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Neurocincias

Editorial

HALEIJ=

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Neurocincias

Neurocincias e o pensamento clnico


O pensamento clnico, um modo inusitado de pensar, um fenmeno novo no espao mental do homem. Com menos de 200 anos de
existncia, vem firmando-se cada vez mais no complexo universo da sade. A clnica j no mais um instrumento exclusivo de ortopedistas, cirurgies, ginecologistas, clnicos gerais, neurologistas e tantos outros profissionais mdicos. A clnica, foucaultiana, em seu
incontido vigor, transbordou e vem plantando razes em mltiplas atividades humanas. Onde outrora havia apenas uma percepo de
potencial benefcio sade, hoje h informaes qualificadas permitindo decises baseadas em dados cada vez mais confiveis e
solidamente embasados.
A clnica implica raciocnio. E o raciocnio requer encadeamentos dos juzos de fatos (referente a eventos constatveis pelos nossos
sentidos) e o juzos de valores (eventos com qualificativos de nossa histria coletiva e pessoal: chuva calma, dor afogueada. Podemos
dizer que o clnico transita seu bom senso entre juzos factuais e valorativos, interpretando, segundo seu treinamento, o melhor que pode
em prol daquele a quem dedica cuidados. rdua tarefa: repleta de detalhes, circunstncias e incertezas.
A clnica permeia a rotina dos indivduos de todas as classes e educao. A clnica est nos jornais e na Internet. Os familiares j
trocam idias e raciocinam com os dados que conhecem na ante-sala da UTI, na sala de espera e nos ambulatrios. certo que
resultam muitas fantasias e crenas inadequadas, mas raciocnios simpticos j povoam as produes humanas desde a fala. No h
prejuzo nisso, mas benefcio; e o mdico deixa de ser admirado por ensejar um ente misterioso, para s-lo no que oferece de ateno,
respeito e dedicao. A educao geral de um povo, ao conferir mais informaes aos indivduos, certamente permitir o reconhecimento
do notvel processo do pensar clnico. Informar ser comungar com o paciente o grandioso espao de incertezas e detalhes que engendraro decises. E quando algo no sair como esperado, uma informao a mais foi ajuntada em benefcio do paciente (humildade
oportuna).
A clnica, fermentada pelas diversas vertentes de conhecimento, deu nascimento s especialidades, subespecialidades, e s mais
diversas disciplinas. Todos carregam em seu bojo o modus operandi, diferenciando-se no que congregam para constituir suas razes e
aes. O educador fsico j no treina mais aficionados por esportes e esttica: condiciona equilbrio, o sistema cardiovascular e pulmonar, para citar poucos.
O vasto campo das neurocincias enseja a robustez da clnica, e com orgulho que a Revista Neurocincias recebe variadas produes das diversas disciplinas que em nveis diferentes utilizam-se do pensamento clnico para se instaurar no espao da sade humana.
A Revista pretende trabalhar juntamente com toda a massa j crtica de autores neste pas, para contribuir com a contnua e interminvel
construo deste pensamento, promovendo paulatinamente o rigor intelectual universal aos juzos e raciocnios que substanciam nossas
produes. Em nome da revista, agradeo a colaborao de todos os autores.
Gilmar Fernandes do Prado
Editor

ndice

Implementao da Terapia Tromboltica no Hospital So Lucas da PUCRS


e no Hospital Me de Deus em Porto Alegre, Rio Grande do Sul
Maurcio Andr Gheller Friedrich, Euler Roberto Mannetti, Sheila Ouriques Martins ............................................................................... 61
Comparao da propenso de quedas entre idosos
que praticam atividade fsica e idosos sedentrios
Guimares, L.H.C.T., Galdino D.C.A., Martins, F.L.M., Vitorino, D.F.M., Pereira, K.L. e Carvalho, E.M. ................................................. 68
Anlise do equilbrio nos pacientes com doena de Parkinson
grau leve e moderado atravs da fotogrametria
Abe, P. T., Vitorino, D. F. M., Guimares, L. H. C. T., R. A. Cereda, V. L. R. Milagre ............................................................................... 73
Sndrome de Rett e Hidroterapia: Estudo de Caso
Castro, T.M., Leite, J. M. R. S.,Vitorino, D. F. M., Prado, G. F. ................................................................................................................... 77
Os Benefcios da Natao Adaptada
em Indivduos com Leses Neurolgicas
Olvia Tsutsumi , Viviane da Silva Cruz , Berenice Chiarello,
Domingos Belasco Junior, Sandra Regina Alouche .................................................................................................................................. 82
Validao de um protocolo de avaliao do tono muscular
e atividades funcionais para crianas com paralisia cerebral
Durigon, O.F. S., S, C.S.S., Sitta, L.V. ...................................................................................................................................................... 87
Avaliao da recuperao motora de pacientes hemiplgicos
atravs do protocolo de desempenho fsico Fulg-Meyer
Enio Walker Azevedo Cacho, Francisco Ricardo Lins Vieira de Melo, Roberta de Oliveira .................................................................... 94
Eficcia da eletroestimulao funcional na amplitude de movimento de dorsiflexo de hemiparticos
Martins, F.L.M., Guimares, L.H.C.T., Vitorino, D.F.M. e Souza, L.C.F. ................................................................................................... 103

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Editor Chefe / Editor in chief
Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, So Paulo, SP
Co-editor / Co-editor
Jos Osmar Cardeal, MD, PhD, So Paulo, SP.
Editores Associados / Associate Editors
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MG
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nica e exclusiva de seus proponentes. Tiragem: 3.000 exemplares
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Artigo Original

Implementao da Terapia Tromboltica


no Hospital So Lucas da PUCRS e no
Hospital Me de Deus em Porto Alegre,
Rio Grande do Sul
Maurcio Andr Gheller Friedrich1, Euler Roberto Mannetti2, Sheila Ouriques Martins3.
RESUMO
O Acidente Vascular Cerebral Isqumico(AVCI) a maior causa de incapacidades fsicas e cognitivas em nosso meio. O
uso da terapia tromboltica com rt-PA na fase aguda eleva significativamente a chance de uma recuperao completa. Os
hospitais que tratam pacientes com AVC agudo devem ser preparados para o uso desta teraputica. Neste artigo mostramos a seqncia, o modelo operacional e alguns resultados da implantao do protocolo rt-PA em dois hospitais de
referncia em Porto Alegre-RS.
Unitermos: AVCI; Rt-PA

SUMMARY
Stroke is the major cause of cognitive and physical disabilities in our country. The use of trombolitic therapy with rt-PA in
the accute phase increase significantly the odds of a full recovery. The hospitals that treat accute stroke patients should be
preapered to use this therapy. This article shows the sequence, operacional model and some results regarding the rt-PA
protocol implantation in two referential hospitals in Porto Alegre RS, Brazil.
K eywords: Accute stoke; Rt-PA

INTRODUO
Grandes avanos teraputicos marcaram a dcada passada e terminaram com o niilismo no tratamento do Acidente Vascular Cerebral Isqumico. Assim como nas sndromes coronarianas agudas, o AVCI deve ser tratado com
rapidez. O manejo adequado dos parmetros fisiolgicos
em Unidades de atendimento agudo reduz tempo de hospitalizao, morbidade e complicaes aps um evento
agudo1. Entretanto o nico tratamento capaz de modificar
a histria natural da doena, aumentando significativamente a chance de recuperao completa a terapia tromboltica com rt-PA2. A despeito dos inequvocos benefcios da
tromblise demonstrado em clinical trials3, muitos neurologistas clnicos tm receio do uso desta teraputica pelo risco de sangramento cerebral. Alm disso muitos tm dvidas se o resultado encontrado em um cenrio ideal de
um clinical trial pode ser transponvel para o mundo real da
prtica mdica diria.

Com o objetivo de oferecer todos os recursos possveis


de tratamento a vtimas de um AVCI agudo preparamos dois
hospitais de Porto Alegre para o manejo agudo do AVC com
tromblise endovenosa e em casos selecionados intra-arterial.

METODOLOGIA
Os dois hospitais tinham totais condies de serem preparados para entrar na categoria de Comprehensive Stroke
Centers (vide Quadro 1), que facilitaria significativamente a
logstica do tratamento com rt-PA.
Entretanto os dois centros de referncia diferiam, pois o
Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do
Rio Grande do Sul(HSL-PUCRS) um hospital privado Universitrio com 600 leitos, 50% deles destinados ao SUS e o
Hospital Me de Deus(HMD) se constitui em um hospital pri-

1 - Neurologista, Doutor em neurocincias pela PUCRS, responsvel pelo programa de Doenas Neurovasculares do Hospital So Lucas da PUCRS e
Hospital Me de Deus, Porto Alegre RS.
2 - Cardiologista, Mestre em Cardiologia pelo IC-FUC-RS, chefe da Unidade de Terapia Coronariana do Hospital So Lucas da PUCRS, responsvel pela rea
de trombocardiologia, Unidade Vascular do Hospital Me de Deus
3 - Neurologista,
Correspondncia: Maurcio Andr Gheller Friedrich, MD, PhD. Rua Quintino Bocaiva 1410 Bairro Bela Vista CEP 90440-050 Porto Alegre-RS Email:
mfriedrich@terra.com.br

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vado com 240 leitos. Respeitando as diferenas para implementao da terapia tromboltica nestas duas instituies,
aproveitamos a excelente estrutura logstica j existente e
implementamos o protocolo de tromblise com rt-PA inicialmente no Hospital So Lucas da PUCRS em janeiro de 2002
e logo a seguir no Hospital Me de Deus em setembro de
2002.
O primeiro passo foi o de estabelecer os protocolos para
tromblise. Utilizamos o protocolo utilizado no estudo NINDS modificado (vide Quadro 2). Aps, formamos as equipes
de AVC e iniciamos o treinamento dos mdicos e enfermagem da Emergncia. Foram estabelecidos indicadores de
qualidade para terapia tromboltica (Tabela 1). A equipe de
AVC , emergencistas e enfermeiras foram treinados com vdeos ensinando a escala do NIHSS.

Para garantir a rapidez do cdigo AVC (fluxograma de


passos, da chegada do paciente at o incio da terapia tromboltica) foram escritos e assinados documentos cooperativos de co-responsabilidade entre o chefe da equipe e as
chefias do laboratrio e do centro de imagem que garantiriam a rapidez e prioridade de atendimento a pacientes do
protocolo tromblise. No hospital So Lucas da PUCRS ,
alm do apoio recebido pela chefia do centro de imagem,
freqentemente discutamos antes do incio do protocolo as
necessidades de identificao de sinais precoces de AVC,
principalmente hipodensidades >1/3 da artria cerebral
mdia. No hospital Me de Deus utilizamos o recurso audiovisual com exemplos de sinais precoces que permitem e no
permitem a terapia tromboltica e assim treinamos toda equipe de AVC e radiologistas responsveis.

Protocolos de AVC
Equipes de AVC
Capacitao da Emergncia para atendimento do AVC
Capacidade de realizar rapidamente a tomografia de
crnio
Capacidade de realizar ECG e coleta de sangue rpido
Cobertura Neurocirrgica dentro de 2 horas
Unidade de AVC
Capacidade de manejar pacientes complexos
Especialistas treinados nas reas de Neurologia,
Neurocirurgia, Neurorradiolgia
Quadro 1 - Componentes de um Comprehensive Stroke Center

Idade acima de 18 anos


Diagnstico clinico de AVC Isqumico causando um dficit neurolgico mensurvel pela escala do NIHSS.
Tempo de incio de sintomas bem estabelecido, menor de 3 horas antes do incio da infuso.
Contra-indicaes e cuidados
Incio dos sintomas > 3 horas
Evidncia de hemorragia intracraniana na Tomografia Computadorizada pr-tratamento ou na histria
Presena de hipodensidade precoce com extenso >1/3 do territrio da artria cerebral mdia contralateral aos sintomas.*
Sintomas neurolgicos sutis ou melhorando rapidamente *
Apresentao clnica sugestiva de hemorragia subaracnidea, mesmo com Tomografia normal
Paciente com conhecida ditese hemorrgica incluindo, mas no limitada a :
- Contagem plaquetria < 100.000/mm3
- Uso de heparina 48 horas prvias ao AVC e com KTTP elevado (maior que o limite superior do laboratrio)
- Uso atual de anticoagulantes orais com TP>15 segundos.
Procedimento cirrgico maior ou traumatismo severo nos ltimos 14 dias
Qualquer cirurgia intracraniana, AVC srio ou trauma craniano severo nos ltimos 3 meses.
Hemorragia interna ativa (ex.: gastrintestinal, trato urinrio) nos ltimos 21 dias *
Histrico de Hemorragia intracraniana espontnea*
Puno arterial recente em local no compressvel
Puno lombar recente *
Presso arterial sistlica > 185mmHg ou diastlica >110mmHg em medidas repetidas no momento do incio do tratamento e
paciente necessitando medidas agressivas para reduzir a presso arterial a estes nveis neste momento.
Glicemia < 50 ou > 400 mg/dL. *
Infarto Agudo do Miocrdio ou Pericardite ps Infarto do miocrdio *
Crise convulsiva no momento de incio dos sintomas *
Paciente com conhecida malformao arteriovenosa, aneurisma ou tumor intracraniano.
Quadro 2 - Elegibilidade e contra-indicaes ao uso de rt-PA EV

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Preparamos um termo de consentimento informado escrito que vem sendo aplicado desde o primeiro paciente em
fevereiro de 2002.
Algumas diferenas entre os centros levaram a necessidades de busca da melhor maneira de empregar o cdigo
AVC como escritas abaixo.

A. AS EQUIPES DE AVC
A equipe de AVC liderada nos dois centros por um neurologista vascular e por um trombocardiologista. No Hospital So Lucas a PUCRS a equipe de atendimento agudo
constituda por dois neurologistas, 1 cardiologista, 1 residente
em neurologia, 1 residente em cardiologia e 1 neurologista
em ps graduao. Tambm integram a equipe, 4 neurocirurgies, 2 cirurgies cardiovasculares, 3 radiologistas e 1
neurorradiologista intervencionista.
No hospital Me de Deus a equipe de atendimento agudo formada por 3 neurologistas e 3 cardiologistas. Participam da equipe , 3 neurocirurgies, 2 cirurgies cardiovasculares, 2 radiologistas e 1 neuroradiologista intervencionista e uma enfermeira pesquisadora.

B. AS UNIDADES DE ATENDIMENTO AGUDO


No HSL-PUCRS os pacientes so triados prontamente
pelos mdicos e quando identificado um caso de AVC, encaminhados para unidade de urgncia dentro da emergncia, monitorados, coletado sangue e enviado ao laboratrio,

a equipe rapidamente comunicada. O residente da equipe


atende o paciente, aplica a escala do NIHSS, comunica o
neurologista vascular de sobreaviso, leva o paciente para o
centro de imagem. Aps estes passos , discute-se critrios
para tromblise e se indicada , o paciente transferido prontamente para Unidade de Terapia Coronariana(UTC) onde
tratado sob intensiva vigilncia da equipe neurovascular.
No hospital Me de Deus o paciente triado pelas enfermeiras da emergncia, que foram treinadas para identificar
qualquer sinal de alerta para AVC. Quando identificado um
potencial caso o paciente prontamente transferido para
Unidade V
ascular
Vascular
ascular,, dentro da emergncia. Segue-se os mesmos passos e aciona-se a equipe Neurovascular que na
maior parte do tempo encontra-se dentro do hospital . Os
mdicos rotineiros desta Unidade so intensivistas e so treinados diariamente para o manejo de casos de AVC. Esta
Unidade est conformada nos moldes de uma Unidade de
terapia Intensiva dentro da emergncia. Aps o uso do rt-PA
o paciente levado para Unidade de terapia intensiva e segue sob cuidados da Equipe Neurovascular.
Os critrios de elegibilidade para tromblise EV seguem
exatamente o do estudo NINDS, exceto pela utilizao do
critrio de excluso radiolgico utilizado no estudo ECASS
(presena de hipodensidade correspondente a 1/3 ou mais
da topografia da artria cerebral mdia) e o manejo da presso
arterial, que foi realizado com as drogas que temos disponveis
no Brasil. A seqncia dos eventos, dose do tratamento,
tratamento adjunto e o o manejo da presso arterial pr e ps
rt-PA assim como o manejo em caso de hemorragia
intracraniana esto colocados nas Tabelas 2,3,4 e 5.

Tempo porta mdico


Tempo porta - neurologista
Tempo porta-tomografia
Tempo porta-rt-PA
% Pacientes com mnima ou nenhuma incapacidade em 3 meses
% de hemorragias intracranianas sintomticas
Mortalidade
Elegibilidade
Tabela 1 - Indicadores de qualidade para terapia tromboltica

Monitorizar o paciente
Histria com a famlia e paciente(se possvel)
Instalar 2 abocath em veias do antebrao
No puncionar acesso central
Determinar se existe tempo suficiente para que se inicie rt-PA antes de 3 horas.
Retirar sangue para exames enquanto encaminha-se a Tomografia de Crnio (CT) sem contraste
Tomografia sem contraste
Determinar se a CT evidencia hemorragia ou sinais precoces de infarto cerebral que ocupe 1/3 ou mais do territrio vascular.
Na presena de cefalia ou nucalgia intensa, ou sonolncia e/ou estupor, certificar que no existe Hemorragia Subaracnidea.
Se existe uma significativa rea hipodensa na CT sugestiva de infarto, reconsiderar a histria do paciente e avaliar se os sintomas
no iniciaram-se antes.
Revisar os exames laboratoriais:
Hematcrito, plaquetas, glicose, TP e KTTP (em pacientes em uso de anticoagulantes orais ou heparina).
Revisar os critrios de seleo.
Infundir rt-PA, na dose de 0.9 mg/kg, 10% em bolus em 1 minuto EV, restante em 60 minutos.
No exceder a dose mxima de 90 mg
No dar aspirina, heparina ou warfarina por 24 horas
Monitorar o paciente cuidadosamente, especialmente a presso arterial. Seguir o algoritmo de presso arterial abaixo.
Monitorar o estado neurolgico (nvel de conscincia e dficit motor durante a infuso, a cada 30 minutos nas primeiras 6 horas
e de hora em hora nas primeiras 36 horas.
Tabela 2 - Seqncia dos eventos:
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0.9 mg/kg (Mximo de 90 mg) infundidos em 60 minutos
com 10% da dose total administrada em bolus em 1 minuto.
Tabela 3 - Tratamento

Pr-tratamento
Monitorar a presso arterial a cada 15 minutos. Os nveis devem ficar abaixo de 185/110 mm Hg, mas mais prximos possveis
destes nveis.
Se nveis superiores a 185/110, pode se iniciar tratamento com adesivo de nitroglicerina e ou captopril 25 mg VO ou metoprolol
EV. Se estas medidas no reduzirem a PA, o paciente no deve ser tratado com rt-PA.
Durante e aps o tratamento
Monitorar a presso nas primeiras 24 horas do inicio do tratamento:
a cada 15 minutos por 2 horas depois de iniciada a infuso e ento
a cada 30 minutos por 6 horas, ento
a cada hora por 28 horas.
Se a presso arterial estiver acima de 180/105 iniciar a infuso EV de nitroprussiato de sdio (0.5 a 10 m g/kg/min) e manter os
nveis os mais prximos possveis desta cifras. Atentar para a possibilidade de hipotenso !
Monitorar a presso a cada 15 minutos durante o tratamento com antihipertensivos. Observar hipotenso.
Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, deve-se suspender o rt-PA e encaminhar CT com urgncia.
Tabela 4 - Controle da presso arterial antes, durante e aps o uso do rt-PA

Na presena de deteriorao neurolgica aguda, cefalia, nuseas, vmitos ou hipertenso aguda, suspeitar de hemorragia
intracraniana por rt-PA .
Na suspeita de hemorragia:
Descontinuar rt-PA a menos que se identifique outras causas aparentes de piora neurolgica.
CT imediatamente.
Coletar TP, KTTP, plaquetas, fibrinognio, e tipagem sangnea.
Preparar para administrar 6 a 8 unidades de crioprecipitado contendo fator VIII.
Preparar para administrar 6 a 8 unidades de plaquetas.
Se houver hemorragia intracraniana:
Comunicar neurocirurgio
Obter resultado do fibrinognio e plaquetas.
Considerar a administrao de crioprecipitado ou plaquetas se necessrio.
Considerar consultoria hematolgica.
Considerar deciso de tratamentos mdicos e cirrgicos especficos.
Considerar uma segunda tomografia para identificar progresso da hemorragia intracraniana.
Tabela 5 - Manejo da hemorragia intracraniana

RESULTADOS
De Fevereiro de 2002 at Maio de 2004 foram tratados 70
pacientes com rt-PA, 38 casos no HSL PUCRS e 32 casos
no HMD. Destes, 62 pacientes foram tratados com tromblise endovenosa e 8 pacientes com tromblise intra-arterial com
auxlio de procedimentos mecnicos.
Os dados de todos pacientes tratados com tromblise endovenosa nos dois hospitais , com seguimento de 3 meses,
esto sendo enviados para publicao, assim como todos os
tempos e indicadores de qualidade do processo assistencial
montados para tratamento do AVCI com rt-PA nestes dois centros.
Apresentaremos neste artigo, indicadores de qualidade e
os tempos, de 26 pacientes tratados no Hospital Me de Deus
com seguimento de 3 meses, recentemente apresentados em
um Meeting de qualidade assistencial no tratamento do AVC
e Infarto do Miocrdio em Washington-DC.

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

Aps 6 meses de treinamento, iniciamos a terapia


fibrinoltica no HMD. De setembro de 2002 novembro de
2003 foram atendidos 162 casos consecutivos de AVCI.
Destes, 26 pacientes foram tratados com tromblise; 22
pacientes com rt-PA endovenoso e 4 com rt-PA intra-arterial . O NIHSS mdio do incio do tratamento foi de 11
neste grupo de pacientes.
Os resultados dos tempos mdios e dos indicadores
de qualidade esto expressos na Tabela 6.
Entretanto com a continuidade do treinamento e
aperfeioamento da equipe ao longo dos meses houve
melhora dos tempos como mostrado na figura ,Y. De
setembro novembro de 2003 os tempos porta-neurologista, porta-CT e porta-rt-PA foram de 13, 15 e 49 minutos
respectivamente.

Neur
ocincias
Neurocincias
Tempo porta mdico
Tempo porta neurologista

65
5min
20min

Tempo porta-tomografia

34min

Tempo porta-rt-PA

82min

%Pacientes com mnima ou nenhuma


incapacidade em 3 meses

58%

% de hemorragias intracranianas sintomticas

3,8%

Mortalidade

7,7%

Elegibilidade

16%

Tabela 6 - Tempos (mdia) e indicadores de qualidade para terapia


fibrinoltica no AVCI no HMD

Particularidades do protocolo de fibrinlise no AVC


Isqumico agudo aplicados a prtica neurolgica diria
Aps uma experincia de 2 anos com o uso da tromblise em AVC e com ajuda de uma literatura atualmente vasta ,
o protocolo melhor interpretado em prol da reduo de
complicaes e escolha de pacientes com maior chance de
benefcio.
De incio, na eleio do paciente, fundamental que o
diagnstico seja feito por mdico com experincia em AVC.
As alteraes devem ser mensuradas pelo NIHSS e sugerimos que pacientes com mnimas incapacidades motoras ou
alteraes sensitivas puras no sejam tratados. Entretanto
no critrio de excluso de pacientes que estejam melhorando rapidamente convm lembrar que no momento de iniciar
o tratamento, se houver significativa incapacidade, mesmo
que o paciente esteja melhorando, sugerimos usar rt-PA e
no perder a janela teraputica visto das freqentes flutuaes apresentadas na fase aguda. Deve-se ter cuidado na
anamnese no sentido de apurar o momento exato do incio
dos sintomas e no eleger pacientes quando no se sabe
com exatido este dado. Particular ateno a pacientes que
acordam com sintomas e pacientes que iniciaram os sintomas, melhoraram mas no completamente e voltaram a piorar. Neste ltimo caso o relgio comeou a contar o tempo
quando do primeiro sintoma. Em raros casos, familiares conhecedores dos potenciais benefcios da tromblise, podem
ser econmicos no tempo e prestar falso testemunho. Sugerimos, sempre que disponvel, que se confirme com mais de
uma pessoa o momento exato do incio do quadro. Quanto
ao laboratrio necessitamos somente da contagem plaquetria para incio do tratamento a menos que o paciente venha em uso de anticoagulante oral e/ou heparina , quando
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devemos esperar pelo TP e KTTP. Em pacientes com dificuldade de controle de presso arterial no elegemos a menos
que alcance os nveis desejados com as drogas colocadas
na Tabela C. Em pacientes que convulsionam na apresentao, se no houver outra contra-indicao, levamos a exame de Ressonncia Magntica com difuso, alm da CT de
Crnio, a fim de documentar indcio de evento isqemico, e
em caso positivo elege-se o tratamento.
Dois aspectos so fundamentais: A presena do neurocirurgio na equipe e a disponibilidade de plaquetas e crioprecipitado no banco de sangue antes de iniciar o tratamento. Quanto ao neurocirurgio, fundamental que seja avisado antes do tratamento para que fique de sobreaviso, ideal
seria que participasse da discusso com a famlia a respeito
da indicao da tromblise. A respeito do consentimento
informado, sugerimos fortemente que seja por escrito, entretanto deve-se informar no somente os riscos do tratamento, mas os riscos de no ser tratado e suas conseqncias. Ainda deve-se checar todos os demais critrios de excluso a terapia fibrinoltica em geral como histrico recente
de sangramento ativo, cirurgia de grande porte recente, etc.
Os tempos desde a chegada do paciente podem ser menores que os aceitos pela American Stroke Association.
A Unidade de emergncia que receber o paciente deve
ser treinada e capacitada para ser um verdadeiro pit-stop
do AVC. Como demonstrado em nossos resultados, os tempos desde a chegada do paciente at a administrao do rtPA podem ser melhorados com o tempo. Ponto fundamental nesta corrida pela sobrevivncia eleger pessoas responsveis por cada ato, da retirada do sangue tomografia, algum membro da equipe deve responder pelo seu sucesso. Acreditamos que se necessite de no mximo 15 mi-

Neur
ocincias
Neurocincias
nutos para uma avaliao mdica, NIHSS, ECG, retirada do
sangue e monitorizao. Aps este perodo o paciente deve
estar na tomografia, esta deve ser interpretada em no mximo 10 minutos. Neste momento as plaquetas devem estar
prontas e podemos tomar a deciso. O rt-PA deve ser armazenado dentro da emergncia para evitar atrasos e o paciente deve estar puncionado com 2 acessos venosos perifricos desde a sua chegada. Potenciais atrasos aceitveis
so o da espera por adequados nveis tensionais pr-tromblise e freqentes instabilizaes hemodinmicas e ventilatrias destes pacientes. Quanto a presena do mdico com
experincia em AVC para deciso final, o ideal seria que estivesse dentro do hospital, situao difcil na maioria dos
centros, entretanto dever chegar em no mximo 30 minutos, desde que todo o processo que leve a deciso de tratar
ou no esteja correndo.

DISCUSSO
A organizao de unidades e servios capazes de atender as necessidades do moderno tratamento do AVCI com
segurana um desafio para as instituies hospitalares e
uma necessidade em nosso meio. Apesar do indiscutvel benefcio do rt-PA nas primeiras 3 horas, a droga continua subutilizada. Vrios motivos, falsas interpretaes e desculpas
concorrem para isto. O primeiro deles a falta de organizao e integrao entre os servios da emergncia, CTI e os
especialistas. Alm disso, a droga no est disponvel na
rede pblica, inviabilizando o seu uso a pacientes do SUS
pelo alto custo. Vrios especialistas ainda no acreditam no

66
graves conseqncias, orienta que o modelo a ser seguido
de tratamento multidisciplinar destes pacientes, evolvendo neurologistas, cardiologistas e cirurgies vasculares.
Baseados neste modelo conceitual implementamos a terapia tromboltica no AVCI com equipes mesclando neurologistas com cardiologistas. A maior experincia dos cardiologistas nas freqentes complicaes e comorbidades clnicas-cardiolgicas alm de grande experincia com tromblise nas sndromes coronarianas agudas, pode ajudar na reduo das taxas de morbi-mortalidade no AVCI.
Pensamos que ao invs de alto investimento em Unidades de AVC e Unidades de dor torcica independentes, o
racional seria a utilizao compartilhada dos recursos e das
equipes em uma unidade nica, Unidade V
Vascular
ascular. Indeascular
pendente de que nome seja dada a Unidade, fundamental
que se oferea a nica chance de recuperao a estes pacientes em hospitais com os requisitos bsicos para a teraputica tromboltica. Tenho ouvido que o incio desta teraputica deva ser desejo institucional, ora, infelizmente nossas instituies no esto a todo o momento checando se a
melhor teraputica est sendo oferecida a seus clientes.
Cabe a ns neurologistas mostrar s instituies o caminho
para que isto acontea, pois deixar de oferecer tromblise
atualmente em hospitais com condies para isto significa
nas conseqncias de no estar oferecendo tratamento a
estes pacientes .

E que necessidades bsicas so estas?

tratamento apesar de vrios estudos randomizados, metanlises e vrias sries multicntricas apontando claros be-

No mnimo deve haver um protocolo a ser seguido rigorosamente, um grupo de mdicos interessados em tratar

nefcios2,3,4,6,9,10,11,12,13, especialmente nas primeiras 3 horas.


Muitos optam por no tratarem os mais idosos e pacientes

estes pacientes, um tomgrafo disponvel 24 horas por dia,


uma CTI ou pelo menos uma emergncia com capacidade

com NIHSS > 22 pelo risco maior de hemorragia e pelo


menor potencial de recuperao completa e alguns simples-

de monitorizar estes pacientes como colocado no protoco-

mente justificam o no uso do tratamento pelo risco de hemorragia cerebral. Alm disso os que argumentam contrri-

Somente no Rio Grande do Sul existem no mnimo 20 cida-

os, justificam ser teraputica a ser usado em uma minoria


insignificativa de pacientes em fase aguda. Alguns no acre-

do nosso pas mdicos de muita capacidade clnica capa-

ditam que os pacientes possam chegar a tempo de serem


tratados.

de referncia europeus e norte-americanos.

A medicina se constri sob modelos conceituais. O conceito atual enxerga a aterosclerose como doena multi-arte-

um servio integrado, que prioriza o tratamento da fase agu-

rial, expressada agudamente por eventos aterotrombticos


especialmente no crebro, corao e artrias perifricas. Sob

ro de indivduos com baixas taxas de complicaes hemor-

o modelo terico fundamentado em ensaios clnicos de que


uma ocluso arterial aguda em qualquer destes territrios

de at 22%14 para pacientes com AVCI e taxas de hemorra-

pode ser tratada nas primeiras horas com tcnicas de recanalizao, evitando ou reduzindo a morte tecidual e suas

lises posteriores do estudo NINDS e dados de metanlises

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

lo, apoio do banco de sangue e de equipe neurocirrgica.


des com tais requisitos mnimos.Temos em muitos cidades
zes de liderar este processo e reproduzir dados de centros

Nossos resultados mostram que com a organizao de


da com tromblise, possvel eleger um significativo nmergicas. Vrios outros centros tem mostrado elegibilidade
gia intracraniana sintomtica to baixas quanto 2,2%10. Anrevelam melhores chances de recuperao completa quan-

Neur
ocincias
Neurocincias

67

to antes for iniciado o tratamento5. O resultado do contnuo


treinamento e aperfeioamento das equipes levou a redu-

os sintomas e a causa pelo paciente ou famlia, no significa


no entender a emergncia da situao.

o do tempo entre a chegada do paciente e o incio do


tratamento, que atualmente de 49 minutos. Dados publi-

AVC em nossa opinio uma emergncia mdica assim


como as sndromes coronarianas agudas, entretanto precisamos justificar melhor o motivo pelo qual assim deve ser
encarado.

cados por outros centros mostram tempos mdios entre 48


e 106 minutos10, 15.
Dado a nossa boa taxa de elegibilidade, temos a sensao de que pacientes que poderiam se beneficiar da tromblise chegam em tempo, ou seja pacientes com significativas alteraes ao exame neurolgico levam a uma resposta
imediata das famlias. Entendemos que em muitas ocasies, o fato de no se estabelecer uma relao direta entre

Implementar a tromblise nestes dois hospitais foi recompensador no sentido de oferecer melhores possibilidades de
recuperao aos pacientes que chegaram a estas instituies, entretanto ao mesmo tempo milhares de pacientes no
nosso pas seguem no sendo tratados. Cabe a todos ns
mdicos mudar este triste panorama.

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ocincias
Neurocincias

68

Artigo Original

Comparao da propenso de quedas entre


idosos que praticam atividade fsica e idosos
sedentrios
Guimares, L.H.C.T.1; Galdino D.C.A.1; Martins, F.L.M.2; Vitorino, D.F.M.2; Pereira, K.L.3 e
Carvalho, E.M.3

RESUMO
A instabilidade postural com a ocorrncia de quedas uma caracterstica do envelhecimento, representando um motivo
de preocupao para os idosos, pois pode acarretar incapacidade fsica e perda da independncia. O objetivo desse
estudo foi avaliar a propenso de quedas em idosos que praticam atividades fsicas e idosos sedentrios. Mtodos: foi
utilizado o teste Time Up & Go para avaliar o nvel de mobilidade funcional em 20 idosos que praticam atividade fsica e 20
idosos sedentrios. Os dados obtidos foram analisados estatisticamente utilizando o Teste t de student. Resultados: No
grupo de idosos que praticam atividade fsica, a mdia de tempo de realizao do teste foi de 7,75 s, sendo que 95%
realizaram o teste com menos de 10 s, 5% realizaram entre 10 e 20 s e nenhum idoso realizou acima de 20 s; no grupo de
idosos sedentrios, a mdia foi de 13,56 s, sendo que 15% realizaram o teste com menos de 10 s, 80% realizaram entre 10
e 20 s e somente 5% realizaram o teste com mais de 20 s. Concluso: idosos que praticam atividade fsica levaram menor
tempo para realizao do teste quando comparados com os idosos sedentrios.
Unitermos: Idoso, Atividade fsica, Sedentarismo, Quedas

SUMMARY
Postural instability associated with falls is a characteristic of the aging process. This is a matter of concern with the
elderly, for it can lead to physical handicap and loss of independence. The objective of this study was to evaluate the
probability of falls in elderly individuals that practice physical activity compared with sedentary ones. Methods: The Time
Up & Go test was used to evaluate the level of functional mobility in 20 elderly individuals that practice physical activity and
in 20 elderly sedentary individuals. The results were statistically analyzed for significance through the Students T test. Results: For the group of elderly individuals that practice physical activity the mean test time was 7.75 s where 95% completed
the test in less than 10 s, 5% between 10 and 20 s and none above 20 s. In the group of sedentary elderly individuals the
mean test time was13.56 s, where 15% completed the test in less than 10 s, 80% between 10 and 20 s and 5% completed the
test in more than 20 s. Conclusions: elderly individuals that practice physical activity take the test in a smaller time compared with sedentary ones.

Keywords: Elderly, Physical activities, Sedentary life, Falls

1 - Fisioterapeuta, Especialista, Professora do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS.


2 - Fisioterapeuta, Mestre, Professor (a) do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS.
3 - Acadmica do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS.
Correspondncia: Rua Ebert Vilela, n1700/ 301, bairro Presidente Kennedy CEP 37200-000 Lavras-MG
Laizunilavras@hotmail.com

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ocincias
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INTRODUO
O envelhecimento um processo dinmico e progressivo, no qual h alteraes morfolgicas, funcionais e bioqumicas, com reduo na capacidade de adaptao homeosttica s situaes de sobrecarga funcional, alterando progressivamente o organismo e tornando-o mais susceptvel
s agresses intrnsecas e extrnsecas1,2.

Este trabalho teve como objetivo avaliar a propenso


quedas em idosos que praticam atividade fsica e idosos
sedentrios atravs do teste Time Up & Go, mensurando o
tempo de realizao do teste de mobilidade funcional em
ambos os grupos. Alm disso, verificar tambm a propenso queda, separando os idosos em subgrupos de baixo,
mdio e alto risco, comparando os resultados de ambos os
grupos.

Entre as perdas apresentadas pelo idoso est a instabilidade postural, que ocorre devido s alteraes do sistema
sensorial e motor, levando a uma maior tendncia a quedas3,4.
A queda definida por como uma falta de capacidade
para corrigir o deslocamento do corpo, durante seu movimento no espao5. As quedas entre pessoas idosas constituem um dos principais problemas clnicos e de sade pblica devido a sua alta incidncia, s conseqentes complicaes para a sade e aos custos assistenciais6.
Os sistemas somato-sensorial, visual e vestibular demonstram alteraes com o envelhecimento e podem posteriormente, fornecer feedback reduzido ou inapropriado para os centros de controle postural. Alm disso, os msculos efetores
podem perder a capacidade para responder apropriadamente aos distrbios na estabilidade postural. A associao dessas modificaes geram alteraes do equilbrio4,7.
Os idosos mais susceptveis a quedas so aqueles que
apresentam alguma enfermidade, especialmente as que levam a alteraes da mobilidade, equilbrio e controle postural, sendo a ocorrncia de quedas diretamente proporcional ao grau de incapacidade funcional3,8.
O risco de quedas pode ser minimizado com a prtica
de exerccios fsicos. A atividade fsica tem sido comprovada como fator de melhora da sade global do idoso, sendo
o seu incentivo, uma importante medida de preveno das
quedas, oferecendo aos idosos maior segurana na realizao de suas atividade de vida diria3. Alm disso, o exerccio proporciona aumento do contato social, diminui os riscos de doenas crnicas, melhora a sade fsica e mental,
garante a melhora da performance funcional e conseqentemente, leva a uma maior independncia, autonomia e qualidade de vida do idoso9.
Por outro lado, a falta da atividade fsica contribui ainda
mais para a propenso de quedas, por acelerar o curso do
envelhecimento, pois algumas modificaes fisiolgicas e
psicolgicas observadas no idoso podem ser em parte atribudas ao estilo de vida sedentrio

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10,8

MTODOS
A amostra do estudo consistiu de 20 idosos que praticam atividades fsicas (Grupo 1) e 20 idosos sedentrios
(Grupo 2), com idade entre 65 a 75 anos.
Critrios de Incluso: os idosos sedentrios deveriam conseguir realizar suas atividades de vida diria independentemente. Os idosos ativos deveriam estar praticando atividades fsicas regularmente nos ltimos trs anos.
Critrios de excluso: idosos com dficit de compreenso, que limitasse a execuo dos movimentos atravs de
comandos verbais.
Os idosos que praticam atividades fsicas foram selecionados do Centro Esportivo de Lavras, onde so supervisionados por um professor de educao fsica, durante uma
hora, trs vezes por semana. Os idosos sedentrios foram
escolhidos aleatoriamente na comunidade de Lavras.
Para avaliar a mobilidade funcional foi utilizado o teste
Time Up & Go (TUG), uma cadeira, um cronmetro, fita
mtrica e uma ficha para anotaes dos dados. O teste
mensurado em segundos, avaliando o tempo gasto por um
idoso para levantar de uma cadeira, andar uma distncia de
trs metros, dar a volta, caminhar em direo a cadeira e
sentar novamente. O idoso realiza o teste uma vez para se
familiarizar com ele e nenhuma ajuda dada durante a realizao do teste.
Os dados coletados foram analisados estatisticamente
utilizando o Teste t de student, sendo considerados significantes valores de p< 0,05.
Os grupos foram divididos, aps a realizao do teste
Time Up and Go, em trs subgrupos, de acordo com o
tempo gasto para realiz-lo:

- menos de 10 segundos: baixo risco de quedas;


- 10 a 20 segundos: mdio risco de quedas;
- acima de 20 segundos: alto risco de quedas.

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70

RESULTADOS

idosos com alto risco de quedas (Figura 1).

A mdia de tempo de execuo do Teste TUG foi de 7,75s


no Grupo 1 e de 13,56 s no Grupo 2.

de 10 s, sendo classificados como tendo baixo risco para

Os resultados apresentados na Tabela 1 referem-se anlise das mdias, desvios-padro e varincias do tempo de
realizao do Teste TUG.
95% dos idosos do Grupo 1 realizaram o teste com menos de 10 s, sendo classificados como tendo baixo risco de
quedas. 5% realizaram o teste entre 10 e 20 s, sendo classificados como tendo mdio risco de quedas. Nenhum idoso
realizou o teste acima de 20s, no havendo, neste grupo,

Medidas

5% dos idosos do Grupo 2 realizou o teste com menos


quedas. 15% realizou o teste entre 10 e 20 s, sendo classificados como tendo mdio risco de quedas. 80% realizou o
teste acima de 20s, sendo classificados como de alto risco
de quedas (Figura 2).
Na Figura 3, observa-se a comparao entre os dois grupos, correlacionando os nveis de risco de queda com a
realizao ou no de atividade fsica. importante ressaltar
que os grupos foram estatisticamente diferentes.

Grupo 1

Grupo 2

Mdia

7,75s

13,56s

Varincia

2,15s2

11,62s2

1,46s

3,41s

Desvio Padro
p

0,00000009

Tabela 1 - Mdias, Desvios Padro e Varincias do Tempo de Realizao


do Teste TUG ( em segundos)

Figura 1 Classificao do Risco de quedas do Grupo 1, de acordo com o tempo de realizao do Teste TUG.

Figura 2 Classificao do Risco de quedas do Grupo 2, de acordo com o tempo de realizao do Teste TUG.

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Figura 3 Correlao entre nveis de risco de queda e realizao ou no de atividade fsica.

DISCUSSO

sobre a estabilidade postural, porm poucos investigadores

Os testes de mobilidade funcional esto intimamente li-

tm continuado a examinar os subseqentes efeitos sobre a

gados com a velocidade de marcha, sendo que velocida-

freqncia de quedas na vida diria. A participao em pro-

des lentas de marcha esto relacionadas com instabilidade

grama de exerccios de intensidade leve tem demonstrado

postural. Estudos retrospectivos tm mostrado que baixas

reduzir significativamente o nmero de quedas comparado

velocidades de caminhada entre idosos discriminam os que

com grupos controle que no realizam exerccios13,11.

tm risco de quedas8.

Apesar de j ser comprovado por inmeros estudos que

Como um teste de mobilidade fsica, a pontuao em


tempo de teste Time Up & Go tem uma grande relao
com equilbrio, velocidade de marcha e capacidade funcional, que esto relacionadas diretamente com a propenso
de quedas. Portanto, o tempo gasto para realizao do teste est diretamente associado ao nvel de mobilidade funcional. Tempos reduzidos na realizao do teste indicam ido-

a atividade fsica minimiza os declnios do envelhecimento,


o sedentarismo tem aumentado muito na atualidade, contribuindo para acelerar as perdas funcionais no idoso14.
Neste estudo, foi observado um maior nvel de mobilidade e uma menor propenso a quedas em idosos que praticam atividade fsica.

sos independentes quanto a mobilidade, j idosos que rea-

necessrio, entretanto, que sejam realizados outros tra-

lizam em tempo superior a 20 s tendem a ser mais depen-

balhos, envolvendo grupos de idosos mais homogneos,

dentes em suas tarefas dirias11,12.

para confirmar estes achados.

Neste trabalho, a pontuao do tempo do teste TUG mostrou que muitos idosos tm propenso a quedas, pois em
ambos os grupos encontramos indivduos com, pelo me-

CONCLUSO

nos, risco mdio de quedas.


A prtica de atividade fsica regular uma forma de preA atividade fsica uma modalidade teraputica que me-

venir quedas em pessoas idosas. Idosos sedentrios pos-

lhora a mobilidade fsica e a estabilidade postural, que es-

suem menor mobilidade e maior propenso a quedas quan-

to diretamente relacionadas com a diminuio de quedas .

do comparados a idosos que praticam atividade fsica regu-

Muitos estudos tm examinado os efeitos do exerccio fsico

larmente.

14

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72

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REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

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Neur
ocincias
Neurocincias

73

Artigo Original

Anlise do equilbrio nos pacientes com


doena de Parkinson grau leve e moderado
atravs da fotogrametria
Abe, P. T.1; Vitorino, D. F. M.1; Guimares, L. H. C. T.2; R. A. Cereda3, V. L. R. Milagre3
RESUMO
A doena de Parkinson, descrita pela primeira vez em 1817, tem despertado o interesse para descobertas de novos
tratamentos que possam proporcionar aos pacientes uma melhor qualidade de vida em vista do incerto prognstico e
progresso da enfermidade. O objetivo foi analisar o equilbrio dos pacientes portadores da doena de Parkinson, grau leve
e moderado, atravs da fotogrametria. Para compor a amostra deste estudo, foram selecionados cinco pacientes com
idade entre 46 e 79 anos, da clnica escola do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio de Lavras UNILAVRAS, com
diagnstico de doena de Parkinson. Foi utilizada a escala Webster para classificar os pacientes como grau leve e moderado da doena e a fotogrametria para quantificar as oscilaes posturais anteriores e posteriores. Os resultados foram
analisados a partir da mdia aritmtica e desvio padro. Atravs dos resultados obtidos, observou-se que a amostra no foi
representativa levando em conta que um dos grupos s teve uma unidade amostral, alm disto, a amostra de grau leve se
mostrou muito heterognea, conforme os valores do desvio-padro.
Unitermos: Doena de Parkinson, Equilbrio, Fotogrametria.

SUMMARY
Parkinsons disease, described for the first time in 1817, has created interest in discovering new treatments which might
give the patient a better quality of life due to the uncertain prognosis and progression of the illness. The purpose was to
analyze the balance of the patients who carry Parkinsons disease, mild to moderate degree, by photogrametry. To compose
the sample of this study, five patients in ages among 46 and 79 years old, have been selected, from the school-clinic of
Physiotherapy UNILAVRAS, with the diagnosis of Parkinsons disease. The Webster scale has been used to classify the
patients as mild and moderate degree of disease and photogrametry has been used to quantify the front and back postural
oscillations. The results have been analyzed from mean and standard deviation. From the results obtained, one observed
that the sample was not significant regarding that one of the groups had just one sample unity, besides, the mild degree
sample has showed itself very heterogeneous, according to the standard deviation values.
Keywords: Parkinsons disease, Balance, Photogrametry.

INTRODUO
A doena de Parkinson uma doena crnica e progressiva do sistema nervoso central, envolvendo os gnglios da
base e conseqentemente resultando em uma disfuno dos
padres de movimento(1).
Sua etiologia desconhecida, porm costuma-se classificar a doena de Parkinson entre as afeces degenerativas
do sistema nervoso central, que levam ao envelhecimento precoce e a degenerao de certas estruturas. Admiti-se a existncia de predisposio hereditria, apesar de casos familiares no serem muito freqentes, somando apenas 10% (2).
Cerca de 80% das clulas produtoras de dopamina morrem antes do aparecimento dos sinais da doena de Parkin-

son. Esses sinais se caracterizam por apresentar incio insidioso, sendo o tremor o primeiro sintoma em 70% dos casos. Os sintomas freqentemente se iniciam unilateralmente, tornando-se bilaterais com a progresso da doena. A
doena pode permanecer restrita a um dos lados, por vrios
anos, agravando-se porm constantemente antes que o outro lado seja afetado (3-4).
As manifestaes da doena de Parkinson podem diferir
amplamente entre indivduos com a doena, sendo que a
rigidez, bradicinesia, tremor em repouso e as alteraes posturais so os sinais e sintomas caractersticos da doena,
que se manifestam por lentido na movimentao voluntria, expresso facial diminuda , distrbios do equilbrio e da
marcha, postura em flexo, entre outras alteraes (5-6).

1 - Fisioterapeuta, Mestre, Professor (a) do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS


2 - Fisioterapeuta, Especialista, Professora do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS
3 - Acadmica do curso de Fisioterapia UNILAVRAS
Rua Padre Jos Poggel, 506 Centenrio Lavras/MG CEP: 37200-000
paulo.abe@terra.com.br

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

Neur
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Neurocincias

74

A maior parte dos pacientes com doena de Parkinson


apresenta uma inadequada interao dos sistemas responsveis pelo equilbrio corporal; sistemas vestibulares, visuais e proprioceptivo, em conseqncia desta alterao esses pacientes tendem a deslocar seu centro de gravidade
para frente, sendo incapazes de realizar movimentos compensatrios para readquirir equilbrio e, assim, caem facilmente (1-7).

escala de Webster.

Para se observar possveis alteraes no equilbrio do paciente, a fisioterapia utiliza-se de programas de mensurao
atravs da imagem denominada fotogrametria, que um dos
recursos diagnsticos utilizados para avaliar o nvel de equilbrio dos pacientes portadores da doena de Parkinson (8).

paciente.

Tal recurso, de origem grega, expressa a aplicao da


fotografia mtrica. Muitos dos conceitos interpretativos e
metodolgicos fundamentais da fotogrametria cartogrfica,
utilizadas na agrimensura, foram aos poucos sendo adaptados para o estudo dos movimentos humanos, dentre os quais
esto os da restituio (planejamento e construo de um
mapa planimtrico condizente com a realidade que se pretende refletir) e da fotointerpretao ou interpretao fotogrfica (o exame das imagens para identificao de objetos
e julgamento de seu significado), sendo esta uma nova ferramenta no estudo da cinemtica (8).

MATERIAL E MTODOS
Fizeram parte deste estudo cinco (5) pacientes da clnica
escola do curso de Fisioterapia do UNILAVRAS, com diagnstico clnico de doena de Parkinson, com idade entre 46 a
79 anos, os quais foram avaliados pela escala de Webster.

Quanto avaliao da oscilao, os pacientes foram deslocados para o laboratrio de postura e movimento, na clnica de Fisioterapia, onde foram posicionados na postura ortosttica com a colocao de um capacete, confeccionado
a partir de um tubo de PVC de 30mm com um marcador,
para a captura das imagens em vdeo, atravs de uma filmadora fixada em um trip a uma distncia de 1 (um) metro do

O paciente era posicionado e filmado em perfil, entre um


simetgrafo (painel quadriculado utilizado na avaliao postural) e um fio de prumo, estrategicamente fixado para indicao da postura inicial durante dois (2) minutos.
Aps a filmagem, os dados foram editados atravs da placa de vdeo GeFORCE 4 family que possibilitou a seleo da
maior oscilao anterior e posterior de cada paciente; essas
imagens foram transferidas para o programa ALCimagem 2.1,
responsvel pela quantificao em graus das oscilaes.
Foram tomados como pontos de referncia para a medio angular, o fio de prumo, o lbulo da orelha e o marcador
do capacete utilizado pelo paciente no momento da filmagem.

RESULTADOS
Dos cinco (5) pacientes portadores da doena de Parkinson, quatro (4) foram classificados como grau leve da
doena segundo escala de Webster e somente um (1) como
grau moderado conforme Tabela 1.

A escala de Webster determina o grau de acometimento


da doena, sendo composta por 10 (dez) perguntas que avaliam; a bradicinesia das mos incluindo a escrita, rigidez,
postura, balanceio dos membros superiores, face, tremor,
marcha, seborria, fala e cuidados pessoais. Para a classificao do paciente quanto ao grau de acometimento, a escala varia de 1 a 30, sendo que de 1 a 10 refere-se ao grau
leve, de 11 a 20 refere-se incapacidade moderada e de 21
a 30 doena grave ou avanada.

Atravs da fotogrametria foram avaliados os graus de oscilao de cada paciente na posio ortosttica onde foram
obtidas as oscilaes anteriores e posteriores conforme Tabela 2.

Foram includos neste estudo os pacientes que apresentavam diagnstico clnico prvio da doena de Parkinson
classificados em graus leve e moderado, atravs da escala
de Webster.

Atravs dos resultados obtidos, observou-se que a amostra no foi representativa levando em conta que um dos grupos s teve uma unidade amostral, alm disto, a amostra de
grau leve se mostrou muito heterognea, conforme os valores do desvio padro.

Foram excludos os pacientes com diagnstico da doena de Parkinson com co-morbidades associadas e portadores desta doena classificados como grau grave atravs da

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

Atravs dos dados obtidos, verificou-se uma maior mdia de oscilao anterior e posterior dos pacientes com grau
leve em relao ao paciente grau moderado. Conforme as
Tabelas 3 e 4.

Observa-se ainda que a mdia de oscilao anterior dos


pacientes de grau leve superior a mdia de oscilao poste-

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75

rior destes mesmos pacientes. Este fato no foi observado


no paciente com grau de acometimento moderado, conforme Tabelas 3 e 4.

A situao anteriormente descrita torna-se possvel, pois


o SNC tem a capacidade de adaptar-se, ou seja, interpretar

DISCUSSO

O trabalho de equilbrio corporal, por sua vez, parte do


tratamento fisioterpico na doena de Parkinson, onde, a pr-

A discusso a seguir baseou-se nos resultados obtidos


pela anlise estatstica das oscilaes anteriores e posterio-

tica do equilbrio em uma variedade de superfcie (espuma


ou superfcies desiguais) pode melhorar a habilidade des-

res, grau de acometimento, tempo de tratamento fisioterpico e idade.

tes pacientes (10).

as informaes sensoriais atuando diretamente no equilbrio


corporal, fazendo com que as reaes sejam minimizadas (9).

Em relao anlise estatstica das oscilaes anterio-

Quanto as caractersticas dos pacientes observa-se que


alguns casos progridem com mais rapidez e outros tm a

res e posteriores destes pacientes, observou-se que os resultados da mdia das oscilaes em graus anteriores fo-

progresso to lenta que a deteriorao pode no ser detectada no incio (1). Provavelmente o paciente mais jovem

ram maiores em relao mdia das oscilaes em graus


posteriores, pois, os pacientes, portadores da doena de

(46 anos), enquadra-se nos casos de progresso rpida, o


que talvez explicaria sua maior oscilao postural em rela-

Paciente

Idade
(Anos)

Tempo de

Escala de

Grau de

Grau de
Acometimento
da Patologia

Grau de Oscilao
Anterior

Posterior

Tratamento

Webster

Fisioterpico

(1 A 30)

46

4 meses

Leve

Leve

18,00

29,21

62

50 meses

13

Moderado

Moderado

4,72

5,72

79

2 meses

Leve

Leve

7,26

4,69

Leve

Leve

16,64

0,00

Leve

Leve

7,00

0,00

58

1 ms

63

Mdia
SD

3 meses

7
2

Acometimento

Paciente

Tabela 2 - Relao dos pacientes segundo escala de Webster e grau de


oscilao anterior e posterior.

61,6
11,8

Tabela 1 Perfil dos pacientes avaliados atravs da escala de Webster

Grau de
Acometimento
da Patologia

Anterior

Posterior

Leve

18,00

29,21

Leve

7,26

4,69

Leve

16,64

0,00

Leve

7,00

0,00

Paciente

Grau de Oscilao

Mdia

12,23

8,48

SD

5,91

14,00

Tabela 3 - Relao entre grau de acometimento da patologia (leve) e


grau da oscilao postural.

Parkinson, perseguem o seu centro de gravidade (para fren-

Paciente

Grau de
Acometimento
da Patologia

Grau de Oscilao
Anterior

Posterior

Moderado

4,72

5,72

Tabela 4 - Relao entre grau de acometimento da patologia (moderada)


e grau de oscilao postural.

o aos demais, o que vem a contradizer alguns autores


que afirmam que a maioria dos casos se manifesta em uma
fase mais tardia da vida , entre 50-70 anos (11).

te), em busca de equilbrio (1).


Atravs dos dados obtidos neste estudo, verificou-se que
Dentre outros achados, observa-se que as mdias das
oscilaes apresentadas pelo paciente de grau moderado

o grupo dos pacientes foi pequeno, sendo apenas um (1)

anterior e posterior foram menores em relao ao grupo


de grau leve. Isto pode ser devido ao tempo de tratamento

Parkinson, alm disso a amostra dos pacientes de grau leve

fisioterpico do paciente de grau moderado em relao aos


demais pacientes, conforme Tabela 1.

trado muito alto em relao mdia das variveis apresen-

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de grau moderado, e quatro (4) de grau leve da doena de


mostrou-se heterogenia, devido ao desvio-padro ter se mostadas entre os pacientes.

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76

CONCLUSO
Ao final deste estudo, conclui-se que os achados indi-

verificao, em graus, das oscilaes corporais dos pacien-

cam que o nmero de pacientes da amostra deveria ser


mais representativo e menos heterognio para possivelmente

tes com diagnstico clnico de doena de Parkinson.


Assim, para esse propsito, consideramos essen-

obter resultados mais significativos. Entretanto, lcito afirmar que a fotogrametria um novo recurso que possibilita a

cial a realizao de novos trabalhos com uma amostragem


maior e mais homognea.

REFERNCIA BIBLIOGRFICA
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402p.
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de Janeiro: Atheneu, 1998. 537p.
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11 TREVISOL-BITTENCOURT, P. C.; TROIANO, A.R.; COLLARES, C.F. Doena de Parkinson: diagnstico e tratamento. 1999. 31f. Dissertao (Tra-

disease. Am. J. Phys. Med. Rehabil., v.80, n.1, p. 38-43, 2001.


7 ZUCCO, F. A reabilitao vestibular no idoso. Revista Fisio&Terapia, ano

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

balho apresentado UFSC do curso de Graduao em Medicina da disciplina de Neurologia. Universidade Federal de Santa Catarina Santa
Catarina).

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Artigo Original

Sndrome de Rett e Hidroterapia:


Estudo de Caso
Castro, T.M.1; Leite, J. M. R. S.2; Vitorino, D. F. M.3, Prado, G. F.4

RESUMO
A Sndrome de Rett (SR) uma doena progressiva, que acomete crianas do sexo feminino e mais raramente crianas
do sexo masculino entre 6-18 meses de idade, e apesar das dificuldades de tratamento, a hidroterapia vem sendo usada
como um recurso teraputico nestes casos. Objetivo: avaliar a qualidade de vida de uma criana com SR submetida ao
tratamento hidroteraputico. Material e Mtodos: deste estudo participou uma criana com SR, avaliada antes e aps o
tratamento, atravs de uma Ficha Hidroteraputica e um Questionrio adaptado baseando-se no PEDI (Pediatric Evaluation
of Disability Inventory), que foi dividido em duas reas: Auto-Cuidado e Mobilidade. Resultados: No Auto-Cuidado antes do
tratamento a criana apresentava 2 pontos (totalmente dependente) e aps apresentou 6 pontos (parcialmente dependente); em relao a mobilidade, antes obteve 3 pontos evoluindo para 9 pontos, portanto parcialmente dependente. Concluso: pode ser concludo que atravs dos benefcios proporcionados pela hidroterapia a criana com SR apresentou uma
melhora na qualidade de vida.

Descritores: Sndrome de Rett, Hidroterapia, Fisioterapia, Qualidade de Vida

SUMMARY
Rett Syndrome (RS) is a progressive disease, affecting girls and less frequently boys aged 6-18 months, and besides little
treatment available, hidrotherapy may be usefull. Objective: To evaluate quality of life of a child with RS under hydrotherapy.
Methods: A child with RS evaluated before and after treatment throughout a hydrotherapeutic form and a questionaire based
on PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory), regording self-core and mobility. Results: Self-care before treatment
was 2 (fully dependent) and after was 6 (partially dependent); mobility before treatment was 3 (fully dependent) and after was
9 (partially dependent). Conclusion: Hydrotherapy helped to improve quality of life of this child with Rett Syndrome.
Key words: Rett Syndrome, Hydrotherapy and physiotherapy, Life Questionnaire.

1 - Graduanda em fisioterapia pelo Centro Universitrio de Lavras UNILAVRAS;


2 - Fisioterapeuta, Doutoranda em Cincias da Sade UNIFESP/EPM;
3 - Fisioterapeuta, Doutoranda em Cincias da Sade UNIFESP/EPM;
4 - Professor Adjunto UNIFESP/EPM.
Correspondncia: Jacqueline MRS Leite - Rua Irmo Luiz Cronembroeck, 71 - apto. 304 - CEP 37200-000 - Lavras - MG -Brasil - email:
jacqueline@unilavras.edu.br
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Neur
ocincias
Neurocincias
INTRODUO
A Sndrome de Rett uma doena de ordem neurolgica
e de carter progressivo, que acomete em maior proporo
crianas do sexo feminino, sendo hoje comprovada tambm
em crianas do sexo masculino 4,7,8.
Por volta dos 6-18 meses de idade, os primeiros sinais
clnicos aparecem, estando associados perda de
aquisies motoras e aquisies cognitivas, ou seja, perda
das capacidades anteriormente adquiridas, iniciando-se,
portanto o curso da doena 4,12.
Os critrios de diagnstico da Sndrome de Rett clssica
foram definidos na II Conferncia Internacional sobre
Sndrome de Rett em Viena (1984), aps o trabalho de
Hagberg et al., publicado em 1985, que se resume em:
1. Sexo Feminino;
2. Perodo pr e perinatal normais; desenvolvimento
normal nos primeiros meses de vida;
3 . Permetro craniano normal ao nascimento com
desacelerao do crescimento da cabea entre 6 meses e 4
anos de vida;
4. Regresso precoce das atividades comportamental,
social e psicomotora (perda das habilidades previamente
adquiridas);
5. Desenvolvimento de disfuno da comunicao e de
sinais de demncia;
6. Perda do uso funcional e/ou intencional das mos entre
1 a 4 anos;
7. Tentativas diagnsticas inconsistentes at 3 anos de
idade; 4,10,12,13.

O quadro clnico que mais est presente nos casos de


Sndrome de Rett est relacionado com desacelerao do
crescimento craniano, perda da fala e das habilidades
motoras adquiridas, em particular o movimento ativo da mo.
As pacientes desenvolvem esteriopatias de mos,
irregularidades respiratrias, ataxia e convulses. Aps um
perodo de pseudo-estabilizao e posterior deteriorizao,
a condio principalmente caracterizada por retardo mental
severo com uma habilidade de comunicao visual
freqentemente notvel e relativamente fulgaz, uma escoliose
progressiva, graus variados de espasticidade e rigidez muitas
vezes levando a dependncia em cadeiras de rodas 8.
A Sndrome de Rett por ser uma doena de carter
progressivo, evolui por 4 estgios divididos em: estgio I ou
estgio de desacelerao precoce; estgio II ou estgio

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

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rapidamente destrutivo; estgio III ou estgio pseudoestacionrio ou planteau; estgio IV ou Estgio de
deteriorizao motora tardia.
Durante a avaliao Fisioterpica podero ser observados
os reflexos, o tnus muscular, a amplitude articular e as
deformidades, a organizao motora nas tarefas solicitadas,
avaliando-se a motricidade espontnea, voluntria e tambm
as atividades de vida diria 5.
De acordo com as alteraes observadas nas crianas
com Rett, vrios objetivos podem ser traados para um bom
tratamento. Cada criana apresenta caractersticas diferentes
uma das outras, encaixando-as em estgios diferentes,
cabendo ento ao terapeuta utilizar o recurso mais adequado
para cada criana 12.
A reabilitao aqutica em crianas utilizada em todas
as idades, desde o nascimento at a idade adulta, e isto
pode ser visto desde a dcada de 1970. A gua vem sendo
aceita pelas crianas h muitos anos, incluindo aquelas em
condies especiais, usadas com fins tanto recreacionais
quanto para terapia, e quando utilizadas juntas apresentam
melhores resultados 1,2,3,11.
Embora os estudos de tratamentos hidroteraputicos
sejam limitados, muitos fisioterapeutas o utilizam, sendo o
principal objetivo da reabilitao aqutica tornar o paciente
o mais independente para que consiga realizar as tarefas do
dia a dia. A hidroterapia vem sendo muito aceita pelos
pacientes neurolgicos, tornando-se um dos mtodos
teraputicos mais utilizados 3,11.

MATERIAL E MTODOS
Participou desta pesquisa a criana D.C, do sexo
feminino, com idade cronolgica de cinco anos e idade
motora de doze meses, com diagnstico clnico de Sndrome
de Rett e diagnstico fisioteraputico de alteraes neuromusculares levando ataxia, marcha ebriosa, incoordenao
e oscilao do centro de gravidade.
O estudo foi realizado na piscina teraputica da Clnica
de Fisioterapia Risoleta Neves que pertence ao Centro
Universitrio de Lavras - UNILAVRAS. A piscina utilizada
possui 5,0 m de largura, 9,0 m de comprimento e 1,30 m a
1,70 m de profundidade com barras paralelas e rampa a
uma temperatura da gua entre 32 e 33 graus centgrados.
Os materiais utilizados constituam-se de um tablado, um
tapete de flutuao, um estepe e brinquedos em geral. As
sesses foram realizadas trs vezes por semana com
durao de 30 minutos cada, por um perodo de 10 semanas
entre os meses de Agosto e Outubro do ano de 2003.

Neur
ocincias
Neurocincias
A avaliao foi realizada atravs de uma ficha
Hidroteraputica adaptada especialmente para o tratamento,
e um questionrio de qualidade de vida baseado em alguns
itens do PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory)
aplicado me da criana logo aps assinar o termo de
consentimento.
Na avaliao em solo, as reaes de Endireitamento,
Equilbrio e Proteo nas posies supino, prono, sentado,
gato e bpede encontram-se presentes na maior parte das
posies, com exceo da reao de proteo na posio
bpede, que foi ausente, e as reaes de endireitamento e
equilbrio na posio bpede que estavam presentes mas
com dficit. J nas atividades motoras nas posturas de
supino, prono e sentado (Side-sitting e Long-sitting) em p e
durante a marcha, a postura que a criana necessitou de
auxlio para assumir foi de sentada tanto em Side-sitting como
em Long-sitting, na postura de p a criana apresenta uma
base alargada, centro de gravidade deslocado anteriormente
com os membros superiores em movimento e ataxia de
tronco. Na avaliao da marcha, a criana no realizava a
fase de choque de calcanhar, deambulava com base
alargada, movimentos esteriotipados das mos, ataxia de
tronco e sempre antes de iniciar o movimento procurava o
equilbrio esticando os braos frente do corpo e juntando
as mos.
A criana j havia realizado anteriormente um tratamento
hidroteraputico. Na avaliao da piscina a menina
necessitava de auxlio para a entrada e sada da gua tanto
pela borda como pela rampa. A criana apresentava-se bem
adaptada ao meio lquido aceitando gua no rosto, ao nvel
da orelha, apresentava respirao combinada (ora nasal/ ora
oral), o equilbrio na posio de sentada foi presente e
lentificado sem turbulncia, em tringulo foi presente e eficaz
sem turbulncia e em palito/basto era ausente e no
realizava a marcha dentro da gua. Quanto s habilidades
motoras a criana no realizava nenhuma.
O questionrio utilizado foi criado baseando-se no
questionrio de PEDI, que tem como objetivo avaliar as
habilidades funcionais e o desempenho das tarefas
funcionais em crianas com incapacidades variadas. O
questionrio adaptado foi titulado como Questionrio de
Qualidade de Vida para Crianas com Disfunes
Neurolgicas. Foi dividido em reas bsicas como a de AutoCuidado e Mobilidade. Cada rea continha 7 itens que eram
quantificados com valor 0 para totalmente dependente,1 para
parcialmente dependente e 2 para totalmente independente.
Posteriormente, foi realizada uma soma total dos pontos
que foi classificada de acordo com a escala: zero a 4 para
totalmente dependente, 5 a 9 para parcialmente dependente,

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

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de 9 a 14 para totalmente independente. O questionrio foi
aplicado me antes e depois do estudo, explicando-lhe
cada item, sendo informada detalhadamente, com o objetivo
de verificar as melhoras obtidas aps o tratamento realizado.

CONDUTA HIDROTERAPUTICA
Os exerccios realizados na gua enfatizavam
alongamentos tanto das musculaturas de membros
superiores quanto dos membros inferiores, realizados
passivamente pelo terapeuta e mantidos por 30 segundos.
Com a paciente sentada no tapete de flutuao, a terapeuta
estabilizando sua pelve, realizava-se exerccios de
desequilbrios, com o objetivo de melhora do controle de
tronco, para treino de equilbrio e conseqente fortalecimento
de abdominais e paravertebrais, proporcionados por
movimentos em sentido anterior e posterior. Para cocontrao em membros inferiores a criana na posio
ortosttica sobre o tablado com gua em nvel da tbia,
realiza-se na articulao do quadril, incentivando a criana
a ficar em p e melhorando o tnus muscular dos membros
inferiores.
Outro exerccio utilizado era a criana em p no estepe
na beira da piscina, segurando com as mos nas barras
paralelas, que era realizado com grande dificuldade, porque
era necessrio que ela equilibrasse para no flutuar e
mantivesse as mos presas.Neste exerccio a gua estava
em nvel de C7. Os brinquedos eram teis no sentido de
trabalhar com os membros superiores na linha mdia. Os
exerccios sempre foram realizados de forma recreativa, com
estimulao verbal. No final das sesses a criana era
colocada em p na rampa para que houvesse o treino de
marcha.

RESULTADOS
Em relao ao auto-cuidado, a paciente includa no
estudo apresentou resultados satisfatrios nas atividades
conforme pode ser verificado na Tabela 1. As atividades
pentear os cabelos, lavar as mos, vestir-se, mobilidade das
mos (comer, beber), que antes do tratamento apresentavam
um valor zero, aps o tratamento obtiveram uma melhora,
evoluindo para valor 1; As demais atividades escovar os
dentes, controle urinrio e fecal, tomar banho mantiveramse inalterados, sendo as duas primeiras com valor 1 e a ltima
valor zero.
Com referncia a mobilidade expressa na Tabela 2, as
atividades transferncia no banho, locomoo em ambiente
externo, locomoo em diferentes superfcies e subir/descer
escadas, passou de zero pra valor 1. J nos itens,

Neur
ocincias
Neurocincias

80

transferncia na cama e locomoo em ambiente internos


que antes apresentavam valor 1, aps o tratamento evoluram
para valor 2.
Foi observado ento, que antes de se iniciar o estudo,
na varivel do auto-cuidado a criana apresentava um total
de 2 pontos na soma dos itens do questionrio aplicado, e
na varivel mobilidade um total de 3 pontos.De acordo com
a escala de valores, a criana seria totalmente dependente
nas duas variveis.
Logo aps o tratamento quando o questionrio foi
novamente aplicado, o auto-cuidado e a mobilidade tinham
um total de 6 e 9 pontos respectivamente, tornando-se
portanto a criana parcialmente dependente.
Atividades

Resultados
Antes

Depois

Tomar banho

Pentear os cabelos

Escovar os dentes

Lavar as mos

Vestimentos

Controle urinrio e fecal

Mobilidade das mos (comer, beber)

Total (pontos)

Tabela 1 - Auto-cuidado

Atividades
Transferncia no banho
Transferncia na cama
Transferncia de cadeiras
Locomoo em ambiente externo
Locomoo em ambiente interno
Locomoo em diferentes superfcies
Subir/Descer escadas
Total (pontos)

Resultados
Antes
Depois
0
1
1
2
1
1
0
1
1
2
0
1
0
1
3
9

Tabela 2 - Mobilidade

DISCUSSO
A criana includa no estudo encontra-se dentro dos
critrios de diagnsticos, publicados por HAGBERG et al.
(1985). O estgio a que pertence, seria o III estgio ou estgio
pseudo-estacionrio segundo SAWICKI et al. (1994), no qual
permanecem at perderem a capacidade de andar. O quadro
clnico apresentado pela criana do estudo relaciona-se com
o que foi publicado por MOOG et al. (2003), que inclui perda
das habilidades adquiridas principalmente das mos, ataxia
de tronco, movimentos esteriotipados das mos, escoliose,
rigidez articular e alteraes do tnus.

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Segundo SAWICKI et al. (1994), alm das caractersticas


citadas acima, as crianas com Sndrome de Rett podem
apresentar bruxismo, debilidade muscular, microcefalia, ps
pequenos, sialorria, autismo, convulses, entre outras.
Muitas foram as dificuldades para a realizao deste
estudo. As principais incluem a falta de disponibilidade da
me em trazer a criana at a Clnica e falta de segurana
com a terapeuta que no decorrer do tratamento foi adquirida.
No incio do tratamento a me acompanhava cada sesso,
depois devido s atividades do lar, confiou toda
responsabilidade terapeuta em levar e buscar a criana
em casa. Outra dificuldade foi tentar no alterar os horrios
da criana, realizando o estudo fora dos horrios das
atividades da APAE e associando aos da terapeuta. Portanto
foi criado um termo de autorizao, para liberar a sada da
criana aps o expediente da APAE em companhia da
terapeuta e ao final da sesso era entregue de volta em sua
casa.
Pela doena da criana ser de carter progressivo, foram
de grande valor os resultados obtidos, posto que a criana
teve ganhos nas atividades consideradas essenciais para
uma boa qualidade de vida. Portanto, foi observado que no
houve uma progresso na patologia e sim uma estabilizao,
fazendo com que a criana permanea por mais algum
tempo nesta fase.
A criana evoluiu muito bem dentro da piscina, fazendo
com que os graus de dificuldade dos exerccios fossem
superados a cada sesso. Pode-se citar como evoluo a
manuteno em p no tablado sozinha por alguns minutos
com a gua ao nvel do joelho, na posio ortosttica sobre
o estepe com a gua ao nvel de C7 e sem apoio na rampa
deambulando a cada final de sesso, tendo incio com a
gua ao nvel de Espinha Ilaca ntero-Superior.
Foi verificado que houve melhora tambm da marcha em
solo, com diminuio da ataxia de tronco, base de
sustentao, centro de gravidade mais alinhado e melhora
no equilbrio, isto devido aos efeitos fsicos da gua de acordo
com SKINNER & THOMSON (1985).
O relato da me torna-se de suma importncia, pois
segundo a mesma, a criana passou a apresentar alteraes
no comportamento, tornando-se mais calma, atenciosa, com
mais horas de sono alm de estar realizando atividades
parcialmente dependentes, as quais em sua maioria eram
dependentes, conforme pode ser constatado nos resultados
do estudo.

CONCLUSO
Apesar de escassos os estudos sobre a hidroterapia e
a Sndrome de Rett, este estudo foi concludo com bons
resultados para a presente criana, ou seja, a hidroterapia
trouxe grandes benefcios para a paciente com Sndrome
de Rett.

Neur
ocincias
Neurocincias
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. ATTORE, A. Hidroterapia para Gestantes atravs do fluir bsico do Mtodo Watsu. Trabalho de Concluso de Curso com exigncia para Graduao em Fisioterapia da Universidade Bandeirante de So Paulo, Agosto/
2002.
2. CAMPION, M.R. Hidroterapia Princpios e Prticas. So Paulo, Ed. Manole; 2000.
3. CAROMANO, F.A; NOWOTNY, J.P. Princpios Fsicos que Fundamentam a
Hidroterapia. Fisioterapia Brasil 2002; vol.3, n 06, pg. 394 402, Nov/
Dez.
4. CHARMAN, T.; CASS, H. et al. Regression in Individuals with Rett Syndrome. 2002. Pg. 281 283. Disponvel em: www.elsevier.com/locate/braindev
5. CUNHA, M.C.B; LABRONICI, RH.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B.; et al. Hidroterapia. Fisioterapia Brasil, vol.2 n 06, pg. 379 385, Nov/Dez 2001.
6. HEILSTEDT, H. A.; SHAHBAZIAN, M.D. et al. Infantile Hypotonia as a Presentation of Rett Syndrome. American Journal of Medical Genetics, pg.
238 242; 2002.
7. MELLOMONTEIRO, C. B.; NUNES, L. T.; et al. Sndrome de Rett: Desen-

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

81
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8. MOOG, U.; SMEETS, E. EJ.; et al. Neurodevelopmental Disorders in Males
related to the Gene Causing Rett Syndrome in Females (MECP2). European Journal of Pediatric Neurology, pg. 5-12, 2003.
9. MORINI, S. R. Hidroterapia no Tratamento da Doena de Parkinson. Fisioterapia Brasil, vol.3, n2, pg.116-127, 2002.
10. MOUNT, R. H.; CHARMAN, T. et al. The Rett Syndrome Behaviour Questionnaire (RSBQ) Refining the Behavioural Phenotype of Rett Syndrome.
Journal of Child Psychology and Psychyatry, pg. 1009 1110, 2002.
11. RUOTI, R. G.; MORRIS; et al. Reabilitao Aqutica. So Paulo, Ed. Manole, pg. 463; 2000.
12. SAWICKI, A.; MORAES, A.C. de; et al. Interveno Primria da Fisioterapia na Sndrome de Rett. Fisioterapia em Movimento, Vol.6, n2, pg. 6572, 1994.
13. SCHWARTZMAN, J. S.; SOUZA, A. M. C. de; et al. Fentipo Rett em Pacientes com Caritipo XXY: relato de caso. Arq. Neuropsiquiatria, v.56, f.4,
pg. 824-828, 1998.

Neur
ocincias
Neurocincias

82

Artigo de Reviso

Os Benefcios da Natao Adaptada em


Indivduos com Leses Neurolgicas
Olvia Tsutsumi 1, Viviane da Silva Cruz 2, Berenice Chiarello 3, Domingos Belasco Junior4,
Sandra Regina Alouche5
RESUMO
A prtica de esportes para os deficientes fsicos representa a aplicao de filosofia e de princpios de reabilitao no
mais alto nvel. A natao um dos esportes mais completos e proporciona uma variedade de benefcios tanto para
indivduos em geral como para os portadores de algum tipo de deficincia fsica. O objetivo deste estudo , por meio de
reviso bibliogrfica, apresentar os benefcios que a natao adaptada pode proporcionar aos indivduos portadores de
leses neurolgicas com seqelas motoras.

Unitermos: Esporte adaptado, Natao.

SUMMARY
Sports for physically handicapped represent an application of the philosophy and the principles of rehabilitation on the
highest level. Swimming is one of the most complete sports and provides a variability of benefits for both individuals in
general and those with any kind of disability. The purpose of this study is, through a bibliographic revision, to present the
benefits that adapted swimming provides to individuals with neurological diseases with motor sequels.
Keywords: Adapted sport, Swimming.

INTRODUO
A cada dia, um nmero maior de pessoas com algum tipo
de incapacidade fsica est envolvida em atividades fsicas e
esportes devido aos benefcios que eles trazem para a reabilitao e para o bem - estar 1. A excluso desses indivduos
da prtica de atividade fsica ou do esporte pode levar a diminuio da aptido fsica, da eficincia dos movimentos ou
mesmo do desenvolvimento de habilidades motoras 2.
A natao um dos esportes mais apropriados para indivduos com algum tipo de deficincia fsica, devido aos
benefcios e s facilidades proporcionados pela execuo
de movimentos com o corpo imerso na gua. A natao desenvolve coordenao, condicionamento aerbio, reduz a
espasticidade, e resulta em menos fadiga que outras atividades. Alm disso, traz grandes contribuies para o processo de reabilitao e pode reduzir o grau de fraqueza e de
complicaes 1. Para pessoas com deficincia, a natao
tem valor teraputico, recreativo e tambm social 3.

O objetivo deste estudo apresentar os benefcios que a


natao adaptada pode proporcionar aos indivduos portadores de leses neurolgicas com alguma incapacidade fsica.

MTODO
Reviso bibliogrfica da literatura publicada sobre esportes adaptados e natao adaptada, no perodo de 1979
2003, usando as bases de dados lilacs, medline, embase;
em ingls e portugus.

Programa de reabilitao e o esporte


Para um programa de reabilitao efetivo importante o trabalho de uma equipe multiprofissional alm da
integrao familiar e da sociedade onde o indivduo vive 4.
Os objetivos de um programa de reabilitao enfocam a

Trabalho realizado na Universidade Metodista de So Paulo (UMESP).


1 - Fisioterapeuta, Ps-graduanda da Disciplina de Fisioterapia Neurolgica - UMESP
2 - Fisioterapeuta, Ps-graduanda da Disciplina de Fisioterapia Neurolgica - UMESP
3 - Fisioterapeuta, Mestre em Morfologia/ Histologia EPM - Unifesp, Docente da graduao e ps-graduao na UMESP
4 - Fisioterapeuta, Mestre em Reabilitao EPM Unifesp, Educador Fsico, Docente na UMESP
5 - Fisioterapeuta, Doutora em Neurocincias e Comportamento, Docente na UMESP e UNIBAN
Correspondncia: Rua Rio Preto, 235 - Bairro Valparaso. - CEP: 09060-090 Santo Andr SP.
E-mail: olivia_tsutsumi@hotmail.com / E-mail: ot1979@bol.com.br

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Neur
ocincias
Neurocincias
independncia nas atividades de vida diria e nas atividades profissionais. essencial considerar que o indivduo,
neste processo de reabilitao, necessita tambm de recreao e de atividade esportiva como qualquer outro 2.
RIMMER (1999) sugere quatro componentes na definio da promoo da sade para indivduos com deficincia: promoo de estilo de vida saudvel e meio ambiente
saudvel; preveno de complicaes de sade (condies
mdicas secundrias) e outras complicaes da deficincia; preparao da pessoa com deficincia para compreender e monitorar a prpria sade e necessidades de cuidados especiais; promoo de oportunidades para participao em atividades dirias comuns 5.
O esporte adaptado foi definido por WINNICK (1990)
como sendo experincias esportivas modificadas ou especificamente designadas para suprir as necessidades especiais de indivduos. O rbitro do esporte adaptado inclui a
interao e os lugares nos quais se incluem apenas pessoas com condies de deficincia 6.
O esporte adaptado indicado desde a fase inicial do
processo de reabilitao. Os indivduos tm a oportunidade
de vivenciar sensaes e movimentos, que muitas vezes no
realizaram pela limitao fsica ou por barreiras sociais e ambientais 7.

Histrico do esporte adaptado


O esporte para portadores de deficincia fsica iniciou
na Inglaterra e nos EUA com a reabilitao de veteranos da
II Guerra Mundial 4,8. Em 1944, Sir Ludwig Guttmann, neurologista e neurocirurgio alemo, foi convidado pelo governo
britnico a dirigir um centro de leso medular, no Hospital
de Stoke Mandeville 4,9,10. Ele introduziu algumas modalidades esportivas, inicialmente com arco e flecha e o plo em
cadeira de rodas e, posteriormente, o tnis de mesa, a sinuca, a natao e o basquete em cadeira de rodas. A primeira
competio realizada foi com basquete em cadeia de rodas
e a partir da, o centro foi palco de competies nacionais e
internacionais 4.
O basquete em cadeira de rodas foi bastante desenvolvido nos EUA com um carter altamente competitivo. Em
1945, um grupo de administrao hospitalar de veteranos
da guerra organizou o 1 campeonato sobre a direo dos
Veteranos Paralisados da Amrica (PVA) 4.
A Associao Nacional de Basquete em Cadeira de Rodas (NWBA) foi formada em 1949, dando um novo rumo ao
desenvolvimento dos esportes adaptados4.
Em 1952, os jogos de Stoke Mandeville tornaram-se internacionais com a entrada de um grupo da Holanda nas
competies. Passaram ento a se chamar Jogos Internacionais de Stoke Mandeville (ISMG) e foi formada a Federao Internacional dos Jogos de Stoke Mandeville (ISMGF).
Em 1957, Benjamim H. Liptom introduziu outras modalidades esportivas sobre cadeira de rodas nos EUA, que at
ento era somente voltada ao basquete. No ano seguinte,
surgiram oportunidades para outros esportes nos campeonatos americanos, como atletismo, natao, tnis de mesa
e arco e flecha, devido formao da Associao do Atletismo em Cadeira de Rodas (NWAA) 4.

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83
Em 1960, houve uma integrao da NWAA com o corpo
internacional do movimento, que passou a se chamar Comit Internacional dos Jogos de Stoke Mandeville (ISMGC) 4.
Neste mesmo ano, ocorreu a primeira paraolimpada, em
Roma, com a participao de 400 atletas representando 23
pases 4,9. Em 1964, foi fundada a Organizao Internacional
de Esportes para o Deficiente (ISOD), que englobava os
amputados, os portadores de deficincia visual, os portadores de Paralisia Cerebral e os portadores de afeces medulares 4.
Em 1975, um atleta norte americano, Bob Hall, participou da maratona de Boston, o que incentivou a participao
de outros portadores de deficincia fsica em corridas de
rua. Em 1976, nas Olimpadas de Toronto, 1500 deficientes
competiram representando 36 pases. O nmero de incluses nas Olimpadas Especiais aumentou de 1000 para 3200
entre 1967 e 1975 8.
Em 1978, formou-se a Associao Internacional de Esportes e Recreao para Paralisados Cerebrais (CP-ISRA) e
em 1981, os portadores de deficincia visual formaram a Associao Internacional de Esportes para Cegos (IBSA) 4.
Desde a primeira Paraolimpada, os jogos so realizados a cada quatro anos, e na ltima, em Sidney 2000, participaram 4500 atletas, sendo 64 brasileiros 11.
O esporte adaptado no Brasil iniciou-se na dcada de
50, quando os senhores, Robson Sampaio de Almeida, do
Rio de Janeiro, e Srgio Serafim Del Grande, de So Paulo,
ficaram deficientes fsicos e procuraram servios de reabilitao nos EUA. Eles fundaram os dois primeiros clubes, o
Clube do Otimismo, no Rio de Janeiro, e o Clube dos Paraplgicos, em So Paulo 4.
Em 1969, o Brasil participou dos II Jogos Pan-americanos em Buenos Aires com sua primeira seleo de basquete em cadeira de rodas, conseguindo a medalha de bronze 4.
Desde que o Pas mandou a sua primeira representao
aos jogos paraolmpicos, em 1972, na cidade de Heidelberg,
na Alemanha, a presena brasileira nestas competies vem
se ampliando. Em Sydney, o Brasil teve sua maior delegao em uma Paraolimpada: 64 atletas, divididos em nove
modalidades. O alto nvel tcnico da delegao enche o
Comit Paraolmpico Brasileiro (CPB) de esperanas quanto a um recorde de medalhas. Na Tabela 1 podemos ver o
nmero de medalhas conquistadas nas Paraolimpadas em
que o Brasil participou 11.

Ano

Local

Pas

1972

Heildelberg

Alemanha

1976

Toronto

Canad

1980

Arnhem

Holanda

1984

Nova Iorque

EUA

Stoke Mandeville Inglaterra

Ouro Prata Bronze Total

14

22

10

13

27

1988

Seul

Coreia

1992

Barcelona

Espanha

1996

Atlanta

EUA

13

31

2000

Sydney

Australia

10

22

Fonte: http://www.cpb.org.br/historico.asp
Tabela 1 - Medalhas conquistadas pelo Brasil nas Paraolimpadas.

Neur
ocincias
Neurocincias
Atualmente, o Esporte Adaptado no Brasil administrado por 6 grandes instituies: A ABDC (Associao Brasileira de Desporto para Cegos) de deficientes visuais, a ANDE
(Associao Nacional de Desporto para Excepcionais) de
paralisados cerebrais e dos Les Autres, a ABRADECAR (Associao Brasileira de Desportos em Cadeira de Rodas) que
administra as modalidades em cadeira de rodas, a ABDA
(Associao Brasileira de Desportos para Amputados) de
amputados, a ABDEM (Associao Brasileira de Desportos
para Deficientes Mentais) que administra os esportes para
deficientes mentais e a CBDS (Confederao Brasileira de
Desportos para Surdos) de deficientes auditivos e no est
vinculada ao Comit Paraolmpico Brasileiro (CPB) 11.

84
Os aspectos recreativos da natao, em particular, so
muito enfatizados, de modo que as sesses na gua no
sejam apenas prticas e construtivas, mas tambm divertidas. No so utilizados flutuadores ou qualquer ajuda de
flutuao artificial. O indivduo ter que aprender a dar o
mximo de seu prprio desenvolvimento e a descobrir como
controlar seu equilbrio natural 3.
Aps a adaptao e a introduo de alguns movimentos
bsicos dos nados, entra o trabalho das tcnicas esportivas
dos nados de crawl, costas, peito e borboleta com pequenas concesses tcnica formal. A partir da, o terapeuta
pode utilizar recursos diversos (como pranchas, espaguetes, flutuadores, entre outros) para auxiliar o aprendizado das
modalidades dos nados12.

A NATAO ADAPTADA
Histria
Pouco se tem na literatura sobre a histria da natao
adaptada. Sabe-se, entretanto, que o uso de exerccios teraputicos na gua mencionado em obras to antigas como
a de Aureliano, do final do sculo 5, na qual recomenda natao no mar ou em nascentes quente, e a do mdico Jacques Delpech (1777-1838), que escreveu sobre a correo
postural com aparelhos e enfatizou o valor da natao para
a coluna vertebral 12.
No final do sculo 19 e incio do sculo 20, os exerccios
aquticos comearam a ser utilizados como meios corretivos eficientes, e as doenas reumticas e do aparelho locomotor recebem o tratamento pioneiro nas estncias termais
europias. Mais tarde, novos mtodos surgem ressaltando
o valor do exerccio teraputico dentro da gua, acima do
valor de suas caractersticas quimiotrmicas. Em 1924, Lowman organiza uma hidroginstica teraputica, dentro de
tanques ou piscinas, para portadores de poliomielite paraplgicos e portadores de outros problemas ortopdicos 12.
A natao uma das modalidades que participa dos Jogos Paraolmpicos, e o Brasil possui representantes desta
modalidade que participam desde 1980, na Holanda. O Brasil
j conquistou vrias medalhas, inclusive uma de ouro nos
Jogos Paraolmpicos de Atlanta, em 1996, atravs do atleta
brasileiro Jos Afonso Medeiros, nos 50 metros borboleta 11.
Treinamento
A iniciao da natao para pessoas com deficincia fsica normalmente se d atravs do Mtodo Halliwick, que
ensina desde o controle respiratrio at os movimentos bsicos de um nado. A partir da, so utilizadas tcnicas de
aprendizagem dos nados como na natao normal, claro
que respeitando a individualidade e a capacidade de cada
pessoa 3.
O mtodo Halliwick foi criado por James McMillan em
1949, na Halliwick School, em Londres. Esse mtodo baseia-se nos princpios cientficos da hidrosttica, da hidrodinmica e da mecnica dos corpos, e seu objetivo de promover todos os aspectos da natao para pessoas com
deficincia. As atividades ensinadas pelo mtodo englobam
muitas habilidades, como, por exemplo, o aprendizado de
como o empuxo e a turbulncia afetam o corpo (e como
responder a isso), o aprendizado do equilbrio, as remadas e
o desenvolvimento dos movimentos de natao bsicos 3.
REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

Competies
Desde que as regulamentaes dos esportes adaptados foram se estabelecendo, existem classificaes para enquadrar as pessoas deficientes em nveis adequados para
competies esportivas. Os critrios de classificao obedecem ao grau de deficincia neurolgica e de habilidade
funcional apresentados12.
Na modalidade da natao, atualmente a Federao Internacional dos Jogos de Stoke Mandeville (ISMGF) e conseqentemente a Associao Brasileira de Desporto em
Cadeira de Rodas (ABRADECAR), seguem as normas e regulamentos definidos pelo Comit Paraolmpico Internacional (IPC). Para a competio, so elegveis todos os portadores de disfunes e incapacidades locomotoras, sendo
que a ISMGF e a ABRADECAR ficam com a liberdade para
expandir a participao de outros portadores de deficincias locomotoras, que no os lesados medulares, portadores
de poliomielite e amputados de MMII, elegveis em seus estatutos. Esta ampliao de participao deve ser definida
em cada evento competitivo, caso contrrio, a classificao
fica restrita aos atletas elegveis nos estatutos da ISMGF 13.
Sistema de Classificao Funcional (FCS) o nome do
sistema utilizado pelo IPC, e baseia-se no potencial residual
do atleta e no nas suas limitaes motoras. Na natao, o
sistema denominado Sistema de Classificao Funcional
da Natao (FCS-SW), utilizando clculos numricos para
definir a capacidade locomotora. O sistema expresso em
modelos que demonstram a variao na eficcia da propulso de nadadores portadores de diferentes capacidades locomotoras 13.
A capacidade locomotora do nadador avaliada no teste de banco. Aps este, o mesmo ser avaliado na piscina,
nadando, o que constitui o teste de gua. Toda capacidade
locomotora examinada para: determinao de pontos para
o teste da fora muscular e/ ou; determinao de pontos
para o teste da coordenao e/ ou; determinao de pontos
para a mobilidade articular e/ ou; medio do membro amputado e/ ou; medio do tronco 13.
O nadador sem deficincia motora atinge 300 pontos para
as modalidades S e 290 para as modalidades SB.
Modalidades S, nados: Livre, Costas e Borboleta braos 130 pontos, pernas 100 pontos, tronco 50 pontos, sada
10 e viradas 10 pontos;

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Modalidades SB, nado de Peito braos 110 pontos,
pernas 120 pontos, tronco 40 pontos, sada 10 pontos e viradas 10 pontos.
As modalidades S e SB, na ficha de teste, indicam que
os pontos devem ser contados para as respectivas modalidades, ou seja, para as do tipo S: nado estilo livre, nado de
costas e nado borboleta, a qual possui 10 classes; ou para
as do tipo SB: nado de peito, a qual possui 9 classes; ou
mesmo para ambas. O dficit mnimo para estar apto a competir uma perda de 15 pontos 13.
O procedimento de teste dentro da gua vem imediatamente aps a determinao dos pontos calculados no teste
de banco. Lembrando que o teste dentro da gua , de longe, a parte mais relevante, no processo de classificao 13.

Benefcios da natao para indivduos com leses


neurolgicas
O esporte to importante para uma pessoa com incapacidade fsica quanto para um indivduo saudvel. Embora
nem todos os indivduos com incapacidades tenham o desejo de se tornar um atleta, a participao esportiva j traz
vrios benefcios 14.
SHEPHARD (1991) citou que a atividade fsica regular
pode trazer novas perspectivas para indivduos com incapacidades fsicas, incluindo novas amizades e at oportunidades de emprego, devido ao aumento da produtividade 14.
As leses neurolgicas mais comuns em indivduos
jovens so o traumatismo crnio-enceflico (TCE), tendo
como principal causa acidente automobilstico 15; e a leso
medular, sendo que as principais causas so acidente automobilstico, quedas, mergulhos e ferimento por arma de fogo
(FAF) 16. Nas crianas, so seqelas de paralisia cerebral 17,
e em adultos e outros so o acidente vascular enceflico
(AVE) e TCE 15,18. Tambm encontramos ainda um nmero
significativo de adultos com seqela de poliomielite 19.
As seqelas mais comuns encontradas nos indivduos
portadores de deficincia fsica so: hemiplegia, paraplegia,
tetraplegia, paresias, alteraes motoras, espasticidade, alterao de tnus, alterao de equilbrio e alterao de coordenao 15,16,18,19,20,21.
As atividades motoras em meio lquido visam o desenvolvimento cognitivo, afetivo, emocional e social, sendo mencionadas como um excelente meio de execuo motora, favorecendo o desenvolvimento global do indivduo portador
de deficincia fsica 22,23.
Apesar da leso medular levar a um comprometimento
nos sistemas fisiolgicos, os problemas psicolgicos so os
mais freqentes, tais como raiva, negao, depresso e alteraes no humor. Como os exerccios fsicos podem reduzir a ansiedade em indivduos saudveis, ento estes foram
sugeridos como uma possvel ttica para prevenir ou minimizar as perturbaes do humor. Indivduos com leso medular, geralmente apresentam alteraes do humor e exerccios podem melhorar esta alterao, com ganhos na qualidade de vida 14,24,25.
O exerccio fsico regular pode aumentar o poder aerbio e a fora muscular. A falta de aptido fsica em tarefas

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

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especficas, por exemplo, pode ser um obstculo autonomia do indivduo e conduzir a uma perda da independncia.
A prtica de exerccios fsicos aumenta a capacidade fsica,
proporcionando desempenho menos estressante em tarefas dirias e maior independncia funcional26.
As propriedades fsicas da gua (densidade, presso hidrosttica, viscosidade, entre outras) iro influenciar no comportamento humano, tanto no aspecto fisiolgico como psicolgico. Pode-se esperar, ento, uma variedade de efeitos.
Na musculatura e no aparelho locomotor, ocorrer uma melhora na irrigao sangnea. Com a contrao e relaxamento muscular, observada na prtica da natao, haver estmulos necessrios para o desenvolvimento da musculatura
e conseqentemente melhora na postura corporal 26.
No corao haver um fortalecimento da musculatura,
bem como um aumento do volume deste. Conseqentemente, a freqncia cardaca diminui, a capacidade de transporte de oxignio aumenta e o esforo cardaco reduz. Os vasos sangneos ficam mais elsticos. Assim, com esta economia de diversas funes circulatrias, o organismo se
adapta melhor aos esforos 26.
A natao exige um grande esforo da respirao. Com
sua prtica, observa-se um incremento da absoro de oxignio mxima com o aumento do volume de ar que entra
para os pulmes atravs da inspirao mais profunda. H
um aumento da capacidade de difuso do oxignio e elevao da tolerncia relativa ao dbito de oxignio. Alm disso,
auxilia na preveno de doenas do aparelho respiratrio,
assim como do corao e do sistema circulatrio 26. SANTIAGO et. al (1993) e SHEPHARD (1991) referiram que o exerccio fsico moderado pode diminuir o risco de doenas cardiovasculares e coronarianas em indivduos com incapacidades fsicas 14,27.
Um estudo realizado por CHATARD et. al (1992) avaliou
a influncia do grau da deficincia em vrios aspectos da
natao e suas relaes com os desempenhos em 100 e
400 metros de nado. Foram estudados 34 nadadores com
incapacidades fsicas diversas, dos quais 21 eram homens
e 13 mulheres. Os nadadores foram divididos em trs grupos distintos de acordo com as incapacidades. Este estudo
indicou que os desempenhos, a mdia de consumo de oxignio e os fatores de impulso na gua foram relacionados
com o grau de incapacidade de cada grupo de indivduos.
Confirmou que o consumo de oxignio e os fatores de impulso na gua so dois grandes determinantes do desempenho de nadadores com incapacidades fsicas e nadadores sadios 1.
Durante o processo de aprendizagem e exercitaes dos
movimentos impostos pela natao, o sistema nervoso central chamado para intervir em primeiro lugar, respondendo
aos estmulos especficos pela criao de novas reaes em
reflexos condicionados. Como conseqncia da prtica regular da natao, a repetio desses estmulos modifica as
estruturas do corpo, advindas, principalmente, da interveno do sistema nervoso vegetativo 26.
Na natao com paraplgicos e tetraplgicos deve-se
ter cuidado com relao falta de sensibilidade que aumenta os riscos de leses de pele, luxaes e fraturas. Para os
hemiplgicos, o cuidado deve ser principalmente com relao ao dficit de equilbrio porque a parte afetada mais

Neur
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Neurocincias
pesada, ento afunda, modifica rotaes e condiciona a escolha do nado a ser praticado. A natao para estes tipos
de acometimentos pode promover educao para o lazer;
manter a amplitude dos movimentos e conservar a sua funo; desenvolver a imagem corporal, procurando a funcionalidade; promover a auto-afirmao que se reflete no relacionamento interpessoal; ajudar a reeducao da bexiga;
promover hbitos higinicos; equilibrar o desenvolvimento
exagerado dos membros superiores e propiciar o relaxamento destes grupos musculares solicitados constantemente;
equilibrar os desvios da coluna e eixos transversos; estimular as funes cardiovascular e respiratria; e promover a
integrao social 12.
A natao pode beneficiar o paciente portador de paralisia cerebral com relao adequao do tnus acentuado,
liberando o potencial de movimento restringido pelos msculos tensos, permitindo a aprendizagem de atividades necessrias para movimentos funcionais atravs de atividades
globais voluntrias e motivantes. Na gua a ao da gravidade quase nula permitindo criana executar movimen

86
tos que no poderia realizar em solo, o que estimula a propriocepo com a execuo de movimentos ou posturas no
habituais que auxiliam para a estruturao da imagem corporal. Tambm proporciona meios de estimulao para o
desenvolvimento da fase psicomotora em que se encontra.
Alm disso, os exerccios de controle respiratrios so importantes para estes pacientes que normalmente possuem
alterao da funo respiratria 12.
muito importante salientar que estas atividades fsicas
esportivas so vitais para indivduos com seqelas neurolgicas crnicas, que j no participam mais de programas
regulares de reabilitao. Esta a forma ideal de mant-los
em atividade fsica continuada, prevenindo sua sade e prevenindo complicaes futura e sobretudo, estimulando a sua
qualidade de vida e integrao social 28.
Podemos concluir, que o envolvimento do indivduo
portador de deficincia fsica com a natao traz benefcios
no s para sua melhora fsica como tambm para seu estado emocional e conseqentemente melhora de sua qualidade de vida.

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87

Artigo Original

Validao de um protocolo de avaliao do


tono muscular e atividades funcionais para
crianas com paralisia cerebral
Durigon, O.F. S.1; S, C.S.S.2; Sitta, L.V.3

RESUMO
Em disfunes neurolgicas, tem sido um desafio medir as mnimas mudanas nas atividades funcionais de crianas
submetidas a tratamento fisioteraputico. Em nosso ponto de vista isto se deve ao fato de que as escalas desenvolvidas at
ento procuram avaliar funes ou habilidades e no o desempenho motor implcito na funo.
Considerando que este estudo objetivou testar a aplicabilidade de um protocolo de avaliao que medisse o tono
muscular e a funcionalidade em crianas com Paralisia Cerebral. Foi usada a escala do tono muscular previamente testada
em adultos e a escala da funcionalidade previamente desenvolvida para crianas com Sndrome de Rett que foi adaptada
para crianas com Paralisia Cerebral. Quarenta e quatro crianas receberam fisisioterapia e foram avaliadas. A confiabilidade do protocolo em relao s escalas usadas previamente foram analisadas atravs da sua porcentagem de concordncia. Como ns obtivemos 100% de concordnica com os 5 examinadores no teste de Johnstone e principalmente porque
esta ferramena tambm tem validade de construto e se mostrou sensvel a mudanas ocorridas na terapia, este protocolo
pode ser considerado vlido e confivel na avaliao motora e desempenho funcional das crianas com Paralisia Cerebral.

Unitermos: Tono muscular, Atividades funcionais, Avaliao, Paralisia cerebral, Criana

SUMMARY
In neurological disfunctions has been difficult to measure the minimal changes in the functional activities of children
submitted to physiotherapic treatment. In our point of view, this is happening because the scales developed so far pretended to evaluate functions or habilities but the implicit motor performance in that function.
Considering that, this study aimed to test the applicability of a evaluation protocol that measures the muscular tone and
functionality in Cerebral Palsy children. It was used a muscular tone scale previously tested in adults and a functional scale
previously developed for Rett Syndrome children which was adapted for Cerebral Palsy children. Forty-four Cerebral Palsy
children receiving physical therapy were evaluated. The reliability of the protocol in relation to previously used scales degrees were analyzed through their percentage of concordance. As we got 100% of concordance with five examinators in the
Johnstone test and principally because this tool has its construsto validity and behaved sensitively to the occurred changes
in therapy, this protocol can be considered valid and reliable for evaluating motor and functional performance in Cerebral
Palsy children.

Keywords: Muscle tone, Functional activities, Assessment, Cerebral palsy, Child.

Local: Laboratrio de Disfunes Neurolgicas Infantis CDP FMUSP.


1 - Profa. Doutora do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterpaia , Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da USP
2 - Profa. do Curso de Fisioterapia do IMES, doutoranda em Neurocincias e comportamento USP, Profa. convidado do Curso de Avanado em Fisioterapia
Neurolgica da USP.
3 - Fisioterapeutas, doutorandas em Neurocincias e Comportamento pela Universidade de So Paulo
Correspondncia: Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional
Rua: Cipotnea 51, Cidade Universitria Armando Salles de Oliveira CEP: 05360-000 - So Paulo SP Brasil - e-mail: ofsdurigon@uol.com.br

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INTRODUO
de senso comum que crianas com Paralisia Cerebral
(PC) beneficiam-se de programas de tratamento fisioteraputico, especialmente quando iniciados precocemente na
vida (1). Para tanto, necessrio diagnosticar essas crianas, identificar suas necessidades e planejar um tratamento que estimule seu desenvolvimento (2).
Para que essas etapas do programa de tratamento sejam cumpridas com eficincia, necessria a existncia de
mtodos adequados de avaliao. A literatura relata diversos mtodos de avaliao especficos ou no para crianas portadoras de PC (2,3,4,20,21,22,27,29). De maneira geral, esses mtodos podem ser classificados em dois grupos: 1 medidas discriminativas, ou seja, mtodos que buscam
definir ou no a presena de determinadas caractersticas
ou funes e 2 - medidas avaliativas, mtodos usados para
medir a magnitude das mudanas ocorridas no desenvolvimento. Ao utilizar um mtodo de avaliao, importante
estabelecer qual o seu propsito.
Existem diversos mtodos de avaliao do desenvolvimento motor descritos atualmente na literatura e utilizados
com freqncia, entre eles Denver Developmental Screening
Tests (DDST), o Bayley Motor Scale (BMS), o Movement Assessment of Infants (MAI), o Infant Motor Screen (IMS), o Battelle Developmental Inventory Screening Test (BDIST), o Peabody Development Motor Scale (PDMS). Estas escalas, em
sua maioria privilegiam a identificao precoce de crianas
com sinais de anormalidades ou at mesmo o diagnstico
de PC. Com esse objetivo principal esto o Denver(13)., o
BMS(22)., o MAI(22). , o IMS(27) e o BDIST(16)., cada uma com
suas peculiaridades. Somente o PDMS(28). prope-se a avaliao da evoluo do desenvolvimento em resposta terapia, mas no cumpre completamente o proposto, pois no
responde s alteraes no desenvolvimento ocorridas
curto prazo em crianas com um maior comprometimento.
Alm dessas escalas j validadas na literatura, outras
escalas esto sendo construdas atualmente. A Alberta Infant Motor Scale (AIMS)(29) enfoca a seqncia do desenvolvimento do controle postural atravs de 58 itens, propondo:
1 - identificar atrasos de desenvolvimento; 2 - prover informaes a mdicos e pais a cerca das atividades motoras
da criana; 3 - mensurar o desempenho motor antes, durante e aps o tratamento; 4 - medir pequenas mudanas
na performance no detectveis por mtodos tradicionais e
5 - atuar como um instrumento de pesquisa apropriado para
avaliar a eficcia de programas de reabilitao (29).
Segundo os autores da AIMS(29), tanto o desenvolvimento motor quanto suas alteraes seriam melhor avaliadas
atravs da anlise dos componentes usados para alcanar
marcos do desenvolvimento. Assim, a AIMS(29) tambm prope-se a mensurar a evoluo das crianas submetidas
tratamento fisioteraputico.
O Gross Motor Function Measure (GMFM)(6,20,32,35) tambm foi desenvolvido para ser uma medida avaliativa e foi
validado para detectar mudanas na motricidade grossa
de crianas com PC para fins clnicos e de pesquisa. Consiste de 85 itens divididos em 8 grupos (supino, prono,
quatro apoios, sedestao, ajoelhado, bipedestao, marcha e subida/descida). Essa escala foi desenvolvida para
avaliar a funo quantitativamente, sem considerar seu
aspecto qualitativo, visto a complexidade da qualidade do
movimento (32).

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Segundo os autores do GMFM(6,20,32), com essa deliberada excluso dos componentes qualitativos, diversas mudanas no so refletidas no escore total. Apesar disso, a correlao entre os escores de mudanas no desenvolvimento
refletidas por esse instrumento e as mudanas relatadas por
pais e terapeutas, suportam a hiptese de que esse mtodo
sensvel a mudanas (32).
A fim de avaliar o aspecto qualitativo, os autores da
GMFM esto desenvolvendo o GMPM (Gross Motor Performance Measure) para ser usado em conjunto com o GMFM.
O objetivo do GMPM ser uma medida genrica, sem vnculos com teorias de controle motor, que possa documentar
o grau de mudana no desempenho motor de crianas submetidas interveno. As crticas a essa escala so a rejeio da estruturao terica, pois a terminologia utilizada no
tem sentido fora de um contexto torico e a subjetividade do
escore. (4) .
Diante dessa anlise de mtodos de avaliao descritos na literatura, nota-se a importncia em definir detalhadamente os objetivos propostos para uma escala. A escolha correta de um mtodo de avaliao inclui primeiramente determinar o objetivo dessa avaliao, para ento escolher um mtodo considerado cientificamente vlido para o
objetivo proposto.
Alm da funo, outro aspecto que deveria ser avaliado
nas crianas com PC o tono muscular. Das escalas discutidas acima, apenas o MAI e o IMS avaliam o tono muscular,
por terem objetivos discriminativos. Nas medidas de avaliao das crianas com PC, evidente a nfase na avaliao
da funcionalidade em detrimento da avaliao do tono
muscular.
O nmero restrito de mtodos de avaliao detalhada
do tono muscular de adultos ou crianas dificulta a verificao da veracidade dessas afirmaes. A literatura relata que
existem alguns mtodos qualitativos e quantitativos de mensurao da hipertonia (8). Apesar dos aspectos positivos de
cada um deles, pode-se considerar que nenhum deles reflete exatamente o que ocorre no SNC e da a fragilidade dos
mesmos.
A partir desses instrumentos de avaliao do tono muscular e da funcionalidade descritos acima, evidente a ausncia de um mtodo de avaliao do desempenho motor
que avalie as mudanas ocorridas no tono muscular e nas
atividades funcionais de crianas com PC.
Da ausncia de uma medida avaliativa decorre a dificuldade em mensurar a resposta da criana Fisioterapia. Sem
procedimentos cientficos e objetivos para acompanhar quantitativamente a evoluo de uma criana. Diante dessa necessidade, procuramos desenvolver um mtodo de avaliao do tono muscular e das atividades funcionais que tivesse a capacidade de expressar a evoluo das crianas com
PC sendo submetidas Fisioterapia.
A fim de objetivar a avaliao do grau de hipertonia, seria necessrio criar uma escala que possibilitasse uma graduao objetiva. Essa escala foi desenvolvida previamente
em adultos e reflete a atividade do reflexo miottico, o que
em ltima anlise reflete a atividade neural resultante do
desequilbrio que gerou a alterao de tono muscular(8).

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Segundo os autores dessa escala, esse sistema de avaliao e classificao foi baseado em fundamentos neurofisiolgicos associados observao clnica. Para sua elaborao levou-se em considerao (8): a capacidade de adaptao do fuso muscular ao movimento; a intensidade da reao ao alongamento; a variao da manifestao da hipertonia com a variao da velocidade do movimento.
A sua aplicao em crianas, alm de fornecer uma medida quantitativa, possibilitaria a avaliao da evoluo do
tono muscular das crianas com PC submetidas Fisioterapia. Essa mensurao mais objetiva do tono muscular responderia entre outras coisas questo se ocorre ou no
modulao do tono muscular acompanhando as aquisies
motoras de crianas hipertnicas. Seria ento possvel inferir se a aparente diminuio da hipertonia resulta de adaptaes no controle tnico ou apenas de uma melhora do controle do movimento sobre um tono muscular alterado. Este
ltimo dado permitiria verificar a eficincia das diferentes
concepes teraputicas nas diferentes fases da terapia.
A fim de objetivar a avaliao do grau de funcionalidade,
foi necessrio criar uma escala que possibilitasse uma avaliao quantitativa e qualitativa das atividades funcionais.
Essa escala foi baseada no protocolo de avaliao descrito
inicialmente para crianas com outras patologias neurolgicas(10) e envolveu atividades estticas e dinmicas comumente utilizadas pelos fisioterapeutas na avaliao e tratamento das crianas com PC.
Esse protocolo de avaliao das atividades funcionais
enfatizou a independncia e o controle postural envolvendo
o alinhamento, estabilidade e movimento nas posturas das
crianas com PC. Em virtude disso, ao construir esse protocolo, levou-se em considerao os mecanismos neurofisiolgicos de ajuste postural e fases de aquisies, que
acham-se muitssimo bem definidas por Shumway-Cook e
Woollacott(32).
As atividades funcionais avaliadas nesse protocolo representam a seqncia do desenvolvimento neuromotor. A
capacidade de realizao dessas atividades envolve a utilizao integrada de diversos ajustes posturais, constituindo
a base tnico-postural necessria para a realizao das
atividades motoras em geral.
Do que foi exposto at aqui, fica claro que os meios de
atuao do fisioterapeuta nas disfunes neurolgicas dependem do desenvolvimento dos sistemas da avaliao. O
Curso de Fisioterapia da Universidade de So Paulo vem
trabalhando no desenvolvimento desses sistemas. J foram
desenvolvidos um protocolo de avaliao do tono muscular
em adultos (8) e um protocolo de avaliao da funcionalidade de crianas com outras patologias neurolgicas (10), que
foi adaptado em um estudo piloto para ser utilizado em crianas com PC (9). Este estudo vincula-se a esse projeto e
visa a construo de um mtodo de avaliao semi-quantitativo, sensvel a evoluo do desempenho motor e funcional de crianas sendo submetidas a Fisioterapia. Para tanto,
o objetivo desse estudo determinar a aplicabilidade dos
protocolos de avaliao do tono muscular e das atividades
funcionais em crianas com diagnstico de PC (11).

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MTODO
Participaram desse estudo todas as crianas (n=44) com
diagnstico de Paralisia Cerebral em tratamento fisioteraputico no Ambulatrio de Fisioterapia em Neurologia do Centro de Docncia e Pesquisa em Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (CDP - FMUSP).
Este procedimento faz parte da rotina de avaliao de crianas com este tipo de disfuno e foram autorizados a participar deste estudo pelos pais ou responsveis. A idade das
crianas variou de 5 a 148 meses (mdia de 42,9 meses).
As crianas foram avaliadas em uma sala ampla e bem iluminada, no Laboratrio de Disfunes Neurolgicas Infantis
do CDP - FMUSP.
Cinco terapeutas aplicaram os procedimentos de cada
protocolo com a finalidade de estabelecer o grau de concordncia atravs da frmula (I = A/A+B+C+D x100), ou seja,
ndice de Jonhstone.
Foram utilizados os protocolos de avaliao do tono muscular (Durigon e Piemonte, 1993) e das atividades funcionais (Durigon, S e Sita, 1996, 1999), colchonete, brinquedos diversos e um banco de madeira adequado altura da
criana apenas para as atividades funcionais.
As crianas foram avaliadas individualmente levando-se
em conta duas variveis: tono muscular e funcionalidade.

Avaliao do Tono Muscular


O tono muscular foi classificado atravs da aplicao de
uma escala ordinal (Tabela1) que leva em conta a reao
ao alongamento. Essa escala foi desenvolvida em adultos(8),
testada em crianas com PC em um estudo piloto e pretende ser validada neste estudo.
A criana orientada em relao ao procedimento realizado em sala desprovida de estmulos visuais ou distratores, e em seguida era posicionada alinhada em DD,mantendo
seu olhar orientado para cima, no se permitindo sua mobilidade durante o exame. O fisioterapeuta procedia avaliao dos grupos musculares utilizando a mobilizao passiva segmentar unilateral, no utilizando comandos verbais
durante cada passo do procedimento. Em um primeiro movimento, foi realizada a mobilizao sbita da articulao e
um segundo movimento utilizando a mobilizao lenta era
empregado quando se necessitasse.

Avaliao das Atividades Funcionais


O protocolo de avaliao das atividades funcionais foi
baseado no protocolo de avaliao da funcionalidade descrito inicialmente para outras patologias neurolgicas(10). Em
virtude da limitao funcional dos pacientes com outras patologias, essa escala necessitou ser previamente ampliada
para utilizao nas crianas com diagnstico de PC. Para
tanto, realizamos um estudo prvio (9) no qual avaliamos nove
crianas de acordo com aspectos quantitativos e qualitativos das atividades estticas e dinmicas no propostas no
protocolo inicial e propusemos uma escala mais abrangente e adequada para a amostra de crianas com diagnstico
de PC (Tabelas 2 e 3). Nesta fase, realizamos a avaliao de
mais 21 sujeitos, de modo a validar ou corrigir os graus propostos no estudo piloto.

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Grau Reao ao alongamento passivo


1
Reao ao alongamento diminuda mobilizao.
2
Reao ao alongamento normal mobilizao.
3
Reao ao alongamento perceptvel apenas no tero inicial do arco de movimento, manifestando-se exclusivamente
mobilizao sbita e rpida.
4
Reao ao alongamento perceptvel apenas no tero final do arco de movimento, manifestando-se exclusivamente mobilizao
sbita e rpida.
5
Reao ao alongamento perceptvel apenas no tero inicial do arco de movimento, manifestando-se mesmo mobilizao
lenta.
6
Reao ao alongamento perceptvel apenas no tero final do arco de movimento, manifestando-se mesmo mobilizao
lenta.
7
Reao ao alongamento perceptvel durante todo o arco de movimento, manifestando-se apenas mobilizao sbita e
rpida.
8
Reao ao alongamento perceptvel durante todo o arco de movimento, manifestando-se mesmo mobilizao lenta.
9
Reao ao alongamento perceptvel durante todo o arco de movimento, limitando a amplitude de movimento, manifestandose apenas mobilizao sbita e rpida.
10 Reao ao alongamento perceptvel durante todo o arco de movimento, limitando a amplitude de movimento, manifestandose mesmo mobilizao lenta.
Tabela 1 - Escala Ordinal de Avaliao do Tono Muscular desenvolvida em adultos.

Grau
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Adoo e manuteno da postura


no realiza a atividade funcional
adota a postura com auxlio, mantm com apoio e sem alinhamento
adota a postura com auxlio, mantm com apoio e com alinhamento
adota a postura com auxlio, mantm sem apoio e sem alinhamento
adota a postura com auxlio, mantm sem apoio e com alinhamento
adota a postura sem auxlio, mantm com apoio e sem alinhamento
adota a postura sem auxlio, mantm com apoio e com alinhamento
adota a postura sem auxlio, mantm sem apoio e sem alinhamento
adota a postura sem auxlio, mantm sem apoio e com alinhamento
adota a postura sem auxlio, mantm sem apoio e realiza atividades na postura mantendo o alinhamento

Tabela 2 - Escala de Avaliao das Atividades Funcionais Estticas (sedestao, quadrupedia, ajoelhado, semi-ajoelhado e bipedestao)
desenvolvida para a amostra de crianas com Paralisia Cerebral

Grau
0
1
2

Realizao da atividade funcional


No realiza a atividade funcional
Realiza a atividade em padro anormal
Realiza a atividade em padro normal e coordenado,
porm com alteraes qualitativas

Tabela 3 - Escala de Avaliao das Atividades Funcionais Dinmicas


(engatinhar e marcha) desenvolvida para a amostra de crianas com
Paralisia Cerebral

Nas atividades estticas (sedestao, quadrupedia,


ajoelhado e semiajoelhado, bipedestao) foram utilizados
como parmetros quantitativos a capacidade de adoo e
manuteno da postura e como parmetros qualitativos a
independncia e o alinhamento postural. Para tanto, utilizouse uma graduao objetiva do aspecto qualitativo, limitando-se classificao da presena ou ausncia de independncia e alinhamento, evitando itens subjetivos que comprometeriam a validade da graduao.

ANLISE DOS DADOS

Nas atividades dinmicas (engatinhar e marcha), foi considerado o parmetro quantitativo de capacidade de realizao da atividade e como parmetro qualitativo a presena
ou ausncia de normalidade no padro de realizao.

Inicialmente, foram analisados os dados referentes ao


tono muscular, com relao a porcentagem de grupos musculares avaliados em cada grau descrito na Escala de Avaliao do Tono Muscular. A partir disso, calculou-se a porcentagem de concordncia com os graus atribudos para a escala, verificando a validade da escala para nossa amostra.

Cada criana foi orientada e/ou incentivada a adotar todas as posturas, na seqncia do desenvolvimento motor,
utilizando-se ordens claras, bem como espelhos e brinquedos como incentivo.
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Os resultados individuais foram classificados a partir dos


parmetros das escalas utilizadas, verificando a sua aplicabilidade ou no nos pacientes da nossa amostra, uma vez
que ambas foram construdas para outro tipo de amostra.
Este procedimento poderia confirmar ou no a fidedignidade dos parmetros servindo para valid-los, ampli-los
ou corrig-los.

Posteriormente analisamos os dados referentes s atividades funcionais de todos os sujeitos avaliados, incluindo

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91

os sujeitos avaliados no estudo piloto (9) . Os sujeitos foram


divididos em grupos segundo os resultados obtidos com a
avaliao dos parmetros quantitativos e qualitativos propostos. A seguir, foi calculada a somatria das atividades
funcionais estticas de todos os sujeitos, buscando seu agrupamento segundo graus de funcionalidade. O mesmo foi feito
com relao s atividades funcionais dinmicas. Finalmente, calculou-se a porcentagem de concordncia entre os
graus atribudos a essa amostra e os graus propostos no
estudo piloto (9), a fim de verificar a validade da Escala de
Atividades Funcionais para crianas com PC.

A partir dos resultados, calculou-se a porcentagem de


concordncia com os graus atribudos para a Escala de Avaliao do Tono Muscular desenvolvida em adultos, sendo a
mesma de 100%, visto que todos os grupos musculares puderam ser classificados nos graus descritos pela escala.
Assim, baseado na porcentagem de concordncia,
consideramos que a Escala de Avaliao do Tono Muscular
desenvolvida em adultos aplicvel em crianas com PC.

RESULTADOS
O Quadro 1 demostra os resultados obtidos pelos 5 avaliadores para o procedimento de avaliao do tono muscular para os membros superiores direito e esquerdo respectivamente. Da mesma forma o Quadro 2 demonstra os resultados obtidos pelos 5 avaliadores para os membros inferiores esquerdo e direito. A partir da visualizao dos quadros observamos 100% de concordncia entre os avaliadores.
Os Quadros 3 e 4 registram os resultados obtidos pelos
5 avaliadores durante as avaliaes funcionais estticas e
dinmicas respectivamente.

A. Dados referentes Avaliao de Tono Muscular


Foram analisados 24 grupos musculares, bilateralmente,
em cada um dos 44 sujeitos, totalizando 2112 grupos
Grupos musculares
flexores de ombro
extensores de ombro
adutores de ombro
abdutores de ombro
rotadores medial de ombro
rotadores lateral de ombro
flexores de cotovelo
extensores de cotovelo
pronadores
supinadores
flexores de punho
extensores de punho
flexores de dedos
extensores de dedo
Ex. = Examinador

musculares avaliados e classificados segundo a Escala de


Avaliao de Tono Muscular, concordando estes em 100%
na avaliao feito por 5 examinadores, sendo estatisticamente
comprovada pelo ndice de Jonhston (I = A/A+B+C+D
x100)

Ex.1
2
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2

Ex.2
2
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2

Ex.3 Ex.4 Ex.5


2
2
2
2
2
2
3
3
3
2
2
2
3
3
3
2
2
2
3
3
3
2
2
2
3
3
3
2
2
2
3
3
3
2
2
2
3
3
3
2
2
2

B. Dados referentes Avaliao das Atividades


Funcionais
A porcentagem de concordncia entre os graus atribudos
a essa amostra e os graus propostos no estudo piloto (9) foi de
100%, visto que toda a nossa amostra enquadrou-se nos graus
propostos pela Escala de Atividades Funcionais Estticas, no
havendo necessidade de modificao da escala proposta pelo
estudo piloto (9). Assim, consideramos a Escala de Atividades
Funcionais aplicvel em crianas com PC.
Esta escala tambm concordou em 100% na avaliao
feita por 5 examinadores, sendo estatisticamente comprovada pelo ndice de Jonhston.
Grupos musculares

Ex.1

Ex.2

flexores de quadril

Ex.3 Ex.4 Ex.5


2

extensores de quadril

adutores de quadril

abdutores de quadril

rotadores medial de quadril

rotadores lateral de quadril

flexores de joelho

extensores de joelho

flexores de tornozelo

extensores de tornozelo

Ex. = Examinador
Quadro 2 - Representao dos resultados da avaliao do tono
muscular dos membros inferiores realizada pelos 5 examinadores criana dipartica

Quadro 1 - Representao dos resultados da avaliao do tono


muscular do membro superior esquerdo realizada pelos 5 examinadores.

Atividades

Ex.1

Ex.2

Sedestao

Ex.3 Ex.4 Ex.5


8

Atividade

Ex.1

Ex.2

Quadrupedia

engatinhar

Ajolhado

marcha

Semiajoelhado

Ex. = Examinador

Bipedestao

Ex. = Examinador
Quadro 3 - Representao dos dados referentes a avaliao das
atividades funcionais estticas realizada pelos cinco examinadores.

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Ex.3 Ex.4 Ex.5

Quadro 4 - Apresenta os dados referentes a avaliao das atividades


funcionais dinmicas realizada pelos cinco examinadores, numa das
crianas .

Neur
ocincias
Neurocincias

92

DISCUSSO
Este mtodo de avaliao busca avaliar a evoluo do
desempenho motor e funcional de crianas com PC submetidas Fisioterapia, utilizando para tanto a mensurao objetiva das mudanas ocorridas no tono muscular e nas atividades funcionais com base nas caractersticas do desempenho motor de acordo com os princpios que regem o seu
controle neural.
Nesse estudo, comprovou-se que essa escala do tono
muscular inicialmente desenvolvida em adultos tambm aplicvel em crianas, com 100% de concordncia
(Quadros 1 e 2). Consideramo-la tambm coerente, baseado na anlise da distribuio das alteraes tnicas dos sujeitos avaliados, pela qual observamos que todos os sujeitos mostraram alterao de tono mais significativa nos msculos extensores fisiolgicos (antigravitrios) (Quadros 1 e
2). interessante ressaltar que consideramos uma alterao de tono mais significativa quando h uma menor capacidade de adaptao do fuso muscular ao movimento, manifestada pela presena de uma reao ao alongamento
varivel com a velocidade e presente durante uma parte do
arco de movimento ou durante todo o arco de movimento.
A utilizao da capacidade de adaptao do fuso muscular como parmetro de avaliao das alteraes de tono
nos assegura a validade de construo e de contedo dessa escala.
As vantagens desse mtodo de avaliao do tono muscular so inmeras: objetividade da graduao; utilizao
de parmetros neurofisiolgicos na classificao; baixo custo
(ausncia de uso de equipamentos auxiliares); possibilidade de avaliao na ausncia de motricidade voluntria e
facilidade de aplicao.
A escala utilizada para avaliao da funcionalidade foi
baseada no modelo utilizado em crianas com outras patologias neurolgicas(10). Seu propsito avaliar quantitativa e
qualitativamente as atividades funcionais.
Nesse estudo, comprovou-se que a escala aps as
adaptaes previstas em um estudo piloto (9) foi aplicvel
tambm em crianas com PC. Em virtude da escala ter sido
desenvolvida (10), adaptada e testada previamente (9) e neste
estudo ter sido replicada com 100% de concordncia (Quadros 3 e 4), consideramo-la tambm fidedigna.

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

Essa escala utiliza como parmetro de avaliao as


aquisies motoras e o controle postural nas diversas
atividades funcionais da seqncia do desenvolvimento
neuromotor. Assim, asseguramos a validade de construo
e de contedo dessa escala.
Outras vantagens dessa escala so: possibilidade de utilizao em crianas de qualquer idade, j que no prev um
escore ideal para a idade, apenas se h aumento significativo do escore com o passar do tempo; a utilizao de itens
avaliados rotineiramente pelos fisioterapeutas, facilitando sua
aplicao correta; nfase na independncia funcional; nfase no controle das aquisies motoras grosseiras.
Ainda que essa escala no avalie diretamente a motricidade fina, acreditamos que qualquer evoluo visvel nesta
motricidade seja precedida por um incremento no controle
proximal. Assim, o controle proximal mais sensvel a
mudanas do que o controle fino de movimento.
O melhor atributo desse mtodo ter sido fundamentado atravs de uma indiscutvel estruturao terica que envolve a fisiologia do fuso muscular (5,19,24) e do controle postural (15,26). A graduao das escalas de tono muscular e funcionalidade representam pontos especficos da fisiopatologia envolvida na alterao tnica e/ou funcional. Por outro
lado, sua aplicao simples e prov informaes
importantes tanto em clnica quanto em pesquisa.

CONCLUSO
Este estudo confirmou a aplicabilidade e tambm fidedignidade de um protocolo de avaliao do tono muscular
desenvolvido para adultos com disfunes neurolgicas e
para crianas com Paralisia Cerebral, como tambm a aplicabilidade e fidedignidade de um protocolo de avaliao da
funcionalidade em crianas com PC.
A aplicao destes protocolos de avaliao na rotina clnica permitiria de maneira rpida e com baixo custo identificar quais os componentes das funes ou habilidades motoras que esto por se desenvolver ou controlar e assim implementar a ao teraputica.

Neur
ocincias
Neurocincias
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

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oct.2001

Neur
ocincias
Neurocincias

94

Artigo Original

Avaliao da recuperao motora de pacientes


hemiplgicos atravs do protocolo de
desempenho fsico Fulg-Meyer
Enio Walker Azevedo Cacho1, Francisco Ricardo Lins Vieira de Melo2, Roberta de Oliveira3

RESUMO
O presente estudo teve como objetivo avaliar e estabelecer o acompanhamento motor de pacientes hemiplgicos
atravs do Protocolo de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer. A amostra foi constituda de dez indivduos, com idade entre 40
e 80 anos, de ambos os sexos, selecionados atravs do Servio de Fisioterapia do Hospital Universitrio Onofre Lopes da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, durante o perodo de janeiro a junho de 1999. Durante os seis meses os
pacientes receberam tratamento fisioteraputico trs vezes por semana. Todos os pacientes, que deveriam estar em fase
aguda, ao serem admitidos no estudo, passavam por uma avaliao inicial que era repetida aps 30, 60, 105 e 150 dias da
primeira. O instrumento utilizado (Fulg-Meyer) avalia cinco dimenses do comprometimento, incluindo trs aspectos do
controle motor como a amplitude de movimento articular, dor, sensibilidade, comprometimento motor da extremidade superior e inferior, e equilbrio. Os dados demonstraram limitao da amplitude articular a partir da segunda avaliao, sempre
em decorrncia da presena de dor. Em 30%, o dficit sensitivo da primeira avaliao, desapareceu na segunda avaliao.
A recuperao motora das extremidades superior e inferior foram superior a 50% e 70%, respectivamente, ao final do
perodo de acompanhamento. A recuperao motora do segmento punho-mo acompanhou o desenvolvimento do segmento brao-ombro em 70% dos indivduos. O Protocolo de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer demonstrou ser capaz de
avaliar e mensurar o comprometimento motor do paciente hemiplgico, apresentando-se eficaz na coleta, no acompanhamento e na compreenso dos dados da evoluo.

Unitermos: Reabilitao; Avaliao motora e sensitiva; Hemiplegia.

SUMMARY
This study has the objective to evaluate and establish the motor accompaniment in hemiplegic patients through FulgMeyer Assessment Scale. Ten subjects, age 40 to 80 years old, both sex, were selected for the study by the Physiotherapy
Service of Onofre Lopes University Hospital of the Rio Grande do Norte Federal University, during January to June 1999.
During six months the patients received physiotherapy treatment three times for week. All patients (acute phase) in the
admission received an initial assessment that repeated after 30, 60,105 and 150 days of the first. The Fulg-Meyer Scale
evaluates five impairment measure including three motor control aspects like joint amplitude, pain, sensibility, upper and
lower extremities motor impairment and balance. Dates demonstrated limitation in joint amplitude from the second assessment, always because of pain. In 30% the sensitive deficit in the first evaluation disappeared in second one. The motor
recovery of upper and lower limbs was above 50 and 70%, respectively, in the last period. Wrist-hand motor recovery accompanied the development of shoulder-arm segment in 70% of the subjects. Fulg-Meyer Assessment Scale demonstrated to be
able to evaluated and measures the motor impairment of hemiplegic patient presenting effective in the collect, accompaniment and comprehension of evolution dates.
Keywords: Rehabilitation; Sensitive and motor assessment; Hemiplegic.

Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN e Hospital Universitrio Onofre Lopes - HUOL.
1 - Fisioterapeuta, Mestrando pelo Departamento de Cirurgia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.
2 - Fisioterapeuta, Professor da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN.
3 - Fisioterapeuta, Especialista em Neurologia Adulto pela Universidade Estadual de Campinas UNICAMP.
Correspondncia: Rua Luis Vicentin Sobrinho, 218. Bairro Baro Geraldo. CEP: 13084-450. Telefones: (19) 3289-1307 / (19) 9176-4191 - E-mail:
enio@fcm.unicamp.br

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

Neur
ocincias
Neurocincias
INTRODUO
Do ponto de vista motor e em termos de manifestaes
clnicas, a hemiplegia ou paralisia de um hemicorpo o sinal clssico decorrente de um Acidente Vascular Cerebral
(AVC). Alm desta, outras manifestaes podem ocorrer,
como os distrbios sensitivos, cognitivos, de linguagem, de
equilbrio, e do tnus postural1.
O AVC a causa lder de incapacidades em adultos e as
conseqncias funcionais dos dficits primrios neurolgicos geralmente predispem os sobreviventes de AVC a um
padro de vida sedentrio, com limitaes individuais para
as Atividades de Vida Diria (AVDs) e reserva cardiolgica
reduzida2. O comprometimento da funo motora pode levar a dficits na coordenao dos movimentos3, fraqueza
de msculos especficos4, tnus anormal5, ajustes posturais
anormais 6, movimentos sinrgicos anormais 7 e falta de
mobilidade entre estruturas da cintura escapular8.
A reabilitao destes pacientes na maioria das vezes,
um grande desafio. Os esforos para minimizar o impacto e
para aumentar a recuperao funcional aps AVC tm sido
um ponto importante para os profissionais de reabilitao2.
Recentemente, um conjunto de estudos9,10,11,12 vm demonstrando resultados significativos dos programas de reabilitao nestes pacientes fazendo-se necessrio, para a compreenso destes estudos, avaliaes motoras acuradas, a
fim de determinar e documentar os resultados dos programas de reabilitao.
No decorrer das ltimas quatro dcadas, muitos pesquisadores desenvolveram alguns instrumentos de avaliao
para o paciente hemiplgico. Estes instrumentos de avaliao podem ser distinguidos por vrias qualidades, entre elas
os que avaliam o nvel de incapacidade funcional e o
comprometimento motor.
Os instrumentos que avaliam a incapacidade funcional
so aqueles que medem itens de assistncia do indivduo
em aspecto quantitativo, fornecendo informaes sobre a
qualidade ou a melhora da funo do indivduo. Entre as
avaliaes da incapacidade funcional, destacamos o ndice
de Barthel13, a Medida de Independncia Funcional (FIM)14,
o Teste de Funo Motora de Wolf (WMFT)15 e o Teste de
Habilidade Motora do Brao (AMAT)16.
Os instrumentos de avaliao do comprometimento
motor medem o nvel de recuperao motora do paciente
hemiplgico destacando-se o Procedimento de Teste Motor
na Hemiplegia17, o Protocolo de Desempenho Fsico de
Fulg-Meyer18 e o de Bobath19.
Brunnstrm17 estabeleceu um protocolo de avaliao do
comprometimento motor para o paciente hemiplgico, baseado em observaes clnicas, que indicam uma recuperao seqenciada da funo motora destes pacientes. Esta
REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

95
seqncia da recuperao motora inicia-se com um estgio
de flacidez, prosseguindo com estgios caracterizados por
espasticidade e ganho da movimentao voluntria.
Com o propsito de estabelecer medidas fisicomtricas
padronizadas e objetivas que auxiliem a interveno teraputica, prognstico e resultados da reabilitao do paciente hemiplgico, Fulg-Meyer et al.18, elaborou um protocolo
de avaliao do comprometimento motor baseado nos estgios de recuperao motora de Brunnstrm17, isto , atravs
dos princpios ontognicos da recuperao motora. A avaliao de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer avalia cinco dimenses do comprometimento, incluindo trs aspectos do
controle motor como a amplitude de movimento articular, dor,
sensibilidade, comprometimento motor da extremidade superior e inferior, e equilbrio. Os dados so pontuados em
uma escala ordinal de 3 (0 = nenhuma performance; 2 =
performance completa) aplicada para cada item.
A avaliao de Desempenho Fulg-Meyer extensivamente utilizada em estudos, devido sua confiabilidade e validade estabelecida fora do Brasil20. As vrias avaliaes para
pacientes hemiplgicos decorrentes de AVC existentes no
Brasil, no refletem um padro validado e fidedigno para a
recuperao destes, nem se pode quantificar os parmetros avaliados, uma vez que estes parmetros so descritos
de forma qualitativa, o que no permite verificar o grau de
recuperao obtido diante das avaliaes peridicas.
Em busca de compreender a recuperao do nvel de
comprometimento motor dos pacientes hemiplgicos este
estudo objetivou evidenciar a evoluo de pacientes
hemiplgicos atravs do Protocolo de Desempenho Fsico
de Fulg-Meyer, buscando tambm direcionar a conduta
adequada que propicie aos pacientes uma melhoria na
assistncia prestada e na qualidade de vida.

MATERIAL E MTODOS
O presente estudo foi de natureza descritiva, considerando-se os aspectos quantitativos, baseados nos escores
do Protocolo de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer18, com o
qual procurou-se avaliar e estabelecer o acompanhamento
motor dos pacientes hemiplgicos. A amostra foi constituda de dez indivduos, sendo dois hemiplgicos e oito hemiparticos, com idade entre 40 e 80 anos, onde seis eram do
sexo feminino e quatro do sexo masculino. Estes pacientes
foram selecionados de forma no probabilstica intencional,
encaminhados ao Servio de Fisioterapia do Hospital Universitrio Onofre Lopes HUOL da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte UFRN, durante o perodo de janeiro a
junho de 1999. Os critrios de incluso foram hemiplegia e/
ou hemiparesia resultante de AVC nico e unilateral, sem
dficit neurolgico pr-existente, entender instrues simples

Neur
ocincias
Neurocincias
do avaliador e estar com menos de 15 dias do evento (fase
aguda). O grupo amostral obedeceu ainda os seguintes critrios de excluso pesquisa: ausncia de complicaes
mdicas, como amputaes, doenas crnicas severas, artrites ou ter apresentado risco de vida de 6 meses;
complicaes j instaladas decorrentes do AVC, como por
exemplo, subluxao de ombro e escaras.
Para a realizao do estudo, primeiramente, foi realizada
a traduo e treinamento tericoprtico do Protocolo de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer, na forma de um teste piloto, para haver maior contato com a escala e assim evitar
erros de avaliao.
Ao contato inicial com o paciente encaminhado, o
procedimento primrio foi esclarecer o propsito do estudo
e assinatura do paciente de um termo de consentimento livre
e esclarecido dando cincia sobre os procedimentos a serem
executados.
A pesquisa teve durao de 6 meses, nos quais os
pacientes receberam tratamento fisioteraputico trs vezes
por semana. Todos os pacientes, ao serem admitidos no
estudo, passavam por uma avaliao primria da Escala de
Fulg-Meyer e posteriormente, estas avaliaes eram
repetidas aps 30, 60, 105 e 150 dias da primeira avaliao.
O Protocolo de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer avalia o comprometimento motor da extremidade superior e inferior, a qual est apresentada no anexo 1. A pontuao mxima da extremidade superior igual a sessenta e seis pontos (66) e a da inferior, trinta e quatro (34), dando uma pontuao da funo motora mxima igual a cem pontos (100),
o que define a funo motora normal. Foi estabelecido ainda, por estes autores, quatro nveis de comprometimento
motor: nvel severo corresponde a pontuaes menores que
50, que representam pequena ou nenhuma movimentao
voluntria dos membros afetados; nvel marcante com pontuao de 51 a 84; nvel moderado com pontuao entre 85
a 95, onde especificamente a funo da mo pode est altamente comprometida e nvel leve de comprometimento motor quando a pontuao ocorre de 96 a 99. O equilbrio
avaliado por sete itens, utilizando-se a mesma escala de graduao. A sensibilidade testada atravs da exterocepo
e propriocepo recebendo uma classificao de (0) para
anestesia, (1) hipoestesia e (2) sensibilidade normal. A movimentao passiva avaliada com pontuaes de (0) para
nenhum ou quase nenhum grau de movimentao; (1) perda de alguns graus de movimentao e (2) para amplitude
normal de movimento. Para a avaliao da dor, (0) significa
dor pronunciada, (1) alguma dor e (2) ausncia de dor.
Os dados foram tratados e interpretados de forma
quantitativa e qualitativa com base nos referenciais acima citados.

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

96
RESULTADOS
Em relao aos parmetros descritos no Protocolo de
Desempenho Fsico de Fulg-Meyer, os achados so demonstrados nas tabela 1, 2 e 3, sendo apresentados a seguir.
A limitao da amplitude articular foi observada em 30%
dos indivduos, predominantemente na segunda avaliao
(20%), por condies dolorosas. A dor e a limitao da
amplitude articular de movimento foram observadas
principalmente em flexo, rotao externa e abduo do ombro, seguida da extenso de punho e dedos. Nenhum dos
pacientes referiu a dor decorrente da movimentao passiva da extremidade inferior (Tabela 1).
Quanto sensibilidade, na primeira avaliao, a
sensao proprioceptiva e ttil do membro superior apresentou-se normal em 70% dos pacientes, estando comprometida em 10% dos indivduos (F) e ausente em 20% (B e I).
No membro inferior, a sensibilidade esteve normal em 70%
dos indivduos, encontrando-se severamente comprometida em 20% dos indivduos (F), e ausente em 10% (B). A
partir da 2a avaliao 100% dos pacientes apresentaram
pontuaes normais para a sensibilidade (Tabela 1).
Em relao recuperao motora total (Tabela 2), na 1a
avaliao, 70% dos indivduos experimentaram um comprometimento motor severo ( 50), 10% um comprometimento
motor marcante (J) e 20% um comprometimento leve (G e
H). A partir da segunda avaliao, a recuperao motora
observada em todos os indivduos, com exceo dos
pacientes B e I. Ao final dos seis meses de acompanhamento, 40% dos indivduos apresentaram um comprometimento motor severo (B, D, E, e I), 20% experimentavam um
comprometimento motor marcante (A e F), 20% um comprometimento motor moderado (C e J), 10% demonstravam
um comprometimento motor leve (H) e outros 10% (G) no
demonstravam comprometimento motor (100 pontos).
Investigando a recuperao do comprometimento
motor da extremidade superior e inferior separadamente
(Tabela 2), observamos que 70% dos indivduos experimentaram na 1a avaliao um comprometimento motor severo
( 33 pontos) da extremidade superior e 60% na extremidade inferior ( 17 pontos). Ao final do perodo de acompanhamento 70% dos indivduos obtiveram um nvel de
comprometimento motor marcante (> 33 pontos) na extremidade superior e 30% comprometimento marcante (>
14 pontos) na extremidade inferior.
A avaliao de equilbrio do Protocolo de Desempenho
Fsico de Fulg-Meyer mensura principalmente a quantidade
de assistncia e o tempo tolerado de equilbrio na posio
esttica e nas reaes de equilbrio. Nos resultados obtidos

Neur
ocincias
Neurocincias
nas avaliaes dos registros do equilbrio, 10% dos pacientes
atingiram a pontuao mxima e 60% obtiveram mais de 80%
da pontuao mxima ao trmino do perodo de acompanhamento (Tabela 1).

DISCUSSO
A dor no ombro hemiplgico freqentemente complica e
prolonga a reabilitao. O progresso na realizao das AVDs,
marcha e recuperao motora da extremidade superior bloqueada pela dor no ombro, afetando de forma negativa os
resultados do programa de reabilitao21. Estas afirmaes
podem explicar a menor recuperao motora dos pacientes
que referiram dor no ombro, durante o perodo do estudo (B,

97
podendo perdurar por semanas ou meses. Usualmente, este
quadro vem acompanhado pelo desenvolvimento de padres
de retorno motor em massa, denominado sinergismo anormal, podendo ser promovidos de modo reflexo como reaes
associadas ou como padres motores voluntrios. Estes
padres sinrgicos anormais muitas vezes so fortes o
suficiente para impedirem os movimentos isolados fora dos
padres sinergsticos em massa, aparecendo com uma velocidade e intensidade determinadas pelo local e gravidade da
leso. O retorno da funo motora ocorre com o progresso
da recuperao e o incio do declnio do sinergismo. Estes
eventos clinicamente previsveis aps o AVC foram relatados
primeiramente por Twitchell25, o qual afirma que no processo
de recuperao motora completa, o nico dficit remanescente
pode ser um aumento na tendncia para fadiga.

D, E, F e I) (Tabela 1).
A amplitude articular de movimento foi prejudicada, principalmente na articulao do ombro, em decorrncia da dor
articular. O nmero de desordem que tem sido proposto
como causas da dor no ombro hemiplgico, variam deste
subluxao glenoumeral, espasticidade nos msculos do
ombro, trauma dos tecidos moles, ruptura dos tendes do
manguito rotador e a sndrome mo-ombro21. Na verdade
todos esses mecanismos podem se somar na produo do
ombro doloroso no paciente hemiplgico.
O dficit somatosensorial um dos mais freqentes
resultados da leso cerebral. De acordo com um estudo
epidemiolgico de Sterzi22, o comprometimento da sensao
somestsica est presente em 37% dos pacientes com leses do hemisfrio direito e em 25% dos pacientes com leso
no hemisfrio esquerdo. As mais evidentes conseqncias

Em grande parte dos indivduos foi possvel acompanhar


durante o estudo a melhora do nvel de comprometimento
motor, paralelamente ao aumento do controle motor seletivo
e a diminuio dos padres sinrgicos anormais, principalmente nos indivduos A, C, D, F, J e H (Tabela 1).
O processo de recuperao motora descrito por Twitchell25,
foi mais bem elaborado na dcada seguinte, por Brunnstrm17,
que dividiu os estgios de recuperao em seis nveis. Ele
afirmou tambm, que os estgios de recuperao so seqenciais, mas nem todo paciente demonstrar uma completa recuperao. Os pacientes podem atingir um plat em qualquer estgio, dependendo da gravidade de seu envolvimento
e de sua capacidade para adaptar-se. Este fato foi observado
em alguns indivduos do presente estudo, principalmente em
quatro (B, E, D e I), que aps o trmino do estudo apresentaram nveis severos de comprometimento ( 50), semelhantes
aos apresentados aos do incio.

do dficit somatosensitivo so o dficit de reconhecimento


ttil e manipulao de objetos, comprometimento do controle
motor no membro afetado, dficit no controle do nvel de fora da mo durante a preenso, pobre equilbrio na posio
em p e durante a deambulao23. Vrios estudos demonstraram que o dficit somatosensorial tem um efeito negativo
sobre os resultados funcionais dos pacientes com hemiplegia e prolongam o tratamento de reabilitao24. Esta afirmao
semelhante com os dados encontrados no presente estudo, onde os indivduos que apresentaram um comprometimento da sensibilidade (B, F e I) na primeira avaliao, demonstraram uma curva de recuperao motora mais baixa,
em relao ao restante do grupo (Tabela 1 e 2).

Em termos quantitativos observamos uma melhora


expressiva da recuperao motora da extremidade superior,
durante o perodo do estudo (1 avaliao: 70% dos
indivduos apresentavam 33 pontos; 2 avaliao: 50%
tinha > 33 pontos) (Tabela 2). No entanto, os valores
observados ao final do estudo, ainda eram insuficientes para
tornar a extremidade superior funcionalmente ativa. Esses
dados assemelham-se aos encontrados por Olsen26, que
estudando aspectos preditivos da recuperao motora de
pacientes hemiplgico, observou que mais de 85% dos
pacientes apresentavam dficits iniciais na extremidade
superior, e aps 3 a 6 meses, os problemas permaneciam
em 55 75% dos pacientes.

tado de baixo tnus ou flacidez, identificado pela perda da

Considerando ainda a funo motora da extremidade superior, observamos de forma didtica a recuperao motora

funo voluntria. A durao desse estado, em geral breve,

do segmento brao-ombro e punho-mo, separadamente.

O estgio inicial da hemiplegia caracteriza-se por um es-

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

Neur
ocincias
Neurocincias

98

Pontuao motora total


(PM = 100)
Pacientes
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J

1
0
0
30
10
3
9
99
96
0
81

2
50
0
68
30
15
23
100
97
0
94

3
57
1
86
43
23
37
100
97
6
95

4
61
4
90
49
24
54
100
97
8
95

Extremidade inferior
(PM = 34)
5
74
4
95
49
24
54
100
97
8
95

1
33
0
13
4
3
4
34
32
0
33

2
34
0
28
4
14
8
34
32
0
33

3
34
1
30
9
18
14
34
32
4
33

4
34
0
32
10
18
18
34
33
5
33

Extremidade superior
(PM = 24)
5
34
0
32
10
18
18
34
32
5
33

1
0
0
17
06
0
5
65
64
0
48

2
17
0
40
26
1
15
66
65
0
61

3
23
0
56
34
5
23
66
65
2
62

4
27
4
58
39
6
37
66
65
3
61

5
40
4
63
39
6
37
66
65
3
61

Legenda. 1, Primeira avaliao; 2, Segunda avaliao; 3, Terceira avaliao; 4, Quarta avaliao; 5, Quinta avaliao; PM, Pontuao Mxima.
Tabela 1 - Pontuao obtida atravs da avaliao de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer .

Sensibilidade
(PM = 24)
Pacientes
A
B
C
D
E
F
G
H
I

1
24
0
24
24
24
6
24
24
4

2
24
24
24
24
24
24
24
24
24

3
24
24
24
24
24
24
24
24
24

4
24
24
24
24
24
24
24
24
24

Mov. Passiva
(PM = 44)
5
24
24
24
24
24
24
24
24
24

1
44
44
44
44
44
44
44
44
44

2
44
34
44
44
44
44
44
44
42

3
44
36
44
40
44
44
44
44
43

4
44
36
44
43
44
44
44
44
44

Dor
(PM = 44)
5
44
38
44
43
44
44
44
44
44

1
44
44
44
43
44
44
44
44
42

2
44
31
44
35
42
41
44
44
41

3
44
34
41
38
43
41
44
44
42

Equilbrio
(PM = 14)
4
44
32
42
41
43
43
44
44
42

5
44
34
41
40
44
43
44
44
44

1
9
0
8
2
5
6
14
10
4

2
9
05
9
5
5
10
14
11
4

3
10
4
11
7
7
10
14
12
4

4
13
4
11
8
7
11
14
12
4

5
13
4
12
8
7
10
14
12
4

Legenda. 1, Primeira avaliao; 2, Segunda avaliao; 3, Terceira avaliao; 4, Quarta avaliao; 5, Quinta avaliao; PM, Pontuao Mxima.
Tabela 2 - Pontuaes obtidas em sensibilidade, movimentao passiva, dor e equilbrio pelo Protocolo de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer.

Constatamos que 80% dos indivduos apresentaram recuperao motora no segmento brao-ombro e no segmento
punho-mo, com exceo dos indivduos B e E (Tabela 3).
Os indivduos D e F apresentaram uma melhor recuperao
do segmento punho-mo que do segmento brao-ombro,
mas nos indivduos A, C, G, H, I, e J a recuperao motora
do segmento punho-mo acompanhou o desenvolvimento
do segmento brao-ombro, isto , ocorreu de proximal para
distal. Isto pode ser explicado em parte, pela reduo dos
inputs descendentes dorsolaterais aps um AVC, que preferencialmente modifica a atividade dos msculos localizados distalmente na extremidade superior27. Os msculos mais
axiais podem ter um papel compensatrio, devido eles serem em parte controlados por vias descendentes intactas
ventromediais (exemplo: vias vestbulo, retculo e tecto-espinhais). Dewald et al.27 estudaram o padro eletromiogrfico
(EMG) de coativao dos msculos do cotovelo e ombro de
indivduos hemiparticos e encontraram uma forte ativao
EMG destes grupos musculares. O que explica a coativao

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

dos msculos do ombro e cotovelo, observadas clinicamente por Twitchell25, quando o cotovelo flexionado e o ombro
rodado internamente e abduzido, e/ou quando o cotovelo
estendido e o ombro rodado internamente e aduzido durante os movimentos da extremidade superior comprometida. Esses movimentos so referidos como sinergias flexoras e extensoras17.
Na literatura alguns autores28 colocam que a recuperao motora maior na extremidade inferior em relao ao
tempo e qualidade. Neste estudo, a relao entre a recuperao motora da extremidade superior e inferior apresentou
algumas disparidades, mas em sua maioria foram
semelhantes. Fato que coincide com as observaes de
Duncan et al.29, que afirmam que os padres de recuperao motora so semelhantes para a extremidade superior e
inferior, e que a constatao anterior se deve utilizao de
medidas de incapacidade fsica, em lugar de testes
especficos para o comprometimento motor das extremidades superior e inferior, j que a funo da extremidade supe-

Neur
ocincias
Neurocincias
rior requer um controle motor fino, que no pode ser comparado com o do membro inferior.
Alm disso, Fulg-Meyer30 coloca que a funo motora da
extremidade superior est mais correlacionada com a propriocepo e a qualidade da coordenao do que a extremidade
inferior, que correlaciona-se predominantemente com o equilbrio e a movimentao articular. Kusoffsky et al.31 expem ainda que a extremidade inferior est relacionada com o suporte
de peso e locomoo, utilizando-se de feixes sensrios diferentes do proprioceptivo. Estando o controle da deambulao
baseado em padres de ativao gerados centralmente, que
funcionam independentemente dos mecanismos sensrios perifricos, enquanto os movimentos coordenados da extremidade superior requerem um feedback sensrio proprioceptivo e
cortical intactos.
Smania et al.23 sugerem ainda como agravante da pobre
recuperao motora da extremidade superior a presena de
dficits sensoriais que podem produzir o mecanismo de no
aprendizado.

99
metimento da propriocepo estiver presente32. Estes mesmos autores sugerem a necessidade de mltiplas avaliaes
para a adequada avaliao do equilbrio no paciente hemiplgico, devido ao seu controle ser um mecanismo neurolgico complexo, que envolve o sistema somatosensorial (proprioceptivo, cutneo e articular), visual e vestibular. Concluses vlidas sobre o equilbrio do paciente hemiplgico requerem testes que diferenciem os imputs sensoriais32.

CONCLUSO
O Protocolo de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer foi
considerado um instrumento de avaliao relativamente simples e eficiente, onde os itens referentes movimentao
articular, dor e sensibilidade apresentaram-se capazes de
acompanharem os aspectos a que se propunham, porm,
mostrando-se os dois ltimos questionveis por basearemse em informaes subjetivas referidas pelo pacientes; sendo ressaltado a intrnseca relao entre estes parmetros e
a recuperao do comprometimento motor.

Este instrumento demonstrou ser capaz de avaliar e menQuanto ao equilbrio, no foi observada correlao com surar o comprometimento motor do paciente hemiplgico
ou hemiparetico, apresentando-se eficaz na coleta, no acomas pontuaes de sensibilidade e recuperao motora da
panhamento e na compreenso dos dados da evoluo.
extremidade inferior, como
Entretanto, parmetros consivista por Di Fbio e Baderados fundamentais na
Mo e Punho
Ombro e Brao
avaliao do paciente hemidke32. Este fato chamou a
(PM = 14)
(PM = 14)
plgico, como tnus muscunossa ateno principallar e marcha encontram-se auPacientes
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
mente por seguir obrigatosentes.
A
0
11
14
17
21
0
5
6
10
15
riamente a recuperao
B
0
0
0
4
4
0
0
0
0
0
A avaliao do equilbrio
motora da extremidade inC
10 25 31 32 33
4
12 21 21 24
demonstrou-se simples, poferior. Porm a restaurao
D
5
10 16 19 19
1
13 14 16 16
rm no preencheu todas as
E
0
1
4
5
5
0
0
1
1
1
completa do equilbrio
lacunas de uma avaliao das
F
3
10 12 22 22
2
4
11 12 12
ocorreu apenas no indivreaes de endireitamento e
G
36 36 36 36 36 23 24 24 24 24
equilbrio.
duo (G) que obteve comH
36 36 36 36 36 24 24 24 24 24
pleta recuperao motora
I
0
0
2
3
3
0
0
0
0
0
Observamos que apenas
J
27 33 34 34 34 17 23 23 22 22
da extremidade inferior. Alatravs de protocolos validados
e fidedignos possvel avaliar ou
Legenda. 1, Primeira avaliao; 2, Segunda avaliao; 3, Terceira
guns autores32 encontraprognsticos
ram uma correlao signi- avaliao; 4, Quarta avaliao; 5, Quinta avaliao; PM, Pontuao Mxima. pressupor
funcionais mais adequados e
ficativa entre as pontua- Tabela 3 - Correlao ombro-brao e mo-punho atravs da avaliao de
estabelecer um planejamento teDesempenho Fsico de Fulg-Meyer.
es do equilbrio, sensibiraputico baseado numa conslidade e movimentao votante evoluo do paciente.
luntria do membro inferior do protocolo de Desempenho
A experincia acadmica proporcionada com este estudo
Fsico de Fulg-Meyer.
foi grandiosa, por proporcionar a obteno de conhecimentos
Mills et al.33 relatam a independncia do equilbrio sentado, junto com a fora da extremidade inferior e o manuseio
da cadeira de rodas, como um dos importantes parmetros
para a recuperao da deambulao. Di Fbio e Badke32
expem que h divergncia entre a relao da deambulao independente com o grau de disfuno do equilbrio.
Neste estudo da relao entre a organizao sensorial e a
funo do equilbrio em pacientes hemiplgicos, observouse que os testes realizados com a eliminao do imput visual apresentaram as pontuaes mais baixas, o que demonstra a importncia do imput visual na habilidade do equilbrio
do paciente hemiplgico, principalmente quando, o comproREVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

de grande relevncia na rea e pela viso crtica obtida e


trabalhada.
A pequena amostra cobe este estudo de colocar os
achados aqui expostos como sendo fatos constantes desta
populao, mas apresenta, certamente, uma contribuio
na rea de pesquisa na reabilitao do hemiplgico.
Sugere-se a necessidade de realizao de mais
pesquisas, com instrumentos que propiciem a comparao,
a anlise e um slido entendimento do curso e durao da
recuperao sensoriomotora do paciente hemiplgico, de
forma que auxiliem o planejamento e a implantao de
programas de reabilitao efetivos.

Neur
ocincias
Neurocincias

100

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31. Kusoffsky A, Wadell I, Nilsson B Y. The relationship between sensory impairment and motor recovery in patients with hemiplegia. Scand J Rehab
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15. Wolf S L, Lecraw D E, Barton L A, et al. Forced use of hemiplegic upper


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32. Di Fbio R P, Badke M B. Relationship of sensory organization to balance


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REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

33. Mills V M, Cassidy J W, Katz D I. Neurologic rehabilitation: a guide to


diagnosis, prognosis and treatment planning. Malden, Blackwell Science, 1997, 375p.

Neur
ocincias
Neurocincias

101

ANEXO 1. PROTOCOLO DE DESEMPENHO FSICO DE FULG-MEYER.


TESTE / PONTUAO

EXTREMIDADE SUPERIOR
I. REFLEXOS DA EXTREMIDADE SUPERIOR
Bceps e/ou flexores dos dedos ( ) Trceps ( )
0: Nenhuma atividade reflexa presente / 2: Atividade reflexa pode
ser observada
II. MOVIMENTOS
Elevao do ombro ( )
Retrao do ombro: Abduo (90) ( ) / Rotao externa ( )
Flexo do cotovelo ( ) / Supinao do antebrao ( )
Aduo do ombro/rotao interna ( ) / Extenso do cotovelo ( )
Pronao do antebrao ( )
0: No pode ser realizado completamente / 1: Parcialmente
realizado / 2: Realizada completamentea.
a. Mo coluna lombar ( )
0: Nenhuma ao especfica realizada / 1: A mo ultrapassa a
espinha ilaca ntero-superior / 2: Ao realizada completamente
b. Flexo do ombro at 90 ( )
0: O brao imediatamente abduzido ou ocorre flexo do cotovelo
no incio do movimento / 1: A abduo ou flexo do ombro ocorre
na fase tardia do movimento / 2: Ao realizada
c. Pronao/Supinao antebrao com cotovelo em 90 e o
ombro em 0 ( )
0: Posio correta do ombro e cotovelo no pode ser atingida, e/
ou pronao ou supinao no pode ser realizada totalmente / 1:
A pronao ou supinao ativa pode ser realizada com uma
amplitude limitada de movimento, e em algum momento o ombro
e o cotovelo so corretamente posicionados / 2: Pronao e
supinao completa com correta posio do cotovelo e ombro
d. Abduo do ombro at 90, cotovelo em 0, e antebrao em
pronao ( )
0: Ocorre flexo inicial do cotovelo, ou um desvio em pronao
do antebrao /
1: O movimento pode ser realizado parcialmente, ou se durante o
movimento o cotovelo flexionado ou o antebrao no pode ser
conservado em pronao /
2: Realizado completamente
e. Flexo do ombro de 90 - 180, cotovelo em 0, e antebrao
em posio mdia ( )
0: Ocorre flexo do cotovelo ou abduo do ombro no inicio do
movimento / 1: Flexo do cotovelo ou abduo do ombro ocorre
durante a flexo do ombro / 2: Realizado completamente
f. Pronao/supinao do antebrao, cotovelo a 0 e flexo
do ombro entre 30 e 90 ( )
0: Pronao e supinao no pode ser realizada no todo, ou a
posio do cotovelo e ombro no pode ser atingida / 1: Cotovelo
e ombro podem ser posicionados corretamente, e a pronao e
supinao realizadas em uma amplitude limitada /
2: Realizada completamente
III. ATIVIDADE REFLEXA NORMAL
Biceps, flexores dos dedos e trceps ( )(Neste estgio, que
pode atingir 2 pontos, includo apenas se o paciente tive
pontuao 6 no item anterior.)

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

0: 2 a 3 reflexos fsicos so marcadamente hiperativos / 1: um


reflexo marcadamente hiperativo, ou 2 reflexos esto vivos / 2:
no mais que um reflexo est vivo, e nenhum est hiperativo
IV. CONTROLE DE PUNHO
a.Estabilizar cotovelo em 90, e ombro em 0 ( )
0: Paciente no pode dorsifletir o punho at 15 / 1: Dorsiflexo
realizada, mas nenhuma resistncia aplicada / 2: Posio pode
ser mantida com alguma resistncia (leve)
b. Flexo/extenso, cotovelo em 90, ombro em 0 ( )
0: Movimentos voluntrios no ocorrem / 1: No pode mover o
punho atravs de toda a amplitude de movimento / 2: No realiza,
pequena movimentao
c. Estabilizar cotovelo e ombro a 0 ( )
Pontuao semelhante a do item a
d. Flexo/extenso, cotovelo e ombro a 0 ( )
Pontuao semelhante a do item b
e. Circunduo ( )
0: No pode ser realizado / 1: Circunduo incompleta ou
movimentos de empurrar / 2: Movimento completo, com exatido
V. CONTROLE MANUAL
a. Flexo em massa dos dedos ( )
0: Nenhuma flexo ocorre / 1: Alguma flexo mas com amplitude
incompleta /
2: Flexo ativa completa (comparada com a mo no afetada)
b. Extenso em massa dos dedos ( )
0: No ocorre extenso / 1: O paciente pode libera ativamente a
flexo em massa /
2: Extenso ativa completa
c. Preenso n. 1: Articulao MF estendidas, IFP e IFD fletidas;
preenso testada contra resistncia ( )
0: A posio requerida no pode ser adquirida / 1: Preenso
fraca / 2: A preenso pode ser mantida contra relativa resistncia
d. Preenso n. 2: Paciente instrudo a aduzir o polegar
totalmente, at 0 ( )
0: Funo no pode ser realizada / 1: O pedao de papel interposto
entre o polegar e indicador pode ser retirado atravs de um puxo,
mas contra pequena resistncia /
2: O papel firmemente seguro contra um puxo
e. Preenso n. 3: Paciente ope a polpa do polegar com a do
ndex; uma caneta interposta ( )
A pontuao semelhante ao item da preenso n. 2
f. Preenso n. 4: Paciente pressiona um objeto de forma
cilndrica (pode ser pequeno), com a superfcie volar do
primeiro dedo contra a do segundo ( )
A pontuao semelhante ao item da preenso n. 2 e 3
g. Preenso n. 5: Uma preenso esfrica; o paciente preensiona
uma bola de tnis
A pontuao semelhante ao dos itens de preenso n. 2, 3 e 4

Neur
ocincias
Neurocincias
VI. COORDENAO/VELOCIDADE: DEDO AO NARIZ (CINCO
REPETIES).
a. Tremor ( ) - 0: Tremor marcante / 1: Leve tremor / 2: Nenhum
tremor
b. Dismetria ( ) - 0: Pronuciada dismetria / 1: Leve dismetria / 2:
Nenhuma dismetria
c. Velocidade ( ) - 0: Atividade realizada > 6 segundos a mais do
que no lado no afetado / 1: 2-5 segundos a mais do que no lado no
afetado / 2: < 2 segundos de diferena
EXTREMIDADE INFERIOR
I. Atividade reflexa (Testado em posio supina)
Aquileu ( ) / Patelar ( ) - 0: Nenhuma atividade reflexa 2: Atividade
reflexa
II. MOVIMENTOS
a. Posio supina
Flexo do quadril ( ) / Flexo do joelho ( ) / Dorsiflexo do
tornozelo ( )
0: No pode ser realizado / 1: Movimento parcialmente realizado /
2: Movimento completo

102
c. Velocidade ( ) - 0: > 5 segundos a mais do que no lado no
afetado / 1: 2 5 segundos a mais do que no lado no afetado / 2:
< 2 segundos de diferena
EQUILBRIO
a. Sentado sem apoio e com os ps suspensos ( ) - 0: No
consegue se manter sentado sem apoio / 1: Permanece sentado sem
apoio por pouco tempo / 2: Permanece sentado sem apoio por pelo
menos 5 min. e regula a postura do corpo em relao a gravidade
b. Reao de pra-quedas no lado no afetado ( ) - 0: No
ocorre abduo de ombro, extenso de cotovelo para evitar a
queda / 1: Reao de pra-quedas parcial / 2: Reao de praquedas normal
c. Reao de pra-quedas no lado afetado ( ) - 0: No ocorre
abduo de ombro, nem extenso de cotovelo para evitar a queda
/ 1: Reao de pra-quedas parcial / 2: Reao de pra-quedas
normal
d.Manter-se em p com apoio ( ) - 0: No consegue ficar de p
/ 1: De p com apoio mximo de outros / 2: De p com apoio
mnimo por 1 min

b. Supino: movimento resistido


Extenso do quadril ( ) / Aduo ( ) / Extenso do joelho ( ) /
Flexo plantar do tornozelo ( ) - 0: Nenhum movimento / 1:
Movimentao fraca / 2: Fora aproximada do movimento da perna
no afetada

e. Manter-se em p sem apoio ( ) - 0: No consegue ficar de p


sem apoio / 1: Pode permanecer em p por 1 min e sem oscilao,
ou por mais tempo, porm com alguma oscilao / 2: Bom
equilbrio, pode manter o equilbrio por mais que 1 minuto com
segurana

c. Flexo do joelho acima de 90 ( ) - 0: Nenhum movimento


ativo / 1: O joelho pode ser fletido a partir de leve extenso, mas
no ultrapassa os 90 / 2: Movimento completo

f. Apoio nico sobre o lado no afetado ( ) - 0: A posio no


pode ser mantida por mais que 1-2 seg (oscilao) / 1: Consegue
permanecer em p, com equilbrio, por 4 a 9 segundos / 2: Pode
manter o equilbrio nesta posio por mais que 10 segundos

d. Dorsiflexo do tornozelo ( ) - 0: Nenhum flexo ativa / 1:


Flexo ativa incompleta / 2: dorsiflexo normal
QUADRIL EM 0
e. Flexo do joelho ( ) - 0: Nenhuma flexo do joelho sem flexo
do quadril / 1: Inicia flexo do joelho sem flexo do quadril, mas
no alcanar 90, ou flexiona o quadril durante o movimento / 2:
Movimento completo
f. Dorsiflexo do tornozelo ( ) - 0: Nenhum movimento ativo / 1:
Movimento parcial / 2: Movimento completo
III. REFLEXOS NORMAIS
Flexores do joelho, Patelar, Aquileu ( ) - 0: Dois ou 3 esto
marcadamente hiperativos / 1: Um reflexo hiperativo, ou dois
so vivos / 2: No mais que 1 reflexo vivo
IV.COORDENAO/VELOCIDADE.
Calcanhar canela (5 repeties)
a. Tremor ( ) - 0: Tremor marcante / 1: Leve tremor / 2: Nenhum
tremor
b. Dismetria ( ) - 0: Pronuciada dismetria / 1: Leve dismetria / 2:
Nenhuma dismetria

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g. Apoio nico sobre o lado afetado ( ) - 0: A posio no pode


ser mantida por mais que 1-2 segundos (oscilao) / 1: Consegue
permanecer em p, com equilbrio, por 4 a 9 segundos / 2: Pode
manter o equilbrio nesta posio por mais que 10 segundos
SENSIBILIDADE
I. Exterocepo
a.Membro Superior ( ) / Palma da mo ( ) / Coxa ( ) / Sola do p
( )
0: Anestesia / 1: Hipoestesia/disestesia / 2: Normal
II. Propriocepo
b. Ombro ( ) / Cotovelo ( ) / Punho ( ) / Polegar ( ) / Quadril ( ) /
Joelho ( ) / Tornozelo ( ) / Hlux. ( ) - 0: Nenhuma resposta correta
(ausncia de sensao) / 1: das respostas so corretas, mas h
diferena considervel com o lado no afetado / 2: Todas as
respostas so corretas

Fonte. Duncan P W, Goldstein L B, Horner R D. Similar motor recovery


of upper and lower extremities after stroke. Stroke, 25 (6), 1994. Legenda. MF, Metacarpofalangeana; IFP, Articulao interfalangeana
proximal; IFDs, Articulaes metacarpofalangianas distais.

Neur
ocincias
Neurocincias

103

Artigo Original

Eficcia da eletroestimulao funcional na


amplitude de movimento de dorsiflexo de
hemiparticos
Martins, F.L.M.1, Guimares, L.H.C.T.2 Vitorino, D.F.M.1 e Souza, L.C.F.3

RESUMO
A espasticidade de flexores plantares uma caracterstica freqente em indivduos hemiparticos, provocando uma diminuio da amplitude de movimento na dorsiflexo e uma dificuldade na marcha destes indivduos. A estimulao eltrica
funcional (FES) vem se mostrando um mtodo eficaz no aumento da fora muscular, na reduo da espasticidade e no
aumento da amplitude de movimento (ADM). Mtodos: Foram selecionados 8 pacientes hemiparticos da Clnica de Fisioterapia do UNILAVRAS, divididos aleatoriamente em 2 grupos: o grupo 1 foi constitudo por indivduos que realizaram
tratamento fisioterpico, com uso do FES; o grupo 2, denominado grupo controle, realizou tratamento fisioterpico, sem
utilizar o FES. Foram mensuradas as ADMs ativa e passiva de dorsiflexo e a posio de repouso da articulao. Resultados: No grupo 1, houve um aumento significativoda ADM de dorsiflexo, tanto ativa (p= 0,014) quanto passiva (p= 0,024).
No grupo 2 no foram observadas alteraes significativas nas ADMs. Concluso: a eletroestimulao funcional (FES)
um coadjuvante teraputico importante no aumento da dorsiflexo de indivduos hemiparticos.

Unitermos: FES, dorsiflexo, hemiparticos.

SUMMARY
The plant flexors spasticity it is a frequent characteristic in hemiparetics individuals, provoking a decrease of the movement
width in the dorsiflection and a difficulty in these individuals march. The functional electric stimulation (FES) it is showing an
effective method in the increase of the muscular force, in the reduction of the spasticity and in the increase of the movement
width (ADM). Methods
Methods: 8 hemiparetics patient of the Clinic of Physiotherapy of UNILAVRAS were selected, randommly
divided a in 2 groups: the group 1 was constituted by individuals that accomplished physiotherapic treatment , with use of
the FES; the group 2, denominated group control, it accomplished physiotherapic treatment , without using the FES. They
were messure ADMs dorsiflection assets and liabilities and the position of rest of the articulation. Results
Results: In the group 1,
there was na significative increase of dorsiflection ADM, active (p = 0,014) as passive (p = 0,024). In the group 2 significant
alterations were not observed in ADMs. Conclusion
Conclusion: the functional electric estimulation (FES) it is a coadjutant one therapeutic important in the increase of the dorsiflection of hemiparetics individuals.

Keywords: FES, dorsiflection, hemiparetics.

1- Fisioterapeuta, Mestre, Professor(a) do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS


2- Fisioterapeuta, Especialista, Professora do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS
3 Acadmica do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS

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Neur
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Neurocincias

104

INTRODUO

Os critrios de incluso utilizados foram: ter sofrido AVC


h mais de 1 ano e j estar em tratamento fisioterpico h,
pelo menos, 6 meses; apresentar fora grau 1 (esboo) de
dorsiflexo no membro partico; ter capacidade de deambular sem suporte; compreender o mtodo utilizado e ser
positivamente motivado.

Um acidente vascular cerebral acarreta seqelas motoras e cognitivas importantes, que predispe instalao de
deformidades, dor e insegurana e alterao do equilbrio,
dificultando a capacidade funcional1 . Este tipo de leso pode,
portanto, levar a distrbios do campo espacial e visual, alteraes na fala, hemiplegia, alteraes na marcha, dificuldades na vida diria (AVDs) e alteraes de humor10 .
A marcha destes pacientes tem um padro ceifante, obrigando o indivduo a realizar uma abduo exagerada do
membro durante a fase de balano, pois h uma dificuldade
em flexionar o quadril e o joelho e em dorsifletir o p13. Segundo EDWARDS (1999), a espasticidade de flexores plantares caracterstica, levando a um p eqinovaro.
A Estimulao Eltrica Funcional (FES) consiste na estimulao eltrica de um msculo privado de controle normal
para produzir uma contrao funcionalmente til6 . Esta estimulao despolariza o nervo motor, produzindo uma resposta
sincrnica em todas as unidades motoras do msculo estimulado, melhorando seu trofismo7 .
Segundo SOBRINHO (1992), este tipo de estimulao
permite a entrada seletiva e repetitiva aferente at o SNC,
ativando no s a musculatura local, mas tambm mecanismos reflexos necessrios reorganizao da atividade motora. Alm disso, o estmulo eltrico diminui o tnus do grupo muscular antagonista, pelo mecanismo de inibio recproca 6,7,8.
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficcia da eletroestimulao funcional (FES) na amplitude de movimento (ADM)
de dorsiflexo de indivduos hemiparticos.

MTODOS
O estudo foi previamente aprovado pelo Comit de tica
e Pesquisa do Centro Universitrio de Lavras (UNILAVRAS)
e todos os participantes receberam e assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido.
A amostra consistiu de 8 indivduos hemiparticos do Setor de Neurogeriatria da Clnica Escola do Curso de Fisioterapia do UNILAVRAS, sendo 4 homens e 4 mulheres, com
faixa etria entre 41 e 73 anos.
Os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2 grupos de 4 pacientes.

Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4

Posio de Repouso
Antes
Depois
-40
-28
-38
-34
-40
-38
-40
-34

Os critrios de excluso foram: possuir alterao de sensibilidade; apresentar incapacidade de deambular por 20 minutos consecutivos; j ter utilizado estimulao eltrica em
dorsiflexores; apresentar deformidade instalada em flexo
plantar.
Os dois grupos realizaram 18 sesses (3 vezes por semana, durante 6 semanas) de 45 minutos cada, consistindo de:
- Grupo 1 (denominado grupo experimental): realizou 25
minutos de exerccios para controle de tronco e facilitao
neuromuscular proprioceptiva (mtodo Kabat) no membro
inferior partico e 20 minutos de treino de marcha. Durante
todo o treino de marcha utilizou-se o FES nos pontos motores
dos dorsiflexores do tornozelo.
- Grupo 2 (denominado grupo controle): a mesma conduta do grupo 1 (25 minutos de exerccios para controle de
tronco e facilitao neuromuscular proprioceptiva no membro inferior partico e 20 minutos de treino de marcha). Este
grupo, entretanto, no utilizou o FES durante o treino de marcha.
Os critrios estabelecidos para a eletroestimulao foram: 13 s de tempo on; 27 s de tempo off; 37 Hz de freqncia; 1,5 s de subida de pulso; a durao do pulso foi automaticamente variada pelo aparelho dentro de cada ciclo de
estimulao, numa faixa de 0,05 a 0,3 ms; a intensidade foi
a mxima suportada pelo paciente.
Foram medidas as ADMs ativas e passivas do tornozelo
do membro inferior partico e foi realizada tambm a medida da articulao em repouso. Estas medidas foram feitas
com a utilizao de um gonimetro, estando o paciente em
decbito dorsal. As mesmas foram realizadas antes e aps
as 18 sesses.
Os dados foram analisados estatisticamente pelo Teste t
de student.

RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta os resultados das medidas realizadas antes e aps o tratamento no Grupo 1 (grupo experimental). Os nmeros negativos representam que o paciente
estava em flexo plantar, enquanto os nmeros positivos representam dorsiflexo.

ADM Ativa
ADM Passiva
Antes Depois Antes
Depois
-24
-8
0
10
-32
-18
-4
0
-24
-18
-8
4
-34
-16
-4
12

TABELA 1 Valores das amplitudes de movimento (ADMs) do tornozelo antes e


aps o tratamento do Grupo 1 ou Experimental (grupo que utilizou o FES).

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Neur
ocincias
Neurocincias
Como pode-se observar na Figura 1, as ADMs do tornozelo em posio de repouso no Grupo 1 apresentaram
valores menores aps o tratamento quando comparados
com os valores de antes do tratamento. Entretanto, estas
diferenas no foram estatisticamente significativas
(p=0,069).

105
Como pode-se observar na Figura 3, as ADMs passivas do tornozelo no Grupo 1 apresentaram valores estatisticamente significativos menores aps o tratamento quando
comparados com os valores de antes do tratamento
(p=0,024).

FIGURA 1 Angulao da articulao do tornozelo em posio de repouso nos pacientes do Grupo 1, antes e aps o tratamento.

Como pode-se observar na Figura 2, as ADMs de dorsiflexo ativa do tornozelo no Grupo 1 apresentaram valores
estatisticamente significativos menores aps o tratamento
quando comparados com os valores de antes do tratamento (p=0,014).

A Tabela 2 apresenta os resultados das medidas realizadas antes e aps o tratamento no Grupo 2 (grupo controle).
Os nmeros negativos representam que o paciente estava
em flexo plantar, enquanto os nmeros positivos representam dorsiflexo.

FIGURA 2 ADMs de dorsiflexo ativa do tornozelo de pacientes do Grupo 1, antes e aps o tratamento.

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ocincias
Neurocincias

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Como pode-se observar na Figura 4, as ADMs do


tornozelo em posio de repouso no Grupo 2 apresentaram
valores semelhantes aps o tratamento quando comparados com os valores de antes do tratamento, no havendo
diferenas estatisticamente significativas entre eles
(p=0,182).
Como pode-se observar na Figura 5, as ADMs de dorsiflexo ativa do tornozelo no Grupo 2 no apresentaram valo-

Posio de Repouso
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4

Antes
-38
-42
-32
-26

Depois
-36
-42
-32
-24

res estatisticamente significativos menores aps o tratamento


quando comparados com os valores de antes do tratamento (p=0,215).
Como pode-se observar na Figura 6, as ADMs de
dorsiflexo passiva do tornozelo no Grupo 2 apresentaram
valores semelhantes aps o tratamento quando comparados com os valores de antes do tratamento, no havendo
diferena estatisticamente significativa (p=0,391).

ADM Ativa
Antes
-14
-26
-24
-12

Depois
-10
-24
-24
-12

ADM Passiva
Antes
-4
0
-4
-4

Depois
-4
0
-2
-4

TABELA 2 Valores das amplitudes de movimento (ADMs) do tornozelo


antes e aps o tratamento do Grupo 2 ou Controle
(grupo que no utilizou o FES).

FIGURA 3 ADMs de dorsiflexo passiva do tornozelo de pacientes do Grupo 1, antes e aps o tratamento.

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Neurocincias

FIGURA 4 Angulao da articulao do tornozelo em posio de repouso nos pacientes do Grupo 2, antes e aps o tratamento.

FIGURA 5 ADMs de dorsiflexo passiva do tornozelo de pacientes do Grupo 2, antes e aps o tratamento.

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Neur
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Neurocincias

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FIGURA 6 ADMs de dorsiflexo passiva do tornozelo de pacientes do Grupo 2, antes e aps o tratamento.

DISCUSSO
Muitos autores tm relatado que a estimulao eltrica funcional de um msculo aumenta sua fora, diminui a
espasticidade da musculatura antagonista e aumenta as
amplitudes dos movimentos articulares6,7,8,11,12,15.

ADM de dorsiflexo ativa do tornozelo, confirmando os dados dos trabalhos citados.


ROBINSON & SNYDER-MACKLER (2001) e MAGRI et
al. (2003) afirmam que a inibio recproca importante na

A eletroestimulao funcional (FES) tem sido utiliza-

recuperao funcional e no ganho de amplitude de movi-

da em dorsiflexores como mtodo teraputico preventivo e

mento de pacientes hemiplgicos. LIANZA (2003) reafirma

curativo de deformidades como o p eqinovaro .


CARVALHO & FONSECA (2001) e GILBERTONI et al.
(2003) avaliaram, atravs de eletromiografia de superfcie, a
dorsiflexo de pacientes hemiparticos de pacientes que utilizaram estimulao eltrica nos dorsiflexores e observaram
melhora deste movimento em 100% dos pacientes. Estes
achados foram confirmados pelos resultados desta pesqui-

esta importncia, relatando que, atravs da eletroestimulao funcional, h uma diminuio do tnus da musculatura
antagonista. Os achados deste estudo confirmam os trabalhos supracitados, pois verifica-se um ganho significativo na
movimentao passiva no grupo que utilizou o FES.
Outros trabalhos com amostras mais significativas so
necessrios para confirmar os achados deste estudo.

sa, onde houve melhora estatisticamente significativa na amplitude de dorsiflexo ativa e passiva do tornozelo dos pacientes que utilizaram o FES.

CONCLUSO

GUIRRO et al. (2000) e SOARES et al. (2002) obser-

O presente estudo demonstrou que os indivduos

varam um aumento na fora de contrao muscular aps a

hemiparticos que utilizaram a eletroestimulao funcional

aplicao de estimulao eltrica de baixa freqncia. Este

(FES) obtiveram um aumento significativo de movimentao

trabalho, que tambm utilizou estimulao de baixa freqn-

ativa e passiva de dorsiflexo, sendo este recurso um coad-

cia, pde observar este ganho de fora pelo aumento da

juvante teraputico importante para estes pacientes.

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Neur
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resoluo de problemas. Porto Alegre: Artmed, 1999.

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Reabilitar. Ano 5, n. 18, jan/mar, 2003.

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eletroterapia e teste eletrofisiolgico. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.

5. GUIRRO, R.; NUNES, C.V.; DAVINI, R. Comparao dos efeitos de dois


protocolos de estimulao eltrica muscular sobre a fora isomtrica do
quadrceps. V er
er.. Fisiot. USP
USP. V. 7, n. 1/2, jan/dez, 2000.

13. ROWLAND, L.P. Tratado de neurologia


neurologia. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

6. KITCHEN, S.; BASIN, S. Eletroterapia: prtica baseada em evidncias.


11 ed. So Paulo: Manole, 2003.
7. LIANZA, S. Estimulao eltrica funcional: FES e reabilitao. 2 ed.
So Paulo: Ateneu, 2003.

14. SOARES, A.V.; PAGLIOSA, F.; OLIVEIRA, G.O. Estudo comparativo entre
a estimulao eltrica neuromuscular de baixa e mdia freqncia para
o incremento da fora de preenso em indivduos sadios no-treinados.
Fisioterapia Brasil
Brasil. Vol. 3, n. 6, nov/dez, 2002.
15. SOBRINHO, J.B.R. Hemiplegia: reabilitao. So Paulo: Ateneu, 1992.

8. LOW, J.; REED,A. Eletroterapia explicada: princpios e prtica. 3 ed.


So Paulo: Manole, 2001.

EVENTOS
III Congresso Paulista de Medicina do Sono.
Dias 13 e 14 de agosto de 2004 em So Paulo - SP
Saiba mais em: www.apm.org.br ou www.sbsono.com.br

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

Neur
ocincias
Neurocincias

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NORMAS P
ARA PUBLICAO
PARA
A Revista Neurocincias voltada Neurologia e s
cincias afins. Publica artigos de interesse cientfico e tecnolgico, feitos por profissionais dessas reas, resultantes de estudos clnicos ou com nfase em temas de cunho prtico.

dever ser redigido em espao duplo; a cada incio de


pargrafo, dar cinco espaos. Numerar as pginas no alto
e direita.

Os artigos devem ser inditos e fica subentendido que


sero publicados exclusivamente nesta revista, com o que

Tabelas: at cinco, apresentadas em pginas separadas. No separar com linhas horizontais ou verticais os
dados que contm. De cada uma, devem constar seu nmero de ordem, ttulo e legenda.

se comprometem seus autores. A Junta Editorial da


revista reserva-se o direito de avaliar, aceitar ou recusar
artigos.

Ilustraes: at duas figuras (grficos ou fotos), com


tamanho no superior a 6 cm x 9 cm cada uma. Grficos
devem ser encaminhados, de preferncia suas fotos.

Quando aceitos, sugerir modificaes para aprimorar


seu contedo, se necessrio, aperfeioar a estrutura, a
redao e a clareza do texto. So aceitos artigos em portugus e ingls. Para publicao, ser observada a ordem cronolgica de aceitao dos artigos. Provas tipogrficas sero fornecidas em casos especiais.

F otos em preto e branco bem contrastadas; eventuais


detalhes com setas, nmeros ou letras. Identificar cada
ilustrao com seu nmero de ordem, nome do autor e do
artigo, com etiqueta colada no verso e nela marcada na
parte superior. No grampear e nem colar as ilustraes,
embalar cada uma em separado. Encaminhar separadamente as respectivas legendas. Ilustraes reproduzidas
de textos j publicados devem ser acompanhadas de autorizao de reproduo, tanto do autor como da publicadora. Ilustraes em cores podem ser publicadas; dado
seu custo elevado, a despesa ser de responsabilidade
dos autores, assim como o custo por nmero de tabelas
e ilustraes acima dos mencionados e desde que sua
publicao seja autorizada pela editora. As fotos no sero devolvidas aos autores. Manter os negativos destas.

Podero ser oferecidas separatas dos artigos, responsabilizando-se os autores pela despesa de sua tiragem.
Os artigos so de responsabilidade de seus autores.
Para avaliao, devem ser encaminhados ao Editor
Executivo em disquete e podero ser utilizados editores
de texto Word para Windows 95, fonte Times New Roman, tamanho 12 e espao duplo; alternativamente no formato texto.txt. Dever tambm ser enviada uma cpia
do texto original conforme digitado. Adotar as recomendaes abaixo.
Ttulo: em portugus e em ingls, sinttico e restrito
ao contedo, mas contendo informao suficiente para
catalogao.
Autor(es): referir nome(es) e sobrenome( s) do modo
como preferir para indexao, seu grau e posio. Referir
a instituio em que foi feita a pesquisa que deu origem
ao artigo e referir o ttulo maior de cada autor ou grupo de
autores, ex.: * Professor-adjunto, ** Ps-graduando, ***
Residente. Identificar o endereo para correspondncia.
Resumo e Summary
Summary:: devem permitir uma viso panormica do trabalho, contendo objetivos, mtodos, resultados e concluses.
Nos artigos com casustica, no exceder 250 palavras.
Nas comunicaes breves ou relato de casos, no exceder 150 palavras.
Unitermos e Keywords
Keywords:: referir aps o Resumo e o
Summary, respectivamente.
Texto: apresentar a matria do artigo seqencialmente: introduo, material (casustica) e mtodos, resultados, comentrios (discusso e concluses), referncias
bibliogrficas, eventualmente agradecimentos, suporte financeiro. No repetir no texto dados que constem em tabelas e ilustraes, bem como de suas legendas. O texto

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

Referncias: at cerca de 30, restritas bibliografia


essencial ao contedo do texto. Numerar consecutivamente as referncias na ordem de ocorrncia no texto. O padro de disposio das referncias segue as normas do
Index Medicus.
Artigos: Autor(es). Ttulo. Peridico, volume: pgina
inicial-pgina final, ano.
Livros: Autor(es) ou editor(es), ttulo, edio, se no
for a primeira; se for o caso, tradutor(es). Cidade, publicadora, ano, pginas inicial e final.
Captulos de livros: Autor(es), ttulo, demais dados
sobre o livro como no item anterior.
Resumos: Autor(es), ttulo, publicadora, ano, pginas
inicial e final e, entre parnteses, abstr.
Tese: Autor, ttulo, cidade, ano, pginas inicial e final,
nvel (mestrado, doutorado etc.), instituio.

Enderear os trabalhos a:
Prof. Dr. Gilmar Fernandes do Prado
Rua Claudio Rossi, 394 - Jardim da Glria
So Paulo - SP - CEP 01547-000
Fone: 5081-6629 - Fax: 5572-8205
e-mail: gilmar.dmed@epm.br