das abordagens de gestão
comportamental não são baseadas em evidências. No entanto, havia evidências que
apoiam o uso de exercícios oculares para o tratamento da insuficiência de convergência,
o uso de prismas em arco em pacientes com AVC com cortes de campo visual e o uso
de reabilitação da visão de defeitos do campo visual (selecionando áreas de visão
residual que são então estimuladas durante o treinamento assistido por computador
para alcançar o aumento do campo visual).
Uma série de estudos incluídos como parte de uma revisão mais ampla que trata
da reabilitação de déficits cognitivos 418 focado na negligência visual, que é abordada em
outra parte deste guia. No entanto, com relação a outras formas de déficits visuais,
esses estudos concluíram que o treinamento sistemático de habilidades de organização
visual pode ser considerado para indivíduos com déficits de percepção visual, sem
negligência visual, e após acidente vascular cerebral no hemisfério direito como parte da
reabilitação aguda e baseada em computador. intervenções destinadas a produzir
extensão de campos visuais danificados podem ser consideradas para pessoas com
lesão cerebral traumática ou acidente vascular cerebral.
Além daqueles cobertos pelas 7 revisões sistemáticas, 3 estudos lidaram com
tratamentos para deficiências visuais após acidente vascular cerebral. 848-850 Mödden et al 850 concluíram
que a terapia compensatória baseada em computador melhorou os déficits funcionais após a
perda do campo visual em comparação com o treinamento de estratégias de compensação
(ou seja, OT padrão). Um estudo de 2010 848 concluíram que o treinamento de exploração
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
audiovisual multimodal é mais eficaz do que o treinamento de exploração sozinho.
Finalmente, um estudo de 2012 849 relataram que um grupo de treinamento de realidade virtual
mostrou uma diferença significativa em todos os escores brutos e tempos de resposta do
Teste de Percepção Visual Livre de Motor, com melhorias no reconhecimento de formas,
resolução de quebra-cabeças pictóricos e percepção de objetos.
Recomendações: Tratamentos / intervenções para Nível de
Deficiências Visuais Classe Provas
Para déficits nos movimentos dos olhos:
São recomendados exercícios para os olhos para o
Eu
tratamento da insuficiência de convergência.
O treinamento de varredura compensatória pode ser
IIb
considerado para melhorar as AVDs funcionais.
O treinamento de digitalização compensatória pode ser
considerado para melhorar os resultados de IIb
digitalização e leitura.
Para déficits nos campos visuais:
Os prismas acoplados podem ser úteis para ajudar os
IIb
pacientes a compensar os cortes do campo visual.
O treinamento de varredura compensatória pode ser
considerado para melhorar os déficits funcionais após a
IIb
perda do campo visual, mas não é eficaz na redução dos
déficits do campo visual.
O treinamento de restauração da visão computadorizada
pode ser considerado para expandir os campos visuais, IIb
mas faltam evidências de sua utilidade.
Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e135
Recomendações: Tratamentos / intervenções para Nível de
Deficiências visuais (continuação) Classe Provas
Para déficits visuais-espaciais / perceptuais:
O treinamento de exploração espacial audiovisual
multimodal parece ser mais eficaz do que o treinamento de
Eu B
exploração espacial visual sozinho e é recomendado para
melhorar a digitalização visual
Não há evidências suficientes para apoiar ou refutar
qualquer intervenção específica como eficaz na redução do
IIb B
impacto do funcionamento perceptivo prejudicado.
O uso de ambientes de realidade virtual para
melhorar visual-espacial / perceptual IIb B
funcionamento pode ser considerado.
O uso de abordagens de optometria comportamental
envolvendo exercícios oculares e o uso de lentes e filtros
coloridos para melhorar o controle do movimento dos olhos, III B
o foco e a coordenação dos olhos não é recomendado.
Perda de audição
A capacidade do profissional de saúde de se comunicar com eficácia com um paciente
que teve um derrame é essencial para fornecer cuidados adequados ao paciente.
Infelizmente, a deficiência auditiva é comum entre pacientes com AVC e isso pode
afetar significativamente a comunicação. Esse comprometimento deve ser considerado
ao comunicar-se com os pacientes para fornecer um atendimento eficaz centrado no
paciente.
A deficiência auditiva é comumente associada ao envelhecimento, e as
dificuldades de comunicação associadas são ainda mais exacerbadas após o AVC. Foi
relatado que o tipo mais comum de deficiência de comunicação em uma unidade
hospitalar de AVC agudo é a deficiência auditiva, com estimativas de que 67% a 90%
desses pacientes têm uma deficiência auditiva leve ou maior. 851 Embora um início súbito
de perda auditiva resultante de um derrame seja incomum, os pacientes com derrame
geralmente apresentam uma perda auditiva preexistente ou não diagnosticada. Em
alguns casos, a dificuldade em ouvir pode ser simplesmente causada por impactação
de cerume ou pode ser atribuída à perda auditiva relacionada à idade. 851 Pacientes com
AVC com deficiência de comunicação ou cognitiva podem ser incapazes de transmitir
informações sobre sua história auditiva. Relatos de familiares ou outras pessoas
importantes geralmente fornecem aos profissionais de saúde alguma indicação das
habilidades auditivas do paciente antes do derrame. Recomenda-se que qualquer
UMA
deficiência auditiva perceptível seja avaliada e documentada para melhorar o
atendimento ao paciente. Edwards et al 852 relataram que 86% dos pacientes com AVC
B
em unidades de cuidados intensivos tinham uma deficiência auditiva que não foi
documentada em seu prontuário.
C
Muitas vezes, a amplificação pode ajudar os pacientes que tiveram um
derrame a superar a barreira da deficiência auditiva. Um estudo relatou que de
B
52 pacientes que sofreram AVC e apresentaram deficiência auditiva, 11 (21%)
possuíam próteses auditivas. 851 Ao verificar se os aparelhos auditivos ou
B
dispositivos de amplificação estão funcionando e lembrar os pacientes de
usá-los, os profissionais de saúde poderão se comunicar melhor com esses
pacientes. Infelizmente, nem todos os pacientes com deficiência auditiva têm
aparelhos auditivos. Neste caso, é importante incorporar estratégias de
C
comunicação, como olhar para o
 e136 Derrame Junho de 2016
paciente ao falar com ele e minimizar o nível de ruído de fundo.
Nível de
Recomendações: perda auditiva Classe Provas
Se houver suspeita de deficiência auditiva em um paciente, é
razoável encaminhá-lo a um audiologista para um teste IIa C saúde e o custo permaneceu obscuro. 855 Para pacientes que sofreram um acidente
audiométrico.
É razoável usar alguma forma de amplificação
IIa C
(por exemplo, aparelhos auditivos).
É razoável usar estratégias de
comunicação, como olhar para o paciente IIa C
ao falar.
É razoável minimizar o nível de ruído de fundo no
IIa C consideradas, especialmente para pacientes em áreas rurais que podem ter
ambiente do paciente.
Transições no Cuidado e
Reabilitação Comunitária
Garantindo a continuidade médica e de reabilitação por
meio do processo de reabilitação e na comunidade
A transição do atendimento hospitalar para casa após um AVC pode ser difícil para
pacientes e cuidadores. Os pacientes que necessitam de reabilitação contínua após a alta
devem continuar a ser acompanhados por uma equipe de cuidados com experiência em
reabilitação de AVC, sempre que possível. Pacientes que não precisam de serviços de
reabilitação adicionais e recebem alta para casa ou que são profunda e permanentemente
incapacitados e recebem alta para um estabelecimento de cuidados de longa duração
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
podem ser tratados por um provedor de cuidados primários.
Uma revisão sistemática recente de 9 ECRs examinou a eficácia de vários modelos de
acompanhamento após AVC baseado na atenção primária. Os estudos incluíram
intervenções usando trabalhadores de apoio ao AVC, coordenadores de cuidados ou
gerentes de caso. Como resultado da grande variabilidade da qualidade metodológica dos
estudos, a interpretação foi limitada. Os autores observaram que, embora os pacientes e
cuidadores em acompanhamento estivessem geralmente mais satisfeitos com alguns
aspectos da comunicação e tivessem um maior conhecimento sobre AVC, não parecia haver
nenhum ganho na função física, humor ou qualidade de vida em comparação com aqueles
quem não fez. 853 Outra revisão sistemática examinando modelos de cuidados de transição
após acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio mostrou que os cuidados de
transição iniciados no hospital podem melhorar alguns resultados em adultos hospitalizados
por acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio. 854
Embora não seja específico para acidente vascular cerebral, um estudo Cochrane
de 2012 para determinar a eficácia do planejamento de alta para pacientes que mudam de
uma internação aguda para um ambiente domiciliar avaliou os resultados de 24 ensaios
clínicos randomizados comparando planos de alta individualizados com cuidados de alta
de rotina que não foram adaptados para o indivíduo paciente. Usando dados de 8.098
pacientes, os pesquisadores descobriram que o tempo de permanência hospitalar e as
readmissões hospitalares foram "estatisticamente significativamente reduzidos para
pacientes internados no hospital com um diagnóstico médico e que foram alocados para o
planejamento de alta (diferença média de tempo de permanência −0,91, IC 95% -1,55 a
-0,27, 10 tentativas; taxas de readmissão RR 0,82, IC 95% 0,73 a 0,92, 12 tentativas). ”
Para pacientes idosos com uma condição médica, eles não encontraram nenhuma
diferença significativa entre os grupos com
em relação à mortalidade (RR, 0,99; IC de 95%, 0,78-1,25, 5 ensaios) ou
ter alta do hospital para casa (RR, 1,03; 95%
CI, 0,93-1,14, 2 tentativas). Os autores concluíram que um "plano de alta adaptado
para o paciente individual provavelmente traz reduções no tempo de internação
hospitalar e taxas de readmissão para idosos internados com uma condição
médica", mas que o impacto do planejamento de alta na mortalidade, resultados de
vascular cerebral e estão recebendo alta de cuidados agudos, o planejamento de
alta deve incluir profissionais de reabilitação que possam identificar as
necessidades de longo prazo e ajudar a organizar a prestação desses serviços.
Métodos alternativos de comunicação e suporte, como visitas por telefone,
telessaúde ou suporte baseado na Web, são opções mais novas que devem ser
dificuldade em viajar para receber cuidados médicos após terem alta dos serviços
de reabilitação formais. 856 Essas tecnologias podem ser usadas para
aconselhamento à distância, solução de problemas e sessões educacionais, bem
como para transmitir dados críticos, como leituras de pressão arterial, peso ou
resultados de laboratório.
Recomendação: Garantir a continuidade médica e de
reabilitação por meio do processo de reabilitação e na Nível de
comunidade Classe Provas
É razoável considerar um planejamento de alta
individualizado na transição do hospital para casa. IIa B
É razoável considerar métodos alternativos de comunicação e
suporte (por exemplo, visitas por telefone, telessaúde ou suporte
IIa B
baseado na Web), especialmente para pacientes em ambientes
rurais.
Apoio social e familiar ao cuidador
Como resultado da complexidade da doença, dos déficits e incapacidades, e da
mudança na dinâmica familiar e outras dinâmicas significativas, o cuidador e a
família são essenciais para o plano de tratamento pós-AVC. O maior desafio é que
12% a 55% dos cuidadores sofrem de algum sofrimento emocional, 209 mais
comumente depressão. 238 Um crescente corpo de pesquisas está focado na
qualidade de vida do cuidador e em estratégias de tratamento para beneficiar tanto
o cuidador quanto o sobrevivente de AVC.
Famílias e cuidadores de sobreviventes de AVC sustentam um impacto significativo
em sua saúde psicossocial. Em todo o mundo, a depressão é observada não apenas no
paciente, mas também no cuidador. A depressão não tratada está associada a uma menor
qualidade de vida e maior sobrecarga para o cuidador e sobrevivente. 857 Na Coréia, o
aumento da carga foi relacionado ao aumento da depressão do paciente e suporte
insuficiente. Em contraste, um estudo americano descobriu que o aumento da sobrecarga
do cuidador está mais relacionado à falta de tempo para si mesmo. 858 Smith e colegas 859 descobriram
que as necessidades do cuidador variam em função da idade. Cuidadores mais jovens
querem informações e treinamento e são mais inclinados a criticar o sistema de saúde,
enquanto os cuidadores mais velhos precisam de apoio para manter uma perspectiva
positiva e são menos inclinados a criticar o sistema de saúde.
Desde as diretrizes anteriores publicadas em 2005, muitos pesquisadores
têm investigado a perspectiva do cuidador e entendido melhor as intervenções
mais prováveis de melhorar a qualidade de vida e diminuir a sobrecarga. A
Colaboração Cochrane
 Winstein et al Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos
descobriram que a informação melhorou o conhecimento do paciente e do cuidador ao
mesmo tempo que diminuiu ligeiramente a depressão do paciente. Os programas
educacionais mais eficazes incluíram envolvimento ativo e acompanhamento por parte do
educador. Os programas de educação para cuidadores e participantes de AVC devem incluir
a resolução de problemas de apoio e o desenvolvimento de habilidades, 860 "Como fazer" das
necessidades de cuidados físicos e assistência financeira, 861 medicamentos, 862
descanso, assistência doméstica e segurança. 863 O apoio contínuo para o cuidador
afeta favoravelmente o sobrevivente do AVC e o cuidador. Esse suporte vem em
muitas ações diferentes. Steiner et al 864 estudou suporte físico e emocional, enquanto
Campos de Oliveira 865 definiu mais claramente o suporte como uma estrutura de
suporte necessária. Os cuidadores precisam de família ou amigos para fornecer
assistência emocional e física, e os cuidadores precisam dos profissionais de saúde
para ajudá-los a estabelecer e manter isso ao longo do tempo. 866 O aconselhamento
também pode ser uma intervenção útil. 867 Em resumo, os profissionais de saúde
precisam considerar o paciente, juntamente com um conjunto diversificado de opções
de suporte e tratamentos para a família e o cuidador principal.
Recomendações: Apoio social e familiar para Nível de
cuidadores Classe Provas
Pode ser útil para a família / cuidador ser um
IIb UMA
componente integral da reabilitação do AVC.
Pode ser razoável que o apoio da família / cuidador inclua
alguns ou todos os itens a seguir regularmente: IIb UMA
Educação
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
Treinamento
Aconselhamento
Desenvolvimento de uma estrutura de suporte
Assistência Financeira
Pode ser útil ter a família / cuidador envolvido na
tomada de decisões e no planejamento do tratamento
IIb B
o mais cedo possível e durante todo o processo de
reabilitação.
Referência para recursos da comunidade
Uma transição bem-sucedida para a comunidade requer uma avaliação cuidadosa da
correspondência entre as necessidades do paciente e a disponibilidade de recursos formais e
informais. O encaminhamento para recursos apropriados da comunidade local pode ajudar a
apoiar as necessidades e prioridades do paciente e da família ou cuidador. Alguns serviços
podem ser organizados e implementados antes da alta hospitalar, enquanto o
encaminhamento para alguns recursos da comunidade pode ser fornecido na transição para a
comunidade. Uma gama de recursos da comunidade está disponível que os pacientes e seus
familiares / cuidadores podem desejar acessar imediatamente ou no futuro, conforme suas
necessidades mudem.
O encaminhamento formal pode ser necessário para serviços como aconselhamento
vocacional, serviços psicológicos, serviços sociais, aconselhamento de saúde sexual,
avaliação de motoristas ou avaliação do ambiente doméstico. O encaminhamento para um
programa de serviço diurno pode ser apropriado para um paciente que pode se beneficiar de
um programa estruturado e para cuidadores que precisam de descanso.
Múltiplos recursos potenciais podem ajudar pacientes com AVC e suas
famílias / cuidadores no manejo dos efeitos de longo prazo do AVC, como
sobrevivente local de AVC e cuidador
e137
grupos de apoio, programas de lazer e exercícios, cuidados temporários, programas de
autogestão e apoio domiciliar (por exemplo, Refeições OnWheels).
Mais de 50% dos sobreviventes de AVC requerem suporte com AIVDs. 868 Uma alta
proporção de sobreviventes de AVC 1 a 5 anos após a lesão usa os serviços
comunitários, com os mais acessados sendo os serviços domésticos (trabalho
doméstico, cuidados com o gramado / jardim e Meals on Wheels) e depois os serviços de
terapia (por exemplo, TP). 868
Os cuidadores identificaram que é importante saber quais recursos estão
disponíveis e ser capaz de acessá-los. 869 Pacientes com AVC e seus cuidadores podem
ser ativos no gerenciamento de sua condição crônica se tiverem informações e
recursos apropriados. Se os sobreviventes e cuidadores de AVC devem ser ativos em
sua tomada de decisão e no manejo dos efeitos de longo prazo do AVC, são
necessárias informações adequadas fornecidas em um formato oportuno e eficaz. É
fundamental que o processo envolva avaliação das necessidades de um indivíduo,
educação sobre os recursos disponíveis, vinculação do paciente e recursos,
encaminhamentos e acompanhamento para garantir que o indivíduo receba os serviços
necessários. Os provedores de saúde podem desejar usar uma lista de verificação para
identificar se o encaminhamento para outros serviços é justificado. 870 Uma meta-análise
de 21 estudos mostrou que o fornecimento de informações (incluindo recursos locais)
aos pacientes e seus cuidadores pode melhorar os aspectos da satisfação do paciente,
melhorar o conhecimento sobre AVC e reduzir os escores de depressão do paciente. 871
Uma revisão sistemática 872 e meta-análise 873 demonstraram o reconhecimento
crescente de que os resultados funcionais (incluindo função motora, cognitiva e
psicossocial) podem ser melhorados ou pelo menos mantidos no AVC crônico com
intervenções na comunidade. Além disso, uma meta-análise de 17 ECRs mostrou que as
intervenções no estilo de vida (por exemplo, promoção ou educação da saúde,
aconselhamento sobre estilo de vida) podem reduzir os riscos de outro acidente vascular
cerebral ou evento cardiovascular. 874 Uma meta-análise de 8 ensaios clínicos randomizados
mostrou que os esquemas de referência de exercícios que fornecem uma referência clara
por profissionais de atenção primária a profissionais terceirizados para aumentar o
exercício ou atividade física podem aumentar o número de participantes que atingem 90 a
150 min / sem de atividade física moderada e reduzir os sintomas depressivos em
indivíduos sedentários com ou sem diagnóstico médico (obesidade, hipertensão,
depressão, diabetes mellitus). 875 Em um estudo qualitativo, sobreviventes de AVC
descreveram grande bem-estar físico e psicológico após a participação em um esquema de
encaminhamento de exercícios. 876
Recomendações: referência a recursos da comunidade Nível de
Classe Provas
Recomenda-se que hospitais de cuidados agudos e instalações
de reabilitação mantenham inventários atualizados dos recursos Eu C
da comunidade.
As preferências do paciente e da família / cuidador por
Eu C
recursos devem ser consideradas.
Recomenda-se que informações sobre os recursos locais
Eu C
sejam fornecidas ao paciente e família.
Recomenda-se que o contato com os recursos da comunidade
seja oferecido por meio de encaminhamento formal ou informal. Eu C
O acompanhamento é recomendado para garantir que o
paciente e sua família recebam os serviços necessários. Eu C
 e138 Derrame Junho de 2016
Reabilitação na Comunidade
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid definem comunidade como uma
das seguintes configurações: casa, alimentação e cuidados, vida de transição,
cuidados intermediários ou residência de vida assistida. Mais de 80% dos> 6
milhões de sobreviventes de AVC nos Estados Unidos vivem na comunidade, a
maioria deles em casa, e a maioria com algumas limitações funcionais
residuais. Estudos documentaram que 35% a 40% dos indivíduos têm
limitações nas AVDs básicas 6 meses após um AVC. Mais de 50% têm
limitações em ≥ 1 IADLs. 794.877
Há evidências substanciais de que os serviços de reabilitação,
principalmente programas baseados em exercícios, fornecidos na comunidade
após a alta de cuidados agudos ou institucionais podem melhorar a saúde
cardiovascular e diminuir o risco de eventos cardiovasculares, levando ao
aumento das taxas de sobrevivência de curto prazo para indivíduos que sofreram
derrame. 878.879
Outros estudos de intervenção baseados na comunidade demonstraram melhor
deambulação e mobilidade, melhor autocuidado e maior independência
funcional. 880
Benefícios associados a programas de reabilitação baseados na comunidade e
em casa foram relatados para uma variedade de resultados, incluindo custos
reduzidos, menor tempo de permanência em hospitais ou ambientes institucionais,
mais oportunidade para o envolvimento do paciente e da família no processo de
tratamento e menos estresse sobre cuidadores e familiares. 881.882
Também tem sido relatado de forma consistente que indivíduos se
recuperando de um derrame e seus familiares ou cuidadores preferem programas
de reabilitação baseados em casa ou na comunidade a serviços de reabilitação
localizados em centros ou instituições por uma variedade de razões práticas e
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
pessoais. 881 A satisfação do paciente com programas de reabilitação domiciliar é
geralmente maior do que com alternativas baseadas em instituições. 882 Como o
potencial de recuperação existe independentemente da idade e do tempo após o
AVC e porque menos recursos financeiros parecem ser dedicados a fornecer
cuidados ideais durante as fases posteriores da recuperação do AVC, a educação e
o apoio do cuidador familiar são recomendados. Intervenção, encaminhamentos e
cuidados de acompanhamento baseados em avaliações detalhadas do cuidador
conduzidas durante a internação do sobrevivente provavelmente facilitarão a
transição do cuidado para o ambiente doméstico. 11 Há evidências crescentes da
eficácia das intervenções do cuidador familiar e da díade (cuidador e paciente) de
AVC. 883 Entre as recomendações de Classe I, Nível de Evidência A sobre as
intervenções do cuidador e da díade: (1) Intervenções que combinam a construção
de habilidades com estratégias psicoeducativas devem ser escolhidas em vez de
intervenções que usam apenas estratégias psicoeducativas; (2) intervenções que
são adaptadas ou individualizadas com base nas necessidades dos cuidadores de
AVC devem ser escolhidas em vez de intervenções não padronizadas e de tamanho
único; (3) avaliações pós-alta com intervenções adaptadas com base nas
necessidades de mudança devem ser realizadas para melhorar os resultados do
cuidador; (4) são recomendadas intervenções realizadas pessoalmente ou por
telefone; e (5) intervenções consistindo de 5 a 9 sessões são recomendadas.
A capacidade de traduzir essas descobertas em programas de
intervenção direcionados e diretrizes para o cuidado de indivíduos com AVC
é complicada por vários fatores. 884.885 Há uma variabilidade substancial no
momento do início dos programas de tratamento domiciliar. A reabilitação
domiciliar pode
não ser apropriado para todos os indivíduos com AVC, dependendo do nível de
gravidade, das comorbidades ou da necessidade de tratamento ou equipamento
especializado. Os estudos existentes que comparam a reabilitação baseada na
comunidade e em casa variam substancialmente na duração e intensidade da
intervenção e na natureza e complexidade dos programas de tratamento fornecidos. 881 Por
exemplo, alguns programas de tratamento são intervenções únicas, como exercícios;
outros programas envolvem vários componentes que requerem níveis de conhecimento
especializado.
Questões relacionadas à fidelidade e integridade do tratamento, segurança do
paciente e falta de equipamento e capacidade para fornecer intervenções
selecionadas em um ambiente domiciliar ou comunitário foram identificadas como
preocupações associadas à reabilitação domiciliar. 886 As evidências baseadas em
pesquisas sobre os potenciais efeitos adversos associados aos programas de
reabilitação conduzidos em casa e na comunidade são limitadas.
A maioria dos ensaios e revisões de programas de reabilitação baseados
na comunidade compararam programas de intervenção domiciliares com
programas fornecidos em centros ou programas ambulatoriais baseados em
hospitais / clínicas. 881 Vários estudos publicados desde as diretrizes de prática
clínica de reabilitação de AVC de 2005 examinaram uma combinação de
programas de ESD e reabilitação comunitária e compararam esses programas
com os serviços de reabilitação ambulatorial e de internação padrão. Langhorne
e colegas 17,18 descobriram que a combinação de ESD e reabilitação comunitária
reduziu o tempo de internação e as taxas de readmissão hospitalar e aumentou
a independência funcional e a capacidade dos pacientes de viver em casa e
participar da comunidade.
Uma revisão sistemática por Hillier e Inglis-Jassiem 881 examinaram dados
comparando os benefícios de programas domiciliares e programas em centros de
reabilitação para indivíduos com AVC que vivem na comunidade. Onze estudos
preencheram os critérios de inclusão. Os dados de resultados funcionais foram
agrupados para o Índice de Barthel na maioria dos ensaios. O estado funcional
melhorou significativamente para a coorte domiciliar em 6 semanas e 3 a 6 meses.
A diferença entre os grupos baseados em casa e centros de reabilitação era
menos clara após 6 meses. Benefícios de custo e satisfação do cuidador foram
medidas secundárias e favoreceram os ensaios de intervenção domiciliar.
Uma revisão amplamente citada da Cochrane Collaboration 887.888 examinou
serviços de reabilitação baseados em terapia para pacientes com AVC em casa
(Outpatient Service Trialists). A revisão examinou estudos que atendiam aos critérios
da Colaboração Cochrane e comparou a terapia domiciliar com o tratamento
convencional ou nenhum atendimento dentro de 1 ano após a alta hospitalar para
indivíduos com AVC. Os resultados primários foram eventos adversos, deterioração
na capacidade de realizar AVDs e nível de melhoria nos resultados AVD. Os autores
concluíram que a terapia domiciliar reduziu as chances de um resultado ruim, ou
seja, morte ou deterioração na capacidade de realizar AVDs. Os pacientes no
programa de terapia domiciliar também demonstraram melhora nas habilidades de
AVD em comparação com indivíduos nos grupos usuais ou sem tratamento. 887.888
A maioria dos ensaios e revisões que examinam programas de
reabilitação domiciliar e comunitários em indivíduos com AVC enfocaram os
resultados funcionais, de mobilidade ou motores. Uma recente meta-análise de
Graven e outros 794 examinou o impacto da reabilitação baseada na comunidade
na redução
 Winstein et al
depressão e aumento da participação e qualidade de vida relacionada à saúde em
indivíduos com AVC. Os 54 estudos incluídos na revisão foram divididos em 9
categorias de intervenção. As análises revelaram reduções significativas nos
sintomas depressivos. A redução dos sintomas depressivos foi associada a
intervenções de exercícios. Tratamentos envolvendo atividades recreativas e de
lazer apresentaram efeitos moderados para os desfechos de participação e
qualidade de vida relacionada à saúde. As intervenções de reabilitação multifatoriais
abrangentes demonstraram evidências limitadas de depressão e participação, mas
mostraram fortes evidências de resultados de qualidade de vida relacionados à
saúde. 794
Recomendações: Reabilitação na Nível de
Comunidade Classe Provas
Pacientes com AVC que recebem avaliações abrangentes de
AVD, AIVD e mobilidade, incluindo avaliação do ambiente de
vida de alta, devem ser considerados candidatos para
reabilitação domiciliar ou comunitária, quando viável. As
exclusões incluem indivíduos com AVC que requerem serviços Eu
diários de enfermagem, intervenções médicas regulares,
equipamentos especializados,
ou experiência interprofissional.
É razoável que os cuidadores, incluindo membros da família,
estejam envolvidos no treinamento e educação relacionados
diretamente aos programas de reabilitação domiciliar e sejam
IIa
incluídos como parceiros ativos no planejamento e
implementação ou nas atividades de tratamento sob a
supervisão de profissionais.
Um plano formal para monitorar o cumprimento e a
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
participação nas atividades de tratamento pode ser útil para
indivíduos com AVC encaminhados para serviços de
reabilitação domiciliar ou comunitário. Um gerente de caso ou IIb
funcionário profissional deve ser designado para
supervisionar a implementação do plano.
Função Sexual
A sexualidade é um aspecto importante da qualidade de vida pós-AVC, tanto para os
pacientes quanto para seus entes queridos. Embora haja variação individual
substancial, os sobreviventes de AVC em geral tendem a experimentar uma alta
prevalência de disfunção sexual. Condições médicas comórbidas (por exemplo,
diabetes mellitus, hipertensão, depressão), efeitos colaterais de medicamentos, déficits
físicos e funcionais relacionados a derrame, falta de conhecimento e preocupações
com segurança, mudanças de papel e mudança na libido podem afetar a função sexual
do paciente. Os profissionais de saúde precisam ajudar o paciente e outras pessoas
importantes a navegar pelas questões que envolvem a função sexual.
Vários estudos indicam que sobreviventes de AVC e seus entes queridos têm
preocupações sobre a sexualidade, mas frequentemente relutam em perguntar a
seus profissionais de saúde sobre essas preocupações. 889 Essa relutância pode
decorrer do constrangimento do paciente ou de outras barreiras culturais, bem como
da falta de conhecimento do profissional de saúde. Quanto maior for a deficiência do
paciente, maior será a probabilidade de disfunção sexual e diminuição da satisfação
com a vida sexual. 890 Sobreviventes de derrame relatam o desejo de obter mais
informações sobre sexualidade por parte dos profissionais de saúde, médicos em
particular. 891
É importante para o paciente e outras pessoas significativas saberem
Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e139
que o sexo não é contra-indicado após o AVC. As disfunções sexuais mais
comuns após o AVC são diminuição da libido, distúrbios de ereção e ejaculação
em homens, lubrificação e orgasmo em mulheres e autoimagem e mudanças de
papéis para homens e mulheres. As intervenções e a educação sobre
sexualidade que abordem essas questões, como posicionamento, tempo,
comunicação aberta e tratamentos funcionais, podem ser úteis. Pode ser
necessário treinamento adicional para profissionais de saúde neste tópico,
incluindo métodos de abordagem apropriada de pacientes e seus parceiros para
discutir sexualidade. 892
Nível de
Recomendação: Função Sexual Classe Provas
Uma oferta aos pacientes e seus parceiros para discutir questões
sexuais pode ser útil antes da alta para casa e novamente após a
transição para a comunidade. Os tópicos de discussão podem
incluir questões de segurança, mudanças na libido, limitações IIb B
físicas resultantes de AVC e consequências emocionais do AVC.
UMA
Atividades recreativas e de lazer
O envolvimento em atividades recreativas e de lazer é importante para a saúde. 893-896
O lazer ativo e as atividades recreativas têm sido apontadas como particularmente
importantes. 894.895.897 No entanto, os indivíduos com AVC são limitados em sua
B capacidade de se envolver em atividades de lazer e recreativas, particularmente
ativas
uns. 779.898-900
Em geral, a reabilitação pós-AVC nos Estados Unidos dá pouca
atenção ao lazer e recreação. 902
Indivíduos com AVC relatam que se envolvem em significativamente
B menos atividades de lazer e recreação do que antes do AVC. 898.899 Além
disso, as atividades de lazer nas quais eles se envolvem mudaram de
atividades ativas para atividades sedentárias, como assistir televisão e
ler. 898
A pesquisa limitada examina a eficácia da reabilitação para aumentar a
participação em atividades de lazer e recreação. No entanto, vários estudos (1
estudo qualitativo, 2 ECRs e 2 revisões sistemáticas) sugerem que a terapia
direcionada ao lazer / recreação e o fornecimento de algum equipamento
adaptativo podem facilitar o aumento do envolvimento em atividades de lazer
ou recreação. 794.903.904.906 Embora a terapia tenha variado entre os estudos, em
vários deles consistia em educação sobre a importância de ser fisicamente
ativo, educação sobre os recursos da comunidade e treinamento na resolução
de problemas em torno das barreiras para ser fisicamente ativo. 794.903 Um estudo
que mostrou que tal programação facilitou o aumento do engajamento de
atividade física em longo prazo ofereceu esse tipo de programação durante a
reabilitação, sugerindo que tal programação poderia começar cedo durante a
reabilitação. 908.909 Deve-se notar, no entanto, que este estudo foi realizado na
Europa, envolveu períodos de reabilitação muito mais longos do que os
indivíduos experimentam nos Estados Unidos e envolveu indivíduos com uma
variedade de condições incapacitantes (apenas 26% eram indivíduos com
AVC); além disso, os resultados não foram discriminados por condição de
deficiência. O fornecimento de uma cadeira de rodas pode ser fundamental
porque muitos indivíduos com AVC capazes de deambular não têm resistência
para deambular por longos períodos na comunidade. 906
 e140 Derrame Junho de 2016
Recomendações: recreativas e Nível de
Atividade de lazer Classe Provas
É razoável promover o engajamento em atividades
recreativas e de lazer, principalmente por meio da
divulgação de informações sobre a importância de manter IIa B especificada e pode incluir funções executivas, comunicação oral e escrita de alto
um estilo de vida ativo e saudável.
É razoável promover o desenvolvimento de habilidades de
autogestão para a resolução de problemas, a fim de superar as
IIa B
barreiras ao engajamento em atividades ativas.
É razoável iniciar a educação e o desenvolvimento de
habilidades de autogestão sobre atividades de lazer / recreação
IIa B
durante e em conjunto com a reabilitação do paciente
internado.
Volte ao trabalho
Nos Estados Unidos, ≈ 20% dos acidentes vasculares cerebrais ocorrem em indivíduos
em idade profissional. 910 Os papéis profissionais proporcionam uma identidade social e
contribuem para o aumento da auto-estima e da satisfação com a vida. 911 Estima-se que
cerca de um terço do fardo econômico do AVC até o ano de 2050 será atribuível aos
ganhos perdidos após o AVC. 912
A porcentagem de indivíduos que trabalhavam antes do AVC e que retornam ao
trabalho após o AVC varia amplamente entre os estudos, de 20% 913 a 66%. 914 Isso
decorre de grandes diferenças nas características da amostra, diferenças de sistema
de saúde e social em diferentes países, várias definições de trabalho e períodos de
acompanhamento variáveis. É claro, porém, que uma grande porcentagem de
indivíduos com AVC em idade profissional não retorna ao trabalho. Estima-se que
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
um terço dos US $ 1,75 trilhão em custos anuais 1 associados ao AVC são atribuíveis
à perda de rendimentos apenas nos Estados Unidos. 912 Os fatores associados ao
retorno ao trabalho também variam entre os diferentes estudos. Os fatores mais
freqüentemente associados ao retorno ao trabalho são: idade mais jovem,
deficiências menos graves, independência nas AVDs, boas habilidades de
comunicação, boas habilidades cognitivas de alto nível e velocidade de
processamento e uma profissão de colarinho branco. 915-921 Alguns dos que retornaram
ao trabalho puderam retornar em tempo integral aos empregos anteriores; alguns
exigem modificações de trabalho ou trabalhos alternativos; e outros só puderam
voltar em tempo parcial. 890.917.919 A capacidade de retomar a direção também pode ser
um fator importante para poder retornar ao emprego. 915
Como várias das variáveis que apresentam barreiras ao retorno ao trabalho são
modificáveis, a terapia direcionada a objetivos vocacionais tem o potencial de aumentar
as taxas de retorno ao trabalho para indivíduos com AVC. No entanto, nenhum estudo
controlado examinou a eficácia ou efetividade da terapia direcionada a objetivos
vocacionais ou programas de reabilitação vocacional, e uma revisão estruturada
encontrou evidências insuficientes para apoiar ou refutar a eficácia de qualquer programa
de reabilitação profissional específico. 922 Vários estudos de caso sugerem que, para
alguns indivíduos, a terapia direcionada a objetivos vocacionais pode resultar em um
retorno bem-sucedido ao trabalho. 923.924 Chan e colegas 925 relataram que seu programa de
reabilitação profissional facilita o retorno ao trabalho de 55% dos inscritos. No entanto, a
falta de descrição do inscrito torna incerto como interpretar sua taxa de sucesso, porque
vários estudos encontraram taxas de retorno ao trabalho semelhantes sem reabilitação
profissional formal. Embora as evidências sejam limitadas, muitos médicos aconselham
que, para indivíduos
considerando o retorno ao trabalho, uma avaliação das habilidades cognitivas,
perceptivas, físicas e motoras deve ser realizada para determinar a prontidão e as
acomodações necessárias para o retorno ao trabalho. Essa avaliação deve ser
adaptada às necessidades e capacidades do indivíduo para a situação de trabalho
nível e fadiga. Uma vez que o desempenho nas melhores condições foi avaliado, uma
avaliação adicional sob condições de fadiga e estresse pode ser útil para simular
potenciais situações de trabalho.
A discriminação contra pessoas com deficiência permanece comum no local de
trabalho e pode não ser identificada pelo empregador em potencial como motivo
para negar emprego a um candidato com deficiência. A familiaridade com as
disposições da Lei dos Americanos com Deficiências e seus requisitos de
“acomodação razoável” é importante para os indivíduos que buscam retornar ao
trabalho após um AVC ou que procuram um novo cargo. Profissionais de
reabilitação podem servir como um recurso para empregadores motivados para
ajudar a superar as barreiras do local de trabalho para funcionários com deficiência.
Nível de
Recomendações: Retorne ao Trabalho Classe Provas
A terapia ou reabilitação vocacional direcionada é razoável
para indivíduos com AVC que consideram um retorno ao IIa C
trabalho.
Uma avaliação das habilidades cognitivas, perceptivas, físicas e
motoras pode ser considerada para sobreviventes de AVC que IIb C
consideram um retorno ao trabalho.
Retornar para dirigir
Dirigir é um AIVD essencial para muitos indivíduos, pois tem um grande
impacto na participação em atividades fora de casa. 926 Entre um terço e dois
terços dos indivíduos após o AVC voltam a dirigir após 1 ano. 927.928 No
entanto, como dirigir é uma atividade altamente complexa que requer
habilidades de cognição, percepção, controle emocional e controle motor, 929
a capacidade de dirigir é freqüentemente afetada pelo derrame. 928 A lei estadual determina se
alguém com derrame está qualificado para dirigir. A lei sobre este assunto varia em cada estado.
Por exemplo, em alguns estados, os indivíduos que têm uma condição neurológica (acidente
vascular cerebral, lesão cerebral traumática, doença de Parkinson, esclerose múltipla), entre
outras condições de saúde não neurológicas, são obrigados a relatar sua condição de saúde ao
órgão estadual apropriado (por exemplo, Departamento de Transporte ou Departamento de
Segurança Pública). Após este relatório, o médico deve avaliar as deficiências físicas ou mentais
dos pacientes que podem afetar adversamente as habilidades de direção. Cada caso deve ser
avaliado individualmente, pois nem todas as deficiências podem gerar uma obrigação por parte
do médico. Em outros estados sem autorrelato, os médicos devem realizar várias etapas iniciais
antes de relatar: tenha uma discussão diplomática, mas franca, com o paciente e a família sobre
os riscos de dirigir, sugira ao paciente que ele busque tratamento adicional, como tratamento para
abuso de substâncias ou TO, e incentive o paciente e a família a decidir sobre um cronograma de
direção restrito . Os esforços feitos pelos médicos para informar os pacientes e familiares,
aconselhá-los sobre suas opções e negociar um plano viável podem tornar o relato
desnecessário. Os médicos devem usar seu melhor julgamento e negociar um plano viável pode
tornar os relatórios desnecessários. Os médicos devem usar seu melhor julgamento e negociar
um plano viável pode tornar os relatórios desnecessários. Os médicos devem usar seu melhor
julgamento
 Winstein et al Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos
ao determinar quando relatar deficiências que podem limitar a capacidade do
paciente de dirigir com segurança. A função do médico é relatar condições médicas
que possam prejudicar a direção segura, conforme ditado pelas leis de notificação
obrigatória e padrões de prática médica de seu estado. Os médicos devem divulgar
e explicar aos seus pacientes esta responsabilidade de relatar. Os médicos devem
proteger a confidencialidade do paciente garantindo que apenas a quantidade
mínima de informações seja relatada e que medidas de segurança razoáveis
sejam usadas no manuseio dessas informações. Os médicos devem trabalhar com
as sociedades médicas estaduais para criar estátuas que defendam os melhores
interesses dos pacientes e da comunidade e que protejam os médicos de
responsabilidades quando relatam de boa fé. 930 A agência estadual apropriada
determina se o indivíduo tem permissão para manter sua licença ou obter uma
licença restrita ou se outra opção é necessária. No entanto, a decisão de voltar a
dirigir deve ser tomada com o fisiatra ou prestador de cuidados primários, o
paciente com AVC e a família. Se necessário, um especialista em reabilitação de
direção pode realizar uma avaliação formal de direção. O site da ASA Driving after
Stroke fornece informações sobre a vida após o AVC. 930a
A maioria dos indivíduos que sofrem um derrame quer e volta a
dirigir dentro de um ano após o derrame. 927.928.931
Apesar de um número significativo de indivíduos nos quais a capacidade de dirigir é
reduzida 928.932 e a incidência de autoconsciência reduzida de dificuldades para dirigir
após o AVC, 933 muito poucos indivíduos são formalmente avaliados para dirigir, nem
o retorno à direção é discutido com eles. 72.928.934 Esta é claramente uma área
negligenciada no sistema de saúde atual em torno dos serviços de reabilitação após
o AVC.
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018
Não há baterias de avaliação de direção padronizadas. Muitas avaliações
contêm testes neuropsicológicos e testes on-the-road. Não há um consenso claro se
os testes neuropsicológicos predizem adequadamente a capacidade de dirigir. Duas
revisões recentes (1 revisão sistemática, 936 1 metaanálise 937) examinaram a capacidade
dos testes neuropsicológicos de prever o desempenho em testes de direção na
estrada ou a cessação voluntária de dirigir em 37 estudos (8 estudos sobrepostos). O
único teste neuropsicológico que foi um preditor significativo de aptidão para dirigir em
ambas as revisões foi o Trail Making Test B. Há uma grande variação entre os
estudos na seleção da amostra e nos quais testes neuropsicológicos foram usados
para prever a aptidão para dirigir. Por exemplo, não encontrar nenhum efeito para a
visão é provavelmente o resultado de uma amostra tendenciosa que exclui indivíduos
com deficiência visual consistente com as leis estaduais que restringem esses
indivíduos de dirigir. 937 Os simuladores de direção oferecem a capacidade de testar a
aptidão de um indivíduo para dirigir em ambientes dinâmicos que são mais seguros do
que os testes na estrada. 938 Uma nota de advertência é que atualmente poucos
estudos testaram em que grau (se houver) o desempenho do simulador de direção é
um indicador suficiente da direção na estrada para determinar a segurança de retorno
à direção. Um estudo de 23 participantes 939 mostraram que as variáveis de
desempenho do simulador de tempo de reação complexa e distância até a colisão
foram capazes de classificar corretamente 85% dos participantes como aptos para
dirigir ou não. Como não há um único conjunto de testes neuropsicológicos que
podem prever com precisão a aptidão para dirigir, um teste de direção na estrada
também deve ser fortemente considerado, especialmente para indivíduos que
possuem a capacidade cognitiva e são elegíveis com base nas leis locais.
e141
Vários estudos mostraram que alguns indivíduos com AVC que não conseguem
passar nos testes de aptidão para dirigir podem fazê-lo após a intervenção. 938.940-942 Os
programas de intervenção podem envolver equipamento adaptativo e treinamento para
deficiências específicas que interferem na direção (por exemplo, controles
infravermelhos para direção com uma mão, treinamento cognitivo, treinamento de visão)
ou treinamento em simulador, treinamento na estrada ou sua combinação. Embora
poucos estudos tenham testado a eficácia do treinamento de direção na capacidade de
dirigir, 2 estudos descobriram que o treinamento em simulador é superior ao treinamento
cognitivo tradicional. 938.941
Um estudo mostrou que o treinamento visual com o sistema Dynavision (Dynavision
LLC, West Chester, OH) não resultou em aumento da capacidade de direção. 943 Infelizmente,
outros estudos que investigaram o treinamento da visão e mostraram melhores
habilidades visuais relacionadas à direção não incluíram medidas da capacidade
real de direção. 944 Assim, a evidência é insuficiente para determinar se o
treinamento visual melhora o desempenho ao dirigir em indivíduos com habilidades
visuais insuficientes. Em geral, os estudos que examinam a eficácia do treinamento
de motoristas apresentam amostras pequenas e heterogêneas. Além disso, os
programas de intervenção nesses estudos não parecem ser específicos para as
deficiências dos participantes.
Nível de
Recomendações: Retornar para dirigir Classe Provas
Indivíduos que parecem estar prontos para voltar a dirigir,
conforme demonstrado pelo desempenho bem-sucedido em
testes de aptidão para dirigir, devem ter um teste na estrada Eu C
administrado por uma pessoa autorizada.
É razoável que os indivíduos sejam avaliados quanto às
habilidades cognitivas, perceptivas, físicas e motoras para
IIa B
verificar se estão prontos para voltar a dirigir de acordo com as
leis de segurança e locais.
É razoável que os indivíduos que não passam em um teste de
direção na estrada sejam encaminhados a um programa de IIa B
reabilitação de motoristas para treinamento.
Uma avaliação de simulação de direção pode ser
IIb C
considerada para prever a aptidão para dirigir.
Conclusões
A reabilitação do AVC requer um esforço sustentado e coordenado de uma
grande equipe, incluindo o paciente e seus objetivos, família e amigos, outros
cuidadores (por exemplo, atendentes de cuidados pessoais), médicos,
enfermeiras, terapeutas físicos e ocupacionais, fonoaudiólogos, terapeutas
recreativos, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais e outros. A
comunicação e a coordenação entre esses membros da equipe são
fundamentais para maximizar a eficácia e eficiência da reabilitação e
fundamentam toda essa diretriz. Sem comunicação e coordenação, é
improvável que esforços isolados para reabilitar o sobrevivente de AVC atinjam
todo o seu potencial.
A base de evidências sobre intervenções específicas de reabilitação de AVC se
expandiu consideravelmente nos últimos anos, embora muitas lacunas permaneçam.
Além de resumir a base de evidências atual, este documento serve para destacar
áreas onde pesquisas adicionais são necessárias para esclarecer as estratégias de
tratamento mais eficazes.
 e142 Derrame Junho de 2016

As lacunas de tratamento e futuras direções de pesquisas identificadas incluem o • Desenvolver intervenções para indivíduos com AVC grave
seguinte:
• Desenvolva melhores modelos de previsão para identificar respondedores e não
• Investigar intervenções multimodais (por exemplo, drogas e terapia, respondedores a diferentes terapias
estimulação cerebral e terapia)
• Considere a inclusão de vários resultados, como resultados de autorrelato
À medida que os sistemas de atendimento evoluem em resposta aos esforços de
centrados no paciente em futuros ensaios de eficácia de intervenção
reforma da saúde, o atendimento pós-agudo e a reabilitação são muitas vezes
(Sistema de informação de medição de resultados relatados pelo paciente
considerados uma área de tratamento cara a ser eliminada, mas sem o
[PROMIS 290])
reconhecimento de seu impacto clínico e sua capacidade de reduzir o risco de
• Considere avaliações adaptadas por computador para intervenções
morbidade médica posterior causada pela imobilidade, depressão, perda de
personalizadas e sob medida
• Explore modelos eficazes de tratamento que consideram o AVC como uma
autonomia e redução da independência funcional. A provisão de programas

condição crônica, em vez de simplesmente um único evento agudo abrangentes de reabilitação com recursos, dose e duração adequados é um aspecto
essencial do tratamento do AVC e deve ser uma prioridade nesses esforços de

• Aproveite as tecnologias mais recentes, como realidade virtual, sensores redesenho. Esperamos que essas diretrizes ajudem a informar esses esforços.

usados no corpo e recursos de comunicação, incluindo mídia social

Apêndice 1. Estrutura e Organização do Tratamento de Reabilitação de Derrame nos Estados Unidos

Configuração Admissão Duração média da estadia Envolvimento de Especialista

Unidade de internação aguda (hospital) Quase início 4 d para acidente vascular cerebral isquêmico Major: MD, RN
7 d para acidente vascular cerebral hemorrágico Mais limitado: OT, PT, SLT, SW

IRF 5-7 d 15 d (variação, 8-30 d) Principal: MD, RN, OT, PT, SLT Mais

limitado: SW

SNF 5-7 d Altamente variável (máximo, 100 d) Principal: LPN / LVN, NA, OT, PT, SLT Mais

limitado: MD, RN

Cuidados de longa duração (casa de repouso) Altamente variável Prolongado e altamente variável Principal: LPN / LVN, NA

Mais limitado: RN, OT, PT, SLT, MD

Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018

Hospital de longa permanência Variável Média de 25 d (obrigatório) Major: RN, MD

Mais limitado: OT, PT, SLT

HHCA Variável (normalmente 5-30 d) Episódio máximo de 60 d Maior: NA, RN

Mais limitado: OT, PT, SLT, MD

Ambulatório Variável (normalmente 5-30 d) Variável Principal: OT, PT, SLT, MD

HHCA indica agência de saúde em casa; IRF, centro de reabilitação de pacientes internados; LPN / LVN, enfermeira prática ou profissional licenciada; MD, médico; NA, auxiliar de
enfermagem; OT, terapeuta ocupacional; PT, fisioterapeuta; RN, enfermeira (de preferência com formação em reabilitação); SLT, fonoaudióloga; SNF, centro de enfermagem qualificado; e
SW, assistente social. Modificado de Miller et al. 11 Copyright © 2010, American Heart Association, Inc.

Apêndice 2. Tabela de Medidas Recomendadas *

Tempo aproximado Referências para

Construir / Medir Comentários para administrar, min Outras informações

Imparidade

Paresia / força

Índice de Motricidade Consiste em testes de força por meio de testes manuais de músculos em 3 segmentos principais da UE <5 para UEs; 294–299
e 3 segmentos principais do LE; rende uma pontuação de 0-100 indicando a força de cada membro <5 para LEs

Força muscular Via teste muscular manual, graduado em uma escala de 0 a 5 ou dinamometria manual <5

Pega, dinamometria de aperto Os dinamômetros de preensão e pinça estão disponíveis na maioria das clínicas e hospitais de <5
reabilitação; dados normativos estão disponíveis para comparação

Tom

Escala de Ashworth modificada Quantifica a espasticidade em uma escala que mede a resistência ao movimento passivo de 0 a 4, com 10 294, 298, 299
números mais altos indicando maior gravidade; pode avaliar todas as articulações ou apenas algumas

( Contínuo )
 Winstein et al Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e143

Apêndice 2. Continuação

Tempo aproximado Referências para

Construir / Medir Comentários para administrar, min Outras informações

Medidas de comprometimento sensório-motor

Fugl-Meyer Quantifica o comprometimento sensório-motor do UE (0-66 pontos) e LE (0-34 pontos) em subescalas 25 298-302
separadas; os itens são avaliados de acordo com a capacidade de sair de sinergias anormais

Chedoke McMaster Quantifica deficiências em 6 dimensões de dor no ombro, controle postural, braço, mão, perna e pé, 45
Avaliação de AVC, cada uma em uma escala de 7 pontos, com pontuações mais altas equivalendo a menos

inventário de prejuízo comprometimento

Atividade

Função UE

Teste de braço de pesquisa de ação Critérios baseados em 19 itens; as pontuações vão de 0 a 57, com normal = 57; permite a observação de 10 294, 298-300,
múltiplas preensão, agarre e pinça 302-306

Teste de caixa e bloco Pontuação é o número de blocos movidos em 1 minuto; pontuações mais altas significam melhor <5
desempenho; dados normativos estão disponíveis para comparação

Índice de atividade de braço e Critério baseado em itens funcionais que requerem movimentação bilateral do UE; disponível nas 25
mão de Chedoke versões de 7, 8, 9 e 13 itens

Teste de função do motor Wolf Pontuações baseadas em tempo e critério em 15 itens; contém alguns movimentos articulares isolados 15
e algumas tarefas funcionais

Saldo

Escala de Equilíbrio de Berg Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico baseada em critérios; amplamente utilizado em vários 15 307-311
ambientes

Teste de Alcance Funcional Um teste de item único que mede o quão longe alguém pode chegar em pé; dados normativos <5
estão disponíveis para comparação

Mobilidade
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018

Velocidade de caminhada † Breve e amplamente utilizado; categorias baseadas na velocidade são: <5 307, 308, 312-314
<0,4 m / s = deambulação doméstica

0,4-0,8 m / s = deambulação comunitária limitada

> 0,8 m / s = deambulação comunitária;

dados normativos disponíveis para comparação

Timed Up and Go Quantifica mais do que andar reto, incluindo sentar / ficar de pé e virar; pontuado por tempo para <5
completar; valores de critério disponíveis para comparação

Teste de caminhada de 6 minutos Quantifica a resistência ao caminhar; valores normativos e de critério para distâncias de deambulação na <10
comunidade disponíveis

Deambulação funcional Classificação feita após observação ou autorrelato da capacidade de locomoção; Escala de 6 pontos <5
categoria com maior equivale a melhor capacidade de caminhada; esta ferramenta permite a avaliação da

capacidade de locomoção em pessoas que não são deambuladores independentes

Marcha observacional Normalmente usado em muitas clínicas para planejar programas de tratamento; vários formatos 5
análise padronizados estão disponíveis; apropriado para usar em conjunto com uma das medidas mais

quantificáveis acima

Participação

Deficiências, limitações e restrições auto-relatadas

Escala de impacto de AVC: Essas 4 subescalas medem diferentes aspectos do desempenho físico; 5 por subescala 294, 304, 307, 315
Força, mobilidade, ADL, as pessoas avaliam sua capacidade percebida de fazer itens diferentes; cada subescala

e função de mão varia de 0 a 100, com pontuações mais altas indicando melhores habilidades

subescalas

Registro de atividades motoras 14 ou 28 questões sobre como o UE afetado é usado na vida diária; as pontuações variam de 0 a 5, 20
com 5 igual a semelhante a antes do derrame

Saldo específico de atividades 16 questões nas quais pessoas com AVC avaliam sua confiança no equilíbrio durante atividades 20 316-319
Escala de Confiança de rotina; as pontuações variam de 0 a 100, com pontuações mais altas indicando mais confiança

( Contínuo )
 e144 Derrame Junho de 2016

Apêndice 2. Continuação

Tempo aproximado Referências para

Construir / Medir Comentários para administrar, min Outras informações

Tecnologia para monitorar atividade e participação

Acelerômetros, Numerosas opções disponíveis comercialmente; questões a serem consideradas quando <5 para colocar / retirar; 7, 294, 321-328, 350
monitores de atividades de etapas, compra: custo, desgaste esperado, software de acompanhamento, facilidade adicional
pedômetros de uso, conforto de uso; pedômetros são a opção mais econômica, mas precisam ser verificados Tempo de processamento

quanto à capacidade de registrar passos de indivíduos com baixas velocidades de caminhada

ADL indica atividade de vida diária; LE, extremidade inferior; e UE, extremidade superior.

* Observe que é recomendado que os médicos selecionem uma única medida para cada construção; freqüentemente é desnecessário usar> 1 medida. † Geralmente testado em
passarelas de 5 ou 10 m.

Divulgações

Escrevendo divulgações do grupo

Escrita De outros Caixas de som'

Grupo Pesquisa Escritório/ Especialista Propriedade Consultor/

Membro Emprego Bolsa de Investigação Apoio, suporte Honorários Testemunha Interesse Conselho Consultivo De outros

Carolee J. Universidade de NIH (prêmio UO1, suporte NINDS / Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum St. Jude Medical Nenhum

Winstein Sul da Califórnia NICHD) †; NIH (R01-NICHD Business Services, Inc *

HD065438) †

Joel Stein Universidade Columbia Tyromotion, Inc. *; Myomo Inc. *; Tibion Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Myomo, Inc. * Nenhum

(agora Alter-G) †; Nexstim, Inc. †

Ross Arena Universidade de Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Illinois Chicago

Barbara VAMC Físico Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Bates Medicina e
Reabilitação
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018

Leora R. Reabilitação NIDCD (NIH): investigador principal em Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Reabilitação
Cherney Instituto de Chicago bolsas 1R01DC011754 e 1R21 DC009876 Instituto de
para afasia †; NIDILRR-HHS Chicago†
Pesquisa e (investigador principal em concessões

Tratamento H133G201101, H133P120013, e

um subprojeto em H133E130019) †

Steven C. Universidade de NIH† Nenhum Nenhum Nenhum Pessoal MicroTransponder *; Dardo Nenhum

Cramer Califórnia, Irvine RN † Neurociência †; Roche *;

RAND Corporation *

Frank Universidade Duke NIDRR † Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Deruyter

Janice J. Universidade de Institutos Canadenses de Pesquisa em Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Eng Columbia Britânica Saúde (bolsas revisadas por pares

relacionado à reabilitação de AVC) *

Beth Fisher Universidade de Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Sul da Califórnia

Richard Reabilitação Nexstim Corporation * Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum St. Jude Medical *; Nenhum

L. Harvey Instituto de Chicago Nexstim Corporation †

Catherine Washington NIH (concessão para testar intervenções para Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Neurolutions, Inc *; Royalties para

E. Lang Universidade indivíduos com AVC) †; NIH (co-investigador Instituto de Reabilitação de livro, AOTA
Escola de sobre concessão investigando conectividade NIDRR Nacional de Chicago Press Inc *

Remédio do cérebro Centro de Reabilitação

(São Luís) após o AVC) *; Fundação do Hospital Robótica *; Centros de

Judaico de Barnes *; NIH Excelência em AVC

(co-investigador sobre concessão Pesquisa Colaborativa
para investigar postacute para regeneração,

reabilitação para geral Resiliência e secundária

população médica) * Prevenção*; americano
Heart / American Stroke

Associação*;
Fundação Bugher *

( Contínuo )
 Winstein et al Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos e145

Continuação da redação de divulgações do grupo

Escrita De outros Caixas de som'

Grupo Pesquisa Escritório/ Especialista Propriedade Consultor/

Membro Emprego Bolsa de Investigação Apoio, suporte Honorários Testemunha Interesse Conselho Consultivo De outros

Marilyn Dalhousie Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

MacKay- Escola Universitária

Lyons de fisioterapia

Kenneth J. University of Texas NIH (principal Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Ottenbacher em Galveston investigador)*; NIDILRR

(investigador principal)*

Sue Pugh Johns Hopkins Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Bayview Medical
Centro

Mathew J. Estado de Michigan Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Reeves Universidade

Lorie G. Universidade de Utah NIH (R21- principal Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Medbridge, Inc. * Nenhum

Richards investigador de grande pendente para realizar

um pequeno ensaio clínico de sildenafil na

reabilitação de AVC) †; NIH (co-investigador

RO1 em concessão para desenvolver

ressonância magnética

métodos de imagem para prever

quem se beneficia da reabilitação

motora após o AVC) *

William Johns Hopkins Nenhum Nenhum Nacional Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Stiers Escola Universitária Derrame

da medicina Associação*

Richard D. Medstar National Nexstim *; SPR Therapeutics * Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Allergan, Inc. *; Avanir Nenhum

Zorowitz Reabilitação Farmacêutica *

Rede
Baixado de http://ahajournals.org em 18 de agosto de 2018

Esta tabela representa os relacionamentos dos membros do grupo de redação que podem ser percebidos como conflitos de interesse reais ou razoavelmente percebidos, conforme relatado no Questionário de Divulgação, que

todos os membros do grupo de redação devem preencher e enviar. Um relacionamento é considerado “significativo” se (a) a pessoa receber $ 10.000 ou mais durante qualquer período de 12 meses, ou 5% ou mais da renda bruta

da pessoa; ou (b) a pessoa possui 5% ou mais das ações com direito a voto ou ações da entidade, ou possui $ 10.000 ou mais do valor justo de mercado da entidade. Um relacionamento é considerado “modesto” se for menos do

que “significativo” de acordo com a definição anterior.

* Modesto.

†Significativo.

Divulgações de revisores

De outros Caixas de som' Consultor/

Pesquisa Escritório/ Especialista Propriedade Consultivo

Revisor Emprego Bolsa de Investigação Apoio, suporte Honorários Testemunha Interesse Borda De outros

Wuwei Feng Universidade Médica Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

da Carolina do Sul

Walter N. Yale University School Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Kernan da medicina

Barbara J. Lutz Universidade do Norte PCORI (consultor em uma Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Carolina – Wilmington subvenção PCORI comparando

resultados para pacientes com AVC

recebendo atendimento de um

paciente interno de reabilitação

hospital e cuidados subagudos) *

Stephen Page Universidade Estadual de Ohio Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Centro médico

Elliot J. Roth Northwestern University Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Feinberg School of Medicine

Esta tabela representa os relacionamentos dos revisores que podem ser percebidos como conflitos de interesse reais ou razoavelmente percebidos, conforme relatado no Questionário de Divulgação, que todos os revisores

devem preencher e enviar. Um relacionamento é considerado “significativo” se (a) a pessoa receber $ 10.000 ou mais durante qualquer período de 12 meses, ou 5% ou mais da renda bruta da pessoa; ou (b) a pessoa possui 5%

ou mais das ações com direito a voto ou ações da entidade, ou possui $ 10.000 ou mais do valor justo de mercado da entidade. Um relacionamento é considerado “modesto” se for menos do que “significativo” de acordo com a

definição anterior.

* Modesto.
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