Neurociencias v14 n3

volume 14 n 3 2006 www.unifesp.
br/dneuro
ISSN - 0104-3579
Artigos
Resultados da sioterapia hospitalar na funo do membro superior comprometido aps acidente vascular enceflico Freud antes de Freud em So Paulo Avaliao comparativa do equilbrio dinmico em diferentes pacientes neurolgicos por meio do teste Get Up And Go Anlise da hiper-extenso de joelho em pacientes hemiparticos usando rtese para neutralizao da exo plantar Calor, exerccio fsico e hipertermia: epidemiologia, etiopatogenia, complicaes, fatores de risco, intervenes e preveno Paraparesia Espstica Tropical - Mielopatia associada ao vrus HTLV- I: possveis estratgias cinesioteraputicas para a melhora dos padres de marcha em portadores sintomticos Importncia dos Agonistas Dopaminrgicos nas Fases Inicial e Avanada da Doena de Parkinson Neuropatia Perifrica Diabtica Dolorosa: Uma Nova Abordagem Teraputica
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revista
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Editorial
Aspectos psicossociais na sade: importncia da prtica interdisciplinar

Os profissionais da sade, especialmente na rea de sade pblica, tm sido solicitados a tratar cada vez mais freqentemente de demandas que escapam mera oposio sade-doena. Contrastando com a hegemonia do modelo biomdico, as dimenses psicossociais e polticas das prticas destes profissionais ampliam sua presena e questionam aquele modelo. O olhar ampliado sobre a sade desafia a hegemonia que define as dimenses psicossociais como acessrias, com o carter cultural e relacional da sade tendenciosamente colocado de lado. Este movimento, no entanto, no tem sido suficiente para superar as resistncias quanto a considerar a complexidade das representaes de sade, doena, cura e tratamento. Nem tem sensibilizado suficientemente os profissionais sobre as relaes entre sade e o sofrimento social que assola populaes socialmente excludas, com importantes conseqncias para a definio de prticas de preveno e cuidado. A reverso deste quadro nas aes contemporneas em sade requer que se coloque em destaque suas dimenses humana e social, implicando um manejo diferente do conhecimento que suporta estas aes. Sob uma perspectiva interdisciplinar, prticas clnicas e pesquisas sobre diferentes dimenses da sade e suas conseqncias vm sendo conduzidas com pacientes atendidos no Ambulatrio de Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgncia da UNIFESP Neste servio, mdicos de diferentes especialidades, dentistas, fisioterapeutas, fonoaudilogos, . terapeutas ocupacionais, nutricionistas, educadores fsicos e psiclogos, entre outros, interagem no cuidado de um objeto que no pode ser definido meramente como um corpo ou como uma doena. O desafio deste trabalho, que coloca saberes aparentemente to distintos em jogo, est na construo de uma linguagem comum que no feita apenas de palavras, mas de relaes que suportem a diferena, o desejo de conhecimento e o compromisso com uma prtica de sade que respeita a complexidade psicossocial do seres humanos. Os resultados que vem sendo conseguidos pelo Ambulatrio, tanto no tratamento da clientela do servio quanto na formao de profissionais, reforam a importncia de uma abordagem interdisciplinar para a compreenso dos aspectos psicossociais nas aes de sade e que solicitam uma prtica profissional que ultrapasse o espao restrito da clnica, exigindo, alm de capacitao tcnica, um compromisso tico e poltico por parte dos profissionais de sade.
Dr. Joo Eduardo Coin de Carvalho

Psiclogo, Pesquisador do Ambulatrio Neuro-Sono da UNIFESP e Professor do Curso de Psicologia da UNIP
REVISTA NEUROCINCIAS V14 N3 - JUL/SET, 2006
Neurocincias REVISTA NEUROCINCIAS

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Paulo, SP Lquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal Fluid Chefe / Head Joo Baptista dos Reis Filho, MD, PhD, So Paulo, SP. Membros / Members Leopoldo Antonio Pires, MD, PhD, Juiz de Fora, MG Sandro Luiz de Andrade Matas, MD, PhD, So Paulo, SP Jos Edson Paz da Silva, PhD, Santa Maria, RS Ana Maria de Souza, PhD, Ribeiro Preto, SP Neurologia do Comportamento / Behavioral Neurology Chefe / Head Paulo Henrique Ferreira Bertolucci, MD, PhD, So Paulo, SP. Membros / Members Ivan Okamoto, MD, PhD, So Paulo, SP Thais Minetti, MD, PhD, So Paulo, SP Rodrigo Schultz, MD, PhD, So Paulo, SP Snia Dozzi Brucki, MD, PhD, So Paulo, SP Neurocirurgia / Neurosurgery Chefe / Head Mirto Nelso Prandini, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Fernando Antonio P. Ferraz, MD, PhD, So Paulo, SP Antonio de Pdua F. Bonatelli, MD, PhD, So Paulo, SP Srgio Cavalheiro, MD, PhD, So Paulo, SP Oswaldo Incio de Tella Jnior, MD, PhD, So Paulo, SP Orestes Paulo Lanzoni, MD, So Paulo, SP talo Capraro Suriano, MD, So Paulo, SP Samuel Tau Zymberg, MD, So Paulo, SP Neuroimunologia / Neuroimmunology Chefe / Head Enedina Maria Lobato, MD, PhD, So Paulo, SP. Membros / Members Nilton Amorin de Souza, MD, So Paulo, SP Dor, Cefalia e Funes Autonmicas / Pain, Headache and Autonomic Function Chefe / Head Deusvenir de Souza Carvalho, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Angelo de Paola, MD, PhD, So Paulo, SP Ftima Dumas Cintra, MD, So Paulo, SP Paulo Hlio Monzillo, MD, So Paulo, SP Jos Cludio Marino, MD, So Paulo, SP Marcelo Ken-It Hisatugo, MD, So Paulo, SP Interdisciplinaridade e histria da Neurocincia / Interdisciplinarity and History of Neuroscience Chefe / Head Afonso Carlos Neves, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Joo Eduardo Coin de Carvalho, PhD, So Paulo, SP Flvio Rocha Brito Marques, MD, So Paulo, SP Vincius Fontanesi Blum, MD, So Paulo, SP Rubens Baptista Jnior, MD, So Paulo, SP Mrcia Regina Barros da Silva, PhD, So Paulo, SP Eleida Pereira de Camargo, So Paulo, SP Dante Marcello Claramonte Gallian, PhD, So Paulo, SP Neuropediatria / Neuropediatrics Chefe / Head Luiz Celso Pereira Vilanova, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Marcelo Gomes, So Paulo, SP
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ARTIGOS ORIGINAIS Resultados da fisioterapia hospitalar na funo do membro superior comprometido aps acidente vascular enceflico Suzana Corra Frana Valente, Erica Bertglia de Paula, Mrcia Abranches, Vanessa Costa, Heloise Borges, Therezinha Rosane Chamlian, Danilo Masiero .................................................................................................................................................................................................................. 122 Freud antes de Freud em So Paulo Afonso Carlos Neves ......................................................................................................................................................................................................... 127 Avaliao comparativa do equilbrio dinmico em diferentes pacientes neurolgicos por meio do teste Get Up And Go Torriani C, Mota EPO, Gomes CS, Batista C, Costa MC, Vieira EM, Koreeda DI ................................................................................................................. 135 Anlise da hiper-extenso de joelho em pacientes hemiparticos usando rtese para neutralizao da flexo plantar Felipe Brando de Rezende, Carlos Amrico Pereira Viana, Joo Luiz Coelho de Faria ...................................................................................................... 140 ARTIGOS DE REVISO Calor, exerccio fsico e hipertermia: epidemiologia, etiopatogenia, complicaes, fatores de risco, intervenes e preveno Victor AF Tarini, Lgia Vilas, Ricardo Zanuto, Helga CA Silva, Acary SB Oliveira ................................................................................................................ 144 Paraparesia Espstica Tropical - Mielopatia associada ao vrus HTLV- I: possveis estratgias cinesioteraputicas para a melhora dos padres de marcha em portadores sintomticos Priscilla Lannes, Marco Antonio Orsini Neves, Dionis de Castro Dutra Machado, Luis Cludio Miana, Julio Guilherme Silva, Victor Hugo do Vale Bastos ............................................................................................................................................................................................... 153 Importncia dos Agonistas Dopaminrgicos nas Fases Inicial e Avanada da Doena de Parkinson Francisco Cardoso, Antnio Lcio Teixeira, Sarah Camargos, Dbora Palma Maia ........................................................................................................... 161 Neuropatia Perifrica Diabtica Dolorosa: Uma Nova Abordagem Teraputica Jaime Olavo Mrquez ........................................................................................................................................................................................................ 166
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Artigo Original
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Resultados da sioterapia hospitalar na funo do membro superior comprometido aps acidente vascular enceflico
Results of physiotherapy in a hospital setting on upper limb function after stroke
Suzana Corra Frana Valente1, Erica Bertglia de Paula2, Mrcia Abranches3, Vanessa Costa4, Heloise Borges5, Therezinha Rosane Chamlian6, Danilo Masiero7
RESUMO Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar se a fisioterapia em ambiente hospitalar melhora a funo do membro superior (MS) acometido em pacientes aps acidente vascular enceflico, e os objetivos secundrios foram avaliar a fora muscular (FM) e a sensibilidade deste membro. Mtodo: Participaram do estudo 8 pacientes com diagnstico de AVE isqumico. Estes receberam fisioterapia padronizada para o MS durante o perodo de internao no Hospital So Paulo, duas vezes por dia. Todos foram avaliados atravs das escalas de Fugl-Meyer modificada e de FM do Medical Research Council em dois momentos: antes e aps o tratamento fisioteraputico, a fim de obter dados comparativos de forma quantitativa em relao funo motora e sensibilidade, e fora muscular do MS respectivamente. Resultados: Seis pacientes apresentaram melhora da fora muscular e da funo do MS, e cinco dos sete pacientes que apresentavam alterao da sensibilidade, apresentaram melhora aps o tratamento fisioterpico. Concluso: Desta forma a fisioterapia pode ser considerada de grande valia na reabilitao precoce de indivduos hemiparticos hospitalizados, proporcionando a estes melhora da funo motora, sensibilidade e fora muscular. No entanto os pacientes plgicos foram os menos beneficiados com o tratamento.
Unitermos: Atividade Motora, Fisioterapia, Acidente Cerebrovascular. Citao: Valente SCF, Paula EB, Abranches M, Masiero D, Chamlian TR Chamlian, Lacanno SN, Borges H, Costa V. Resultados da fisioterapia hospitalar na funo do membro superior comprometido aps acidente vascular enceflico. Rev Neurocienc 2006; 14(3):122-126.
SUMMARY Objective: The aim of this study was to analyze if the physiotherapy treatment in a hospital setting improves upper limb function post stroke. Methods: Eight patients who were diagnosed as having stroke and were admitted in Hospital Sao Paulo were included in this study. Each patient received physiotherapy treatment twice a day in this hospital. The upper limb physiotherapy treatment was standardized for all patients. The Fugl-Meyer scale modified was used to assess motor function. The quantitative analysis of this scale was performed comparing the
Trabalho realizado no Hospital So Paulo (HSP), So Paulo, SP.
1 - Fisioterapeuta da Fundao Selma, especializada em fisioterapia motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada neurologia pela UNIFESP e especializada em fisioterapia hospitalar pelo Hospital Israelita Albert Einstein. 2,3 - Fisioterapeuta do Hospital So Paulo e preceptora do curso de Fisioterapia motora hospitalar e ambulatorial aplicada neurologia da UNIFESP. 4 - Fisioterapeuta especializada do Lar Escola So Francisco - LESF e preceptora do curso de Fisioterapia motora hospitalar e ambulatorial aplicada a neurologia da UNIFESP. 5 - Fisioterapeuta especializada do LESF, coordenadora e preceptora do curso de Fisioterapia motora hospitalar e ambulatorial aplicada neurologia da UNIFESP. 6 - Chefe de clnica de fisiatria do departamento de ortopedia e traumatologia da UNIFESP e diretora tcnica do LESF. 7 - Professor associado e chefe da disciplina de fisiatria do departamento de ortopedia e traumatologia da UNIFESP.
Endereo para correspondncia: Rua Califrnia, 1356. Brooklin. CEP: 04566-062. So Paulo. SP Trabalho recebido em 05/06/06. Aprovado em 18/06/06
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total scoring points before and after treatment. Results: All patients demonstrated an improvement in function after the physiotherapy treatment, except for those patients who presented upper limb plegia. Conclusion: For this reason, physiotherapy treatment is a valuable tool to be use in the early rehabilitation process of hemiparetic patients after stroke.
Keywords: Motor Activity, Physical Therapy, Cerebrovascular Accident. Citation: Valente SCF, Paula EB, Abranches M, Masiero D, Chamlian TR Chamlian, Lacanno SN, Borges H, Costa V. Results of physiotherapy in a hospital setting on upper limb function after stroke. Rev Neurocienc 2006; 14(3):122-126.
INTRODUO
O Acidente Vascular Enceflico (AVE) o resultado da restrio sangunea em determinada rea do encfalo1,2. Os sinais e sintomas deste acometimento neurolgico dependero do local da leso, sendo que vrios tipos de comprometimento podem ser encontrados1,3-5. As atividades de vida dirias como alimentao, higiene e vesturio tambm sero prejudicadas, pela ausncia ou diminuio da fora e alterao do tnus muscular, alm da presena de sinergismo patolgico que dificultaro o movimento adequado do membro superior para a realizao das mesmas2,3, 6,7. Os pacientes perdem algumas funes, e as recuperam (em parte ou quase totalmente) devido a dois componentes: o intrnseco, por recuperao neurolgica anatmica e fisiolgica, pela reduo de edema cerebral, desenvolvimento de novas vias e plasticidade neuronal; e o adaptativo, que ocorre atravs do aprendizado de novas maneiras para executar as funes6. Sendo assim, a fisioterapia torna-se indispensvel para a reorganizao cortical e consequentemente o reaprendizado motor8,9. Algumas teorias acreditam que o tratamento precoce pode ser benfico; de modo que previne alteraes musculo-esquelticas secundrias, como atrofia e dor, alm de evitar o aprendizado de estratgias de movimentos anormais ou a inutilizao do membro10-12. Alm disso, h evidncias de que a reabilitao do AVE reduz a incidncia de complicaes (pneumonia e outras complicaes pulmonares, lceras de decbito e trombose venosa profunda), a taxa de mortalidade dos mesmos, e consequentemente o tempo de internao hospitalar13-15. Diante destes estudos realizados percebeu-se a grande importncia de uma equipe de reabilitao hospitalar para auxiliar na recuperao precoce de pacientes ps AVE. Sendo assim, este trabalho teve como objetivo primrio: verificar se a fisioterapia hospitalar promove melhora da funo do membro superior plgico/partico aps AVE; e como objetivos secundrios: verificar aumento de fora muscular (FM) do membro superior (MS) acometido destes indivduos, e a melhora na sensibilidade do MS plgico/partico. MATERIAS E MTODOS Tipo de estudo: srie de casos. Local do estudo: Hospital So Paulo (HSP). So Paulo.
Comit de tica: O projeto foi enviado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa. Participantes: Fatores de incluso: Os participantes do estudo apresentavam quadro motor de hemiparesia ou hemiplegia, por AVE isqumico, internados nas enfermarias de neuroclnica e unidade de AVE do Hospital So Paulo no perodo de 15/07/2005 a 15/10/2005, independentes da data de alta hospitalar. Fatores de excluso: - afasia; indivduos com menos que 13 pontos na escala de Glasgow. Procedimentos e Mtodo estatstico: Os pacientes foram avaliados pela autora principal do estudo, em dois momentos: logo que foram admitidos no Hospital So Paulo, e no dia da alta hospitalar, ou seja: antes e aps a fisioterapia, para parmetros de comparao de forma quantitativa. Desta forma, os dados foram analisados dicotomicamente: com melhora ou sem melhora. Foram aplicados dois domnios da escala FuglMeyer modificada, j traduzida para o portugus16, para avaliao da funo e sensibilidade no membro superior comprometido. A pontuao possvel foi 66 pontos para a funo motora da extremidade superior, e 12 pontos para a funo sensorial. O aumento de cinco pontos no domnio de funo motora corresponde a uma melhora estatisticamente significativa da funo do membro superior destes pacientes17, e o aumento de um ponto no domnio de funo sensorial significa melhora da sensibilidade9,18. A fora muscular do membro superior partico ou plgico tambm foi avaliada em dois momentos, conforme a escala de FM do Medical Research Council19. A conduta de tratamento para este membro foi padronizada e indiferenciada para os sujeitos do presente estudo. Os participantes do estudo foram submetidos a atendimentos, realizados por fisioterapeutas treinados pela autora principal do estudo, a fim de realiz-los da forma mais uniforme possvel.
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O tratamento fisioteraputico foi realizado 2 vezes por dia, com durao aproximada de 25 minutos cada. Como o tratamento foi realizado durante o perodo de internao, a quantidade de terapias recebidas variou de paciente para paciente. As diretrizes do tratamento realizado no membro superior acometido foram baseadas em princpios cinesioteraputicos de livros, artigos cientficos e de guidelines de fisioterapia1,7,10,20-27 e eram aplicveis para todos os pacientes inclusos no estudo, independente do tnus muscular do membro superior. O tratamento realizado foi: Em decbito dorsal: - Estimulao da sensibilidade do membro acometido, por aproximadamente 10 segundos com cada textura: algodo, lenol e luva de ltex20,27. - Mobilizao passiva do membro superior de forma lenta, iniciando pela mobilizao de escpula em protrao e elevao23,27, posteriormente da articulao da gleno-umeral, evoluindo para manuseios das articulaes restantes (cotovelo, punho e dedos)1. No existe um nmero de repeties ideal para cada paciente; e sim, uma quantidade adequada para alcanar o objetivo teraputico de manuteno das amplitudes de movimento27; desta forma, foram realizadas as mobilizaes passivas, com repetio mnima de 5 vezes em cada articulao. - Alongamento do membro superior de forma passiva, com o membro com protrao de escpula, rotao externa e abduo de ombro a aproximadamente 90, extenso do cotovelo, supinao do antebrao e extenso de punho e dedos21,23,27. Esta posio era sustentada por quinze a trinta segundos, e repetida cinco vezes25. - Na posio de alongamento citada acima, o terapeuta realiza estmulos lentos de aproximao articular a fim de potencializar aferncias proprioceptivas dos msculos e articulaes do membro superior1. Como cada paciente responde de forma individualizada s tcnicas propostas, este manuseio deve ser realizado por cinco vezes, no mnimo25. Em decbito dorsal elevado a noventa graus (90): - Auto manuseio de forma ativa ou assistida pelo terapeuta se necessrio: a mo sadia segura a mo acometida, entrelaando os dedos ou mantendo o antebrao em supinao, cotovelos estendidos, e ombros neutros (sem rotao); e realiza a flexo-extenso de ombros at 90 graus, para buscar a simetria corporal, alm de alongamentos musculares22,23,27. - Treino da funo, inicialmente de forma passiva e evoluindo para ativo assistido e por fim ativo livre, quando era possvel o movimento adequado sem o auxlio do terapeuta. Foram enfatizadas combinaes
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motoras que permitem a concretizao de atividades funcionais do dia-a-dia1,23,27,28: a) levar a mo hemipartica boca (simulando ou levando algum alimento ou copo) e retornar posio de repouso de forma lenta; b) levar a mo hemipartica at o topo da cabea (simulando ou levando o pente de cabelo) e retornar posio de repouso de forma lenta; c) Levar a mo at a orelha contra-lateral e retornar a posio de repouso de forma lenta. Os dois ltimos exerccios foram repetidos, no mnimo 6 vezes, at que o paciente adquirisse melhor habilidade do movimento, ou seja, melhor velocidade e coordenao24,27 dentro de todas suas limitaes motoras, com perodos de descanso se necessrio. Os pacientes foram orientados a concentrar-se na tarefa proposta e olhar para o membro superior1,7,20,27, e o terapeuta podia utilizar contatos manuais sempre que necessrio1,12,23,29. RESULTADOS E DISCUSSO Na tabela 1 encontram-se as caractersticas dos participantes do estudo. A amostra analisada foi de oito pacientes. A idade dos sujeitos variou de 40 a 81 anos. Este dado foi condizente com a literatura20 que comenta que o AVE geralmente ocorre a partir dos 65 anos, porm o nmero de jovens acometidos vem aumentando muito devido exposio de fatores de risco, como contraceptivos orais, uso de drogas, fumo e estresse.
Dados Sexo (valores brutos) Idade em ano (Mdia e desvio padro) Raa (valores brutos)
Pacientes Feminino: 6 Masculino: 2 62,25 (13,76) Negra: 1 Parda: 4 Branca: 3 Artria Cerebral Mdia: 6 Artria Cerebral Posterior: 1 Artria Cerebral anterior :1 5,62 (4,4) Paresia de MS: 6 Plegia de MS: 2 12,75 (5,06)
Topografia da leso Tempo AVE em dias (Mdia e Desvio padro) Quadro motor do membro superior (MS) (valores brutos) Nmero de Atendimentos (Mdia e desvio padro)
Tabela 1. Caractersticas da amostra.
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A artria acometida em 75% dos casos foi a cerebral mdia, que segundo alguns autores1 o local mais comum para AVE e resulta em hemiparesia/plegia com predomnio braquial. Em relao conduta fisioteraputica escolhida para a reabilitao destes pacientes, vale a pena ressaltar a importncia da utilizao das atividades do dia-a-dia, uma vez que os motiva realizao das tarefas, aumentando a ateno e facilitando o processamento das informaes. Alm disso, estas atividades habituais estimulam a memria e facilitam o reaprendizado motor1,7,20,27. O tratamento visou ajudar os pacientes a moveremse do modo mais normal e com menor gasto energtico possvel, evitando que aprendam padres anormais de movimento atravs da constante repetio23,29, desta forma, contatos manuais, podiam ser utilizados pelo fisioterapeuta na estimulao dos movimentos1,12,23. Quanto melhora da funo motora do membro superior aps a fisioterapia (Grfico 1), pudemos perceber que 75% da amostra, ou seja, 6 indivduos apresentaram melhora na funo motora do membro superior acometido. Os pacientes com quadro motor menos grave foram os mais beneficiados; sendo que os pacientes 3 e 8, que encontravam-se com quadro motor de plegia em membro superior na primeira avaliao, no apresentaram melhora na funo, ou seja, apresentaram aumento no domnio de funo motora menor que 5 pontos. Em contrapartida, em 1998, alguns autores9 observaram que o tratamento hospitalar para a melhora da funo em membro superior foi mais efetivo em pacientes com dficit motor mais severo, no entanto os fatores de incluso do artigo citado foram bastante rgidos, nos quais os pacientes deveriam ser capazes de levantar-se sozinhos e realizar o tratamento com independncia (e superviso) durante 30 minutos.
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O nmero de atendimentos recebido pelos pacientes tambm devem ser discutidos, j que este nmero variou de indivduo para indivduo, dependendo do perodo de internao. Uma forte evidncia encontrada neste estudo12 concluiu que a fisioterapia melhora a funo do membro superior de pacientes aps um AVE, independente da freqncia. No estudo presente tambm no pode ser observada relao proporcional entre a quantidade de atendimentos e melhora na funo motora; ou porque realmente no existe relao, ou porque muitos fatores como confuso, sonolncia e dficit de ateno, tornam esta amostra bastante heterognea, dificultando a comparao. Em relao sensibilidade (Grfico 2), dos 8 pacientes inclusos no estudo, 7 apresentavam alterao de sensibilidade antes da fisioterapia, dos quais cinco (71,42%) apresentaram melhora da sensibilidade, ou seja, beneficiaram-se atravs das atividades propostas.
Grfico 2. Comparao da sensibilidade antes e aps o tratamento fisioteraputico. No eixo X encontram-se os pacientes da amostra e no eixo Y a pontuao obtida atravs da escala Fugl-Meyer.
O grfico 3 demonstra o nmero de pacientes que apresentam aumento de fora muscular, nos diferentes grupos musculares do MS acometido, aps a fisioterapia. Todos os pacientes com quadro motor de paresia em membro superior apresentaram melhora da fora muscular secundria ao aprimoramento da funo. Apenas um paciente que apresentava plegia em MS obteve aumento de fora muscular em abdutores de ombro, porm esta melhora no pode ser relacionada a um aumento de funo. Deve ser considerado o pequeno nmero de pacientes inclusos no estudo, uma vez que no perodo de trs meses estipulado para a coleta de dados apenas estes oito pacientes internaram no HSP sob os critrios de incluso para o estudo.
Grfico 1. Comparao da funo motora antes e aps o tratamento fisioteraputico. No eixo X encontram-se os pacientes da amostra e no eixo Y a pontuao obtida atravs da escala Fugl-Meyer.
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CONCLUSO
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Grfico 3. Nmero de pacientes que apresentaram aumento fora muscular aps o tratamento fisioteraputico.
A fisioterapia pode ser considerada de grande valia na reabilitao precoce de indivduos hemiparticos hospitalizados por acidente vascular enceflico, proporcionando a estes melhora da funo motora e sensibilidade, alm de aumento de fora muscular, independente da frequncia, ou seja, nmero de atendimentos. Porm, os pacientes com quadro motor de plegia em membro superior no se beneficiaram com o tratamento proposto. Alm disso, sugere-se a continuao deste estudo a fim de aumentar o nmero de participantes e gerar resultados mais conclusivos.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Artigo Original
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Freud antes de Freud em So Paulo

Freud before Freud in So Paulo
Afonso Carlos Neves1
RESUMO Introduo: O livro de Franco da Rocha, O pansexualismo na doutrina de Freud, de 1920, tem sido considerado como o marco inicial da divulgao das idias de Freud em So Paulo; a aceitao da teoria freudiana pelos artistas ligados Semana de Arte Moderna de 1922 deu um carter prprio ao desenvolvimento dessas idias em So Paulo. Mtodo: Levantamento de citaes sobre Freud em publicaes mdicas paulistas antes de e at 1920 inclusive. Resultados: Pudemos constatar a citao de Freud e suas idias a partir de 1908, com onze citaes at 1920. Discusso: Esse achado permite adicionar, noo anterior, uma participao do ambiente cientfico mdico paulista, na discusso das idias de Freud, bem antes dessa data e permite ter-se uma idia mais dinmica desse contexto no incio do sculo XX em So Paulo, diferentemente do que tem sido suposto at o momento.
Unitermos: Histria da Medicina, Psicanlise, Teoria Freudiana, Publicaes, Metodologia. Citao: Neves AC. Freud antes de Freud em So Paulo. Rev Neurocienc 2006; 14(3):127-134.
SUMMARY Introduction: The book by Franco da Rocha, The pansexualism in Freuds doctrine, from 1920, has been considered the initial mark in the spreading of Freuds ideas in So Paulo; the acceptance of the Freudian theory by the artists linked to the Week of Modern Art in 1922 gave a special character to the development of these ideas in So Paulo. Methods: It was looked for citations of Freud in the medical magazines of So Paulo, before and including 1920. Results. We observed the citation of Freud and his ideas since 1908, with eleven citations until 1920. Discussion: This findings may add, to the former notion, that the medical and scientific environment have participated in the discussion of Freuds ideas several years before that date and it can gave a more dynamic vision of that context in the beginning of the XX century in So Paulo, diversely of which was supposed until this moment.
Keywords: History of Medicine, Psychoanalysis, Freudian Theory, Publications, Methodology. Citation: Neves AC. Freud before Freud in So Paulo. Rev Neurocienc 2006; 14(3):127-134.
INTRODUO Tornou-se convencional, ou mesmo tradicional, a citao de que a primeira meno a Freud, em So Paulo, teria ocorrido em 1919, em uma publicao de Franco da Rocha no jornal O Estado de So Paulo intitulada Do delrio em geral, sendo reforado esse marco pelo fato de, em 1920, Franco da Rocha ter publicado o primeiro livro no Brasil sobre Freud, intitulado O pansexualismo na doutrina de Freud, conforme podemos observar na publicao de 2006, da sociloga e psicanalista Carmen LMV Oliveira, intitulada Histria da Psicanlise So
Trabalho realizado na Disciplina de Neurologia da UNIFESP
Paulo (1920-1969), publicao essa referente tese de doutorado da mesma autora, defendida em Paris e orientada por Elisabeth Roudinesco1, o que certamente valoriza esse dado. Alm disso, eventualmente encontrase tambm a citao de que, antes dessa obra, Franco da Rocha j falava de Freud em suas aulas2. A repetio, na literatura, desses fatos como tendo sido pioneiros em So Paulo, pode ter feito com que no se desse ateno possibilidade de ter havido alguma outra citao a Freud, anteriormente a essa, nas publicaes mdicas paulistas. Outra possvel
1 - Mdico Neurologista da Disciplina de Neurologia da UNIFESP, Coordenador do Necon Ncleo de Estudos do Conhecimento, grupo interdisciplinar da Disciplina de Neurologia e do CeHFi Centro de Histria e Filosofia das Cincias da Sade da Unifesp.
Endereo para correspondncia: Rua Albano Eugenio Dahmer, 33 Cotia, S.P. Brasil CEP:06710-750. E-mail: acarlosneves@uol.com.br Trabalho recebido em 10/07/06. Aprovado em 10/08/06
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explicao de que pode no ter havido interesse, por parte dos estudiosos de Freud e da psicanlise, em fazer levantamentos em publicaes mdicas paulistas anteriores a esse perodo, talvez at pelo prprio valor dado ao primeiro livro brasileiro totalmente dedicado s idias de Freud. Esse primeiro livro sobre Freud ganhou um pouco da marca de um mito fundador da presena da doutrina freudiana em nosso meio, paulista ou mesmo nacional, embora haja a noo de que Freud teria chegado nos anos 1910 entre os mdicos do Rio de Janeiro e nos anos 1920 em So Paulo; sendo, neste segundo caso, mais associado ao Movimento Modernista ligado Semana de Arte Moderna de 1922, j que os artistas ligados a esse movimento foram francamente adeptos do pensamento freudiano1. Assim como em outras reas, em estudos sobre histria da Psiquiatria tm sido estudados os chamados mitos de origem ou mitos de fundao de seu incio e de seu desenvolvimento, sendo enfocado, por exemplo, o papel de Pinel no contexto da Psiquiatria e da Clnica. Conforme P Vandermeersch, a funo dos mitos de origem legitimar o presente no tempo em que ele se estabelece como tal; esse autor estabelece dois pontos de questionamento em relao aos tais que so: as belas histrias sempre narradas internamente nas diferentes disciplinas e se esses mitos chegaram a estabelecer o que pretendiam3. Como esse fenmeno dos mitos de origem ocorre em diversas situaes, plausvel que entre ns tambm possam ter havido situaes similares. Nesse sentido, por outro lado, a palavra mito no necessariamente se refere a um acontecimento fictcio ou que no tenha existido, mas pode estar ligado a um determinado carter que um fato passou a assumir, a partir de determinado contexto4. Talvez o lanamento da obra de Franco da Rocha no tenha chegado a ter a mesma aura que cercou outros eventos nesse contexto de mitos de origem, mas situada em determinada poca e situao obteve sua notoriedade. O lanamento do livro em 1920 pode ter delimitado o incio de um novo paradigma no entendimento da mente e suas doenas no Brasil. Nesse sentido, usando a conceituao de Thomas Kuhn que estabeleceu o estudo das transformaes cientficas atravs da sucesso de paradigmas , no perodo intermedirio entre diferentes paradigmas que se sucedem, h uma dificuldade cada vez maior do paradigma anterior em encontrar solues para os problemas emergentes, enquanto que indcios de novas solues passam a surgir no campo cientfico em questo, em geral levantando questes polmicas5. Sob essa viso, podemos supor que o paradigma freudiano talvez possa ter iniciado sua presena em
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So Paulo antes de ter sido formalmente aceito no meio cientfico e artstico. Este artigo no visa desvalorizar o marco do primeiro livro sobre Freud no Brasil, publicado por Franco da Rocha, nem aqueles que reforam esse fato como importante. O objetivo deste trabalho verificar a existncia de citaes precedentes no meio paulista, que j possam ser indcios de uma penetrao da doutrina freudiana em So Paulo. Embora no seja o cerne deste artigo, decorre desses fatores um eventual questionamento de metodologias de levantamentos de dados e recortes de investigao. MATERIAL E MTODO Foram procuradas citaes do nome de Freud, nos peridicos mdicos publicados em So Paulo at 1920 inclusive, existentes na Biblioteca do Centro de Histria e Cincias da Sade da UNIFESP . O critrio para a escolha das publicaes foi: publicaes mdicas editadas em So Paulo no perodo de tempo at 1920 inclusive. Foi feito um rastreamento em todas as publicaes; portanto, no foram selecionados fascculos por quaisquer critrios do tipo sorteio. No foi um critrio, e nem objetivo, detectar o nmero total de citaes de Freud em So Paulo, haja vista que o fato de haver alguma citao j implica em dado indito. As citaes obtidas foram consideradas suficientes para atingir o objetivo de encontrar citaes de Freud em So Paulo, que antecederam ou ocorreram no ano de 1920. RESULTADOS Foram encontradas citaes na Gazeta Clinica, nos Annaes Paulistas de Medicina e Cirurgia, bem como nos Annaes do Primeiro Congresso Medico Paulista, que sero referidas na ordem cronolgica de publicao. As citaes procuram seguir a ortografia original. 1 1909 - Gazeta Clnica - Ano VII - Abril n.4, pginas 44-46. Ttulo do artigo: Ideas Fixas e Obsesses6 Autor: Dr. Jayme Gonalves O Dr. Gonalves inicia seu artigo relatando os diversos tipos de fobia que podem acometer os neurastnicos: metalofobia, hidrofobia, antrofobia, zoofobia, tisiofobia, tanatofobia, necrofobia, fobofobia. A seguir refere diversos tipos de manias classificadas entre as obsesses como: dipsomania, cocainomania, morfinomania, cloralmania,
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antipirinomania e outras que ele associa ao progresso da farmcia qumica. Desse modo, cita situaes em que h dor de estmago ou de cabea e que, receitado o medicamento, o paciente passa a andar com o mesmo por toda parte e faz o possvel para obt-lo e estoc-lo. Refere que todos os pacientes reconhecem o mal que praticam, mas o desejo mais forte do que a vontade. No item de impulsos obsessivos ele inclui a piromania e a cleptomania. Na medida em que o autor vai discorrendo sobre esses temas, vai citando diversos autores. Em um determinado pargrafo, pgina 45, ele cita: Breuer, Freud e Janet descreveram as idas fixas subconscientes. Estas idas que podem ter consequencias graves s se manifestam durante os ataques hystericos, os sonhos, os accessos somnambulicos. Ellas ficam fora da consciencia, no estado normal. No exemplar que consultamos da Gazeta a letra u de Breuer e Freud saiu como n; nessas publicaes os erros de letras em nomes estrangeiros eram relativamente comuns. Ao mesmo tempo em que so casuais, esses erros podem indicar ainda uma falta de familiaridade com esses nomes no trabalho de impresso. 2 1910 Gazeta Clnica - ano VIII julho pginas 73-75. Ttulo do artigo: A Physio-pathologia da vontade7 Autor: Dr. A Villas Boas O autor se refere ao estudo cientfico das funes cerebrais, livres dos conceitos metafsicos. Ele cita diversos autores de peso na poca e suas diferentes explicaes para os fenmenos psquicos. Na pgina 74, ele escreve o seguinte pargrafo: Freud compreende as obsesses e phobias como uma nevrose anciosa de origem sexual, e devida a tenso genetica provocada pela abstinencia ou por excitaes genesicas frustras. 3 1914 Annaes Paulistas de Medicina e Cirurgia Maro Anno II vol. II n 3 pginas 65-75. Ttulo do artigo: Paranoia e Syndrome Paranoide Autor: Franco da Rocha. Neste artigo o autor discorre a respeito das diversas teorias sobre a parania, citando diversos pesquisadores, e usando at mesmo um trecho de Shakespeare em ingls para ilustrar sua exposio. Aps expor o caso de uma paciente acometida do quadro em discusso, pgina 71 ele escreve o seguinte:
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Essa observao ilustra muito bem a descrio geral da parania. Aqui o principal contedo das idias delusorias nace evidentemente do instinto sexual: o amor. Vem agora a plo algumas consideraes sobre a doutrina de Freud. De pleno acordo com o Prof. Bleuler, pensamos que Freud, quando tenha exageros inaceitaveis na sua psychologia, tem o mrito de ter posto em relevo a influencia do impulso sexual na origem das psychoses, coisa que se costumava de certo modo desprezar. Na pgina 72 h este outro pargrafo: Os crticos das idias de Freud acusam os dicipulos deste do abuso na interpretao dos symbolos, para referirem este ou aquele fato ao do instinto sexual agindo das profundezas do inconsciente sobre a personalidade consciente. Ainda na pgina 72, no rodap, o autor faz a seguinte citao: Paul Ladame julga que a doutrina de Freud uma iluso e, sob o ponto de vista terapeutico, levaria ao absurdo de aconselhar meios que seriam subversivos da moral sexual. Affirma ainda o psychiatra de Genebra que a castidade no prejudicial, mas sob a condio de se evitarem os momentos de excitao especial. Essa muito boa! Evitar como? Si nem no Paraso o foi possvel... Ladame teria posto a questo nos verdadeiros termos si dissesse: a castidade pde evidentemente no ser prejudicial; isso, porm, depende do temperamento individual. Franco da Rocha faz uma srie de reflexes sobre a paciente em questo, usando de argumentaes prprias doutrina freudiana em relao libido e sexualidade, comparando a situao entre homens e mulheres na sociedade e concluindo seu artigo com a pergunta: Porqu essa desigualdade? Ser porque as leis so feitas pelos homens? 4 1914 Gazeta Clnica - ano XII fevereiro pginas 45-46. - artigo reproduzido do Correio Paulistano de um original de Paris em dezembro de 1913. Ttulo do artigo: Os milagres de Esculapio 9 Autor: Dr. G Dumas O autor de refere a recentes escavaes e restauraes de antigos templos gregos, entre eles o de Esculapio. A partir da ele descreve como ocorriam as atividades dos doentes que procuravam esse local. Ressalva ele que, havendo distncia de dois mil anos, as curas referidas devem ser consideradas como podendo ter diversas explicaes. Como o sonho era um
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importante componente no processo de cura de ento, pgina 46 ele cita Freud: Si como hoje pensam varios psychologos da escola de Freud e o proprio Freud, a maioria dos sonhos so consequencias dos nossos desejos ou dos nossos receios, os peregrinos que iam consultar Esculapio estavam admiravelmente preparados para os sonhos divinos, pela sua f, pela sua expectativa, por todas as esperanas que depositavam na appario do deus. 5 1914 Gazeta Clnica setembro - pgina 194. Da seo Das Revistas, do Journal de Psychologie, n 1, 1914 Ttulo do artigo: As theorias psychologicas e metapsychologicas da demncia precoce10 Autor: A Hesnard. Neste artigo, que na Gazeta Clnica um resumo do artigo de uma revista francesa, pode-se ler a citao da psycho-analyse e sua utilizao, bem como o nome de Jung. Este o texto correspondente resenha do artigo da revista francesa, conforme consta na Gazeta: A. Hesnard expe a theoria psychologica ou melhor methapsychiatrica da demencia precoce, que nasceu em Zurich sob a influencia das idias do dr. Freude (de Vienna) difundindo-se rapidamente nos paises de lngua allem. Os adeptos dessa doutrina applicam systematicamente aos alienados, especialmente quelles a que pem a etiqueta de dementes precoces, o methodo de psycho-analyse de Freude, que, no sentido mais lato, comporta todas as technicas do interrogatorio, do inquerito da observao do paciente, e da historia psychica dos symptomas. Os doentes que serviram de edificao das theorias da escola de Zurich so ainda pouco numerosos, mas cada psycho-analyse demanda mezes, s vezes annos... Se se considera que, dada a larguissima, compreenso da sua noo de demencia precoce, essa doena constitue para os psycho-analystas a mais frequente de todas (70,80 p. 100 dos doentes de Jung no asylo de Burghlzli) concebe-se que no seu espirito a psycho-analyse revista uma importancia capital. Se se considera, enfim, que a psycho-analyse um methodo de psychotherapia ao mesmo tempo que de estudo das doenas mentaes, e que os seus partidarios affirmam ter melhorado seno curado dementes precoces projectando a luz do inquerito psychologico nas profundezas at ento impenetraveis da sua mentalidade, comprehende-se que os medicos de Zurich no hesitem em proclamar que vo operar uma revoluo na medicina mental, conREVISTA NEUROCINCIAS V14 N3 - JUL/SET, 2006 (127-134)
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duzindo-nos, segundo Jung, a uma orientao nova da psychiatria. 6 1916 Anais do Primeiro Congresso Mdico Paulista - pginas 176 185. Ttulo do artigo: Debilidade nervosa reaes elementares do Sistema Nervoso 11 Autor: Dr. A Austregsilo O autor discorre a respeito da neurose e suas manifestaes, sendo que no item Ritmicidade-Periodicidade, pgina 179, ele cita Freud no trecho: H doenas nervosas e mentaes que so essencialmente rtmicas e peridicas. H neurastenias e dispepsias peridicas. Ciclotimicos so cativos do ritmo, bem como manaco-depressivos. A irritabilidade emotiva, genital e toxifila obedecem no raro a perodos variantes no mez e no ano. Frequentemente os perodos se acham ligados ao domnio genital, cuja importancia nos dbeis nervosos dominadora. Segundo Freud a histeria, a neurose do medo, so estados que partem de um ponto psico-genital. A doutrina de Freud no exata em absoluto mas frequentemente o elemento genital material e moral (cime, erotismo mstico, choque de paixes, perverso, etc.) entram na personalidade do dbil nervoso. 7 1916 Anais do Primeiro Congresso Medico Paulista - pginas 226-237. Ttulo do artigo: Estudo Clinico da Neurastenia12 Autor: Prof. Henrique Roxo O autor iniciou sua palestra de maneira interessante, dizendo que ele pareceria estar buscando uma associao de idias por contraste, j que falaria em neurastenia em uma cidade em que h tanta actividade e progresso. Ele completa esse raciocnio dizendo que nas grandes cidades sobejam os neurasthenicos, pois a luta pela vida exaure o indivduo. Ele procura diferenciar, conforme seus prprios conceitos, neurastenia de nervosismo. Discorrendo sobre o nervosismo, a certa altura ele cita Freud, pagina 230: O nervosismo mais frequente no sexo feminino e devo chamar a vossa ateno para um facto que a observao clinica tem me permitido constatar. a frequencia com que o mal se verifica em doentes que praticam relaes sexuais incompletas. No afan que se nota geralmente de evitar a procreao, alguns evitam
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ultimar o congresso sexual e a mulher fica nervosa, na ansia de um prazer que se lhe no d. uma applicao de Freud que si tem demasias, diz uma grande verdade, quando attribue sexualidade papel de grande importancia na genesis de psychoses e nevroses. 8 1918 Gazeta Clnica - n.12 dezembro pg. 196. Ttulo do artigo: Psychoscopia13 Autor: Dr. Henrique Roxo O autor utiliza o nome Psychoscopia para se referir a uma forma de abordar o paciente procurando observar suas reaes a determinados assuntos. Para reforar sua tcnica ele cita a psycho-analyse: Para tal fim o alienista se serve dos recursos que to teis foram a Freud e seus discpulos para fazer a psycho-analyse. Mais adiante ele enfatiza: Nada ha mais lindo em sciencia moderna! Lida-se com o alienado como si fora um doente comum, e fazse uma psychotherapia intelligente. 9 1919 Gazeta Clnica - ano XVII - n.3 maro pg. 42-48. Ttulo do artigo Psychasthenia14 Autor: Dr. Henrique Roxo Este artigo vem referido como sendo de novembro de 1916, constando que foi lido e aprovado no Congresso Medico Paulista. O tema e o texto so similares ao artigo dos Anais do Congresso, j referido. No artigo da Gazeta Clnica, pagina 46, entre comentrios a respeito da sexualidade e as alteraes psquicas ele diz que: o pleno domnio da doutrina de Freud que na sexualidade busca a origem de todos os males. 10 1919 Gazeta Clnica - ano XVII n.7 julho pg. 137. Ttulo da seo Bibliographia15 Autor: editores. Nesta seo intitulada Bibliographia a Gazeta Clnica cita as publicaes que foram recebidas pela Redao. Nesse ms de julho de 1919, aparece citado o recebimento do livro: A doutrina de Freud, pelo Dr. Franco da Rocha, director do Hospicio do Juquery.
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Como a publicao do livro de Franco da Rocha O pansexualismo na doutrina de Freud ocorreu em 1920, no sabemos se esse registro de 1919, refere-se ao mesmo livro ou algum outro que no tenha chegado a pblico, e o autor teria mudado de idia, ou teria feito modificaes para a publicao efetiva em 1920. 11 1920 Gazeta Clnica - ano XVIII n.2 fevereiro pginas 19-21. Ttulo do artigo: Os Mitos e lendas na Loucura cavaco de abertura das aulas de 192016 Autor: Dr. Franco da Rocha. Neste artigo o autor inicia referindo-se a que a psicopatologia ensina que certas formas de loucura se apresentam como degenerativas regresses s fases anteriores do desenvolvimento psquico da humanidade. Assim, ele refere que, conforme Jung, no psiconevrotico ressurgem as formaes espirituais que predominavam na humanidade em fases que, de h muito, se passaram. Mais adiante ele diz que: A paleopsicologia, ou estudo dos fsseis da inteligencia humana das religies, dos mitos, das fabulas e lendas bem como o trabalho de etngrafos, tm prestado grande auxilio ao Prof. Freud e aos seus discpulos Jung, Otto Rank, Riklin, K. Abraham e outros na pesquiza das intimas relaes que se fazem notar entre a ideao dos nevroticos e psiconevroticos e os processos psquicos arcaicos do homem das civilizaes primitivas. Aps discorrer sobre alguns mitos, o autor volta a citar Freud: Na criana a observao dos factos psquicos superficial e nos no permite tirar concluses sobre as foras instintivas que orientam esses factos. Entretanto, h indivduos adultos que, sob certos pontos de vista, permanecem crianas: so os psiconevroticos. Estes deram ao Prof. Freud ensejo para esses estudos, visto serem suas fantasias reprodues exageradas das fantasias infantis. A viso dos psicoanalistas, aguada pelo continuo exerccio da analise psicologica, lhes permite penetrar na vida da alma humana, at mesmo na alma daqueles que, no sendo nevroticos, mal deixam entrever, em quase apagadas manifestaes, as foras instintivas que lhes dirigem a actividade psquica. Mais adiante, aps o relato do caso de uma paciente, o autor cita: Deve-se ao Prof. Freud a analise psicolgica de taes factos. um mrito que lhe no pode ser negado.
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DISCUSSO Conforme os dados obtidos, podemos verificar a presena de, pelo menos, onze citaes sobre Freud na literatura cientfica em So Paulo, antes do lanamento formal do livro O pansexualismo na doutrina de Freud por Franco da Rocha. Entre as onze citaes, duas so do prprio Franco da Rocha, duas so referentes a autores franceses, quatro so de professores do Rio de Janeiro e as duas primeiras de autores paulistas; uma das citaes tem duas particularidades especificas: cita o prprio Franco da Rocha e um livro, aparentemente com um nome diferente do mais conhecido e lanado em 1919, um ano antes do suposto inovador livro sobre Freud. Uma possibilidade de explicao deste ltimo fato que, talvez esse texto, ou livro, entregue Revista, poderia ser algo como uma apostila. Em relao a isto, podem-se ler, na introduo do prprio O pansexualismo na doutrina de Freud, de 1920, as seguintes palavras de Franco da Rocha: Antes deste livro j havia eu escrito diversas prelees sobre a doutrina de Freud, somente para meus alunos da Faculdade de Medicina de S. Paulo. Pareceu-me, porm, que muitos leitores encontravam dificuldade em compreender toda a doutrina exposta no resumo das prelees, justamente por ser mui conciso17. Outra possibilidade seria que o autor tivesse desejado modificar o livro para posterior publicao divulgao mais ampla. De qualquer modo, no temos mais dados a respeito desse outro texto de Franco da Rocha; essas so apenas hipteses para tentar explicar esse livro antes do livro. De qualquer modo, pode-se perceber que, provavelmente o nome de Freud, bem como suas idias, j circulava entre os mdicos de So Paulo. As citaes observadas podem ser indcios dessa possibilidade. Ao iniciar a introduo de seu livro de 1920, Franco da Rocha j diz que A publicao deste livro s tem por objectivo transmitir uma noo exacta da doutrina de Freud, que muito falada e bem pouco conhecida. Essa frase indica, portanto, que j se falava muito em Freud, quando do lanamento do livro. Alm disso, as referncias bibliogrficas utilizadas pelos autores de artigos mdicos em So Paulo, no incio do sculo XX, denotam atualizao e contato com informaes cientficas internacionais que eram recentes em sua prpria poca. Embora Franco da Rocha tenha se referido, na introduo de sua obra, ao fato de os escritos de Freud serem em alemo, o que teria dificultado seu entendimento em nosso meio, as publicaes em francs que citavam Freud acabaram sendo uma via para a chegada de informaes a boa parte dos interessados brasileiros; por outro lado, basREVISTA NEUROCINCIAS V14 N3 - JUL/SET, 2006 (127-134)
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tante conhecedor da lngua alem, Franco da Rocha estudou no original esses escritos. Para ilustrar esse aspecto podemos citar a publicao de artigo de Franco da Rocha em lngua alem, no peridico Zeitschrift fr Psychiatrie, no ano de 1899, volume 55, pgina 133 com o ttulo Bemerkungen ber das Vorkommen des Irreseins bei den Negern (Observaes sobre o aparecimento da loucura em negros)18; tambm, para reforar essa ilustrao, podemos citar que Franco da Rocha traduzia artigos do alemo para o portugus, que eram publicados na Revista Mdica de So Paulo19. Esses so dados que podem corroborar certa acessibilidade de Franco da Rocha aos escritos de Freud. Um outro fato que podemos observar que havia um razovel intercmbio de informaes cientficas em So Paulo, nessa poca (de 1908 a 1920), seja com outros centros nacionais, como o Rio de Janeiro, como com informaes de publicaes internacionais. Em relao especificamente a Freud, devemos levar em considerao o fato de que uma citao no significa adoo imediata ou mesmo compreenso plena das novas idias. No entanto, j indica um acesso a informaes que eram consideradas recentes, dando uma noo mais dinmica do conhecimento cientfico, em So Paulo, nesses anos. Tambm vemos que, se de um lado havia a possibilidade de acesso a publicaes internacionais em tempo gil, tambm havia um contato estreito com os cientistas do Rio de Janeiro de maneira singular, na medida em que trs dessas publicaes citadas foram feitas a partir da presena dos professores A. Austregsilo e Henrique Roxo no Primeiro Congresso Mdico Paulista em 1916. Esse Congresso acabou tomando certo carter de Congresso nacional, em virtude do comparecimento de delegaes de diversos estados, devido ao empenho de seus organizadores, entre eles Franco da Rocha. Aparentemente esse evento parece ter marcado um forte momento para a cincia mdica paulista: sua faculdade era de fundao recente, em 1913; houve presena e intercmbio de vrios estados20. A interessante observao de Henrique Roxo, no incio de sua fala, sobre a agitao da cidade de So Paulo, uma cidade com tanta atividade e progresso parece reforar esse momento singular da cincia paulistana. Esse parece j ser um ambiente, de certa forma, preparado para receber idias consideradas inovadoras, como as de Freud. Nesse sentido, um outro aspecto da discusso, tambm uma certa noo que se tem de que, apenas a partir de Freud e seus leitores, que a cincia teria passado a dar ateno s questes sexuais. Para ilustrar esta discusso podemos recorrer a um artigo da primeira publicao mdica de So Paulo, de 1889,
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a Revista Medica de So Paulo, que corresponde traduo de um artigo de Charcot, intitulado Tratamento da tabes pela suspenso. Esse artigo trata de uma prtica teraputica de suspenso mecnica do corpo do paciente, com o intuito de melhorar a sintomatologia decorrente de alteraes medulares causadas pela sfilis. Entre esses sintomas havia o comprometimento das funes sexuais. Nesse artigo o prof. Charcot diz que: Reconhecemos que a suspenso apresentava como resultado capital a restaurao das funces sexuaes. Sendo assim, compreende-se que Motchokowsky tivesse a ida de tratar por este meio os impotentes nevropaticos. Permitti-nos, senhores, uma digresso. Ha, como sabeis, em Paris e outros paizes, estabellecimentos onde se pem em prtica todos os esforos e os meios mais variados para que os impotentes, e sobretudo os velhos recobrem uma virilidade mais ou menos fictcia, capaz pelo menos de assegurar por certo tempo a satisfaco de desejos, mais ou menos naturaes. Pensamos se no seriam conhecidas as virtudes aphrodisicas da suspenso, e, para nos assegurarmos deste facto, enviamos emissrios encarregados de colher informaes 21. Desse modo, podemos ver que, em 1889, a Medicina e a Cincia j tinham uma ateno voltada para os assuntos e problemas de natureza sexual, aqui nas palavras do prprio Charcot. A publicao desse artigo em peridico mdico paulistano indica tambm uma ateno e uma abertura entre os mdicos de So Paulo a essa temtica, indicando que no foi apenas a partir de Freud que passou a haver ateno cientfica sexualidade em nosso meio. No que diz respeito a essas noes do ineditismo de Freud em relao a diversos assuntos, tambm sabe-se que ele teve seus antecessores, como por exemplo, na descoberta do inconsciente. Durante o sculo XIX o inconsciente j era um tema entre os intelectuais franceses, bem antes de certa apropriao por Freud desse termo em sua doutrina22. Alm das citaes de inconsciente e subconsciente em alguns desses artigos referidos, podemos observar tambm, em uma publicao de 1904, na Revista Medica de So Paulo, em artigo intitulado Gravidez Hysterica da Dra. Judith Santos, do Rio de Janeiro, o uso do termo simulao inconsciente para se referir a uma das explicaes para esses casos, citando outros autores que no Freud23. (No objetivo deste nosso trabalho, mas, em particular, neste artigo cientfico, h que se notar, nessa poca, a publicao desse trabalho de autoria de uma mdica em um ambiente ento dominado pelo sexo masculino).
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No sentido de trocas de informaes e influncias, o contato estreito dos intelectuais e cientistas brasileiros com a Frana, pode ter facilitado o ambiente a estar aberto a discusses em torno do inconsciente e temas semelhantes, que j vinham sendo ligados a noes em torno do psiquismo e do sistema nervoso. Pelos diferentes fatores citados, a partir da noo de mito de origem ou mito de fundao, pode ser notado, de maneira similar ao que ocorre em outros campos cientficos guardadas as devidas propores que a publicao de Franco da Rocha, O pansexualismo da doutrina de Freud, de 1920, passou a ser considerado como um marco na histria dos estudos da psicologia, da psicanlise e da psiquiatria. Por outro lado, uma procura mais detalhada de dados anteriores a esse ano, pode mostrar que a transio entre o antes e o depois dessa data no se deu de forma abrupta, mas sim gradual, com a presena de Freud pelo menos a partir de doze anos antes desse ano, em So Paulo. A poca a partir de 1920 pode delimitar um perodo cujos contextos, social, cultural e artstico, j estavam propcios a certa oficialidade das idias freudianas na cincia e arte paulistanas. CONCLUSES A partir dessas discusses podemos considerar que no incio do sculo XX, na cidade de So Paulo, houve uma gradual penetrao das idias de Freud, bem antes do que era suposto (1920), pelo menos a partir de 1908. Uma anlise desses elementos, a partir da conceituao de mito de fundao ou mito de origem, pode fazer supor que a publicao de Franco da Rocha, O pansexualismo da doutrina de Freud, em 1920, acabou se tornando um marco fundamental, ou mesmo fundador dos estudos e prticas relacionados psicanlise em So Paulo, que acabou reforando o papel do Movimento Modernista em relao aceitao e divulgao da psicanlise em So Paulo e no Brasil, j que esse movimento eclodiu a partir da Semana de Arte Moderna de 1922. A importncia desses fatos j tem sido citada em outras publicaes. Em nosso caso, estamos acentuando a questo do mito de origem envolvendo essa publicao. A partir de uma viso embasada na idia de paradigma cientfico pode-se observar que, durante as primeiras dcadas do sculo XX, ao mesmo tempo em que a cidade de So Paulo era veloz na progresso de sua complexidade, a cincia paulista pode ter tido cada vez mais dificuldades em responder s indagaes cientficas de natureza psquica com os paradigmas ento vigentes, de modo que, j a partir
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de 1908, h indcios de busca de respostas a essas indagaes atravs de outros paradigmas, como, neste caso, com elementos da doutrina freudiana. A constatao de Henrique Roxo, em 1916, ao dar a sua palestra, sobre neurastenia, em um ambiente que lhe parecia propcio ao seu tema, reforou essa nossa hiptese de transio de paradigmas destinados ao entendimento de fatores psquicos, nessa poca, em So Paulo.
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Pelos dados obtidos pode-se constatar que no houve perodos estanques, como sendo, de um lado, a dcada de 1910 com Freud conhecido entre os mdicos do Rio de Janeiro, e, por outro lado, na dcada de 1920 entre os artistas em So Paulo. Houve, na verdade, uma interligao, uma troca de informaes entre mdicos do Rio de Janeiro, de So Paulo, e de outros locais, de modo que os diferentes grupos compartilhavam informaes a respeito da doutrina freudiana.
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Artigo Original
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Avaliao comparativa do equilbrio dinmico em diferentes pacientes neurolgicos por meio do teste Get Up And Go
Comparative evaluation of the dynamic balance in different neurological patients through of test Get Up and Go
Torriani C1, Mota EPO2, Gomes CS3, Batista C4, Costa MC4, Vieira EM4, Koreeda DI4
RESUMO Introduo: Para realizar as atividades da vida cotidiana necessrio que o indivduo mantenha-se em equilbrio durante os movimentos realizados em posio sentada ou bpede. E para se manter em equilbrio necessria a interao de vrias estruturas tais como: Sistema Nervoso Central (SNC), Sistema Nervoso Perifrico (SNP) e Sistema Msculo esqueltico, porm, sabe-se que, existem doenas que afetam estes sistemas e provocam a perda do equilbrio, contudo, existem testes para identificar os dficits de equilbrio e um destes instrumentos de avaliao funcional o teste get-up-and-go (TGUG). Objetivo: Avaliar quantitativamente o equilbrio dinmico de diferentes pacientes neurolgicos por meio do desempenho no TGUG. Mtodo: O estudo foi realizado com 28 pacientes, apresentando 8 doenas referenciadas. Foi realizado o teste TGUG, onde o sujeito levantava, percorria 3 metros em linha reta e voltava posio inicial e em seguida os dados do desempenho foram cruzados e analisados comparativamente de acordo com a doena apresentada e a idade dos sujeitos. Resultados: Na amostra estudada no houve diferena no desempenho da TGUG nos diferentes pacientes, mas todos os sujeitos apresentaram posturas inferior aos valores de normalidade na avaliao do equilbrio.
Unitermos: Equilbrio musculoesqueltico, Doenas do Sistema Nervoso Central, Fisioterapia, Reabilitao, Avaliao Citao: Torriani C, Mota EPO, Gomes CS, Batista C, Costa MC, Vieira EM, Koreeda DI. Avaliao comparativa do equilbrio dinmico em diferentes pacientes neurolgicos por meio do teste Get Up And Go. Rev Neurocienc 2006; 14(3):135-139.
SUMMARY Introduction: In order to accomplish the activities of the daily life is necessary that the individual stays in balance during the movements accomplished in seated position or biped. And to stay in balance it is necessary the interaction of several structures such as: Central nervous system, Peripheral nervous system and System skeletal Muscle, however, it is known that, there are diseases that affect these systems and provoke the loss of the balance, however, there are tests to identify the balance deficits and one of these instruments of functional evaluation is the test get-up-and-go (TGUG). Objective: To evaluate quantitative the dynamic balance of different neurological patient through of the performance in TGUG. Method: THE study was accomplished with 28 patients, presenting 8 diseases. The TGUG test was accomplished, which the subject has lifted, has walked 3 meters in straight line and has walked back to the initial position and soon after the data of the performance has been crossed and analyzed comparatively in agreement with the presented disease and the age of the subjects. Results: In the studied sample
Trabalho realizado na clnica de fisioterapia do Centro Universitrio UniFMU.
1 - Especialista em fisioterapia neurolgica UNIFESP _ EPM, Mestranda em biodinmica do movimento humano USP, Docente e Supervisora de estgio em Neurologia UniFMU. 2 - Especialista em fisioterapia neurolgica infantil e adulto, Mestranda em educao pela UNICID, Supervisora de estgio em Neurologia UniFMU 3 - Especialista em fisioterapia neurolgica adulto pela UNICID 4 - Fisioterapeutas graduados pelo UniFMU
Endereo para correspondncia: Cristiane da Silva Gomes - Avenida do Caf, 130/11, Vila Guarani - Cep: 04311-000 - Cel: 9699-1264 - E-mail: cris_girl2001@yahoo.com.br - cris_girl2001@hotmail.com Trabalho recebido em 09/08/06. Aprovado em 26/09/06
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there was not difference in the acting of TGUG in the different patients, but all the subjects presented postures inferior to the normality values in the evaluation of the balance.
Keywords: Musculoskeletal Equilibrium, Central Nervous System Diseases, Physical Therapy, Rehabilitation, Evaluation. Citation: Torriani C, Mota EPO, Gomes CS, Batista C, Costa MC, Vieira EM, Koreeda DI. Comparative evaluation of the dynamic balance in different neurological patients through of test Get Up and Go. Rev Neurocienc 2006; 14(3):135-139.
INTRODUO A capacidade para manter o equilbrio durante os movimentos realizados em posio sentada ou bpede essencial para o funcionamento eficaz das atividades cotidianas. Segundo Sanvito (2005)1 a manuteno do equilbrio do corpo no espao um fenmeno complexo que depende de mecanismos mltiplos. Com efeito, quando estamos imveis ou nos locomovemos mantemos nosso equilbrio, a despeito do organismo estar sujeito s mais diversas velocidades e aceleraes. Esta funo complexa s possvel devido integrao de vrias estruturas, o sistema motor (fora muscular, tnus muscular, reflexos tnico de postura); as sensibilidades proprioceptivas e extereoceptivas, o aparelho vestibular (cujos receptores informam o SNC, a posio e os movimentos da cabea); a viso (encarregado da coordenao muscular). Das estruturas vestibulares, assume particular importncia o trato vestbuloespinal, por presidir a contrao tnica dos msculos antigravitrios e dos cerebelares o vrmis, por ser responsvel pela coordenao da musculatura axial do corpo, sendo que ambas as estruturas desempenham papel fundamental na manuteno da posio bpede2. O desenvolvimento do equilbrio que acompanha os movimentos voluntrios depende, de um lado, da maturao do Sistema Nervoso e, por outro, do treinamento dos atos em determinados contextos3. Portanto a perda da estabilidade que favorece o desequilbrio estrutural de todo corpo faz com que o indivduo perca parte da funcionalidade das Atividades de Vida Diria (AVDs), ou seja, o mesmo ir apresentar dificuldades nas trocas posturais que a base para as funes4. Esta perda pode ocorrer devido a doenas que, segundo Robins (2000)5, so alteraes morfolgicas onde sua distribuio ocorre em diferentes rgos ou tecidos, as quais iro influenciar na funo normal e determinam as manifestaes clnicas (sinais e sintomas), evoluo e prognstico. E as doenas acontecem por inmeras razes, podendo ser oriundas de traumas, predisposio, fatores nutricionais, ambientais, genticos ou at mesmo por causas desconhecidas ainda pela medicina. As doenas, portanto, podem afetar o Sistema Nervoso Central (SNC), o Sistema Nervoso Perifrico (SNP), e o Sistema msculo-esqueltico, prejudicando assim o equilbrio e postura do indivduo.
As leses do SNC afetam o motoneurnio superior ou mais atualmente denominadas de vias cortico-fugais, dentre as doenas mais comuns tem-se: O Acidente Vascular Enceflico (AVE), Esclerose Mltipla5, Hidrocefalia, Paralisia Cerebral e Doena de Parkinson e Esclerose Lateral amiotrfica6. E ainda distrbios que ocorrem devido a neoplasias, acidentes esportivos e automobilsticos, ferimento por projtil de arma de fogo, arma branca, acidentes domsticos e leses traumticas enceflicas ou medulares 5, 7. Podem ainda ocorrer leses celulares com desordens da coordenao dos movimentos, denominadas de ataxia8. No SNP encontram-se axnios dos motoneurnios inferiores, que afeta a um (mononeuropatia) ou a vrios nervos (polineuropatia). Seus sintomas podem ser motores (fraqueza muscular) ou sensitivos (diminuio da sensibilidade, dor)9. As doenas que afetam o sistema msculo-esqueltico so: Distrofia de Duchenne, Distrofia de Becker, Distrofia Fscio-escapulo-umeral, que podem ser colocadas como exemplo, pois h vrias outras distrofias 10. E como estas doenas afetam o conjunto de informaes visuais, labirnticas e proprioceptivas do indivduo importante investigar o equilbrio em posio sentada, ereta (equilbrio esttico) e durante a marcha (equilbrio dinmico)11. Contudo, existem alguns testes para identificar os dficits de equilbrio apresentados pelos pacientes. Muitos deles so usados primeiramente, para avaliar os riscos de possveis quedas de pacientes, quer seja por fraqueza, por dficit de equilbrio provocado por problemas neurolgicos ou at pela idade avanada. Um destes instrumentos de avaliao funcional o teste get-up-and-go (TGUG)2. O TGUG baseia-se na avaliao das capacidades motoras do paciente, sendo quantificada a habilidade da transio de sentado para de p, o caminhar em linha reta, o giro de 180o e a passagem de p para sentado12. James et al (2000)13 verificaram que, indivduos sem problemas de equilbrio na aplicao deste teste, usando-se distncia de trs metros, o realizavam por volta de 10 segundos e que pacientes mais comprometidos levavam 30 segundos ou mais. O objetivo desse trabalho foi avaliar quantitativamente o equilbrio dinmico de diferentes pacientes neurolgicos por meio do desempenho no TGUG.
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MATERIAIS E MTODO Os pacientes foram selecionados na clnica de fisioterapia do Centro Universitrio UniFMU local onde o estudo foi realizado. Os critrios de incluso foram: ortostatismo independente, apresentar capacidade de levantar-se independente, marcha em curtas distncias de forma independente, sem alterao cognitiva grave, apresentar capacidade de levantar-se independente, marcha em curtas distncias de forma independente, sem alterao cognitiva grave, os critrios de excluso foram: pacientes incapazes de levantar-se sem auxlio, incapazes de ortostatismo sem auxlio, alteraes cognitivas graves. O estudo foi aprovado pelo Comit tico interno da Instituio, sendo que foram respeitados os aspectos ticos concernentes a Resoluo de n 196 de 10 de outubro de 1996, que delimita diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. A coleta de dados iniciou-se aps assinatura de termo de Consentimento Livre e esclarecido contendo explicaes detalhadas sobre o estudo e sua finalidade. Seguindo os critrios de incluso obteve-se uma distribuio da amostra conforme o Quadro 1. Foram utilizados os seguintes materiais: cadeira com altura 85cm, largura 42cm e profundidade 46cm, cronmetro digital da marca Minerva, fita crepe. O TGUG foi realizado da seguinte forma: Inicialmente foi explicado para cada participante como era o teste, e ento, foi solicitado que o sujeito leQuadro 1. Diagnsticos diferenciados e o n (amostra). Diagnstico AVE Distrofia TCE Ataxia Parkinson EM Mielopatias Polineuropatias n (amostra) 8 4 1 4 2 1 5 3
Levantar e caminhar
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Retornar
Sentado
Parar e voltar posio inicial
Distncia (3 metros) 4 6 8 10
Figura 1. Demonstrao do trajeto percorrido durante a execuo do teste.
Para completar a anlise descritiva, fez-se uso da tcnica de Intervalo de Confiana, a qual uma tcnica utilizada quando se quer ver o quanto mdia pode variar em uma determinada probabilidade de confiana. Alm disso, fez-se o uso da tcnica de Correlao de Pearson. Quando a correlao for positiva significa que medida que uma varivel aumenta seu valor, a outra correlacionada a esta, tambm aumenta proporcionalmente. Porm, se a correlao for negativa implica que as variveis so inversamente proporcionais, ou seja, medida que uma cresce a outra decresce, ou vice versa. Para determinar o grau de correlao, utilizou-se a escala de classificaes da Figura 2.
Pssima Ruim Regular Boa tima
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Figura 2. Escala de classificao usado na correlao de Pearson.
Para analisar os resultados, definiu-se um nvel de significncia de 0,05 (5%). Alm disso, todos os intervalos de confiana construdos ao longo do trabalho, foram construdos com 95% de confiana estatstica. RESULTADOS E DISCUSSO No foi encontrada diferena estatisticamente significante em relao ao equilbrio dinmico entre as diferentes doenas estudadas (Tabela 1, Grfico 1), e nem mesmo quando se agrupam as doenas pela topografia lesional (Tabela 2). Talvez isso ocorra pela baixa amostragem, tendo em vista que o valor de Desvio Padro em relao s mdias. Embora no haja significncia estatstica, nota-se significado clnico em tais resultados pois, observa-se o impacto de certas doenas no equilbrio dinmico dos indivduos. Seguindo os valores obtidos, observa-se que todos os participantes deste estudo foram capazes de percorrer a distncia de trs metros mas, no entanto, no conseguiram realizar o percurso com um tempo igual ou menor a dez segundos, o que segundo James et al (2000)13 o tempo estimado para um individuo saudvel.
vantasse de um assento fixo e caminhasse por 3 metros em linha reta, e conseqentemente voltando posio inicial sentado. Esse trajeto foi cronometrado do incio ao fim, como pode ser visto na Figura 1. Em seguida, os dados de desempenho do TGUG foram cruzados e analisados comparativamente de acordo com a doena apresentada e a idade dos sujeitos. A anlise estatstica utilizada para este trabalho foi um teste no paramtrico, pois a amostragem foi baixa. Portanto, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis.
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Tabela 1. Desempenho dos pacientes durante teste TGUG. Up And Go AVE Distrofia TCE Ataxia Parkinson EM Mielopatias Polineuropatias Mdia 17,88 14,25 13,00 26,50 17,00 12,00 22,60 17,67 Mediana 14,5 12 13 17,5 17 12 25 17 5,37 2,08 22,55 4,24 Desvio Padro 8,68 5,19 Tamanho 8 4 1 4 2 1 5 3 0,555 p-valor
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Tabela 2. Desempenho mdio do TGUG agrupando as doenas pela topografia lesional. Up And Go AVE, TCE e EM Distrofia Ataxia Parkinson Mielopatias Polineuropatias Mdia 16,80 14,25 26,50 17,00 22,60 17,67 Mediana 12,50 12,00 17,50 17,00 25,00 17,00 Desvio Padro 7,98 5,19 22,55 4,24 5,37 2,08 Tamanho 10 4 4 2 5 3 0,380 p-valor
Correlao do desempenho no TGUG em relao s doenas
30 25 20 15 10 5 0
17,88 14,25 13,00
26,50 22,60 17,00 12,00 17,67
Tabela 3. Correlao entre a idade e o resultado do teste TGUG nos diferentes pacientes avaliados. Up And Go Idade Correlao -28,0% p-valor 0,150
on
lo pa tia s Po lin ei ro pa tia s
fia
ia
AV E
ro
ax
TC
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EM
desvio padro e pelo fato de haver heterogeneidade na amostra. O fato do dficit maior de equilbrio dinmico ser em pacientes com Ataxia pode ser justificado pelo fato do cerebelo exercer um papel muito importante na coordenao dos movimentos15, pois sua funo de integrar as informaes aferentes com informaes provenientes do Crtex motor, ou seja, o cerebelo recebe as informaes analisa, verifica e regula o ato motor16. Assim, com uma leso cerebelar o indivduo incapaz de apresentar movimentos coordenados durante um ato motor. Os pacientes portadores de mielopatias tambm apresentaram um grau de dficit de equilbrio considervel de acordo com o TGUG. E isso se deve ao fato de haver leses nas vias aferentes e vias eferentes8, alterando a entrada e processamento das informaes bem como o rgo efetor para resposta muscular. A Esclerose Mltipla a qual o resultado chegou perto da normalidade, se d, pelo fato de que, esta doena evolui em surtos e remisses, ou seja, ocorre no indivduo episdios reicidivantes e remitentes de exacerbao do dficit neurolgico durante intervalo de tempo seguido por remisso parcial gradual5,17, devido a este fato, deve- se levar em considerao o momento da doena e temperatura ambiental.
At
st
Pa rk i
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Grfico 1. Desempenho dos pacientes em relao ao teste TGUG nas diferentes doenas.
Considerando o tempo necessrio para o desempenho do teste nota-se que tanto na Tabela 1 como na Tabela 2 os pacientes com Ataxia tiveram uma mdia de 26,50 segundos e os com Mielopatia tiveram mdia de 22,60 segundos. J os pacientes com as doenas AVE, Parkinson, Polineuropatia, Distrofia, TCE e Esclerose Mltipla obtiveram a mdia entre 12 a 17,88 segundos. Quanto relao da idade do paciente e o resultado do TGUG (Tabela 3), no h correlao entre a idade e o resultado do teste. Mas deve-se levar em considerao que em indivduos mais velhos, h uma perda progressiva das aptides funcionais do organismo naturalmente, portanto este pode ser um agravante a mais no equilbrio dinmico14. Desta forma, o TGUG pode ser utilizado para verificar como a idade pode estar afetando nas tarefas funcionais que exijam equilbrio e controle postural3. Esta correlao no foi encontrada talvez pelo aumento do
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Todas as doenas estudadas apresentaram menor desempenho no TGUG se comparadas aos valores de normalidade, o que nos permite dizer que o equilbrio dinmico est afetado em doenas neurolgicas independentemente da topografia lesional. No houve diferena estatisticamente significante entre as doenas. Porm, mesmo sem relevncia estatstica este estudo mostra que as doenas neurolgicas afetam no equilbrio dinmico do indivduo, que pode gerar dificuldades em realizar suas AVDs e Atividade de Vida Prtica (AVPs). E isto ocorre porque necessitamos da interao de vrios sistemas mltiplos para uma boa funcionalidade do organismo, ou seja, precisam estar preservados sistemas sensoriais/perceptivo, cognitivo e motor18.
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Sugere-se incremento da amostra, e controle das variveis intervenientes tais como tempo de leso e magnitude. CONCLUSO Na amostra estudada no houve diferena no desempenho da TGUG nos diferentes pacientes. Todos os sujeitos apresentaram posturas inferiores aos valores de normalidade na avaliao do equilbrio. Para que esses resultados possam ser confirmados sugere-se novo estudo, com nmero de sujeitos maior e anlise das variveis intervenientes tais como, tempo de leso, sexo e progressividade da doena.
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Neurocincias
Artigo Original
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Anlise da hiper-extenso de joelho em pacientes hemiparticos usando rtese para neutralizao da exo plantar
Knee hyperextension analysis in hemiparetic patients using orthesis for ankle plantar flexion neutralization
Felipe Brando de Rezende1, Carlos Amrico Pereira Viana1, Joo Luiz Coelho de Faria2
RESUMO Objetivo: Observar a eficcia da estabilizao 90 da articulao talocrural para diminuio da hiper-extenso de joelho de pacientes hemiparticos durante a fase de mdio apoio da marcha, bem como averiguar sua repercusso sobre a velocidade da marcha (VM). Mtodo: Participaram do estudo sete pacientes hemiparticos (seis masculinos e um feminino), todos apresentando hiper-extenso de joelho no mdio apoio. Em uma avaliao foi mensurado o grau de espasticidade do trceps sural. Uma rtese tornozelo-p (AFO) foi utilizada para estabilizar a articulao talocrural. Imagens obtidas de perfil de marcadores articulares usando uma cmera digital registraram a angulao do joelho durante o mdio apoio da marcha, ao longo de 10 metros, antes e depois do uso da rtese. Para mensurao e anlise da angulao do joelho aps registro em vdeo foi utilizado o programa Autocad, sendo analisada a angulao do joelho antes e aps o uso da rtese. A VM tambm foi analisada. Resultados: Os resultados mostraram que houve reduo significativa da hiper-extenso do joelho em seis dos sete pacientes (p<0,05), bem como melhora da velocidade da marcha na grande maioria. No houve relao direta entre o grau de espasticidade e a hiper-extenso do joelho. Concluso: A estabilizao 90 da articulao talocrural, utilizando a AFO rgida, mostrou-se eficaz para reduo da hiper-extenso do joelho e melhora da VM.
Unitermos: Hemiparesia, Marcha, Aparelhos Ortopdicos. Citao: Rezende FB, Viana CAP Faria JLC. Anlise da hiper-extenso de joelho em pacientes hemiparticos usando , rtese para neutralizao da flexo plantar. Rev Neurocienc 2006; 14(3):140-143.
SUMMARY Objective: The purpose of the study was to observe the effectiveness of ankles joint neutralization in the reduction of over-extension of knee during the stance phase in hemiparetics patients and interference in the gait velocity (GV). Method: Seven stroke hemiparetics patients (six males and one female) with knee hyperextension during stance phase were participating. The grade of triceps surae spasticity was measured. A stiff ankle-foot orthesis (AFO) was used to neutralization at 90 at the ankles joint. Side images register of joint markers using a digital camera showed the knees joint angle during the stance phase of gait, throughout 10 m, before and after the orthesis was placed. The values of knees joint angle were taken using the AutoCAD program, being made their analysis before and after of orthesis placement. The GV was analyzed too. Results: The results showed a significant knee hyperextension reduction in six of the seven patients (p<0.05) and improvements in GPG like velocity and step length in the majority. There was no correlation between spasticity grade and knee hyperextension. Conclusion: The neutralization of ankles plantar-flexion, using AFO, revealed to be efficient for knee hyperextension reduction and in improvements of GV.
Keywords: Paresis, Gait, Orthotic Devices. Citation: Rezende FB, Viana CAP Faria JLC. Knee hyperextension analysis in hemiparetic patients using orthoses for ankle , plantar flexion neutralization. Rev Neurocienc 2006; 14(3):140-143.
Trabalho realizado na Faculdade Salesiana de Vitria
1 - Graduando em fisioterapia da Faculdade Salesiana de Vitria 2 - Professor da disciplina de Neurologia Aplicada Fisioterapia e Supervisor de estgio em Ortopedia da Faculdade Salesiana de Vitria
Endereo para correspondncia: Rua Santa Cruz, 1021/73, bloco C, Vila Mariana, So Paulo - SP. CEP: 04121001 - Tel: (011) 55726478 / (011)74683637 - E-mail: felipe_br28@yahoo.com.br Trabalho recebido em 21/08/06. Aprovado em 02/10/06
Neurocincias
INTRODUO A hemiparesia decorrente de leso do neurnio motor superior resulta em postura e marcha caracterstica, devido aos efeitos combinados de espasticidade e fraqueza de membros atingidos1. De acordo com Huitema e colaboradores2 a marcha hemiplgica pode ser classificada pela combinao de trs fatores: (1) um decrscimo da flexo do quadril no momento do choque do calcanhar na fase de apoio e um a reduo da extenso do quadril na fase de propulso; (2) uma reduo na amplitude de movimento do joelho na fase de balano e apoio da marcha devido uma hiperatividade extensora do membro inferior; (3) um aumento da flexo plantar do tornozelo durante o choque do calcanhar, assim como um decrscimo deste movimento na fase de propulso. Segundo Davies3 uma das grandes manifestaes anormais durante a marcha de pacientes que sofreram Acidente Vascular Enceflico (AVE) a hiper-extenso de joelho que ocorre durante a fase de mdio apoio no membro afetado. Ainda, segundo o mesmo autor, tal manifestao decorrente da fraqueza bilateral dos abdominais inferiores destes pacientes, limitando a inclinao da pelve do lado sadio superior e anteriormente e, conseqentemente, a extenso do quadril do lado afetado. Dessa forma, a hiper-extenso do joelho surge como forma compensatria para aumentar a extenso do quadril. Existem ainda, citaes de que a fraqueza de quadrceps pode ser um componente etiolgico da hiper-extenso do joelho durante o apoio mdio na marcha4. Isso ocorre porque a fraqueza de quadrceps impossibilita o indivduo em manter uma sustentao excntrica do joelho semi-fletido durante a fase de mdio apoio, como ocorre na marcha normal, levando o joelho em hiper-extenso para que a parte posterior da cpsula estabilize o joelho5. Contudo, a hiper-extenso do joelho tambm pode ser explicada pela manifestao da hiperatividade do trceps sural espstico, fazendo com que o p permanea na posio eqina durante a fase de mdio apoio da marcha6,7. Esta hiperatividade torna-se exacerbada quando os sujeitos hemiparticos tocam o cho com o p do membro afetado, e presso gerada sobre o ante-p resulta no aumento do tnus extensor de todo membro inferior8. Ainda, segundo estudo realizado por Caillet e colaboradores9, aps feita a neurotomia seletiva do nervo tibial para reduzir a instabilidade do membro inferior durante a fase de apoio na marcha, foi observado um incremento na dorsiflexo durante a fase de apoio, permitindo uma reduo na hiper-extenso do joelho e conseqente melhora nos parmetros espaciais da marcha. Tal resultado exibe a possibilidade de que a hiperatividade do trceps sural pode levar a hiper-extenso do joelho durante a fase de apoio da marcha. Perry10, Gage6 e Winters8 reforam esta ultima hiptese ao afirmar que o apoio do tornozelo fixo em flexo plantar produz um momento articular que reREVISTA NEUROCINCIAS V14 N3 - JUL/SET, 2006 (140-143)
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percute sobre o joelho, gerando uma hiper-extenso. Alguns estudos de anlise da marcha de indivduos hemiparticos defendem o uso da rtese tornozelo-p (AFO) para melhorar os padres da deambulao destes pacientes11-16. Segundo Kakurai e Akai17 este tipo de rtese a mais adequada para minimizar a instabilidade da marcha em hemiparticos. Est escasso na literatura um estudo como enfoque teraputico que visa a eliminao da flexo plantar excessiva do tornozelo, com o intuito de minimizar a hiper-extenso do joelho de indivduos hemiparticos. Portanto, devido importncia dada reabilitao da marcha hemipartica, e as poucas informaes acerca dos benefcios do uso da AFO rgida na reduo da hiper-extenso do joelho em hemiparticos, o presente estudo destina-se a observar a eficcia da estabilizao 90 da articulao talocrural para diminuio da hiper-extenso de joelho de pacientes hemiparticos durante a fase de mdio apoio da marcha, bem como averiguar sua repercusso sobre a velocidade da marcha. MATERIAL E MTODO Para execuo do estudo, o mesmo foi avaliado e aprovado pela comisso de tica e pesquisa da Faculdade Salesiana de Vitria (no 005/06) e aos pacientes foi apresentado o termo de consentimento livre e esclarecido. Todo o trabalho foi realizado nas dependncias do setor de fisioterapia da Faculdade Salesiana de Vitria. Participaram do trabalho 7 pacientes hemiparticos, considerando os seguintes critrios de incluso: faixa etria entre 40 a 65 anos, ambos os sexos, hemiparesia decorrente de AVC isqumico confirmado segundo laudo tcnico especializado, deambular ao longo de uma pista de 10 metros com ou sem auxlio de dispositivo de locomoo e ter passado mais de 6 meses do evento agudo da doena. Foram considerados como critrios de excluso: presena de outras doenas neurolgicas associadas, hipertenso arterial e diabetes no controladas, presena de complicaes ortopdicas que comprometessem a marcha. Dos pacientes selecionados, 6 eram do sexo masculino e 1 do sexo feminino, todos hipertensos controlados, com idades entre 41 a 64 anos, estaturas entre 1,64 centmetros (cm) a 1,71 cm, com quadro clnico de hemiparesia, hiper-extenso de joelho, tempo decorrido da patologia entre 1 ano e 2 meses a 4 anos e 10 meses. Na avaliao inicial foi averiguado o grau da espasticidade, baseando-se na escala modificada de Ashworth18, a fim de estabelecer uma possvel relao entre a intensidade da espasticidade e a hiper-extenso de joelho.
Neurocincias
Para a avaliao da marcha do paciente foi pedido ao mesmo que andasse normalmente, no mnimo por trs ciclos completos, que foram registrados por uma cmera filmadora. A cmera ficou a uma distncia de 1,00m metro do solo e 3,00 m do paciente, registrando a imagem no plano sagital do hemicorpo afetado19. Foi capturada a angulao do joelho durante trs ciclos completos para obteno da mdia angular. Ao mesmo tempo foi registrado pelo terapeuta o nmero de passadas e o tempo do percurso pela pista de 10 m, usando um cronmetro manual e, atravs de clculos, tornou-se possvel obter os valores da velocidade mdia da marcha. Foi feito o registro da marcha dos pacientes antes e depois do uso da rtese. Antes da captura dos valores oficiais foi pedido ao paciente que percorresse no mnimo trs vezes distncia de 10 m usando a AFO rgida para melhor adaptao mesma. Para visualizao e clculo mais preciso da angulao do joelho foi fixado marcadores auto-adesivos no malolo lateral, no epicndilo lateral do joelho e no trocanter maior do fmur17. Aps a captura das imagens foi feita a anlise grfica computadorizada da angulao do joelho atravs do tracejado pontual de segmentos de reta pelos marcadores e o registro da angulao pelo programa Autocad, verso 2002. Estes dados foram capturados durante o mdio apoio, que corresponde ao momento no qual o peso do corpo esta colocado diretamente em cima da extremidade inferior de suporte5. RESULTADOS A anlise dos valores angulares mdios de cada indivduo, em trs ciclos completos, no mdio apoio evidenciou a reduo significativa da hiper-extenso do joelho em seis dos sete indivduos (p < 0,05, grfico 1). Angulao do joelho
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Tambm foi obtida melhora na velocidade da marcha na maioria dos sujeitos, atingindo uma velocidade mdia de 0,59 m/s quando comparado ao valor mdio sem o seu uso da rtese (0,471 m/s). A velocidade permaneceu inalterada em apenas um indivduo (grfico 2). Velocidade da marcha Velocidade (m/s)
Sujeitos
Grfico 2. Medida da velocidade da marcha antes e aps o uso da rtese.
O grau de espasticidade do trceps sural, segundo a escala modificada de Ashworth, ficou entre 1 (leve aumento do tnus no final do arco de movimento) e 2 (aumento mais acentuado do tnus atravs da maior parte do arco de movimento), como mostrado na tabela 1.
Tabela 1. Grau de Espasticidade. Trceps sural Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 1+ 1 2 1+ 1+ 1+ 2
DISCUSSO Na anlise dos resultados desta pesquisa, aps o uso da rtese, verificou-se que hiper-extenso do joelho reduziu significativamente em seis dos sete pacientes. Foi verificada tambm uma melhora na velocidade da marcha e, segundo Knutsson e Richards (1979), a velocidade o melhor parmetro para evidenciar melhora na marcha20. Segundo vrias pesquisas, o uso da AFO mostrouse eficaz para melhora dos parmetros cinemticos da marcha, tal como a velocidade, em pacientes hemiparticos 11-17. Entretanto, nenhum destas atribuem tais resultados melhora na hiper-extenso do joelho dos pacientes hemiparticos. De acordo com os resultados obtidos em uma pesquisa realizada na Escola de Cincias da Sade, nos Estados Unidos, a estabilizao do tornozelo utilizando a AFO rgida resultou em melhora acentuada da cadncia,
Grfico1. Medida do ngulo do joelho antes e aps o uso da rtese.

Neurocincias
velocidade e comprimento do passo em pacientes hemiparticos que apresentavam reflexo tnico de flexo dos dedos13. Resultados similares encontrados por Brunner (1998) demonstraram aumento no comprimento do passo e velocidade da marcha ao serem comparados o uso da AFO rgida ao da AFO articulada em pacientes hemiparticos com paralisia cerebral espstica, sendo os resultados favorveis ao uso do primeiro tipo de rtese11. J Tyson e Thornton (2001) investigaram o efeito da colocao da AFO articulada em pacientes hemipareticos, no obtendo resultados satisfatrios na melhora dos parmetros da marcha12. A reduo da hiper-extenso do joelho na fase de apoio mdio foi positivamente relacionada ao aumento da velocidade da marcha. Entretanto, o indivduo 1, como demonstrado no grfico 1, no apresentou reduo da hiper-extenso do joelho, contudo, obteve melhora na velocidade da marcha. Da mesma forma, indivduos com significativa reduo da hiper-extenso do joelho, quando comparados a outros com resultados menos expressivos, no mostraram melhoras to relevantes na velocidade da marcha. Com isso, podese suspeitar que outros fatores, alm da flexo plantar excessiva, tambm estejam envolvidos na gnese hiper-extenso de joelho neste paciente.
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Todos os pacientes apresentaram espasticidade na musculatura trceps sural, baseando-se na escala de Ashworth. possvel que o estiramento destes msculos no mdio apoio da marcha (momento em que o tornozelo inicia a dorsi-flexo) gere um momento em flexo plantar do tornozelo e, conseqentemente, direcione o centro de massa do paciente pra trs. Dessa forma, o paciente utiliza a hiper-extenso do joelho como uma forma compensatria para permitir a progresso do corpo frente. Com o uso da AFO o tornozelo permanece neutro no mdio apoio, evitando a necessidade de uma hiper-extenso compensatria. CONCLUSO Os resultados positivos de reduo da hiper-extenso do joelho e a melhora da velocidade da marcha, na maioria dos pacientes, sugerem que a estabilizao da articulao talocrural utilizando AFO rgida uma conduta eficaz para reduo da hiper-extenso do joelho e melhora da velocidade da marcha. AGRADECIMENTO Ortopedia Gonalves Pereira pelo apoio financeiro.
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Neurocincias
Artigo de Reviso
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Calor, exerccio fsico e hipertermia: epidemiologia, etiopatogenia, complicaes, fatores de risco, intervenes e preveno
Heat, physical exercise, and hyperthermia: epidemiology, etiopatogeny, complications, risk factors, interventions, and preventions
Victor AF Tarini1, Lgia Vilas2, Ricardo Zanuto3, Helga CA Silva4, Acary SB Oliveira5
RESUMO Semelhante s catstrofes provocadas pela natureza como terremotos e inundaes, as ondas de calor geradas pelo aquecimento global tambm provocam muitas mortes. Em novembro passado, durante a terceira etapa de uma competio de Montain Bike dentro do Parque Nacional da Serra da Capivara (PI), uma competidora sentiuse mal, vindo a falecer aps percorrer parte do trajeto sob sol forte a uma temperatura de aproximadamente 42C. acredita-se que a causa tenha sido hipertermia. A hipertermia o aumento da temperatura corporal por falncia dos mecanismos de dissipao do calor, para se contrapor febre onde h falncia da regulao hipotalmica. So cinco as formas de manifestao clnica: edema, cibras, sncope, exausto e hipertermia. Parece haver alguma relao entre hipertermia maligna e hipertermia por esforo. Apesar do grande nmero de mortes pouco se ouve falar sobre os riscos da hipertermia por exposio ao calor e menos ainda sobre a manifestao dos sintomas. Foram analisados os estudos que investigaram os fenmenos associados s doenas induzidas por calor e suas conseqncias no organismo. Para a localizao dos artigos, foi criada uma estratgia de busca em bases de dados na Internet por meio de palavras-chave, onde se estabeleceu a relao entre hipertermia e exerccio.
Unitermos: Calor, Hipertermia, Esforo Fsico, Hipertermia Malgna. Citao: Tarini VAF, Vilas L, Zanuto R, Silva HCA, Oliveira ASB. Calor, exerccio fsico e hipertermia: epidemiologia, etiopatogenia, complicaes, fatores de risco, intervenes e preveno. Rev Neurocienc 2006, 14(3):144-152.
SUMMARY Similar to the catastrophes caused by the nature like earthquakes and flooding, the heat stroke waves generated by the global warming can also cause many deaths. During the third stage of a mountain bike competition last November inside the National Park of the Mountain range of Capivara (PI) Brazil, a competitor got sick. She died after covering part of the path under strong sun to a temperature of approximately 42C. Hyperthermia is believed to be the cause of the death. The hyperthermia is the increase of the body temperature in which the heat dissipation mechanisms fail in contrast to the fever, where the hypothalamic regulation fails. There are five forms of clinical manifestation: edema, cramps, syncope, exhaustion and hyperthermia. There seems to be a connection between malign hyperthermia and exertion hyperthermia. Despite the great number of deaths, there are few reports about the risks of the hyperthermia due to the exposure to the heat and even less about the manifestation of the symptoms. We have analyzed the3 studies that investigate all the phenomena involved in diseases induced
Trabalho realizado no Setor de Doenas Neuromusculares da Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP. So Paulo, SP Brasil.
1 - Professor de Educao Fsica do UNASP - Centro Universitrio Adventista de So Paulo C1 e Mestre em Fisiologia do Exerccio pela UNIFESP 2 - Fisioterapeuta, especialista em Hidroterapia pela UNIFESP 3 - Professor de Educao Fsica e Mestre em Fisiologia Humana pelo ICB-USP 4 - Mdica, Doutora em Neurologia pela UNIFESP 5 - Mdico, Doutor em Neurologia, Chefe do Setor de Doenas Neuromusculares da UNIFESP
Endereo para correspondncia: Rua Pedro de Toledo, 377. Tel.: 5571-3324 - E-mail: victor.tarini@unasp.edu.br Trabalho recebido em 27/01/06. Aprovado em 17/04/06
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by the heat and its consequences to the human organisms. A search strategy was used based on Internet data through keywords were a connection between hyperthermia and exercise.
Keywords: Heat, Hyperthermia, Exertion, Malignant Hyperthermia. Citation: Tarini VAF, Vilas L, Zanuto R, Silva HCA, Oliveira ASB. Heat, physical exercise, and hyperthermia: epidemiology, etiopatogeny, complications, risk factors, interventions, and preventions. Rev Neurocienc 2006, 14(3):144-152.
INTRODUO Semelhante s catstrofes provocadas pela natureza como terremotos e inundaes, as ondas de calor geradas pelo aquecimento global tambm provocam muitas mortes. Em julho de 1995, uma prolongada onda de calor atingiu a cidade de Chicago nos Estados Unidos, matando mais de seiscentas pessoas. Entre os dias doze e vinte de julho, a temperatura oscilou entre 33 e 40C, atingindo no dia treze um pico de 48C 1. Entre os meses de agosto e setembro de 2003, cerca de quinze mil pessoas morreram na Frana em decorrncia de uma forte onda de calor sobre uma regio despreparada, pois o servio mdico estava bastante reduzido em funo do perodo de frias. Ao longo de vinte e um dias a temperatura atingiu picos de 40C 2. Em novembro passado, durante a terceira etapa de uma competio de Mountain Bike dentro do Parque Nacional da Serra da Capivara (PI), uma competidora sentiu-se mal aps percorrer parte do trajeto sob sol forte a uma temperatura de aproximadamente 42C. Tendo sido encontrada inconsciente e com a respirao dificultada, foi levada s pressas para um hospital local, aonde chegou em estado de coma profundo, sendo ento transferida mais tarde para um hospital em Teresina. A ciclista no resistiu e faleceu durante o trajeto3. O mdico do hospital de Teresina acredita que a ciclista morreu por hipertermia. A hipertermia o aumento da temperatura corporal por falncia dos mecanismos de dissipao do calor, para se contrapor febre onde h falncia da regulao hipotalmica. A hipertermia por esforo pode ser definida como a temperatura corporal central superior a 40C, acompanhada de alteraes no estado mental, bem como o comprometimento de mltiplos orgos4-11. Contudo, o aumento da temperatura corporal central acima do ponto de ajuste hipotalmico (37C) j provoca sinais de desconforto3,5,11. Muito da experincia clnica adquirida vem da Arbia Saudita, onde anualmente acontece a peregrinao a Meca6. Apesar do grande nmero de mortes, pouco se ouve falar sobre os riscos da hipertermia por exposio ao calor e menos ainda sobre a manifestao dos sintomas12. Objetivamos neste trabalho, realizar uma reviso sistemtica abordando o assunto calor, exerccio fsico e hipertermia e suas conseqncias clnicas.
METODOLOGIA Para a elaborao da presente reviso, foram analisados estudos que investigaram os fenmenos associados s doenas induzidas por calor e suas conseqncias no organismo. Para a localizao dos artigos, foi criada uma estratgia de busca em bases de dados na Internet por meio de palavras-chave, onde se estabeleceu a relao entre hipertermia e exerccio. As seguintes bases de dados foram acessadas: Medline, Pub Med, Lilacs e Cochrane. O perodo de Apurao ocorreu ao longo dos meses de abril e maio. Foram selecionados apenas artigos na integra, publicados a partir de janeiro de 1995 at maio de 2005. As palavraschave utilizadas nesta pesquisa foram: hipertermia, exerccio, doena induzida por calor, estresse trmico, hyperthermia, heat stroke, heat illness, exertional heat illness, and heat stress. A busca visou relacionar as palavras-chave somente no ttulo dos artigos. Epidemiologia A hipertermia a terceira maior causa de morte entre atletas universitrios nos Estados Unidos4. Por conta disso, muitos centros de pesquisa tm investigado nos ltimos anos, os fatores associados ao desequilbrio do mecanismo termorregulador em situaes de estresse trmico e de esforo fsico6,12. De acordo com o centro de controle e preveno de doenas dos Estados Unidos da Amrica, 8015 mortes ocorreram entre 1979 e 1999 em decorrncia do calor excessivo. Destas, 48% foram atribudas s condies climticas, 4% a circunstncias alheias ao clima (salas de caldeiras, fumaa, veculos ou outras condies produtoras de calor intenso) e 48% sem origem especfica. Acredita-se que o nmero de mortes seja bem maior, pois muitos casos no so devidamente reportados. Muitas vezes as mortes so atribudas s complicaes causadas pela hipertermia e no a hipertermia propriamente dita. Por conta destes fatores, a incidncia de hipertermia nos EUA pode variar de 17,6 para 26,5/100,000. Na Arbia Saudita, a incidncia varia sazonalmente, de 22 para 250/100,000 em decorrncia da peregrinao a Meca. Nestas ocasies, a mortalidade pode atingir 50% dos indivduos acometidos pela hipertermia5,11. Uma informao que contrasta a incidncia de exausto induzida por calor na Arbia Saudita. 450 a 1800 casos para cada 100,000 pessoas. Porque somente parte destes casos evolui para hipertermia ainda no se sabe5,11. No Brasil,
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no existem dados epidemiolgicos sobre mortes em decorrncia da hipertermia, sendo uma situao clnica subnotificada. Calor e Formas de Manifestao Clnica O estresse fsico promovido pelo calor pode se manifestar de forma progressiva. Alguns autores o descreveram em quatro estgios de manifestao6,11. Contudo, a descrio que adotaremos ser aquela adotada por Yeo5, que classifica em cinco situaes distintas, as quais revisaremos a seguir. Edema O edema induzido por calor a forma mais simples da manifestao do estresse trmico. caracterizado pelo acmulo de lquido nas extremidades inferiores, em decorrncia de uma vasodilatao perifrica produzida pelo calor associada ao ortostatismo. Geralmente ocorre em indivduos sedentrios no-aclimatados, pode ser tratada com a imediata elevao dos membros inferiores, seguido de atividade fsica peridica com aclimatao gradual12. Cibras Os espasmos musculares involuntrios (cibras) ocorrem durante ou aps uma atividade fsica intensa em ambientes quentes, habitualmente nos msculos especficos exercitados, podendo manifestar-se por todo o corpo13. Com freqncia, a temperatura corporal central se mantm na variao normal. Um desequilbrio hidroeletroltico produz essa forma de enfermidade induzida pelo calor12,13. comum observar indivduos ao exercitarem-se sob sol forte por tempo prolongado, ingerirem somente gua na crena de que esto repondo adequadamente os fluidos perdidos durante a atividade. A diluio dos eletrlitos causada por esta prtica somente acelera o processo. Mais que um desconforto, estes espasmos dolorosos devem ser interpretados como um sinal de aviso de que o indivduo est preste a desenvolver a exausto induzida por calor12. Sincope A Sncope est associada a perodos prolongados na posio em p, aps levantar repentinamente da posio sentado ou deitado no calor. A perda de conscincia ocorre por um Dbito Cardaco (DC) inadequado devido a uma hipotenso postural. Recobra-se a conscincia imediatamente aps colocar o indivduo na posio supina12,14. Exausto Exausto, na maioria das vezes, manifesta-se em indivduos no aclimatados, geralmente nos primeiros dias de uma onda de calor ou na primeira sesso de treino em dia quente. Em exerccio, se manifesta como uma incapacidade do sistema cardiovascular de sustentar o fluxo sangneo adequado intensidade de esforo. Isto devido a uma queda no volume plasmtico
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promovido pela sudorese excessiva inicial. Em geral, o sangue fica estagnado nos vasos perifricos dilatados, o que reduz drasticamente o volume sangneo central necessrio para manter o DC1,15. A temperatura corporal central pode superar os 38C, contudo, por definio no supera 40,5C 14. Os sintomas somam as sndromes citadas anteriormente ao pulso fraco e rpido, presso arterial baixa, cefalia, vertigem, fraqueza geral e posterior reduo da sudorese. O tratamento consiste na interrupo imediata das atividades, resfriamento e reposio intravenosa dos fluidos1,12, 14-16. Hipertermia Hipertermia a manifestao mais grave das sndromes induzidas por calor. Caracteriza-se por um aumento drstico na temperatura corporal central acima de 40C, acarretando dano aos tecidos corporais e o comprometimento de mltiplos rgos11. Tem sido associada a uma resposta em fase aguda exagerada frente a um aumento de temperatura, somada a uma alterao na expresso gnica das protenas de choque trmico11. De modo geral, a hipertermia se apresenta sob duas formas: Hipertermia clssica (HC) acomete crianas e idosos por exposio prolongada a ambientes com temperaturas elevadas. caracterizada por uma falha dos mecanismos responsveis pela regulao trmica. Alguns fatores foram citados como possveis causadores deste problema: nos idosos, uma sensibilidade modificada dos termorreceptores, diminuio da capacidade das glndulas sudorparas por alterao da estrutura intrnseca da prpria pele e da sua rvore vascular, menor liberao do tnus vasomotor e vasodilatao menos ativa aps o incio da transpirao. J nas crianas, observa-se uma taxa de transpirao mais baixa e uma temperatura corporal central mais alta durante a exposio ao calor intenso se comparadas a adolescentes e adultos apesar de possurem maior nmero de glndulas sudorparas ativadas pelo calor por unidade de rea cutnea17. Hipertermia induzida por esforo fsico (HIE) afeta indivduos fisicamente ativos. Isso devido a um aumento na temperatura interna pela atividade prolongada da musculatura, somada a temperatura ambiente e umidade elevadas (05, 06). Em ambos os casos, os sinais mais freqentes so, ansiedade, confuso mental, comportamento bizarro, perda de coordenao, alucinaes, agitao, apreenso e muitas vezes coma. A estes sinais, soma-se a disfuno de vrios rgos como insuficincia renal aguda, insuficincia heptica, leso cerebral, insuficincia respiratria, leso intestinal isqumica, pancreatite, hemorragia gastrointestinal, trombocitopenia e coagulao intravascular disseminada11. Etiopatogenia Parece haver um provvel polimorfismo gentico que determina a suscetibilidade de desenvolver a hipertermia. Este polimorfismo parece afetar os genes
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que regulam a atividades das citocinas, protenas de coagulao e uma srie de outras protenas envolvidas no processo de adaptao ao calor5,11. Para a melhor compreenso dos fenmenos conveniente descrever os eventos relacionados com o controle da temperatura corporal. Basicamente, o corpo recebe o calor do ambiente por conveco, conduo e radiao alm disso, ele tambm produz calor em funo do aumento da atividade metablica. Os receptores trmicos presentes na pele e o aumento na temperatura sangnea em 1C j estimulam os neurnios do centro regulatrio da temperatura localizados no hipotlamo a promoverem os ajustes. A resposta imediata o aumento da sudorese e taquipinia. O calor deixa o corpo por meio de mecanismos fsicos como radiao, conduo, conveco e evaporao17. A evaporao do suor o meio mais eficiente para a regulao da temperatura. 1 kcal. de energia dissipada na forma de calor a cada 1,7 ml de suor eliminado. Portanto, a um volume/hora de aproximadamente um litro de suor pode-se eliminar cerca de 590 kcal de energia na forma de calor5,17. Contudo, este processo promove uma perda simultnea de sdio e gua, comprometendo a eficincia deste mecanismo em longo prazo. Com o eventual acmulo de calor, inicia-se um processo paralelo com o objetivo de garantir a integridade dos tecidos viscerais, intitulado de resposta em fase aguda5. Resposta em fase aguda A resposta em fase aguda uma reao coordenada que envolve clulas endoteliais, leuccitos e clulas epiteliais que atuam na proteo dos tecidos corporais, bem como no reparo de um dano que eventualmente ocorra5,11. As interleucinas mediam a resposta inflamatria sistmica. Primeiramente, as interleucinas-1 e 6 esto envolvidas no controle do volume de produo de citocinas em resposta ao aumento de temperatura. A interleucina-6 estimula o fgado a produzir protenas antiinflamatrias de fase aguda que iro inibir as espcies reativas de oxignio alm de liberarem enzimas proteolticas. O aumento na quantidade de citocinas semelhantes aos fatores de necrose tumoral alfa, necessrio para mediar a febre, promover a leucocitose, sintetizar as protenas de fase aguda e prevenir o catabolismo muscular11. A etapa seguinte, envolve a produo de protenas de choque trmico. So protenas resistentes ao calor, sua produo controlada pela transcrio do gene no DNA dos cromossomos. As protenas de choque trmico 72 so as primeiras que acumulam no crebro, promovendo um estado transitrio de tolerncia ao estresse trmico. Este mecanismo protege o corpo da hipertermia, hipotenso arterial e isquemia cerebral. Este parece ser o mecanismo principal num processo de aclimatao5,11.
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Quando a sntese das protenas de choque trmico bloqueada ou alterada em funo de um polimorfismo na transcrio gnica ou ainda pela ao de anticorpos, as clulas se tornam extremamente sensveis ao estresse trmico. Por esta razo, alguns indivduos podem ser geneticamente propensos a desenvolver sndromes de estresse trmico e at mesmo hipertermia em funo da inabilidade de seu organismo de se proteger por meio da produo das protenas de choque trmico5,11. Resposta em fase aguda exagerada possvel que o trato gastrointestinal aumente a resposta inflamatria 11,18-21. Durante o exerccio extenuante ou em situao de hipertermia, o fluxo sangneo desviado da circulao mesentrica para os msculos ativos e para a pele, ocasionado uma isquemia intestinal que por sua vez, permite um aumento da permeabilidade intestinal. Apesar de provvel, existe pouca evidncia deste fenmeno em humanos. Em ratos foi observado um aumento da permeabilidade da mucosa intestinal a endotoxinas a partir de 45C de temperatura corporal central. J em primatas, este fenmeno foi observado a uma temperatura corporal central de 40C. Observou-se tambm, que as concentraes das endotoxinas aumentaram medida que a temperatura corporal central aumentou11. A endotoxemia pode causar instabilidade hemodinmica e morte. A hipotenso esplncnica altera as funes imunolgicas e de barreira do intestino11,18,20,21. Esta alterao permite o vazamento de endotoxinas e o aumento na produo de citocinas inflamatrias, que induziro a ativao de clulas endoteliais e a eventual liberao de fatores endoteliais vasoativos como o xido ntrico e a endotelina11,18,21,22. Tanto as citocinas pirognicas quanto os fatores derivados do endotlio podem interferir no mecanismo de termorregulao, pela elevao do ponto de ajuste no qual a sudorese ativada e por alterarem o tnus vasomotor particularmente da circulao esplncnica, por essa razo precipitando a hipotenso e a hipertermia11,18,21. A administrao de anticorpos antiendotoxinas antes da ocorrncia de estresse trmico atenuou a instabilidade hemodinmica e melhorou os resultados. Isto demonstra que as endotoxinas esto envolvidas na progresso do estresse trmico para hipertermia11. Em humanos so encontradas no sangue altas concentraes de endotoxinas, citocinas inflamatrias e protenas de fase aguda aps exerccio intenso19,23,24. Foi observado que a permeabilidade intestinal aumentada em atletas quando se exercitam em intensidades superiores a 80% do VO2 Max 23. Coagulao intravascular disseminada As leses nas clulas endoteliais e a trombose microvascular so caractersticas proeminentes da hipertermia. Por essa razo, a coagulao intravascular disseminada e as alteraes no endotlio vascular se
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apresentam como mecanismos patolgicos importantes associados a hipertermia11,25. Estudos envolvendo marcadores moleculares de coagulao e fibrinlise, demonstram que o incio do quadro de hipertermia coincide com a ativao da coagulao. A normalizao da temperatura corporal central inibe a fibrinlise. Porm, no inibe a ativao da coagulao. Quadro este semelhante ao observado na Spse26. Insuficincia renal aguda Definida como uma diminuio aguda na taxa de filtrao glomerular, determinada pelo aumento nas concentraes plasmticas de creatinina superior a 1,5 mg/dl, a insuficincia renal aguda apresenta uma incidncia de aproximadamente 30% em indivduos com HIE e de 50% nos casos de HC (05). Esta disfuno renal pode afetar o parnquima ou os tbulos renais. Os fatores que esto diretamente associados a este problema so os seguintes: o aumento na produo de citocinas, dano no endotlio celular, hipokalemia, depleo do fluido extracelular, produo de endotoxinas, desenvolvimento de coagulao intravascular disseminada e rabdomilise5. Rabdomilise a lise do tecido muscular esqueltico de natureza aguda, com conseqente liberao dos constituintes celulares (mioglobina, Creatinoquinase, Potssio e mediadores inflamatrios), para o plasma5,27,28. A rabdomilise comea a ser clinicamente aparente quando as concentraes de CK excedem 10,000 U/L5. A mioglobina circulante filtrada pelos rins e eliminada pela urina (mioglobinria), o que precipita uma obstruo tubular renal e portanto, insuficincia renal aguda. Os sintomas so: urina escura (cor de xarope de cola), febre, dor muscular, entre outros. Alteraes cardiovasculares As alteraes cardiovasculares tm sido freqentemente observadas em ambos os tipos de hipertermia (clssica e por esforo fsico). Arritmias bem como hipotenso so caractersticos neste mal, sendo a hipotenso, o produto da transferncia do sangue da circulao central para os tecidos perifricos na tentativa de eliminar calor6. Outra hiptese, e que a hipotenso ocorra em funo de um aumento na produo de xido ntrico, observado em vtimas de hipertermia6,28,29. Em um estudo realizado com imagens de Doppler e ecocardiografia em pacientes com hipertermia e pacientes com exausto induzida por calor, observouse uma taquiarritimia e circulao hiperdinmica nos indivduos com hipertermia . Outro fenmeno observado nestes indivduos foi a hipovolemia. Os indivduos com exausto induzida por calor apresentaram vasodilatao perifrica, enquanto os indivduos com hipertermia apresentaram vasoconstrico perifrica30.
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Outros fenmenos interessantes, so as alteraes eletrocardiogrficas (ECG) durante a hipertermia6. Foram observadas alteraes em todos os componentes do ECG que incluam distrbios de ritmo, conduo, prolongamentos no intervalo Q-T e alteraes no segmento S-T. Os distrbios de ritmo incluem arritmia sinusal, fibrilao atrial, taquicardia supraventricular6. J, os distrbios de conduo incluem bloqueio de ramo direito e defeitos de conduo intra-ventriculares que tendem a persistirem por pelo menos vinte e quatro horas6. O prolongamento do intervalo Q-T pode estar relacionado com a hipocalcemia, hipopotassemia ou hipomagnesemia, sugerindo um processo de isquemia miocrdica (alteraes no segmento S-T)6. Alteraes neurolgicas As alteraes neurolgicas so caractersticas marcantes na hipertermia6,28. Geralmente podem variar em grau de comprometimento, bem como em durao. Estas alteraes incluem delrios, letargia, apreenses e coma1. Os danos neurolgicos, que so ocorrncias mais graves so presumivelmente atribudos a transtornos metablicos, edema ou isquemia cerebral31. O sistema nervoso central bastante sensvel ao calor. Contudo, o cerebelo apresenta-se muito mais frgil6. Em um caso de HIE, observou-se um processo de atrofia do cerebelo em um homem de 45 anos de idade. Foi realizada uma tomografia computadorizada do crebro na fase aguda da hipertermia que no apresentou nenhuma alterao morfolgica. Porm, aps 10 semanas realizaram uma imagem por ressonncia nuclear magntica que apresentou uma moderada atrofia cerebelar, que se acentuou aps 11 meses32. Isto parece provar que alm de no ser transitrio, o dano progressivo1,6,32. Em um outro relato de caso, associou-se a ocorrncia de mielinlise central pontina HC, provavelmente em decorrncia da mudana brusca na osmolaridade dos fluidos33. Outra doena que tem sido reportada em alguns casos aps a incidncia de hipertermia a sndrome de Guillain-Barr6,34. Fatores de risco para o desenvolvimento das Sndromes induzidas por calor: Ambiente Quando a temperatura externa supera a temperatura da pele, o corpo comea a absorver o calor do ambiente e passa a depender totalmente da evaporao da transpirao para eliminar o calor35. Para que a transpirao evapore, necessrio que haja um gradiente favorvel. A alta umidade relativa do ar compromete este gradiente inibindo a evaporao36. Os fatores ambientais que influenciam o risco para as sndromes induzidas por calor incluem a temperatura ambiente, umidade relativa (quantidade de
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vapor dgua no ar), movimento do ar e a quantidade de calor radiante vindo do sol e de outras fontes37, 38. Para calcular os riscos relativos s sndromes induzidas por calor utiliza-se um ndice desenvolvido pelas foras armadas norte-americanas, chamado WB-GT (Wet Bulb Globe Temperature). Este ndice consiste da medida de trs diferentes amostras: 1 Temperatura de bulbo seco, que mede a temperatura do ar. Utiliza um termmetro comum. 2 temperatura do bulbo mido, medida com um termmetro comum, exceto pelo detalhe deste ter o seu bulbo envolvido por um pavio umedecido. Mede a capacidade de resfriamento em funo da evaporao. E 3 a temperatura do globo, que consiste de um termmetro comum com uma esfera metlica preta envolvendo seu bulbo. A esfera preta absorve calor das adjacncias para medir esta fonte de ganho de calor6,12,36,46. As temperaturas so colocadas na seguinte equao: WBGT = 0.7Twb + 0.2Tbg + 0.1Tdb Onde Twb = temperatura do bulbo mido; Tbg = temperatura do globo e Tdb = temperaturo do bulbo seco. A tabela 01 apresenta uma classificao dos riscos relativos s sndromes induzidas por calor baseado no ndice WB-GT12.
Tabela 1. Classificao dos riscos relativos s sndromes induzidas por calor. Risco Baixo Moderado Alto Muito alto
baseado no ndice WB-GT12.
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reposio hdrica. A no reposio de lquidos perdidos durante uma sesso de exerccios, aumenta o risco de desenvolvimento de sndromes induzidas por calor em sesses posteriores42. Obesidade Indivduos obesos apresentam maior risco de desenvolverem sndromes induzidas por calor, devido a maior espessura do tecido adiposo que dificulta a perda de calor43. Indivduos obesos apresentam menor eficincia e apresentam maior produo de calor metablico durante o exerccio. A menor razo de rea de superfcie corporal em relao massa muscular, tambm contribui para uma diminuio na habilidade de dissipar calor44,45. Baixa aptido fsica Indivduos sedentrios ou sem ritmo de treinamento so mais propensos a desenvolverem sndromes induzidas por calor do que indivduos treinados. Com o aumento do VO2 Mximo, aumenta a habilidade de suportar temperaturas elevadas independentemente da aclimatao ao calor36. Vestimenta inadequada O excesso de roupas ou trajes inadequados para a prtica de atividades fsicas no calor intenso compromete a habilidade do sistema termorregulatrio. Roupas de cores escuras ou de tecidos sintticos aumentam a absoro de calor do ambiente, o que promove aumento da temperatura corporal36. Histrico de sndrome induzida por calor Indivduos com histrico prvio de qualquer sndrome induzida por calor tm maior risco de sofrerem nova manifestao36. Falta de aclimatao ao calor Atletas e indivduos fisicamente ativos que no procuram realizar um perodo adequado de aclimatao, aumentam o risco de desenvolverem sndromes induzidas por calor46. Hipertermia induzida por esforo (HIE) e possveis relaes com Hipertermia maligna (HM). Hipertermia maligna (HM) uma sndrome de origem farmaco-gentica que classicamente se manifesta quando o seu portador submetido a potentes anestsicos inalatrios halogenados (halotano, isoflurano, etc,) e ou bloqueadores neuromusculares despolarizantes (succinilcolina)47-49. A alterao fisiopatolgica uma descontrolada liberao de Ca2+ do retculo sarcoplasmtico para o interior do msculo esqueltico, promovendo uma atividade hipermetablica. Este fenmeno gera um consumo de grande quantidade de energia, com rpida e intensa elevao da temperatura. A rigidez muscular associada falncia dos estoques de ATP e leso mitocondrial levando ao dano estrutural da membrana muscular ocasiona a liberao de constituintes celulares
Temperatura WBGT <18,3 18,3 22,8 22,8 27,8 > 27,8
Desidratao O reconhecimento dos fatores de risco associados hipertermia no faz parte da rotina de atletas, treinadores, bem como de organizadores de eventos esportivos12, 36. Dentre os fatores de risco, a desidratao o mais freqente. Transpirao excessiva, ingesto inadequada de lquidos, vmito, diarria, bem como o uso de alguns medicamentos, lcool ou cafena podem promover a perda de fluidos36,39,40. Os sinais mais comuns de desidratao so: sede, desconforto geral, pele avermelhada, cansao, cibras, apatia, tonturas, cefalia, vmitos, nuseas, sensao de calor sobre a cabea ou na nuca, calafrios, queda de desempenho e dispinia41. A falta de ateno sobre o risco da desidratao, pode induzir atletas e praticantes de atividades fsicas a adotarem condutas inadequadas quanto
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(rabdomilise). Como conseqncia, ocorre a produo de alteraes bioqumicas e hematolgicas, que podem evoluir para choque irreversvel e morte50. As anormalidades celulares mais freqentes esto nos receptores de Rianodina (RYR1), que so canais de liberao de Ca2+ localizados na membrana do retculo sarcoplasmtico6,50. Porm, o receptor dihidropiridina (DHPR sensor de voltagem do tbulo T) alm de outras protenas que esto envolvidas no mecanismo de excitao, acoplamento e contrao tambm pode apresentar anormalidades relacionadas HM50, 51. O diagnstico baseia-se na anlise de DNA do gene da Rianodina e de testes de contrao muscular (contratura). O quadro clnico da HIE, bem como o de HM apresentam similaridades que levaram alguns pesquisadores a investigar possveis relaes entre as duas sndromes52-56. Em um relato de caso, um menino de doze anos foi submetido anestesia geral com sevoflurano, para a realizao de uma cirurgia de reduo de uma fratura. Logo em seguida, apresentou os sintomas de HM sendo ento prontamente tratado com Dantrolene. Recuperou-se sem seqelas. Oito meses depois, aps ter participado de uma partida de futebol sentiu-se mal, apresentando fraqueza e rigidez muscular. Foi socorrido e chegou ao hospital apresentando uma temperatura retal de 42C aproximadamente. O indivduo foi tratado prontamente, mas no sobreviveu. A posterior anlise de DNA do paciente e de membros da famlia revelou uma alterao na seqncia do gene RYR157. Esta relao tem sido investigada em ambas as direes. Ou seja, alguns estudos investigaram a suscetibilidade de indivduos com histrico prvio de hipertermia por esforo, de apresentarem resultado positivo aos testes de contratura10,52-54. Enquanto outros investigaram a possibilidade de indivduos suscetveis a HM de desenvolverem hipertermia durante exerccio fsico sob temperaturas elevadas53. Na (HIE) Observa-se isquemia intestinal e como conseqncia, grande aumento na impermeabilidade intestinal, promovendo o vazamento de toxinas intestinais e citocinas inflamatrias para o sistema circulatrio, resultando em endotoxemia50. As citocinas pirognicas provenientes podem alterar o ponto de ajuste do centro termorregulatrio hipotalmico50, desencadeando atividade hipermetablica e, em potencial, maior liberao de Clcio e estado de contrao muscular mantido (contraturas) nos indivduos susceptveis (HM). Desta forma, prope-se para indivduos que foram acometidos por (HIE) o teste de contratura muscular, com o intuito de identificar suscetibilidade (HM).
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Drogas Pesquisas que investigaram as contribuies de drogas para a manifestao de sndromes induzidas por calor como a hipertermia so raras. Em um levantamento realizado durante uma onda de calor em 1998 na cidade de New Orleans-EUA, oito pacientes que foram tratados por estarem com hipertermia haviam usado algum tipo de droga. A anlise toxicolgica revelou a presena de diferentes substncias. A mais comum foi cocana. Entre as demais estavam antidepressivos tricclicos e fenotiaznicos. Seis dos oito afetados desenvolveram rabdomilise e trs desenvolveram coagulao intravascular disseminada. Dois faleceram58. O abuso de drogas em casas noturnas constantemente faz vtimas por todo o mundo. Tanto que uma organizao norte-americana criou uma pgina na Web a www.dancesafe.org, dedicada a promover sade e segurana entre a comunidade de freqentadores de festas Raves e danceterias. Em um levantamento publicado neste Site, mais de 100 pessoas morreram aps tomar ecstasy ( 3,4 metilenodioximetanfetamina) em festas Raves59. bem provvel que tenham morrido muitas mais. Porm estes dados no esto documentados. Algumas medicaes tambm podem aumentar os riscos de desenvolver sndromes induzidas por calor, quando associadas a exerccios em dias quentes so elas: beta-bloqueadores, diurticos, anticolinrgicos, antidepressivos, antipsicticos, toxinas naturais, estricnina, agentes simpatomimticos e anorticos, hormnios tireideos e ruptores da fosforilao oxidativa como a aspirina5. Doenas As doenas das vias areas superiores comprometem muito a eliminao do calor podendo aumentar os riscos12. A forma benigna da anemia falciforme ou o trao falciforme, tambm tem sido citada como fator de risco para sndromes induzidas por calor5,60. Em um estudo com recrutas das foras armadas norte-americanas foi observado um risco 20 vezes maior de morte por hipertermia naqueles com trao falciforme comparados aos que no apresentavam o trao61. Outra doena que pode potencializar os riscos, o escleroderma. Esta doena acomete a pele e compromete a produo de suor, comprometendo a eliminao de calor46. Preveno Alguns documentos j foram elaborados por centros de pesquisas, com recomendaes para minimizar os riscos de desenvolvimento das sndromes induzidas por calor16, 36.
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possvel prevenir tanto a HC quanto a forma induzida pelo exerccio. No caso da forma clssica, fundamental que uma ateno especial seja dada a crianas recm-nascidas, pr-adolescentes, bem como a indivduos com idades superiores a 65 anos. Os informes meteorolgicos podem salvar vidas. Portanto, fundamental que seus responsveis estejam alerta durante os perodos de calor mais freqente, com o intuito de evitar uma exposio arriscada5. A reduo dos riscos relativos a HIE requer em primeiro lugar aclimatao por parte daqueles que pretendem participar de competies em ambientes quentes. Esta aclimatao consiste de sesses de treinamento sob o sol forte a intensidades de esforo moderadas porm progressivas, de modo que as adaptaes fisiolgicas aconteam de forma segura. A ativao precoce do eixo renina angiotensina aldosterona promove maior conservao de sdio por parte das glndulas sudorparas e dos rins. Um aumento na conservao de sdio gera um maior volume plasmtico, um aumento na taxa de filtrao glomerular e uma maior resistncia a rabdomilise11. Em termos gerais a hidratao exerce um papel fundamental na preveno relativa s sndromes induzidas por calor. A reposio dos lquidos deve concentrar-se na manuteno do volume plasmtico, para que a circulao e a transpirao possam progredir em nveis timos. A ingesto de uma quantidade extra de lquidos antes das atividades fsicas no calor, pode proporcionar uma pequena proteo termorreguladora62. Tratamento A plena compreenso das alteraes fisiopatolgicas que ocorrem ao longo de um continuum da sndrome hipertermia fundamental para os cuidados imediatos e adequados, na tentativa de minimizar os danos ao organismo6,36, 63. As principais medidas combinam bases ressuscitativas com resfriamento intenso, objetivando reduzir a temperatura corporal. O monitoramento da temperatura retal e ou esofgea deve ser constante, o que permite acompanhar a evoluo do quadro.
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As medidas de resfriamento devem ser interrompidas quando a temperatura corporal atingir 38 a 38,5C, para evitar uma reverso hipotrmica63-65. A reduo da temperatura corporal central abaixo de 38,9C nos trinta primeiros minutos, aumenta a chance de sobrevivncia e minimiza os danos aos rgos5,6. O ideal seria reduzir a temperatura corporal central em 0,2C por minuto. Infelizmente, h indcios de que os danos aos tecidos podem continuar ocorrendo mesmo depois de se atingir este objetivo em 25% dos casos5. A tabela 2 sumariza os mtodos de resfriamento.
Tabela 2. Mtodos de resfriamento no tratamento das sndromes induzidas por calor. Mtodos de resfriamento Tcnicas de resfriamento externo Mtodos de resfriamento evaporativo (mais seguro) Cobrir com toalhas molhadas e ventilar; despir o indivduo e molhar com gua morna e em seguida, ventilar com grandes ventiladores. Sacos de gelo entre as axilas, virilhas e pescoo; Cobrir o corpo todo com gelo; Cobrir com cobertor gelado. Tcnicas de resfriamento interno (pode causar intoxicao pela gua) Lavagem gstrica gelada; Lavagem peritonial gelada; Bypass cardiopulmonar.
Mtodos de imerso (complicado devido a vasoconstrio)
Uma medida farmacolgica que tem sido discutida com freqncia em muitos estudos o uso de Dantrolene na tentativa de frear o aumento de temperatura na sndrome de HIE5,6,50,63. Dantrolene um relaxante muscular que diminui a quantidade de Ca2+ liberada pelo retculo sarcolasmtico para o citosol63. Como resultado a atividade muscular deprimida, diminuindo assim o calor produzido pelo corpo63. Apesar de ser bastante eficiente no tratamento da hipertermia maligna, sua eficincia no tratamento de HIE controversa5,6,63,66. At o presente momento, no h evidncias suficientes para recomendar que esta droga seja usada rotineiramente no tratamento de HIE6,66.
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Paraparesia Espstica Tropical - Mielopatia associada ao vrus HTLV- I: possveis estratgias cinesioteraputicas para a melhora dos padres de marcha em portadores sintomticos
Tropical Spastic Paraparesis Myelopathy associated to HTLV-I virus: possible physiotherapy strategies to motor rehabilitation
Priscilla Lannes1, Marco Antonio Orsini Neves2, Dionis de Castro Dutra Machado3, Luis Cludio Miana4, Julio Guilherme Silva5, Victor Hugo do Vale Bastos6
RESUMO Introduo: A Paraparesia Espstica Tropical/Mielopatia (PET/MAH) uma complicao crnica e progressiva associada infeco pelo vrus HTLV-I, que alm de outras afeces, ocasiona um processo inflamatrio medular, predominantemente em seus nveis baixos, devido invaso desorganizada dos linfcitos T modificados. Devido escassez de pesquisas em Fisioterapia voltadas para a PET/MAH, o presente artigo de reviso visa adaptar abordagens em relao reabilitao motora, com suas respectivas justificativas tericas. Desenvolvimento: Um dos aspectos mais limitantes da doena est na fraqueza e espasticidade dos membros inferiores, com comprometimento da funcionalidade da marcha, podendo em alguns casos confinar os pacientes cadeira de rodas. Atravs de uma anlise detalhada da fisiopatogenia dos sintomas, acredita-se que condutas fisioteraputicas podem amenizar as seqelas neurolgicas e promover uma melhora da qualidade de vida dos indivduos acometidos. Concluso: A fisioterapia, baseada nas fundamentaes tericas propostas, parece ser eficaz na recuperao funcional dos pacientes com PET/MAH.
Unitermos: Fisioterapia, HTLVI, Paraparesia Espstica, Reabilitao. Citao: Lannes P Neves MAO, Machado DCD, Miana LC, Silva JG, Bastos VHV. Paraparesia Espstica Tropical - Mielopatia , associada ao vrus HTLV- I: possveis estratgias cinesioteraputicas para a melhora dos padres de marcha em portadores sintomticos. Rev Neurocienc 2006; 14(3):153-160.
SUMMARY Introduction: Myelopathy /Tropical Spastic Paraparesis (HAM/TSP) is a chronic and progressive disorder associated to the infection by the HTLV-I virus (besides other affections), which causes a spinal cord inflammatory process, predominantly at low levels; due to a disordered invasion of modified lymphocytes T. Due to the lack of physiotherapy investigation concerning HAM/TSP the present review article aims at adapting motor , rehabilitation approaches, along with their respective theoretical justifications. Development: One of the most
Trabalho realizado: Centro Universitrio Metodista - Bennett do Rio de Janeiro
1 - Graduanda em Fisioterapia da UNIBENNETT 2 - Profofessor Regente da Disciplina Neurologia Clnica - FESO e Assistente Voluntrio do Servio de Neurologia (Setor de Doenas Neuromusculares) - Universidade Federal Fluminense UFF 3 - Fisioterapeuta, Mestranda em Sade Mental IPUB / UFRJ, Professora pesquisadora da FESO 4 - Fisioterapeuta, Mestre em Motricidade Humana, Professor pesquisador UNIBENNETT 5 - Fisioterapeuta, Mestre em Sexologia, Professor pesquisador da FESO, Doutorando em Sade Mental IPUB / UFRJ 6 - Fisioterapeuta, Mestre em Motricidade Humana, Professor pesquisador UNIBENNETT / FESO / UNIABEU, Doutorando em Sade Mental IPUB / UFRJ
Endereo para correspondncia: Victor Hugo do Vale Bastos - Rua Silva Teles 30A apto 208 Tijuca CEP 20541-110 - Tels.: 55 21 2572 7766 ou 55 21 81668013 - victorhvbastos@yahoo.com.br / victorhvbastos@metodistadorio.edu.br Trabalho recebido em 23/05/06. Aprovado em 31/07/06
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restraining aspects of the disease is the weakness and spasticity of inferior limbs, gate compromising and occasionally the confining of patients to a wheelchair. Analyzing the physiopathogeny of the symptoms, it is believed that physiotherapy conducts might reduce neurological sequels and promote a better life quality. Conclusion: Physiotherapy, based on theoretical fundamentals, seems to be effective in the functional recovery of patients suffering from PET/MAH.
Keywords: Physiotherapy, HTLV I, Paraparesis Spastic, Rehabilitation. Citation: Lannes P Neves MAO, Machado DCD, Miana LC, Silva JG, Bastos VHV. Tropical Spastic Paraparesis My, elopathy associated to HTLV-I virus: possible physiotherapy strategies to motor rehabilitation. Rev Neurocienc 2006; 14(3):153-160.
INTRODUO O vrus HTLV-I foi descoberto na dcada de 80, sendo primeiramente isolado nos Estados Unidos1. A triagem para o vrus em bancos de sangue no Brasil, a partir de 1993, mostrou significativa prevalncia mdia em nossa populao de doadores, devido sua eficiente transmisso via hemotransfuses. Pela alta morbidade das doenas a ele associadas, destacando-se a Paraparesia Espstica Tropical/Mielopatia (PET/MAH), faz-se necessria formulao de estudos a respeito de possveis alternativas de reabilitao motora para os pacientes, que, por motivos ainda desconhecidos, passam a desenvolver os sintomas2. So escassos os estudos que fundamentam as causas do aparecimento dos sintomas; 98% dos pacientes infectados permanecem assintomticos, embora possam transmitir o vrus; 3 a 5 % podem desenvolver a PET/MAH3. Alm disso, existem duas modalidades do vrus: o tipo I (subtipos) e II4. As pesquisas mostram que, mesmo sendo semelhantes, comportam-se de modos diferentes no organismo: enquanto o HTLV-I provoca complicaes significativas que podem prejudicar os indivduos na realizao de atividades de vida diria, o HTLV-II freqentemente no ocasiona danos ao organismo infectado2. Nos ltimos anos, muitas estratgias de reabilitao motora foram sugeridas para amenizar a espasticidade e a fraqueza, sintomas presentes em diversas patologias claramente diagnosticadas (Esclerose Mltipla, Esclerose Lateral Amiotrfica, Acidentes Vasculares Cerebrais, Sndrome GuillainBarr etc.)5-7. A PET/MAH pode ser confundida com alguns padres patolgicos descritos acima, devido s semelhanas dos sintomas e pelo desconhecimento da infeco pelo HTLV-I. Informaes sobre a patogenia, incidncia, modos de transmisso, diagnstico laboratorial e doenas associadas PET/MAH, podem fornecer subsdios necessrios elaborao de programas mais especficos de recuperao funcional, enfocando principalmente as manifestaes clnicas que provocam alteraes nos padres de marcha 8. Estudos relacionados recuperao da marcha espstica podem contribuir
na aplicao de alguns procedimentos no tratamento da PET/MAH. Nesse contexto, o objetivo do presente trabalho foi apresentar estratgias cinesioteraputicas para a melhora dos padres de marcha dos portadores de PET/MAH. MATERIAL E MTODOS Para a confeco do estudo, o mtodo utilizado foi atualizao de literatura atravs de trabalhos consultados nas bases de dados: Bireme, Sciencedirect, Pubmed e Scielo. Como critrios de busca formam utilizadas as palavras-chave: paraparesia espstica tropical, vrus HTLV, cinesioterapia, exerccios teraputicos, atividade fsica, fisioterapia, marcha e as similares em ingls e espanhol. Foram selecionados trabalhos dos perodos de 1998 at 2006, relacionados diretamente ao tema e seus correlatos e ainda constaram 11 artigos de perodos anteriores por se tratarem de trabalhos relevantes para a caracterizao e especificao do presente tema, alm da pertinncia em relao a questes epidemiolgicas. ATUALIZAO DA LITERATURA Contaminao pelo Vrus Human t-cell lymphotropic viruses HTLV constitui um retrovrus que possui genticamente uma fita de RNA simples, a partir da qual criado o DNA mutante dentro da clula hospedeira. Esse DNA produzido incorpora-se ao DNA celular com objetivo de reproduzir o vrus (replicao). O retrovrus injeta seu material gentico na clula do hospedeiro e com o auxlio da enzima transcriptase reversa ocorre a produo de molculas de cDNA - DNA complementares ao seu material gentico, fazendo com que a maquinaria da clula do hospedeiro reconhea o material (DNA alterado) e no o destrua9. No caso do HTLV, o RNA tem exclusiva preferncia pelos linfcitos T, clulas brancas do sangue envolvidas na defesa do organismo contra bactrias, fungos e vrus, possuindo mecanismos para destruio de clulas malignas que queiram se disseminar no organismo.
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Estudos mostram que as afeces oriundas do HTLV-I esto ligadas principalmente a alteraes nas clulas do tipo T Helper10. Normalmente os linfcitos, quando infectados por vrus, possuem receptores que contribuem na organizao da resposta imunolgica. A caracterstica marcante do retrovrus sua alta capacidade de multiplicao no interior das clulas hospedeiras e de modificao do genoma do DNA. A modificao da estrutura celular potencializa uma neoformao defeituosa, o que impede o reconhecimento de clulas malignas, alterando a organizao da resposta imunitria. Esse fato est na origem das principais patologias associadas infeco por esse vrus, que so: leucemia/linfoma de clulas T do adulto (LLTA) e paraparesia espstica tropical ou mielopatia (PET/MAH)2. Diagnstico Laboratorial - Doenas Associadas - Formas de Transmisso O diagnstico laboratorial da infeco pelo HTLV-I realizado atravs da deteco de anticorpos especficos, do tipo IgG, presentes no soro. A anlise do Lquor demonstra um aspecto lmpido e incolor, com pleocitose entre 20 e 40 clulas predominantemente linfocitrias e aumento de gamaglobulinas intratecais. Utilizam-se os testes de ELISA, ou a imunofluorescncia indireta como testes de triagem. A confirmao obtida atravs de provas mais especficas, como o caso do Westernblot. Devido homologia genmica existente entre o HTLV-I e HTLV-II, a maioria dos testes no consegue diferenciar os dois tipos de vrus. Para tanto, o melhor mtodo de confirmao de qualquer dos dois tipos o estudo do genoma viral atravs da reao em cadeia de polimerase (PCR), hibridizao molecular (Southern blot) e hibridizao in situ11. Embora as patologias associadas ao HTLV-I mais estudadas sejam as neurolgicas e hematolgicas, medida que os estudos se desenvolvem mais se evidencia a presena de doenas sistmicas, evoluindo provavelmente para o conceito de sndrome2,12. A doena adquirida atravs de transmisso horizontal (transfuso sangnea, contato sexual, uso comum de seringas contaminadas) ou vertical (aleitamento materno e contaminao transplacentria)3. Dados Epidemiolgicos Quase vinte anos aps a identificao do vrus linfotrpico humano um padro epidemiolgico pode ser constatado: comportamento de cluster, ou seja, tendncia a agrupamento em diferentes reas geogrficas. H variao da prevalncia de acordo com a regio e a prevalncia aumenta com a idade2. So reas consideradas de alta endemicidade para
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o HTLV-I: o sudoeste do Japo, ilhas do Caribe (Jamaica e Trinidad-Tobago), a Amrica do Sul, a frica equatorial e Oceania (Papua Nova Guin)3. No Brasil os primeiros relatos de infeco por HTLV-I aconteceram a partir de 1989. Desde ento pesquisadores observaram a existncia de indivduos com soro positividade no Amazonas, Par, Cear, Pernambuco, Bahia, Mato Grosso, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. A doena apresenta incidncia ligeiramente maior na raa negra, idade adulta, com dados conflitantes quanto ao sexo, no existindo, porm estudos demogrficos abrangentes que permitam traar o perfil dessa patologia no Brasil1,11-14. Paraparesia Espstica Tropical (PET/MAH) De acordo com os critrios da Organizao Mundial de Sade (OMS), a paraparesia espstica tropical /mielopatia associada ao vrus HTLV-I (PET/MAH) causada por este retro vrus, da subfamlia Oncovirinae, denominado protovrus T-l infotrpico humano. caracterizada clinicamente por paraparesia espstica com sinais piramidais, evoluo lenta e progressiva, comprometimento da funo esfincteriana e distrbios sensitivos, alm de sorologia positiva para o vrus HTLV-I13-14. A mielopatia leva a um processo inflamatrio de desmielinizao, crnico e progressivo, em nveis baixos da medula (torcia baixa, lombar e sacra), causado pela infiltrao parenquimatosa de clulas CD4 (linfcito helper modificado). A inflamao envolve medula espinhal, provocando comprometimentos motores (fraqueza e espasticidade em membros inferiores); sensitivos (parestesias e dores neuropticas), distrbios esfincterianos vesicais e intestinais, alm de disfuno ertil no homem3. Embora a alterao do tecido parenquimtico no esteja confinada a nenhum trato especfico, a degenerao simtrica do trato crtico-espinhal lateral evidente em todos os casos, sendo o principal agente etiolgico da paraparesia espstica. Aliado ao sinal de Babinski h hiperreflexia patelar, muitas vezes acompanhada por clnus. O envolvimento das colunas posteriores, principalmente do fascculo grcil, resulta em alteraes da propriocepo consciente alm de dficits relacionados ao tato epicrtico e sensibilidade vibratria abaixo do nvel da leso. Pode haver, em alguns casos, o acometimento dos tratos espino-cerebelares anterior e posterior, ocasionando uma perda da propriocepo inconsciente, e do trato espino-talmico lateral, provocando distrbios relacionados dor e temperatura. Vale ainda ressaltar o possvel comprometimento da substncia gelatinosa, o que pode agravar o quadro lgico3,15.
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Os grupamentos musculares da cintura plvica e dos membros inferiores so acometidos de maneira a tornar a marcha espstica, com diminuio da velocidade, do equilbrio dinmico e aumento do dispndio energtico (fadiga). O padro, na maioria dos casos, o da marcha em tesoura (presena de hipertonia bilateral nos membros inferiores - MMII), com severo encurtamento e fraqueza dos msculos plvicos, adutores e da cadeia anterior e posterior dos membros inferiores. Os passos tornam-se arrastados e lentos, comprometendo as fases da marcha. Os movimentos perdem sua seletividade, provocando uma deficincia no sinergismo funcional entre as cinturas escapular e plvica, com acentuada imobilidade da articulao sacro-ilaca. O grau de espasticidade e a fraqueza tornam-se, portanto, os principais fatores limitantes da marcha3-16. PET/MAH e os Recursos Fisioteraputicos Quando so propostos programas fisioteraputicos para a recuperao funcional desses sujeitos, a identificao de problemas especficos a serem abordados, bem como a quantificao dos progressos e o estabelecimento de novas prioridades, exigem uma documentao compreensvel e reprodutvel. Dessa forma um componente essencial da avaliao e da efetividade de um programa a coleta sistematizada de dados dos aspectos funcionais do paciente. No h consenso na literatura acerca da existncia de pesquisas a respeito de programas especficos de recuperao funcional sensrio-motora, comprovadamente eficazes, para as manifestaes neurolgicas do HTLV-I17. Sero sugeridos, nesse contexto, determinadas estratgias cinesioteraputicas. Inicialmente deve ser realizada uma avaliao cuidadosa do grau de espasticidade, arco de movimento, fora muscular, do nvel de independncia funcional e da marcha, baseada em critrios objetivos e se possvel, quantificados, para que representem parmetros precisos do progresso do paciente. Para avaliao da espasticidade pode-se utilizar escala de Ashworth Modificada aplicadas a manobras semiolgicas para melhor caracterizao dos grupos musculares espsticos tais como: Prova de DuncanEly , de Thomas, de Silverskiold, Manobras abdutoras de MMII, entre outras16-18. A amplitude de movimento pode ser mensurada atravs da goniometria, medindo em graus todos os movimentos de MMII19. O mtodo exposto por Daniels e Worthington, permite uma graduao em termos de fora20-21. O nvel de independncia funcional dos pacientes pode ser analisado atravs da FIM (Funcional Independence Measure) 15, uma escala que avalia
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do desempenho do indivduo quanto prtica de atividades motoras alm de aspectos cognitivos. composta por um conjunto de 18 tarefas que se referem s subescalas de autocuidados, controle esfincteriano, transferncias, locomoo, comunicao e cognio social. Cada item pode ser classificado em uma escala de graus de dependncia (7 nveis), sendo o valor 1 correspondente dependncia total e o valor 7 independncia completa na realizao de tarefas. Para avaliao da marcha existe uma pontuao especfica22. Com relao marcha preciso avaliar o controle postural, equilbrio dinmico, velocidade, fadiga 23, alm de uma anlise cintico-cinemtica24. de valor classific-la em relao ao nvel de independncia (teraputica, domiciliar, comunitria ou extra-comunitria) e quanto utilizao de muletas, andadores, bengalas, rteses ou ao auxlio de terceiros25. Testes como time to get up and go, o teste de velocidade da marcha e o teste de caminhada nos calcanhares constituem parmetros teis na avaliao e na evoluo do paciente21,26. Outros tpicos que merecem destaque na avaliao so a simetria e cadncia dos movimentos, o posicionamento dos ps (inverso, everso, base alargada), e o comprimento dos passos27. O terapeuta dever analisar qual o padro especfico de marcha apresentado pelo paciente28. Pesquisas abordando recuperao funcional envolvendo pacientes portadores de outras patologias que cursam com sintomas semelhantes aos da PET/MAH, podem servir de matria-prima para elaborao de um programa especfico de tratamento. As condutas cinesioteraputicas para adequao do tnus esto intimamente ligadas ao ganho de arco de movimento. Uma delas pode ser realizada atravs de exerccios de alongamentos ativos e/ou assistidos. Se necessrio, pode-se trabalhar passivamente, quando a fraqueza ou a retrao muscular no permitir o movimento voluntrio. Nesse contexto, o objetivo a inibio da atividade reflexa patolgica para funcionalizar o tnus muscular e facilitar o movimento normal. Por inibio da atividade reflexa patolgica se entende evitar e combater os padres de movimento e posturas relacionadas aos mecanismos reflexos liberados, adotando posies e guias adequadas. O grau de espasticidade indicador da quantidade de estmulos inibitrios necessrios para o favorecimento de um movimento funcional prximo da normalidade. Com a inibio se facilita o movimento normal, que por sua vez inibe a espasticidade. Todas as manobras devem ser realizadas diariamente, com mobilizao manual de forma extremamente lenta e progressiva. Os alongamentos devem ser sustentados, mantendo as fscias sob tenso por no mnimo cinco a seis ciclos respiratrios profundos16.
Neurocincias
Um conceito sistematizado por Herman Kabat (Califrnia, 1951) e designado como Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) pode auxiliar na recuperao funcional e na melhora dos padres da marcha desses indivduos. As tcnicas especficas utilizadas parecem facilitar os pacientes a alcanarem o seu mais alto nvel funcional. Os movimentos so exercitados em diagonais e utilizam o comando verbal do terapeuta, que deve estar atento s vrias nuances e repostas possveis a cada manobra. Manobras mais particulares aplicadas preferencialmente sobre os movimentos diagonais da cintura plvica, tronco e membros inferiores parecem contribuir de forma efetiva para a facilitao dos padres de marcha29-31. Alm dos mtodos e conceitos de tratamento neuro-evolutivos, amplamente utilizados em indivduos com paraparesia espstica tropical, tem sido de grande relevncia clnica a associao destas com as tcnicas de mobilizao articular. Estas tm por finalidade restabelecer o jogo articular existente entre as superfcies sseas, permitindo uma melhor nutrio tecidual local32-33. Alm disso, parece melhorar as propriedades visco-elsticas e desta forma evita a proliferao fibrogordurosa nos tecidos intra e extra articulares34-36. Desta maneira, h um incremento na mobilidade articular, um retardo no processo de degenerao cartilaginosa intra-articular e uma diminuio do quadro lgico37-38. Neste contexto, o mtodo desenvolvido pelo australiano Geoffrey Maitland, correspondendo a uma tcnica de manipulao manual para promover a liberao da amplitude articular e da musculatura contrada revela-se como possibilidade teraputica. Tal proposta teraputica pode ser realizada de duas formas. A primeira realizada atravs de movimentos oscilatrios e ritmados passivos, executados no incio, meio ou fim do movimento articular disponvel. A segunda realizada por um gesto de baixa amplitude e baixa velocidade no final do arco de movimento disponvel, ou seja, na barreira restritiva. No caso da PET, essas tcnicas podem ser aplicadas nas articulaes vertebrais, sacro-ilacas, coxofemoral, joelho, tornozelo e p, pois elas tendem rigidez devido s retraes musculares oriundas do quadro espstico. Outra alternativa est na aplicao de suaves movimentos em locais estratgicos, exercendo delicada presso com as pontas dos dedos, durante um determinado tempo. Esse leve estmulo ttil parece funcionalizar o tnus (light moving tactile stimulus)39. A introduo de tcnicas de manipulao manual nos programas de recuperao funcional de pacientes com seqelas neurolgicas recente. Inicialmente foram voltadas para disfunes ortopdicas, com o
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objetivo de aumentar a amplitude de movimento e aliviar algias. A Escola Australiana de Fisioterapia sugere que se pode ganhar em termos de funcionalidade com as tcnicas de terapias manuais no que diz respeito s seqelas de leso neurolgica40. Programas voltados para fortalecimento muscular so pouco utilizados na recuperao de pacientes espsticos devido ao receio de exacerbarem a restrio imposta pelos msculos espsticos, podendo posteriormente reforar os padres anormais de movimento. Entretanto, trabalhos que empregaram programas de fortalecimento muscular e/ou condicionamento fsico em pacientes hemiplgicos espsticos obtiveram ganhos funcionais, sem alterar o tnus muscular41. Com base nesse achado possvel indicar aos portadores de PET/MAH os exerccios de fortalecimento muscular, contendo treinamento excntrico, isomtrico e concntrico, com aumento de carga lenta e progressiva. Outro recurso avaliado foi o aparelho isocintico, que utiliza carga associada a diferentes velocidades para treinamento de fora muscular. Tal conduta defendida porque esses indivduos apresentam dificuldade em adequar os movimentos voluntrios em altas velocidades devido co-contrao dos antagonistas41. Exerccios aerbicos tambm so recomendados e podem ser feitos com bicicleta ergomtrica (BE) ou bicicleta ergomtrica horizontal (BGH) no caso de fraqueza grave (grau 2)23. Os exerccios rotacionais de tronco, muito utilizados pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath, atuam na melhora do controle postural e do equilbrio dinmico16. Essas atividades englobam a prtica de movimentos de dissociao de cinturas, reconhecendo a importncia dos movimentos antagnicos dos quadris e dos ombros durante a deambulao. Na PET essa dissociao est comprometida, por isso o termo padro em bloco. Aperfeioar a marcha inclui tambm exerccios passivos e/ou ativos de dissociao de cinturas, que podem ser feitos com movimentos de rotao do tronco, em tatame ou ainda com as bolas suas. Essas podem ser utilizadas para: adequao tnica, direcionamento e orientao dos pacientes, dissociao dos membros e seqncia de movimentos com intuito de preparar os indivduos para a deambulao, fortalecimento de membros superiores e inferiores, trabalho de equilbrio e estabilidade de tronco42-43. A hidrocinesioterapia em piscina aquecida mostra-se eficaz no controle da espasticidade por atuar de forma a reduzir a atividade gama. A temperatura da gua promove relaxamento muscular, diminuio do espasmo e da sensibilidade dor. As propriedades da gua, tais como
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viscosidade e flutuao, produzem efeitos benficos realizao dos exerccios. Desta forma, aproveitam-se as propriedades de suporte, assistncia e resistncia oferecidas pela gua na recuperao da amplitude do movimento, no trabalho de fora muscular e do condicionamento. Alm dos benefcios fsicos citados, a hidrocinesioterapia tambm promove benefcios psquicos e sociais. Tais benefcios dizem respeito sensao de independncia e bem-estar pela prtica dos exerccios em gua aquecida. Tal fator contribui para adeso do paciente terapia44-47. Estudos envolvendo pacientes portadores de esclerose mltipla e a prtica de exerccios aquticos em piscina aquecida indica efeitos positivos quanto fora muscular. Como existem sintomas relacionados fora tambm na PET/MAH pode-se suspeitar que tais efeitos tambm possam ser aplicveis a casos desta paraparesia. Outros estudos relatam que a flutuao auxilia na deambulao e que a viscosidade da gua favorece o paciente a reagir e ajustar-se diante de situao de desequilbrio. Alm disso, a possibilidade de deambular representa um importante fator de motivao para o paciente. A prtica da hidrocinesioterapia parece ser til no controle da espasticidade tanto pela terapia fsica em si (exerccios) quanto pela imerso ao meio aqutico45-47. Por fim o treino de marcha deve ser incentivado. De acordo com trabalhos recentes, torna-se evidente que a diminuio do grau de espasticidade associada ao ganho de arco de movimento e aumento da fora muscular no so suficientes para produzir melhora dos padres de marcha. Para que isso ocorra necessrio que o paciente pratique exerccios que envolvam o gestual da marcha, ou seja, o prprio caminhar 48. Os exerccios de caminhada devem englobar o andar para frente, para trs, para os lados, em escadas e rampas, transpondo obstculos, em paralelas ou esteiras, com suporte do peso corporal, ou ainda em esteira e suporte de peso corporal, com diferentes graus de suporte e velocidade49-50. Pesquisas atuais questionam o treino de marcha com apoio para os membros superiores (MMSS) nas barras paralelas em relao ao treino com suporte do peso corporal. O apoio nas barras paralelas ou esteira interferiria, segundo os pesquisadores, nos inputs sensoriais proprioceptivos relacionados com a transferncia de peso para os membros inferiores, nas adaptaes posturais como a extenso do quadril e alinhamento do tronco, no equilbrio, entre outros48. A prescrio de equipamentos de auxlios especficos para a deambulao parece aumentar a segurana e diminuem o gasto energtico, alm de reforar a resistncia. Na prescrio desses deve-se
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considerar a fora das extremidades superiores e o controle motor. Outras estratgias de tratamento podem ser utilizadas, como aplicao de calor e frio durante perodos prolongados e massagens rtmicas profundas, atravs da presso sobre as inseres musculares16. A utilizao da estimulao eltrica funcional (FES) tambm parece contribuir; alguns estudos relatam que a utilizao da FES em um msculo favorece ao aumento de fora do mesmo, reduz a espasticidade da musculatura antagonista e aumenta a amplitude de movimento articular51. Experincias com injees intramusculares de toxina botulnica (tipo A) demostraram melhora em alguns pacientes com relao diminuio do quadro espstico, o que representa um coadjuvante em potencial para a Fisioterapia Neurofuncional5,52. Algumas pesquisas vm sendo realizadas sobre a utilizao da acupuntura com o objetivo de reduzir a espasticidade, em alguns modelos tal utilizao tem se mostrado benfica. Mesmo estes experimentos no sendo diretamente com PET/MAH, talvez seja possvel extrapolar tais resultados e sucessos obtidos para a questo da espasticidade que comum em ambas as situaes clnicas53-55. Correlaes funcionais e Consideraes finais Diversas pesquisas envolvendo a PET/MAH associadas infeco por HTLV-I pertencem esfera mdica e farmacutica, com estudos ligados imunologia, descrio de quadros clnicos baseados em relatos de casos isolados, aspectos epidemiolgicos, fisiopatogenia e tratamento medicamentoso. Esse se limita, por enquanto, a amenizar os desconfortos e controlar a proliferao provirtica. Os resultados variam, alguns respondendo de forma satisfatria ou no a determinados medicamentos. A ampla quantidade de doenas associadas e as variaes entre os portadores ainda no tm explicaes causais especficas. Publicaes vinculando estratgias em recuperao funcional e PET/MAH so escassas, mas nem por isso, menos relevantes3. Existem, pelo menos, trs motivos que parecem justificar a realizao dos mesmos. Primeiro, tais trabalhos podem sugerir a viabilizao de alternativas para a melhora da qualidade de vida do paciente com programas estruturados e sistematizados de conduta fisioteraputica. Em segundo lugar, podem fornecer aos demais profissionais de sade ao coadjuvante, ou mesmo de parceria, no que diz respeito compreenso e combate doena. Por fim, auxiliar no processo de conscientizao da populao leiga sobre a existncia
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desse vrus, divulgando dados de valor sobre as vias de transmisso, os sintomas, o tempo de incubao. Enfim, informaes gerais que possam ser teis para impedir a disseminao da infeco pelo vrus. CONCLUSO E SUGESTES Indivduos contaminados pelo vrus HTLV-I portadores de PET/MAH apresentam alteraes fisiopatolgicas crnicas que comprometem progressivamente a independncia funcional, principalmente a deambulao.
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Programas de exerccios especficos que busquem adequao do tnus, aperfeioamento da flexibilidade e da amplitude de movimento, fortalecimento muscular e melhora do controle postural so teis na recuperao funcional motora desses indivduos. Tais programas favorecem a independncia funcional, minimizam complicaes secundrias e dificuldades decorrentes da mobilidade deficiente, compensam a perda da funo e maximizam a qualidade de vida do sujeito. Esse ponto constitui grande desafio para a Fisioterapia, o que refora a necessidade da realizao de novos estudos.
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Artigo de Reviso
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Importncia dos Agonistas Dopaminrgicos nas Fases Inicial e Avanada da Doena de Parkinson
Importance of Dopamine Agonists in Early and Advanced Stages of Parkinsons Disease
Francisco Cardoso1, Antnio Lcio Teixeira2, Sarah Camargos3, Dbora Palma Maia3
RESUMO O problema bioqumico fundamental da doena de Parkinson (DP) a deficincia de dopamina, conseqncia da morte de neurnios da parte compacta da substncia negra. Tratamento com levo-dopa muito eficaz em virtude de sua converso a dopamina. No entanto, exposio prolongada a esta substncia associa-se com o desenvolvimento de flutuaes e discinesias em expressivo contigente de pacientes. Evidncias atuais indicam que estas complicaes resultam da meia-vida curta da levo-dopa, gerando estimulao pulstil dos receptores dopaminrgicos. Na fase inicial da DP monoterapia com agonistas dopaminrgicos que tm meia-vida mais longa , reduz pela metade o desenvolvimento de flutuaes e virtualmente elimina o aparecimento de discinesias. Quando estas complicaes surgem em pacientes j expostos a levo-dopa, o acrscimo de agonistas dopaminrgicos diminui em 30% o nmero de horas do perodo off.
Unitermos: Doena de Parkinson, Levodopa, Discinesias, Agonistas Dopaminrgicos. Citao: Cardoso F, Teixeira AL, Camargos S, Maia DP Importncia dos Agonistas Dopaminrgicos nas Fases Inicial e . Avanada da Doena de Parkinson. Rev Neurocienc 2006; 14(3):161-165.
SUMMARY The main biochemical finding in Parkinsons disease (PD) is dopamine deficiency as a result of cell loss in pars compacta of substantia nigra. Dopamine replacement with levo-dopa is efficacious. However, chronic exposure to this drug is associated with development of fluctuations and dyskinesias. It is thought that the short half-life of levodopa induces pulsatile stimulation of the dopamine receptors, leading to these complications. Dopamine agonist monotherapy in early PD decreases by half the development of fluctuations and prevents onset of dyskinesias. Add-on therapy with agonists once levo-dopa complications are present diminishes by 30% the off hours.
Keywords: Parkinson Disease, Levodopa, Dyskinesias, Dopamine Agonists. Citation: Cardoso F, Teixeira AL, Camargos S, Maia DP Importance of Dopamine Agonists in Early and Advanced Stages . of Parkinsons Disease. Rev Neurocienc 2006; 14(3):161-165.
INTRODUO Agonistas dopaminrgicos so agentes que se caracterizam por atuarem diretamente nos receptores dopaminrgicos, dispensando metabolizao prvia; e por terem meia-vida mais longa que a levo-dopa1. O primeiro agonista dopaminrgico identificado foi a
apomorfina. No momento, esta droga, de uso essencialmente parenteral, no se encontra disponvel no Brasil. A Tabela 1 contm os agonistas dopaminrgicos encontrados aqui, classificando-os em ergolnicos (derivados do ergot) e no-ergolnicos. O papel destes agentes no controle da doena de
Trabalho realizado na Clnica de Distrbios do Movimento do Servio de Neurologia do Hospital das Clnicas da UFMG.
1 - Neurologista, Professor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Coordenador do Setor de Distrbios do Movimento do Hospital das Clnicas da UFMG 2 - Neurologista e Psiquiatra, Professor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) 3 - Neurologista do Hospital das Clnicas da UFMG
Endereo para correspondncia: Av Pasteur 89/1107 - CEP 30150-290 - Belo Horizonte MG - Fone 31 32131055 Fax 31 32134951 - E-mail: cardosofe@terra.com.br Trabalho recebido em 10/07/06. Aprovado em 05/10/06
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Tabela 1. Agonistas Dopaminrgicos Disponveis no Brasil. Famlia Ergolnicos Agentes Bromocriptina Pergolida Cabergolina* Lisurida* Pramipexole Ropinirole Piribedil
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ao dia. Nas dez primeiras semanas do estudo foi feita elevao da dose dos medicamentos caso os pacientes permanecessem com algum grau de incapacidade. Da semana 11 at o fim do estudo, dois anos, havia a possibilidade de se adicionar doses de levo-dopa em carter aberto (isto , pacientes e investigadores sabiam que estavam usando esta medicao) caso os pacientes mantivessem algum grau de incapacidade ou esta surgisse ao longo do estudo. Os principais parmetros de avaliao foram o tempo para desenvolvimento das seguintes complicaes da levo-dopa: encurtamento da durao da medicao, discinesias e fenmeno on-off; escores da escala UPDRS de avaliao de parkinsonismo (neste instrumento, quanto maior o valor, mais grave o parkinsonismo8) e resultados da tomografia de emisso de fton nico (SPECT) com o ligante -CIT. Esta ltima substncia um anlogo da cocana e que, como esta, liga-se o transportador de dopamina, substncia presente na parte terminal do axnio do neurnio da parte compacta da substncia negra. Ou seja, com este SPECT tenta-se visualizar a inervao dopaminrgica do corpo estriado. Os resultados desta parte de neuroimagem funcional, apresentados em outra publicao dos mesmos autores9, sero discutidos no item Outros efeitos de agonistas dopaminrgicos. Nos dois grupos, os pacientes tinham idade mdia prxima a 60 anos, com diagnstico de DP havendo sido feito h cerca de 1,6 anos. A dose mdia diria das medicaes ao final do estudo foi de 2,78mg de pramipexole e 406 mg de levo-dopa. Requereram levodopa adicional: pramipexole 80/151, l-dopa 58/150 (p= 0,02). O ndice de complicaes do tratamento antiparkinsoniano foi: grupo de pramipexole, 28%, enquanto que 51% dos pacientes no grupo de levo-dopa apresentaram este problema (p= 0,003). Ao dividir estas complicaes em encurtamento do efeito da medicao, discinesias e fenmeno on-off, os valores (pramipexole/levo-dopa) em porcentagem so os seguintes: 24/38, 10/30 e 1/5, com todas as diferenas sendo estatisticamente significativas, com exceo da ltima varivel. Nas condies desta investigao, 2,78mg ao dia de pramipexole reduziu pela metade o ndice de complicaes motoras associadas a 406mg dirios de levo-dopa. Ao longo de todo o estudo, os pacientes em tratamento com levo-dopa tiveram escore menor na escala de UPDRS. Embora pequena, esta diferena foi estatisticamente significativa e indica que a levo-dopa tem maior eficcia anti-parkinsoniana que o pramipexole. O agente ropinirole, outro agonista dopaminrgico no-ergolnico, foi estudado de forma semelhante ao pramipexole. As diferenas que o seguimento foi de cinco anos e o mtodo de neuro-imagem funcional utilizado aqui foi a tomografia de emisso de psitron5,10. Apesar destas discrepncias, os resultados so muito semelhantes, isto , reduo das flutuaes no brao de agonistas a cerca da metade do observado dentre os usurios de levo-dopa, virtual abolio de discinesias e efeito antiparkinsoniano da levo-dopa consistentemente
No-Ergolnicos
*Sem indicao de bula como anti-parkinsoniano
Parkinson (DP) relaciona-se a limitaes da levo-dopa. Como se sabe, esta ltima medicao cruza a barreira hematoenceflica, sofre descarboxilao e gera dopamina. Ainda que indiscutivelmente seja o agente teraputico mais eficaz no tratamento da DP seu uso , se associa com muitas complicaes. Dentre estas, destacam-se flutuaes (irregularidades no efeito) e discinesias (hipercinesias que ocorrem ao longo do ciclo da levo-dopa). Um estudo analisando a freqncia destas complicaes em portadores de DP da comunidade em Londres, Inglaterra, mostrou que flutuaes e discinesias ocorrem em, respectivamente, 40% e 28% dos parkinsonianos tratados por 5,2 anos com dose diria mdia de levo-dopa de 423,3mg2. Atualmente, admitese que estas complicaes resultem da estimulao pulstil dos receptores dopaminrgicos do corpo estriado. Como a levo-dopa tem meia-vida muito curta (cerca de 90 minutos), a ativao dos receptores muito breve3. Pelo contrrio, agonistas dopaminrgicos, graas a sua meia-vida mais longa (por exemplo, 8 a 12h no caso do pramipexole), presumivelmente produzem estimulao mais fisiolgica dos receptores dopaminrgicos. Dentro deste cenrio, agonistas dopaminrgicos podem atuar de duas maneiras prevenindo a ocorrncia das complicaes, na medida em que produzem estimulao dopaminrgica mais contnua; e corrigindo complicaes da levo-dopa, sobretudo flutuaes, em pacientes j expostos a esta medicao. O objetivo deste artigo revisar o papel destes agentes no manejo da DP . Agonistas dopaminrgicos na fase inicial da DP O papel dos agonistas no manejo de pacientes com fase inicial de DP foi definido com os chamados estudos de monoterapia4-7. Em resumo, pacientes so alocados em dois grupos (agonistas dopaminrgicos ou levodopa) e seguidos prospectivamente e de modo cego para se avaliar a ocorrncia de flutuaes e discinesias. O prottipo desta metodologia de ensaio o chamado CALM-PD4. Tratou-se de um estudo multicntrico, duplo-cego e prospectivo, em que os autores compararam os efeitos de levo-dopa e pramipexole usados em monoterapia em pacientes com fase inicial de DP . No grupo de levo-dopa foram includos 151 pacientes enquanto que no brao de pramipexole participaram 150 portadores de DP A dose inicial de levo-dopa/car. bidopa foi 100/25mg, trs vezes ao dia, enquanto que o pramipexole foi usado na dose de 0,5mg trs vezes
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maior que do ropinirole. O mesmo foi encontrado nos estudos da cabergolina e pergolida6,7. Ou seja, trata-se de ao no de um nico agente, mas sim de toda a famlia (efeito de classe). Tomados em conta estes estudos em conjunto, conclui-se que eles confirmam a previso terica de que agentes capazes de produzir estimulao dopaminrgica mais sustentada tm menor potencial de induo de complicaes como flutuaes motoras e discinesias. Agonistas dopaminrgicos na fase avanada da DP Na situao descrita neste item, os pacientes j se encontram expostos a levo-dopa e desenvolveram flutuaes. Sendo assim, apesar de se tratarem de investigaes multicntricas, prospectivas e duplo-cegas, elas so bem distintas dos estudos de monoterapia. Aqui faz-se comparao entre agonista dopaminrgico e placebo quanto capacidade de modificarem a durao de flutuaes durante o dia. Por exemplo, no estudo do pramipexole11, foram avaliados 360 pacientes, com 181 alocados para o brao de tratamento com pramipexole e o restante no grupo com placebo. Ainda que a idade mdia dos pacientes seja semelhante observada no estudo CALM-PD (63 anos), diferena importante que nesta investigao foram recrutados pacientes com doena de durao maior (mdia de durao de 9 anos). A dose de pramipexole foi gradativamente aumentada at 4,5mg ao dia, divididos em trs tomadas, com o seguimento sendo feito por 32 semanas. Os principais parmetros avaliados foram parte II e III da UPDRS (respectivamente, questionrio sobre atividades da vida diria e avaliao objetiva atravs do exame motor), porcentagem de perodo off e dose diria de levo-dopa. J a partir da quinta visita e mantendo-se ao longo de todo o estudo, os pacientes recrutados para o grupo de pramipexole apresentaram resultados, sob o ponto de vista estatstico, significativamente melhores quanto aos escores da parte II e III da UPDRS, alm de reduo estatisticamente significativa dos escores da parte III da UPDRS e da dose diria de levo-dopa. Por exemplo, na ltima visita, a mdia de melhora percentual dos escores da parte II quando os pacientes estavam on foi de 18 no grupo pramipexole e 1 nos em uso de placebo (p=0,004). Na parte II da UPDRS os valores da melhora foram 25% no brao pramipexole, enquanto que os usurios de placebo melhoraram apenas 12% (p=0,01). Resultados semelhantes foram observados quando se levou em conta a reduo da porcentagem do dia em que o paciente fica off: 31% no grupo pramipexole versus 7% no brao placebo (p=0,0006). Estas melhoras ocorreram mesmo com reduo de 27% da dose diria de levo-dopa nos pacientes em uso da medicao ativa. Em contraste, esta varivel nos pacientes em uso de placebo foi de 5% (p 0,0001). Um outro estudo para avaliar a eficcia de agonistas dopaminrgicos no tratamento de pacientes com DP e flutuaes relacionadas levo-dopa teve um desenho um pouco diferente do mencionado acima12. Aqui, foi feiREVISTA NEUROCINCIAS V14 N3 - JUL/SET, 2006 (161-165)
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ta comparao prospectiva, duplo-cega, em pacientes com caractersticas bastante semelhantes s do estudo do pramipexole. No entanto, comparou-se ropinirole com bromocriptina. A concluso que ambos so bem tolerados, porm o ropinirole mostrou-se mais eficaz: 9% dos pacientes em uso desta substncia tiveram reduo superior a 20% do nmero de horas off, enquanto nenhum indivduo em tratamento com bromocriptina alcanou esta marca. Estes dois estudos exemplificam o conceito que agonistas dopaminrgicos so agentes eficazes para o tratamento de pacientes com DP expostos a levo-dopa e que apresentam flutuaes. Para maiores detalhes de anlise crtica da literatura, seguindo os princpios da medicina baseada em evidncias, os leitores devem dirigir-se ao artigo de Goetz e colaboradores na revista Movement Disorders13. Outros efeitos de agonistas dopaminrgicos O primeiro item a ser discutido neste tpico a possibilidade de agonistas dopaminrgicos serem neuroprotetores. No contexto destes estudos em DP , por neuroproteo entende-se a capacidade de preservar neurnios que, de outra forma, morreriam. Em humanos, o primeiro estudo a levantar esta hiptese foi o CALM-PD4. Na anlise da captao de -CIT no corpo estriado, medida atravs de SPECT, ao fim de dois anos de estudo, o declnio foi de 20% no grupo em uso de pramipexole e 24,8% nos pacientes tratados com levo-dopa9. H vrias interpretaes possveis para estes achados: 1) A levo-dopa induziria acelerao da morte neuronal na substncia negra. No entanto, outros estudos descartam a possibilidade de que a levo-dopa seja neurotxica14; 2) O pramipexole teria efeito protetor dos neurnios. Ainda que possvel, esta hiptese no compatvel com o fato dos escores da UPDRS serem menores nos pacientes do brao levo-dopa (isto , o parkinsonismo foi melhor controlado neste grupo); 3) Como o SPECT com -CIT no um exame morfolgico, mas sim funcional (neste caso, visualizao de uma molcula, transportador de dopamina), argumenta-se que este resultado reflete modificao na expresso desta substncia. Em virtude desta controvrsia, a agncia regulatria americana Food and Drugs Administration (FDA) recusa-se a aceitar estes resultados como evidncia irrefutvel de neuroproteo. A controvrsia continua. Curiosamente, porm, estudos com agentes (ropinirole e pergolida) e mtodos (PET) diferentes mostram resultados similares7,10. Um estudo alemo investigou de modo duplo-cego e controlado com placebo, a possibilidade de que o pramipexole particularmente eficaz no controle do tremor15. Nesta investigao, que recrutou pacientes com forma tremorgena de DP foi demonstrado que , tremor o sinal cardinal mais sensvel ao pramipexole. Foi recm-publicado, por fim, estudo multicntrico italiano onde se fez a comparao do efeito de 50mg de sertralina ou pramipexole (1,5 a 4,5mg ao dia) sobre
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depresso16. A investigao foi aberta e incluiu pacientes com DP depresso maior, mas sem flutuaes ou , discinesias. Ao fim de 12 semanas, 60% dos pacientes recebendo o agonista tinham escore na escala de Hamilton 8, enquanto apenas 27% dos tratados com sertralina obtiveram este escore (p=0,006). Este estudo precisa ser interpretado com cautela em virtude de ser aberto, no-controlado com placebo e no haver sido feito correo do impacto da melhora motora sobre o afeto. Ainda assim, trata-se de resultado preliminar que sugere ser possvel que o pramipexole possa ter papel no tratamento da depresso em DP . Efeitos Colaterais No estudo CALM-PD4, efeitos colaterais que distinguiram o grupo de pramipexole do de levo-dopa foram sonolncia (32% e 17%), alucinaes (9% e 3%), edema generalizado (18% e 8%) e perifrico (14% e 4%). No houve diferena estatisticamente significativa entre os dois grupos quanto taxa de abandono do estudo: 15,1% dentre os usurios de pramipexole (sendo sonolncia, nusea, vmito, alucinao e edema as causas mais comuns) e 12,7% no brao de levo-dopa (com nusea sendo a principal razo). Os estudos de monoterapia do pramipexole, cabergolina e pergolida descrevem resultados bastante semelhantes5-7. J no estudos de fase avanada, a situao muda um pouco. Por exemplo, no ensaio de pramipexole11, ainda que os efeitos colaterais tenham sido basicamente os mesmos dos estudos de monoterapia, o ndice de abandono foi 16,6% no grupo pramipexole e 21,8% no brao placebo. Este maior valor em que no tomava agente ativo explicado pela piora da doena. No estudo que comparou bromocriptina e ropinirole12, uma frao de pacientes em uso deste ltimo, tomava dose mais alta de agonista. Neste subgrupo em particular, a freqncia de efeitos colaterais foi significativamente mais alta do que nos tomando bromocriptina. Um efeito colateral possvel de agonistas dopaminrgicos que despertou grande controvrsia foi induo de sonolncia, com ocorrncia de ataques sbitos de sono. O primeiro relato veio de Nova Iorque, onde o grupo da Columbia University descreveu nove
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pacientes em uso de pramipexole ou ropinirole que se envolveram em acidentes de trnsito ao dormirem no volante17. Numerosos estudos mais tarde, concluiu-se que este efeito colateral no especfico de qualquer agonista dopaminrgico, sendo comum com qualquer droga que aja no sistema nigro-estriatal, tendo relao com a dose da medicao (quanto mais alta, maior a chance de ocorrer sonolncia). Num levantamento de 638 pacientes canadenses, por exemplo, 327 apresentavam sonolncia diurna excessiva, no relacionada com qualquer agonista em particular18. Mais recentemente, este mesmo grupo demonstrou que o principal fator de risco para sonolncia diurna foi estar em uso dirio de 867,5mg ou mais de equivalente de levo-dopa19. Por fim, ainda mais recentemente, ateno foi dada induo de proliferao fibrtica do endocrdio, causando valvulopatia restritiva aps uso prolongado de altas doses de pergolida20. Pouco depois surgiram relatos relacionando esta complicao a outros agentes ergolnicos. A hiptese atual que o mecanismo fisiopatolgico por trs deste efeito colateral estimulao excessiva de receptores 5-HT-2B21. Estudos prospectivos publicados em 2006 indicam que esta complicao ocorre infreqentemente, sendo nica aos agentes ergolnicos. No estudo de Innsbruck, por exemplo, valvulopatia restritiva ocorreu em 1/29 pacientes tratados com pergolida, 1/13 exposto a cabergolina, mas em nenhum dos 33 em uso de ropinirole ou pramipexole22. CONCLUSO Os agonistas dopaminrgicos, embora menos potentes que a levo-dopa para o controle dos sintomas parkinsonianos, tm menor potencial de induo de complicaes motoras como flutuaes e discinesias. Este efeito parece estar relacionado capacidade desses agentes produzirem estimulao dopaminrgica mais sustentada, ao contrrio da estimulao pulstil determinada pela levo-dopa. Assim, os agonistas dopaminrgicos podem ser utilizados na fase inicial da DP , prevenindo a ocorrncia das complicaes; e na fase avanada da DP atenuando as complicaes relaciona, das ao uso da levo-dopa, sobretudo flutuaes.
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ABRASPI
Associao Brasileira da Sndrome das Pernas Inquietas
A Associao Brasileira da Sndrome das Pernas Inquietas ABRASPI - uma Instituio sem fins lucrativos criada para dar suporte a pacientes e promover pesquisa e treinamento sobre a Sndrome das Pernas Inquietas (SPI). Criada desde 2005, a ABRASPI tem recebido e-mails de pacientes, familiares e mdicos do Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dvidas sobre a doena, tratamento e indicaes de mdicos. Nesse perodo, foram 268 consultas com encaminhamentos, 30 mdicos cadastrados, 100 associados e 3167 visitas ao site. Rua Claudio Rossi, 394, So Paulo SP CEP 01547-000. Fone/fax 55 11 50816629. , sindromedaspernasinquietas@gmail.com, sindromedaspernas@hotmail.com www.sindromedaspernasinquietas.com.br
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Artigo de Reviso
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Neuropatia Perifrica Diabtica Dolorosa: uma nova abordagem teraputica

Diabetic Painfull Peripheral Neuropathy: new therapeutic approach
Jaime Olavo Mrquez1
RESUMO A Neuropatia Perifrica Diabtica tem prevalncia de 30% a 60% dos pacientes com diabetes tipo I e II. A maior durao da doena e o controle irregular da glicemia aumentam o risco da sua ocorrncia. Podem ocorrer leses em fibras sensitivas, autonmicas e motoras. A forma mais comum de uma polineuropatia simtrica distal. A Neuropatia Perifrica Diabtica Dolorosa, uma modalidade de dor neuroptica, ocorre de 10% a 20% dos pacientes com Neuropatia Perifrica Diabtica. O mecanismo das dores neuropticas envolve fenmenos de sensibilizao perifrica e central. Para a modulao da dor, o sistema analgsico endgeno de grande importncia, tendo como neurotransmissores as endorfinas, serotonina e noradrenalina. Drogas que potenciam esses dois ltimos, so usadas como analgsicos nas dores neuropticas. Os antidepressivos tricclicos tm esse perfil, porem ocupam outros receptores, o que lhes confere um perfil de efeitos colaterias indesejvel. Um grupo de drogas com inibio seletiva da recaptao de serotonina e noradrenalina uma nova opo. A duloxetina desse grupo, a primeira droga aprovada pelo FDA para uso nos Estados Unidos, na Neuropatia Perifrica Diabtica Dolorosa. Nesse artigo de reviso da literatura internacional, fica evidenciada sua eficcia e segurana.
Unitermos: Neuropatias Diabticas, Dor, Noradrenalina, Antagonistas de Serotonina. Citao: Mrquez JO. Neuropatia Perifrica Diabtica Dolorosa: uma nova abordagem teraputica. Rev Neurocien 2006; 14(3):166-168.
SUMMARY The Diabetic Peripheral Neuropathy has a prevalence of 30% - 60% in diabetes patients type I and II. The extensive duration of the disease and an irregular glucose control increase the risks of its occurrence. Injuries to sensitive, anatomical and motor fibers may occur. The most common form is a distal symmetric polyneuropathy. The Diabetic Painful Peripheral Neuropathy, a modality of Neuropathic Pain, occurs in 10 20% of Diabetic Peripheral Neuropathy patients. The mechanism of Neuropathic Pain involves peripheral and central sensitization phenomena. For pain modulation, the Endogenous Analgesic System is of major importance, having the Endorphins, Serotonin and Noradrenalin, as neurotransmitters. Drugs potentializing the latter two are used as analgesic agents in Neuropathic Pain. Tricyclic antidepressants have that profile, although they occupy other receptors, which lend them a profile of undesirable side effects. A group of drugs selectively inhibiting Serotonin and Noradrenalin reuptake is a new option. Duloxetin belongs to this group, and is the first drug receiving FDA approval at the United States market for Diabetic Painful Peripheral Neuropathy. In this literature review article, the effectiveness and safety of this drug is evidenced.
Keywords: Diabetic Neuropathies, Pain, Norepinephrine, Serotonin Antagonists. Citation: Mrquez JO. Diabetic Painfull Peripheral Neuropathy: new therapeutic approach. Rev Neurocien 2006; 14(3):166-168.
Trabalho realizado na Universidade Federal do Tringulo Mineiro. Este estudo no foi patrocinado por indstria farmacutica.
1. Professor Adjunto IV de Neurologia. Universidade Federal do Tringulo Mineiro, Uberaba-MG. Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor 2003- 2004. Coordenador do Departamento de Dor da Academia Brasileira de Neurologia e Membro da Comisso de Dor e Cuidados Paliativos da Associao Mdica Brasileira 2004-2006.
Endereo para correspondncia: Rua Epitcio Pessoa, 60 - Jardim Alexandre Campos - CEP 38010-290 - Uberaba - MG Trabalho recebido em 22/08/06. Aprovado em 11/10/06
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INTRODUO A Neuropatia Perifrica Diabtica (NPD) entendida como presena de sintomas e ou sinais de disfuno do nervo perifrico, em pessoas com diabetes, aps a excluso de outras causas1. Sua prevalncia de 30% a 60% dos pacientes, tanto com diabetes tipo I como tipo II, tendo um risco maior na dependncia da durao da doena e do controle precrio da glicemia. Podem ocorrer leses em fibras sensitivas, autonmicas e motoras. A polineuropatia simtrica distal a forma mais comum de NPD1,2. Neuropatia Perifrica Diabtica Dolorosa (NPDD) uma modalidade de dor neuroptica (DN), com possibilidade de ocorrncia em 10% a 20% dos pacientes com NPD. A IASP (International Association for Study of Pain) conceitua DN como uma dor decorrente da leso ou disfuno do sistema nervoso central ou perifrico3. A fisiopatologia das DN envolve mecanismos anormais de transmisso, conhecidos como sensibilizao perifrica e central. A sensibilizao perifrica tem incio com alteraes bioqumicas nos nociceptores perifricos, envolvendo ons potssio, bradicinina, histamina, serotonina, substncia P prostaglandinas, citocinas, fatores trficos , neuronais. Os fluxos e canais inicos de potssio, sdio e clcio mostram alteraes cinticas com, potenciais de ao aberrantes, surgimento de focos de descargas ectpicas ao longo dos axnios, fenmenos de brotamento nos nervos, participao simptica e alteraes funcionais, no somente nos nervos perifricos, como tambm nos gnglios das razes dorsais. As modificaes ocorridas determinam expresses gnicas que levam a profundas alteraes estruturais e funcionais nas vias aferentes, tanto no sistema nervoso perifrico como no sistema nervoso central. O fluxo inico ao nvel das sinapses entre o neurnio perifrico e o segundo neurnio sensitivo, esta profundamente alterado, com fenmenos de neurotoxicidade, implicando na produo exagerada de glutamato, que ocupa receptores tipo NMDA (N-metil- D-Aspartato) ocasionando aumento na passagem de clcio para dentro do neurnio, com uma amplificao do sinal sensitivo (Wind up). Centralmente a ocorrncia no aumento dos potenciais excitatrios e, a diminuio dos mecanismos inibitrios, tanto segmentares como supra segmentares (Sistema Analgsico o Endgeno, SAE) criam nesse ponto uma barreira de descargas anormais. Aparecem em funo deste perfil funcional alterado, fenmenos de neuroplasticidade, com alteraes nas conexes das lminas de Rexed e, um fluxo de mensagens anormais em direo ao encfalo. Seguem-se manifestaes neuroplsticas em diferentes nveis, atingindo tronco cerebral, regies sub corticais e crtex. Portanto as DN levam no somente a alteraes funcionais, mas a modificaes na matriz estrutural do sistema nervoso4,5.
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As manifestaes clnicas mais freqentes da NPDD so de dor em queimao, parestesias, disestesias, hiperestesias, alodinas, geralmente com piora noturna e, distribuio em luvas ou botas. Alteraes proprioceptivas podem estar presentes1,2. Os conhecimentos da fisiopatologia so essenciais para a escolha das estratgias de tratamento. O SAE a partir de estruturas do tronco cerebral, representa um dos mecanismos mais importantes na modulao da dor. Tem como mediadores as endorfinas, a noradrenalina (NA) e a Serotonina (5-HT). As drogas com interferncia na recaptao/metabolismo da NA e 5-HT, obviamente se constituem em opes para o tratamento das DN. Podem ser classificadas quanto suas funes em Inibidores No Seletivos da Recaptao de 5-HT/ NA (INSRSN), Inibidores Seletivos da Recaptao de 5-HT (ISRS), da NA (ISRN), ou Inibidores Seletivos da Recaptao de NA/5-HT (ISRNS)5-7. Os Antidepressivos tricclicos (ADT), foram por muitos anos drogas padres para o tratamento das DN. Apresentam entretanto, um perfil farmacocintico e farmacodinmico, com vrios inconvenientes. Um dos inconvenientes o de em no sendo seletivos, atuarem tambm em outros receptores pr e ps sinpticos, determinando efeitos colaterais importantes, tais como obstipao intestinal, boca seca, borramento visual, sonolncia (receptores muscarnicos M1), ganho de peso e sonolncia (receptores histamnicos H1), tonturas e hipotenso (receptores adrenrgicos a1). A evoluo natural para este grupo farmacolgico, foi por tanto o advento dos ISRNS, que apresentam mnima afinidade por outros receptores. O cloridato de duloxetina, um antidepressivo ISRNS com afinidade relativamente balanceada tanto para 5HT como NA, uma das opes atuais. Foi aprovada em setembro de 2004 pelo FDA (Food and Drug Administration), como a primeira e at o momento a nica droga com indicao para o tratamento da NPDD, nos Estados Unidos da Amrica do Norte8. A duloxetina tem uma afinidade fraca para o carreador da Dopamina e, afinidade insignificante para mais de 60 receptores de neurotransmissores, incluindo muscarnicos, histamnicos, opiides, glutamato, GABA e para canais de sdio, clcio e potssio9. Estudos de dor persistente e DN em modelos animais sugeriram que a duloxetina poderia ser eficaz no tratamento de dores crnicas em seres humanos9. Goldstein et al9 compararam o efeito da duloxetina com placebo em 457 pacientes com NPDD, portadores de Diabetes tipo I ou II. Foram acompanhados durante 12 semanas em estudo multicentrico, duplo cego, com 20 mg/dia, 60 mg/dia e 120 mg divididas em duas tomadas dia, ou placebo. O diagnstico foi confirmado por pontuao mnima 3 no Michigan Neuropathy Screening
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Instrument. A medida de eficcia quanto ao alvio da dor, foi obtida pela pontuao mdia semanal, com o 24-h Average Pain Score, computada da pontuao diria em duas tomadas. A duloxetina nas dosagens de 60 mg e 120 mg, mostrou maior ndice de melhora (maior que 50% na pontuao da escala usada), estatisticamente significante, comparativamente ao grupo placebo, com incio na primeira semana e continuao at a semana 12. Pacientes com diagnostico de depresso foram excludos. Ocorreram tambm melhores resultados que o placebo em outras medidas de qualidade de vida. Sua segurana quanto ao perfil lipdico e, em relao glicemia de jejum e na HgbA1c no mostrou alteraes clinicamente significantes. Alteraes cardiovasculares no foram verificadas. O abandono do tratamento devido a efeitos adversos foi de 10,7% (nuseas, tonteiras, sonolncia, constipao, boca seca, anorexia, fraqueza) sendo mais intenso, quanto maior a dosagem da duloxetina (60 mg, 120 mg). Os autores concluem que a duloxetina eficaz no tratamento da NPDD, independente do seu efeito sobre a depresso, desde que deprimidos foram excludos do estudo. Raskin et al8 em estudo de NPDD, metodologicamente igual ao de Goldstein et al9, com durao de 12 semanas e, uso de duloxetina 60 mg/dia e 60 mg duas vezes ao dia, versus placebo (116 pacientes por grupo), encontraram resultados que so superponveis em ambas publicaes. Raskin et al10 utilizando pacientes do estudo multicentrico anterior, com nova randomizao e em estudo aberto, compararam duloxetina 60 mg duas vezes ao dia (n=161), versus dispensao de cuidados rotineiros (n=76). Entendeu-se como cuidados rotineiros, o uso de gabapentina, amitriptilina e venlafaxina. Para ambos grupos foi permitida eventual complementao da analgesia com acetoaminofen, antiinflamatrios no esteroidais ou opiides. O estudo foi estendido por mais 52 semanas, com pacientes do sexo masculino e feminino, acima de 18 anos de idade e portadores de diabetes
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I e II. A confirmao do diagnstico de neuropatia e, a avaliao da dor obedeceu aos mesmos critrios dos trabalhos anteriores8,9, devendo ter glicemia estvel e HbgA1c de 12% ou acima. Pacientes com diagnstico de depresso foram excludos. A segurana da duloxetina durante a durao do tratamento foi medida pelo ndice de descontinuidade TEAs (Treatment-emergent adverse events: Um evento primeiramente ocorrido ou piorado aps a designao pela randomizao). Parmetros laboratoriais, do perfil lipdico, da HbA1c, sinais vitais foram registrados, bem como, a avaliao em relao evoluo de complicaes da diabetes, desde a semana 14 at a semana 65 (13 +52). Todos os tipos de medicao utilizadas pelo paciente foram anotadas. Dos 76 pacientes do grupo cuidados de rotina, 57,9% usavam Gabapentina, 22,4% amitriptilina, 21% venlafaxina, 10,5% acetoaminofen e 5,3% carbamazepina. Os resultados indicam que a duloxetina bem tolerada em longo prazo, com resultados que confirmam sua eficcia demonstrada em estudos anteriores8,9. Quanto sua segurana, eventos adversos srios foram encontrados em 16,8% do grupo duloxetina e 28,9% no grupo cuidados de rotina. Devido a eventos adversos 8,9% descontinuaram o tratamento. O TEA no geral foi idntico para ambos os grupos. importante ressaltar quanto ao perfil heptico da duloxetina10, a elevao de enzimas hepticas em alguns pacientes, de pequena monta e transitrias e, elevaes graves e leso heptica em raros casos de uso abusivo de lcool. Deve ser empregada com precauo em casos de uso abusivo de lcool. Outros estudos11,12, mostram resultados favorveis tambm em pacientes fibromilgicos, aguardando-se avaliaes mais detalhadas, multicentricas randomizadas e encobertas, para melhores concluses nesta e em outras indicaes de dores crnicas.
1. 2. Boulton AJ, Malik RA, Arezzo JC, Sosenko JM. Diabetic somatic neuropathies. Diabetes Care 2004;27(6):1458-1486. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL Litchy WJ, Klein R, Pach JM, et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy and nephtopaty in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993;43(4):817-284. Merskey H, Bogduk N (eds). Classification of chronic pain. Seattle: IASP Press. 1994. Baron R. Peripheral Neurophatic Pain: From mechanisms to symptoms. Clin J Pain 2000; 16:S12- S20. Hansson PT, Fields Hl, Hill RG, Marchettini P (eds). Neurophatic Pain. Pathophysiology and Treatment. Vol 21. Seatlle: IASP Press. 2001. Sindrup SH, Jensen TS. Antidepressants in the treatment of neurophatic pain. In: Hansson PT, Fields Hl, Hill RG, Marchettini P (eds). Neurophatic Pain. Pathophysiology and Treatment. Vol 21. Seatlle: IASP Press. 2001. Sindrup SH, Jensen TS. Efficacy of pharmacological treatments of neurophatic pain : an update and effect related to mechanism of drug action. Pain 1999; 83: 389-400. 8. Raskin J, Pritchett Yl,Wang F, DSouza DN, Waninger AL, Iyengar S, et al. A doubleblind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Med 2005;6(5):346-356 . Goldstein DJ, LuY, Detke MJ Lee TC, Iyengar S. Duloxetine vs placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005;116:109-118.
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7.
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A Revista Neurocincias voltada Neurologia e s cincias ans. Publica artigos de interesse cientco e tecnolgico, realizados por prossionais dessas reas, resultantes de estudos clnicos ou com nfase em temas de cunho prtico. So aceitos artigos em portugus, ingls e espanhol. Os artigos devem ser inditos e ca subentendido que sero publicados exclusivamente nesta revista, com o que se comprometem seus autores. O Corpo Editorial da revista reserva-se o direito de avaliar, aceitar ou recusar artigos. Cada artigo ser avaliado por dois revisores, que podem sugerir modicaes para aprimorar seu contedo, aperfeioar a estrutura, a redao e a clareza do texto. Para publicao, ser observada a ordem cronolgica de aceitao dos artigos. Os artigos so de responsabilidade de seus autores. Submisso do artigo: os artigos devem ser encaminhados ao Editor Chefe via e-mail e podero ser utilizados editores de texto Word, no formato doc. Adotar as recomendaes abaixo. Ttulo: em portugus e em ingls ou espanhol e em ingls, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suciente para catalogao. A Revista prefere ttulos informativos. Autor(es): referir nome(es) e sobrenome( s) do modo como preferir para indexao, seu grau e posio. Referir a instituio em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo. Referir o ttulo maior de cada autor ou grupo de autores, ex.: 1- Professoradjunto, 2- Ps-graduando, 3- Residente. Identicar o autor e endereo para correspondncia. Resumo e Summary: devem permitir uma viso panormica do trabalho, contendo objetivos, mtodos, resultados e concluses. No exceder 200 palavras. Orientamos os autores a produzirem resumos estruturados. Unitermos e Keywords: mximo de 6 (seis), referir aps o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte Descritores em Cincias da Sade (http://decs.bireme.br). Texto: apresentar a matria do artigo seqencialmente: introduo, material (casustica) e mtodo, resultados, comentrios (discusso e concluses), referncias bibliogrcas, eventualmente agradecimentos, suporte nanceiro. No repetir no texto dados que constem em tabelas e ilustraes. Quadros, Grcos e Tabelas: at cinco, apresentadas em pginas separadas e no nal do texto. Em cada uma, devem constar seu nmero de ordem, ttulo e legenda. Figuras: at duas ilustraes com tamanho no superior a 6 cm x 9 cm cada uma. Fotos em preto e branco bem contrastadas; eventuais detalhes com setas, nmeros ou letras. Identicar cada ilustrao com seu nmero de ordem, nome do autor e do artigo, com etiqueta colada no verso e nela marcada na parte superior. No grampear e nem colar as ilustraes, embalar cada uma em separado. Encaminhar separadamente as respectivas legendas. Ilustraes reproduzidas de textos j publicados devem ser acompanhadas de autorizao de reproduo, tanto do autor como da publicadora. Ilustraes em cores podem ser publicadas; dado seu custo elevado, ser de responsabilidade dos autores, assim como o custo por nmero de tabelas e ilustraes acima dos mencionados e desde que sua publicao seja autorizada pela editora. O material recebido no ser devolvido aos autores. Manter os negativos destas. Referncias: At cerca de 30 (para artigos originais ou de atualizao), restritas bibliograa essencial ao contedo do artigo. Para artigos de reviso, at 100 referncias. Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar na listagem de referncias bibliogrcas. No texto, as citaes devem seguir o sistema numrico, isto , so numerados por ordem de sua citao no texto, utilizando-se nmeros arbicos sobrescritos
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segundo o estilo Vancouver(www.icmje.org). Por exemplo: .... o horrio de ir para a cama e a durao do sono na infncia e adolescncia6-12,14,15. As referncias devem ser ordenadas consecutivamente na ordem na qual os autores so mencionados no texto. Mais de 6 autores, listar os 6 primeiros seguidos de et al.. a) Artigos: Autor(es). Ttulo do artigo. Ttulo do peridico (abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: pgina inicial nal. Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of attention-decit/hyperactivity disorder in adults with restless legs syndrome. Sleep 2004; 27: 1499-504. b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Ttulo do livro. Edio, se no for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicao: editora, ano, total de pginas. Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995, 253p. c) Captulos de livros: Autor(es) do captulo. Ttulo do captulo. In: Editor(es) do livro. Ttulo do livro. Edio, se no for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicao: editora, ano, pgina inicial e pgina nal. Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kryger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000, p.647-56. d) Resumos: Autor(es). Ttulo. Peridico ano; volume (suplemento e seu nmero, se for o caso): pgina(s). Quando no publicado em peridico: Ttulo da publicao. Cidade em que foi publicada: editora, ano, pgina(s). Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003; 26(Suppl):A135. e) Comunicaes pessoais s devem ser mencionadas no texto entre parnteses. f) Tese: Autor. Ttulo da obra, seguido por (tese) ou (dissertao). Cidade: instituio, ano, nmero de pginas. Ex.: Fontes SV. Impacto da sioterapia em grupo na qualidade de vida de pacientes por AVCi (Tese). So Paulo: UNIFESP, 2004, 75p. g) Documento eletrnico: Ttulo do documento (Endereo na Internet). Local: responsvel (atualizao ms/ano; citado em ms/ano). Disponvel em: site. Ex.: The pre-history of cognitive science (endereo na Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (ltima atualizao 12/2005; citado em 01/2006). Disponvel em: http:// www.wfneurology.org/index.htm . Categoria: O prprio autor deve indicar a qual categoria pertence seu texto. a) artigo original b) artigo de reviso c) artigo de atualizao d) relato de caso Endereo para submisso de artigos para revista Neurocincias: Prof.Dr. Gilmar Fernandes do Prado Editor Chefe R: Cludio Rossi, 394 Jardim da Glria So Paulo - SP - Brasil CEP: 01547-000 Telefone/fax: 5081-6629 E-mail: revistaneurociencias@yahoo.com http://www.unifesp.br/dneuro
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volume 14 n 3 2006 www.unifesp.

Aspectos psicossociais na sade: importncia da prtica interdisciplinar

Dr. Joo Eduardo Coin de Carvalho

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Tabela 1. Caractersticas da amostra.

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Freud antes de Freud em So Paulo

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Parar e voltar posio inicial

Figura 1. Demonstrao do trajeto percorrido durante a execuo do teste.

Figura 2. Escala de classificao usado na correlao de Pearson.

Correlao do desempenho no TGUG em relao s doenas

26,50 22,60 17,00 12,00 17,67

lo pa tia s Po lin ei ro pa tia s

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Grfico1. Medida do ngulo do joelho antes e aps o uso da rtese.

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Temperatura WBGT <18,3 18,3 22,8 22,8 27,8 > 27,8

Mtodos de imerso (complicado devido a vasoconstrio)

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Neuropatia Perifrica Diabtica Dolorosa: uma nova abordagem teraputica

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