Suporte Avançado de Vida Cardiovascular Manual Do Profissional

25/10/2019 Suporte Avançado De Vida Cardiovascular Manual Do Profissional
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MANUAL DO PROFISSIONAL
© 2016 American Heart Association

Impresso nos Estados Unidos da América: Integracolor, LTD., 3210 Innovative Way, Mesquite, Texas 75149, EUA
ISBN: 978-1-61669-533-0. Edição em português 15-2212. Data de impressão: 10/16
Edição original em inglês
Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual
Edição de e-book em português © 2016 American Heart Association. ISBN: 978-1-61669-534-7
Agradecimentos
A American Heart Association agradece as seguintes pessoas pela contribuição que fizeram para o desenvolvimento
deste livro: Michael W. Donnino, MD; Kenneth Navarro, MEd, LP; Katherine Berg, MD; Steven C. Brooks, MD, MHSc; Julie
Crider, PhD; Mary Fran Hazinski, RN, MSN; Theresa A. Hoadley, RN, PhD, TNS; Sallie Johnson, PharmD, BCPS; Venu
Menon, MD; Susan Morris, RN; Peter D. Panagos, MD; Michael Shuster, MD; David Slattery, MD; e Equipe de Projeto de
SAVC da AHA.
Edição em português: Hélio Penna Guimarães, MD,PhD,FAHA; Ronaldo Gomes Vasque, MD; Natali Schiavo
Giannetti,MD; Agnaldo Piscopo, MD; Pedro Caldeira, RN; Ana Margarida Correia, MD; e Equipe Internacional de Projeto
de SAVC em ACE da AHA.
Nota para a versão em português

O conteúdo traduzido do inglês original está redigido em português do Brasil. Para os casos nos quais a terminologia
precisou ser diferenciada, baseada na diferenciação do idioma português praticado em Portugal, ambos os termos foram
usados, separados por uma barra (/) ou há a citação de diferenças de significado ou palavras no glossário abaixo. Uma
vez que o estilo e a gramática diferem entre Brasil e Portugal, o uso do idioma nesta obra objetivou o melhor consenso
possível de termos.
Glossário
Definições:
1/2
Brasil Portugal
abertura de via aérea permeabilização de via aérea
bolsa válvula-máscara insuflador manual
controle glicémico controlo da glicémia
desconforto dificuldade
desfibrilação desfibrilhação
encarregado de AVC especialista/neurologista
equipe equipa
fibrilação fibrilhação
habilidades competências
infarto enfarte
manejo abordagem
parada paragem
time equipa
treinamento treino
Para obter atualizações ou correções deste texto, visite

www.international.heart.org
, navegue até a página deste curso e clique em “Updates” (Atualizações).
Para acessar o material deste curso no Site do Aluno, visite
www.heart.org/eccstudent
e informe este código: 2212
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MANUAL DO PROFISSIONAL

Impresso nos Estados Unidos da América: Integracolor, LTD., 3210 Innovative Way, Mesquite, Texas 75149, EUA
ISBN: 978-1-61669-533-0. Edição em português 15-2212. Data de impressão: 10/16
Edição original em inglês
Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual
Edição de e-book em português © 2016 American Heart Association. ISBN: 978-1-61669-534-7
Agradecimentos
A American Heart Association agradece as seguintes pessoas pela contribuição que fizeram para o desenvolvimento
deste livro: Michael W. Donnino, MD; Kenneth Navarro, MEd, LP; Katherine Berg, MD; Steven C. Brooks, MD, MHSc; Julie
Crider, PhD; Mary Fran Hazinski, RN, MSN; Theresa A. Hoadley, RN, PhD, TNS; Sallie Johnson, PharmD, BCPS; Venu
Menon, MD; Susan Morris, RN; Peter D. Panagos, MD; Michael Shuster, MD; David Slattery, MD; e Equipe de Projeto de
SAVC da AHA.
Edição em português: Hélio Penna Guimarães, MD,PhD,FAHA; Ronaldo Gomes Vasque, MD; Natali Schiavo
Giannetti,MD; Agnaldo Piscopo, MD; Pedro Caldeira, RN; Ana Margarida Correia, MD; e Equipe Internacional de Projeto
de SAVC em ACE da AHA.
Nota para a versão em português

O conteúdo traduzido do inglês original está redigido em português do Brasil. Para os casos nos quais a terminologia
precisou ser diferenciada, baseada na diferenciação do idioma português praticado em Portugal, ambos os termos foram
usados, separados por uma barra (/) ou há a citação de diferenças de significado ou palavras no glossário abaixo. Uma
vez que o estilo e a gramática diferem entre Brasil e Portugal, o uso do idioma nesta obra objetivou o melhor consenso
possível de termos.
Glossário
Definições:
1/2
Brasil Portugal
abertura de via aérea permeabilização de via aérea
bolsa válvula-máscara insuflador manual
controle glicémico controlo da glicémia
desconforto dificuldade
desfibrilação desfibrilhação
encarregado de AVC especialista/neurologista
equipe equipa
fibrilação fibrilhação
habilidades competências
infarto enfarte
manejo abordagem
parada paragem
time equipa
treinamento treino
Para obter atualizações ou correções deste texto, visite

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Parte 1
Introdução
scrição e Meta do Curso
jetivos do Curso
ncepção do curso
é-Requisitos e Preparação do Curso

bilidades de SBV
erpretação dos Ritmos Básicos de SAVC no Eletrocardiograma (ECG)
nhecimento Básico de Medicamentos e Farmacologia de SAVC
teriais do Curso
nual do Profissional de SAVC
e do Aluno
rtões de Bolso para Consulta
ecklist de Preparação Pré-Curso
igências para Aprovação no Curso
reviações no Manual do Profissional de SAVC
porte Avançado de Vida Cardiovascular
eenchendo as Lacunas
aliação de Qualidade, Revisão e Ciência Translacional
Parte 2
Sistemas de Tratamento
odução
ssuscitação Cardiopulmonar
lhoria da Qualidade em Sistemas, Processos e Resultados de Ressuscitaç…
a Abordagem Sistematizada
aliação
râmetros de Comparação e Feedback
dança
sumo
ndromes Coronárias Agudas
1/11
mece “Pelo Telefone”, Acionando o Serviço Médico de Emergência
mponentes do Serviço Médico de Emergência
mponentes Hospitalares
C Agudo
gionalização do Tratamento do AVC
ucação Profissional e da Comunidade
rviço Médico de Emergência
idados pós-PCR
ntrole Direcionado da Temperatura
mização da Hemodinâmica e da Ventilação
perfusão Coronária Imediata com ICP
ntrole Glicêmico
tamento e Prognóstico Neurológico
einamento, Implementação e Equipes

Necessidade de Equipes
uipes (Hospitalares) de PCR
tema de Resposta Rápida
udos Publicados
plementação de um Sistema de Resposta Rápida
Parte 3
Eficácia na Dinâmica de uma Equipe de Alto Desempenho
odução
nções do Líder e dos Membros de uma Equipe de Alto Desemp…

nção do Líder do Time
nção do Membro da Equipe
ementos de uma Dinâmica Eficaz em uma Equipe de Alto Dese…

nções
Que Comunicar
mo se Comunicar
Parte 4
A Abordagem Sistemática
odução
Abordagem Sistemática
ão Geral da Abordagem Sistemática
Avaliação de SBV
ão Geral da Avaliação de SBV
Avaliação Primária
ão Geral da Avaliação Primária
2/11
Avaliação Secundária
ão Geral da Avaliação Secundária
e Ts
agnóstico e Tratamento de Causas de Base

odução
ndições e Tratamento
ovolemia
ndições Cardíacas e Pulmonares
erdoses de Drogas ou Exposições a Tóxicos
Parte 5
Casos de SAVC
ão Geral dos Casos
so de Parada Respiratória
odução
dicamentos do Caso
spiração Normal e Anormal
ntificação de Problemas Respiratórios Segundo a Gravidade
sconforto Respiratório
uficiência Respiratória
rada Respiratória
Avaliação de SBV
aliação e Reavaliação do Paciente
ntilação e Verificação do Pulso
Avaliação Primária
nuseio de Via Aérea em Parada Respiratória
ntilações
atamento de Parada Respiratória

ão Geral
ministração de Oxigênio Suplementar

nter a Saturação de Oxigênio
ertura da Via Aérea

usa Comum de Obstrução da Via Aérea
cnicas Básicas de Abertura de Via Aérea
nuseio da Via Aérea
ecução de Ventilação Básica

bilidades Básicas de Via Aérea
ntilação com Bolsa-Válvula-Máscara
uipamentos Acessórios Básicos para Via Aérea: Cânula Orofarí…
3/11
odução
cnica de Inserção da COF
uipamentos Acessórios Básicos para Via Aérea: Cânula Nasofa…

odução
cnica de Inserção da CNF
piração
odução
teteres Maleáveis versus Rígidos
ocedimento de Aspiração Orofaríngea
ocedimento de Aspiração por Tubo Endotraqueal
ecução de Ventilação com uma Via Aérea Avançada

odução
quências de Ventilação
scara Laríngea
bo Laríngeo
bo Esôfago-Traqueal
bo Endotraqueal
ecauções com Vítimas de Trauma

sumo
so de Síndromes Coronárias Agudas

odução
mos de SCA
dicamentos para SCA
tas para Pacientes de SCA

opatologia da SCA
atamento da SCA: Algoritmo de Síndromes Coronárias Agudas

ão Geral do Algoritmo
nsiderações Importantes
icação do Algoritmo da SCA
ntificação de Desconforto Torácico Sugestivo de Isquemia

ais e Condições
cio do Atendimento
aliação, Tratamento e Preparação do Hospital pelo SME

odução
nitorar e Fornecer Suporte aos ABCs
ministrar Oxigênio e Fármacos
tenha um ECG de 12 Derivações
aliação e Tratamento Imediatos no Departamento de Emergência

odução
4/11
Primeiros 10 Minutos
tamento Geral do Paciente
assificação de Pacientes de acordo com o Desvio do Segmento …

ssificar nos 3 Grupos segundo o Desvio do Segmento ST
MST
odução
tamento de Reperfusão Precoce
o de ICP
o de Tratamento Fibrinolítico
tamentos Adjuntos
so de AVC Agudo
odução
ssíveis Arritmias com AVC
dicamentos para AVC
ordagem para AVC

odução
tas de Tratamento do AVC
ríodos de Tempo Críticos
icação do Algoritmo de Suspeita de AVE
ntificação de Sinais de um Possível AVC

ais e Sintomas de Aviso
onar o Sistema de Serviço Médico de Emergência Imediatamente
rramentas de Avaliação do AVC
aliações e Ações Críticas do SME

odução
aliações e Ações Críticas do SME
aliação e Estabilização Geral Imediata no Hospital

odução
aliação e Estabilização Geral Imediata
aliação Neurológica Imediata pelo Time ou pelo Consultor Neur…

ão Geral
abeleça o Início dos Sintomas
ame Neurológico
mografia Computadorizada: Hemorragia ou sem Hemorragia

odução
nto de Decisão: Hemorragia ou Sem Hemorragia
atamento Fibrinolítico
odução
aliação Quanto ao Tratamento Fibrinolítico
5/11
ssíveis Efeitos Adversos
Paciente é Candidato a Tratamento Fibrinolítico
nela de rtPA IV Ampliada de 3 para 4,5 Horas
A Intra-arterial
atamento Endovascular
odução
A Intra-arterial
ptura Mecânica do Coágulo/Stent de Resgate
temas de Tratamento
atamento Geral do AVC

odução
ciar o Protocolo de AVC
nitorar a Glicemia
nitorar Complicações do AVC e do Tratamento Fibrinolítico
tamento de Hipertensão em Candidatos a rtPA
R: Caso de FV/TV sem Pulso

odução
aliação
râmetros de Comparação e Feedback
dança
mos de FV/TV sem Pulso
dicamentos para FV/TV sem Pulso
atamento da FV/TV sem Pulso: Algoritmo de PCR em Adultos

ão Geral
/TVSP (Lado Esquerdo)
sistolia/AESP (Lado Direito)
sumo
licação do Algoritmo de PCR em Adultos: Via de FV/TVSP

odução
errupções Mínimas das Compressões Torácicas
ministrar 1 Choque
alidade da Desfibrilação
ncípio da Desfibrilação Precoce
tomar a RCP
rificação do Ritmo
s Adesivas
oque e Vasopressores
rificação do Ritmo
oque e Arritmias
quências de Tratamento de PCR
nitorização Fisiológica Durante a RCP
6/11
tamento de FV/TVSP em Hipotermia
s de Acesso para os Medicamentos

oridades
Endovenosa
Intraóssea
Endotraqueal
ministração de Fluido
sopressores
odução
sopressores Usados Durante uma PCR
nefrina
entes Antiarrítmicos
odução
iodarona
ocaína
fato de Magnésio
eroides em PCR
rada Respiratória ou PCR Associada à Overdose de Opioides
P Extracorpórea (para FV/TV sem Pulso/Assistolia/AESP)

genação Extracorpórea por Membrana
ografia ou Ecocardiografia (para FV/TV sem Pulso/Assistolia/A…

o de Ecografia na PCR
R: Caso de Atividade Elétrica sem Pulso

odução
mos da AESP
dicamentos para AESP
scrição da AESP
odução
rspectiva Histórica
atamento da AESP: Algoritmo de PCR em Adultos

ão Geral
da AESP no Algoritmo para PCR
nto de Decisão: Verificação do Ritmo
ministrar Epinefrina
mo Não Chocável
nto de Decisão: Ritmo Chocável
quências de Tratamento de Assistolia e AESP
ntificação e Correção das Causas de Base
R: Caso de Assistolia
odução
7/11
mos de Assistolia
dicamentos para Assistolia
ordagem para Assistolia

odução
cientes com Ordens de NTR
sistolia como Desfecho Final
atamento de Assistolia
ão Geral
oritmo de PCR do Adulto
ntificação e Correção das Causas de Base
licação do Algoritmo de PCR em Adultos: Via da Assistolia

odução
sistolia Confirmada
ministrar Epinefrina
nto de Decisão: Verificação do Ritmo
mo Não Chocável
mo Chocável
quências de Tratamento de Assistolia e AESP
imulação Transcutânea Não Recomendada
ministração de Choque de Rotina Não Recomendada
ando em Dúvida
cerramento dos Esforços de Ressuscitação

cerramento dos Esforços de Ressuscitação em Ambiente Hospitalar
cerramento dos Esforços de Ressuscitação em Ambiente Extra-Hospitalar
ração dos Esforços de Ressuscitação
sistolia: Um Ritmo Agônico?
nsiderações Éticas
nsporte de Pacientes em PCR
so de Bradicardia
odução
mos de Bradicardia
dicamentos para Bradicardia
scrição da Bradicardia
finições
adicardia Sintomática
ais e Sintomas
atamento da Bradicardia: Algoritmo da Bradicardia

ão Geral do Algoritmo
licação do Algoritmo da Bradicardia

odução
8/11
ntificação da Bradicardia
aliação Primária
Sinais ou Sintomas São Causados por Bradicardia?
nto de Decisão: Perfusão Adequada?
sumo da Sequência de Tratamento
sumo da Sequência: Atropina
sumo da Sequência: Estimulação
sumo da Sequência: Epinefrina, Dopamina
óximas Ações
timulação Transcutânea
odução
icações
ecauções
cnica
aliar a Resposta ao Tratamento
adicardia com Ritmos de Escape
imulação de Demanda
quicardia: Estável e Instável

odução
mos de Taquicardia Instável
dicamentos para a Taquicardia Instável
ordagem para Taquicardia Instável

odução
finições
opatologia da Taquicardia Instável
ais e Sintomas
Rápido Reconhecimento é Essencial para o Tratamento
avidade
icações para a Cardioversão
atamento da Taquicardia Instável: Algoritmo da Taquicardia

odução
ão Geral
sumo
licação do Algoritmo da Taquicardia no Paciente Instável

odução
alie a Adequabilidade ao Estado Clínico
ntificar e Tratar a Causa Subjacente
nto de Decisão: A Taquiarritmia Persistente Está Provocando Sinais ou Sin…
ecutar Cardioversão Sincronizada Imediata
terminar a Largura do Complexo QRS
rdioversão
9/11
odução
oques Sincronizados versus Não Sincronizados
ssíveis Problemas com a Sincronização
comendações
rgas de Energia para a Cardioversão
cnica de Cardioversão Sincronizada

odução
cnica
quicardias Estáveis
mos de Taquicardia Estável
dicamentos para a Taquicardia Estável
ordagem para Taquicardia Estável

odução
rguntas para Determinar a Classificação
atamento da Taquicardia Estável: Algoritmo da Taquicardia

odução
ão Geral
licação do Algoritmo da Taquicardia no Paciente Estável

odução
aliação do Paciente
aliações de SBV e SAVC
nto de Decisão: Estável ou Instável
esso IV e ECG de 12 Derivações
nto de Decisão: Estreito ou Largo
quicardias de Complexo Largo
S Estreito, Ritmo Regular
oritmo da Taquicardia: Etapas de Tratamento Avançado
so de Cuidados Imediatos Pós-PCR

odução
mos para Cuidados Pós-PCR
dicamentos para Cuidados Pós-PCR
ordagem Multisistêmica de Cuidados Pós-PCR
ão Geral dos Cuidados Pós-PCR
ministração de Cuidados Pós-PCR: Algoritmo de Cuidados Pós…
licação do Algoritmo de Cuidados Imediatos Pós-PCR

odução
mizar a Ventilação e a Oxigenação
tar Hipotensão (PAS Inferior a 90 mmHg)
MST Presente ou Elevada Suspeita de IAM
perfusão Coronária
guindo Comandos
10/11
ntrole Direcionado da Temperatura
dado Intensivo Avançado
tamento de Manutenção Pós-PCR
Apêndice
bela do Resumo da Farmacologia de SAVC
bela do Resumo Científico de 2015
ossário
Nota sobre Dosagens de Medicações

O atendimento cardiovascular de emergência é uma ciência dinâmica. Os avanços no tratamento e nas terapias com
medicamentos ocorrem rapidamente. Os leitores devem usar as seguintes fontes para verificar se há alterações nas
doses recomendadas, indicações e contraindicações: o Manual de ACE, disponível como material suplementar
opcional, e as informações contidas na bula de cada medicamento e no encarte do dispositivo médico.
11/11
1/2
2/2
Introdução
Descrição e Meta do Curso
O Curso de Suporte Avançado de Vida Cardiovascular (SAVC) para

Profissionais de Saúde foi elaborado para profissionais de saúde que
gerenciam o tratamento de PCRs ou de outras emergências
cardiovasculares ou que dele participam. Por meio de instruções didáticas
e participação ativa em simulações de casos, os alunos aperfeiçoarão
suas habilidades para reconhecimento e intervenção em PCR, cuidados
pós-PCR, arritmia aguda, AVC e síndromes coronárias agudas (SCAs).
O objetivo do Curso de SAVC para Profissionais de Saúde é melhorar os
resultados para pacientes adultos em PCR e outras emergências
cardiopulmonares por meio do reconhecimento precoce e de intervenções
por times de alto desempenho.
Objetivos do Curso
Ao final, se aprovado neste curso, os alunos serão capazes de:

Utilizar o suporte básico de vida (SBV) e as sequências de avaliação
primária e secundária para uma avaliação sistemática de pacientes
adultos
Administrar SBV imediato e de alta qualidade, incluindo a priorização
precoce de compressões torácicas e a integração precoce do
desfibrilador automático externo (DEA/DAE)
Reconhecer a parada respiratória
Realizar tratamento precoce de parada respiratória.
Falar sobre o reconhecimento precoce e o tratamento de SCA,
incluindo triagem apropriada
Falar sobre o reconhecimento e tratamento de AVC, incluindo triagem
apropriada
Reconhecer bradiarritmias e taquiarritmias que possam resultar em
PCR ou complicar o resultado da ressuscitação
Tratar precocemente as bradiarritmias e taquiarritmias que possam
resultar em PCR ou complicar o resultado da ressuscitação
Reconhecer a PCR
Reconhecer e tratar precocemente as PCRs até o término da
ressuscitação ou transferência de atendimento, bem como oferecer
cuidados imediatos pós-PCR
Avaliar os esforços de ressuscitação durante a PCR por meio da
avaliação contínua da qualidade da ressuscitação cardiopulmonar
(RCP), monitorando a resposta fisiológica do paciente e fornecendo
feedback em tempo real para a equipe
Servir de exemplo para uma comunicação eficaz como membro ou
líder de uma equipe de alto desempenho
1/11
Reconhecer o impacto da dinâmica sobre o desempenho geral da
equipe
Discutir de que maneira o uso de uma Time de resposta rápida (TRR)
ou uma equipe de emergência médica (EEM) pode melhorar os
resultados dos pacientes
Definir sistemas de tratamento
Concepção do curso
Como auxílio para que você atinja esses objetivos, o Curso de SAVC para
Profissionais de Saúde conta com estações de aprendizado prático e uma
estação de avaliação com Megacode.
As estações de aprendizado prático dão a oportunidade de participar
ativamente de diversas atividades de aprendizado, dentre as quais:
Simulação de cenários clínicos
Demonstrações pelos instrutores ou por vídeo
Discussão e execução das funções
Prática de comportamentos eficazes em uma equipe de alto
desempenho
Nessas estações de aprendizado, você praticará habilidades essenciais
tanto individualmente quanto como parte de uma equipe de alto
desempenho. Este curso enfatiza habilidades eficazes em equipe como
parte vital do esforço de ressuscitação. Você terá oportunidade de praticar
como membro e como líder de uma equipe de alto desempenho.
Ao final do curso, você participará de uma estação de avaliação com
Megacode para validar o cumprimento dos objetivos do curso. Um cenário
de PCR simulado avaliará o seguinte:
Conhecimento do material e habilidades básicas para o caso
Conhecimento de algoritmos
Correta interpretação de arritmias
Uso do tratamento básico e adequado com medicamentos para
SAVC
Desempenho eficaz de um líder em uma equipe de alto desempenho
Pré-Requisitos e Preparação do Curso
A American Heart Association restringe a inscrição no Curso de SAVC

para Profissionais de Saúde a profissionais de saúde que gerenciam a
ressuscitação de pacientes, ou dela participam, em ambiente hospitalar
ou extra-hospitalar. Os participantes devem ter conhecimento e
habilidades básicas que lhes permitam atuar junto com o instrutor e os
demais alunos.
Antes do curso, leia o Manual do Profissional de SAVC, conclua
os módulos obrigatórios da Autoavaliação pré-curso no Site do
Aluno (
), identifique eventuais lacunas em seu conhecimento e corrija-as,
estudando o conteúdo correspondente no Manual do Profissional de
SAVC ou em outros recursos complementares, incluindo o Site do Aluno.
A pontuação de corte para autoavaliação é 70%, e você pode fazê-la
inúmeras vezes até conseguir a pontuação de corte. Você precisará
levar para o curso o certificado de Autoavaliação pré-Curso.
Para aprovação final no curso, serão exigidos os seguintes
conhecimentos e habilidades:
Habilidades de SBV
Interpretação dos ritmos básicos de SAVC no eletrocardiograma
(ECG)
2/11
Conhecimento de manejo e equipamentos equipamentos acessórios
de via aérea
Conhecimento básico de medicamentos e farmacologia de SAVC
Aplicação prática de ritmos e medicamentos de SAVC
Habilidades eficazes de uma equipe de alto desempenho
Habilidades de SBV A base do suporte avançado de vida é a solidez das habilidades de SBV.
Você precisa passar na estação de teste de SBV de alta qualidade para
concluir o curso de SAVC. Antes de assistir ao curso, você deve ser
proficiente em habilidades de SBV.
Assista ao vídeo “Habilidades de SBV de Alta Qualidade”, que
se encontra no Site do Aluno (
). Reveja a Checklist de Avaliação de Habilidades de SBV de Alta
Qualidade, localizada no Apêndice.
Interpretação dos Ritmos Os algoritmos básicos de PCR e peri-parada exigem que os alunos sejam
Básicos de SAVC no capazes de reconhecer estes ritmos de ECG:
Eletrocardiograma (ECG) Ritmo sinusal

Fibrilação e flutter atrial
Bradicardia
Taquicardia
Bloqueio atrioventricular (AV)
Assistolia
Atividade elétrica sem pulso (AESP)
Taquicardia ventricular (TV)
Fibrilação ventricular (FV)
Você precisará concluir a Autoavaliação pré-curso de SAVC,
que contém a identificação de ritmos de ECG, no Site do Aluno (
). Ao final da avaliação, você receberá uma pontuação e uma avaliação
como auxílio para identificar áreas de domínio e de deficiência. Corrija
eventuais lacunas em seu conhecimento antes de se dirigir ao curso.
Durante o curso, você deverá ser capaz de identificar e interpretar ritmos
nas sessões práticas e na estação de avaliação final com Megacode.
Conhecimento Básico de Você deve conhecer os medicamentos e doses usados nos algoritmos de
Medicamentos e SAVC. É preciso também saber quando usar qual medicamento, de
acordo com a situação clínica.
Farmacologia de SAVC
Você precisará concluir a Autoavaliação pré-curso de SAVC,
que contém questões de farmacologia, no Site do Aluno (
). Ao final da avaliação, você receberá uma pontuação e uma avaliação
como auxílio para identificar áreas de domínio e de deficiência. Corrija
eventuais lacunas em seu conhecimento antes de se dirigir ao curso.
Materiais do Curso
O material do curso compreende o Manual do Profissional de

SAVC, o Site do Aluno (
), dois cartões de consulta de bolso e uma checklist de preparação pré-
curso. O ícone à esquerda o conduz a outras informações
complementares no Site do Aluno.
3/11
Manual do Profissional de O Manual do Profissional de SAVC contém as informações básicas de

SAVC que você necessita para participar efetivamente do curso. Este importante
material contém a abordagem sistemática para emergências
cardiopulmonares, comunicação eficaz em uma equipe de alto
desempenho e casos e algoritmos de SAVC. Leia este manual antes de
assistir ao curso. Leve-o com você para uso e consultas durante o
curso.
O manual está dividido nas seguintes partes:
Parte 1 Introdução
Parte 2 Sistemas de Tratamento
Parte 3 Eficácia na Dinâmica de uma Equipe de Alto
Desempenho
Parte 4 A abordagem sistemática
Parte 5 Casos de SAVC
Apêndice Listas de Verificação dos Testes e das
Estações de Aprendizado
Tabela de Resumo Medicamentos básicos de SAVC, doses,
da Farmacologia de indicações e contraindicações e efeitos
SAVC colaterais
Tabela de Resumo Destaques das mudanças científicas de
Científico de 2015 2015 no Curso de SAVC para Profissionais
de Saúde
Glossário Lista alfabética de termos e respectivas
definições
A AHA requer que os alunos realizem e sejam aprovados na

Autoavaliação pré-curso, que se encontra no Site do Aluno,
imprimam a pontuação obtida e a entreguem ao instrutor de
SAVC. A Autoavaliação pré-curso permite que os alunos reconheçam
lacunas no conhecimento necessário para ser aprovado no curso. Os
tópicos suplementares que se encontram no Site do Aluno são úteis, mas
não essenciais para a aprovação no curso.
Quadros de Citação
O Manual do Profissional de SAVC contém informações importantes
apresentadas em quadros de citação que exigem a atenção do leitor.
Preste particular atenção aos quadros de citação relacionados abaixo:
Conceitos Preste particular atenção aos quadros de

fundamentais Conceitos fundamentais que aparecem no
Manual do Profissional de SAVC. Estes
quadros contêm as informações mais
importantes que você deve saber.
Cuidado Os quadros de Cuidado enfatizarão riscos

específicos associados às intervenções.
Novidades nas Novidades nas Diretrizes de 2015 são

Diretrizes de 2015 quadros que contêm novas informações
quanto à Atualização das Diretrizes da AHA
2015 para RCP e Atendimento
Cardiovascular de Emergência (ACE).
4/11
Fundamentos Fundamentos são quadros que contêm

informações básicas para ajudá-lo a
compreender os temas abordados no curso.
A Vida é o Porquê A Vida é o Porquê é um quadro que

descreve por que é importante fazer este
curso.
Site do Aluno
O Site do Aluno de SAVC (
) contém os seguintes recursos complementares e de autoavaliação:
Recurso Descrição Como Usar

Autoavaliação pré-curso A Autoavaliação pré-curso avalia o Faça essa avaliação antes do
obrigatória conhecimento do aluno em três curso como apoio para avaliar sua
seções: ritmo, farmacologia e proficiência e determinar a
aplicação prática necessidade de uma maior
recapitulação ou prática
Informações Suplementares de Manuseio de Via Aérea Básica Informações adicionais para
SAVC Manuseio de Via Aérea complementar os conceitos
Avançada básicos apresentados no curso de
Ritmos Básicos de SAVC SAVC
Desfibrilação Algumas informações são
Acesso para Medicamentos complementares; as demais áreas
Síndromes Coronárias Agudas destinam-se a alunos ou
profissionais avançados que
Dimensões Humanas, Éticas e
estejam interessados
Jurídicas de ACE e SAVC
Autoavaliação na web:
medicamentos usados nos
algoritmos
Vídeo sobre SBV de Alta SBV de Alta Qualidade
Qualidade Compressões
Ventilações
Uso do DEA/DAE
Vídeo sobre SCA Infarto do miocárdio com
supradesnivelamento do
segmento ST (IAMST)
Cadeia de Sobrevivência
Oxigênio suplementar
ECG de 12 eletrodos
Reperfusão
5/11
Intervenção coronária
percutânea
Tratamento fibrinolítico
Vídeo sobre AVC AVC agudo
Cadeia de Sobrevivência
Os 8 Ds do Tratamento do AVC
Tratamento fibrinolítico
Vídeo “Manuseio de Via Aérea” Equipamentos acessórios de
via aérea
Via aérea avançada
Dispositivo de confirmação
Cartões de Bolso para Os Cartões de Consulta de Bolso são dois cartões separados que
Consulta acompanham o Manual do Profissional de SAVC. Esses cartões servem
de referência rápida para os seguintes tópicos:
Tópico Cartões de Consulta

PCR, arritmias e Algoritmos de PCR em adultos
tratamento Tabela com lembretes de medicamento e
dosagem
Algoritmo de cuidados imediatos pós-PCR
em adultos
Algoritmo da Bradicardia para adultos com
pulso
Algoritmo da Taquicardia para adultos com
pulso
SCA e AVE Algoritmo de Síndromes Coronárias

Agudas
Checklist Fibrinolítica para IAMST
Contraindicações Fibrinolíticas para IAMST
Algoritmo para suspeita de AVC em
adultos
Escala pré-hospitalar de Cincinnati para
AVC
Uso de rtPA IV para AVC Isquêmico Agudo
Tratamento de Hipertensão em AVC
Isquêmico Agudo
Checklist de Preparação A Checklist de Preparação Pré-Curso pode ser encontrada no Site do

Pré-Curso Aluno (
). Revise-a e marque os quadrados correspondentes quando estiver
totalmente preparado para cada seção.
Exigências para Aprovação no Curso
Para ser aprovado no Curso de SAVC para Profissionais de Saúde e

receber seu certificado, você deverá:
Passar na Avaliação de Habilidades de SBV de Alta Qualidade em
Adultos
Passar na Avaliação de Habilidades de Ventilação com Bolsa-
Máscara, incluindo a inserção de cânula orofaríngea/cânula
nasofaríngea
Demonstrar competência nas habilidades das estações de
aprendizado
Ser aprovado no Teste de Megacode
6/11
Ser aprovado no exame de consulta livre com pontuação mínima de
84%
A Vida é o Porquê Salvar Vidas é o Porquê

Como a parada cardiorrespiratória (PCR) continua sendo uma das
principais causas de morte, a AHA treina milhões de pessoas anualmente
para ajudar a salvar vidas dentro e fora dos hospitais. Este curso é uma
parte fundamental dessa iniciativa.
Abreviações no Manual do Profissional de SAVC
A
AESP Atividade elétrica sem pulso
AI Angina instável
AINEs Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides
AV Atrioventricular
C
CARES Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (ou Registro de PCR para
Melhoria da Sobrevivência)
CDT Controle direcionado da temperatura
CNF Cânula Nasofaringea
COF Cânula nasofaringea
CPSS Cincinnati Prehospital Stroke Scale (ou Escala Pré-Hospitalar de Cincinnati
para AVE)
D
DEA/DAE Desfibrilador externo automático
Depto. de Emergência Departamento de Emergência
E
ECA Inibidor da enzima conversora de angiotensina
ECG Eletrocardiograma
EME Equipe médica de emergência
EP Embolia pulmonar
ET Endotraqueal
ETC Estimulação transcutânea
F
FCT Fração de compressões torácicas
FDA Food and Drug Administration
FIO2 Fração de oxigênio inspirado
FV Fibrilação ventricular
G
GI Gastrointestinal
I
IAM Infarto (agudo) do miocárdio
IAMSST Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST
7/11
IAMST Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST
ICA Insuficiência cardíaca aguda
ICP Intervenção coronária percutânea
IO Intraósseo
IV Endovenoso
M
MACE Major adverse cardiac events (ou Eventos adversos cardiovasculares
maiores)
mA Miliampéres
MCQ Melhoria contínua da qualidade
mmHg Milímetros de mercúrio
N
NIH National Institutes of Health (ou Instituto Nacional de Saúde dos EUA)
NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale (ou Escala do Instituto Nacional de
Saúde para AVE)
NINDS National Institute of Neurological Disorders and Stroke (ou Instituto Nacional
de Distúrbios Neurológicos e AVC dos EUA)
NTR Não tentar ressuscitação
P
PaCO2 Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial
PAS Pressão arterial sistólica
PETCO2 Pressão parcial do dióxido de carbono ao final da expiração
R
RCE Retorno da circulação espontânea
RCP Ressuscitação cardiopulmonar
RIVA Ritmo idioventricular acelerado
RNI Razão normatizada internacional
rtPA Ativador do plasminogênio tecidual recombinante
S
SAVC Suporte avançado de vida cardiovascular
SBV Suporte básico de vida: Verificar se o paciente responde, acionar o serviço
médico de emergência, verificar o pulso carotídeo, aplicar desfibrilação
SCA Síndromes coronárias agudas
SCA-SSST Síndromes coronárias agudas sem supradesnivelamento do segmento ST
Serviço Médico de Serviços médicos de emergência
Emergência
T
TC Tomografia computadorizada
TP Tempo de protrombina
TRR Time de resposta rápida
TSV Taquicardia supraventricular
TTPa Tempo de tromboplastina parcial ativada
TV Taquicardia ventricular
TVSP Taquicardia ventricular sem pulso
U
8/11
UTI Unidade de terapia intensiva
V
VD Ventrículo direito ou ventricular direito
VE Ventrículo esquerdo ou ventricular esquerdo
Suporte Avançado de Vida Cardiovascular
Os profissionais de SAVC enfrentam um desafio importante — atuar em

uma equipe que implementa e integra o suporte básico e avançado de
vida para salvar a vida de uma pessoa. A Atualização das Diretrizes da
AHA 2015 para RCP e ACE examinou evidências que demonstram que,
tanto em ambientes intra-hospitalares quanto extra-hospitalares, muitos
pacientes com PCR não recebem RCP de alta qualidade e a maioria não
sobrevive. Um estudo sobre PCR intra-hospitalar demonstrou que a
qualidade da RCP era inconsistente e nem sempre atendia às
recomendações das diretrizes.1 Entretanto, no decorrer dos anos, a
evolução do paciente pós-PCR melhorou. A
Tabela 1
mostra tendências recentes na sobrevivência em PCR extra-hospitalar e
intra-hospitalar nos Estados Unidos.2
Tabela 1. Dados Recentes sobrevivente de PCR

PCR Intra-
PCR Extra-Hospitalar
Hospitalar
RCP Probabi Probab
por lidade ilidade
Atualizaçã pessoa
o de Incidên de
Incidên s sobrevi sobrevi
Estatística cia,
cia, present vência † vência
n es no * *
n
local
(Geral), Adulto
(Geral),
% s, %
%
2015 326.200 45,9 10,6 209.000 25,5
2014 424.000 40,8 10,4 209.000 22,7
2013 359.400 40,1 9,5 209.000 23,9
2012 382.800 41,0 11,4 209.000 23,1
Linha de
31 7,9 19
base
*
Sobrevivência à alta hospitalar.
†
Incidência extrapolada com base no estudo Get With The Guidelines-

Resuscitation, de 2011.
Para analisar essas constatações, uma revisão de evidências que “retorna

aos princípios básicos” tornou a focalizar os fundamentos da RCP, os elos
da cadeia de sobrevivência e a integração do SBV com o SAVC. A
minimização do intervalo entre a interrupção das compressões e a
administração do choque (isto é, a minimização da pausa pré-choque)
melhora a probabilidade de eficácia do choque3 e de sobrevivência do
paciente.4 Especialistas acreditam que é possível ter alta probabilidade de
sobrevivência extra-hospitalar e intra-hospitalar com relação à morte
cardíaca súbita por meio de sistemas de atendimento competentes.
Nos estudos, a alta probabilidade de sobrevivência está associada com
vários elementos comuns:
9/11
Treinamento de profissionais de saúde
Resposta planejada e praticada
Rápido reconhecimento da PCR
Administração imediata de RCP
Desfibrilação o mais breve possível e no prazo de 3 a 5 minutos do
colapso
Cuidados organizados pós-PCR
Quando pessoas treinadas implementam esses elementos precocemente,
o SAVC tem maior probabilidade de gerar resultados favoráveis.
Conceitos fundamentais Otimização do SAVC

O SAVC é otimizado quando o líder de uma equipe integra eficazmente a
RCP de alta qualidade e a interrupção mínima nas compressões torácicas
de alta qualidade com estratégias de suporte avançado de vida (p.ex.,
desfibrilação, medicamentos, via aérea avançada).
Conceitos fundamentais Minimização de interrupções nas compressões

Estudos demonstram que uma redução no intervalo entre a interrupção
nas compressões e a administração do choque pode aumentar a eficácia
prevista do choque. As interrupções nas compressões devem se restringir
a intervenções essenciais (análise de ritmo, administração de choque,
intubação etc.) e, mesmo assim, isso deve ser reduzido a 10 segundos ou
menos.
Preenchendo as Lacunas
Avaliação de Qualidade, Todo serviço médico de emergência (SME) e sistema hospitalar devem
Revisão e Ciência realizar melhorias contínuas de qualidade para avaliar suas intervenções
de ressuscitação e os resultados por meio de um processo definido de
Translacional coleta e análise de dados. Hoje existe o amplo consenso de que a melhor
forma de melhorar a sobrevivência de PCR na comunidade ou intra-
hospitalar é começar do “modelo de melhoria da qualidade” convencional
e depois mudar esse modelo de acordo com a metáfora da cadeia de
sobrevivência. Todo elo da cadeia contém variáveis estruturais,
processuais e consequenciais que podem ser examinadas, avaliadas e
documentadas. Os gerentes de sistema podem identificar rapidamente as
lacunas existentes entre os processos observados e os resultados e as
expectativas locais ou “padrões ouro” publicados.
A Vida é o Porquê A Vida é o Porquê

Na American Heart Association, queremos que as pessoas experimentem
mais os preciosos momentos da vida. O que aprendemos neste curso
pode ajudar todos a ter uma vida mais saudável e mais longa.
Referências
1. Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest.
JAMA. 2005;293(3): 305-310.
2. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al; on behalf of the American Heart Association Statistics Committee and
Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the American Heart
Association. Circulation. 2015;131(4):e29-e322.
10/11
3. Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, et al. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict
defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation. 2006;71(2):137-145.
4. Edelson DP, Litzinger B, Arora V, et al. Improving in-hospital cardiac arrest process and outcomes with performance
debriefing. Arch Intern Med. 2008;168(10):1063-1069.
11/11
Sistemas de Tratamento
Introdução Um sistema é um grupo de componentes interdependentes e com

regularidade de interação. O sistema fornece os elos da cadeia e
determina a força de cada elo e da cadeia como um todo. Por definição, o
sistema determina o resultado final e fornece organização e apoio
coletivos. O fluxo de trabalho ideal para realizar a ressuscitação
favoravelmente depende muito do sistema de tratamento de forma geral.
Ressuscitação Cardiopulmonar
Melhoria da Qualidade em A RCP é uma série de ações de salvamento que aumentam a chance de
Sistemas, Processos e sobrevivência após a PCR. Embora a abordagem ideal à PCR possa
variar, dependendo do socorrista, do paciente e dos recursos disponíveis,
Resultados de o desafio fundamental permanece o mesmo: como conseguir uma RCP
Ressuscitação precoce e eficaz.
Uma Abordagem Nesta parte, vamos nos concentrar em dois sistemas distintos: o sistema
Sistematizada para pacientes cuja PCR ocorreu no hospital e o sistema para aqueles
cuja PCR ocorreu fora. Vamos introduzir nesse contexto os elementos
básicos de um sistema de tratamento para PCR, levando em conta o
ambiente, a equipe e os recursos disponíveis, bem como a melhoria
contínua da qualidade (MCQ) desde o momento em que o paciente fica
instável até o momento em que recebe alta.
O fornecimento de cuidados de saúde requer estrutura (p.ex., pessoas,
equipamentos, treinamento) e processos (p.ex., políticas, protocolos,
procedimentos) que, quando integrados, produzam um sistema (p.ex.,
programas, organizações, culturas) capaz de gerar resultados (p.ex.,
segurança do paciente, qualidade, satisfação). Um sistema de tratamento
eficaz compreende todos esses elementos — estrutura, processos,
sistema e evolução do paciente — em uma estrutura de MCQ (
Figura 1
).
1/12
Figura 1. Taxonomia dos sistemas de atendimento.
Para uma ressuscitação pós-PCR bem-sucedida, é necessária uma série

de ações coordenadas, representadas pelos elos da cadeia de
sobrevivência específica do sistema (
Figura 2
).
A ressuscitação eficaz requer uma resposta integrada, conhecida como
sistema de tratamento. Fundamental para o êxito dos esforços de
ressuscitação do sistema de tratamento é a avaliação coletiva dos
desafios e das oportunidades representados pela Cadeia de
Sobrevivência. Logo, indivíduos e grupos devem trabalhar juntos,
compartilhando ideias e informações, para avaliar e aperfeiçoar o sistema
de ressuscitação. Liderança e responsabilidade são componentes
importantes desta abordagem em equipe.
Para melhorar o tratamento, os líderes devem avaliar o desempenho de
cada componente do sistema. Somente quando o desempenho é avaliado
é que os participantes de um sistema podem intervir com eficácia para
melhorar o tratamento. Este processo de melhoria da qualidade consiste
em um ciclo iterativo e contínuo de:
Avaliação sistemática da execução e dos resultados das
ressuscitações
Parâmetros comparativos, com feedback das partes interessadas
Esforços estratégicos para resolver as deficiências identificadas.
Embora o tratamento para todos os pacientes após a ressuscitação,
independentemente de onde a PCR ocorrer, convergir para o hospital, em
geral para a unidade de tratamento intensivo (UTI), a estrutura e os
elementos do processo antes dessa convergência variam amplamente
para as duas populações de pacientes. Os pacientes em PCR extra-
hospitalar (PCREH) dependem do apoio de sua comunidade. Os
socorristas leigos precisam reconhecer o desconforto do paciente, pedir
socorro e iniciar a RCP e o acesso público à desfibrilação (APD) até o
momento em que uma equipe competentemente treinado de profissionais
do SME assuma a responsabilidade e transporte o paciente para um
departamento de emergência e/ou laboratório de cateterização, antes de
ele ser transferido para uma UTI para continuidade do tratamento.
Em contraposição, os pacientes em PCR intra-hospitalar (PCRIH)
dependem de um sistema apropriado de supervisão e prevenção da PCR.
Na ocorrência de PCR, eles de fato dependem da interação harmoniosa
2/12
dos vários departamentos e serviços da instituição e de uma equipe
multidisciplinar de profissionais, que inclua médicos, enfermeiros,
fisioterapeutas, entre outros.
Figura 2. Cadeias de Sobrevivência Específicas do Sistema.
Fundamentos Equipes Médicas de Emergência e Times de Resposta

Rápida
Muitos hospitais implementaram o uso de EMEs ou TRRs. O objetivo
desses times é melhorar a evolução do paciente por meio de
identificação e tratamento precoce da deterioração clínica (
Figura 3
). A PCRIH normalmente é precedida de mudanças fisiológicas. Em
estudos recentes, quase 80% dos pacientes hospitalizados em PCR
apresentavam sinais vitais anormais documentados até 8 horas antes
da PCR propriamente dita. Muitas dessas alterações podem ser
reconhecidas pela monitorização de rotina dos sinais vitais. Pode ser
possível a intervenção antes da deterioração clínica ou da PCR.
Reflita sobre esta pergunta: “Você teria feito algo diferente se
soubesse, 15 minutos antes da PCR, que…?”
3/12
Figura 3. O tratamento de emergências potencialmente fatais requer a integração de times multidisciplinares, que podem
envolver TRR, times de PCR e equipe de cuidados intensivos, para lograr a sobrevivência do paciente. Os líderes das
equipes têm um papel essencial na coordenação dos membros da equipe e de outros especialistas durante o tratamento.
O conceito clássico de cadeia de sobrevivência da ressuscitação associa

a comunidade ao SME e o SME aos hospitais, colocando o tratamento
hospitalar como destino.1 Mas os pacientes com alguma emergência
cardíaca podem entrar no sistema de tratamento por um dos diferentes
pontos existentes (
Figura 4
).
Eles podem se apresentar em qualquer lugar, a qualquer momento — na
rua ou em casa, sim, mas também no departamento de emergência do
hospital, no leito hospitalar, na UTI, na sala de cirurgia, na sala de
cateterização ou no departamento de imagens. O sistema de tratamento
deve ter capacidade para atender a emergências cardíacas sempre que
elas ocorrerem.
Figura 4. Ponto de entrada do paciente. Abreviações: SME, serviço médico de emergência; PCRIH, PCR intra-hospitalar;
ST, sistema de tratamento; ASME, acionar serviço médico de emergência; AH, alta hospitalar.
Avaliação Iniciativas contínuas para melhorar os resultados da ressuscitação são

impossibilitadas quando não há coleta de dados. A coleta de avaliações
do processo de ressuscitação é o sustentáculo das iniciativas de melhoria
da qualidade de um sistema de tratamento. A melhoria da qualidade
depende de uma verdadeira avaliação do desempenho e do resultado da
ressuscitação.
Diretrizes e modelos do estilo de Utstein foram preparados para divulgar
resultados de resultado da ressuscitação após trauma e afogamento.2
As Diretrizes de Utstein3 fornecem orientações para as principais
medidas de desempenho, entre as quais:
– Taxa de RCP administrada por pessoa presente no local
– Tempo até a desfibrilação
– Tempo até o manejo da via aérea avançada
– Tempo até a primeira administração de medicamento de
ressuscitação
– Sobrevivência à alta hospitalar
Atualmente, há ampla disponibilidade de monitores para avaliação do
desempenho da RCP.4 Eles oferecem aos socorristas um valioso
feedback em tempo real sobre a qualidade da RCP administrada durante
os esforços de ressuscitação, dados para debriefing após a ressuscitação
e informações retrospectivas para programas de MCQ em RCP para todo
4/12
o sistema. Sem a mensuração da RCP e conhecimentos subsequentes
sobre o desempenho da RCP, não é possível haver melhorias e
otimização de desempenho. Administrar RCP sem monitorar o
desempenho é como pilotar um avião sem um altímetro.
O feedback normalmente disponível sobre as características de
desempenho da RCP inclui frequência e profundidade da compressão
torácica e retorno do tórax.4 Atualmente, alguns parâmetros importantes
(fração de compressão torácica e pausas pré-choque, perichoque e pós-
choque) podem ser reavaliados apenas retrospectivamente, ao passo que
outros (frequência de ventilação, pressão da via aérea, volume corrente e
duração da insuflação) não podem ser avaliados adequadamente pela
atual tecnologia. Além disso, os acelerômetros são insensíveis a
compressões sobre colchão, e os dispositivos atuais com frequência
priorizam a sequência do feedback por meio de um algoritmo rígido e de
uma maneira que pode não ser ideal ou realista (p.ex., um acelerômetro
não conseguirá medir a profundidade se a inclinação estiver muito
acentuada; nesse caso, o dispositivo priorizará o feedback para corrigir a
inclinação antes de corrigir a profundidade). Embora existam atualmente
algumas soluções de software (algoritmos automatizados) e hardware
(prancha inteligente, acelerômetros duplos, marcadores de referência e
outros), a contínua evolução de um monitoramento ideal e amplamente
disponível da RCP é um componente fundamento para um desempenho
superior.
A Vida é o Porquê RCP de alta qualidade é o porquê

O reconhecimento e RCP precoces são fundamentais para sobreviver a
uma PCR. Com conhecimento sobre a administração de RCP de alta
qualidade, você será capaz de melhorar os a evolução do paciente e
salvar mais vidas.
Parâmetros de Comparação Os dados devem ser examinados de forma sistemática e comparados

e Feedback internamente com desempenhos anteriores, assim como com sistemas
similares externos. A existência de registros pode facilitar esse esforço
comparativo. Exemplos incluem
Registro de PCR para Melhoria da Sobrevivência (CARES) para
PCREH
Get With The Guidelines® – programa de ressuscitação para PCRIH
Mudança O simples fato de medir o desempenho e comparar parâmetros já

influencia positivamente os resultados. Contudo, são necessárias revisão
e interpretação contínuas para identificar áreas a serem aperfeiçoadas,
tais como:
Aumentar as taxas de resposta à PCR por pessoas presentes no
local
Melhor execução de RCP
Menor tempo até a desfibrilação
Conscientização dos cidadãos
Formar e treinar profissionais de saúde e cidadãos
Resumo Nos últimos 50 anos, os modernos fundamentos de SBV, como

reconhecimento e acionamento precoces, RCP precoce e desfibrilação,
salvaram centenas de milhares de vidas ao redor do mundo. Contudo,
resta ainda um longo caminho a percorrer se quisermos aproveitar o
potencial oferecido pela Cadeia de Sobrevivência. As disparidades de
sobrevivência apresentadas na geração anterior parecem persistir.
Felizmente, hoje temos o conhecimento e os instrumentos —
representados pela cadeia de sobrevivência — para resolver muitas
5/12
dessas lacunas de tratamento, e as descobertas futuras oferecerão
oportunidades de melhorar a probabilidade de sobrevivência.
Síndromes Coronárias Agudas
As principais metas do tratamento para pacientes com síndrome coronária

aguda (SCA) são:
1. Reduzir a extensão da necrose miocárdica que ocorre em pacientes

com infarto agudo do miocárdio para, assim, preservar a função
ventricular esquerda, prevenir a insuficiência cardíaca e limitar outras
complicações cardiovasculares
2. Prevenir importantes eventos cardíacos adversos: morte, infarto
agudo do miocárdio não fatal e necessidade de revascularização
urgente
3. Tratar complicações agudas e potencialmente fatais da SCA, como
fibrilação ventricular (FV), taquicardia ventricular sem pulso (TVSP),
taquicardias instáveis, bradicardias sintomáticas, edema pulmonar,
choque cardiogênico e complicações mecânicas de infarto agudo do
miocárdio
Comece “Pelo Telefone”, O diagnóstico e o tratamento imediatos oferecem maior benefício para a
Acionando o Serviço Médico preservação miocárdica. Portanto, é fundamental que os profissionais de
saúde reconheçam pacientes com possível SCA para iniciar a avaliação,
de Emergência a triagem adequada e o tratamento com a maior presteza possível.
Componentes do Serviço ECGs pré-hospitalares

Médico de Emergência Notificação da instituição receptora de um paciente com possível
infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST
(“alerta de IAMST”)
Acionamento da equipe de cateterização cardíaca, para diminuir o
tempo até a reperfusão
Revisão contínua e melhoria da qualidade
Componentes Hospitalares Protocolos do departamento de emergência

– Acionamento do laboratório de change to cateterismo cardíaco
– Internação em UTI coronária
– Garantia de qualidade, feedback em tempo real e formação dos
profissionais de saúde
Médico da emergência
– Autonomia para selecionar a estratégia de reperfusão mais
adequada
– Autonomia para acionar a equipe de cateterização cardíaca,
conforme indicação
Direção do hospital
– Deve estar envolvida no processo e comprometida em providenciar
o rápido acesso ao tratamento de reperfusão de IAMST
AVC Agudo
O sistema de saúde obteve melhorias significativas no tratamento do AVC

por meio da integração de educação pública, atendimento de emergência,
detecção e triagem pré-hospitalar, desenvolvimento de sistemas
hospitalares de AVC e administração de unidades de AVC. Não só as
taxas de tratamento fibrinolítico apropriado aumentaram nos últimos 5
anos, como também o tratamento geral do AVC melhorou, em parte
devido à criação dos centros de AVC.
6/12
Regionalização do Com o teste de plasminogênio tecidual recombinante (rtPA)5 do Instituto

Nacional de Distúrbios Neurológicos e AVC dos Estados Unidos (NINDS),
Tratamento do AVC
a urgente necessidade de parcerias locais entre centros médicos
universitários e hospitais públicos tornou-se clara. A natureza urgente do
AVC requer tal abordagem, mesmo em centros metropolitanos
densamente povoados.
Educação Profissional e da A educação comunitária e profissional é essencial e conseguiu, com êxito,

Comunidade aumentar a proporção de pacientes de AVC tratados com tratamento
fibrinolítico.
Os esforços de educação dos pacientes são mais eficazes quando a
mensagem é clara e sucinta.
Os esforços educativos precisam combinar o conhecimento dos
sinais e sintomas do AVC à ação – acionar o sistema de emergência.
Serviço Médico de A integração do serviço médico de emergência em modelos regionais

Emergência para AVC é crucial para a melhoria da evolução do paciente.6
Pessoal de socorro do Serviço Médico de Emergência treinado no
reconhecimento de AVC
Hospitais preparados para AVC – centros primários de AVC
Acesso a conhecimento especializado em AVC via serviços médicos
por telecomunicação no centro de AVC mais próximo
Cuidados pós-PCR
O sistema de saúde deve implementar uma unidade de tratamento

multidisciplinar, estruturada e abrangente, de maneira consistente, para o
tratamento de pacientes pós-PCR. Os programas devem abordar o
controle direcionado de temperatura (CDT), otimização da hemodinâmica
e ventilação, reperfusão coronária imediata com intervenção coronária
percutânea (ICP) para pacientes indicados tratamento e prognóstico
neurológico e outras intervenções estruturadas.
Os pacientes que obtêm retorno da circulação espontânea (RCE) pós-
PCR em qualquer ambiente apresentam uma complexa combinação de
processos patofisiológicos descrita como síndrome pós-PCR, como lesão
cerebral pós-PCR, disfunção miocárdica pós-PCR, isquemia sistêmica ou
resposta de reperfusão e patologia aguda e crônica persistente, que pode
ter precipitado a PCR.7 A síndrome pós-PCR exerce um papel significativo
na mortalidade de pacientes.
Os hospitais com alta frequência de tratamento de pacientes com PCR
evidenciam maior probabilidade de sobrevivência quando fornecem essas
intervenções.8,9
Controle Direcionado da A Atualização de Diretrizes da AHA 2015 para RCP e for CPR and ACE
Temperatura recomenda intervenções de CDT em pacientes adultos comatosos (isto é,
que não apresentam uma resposta significativa a comandos verbais) com
RCE pós-PCR por meio da escolha e manutenção de uma temperatura
constante entre 32 °C e 36 °C durante pelo menos 24 horas.
Otimização da Embora os profissionais costumem usar oxigênio a 100% durante a

Hemodinâmica e da ressuscitação inicial, na fase pós-PCR o oxigênio deve ser titulado até o
nível mais baixo necessário para obter uma saturação de oxigênio arterial
Ventilação de 94% ou superior, quando viável. Isto ajuda a evitar possíveis
complicações associadas à toxicidade do oxigênio.
Evite administrar ventilação excessiva no paciente em vista dos possíveis
efeitos hemodinâmicos adversos quando as pressões intratorácicas
aumentam e das possíveis reduções no fluxo sanguíneo cerebral quando
a pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2)
diminui.
7/12
Os profissionais de saúde podem iniciar a ventilação a uma frequência de

10/min. A normocarbia (pressão parcial de dióxido de carbono ao final da
expiração [PETCO2] de 30 a 40 mmHg ou PaCO2 de 35 a 45 mmHg) pode
ser uma meta sensata, a menos que os fatores relativos ao paciente
indiquem um tratamento mais individualizado. Outras metas de PaCO2
podem ser toleradas em pacientes específicos. Por exemplo, uma PaCO2
superior pode ser permissível em pacientes com lesão aguda no pulmão
ou alta pressão na via aérea. De modo semelhante, a hipocapnia leve
pode ser favorável como medida temporária no tratamento de edema
cerebral, mas a hiperventilação pode provocar vasoconstrição cerebral.
Os profissionais devem observar que, quando a temperatura do paciente
está abaixo do normal, os valores laboratoriais relatados para PaCO2
podem ser superiores aos valores reais.
Os profissionais de saúde devem titular a administração de fluidos e
agentes vasoativos ou inotrópicos, conforme a necessidade, para otimizar
a pressão arterial, o débito cardíaco e a perfusão sistêmica. Ainda se
desconhece a pressão arterial ideal pós-PCR; todavia, uma pressão
arterial média de 65 mmHg ou superior é uma meta plausível.
Reperfusão Coronária Após o RCE em pacientes em que há suspeita de oclusão da artéria

Imediata com ICP coronária, os socorristas devem transportar o paciente para uma
instituição capaz de fornecer confiavelmente reperfusão coronária (p.ex.,
ICP) e outros tratamentos pós-PCR com propósitos específicos. A decisão
de executar uma ICP independe da presença de coma ou da decisão de
induzir hipotermia, uma vez que a ICP e a hipotermia simultâneas são
viáveis e seguras e apresentam bons resultados.
Controle Glicêmico Os profissionais de saúde não devem tentar alterar a concentração de

glicose em uma faixa mais baixa (80 a 110 mg/dL [4,4 a 6,1 mmol/L]) em
virtude do elevado risco de hipoglicemia. A Atualização de Diretrizes da
AHA 2015 para RCP e for CPR and ACE não recomenda nenhum limite
específico de controle de glicose em pacientes adultos com RCE pós-
PCR.
Tratamento e Prognóstico A meta do cuidados pós-PCR é fazer com que os pacientes retornem ao
Neurológico nível funcional pré-PCR. Um prognóstico precoce confiável de resultado
neurológico é essencial no tratamento pós-PCR, mas é importante
considerar o momento ideal. Em pacientes tratados com CDT, o
prognóstico que usa exame clínico deve ser postergado até pelo menos
72 horas após o retorno à normotermia. Para pacientes não tratados com
CDT, o período mínimo é 72 horas após a PCR, e possivelmente maior se
o efeito residual da sedação ou paralisia confundir o exame clínico.
Treinamento, Implementação e Equipes
A Cadeia de Sobrevivência é uma metáfora usada para organizar e

descrever o conjunto integrado de ações urgentes coordenadas
necessário para maximizar a sobrevivência à PCR. O uso de treinamento
e estratégias de implementação baseados em evidências pode otimizar os
elos da cadeia.
A Necessidade de Equipes A mortalidade decorrente de PCRIH continua alta. A probabilidade média

de sobrevivência gira em torno de 24%, a despeito de avanços
significativos nos tratamentos. A probabilidade de sobrevivência é
particularmente ruim em PCR associada a ritmos não relacionados à
FV/TVSP. Ritmos diferentes dos de FV/TVSP estão presentes em mais de
82% das PCRs intra-hospitalares.10
Muitas PCRs intra-hospitalares são precedidas de alterações fisiológicas
de fácil reconhecimento, muitas das quais ficam evidentes na
monitorização de rotina dos sinais vitais. Em estudos recentes, quase
80% dos pacientes hospitalizados em PCR apresentavam sinais vitais
8/12
anormais documentados até 8 horas antes da PCR propriamente dita.
Tais achados sugerem que existe um período de crescente instabilidade
antes da PCR.
Equipes (Hospitalares) de É improvável que os times de PCR impeçam a PCR porque

PCR tradicionalmente sua preocupação é responder apenas após a ocorrência
da PCR. Infelizmente, a taxa de mortalidade é superior a 75% depois que
a PCR ocorre.10
Nos últimos anos, os hospitais ampliaram o foco para incluir a segurança
e prevenção de PCR. A melhor forma de melhorar a chance de
sobrevivência de um paciente com PCR é impedir que ela aconteça.
A RCP de baixa qualidade deve ser considerada um dano evitável.4 Nos
ambientes de saúde, a variabilidade no desempenho clínico tem
interferido na possibilidade de reduzir as complicações associadas aos
cuidados de saúde,11 e uma abordagem padronizada tem sido defendida
para melhorar os resultados e reduzir os danos evitáveis.12 Isso requer
uma significativa mudança cultural dentro das instituições. As ações e
intervenções precisam ser proativas, com a meta de melhorar as taxas de
morbidez e mortalidade, em vez de reagir a um evento catastrófico.
A rápida avaliação e intervenção de diversas variáveis fisiológicas
anormais podem reduzir o número de ocorrências de PCR no hospital.
Sistema de Resposta Rápida A ampla variabilidade na incidência e no local da PCR intra-hospitalar

indica possíveis áreas para padronização da qualidade e prevenção de
pelo menos algumas PCRs. Mais da metade das PCRs intra-hospitalares
decorre de insuficiência respiratória ou choque hipovolêmico e esses
eventos são em sua maioria prognosticados por mudanças fisiológicas,
como taquipneia, taquicardia e hipotensão. Desse modo, a PCR intra-
hospitalar com frequência representa a progressão de uma instabilidade
fisiológica e a incapacidade de identificar e estabilizar o paciente a tempo.
Esse cenário é mais comum nas alas de cuidados gerais, fora das áreas
de cuidado intensivo e procedimentais, em que a proporção de pacientes-
enfermeiros é superior e o monitoramento de pacientes é menos intenso.
Nesse ambiente, em que a observação direta dos médicos é menos
frequente, o monitoramento manual intermitente de sinais vitais pode
aumentar a probabilidade de reconhecimento tardio.
Na última década, hospitais de vários países conceberam sistemas para a
identificação e o tratamento precoces da deterioração clínica dos
pacientes. A finalidade desses sistemas de resposta rápida é melhorar a
evolução dos pacientes por meio de conhecimentos especializados em
cuidados intensivos. O sistema de resposta rápida tem vários
componentes:
Braço de detecção de eventos e acionamento de respostas
Um braço de resposta planejado, como a TRR
Monitorização da qualidade
Apoio administrativo
Muitos sistemas de resposta rápida permitem o acionamento por um
enfermeiro, médico ou familiar preocupado que o quadro do paciente
esteja se deteriorando. Alguns sistemas de resposta rápida utilizam
critérios fisiológicos específicos para determinar quando chamar a equipe.
Esses parâmetros podem ser ponderados, associados e registrados como
parte de um sistema de sinais de alerta imediatos. A lista a seguir fornece
exemplos de tais critérios para pacientes adultos:
Via aérea ameaçada
Frequência respiratória inferior a 6/min ou superior a 30/min
Frequência cardíaca inferior a 40/min ou superior a 140/min
Pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg
Hipertensão sintomática
Redução inesperada do nível de consciência
9/12
Agitação inexplicável
Convulsão
Queda significativa no débito urinário
Considerações subjetivas acerca do paciente
Equipes Médicas de Emergência e Times de Resposta

Rápida
Os times de resposta rápida (TRRs), ou equipes de emergência médica
(EEMs), foram estabelecidos para intervenção precoce em pacientes cujo
quadro clínico estava se agravando, com a meta de evitar a PCRIH.13,14
Esses times podem ter uma composição variada de médicos, enfermeiros
e fisioterapeutas. Geralmente eles são convocados ao leito do paciente
quando a equipe do hospital identifica uma deterioração aguda. O
equipamento de monitoramento e ressuscitação normalmente acompanha
a equipe.
O sistema de resposta rápida depende muito da identificação precoce e
do rápido acionamento para reunir a equipe imediatamente junto ao leito
do paciente. Normalmente, tais equipes consistem em profissionais de
saúde com experiência e habilidades em cuidados intensivos ou
atendimento de emergência, para suporte à intervenção imediata em
situações potencialmente fatais. Essas equipes são responsáveis por
realizar uma rápida avaliação do paciente e iniciar o tratamento
apropriado para reverter a deterioração fisiológica e impedir um resultado
ruim.
Estudos Publicados A maioria dos estudos “antes e depois” já publicados sobre as EEMs ou
sistemas de resposta rápida relata uma queda de 17% a 65% na taxa de
PCRs pós-intervenção. Outros benefícios documentados desses sistemas
compreendem:
Uma redução das transferências de emergência não planejadas para
a UTI
Menor tempo de permanência total na UTI e no hospital
Reduções nas taxas de morbidade e mortalidade pós-operatória
Maiores taxas de sobrevivência à PCR
O Medical Emergency Response Improvement Team (MERIT), um ensaio
publicado recentemente, é o único ensaio randomizado controlado que
compara hospitais com e sem EEM. Esse estudo não mostrou nenhuma
diferença no resultado primário composto (PCR, morte inesperada,
internação não planejada em UTI) entre os 12 hospitais nos quais o
sistema EEM foi introduzido e os 11 hospitais sem EEM. São necessárias
mais pesquisas sobre os detalhes fundamentais da implementação e a
possível eficácia das EEMs na prevenção de PCR ou na melhoria de
outros resultados importantes para o paciente.
Implementação de um A implementação de qualquer tipo de sistema de resposta rápida exigirá

Sistema de Resposta Rápida uma mudança cultural significativa na maioria dos hospitais. Os
responsáveis por conceber e administrar o sistema devem prestar
particular atenção a problemas que podem impedir a utilização eficaz do
sistema. São exemplos de tais problemas recursos insuficientes, formação
deficiente, medo de acionar a equipe, medo de perder o controle sobre o
tratamento do paciente e resistência dos membros da equipe.
A implementação de um sistema de resposta rápida exige formação
contínua, coleta e revisão de dados impecáveis e feedback. O
desenvolvimento e a manutenção desses programas requerem um
compromisso cultural e financeiro de longo prazo por parte da
administração do hospital. Os administradores e os profissionais de saúde
do hospital precisam reorientar sua abordagem com relação a eventos
médicos de emergência e desenvolver uma cultura de segurança do
paciente, com a meta primordial de diminuir a morbidez e a mortalidade.
10/12
A Vida é o Porquê Treinamento é o Porquê

A doença cardíaca é a principal causa de morte no mundo — mais de 17
milhões de mortes por ano. É por isso que a AHA está sempre
modificando suas soluções de treinamento à medida que a ciência evolui
e elevando a consciência sobre como todos podem ajudar a salvar uma
vida.
Referências
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concept. A statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the
Emergency Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation. 1991;83(5):1832-1847.
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resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a
statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation
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Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Asia, and the Resuscitation Council
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American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, American Heart Association Council on
11/12
Cardiopulmonary Perioperative Critical Care, Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes
Research. Recommended guidelines for monitoring, reporting, and conducting research on medical emergency team,
outreach, and rapid response systems: an Utstein-style scientific statement: a scientific statement from the
International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, Australian Resuscitation Council,
European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation,
Resuscitation Council of Southern Africa, and the New Zealand Resuscitation Council); the American Heart
Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical
Care; and the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation.
2007;116(21):2481-2500.
12/12
Eficácia na Dinâmica de uma Equipe de Alto

Desempenho
Introdução Tentativas de ressuscitação bem-sucedidas exigem, muitas vezes, que os

profissionais de saúde executem simultaneamente uma série de
intervenções. Embora uma pessoa treinada em RCP que presencie um
colapso possa ressuscitar rapidamente um paciente atuando sozinha, nos
primeiros instantes após o colapso, a maioria das tentativas exige
esforços combinados de vários profissionais de saúde. Em um trabalho
eficaz em equipe, as tarefas são divididas para multiplicar as chances de
um resultado favorável.
As equipes de alto desempenho bem-sucedidas não só têm conhecimento
médico e domínio das habilidades em ressuscitação, como também
demonstram eficácia na comunicação e na dinâmica de equipe. A parte 3
deste manual aborda a importância das funções equipe, os
comportamentos eficazes dos líderes e membros e os elementos
responsáveis pela eficácia na dinâmica de uma equipe de alto
desempenho.
Durante o curso, você terá oportunidade de praticar a várias funções,
como membro e como líder de uma equipe alto desempenho simulada.
Fundamentos Entenda Quais São As Funções De Equipe

Ao atuar como líder ou membro equipe em uma tentativa de
ressuscitação, você deve compreender não apenas sua função, mas
também as funções dos outros membros. Essa consciência lhe
permitirá prever
As próximas ações a serem executadas

Como se comunicar e atuar como membro ou líder de uma equipe de
alto desempenho
Funções do Líder e dos Membros de uma Equipe de Alto Desempenho
Função do Líder do Time A função do líder da equipe é multifacetada. O líder da equipe

Organiza o grupo
Monitora a atuação de cada membro da equipe
Dá assistência aos membros da equipe
É um excelente exemplo de comportamento em equipe
Treina e orienta
Facilita o entendimento
Concentra-se no tratamento abrangente do paciente
1/8
Toda equipe de ressuscitação precisa de um líder que organize os

esforços do grupo. O líder da equipe é responsável por garantir que tudo
seja feito no tempo certo e da maneira certa, monitorando e integrando a
atuação de cada membro. O papel do líder similar ao de um maestro, que
rege cada um dos músicos de uma orquestra. Como o regente, o líder não
toca os instrumentos, porém sabe o que cada membro da orquestra deve
executar para que a música soe como um todo.
O líder também deve ser um excelente exemplo de comportamento em
equipe e ter habilidades para liderar equipes e outras pessoas envolvidas
ou interessadas na ressuscitação. Ele deve atuar como um professor ou
guia para ajudar a treinar futuros líderes e aumentar a eficácia. Após a
ressuscitação, o líder pode moderar a análise, as críticas e o método para
preparar da equipe para a próxima tentativa de ressuscitação.
O líder também ajuda os membros da equipe a compreender por que
determinadas tarefas devem ser executadas de uma maneira específica.
O líder deve ser capaz de explicar por que é essencial:
Comprimir com força e rapidez o centro do tórax
Permitir o retorno total do tórax
Minimizar interrupções nas compressões torácicas
Evitar ventilação excessiva
Enquanto os membros da equipe de alto desempenho devem se
concentrar em suas tarefas individuais, o líder deve se concentrar no
cuidado total do paciente.
Função do Membro da Os membros da equipe devem ser proficientes na execução das

Equipe habilidades autorizadas por seu escopo de atuação. É essencial para o
sucesso da tentativa de ressuscitação que os membros de um equipe de
alto desempenho
Tenham clareza das atribuições de sua função
Estejam preparados para cumprir as responsabilidades de sua função
Tenham praticado bem as habilidades de ressuscitação
Conheçam os algoritmos
Tenham um compromisso com o êxito
Elementos de uma Dinâmica Eficaz em uma Equipe de Alto Desempenho
Funções Funções e Responsabilidades Claras

Todos os membros equipe devem conhecer suas funções e
responsabilidades. Assim como um quebra-cabeças é formado por peças
de formatos diferentes, a função de cada membro é única e fundamental
para o desempenho eficaz da equipe. A
Figura 5A
identifica 6 funções no time de ressuscitação. Mesmo que haja 6 pessoas
presentes, essas tarefas devem ser priorizadas e atribuídas aos
profissionais de saúde presentes. A
Figura 5B
mostra como vários profissionais de saúde podem assumir tarefas de alta
prioridade ininterruptamente à medida que mais membros se aproximam
para socorrer o paciente.
2/8
Figura 5. A, Locais sugeridos do líder e dos membros da equipe durante simulações de casos e eventos clínicos. B,
Resposta de vários socorristas baseada em prioridades. Esta figura mostra uma possível abordagem de ressuscitação
ideal e urgente, formada por uma equipe integrado, em que as funções e as intervenções são priorizadas e distribuídas à
medida que chegam mais recursos para o paciente. O tempo (em segundos) pode variar de acordo com as
circunstâncias, os tempos de resposta e os protocolos locais. * Quando houver dois ou mais socorristas, um dos
profissionais de saúde deverá assumir a função de líder da equipe.
Quando as funções não estão claras, o desempenho da equipe sofre. São
sinais de funções pouco claras
Executar a mesma tarefa mais de uma vez
Não executar tarefas essenciais
Os membros da equipe executam várias funções, mesmo que haja
profissionais suficientes
Para evitar ineficiência, o líder da equipe deve delegar as tarefas
claramente. Os membros da equipe devem comunicar quando e se
podem assumir mais responsabilidades. O líder deve incentivar os
3/8
membros da equipe a participar da liderança, e não apenas a seguir
cegamente o comando.
O que fazer
Líder da equipe Defina claramente as funções de todos os
membros da equipe no ambiente clínico
Membros da Procure e execute tarefas que estejam

equipe claramente definidas e apropriadas a seu
nível de competência
Peça uma nova tarefa ou função se você não
for capaz de executar a que lhe foi atribuída,
por estar além de seu nível de experiência ou
competência
O que não fazer

Líder da equipe Não se recuse a atribuir tarefas aos membros
disponíveis
Não atribua tarefas a membros inseguros
quanto às suas respectivas responsabilidades
Não faça atribuições de maneira desigual,
deixando uns sobrecarregados e outros,
ociosos
Membros da Não evite assumir tarefas
equipe Não assuma tarefas além de seu nível de
competência ou conhecimento
Conhecendo suas limitações

Além de todos os membros deverem conhecer suas limitações, o líder
também deve estar ciente das limitações de cada um. Isso permite a ele
avaliar os recursos da equipe e pedir apoio aos membros quando eles
necessitarem de assistência. Os membros de equipe de alto desempenho
devem prever as situações nas quais podem precisar de assistência e
informar o líder a respeito.
Durante a tensão de uma tentativa de ressuscitação, não pratique nem
tente explorar uma nova habilidade. Se precisar de ajuda extra, peça-a
logo. Pedir ajuda não é sinal de fraqueza ou incompetência; é melhor ter
ajuda disponível em excesso do que ajuda insuficiente, pois isto poderia
afetar negativamente os resultados do paciente.
O que fazer
Líder e membros Peça ajuda logo, em vez de esperar que a
da equipe condição clínica do paciente se agrave a um
ponto crítico
Peça o conselho de pessoal mais experiente
quando a condição do paciente piorar apesar
do tratamento primário
O que não fazer

Líder e membros Não rejeite ofertas de ajuda dos demais para
da equipe executar uma tarefa que você não consegue,
especialmente se tal tarefa for essencial para
o tratamento
Membros da Não use nem inicie um tratamento ou terapia

equipe com o qual você não tenha familiaridade sem
buscar o conselho de pessoal mais experiente
4/8
Não acumule tarefas excessivas, havendo
assistência imediata disponível
Intervenções construtivas
Durante a tentativa de ressuscitação, o líder ou um membro de equipe de
alto desempenho pode precisar intervir caso uma ação prestes a ocorrer
possa ser inadequada naquele momento. Embora necessária, a
intervenção construtiva deve ser diplomática. Os líderes devem evitar
confrontação com os membros da equipe. Em vez disso, convoque uma
reunião de debriefing posterior, e se for necessária uma crítica construtiva.
O que fazer
Líder da equipe Peça que uma intervenção diferente seja
iniciada, se ela tiver prioridade mais alta
Membros da Sugira um fármaco ou dose alternativa, de

equipe maneira segura
Questione um colega prestes a cometer um
erro
O que não fazer

Líder da equipe Não deixe de transferir de função um membro
que esteja tentando atuar além de seu nível
de habilidade
Membros da Não ignore um membro que esteja prestes a

equipe administrar um medicamento incorretamente
O Que Comunicar Compartilhar o conhecimento

Compartilhar informações é um componente fundamental para o
desempenho eficaz da equipe. Os líderes podem se prender a uma
abordagem de tratamento ou diagnóstico específica; esse é um erro
humano comum conhecido como fixação. São exemplos de 3 tipos
comuns de erros por fixação:
“Está tudo bem”.
“Esta é a única maneira correta”.
“Tudo, menos isso”.
Quando os esforços de ressuscitação forem ineficazes, retome os
princípios básicos e converse com a equipe, usando frases do tipo:
“Observamos o seguinte na avaliação primária […]. Você se esqueceu de
alguma coisa?”
Os membros de uma equipe de alto desempenho devem informar o líder
sobre qualquer mudança no estado clínico do paciente para garantir que
as decisões sejam tomadas com base em todas as informações
disponíveis.
O que fazer
Líder da equipe Incentive um ambiente de troca de
informações e peça sugestões se estiver
inseguro sobre o que é melhor como próxima
intervenção
Peça boas ideias para diagnósticos
diferenciais
Pergunte se alguma coisa foi negligenciada
(p.ex., o acesso IV deveria ter sido obtido e os
medicamentos administrados)
Membros da Compartilhe informações com os outros

equipe membros da equipe
5/8
O que não fazer

Líder da equipe Não ignore as sugestões de tratamento dadas
pelos outros
Não negligencie nem deixe de examinar os
sinais clínicos relevantes para o tratamento
Membros da Não ignore informações importantes para o
equipe melhor desempenho de sua função
Resumo e reavaliação
Uma função essencial do líder é monitorar e reavaliar
O estado do paciente
As intervenções realizadas
Os achados da avaliação
Uma boa prática para o líder é resumir essas informações em voz alta
atualizando periodicamente os fatos. Analise a tentativa de ressuscitação
e anuncie o plano das etapas seguintes. Lembre-se de que a condição do
paciente pode mudar. Mantenha-se flexível para mudar os planos de
tratamento e reavaliar o diagnóstico diferencial inicial. Peça informações e
resumos também ao cronometrista/anotador.
O que fazer
Líder da equipe Peça atenção permanente às decisões acerca
de diagnósticos diferenciais
Revise ou atualize um registro contínuo dos
fármacos e tratamentos administrados e a
resposta do paciente
Líder e membros Chame claramente a atenção para alterações

da equipe significativas no estado clínico do paciente
Intensifique a monitorização (p.ex., frequência
de respirações e pressão arterial) quando a
condição do paciente se deteriorar
O que não fazer

Líder da equipe Não deixe de modificar a estratégia de
tratamento quando novas informações
justificarem tal modificação
Não deixe de informar os membros da equipe
que chegando sobre a situação do tratamento
e os planos de ação
Como se Comunicar Comunicações em Circuito Fechado

Na comunicação com os membros da equipe de ressuscitação, o líder
deve usar comunicação em circuito fechado, seguindo estas etapas:
1. O líder transmite uma mensagem, ordem ou atribuição a um membro

da equipe.
2. Ao receber uma resposta clara e contato visual, o líder confirma que o
membro ouviu e entendeu a mensagem.
3. O líder aguarda a confirmação verbal da execução da tarefa pelo
membro antes de lhe atribuir outra tarefa.
O que fazer
Líder da equipe Atribua outra tarefa depois de receber
confirmação verbal de que uma tarefa foi
concluída, como, por exemplo, “Agora que
6/8
temos acesso IV, administre 1 mg de
epinefrina”
Membros da Fecham o circuito: informam ao líder da
equipe equipe quando uma tarefa é iniciada ou
concluída, como “acesso IV obtido”.
O que não fazer

Líder da equipe Não dê mais tarefas a um membro sem pedir
ou receber confirmação da execução da
tarefa anterior
Membros da Administrar fármacos sem confirmar

equipe verbalmente a ordem com o líder
Esquecer de informar ao líder depois de
administrar o fármaco ou executar o
procedimento
Mensagens claras
Mensagens claras consistem em comunicação verbal concisa com fala
nítida em tom de voz controlado. Todos os profissionais de saúde devem
comunicar mensagens e ordens de maneira calma e direta, sem gritar ou
berrar. Comunicação confusa pode levar a atrasos desnecessários no
tratamento ou a erros na medicação.
Berros ou gritos podem prejudicar a interação eficaz equipe de alto
desempenho. Só deve falar uma pessoa por vez.
O que fazer
Líder da equipe Incentive os membros a falar claramente
Membros da Repita a ordem de medicação para confirmá-
equipe la
Questione qualquer ordem, por menor que
seja a dúvida
O que não fazer

Líder da equipe Não murmure nem fale com frases
incompletas
Não transmita mensagens e/ou ordens de
fármacos/medicação confusas
Não berre nem grite
Membros da Não se sinta ofendido por receber mensagens

equipe diretas e concisas
Respeito mútuo
As melhores equipes de alto desempenho são formadas por membros
que demonstram respeito mútuo e trabalham juntos de maneira amistosa
e prestativa. Para haver uma equipe de alto desempenho, todos devem
deixar o ego de lado e respeitar o outro durante a tentativa de
ressuscitação, a despeito de qualquer treinamento ou experiência
adicional que o líder ou membros específicos tenham.
O que fazer
Líder e membros Fale com um tom de voz amistoso e
da equipe controlado
Evite gritar ou reagir agressivamente se não
compreender algo inicialmente
7/8
Líder da equipe Reconheça tarefas executadas corretamente,
dizendo “Obrigado, bom trabalho!”
O que não fazer

Líder e membros Não grite nem berre com membros da equipe
da equipe — quando uma pessoa levanta a voz, os
demais respondem de forma similar
Não se comporte com agressividade nem
confunda ordens com agressão
Não seja indiferente em relação aos outros
8/8
Introdução Para fornecer os cuidados ideais, os profissionais de saúde usam uma

abordagem sistemática para avaliar e tratar pacientes com PCR ou
agudamente enfermos. A meta das intervenções da equipe de alto
desempenho em um paciente em parada respiratória ou PCR é fornecer
suporte e restaurar a oxigenação, a ventilação e a circulação de forma
eficaz, com retorno da função neurológica intacta. Uma meta intermediária
da ressuscitação é o retorno da circulação espontânea (RCE). As ações
utilizadas se orientam pela seguinte abordagem sistemática:
Avaliação de SBV
Avaliação primária (A, B, C, D e E)
Avaliação secundária (SAMPLE, Hs e Ts)
Visão Geral da Abordagem Depois de examinar a segurança do local, a abordagem sistemática (

Sistemática Figura 6
) primeiro requer que os profissionais de SAVC determinem o nível de
consciência do paciente. Ao se aproximar do paciente,
Se o paciente parecer inconsciente…
– Use a avaliação de SBV como avaliação inicial
– Assim que concluir todos os passos apropriados da avaliação de
SBV, use a avaliação primária e a secundária para uma avaliação e
tratamento mais avançados.
Se o paciente parecer consciente…
– Use a avaliação primária como avaliação inicial
Antes de conduzir essas avaliações, examine se o local é seguro.
1/9
Figura 6. A Abordagem Sistemática
Os detalhes sobre a avaliação de SBV e as avaliações primária e

secundária são descritos a seguir.
A Avaliação de SBV
Fundamentos Iniciar a RCP Quando Não Estiver Seguro Sobre o

Pulso
Se não tiver certeza quanto à presença de pulso, inicie ciclos de
compressões e ventilações. Compressões desnecessárias são menos
prejudiciais do que não administrar compressões quando necessárias.
Atrasar ou não iniciar a RCP em um paciente sem pulso reduz a chance
de sobrevivência.
Visão Geral da Avaliação de A avaliação de SBV é uma abordagem sistemática de SBV que qualquer
SBV profissional de saúde treinado pode realizar. Essa abordagem enfatiza a
RCP precoce e a desfibrilação precoce. Ela não inclui intervenções
avançadas, tais como técnicas de via aérea avançada ou a administração
de fármacos. Usando a avaliação de SBV, os profissionais de saúde
podem atingir a meta de fornecer suporte ou restaurar com eficácia a
oxigenação, a ventilação e a circulação até o RCE ou o início das
intervenções de SAVC. A execução das ações da avaliação de SBV
2/9
aumenta substancialmente a chance de sobrevivência do paciente e de
um resultado neurológico favorável.
Lembre-se: primeiro avaliar; depois executar a ação

apropriada.
Cuidado Gasping ou respiração agônica

Gasping ou respiração agônica não é uma respiração adequada. O
Gasping ou respiração agônica pode se apresentar nos primeiros
minutos após a PCR.
Normalmente, um paciente com gasping aparenta estar inspirando
muito rápido. A boca pode estar aberta e a mandíbula, a cabeça ou o
pescoço pode se mover com o gasping. O gasping pode ser vigoroso
ou fraco. Pode haver um intervalo de tempo entre os gaspings porque
normalmente eles se apresentam de forma muito espaçada. O gasping
pode soar como um suspiro, ronco ou gemido. Gasping não é
respiração normal. É um sinal de PCR.
Embora a avaliação de SBV não requeira equipamentos avançados, os

profissionais de saúde podem usar qualquer suprimento ou acessório de
precaução universal que estiver à disposição, como um dispositivo de
ventilação com bolsa-válvula-máscara. Sempre que possível, coloque o
paciente sobre uma superfície firme, em posição supino, pois assim se
maximiza a eficácia das compressões torácicas. A
Tabela 2
apresenta uma visão geral da avaliação de SBV e as
Figuras 7
a
11
mostram as etapas necessárias durante a avaliação de SBV. Antes de
abordar o paciente, certifique-se de que o local é seguro. É necessário
examinar rapidamente o local para verificar se existe algum motivo para
não iniciar a RCP, como ameaça à segurança ou ao profissional.
Para obter mais detalhes, assista ao vídeo SBV de Alta
Qualidade no Site do Aluno (
).
Tabela 2. A Avaliação de SBV

Avaliação Técnica de Avaliação e Ação
Verifique resposta Toque no ombro e pergunte em
voz alta, “Você está bem?”
Figura 7. Verifique se o paciente

responde.
Grite por ajuda nas Grite por ajuda para alguém

proximidades/acione o próximo
serviço médico de Acione o serviço médico de
emergência
3/9
emergência e busque um Busque o DEA/DAE, se
DEA/desfibrilador disponível, ou encarregue alguém
de acionar o serviço médico de
emergência e obter um DEA ou
desfibrilador
Figura 8. Grite por ajuda nas

proximidades/acione o serviço médico
de emergência/busque um DEA/DAE.
Verifique respiração e pulso Confirme se não há respiração

ou se a respiração está anormal
(nenhuma respiração ou somente
gasping) olhando ou examinando
se o tórax se movimenta durante
5 a 10 segundos
Idealmente, a verificação de
pulso é realizada
simultaneamente com a
verificação da respiração para
minimizar atrasos na detecção Figura 9. Verifique respiração e pulso
de PCR e no início da RCP simultaneamente.
Verifique o pulso durante 5 a 10
segundos
Se não sentir pulso em 10
segundos, inicie a RCP
começando com as compressões
torácicas
Se houver pulso, inicie a
ventilação de resgate,
administrando 1 a cada 5 a 6
segundos. Verifique o pulso a
cada 2 minutos, aproximadamente Figura 10. Verifique o pulso
carotídeo.
Desfibrilação Se não sentir pulso, verifique se

há ritmo chocável com um
DEA/DAE/desfibrilador assim que
ele chegar
Aplique choques, conforme
indicado
Inicie a RCP imediatamente após
cada choque, começando com as
compressões
Figura 11. Desfibrilação.
Conceitos fundamentais Minimização das interrupções

Os profissionais de SAVC devem fazer todos os esforços possíveis
para minimizar interrupções nas compressões torácicas. Tente limitar
as interrupções nas compressões torácicas (p.ex., para desfibrilação e
análise de ritmo) a não mais de 10 segundos, salvo em circunstâncias
extremas, como a remoção do paciente de um local perigoso. Quando
você cessa as compressões torácicas, o fluxo sanguíneo para o cérebro e
o coração se interrompe. Consulte a
Figura 12
.
Evite:
Análise prolongada do ritmo
4/9
Verificações frequentes ou inadequadas do pulso
Demorar a administrar as ventilações ao paciente
Mover o paciente desnecessariamente
Figura 12. Relação entre RCP de qualidade e pressão de perfusão coronária que demonstra a necessidade de minimizar
as interrupções nas compressões.
A pressão de perfusão coronária (PPC) é a pressão aórtica de

relaxamento (“diastólica”) menos a pressão atrial direita de relaxamento
(“diastólica”). Durante a RCP, a PPC está correlacionada ao fluxo
sanguíneo miocárdico e ao RCE. Em um estudo com humanos, o RCE só
ocorreu após a obtenção de uma PPC ≥ 15 mmHg durante a RCP.
Conceitos fundamentais Compressões de Qualidade

Comprimir pelo menos 5 cm do tórax.
Comprimir o tórax a uma velocidade de 100 a 120/min.
Permita o retorno total do tórax após cada compressão.
Fundamentos Profundidade das Compressões Torácicas

A profundidade das compressões torácicas na maioria das vezes é muito
mais superficial do que profunda. Entretanto, pesquisas indicam que uma
profundidade de compressão superior a 6 cm em adultos pode não ser
ideal para a sobrevivência à PCR e pode provocar lesões. Se você tiver
um dispositivo de feedback de qualidade de RCP, é ideal definir uma
profundidade de compressão de 5 a 6 cm.
Fundamentos O Profissional de Saúde Pode Adaptar a Resposta

Quando Sozinho
Quando sozinhos, os profissionais de saúde podem adaptar a
sequência de ações de resgate à causa mais provável de PCR. Por
exemplo, se um profissional de saúde desacompanhado vir um
adolescente sofrer um colapso súbito, seria lógico supor que o paciente
sofreu uma PCR.
Se estiver sozinho, o socorrista deverá pedir ajuda (acionar o serviço
médico de emergência), buscar o DEA/DAE (se próximo), retornar ao
paciente para conectar o DEA/DAE e então administrar a RCP.
Entretanto, se a suposta causa de PCR for hipóxia (como em pacientes
que se afogaram), o profissional de saúde poderá administrar
aproximadamente 2 minutos de RCP antes de acionar o serviço médico
de emergência.
5/9
Conceitos fundamentais RCP de Alta Qualidade

Comprimir o tórax com força e rapidez.
Permita o retorno total do tórax após cada compressão.
Minimizar interrupções nas compressões (10 segundos ou menos).
Evitar ventilação excessiva.
Alterne as pessoas que aplicam as compressões a cada 2 minutos ou
antes se houver fadiga.
*
*
Essa troca de levar 5 segundos ou menos.
A Avaliação Primária
Visão Geral da Avaliação Para pacientes inconscientes em parada (cardíaca ou respiratória):

Primária Os profissionais de saúde devem conduzir a avaliação primária após
a conclusão da avaliação de SBV.
Para pacientes conscientes que possam necessitar de avaliação e
técnicas de tratamento mais avançadas:
Primeiro, eles devem conduzir a avaliação primária.
Na avaliação primária, continue avaliando e executando a ação
apropriada até a transferência para o próximo nível de cuidados. Muitas
vezes, os membros de uma equipe de alto desempenho realizam
avaliações e executam ações de SAVC simultaneamente.

apropriada.
A
Tabela 3
apresenta uma visão geral da avaliação primária.
Tabela 3. A Avaliação Primária

Avaliação Como Proceder
Via aérea Mantenha a via aérea patente em pacientes inconscientes
usando a manobra de inclinação da cabeça-elevação do queixo, a
A via aérea está patente?
cânula orofaríngea orofaríngea ou a cânula nasofaríngea
Uma via aérea avançada é
Use manuneio de via aérea avançada, se necessário (p.ex.,
indicada?
máscara laríngea, tubo laríngeo, tubo esôfago-traqueal, tubo
O correto posicionamento do endotraqueal)
dispositivo de via aérea foi
Os profissionais de saúde devem ponderar o benefício de inserir uma
confirmado?
via aérea avançada em relação aos efeitos adversos de interromper as
O tubo está preso e o
compressões torácicas. Se a ventilação com bolsa-válvula-máscara
posicionamento é reconfirmado
manual for adequada, os profissionais de saúde poderão protelar a
com frequência?
inserção de uma via aérea avançada até que o paciente deixe de
responder à RCP inicial ou a circulação espontânea retorne.
Dispositivos de via aérea avançada, como máscara laríngea, tubo
laríngeo ou tubo esôfago-traqueal, podem ser inseridos sem a
interrupção das compressões torácicas.
Se forem usados dispositivos de via aérea avançada:
Confirme a integração apropriada de RCP e ventilação
Confirme o correto posicionamento dos dispositivos de via
aérea avançada, por
– Exame físico
– Capnografia quantitativa com forma de onda
Fixe o dispositivo para que ele não saia do lugar
6/9
Monitore a inserção da via aérea em continuidade com
capnografia quantitativa com forma de onda
Respiração Administre oxigênio suplementar, quando indicado

– Para pacientes de PCR, administre oxigênio a 100%
A ventilação e a oxigenação estão
adequadas? – Para os demais, titule a administração de oxigênio até obter
A capnografia quantitativa com valores de saturação de oxigênio ≥ 94%, segundo a oximetria de
forma de onda e a saturação de pulso
oxi-hemoglobina estão sendo Monitore a adequação da ventilação e da oxigenação, por
monitoradas? – Critérios clínicos (elevação do tórax e cianose)
– Capnografia quantitativa com forma de onda
– Saturação de oxigênio
Evitar ventilação excessiva
Circulação Monitore a qualidade da RCP

– Capnografia quantitativa com forma de onda (se PETCO2 for
As compressões torácicas são
inferior a 10 mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP)
eficazes?
Qual é o ritmo cardíaco? – Pressão intra-arterial (se a pressão na fase de relaxamento
[diastólica] for inferior a 20 mmHg, tente melhorar a qualidade
Há indicação de desfibrilação ou
da RCP)
cardioversão?
Conecte o monitor/desfibrilador para arritmias ou ritmos de
Foi estabelecido acesso IV/IO?
PCR (p.ex., fibrilação ventricular [FV], taquicardia ventricular sem
Há presença de RCE? pulso [TVSP], assistolia, atividade elétrica sem pulso [AESP])
O paciente está em condição Forneça desfibrilação/cardioversão
hemodinâmica?
Obter acesso IV/IO
São necessárias medicações para
Administre os medicamentos apropriados para tratar o ritmo e a
ritmo ou pressão arterial?
pressão arterial
O paciente necessita de volume
Ministre fluidos IV/IO, se necessário
(fluido) para a ressuscitação?
Verifique glicose e temperatura
Verifique problemas de perfusão
Inconsciente/sem resposta Verifique a função neurológica

Avalie rapidamente a resposta, o nível de consciência e a
dilatação da pupila
AVDI: Alerta, Voz, Dor, Inconsciente/Sem resposta
Exposição Remova a roupa para um exame físico, procure sinais óbvios de

trauma, hemorragia, queimaduras, marcas incomuns ou
braceletes de alerta médico
PETCO2 é a pressão parcial de CO2 no ar exalado ao final da fase expiratória.
A Avaliação Secundária
Visão Geral da Avaliação A avaliação secundária requer um diagnóstico diferencial, que inclui um
Secundária histórico médico específico e busca e tratamento de causas de fundo (Hs
e Ts). É recomendável coletar um histórico específico do paciente. Faça
perguntas específicas relacionadas com a apresentação do paciente.
Você pode usar recurso mnemônico SAMPLE:
Sinais e sintomas
Alergias
Medicações (incluindo a última dose ingerida)
Passado médico anterior (especialmente relacionado com a doença
atual)
Last Meal (última refeição consumida)
Eventos
As respostas a essas perguntas podem ajudá-lo a incluir ou excluir
rapidamente diagnósticos suspeitos. Procure ou trate a causa de base
com base nos Hs e Ts para ter certeza de que não está ignorando uma
possibilidade arriscada ou provável. Os Hs e Ts constituem um roteiro
para possíveis diagnósticos e intervenções para o paciente.
7/9
Hs e Ts A
Tabela 4
mostra as possíveis causas reversíveis de PCR, bem como distúrbios
cardiopulmonares de emergência (Hs e Ts). Os casos de SAVC fornecem
detalhes sobre esses componentes.
A AESP está associada a muitas condições. Os profissionais de saúde
devem memorizar a lista de causas comuns para não deixar passar uma
causa óbvia da AESP que possa ser revertida com o tratamento
apropriado.
As causas mais comuns da PCR são apresentadas como Hs e Ts na
tabela a seguir:
Tabela 4. As causas mais comuns de PCR

Hs Ts
Hipovolemia Tensão no pneumotórax
Hipóxia Tamponamento (cardíaco)
Hidrogênio, íon (acidose) Toxinas
Hipo/hipercalemia Trombose (pulmonar)
Hipotermia Trombose (coronária)
Conceitos fundamentais Causas Subjacentes Comuns de AESP

A hipovolemia e a hipóxia são as duas causas mais comuns e
facilmente reversíveis de AESP.
Não deixe de buscar evidências desses problemas ao avaliar o
paciente.
Diagnóstico e Tratamento de Causas de Base
Introdução Pacientes em PCR (FV/TVSP/assistolia/AESP) necessitam rapidamente

de avaliação e tratamento. A PCR pode ser provocada por um problema
subjacente e possivelmente reversível. Se você puder identificar
rapidamente uma condição específica que tenha causado ou esteja
contribuindo para a AESP e corrigi-la, poderá obter o RCE. A identificação
da causa de base é de suma importância em casos de AESP e assistolia.
Na busca da causa de base, faça o seguinte:
Considere causas frequentes de AESP, repassando os Hs e Ts
Analise o ECG em busca de indicadores da causa de base
Reconheça a hipovolemia
Reconheça a overdose/envenenamentos por drogas
Condições e Tratamento Os Hs e Ts são um recurso mnemônico para as causas mais comuns e

possivelmente reversíveis antes e durante a PCR (
Tabela 4
).
Hipovolemia A hipovolemia, uma causa comum da AESP, produz, de início, a resposta

fisiológica clássica de rápida taquicardia de complexo estreito (taquicardia
sinusal) e, normalmente, eleva a pressão diastólica e diminui a pressão
sistólica. À medida que a perda de volume sanguíneo avança, a pressão
arterial cai, tornando-se por fim impossível de detectar, mas os complexos
QRS estreitos e a frequência rápida persistem (isto é, AESP).
8/9
Considere a hipovolemia como uma causa da hipotensão, que pode se

deteriorar e transformar em AESP. O tratamento imediato poderá reverter
a ausência de pulso, corrigindo rapidamente a hipovolemia. São causas
não traumáticas comuns de hemorragia interna oculta e desidratação
intensa. Considere a infusão de volume para a AESP associada à
taquicardia de complexo estreito.
Condições Cardíacas e Síndromes coronárias agudas que envolvam uma grande parte do
Pulmonares músculo cardíaco podem se apresentar como AESP. Ou seja, a oclusão
da artéria coronária descendente esquerda ou anterior esquerda pode
apresentar choque cardiogênico, rapidamente evoluindo para PCR e
AESP. Porém, em pacientes com PCR e sem embolia pulmonar (EP)
conhecida, o tratamento fibrinolítico de rotina administrado durante a PCR
não apresenta benefícios e não é recomendado.
O EP maciço ou à cavalera obstrui o fluxo para a vasculatura pulmonar e
causa insuficiência cardíaca direita aguda. Em pacientes com PCR devida
a EP presumida ou conhecida, é possível administrar fibrinolíticos.
O tamponamento pericárdio pode ser reversível. No período peri-PCR, a
infusão de volume nesse caso pode ajudar enquanto o tratamento
definitivo é iniciado. A tensão no pneumotórax, uma vez reconhecida,
pode ser tratada com eficácia.
Note que o tamponamento cardíaco, a tensão no pneumotórax e a
embolia pulmonar maciça só podem ser tratados se reconhecidos. A
ecografia, quando executada por um profissional habilitado, pode auxiliar
na rápida identificação do tamponamento e da EP. Há evidências
crescentes de que o pneumotórax também pode ser identificado por
ecografia. O tratamento do tamponamento cardíaco pode exigir
pericardiocentese. A tensão no pneumotórax requer a aspiração com
agulha e a inserção de tubo torácico. Estes procedimentos extrapolam o
escopo do Curso de SAVC para Profissionais de Saúde.
Overdoses de Drogas ou Certas overdoses de drogas e exposições a tóxicos podem levar à

Exposições a Tóxicos vasodilatação periférica e/ou à disfunção miocárdica com consequente
hipotensão. A abordagem para pacientes envenenados deve ser
agressiva, pois os efeitos tóxicos podem progredir rapidamente e ser de
duração limitada. Nessas situações, a disfunção miocárdica e as arritmias
podem ser reversíveis. Inúmeros relatos de casos confirmam o êxito de
muitas intervenções pequenas e específicas têm algo em comum: ganhar
tempo.
São tratamentos capazes de fornecer esse nível de suporte:
RCP básica prolongada em situações especiais de ressuscitação
RCP extracorpórea
Balão intra-aortico
Diálise renal
Emulsão lipídica intravenosa
Antídotos específicos à droga (digoxina imune Fab, glucagon,
bicarbonato)
Estimulação transcutânea
Correção de distúrbios eletrolíticos intensos (potássio, magnésio,
cálcio, acidose)
Agentes acessórios específicos
Lembre-se: se o paciente apresentar sinais de RCE, devem ser

iniciados os cuidados pós-PCR.
9/9
Casos de SAVC
Visão Geral dos Casos
Os casos simulados de SAVC foram concebidos para promover a revisão

do conhecimento e das habilidades necessárias para participar com êxito
dos eventos do curso e ser aprovado no teste de habilidades de
Megacode. Cada caso contém os seguintes tópicos:
Introdução
Ritmos e fármacos
Descrições ou definições dos principais conceitos
Visão geral do algoritmo
Figura do algoritmo
Aplicação do algoritmo ao caso
Outros tópicos relacionados
Esta parte contém os seguintes casos:
Parada respiratória
Síndromes Coronárias Agudas
– IAMST
AVC
Intra-Hospitalar
– FV/TV sem Pulso
– Assistolia
– AESP
Bradicardia
Taquicardia (Estável e Instável)
Cuidados Imediatos Pós-PCR
Caso de Parada Respiratória

Introdução Este caso examina as opções apropriadas de avaliação, intervenção e
tratamento de um paciente adulto em parada respiratória inconsciente,
que não responde. A respiração está totalmente ausente ou claramente
inadequada para manter oxigenação e ventilação eficazes. Pulso
presente. (Não confunda gasping com respirações adequadas.) A
avaliação de SBV e as avaliações primária e secundária são usadas
mesmo que o paciente esteja em parada respiratória, e não em PCR.
Medicamentos do Caso Este caso envolve os seguintes medicamentos:

Oxigênio
Sistemas ou instituições que protocolo de intubação em sequência rápida
podem considerar medicamentos adicionais.
1/92
Respiração Normal e A frequência respiratória média para um adulto gira em torno de 12 a

Anormal 16/min. O volume corrente normal de 8 a 10 mL/kg mantém a oxigenação
normal e a eliminação de CO2.
Taquipneia é uma frequência respiratória acima de 20/min e bradipneia
abaixo de 12/min. Uma frequência respiratória abaixo de 6/min
(hipoventilação) requer ventilação assistida com dispositivo bolsa-válvula-
máscara ou via aérea avançada com oxigênio a 100%.
Identificação de Problemas Identificar a gravidade de um problema respiratório ajudará você a decidir

Respiratórios Segundo a as intervenções mais apropriadas. Esteja alerta a sinais de:
Gravidade Desconforto respiratório

Insuficiência respiratória
Desconforto Respiratório Desconforto respiratório é um estado clínico caracterizado por frequência

respiratória anormal (p.ex., taquipneia) ou esforço. O esforço respiratório
pode ser aumentado (p. ex., batimento de asa do nariz, retrações e uso
de musculatura acessória) ou inadequado (p. ex., hipoventilação ou
bradipneia).
O desconforto respiratório pode variar de leve a intenso. Por exemplo, um
paciente com taquipneia leve e um ligeiro aumento do esforço respiratório,
com alterações no murmúrio das vias aéreas, tem desconforto respiratório
leve. Um paciente com taquipneia acentuada, expressivo aumento do
esforço respiratório, deterioração da coloração cutânea e alterações no
estado mental apresenta desconforto respiratório intenso. O desconforto
respiratório intenso pode ser uma indicação de insuficiência respiratória.
Os sinais clínicos do desconforto respiratório normalmente incluem
algumas ou todas as seguintes opções:
Taquipneia
Esforço respiratório elevado (p.ex, batimento de asa de nariz,
retrações)
Esforço respiratório inadequado (p. ex., hipoventilação ou bradipneia)
Sons anormais das vias aéreas (p.ex., estridor, sibilo, gemido)
Taquicardia
Pele pálida e fria (observe que algumas causas de desconforto
respiratório, como sepse, podem fazer a pele ficar quente, vermelha e
diaforética)
Alterações no nível de consciência/agitação
Uso dos músculos abdominais para auxiliar a respiração
Esses indicadores podem variar em intensidade.
O desconforto respiratório é aparente quando um paciente tenta manter a
troca gasosa adequada apesar da obstrução das vias aéreas,
complacência pulmonar reduzida ou doença do tecido pulmonar.
Conforme o paciente vai se cansando ou a função ou o esforço
respiratório se deterioram, não é possível manter a troca gasosa
adequada. Quando isso acontece, desenvolvem-se os sinais clínicos de
insuficiência respiratória.
Insuficiência Respiratória Insuficiência respiratória é um estado clínico de oxigenação ou ventilação

inadequada ou ambas. A insuficiência respiratória é, muitas vezes, o
estágio final do desconforto respiratório. Se houver controle anormal da
respiração pelo sistema nervoso central ou fraqueza muscular, o paciente
poderá apresentar pouco ou nenhum esforço respiratório, apesar de estar
com insuficiência respiratória. Nessas situações, pode ser necessário
identificar a insuficiência respiratória com base em achados clínicos.
Confirme o diagnóstico com medições objetivas, como a oximetria de
pulso ou a análise da gasometria.
Suspeite de provável insuficiência respiratória se alguns destes sinais
estiverem presentes:
2/92
Taquipneia acentuada
Bradipneia, apneia (tardias)
Esforço respiratório elevado, reduzido ou ausente
Movimento de ar distal débil ou ausente
Taquicardia (precoce)
Bradicardia (tardia)
Cianose
Estupor, coma (tardio)
A insuficiência respiratória pode ocorrer por causa da obstrução das vias
aéreas superiores ou inferiores, doença do tecido pulmonar e controle da
respiração desordenado (p.ex., apneia ou respirações superficiais lentas).
Quando o esforço respiratório é inadequado, pode ocorrer insuficiência
respiratória sem os sinais típicos de desconforto respiratório. A
insuficiência respiratória é um estado clínico que exige intervenção, a fim
de prevenir a deterioração para uma PCR. A insuficiência respiratória
pode decorrer de uma elevação nos níveis de dióxido de carbono
(hipercapnia), uma queda na oxigenação sanguínea (hipoxemia) ou
ambas.
Parada Respiratória Parada respiratória na cessação (ausência) de respiração. A parada

respiratória normalmente é provocada por eventos como afogamento ou
lesão na cabeça. Em adultos em parada respiratória, a administração de
um volume corrente de aproximadamente 500 a 600 mL (6 a 7 mL/kg)
deve ser suficiente. Isso é compatível com um volume corrente que
produz elevação visível do tórax.
Em pacientes com obstrução da via aérea ou complacência pulmonar
deficiente, é necessário aplicar alta pressão para administrar uma
ventilação adequada (produzir uma elevação visível do tórax). Uma
válvula redutora de pressão em um dispositivo bolsa-válvula-máscara
pode impedir a administração de um volume corrente suficiente nesses
pacientes. Procure não usar a válvula redutora de pressão do dispositivo
bolsa-válvula-máscara e, se necessário, use alta pressão para produzir a
elevação visível do tórax.
A ventilação excessiva é desnecessária e pode provocar distensão
gástrica, bem como complicações resultantes, como regurgitação e
aspiração. Mais importante, a ventilação excessiva pode ser nociva
porque aumenta a pressão intratorácica, diminui o retorno venoso para o
coração e reduz o débito cardíaco e a probabilidade de sobrevivência. Os
profissionais de saúde devem evitar ventilação excessiva (muitas
ventilações ou um volume muito grande) durante paradas respiratórias ou
PCRs.
A Avaliação de SBV
Ao avaliar um paciente, faça a avaliação de SBV depois de determinar se

o local é seguro, tal como descrito na “Parte 4: A Abordagem
Sistemática”.
Avaliação e Reavaliação do A abordagem sistemática é uma avaliação, depois uma ação, para cada
Paciente passo da sequência.

apropriada.
Neste caso, você avalia e descobre que o paciente tem pulso; por isso,
não usa o DEA/DAE nem inicia as compressões torácicas.
Ventilação e Verificação do No caso de um paciente em parada respiratória com pulso, administre

Pulso uma ventilação a cada 5 a 6 segundos com um dispositivo bolsa-válvula-
máscara ou qualquer dispositivo de via aérea avançada. Verifique
3/92
novamente se há pulso a cada 2 minutos. Leve pelo menos 5 segundos,
mas não mais do que 10 segundos, para verificar o pulso.
A Avaliação Primária
Manuseio de Via Aérea em Se a ventilação com bolsa-válvula-máscara estiver adequada, os

Parada Respiratória profissionais poderão adiar a inserção de uma via aérea avançada. A
decisão pela colocação ou não da via aérea avançada durante a
avaliação primária cabe aos profissionais de saúde.
O equipamento de via aérea avançada compreende a máscara laríngea, o
tubo laríngeo, o tubo esôfago-traqueal e o tubo endotraqueal (ET). Se
estiver em seu escopo de prática, você poderá usar o equipamento de via
aérea avançada no curso, quando apropriado e disponível.
Ventilações Neste caso, o paciente está em parada respiratória, mas continua com
pulso. Você deve administrar uma ventilação no paciente a cada 5 a 6
segundos. Cada ventilação deve demorar 1 segundo e produzir elevação
visível do tórax. Tome o cuidado de evitar ventilação excessiva
(ventilações demais por minuto ou volume muito grande a cada
ventilação).
Novidades nas Diretrizes Correta Inserção do Tubo ET

de 2015 A AHA recomenda capnografia contínua com forma de onda, além da
avaliação clínica, como método mais confiável de confirmar e monitorar a
correta aplicação de um tubo ET.
Tratamento de Parada Respiratória
Visão Geral O tratamento de parada respiratória compreende intervenções de SBV e

SAVC. Tais intervenções podem abranger
Administração de oxigênio suplementar
Abertura da Via Aérea
Execução de ventilação básica
Uso de equipamentos acessórios básicos de via aérea (COF, CNF)
Aspiração
De acordo com a Atualização das Diretrizes da AHA 2015

para RCP e ACE, para pacientes com ritmo de perfusão, é
necessário administrar uma ventilação a cada 5 a 6
segundos.
Conceitos fundamentais Evitar Excesso de Ventilação

Ao usar qualquer forma de ventilação assistida, você deve evitar
administrar ventilação excessiva (ventilações demais por minuto ou
volume excessivo por ventilação). A ventilação excessiva pode ser nociva,
pois aumenta a pressão intratorácica, diminui o retorno venoso para o
coração e reduz o débito cardíaco. Também pode causar distensão
gástrica e predispor o paciente a vômitos e aspiração de conteúdo
gástrico. Além disso, a hiperventilação pode causar vasoconstrição
cerebral, reduzindo o fluxo sanguíneo para o cérebro.
Administração de Oxigênio Suplementar
Manter a Saturação de Administre oxigênio aos pacientes com sintomas cardíacos agudos ou
Oxigênio desconforto respiratório. Monitore a saturação de oxigênio e titule o
4/92
oxigênio suplementar para manter uma saturação de 94% ou superior.
Para pacientes em parada respiratória ou PCR, seria mais apropriado
tentar obter oxigênio a 100%.
Consulte o Site do Aluno (
) para obter detalhes sobre o uso de oxigênio em pacientes que não
estejam em parada respiratória ou PCR.
Abertura da Via Aérea
Causa Comum de Obstrução A

da Via Aérea Figura 13
demonstra a anatomia da via aérea. A causa mais comum de obstrução
da via aérea superior em paciente inconsciente/sem resposta é a perda
de tônus nos músculos da garganta. Nesse caso, a língua cai para trás e
obstrui a via aérea no nível da faringe (
Figura 14A
).
Técnicas Básicas de As técnicas básicas de abertura da via aérea aliviarão com eficácia a
Abertura de Via Aérea obstrução causada pela língua ou pelo relaxamento dos músculos na via
aérea superior. A técnica básica de abertura da via aérea é a inclinação
da cabeça com elevação da mandíbula, isto é, inclinação da cabeça-
elevação do queixo (
Figura 14B
).
Em paciente com trauma com suspeita de trauma cervical, use a
anteriorização da mandíbula sem extensão da cabeça (
Figura 14C
). Como manter a via aérea aberta e fornecer ventilação são uma
prioridade, use inclinação da cabeça-elevação do queixo se a
anteriorização da mandíbula não abrir a via aérea. Os profissionais de
SAVC devem estar cientes de que os cursos de treinamento em SBV
atuais ensinam a técnica de anteriorização da mandíbula a profissionais
de saúde, mas não a socorristas leigos.
Manuseio da Via Aérea O posicionamento correto da via aérea pode ser tudo o que os pacientes
precisam para conseguirem respirar espontaneamente. Em pacientes
inconscientes, sem reflexo de tosse ou vômito, insira uma COF ou CNF
para manter a via aérea patente.
Se encontrar um paciente inconsciente/incapaz de responder que tenha
obviamente sofrido asfixia e, no momento, não responde e se encontra
em parada respiratória, abra bem a boca e procure algum objeto estranho.
Se vir algum, remova-o com os dedos. Se não conseguir ver nenhum
objeto estranho, inicie a RCP. Toda vez que abrir a via aérea para
administrar ventilações, abra bem a boca e procure algum objeto
estranho. Remova-o com os dedos, se estiver presente. Se não houver
nenhum objeto estranho, reinicie a RCP.
Figura 13. Anatomia das vias aéreas.
Figura 14. Obstrução da via aérea pela língua e a epiglote. Quando um paciente não responde, é possível que a língua
esteja obstruindo a via aérea. A inclinação da cabeça - elevação do queixo alivia a obstrução no paciente que não
responde. A, A língua está obstruindo a via aérea. B, A manobra de inclinação da cabeça-elevação do queixo ergue a
língua, aliviando a obstrução. C, Se houver suspeita de traumatismo da coluna cervical, os profissionais de saúde deverão
usar anteriorização da mandíbula, sem extensão da cabeça.
5/92
Execução de Ventilação Básica
Habilidades Básicas de Via As habilidades básicas de via aérea utilizadas para ventilar um paciente
Aérea são
Inclinação da cabeça – elevação do queixo
Anteriorização da mandíbula sem extensão da cabeça (suspeita de
traumatismo da coluna cervical)
Ventilação boca a boca
Ventilação boca a nariz
Ventilação boca a dispositivo de barreira (usando uma máscara de
bolso)
Ventilação com bolsa-máscara (
Figuras 15
e
16
)
Ventilação com Bolsa- Um dispositivo de ventilação com bolsa-válvula-máscara manual consiste

Válvula-Máscara em uma bolsa de ventilação acoplada a uma máscara facial. Há décadas,
tais dispositivos são a base da ventilação de emergência. Os dispositivos
bolsa-válvula-máscara manuais são o método mais comum de fornecer
ventilação por pressão positiva. Ao usar um dispositivo bolsa-válvula-
máscara, forneça volume expiratório de aproximadamente 600 mL para
produzir a elevação do tórax em 1 segundo. A ventilação com bolsa-
máscara não é um método de ventilação recomendado para um único
profissional de saúde durante a RCP. (Quando sozinho, o profissional de
saúde deve usar uma máscara de bolso para administrar a ventilação, se
disponível.) A administração de ventilação com bolsa-máscara é mais fácil
para dois socorristas treinados e experientes. Um socorrista abre a via
aérea e veda a máscara para o rosto, enquanto o outro comprime a bolsa,
sendo que ambos ficam atentos à elevação visível do tórax.
As conexões universais presentes em todos os dispositivos de via aérea
permitem conectar qualquer bolsa de ventilação a inúmeros acessórios.
As válvulas e os acessos podem compreender
Válvulas unidirecionais para impedir que o paciente reinale o ar
expirado
Acessos de oxigênio para a administração de oxigênio suplementar
Acessos de medicação para a administração de fármacos
aerossolizados e outros
Acessos de aspiração para a limpeza da via aérea
Acessos para amostragem quantitativa do CO2 no final da expiração.
É possível acoplar outros acessórios à extremidade da válvula próxima ao
paciente, inclusive uma máscara facial de bolso, máscara laríngea, tubo
laríngeo, tubo esôfago-traqueal e tudo ET.
) para obter mais informações sobre ventilação com bolsa-máscara.
Figura 15. Técnica C-E de segurar a máscara e, simultaneamente, elevar a mandíbula. Posicione-se na cabeça do
paciente. Forme um arco com o polegar e o dedo indicador sobre a máscara (formando um “C”) e use o terceiro, o quarto
e o quinto dedos (formando um “E”) para elevar a mandíbula.
Figura 16. Uso do dispositivo bolsa-válvula-máscara por dois socorristas. O socorrista acima na cabeça do paciente
inclina a cabeça e veda a máscara contra o rosto do paciente com o polegar e o dedo indicador, formando um “C”, a fim
de produzir total vedação nas bordas da máscara. O socorrista usa os 3 dedos restantes (o “E”) para elevar a mandíbula
6/92
(isso mantém aberta a via aérea). O segundo socorrista bombeia a bolsa devagar (em 1 segundo) até que o tórax se
eleve. Ambos os profissionais devem observar a elevação do tórax.
Equipamentos Acessórios Básicos para Via Aérea: Cânula Orofaríngea
Introdução A COF é usada em pacientes sob risco de desenvolver obstrução de via

aérea provocada pela língua ou por músculos relaxados na via aérea
superior. Esse dispositivo em formato de J (
Figura 17A
) se encaixa sobre a língua para mantê-la e as estruturas moles
hipofaríngeas afastadas da parede posterior da faringe.
A COF é usada em pacientes inconscientes quando os procedimentos de
abertura da via aérea (p.ex., inclinação da cabeça - elevação do queixo ou
anteriorização da mandíbula) não conseguem proporcionar e manter uma
via aérea clara e desobstruída. A COF não deve ser usada em paciente
consciente ou semiconsciente, pois pode estimular náusea e vômitos. A
principal avaliação é verificar se o paciente tem reflexo de tosse e vômito
intactos. Em caso afirmativo, não use a COF.
A COF pode ser usada para manter a via aérea aberta durante uma
ventilação com bolsa-válvula-máscara, durante a qual os profissionais
podem pressionar o queixo inadvertidamente para baixo, bloqueando a
via aérea. A COF também é usada durante a aspiração da boca e da
garganta e em paciente intubado, para impedi-los de morder e ocluir o
tubo ET.
Técnica de Inserção da COF Passo Ação

1 Limpe a boca e a faringe de secreções, sangue ou vômito,
usando uma sonda de aspiração faríngea rígida, se
possível.
2 Selecione o tamanho correto para a COF. Coloque a COF

contra a lateral do rosto (
Figura 17B
). Colocando a flange da OF no canto da boca, a ponta fica
alinhada com a mandíbula. Uma COF do tamanho
adequado e corretamente inserida se alinha do modo
apropriado à abertura glótica.
3 Insira a COF de modo que ela se curve para cima, na

direção do palato duro, à medida que penetra a boca.
4 À medida que a COF passa pela cavidade oral e se

aproxima da parede posterior da faringe, gire-a 180° até a
posição correta (
Figura 17C
). A COF também pode ser inserida a um ângulo de 90° em
relação à boca e, depois, virada para baixo, na direção da
faringe posterior, conforme for avançando. Em ambos os
métodos, a meta é encurvar o dispositivo ao redor da
língua, para que esta não seja empurrada inadvertidamente
para a faringe, em vez de ser puxada para a frente pela
COF.
Um método alternativo é inserir a COF diretamente e usar
um depressor de língua ou dispositivo similar para manter a
língua para frente conforme a COF avança.
Após a inserção da COF, monitore o paciente. Mantenha a cabeça e a

mandíbula posicionadas corretamente para preservar a via aérea patente.
Aspire a via aérea, se necessário.
Cuidado Ao Usar uma COF, Saiba Que

7/92
COFs grandes demais podem obstruir a laringe ou causar trauma nas
estruturas laríngeas.
COFs pequenas demais ou inseridas de modo impróprio podem
comprimir a base da língua posteriormente e obstruir a via aérea.
Insira a COF com cuidado para evitar trauma nos tecidos moles dos
lábios e da língua.
Lembre-se de usar a COF somente em paciente que não responde e sem
reflexo de tosse ou vômito. Se o paciente apresentar reflexo de tosse ou
vômito, a COF poderá estimular vômitos e laringoespasmo.
Figura 17. Vias aéreas orofaríngeas. A, Cânula orofaríngea. B, Mensuração do cânula orofaríngea. C, Cânula
orofaríngea inserido.
Equipamentos Acessórios Básicos para Via Aérea: Cânula Nasofaríngea
Introdução A CNF é usada como alternativa à COF em pacientes que necessitam de

um acessório para o manuseio de via aérea básica. A CNF é um tubo
maleável de borracha ou plástico sem cuff (
Figura 18A
) que oferece um duto para o fluxo de ar entre as narinas e a faringe.
Ao contrário das cânulas orofaríngeas, as CNF podem ser usadas em
pacientes conscientes, semiconscientes ou inconscientes (pacientes com
reflexos de tosse e vômito intactos). A CNF é indicada quando a inserção
de uma COF é tecnicamente difícil ou perigosa. São exemplos pacientes
com reflexo de vômito, trismo, trauma maciço ao redor da boca ou sutura
nas mandíbulas. A CNF também pode ser usada em pacientes com
prejuízo neurológico e com pouco tônus ou pouca coordenação na faringe
que cause a obstrução da via aérea superior.
Técnica de Inserção da CNF Passo Ação

1 Selecione o tamanho correto para a CNF.
Compare a circunferência externa da CNF com a
abertura interna das narinas. A CNF não deve ser grande
a ponto de causar empalidecimento prolongado das
narinas. Alguns profissionais usam o diâmetro do dedo
mínimo do paciente como guia para selecionar o
tamanho apropriado.
A CNF deve ter a mesma distância entre a ponta do nariz
do paciente e o lóbulo da orelha (
Figura 18B
).
2 Lubrifique a cânula com um lubrificante solúvel em água

ou gel anestésico.
3 Insira a cânula pela narina em uma direção posterior

perpendicular ao plano da face. Passe-a delicadamente
pelo assoalho da nasofaringe (
Figura 18C
).
Se encontrar resistência:
Gire o tubo ligeiramente para facilitar a inserção no
ângulo da passagem nasal e da nasofaringe.
Tente inserir pela outra narina, uma vez que os pacientes
têm passagens nasais de tamanhos distintos.
8/92
Reavalie com frequência. Mantenha a inclinação da cabeça produzindo o

deslocamento anterior da mandíbula por meio da manobra de elevação do
queixo ou anteriorização da mandíbula. Muco, sangue, vômito ou os
tecidos moles da faringe podem obstruir a CNF, que tem um diâmetro
interno pequeno. Podem ser necessárias avaliação e aspiração
frequentes da via aérea para mantê-la patente.
Cuidado Ao Usar uma CNF, Saiba Que

Tome o cuidado de inserir a cânula delicadamente, para evitar
complicações. A via aérea pode irritar a mucosa ou lacerar o tecido
adenoide e causar hemorragia, com possível aspiração de coágulos
para a traqueia. Pode ser necessário fazer a aspiração para remover o
sangue ou as secreções.
Uma CNF de tamanho impróprio pode penetrar o esôfago. Com
ventilação ativa, como bolsa-válvula-máscara, a CNF pode causar
distensão gástrica e possível hipoventilação.
Uma CNF pode causar laringoespasmos e vômitos, muito embora seja
normalmente tolerada por pacientes semiconscientes.
Tenha cautela em pacientes com trauma facial, em vista do risco de
posicionamento incorreto na cavidade craniana através de uma placa
cribriforme fraturada.
Figura 18. Cânulas nasofaríngeas. A, Dispositivos de cânulas nasofaríngeas. B, Mensuração da cânula nasofaríngea. C,
Cânula nasofaringea inserida.
Cuidado Precauções para COF e CNF

Tome as seguintes precauções ao usar uma COF e CNF:
Sempre verifique se há respiração espontânea logo após a inserção de

uma COF e CNF.
Se não houver respiração ou se estiver inadequada, inicie ventilações
por pressão positiva imediatamente, com um dispositivo apropriado.
Se não houver acessórios disponíveis, use ventilação boca-a-
dispositivo de barreira (máscara).
Aspiração
Introdução A aspiração é um componente essencial para manter a via aérea patente.

Os profissionais deverão aspirar a via aérea imediatamente, se houver
secreções, sangue ou vômito em abundância.
Os dispositivos de aspiração podem ser unidades portáteis ou montadas
em parede.
Os dispositivos de aspiração portáteis são fáceis de transportar, mas
podem não oferecer a potência de aspiração adequada. Geralmente,
é necessária uma força de aspiração de –80 a –120 mmHg.
As unidades de aspiração montadas em parede devem fornecer um
fluxo de ar superior a 40 L/min na extremidade do tubo de
administração e vácuo superior a –300 mmHg com o tubo estiver
preso e sob aspiração total.
Ajuste o valor da força de aspiração para uso em crianças e
pacientes intubados.
Cateteres Maleáveis versus Existem cateteres de aspiração maleáveis/flexíveis ou rígidos.
9/92
Rígidos Os cateteres maleáveis e flexíveis podem ser usados na boca ou no nariz.

Os cateteres maleáveis e flexíveis estão disponíveis em embalagens
estéreis e também podem ser usados para aspiração profunda por tubo
ET.
Os cateteres rígidos (p.ex., de Yankauer) são usados para aspiração da
orofaringe. Eles são melhores para aspirar secreções espessas e material
em partículas.
Cateter Tipo Use para

Maleável Aspiração de secreções ralas da orofaringe e
nasofaringe
Executar aspiração intratraqueal
Aspiração por cânula inserida (p.ex., CNF)
para acessar a parte de trás da faringe em
paciente com os dentes cerrados
Rígido Aspiração mais eficaz da orofaringe,

particularmente se houver material espesso
em partículas
Procedimento de Aspiração Siga as etapas abaixo para executar a aspiração orofaríngea.

Orofaríngea
Passo Ação
1 Meça o cateter antes de aspirar e não o insira além da
distância correspondente entre a ponta do nariz e o
lóbulo da orelha.
Insira o cateter ou dispositivo de aspiração
delicadamente na orofaringe, para além da língua.
2 Aplique a aspiração ocluindo apenas a abertura lateral e

retirando o cateter com um movimento de rotação ou
torção.
Se for usado um dispositivo de aspiração rígido (p.ex.,
aspiração de Yankauer), insira a ponta delicadamente na
cavidade oral. Faça avançar, empurrando a língua para
baixo, se necessário, para alcançar a orofaringe.
Procedimento de Aspiração Pacientes com secreções pulmonares podem necessitar de aspiração

por Tubo Endotraqueal mesmo após a intubação ET. Siga as etapas abaixo para executar a
aspiração por tubo ET.
Passo Ação
1 Use a técnica estéril para reduzir a probabilidade de
contaminação da via aérea.
2 Insira o cateter delicadamente no tubo ET. Certifique-se

de não ocluir a abertura lateral durante a inserção.
A inserção do cateter além da extremidade do tubo ET
não é recomendável porque pode ferir a mucosa ET ou
estimular tosse ou broncoespasmo.
3 Aplique a aspiração ocluindo apenas a abertura lateral e

retirando o cateter com um movimento de rotação ou
torção.
As tentativas de aspiração não devem exceder 10
segundos. Para evitar hipoxemia, preceda e suceda as
tentativas de aspiração com um curto período de
administração de oxigênio a 100%.
10/92
Monitore a frequência cardíaca, o pulso, a saturação de

oxigênio e a aparência clínica do paciente durante a
aspiração. Se se desenvolver bradicardia, a saturação de
oxigênio declinar ou a aparência clínica se deteriorar,
interrompa a aspiração imediatamente. Administre alto
fluxo de oxigênio até a frequência cardíaca retornar ao
normal e a condição clínica melhorar. Forneça assistência
ventilatória, conforme a necessidade.
Execução de Ventilação com uma Via Aérea Avançada
Introdução A seleção de um dispositivo de via aérea avançada depende do

treinamento, do escopo de atuação e do equipamento dos profissionais da
equipe de alto desempenho. As vias aéreas avançadas incluem, entre
outros:
Máscara laríngea
Tubo laríngeo
Tubo esôfago-traqueal
Tubo ET
Como uma pequena proporção dos pacientes não pode ser ventilada com
uma máscara laríngea, os profissionais que usam esse dispositivo devem
ter uma estratégia alternativa de manejo da via aérea. Um dispositivo
bolsa-válvula-máscara pode ser essa estratégia alternativa.
Neste curso, você se familiarizará com os tipos de vias aéreas avançadas.
As instruções para a hábil inserção dessas vias aéreas fogem ao escopo
do Curso de SAVC para Profissionais de Saúde básico. Para ser
proficiente no uso de dispositivos de via aérea avançada, você deve
passar por treinamento inicial adequado e praticar continuamente. Os
profissionais que inserem vias aéreas avançadas devem participar de um
processo de MCQ para documentar e minimizar as complicações.
Neste curso, você praticará ventilação com uma via aérea avançada e
integrará a ventilação às compressões torácicas.
Frequências de Ventilação Dispositivos de Ventilação durante Ventilação durante

via aérea PCR Parada Respiratória
Outra via aérea
Uma vez a cada 6 Uma ventilação a cada
avançada
segundos 5 a 6 segundos
qualquer
Máscara Laríngea A máscara laríngea é uma alternativa de via aérea avançada à intubação
ET e fornece ventilação comparável. É aceitável usar uma máscara
laríngea como alternativa a um tubo ET para manejo da via aérea em
PCR. Somente profissionais experientes devem realizar a inserção da
máscara laríngea.
) para obter mais informações sobre a máscara laríngea.
Tubo Laríngeo As vantagens do tubo laríngeo são similares àquelas do tubo esôfago-
traqueal; o tubo laríngeo, contudo, é mais compacto e menos complicado
de inserir.
Os profissionais de saúde treinados para usar o tubo laríngeo podem
considerá-lo uma alternativa à ventilação com bolsa-máscara ou à
intubação ET para manuneio de via aérea em PCR. Somente profissionais
experientes devem realizar a inserção de tubo laríngeo.
11/92
Consulte a seção Intubação Laríngea no Site do Aluno (

) para obter mais informações sobre esse procedimento.
Tubo Esôfago-Traqueal O tubo esôfago-traqueal é uma via aérea avançada alternativa à

intubação ET. Este dispositivo fornece ventilação adequada, comparável a
um tubo ET. É aceitável usar o tubo esôfago-traqueal como alternativa a
um tubo ET no manuneio de via aérea em PCR. Somente profissionais
experientes em seu uso devem realizar a inserção do tubo esôfago-
traqueal.
) para obter mais informações sobre o tubo esôfago-traqueal.
Tubo Endotraqueal É apresentado aqui um breve resumo das etapas básicas para a
execução da intubação ET para que o profissional de SAVC que possa vir
a auxiliar no procedimento se familiarize.
Prepare-se para a intubação reunindo o equipamento necessário.
Execute a intubação ET (consulte o Site do Aluno).
Insufle o cuff ou cuffs do tubo.
Acople a bolsa de ventilação.
Confirme a correta aplicação por exame físico e um dispositivo de
confirmação. Recomenda-se a capnografia contínua com forma de
onda (além de avaliação clínica) como método mais confiável para
confirmar e monitorar a correta aplicação de um tubo endotraqueal.
Os profissionais de saúde podem usar detectores de dióxido de
carbono colorimétricos e sem forma de onda, quando a capnografia
com forma de onda não estiver disponível.
Fixe o tubo no lugar.
Monitore quanto ao deslocamento.
Somente profissionais experientes devem realizar a intubação ET.
Consulte a seção Intubação Endotraqueal Site do Aluno (
) para obter mais informações sobre esse procedimento.
Cuidado Uso de Pressão Cricoide

O uso rotineiro de pressão cricoide em PCR não é recomendado.
A pressão cricoide em pacientes não-PCR pode proporcionar certo
grau de proteção à via aérea contra aspiração e distensão gástrica
durante a ventilação com bolsa-válvula-máscara. Todavia, também
pode impedir a ventilação e interferir na aplicação de uma via aérea
supraglótica ou a intubação.
Precauções com Vítimas de Trauma
Resumo Ao fornecer ventilação assistida a pacientes com traumatismo da coluna

cervical suspeito ou conhecido, evite o movimento desnecessário da
coluna. O movimento excessivo da cabeça e do pescoço em pacientes
com coluna cervical instável pode causar lesão irreversível à medula
espinhal ou agravar uma lesão menor já sofrida. Aproximadamente 2%
dos pacientes com traumatismo grave o bastante para exigir imagem da
coluna vertebral no Depto. de Emergência apresentam lesão na medula
espinhal. Esse risco triplica se o paciente tiver traumatismo craniano ou
facial. Presuma que todo paciente com traumas múltiplos, traumatismo
craniano ou traumatismo facial tenha lesão na medula espinhal. Seja
particularmente cauteloso se houver suspeita de lesão na coluna cervical.
12/92
São exemplos pacientes que sofreram colisão em veículo motorizado a
alta velocidade, caíram de altura ou se feriram ao mergulhar.
Siga estas precauções se suspeitar de traumatismo da coluna cervical:
Abra a via aérea usando o método de anteriorização da mandíbula
sem extensão da cabeça. Como manter uma via aérea patente e
fornecer ventilação são prioridades, use a manobra de inclinação da
cabeça - elevação do queixo se a anteriorização da mandíbula não
for eficaz.
Encarregue outro membro da equipe de estabilizar a cabeça em uma
posição neutra durante a manipulação da via aérea. Use restrição
manual de movimento da coluna em vez de dispositivos de
imobilização. A imobilização manual da coluna é mais segura.
Colares cervicais podem complicar o manuneio de via aérea e, até
mesmo, interferir em sua boa desobstrução.
Dispositivos de imobilização da coluna são úteis durante o transporte.
Caso de Síndromes Coronárias Agudas

Introdução O profissional de SAVC deve ter os conhecimentos básicos para avaliar e
estabilizar pacientes com SCA. Os pacientes deste caso apresentam
sinais e sintomas de SCA, inclusive possível IAM. Você usará o Algoritmo
de SCA como guia para a estratégia clínica.
O ECG inicial de 12 derivações é usado em todos os casos de SCA para
classificar os pacientes em 1 entre 3 categorias de ECG, cada uma com
estratégias distintas de avaliação e tratamento. As 3 categorias de ECG
são: supradesnivelamento do segmento ST sugestivo de lesão aguda
atual, infradesnivelamento do segmento ST sugestivo de isquemia e ECG
normal ou não diagnóstico. Elas são descritas no algoritmo de SCA, mas
o IAMST com estratégias de reperfusão urgente é o foco deste curso (
Figura 20
).
Os principais componentes deste caso são:
Identificação, avaliação e triagem de desconforto torácico isquêmico
agudo
Tratamento inicial de possível SCA
Ênfase em reperfusão precoce do paciente com SCA ou IAMST
Ritmos de SCA Podem ocorrer morte cardíaca súbita e bradiarritmias instáveis com a
isquemia aguda. Os profissionais deverão ter conhecimento para prever
tais ritmos e estar preparados para tentativas imediatas de desfibrilação e
administração de fármacos ou marca-passo diante de bradiarritmias
sintomáticas.
Embora a interpretação do ECG de 12 derivações não faça parte do
escopo do curso de SAVC para Profissionais de Saúde, alguns deles
podem saber interpretar esse exame. Para eles, este caso resume a
identificação e o tratamento de pacientes com IAMST.
Medicamentos para SCA As estratégias de terapia e tratamento medicamentoso continuam se

desenvolvendo rapidamente no campo da SCA. Os profissionais e
instrutores de SAVC devem estar atentos e acompanhar mudanças
importantes. O Curso de SAVC para Profissionais de Saúde apresenta
apenas o conhecimento básico, com enfoque no tratamento precoce e a
prioridade de rápida reperfusão, alívio da dor isquêmica e tratamento de
complicações iniciais potencialmente fatais. A reperfusão pode envolver o
uso de tratamento fibrinolítico ou angiografia coronária com ICP (isto é,
angioplastia com balão/stent). Quando usado como estratégia de
reperfusão inicial para IAMST, a ICP é chamada de ICP primária.
13/92
O tratamento da SCA envolve o uso inicial de medicamentos para aliviar o

desconforto isquêmico, dissolver coágulos e inibir a trombina e as
plaquetas. Tais medicamentos são
Oxigênio
Aspirina
Nitroglicerina
Opioides (p.ex., morfina)
Tratamento fibrinolítico (visão geral)
Heparina (HNF, HBPM)
Outros agentes adjuntos ao tratamento inicial, que não serão discutidos
no Curso de SAVC para Profissionais de Saúde, são
β-bloqueadores
Antagonistas do difosfato de adenosina (DFA) (clopidogrel, prasugrel,
ticagrelor)
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)
Inibidores da HMG-CoA reductase (tratamento com estatina)
Inibidores de glicoproteína IIb/IIIa
Metas para Pacientes de SCA
Fundamentos Resposta à PCREH

Metade dos óbitos de pacientes de SCA acontece antes da entrada no
hospital. A FV ou a TV sem pulso é o ritmo de precipitação na maioria
desses óbitos. A FV tem mais probabilidade de se desenvolver durante as
primeiras 4 horas após o início dos sintomas.
As comunidades devem desenvolver programas para responder à
PCREH. Tais programas devem se concentrar em:
Reconhecer os sintomas da SCA
Acionar o sistema de Serviço Médico de Emergência, com notificação
antecipada do Departamento Médico de Emergência do hospital de
referência
Fornecer RCP precoce
Fornecer desfibrilação precoce com DEAs/DAEs disponibilizados por
programas de acesso público à desfibrilação e de primeiros socorros.
Fornecer um sistema de tratamento coordenado entre o sistema de
Serviço Médico de Emergência, Departamento de Emergência e a
Cardiologia
As metas principais são:

Identificação de pacientes com IAMST e triagem para o tratamento de
reperfusão precoce
Alívio do desconforto torácico isquêmico
Prevenção de MACE, como morte, IAM não fatal e a necessidade de
revascularização urgente pós-infarto
Tratamento de complicações agudas e potencialmente fatais da SCA,
como a FV/TV sem pulso, bradicardias sintomáticas e taquicardias
instáveis
O tratamento de reperfusão abre uma artéria coronária ocluída com
fármacos ou meios mecânicos. A ICP, realizada em uma unidade com
capacidade para cateterização cardíaca após angiografia coronária,
permite a dilatação com balão e/ou inserção de stent em uma artéria
coronária ocluída. Fármacos “rompedores de coágulos” são chamados de
fibrinolíticos, um termo mais preciso do que trombolíticos.
14/92
Fisiopatologia da SCA Pacientes com arteriosclerose coronária podem desenvolver um espectro

de síndromes clínicas que representam graus variados de oclusão da
artéria coronária. Essas síndromes incluem SCA sem
supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST) e IAMST. A morte
cardíaca súbita pode ocorrer em cada uma dessas síndromes. A
Figura 19
mostra a fisiopatologia da SCA.
Figura 19. Fisiopatologia da SCA.
Algoritmo de Síndromes Coronárias Agudas — Atualização de 2015
Figura 20. Algoritmo de Síndromes Coronárias Agudas.
Tratamento da SCA: Algoritmo de Síndromes Coronárias Agudas
Visão Geral do Algoritmo O algoritmo de síndromes coronárias agudas (

Figura 20
) delineia as etapas de avaliação e tratamento de um paciente que
apresenta sintomas sugestivos de SCA. O atendente do Serviço Médico
de Emergência no ambiente extra-hospitalar pode dar início às avaliações
e ações imediatas. Entre elas, a administração de oxigênio, aspirina,
nitroglicerina e, se houver necessidade, morfina e obtenção do ECG inicial
de 12 derivações (Etapa 2). Com base nos achados do ECG, o
profissional do SME poderá realizar um checklist para fibrinólise e notificar
o Departamento emergência receptor sobre a possibilidade de IAMST,
quando apropriado (Etapa 3). Se os profissionais em ambiente extra-
hospitalar não puderem realizar essas etapas antes da chegada do
paciente ao hospital, o profissional do Departamento Emergência deverá
implementar esse componente do tratamento.
O tratamento subsequente ocorre quando o paciente dá entrada no
hospital. O pessoal do Departamento Emergência deve examinar o ECG
de 12 derivações extra-hospitalar, se houver. Se não realizada, a
aquisição do ECG de 12 derivações deverá ser prioridade. A meta é
analisar o ECG de 12 derivações em até 10 minutos da entrada do
paciente no departamento de emergência (Etapa 4). O pessoal do hospital
deve categorizar os pacientes em 1 dos 3 grupos, de acordo com a
análise do segmento ST ou a presença de bloqueio do ramo esquerdo
(BRE) no ECG de 12 derivações. As recomendações de tratamento são
específicas para cada grupo.
IAMST
SCA-SSST
SCA de risco baixo/intermediário
O Caso de SCA se concentrará na reperfusão precoce do paciente com
IAMST, enfatizando os cuidados iniciais e a rápida triagem para o
tratamento de reperfusão.
Considerações Importantes O algoritmo de SCA (

Figura 20
) fornece diretrizes gerais que se aplicam à triagem inicial de pacientes
segundo os sintomas e o ECG de 12 derivações. Os profissionais de
saúde, com frequência, obtêm marcadores cardíacos (CK-MB, troponinas
cardíacas) em série na maioria dos pacientes, o que possibilita a
estratificação adicional do risco e recomendações de tratamento. É
necessário enfatizar dois pontos importantes quanto ao IAMST:
15/92
O ECG é fundamental para o processo de estratificação inicial de
risco e tratamento.
Os profissionais de saúde não precisam da evidência de marcadores
cardíacos elevados para tomar a decisão de administrar um
tratamento fibrinolítico ou realizar uma angiografia coronária
diagnóstica com intervenção coronária (angioplastia/stent) em
pacientes de IAMST.
Aplicação do Algoritmo da As etapas do algoritmo orientam a avaliação e o tratamento:

SCA Identificação de desconforto torácico sugestivo de isquemia (Etapa 1)
Avaliação, cuidados, transporte e notificação pré-entrada ao hospital
de refereência pelo SME (Etapa 2)
Avaliação e tratamento imediatos no departamento de emergência
(Etapa 3)
Classificação dos pacientes de acordo com a análise do segmento
ST (Etapas 5, 9 e 11)
IAMST (Etapas 5 a 8)
Identificação de Desconforto Torácico Sugestivo de Isquemia
Sinais e Condições Você deverá ser capaz de identificar o desconforto torácico sugestivo de
isquemia. Faça uma avaliação imediata e direcionada de cada paciente
com queixas iniciais sugestivas de possível SCA.
O sintoma mais comum da isquemia miocárdica e do infarto é o
desconforto torácico retroesternal. O paciente pode perceber esse
desconforto mais como uma pressão ou um aperto do que uma dor
propriamente dita.
Os sintomas sugestivos da SCA também podem compreender
Pressão, sensação de peito cheio ou apertado ou dor desconfortável
no centro do tórax, perdurando por vários minutos (normalmente,
mais do que alguns minutos).
Desconforto torácico irradiando para os ombros, pescoço, um ou
ambos os braços ou a mandíbula
Desconforto torácico irradiando para as costas ou entre as escápulas
Desconforto torácico com sensação de desfalecimento, tontura,
desmaio, sudorese, náusea ou vômito
Falta de ar súbita e inexplicável, que pode ocorrer com ou sem
desconforto torácico
Considere a probabilidade de que a condição apresentada seja SCA ou
uma de suas mimetizações potencialmente fatais. Outras condições
potencialmente fatais que podem causar desconforto torácico são
dissecção aórtica, embolia pulmonar (EP) aguda, efusão pericárdica
aguda com tamponamento e tensão no pneumotórax.
Fundamentos Cadeia de Sobrevivência de IAMST

A cadeia de sobrevivência de IAMST (
Figura 21
) descrita pela AHA é similar à cadeia de sobrevivência de PCR. Seus
elos interligam as ações a serem tomadas por pacientes, familiares e
profissionais de saúde para maximizar a recuperação do IAMST. Esses
elos são:
Rápido reconhecimento e reação aos sinais de aviso do IAMST
Rápido envio do SME e rápido transporte e notificação antecipada do
SME antes da entrada no hospital de referência
Rápida avaliação e diagnóstico no departamento de emergência (ou
laboratório de cateterização)
Rápido tratamento
16/92
Figura 21. Cadeia de Sobrevivência ao IAMST.
Início do Atendimento Todos os atendentes e profissionais do Serviço Médico de Emergência

devem receber treinamento no reconhecimento de sintomas de SCA e
suas possíveis complicações. Os atendentes, quando autorizados pelo
controle ou protocolo médico, devem orientar os pacientes sem histórico
de alergia à aspirina ou sinais de hemorragia gastrointestinal (GI) ativa ou
recente a mastigar uma aspirina (160 a 325 mg) enquanto aguardam a
chegada dos profissionais do SME.
Avaliação, Tratamento e Preparação do Hospital pelo SME
Introdução A avaliação, o tratamento e a preparação do hospital pelo SME são

descritos na Etapa 2. Os socorristas do Serviço Médico de Emergência
devem realizar as seguintes avaliações e ações durante a estabilização, a
triagem e o transporte do paciente para a instituição adequada:
Monitorar e fazer a manutenção da via aérea, respiração e circulação
(ABCs).
Administrar aspirina e considerar oxigênio se a saturação de O2 for
inferior a 90%, nitroglicerina e morfina, se o desconforto não
responder a nitratos.
Obter um ECG de 12 derivações; interpretar ou encaminhar para
interpretação.
Realizar um checklist para fibrinólise, se indicada.
Fornecer notificação pré-entrada à instituição receptora, se houver
supradesnivelamento do segmento ST.
Monitorar e Fornecer A monitorização e o suporte dos ABCs compreendem

Suporte aos ABCs Monitorar sinais vitais e o ritmo cardíaco
Estar preparado para fornecer a RCP
Usar um desfibrilador, se necessário
Administrar Oxigênio e Os profissionais devem estar familiarizados com as ações, as indicações,

Fármacos os cuidados e o tratamento dos efeitos colaterais.
Oxigênio
A alta tensão do oxigênio inspirado tenderá a maximizar a saturação e,
por sua vez, a quantidade de oxigênio arterial. Isso ajudará a auxiliar a
administração de oxigênio (débito cardíaco × quantidade de oxigênio
arterial) quando o débito cardíaco for baixo. Esse breve tratamento com
oxigênio não há toxicidade por oxigênio.
Os profissionais do SME deverão administrar oxigênio se o paciente
estiver dispneico, hipoxêmico, tiver sinais óbvios de insuficiência cardíaca
ou saturação de oxigênio inferior a 90% ou desconhecida. Os
profissionais deverão titular o tratamento com oxigênio para uma
saturação de oxi-hemoglobina de 90% ou superior, monitorada de modo
não invasivo. como sua utilidade ainda não foi determinada em pacientes
normóxicos com suspeita ou confirmação de SCA, os profissionais de
saúde podem considerar a possibilidade de manter o tratamento com
oxigênio suplementar nesses pacientes.
Aspirina (Ácido Acetilsalicílico)

Uma dose de 160 a 325 mg de aspirina sem revestimento entérico
provoca a inibição imediata e quase total da produção de tromboxano A2
ao inibir a ciclooxigenase plaquetária (COX-1). As plaquetas são o
17/92
componente principal e inicial na formação de trombo. Essa rápida
inibição também reduz a reoclusão coronária e outros eventos recorrentes
independentemente e após o tratamento fibrinolítico.
Se o paciente não tiver tomado aspirina e não tiver histórico de alergia
verdadeira à aspirina e não houver evidência de hemorragia GI recente,
dê aspirina (160 a 325 mg) para o paciente mastigar. Nas primeiras horas
de uma SCA, a aspirina é absorvida melhor quando mastigada, em vez de
engolida, particularmente se tiver sido administrada morfina. Use
supositórios retais de aspirina (300 mg) em pacientes com náusea,
vômitos, doença de úlcera péptica ativa ou outros distúrbios do trato GI
superior.
Nitroglicerina (Trinitrato de Gliceril)

A nitroglicerina efetivamente reduz o desconforto torácico isquêmico e tem
efeitos hemodinâmicos benéficos. Os efeitos fisiológicos dos nitratos
provocam uma redução na pré-carga ventricular esquerda (VE) e
ventricular direita (VD) por meio da dilatação arterial e venosa.
Dê ao paciente 1 comprimido sublingual (ou “dose” em spray) de
nitroglicerina a cada 3 ou 5 minutos diante de sintomas contínuos, se
permitido pelo controle médico e se não houver contraindicações. Os
profissionais de saúde podem repetir a dose duas vezes (total de 3
doses). Administre nitroglicerina somente se os pacientes permanecerem
hemodinamicamente estáveis: a PAS é superior a 90 mmHg ou não
inferior a 30 mmHg, abaixo da linha de base (se conhecida), a frequência
cardíaca gira entre 50 e 100/min.
A nitroglicerina é um venodilatador e deve ser usada com cautela ou
absolutamente não utilizada em pacientes com pré-carga ventricular
inadequada. Tais situações compreendem:
IAM de parede inferior e infarto do VD. O infarto do VD pode
complicar um IAM de parede inferior. Pacientes com infarto agudo do
VD são altamente dependentes das pressões de enchimento do VD
para manter o débito cardíaco e a pressão arterial. Se não for
possível excluir o infarto do VD, os profissionais deverão ter cautela
ao administrar nitratos a pacientes com IAMST inferior. Se for
confirmado infarto do VD pelas derivações precordiais do lado direito
ou achados clínicos por um profissional experiente, a nitroglicerina e
outros vasodilatadores (morfina) ou fármacos depletores de volume
(diuréticos) são contraindicados.
Hipotensão, bradicardia ou taquicardia. Evite o uso de
nitroglicerina em pacientes com hipotensão (PAS inferior a 90
mmHg), bradicardia acentuada (inferior a 50/min) ou taquicardia.
Uso recente de inibidor da fosfodiesterase. Evite usar a
nitroglicerina se houver suspeita ou conhecimento de que o paciente
tenha ingerido sildenafil ou vardenafil nas últimas 24 horas ou
tadalafil nas últimas 48 horas. Esses agentes geralmente são usados
para disfunção erétil ou em casos de hipertensão pulmonar e em
conjunto com nitratos pode provocar hipotensão refratária acentuada
em agentes vasopressores.
Opioides (p.ex., morfina)

Administre opioide (p.ex., morfina) diante de desconforto torácico sem
resposta à nitroglicerina sublingual ou em spray, se autorizado pelo
protocolo ou controle médico. A morfina é indicada em IAMST quando o
desconforto torácico não responde a nitratos. Use morfina com cautela em
SCA-SSST porque ela está associada a uma maior mortalidade.
A morfina pode ser utilizada o tratamento de SCA porque:
Produz analgesia no sistema nervoso central, o que reduz os efeitos
adversos da ativação neuro-humoral, da liberação de catecolamina e
da maior demanda de oxigenação miocárdica
18/92
Ela produz venodilatação, que reduz a pré-carga e a necessidade de
oxigênio VE
Diminui a resistência vascular sistêmica, reduzindo, assim, a pós-
carga do VE
Ajuda a redistribuir o volume sanguíneo em pacientes com edema
pulmonar agudo
Lembre-se: a morfina é um venodilatador. Assim como a nitroglicerina,
use doses menores e monitore cuidadosamente a resposta fisiológica
antes de administrar doses adicionais em pacientes que talvez sejam
dependentes de pré-carga. Se a hipotensão se desenvolver, administre
fluidos como primeira linha de tratamento.
Conceitos fundamentais Alívio da Dor com Nitroglicerina

O alívio da dor com nitroglicerina não é uma ferramenta de diagnóstico
específica nem útil para determinar a etiologia dos sintomas de pacientes
com dor ou desconforto torácico no departamento de emergência.
Etiologias do GI, bem como outras causas de desconforto torácico, podem
“responder” à administração de nitroglicerina. Portanto, a resposta ao
tratamento com nitratos não é diagnóstica de SCA.
Cuidado Uso de Medicamentos Anti-inflamatórios Não

Esteroides
O uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) é
contraindicado (exceto a aspirina) e deve ser interrompido. Não se devem
administrar medicamentos seletivos nem não seletivos de COX-2 durante
uma hospitalização por IAMST, por causa do maior risco de mortalidade,
reinfarto, hipertensão, insuficiência cardíaca e ruptura miocárdica
associados ao seu uso.
Obtenha um ECG de 12 Os profissionais do Serviço Médico de Emergência devem obter um ECG

Derivações de 12 derivações. A AHA recomenda programas de diagnóstico extra-
hospitalar com ECG de 12 derivações em SMEs urbanos e suburbanos.
Ação do Serviço
Médico de Recomendação
Emergência
ECG de 12 A AHA recomenda o uso de rotina de ECGs
derivações, se de 12 derivações extra-hospitalares para
disponível pacientes com sinais e sintomas de possível
SCA.
Notificação pré- A notificação do Departamento de
entrada ao hospital Emergência antes da chegada do paciente
quanto a IAMST reduz o tempo até o tratamento (de 10 a 60
minutos, segundo estudos clínicos) e acelera
o tratamento de reperfusão com fibrinolíticos
ou ICP, ou ambos, o que pode diminuir a
mortalidade e minimizar a lesão miocárdica.
Lista de verificação Se o IAMST for identificado no ECG de 12
fibrinolítica, se derivações, perfaça uma lista de verificação
apropriada fibrinolítica, se possível.

) para ver um exemplo de checklist fibrinolítica.
Avaliação e Tratamento Imediatos no Departamento de Emergência

19/92
Introdução A equipe de alto desempenho deve avaliar rapidamente o paciente com

possível SCA assim que der entrada no departamento de emergência.
Nos primeiros 10 minutos, obtenha um ECG de 12 derivações (se não
realizado antes da entrada) e avalie o paciente.
O ECG de 12 derivações (exemplo na

Figura 22
) é fundamental na via de decisão do tratamento do
desconforto torácico isquêmico e o único meio de
identificar o IAMST.
Deve-se realizar uma avaliação direcionada com enfoque no desconforto
torácico, nos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, no histórico
cardíaco, nos fatores de risco de SCA e nas características históricas que
possam impossibilitar o uso de fibrinolíticos. Para o paciente com IAMST,
as metas de reperfusão são a administração de fibrinolíticos em 30
minutos ou a realização de uma ICP em 90 minutos após a entrada.
Figura 22. IAMST anterior em um ECG de 12 derivações.

A
Figura 23
mostra como medir o desvio do segmento ST.
Figura 23. Como medir o desvio do segmento ST. A, IAM inferior. O segmento ST não tem ponto baixo (está coberto ou
é côncavo). B, IAM anterior.
Os Primeiros 10 Minutos A avaliação e estabilização do paciente nos primeiros 10 minutos devem

incluir o seguinte:
Verifique os sinais vitais e avalie a saturação de oxigênio.
Estabeleça o acesso IV.
Faça um breve histórico específico e realize um exame físico.
Perfaça um checklist para fibrinólise e verifique se há
contraindicações.
Obtenha uma amostra de sangue para avaliar os níveis iniciais dos
marcadores cardíacos, eletrólitos e coagulação.
Obtenha e examine uma radiografia de tórax portátil (menos de 30
minutos após a entrada do paciente no departamento de
emergência). Isto não deve atrasar o tratamento fibrinolítico para o
IAMST nem o acionamento da equipe de ICP para IAMST.
Nota: Os resultados dos marcadores cardíacos, da radiografia e dos
estudos laboratoriais não devem atrasar o tratamento de reperfusão, salvo
se clinicamente necessário (p.ex., suspeita de dissecção aórtica ou
coagulopatia).
Tratamento Geral do A menos que existam alergias ou contraindicações, quatro agentes

Paciente podem ser considerados em pacientes com desconforto torácico do tipo
isquêmico:
Oxigênio, se hipoxêmicos (O2 % inferior a 90%) ou houver sinais de
insuficiência cardíaca
Aspirina
Nitroglicerina
Opioide (p.ex., morfina, em caso de desconforto contínuo ou se não
houver resposta a nitratos)
Como esses agentes podem ter sido administrados em ambiente extra-
hospitalar, administre doses iniciais ou suplementares, conforme indicado.
20/92
(Consulte a discussão sobre esses fármacos na seção anterior,
“Avaliação, Tratamento e Preparação do Hospital pelo SME”).
Conceitos fundamentais Oxigênio, Aspirina, Nitratos e Opioides

Exceto se contraindicado, o tratamento inicial com oxigênio, se
necessário, aspirina, nitratos e, se indicada, morfina, é recomendado
para todos os pacientes com suspeita de desconforto torácico
isquêmico.
A principal contraindicação à nitroglicerina e à morfina é a hipotensão,
inclusive a hipotensão por infarto do VD. As principais contraindicações
à aspirina são alergia verdadeira a aspirina ou hemorragia GI ativa ou
recente.
Classificação de Pacientes de acordo com o Desvio do Segmento ST
Classificar nos 3 Grupos Examine o ECG inicial de 12 derivações (Etapa 4) e classifique os

segundo o Desvio do pacientes em um dos três grupos clínicos a seguir (Etapas 5, 9 e 11):
Segmento ST Grupo Geral Descrição

IAMST Supradesnivelamento do segmento
ST
SCA-SSST Infradesnivelamento do segmento ST
ou inversão dinâmica de onda T
SCA de risco ECG normal ou não diagnóstico
baixo/intermediário
O IAMST se caracteriza pelo supradesnivelamento do segmento ST

em 2 ou mais eletrodos contíguos ou novo BRE. Valores de limiar
para supradesnivelamento do segmento ST no ponto J compatível
com IAMST são superiores a 2 mm (0,2 mV) nas derivações V2 e V3*
e 1 mm ou mais em todas as outras derivações ou por BRE novo ou
presumivelmente novo. *2,5 mm em homens com menos de 40 anos;
1,5 mm em todas as mulheres.
A SCA-SSST é caracterizada por infradesnivelamento do segmento
ST isquêmico de 0,5 mm (0,05 mV) ou superior ou inversão dinâmica
da onda T com dor ou desconforto. O supradesnivelamento do
segmento ST não persistente ou transitório de 0,5 mm ou superior,
por menos de 20 minutos, também se inclui nessa categoria.
A SCA de médio ou baixo risco se caracteriza por alterações
inconclusivas normais ou não diagnósticas no segmento ST ou na
onda T que exigem maior estratificação de risco. Essa classificação
abrange pacientes com ECGs normais e aqueles com desvio do
segmento ST em ambas as direções inferiores a 0,5 mm (0,05 mV)
ou inversão da onda T ≤ 2 mm ou 0,2 mV. Estudos cardíacos em
série e testes funcionais são apropriados. Note que informações
adicionais (troponina) podem colocar o paciente em um risco mais
alto após a classificação inicial.
A classificação das síndromes isquêmicas por ECG não deve ser
exclusiva. Uma pequena porcentagem dos pacientes com ECGs normais
pode ser determinada com IAM, por exemplo. Se o ECG inicial não for
diagnóstico e as circunstâncias clínicas indicarem (p.ex., desconforto
torácico contínuo), repita o ECG.
IAMST
Introdução Pacientes com IAMST, normalmente, apresentam oclusão total da artéria

coronária epicárdica.
21/92
A base de tratamento do IAMST é o tratamento de

reperfusão precoce produzido com ICP primária ou
fibrinolíticos.
O tratamento de reperfusão para IAMST talvez seja o avanço mais
importante no tratamento de doenças cardiovasculares nos últimos anos.
O tratamento fibrinolítico precoce ou a reperfusão direta com cateter foi
estabelecido como padrão no atendimento a pacientes com IAMST que se
apresentam até 12 horas após o início dos sintomas, sem
contraindicações. O tratamento de reperfusão reduz a mortalidade e salva
o músculo cardíaco; quanto menor o tempo até a reperfusão, maior o
benefício. Observou-se uma redução de 47% na mortalidade quando o
tratamento fibrinolítico foi fornecido na primeira hora após o início dos
sintomas.
Conceitos fundamentais Atraso do Tratamento

A consulta de rotina ao cardiologista ou outro médico não deve atrasar
o diagnóstico e o tratamento, exceto em casos equívocos ou incertos.
As consultas atrasam o tratamento e estão associadas a maiores taxas
de mortalidade em hospitais.
O possível atraso durante o período de avaliação hospitalar pode
ocorrer entre a porta (“door”) e os dados (de ECG), entre os dados
do ECG (“data”) e a decisão e entre a decisão (“decision”) e os
medicamentos (“drugs”) (ou ICP). Estes 4 pontos principais do
tratamento hospitalar são geralmente chamados de “os 4 Ds”.
Todos os profissionais devem se concentrar em minimizar atrasos em
cada um desses pontos. O tempo de transporte extra-hospitalar
constitui apenas 5% da demora para o tratamento; a avaliação no
Departamento de Emergência constitui 25% a 33% dessa demora.
Tratamento de Reperfusão Identifique e trie rapidamente os pacientes com IAMST quanto a

Precoce indicações e contraindicações para o tratamento fibrinolítico, usando
checklist para fibrinólise, se necessário.
O primeiro médico qualificado que encontrar um paciente com IAMST
deve interpretar ou confirmar o ECG de 12 derivações, determinar o
risco/benefício do tratamento de reperfusão e orientar a administração do
tratamento fibrinolítico ou o acionamento da equipe de ICP. A ativação
precoce da ICP pode ocorrer com protocolos estabelecidos. São
recomendados os seguintes intervalos:
Para a ICP, a meta de tempo entre a porta e a insuflação do balão no
Departamento de Emergência é de 90 minutos. Em pacientes que
dão entrada em hospitais sem capacidade de realizar ICP, o intervalo
entre o primeiro contato médico e o dispositivo deve ser inferior a 120
minutos quando se considera a ICP primária.
Se a fibrinólise for a perfusão pretendida, a meta de 30 minutos entre
a porta e a agulha (sendo esta última o início da infusão de um
agente fibrinolítico) é o maior tempo aceitável do serviço médico. Os
sistemas devem se esforçar por atingir o menor tempo possível.
Deve-se considerar a transferência de pacientes não qualificados
para o tratamento fibrinolítico para uma unidade de ICP,
independentemente do tempo necessário para isso. O sistema deve
se preparar para um tempo de 30 minutos entre a porta e a
transferência, quando se tomar a decisão de transferir.
Tratamentos adjuntos também podem ser indicados.
Uso de ICP A forma de ICP utilizada com mais frequência é a intervenção coronária
com inserção de stent. A ICP primária realizada de forma ideal é uma
estratégia de reperfusão preferível ao tratamento fibrinolítico. A ICP de
22/92
resgate é usada logo após os fibrinolíticos em pacientes que possam ter
oclusão persistente da artéria infartada (falha em reperfundir com
fibrinolíticos), embora este termo tenha sido substituído recentemente
pelo termo estratégia farmacoinvasiva. A ICP tem se mostrado superior à
fibrinólise nos desfechos finais combinados de morte, AVC e reinfarto em
muitos estudos de pacientes com apresentação entre 3 e 12 horas após o
início dos sintomas. Porém, esses resultados foram alcançados em
ambientes médicos com experiência e com profissionais habilitados (que
realizam mais de 75 ICPs por ano) em uma unidade de ICP capacitada
(que realiza mais de 200 ICPs devidas a IAMST, com recursos para
cirurgia cardíaca).
Para usar a ICP, deve-se considerar o seguinte:
A ICP é o tratamento recomendado para o tratamento de IAMST
quando ela pode ser realizada eficazmente com um tempo entre a
porta e o balão inferior a 90 minutos, a partir do primeiro contato
médico com um profissional qualificado em uma unidade de ICP
capacitada.
A ICP primária também pode ser oferecida para pacientes que se
apresentam em centros sem capacidade para realizar ICP, se a ICP
puder ser realizada imediatamente, 120 minutos após o primeiro
contato médico. O ensaio TRANSFER AMI (Teste de Angioplastia e
Stent de Rotina Após Fibrinólise para Melhorar a Reperfusão em
infarto Agudo do Miocárdio) respalda a transferência de pacientes de
alto risco que receberem fibrinólise em um centro sem capacidade
para realizar ICP, em até 12 horas do início dos sintomas, para um
centro capacitado, até 6 horas após a administração de fibrinolíticos,
para que recebam a ICP precoce de rotina.
Para pacientes internados em hospital sem capacidade para ICP,
pode haver alguns benefícios associados à transferência para ICP,
em comparação à administração de fibrinolíticos no local, em termos
de reinfarto, AVC e tendência a uma menor mortalidade quando a
ICP pode ser realizada em até 120 minutos após o primeiro contato
médico.
A ICP também é preferível para pacientes com contraindicações a
fibrinolíticos e é indicada para pacientes com choque cardiogênico ou
insuficiência cardíaca que complicam o IAM.
Uso de Tratamento Um agente fibrinolítico ou “rompedor de coágulo” é administrado a

Fibrinolítico pacientes com supradesnivelamento do segmento ST no ponto J superior
a 2 mm (0,2 mV) nas derivações V2 e V3 e 1 mm ou mais em todas as
outras derivações ou por BRE novo ou presumivelmente novo (p.ex.,
derivações III, aVF; derivações V3, V4; derivações I e aVL), sem
contraindicações. Agentes específicos à fibrina são eficazes na obtenção
de fluxo normal em cerca de 50% dos pacientes nos quais tais fármacos
são administrados. São exemplos de fármacos específicos à fibrina: rtPA,
reteplase e tenecteplase. A estreptoquinase foi o primeiro fibrinolítico
amplamente utilizado, mas não é específico à fibrina.
Deve-se considerar o seguinte para usar o tratamento fibrinolítico:
Na ausência de contraindicações e na presença de uma relação
risco/benefício favorável, o tratamento fibrinolítico é uma opção para
a reperfusão em pacientes com IAMST e início dos sintomas dentro
de 12 horas anteriores à apresentação, com achados de ECG
qualificadores e se a ICP não estiver disponível dentro de 90 minutos
do primeiro contato médico.
Na ausência de contraindicações, também é aceitável administrar
fibrinolíticos a pacientes com início dos sintomas nas últimas 12
horas e achados de ECG consistentes com um IAM posterior
verdadeiro. Profissionais experientes reconhecerão este dado como
uma condição na qual o infradesnivelamento do segmento ST nos
eletrodos precordiais iniciais equivale ao supradesnivelamento em
outros. Quando tais alterações estiverem associadas a outros
23/92
achados do ECG, elas serão sugestivas de “IAMST” na parede
posterior do coração.
Geralmente não são recomendados fibrinolíticos para pacientes que
se apresentam mais de 12 horas após o início dos sintomas. Porém,
poderão ser considerados se o desconforto isquêmico continuar com
supradesnivelamento persistente do segmento ST.
Não administre fibrinolíticos a pacientes que se apresentam mais de
24 horas após o início dos sintomas ou a pacientes com
infradesnivelamento do segmento ST, exceto se houver suspeita de
IAM posterior real.
Tratamentos Adjuntos Outros medicamentos são úteis, quando indicados, além do oxigênio, da
nitroglicerina sublingual (SL) ou spray, da aspirina, da morfina e do
tratamento fibrinolítico. Entre eles estão
Heparina não fracionada ou de baixo peso molecular
Bivalirudina
Inibidores P2Y12
Nitroglicerina IV
β-bloqueadores
Inibidores de glicoproteína IIb/IIIa
A nitroglicerina IV e a heparina são frequentemente utilizadas cedo no
tratamento de pacientes com IAMST. Esses agentes são brevemente
discutidos a seguir. O uso de bivalirudina, inibidores P2Y12, β-
bloqueadores e inibidores de glicoproteína IIb/IIIa não será recapitulado.
O uso desses agentes requer habilidades adicionais de estratificação de
risco, conhecimento detalhado do espectro da SCA e, em alguns casos,
conhecimento contínuo dos resultados dos ensaios clínicos.
Heparina (Não Fracionada ou de Baixo Peso Molecular)

A heparina é administrada rotineiramente como acessório à ICP e ao
tratamento fibrinolítico com agentes específicos à fibrina (rtPA, reteplase,
tenecteplase). Também é indicada em outras situações específicas de alto
risco, como trombo mural do VE, fibrilação atrial e profilaxia de
tromboembolia venosa em pacientes há muito tempo acamados e com
insuficiência cardíaca que complica o IAM. Para usar esses
medicamentos, é preciso estar familiarizado com o esquema posológico
para estratégias clínicas específicas.
A dosagem e a monitorização incorretas do tratamento

com heparina causam hemorragia intracerebral excessiva
ou grande hemorragia em pacientes com IAMST. Os
profissionais que usarem heparina devem conhecer as
indicações, a dosagem e o uso nas categorias específicas
de SCA.
A dosagem, o uso e a duração foram derivados do uso em

ensaios clínicos. Pacientes específicos podem necessitar
de modificação na dose. Consulte o Manual de ACE para
obter diretrizes sobre dosagens com base no peso,
intervalos de administração e ajuste de heparina de baixo
peso molecular em função renal. Consulte as Diretrizes da
AHA de ACC para uma discussão detalhada em
categorias específicas.
Nitroglicerina IV
O uso de rotina de nitroglicerina IV não é indicado e não tem demonstrado
reduzir significativamente a mortalidade em IAMST. A nitroglicerina IV é
indicada e amplamente utilizada em síndromes isquêmicas. É preferível a
formas tópicas ou de efeito prolongado porque pode ser titulada em um
24/92
paciente com hemodinâmica e estado clínico potencialmente instáveis.
São indicações para o início da nitroglicerina IV em IAMST:
Desconforto torácico recorrente ou contínuo que não responda à
nitroglicerina sublingual ou spray
Edema pulmonar complicando o IAMST
Hipertensão complicando o IAMST
As metas de tratamento com o uso da nitroglicerina IV são as seguintes:
Meta de Tratamento O que fazer

Alívio do desconforto torácico Titule até obter o efeito
isquêmico Mantenha a PAS superior a 90
mm Hg
Limite a queda na PA sistólica
a 30 mm Hg abaixo da linha de
base em pacientes hipertensos
Melhora no edema pulmonar e Titule até obter o efeito

na hipertensão Limite a queda na PA sistólica
a 10% da linha de base em
pacientes normotensos
Limite a queda na PA sistólica
a 30 mmHg abaixo da linha de
base em pacientes hipertensos
Caso de AVC Agudo

Introdução A identificação e o tratamento inicial de pacientes com
AVC agudo fazem parte do escopo de um profissional de
SAVC. Este caso aborda os princípios do tratamento
extra-hospitalar e os aspectos fundamentais do
tratamento hospitalar inicial do AVC agudo.
O tratamento do AVC extra-hospitalar enfoca
A rápida identificação e a avaliação de pacientes
com AVC
O rápido transporte (com notificação antecipada de
entrada) para uma instituição capaz de fornecer
tratamento de AVC agudo
O tratamento hospitalar de AVC compreende
A capacidade de determinar com rapidez a
indicação do paciente para tratamento fibrinolítico
A administração de tratamento fibrinolítico aos
candidatos adequados, com disponibilidade de
supervisão médica neurológica dentro dos prazos
pretendidos
Consideração sobre novas opções de tratamento
como tratamento endovascular
O início da via de AVC e a internação do paciente
em uma unidade de AVC, se disponível
Os prazos e metas pretendidos são indicados pelo
NINDS, que recomendou metas mensuráveis para a
avaliação de pacientes de AVC. Esses alvos ou metas
devem ser atingidos em pelo menos 80% dos pacientes
com AVC agudo.
Possíveis Arritmias com AVC O ECG não tem prioridade sobre a realização de um
exame de tomografia computadorizada (TC). Nenhuma
arritmia é específica de AVC, mas o ECG pode identificar
25/92
evidências de um IAM ou arritmias recentes, como
fibrilação atrial, como causa de um AVC embólico. Muitos
pacientes com AVC podem apresentar arritmias, mas, se
o paciente estiver hemodinamicamente estável, a maioria
das arritmias não necessitará de tratamento. Existe
concordância geral sobre a recomendação de
monitorização cardíaca durante as primeiras 24 horas de
avaliação em pacientes com AVC isquêmico agudo para
detectar fibrilação atrial e possíveis arritmias
potencialmente fatais.
Medicamentos para AVC Este caso envolve os seguintes medicamentos:

Agente fibrinolítico aprovado (rtPA)
Glicose (SG50%)
Labetalol
Nicardipina
Enalaprilato
Aspirina
Nitroprussiato
Fundamentos Principais Tipos de AVC

AVC é um termo genérico. Ele se refere a um prejuízo neurológico agudo
que se segue à interrupção no fornecimento de sangue para uma área
específica do cérebro. Embora a rapidez no tratamento do AVC seja
importante para todos os pacientes, este caso enfatiza o tratamento de
reperfusão para o AVC isquêmico agudo.
Os principais tipos de AVC são
AVC isquêmico: responsável por 87% dos casos e normalmente é
provocado por uma oclusão em uma artéria na região do cérebro (
Figura 24
).
AVC hemorrágico: responsável por 13% dos casos, ocorre quando um
vaso sanguíneo do cérebro se rompe subitamente sobre o tecido
circundante. O tratamento fibrinolítico é contraindicado neste tipo de
AVC. Evite anticoagulantes.
Figura 24. Tipos de AVC. Oitenta e sete por cento dos AVCs são isquêmicos e possíveis candidatos ao tratamento
fibrinolítico, se os pacientes se qualificarem quanto ao resto. Treze por centro dos AVCs são hemorrágicos, a maioria dos
quais, intracerebral. A relação de incidência em homens/mulheres é de 1,25 na faixa etária de 55 a 64 anos; 1,50, de 65 a
74 anos; 1,07, de 75 a 84; e 0,76, a partir dos 85 anos de idade. Negros têm risco duas vezes maior de primeiro AVC em
comparação com brancos.
Abordagem para AVC
Introdução Nos Estados Unidos, todo ano cerca de 795.000 pessoas sofrem um AVC
novo ou recorrente.
O AVC continua sendo uma grande causa de morte nos Estados Unidos.
O reconhecimento precoce do AVC isquêmico agudo é importante porque
o tratamento fibrinolítico deve ser fornecido nas 3 primeiras horas após o
início dos sintomas, ou em até 4,5 horas do início dos sintomas em
pacientes selecionados. O tratamento endovascular pode ser
administrado em 6 horas do início dos sintomas, mas resultados melhores
são associados a prazos de tratamento menores. A maioria dos AVCs
ocorre em casa e apenas metade dos pacientes de AVC agudo usa o
Serviço Médico de Emergência para transporte até o hospital. Os
26/92
pacientes de AVC, muitas vezes, negam ou tentam racionalizar seus
sintomas. Mesmo pacientes de alto risco, como aqueles com fibrilação
atrial ou hipertensão, não conseguem reconhecer os sinais do AVC. Isto
retarda o acionamento do Serviço Médico de Emergência e o tratamento,
resultando em maior morbidade e mortalidade.
A formação comunitária e profissional é essencial e tem sido bem-
sucedida em aumentar a proporção de pacientes de AVC que podem ser
tratados com fibrinolíticos. Profissionais de saúde, hospitais e municípios
devem continuar a desenvolver sistemas que melhorem a eficiência e a
eficácia do tratamento do AVC.
Fundamentos Cadeia de Sobrevivência do AVC

A meta de tratamento do AVC é minimizar a lesão cerebral e maximizar a
recuperação do paciente. A cadeia de sobrevivência do AVC (
Figura 25
) descrita pela AHA e a American Stroke Association é similar à cadeia de
sobrevivência de PCR. Seus elos interligam as ações a serem tomadas
pelos pacientes, familiares e profissionais de saúde para maximizar a
recuperação do AVC. Esses elos são
Rápido reconhecimento e reação aos sinais de aviso do AVC
Rápido acionamento do Serviço Médico de Emergência
Rápido transporte e notificação antecipada pré-entrada do hospital de
referência pelo Serviço Médico de Emergência
Rápido diagnóstico e tratamento no hospital
Figura 25. Cadeia de Sobrevivência ao AVC.
Fundamentos Os 8 Ds do tratamento de AVC

Os 8 Ds do Tratamento do AVC destacam as principais etapas no
diagnóstico e tratamento do AVE e os principais pontos em que podem
ocorrer atrasos:
Detecção (Detection): Rápido reconhecimento dos sintomas de AVC

Comunicação (Dispatch): Rápida ativação e envio do SME.
Presteza (Delivery): Rápida identificação, manejo e transporte pelo
Serviço Médico de Emergência
Porta (Door): Triagem apropriada para um centro de AVC
Dados (Data): Rápida triagem, avaliação e manejo no Departamento
de Emergência
Decisão (Decision): Avaliação por especialista em AVC e seleção de
tratamento
Medicamento/Dispositivo (Drug/Device): Tratamento fibrinolítico ou
endovascular
Encaminhamento (Disposition): Rápida internação em uma unidade
de AVC ou UTI
Para obter mais informações sobre esses elementos essenciais, consulte
o algoritmo para suspeita de AVC em adultos (
Figura 26
).
Metas de Tratamento do AVC O algoritmo para suspeita de AVC (

Figura 26
) enfatiza elementos importantes do tratamento extra-hospitalar de
27/92
possíveis pacientes de AVC. Tais ações compreendem uma escala ou
triagem de AVC e o rápido transporte para o hospital. Assim como em
SCA, a notificação antecipada do hospital de referência acelera o
tratamento do paciente de AVC na entrada.
O NINDS estabeleceu metas fundamentais de tempo em ambiente
hospitalar para a avaliação e o tratamento de pacientes com suspeita de
AVC. Esse algoritmo repassa os prazos intra-hospitalares críticos para a
avaliação e o tratamento do paciente:
1. Avaliação geral imediata pela equipe de AVE, pelo médico da

emergência ou outro especialista em até 10 minutos após a entrada;
solicitar exame urgente de TC sem contraste
2. Avaliação neurológica pela equipe de AVC ou seu encarregado e
exame de TC executado em até 25 minutos após a entrada no
hospital
3. Interpretação do exame de TC em até 45 minutos após a entrada no
Departamento de Emergência
4. Início do tratamento fibrinolítico em pacientes indicados (aqueles sem
contraindicações) em até 1 hora após a entrada no hospital e 3 horas
após o início dos sintomas
5. Tempo de 3 horas entre a porta e a internação
Fundamentos Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e AVC

dos EUA (NINDS)
O NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) é uma
ramificação do Instituto Nacional de Saúde (NIHs, National Institutes of
Health) dos Estados Unidos. Sua missão é reduzir os números de
doenças neurológicas pelo apoio à realização de pesquisas. Os
pesquisadores do NINDS estudaram o AVC e examinaram dados que
levaram às recomendações de tratamento do AVC agudo. O NINDS
estabeleceu metas de tempo fundamentais para a avaliação e o
tratamento de pacientes com AVC, tendo por base a experiência obtida
em grandes estudos de pacientes com AVC.
Períodos de Tempo Críticos O benefício do tratamento fibrinolítico para pacientes com AVC isquêmico
agudo depende do tempo (da evolução do evento), de maneira similar aos
pacientes de IAM com supradesnivelamento do segmento ST, porém
muito mais urgente.
O período de tempo crítico para a administração do tratamento fibrinolítico
IV começa com o início dos sintomas. Os prazos críticos, desde a entrada
no hospital, são resumidos abaixo:
Avaliação geral imediata 10 minutos
Avaliação neurológica imediata 25 minutos
Aquisição de TC de crânio 25 minutos
Interpretação do exame de TC 45 minutos
Administração do tratamento 60 minutos

fibrinolítico, a partir da entrada no
Departamento de Emergência
Administração do tratamento 3 horas, ou 4,5 horas

fibrinolítico, a partir do início dos em pacientes
sintomas selecionados
Realização do tratamento endovascular a 6 horas em

28/92
partir do início dos sintomas determinados
pacientes
Internação em leito monitorado 3 horas
Algoritmo para suspeita de AVC em adultos
Figura 26. Algoritmo para suspeita de AVC em adultos.
Aplicação do Algoritmo de Agora, discutiremos as etapas do algoritmo, bem como outros tópicos
Suspeita de AVE relacionados:
Identificação dos sinais e sintomas de possível AVC e acionamento
do departamento de emergência (Etapa 1)
Avaliações e ações críticas do SME (Etapa 2)
Avaliação e estabilização geral imediatas (Etapa 3)
Avaliação neurológica imediata pela equipe de AVC ou encarregado
(Etapa 4)
Tomografia computadorizada: hemorragia ou sem hemorragia (Etapa
5)
Estratificação de risco do tratamento fibrinolítico, se candidato
(Etapas 6, 8 e 10)
Tratamento geral do AVC (Etapas 11 e 12)
Identificação de Sinais de um Possível AVC
Sinais e Sintomas de Aviso Os sinais e sintomas de um AVC podem ser sutis. Dentre eles
Fraqueza súbita ou entorpecimento da face, braço ou perna,
especialmente em um dos lados do corpo
Confusão súbita
Dificuldade para falar ou compreender
Dificuldade súbita para enxergar com um ou os dois olhos
Dificuldade súbita para caminhar
Tontura ou perda do equilíbrio ou da coordenação
Dor de cabeça intensa e súbita sem causa conhecida
Acionar o Sistema de Os pacientes de AVC e seus familiares devem ser orientados a acionar o
Serviço Médico de Serviço Médico de Emergência tão logo detectem possíveis sinais ou
sintomas de AVC. Atualmente, metade dos pacientes de AVC é levada de
Emergência Imediatamente carro, por familiares ou amigos, para o Departamento de Emergência.
O Serviço Médico de Emergência oferece o método mais seguro e eficaz
de transporte de emergência para o hospital. As vantagens do transporte
pelo Serviço Médico de Emergência incluem o seguinte:
O pessoal do Serviço Médico de Emergência pode identificar e
transportar o paciente de AVC para um hospital capacitado a fornecer
o tratamento do AVC agudo e notificar o hospital sobre a entrada
iminente do paciente.
A notificação pré-entrada permite que o hospital se prepare para
avaliar e tratar o paciente com maior eficiência.
Os atendentes médicos de emergência também desempenham um papel
fundamental no tratamento do possível AVC em tempo hábil, por:
Identificar possíveis pacientes de AVE
Fornecer atendimento de alta prioridade
Instruir os presentes para a execução de RCP de salvamento ou
outros cuidados de suporte, se necessário, enquanto os profissionais
29/92
do Serviço Médico de Emergência estão a caminho
Ferramentas de Avaliação As Diretrizes AHA recomendam que todo o pessoal do SME seja treinado
do AVC para reconhecer um AVC usando uma ferramenta de avaliação
neurológica extra-hospitalar validada e resumida, como a Escala pré-
hospitalar de Cincinnati (CPSS) para AVC (
Tabela 5
).
Cincinnati Prehospital Stroke Scale (ou Escala Pré-

Hospitalar de Cincinnati para AVC)
A CPSS identifica um AVC tendo por base 3 achados físicos:
Paralisia facial (peça ao paciente que sorria ou tente mostrar os
dentes)
Queda do braço (peça ao paciente que feche os olhos e estenda os
dois braços, com as palmas para cima)
Fala anormal (peça ao paciente que diga “não dá para perder os
velhos hábitos”)
Usando a CPSS, o pessoal médico pode avaliar o paciente em menos de
1 minuto. A presença de 1 achado da CPSS tem sensibilidade de 59% e
especificidade de 89% quando calculada por profissionais pré-
hospitalares.
Com o treinamento padrão em reconhecimento de AVCs, os paramédicos
demonstraram uma sensibilidade de 61% a 66% na identificação de
pacientes de AVC. Depois de receberem treinamento em uma ferramenta
de avaliação de AVC, a sensibilidade dos paramédicos para identificar
pacientes de AVC aumentou para 86% a 97%.
Tabela 5. A Escala Pré-Hospitalar de Cincinnati para AVC — LAPPS

Teste Achados
Paralisia facial: peça ao paciente Normal — os dois lados do rosto
para mostrar os dentes ou sorrir ( se movem igualmente
Figura 27
Anormal — um dos lados do
) rosto não se move tão bem
quanto o outro
Queda do braço: o paciente Normal — os dois braços se

fecha os olhos e estende ambos movem ou nenhum dos braços
os braços retos, com as palmas consegue se mover (outros
para cima, por 10 segundos ( achados, como desvio pronador,
Figura 28 podem ajudar)
) Anormal — um dos braços se
move ou um dos braços
apresenta desvio para baixo em
comparação com o outro
Fala anormal: Peça ao paciente Normal — o paciente diz as

que diga “não dá para perder os palavras corretas, sem fala
velhos hábitos” arrastada
Anormal — o paciente pronuncia
as palavras de forma arrastada,
diz as palavras erradas ou é
incapaz de falar
Interpretação: Se qualquer um desses 3 sinais estiver anormal, a

probabilidade de AVC é de 72%. A presença de todos os 3 achados
indica que a probabilidade de AVC é superior a 85%.
Modificada de Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati

Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med.
30/92
1999;33(4):373-378. Com a permissão da Elsevier.
Figura 27. Paralisia facial.
Figura 28. Fraqueza motora de um lado (braço direito).
Avaliações e Ações Críticas do SME
Introdução Os profissionais do Serviço Médico de Emergência pré-hospitalar devem

minimizar o intervalo entre o início dos sintomas e a entrada do paciente
no Departamento de Emergência. O tratamento específico para o AVC
pode ser fornecido somente no Departamento de Emergência do hospital
de referência apropriado; logo, o tempo em campo apenas atrasa (e pode
impedir) o tratamento definitivo. As avaliações mais amplas e o início dos
tratamentos de suporte podem continuar no caminho para o hospital ou
Departamento de Emergência.
Avaliações e Ações Críticas Para oferecer o melhor resultado possível para o paciente com possível
do SME AVC:
Defina e reconheça os sinais do AVC

Identifique sinais
(Etapa 1)
Mantenha a Use os ABCs e forneça oxigênio suplementar
sequência ABC para pacientes de AVC hipoxêmicos (p.ex.,
saturação de oxigênio inferior a 94%) ou com
saturação de oxigênio desconhecida.
Faça a avaliação Faça uma rápida abordagem extra-hospitalar do
de AVE AVC (CPSS,
Tabela 5
).
Estabeleça o Determine quando o paciente foi visto normal
tempo pela última vez ou na linha de base neurológica.
Esse representa o tempo zero. Se o paciente
despertar do sono com sintomas de AVC, o
tempo zero será o último momento em que o
paciente foi visto normal.
Trie para um Transporte o paciente rapidamente e considere
centro de AVC a triagem para um centro de AVC. Acompanhe a
função cardiopulmonar durante o transporte. Se
possível, leve uma testemunha, um familiar ou
um prestador de cuidados com o paciente para
confirmar o momento de início dos sintomas do
AVC.
Alerte o hospital Forneça notificação pré-entrada ao hospital de
referência.
Verifique a Durante o transporte, verifique a glicose
glicose sanguínea, se os protocolos ou o controle
médico permitirem.
O paciente com AVC agudo está sob risco de comprometimento

respiratório devido à aspiração, à obstrução das vias aéreas superiores, à
hipoventilação e (raramente) ao edema pulmonar neurogênico. A
combinação de perfusão deficiente e hipoxemia exacerbará e ampliará a
lesão cerebral isquêmica e está associada a um pior resultado do AVC.
Tanto o pessoal médico extra-hospitalar quanto o intra-hospitalar devem
fornecer oxigênio suplementar a pacientes de AVC hipoxêmicos (isto é,
31/92
saturação de oxigênio inferior a 94%) ou com saturação de oxigênio
desconhecida.
Fundamentos Centros e Unidades de AVC

As evidências iniciais indicam um benefício favorável da triagem dos
pacientes de AVC diretamente para centros de AVC indicados, mas o
conceito de triagem extra-hospitalar de rotina para os pacientes de AVC
requer avaliação contínua.
Cada hospital de referência deve definir sua capacidade de tratamento de
pacientes com AVC agudo e comunicar tal informação ao sistema de
Serviço Médico de Emergência e à comunidade. Embora nem todo
hospital tenha os recursos para administrar com segurança fibrinolíticos
ou tratamento endovascular, todo hospital com departamento de
emergência deve ter um plano escrito que descreva de que maneira os
pacientes de AVC serão tratados pela instituição. O plano deve
Detalhar as funções dos profissionais de saúde no tratamento de
pacientes com AVC agudo, inclusive identificando as fontes de
conhecimento neurológico especializado
Definir quais pacientes devem ser tratados com fibrinolíticos ou receber
tratamento endovascular na instituição
Descrever quando será apropriado transferir o paciente para outro
hospital que disponha de uma unidade exclusivamente para AVC
Os pacientes de AVC devem ser internados em uma unidade de AVC na
qual uma equipe multidisciplinar experiente no tratamento de AVC seja
disponibilizado em um espaço de tempo razoável até a chegada do
paciente à instituição.
Estudos documentam melhora na taxa de sobrevivência após 1 ano, nos
resultados funcionais e na qualidade de vida quando os pacientes
hospitalizados por AVC agudo recebem cuidados em uma unidade
especializada com uma equipe também especializada.
Avaliação e Estabilização Geral Imediata no Hospital
Introdução Assim que o paciente der entrada no Departamento de Emergência, uma

série de atividades de avaliação e tratamento deve ocorrer rapidamente.
Devem ser usados protocolos para minimizar o atraso no diagnóstico e no
tratamento definitivos.
A meta da equipe de AVC, do médico de emergência e dos

outros especialistas deve ser avaliar o paciente com
suspeita de AVC em até 10 minutos após a entrada no
departamento de emergência: “tempo é cérebro” (Etapa
3).
Avaliação e Estabilização Os profissionais do Departamento de Emergência devem fazer o seguinte:

Geral Imediata
Passo Ações
Avaliar os ABCs Avalie os ABCs e os sinais vitais basais.
Forneça oxigênio Forneça oxigênio suplementar a pacientes de
AVC hipoxêmicos (p.ex., saturação de oxigênio
inferior a 94%) ou com saturação de oxigênio
desconhecida.
Estabelecer Estabeleça o acesso IV e obtenha amostras de
acesso IV e obter sangue para hemograma, estudo de coagulação
amostras de e glicemia basais. Não permita que isso atrase a
sangue realização de um exame de TC do crânio.
32/92
Verifique a Trate a hipoglicemia imediatamente.
glicose
Faça a avaliação Faça uma avaliação de triagem neurológica. Use
neurológica a Escala do NIH para AVC (NIHSS) ou uma
ferramenta similar.
Acionar a equipe Acione a equipe de AVC ou solicite a opinião de
de AVC um especialista em AVC com base em
protocolos predeterminados.
Solicitar exame Solicite um exame urgente de TC de crânio.
de TC do crânio Peça a interpretação imediata por um médico
qualificado.
Obter ECG de 12 Obtenha um ECG de 12 derivações, que pode
derivações identificar um IAM ou arritmias recentes ou
contínuas (p.ex., fibrilação atrial) como causa do
AVC embólico. Uma pequena porcentagem dos
pacientes com AVC agudo ou ataque isquêmico
transitório tem isquemia miocárdica ou outras
anormalidades coexistentes. Existe
concordância geral sobre a recomendação de
monitorização cardíaca durante as primeiras 24
horas de avaliação em pacientes com AVC
isquêmico agudo para detectar fibrilação atrial e
possíveis arritmias potencialmente fatais.
Arritmias potencialmente fatais podem suceder
ou acompanhar o AVE, particularmente
hemorragia intracerebral. Se o paciente estiver
hemodinamicamente estável, o tratamento de
arritmias não potencialmente fatais (bradicardia,
TV e bloqueios da condução atrioventricular
[AV]) pode não ser necessário.
Não atrase o exame de TC para obter o ECG.
Avaliação Neurológica Imediata pelo Time ou pelo Consultor Neurovascular

do AVC
Visão Geral O time de AVC, o consultor neurovascular ou o médico da emergência

devem fazer o seguinte:
Examinar o histórico do paciente, fazer um exame físico geral e
estabelecer a hora de início dos sintomas
Faça um exame neurológico (p.ex., NIHSS)
Para a avaliação neurológica, a meta é realizá-la em até 25

minutos após a entrada do paciente no departamento de
emergência: “tempo é cérebro” (Etapa 4).
Estabeleça o Início dos O estabelecimento da hora de início dos sintomas pode exigir entrevistar
Sintomas profissionais extra-hospitalares, testemunhas e familiares para determinar
o momento em que o paciente foi visto normal pela última vez.
Exame Neurológico Avalie o estado neurológico do paciente usando uma das escalas mais
avançadas para AVC. Veja um exemplo a seguir:
National Institutes of Health Stroke Scale (ou Escala do

Instituto Nacional de Saúde para AVC)
A NIHSS utiliza 15 itens para avaliar o paciente de AVC consciente. Trata-
se de uma medida validada de gravidade do AVC, com base em um
exame neurológico detalhado. Uma discussão detalhada extrapola o
escopo do Curso de SAVC para Profissionais de Saúde.
33/92
Tomografia Computadorizada: Hemorragia ou sem Hemorragia
Introdução Um ponto de decisão crítico na avaliação do paciente com AVC agudo é a

realização e a interpretação de um exame de TC sem contraste para
diferenciar o AVC isquêmico do hemorrágico. A avaliação também inclui
identificar outras anormalidades estruturais que podem ser responsáveis
pelos sintomas do paciente ou que representam contraindicação para o
tratamento fibrinolítico. O exame de TC sem contraste inicial é o teste
mais importante para um paciente com AVC agudo.
Se uma TC não puder ser realizada de imediato, estabilize o paciente
e transfira-o logo para uma instituição com essa capacidade.
Não administre aspirina, heparina ou rtPA até que o exame de TC
exclua a hemorragia intracraniana.
A tomografia computadorizada deve ser realizada em até

25 minutos após a entrada do paciente no departamento
de emergência e ser interpretada em até 45 minutos após
a entrada no departamento de emergência: “tempo é
cérebro” (Etapa 5).
Ponto de Decisão: Outras técnicas de geração de imagem, como exames de perfusão com
Hemorragia ou Sem TC, a angiografia com TC ou o exame de imagem por ressonância
magnética de pacientes com suspeita de AVC devem ser imediatamente
Hemorragia interpretados por um médico habilitado a interpretar neuroimagens. A
obtenção desses estudos não deve atrasar o início da rtPA IV em
pacientes indicados para tal. A presença ou não de hemorragia determina
as etapas seguintes no tratamento (
Figuras 29A
e
B
).
Sim, Hemorragia Presente

Se for observada hemorragia na tomografia computadorizada, o paciente
não será candidato a fibrinolíticos. Consulte um neurologista ou
neurocirurgião. Considere transferir o paciente para tratamento apropriado
(Etapa 7).
Não, Sem Hemorragia

Se o exame de tomografia computadorizada não evidenciar hemorragia
nem sinais de outra anormalidade (p.ex., tumor, AVC recente), o paciente
poderá ser candidato a tratamento fibrinolítico (Etapas 6 e 8).
Se não houver hemorragia na tomografia computadorizada inicial e o
paciente não for candidato a fibrinolíticos por outros motivos, considere
administrar aspirina (Etapa 9) por via retal ou oral após um teste de
ingestão (veja a seguir). Embora a aspirina não seja uma intervenção
urgente, pode-se administrá-la no Departamento de Emergência se o
paciente não for candidato a fibrinólise. O paciente deve ser capaz de
ingerir com segurança para que a aspirina possa ser administrada
oralmente. Do contrário, use a forma de supositório.
Figura 29. Oclusão de uma artéria cerebral causada por um trombo. A, Área de infarto circundando o local imediato e a
porção distal do tecido cerebral após a oclusão. B, Área de penumbra isquêmica (tecido cerebral isquêmico, mas não
ainda infartado [morto]) circundando áreas de infarto. Essa penumbra isquêmica está viva, mas sem função, por causa
dos potenciais alterados da membrana. A disfunção é possivelmente reversível. O tratamento atual do AVC tenta manter a
menor área cerebral possível de infarto permanente, impedindo que as áreas de isquemia cerebral reversível na
penumbra se transformem em áreas maiores de infarto cerebral irreversível.
34/92
Tratamento Fibrinolítico
Introdução Diversos estudos indicam uma maior probabilidade de um resultado

funcional de bom a excelente quando o rtPA é administrada em adultos
com AVC isquêmico agudo em até 3 horas do início dos sintomas, ou 4,5
horas após o início dos sintomas em pacientes selecionados. Esses
resultados, contudo, são obtidos quando o rtPA é administrado por
médicos em hospitais com um protocolo de AVC que cumpre
rigorosamente os critérios de aptidão e o regime terapêutico do protocolo
do NINDS. Evidências de estudos aleatórios prospectivos em adultos
também documentam uma maior probabilidade de benefício quanto mais
cedo o tratamento for iniciado.
A AHA e as diretrizes para AVC recomendam administrar o rtPA IV em
pacientes com AVC isquêmico agudo que satisfaçam os critérios de
aptidão do NINDS, se administrado por:
Médicos usando um protocolo institucional claramente definido
Uma equipe interdisciplinar competente familiarizada com o
tratamento do AVC
Uma instituição comprometida com o tratamento e a reabilitação total
do AVE
Os resultados superiores relatados em hospitais públicos e particulares
especializados nos testes do NINDS podem ser difíceis de reproduzir em
hospitais com menos experiência no tratamento de AVC agudo e com
menos compromisso institucional com esse tipo de tratamento. Há fortes
evidências para que se evitem todos os atrasos e os pacientes sejam
tratados o mais cedo possível. A inobservância do protocolo está
associada a uma maior taxa de complicações, particularmente o risco de
hemorragia intracraniana.
Avaliação Quanto ao Se o exame de TC der negativo para hemorragia, o paciente poderá ser
Tratamento Fibrinolítico candidato a tratamento fibrinolítico. Faça imediatamente uma maior
estratificação da aptidão e do risco:
Ainda que o exame de TC não mostre hemorragia, a probabilidade de
AVC isquêmico agudo permanece. Examine os critérios de inclusão e
exclusão para tratamento fibrinolítico IV (
Tabela 6
) e repita o exame neurológico (Escala do NIHSS para AVC ou Escala
Neurológica Canadense).
Se a função neurológica do paciente estiver melhorando rapidamente
no sentido de normalização, o uso de fibrinolíticos pode ser
desnecessário.
Tabela 6. Características de inclusão e exclusão de pacientes com

AVC isquêmico que podem ser tratados com rtPA em 3 horas do
início dos sintomas
*
Critérios de inclusão
Diagnóstico de AVC isquêmico causando déficit neurológico
mensurável
Início dos sintomas inferior a 3 horas antes do início do tratamento
Idade ≥ 18 anos
Critérios de exclusão
Traumatismo craniano significativo ou AVC anterior nos últimos 3
meses
Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnoide
Punção arterial em local não compressível nos últimos 7 dias
Histórico de hemorragia intracraniana anterior
35/92
– Neoplasma intracraniano, má formação arteriovenosa ou
aneurisma
– Cirurgia intracraniana ou intraespinhal recente
Pressão arterial elevada (sistólica ≥ 185 mmHg ou diastólica ≥ 110
mmHg)
Hemorragia interna ativa
Diatese de sangramento agudo, inclusive, mas não apenas
– Contagem de plaquetas < 100 000/mm3
– Heparina recebida em até 48 horas, ocasionando um TTPa acima
do limite superior de normalidade
– Uso atual de anticoagulante com RNI > 1,7 ou TP > 15 segundos
– Uso atual de inibidores de trombina diretos ou inibidores de fator
direto Xa com exames laboratoriais com elevada sensibilidade
(como TTPa, RNI, contagem de plaquetas e TCE; TT; ou exames
apropriados de atividade do fator Xa)
Concentração de glicose no sangue < 50 mg/dL (2,7 mmol/L)
Tomografia computadorizada demonstra infarto multilobar
(hipodensidade > ⅓ do hemisfério cerebral)
Critérios de exclusão relativa

Experiências recentes sugerem que, sob certas circunstâncias — com
cuidadosa consideração e ponderação do risco/benefício —, os
pacientes podem receber tratamento fibrinolítico, a despeito de uma ou
mais contraindicações relativas. Considere o risco/benefício ou a
administração de rtPA com cuidado, se qualquer uma destas
contraindicações relativas estiver presente:
Apenas sintomas de AVC menores ou com rápida melhora
(desaparecendo espontaneamente)
Gravidez
Convulsão no início dos sintomas com prejuízo neurológico residual
pós-ictal
Grande cirurgia ou trauma grave nos últimos 14 dias
Hemorragia gastrointestinal ou do trato urinário recente (nos últimos
21 dias)
Infarto agudo do miocárdio recente (nos últimos 3 meses)
Notas
A lista de verificação contém algumas indicações e contraindicações
aprovadas pela FDA dos Estados Unidos para a administração de
rtPA contra AVC isquêmico agudo. As recentes revisões das
diretrizes da AHA/ASA podem diferir ligeiramente dos critérios da
FDA. Qualquer médico especializado em atendimento ao AVC agudo
poderá modificar esta lista.
A hora de início é a hora em que o início dos sintomas foi
presenciado ou a última vez em que o paciente foi visto normal.
Em pacientes sem uso recente de anticoagulantes orais ou
heparina, o tratamento com rtPA pode ser iniciado antes da
disponibilização dos resultados do estudo de coagulação, porém
deverá ser interrompido se o RNI for > 1,7 ou se o TP estiver
elevado, segundo as normas laboratoriais locais.
Em pacientes sem histórico de trombocitopenia, o tratamento com
rtPA pode ser iniciado antes da disponibilização da contagem de
plaquetas, mas deverá ser interrompido se a contagem de plaquetas
for < 100.000/mm3.
Abreviações: FDA, Food and Drug Administration; RNI, razão normalizada

internacional; rtPA, ativador do plasminogênio tecidual recombinante; TCE,
tempo de coagulação de ecarina; TP, tempo de protrombina; TT, tempo de
trombina; TTPa, tempo de tromboplastina parcial ativada.
36/92
*
Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management
of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals
from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.
2013;44(3):870-947.
Possíveis Efeitos Adversos Assim como nos medicamentos, os fibrinolíticos têm possíveis efeitos
adversos. A essa altura, pondere sobre o risco de eventos adversos em
relação ao possível benefício para o paciente e converse a respeito com o
paciente e a família.
Confirme se não há critérios de exclusão presentes (
Tabela 6
).
Considere os riscos e os benefícios.
Esteja preparado para monitorar e tratar qualquer complicação
possível.
A principal complicação do rtPA para um AVC é a hemorragia
intracraniana. Outras complicações hemorrágicas podem ocorrer e variar
de menos a mais graves. Podem ocorrer angioedema e hipotensão
transitória.
O Paciente é Candidato a Se o paciente continuar como candidato a tratamento fibrinolítico (Etapa

Tratamento Fibrinolítico 8), discuta os riscos e possíveis benefícios com o paciente ou a família, se
disponível (Etapa 10). Após essa discussão, se o paciente ou os
familiares decidirem prosseguir com o tratamento fibrinolítico, administre o
rtPA no paciente. Inicie o protocolo do rtPA para AVC da instituição,
muitas vezes chamado de “via de tratamento”.
Não administre anticoagulantes nem tratamento

antiplaquetário durante 24 horas após a administração do
rtPA, normalmente até que um exame de TC de
acompanhamento, realizado nas 24 horas, não mostre
nenhuma hemorragia intracraniana.
Janela de rtPA IV Ampliada O tratamento de pacientes cuidadosamente selecionados com AVC

de 3 para 4,5 Horas isquêmico agudo usando o rtPA IV entre 3 e 4,5 horas após o início dos
sintomas também demonstra melhorar o resultado clínico, embora o grau
de benefício clínico seja menor do que o obtido com o tratamento nas 3
primeiras horas. Os dados que sustentam o tratamento nesse período são
provenientes de um grande estudo aleatório (ECASS-3, ou Estudo de
AVC Agudo da Cooperativa Europeia, na sigla em inglês), que inscreveu,
especificamente, pacientes com 3 a 4,5 horas após o início dos sintomas,
bem como uma meta-análise de ensaios anteriores.
No presente, o uso do rtPA IV no intervalo de 3 a 4,5 horas ainda não foi
aprovado pela FDA (Food and Drug Administration) dos EUA, embora seja
recomendado pelo atual conselho científico da AHA/ASA. A administração
do rtPA IV em pacientes de AVC isquêmico agudo que satisfazem os
critérios de elegibilidade do NINDS ou ECASS-3 (
Tabela 7
) será recomendável se o rtPA for administrado por médicos mediante um
protocolo claramente definido, uma equipe competente e compromisso
institucional.
Tabela 7. Características adicionais de inclusão e exclusão de

pacientes de AVC isquêmico agudo que poderiam ser tratados de 3 a
4,5 horas do início do sintoma
*
Critérios de inclusão
Diagnóstico de AVC isquêmico
37/92
causando déficit neurológico
mensurável
Início dos sintomas de 3 a 4,5
antes do início do tratamento
Critérios de exclusão
Idade > 80 anos
AVC grave (pontuação do NIHSS > 25)
Tomar um anticoagulante oral, a despeito da RNI
Histórico tanto de diabetes, quanto de AVC isquêmico anterior
Abreviações: NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale; RNI, razão

normalizada internacional; rtPA, ativador do plasminogênio tecidual
recombinante.
*
Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr; Conselho de AVC da
American Heart Association. Expansion of the time window for treatment of
acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator: a science
advisory from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 2009;40(8):2945-2948.
rtPA Intra-arterial Há dados documentados que demonstram um melhor resultado do uso do

rtPA intra-arterial cerebral. Para pacientes com AVC isquêmico agudo não
candidatos à fibrinólise IV padrão, considere a fibrinólise intra-arterial em
centro com recursos e especialização em seu fornecimento, nas primeiras
6 horas após o início dos sintomas. A administração intra-arterial do rtPA
ainda não está aprovada pela FDA.
Tratamento Endovascular
Introdução Novas evidências, consistentes e de alta qualidade sobre a eficácia clínica

dos tratamentos endovasculares de AVC isquêmico agudo foram
disponibilizadas recentemente. Para essa finalidade, embora o rtPA IV
continue sendo um tratamento de primeira linha, agora a AHA recomenda
tratamento endovascular para determinados pacientes de AVC isquêmico
agudo.
Tal como no tratamento fibrinolítico, os pacientes devem atender a
critérios de inclusão para serem considerados para esse tratamento. Além
disso, melhores resultados clínicos estão associados a menores tempos
de reperfusão, e essas novas opções de tratamento têm o benefício
adicional de ampliar o prazo de tratamento para 6 horas do início dos
sintomas.
rtPA Intra-arterial Há dados documentados que demonstram um melhor resultado do uso do

rtPA intra-arterial cerebral. Para pacientes com AVC isquêmico agudo não
candidatos à fibrinólise IV padrão, considere a fibrinólise intra-arterial em
centro com recursos e especialização em seu fornecimento, nas primeiras
6 horas após o início dos sintomas. A administração intra-arterial do rtPA
ainda não foi aprovada pela FDA.
Ruptura Mecânica do Ruptura mecânica do coágulo/stent de resgate demonstrou oferecer

Coágulo/Stent de Resgate benefício clínico a determinados pacientes de AVC isquêmico agudo.
Os pacientes devem receber tratamento endovascular por ruptura
mecânica do coágulo/stent de resgate, se atenderem a todos os critérios a
seguir:
Pontuação mRS pré-AVC de 0 a 1
AVC isquêmico agudo com administração de rtPA intravenoso em 4,5
horas do início do sintoma, de acordo com as diretrizes das
sociedades médicas profissionais
38/92
Oclusão total da artéria carótida interna ou ACM proximal MCA (M1)
18 anos de idade ou mais
Pontuação NIHSS 6 ou superior
Pontuação ASPECTS 6 ou superior
O tratamento pode ser iniciado (punção inguinal) em 6 horas após o
início do sintoma
Sistemas de Tratamento Recentes ensaios clínicos indicam que todos os pacientes qualificados
para o tratamento endovascular devem ser considerados para esse
tratamento, complementarmente ao rtPA. Os sistemas de tratamento de
AVC isquêmico agudo devem estar em vigor para que os pacientes
qualificados possam ser rapidamente transportados para centros de
referência para AVC que ofereçam esses tratamentos.
Tratamento Geral do AVC
Introdução O tratamento geral de todos os pacientes com AVC compreende:

Iniciar o protocolo de AVC.
Fornecer suporte de via aérea, respiratório e circulatório.
Monitorar a glicemia.
Monitorar a pressão arterial.
Monitorar a temperatura.
Realizar triagem de disfagia.
Monitorar complicações do AVC e do tratamento fibrinolítico.
Transferir para UTI, se indicado.
Iniciar o Protocolo de AVC Interne os pacientes em uma unidade de AVC (se disponível) para uma
observação cuidadosa (Etapa 11), incluindo a monitorização da pressão
arterial e do estado neurológico. Se o estado neurológico piorar, solicite
um exame urgente de TC. Determine se a causa é um edema ou uma
hemorragia cerebral; consulte um neurocirurgião, conforme a
necessidade.
O tratamento adicional do AVC compreende o suporte da via aérea, a
oxigenação, a ventilação e a nutrição. Forneça solução salina normal para
manter o volume intravascular (p.ex., de aproximadamente 75 a 100
mL/h), se necessário.
Monitorar a Glicemia A hiperglicemia está associada a um pior resultado clínico em pacientes

com AVC isquêmico agudo. Porém, não há evidências diretas de que o
controle ativo da glicose melhore o resultado clínico. Existem evidências
de que o tratamento da hiperglicemia com insulina em outros pacientes
criticamente doentes melhore as taxas de sobrevivência. Por esse motivo,
considere administrar insulina IV ou subcutânea diante de níveis
glicêmicos mais baixos em pacientes de AVC isquêmico agudo quando o
nível de glicose sérica for superior a 185 mg/dL.
Monitorar Complicações do A profilaxia de convulsões não é recomendada. Porém, o tratamento de

AVC e do Tratamento convulsões agudas seguido da administração de anticonvulsivos para
prevenir outras convulsões é recomendado. Monitore o paciente quanto a
Fibrinolítico sinais de aumento da pressão intracraniana. Continue controlando a
pressão arterial para reduzir o possível risco de hemorragia.
Tratamento de Hipertensão Embora o tratamento de hipertensão em pacientes de AVC seja

em Candidatos a rtPA controverso, os pacientes candidatos ao tratamento fibrinolítico devem ter
sua pressão arterial controlada, para reduzir o risco de hemorragia
intracerebral após a administração do rtPA. As diretrizes gerais para o
tratamento de hipertensão são descritas na
39/92
Tabela 8
.
Se um paciente for qualificado para tratamento fibrinolítico, a pressão
arterial sistólica deverá ser de 185 mmHg ou menos e a diastólica, de 110
mmHg ou menos, para restringir o risco de complicações hemorrágicas.
Como o intervalo máximo do início do AVC até o tratamento eficaz com
rtPA é curto, os pacientes com hipertensão prolongada acima desses
níveis em sua maioria não estarão aptos ao rtPA IV.
Tabela 8. Possíveis abordagens à hipertensão arterial em pacientes

com AVC isquêmico agudo candidatos potenciais a tratamento de
reperfusão aguda
*
Paciente apto ao tratamento de reperfusão aguda, exceto por

apresentar pressão arterial > 185/110 mmHg:
Labetalol 10-20 mg IV por 1 ou 2 minutos, podendo repetir 1 vez; ou
Nicardipina IV 5 mg/h, titule até cerca de 2,5 mg/h a cada 5 a 15
minutos, máximo de 15 mg/h; quando a pressão arterial desejada for
atingida, ajuste para manter limites adequados de pressão arterial;
ou
Outros agentes (hidralazina, enalaprilato etc.) podem ser
considerados, quando apropriado
Se a pressão arterial não se mantiver em 185/110 mmHg ou menos,
não administre rtPA.
Controle da pressão arterial durante e após rtPA ou outro tratamento de

reperfusão aguda:
Monitore a pressão arterial a cada 15 minutos, por 2 horas, desde o
início do tratamento com rtPA; em seguida, a cada 30 minutos, por 6
horas; depois, a cada hora, por 16 horas.
Se a pressão arterial sistólica estiver entre 180-230 mmHg ou a
pressão diastólica estiver entre 105-120 mmHg:
Labetalol 10 mg EV sucedido de infusão EV contínua de 2-8 mg/min;
ou
Nicardipina IV 5 mg/h, titular até o efeito desejado em 2,5 mg/h a
cada 5-15 minutos, até um máximo de 15 mg/h
Se pressão arterial não controlada ou pressão arterial diastólica > 140
mmHg, considere Nitroprussiato de sódio.
*
Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management
of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals
from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.
2013;44(3):870-947.
O tratamento de hipertensão arterial em pacientes que não estão sendo

submetidos a estratégias de reperfusão continua difícil. Os dados para
orientar as recomendações de tratamento são inconclusivos e
conflitantes. Muitos pacientes têm quedas espontâneas de pressão
arterial durante as primeiras 24 horas após o início do AVC. Como ainda
não foram disponibilizados dados mais definitivos, o benefício do
tratamento de hipertensão arterial na situação de AVC isquêmico agudo
não está bem fundamentado (Classe IIb; Nível de evidência C).1 Os
pacientes com hipertensão maligna ou outras indicações médicas para
um tratamento agressivo da pressão arterial devem ser tratados de
acordo (dados revistos em relação à diretriz anterior).2
PCR: Caso de FV/TV sem Pulso
Introdução Esse caso enfoca a avaliação e as ações usadas para uma PCR
40/92
decorrente de FV ou TV sem pulso refratária (que não responde) ao
primeiro choque.
Nesse caso e ao longo do curso, você terá oportunidade de demonstrar
comportamentos eficazes em uma equipe de alto desempenho enquanto
executa as habilidades de avaliação e ação. Durante a avaliação de SBV,
os membros da equipe executarão uma RCP de alta qualidade, com
compressões torácicas e ventilação. O líder da equipe conduzirá a
avaliação primária, incluindo o reconhecimento de ritmo (chocável versus
não chocável), a desfibrilação com um desfibrilador manual,
medicamentos de ressuscitação, discussão sobre acesso IV/IO e vias
aéreas avançadas.
O êxito de qualquer tentativa de ressuscitação depende de uma sólida
base de RCP de alta qualidade e desfibrilação, quando exigida pelo ritmo
de ECG do paciente. Para melhorar o tratamento, os líderes devem
avaliar o desempenho de cada componente do sistema. Somente quando
o desempenho é avaliado é que os participantes de um sistema podem
intervir com eficácia para melhorar o tratamento. Este processo de
melhoria da qualidade consiste em um ciclo iterativo e contínuo de:
Avaliação sistemática da execução e dos resultados das
ressuscitações
Parâmetros comparativos, com feedback das partes interessadas
Esforços estratégicos para resolver as deficiências identificadas.
Outra característica da RCP de alta qualidade são interrupções mínimas
nas compressões. Estudos demonstram que os profissionais interrompem
as compressões com muita frequência e prolongadamente, ficando em
alguns casos de 25% a 50% do tempo de ressuscitação sem as
administrar.
A fração de compressão torácica (FCT) é a proporção de tempo durante o
qual as compressões são administradas na ressuscitação por PCR. A
FCT deve estar no nível mais alto possível – no mínimo 60%, mas o ideal
é superior a 80%. Dados indicam que uma FCT inferior está associada a
uma queda no RCE e na sobrevivência à alta hospitalar.
Avaliação A melhoria da qualidade depende de uma verdadeira avaliação do

desempenho e do resultado da ressuscitação.
As Diretrizes de Utstein fornecem orientações para as principais
medidas de desempenho, entre as quais:
– Taxa de RCP administrada por pessoa presente no local
– Tempo até a desfibrilação
– Sobrevivência à alta hospitalar
É importante compartilhar informações entre todos os elos do sistema
de tratamento, como:
– Registros de atendimentos
– Relatório do SME de tratamento do paciente
– Registros hospitalares
Parâmetros de Comparação Os dados devem ser examinados de forma sistemática e comparados

e Feedback internamente com desempenhos anteriores, assim como com sistemas
similares externos. A existência de registros pode facilitar esse esforço
comparativo. São exemplos:
CARES para PCREH
Get With The Guidelines® – programa de ressuscitação para PCRIH
Mudança O simples fato de medir o desempenho e comparar parâmetros já

influencia positivamente os resultados. Contudo, são necessárias revisão
e interpretação contínuas para identificar áreas a serem aperfeiçoadas,
tais como:
41/92
Conscientização dos cidadãos
Formar e treinar profissionais de saúde e cidadãos
Aumentar as taxas de resposta à PCR por pessoas presentes no
local
Melhor execução de RCP
Menor tempo até a desfibrilação
Ritmos de FV/TV sem Pulso Este caso envolve os seguintes ritmos de ECG:
FV (exemplo na
Figura 30
)
TV
Artefato de ECG semelhante à FV
Novo BRE
Figura 30. Exemplo de fibrilação ventricular.
Medicamentos para FV/TV Este caso envolve os seguintes medicamentos:

sem Pulso Epinefrina
Noradrenalina
Amiodarona
Lidocaína
Sulfato de magnésio
Dopamina
Oxigênio
Outras medicações, dependendo da causa da PCR com FV/TV sem
pulso
Tratamento da FV/TV sem Pulso: Algoritmo de PCR em Adultos
Visão Geral O algoritmo de PCR em adultos (

Figura 31
) é o mais importante a saber para a ressuscitação de adultos. Este
algoritmo descreve todas as etapas de avaliação e tratamento do paciente
sem pulso que, inicialmente, não responde às intervenções de SBV,
inclusive ao primeiro choque de um DEA/DAE. O algoritmo consiste em 2
vias para uma PCR:
Um ritmo chocável (FV/TV sem pulso), exibido no lado esquerdo do
algoritmo
Um ritmo não chocável (assistolia/AESP), exibido no lado direito do
algoritmo
Ao longo da discussão sobre o algoritmo de PCR desse caso, faremos
referência às Etapas de 1 a 12. Esses são os números atribuídos às
etapas do algoritmo.
FV/TVSP (Lado Esquerdo) Como muitos pacientes com PCR apresentam FV em algum momento da
PCR, os profissionais de SAVC com frequência tenderão a seguir o lado
esquerdo do algoritmo de PCR (
Figura 31
). O rápido tratamento da FV de acordo com essa sequência é a melhor
abordagem para restaurar a circulação espontânea.
A TV sem pulso foi incluída no algoritmo porque é tratada como FV. A FV
e a TV sem pulso exigem uma RCP até que um desfibrilador esteja
disponível. Ambas são tratadas com choques não sincronizados de alta
energia.
42/92
Assistolia/AESP (Lado O lado direito do algoritmo descreve a sequência de ações a serem

Direito) executadas se o ritmo não for chocável. Você terá oportunidade de
praticar essa sequência nos casos de assistolia e AESP.
Resumo O caso de FV/TV sem pulso oferece a oportunidade de praticar o

tratamento rápido de FV/TVSP de acordo com as etapas no lado
esquerdo do algoritmo de PCR (Etapas 1 a 8).
Algoritmo de PCR em adultos - Atualização de 2015
Figura 31. Algoritmo de PCR em adultos.
Aplicação do Algoritmo de PCR em Adultos: Via de FV/TVSP
Introdução Este caso discute a avaliação e o tratamento de um paciente com FV ou

TV sem pulso refratária. Esse algoritmo presume que os profissionais de
saúde concluíram a avaliação de SBV, incluindo o acionamento do serviço
médico de emergência, a administração de RCP, a utilização do
desfibrilador manual e a aplicação do primeiro choque (Etapas 1 a 4).
A equipe de alto desempenho de SAVC agora intervém e conduz a
avaliação primária. Nesse caso, a equipe avalia o paciente e toma as
medidas necessárias. O líder coordena as iniciativas da equipe de alto
desempenho ao longo das etapas relacionadas na via de FV/TVSP, no
lado esquerdo do algoritmo de PCR.
Interrupções Mínimas das Um membro da equipe deve continuar executando a RCP de alta
Compressões Torácicas qualidade até que o desfibrilador chegue e seja aplicado ao paciente. O
líder da equipe atribui funções e responsabilidades e organiza as
intervenções de modo a minimizar as interrupções nas compressões
torácicas. Com isso se tem a intervenção mais fundamental de FV ou TV
sem pulso: RCP com interrupções mínimas nas compressões torácicas e
desfibrilação durante os primeiros minutos da PCR.
A AHA não recomenda o uso contínuo de DEA/DAE (ou o modo
automático) quando há um desfibrilador manual disponível e as
habilidades do profissional são adequadas para a interpretação do ritmo.
A análise de ritmo e a administração de choque com um DEA/DAE podem
resultar em interrupções prolongadas nas compressões torácicas.
A
Figura 32
demonstra a necessidade de minimizar as interrupções nas compressões.
A PPC é a pressão aórtica de relaxamento (“diastólica”) menos a pressão
atrial direita de relaxamento (“diastólica”). Durante a RCP, a PPC está
correlacionada ao fluxo sanguíneo miocárdico e ao RCE. Em um estudo
com humanos, o RCE só ocorreu após a obtenção de uma PPC de 15
mmHg durante a RCP.
Figura 32. Relação entre RCP de qualidade e pressão de perfusão coronária (PPC) demonstrando a necessidade de
minimizar interrupções nas compressões.
Fundamentos Reiniciar a RCP Enquanto o Desfibrilador Manual

Carrega
Reduzir o intervalo entre a última compressão e o choque, mesmo que
em poucos segundos, pode aumentar o êxito do choque (desfibrilação
e RCE). Portanto, é sensato que os profissionais de saúde pratiquem
43/92
uma coordenação eficiente entre RCP e desfibrilação, para minimizar o
intervalo sem atividade entre a interrupção da compressão e a
administração do choque.
Por exemplo, depois de verificar um ritmo chocável e iniciar a
sequência de carga do desfibrilador, outro profissional deve reiniciar as
compressões torácicas e continuá-las até que o desfibrilador esteja
com a carga pronta. O operador do desfibrilador deve administrar o
choque assim que o socorrista na execução das compressões retirar
suas mãos do tórax do paciente e todos os profissionais se afastarem
para não ter contato com o paciente.
O uso de um desfibrilador multimodal em modo manual pode reduzir a
duração da interrupção nas compressões torácicas, necessária para a
análise de ritmo, em comparação com o modo automático, mas pode
aumentar a frequência de choques inadequados. Aqueles que não se
sentirem confortáveis interpretando ritmos cardíacos podem continuar
usando um DEA/DAE.
Quanto a um DEA/DAE, siga os avisos do dispositivo ou conheça as
recomendações específicas do fabricante de seu dispositivo.
É importante que os profissionais de saúde saibam como o
desfibrilador funciona e, se possível, minimize as interrupções nas
compressões torácicas enquanto fazem a análise de ritmo e
administram o choque.
Administrar 1 Choque A Etapa 3 o orienta a administrar 1 choque. A carga de energia apropriada

é determinada pelo tipo de desfibrilador — monofásico ou bifásico.
Consulte a coluna à direita do algoritmo.
Se estiver usando um desfibrilador monofásico, administre um único
choque de 360 J. Use a mesma carga de energia para os choques
subsequentes.
Os desfibriladores bifásicos usam uma variedade de formas de onda, e
cada uma delas é eficaz para encerrar a FV com uma faixa de carga
específica. Quando usarem desfibriladores bifásicos, os profissionais
deverão administrar a carga de energia recomendada pelo fabricante
(p.ex., carga inicial de 120 a 200 J). Muitos fabricantes de desfibriladores
bifásicos afixam a faixa de carga de energia eficaz na parte frontal do
dispositivo. Se você não souber a faixa de carga eficaz do dispositivo,
administre a carga de energia máxima no primeiro choque e em todos os
subsequentes.
Se o choque inicial encerrar a FV, mas a arritmia ocorrer novamente mais
adiante na tentativa de ressuscitação, administre choques subsequentes
com a carga de energia que foi bem-sucedida anteriormente.
Imediatamente após o choque, reinicie a RCP, começando

pelas compressões torácicas. Administre a RCP durante 2
minutos.
Finalidade da Desfibrilação A desfibrilação não faz voltar a função cardíaca. A desfibrilação choca o
coração e suspende, por um breve período, toda atividade elétrica,
inclusive a FV e a TVSP. Se o coração ainda for viável, seus marca-
passos naturais poderão, por fim, reiniciar a atividade elétrica (retorno do
ritmo espontâneo), o que resulta, finalmente, em um ritmo de perfusão
(RCE).
Contudo, nos primeiros minutos após uma desfibrilação bem-sucedida,
todo ritmo espontâneo é normalmente lento e pode não conseguir criar
pulsos ou perfusão adequada. O paciente precisa de RCP (começando
por compressões torácicas) por vários minutos até que a função cardíaca
adequada retorne. Além disso, nem todos os choques resultarão em uma
desfibrilação bem-sucedida. Por isso é importante retomar a RCP de alta
qualidade, iniciando as compressões torácicas imediatamente após um
choque.
44/92
Princípio da Desfibrilação O intervalo entre o colapso e a desfibrilação é um dos determinantes mais

Precoce importantes da sobrevivência à PCR. A desfibrilação precoce é
fundamental para pacientes de PCR, pelas seguintes razões:
Um ritmo inicial comum de PCR extra-hospitalar presenciada é a FV.
A TV sem pulso rapidamente se deteriora e passa para a FV. Quando
a FV está presente, o coração tremula e não bombeia sangue.
A desfibrilação elétrica é a forma mais eficaz de tratar uma FV
(administração de um choque para encerrar a FV).
A probabilidade de uma desfibrilação bem-sucedida diminui
rapidamente conforme o tempo passa.
Se não tratada, a FV se deteriora e se transforma em assistolia.
Quanto mais cedo ocorre a desfibrilação, maior a taxa de sobrevivência.
Quando a FV está presente, a RCP pode fornecer uma pequena
quantidade de fluxo sanguíneo ao coração e ao cérebro, mas não
restaura diretamente um ritmo organizado. A probabilidade de restaurar
um ritmo de perfusão é otimizada com uma RCP imediata e desfibrilação
nos primeiros minutos da PCR inicial (
Figura 33
).
A cada minuto que passa entre o colapso e a desfibrilação, a
probabilidade de sobrevivência em uma PCR presenciada com FV diminui
de 7% a 10%, se nenhuma pessoa presente no local administrar a RCP.3
Quando uma pessoa presente administra a RCP, essa diminuição é mais
gradativa, girando entre 3% a 4% por minuto.3-6 A RCP administrada
precocemente pode dobrar3,7 ou triplicar8 a sobrevivência em uma PCR
presenciada na maior parte dos intervalos de desfibrilação.
Programas de DEA/DAE para socorristas leigos aumentam a
probabilidade de uma RCP precoce e tentativa de desfibrilação. Isso
ajuda a reduzir o tempo entre o colapso e a desfibrilação em um maior
número de pacientes de PCR.
Figura 33. Relação entre sobrevivência em PCR com fibrilação ventricular e o tempo entre o colapso e a desfibrilação.
Fundamentos Isolamento para Desfibrilação

Para garantir a segurança durante a desfibrilação, sempre anuncie o aviso
de choque. Emita um “aviso” em alto e bom som antes de administrar
cada choque (essa sequência completa deve levar menos de 5
segundos):
“Afastem-se! Administrando o choque”.

– Confirme novamente se você não está em contato com o paciente, a
maca ou outro equipamento.
– Faça uma inspeção visual para se certificar de que ninguém esteja
tocando o paciente ou a maca.
– Certifique-se de não haver oxigênio fluindo pelo peito do paciente.
Ao pressionar o botão SHOCK (choque), o operador do desfibrilador
deve observar o paciente, não a máquina. Isso ajuda a garantir a
coordenação com o socorrista executor das compressões e a verificar
se ninguém está novamente em contato com o paciente.
Não é necessário usar exatamente essas palavras, mas avise os demais
de que está prestes a administrar o choque e que todos devem se afastar
do paciente.
Retomar a RCP Reinicie a RCP imediatamente, começando pelas compressões

torácicas.
45/92
Não verifique o ritmo nem o pulso a essa altura, a menos que o
paciente estiver evidenciando sinais de vida ou a monitorização
avançada indicar RCE.
Estabeleça o acesso IV/IO.
As diretrizes recomendam que os profissionais de saúde adaptem a
sequência de ações do socorrista com base na etiologia presumida da
PCR. Além disso, os profissionais de SAVC de uma equipe de alto
desempenho podem escolher a abordagem ideal para minimizar
interrupções nas compressões torácicas (melhorando assim a fração de
compressão torácica). Uso de diferentes protocolos, como 3 ciclos de 200
compressões contínuas com insuflação passiva de oxigênio e
equipamentos acessórios para de via aérea, RCP somente com
compressão nos primeiros minutos após a PCR e compressões torácicas
contínuas com ventilação assíncrona a cada 6 segundos, com o uso de
dispositivo bolsa-válvula-máscara, são alguns dos elementos para
otimizar a FCT e a RCP de alta qualidade. Uma relação compressão-
ventilação padrão de 30:2 deve ser usada por profissionais de saúde
menos treinados ou se 30:2 for o protocolo estabelecido. A
Figura 34
mostra a progressão entre socorristas leigos e profissionais de saúde
altamente treinados e proficientes.
Figura 34. Progressão entre socorristas leigos e profissionais de saúde altamente treinados e proficientes.
Verificação do Ritmo Faça a verificação do ritmo após 2 minutos de RCP. Tome o cuidado de
minimizar as interrupções nas compressões torácicas.
A pausa nas compressões torácicas para a verificação do

ritmo não deve exceder 10 segundos.
Se houver um ritmo não chocável e estiver organizado, um membro

da equipe deverá tentar palpar o pulso. Se houver qualquer dúvida
sobre a presença de pulso, reinicie imediatamente a RCP.
Lembre-se: Verifique o pulso — de preferência, durante a análise do
ritmo — somente se um ritmo organizado estiver presente.
Se o ritmo estiver organizado e houver pulso palpável, proceda aos
cuidados pós-PCR.
Se a verificação do ritmo revelar um ritmo não chocável e não houver
pulso, passe para a via de assistolia/AESP, no lado direito do
algoritmo de PCR (Etapas de 9 a 11).
Se a verificação do ritmo revelar um ritmo chocável, administre 1
choque e reinicie a RCP imediatamente por 2 minutos após o choque
(Etapa 6).
Pás Adesivas A AHA recomenda o uso regular de pás adesivas. O uso de material
condutivo (pás com gel ou pás adesivas) durante a tentativa de
desfibrilação reduz a impedância transtorácica ou a resistência que a
estrutura do tórax apresenta à corrente elétrica.
Choque e Vasopressores Para FV/TV sem pulso persistente, administre 1 choque e reinicie a RCP
imediatamente por 2 minutos após o choque.
Imediatamente após o choque, reinicie a RCP, começando

pelas compressões torácicas. Administre a RCP durante 2
minutos.
Quando houver acesso IV/IO, administre epinefrina durante a RCP após o
segundo choque da seguinte maneira:
Epinefrina 1 mg IV/IO — repetir a cada 3 a 5 minutos
46/92
Nota: Se houver outros membros disponíveis no time, eles deverão prever

a necessidade de medicamentos e prepará-los com antecedência.
O hidrocloreto de epinefrina é usado durante a ressuscitação,
principalmente por seus efeitos α-adrenérgicos, isto é, vasoconstrição. A
vasoconstrição aumenta o fluxo sanguíneo cerebral e coronário durante
uma RCP, por elevar a pressão arterial média e a pressão diastólica
aórtica. Em estudos anteriores, a intensificação e a administração de altas
doses de epinefrina não melhoraram a sobrevivência à alta nem o
resultado neurológico após a ressuscitação de PCR.
Nenhum vasopressor (epinefrina) conhecido aumenta a sobrevivência em
FV/TV sem pulso. Como essas medicações podem melhorar a pressão
arterial diastólica aórtica, a pressão de perfusão da artéria coronária e a
taxa de RCE, a AHA continua recomendando seu uso.
Novidades nas Diretrizes Vasopressina

de 2015 A vasopressina foi removida da Atualização das Diretrizes da AHA 2015
para RCP e ACE.
A Atualização das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE declara que a
“vasopressina não oferece nenhuma vantagem como substituto da
epinefrina na PCR”. Por isso, ela foi removida do algoritmo de PCR em
adultos de 2015 atualizado.
Verificação do Ritmo Faça a verificação do ritmo após 2 minutos de RCP. Tome o cuidado de
minimizar as interrupções nas compressões torácicas.
A interrupção nas compressões para análise de ritmo não

deve ultrapassar 10 segundos.
Se houver um ritmo não chocável e estiver organizado, um membro
da equipe deverá tentar palpar o pulso. Se houver qualquer dúvida
sobre a presença de pulso, reinicie imediatamente a RCP.
Se o ritmo estiver organizado e houver pulso palpável, proceda aos
cuidados pós-PCR.
Se a verificação do ritmo revelar um ritmo não chocável e não houver
pulso, passe para a via de assistolia/AESP, no lado direito do
algoritmo de PCR (Etapas de 9 a 11).
Se a verificação do ritmo revelar um ritmo chocável, reinicie as
compressões torácicas, se indicadas, enquanto o desfibrilador
carrega (Etapa 8). O líder da equipe é responsável pela segurança da
equipe enquanto as compressões são executadas e o desfibrilador se
carrega.
Choque e Arritmias Administre 1 choque e reinicie a RCP, começando pelas compressões

torácicas, por 2 minutos, imediatamente após o choque.
Os profissionais de saúde podem considerar a possibilidade de
administrar medicamentos antiarrítmicos tanto antes quanto após o
choque. Ainda faltam pesquisas sobre o efeito dos medicamentos
antiarrítmicos administrados durante a PCR sobre a sobrevivência à alta
hospitalar. Se administrado, a amiodarona deverá ser o agente
antiarrítmico de primeira linha para administração em uma PCR, já que
está clinicamente demonstrado que ela aumenta a taxa de RCE e a
internação hospitalar em adultos com FV/TV sem pulso refratária.
Amiodarona Bolus de 300 mg IV/IO; em seguida, considere mais
150 mg IV/IO uma única vez
– A amiodarona é considerada um medicamento antiarrítmico classe
III, mas ela tem características eletrofisiológicas de outras classes.
A amiodarona bloqueia os canais de sódio em frequências rápidas
(efeito classe I) e exerce uma ação antissimpática não concorrente
47/92
(efeito classe II). Um dos principais efeitos da administração
prolongada de amiodarona é o prolongamento do potencial da ação
cardíaca (efeito classe III).
Se não houver amiodarona disponível, os profissionais poderão
administrar lidocaína.
Lidocaína Primeira dose de 1 a 1,5 mg/kg IV/IO; em seguida, 0,5 a
0,75 mg/kg IV/IO em intervalos de 5 a 10 minutos, até uma dose
máxima de 3 mg/kg
– A lidocaína suprime o automatismo do tecido de condução no
coração ao aumentar o limiar de estimulação elétrica do ventrículo,
sistema His-Purkinje, e a despolarização espontânea dos
ventrículos durante a diástole por meio de ação direta sobre os
tecidos.
– A lidocaína bloqueia a permeabilidade da membrana neuronal para
íons de sódio, o que resulta na inibição da despolarização e no
bloqueio de condução.
Os profissionais deverão considerar sulfato de magnésio para torsades de
pointes associadas a um intervalo QT prolongado.
Sulfato de magnésio para torsades de pointes; doses de ataque de
1 a 2 g IV/IO diluídas em 10 mL (p.ex., D5W, solução salina normal) e
administrados por bolus IV/IO, normalmente durante 5 a 20 minutos
– O magnésio pode ser classificado como um agonista (estimulante)
de sódio/potássio.
– O magnésio tem vários efeitos eletrofisiológicos, incluindo
supressão dos canais de cálcio atriais do tipo L e T e pós-
despolarizações ventriculares.
A administração rotineira de sulfato de magnésio em PCR não é
recomendada, salvo na presença de torsades de pointes.
Procure e trate qualquer causa de base tratável de PCR. Consulte a
coluna à direita do algoritmo. Consulte a
Tabela 4
, na Parte 4, para obter mais informações sobre os Hs e Ts.
Sequências de Tratamento O algoritmo circular e PCR em adultos (

de PCR Figura 35
) resume a sequência recomendada de RCP, verificações de ritmo,
choques e administração de fármacos tendo por base o consenso dos
especialistas. O número ideal de ciclos de RCP e choques necessários
antes de iniciar o tratamento farmacológico permanece desconhecido.
Observe que as verificações de ritmo e os choques estão organizados em
5 ciclos de compressões e ventilações, ou 2 minutos, se um profissional
estiver cronometrando a PCR.
Algoritmo Circular de PCR em Adultos — Atualização de 2015
Figura 35. Algoritmo circular de PCR em adultos. Não retardar o choque. Continue a RCP enquanto você prepara e
administra medicamentos e carrega o desfibrilador. Interrompa as compressões torácicas somente pelo tempo mínimo
necessário para ventilação (até uma via aérea ser colocada), verificação de ritmo e real administração de choque.
Monitorização Fisiológica A AHA recomenda o uso de capnografia quantitativa com forma de onda
Durante a RCP em pacientes intubados para monitorar a qualidade da RCP (
Figura 36
), otimizar as compressões torácicas e detectar o RCE durante as
compressões (
Figura 37
). Embora a colocação de monitores invasivos durante a RCP geralmente
não se justifique, parâmetros fisiológicos, como pressões intra-arteriais de
48/92
relaxamento (
Figuras 36A
e
B
) e saturação de oxigênio venoso central (SCVO2), quando disponíveis,
também podem ser úteis para otimizar a RCP e detectar o RCE.
Estudos com animais e humanos indicam que a monitorização do PETCO2,
da PPC e do SCVO2 fornece informações valiosas tanto sobre a condição
do paciente quanto sobre a resposta ao tratamento. Vale ressaltar que o
PETCO2, a PPC e o SCVO2 estão correlacionados ao débito cardíaco e ao
fluxo sanguíneo miocárdico durante a RCP. Quando as compressões
torácicas não dão conta de alcançar os valores de limiar identificados,
raramente se obtém o RCE. Ademais, uma elevação abrupta em qualquer
desses parâmetros é um indicador bastante sensível de RCE, que pode
ser monitorado sem interrupção das compressões torácicas.
Embora nenhum estudo clínico tenha examinado se titular os esforços de
ressuscitação aos parâmetros fisiológicos melhora o resultado, é racional
usar esses parâmetros, se disponíveis, para otimizar as compressões e
orientar o tratamento com vasopressores durante uma PCR.
CO2 ao Final da Expiração

O principal determinante do PETCO2 durante uma RCP é a transferência
de sangue para os pulmões. Valores de PETCO2 persistentemente abaixo
de 10 mmHg durante a RCP em pacientes intubados (
Figura 36B
) sugerem que o RCE é improvável. Se o PETCO2 se elevar abruptamente
até um valor normal, de 35 a 40 mmHg, será plausível considerar tal
elevação um indicador de RCE.
Se o PETCO2 estiver < 10 mmHg durante a RCP, será plausível tentar
melhorar as compressões torácicas e o tratamento com
vasopressores.
Pressão de Perfusão Coronária ou Pressão Arterial de

Relaxamento
A PPC elevada está correlacionada ao fluxo sanguíneo miocárdico e ao
RCE. Um substituto lógico da PPC durante uma RCP é a pressão arterial
de relaxamento (“diastólica”), que pode ser medida com o uso de um
cateter intra-arterial.
Se a pressão arterial de relaxamento for inferior a 20 mmHg (
Figura 36B
), será plausível tentar melhorar as compressões torácicas e o
tratamento com vasopressores.
Saturação de Oxigênio Venoso Central

Se o consumo de oxigênio, a saturação de oxigênio arterial e a
hemoglobina estiverem constantes, alterações no SCVO2 refletirão
alterações na transferência de oxigênio decorrentes de alterações no
débito cardíaco. O SCVO2 pode ser medido continuamente por meio de
cateteres venosos centrais com pontas oximétricas inseridos na veia cava
superior ou na artéria pulmonar. A faixa normal é de 60% a 80%.
Se o SCVO2 for inferior a 30%, será plausível tentar melhorar as
compressões torácicas e o tratamento com vasopressores.
Figura 36. Monitorização fisiológica durante a RCP. A, Compressões de alta qualidade mostradas por meio de
capnografia com forma de onda e pressão intra-arterial de relaxamento. Valores de PETCO2 inferiores a 10 mmHg em
pacientes intubados ou pressões intra-arteriais de relaxamento inferiores a 20 mmHg indicam que o débito cardíaco é
inadequado para obtenção do RCE. Em ambos os casos, é sensato considerar uma tentativa de melhorar a qualidade da
49/92
RCP otimizando os parâmetros de compressão torácica ou administrando um vasopressor, ou ambos. B, Compressões
ineficazes durante a RCP evidenciadas por meio de pressão intra-arterial de relaxamento e capnografia com forma de
onda.
Figura 37. Capnografia com forma de onda durante uma RCP com RCE. Esta curva de capnografia mostra o PETCO2 em
milímetros de mercúrio, no eixo vertical, em função do tempo. Este paciente está intubado e recebendo RCP. Observe que
a frequência de ventilação gira em torno de 10/min. As compressões torácicas são aplicadas continuamente a uma
frequência ligeiramente maior que 100/min, mas não são visíveis nesta curva. O PETCO2 inicial é inferior a 12,5 mmHg no
primeiro minuto, o que indica um fluxo sanguíneo muito baixo. O PETCO2 aumenta para 12,5 a 25 mmHg durante o
segundo e terceiro minutos, o que é compatível com o aumento no fluxo sanguíneo com a ressuscitação em andamento.
O RCE ocorre no quarto minuto. O RCE é reconhecido pelo aumento abrupto no PETCO2 (visível logo após a quarta linha
vertical) para mais de 50 mmHg, o que é compatível com uma melhoria substancial do fluxo sanguíneo.
Tratamento de FV/TVSP em A desfibrilação é apropriada para paciente em PCR com FV/TVSP e

Hipotermia hipotermia intensa e temperatura corporal inferior a 30 °C (menos de 30
°C). Se o paciente não responder ao choque inicial, é aconselhável
realizar outras tentativas de desfibrilação, de acordo com as diretrizes de
SBV usuais, enquanto se realiza o reaquecimento ativo. O paciente
hipotérmico pode ter uma taxa reduzida de metabolismo farmacológico, o
que aumenta a preocupação de que os medicamentos possam se
acumular a níveis tóxicos nas posologias normais. Embora não existam
evidências que sustentem o uso de tratamento com medicamentos
antiarrítmicos em pacientes hipotérmicos em PCR, é plausível considerar
a administração de um vasopressor, de acordo com o algoritmo de SAVC
padrão, simultaneamente às estratégias de reaquecimento.
O tratamento de SAVC do paciente com hipotermia intensa em PCR em
ambiente hospitalar deve visar ao rápido reaquecimento central.
Para pacientes em PCR com hipotermia moderada (30 °C a 34 °C), inicie
a RCP, tente a desfibrilação, administre medicações espaçadas a
intervalos regulares e, se no hospital, providencie reaquecimento central
ativo.
Vias de Acesso para os Medicamentos
Prioridades As prioridades durante uma PCR são a RCP de alta qualidade e a

desfibrilação precoce. A inserção de uma via aérea avançada e a
administração de fármacos têm importância secundária. Nenhum
medicamento administrado durante a PCR foi estudado adequadamente
para demonstrar melhoria na sobrevivência hospitalar ou melhoria na
função neurológica pós-PCR.
Tradicionalmente, em SAVC os profissionais têm administrado
medicamentos por via IV ou ET. A absorção ET de medicamentos é ruim e
a dosagem ideal dos fármacos não é conhecida. Por esse motivo, a via IV
ou IO é preferida.
Via Endovenosa Uma IV periférica é preferível para a administração de medicamentos e

fluidos, exceto quando houver acesso venoso central já disponível.
O acesso venoso central não é necessário na maioria das tentativas de
ressuscitação. O acesso venoso central pode causar interrupções na RCP
e complicações durante a inserção, inclusive laceração vascular,
hematomas e hemorragia. A inserção de uma linha de acesso venoso
central por vaso não compressível é uma contraindicação relativa (e não
absoluta) ao tratamento fibrinolítico em pacientes com SCA.
Estabelecer um acesso periférico não requer a interrupção da RCP. Os
medicamentos, porém, normalmente precisam de 1 a 2 minutos para
alcançar a circulação central quando administrados por via IV periférica.
Se um medicamento for administrado pela via venosa periférica,
administre-o da seguinte maneira:
50/92
Administre o medicamento por injeção de bolus, salvo especificação
em contrário.
Suceda de um bolus de 20 mL de fluido IV.
Eleve a extremidade por aproximadamente 10 a 20 segundos, para
facilitar a entrada do fármaco na circulação central.
Via Intraóssea Os medicamentos e fluidos durante a ressuscitação podem ser

administrados com segurança e eficácia via IO, se não houver acesso IV
disponível. Os pontos importantes sobre o acesso IO são:
O acesso IO pode ser estabelecido em todas as faixas etárias.
O acesso IO, muitas vezes, pode ser obtido em 30 a 60 segundos.
A via IO de administração tem preferência sobre a via ET e pode ser
mais fácil de acessar em PCR.
Todo medicamento ou fluido de SAVC administrado por via IV pode
ser administrado por via IO.
A canulação IO fornece acesso a um plexo venoso medular não
colapsável que serve como via rápida, segura e confiável para a
administração de fármacos, cristaloides, coloides e sangue durante a
ressuscitação. A técnica usa uma agulha rígida, de preferência
especialmente concebida para IO, ou uma agulha para medula óssea de
um kit de acesso IO.
Para obter mais informações sobre o acesso IO, consulte a seção Acesso
para Medicações no Site do Aluno (
).
Via Endotraqueal As vias EV e IO são preferíveis à via de administração ET. Ao considerar a

administração de fármacos via ET durante uma RCP, tenha estes
conceitos em mente:
A dose ideal da maioria dos medicamentos administrados por via ET
é desconhecida.
A dose usual dos medicamentos administrados por via ET é de 2 a
2½ vezes a dose por via IV.
A RCP precisará ser interrompida temporariamente para que não
haja refluxo do medicamento pelo tubo ET.
Estudos demonstram que a epinefrina, a vasopressina e a lidocaína são
absorvidas no sistema circulatório após a administração por via ET. Ao
administrar medicamentos por via ET, dilua a dose em 5 a 10 mL de água
estéril ou solução salina normal. Injete o medicamento diretamente no
tubo ET.
Administração de Fluido Os profissionais de saúde devem titular a administração de fluidos e

agentes vasoativos ou inotrópicos, conforme a necessidade, para otimizar
a pressão arterial, o débito cardíaco e a perfusão sistêmica. Ainda se
desconhece a pressão arterial ideal pós-PCR; todavia, uma pressão
arterial média de 65 mmHg ou superior é uma meta plausível.
Em pacientes hipovolêmicos, o volume de FE normalmente é restaurado
com solução salina normal ou solução lactato de Ringer. Evite SG 5%
porque ela reduz o sódio sérico muito rapidamente. Os eletrólitos séricos
devem ser monitorados apropriadamente.
Vasopressores
Introdução Embora haja evidência de que o uso de vasopressores favorece a

ressuscitação inicial com RCE, ainda faltam pesquisas sobre o efeito do
uso regular de vasopressores em qualquer estágio durante o tratamento
da PCR sobre a probabilidade de sobrevivência à alta hospitalar.
51/92
Vasopressores Usados Os vasopressores otimizam o débito cardíaco e a pressão arterial. O

vasopressor usado durante a PCR é
Durante uma PCR
Epinefrina: 1 mg IV/IO (repetir a cada 3 a 5 minutos)
Se não for possível estabelecer o acesso IV/IO, ou se estiver demorado,
administre 2 a 2,5 mg de epinefrina diluídos em 5 a 10 mL de água estéril
ou solução salina normal e injetados diretamente no tubo ET. Lembre-se
de que a via ET de administração de fármacos resulta em absorção e
concentrações sanguíneas variáveis e imprevisíveis.
Epinefrina Embora os profissionais de saúde há anos usem a epinefrina em

ressuscitação, poucos estudos foram conduzidos para abordar a questão
sobre se ela melhora o resultado em humanos. A administração de
epinefrina melhora o RCE e as taxas de internação hospitalar; entretanto,
ainda não foram realizados estudos amplos para avaliar se há uma
melhoria na sobrevivência. Como não existem estudos amplos para
confirmar o resultado a longo prazo, nós nos fiamos nos efeitos de curto
prazo positivos do aumento do RCE e da internação hospitalar para
respaldar seu uso em PCR. Nenhum estudo demonstra melhores
probabilidades de sobrevivência à alta hospitalar ou melhores resultados
neurológicos na comparação entre doses convencionais de epinefrina e
alta dose inicial ou intensificação da dosagem de epinefrina. Portanto, a
AHA não recomenda o uso regular de doses altas ou de intensificação da
dosagem de epinefrina.
Acredita-se que a epinefrina estimule os receptores adrenérgicos,
produzindo vasoconstrição, aumentando a pressão arterial e a frequência
cardíaca e melhorando a pressão de perfusão para o cérebro e o coração.
Repita a epinefrina 1 mg IV/IO a cada 3 a 5 minutos durante uma PCR.
Lembre-se de infundir injeção periférica de um bolus IV de

20 mL de fluido após cada dose administrada e eleve a
extremidade acima do nível do coração por 10 a 20
segundos.
Agentes Antiarrítmicos
Introdução Do mesmo modo que nos vasopressores, ainda faltam pesquisas sobre o
efeito da administração regular de fármacos antiarrítmicos durante PCR
humana e a sobrevivência à alta hospitalar. Entretanto, a amiodarona
demonstrou aumentar a sobrevivência a curto prazo à internação
hospitalar, quando comparada com placebo ou lidocaína.
Amiodarona Considere a amiodarona para o tratamento da FV ou TV sem pulso

que não responda à administração de choque, RCP e vasopressor.
A amiodarona é um medicamento complexo com efeito sobre os
canais de sódio, potássio e cálcio. Ela também tem propriedades de
bloqueio α-adrenérgico e β-adrenérgico.
Durante uma PCR, considere um bolus de 300 mg IV/IO de
amiodarona como primeira dose. Se a FV/TV sem pulso persistir,
considere administrar uma segunda dose de 150 mg IV/IO em 3 a 5
minutos.
Lidocaína A lidocaína é um antiarrítmico alternativo de longa duração e

amplamente conhecido. Contudo, sua eficácia no curto ou longo
prazo em PCR não foi comprovada. Os profissionais podem
considerar a administração de lidocaína, quando não houver
amiodarona disponível.
A dose inicial de lidocaína é de 1 a 1,5 mg/kg IV/IO. Repita, se
indicado, a uma dose de 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO em intervalos de 5 a
10 minutos, até um máximo de 3 mg/kg.
52/92
Se não houver acesso IV/IO disponível, a dose para administração
ET será de 2 a 4 mg/kg.
Sulfato de Magnésio O magnésio IV pode encerrar ou prevenir torsades de pointes

recorrentes em pacientes com intervalo QT prolongado durante ritmo
sinusal normal. Quando a PCR com FV/TV sem pulso estiver
associada a torsades de pointes, administre sulfato de magnésio em
uma dose de ataque de 1 a 2 g IV/IO, diluída em 10 mL (p.ex., SG
5%, solução salina normal) e administrada por 5 a 20 minutos. Se um
ECG de 12 derivações pré-PCR estiver disponível para revisão,
verifique se há prolongamento do intervalo QT.
Lembre-se de que a TV sem pulso é tratada com uma carga imediata
de alta energia, ao passo que o magnésio é um agente acessório
usado para prevenir a recorrência ou tratar a TV persistente
associada a torsades de pointes.
O sulfato de magnésio também é indicado para pacientes com baixo
magnésio sérico presumido ou conhecido, como no alcoolismo ou em
outras condições associadas a estados de má nutrição ou
hipomagnesemia. No caso de FV/TV sem pulso refratária, verifique o
histórico do paciente, se disponível, quanto a uma destas condições,
que sugerem a presença de anormalidade eletrolítica reversível.
Esteroides em PCR O uso de esteroides em PCR foi avaliado em ambientes intra e extra-
hospitalares. Em PCRIH, os esteroides foram associados com uma
combinação de vasopressores ou coquetel de epinefrina e
vasopressina.
Um ensaio randomizado controlado (ERC) inicial, envolvendo 100
pacientes com PCRIH, o uso de uma combinação de
metilprednisolona, vasopressina e epinefrina durante a PCR e de
hidrocortisona em pacientes com choque pós-RCE melhorou
significativamente a sobrevivência à alta hospitalar em comparação
com o uso exclusivo de epinefrina e placebo.9 Em um estudo
subsequente, publicado em 2013,10 em 136 dos 268 pacientes com
PCRIH, a mesma combinação de metilprednisolona, vasopressina e
epinefrina durante a PCR (e hidrocortisona naqueles com choque
pós-RCE) melhorou significativamente a sobrevivência à alta
hospitalar, apresentando um bom resultado neurológico em
comparação com apenas epinefrina e placebo.
Esses dois ERCs forneceram evidências de que o uso de
metilprednisolona e vasopressina, além de epinefrina, melhorou as
taxas de RCE em comparação com o uso exclusivo de placebo e
epinefrina.
Em PCREH, os esteroides foram avaliados em um ERC11 e em um
estudo observacional.12 Nesses estudos, os esteroides não foram
associados como na PCRIH, mas estudados como tratamento
isolado. Quando a dexametasona foi administrada durante a PCR,
não melhorou a sobrevivência à alta hospitalar nem o RCE e a
sobrevivência à alta, em comparação com o placebo. O estudo
observacional não demonstrou nenhum benefício na sobrevivência à
alta, mas evidenciou uma associação entre o uso de hidrocortisona e
uma melhoria do RCE, em comparação com a ausência de
hidrocortisona.
Em vista dos dados apresentados, nenhuma recomendação pode ser
feita sobre o uso regular de esteroides em PCRIH. Entretanto, a
combinação de vasopressina, epinefrina e metilprednisolona durante
a PCR e hidrocortisona pós-PCR pode ser considerada para
pacientes com PCRIH.
Para pacientes com PCREH, o uso de esteroides durante a RCP tem
benefício incerto.
Parada Respiratória ou PCR Em 2013, nos Estados Unidos, 16.235 pessoas morreram por
toxidade de opioides de uso controlado e 8.257 morreram de
Associada à Overdose de
53/92
Opioides overdose de heroína.13,14 Em 2012, a overdose de opioides tornou-se

a principal causa de morte por danos não intencionais no país, em
pessoas entre 25 e 60 anos, respondendo por mais mortes do que as
colisões de veículos motorizados.15 A maior parte dessas mortes está
associada com opioides de uso controlado. As estatísticas são
semelhantes no Canadá.16
Isoladamente, a toxicidade de opioides está associada com a
depressão do sistema nervoso central (SNC) e respiratória que pode
progredir para parada respiratória e PCR. A maioria das mortes por
opioides envolve vários fármacos ou comorbidades médicas e
mentais.17-20 Além disso, a metadona e o propoxifeno podem
provocar torsades de pointes, e existem relatos de cardiotoxicidade
com outros opioides.21-27 Exceto em ambientes especificamente
clínicos (p.ex., overdose de opioides não intencional durante um
procedimento médico), os socorristas não podem ter certeza de que o
estado clínico do paciente deve-se apenas à depressão do SNC ou
respiratória induzida por toxicidade de opioides.
A naloxona é um potente antagonista do receptor de opioide no
cérebro, na medula espinhal e no sistema GI. A naloxona tem um
excelente perfil de segurança e pode reverter rapidamente a
depressão do SNC e respiratória em paciente em emergências de
ressuscitação associadas a opioides. Com base no treinamento do
socorrista e na circunstância clínica, a naloxona pode ser
administrada por via intravenosa,28-31 intramuscular,28,29,32
intranasal30,32-36 ou subcutânea37; pode ser nebulizada para
inalação38,39; ou pode ser instilada na árvore brônquica por meio do
tubo ET.40
Para pacientes em overdose de opioides confirmada ou suspeita e
em parada respiratória, os profissionais de saúde devem administrar
naloxona assim que ela estiver disponível. Ela pode ser administrada
na dosagem de 2 mg IN ou 0,4 mg IM/IV e repetida a cada 4 minutos,
se necessário. A
Figura 38
mostra o algoritmo para overdose de opioides. Embora esse
algoritmo tenha sido concebido para socorristas leigos, os
profissionais de SAVC seguirão a abordagem sistemática de SAVC,
que inclui verificações de pulso.
Algoritmo de Emergências Potencialmente Fatais Associadas a Opioides (Para Adultos) -

Novo em 2015
Figura 38. Algoritmo de emergências potencialmente fatais associadas a opioides (para adultos).
RCP Extracorpórea (para FV/TV sem Pulso/Assistolia/AESP)
Oxigenação Extracorpórea A RCP extracorpórea (RCP-EC) refere-se à oxigenação extracorpórea por

por Membrana membrana venoarterial durante a PCR, incluindo oxigenação por
membrana extracorpórea e bypass cardiopulmonar. Essas técnicas
exigem acesso vascular adequado e equipamento especializado. O uso
de RCP-EC pode oferecer aos profissionais de saúde um tempo extra
para tratar causas subjacentes reversíveis de PCR (p.ex., oclusão aguda
da artéria coronária, EP, FV refratária, hipotermia profunda, lesão
cardíaca, miocardite, cardiomiopatia, insuficiência cardíaca congestiva,
intoxicação farmacológica) ou serve de ponte para implante de dispositivo
de auxílio ao VE ou transplante cardíaco.
Embora atualmente não exista nenhum dado de ERCs sobre o uso de
RCP-EC em PCR, as evidências revistas na Atualização das Diretrizes da
AHA 2015 para RCP e ACE indicam um benefício para a sobrevivência e
um resultado neurológico favorável com o uso de RCP-EC quando
comparada com a RCP convencional em pacientes com PCR refratária.
54/92
Em ambientes em que a RCP-EC pode ser implementada

rapidamente, os profissionais de saúde podem considerar o uso
entre determinados pacientes com PCR com causas possivelmente
reversíveis de PCR que não tenham respondido à RCP convencional
inicial.
Ecografia ou Ecocardiografia (para FV/TV sem Pulso/Assistolia/AESP)
Uso de Ecografia na PCR A ecografia pode ser utilizada em pacientes que estão recebendo RCP
para ajudar a avaliar a contratilidade miocárdica e a identificar causas
possivelmente tratáveis de PCR, como hipovolemia, pneumotórax,
tromboembolia pulmonar ou tamponamento pericárdio. Entretanto, não
está claro se resultados clínicos importantes são afetados pelo uso
regular de ultrassom entre pacientes em PCR. Se houver um profissional
qualificado e o uso de ecocardiograma não interferir no protocolo de
tratamento de PCR convencional, o ecocardiograma poderá ser
considerado como acessório para uma avaliação rotineira do paciente.
PCR: Caso de Atividade Elétrica sem Pulso
Introdução Este caso enfoca a avaliação e o tratamento de um paciente de PCR com

AESP. Durante a avaliação de SBV, os membros da equipe de alto
desempenho demonstrarão uma RCP de alta qualidade com
compressões torácicas e ventilação com bolsa-máscara. Na avaliação
primária, o líder da equipe reconhecerá a AESP e implementará as
intervenções apropriadas descritas no algoritmo de PCR. Como a
correção de uma causa de base de AESP, se presente e identificada, é
fundamental para a evolução do paciente, o líder da equipe verbalizará o
diagnóstico diferencial enquanto conduz o equipe de alto desempenho na
busca e no tratamento de causas reversíveis.
Ritmos da AESP Você precisará reconhecer os seguintes ritmos:

Frequência — demasiadamente rápida ou lenta
Largura dos complexos QRS — largos ou estreitos
Medicamentos para AESP Este caso envolve os seguintes medicamentos:

Epinefrina
Outras medicações, dependendo da causa da parada com AESP
Descrição da AESP
Introdução A AESP engloba um grupo heterogêneo de ritmos, organizados e

semiorganizados, mas sem pulso palpável. A AESP compreende
Ritmos idioventriculares
Ritmos de escape ventriculares
Ritmos idioventriculares pós-desfibrilação
Ritmo sinusal
Outros
Todo ritmo organizado
*
sem pulso é definido como AESP. Até mesmo o ritmo sinusal sem pulso
detectável é chamado de AESP. Os ritmos sem pulso que são excluídos
por definição compreendem a FV, a TVSP e a assistolia.
*
Um ritmo organizado compreende complexos QRS semelhantes em aparência
entre os batimentos (isto é, todos têm uma configuração QRS uniforme). Os
55/92
ritmos organizados podem ter complexos QSR estreitos ou largos, podem ser
rápidos ou lentos, podem ser regulares ou irregulares e podem ou não produzir
pulso.
Perspectiva Histórica Anteriormente, os times de ressuscitação usavam o termo dissociação

eletromecânica (DEM) para descrever pacientes que apresentavam
atividade elétrica no monitor cardíaco, mas não tinham função contrátil
aparente em virtude de pulso indetectável. Ou seja, ocorre uma leve
função contrátil — detectável por monitorização invasiva ou
ecocardiografia —, mas a função cardíaca é demasiadamente débil para
produzir um pulso ou débito cardíaco eficaz. Essa é a condição inicial
mais comum após uma desfibrilação bem-sucedida. A AESP também
engloba outras condições nas quais o coração está vazio, em decorrência
de pré-carga inadequada. Nesse caso, a função contrátil do coração é
adequada, mas o volume é inadequado para haver ejeção ventricular. Isso
pode ocorrer em consequência de hipovolemia intensa ou da diminuição
do retorno venoso decorrente de EP ou pneumotórax.
Tratamento da AESP: Algoritmo de PCR em Adultos
Visão Geral Como descrito anteriormente, o algoritmo de PCR compreende 2 vias de

PCR (
Figura 39
). O lado esquerdo do algoritmo delineia o tratamento de um ritmo
chocável (FV/TVSP). O lado direito do algoritmo (Etapas 9 a 11) delineia o
tratamento de um ritmo não chocável (assistolia/AESP). Em vista da
similaridade de causas e tratamento, o Algoritmo de PCR combina as vias
de assistolia e AESP, embora examinemos esses ritmos em casos
separados. Em ambas as vias, os tratamentos se organizam em períodos
(2 minutos) de RCP ininterrupta de alta qualidade.
A capacidade de obter um bom resultado na ressuscitação, com o retorno
de um ritmo de perfusão e respirações espontâneas, depende da
capacidade da equipe de alto desempenho de fornecer uma RCP eficaz e
identificar e corrigir uma causa de AESP, se for o caso.
Todos os membros da equipe de alto desempenho devem cumprir as
etapas descritas no algoritmo e, ao mesmo tempo, preocupar-se em
identificar e tratar as causas reversíveis de PCR.
Via da AESP no Algoritmo Nesse caso, o paciente está em PCR. Os membros da equipe de alto
para PCR desempenho iniciam e administram uma RCP de alta qualidade ao longo
da avaliação de SBV e das avaliações primária e secundária. A equipe
interrompe a RCP por 10 segundos ou menos para verificações de ritmo e
pulso. O paciente tem um ritmo organizado no monitor, mas não tem
pulso. O quadro é de AESP (Etapa 9). As compressões torácicas são
reiniciadas imediatamente. O líder da equipe orienta então os membros
sobre as etapas descritas na via da AESP no Algoritmo de PCR (
Figura 39
), partindo da Etapa 10.
O acesso IV/IO tem prioridade sobre o manuneio de via aérea avançada,
exceto se a ventilação com bolsa-válvula-máscara for ineficaz ou se a
parada for causada por hipóxia. Todos os membros da equipe de alto
desempenho devem buscar simultaneamente uma causa de base tratável
da AESP, além de desempenhar as funções que lhes foram atribuídas.
Ponto de Decisão: Verifique o ritmo e administre RCP por 2 minutos após administração de
Verificação do Ritmo fármacos. Tome o cuidado de minimizar as interrupções nas compressões
torácicas.
A pausa na RCP para a verificação do ritmo não deve

exceder 10 segundos.
56/92
Administre um vasopressor assim que for obtido acesso IV/IO.
Administrar Epinefrina
– Epinefrina 1 mg IV/IO — repetir a cada 3 a 5 minutos
Administre os medicamentos durante a RCP. Não

interrompa a RCP para administrar fármacos.
Considere via aérea avançada e capnografia.
Ritmo Não Chocável Se não houver atividade elétrica (assistolia), retorne à Etapa 10.
Se houver atividade elétrica organizada presente, tente palpar um
pulso. Leve pelo menos 5, mas não mais do que 10 segundos para
verificar o pulso.
Se não houver pulso presente ou se houver qualquer dúvida sobre a
presença de pulso, reinicie imediatamente a RCP por 2 minutos,
começando pelas compressões torácicas. Retorne à Etapa 10 e
repita a sequência.
Se um pulso palpável estiver presente e o ritmo estiver organizado,
dê início aos cuidados pós-PCR.
Algoritmo de PCR em adultos - Atualização de 2015
Figura 39. Algoritmo de PCR em adultos.
Ponto de Decisão: Ritmo Se a verificação do ritmo revelar um ritmo chocável, reinicie a RCP
Chocável com as compressões torácicas, se possível, enquanto o desfibrilador
carrega.
Passe para o lado esquerdo do algoritmo e siga as etapas de acordo
com a sequência para FV/TVSP, partindo da Etapa 5 ou 7.
Sequências de Tratamento A
de Assistolia e AESP Figura 39
resume as recomendações de sequência de RCP, verificações de ritmo e
administração de fármacos para AESP e assistolia, segundo o consenso
dos especialistas.
Identificação e Correção das O tratamento da AESP não se limita às intervenções descritas no

Causas de Base algoritmo. Os profissionais de saúde devem tentar identificar e corrigir
uma causa de base, se presente. Os profissionais de saúde devem parar
e perguntar: “Por que essa pessoa teve PCR neste momento?” É
essencial buscar e tratar causas reversíveis de AESP para que os
esforços de ressuscitação tenham possibilidade de sucesso. Use os Hs e
Ts para recordar os quadros clínicos que podem ter contribuído para a
assistolia.
Conceitos fundamentais Causas Subjacentes Comuns de AESP

A hipovolemia e a hipóxia são as duas causas mais comuns e facilmente
reversíveis de AESP. Não deixe de buscar evidências desses problemas
ao avaliar o paciente.
PCR: Caso de Assistolia
Introdução Nesse caso, o paciente está em PCR. Os membros da equipe de alto

desempenho iniciam e administram uma RCP de alta qualidade ao longo
da avaliação de SBV e das avaliações primária e secundária. A equipe
interrompe a RCP por 10 segundos ou menos para verificar o ritmo. Esse
57/92
paciente não tem pulso e o ritmo no monitor é de assistolia. As
compressões torácicas são reiniciadas imediatamente. O líder da equipe
orienta então a equipe nas etapas descritas na via de assistolia do
algoritmo de PCR (
Figura 31
, na seção Tratamento da FV/TV Sem Pulso: Algoritmo de PCR em
Adultos), começando pela Etapa 10.
O acesso IV/IO tem prioridade sobre o manuneio de via aérea avançada,
exceto se a ventilação com bolsa-válvula-máscara for ineficaz ou se a
parada for causada por hipóxia. Todos os membros da equipe de alto
desempenho devem buscar simultaneamente uma causa de base tratável
da assístole, além de desempenhar as funções que lhes foram atribuídas.
Ao final deste caso, a equipe discutirá os critérios para encerrar os
esforços de ressuscitação; em alguns casos, devemos reconhecer que o
paciente está morto e que é mais apropriado direcionar os esforços ao
apoio à família.
Ritmos de Assistolia Você precisará reconhecer os seguintes ritmos:

Assistolia (exemplo na
Figura 40
)
AESP lenta terminando em ritmo bradiassistólico
Figura 40. Exemplo de assistolia.
Medicamentos para Este caso envolve os seguintes medicamentos:

Assistolia Epinefrina
Outras medicações, dependendo da causa da PCR com AESP
Abordagem para Assistolia
Introdução A assistolia é um ritmo de PCR associado a nenhuma atividade elétrica

discernível no ECG (também chamada de linha plana). É necessário
ratificar que a linha plana no monitor é, de fato, “assistolia verdadeira”,
confirmando que a linha plana
Não seja outro ritmo (p.ex, FV fina) mascarado como uma linha plana
Não seja resultado de um erro do operador
Fundamentos Assistolia e Problemas Técnicos

A assistolia é um diagnóstico específico, mas a linha reta, não. O termo
linha reta é inespecífico e pode ser consequência de várias condições
possíveis, inclusive a ausência de atividade elétrica cardíaca, falha do
eletrodo ou de outro equipamento e erro do operador. Alguns
desfibriladores e monitores avisam ao operador quando ocorre falha do
eletrodo ou de outro equipamento. Parte desses problemas não se aplica
a todos os desfibriladores.
Em caso de paciente com PCR e assistolia, exclua rapidamente qualquer
outra causa de ECG isoelétrico, como
Eletrodos soltos ou não conectados ao paciente ou ao

desfibrilador/monitor
Falta de eletricidade
Ganho de sinal (amplitude/força de sinal) baixo demais
58/92
Pacientes com Ordens de Durante as avaliações de SBV, primária e secundária, você deve estar
ciente dos motivos para interromper ou suspender os esforços de
NTR
ressuscitação. São algumas
Rigor mortis
Indicadores do status não tentar ressuscitação (NTR) (p.ex.,
bracelete, presilha no tornozelo, documentação escrita)
Risco para a segurança dos profissionais
Os profissionais de atendimento extra-hospitalar devem estar cientes das
políticas e dos protocolos específicos de Serviço Médico de Emergência
aplicáveis a essas situações especiais. Os profissionais e os times de alto
desempenho intra-hospitalares devem estar cientes das diretrizes
avançadas ou dos limites específicos às tentativas de ressuscitação em
vigor. Ou seja: alguns pacientes podem consentir com a RCP e a
desfibrilação, mas não com procedimentos de intubação ou invasivos.
Muitos hospitais registram essa informação no prontuário médico.
Assistolia como Desfecho Muitas vezes, a assistolia representa o ritmo final. A função cardíaca
Final diminui até finalmente cessar toda atividade cardíaca funcional, e o
paciente morre. A assistolia é também o ritmo final de um paciente
inicialmente em FV ou TVSP.
Esforços prolongados são desnecessários e inúteis, a não ser que
existam situações especiais de ressuscitação, como hipotermia e
overdose de drogas. Considere a possibilidade de parar se o ETCO2 for
inferior a 10 após 20 minutos de RCP.
Tratamento de Assistolia
Visão Geral O tratamento da assistolia consiste nos seguintes componentes:

Implementação das etapas do Algoritmo para PCR
Identificação e correção das causas de fundo
Encerramento dos esforços, se apropriado
Algoritmo de PCR do Adulto Como descrito nos casos de FV/TV sem pulso e AESP, o algoritmo de
PCR compreende 2 vias (
Figuras 31
e
39
). O lado esquerdo do algoritmo delineia o tratamento de um ritmo
chocável (FV/TV sem pulso). O lado direito do algoritmo (Etapas 9 a 11)
delineia o tratamento de um ritmo não chocável (assistolia/AESP). Em
ambas as vias, os tratamentos se organizam em períodos (2 minutos) de
RCP ininterrupta de alta qualidade. Neste caso, enfocaremos o
componente assistolia da via assistolia/AESP.
Identificação e Correção das O tratamento da assistolia não se limita às intervenções descritas no

Causas de Base algoritmo. Os profissionais de saúde devem tentar identificar e corrigir
uma causa de base, se presente. Os profissionais de saúde devem parar
e perguntar: “Por que essa pessoa teve PCR neste momento?” É
essencial buscar e tratar causas reversíveis de assistolia para que os
esforços de ressuscitação tenham possibilidade de sucesso. Use os Hs e
Ts para recordar as condições que poderiam ter contribuído para a
assistolia.
Aplicação do Algoritmo de PCR em Adultos: Via da Assistolia
Introdução Neste caso, um paciente encontra-se em PCR. A RCP de alta qualidade é

administrada ao longo das avaliações de SBV, primária e secundária.
Interrompa a RCP por, no máximo, 10 segundos, quando verificar o ritmo.
Você interpreta o ritmo no monitor como assistolia. A RCP, começando
59/92
pelas compressões torácicas por 2 minutos, é reiniciada imediatamente.
Agora você conduz as etapas descritas na via da assistolia do algoritmo
de PCR, partindo da Etapa 9. Ao mesmo tempo, você busca uma possível
causa de base da assistolia.
Assistolia Confirmada Dê prioridade ao acesso IV/IO. Não interrompa a RCP enquanto estiver
estabelecendo o acesso IV ou IO.
Administrar Epinefrina Continue a RCP de alta qualidade e, assim que houver acesso IV/IO,
administre a epinefrina desta forma:
– Epinefrina 1 mg IV/IO — repetir a cada 3 a 5 minutos
Administre os medicamentos durante a RCP. Não

interrompa a RCP para administrar fármacos.
Considere via aérea avançada e capnografia.
Ponto de Decisão: Verifique o ritmo após 2 minutos de RCP.

Verificação do Ritmo A interrupção das compressões torácicas para a
verificação do ritmo não deve exceder 10 segundos.
Ritmo Não Chocável Se não houver atividade elétrica presente (assistolia), retorne à Etapa
10 ou 11.
Se houver atividade elétrica organizada, tente palpar o pulso.
Se não houver pulso presente ou se houver qualquer dúvida sobre a
presença de pulso, continue a RCP, começando pelas compressões
torácicas por 2 minutos. Retorne à Etapa 10 e repita a sequência.
Se houver bom pulso presente e o ritmo estiver organizado, dê início
aos cuidados pós-PCR.
Ritmo Chocável Se a verificação do ritmo revelar um ritmo chocável, prepare-se para

administrar um choque (reiniciando as compressões torácicas enquanto o
aparelho carrega, se apropriado). Consulte o lado esquerdo do algoritmo
e siga as etapas de acordo com a sequência para FV/TVSP, partindo da
Etapa 5 ou 7.
Sequências de Tratamento O diagrama na

de Assistolia e AESP Figura 39
(algoritmo de PCR) resume a sequência recomendada de RCP,
verificações de ritmo e administração de fármacos para AESP e assistolia,
segundo o consenso de especialistas.
Estimulação Transcutânea Diversos ensaios aleatórios controlados fracassaram em demonstrar

Não Recomendada benefícios na tentativa de estimulação transcutânea diante de assistolia. A
AHA não recomenda o uso de estimulação transcutânea para pacientes
com PCR assistólica.
Administração de Choque Não há evidências de que a tentativa de “desfibrilar” a assistolia seja

de Rotina Não benéfica. Em um estudo, o grupo que recebeu choques apresentou
tendência a um resultado pior. Dada a importância de minimizar as
Recomendada interrupções nas compressões torácicas, não há justificativa para
interrompê-las para administrar um choque a pacientes com assistolia.
Quando em Dúvida Se estiver inseguro quanto ao ritmo ser FV fina ou assistolia, uma
tentativa inicial de desfibrilação pode se justificar. A FV fina pode ser
consequência de uma parada prolongada. Atualmente, não se sabe ao
certo o benefício de atrasar a desfibrilação para executar a RCP primeiro.
Os diretores médicos dos sistemas de Serviço Médico de Emergência
podem considerar a implementação de um protocolo que permita aos
60/92
socorristas do Serviço Médico de Emergência administrar a RCP
enquanto se preparam para desfibrilar pacientes considerados em FV.
Encerramento dos Esforços de Ressuscitação
Encerramento dos Esforços Se os profissionais de saúde não conseguirem identificar rapidamente

de Ressuscitação em uma causa de base e o paciente não responder às intervenções de SBV e
SAVC, deve-se considerar o encerramento de todas os esforços de
Ambiente Hospitalar ressuscitação.
A decisão de encerrar os esforços de ressuscitação cabe ao médico
responsável do hospital e se baseia na consideração de muitos fatores,
dentre os quais
Tempo do colapso à RCP
Tempo do colapso à primeira tentativa de desfibrilação
Doença comórbida
Estado pré-parada
Ritmo de parada inicial
Resposta às medidas de ressuscitação
ETCO2 inferior a 10 após 20 minutos de RCP
Nenhum desses fatores, isoladamente ou combinados, prevê claramente
o resultado. A duração dos esforços de ressuscitação, contudo, é um fator
importante associado a resultados desfavoráveis. A chance de que o
paciente sobreviva à alta hospitalar e se encontre neurologicamente
intacto diminui à medida que se estende o tempo de ressuscitação.
Encerre a tentativa de ressuscitação quando concluir com um alto grau de
certeza que o paciente não responderá à continuação do SAVC e a RCP-
EC não for indicada ou não for possível.
Encerramento dos Esforços Continue os esforços de ressuscitação em ambiente extra-hospitalar até

de Ressuscitação em que ocorra uma destas condições:
Ambiente Extra-Hospitalar Restauração da circulação e da ventilação espontâneas e eficazes

Transferência do tratamento a um profissional médico de emergência
mais experiente
A presença de critérios confiáveis que indiquem morte irreversível
O profissional de saúde é incapaz de continuar por estar extenuado
ou sob riscos em um ambiente perigoso, ou porque prosseguir com a
ressuscitação pode pôr em risco a vida de outras pessoas
Apresentação de uma ordem de NTR válida
Autorização on-line do médico controlador ou por protocolo médico
anterior para o encerramento da ressuscitação
Duração dos Esforços de A decisão final de cessar os esforços de ressuscitação nunca pode ser
Ressuscitação tão simples quanto um mero intervalo de tempo. Se ocorrer um RCE de
qualquer duração, pode-se considerar estender o esforço de
ressuscitação.
Especialistas desenvolveram regras clínicas para auxiliar as decisões de
encerrar os esforços de ressuscitação em paradas em ambiente hospitalar
e extra-hospitalar. Familiarize-se com a política ou os protocolos
estabelecidos pelo hospital ou sistema Serviço Médico de Emergência.
Continue os esforços de ressuscitação em ambiente extra-hospitalar até
que ocorra uma destas condições:
Restauração da circulação e da ventilação espontâneas e eficazes
Transferência do tratamento a um profissional médico de emergência
mais experiente
A presença de critérios confiáveis que indiquem morte irreversível
O socorrista é incapaz de continuar por estar extenuado ou sob riscos
em um ambiente perigoso, ou porque prosseguir com a ressuscitação
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pode pôr em risco a vida de outras pessoas
Apresentação de uma ordem de NTR válida
Autorização on-line do médico controlador ou por protocolo médico
anterior para o encerramento da ressuscitação
Podem-se também considerar outras questões, como overdose de drogas
ou hipotermia severa pré-parada (p.ex., submersão em água gelada) para
decidir se os esforços de ressuscitação devem continuar. Intervenções de
ressuscitação especiais e esforços de ressuscitação prolongados podem
ser indicados para pacientes com hipotermia, overdose de drogas ou
outras causas potencialmente reversíveis de parada.
Assistolia: Um Ritmo Você verá a assistolia, com mais frequência, em 2 situações:

Agônico? Como ritmo terminal em uma tentativa de ressuscitação iniciada com
outro ritmo
Como o primeiro ritmo identificado em um paciente com parada não
presenciada ou prolongada
A assistolia persistente representa isquemia e danos miocárdicos
extensos devido a períodos prolongados de perfusão coronária
inadequada. O prognóstico é ruim, salvo na presença de circunstância
especial de ressuscitação ou causa imediatamente reversível. A
sobrevivência à assistolia é melhor em PCRs intra-hospitalares do que em
PCRs extra-hospitalares, de acordo com dados do Get With The
Guidelines® – Ressuscitação, anteriormente conhecido como o Registro
Nacional de RCP dos Estados Unidos (
www.heart.org/resuscitation
).
Considerações Éticas A equipe de alto desempenho deve fazer um esforço consciente e

competente de fornecer aos pacientes “uma tentativa de RCP e SAVC”,
desde que o paciente não tenha expressado uma decisão de dispensar os
esforços de ressuscitação e a vítima não esteja obviamente morta (p.ex.,
rigor mortis, decomposição, hemissecção, decapitação) (consulte a
discussão sobre a NTR no Site do Aluno). A decisão final de cessar os
esforços de ressuscitação nunca pode ser tão simples quanto um mero
intervalo de tempo.
Consulte “Dimensões Humanas, Éticas e Jurídicas da RCP” no site do
aluno (
).
Transporte de Pacientes em Os sistemas de serviço médico de Emergência não devem exigir que o
PCR pessoal em campo transporte todo paciente em PCR para um hospital ou
Departamento de Emergência. O transporte com RCP contínua se
justificará se houver intervenções disponíveis no Depto. de Emergência
que não possam ser realizadas em ambiente extra-hospitalar e forem
indicadas para circunstâncias especiais (p.ex., bypass cardiopulmonar ou
circulação extracorpórea para pacientes com hipotermia intensa).
Após uma PCREH com RCE, transporte o paciente para um hospital
apropriado com sistema de cuidados pós-PCR completo, inclusive
intervenções coronárias agudas, tratamento neurológico, cuidados
intensivos e hipotermia. Transporte o paciente pós-PCR hospitalar para
uma UTI apropriada, capaz de fornecer cuidados pós-PCR completos.
Caso de Bradicardia
Introdução Este caso discute a avaliação e o tratamento de um paciente com

bradicardia sintomática (frequência cardíaca inferior a 50/min).
Os pilares do tratamento de bradicardia são
62/92
Diferenciar sinais e sintomas causados pela frequência lenta
daqueles não relacionados
Diagnosticar corretamente a presença e o tipo de bloqueio AV
Usar a atropina como intervenção medicamentosa de primeira opção
Decidir quando iniciar a estimulação transcutânea
Decidir quando iniciar a epinefrina ou a dopamina para manter a
frequência cardíaca e a pressão arterial
Saber quando solicitar a opinião de um especialista para interpretar
ritmos complicados ou tomar decisões sobre fármacos e tratamento
Além disso, você deve conhecer as técnicas e as cautelas a tomar no uso
de estimulação transcutânea.
Ritmos de Bradicardia Este caso envolve os seguintes ritmos de ECG:

Bradicardia sinusal
Bloqueio AV de primeiro grau
Bloqueio AV de segundo grau
– Tipo I (Wenckebach/Mobitz I)
– Tipo II (Mobitz II)
Bloqueio AV de terceiro grau
É preciso conhecer os principais bloqueios AV, porque as decisões de
tratamento importantes baseiam-se no tipo de bloqueio presente (
Figura 41
). Geralmente, o bloqueio AV completo é o grau de bloqueio mais
importante e clinicamente significativo. Além disso, o bloqueio AV
completo ou de terceiro grau é o grau de bloqueio com maior
probabilidade de causar colapso cardiovascular e exigir estimulação
imediata. O reconhecimento de uma bradicardia sintomática devida ao
bloqueio AV é uma meta principal. O reconhecimento do tipo de bloqueio
AV é uma meta secundária.
Figura 41. Exemplos de bloqueio AV. A, Bradicardia sinusal com bloqueio AV de primeiro grau limítrofe. B, Bloqueio AV
de segundo grau do tipo I. C, Bloqueio AV de segundo grau do tipo II. D, Bloqueio AV completo com marca-passo de
escape ventricular (QRS largo: 0,12 a 0,14 segundo). E, Bloqueio AV de terceiro grau com marca-passo de escape
juncional (QRS estreito: inferior a 0,12 segundo).

Bradicardia Atropina
Dopamina (infusão)
Epinefrina (infusão)
Descrição da Bradicardia
Definições As definições usadas neste caso são as seguintes:
Termo Definição
Bradiarritmia ou Todo distúrbio de ritmo com frequência cardíaca
bradicardia inferior a 60/min — p.ex., bloqueio AV de terceiro
* grau — ou bradicardia sinusal. Quando a causa
dos sintomas é a bradicardia, a frequência
geralmente é inferior a 50/min.
Bradiarritmia Sinais e sintomas decorrentes de frequência
sintomática cardíaca lenta
*
Para as finalidades deste caso, usaremos indiferentemente os termos
bradicardia e bradiarritmia, salvo se especificamente definido.
63/92
Bradicardia Sintomática A bradicardia sinusal pode ter várias causas. Algumas são fisiológicas e
não necessitam de avaliação ou tratamento. Por exemplo, um atleta bem
treinado pode ter frequência cardíaca na faixa de 40 a 50/min ou,
ocasionalmente, abaixo disso.
Em contraposição, alguns pacientes têm frequências cardíacas na faixa
sinusal normal, porém essas frequências são inadequadas ou
insuficientes para eles. Isso é chamado de bradicardia funcional ou
relativa. Por exemplo, uma frequência cardíaca de 70/min pode ser
comparativamente muito lenta para um paciente em choque cardiogênico
ou séptico.
Este caso enfocará o paciente com bradicardia e frequência cardíaca
inferior a 50/min. É essencial para o tratamento do caso determinar se os
sinais ou sintomas se devem à frequência cardíaca reduzida. A
bradicardia sintomática existe clinicamente quando 3 critérios estão
presentes:
1. A frequência cardíaca está lenta.

2. O paciente apresenta sintomas.
3. Os sintomas se devem à frequência cardíaca lenta.
Sinais e Sintomas Faça um histórico e um exame físico específicos para identificar os sinais
e sintomas de uma bradicardia.
São sintomas: desconforto ou dor torácica, falta de ar, nível de
consciência reduzido, fraqueza, fadiga, sensação de desfalecimento,
tontura e pré-síncope ou síncope.
São sinais: hipotensão; queda na pressão arterial ao ficar de pé
(hipotensão ortostática); diaforese; congestão pulmonar no exame físico
ou radiografia do tórax; nítida insuficiência cardíaca congestiva ou EP; e
complexos ventriculares prematuros frequentes relacionados à bradicardia
(escape) ou TV.
Tratamento da Bradicardia: Algoritmo da Bradicardia
Visão Geral do Algoritmo O Algoritmo da Bradicardia para adultos com pulso (

Figura 42
) descreve as etapas de avaliação e tratamento de um paciente
apresentando bradicardia sintomática com pulso. A implementação desse
algoritmo começa com a identificação da bradicardia (Etapa 1); a
frequência cardíaca é inferior a 50/min. As primeiras etapas compreendem
os componentes das avaliações de SBV e primária, como suporte à
circulação e ao manuneio de via aérea, administração de oxigênio, se
indicada, monitorização do ritmo e dos sinais vitais, estabelecimento de
acesso IV e obtenção de um ECG de 12 derivações, se disponível (Etapa
2). No diagnóstico diferencial, é determinado se o paciente apresenta
sinais ou sintomas de perfusão deficiente e se eles são causados pela
bradicardia (Etapa 3).
O principal ponto de decisão no algoritmo é a determinação da perfusão
adequada. Se o paciente tiver perfusão adequada, observe e monitore
(Etapa 4). Se o paciente tiver perfusão deficiente, administre atropina
(Etapa 5). Se a atropina for ineficaz, prepare para a estimulação
transcutânea ou considere infusão de dopamina ou epinefrina (Etapa 5).
Se indicado, prepare-se para uma estimulação transvenosa, procure e
trate causas de contribuição e peça a opinião de um especialista (Etapa
6).
A sequência de tratamento no algoritmo é determinada pela gravidade da
condição do paciente. Pode ser necessário implementar várias
intervenções simultaneamente. Se uma PCR se desenvolver, passe ao
Algoritmo para PCR.
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Algoritmo da Bradicardia para Adultos com Pulso
Figura 42. Algoritmo da Bradicardia para adultos com pulso.
Aplicação do Algoritmo da Bradicardia
Introdução Neste caso, um paciente apresenta sintomas de bradicardia. Conduza a

avaliação e as intervenções apropriadas, conforme descritas no Algoritmo
para Bradicardia. Ao mesmo tempo, procure e trate possíveis fatores de
contribuição.
Identificação da Bradicardia Identifique se a bradicardia

Está presente por definição, isto é, frequência cardíaca inferior a
50/min.
É inadequada para a condição do paciente (funcional ou relativa)
Avaliação Primária Em seguida, realize a avaliação primária, incluindo o seguinte:
A Mantenha a via aérea patente.
B Auxilie a respiração, se necessário; administre oxigênio, em

caso de hipoxemia; monitore a saturação de oxigênio.
C Monitore a pressão arterial e a frequência cardíaca; obtenha e

examine o ECG de 12 derivações; estabeleça o acesso IV.
D Faça um exame de histórico e físico específico ao problema;

procure e trate possíveis fatores de contribuição.
Os Sinais ou Sintomas São A Etapa 3 o leva a considerar se os sinais ou sintomas de perfusão

Causados por Bradicardia? deficiente são causados pela bradicardia.
As perguntas clínicas são
Existem sinais ou sintomas “graves”?
Os sinais e sintomas estão relacionados com a frequência cardíaca
lenta?
Procure sinais e sintomas adversos da bradicardia:
Sintomas (p.ex., desconforto torácico, falta de ar, nível de consciência
reduzido, fraqueza, fadiga, sensação de desfalecimento, tontura e
pré-síncope ou síncope)
Sinais (p.ex., hipotensão, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias
ventriculares relacionadas à bradicardia)
Às vezes, o “sintoma” não se deve à bradicardia. Por exemplo, a
hipotensão associada à bradicardia pode se dever à disfunção
miocárdica, e não à bradicardia. Lembre-se disso ao reavaliar a resposta
do paciente ao tratamento.
Conceitos fundamentais Bradicardia

A pergunta clínica fundamental é se a bradicardia está causando os
sintomas do paciente ou se é consequência de alguma outra doença.
Ponto de Decisão: Perfusão Agora, você deve decidir se o paciente tem perfusão adequada ou
Adequada? deficiente.
Se o paciente tiver perfusão adequada, observe e monitore (Etapa
4).
65/92
Se o paciente tiver perfusão deficiente, prossiga para o Etapa 5.
Resumo da Sequência de Se o paciente tiver perfusão deficiente secundária à bradicardia, a

Tratamento sequência de tratamento será a seguinte:
Administrar atropina como Atropina 0,5 mg IV — pode ser

tratamento de primeira linha repetida até uma dose total de 3
mg
Se a atropina for ineficaz
Estimulação transcutânea ou Dopamina, de 2 a 20 mcg/kg
por minuto (dose cronotrópica
ou para frequência cardíaca)
Epinefrina 2 a 10 mcg/min
A sequência de tratamento é determinada pela gravidade do estado

clínico do paciente ao se apresentar. Para pacientes com bradicardia
sintomática, perfaça esta sequência com rapidez. Esses pacientes podem
estar em “pré-PCR” e podem precisar de várias intervenções simultâneas.
Evite administrar a atropina no bloqueio AV do segundo grau tipo II ou
terceiro grau com complexo QRS largo em que o local do bloqueio é
propenso a ser no tecido infranodal (por exemplo, no feixe de His ou no
sistema de condução mais distal).
Essas bradiarritmias não são propensas a responder à atropina para
reversão dos efeitos colinérgicos e são tratadas preferivelmente com
estimulação transcutânea ou suporte β-adrenérgico como medida
temporizadora enquanto o paciente é preparado para estimulação
transvenosa. A administração atropina deve ser adiada para
implementação de estimulação externa ou infusão β-adrenérgicos para
pacientes com sinais de PCR iminente.
Embora não seja um agente de primeira linha no tratamento de
bradicardia sintomática, a infusão de β-adrenérgicos (isto é, dopamina,
epinefrina) é uma alternativa quando uma bradiarritmia não responde ou é
inapropriada para tratamento com atropina ou como medida
temporizadora enquanto o paciente é preparado para estimulação
transvenosa.
Nenhum vasopressor (epinefrina) conhecido aumenta a sobrevivência em
bradicardia. Como essas medicações podem melhorar a pressão arterial
diastólica aórtica, a pressão de perfusão da artéria coronária e a taxa de
RCE, a AHA continua recomendando seu uso.
Medicamentos alternativos também podem ser apropriados em
circunstâncias especiais, como overdose de um β-bloqueador ou
bloqueador dos canais de cálcio. Os profissionais de saúde devem
aguardar para uma dose máxima de atropina, se o paciente estiver
apresentando bloqueio de segundo ou terceiro grau; do contrário, eles
devem passar para um tratamento de segunda linha após 2 a 3 doses de
atropina.
Resumo da Sequência: Na ausência de causas imediatamente reversíveis, a atropina permanece

Atropina como fármaco de primeira linha para a bradicardia sintomática aguda. O
sulfato de atropina reverte as reduções mediadas por colinérgicos na
frequência cardíaca e condução do nó AV. A dopamina e a epinefrina
podem ser uma alternativa bem-sucedida à estimulação transcutânea.
Para a bradicardia, administre 0,5 mg IV de atropina a cada 3 a 5 minutos,
até uma dose total de 0,04 mg/kg (dose total máxima de 3 mg). Doses de
atropina inferiores a 0,5 mg, paradoxalmente, podem resultar em uma
redução ainda maior da frequência cardíaca.
Use a atropina com cautela na presença de isquemia coronária aguda ou
IAM. Uma elevação da frequência cardíaca mediada por atropina pode
66/92
piorar a isquemia ou aumentar o tamanho do infarto.
Não confie na atropina diante de bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz
II ou bloqueio AV de terceiro grau com complexo QRS largo novo.
Resumo da Sequência: A estimulação transcutânea pode ser útil no tratamento da bradicardia

Estimulação sintomática. A estimulação transcutânea não é invasiva e pode ser
realizada por profissionais de SAVC.
Os profissionais de saúde devem considerar estimulação imediata em
pacientes instáveis com bloqueio cardíaco de alto grau, quando não
houver acesso IV disponível. É aceitável que os profissionais de saúde
iniciem a estimulação transcutânea em pacientes instáveis que não
respondam à atropina.
Depois de iniciar a estimulação, confirme a captura elétrica e mecânica.
Como a frequência cardíaca é um determinante importante de consumo
de oxigênio miocárdico, defina a menor taxa eficaz possível para o ritmo
de estimulação com base na avaliação clínica e resolução dos sintomas.
Reavalie o paciente quanto à melhora sintomática e à estabilidade
hemodinâmica. Administre analgésicos e sedativos para controle da dor.
Note que muitos destes medicamentos podem reduzir ainda mais a
pressão arterial e afetar o estado mental do paciente. Tente identificar e
corrigir a causa da bradicardia.
Existem algumas limitações. A estimulação transcutânea pode ser
dolorosa e não produzir uma captura elétrica e mecânica eficaz. Se os
sintomas não forem causados pela bradicardia, a estimulação poderá ser
ineficaz, a despeito da captura. Como a estimulação transcutânea é
dolorosa e não tão confiável quanto a estimulação transvenosa, ela deve
ser considerada como uma ponte emergente para a estimulação
transvenosa em pacientes com significativa bradicardia sinusal ou
bloqueio AV.
Se você optar por estimulação transcutânea como tratamento de segunda
linha e ela também for ineficaz (p.ex., captura inconsistente), inicie uma
infusão de dopamina ou epinefrina e prepare-se para uma possível
estimulação transvenosa, depois de consultar um especialista.
Fundamentos Sedação e Estimulação

A maioria dos pacientes conscientes necessita receber sedação antes da
estimulação. Se o paciente estiver em colapso cardiovascular ou sob
rápida deterioração, poderá ser necessário iniciar a estimulação sem
sedação prévia, em particular se não houver medicamentos sedativos
prontamente disponíveis. O clínico deve avaliar a necessidade de
sedação à luz da condição do paciente e da necessidade de estimulação
imediata. Uma revisão dos medicamentos utilizados extrapola o escopo
do Curso de SAVC para Profissionais de Saúde. A abordagem geral
poderia incluir o seguinte:
Administrar benzodiazepina parenteral para ansiedade e contrações

musculares.
Administrar um opioide parenteral para analgesia.
Usar uma infusão cronotrópica assim que disponível.
Consultar um especialista quanto à estimulação transvenosa.
Resumo da Sequência: Embora os agonistas β-adrenérgicos com efeitos de aceleração da

Epinefrina, Dopamina frequência não sejam agentes de primeira linha para o tratamento da
bradicardia sintomática, eles são alternativas à estimulação transcutânea
ou em circunstâncias especiais, como overdose de β-bloqueadores ou de
bloqueadores dos canais de cálcio.
Como a epinefrina e a dopamina são vasoconstritores, além de
cronotrópicos, os profissionais de saúde devem avaliar o estado do
67/92
volume intravascular do paciente e evitar hipovolemia quando usarem
esses fármacos.
Podem ser usadas infusões tanto de epinefrina quanto de dopamina para
pacientes com bradicardia sintomática, particularmente se associada à
hipotensão, para os quais a atropina pode ser inadequada ou após
fracasso da atropina.
Inicie a infusão de epinefrina a uma dose de 2 a 10 mcg/min e titule até a
resposta do paciente.
Inicie a infusão de dopamina de 2 a 20 mcg/kg por minuto e titule até a
resposta do paciente. A doses mais baixas, a dopamina tem efeito mais
seletivo de inotropia e sobre a frequência cardíaca; a doses mais altas
(superiores a 10 mcg/kg por minuto), também tem efeitos
vasoconstritores.
Próximas Ações Depois de considerar a sequência de tratamento na Etapa 5, pode ser

necessário
Preparar o paciente para a estimulação transvenosa
Tratar as causas de contribuição da bradicardia
Considerar consultar um especialista — mas não retardar o
tratamento, se o paciente estiver instável ou potencialmente instável
Estimulação Transcutânea
Introdução Diversos dispositivos podem estimular o coração pela aplicação de um

estímulo elétrico, causando despolarização elétrica e subsequente
contração cardíaca. A estimulação transcutânea aplica impulsos
estimuladores no coração através da pele por meio de eletrodos
cutâneos. A maioria dos fabricantes adiciona um modo de estimulação
aos desfibriladores manuais.
A possibilidade de executar a estimulação transcutânea, agora, pode
corresponder à distância até o desfibrilador mais próximo. Os profissionais
devem conhecer as indicações, técnicas e riscos de usar a estimulação
transcutânea.
Indicações As indicações para a estimulação transcutânea são as seguintes:

Bradicardia hemodinamicamente instável (p.ex., hipotensão,
alteração aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto
torácico isquêmico, hipotensão por insuficiência cardíaca aguda
[ICA])
Condição clínica instável provavelmente decorrente de bradicardia
Para estímulo imediato no local do IAM, em caso de:
– Bradicardia sinusal sintomática
– Bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz II
– Bloqueio AV de terceiro grau
– Novo bloqueio do ramo esquerdo, direito ou alternado ou bloqueio
bifascicular
Bradicardia com ritmos de fuga ventriculares sintomáticos
Precauções As precauções em estimulação transcutânea são as seguintes:

A estimulação transcutânea é contraindicada em hipotermia intensa e
não é recomendada para a assistolia.
Pacientes conscientes necessitam de analgesia para o desconforto, a
não ser que o atraso da sedação cause/contribua para a
deterioração.
Não avalie o pulso carotídeo para confirmar a captura mecânica; a
estimulação elétrica provoca reflexo muscular que pode mimetizar o
pulso carotídeo.
68/92
Técnica Execute a estimulação transcutânea seguindo estas etapas:
Passo Ação
1 Aplique os eletrodos de estimulação ao tórax seguindo as
instruções da embalagem.
2 Ligue o marca-passo.
3 Ajuste a frequência em, aproximadamente, 60 por minuto;

Essa frequência pode ser ajustada para mais ou menos
(segundo a resposta clínica do paciente) uma vez
estabelecida a estimulação.
4 Ajuste a intensidade de corrente (miliampères, mA) 2 mA

acima da dose na qual se observou uma captura
consistente (margem de segurança).
Marca-passos externos têm frequências fixas (modo assíncrono) ou

ajustáveis.
Avaliar a Resposta ao Em vez de visar a uma frequência cardíaca precisa, a meta do tratamento
Tratamento é garantir a melhora do estado clínico (ou seja, sinais e sintomas
relacionados à bradicardia). Os sinais de insuficiência hemodinâmica são
hipotensão, alteração aguda do estado mental, sinais de choque,
desconforto torácico isquêmico, ICA ou outros sinais de choque
relacionados à bradicardia. Inicie a estimulação à frequência aproximada
de 60/min. Iniciada a estimulação, ajuste a frequência de acordo com a
resposta clínica do paciente. A maioria dos pacientes melhora com uma
frequência de 60/min a 70/min, quando os sintomas se devem,
principalmente, à bradicardia.
Considere administrar a atropina antes da estimulação em pacientes
levemente sintomáticos. Não retarde a estimulação de pacientes
instáveis, em particular aqueles com bloqueio AV de alto grau. A atropina
pode elevar a frequência cardíaca, melhorar a hemodinâmica e eliminar a
necessidade de estimulação. Se a atropina for ineficaz ou de eficácia
improvável ou se o estabelecimento do acesso IV ou a administração da
atropina atrasarem, inicie a estimulação assim que disponível.
Pacientes com SCA devem ser estimulados à frequência cardíaca mínima
que permita a estabilidade clínica. Frequências cardíacas mais elevadas
podem piorar a isquemia, porque a frequência cardíaca é um importante
determinante da demanda por oxigênio miocárdico. A isquemia, por sua
vez, pode precipitar arritmias.
Uma alternativa à estimulação, se a bradicardia sintomática não
responder à atropina, é a infusão de fármacos cronotrópicos para
estimular a frequência cardíaca:
Epinefrina: iniciar de 2 a 10 mcg/min e titular até a resposta do
paciente
Dopamina: iniciar de 2 a 20 mcg/kg por minuto e titular até a resposta
do paciente
Bradicardia com Ritmos de A bradicardia resultar em ritmos ventriculares dependentes da bradicardia.

Escape Quando a frequência cardíaca cai, uma área ventricular eletricamente
instável pode “escapar” da supressão por marca-passos mais altos e mais
rápidos (p.ex., nódulo sinusal), especialmente diante de isquemia aguda.
Esses ritmos ventriculares, muitas vezes, não respondem aos fármacos.
Na bradicardia intensa, alguns pacientes desenvolverão batimentos
ventriculares de complexo largo que podem precipitar a TV ou a FV. A
estimulação pode elevar a frequência cardíaca e eliminar os ritmos
ventriculares dependentes da bradicardia. No entanto, pode ocorrer um
ritmo idioventricular acelerado (às vezes chamado de RIVA) na
69/92
circunstância de IAM de parede inferior. Esse ritmo é, normalmente,
estável e não requer estimulação.
Pacientes com ritmos de escape ventricular podem ter o miocárdio normal
com distúrbio da condução. Após a correção das anormalidades
eletrolíticas ou da acidose, a estimulação rápida pode estimular
contrações miocárdicas eficazes até que o sistema de condução se
recupere.
Estimulação de Demanda Vários ritmos bradicárdicos em SCA são causados por isquemia aguda do
tecido de condução e dos centros de estímulo. Pacientes clinicamente
estáveis podem sofrer súbita descompensação ou se tornar instáveis em
minutos ou horas após a piora das anormalidades de condução. Tais
bradicardias podem se deteriorar e transformar em bloqueio AV completo
e colapso cardiovascular.
Aplique eletrodos de estimulação transcutânea para se antecipar à
deterioração clínica em pacientes com isquemia ou infarto agudo do
miocárdio associado aos seguintes ritmos:
Disfunção sintomática do nódulo sinusal com bradicardia sinusal
grave e sintomática
Bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz II assintomático
Bloqueio AV de terceiro grau assintomático
Bloqueio do ramo esquerdo, direito ou alternado recém-adquirido ou
bloqueio bifascicular, frente a um IAM
Taquicardia: Estável e Instável
Introdução Se for o líder da equipe neste caso, você conduzirá a avaliação e o

tratamento de um paciente com frequência cardíaca rápida e instável.
Você deve ser capaz de classificar a taquicardia e implementar as
intervenções apropriadas, conforme descritas no Algoritmo da
Taquicardia. Você será avaliado quanto ao conhecimento dos fatores
envolvidos em uma cardioversão sincronizada segura e eficaz, bem como
ao seu desempenho no procedimento.
Ritmos de Taquicardia Este caso envolve estes ritmos de ECG (exemplos na

Instável Figura 43
):
Taquicardia sinusal
Fibrilação atrial
Flutter atrial
Taquicardia supraventricular (TSV) de reentrada
TV monomórfica
TV polimórfica
Taquicardia de complexo largo de tipo incerto
Figura 43. Exemplos de taquicardias. A, Taquicardia sinusal. B, Fibrilação atrial. C, Flutter atrial. D, Taquicardia
supraventricular. E, Taquicardia ventricular monomórfica. F, Taquicardia ventricular polimórfica.
Medicamentos para a Geralmente, não se usam medicamentos para tratar pacientes com
Taquicardia Instável taquicardia instável. Recomenda-se a cardioversão imediata. Considere
administrar medicamentos sedativos em pacientes conscientes. Porém,
não retarde a cardioversão imediata em pacientes instáveis.
Abordagem para Taquicardia Instável
70/92
Introdução A taquiarritmia (ritmo com frequência cardíaca superior a 100/min) tem

muitas causas possíveis e pode ser sintomática ou assintomática. O
fundamental para tratar um paciente com qualquer taquicardia é
determinar se há pulso presente. Se houver pulso presente, determine se
o paciente está estável ou instável e, então, forneça o tratamento de
acordo com a condição e o ritmo do paciente.
Se a taquiarritmia for taquicardia sinusal, faça uma busca ativa e
cuidadosa pela causa da taquicardia. O tratamento e a correção dessa
causa melhorarão os sinais e sintomas.
Definições As definições usadas neste caso são as seguintes:
Termo Definição
Taquiarritmia, Frequência cardíaca superior a 100/min
taquicardia
*
Taquiarritmia Sinais e sintomas decorrentes de

sintomática frequência cardíaca rápida
*
Para as finalidades deste caso, usaremos indiferentemente os termos
taquicardia e taquidisritmia. A taquicardia sinusal será indicada de forma
específica.
Fisiopatologia da A taquicardia instável existe quando a frequência cardíaca é rápida

Taquicardia Instável demais para a condição clínica do paciente e esse excesso causa
sintomas ou uma condição instável, porque o coração está
batendo tão rápido que o débito cardíaco é reduzido, podendo causar
edema pulmonar, isquemia coronária e redução do fluxo sanguíneo
para órgãos vitais (p.ex., cérebro, rins)
Batendo de forma tão ineficaz que a coordenação entre o átrio e os
ventrículos, ou entre os próprios ventrículos, diminui o débito cardíaco
Sinais e Sintomas A taquicardia instável produz sinais e sintomas graves, dentre os quais:
Hipotensão
Alteração aguda do estado mental
Sinais de choque
Desconforto torácico isquêmico
ICA
O Rápido Reconhecimento é Os dois fatores essenciais para tratar pacientes com taquicardia instável
Essencial para o Tratamento são:
1. O rápido reconhecimento de que o paciente está significativamente
sintomático ou, até mesmo, instável.
2. O rápido reconhecimento de que os sinais e sintomas são causados
pela taquicardia.
É necessário determinar rapidamente se a taquicardia do paciente
está produzindo instabilidade hemodinâmica e sinais e sintomas
graves ou se os sinais e sintomas (p.ex., a dor e o desconforto de um
IAM) estão produzindo a taquicardia.
Essa determinação pode ser difícil. Muitos especialistas sugerem que,
quando a frequência cardíaca é inferior a 150/min, é improvável que
sintomas de instabilidade sejam causados principalmente pela
taquicardia, a não ser que a função ventricular esteja prejudicada.
Frequências cardíacas de 150/min ou superiores normalmente são uma
resposta inadequada a um estresse fisiológico (p.ex., febre, desidratação)
ou outros quadros de fundo.
71/92
Gravidade Avalie a presença ou ausência de sinais e sintomas e sua gravidade.

Indica-se a avaliação frequente do paciente.
Indicações para a A rápida identificação de taquicardia sintomática ajudará a determinar se

Cardioversão é necessário preparar-se para a cardioversão imediata. Por exemplo:
A taquicardia sinusal é uma resposta fisiológica a fatores extrínsecos,
como febre, anemia ou hipotensão/choque, que criam a necessidade
de um aumento compensatório e fisiológico da frequência cardíaca.
Normalmente, há um alto grau de tônus simpático e fatores neuro-
hormonais nesses ambientes. A taquicardia sinusal não responderá à
cardioversão. Na verdade, se um choque for administrado, a
frequência cardíaca, muitas vezes, aumentará.
Se o paciente com taquicardia estiver estável (isto é, sem sinais
graves relacionados à taquicardia), ele poderá aguardar a opinião do
especialista, pois o tratamento poderá ser potencialmente nocivo.
O flutter atrial, normalmente, produz uma frequência cardíaca de
cerca de 150/min (frequências mais baixas podem estar presentes
em pacientes que tenham recebido tratamento antiarrítmico). O flutter
atrial nesta frequência é, geralmente, estável em pacientes sem
doença cardíaca ou sistêmica grave.
Em frequências superiores a 150/min, em geral há sintomas e muitas
vezes a cardioversão se fará necessária se o paciente estiver
instável.
Se o paciente estiver gravemente doente ou tiver uma doença
cardiovascular de fundo, os sintomas poderão aparecer em
frequências mais baixas.
É preciso saber quando há indicação de cardioversão, como preparar o
paciente para ela (inclusive a medicação apropriada) e como ajustar o
desfibrilador/monitor para que opere como cardioversor.
Tratamento da Taquicardia Instável: Algoritmo da Taquicardia
Introdução O Algoritmo da Taquicardia para adultos com pulso simplifica o tratamento

inicial da taquicardia. A presença ou ausência de pulsos é considerada
chave no tratamento de um paciente com qualquer taquicardia. Se houver
pulso presente, determine se o paciente está estável ou instável e, então,
forneça o tratamento de acordo com a condição e o ritmo do paciente. Em
caso de taquicardia sem pulso, trate o paciente de acordo com o algoritmo
de PCR (
Figura 31
na seção Tratamento da FV/TV Sem Pulso: Algoritmo de PCR em
Adultos).
O profissional de SAVC deve ser um especialista ou capaz de consultar
um especialista. As ações nas etapas exigem conhecimento avançado de
interpretação de ritmos de ECG e tratamento antiarrítmico e devem ser
realizadas em ambiente hospitalar com um especialista disponível para
consultas.
Visão Geral O Algoritmo da Taquicardia (

Figura 44
) descreve as etapas de avaliação e tratamento de um paciente que está
apresentando taquicardia sintomática com pulso. A implementação desse
algoritmo começa com a identificação da taquicardia com pulso (Etapa 1).
Em caso de taquicardia com pulso, execute as etapas de avaliação e
tratamento orientadas pela avaliação de SBV e pelas avaliações primária
e secundária (Etapa 2). O essencial nessa avaliação é decidir se a
taquicardia é estável ou instável.
Se os sinais e sintomas persistirem apesar do fornecimento de oxigênio
suplementar e da manutenção da via aérea e da circulação e os sinais e
72/92
sintomas significativos se deverem à taquicardia (Etapa 3), a taquicardia
será instável e haverá indicação de cardioversão sincronizada imediata
(Etapa 4).
Se o paciente estiver estável, avalie o ECG e determine se o complexo
QRS é largo ou estreito e regular ou irregular (Etapa 5). O tratamento da
taquicardia estável é apresentado no próximo caso (Etapa 6).
Um diagnóstico preciso do ritmo (p.ex, TSV de reentrada, flutter atrial)
pode não ser possível nesse momento.
Fundamentos Sintomas Graves ou Significativos

Condição Instável
A intervenção é determinada pela presença de sintomas significativos ou
por condição instável resultante da taquicardia
*
.
São sintomas e sinais graves
Hipotensão
Estado mental agudamente alterado
Sinais de choque
Desconforto torácico isquêmico
ICA
*
Frequências ventriculares inferiores a 150/min normalmente não
provocam sinais ou sintomas sérios.
Algoritmo da Taquicardia para Adultos com Pulso
Figura 44. Algoritmo da Taquicardia para adultos com pulso.
Resumo A avaliação e o tratamento deste paciente se orientarão pelas seguintes

perguntas essenciais apresentadas no Algoritmo da Taquicardia:
Os sintomas estão presentes ou ausentes?
O paciente está estável ou instável?
O QRS é estreito ou largo?
O ritmo é regular ou irregular?
O QRS é monomórfico ou polimórfico?
As respostas a estas perguntas determinarão as etapas seguintes
apropriadas.
Aplicação do Algoritmo da Taquicardia no Paciente Instável
Introdução Neste caso, o paciente encontra-se com taquicardia e pulso. Execute as

etapas descritas no Algoritmo da Taquicardia para avaliar e tratar o
paciente.
Avalie a Adequabilidade ao A taquicardia é definida como uma arritmia com frequência superior a
100/min.
Estado Clínico
A frequência assume importância clínica em seus extremos e pode
ser atribuída, com maior probabilidade, a uma frequência de arritmia
de 150/min ou superior.
73/92
É improvável que sintomas de instabilidade sejam causados
principalmente pela taquicardia quando a frequência cardíaca é
inferior a 150/min, a não ser que a função ventricular esteja
prejudicada.
Identificar e Tratar a Causa Use as avaliações de SBV, primária e secundária para orientar sua
abordagem.
Subjacente
Procure sinais de maior esforço respiratório (taquipneia, retrações
intercostais, retrações supraesternais, respiração abdominal
paradoxal) e hipoxemia determinados por oximetria de pulso.
Administre oxigênio, se indicado, e monitore a saturação de oxigênio.
Obtenha um ECG para identificar o ritmo.
Avalie a pressão arterial.
Estabeleça o acesso IV.
Identifique e trate causas reversíveis.
Se os sintomas persistirem apesar do suporte adequado à oxigenação e à
ventilação, passe para a Etapa 3.
Conceitos fundamentais Pacientes Instáveis

Os profissionais de saúde devem obter um ECG de 12 derivações cedo
na avaliação, para melhor definir o ritmo.
Entretanto, os pacientes instáveis exigem cardioversão imediata.
Não retarde a cardioversão imediata para adquirir o ECG de 12
derivações se o paciente estiver instável.
Ponto de Decisão: A Avalie o grau de instabilidade do paciente e determine se a instabilidade

Taquiarritmia Persistente está relacionada à taquicardia.
Está Provocando Sinais ou Instável

Sintomas? Se o paciente apresentar comprometimento cardiovascular relacionado à
frequência, com sinais e sintomas como alteração aguda do estado
mental, sinais de choque, desconforto torácico isquêmico, ICA ou outros
sinais de choque com suspeita de causa taquiarrítmica, proceda à
cardioversão sincronizada imediata (Etapa 4).
Sinais e sintomas graves serão improváveis se a frequência ventricular for
inferior a 150/min em pacientes com coração saudável. Contudo, se o
paciente estiver gravemente doente ou tiver doença cardíaca de fundo
significativa ou outras condições, os sintomas poderão aparecer a uma
frequência cardíaca mais baixa.
Estável
Se o paciente não tiver comprometimento cardiovascular relacionado à
frequência, passe para a Etapa 5. O profissional de saúde tem tempo para
obter um ECG de 12 derivações, avaliar o ritmo, determinar a largura do
QRS e as opções de tratamento. Pacientes estáveis podem aguardar a
opinião de um especialista, pois o tratamento pode ser prejudicial.
Fundamentos Tratamento Segundo o Tipo de Taquicardia

É possível que nem sempre você consiga distinguir entre ritmos
supraventriculares e ventriculares. A maioria das taquicardias de
complexo largo (amplo) tem origem ventricular (especialmente se o
paciente tiver doença cardíaca de fundo ou for idoso). Se o paciente
estiver sem pulso, trate o ritmo como FV e siga o Algoritmo de PCR.
Se o paciente tiver uma taquicardia de complexo largo e estiver instável,
presuma uma TV até que se prove o contrário. A quantidade de energia
74/92
necessária para a cardioversão da TV é determinada pelas características
morfológicas.
Se o paciente estiver instável, mas tiver pulso com TV de complexo

largo uniforme regular (TV monomórfica).
– Trate com cardioversão sincronizada e um choque inicial de 100 J
(forma de onda monofásica).
– Se não responder ao primeiro choque, será aceitável intensificar a
carga gradativamente
.
As arritmias com QRS de aparência polimórfica (TV polimórfica), como
torsades de pointes, normalmente não permitem sincronização. Se o
paciente tiver TV polimórfica:
– Trate como FV, com choques não sincronizados de alta energia
(p.ex., cargas de desfibrilação).
Se houver qualquer dúvida sobre se o paciente instável tem TV
monomórfica ou polimórfica, não retarde o tratamento para realizar mais
análises de ritmo. Administre choques não sincronizados de alta energia.
*
Não foi identificado nenhum estudo que tratasse desse tema na época de
preparação do manuscrito das Diretrizes da AHA 2015 para RCP e ACE.
Logo, esta recomendação representa a opinião de especialistas.
Executar Cardioversão Se for possível, estabeleça acesso IV antes da cardioversão e

Sincronizada Imediata administre sedação, se o paciente estiver consciente.
Não retarde a cardioversão se o paciente estiver extremamente
instável.
Mais informações sobre cardioversão encontram-se abaixo.
Se o paciente com TSV de complexo estreito regular ou uma taquicardia
de complexo largo monomórfica não estiver hipotenso, os profissionais de
saúde poderão administrar adenosina enquanto preparam a cardioversão
sincronizada.
Se uma PCR se desenvolver, consulte o Algoritmo para PCR.
Determinar a Largura do Se a largura do complexo QRS for 0,12 segundo ou superior, passe
Complexo QRS para a Etapa 6.
Se a largura do complexo QRS for inferior a 0,12 segundo, passe
para a Etapa 7.
Cardioversão
Introdução Você deve saber quando a cardioversão é indicada e que tipo de choque
administrar. Antes da cardioversão, estabeleça acesso IV e sede o
paciente consciente, se possível, mas não retarde a cardioversão de
paciente instável ou sob deterioração.
Esta seção discute os seguintes conceitos importantes sobre a
cardioversão:
A diferença entre choques sincronizados e não sincronizados
Possíveis obstáculos à administração de choques sincronizados
Cargas de energia para ritmos específicos
Choques Sincronizados Os desfibriladores/cardioversores modernos são capazes de administrar

versus Não Sincronizados dois tipos de choque:
Choques não sincronizados
Choques sincronizados
75/92
Um choque não sincronizado significa simplesmente que o choque

elétrico será descarregado assim que o operador pressionar o botão
SHOCK (de choque) do dispositivo. Portanto, o choque pode ocorrer
aleatoriamente em qualquer ponto do ciclo cardíaco. Esses choques
devem usar cargas de energia mais altas do que na cardioversão
sincronizada.
A cardioversão sincronizada usa um sensor para administrar o choque de
maneira sincronizada com um pico do complexo QRS (p.ex., o ponto mais
alto da onda R). Quando essa opção (opção “sync”) é ativada, o operador
pressiona o botão SHOCK (de choque) para administrar o choque.
Haverá, provavelmente, um atraso até que o desfibrilador/cardioversor
administre o choque, porque o dispositivo o sincronizará com o pico da
onda R no complexo QRS do paciente. Essa sincronização pode exigir a
análise de vários complexos. A sincronização evita que o choque seja
administrado durante a repolarização cardíaca (representada no ECG de
superfície como a onda T), um período de vulnerabilidade na qual um
choque pode precipitar uma FV. A cardioversão sincronizada usa um nível
de energia mais baixo que a tentativa de desfibrilação. Choques de baixa
energia devem sempre ser administrados como choques sincronizados,
para evitar a precipitação de uma FV.
Possíveis Problemas com a Em teoria, a sincronização é simples. O operador precisa apenas

Sincronização pressionar o controle SYNC (“Sincronizar”) no painel do
desfibrilador/cardioversor. Na prática, contudo, podem existir problemas.
Por exemplo:
Se os picos da onda R de uma taquicardia forem indiferenciados ou
de baixa amplitude, os sensores do monitor poderão ser incapazes
de identificar um pico da onda R e, logo, o choque não será
administrado.
Muitos cardioversores não fazem a sincronização pelas pás manuais.
Um profissional desatento pode tentar sincronizar — sem sucesso, já
que o equipamento não dará a descarga — e não reconhecer o
problema.
A sincronização pode exigir mais tempo (p.ex., se for necessário
aplicar eletrodos ou se o operador não estiver familiarizado com o
equipamento).
Recomendações Quando Usar Choques Sincronizados

Choques sincronizados são recomendados para pacientes com:
TSV Instável
Fibrilação atrial instável
Flutter atrial instável
Taquicardia monomórfica regular com pulso instável
Quando Usar Choques Não Sincronizados

Choques de alta energia não sincronizados são recomendados
Para um paciente sem pulso
Para um paciente que apresente deterioração clínica (em pré-PCR),
como a que ocorre em choque intenso ou TV polimórfica, quando
você concluir que atrasos na conversão do ritmo resultarão em PCR
Quando estiver inseguro quanto à presença de uma TV monomórfica
ou polimórfica em paciente instável
Caso o choque não sincronizado cause FV (o que ocorre em uma minoria
muito pequena de pacientes, apesar do risco teórico), tente a desfibrilação
imediatamente.
Cargas de Energia para a Selecione a carga de energia para o tipo de ritmo específico.
Cardioversão Para fibrilação atrial instável:
76/92
Cardioversão monofásica: administre um choque sincronizado inicial
de 200 J.
Cardioversão bifásica: administre um choque sincronizado inicial de
120 a 200 J.
Em qualquer um dos casos, intensifique a carga de energia de modo
gradativo em todas as tentativas de cardioversão subsequentes.
Uma carga de 120 J a 200 J é aceitável com uma forma de onda bifásica.
Intensifique a segunda carga de choque e as subsequentes, se
necessário.
A cardioversão de flutter atrial e TSV geralmente requer menos energia.
Uma carga de energia inicial de 50 J a 100 J com forma de onda
monofásica ou bifásica geralmente é suficiente.
A TV monomórfica (forma e frequência regulares) com pulso responde
bem a choques de cardioversão com forma de onda monofásica ou
bifásica (sincronizados) a uma carga inicial de 100 J. Se não houver
nenhuma resposta ao primeiro choque, aumente a dose gradualmente.
Não foi identificado nenhum estudo que trate deste tema. Logo, esta
recomendação representa a opinião de especialistas.
Técnica de Cardioversão Sincronizada
Introdução A cardioversão sincronizada é o tratamento de escolha quando um

paciente apresenta TSV sintomática de reentrada (instável) ou TV com
pulso. Também é recomendada para a fibrilação ou o flutter atrial instável.
É improvável que a cardioversão seja eficaz no tratamento da taquicardia
juncional ou da taquicardia atrial ectópica ou multifocal, porque esses
ritmos têm um foco automático proveniente de células em despolarização
espontânea em grande velocidade. A administração de um choque,
geralmente, não é capaz de interromper esses ritmos e, na realidade,
pode aumentar a frequência da taquiarritmia.
Na cardioversão sincronizada, os choques são administrados através de
eletrodos adesivos ou pás manuais. É necessário colocar o
desfibrilador/monitor em modo sincronizado (“Sync”). O modo Sync
(“Sincronizado”) foi concebido para aplicar energia logo após a onda R do
complexo QRS.
Técnica Siga estas etapas para executar uma cardioversão sincronizada.

Modifique as etapas de acordo com seu dispositivo específico.
Passo Ação
1 Sede todos os pacientes conscientes, exceto se instáveis
ou sob rápida deterioração.
2 Ligue o desfibrilador (monofásico ou bifásico).
3 Fixe os eletrodos do monitor no paciente (“branco à direita;

onde há fumaça (eletrodo negro) sobre o ombro esquerdo;
há fogo (eletrodo vermelho) no precórdio/costelas”) e
assegure exibição apropriada do ritmo do paciente.
Posicione as pás (condutores) adesivas no paciente.
4 Pressione o botão de controle SYNC para entrar em modo

de sincronização.
5 Procure marcadores na onda R que indiquem o modo de

sincronização.
6 Se necessário, ajuste o ganho do monitor até ocorrerem

marcadores de sincronização em cada onda R.
7 Selecione o nível de energia apropriado.

Administre os choques sincronizados monofásicos nesta
sequência:
77/92
Carga inicial
Se
*
Fibrilação atrial 200 J

instável
TV monomórfica 100 J
instável
Outra TSV instável, 50 a 100 J
flutter atrial
TV polimórfica (forma e Trate como uma FV, com
frequência irregulares) choque de alta energia
e instável (cargas de desfibrilação)
*
Formas de onda bifásicas usando energia mais baixa
são aceitáveis quando documentadas como
clinicamente equivalentes ou superiores aos relatos de
êxito com choque monofásico. A extrapolação da
cardioversão eletiva de fibrilação atrial aceita uma carga
bifásica inicial de 120 J a 200 J, com intensificação, se
necessário.
Consulte o fabricante do dispositivo para obter as

recomendações específicas.
8 Anuncie aos membros da equipe: “Carregando desfibrilador

— afastem-se!”.
9 Pressione o botão CHARGE (“carga”).
10 Isole o paciente quando o desfibrilador estiver carregado.

(Consulte “Fundamentos: Isolamento para Desfibrilação” no
caso de FV/TV sem pulso.)
11 Pressione o botão SHOCK (“choque”).
12 Verifique o monitor. Se a taquicardia persistir, aumente o

nível de energia (joules) de acordo com o algoritmo de
cardioversão elétrica
(consulte conteúdo complementar no Site do Aluno de
SAVC;
).
13 Ative o modo Sync (“Sincronização”) após cada

administração de choque sincronizado. A maioria dos
desfibriladores retorna ao modo não sincronizado após a
administração de um choque sincronizado. Esse padrão
permite um choque imediato caso a cardioversão produza
uma FV.
Taquicardias Estáveis Este caso examina a avaliação e o tratamento de um paciente estável

(isto é, sem sinais graves relacionados à taquicardia) com frequência
cardíaca elevada. Pacientes com frequências cardíacas superiores a
100/min têm taquiarritmia ou taquicardia. Neste caso, usaremos
indiferentemente os termos taquicardia e taquiarritmia. Note que a
taquicardia sinusal está excluída do algoritmo de tratamento. A taquicardia
sinusal é, quase sempre, fisiológica, desenvolvendo-se em resposta a um
comprometimento da fração de ejeção ventricular ou de uma condição
que requeira maior débito cardíaco (p.ex., febre, hipovolemia). O
tratamento envolve a identificação e correção do problema de fundo.
Você deve ser capaz de classificar o tipo de taquicardia (complexo largo
ou estreito; regular ou irregular) e implementar as intervenções
78/92
apropriadas, conforme descritas no Algoritmo da Taquicardia. Durante
este caso, você irá
Realizar a avaliação e o tratamento iniciais
Tratar ritmos de complexo estreito regulares (exceto taquicardia
sinusal) com manobras vagais e adenosina
Se o ritmo não se converter, você monitorará o paciente e o transportará
ou solicitará a opinião de um especialista. Se o paciente se tornar
clinicamente instável, você se preparará para choque não sincronizado ou
cardioversão sincronizada imediatamente, conforme a discussão no Caso
de Taquicardia Instável.
Ritmos de Taquicardia As taquicardias podem ser classificadas de várias maneiras, segundo a

Estável aparência do complexo QRS, a frequência cardíaca e se são regulares ou
irregulares:
Taquicardias (TSV) de complexo QRS estreito (QRS inferior a 0,12
segundo), em ordem de frequência
– Taquicardia sinusal
– Fibrilação atrial
– Flutter atrial
– AV de reentrada nodal
Taquicardia de complexo QRS largo (QRS de 0,12 segundo ou mais)
– TV monomórfica
– TV polimórfica
– TSV com aberração
Taquicardias regulares ou irregulares
– Taquicardias de complexo estreito irregulares são provavelmente
fibrilação atrial
Medicamentos para a Este caso envolve o seguinte medicamento:

Taquicardia Estável Adenosina
Vários agentes também são usados para proporcionar analgesia e
sedação durante a cardioversão elétrica. Esses agentes não são tratados
no Curso de SAVC para Profissionais de Saúde.
Abordagem para Taquicardia Estável
Introdução Neste caso, taquicardia estável refere-se a um quadro em que o paciente

apresenta
Frequência cardíaca superior a 100/min
Nenhum sinal ou sintoma significativo causado pela frequência
elevada
Uma anormalidade elétrica cardíaca de fundo que gera o ritmo
Perguntas para Determinar a A classificação da taquicardia depende de uma avaliação clínica

Classificação cuidadosa com relação a estas perguntas:
Os sintomas estão presentes ou ausentes?
Os sintomas se devem à taquicardia?
O paciente está estável ou instável?
O complexo QRS é estreito ou largo?
O ritmo é regular ou irregular?
O QRS é monomórfico ou polimórfico?
O ritmo é de taquicardia sinusal?
As respostas orientam o diagnóstico e o tratamento subsequentes.
Fundamentos Entenda a Taquicardia Sinusal

79/92
A taquicardia sinusal é uma frequência cardíaca superior a 100/min,
gerada por descarga do nódulo sinusal. A frequência cardíaca na
taquicardia sinusal não excede 220/min e está relacionada à idade. A
taquicardia sinusal geralmente não excede 120 a 130/min e apresenta
início e término graduais. A TSV de reentrada tem início e término
abruptos.
A taquicardia sinusal é causada por influências externas no coração,
como febre, anemia, hipotensão, perda de sangue ou exercício. Tais
condições são sistêmicas, e não cardíacas. A taquicardia sinusal é um
ritmo regular, embora a frequência possa diminuir com manobras
vagais. A cardioversão é contraindicada.
Os β-bloqueadores poderão causar deterioração clínica se o débito
cardíaco cair quando uma taquicardia compensatória for bloqueada.
Isso se deve ao fato de o débito cardíaco ser determinado pelo volume
do sangue ejetado pelos ventrículos a cada contração (fração de
ejeção ventricular) e pela frequência cardíaca
Débito Cardíaco (DC) = Fração de Ejeção Ventricular (FE) × Frequência
Cardíaca
Se uma condição, tal como um IAM grande, limitar a função ventricular

(insuficiência cardíaca severa ou choque cardiogênico), o coração a
compensará aumentando a frequência cardíaca. Se você tentar reduzir
a frequência cardíaca em pacientes com taquicardia compensatória, o
débito cardíaco cairá e é provável que a condição do paciente se
deteriore.
Na taquicardia sinusal, a meta é identificar e tratar a causa sistêmica
de fundo.
Tratamento da Taquicardia Estável: Algoritmo da Taquicardia
Introdução Como mencionado no Caso de Taquicardia Instável, o essencial no

tratamento de um paciente com qualquer taquicardia é determinar se há
pulso presente e, em caso afirmativo, determinar se o paciente está
estável ou instável para, então, fornecer o tratamento segundo a condição
e o ritmo do paciente. Se o paciente não tiver pulso, trate-o de acordo
com o algoritmo de PCR (
Figura 31
, na seção Tratamento da FV/TV Sem Pulso: Algoritmo de PCR em
Adultos). Se o paciente tiver pulso, trate-o de acordo com o Algoritmo da
Taquicardia (
Figura 44
).
Visão Geral Em caso de taquicardia com pulso, execute as etapas de avaliação e

tratamento orientadas pela avaliação de SBV e pelas avaliações primária
e secundária. Determine se os sintomas ou sinais significativos estão
presentes e se eles se devem à taquicardia. Isto o conduzirá à seção
estável (Etapas 5 a 7) ou instável (Etapa 4) do algoritmo.
Se os sinais ou sintomas significativos se deverem à taquicardia, esta
será instável e haverá indicação de cardioversão imediata (consulte o
Caso de Taquicardia Instável).
Se o paciente desenvolver TV sem pulso, administre choques de alta
energia não sincronizados (energia de desfibrilação) e siga o
algoritmo de PCR.
Se o paciente tiver TV polimórfica, trate o ritmo como uma FV e
administre choques não sincronizados de alta energia (ou seja,
energia de desfibrilação).
Neste caso, o paciente está estável, e você o tratará de acordo com a
seção “estável” do Algoritmo da Taquicardia (
Figura 44
80/92
). Uma identificação precisa do ritmo (p.ex, TSV de reentrada, flutter atrial)
pode não ser possível nesse momento.
Aplicação do Algoritmo da Taquicardia no Paciente Estável
Introdução Neste caso, um paciente tem taquicardia estável com pulso. Execute as
etapas descritas no Algoritmo da Taquicardia para avaliar e tratar o
paciente.
Avaliação do Paciente A Etapa 1 oferece orientações sobre a avaliação da condição do paciente.

Normalmente, uma frequência cardíaca superior a 150/min em repouso
deve-se a taquiarritmias de ordem não sinusal.
Avaliações de SBV e SAVC Usando as avaliações de SBV, primária e secundária para orientar sua
abordagem, avalie o paciente e faça o seguinte, de acordo com a
necessidade:
Procure sinais de maior esforço respiratório e hipóxia determinados
por oximetria de pulso.
Administre oxigênio; monitore a saturação de oxigênio.
Forneça suporte à via aérea, à respiração e à circulação.
Faça um ECG para identificar o ritmo; verifique a pressão arterial.
Identifique e trate causas reversíveis.
Se os sintomas persistirem, passe para a Etapa 3.
Ponto de Decisão: Estável Instável

ou Instável Se o paciente estiver instável, com sinais ou sintomas em consequência
da taquicardia (p.ex., hipotensão, alteração aguda do estado mental,
sinais de choque, desconforto torácico isquêmico ou ICA), passe para a
Etapa 4 (execute a cardioversão sincronizada imediata). Consulte o caso
de taquicardia instável.
Estável
Se o paciente estiver estável, vá para a Etapa 5.
Acesso IV e ECG de 12 Se o paciente com taquicardia estiver estável (isto é, sem sinais ou
Derivações sintomas graves relacionados à taquicardia), você terá tempo para avaliar
o ritmo e decidir pelas opções de tratamento. Estabeleça o acesso IV, se
ainda não obtido. Realize um ECG de 12 derivações (quando disponível)
ou uma tira de ritmo para determinar se o QRS é estreito (inferior a 0,12
segundo) ou largo (0,12 segundo ou mais).
Ponto de Decisão: Estreito A via de tratamento agora é determinada pelo fato de o complexo QRS
ou Largo ser largo (Etapa 6) ou estreito (Etapa 7) e de o ritmo ser regular ou
irregular. Se um ritmo de complexo largo monomórfico estiver presente e o
paciente estiver estável, é aconselhável consultar um especialista. A
taquicardia de complexo largo polimórfica deve ser tratada com
cardioversão não sincronizada imediata.
Fundamentos Tratamento da Taquicardia

Talvez nem sempre você consiga distinguir entre ritmos de complexo
largo supraventriculares (aberrantes) e ventriculares. Se estiver
inseguro, saiba que a maioria das taquicardias de complexo largo
(complexo amplo) tem origem ventricular.
Se o paciente estiver sem pulso, siga o Algoritmo de PCR.
Se um paciente se tornar instável, não retarde o tratamento para
realizar mais análises de ritmo. Diante de pacientes estáveis com
81/92
taquicardias de complexo largo, transporte e monitore ou consulte um
especialista, pois o tratamento pode ser nocivo.
Taquicardias de Complexo As taquicardias de complexo largo são definidas como tendo QRS de 0,12
Largo segundo ou superior. Considere consultar um especialista.
As formas mais comuns de taquicardia de complexo largo potencialmente
fatal, com probabilidade de deteriorar e se transformar em uma FV, são
TV monomórfica
TV polimórfica
Determine se o ritmo é regular ou irregular.
Uma taquicardia de complexo largo regular é presumida como TV ou
TSV com aberração.
Uma taquicardia de complexo largo irregular pode ser uma fibrilação
atrial com aberração, uma fibrilação atrial pré-excitada (usando via
acessória para condução anterógrada) ou uma TV
polimórfica/torsades de pointes. São ritmos avançados, que exigem
maior experiência ou consulta a um especialista.
Se o ritmo for provavelmente uma TV ou uma TSV em um paciente
estável, trate-o segundo o algoritmo respectivo.
Se a etiologia do ritmo não puder ser determinada e se for de frequência
regular e monomórfica, existem evidências recentes sugestivas de que a
adenosina IV é relativamente segura tanto no tratamento quanto no
diagnóstico. Medicamentos antiarrítmicos IV podem ser eficazes.
Recomendamos a procainamida, a amiodarona ou o sotalol. Consulte a
coluna da direita do Algoritmo da Taquicardia (
Figura 44
) para ver as doses recomendadas.
No caso de taquicardia de complexo largo irregular, o tratamento se
concentra no controle da rápida frequência ventricular (controle de
frequência), na conversão da fibrilação atrial hemodinamicamente instável
em ritmo sinusal (controle de ritmo) ou ambos. É aconselhável consultar
um especialista.
Cuidado Medicamentos a Evitar em Pacientes Taquicardia de

Complexo Largo Irregular
Evite agentes de bloqueio do nódulo AV, como adenosina, bloqueadores
dos canais de cálcio, digoxina e, possivelmente, β-bloqueadores em
pacientes com fibrilação atrial pré-excitada, porque esses medicamentos
podem causar um aumento paradoxal da resposta ventricular.
QRS Estreito, Ritmo Regular O tratamento para QRS estreito com ritmo regular é
Tente manobras vagais
Administrar adenosina
As manobras vagais e a adenosina são as intervenções iniciais
preferenciais para pôr fim às taquicardias de complexo estreito
sintomáticas e de origem supraventricular (TSV). As manobras vagas
sozinhas (manobra de Valsalva ou massagem do seio carotídeo)
encerram cerca de 25% das TSVs. A adenosina é necessária nas
restantes.
Se a TSV não responder às manobras vagais:
Administre 6 mg de adenosina na forma de bolus IV rápido em uma
veia grande (p.ex., antecubital) por 1 segundo. Suceda de 20 mL de
lavagem com solução salina e eleve o braço imediatamente.
82/92
Se a TSV não se converter em 1 a 2 minutos, administre uma
segunda dose de adenosina: bolus IV rápido de 12 mg seguindo o
mesmo procedimento acima.
A adenosina aumenta o bloqueio AV e em 2 minutos põe fim a
aproximadamente 90% das arritmias de reentrada. A adenosina não porá
fim ao flutter ou à fibrilação atrial, mas retardará a condução AV,
permitindo a identificação de ondas de flutter ou fibrilação.
A adenosina é segura e eficaz na gravidez. No entanto, a adenosina tem
várias interações medicamentosas importantes. Doses maiores podem ser
necessárias para pacientes com níveis sanguíneos significativos de
teofilina, cafeína ou teobromida. A dose inicial deve ser reduzida para 3
mg em pacientes que estejam tomando dipirimadol ou carbamazepina.
Existem relatos de casos recentes de assistolia prolongada após a
administração de adenosina a pacientes com coração transplantado ou
após a administração venosa central, de modo que doses mais baixas,
como 3 mg, podem ser consideradas nessas situações.
A adenosina pode causar broncoespasmo; por isso, geralmente
geralmente ela NÃO deve ser administrada a pacientes com asma ou
doença pulmonar obstrutiva crônica, particularmente se os pacientes
apresentarem broncoespasmo crônico.
Se o ritmo converter com a adenosina, é provável que seja TSV de
reentrada. Fique atento a recorrências. Trate a recorrência com a
adenosina ou agentes bloqueadores do nódulo AV de ação prolongada,
como bloqueadores dos canais de cálcio não-di-hidropiridina (verapamil e
diltiazem) ou β-bloqueadores. Normalmente, você deve consultar um
especialista se a taquicardia se repetir.
Se o ritmo não converter com a adenosina, é possível que seja flutter
atrial, taquicardia atrial ectópica ou taquicardia juncional. Consulte um
especialista sobre o diagnóstico e o tratamento.
Cuidado O Que Evitar com Agentes Bloqueadores do Nódulo AV

Medicamentos de bloqueio do nódulo AV não devem ser usados para
fibrilação ou flutter atrial pré-excitados. O tratamento com agente
bloqueador do nódulo AV tem pouca probabilidade de retardar a
frequência ventricular e, em alguns casos, pode acelerar a resposta
ventricular. Aconselha-se cautela ao combinar agentes bloqueadores do
nódulo AV cuja duração da ação é mais prolongada, como bloqueadores
dos canais de cálcio ou β-bloqueadores, porque suas ações podem se
sobrepor, se administrados consecutivamente, o que pode acentuar ou
agravar a bradicardia.
Algoritmo da Taquicardia: Alguns profissionais de SAVC podem estar familiarizados com o

Etapas de Tratamento diagnóstico diferencial e o tratamento de taquicardias estáveis que não
respondem ao tratamento inicial. Espera-se do profissional de SAVC
Avançado básico reconhecer uma taquicardia de complexo estreito ou largo e
classificar o ritmo como regular ou irregular. As taquicardias de complexo
estreito regulares podem ser tratadas inicialmente com manobras vagais e
adenosina. Se ineficazes, o profissional de SAVC deverá transportar o
paciente ou consultar um especialista.
Para profissionais de SAVC com experiência no diagnóstico diferencial e
no tratamento de taquicardias estáveis além do tratamento inicial, o
Algoritmo da Taquicardia relaciona etapas e agentes farmacológicos
adicionais usados no tratamento dessas arritmias, tanto para controle de
frequência quanto para o término da arritmia.
Se, em qualquer ponto, você se sentir inseguro ou pouco

à vontade durante o tratamento de um paciente estável,
consulte um especialista. O tratamento de pacientes
83/92
estáveis pode esperar a opinião de um especialista, pois o

tratamento pode ser prejudicial.
Caso de Cuidados Imediatos Pós-PCR
Introdução Existe reconhecimento cada vez maior de que cuidados sistemáticos pós-
PCR após o RCE podem aumentar a probabilidade de sobrevivência do
paciente com boa qualidade de vida. Correlações positivas foram
observadas entre a probabilidade de sobrevivência e o número de casos
de PCR tratados em qualquer hospital específico.41,42 Estudos
demonstram que a maior parte das mortes ocorre durante as primeiras 24
horas após a ressuscitação de PCR.43,44 Os cuidados pós-PCR têm um
significativo potencial para reduzir a mortalidade precoce causada por
instabilidade hemodinâmica e a morbidade tardia provocada por falência
múltipla de órgãos ou lesão cerebral.45,46
Existe um número crescente de pesquisas voltadas para a identificação e
otimização de métodos que melhoram a evolução dos pacientes que
obtêm RCE pós-PCR.47 A mera recuperação da pressão arterial e da
troca gasosa não garante a sobrevivência e a recuperação funcional. Uma
disfunção cardiovascular significativa pode se desenvolver após o RCE e
exigir suporte ativo do fluxo sanguíneo e ventilação, incluindo expansão
do volume intravascular, medicamentos vasoativos e inotrópicos e
dispositivos invasivos. O controle direcionado da temperatura (CDT) e o
tratamento da causa de base para a da PCR afeta a sobrevivência e o
resultado neurológico. Os protocolos de otimização hemodinâmica foram
introduzidos como parte de um conjunto de cuidados para melhorar a
sobrevivência.48-50 Os dados indicam que o tratamento proativo da
fisiologia pós-PCR pode melhorar os resultados ao garantir a oxigenação
e perfusão dos órgãos e evitar e cuidar das complicações.
Este caso enfoca o tratamento e a otimização da função cardiopulmonar e
da perfusão de órgãos vitais após o RCE.
Para garantir o êxito dos cuidados pós-PCR, os profissionais de saúde
devem:
Otimizar o estado hemodinâmico e ventilatório do paciente
Iniciar o CDT
Fornecer reperfusão coronária imediata com ICP
Fornecer tratamento e prognóstico neurológico e outras intervenções
estruturas
Neste caso, você terá oportunidade de usar o ECG de 12 derivações
enquanto pratica a avaliação e as habilidades de ação normalmente
executadas após o RCE.
Ritmos para Cuidados Pós- Você precisará reconhecer os seguintes ritmos:

PCR Frequência — demasiadamente rápida ou lenta
Largura dos complexos QRS — largos ou estreitos

Cuidados Pós-PCR Infusão de epinefrina
Infusão de dopamina
Infusões de noradrenalina
Abordagem Multisistêmica Um sistema abrangente, estruturado e multidisciplinar deve ser

implementado de uma maneira consistente para o tratamento de
de Cuidados Pós-PCR
pacientes pós-PCR. Os programas devem incluir CDT, otimização da
hemodinâmica, e troca gasosa, reperfusão coronária imediata quando
indicada para recuperação do fluxo sanguíneo coronário com ICP,
diagnóstico neurológico, tratamento de cuidado intensivo e prognóstico.
84/92
Os clínicos devem tratar a causa de precipitação da PCR após o RCE e

iniciar ou solicitar estudos que contribuam ainda mais para a avaliação do
paciente. É essencial identificar e tratar qualquer precipitante cardíaco,
eletrólito, toxicológico, pulmonar e neurológico da PCR.
Visão Geral dos Cuidados Os profissionais de saúde devem assegurar uma via aérea adequada e
auxiliar a respiração logo após o RCE. O paciente inconsciente
Pós-PCR
normalmente necessitará de uma via aérea avançada como suporte
mecânico à respiração. Os profissionais de saúde devem também elevar a
cabeceira do leito em 30°, se tolerado, para reduzir a incidência de edema
cerebral, aspiração e pneumonia associada com ventilação. O
posicionamento adequado da via aérea avançada, particularmente
durante o transporte do paciente, deve ser monitorado por capnografia
com forma de onda, tal como descrito na Atualização das Diretrizes da
AHA 2015 para RCP e ACE. A oxigenação do paciente deve ser
monitorada continuamente com oximetria de pulso.
Ainda que tenha sido usado oxigênio a 100% durante a ressuscitação
inicial, os profissionais de saúde devem titular o oxigênio inspirado ao
nível mais baixo necessário para obter uma saturação de oxigênio arterial
de 94% a 99% e evitar uma toxicidade por oxigênio. A hiperventilação é
comum após a PCR e deve ser evitada em virtude da possibilidade de
efeitos hemodinâmicos adversos. A hiperventilação aumenta a pressão
intratorácica, o que reduz a pré-carga e diminui o débito cardíaco. A
queda no PaCO2, observada com a hiperventilação, também diminui
diretamente o fluxo sanguíneo cerebral. A ventilação deve ser iniciada a
10/min e titulada para obter um PETCO2 de 35 a 40 mmHg ou um PaCO2
de 40 a 45 mmHg.
Os profissionais de saúde devem reavaliar com frequência os sinais vitais
e monitorar arritmias cardíacas recorrentes usando a monitorização
contínua por ECG. Se o paciente for hipotenso (PAS inferior a 90 mmHg),
podem ser administrados bolus de fluido. Se for indicado CDT, fluidos frios
podem ser favoráveis para a indução inicial de hipotermia. Se status de
volume do paciente for adequado, as infusões de agentes vasoativos
podem ser iniciadas e tituladas para obter uma PAS mínima de 90 mmHg
ou superior ou uma pressão arterial média de 65 mmHg ou superior. Há
quem defenda uma pressão arterial média mais alta para promover o fluxo
sanguíneo cerebral.
Lesão cerebral e instabilidade cardiovascular são os principais fatores que
determinam a sobrevivência pós-PCR.51 Como atualmente o CDT é a
única intervenção comprovada de melhoria da recuperação neurológica,
ele deve ser considerado para qualquer paciente comatoso e que não
responde a comandos verbais após o RCE. O paciente deve ser
transportado para um local que ofereça tratamento confiável, bem como
reperfusão coronária (p.ex., ICP) e outros tratamentos pós-PCR com
propósitos específicos.
Os clínicos devem tratar a causa de precipitação da PCR após o RCE e
iniciar ou solicitar estudos que contribuam ainda mais para a avaliação do
paciente. É essencial identificar e tratar qualquer precipitante cardíaco,
eletrólito, toxicológico, pulmonar e neurológico da PCR. De modo geral, a
causa mais comum de PCR é doença cardiovascular e isquemia coronária
associada.52,53 Por isso, deve-se obter um ECG de 12 derivações o mais
breve possível para detectar supradesnivelamento do segmento ST ou
BRE. Deve-se realizar angiografia coronária em caráter de emergência
(em vez de ao final do período de internação ou de simplesmente não a
realizar) para pacientes em PCREH com suspeita de PCR de etiologia
cardíaca e supradesnivelamento do segmento ST no ECG. Quando
houver alta suspeita de IAM, os protocolos locais para tratamento do IAM
e reperfusão coronária devem ser ativados. A angiografia coronária, se
indicada, pode ser benéfica para pacientes pós-PCR independentemente
de eles estarem acordados ou em coma. Mesmo na ausência de
supradesnivelamento do segmento ST, a angiografia coronária de
emergência é plausível para pacientes comatosos pós-PCREH com
85/92
suspeita de origem cardíaca. ICP e CDT simultâneos são seguros. E os
resultados divulgados são bons para pacientes comatosos submetidos à
ICP.
Centros de cuidados intensivos que tratam pacientes após PCRs devem
usar um plano de cuidados abrangente que inclua intervenções
cardiovasculares agudas, uso de CDT, tratamentos médicos padronizados
com propósitos específicos e monitoramento e atendimento neurológico
avançado. O prognóstico neurológico pode ser difícil de determinar
durante as primeiras 72 horas após a ressuscitação. Esse deve ser o
período mínimo para prognosticar um resultado neurológico insuficiente
em pacientes não tratados com CDT. Para pacientes tratados com CDT,
os profissionais de saúde devem aguardar 72 horas após o retorno à
normotermia para fazer um prognóstico com base em exames clínicos em
que a sedação ou paralisia possa ser a um fator de confusão. Muitos
sobreviventes comatosos da PCR têm potencial para uma recuperação
plena.48,54,55 Por isso, é importante colocar os pacientes em uma unidade
hospitalar de cuidados intensivos em que seja possível realizar avaliação
e tratamento neurológicos especializados e exames apropriados que
ajudem a efetuar um prognóstico em tempo hábil.
Administração de Cuidados Pós-PCR: Algoritmo de Cuidados Pós-PCR
O algoritmo de cuidados Imediatos pós-PCR em adultos (

Figura 45
) delineia todas as etapas para avaliação e tratamento imediatos de
pacientes pós-PCR com RCE. Neste caso, os membros da equipe vão
continuar mantendo uma boa ventilação e oxigenação com um dispositivo
bolsa-válvula-máscara ou uma via aérea avançada. Ao longo da
discussão sobre o algoritmo de cuidados pós-PCR deste caso, faremos
referência às Etapas 1 a 8. Esses são os números atribuídos às etapas do
algoritmo.
Use os Hs e Ts para recapitular os quadros clínicos que podem ter
contribuído para a PCR. Consulte a coluna direita do algoritmo e a “Parte
4: A Abordagem Sistemática” para obter mais informações sobre os Hs e
Ts, incluindo indicadores clínicos e tratamentos sugeridos.
Algoritmo de Cuidados Imediatos Pós-PCR em Adultos — Atualização de 2015
Figura 45. Algoritmo de cuidados imediatos pós-PCR em adultos.
Aplicação do Algoritmo de Cuidados Imediatos Pós-PCR
Introdução Este caso discute a avaliação e o tratamento de um paciente que sofreu

PCR e foi ressuscitado por meio da avaliação de SBV e das avaliações
primária e secundária de SAVC. Durante a verificação do ritmo na
avaliação primária de SAVC, o ritmo do paciente estava organizado e foi
detectado pulso (Etapa 12, algoritmo de PCR [
Figura 31
]). O líder da equipe coordenará os esforços da equipe de alto
desempenho de cuidados pós-PCR durante as etapas do algoritmo de
cuidados pós-PCR.
Otimizar a Ventilação e a A Etapa 2 fornece orientações para assegurar uma via aérea adequada e
auxiliar a respiração logo após o RCE. Um paciente inconsciente ou que
Oxigenação
não responda necessitará de uma via aérea avançada como suporte
mecânico à respiração.
Use a capnografia contínua com forma de onda para confirmar e
monitorar o correto posicionamento do tubo ET (
86/92
Figuras 46
e
47
).
Use a concentração mais baixa de oxigênio inspirado que mantenha
a saturação de oxi-hemoglobina arterial de 94% ou superior. Quando
não for viável titular o oxigênio inspirado (p.ex., em ambiente extra-
hospitalar), será empiricamente plausível usar oxigênio a 100% até a
entrada do paciente no Departamento de Emergência.
Evite a ventilação excessiva do paciente (não ventile muito rápido
nem demais). Os profissionais de saúde podem iniciar as ventilações
a 10/min e titular para obter PETCO2 de 35 a 40 mmHg e PaCO2 de
40 a 45 mmHg.
Para evitar hipóxia em adultos com RCE pós-PCR e se houver
equipamento apropriado, os profissionais de saúde poderão usar a
concentração de oxigênio mais alta até a saturação de oxi-hemoglobina
ou até que a pressão parcial de oxigênio arterial possa ser medida.
Diminua a fração de oxigênio inspirado (FIO2) quando a saturação de oxi-
hemoglobina for 100%, desde que essa saturação possa ser mantida a
94% ou mais.
Como uma saturação de oxigênio de 100% pode corresponder a um PaO2
entre aproximadamente 80 e 500 mmHg, em geral é apropriado retirar
gradualmente o suporte à saturação de 100% de FIO2, desde que o
paciente seja capaz de manter a saturação de oxi-hemoglobina de 94%
ou mais.
Conceitos fundamentais Capnografia com Forma de Onda

Além de monitorar a posição do tubo ET, a capnografia quantitativa com
forma de onda permite que os profissionais de saúde monitorem a
qualidade da RCP, otimizem as compressões torácicas e detectem o RCE
durante as compressões ou quando uma verificação do ritmo revelar um
ritmo organizado.
Cuidado O Que Evitar Durante a Ventilação

Ao prender uma via aérea avançada, evite usar fixação passada
circunferencialmente em torno do pescoço do paciente, para não
obstruir o retorno venoso do cérebro.
A ventilação excessiva pode levar a possíveis efeitos hemodinâmicos
adversos quando as pressões intratorácicas se elevam e por causa da
possível redução no fluxo sanguíneo cerebral quando a PaCO2 diminui.
Fundamentos Capnografia com Forma de Onda

O CO2 ao final da expiração é a concentração de dióxido de carbono no
ar exalado ao final da expiração. É expresso, normalmente, como uma
pressão parcial, em milímetros de mercúrio (PETCO2). Como o CO2 é
um gás residual no ar atmosférico, o CO2 detectado pela capnografia
no ar expirado é produzido no corpo e levado aos pulmões pela
circulação sanguínea.
O débito cardíaco é o grande determinante do CO2 transferido para os
pulmões. Se a ventilação for relativamente constante, o PETCO2
manterá boa correlação com o débito cardíaco durante a RCP.
Os profissionais devem observar uma forma de onda capnográfica
persistente com a ventilação para confirmar e monitorar o
posicionamento do tubo ET em campo, no veículo de transporte, na
entrada no hospital e após qualquer transferência do paciente, para
87/92
reduzir o risco de não se perceber a má aplicação ou o deslocamento
do tubo.
Embora a capnografia para confirmar e monitorar o correto
posicionamento de vias aéreas supraglóticas (p.ex., máscara laríngea,
tubo laríngeo ou tubo esôfago-traqueal) não tenha sido estudada, a
ventilação eficaz pelo dispositivo de via aérea supraglótica deve
resultar em uma forma de onda capnográfica durante a RCP e após o
RCE.
Figura 46. Capnografia com forma de onda. A, Faixa normal de 35 a 45 mmHg. B, 20 mmHg. C, 0 mmHg.
Figura 47. Capnografia com forma de onda com um ET evidenciando um padrão de ventilação normal (adequado):
PETCO2 35 a 40 mmHg.
Tratar Hipotensão (PAS A Etapa 3 oferece orientações para o tratamento de hipotensão quando a
Inferior a 90 mmHg) PAS é inferior a 90 mmHg. Os profissionais deverão obter acesso IV, se
ainda não estabelecido. Confirme que todo acesso IV esteja patente. A
monitorização de ECG deve continuar após o RCE, durante o transporte e
durante a permanência na UTI até ser considerada clinicamente
desnecessária. Neste estágio, considere tratar as causas reversíveis que
possam ter provocado a PCR e que persistam após o RCE.
Estabelecido o acesso IV, trate a hipotensão da seguinte maneira:
Bolus IV 1 a 2 L de solução salina normal ou lactato de Ringer.
Noradrenalina 0,1-0,5 mcg/kg por minuto (em adulto de 70 kg: 7-35
mcg por minuto), infusão IV titulada até a obtenção de PAS mínima
superior a 90 mmHg ou pressão arterial média superior a 65 mmHg
Epinefrina 0,1-0,5 mcg/kg por minuto (em adulto de 70 kg: 7-35 mcg
por minuto), infusão IV titulada até a obtenção de PAS mínima
superior a 90 mmHg ou pressão arterial média superior a 65 mmHg
Dopamina Infusão IV de 5 a 10 mcg/kg por minuto, titulada até a
obtenção de PAS mínima superior a 90 mmHg ou pressão arterial
média superior a 65 mmHg
A norepinefrina é um potente vasoconstritor e agente inotrópico de
ocorrência natural. Ela pode ser eficaz no tratamento de pacientes com
hipotensão grave (p.ex., PAS inferior a 70 mmHg) e baixa resistência
periférica total que não respondem a fármacos adrenérgicos menos
potentes, como a dopamina, a fenilefrina ou a metoxamina.
A epinefrina pode ser usada em pacientes que não estejam em PCR,
mas que requeiram suporte inotrópico ou vasocompressor.
O hidrocloreto de dopamina é um agente semelhante à catecolamina e
um precursor da noradrenalina que estimula o coração via receptores α e
β-adrenérgicos.
IAMST Presente ou Elevada O pessoal médico intra e extra-hospitalar deve obter um ECG de 12
Suspeita de IAM derivações assim que possível após o RCE para identificar os pacientes
com IAMST ou alta suspeita de IAM. Assim que esses pacientes tiverem
sido identificados, o pessoal do hospital deve tentar uma reperfusão
coronária (Etapa 5).
O pessoal do SME deve transportar esses pacientes para instituições
capazes de oferecer esse tratamento de maneira confiável (Etapa 5).
Reperfusão Coronária Um tratamento agressivo de IAMST, incluindo reperfusão coronária com

ICP, deve ser iniciado se detectado após o RCE, independentemente de
88/92
coma ou CDT. No caso de IAMST extra-hospitalar, notifique com
antecedência o hospital de referência.
Seguindo Comandos A Etapa 4 o orienta a examinar a capacidade do paciente para seguir

comandos verbais.
Se o paciente não seguir comandos, a equipe de alto desempenho deve
considerar a implementação de CDT (Etapa 7). Se o paciente seguir
comandos verbais, passe para a Etapa 8.
Controle Direcionado da Para proteger o cérebro e outros órgãos, a equipe de alto desempenho de
Temperatura iniciar a CDT em pacientes que continuam comatosos (falta de resposta
significativa a comandos verbais) com RCE pós-PCR.
Para o CDT, os profissionais de saúde devem escolher e manter uma
meta de temperatura constante entre 32 °C e 36 °C por um período de
pelo menos 24 horas. Embora o método ideal de alcançar a temperatura-
alvo seja desconhecido, qualquer combinação de infusão rápida de fluido
isotônico gelado sem glicose (30 mL/kg), cateteres cardiovasculares,
dispositivos de resfriamento de superfície ou simples intervenções
superficiais (p.ex., bolsas de gelo) parece segura e eficaz.
Características específicas do paciente podem favorecer a escolha de
uma temperatura em detrimento do CDT. Temperaturas mais altas podem
ser preferenciais em pacientes para os quais temperaturas inferiores
apresentam algum risco (p.ex., hemorragia) e temperaturas mais baixas
podem ser preferenciais quando os pacientes têm características clínicas
que pioram a temperaturas mais altas (p.ex., convulsões, edema
cerebral). Vale notar que não existe basicamente nenhum paciente para o
qual o controle de temperatura em algum ponto entre 32° C e 36° C seja
contraindicado. Portanto, todos os pacientes que continuam recebendo
cuidados intensivos estão aptos.
No ambiente pré-hospitalar, o resfriamento regular após o RCE com
infusão rápida de fluidos IV NÃO deve ser feito. Evidências atuais indicam
que não existe nenhum benefício direto nessas intervenções e que a
administração de fluido IV no ambiente pré-hospitalar pode aumentar o
edema pulmonar e a possibilidade de recorrência da PCR. Ainda não se
sabe se os diferentes métodos ou dispositivos de controle de temperatura
fora do hospital são benéficos.
Fundamentos Controle direcionado da temperatura

O CDT é a única intervenção que demonstrou ter melhorado a
recuperação neurológica após a PCR.
A duração ideal do CDT é no mínimo 24 horas. Ainda não foram
realizados estudos comparativos de duração do CDT em adultos, mas
a hipotermia até 72 horas foi usada com segurança em recém-
nascidos.
Os profissionais de saúde devem monitorar a temperatura central do
paciente durante o CDT usando um termômetro esofágico, um cateter
vesical em pacientes não anúricos ou um cateter de artéria pulmonar,
se inserido por causa de outras indicações. As temperaturas axilar e
oral são inadequadas para a medição de alterações na temperatura
central.
O CDT não deve afetar a decisão de realizar uma ICP, porque a ICP e
a hipotermia simultâneas já foram relatadas como viáveis e seguras.
Cuidado Intensivo Avançado Após as intervenções de reperfusão coronária ou em casos nos quais o
paciente com PCR não apresente evidência ou suspeita de IAM no ECG,
a equipe de alto desempenho deverá transferir o paciente para uma UTI.
Tratamento de Manutenção Não há evidências que sustentem a administração profilática continuada

89/92
Pós-PCR de medicações antiarrítmicas depois que o paciente obtém o RCE.
A Vida é o Porquê A Ciência é o Porquê

As doenças cardiovasculares provocam mais mortes do que todas as
formas de câncer juntas. Essa estatística perturbadora norteia o
comprometimento da AHA de revitalizar a ciência avançando de novas
formas o conhecimento e as pesquisas sobre ressuscitação.
Referências
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92/92
Checklist de Avaliação de Habilidades de Manejo
1/15
da Via Aérea
Nome do aluno ___________________ Data do teste ___________________
Etapas de Desempenho Críticas

✓ se realizado
corretamente
Avaliação e intervenções de SBV
Verifica a resposta do paciente
Toca no ombro e pergunta em voz alta “Você está bem?”
Aciona o serviço médico de emergência

Grita por ajuda nas proximidades/Aciona o serviço médico de emergência e
busca um DEA/DAE
ou
Encarrega o segundo socorrista de acionar o Serviço médico de emergência e
buscar o DEA/DAE
Verificar a respiração
Examina se o tórax se movimenta (5 a 10 segundos)
Verifica o pulso (5 a 10 segundos)

A verificação da respiração e do pulso pode ser feita simultaneamente
Observa que há pulso e não inicia compressões torácicas nem liga o DEA/DAE
Insere uma cânula orofaríngea ou nasofaríngea
Administra oxigênio
Executa corretamente a ventilação com bolsa-máscara por 1 minuto
Utiliza uma frequência de ventilação apropriada (1 a cada 5 a 6 segundos)
Utiliza uma velocidade de ventilação apropriada (mais de 1 segundo)
Utiliza um volume de ventilação apropriado (~ metade da bolsa)
Checklist de Avaliação de Megacode: Cenários

1/3/8
Bradicardia ➔ TV Sem Pulso ➔ AESP ➔ Cuidados
Pós-PCR
Etapas de Desempenho Críticas ✓ se realizado
2/15
corretamente
Líder do Time
Garante uma RCP de alta qualidade todas as vezes
Atribui funções aos membros da equipe
Garante que os membros da equipe tenham bom desempenho
Tratamento de Bradicardia
Inicia oxigênio, se necessário, aplica o monitor, inicia IV
Aplica os eletrodos do monitor na posição correta
Reconhece a bradicardia sintomática
Administra a dose correta de atropina
Prepara para tratamento de segunda linha
Tratamento de TV Sem Pulso
Reconhece a TVSP
Pede para as pessoas se afastarem antes da análise e do choque
Reinicia a RCP imediatamente após os choques
Maneja apropriadamente a via aérea
Ciclos apropriados de medicamento-verificação de ritmo/choque-RCP
Administra os fármacos e as doses apropriados
Tratamento de AESP
Reconhece uma AESP
Verbaliza as possíveis causas reversíveis de AESP (Hs e Ts)
Reinicia a RCP imediatamente após as verificações de ritmo
Cuidados pós-PCR
Identifica o RCE
Garante a medição da PA e a realização de ECG de 12 derivações, que a
saturação de O2 seja monitorada, verbaliza a necessidade de intubação
endotraqueal e capnografia com forma de onda e solicita testes laboratoriais
Considera o controle direcionado de temperatura
Checklist de Avaliação de Megacode: Cenários 2/5

Bradicardia ➔ FV ➔ Assistolia ➔ Cuidados Pós-
PCR

✓ se realizado
corretamente
Líder do Time
3/15
Tratamento da FV
Reconhece uma FV
Tratamento de Assistolia
Reconhece assistolia
Verbaliza as possíveis causas reversíveis de assistolia (Hs e Ts)
Cuidados pós-PCR
Identifica o RCE

4/7/10
Taquicardia ➔ FV ➔ AESP ➔ Cuidados Pós-PCR

✓ se realizado
corretamente
Líder do Time
Tratamento de Taquicardia
Reconhece uma taquicardia instável
Reconhece os sintomas devidos à taquicardia
Executa cardioversão sincronizada imediata
Tratamento da FV
4/15
Reconhece uma FV
Tratamento de AESP
Reconhece uma AESP
Cuidados pós-PCR
Identifica o RCE

6/11
Bradicardia ➔ FV ➔ AESP ➔ Cuidados Pós-PCR

✓ se realizado
corretamente
Líder do Time
Tratamento da FV
Reconhece uma FV
5/15
Tratamento de AESP
Reconhece uma AESP
Cuidados pós-PCR
Identifica o RCE
Checklist de Avaliação de Megacode: Cenário 9

Taquicardia ➔ AESP ➔ FV ➔ Cuidados Pós-PCR

✓ se realizado
corretamente
Líder do Time
Tratamento de Taquicardia
Reconhece a taquicardia (diagnóstico específico)
Reconhece a ausência de sintomas devidos à taquicardia
Pondera sobre o tratamento medicamentoso inicial apropriado
Tratamento de AESP
Reconhece uma AESP
Reinicia a RCP imediatamente após verificações de ritmo e pulso
Tratamento da FV
Reconhece uma FV
Cuidados pós-PCR
6/15
Identifica o RCE
Checklist de Avaliação de Megacode: Cenário 12

Bradicardia ➔ FV ➔ Assistolia/AESP ➔ Cuidados
Pós-PCR

✓ se realizado
corretamente
Líder do Time
Tratamento da FV
Reconhece uma FV
Tratamento de Assistolia e AESP
Reconhece a assistolia e AESP
Verbaliza as possíveis causas reversíveis de assistolia e AESP (Hs e Ts)
Cuidados pós-PCR
Identifica o RCE
7/15
Lista de Verificação das Estações de Aprendizado de PCR por FV/TV sem

Pulso
Algoritmo de PCR em Adultos - Atualização de 2015
Checklist das Estações de Aprendizado de PCR por Assistolia/AESP
Algoritmo de PCR em Adultos - Atualização de 2015
Lista de Verificação da Estação de Aprendizado de Bradicardia
Algoritmo da Bradicardia para Adultos com Pulso
Lista de Verificação da Estação de Aprendizado de Taquicardia
Algoritmo da Taquicardia para Adultos com Pulso
Lista de Verificação da Estação de Aprendizado de Cuidados Imediatos Pós-

PCR
Algoritmo de Cuidados Imediatos Pós-PCR em Adultos — Atualização de 2015
Tabela do Resumo da Farmacologia de SAVC

Precauções/Contraindica
Medicamento Indicações Dosagem Adulto
ções
Adenosina Primeiro medicamento Contraindicada em casos Bolus rápido IV
para a maioria das formas de taquicardia induzida Antes de administrar o
de TSV de complexo por veneno/droga ou medicamento, posicione
estreito estável. Eficaz em bloqueio cardíaco de levemente o paciente na
terminar TSV decorrente segundo ou terceiro grau posição de Trendelenburg
de reentrada envolvendo Os efeitos colaterais Bolus inicial de 6 mg
o nódulo AV ou o nódulo transitórios compreendem administrado rapidamente
sinusal ruborização, dor ou aperto por 1 a 3 segundos,
Pode ser considerada torácico, breves períodos seguido de bolus de 20
para uso em casos de de assistolia ou mL de SF0,9%; em
taquicardia de reentrada bradicardia, ectopia seguida, eleve as
de complexo estreito ventricular extremidades
instável enquanto são Menos eficaz (podem ser Uma segunda dose (12
feitos os preparativos necessárias doses mg) pode ser
para a cardioversão maiores) em pacientes administrada em 1 a 2
Taquicardia regular e de tomando teofilina ou minutos, se necessária
complexo largo cafeína
8/15
monomórfico, Reduza a dose inicial Técnica de Injeção
considerada ou para 3 mg em pacientes Registre o traçado de
previamente definida recebendo dipiridamol ou ECG durante a
como TSV de reentrada carbamazepina, em administração
Não converte fibrilação pacientes de transplante Separe a dose de
atrial ou TV cardíaco ou se ministrada adenosina e injete em 2
Manobra diagnóstica: por acesso venoso central seringas separadas
TSV de complexo estreito Se administrada para Acople ambas as
estável taquicardia de complexo seringas à via de injeção
largo polimórfico e IV mais próxima ao
irregular/TV, pode causar paciente
deterioração (inclusive Feche o acesso IV acima
hipotensão) do acesso venoso
Períodos transitórios de Aplique o bolus IV de
bradicardia sinusal e adenosina o mais
ectopia ventricular são rapidamente possível (1 a
comuns após o término 3 segundos)
da TSV
Mantendo a pressão no
Segura e eficaz na êmbolo de adenosina,
gravidez injete lavagem com
SF0,9% o mais
rapidamente possível
após a adenosina
Desprenda a
conexão/extensão IV
Amiodarona Como seu uso está Cuidado: múltiplas PCR com FV/TV Não
associado a toxicidade, a interações Responsivo a RCP,
amiodarona é indicada para medicamentosas Choque e Vasopressor
uso em pacientes com complexas Primeira dose: bolus
arritmias potencialmente A infusão rápida pode IV/IO de 300 mg
fatais, quando administrada levar à hipotensão Segunda dose (se
com o devido Com dosagem múltipla, necessária): bolus IV/IO
monitoramento: as doses cumulativas > de 150 mg
FV/TV sem pulso, não 2,2 g por 24 horas estão Arritmias Potencialmente
responde à aplicação de associadas a hipotensão Fatais
choque, RCP e significativa em ensaios Dose máxima cumulativa:
vasopressor clínicos 2,2 g IV por 24 horas. Pode
Não administre com ser administrada da seguinte
TV recorrente
outros medicamentos que maneira:
hemodinamicamente
prolonguem o intervalo
instável Infusão rápida: 150 mg
QT (por exemplo,
Sob consulta a um IV nos primeiros 10
procainamida)
especialista, a amiodarona minutos (15 mg por
A eliminação terminal é minuto). A infusão rápida
pode ser usada para o
extremamente longa (a pode ser repetida (150
tratamento de algumas
meia-vida se estende por mg IV) a cada 10 minutos,
arritmias atriais e
até 40 dias) conforme a necessidade
ventriculares
Infusão lenta: 360 mg IV
por 6 horas (1 mg por
minuto)
Infusão de manutenção:
540 mg IV por 18 horas
(0,5 mg por minuto)
Dopamina Medicamento de segunda Corrija a hipovolemia com Administração IV

Infusão IV linha para bradicardia reposição de volume A velocidade de infusão
sintomática (depois da antes de iniciar a usual é de 2 a 20 mcg/kg
atropina) dopamina por minuto
Use para hipotensão (PAS Use com cautela em Titule até a resposta do
≤ 70 a 100 mmHg) com choque cardiogênico paciente; diminua
sinais e sintomas de acompanhado de ICC gradualmente
choque Pode causar
taquiarritmias e
9/15
vasoconstrição excessiva
Não combinar com
bicarbonato de sódio
Epinefrina PCR: FV, TV sem pulso, A elevação da pressão Intra-Hospitalar
Pode ser assistolia, AESP arterial e o aumento da Dose IV/IO: 1 mg (10 mL
administrado Bradicardia sintomática: frequência cardíaca de solução 1:10.000)
por tubo pode ser considerada podem causar isquemia administrado a cada 3 a 5
endotraqueal depois de atropina como miocárdica, angina e minutos durante a
Disponível nas administração alternativa maior demanda ressuscitação. Cada dose
concentrações à dopamina miocárdica por oxigênio deve ser acompanhada
1:10.000 e Hipotensão grave: pode Altas doses não de lavagem com 20 mL;
1:1.000 ser usada quando a melhoram a sobrevivência eleve o braço por 10 a 20
estimulação por marca- ou o resultado segundos após a dose
passo e a atropina neurológico e podem Dose mais alta: doses
falharem, quando a contribuir para a mais altas (até 0,2 mg/kg)
hipotensão acompanhar disfunção miocárdica pós- podem ser usadas para
bradicardia ou com ressuscitação indicações específicas
inibidor da enzima Doses maiores podem ser (overdose de β-
fosfodiesterase necessárias para tratar o bloqueadores ou de
Anafilaxia, reações choque induzido por bloqueadores dos canais
alérgicas graves: veneno/droga de cálcio)
associe com grande Infusão contínua:
volume de fluidos, Velocidade inicial: 0,1 a
corticosteroides, anti- 0,5 mcg/kg por minuto
histamínicos (para paciente com 70 kg:
7 a 35 mcg por minuto);
titule até obter resposta
Via endotraqueal: 2 a
2,5 mg diluídos em 10 ml
de solução salina normal
Bradicardia ou Hipotensão
Profunda
Infusão de 2 a 10 mcg por
minuto; titule até obter
resposta do paciente
Lidocaína Alternativa à amiodarona PCR Advinda de FV/TV
Pode ser Contraindicação: O uso
em PCR advinda de Carga inicial: 1 a 1,5
administrado de profilático em iIAM é
FV/TVSP mg/kg IV/IO
por tubo contraindicado
TV monomórfica estável Para FV refratária, pode
endotraqueal Reduza a dose de
com função ventricular ser ministrado bolus IV
manutenção (não a dose
preservada adicional de 0,5 a 0,75
de ataque) na presença
TV polimórfica estável mg/kg; repita em 5 a 10
de função hepática
com intervalo Q-T basal minutos; máximo de 3
prejudicada ou disfunção
normal e função do VE doses ou total de 3 mg/kg
do VE
preservada, quando a Arritmia de Perfusão
Suspenda a infusão Para TV estável, taquicardia
isquemia for tratada e o
imediatamente se de complexo largo de tipo
equilíbrio eletrolítico for
aparecerem sinais de incerto, ectopia significativa:
corrigido
toxicidade
Pode ser usada para TV As doses variam de 0,5 a
polimórfica estável 0,75 mg/kg, podendo ser
com prolongamento do utilizado até 1 a 1,5 mg/kg
intervalo QT de linha de
Repita 0,5 a 0,75 mg/kg a
base
cada 5 a 10 minutos;
dose máxima total: 3
mg/kg
Infusão de Manutenção
1 a 4 mg por minuto (30 a 50
mcg/kg por minuto)
Sulfato de Primeiro medicamento Use com cuidado na Bradicardia (com ou sem
Atropina para bradicardia sinusal presença de isquemia e SCA)
sintomática hipóxia miocárdicas.
10/15
Pode ser Pode ser benéfico na Aumenta a demanda 0,5 mg IV a cada 3 ou 5
administrado presença de bloqueio miocárdica por oxigênio minutos, conforme a
por tubo nodal AV. Não é Evite em bradicardia necessidade, sem
endotraqueal propenso a ser eficaz hipotérmica exceder a dose total de
para o bloqueio de Não será eficaz para o 0,04 mg/kg (total de 3 mg)
segundo grau tipo II ou bloqueio AV infranodal Use um intervalo de
AV de terceiro grau em (tipo II) e bloqueio novo dosagem mais curto (3
tecido não nodal de terceiro grau com minutos) e doses maiores
O uso de rotina durante complexos QRS largos. em condições clínicas
AESP ou assistolia tem (Nesses pacientes, pode graves
pouca probabilidade de causar diminuição Intoxicação por
produzir benefício paradoxal. Esteja Organofosfato
terapêutico preparado para Podem ser necessárias
Envenenamento por estimulação ou doses extremamente
organofosfato (p.ex., administração de grandes (2 a 4 mg ou mais)
agente neurotóxico): catecolaminas.)
podem ser necessárias Doses de atropina < 0,5
doses extremamente mg podem provocar
grandes desaceleração paradoxal
da frequência cardíaca
Sulfato de Uso recomendado em Queda ocasional na Intra-Hospitalar (Devida a
Magnésio PCR somente se torsades pressão arterial com Hipomagnesemia ou
de pointes ou suspeita de administração rápida Torsades de Pointes)
hipomagnesemia estiver Use com cautela na 1 a 2 g (2 a 4 mL de solução
presente presença de insuficiência a 50% diluídos em 10 mL
Arritmias ventriculares renal [por exemplo, D5W, solução
potencialmente fatais salina normal], com
devidas à toxicidade por administração IV/IO)
digitalis Torsades de Pointes com
A administração de rotina Pulso ou IAM com
em pacientes Hipomagnesemia
hospitalizados com IAM Dose de ataque de 1 a 2
não é recomendada g, diluída em 50 a 100 mL
(por exemplo, D5W,
solução salina normal)
por 5 a 60 minutos IV
Acompanhe de 0,5 a 1 g
por hora IV (titule para
controlar torsades)
Tabela do Resumo Científico de 2015

Tópico 2010 2015
Abordagem 1-2-3-4
Sistemática: Verifique resposta
Verifique se o paciente responde:
Avaliação de SBV – Bata e grite
– Bata e grite
(mudança de nome) Grite por ajuda nas
– Passe a mão no tórax para ver se
proximidades/acione o serviço médico
ele se move
de emergência/busque um DEA/DAE
Acione o serviço médico de emergência Verifique respiração e pulso
e busque o DEA/DAE (simultaneamente)
Circulação: Verifique o pulso carotídeo.
Desfibrilação: se indicada, administrar
Se não detectar pulso em 10 segundos,
um choque com DEA/DAE ou
inicie a RCP imediatamente,
desfibrilador
começando pelas compressões
torácicas
Desfibrilação: se indicada, administrar
um choque com DEA/DAE ou
desfibrilador
Abordagem Via aérea Via aérea
Sistemática: Respiração Respiração
11/15
Avaliação Primária Circulação Circulação
(mudança de nome) Diagnóstico diferencial (Hs e Ts) Incapacitação
Exposição
Abordagem N/A SAMPLEsw
Sistemática: Hs e Ts
Avaliação
Secundária
(nova)
SBV: RCP de alta Frequência mínima de 100 Frequência mínima de 100 A 120
qualidade compressões torácicas por minuto compressões torácicas por minuto
Profundidade de compressão mínima Profundidade de compressão mínima
de 5 cm em adultos de 5 cm em adultos
Permitir retorno total do tórax após cada *
compressão Permitir retorno total do tórax após
Minimizar interrupções nas cada compressão
compressões (10 segundos ou menos) Minimizar interrupções nas
Evitar excesso de ventilação compressões (10 segundos ou menos)
Alternar os profissionais a cada 2 Evitar excesso de ventilação
minutos, aproximadamente, para evitar A fração de compressão torácica
fadiga mínima deve ser 60%, mas o ideal é
superior a 80%
Alterne as pessoas que aplicam as
compressões a cada 2 minutos ou
antes se houver fadiga
Use dispositivos de feedback auditivos
e visuais para monitorar a qualidade da
RCP
*
Quando houver algum dispositivo de
feedback disponível, ajuste a
profundidade máxima em 6 cm em
adolescentes e adultos.
SAVC: Cuidados Considere hipotermia terapêutica (32 °C Considere o controle direcionado de
Imediatos pós- a 34 °C por 12 a 24 horas) para otimizar temperatura para otimizar a
PCR a sobrevivência e recuperação sobrevivência e a recuperação
neurológica em pacientes comatosos neurológica em pacientes comatosos
— resfriar de 32 °C a 36 °C por pelo
menos 24 horas
Não é recomendado o resfriamento
extra-hospitalar de pacientes com
infusão rápida de fluidos IV frios pós-
RCE
SAVC: Manejo da Para PCR com via aérea avançada Para PCR com via aérea avançada
Via Aérea disponível, ventile 1 a cada 6 a 8 disponível, ventile 1 vez a cada 6
segundos segundos
SAVC: Bradicardia Dosagem de dopamina: 2 a 10 mcg/kg Dosagem de dopamina: 2 a 20 mcg/kg

por minuto por minuto
SAVC: SCA IAMSST SCA-SSST

Mantenha a saturação de O2 ≥ 94% Mantenha a saturação de O2 ≥ 90%
Tópico 2015
SAVC: PCR Remoção da vasopressina do algoritmo de PCR
Administre epinefrina o mais rápido possível após o início da PCR decorrente de um
ritmo inicial não chocável
Algoritmo de emergências potencialmente fatais associadas a opioides (para adultos)
Os profissionais de saúde adaptam a sequência de ações do socorrista com base na
etiologia presumida da PCR. Além disso, os profissionais de SAVC que atuam em
uma equipe de alto desempenho podem escolher a abordagem ideal para minimizar
12/15
interrupções nas compressões torácicas (melhorando assim a fração de compressão
torácica — FCT). Uso de diferentes protocolos, como 3 ciclos de 200 compressões
contínuas com insuflação passiva de oxigênio e equipamentos acessórios de via
aérea, RCP somente com compressão nos primeiros minutos após a PCR e
compressões torácicas contínuas com ventilação assíncrona a cada 6 segundos, com
o uso de dispositivo bolsa-válvula-máscara, são alguns dos elementos para otimizar a
FCT e a RCP de alta qualidade. Uma relação compressão-ventilação padrão de 30:2
deve ser usada por profissionais de saúde menos treinados ou se 30:2 for o protocolo
estabelecido.
Considere o uso de ultrassom durante a PCR para detectar causas de fundo (por
exemplo, EP)
A CPR extracorpórea pode ser considerada entre determinados pacientes com PCR
que não tenham respondido à RCP convencional inicial, em ambientes em que se
possa implementá-la rapidamente
Considere a possibilidade de administrar emulsão lipídica intravenosa,
concomitantemente com os cuidados de ressuscitação convencionais, em pacientes
com neurotoxicidade previsível ou PCR decorrente de toxicidade por anestésico local
ou outras formas de toxicidade medicamentosa e que não estejam respondendo a
medidas de ressuscitação convencionais
SAVC: AVC Tratamento endovascular (prazo de tratamento em até 6 horas)
Glossário
A
Agudo Com início súbito e desenvolvimento rápido
Assistolia Ausência de atividade elétrica e mecânica no coração
Ativador do plasminogênio Substância que dissolve coágulos produzida naturalmente pelas
tecidual recombinante (rtPA) células das paredes dos vasos sanguíneos
Atividade elétrica sem pulso Periodicidade elétrica contínua do coração na ausência de função
(AESP) mecânica eficaz
B
Bloqueio atrioventricular (AV) Atraso no fluxo normal de impulsos elétricos que fazem o coração
bater
Bradicardia Batimento cardíaco lento, fisiológica ou patologicamente
C
Cânula orofaríngea Tubo usado para proporcionar passagem livre para o ar entre a boca e
a faringe
Capnografia Medição e exibição gráfica dos níveis de CO2 nas vias aéreas, que
pode ser realizada por espectroscopia do infravermelho
Cardioversão sincronizada Usa um sensor para administrar um choque sincronizado com um pico
no complexo QRS
Choque não sincronizado Choque elétrico que será administrado assim que o operador
pressionar o botão de choque para o desfibrilador aplicar a descarga.
Portanto, o choque pode ocorrer em qualquer ponto do ciclo cardíaco.
E
Edema pulmonar (EP) Condição na qual um fluido se acumula nos pulmões
Eletrocardiograma (ECG) Teste que produz o registro típico de uma ação cardíaca normal
Endovenoso (IV) Dentro da veia
F
Fibrilação atrial Na fibrilação atrial, os átrios “tremulam” caoticamente e os ventrículos
batem de maneira irregular
Fibrilação ventricular (FV) Contrações palpitantes, descoordenadas e muito rápidas dos
ventrículos
13/15
Flutter atrial Contrações atriais irregulares devidas a uma anormalidade da

excitação atrial
H
Hipercaliemia Concentração anormalmente alta de íons de potássio no sangue.
Também chamada de hiperpotassemia.
Hipocalemia Concentração anormalmente baixa de íons de potássio no sangue.
Também chamada de hipopotassemia.
Hipoglicemia Concentração anormalmente baixa de glicose no sangue
Hipotermia Quando a temperatura corporal do paciente está abaixo de 36 °C
Hipotermia grave Quando a temperatura corporal do paciente está abaixo de 30 °C
Hipotermia leve Quando a temperatura corporal do paciente está entre 34 °C e 36 °C
Hipotermia moderada Quando a temperatura corporal do paciente está entre 30 °C e 34 °C
Hipovolemia Redução no volume do sangue circulante
Hipóxia Deficiência no oxigênio que chega aos tecidos do corpo
I
Íon de hidrogênio (acidose) Acúmulo de ácido e íons de hidrogênio ou depleção da reserva alcalina
(teor de bicarbonato) no sangue e tecidos corporais, diminuindo o pH
Infarto agudo do miocárdio (IAM) Estágio inicial crítico da necrose do tecido muscular cardíaco causado
por bloqueio de uma artéria coronária
Intraósseo (IO) Dentro do osso
Intubação endotraqueal (ET) Passagem de um tubo pelo nariz ou boca até a traqueia, para
manutenção da via aérea
N
Nasofaríngeo Relativo ao nariz e à faringe
P
PCR Cessação temporária ou permanente do batimento cardíaco
Perfusão Passagem de fluido (como o sangue) por um órgão ou uma área
específica do corpo (como o coração)
Profilaxia Prevenção ou proteção contra uma doença
R
Ressuscitação cardiopulmonar Procedimento básico de emergência para suporte de vida, que
(RCP) consiste, principalmente, em massagem cardíaca externa e respiração
artificial
Ritmo sinusal Ritmo do coração produzido por impulsos do nódulo
sinoatrial/sinoauricular
S
Síncope Perda de consciência por um curto período de tempo causada por falta
temporária de oxigênio no cérebro
Síndrome coronária Um conjunto de sintomas clínicos compatíveis com isquemia
miocárdica. Também chamada de doença cardíaca coronária.
Suporte avançado de vida Procedimentos médicos de emergência nos quais os esforços de RCP
cardiovascular (SAVC) do suporte básico de vida são suplementados com a administração de
fármacos, fluidos IV etc.
Suporte básico de vida (SBV) Tratamento de emergência de uma vítima de PCR ou parada
respiratória por meio de ressuscitação cardiopulmonar e cuidados
cardiovasculares de emergência
Supraglótico Situado ou ocorrendo acima da glote
T
14/15
Tamponamento (cardíaco) Condição causada pelo acúmulo de fluido entre o coração e o
pericárdio, resultando em pressão excessiva sobre o coração.
Prejudica a capacidade do coração de bombear sangue suficiente.
Taquicardia Batimento cardíaco elevado, normalmente ≥ 100/min
Taquicardia ventricular (TV) Batimento cardíaco rápido com origem em uma das câmaras inferiores
(ventrículos) do coração
Tensão no pneumotórax Pneumotórax resultante de uma lesão na parede torácica, que age
como uma válvula, permitindo a entrada de ar na cavidade pleural,
mas impedindo seu escape
Trombo Coágulo sanguíneo formado no interior de um vaso sanguíneo
Trombose coronária Bloqueio da artéria coronária do coração por um trombo
Tubo esôfago-traqueal Tubo de duplo lúmen com cuffs de balão insufláveis que vedam a
hipofaringe da orofaringe e do esôfago; usado para o manuneio de via
aérea
15/15
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25/10/2019 Suporte Avançado De Vida Cardiovascular Manual Do Profissional

© 2016 American Heart Association

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aliação e Tratamento Imediatos no Departamento de Emergência

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ordagem para AVC

ntificação de Sinais de um Possível AVC

aliações e Ações Críticas do SME

aliação e Estabilização Geral Imediata no Hospital

aliação Neurológica Imediata pelo Time ou pelo Consultor Neur…

mografia Computadorizada: Hemorragia ou sem Hemorragia

atamento Geral do AVC

R: Caso de FV/TV sem Pulso

atamento da FV/TV sem Pulso: Algoritmo de PCR em Adultos

licação do Algoritmo de PCR em Adultos: Via de FV/TVSP

s de Acesso para os Medicamentos

P Extracorpórea (para FV/TV sem Pulso/Assistolia/AESP)

ografia ou Ecocardiografia (para FV/TV sem Pulso/Assistolia/A…

R: Caso de Atividade Elétrica sem Pulso

atamento da AESP: Algoritmo de PCR em Adultos

ordagem para Assistolia

licação do Algoritmo de PCR em Adultos: Via da Assistolia

cerramento dos Esforços de Ressuscitação

atamento da Bradicardia: Algoritmo da Bradicardia

licação do Algoritmo da Bradicardia

quicardia: Estável e Instável

ordagem para Taquicardia Instável

atamento da Taquicardia Instável: Algoritmo da Taquicardia

licação do Algoritmo da Taquicardia no Paciente Instável

cnica de Cardioversão Sincronizada

ordagem para Taquicardia Estável

atamento da Taquicardia Estável: Algoritmo da Taquicardia

licação do Algoritmo da Taquicardia no Paciente Estável

so de Cuidados Imediatos Pós-PCR

ministração de Cuidados Pós-PCR: Algoritmo de Cuidados Pós…