25/10/2019 SAVC Síndromes Coronárias Agudas e AVC

SAVC Síndromes Coronárias Agudas e AVC

Algoritmo de Síndromes Coronárias Agudas — Atualização de 2015

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Edição original em inglês © 2016 American Heart Association. 15-1007. Impresso nos EUA
Edição digital em português © 2016 American Heart Association. JN0385 (2 de 2). 10/16

Checklist da fibrinólise para IAMST*

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Tratamento Fibrinolítico para IAMST

Contraindicações para o uso de fibrinolíticos em IAMST consistentes com a Atualização Específica 2007 da
ACC/AHA
*

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Contraindicações Absolutas
Qualquer hemorragia intracraniana anterior
Lesão vascular cerebral estrutural conhecida (por exemplo, má formação arteriovenosa)
Neoplasia intracraniana maligna (primária ou metastática) conhecida
AVC isquêmico nos últimos 3 meses, exceto isquêmico agudo nas últimas 3 horas
Suspeita de dissecção aórtica
Hemorragia ativa ou diátese hemorrágica (excluindo-se menstruação)
Traumatismo craniano ou facial fechado significativo nos últimos 3 meses

Contraindicações Relativas
Histórico de hipertensão crônica, grave ou mal controlada
Hipertensão grave descontrolada na entrada no hospital (PAS > 180 mmHg ou PAD > 110 mmHg)
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Histórico de AVC isquêmico anterior há mais de 3 meses, demência ou patologia intracraniana conhecida não
contemplada nas contraindicações
RCP traumática ou prolongada (mais de 10 minutos) ou grande cirurgia (menos de 3 semanas)
Hemorragia interna recente (nas últimas 2 a 4 semanas)
Punções vasculares não compressíveis
Para estreptoquinase/anistreplase: exposição anterior (há mais de 5 dias) ou reação alérgica anterior a esses
agentes
Gravidez
Úlcera péptica ativa
Uso atual de anticoagulantes: quanto maior o RNI, maior o risco de hemorragia
*
Consideradas aconselháveis na tomada de decisões clínicas e talvez não abranjam tudo ou não sejam definitivas.
†

Pode ser uma contraindicação absoluta em pacientes de baixo risco com infarto do miocárdio.

Algoritmo para Suspeita de AVC

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Avaliação de AVC

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Cincinnati Prehospital Stroke Scale (ou Escala Pré-Hospitalar de Cincinnati para

AVC)
Paralisia facial (peça ao paciente que mostre os dentes ou sorria):
Normal — os dois lados do rosto se movem igualmente
Anormal — um dos lados do rosto não se move tão bem quanto o outro

Paciente com AVC com paralisia facial (lado direito do rosto).

Queda do braço (o paciente fecha os olhos e estende ambos os braços retos, com as palmas para cima, por 10
segundos):
Normal — os dois braços se movem igualmente ou nenhum dos braços consegue se mover (outros resultados,
como desvio pronador, podem ajudar)
Anormal — um dos braços não se move ou um dos braços apresenta desvio para baixo em comparação com o
outro

Fraqueza motora de um lado (braço direito).

Fala anormal (peça ao paciente que diga “não dá para perder os velhos hábitos”):
Normal — o paciente diz as palavras corretas, sem enrolar
Anormal — o paciente enrola as palavras, diz as palavras erradas ou é incapaz de falar

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Interpretação: se qualquer um desses 3 sinais estiver anormal, a probabilidade de AVC é de 72%. A presença de
todos os 3 achados indica que a probabilidade de AVC é maior que 85%.

Modificada de Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and
validity. Ann Emerg Med. 1999;33(4):373-378. Com a permissão da Elsevier.

Uso de rtPA IV para AVC Isquêmico Agudo: Características de Inclusão e

Exclusão

Pacientes que podem ser tratados com rtPA nas primeiras 3 horas do início dos sintomas
*

Critérios de inclusão
Diagnóstico de AVC isquêmico causando déficit neurológico mensurável
Início dos sintomas: menos de 3 horas antes de iniciar o tratamento
Idade ≥ 18 anos
Critérios de exclusão
Traumatismo craniano ou AVC anterior nos últimos 3 meses
Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnoide
Punção arterial em local não compressível nos últimos 7 dias
Histórico de hemorragia intracranial
– Neoplasia intracranial, má formação arteriovenosa ou aneurisma
– Cirurgia intracranial ou intraespinhal
Pressão arterial elevada (sistólica >185 mm Hg ou diastólica > 110 mm Hg)
Hemorragia interna ativa
Diátese hemorrágica aguda, incluindo entre outros
– Contagem de plaquetas < 100.000/mm3
– Heparina recebida em 48 horas, resultando em TTPa > limite superior acima do normal
– Uso atual de anticoagulante com RNI > 1,7 ou TP > 15 segundos
– Uso atual de inibidores de trombina ou inibidores de fator direto Xa com exames laboratoriais com elevada
sensibilidade (como TTPa, RNI, contagem de plaquetas e TCE; TT; ou exames apropriados de atividade do
fator Xa)
Concentração de glicose no sangue < 50 mg/dL (2,7 mmol/L)
Tomografia computadorizada demonstra infarto multilobular (hipodensidade >¹⁄³ do hemisfério cerebral)
Critérios de exclusão relativa
Experiências recentes sugerem que, sob certas circunstâncias (com cuidadosa consideração e ponderação do
risco/benefício), os pacientes podem receber tratamento fibrinolítico, a despeito de uma ou mais contraindicações
relativas. Considere o risco/benefício ou a administração de rtPA com cuidado, se qualquer uma destas
contraindicações relativas estiver presente:
Apenas sintomas de AVC menores ou com rápida melhora (desaparecendo espontaneamente)
Gravidez
Convulsão no início dos sintomas com prejuízo neurológico residual pós-ictal
Grande cirurgia ou trauma grave nos últimos 14 dias
Hemorragia gastrointestinal ou do trato urinário recente (nos últimos 21 dias)
Infarto agudo do miocárdio recente (nos últimos 3 meses)
Notas
O checklist contém algumas indicações e contraindicações aprovadas pela FDA dos Estados Unidos para a
administração de rtPA contra AVC isquêmico agudo. As recentes revisões das diretrizes da AHA/ASA podem
diferir ligeiramente dos critérios da FDA. Qualquer médico especializado em atendimento ao AVC agudo poderá
modificar esta lista.
A hora de início é a hora em que o início dos sintomas foi presenciado ou a última vez em que o paciente foi
visto normal.
Em pacientes sem uso recente de anticoagulantes orais ou heparina, o tratamento com rtPA pode ser iniciado
antes da disponibilização dos resultados do estudo de coagulação, porém deverá ser interrompido se o RNI for
> 1,7 ou se o TP estiver elevado, segundo as normas laboratoriais locais.
Em pacientes sem histórico de trombocitopenia, o tratamento com rtPA pode ser iniciado antes da
disponibilização da contagem plaquetária, mas deverá ser interrompido se a contagem plaquetária for <
100.000/mm3.

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Pacientes que Podem Ser Tratados com rtPA de 3 a 4,5 Horas Após o Início dos Sintomas
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Critérios de inclusão
Diagnóstico de AVC isquêmico causando déficit neurológico mensurável
Início dos sintomas de 3 a 4,5 antes do início do tratamento
Critérios de exclusão
Idade >80 anos
AVC grave (NIHSS > 25)
Tomar um anticoagulante oral, a despeito da RNI
Histórico tanto de diabetes, quanto de AVC isquêmico anterior

AVC: Tratamento contra Hipertensão

Possíveis abordagens à hipertensão arterial em pacientes com AVC isquêmico agudo,

candidatos potenciais a tratamento de reperfusão aguda
*

Paciente apto ao tratamento de reperfusão aguda, exceto se apresentar pressão arterial > 185/110 mmHg:
Labetalol 10-20 mg IV por 1 ou 2 minutos, podendo repetir 1 vez; ou
Nicardipina IV 5 mg por hora, titule até cerca de 2,5 mg por hora a cada 5 a 15 minutos, máximo de 15 mg por
hora; quando a pressão arterial desejada for atingida, ajuste para manter pressão arterial dentro dos limites, ou
Outros agentes (hidralazina, enalaprilato etc.) podem ser considerados, quando apropriado
Se a pressão arterial não se mantiver igual ou inferior a 185/110 mmHg, não administre rtPA.

Controle da pressão arterial durante e após rtPA ou outro tratamento de reperfusão aguda:
Monitore a pressão arterial a cada 15 minutos, por 2 horas, desde o início do tratamento com rtPA; em seguida,
a cada 30 minutos, por 6 horas; depois, a cada hora, por 16 horas.
Se pressão arterial sistólica 180 a 230 mmHg ou pressão arterial diastólica 105 a 120 mmHg:
Labetalol 10 mg IV seguido de infusão IV contínua de 2 a 8 mg por minuto; ou
Nicardipina IV 5 mg por hora, titule até o efeito desejado a cerca de 2,5 mg por hora a cada 5 a 15 minutos,
máximo de 15 mg por hora
Se pressão arterial não controlada ou pressão arterial diastólica > 140 mmHg, considere Nitroprussiato de sódio.

Abordagem para a hipertensão arterial em pacientes com AVC isquêmico agudo não
candidatos potenciais a tratamento de reperfusão aguda
*

Considere baixar a pressão arterial em pacientes com AVC isquêmico agudo se a pressão arterial sistólica > 220
mmHg ou a pressão arterial diastólica > 120 mmHg.
Considere redução da pressão arterial conforme indicado para lesão sistêmica concomitante de outro órgão:
Infarto agudo do miocárdio
Insuficiência cardíaca congestiva
Dissecção aórtica aguda
Uma meta plausível é baixar a pressão arterial em 15% nas primeiras 24 horas.

Abreviações: FDA, Food and Drug Administration; NIHSS, Escala de AVC dos Institutos Nacionais de Saúde; RNI, razão
normalizada internacional; rtPA, ativador do plasminogênio tecidual recombinante; TC, tomografia computadorizada; TCE,
tempo de coagulação de ecarina; TP, tempo de protrombina; TT, tempo de trombina; TTPa, tempo de tromboplastina parcial
ativada.
*
Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870-947.
†

del Zoppo GJ et al. Expansion of the time window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen
activator: a science advisory from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2009;40(8):2945-
2948.

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