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ANLISE DA CINESIOATIVIDADE COMO RECURSO DE REEDUCAO FUNCIONAL DA MARCHA EM ADULTOS

ANALYSIS OF APPEAL AS CINESIOACTIVITY FUNCTIONAL GAIT RETRAINING IN ADULTS

Amanda de Aquino Peixoto, Isabelle Moura dos Santos, Janana Figueira da Silva, den Fernando Batista Ferreira

Acadmicas do 4 ano do Curso de Terapia Ocupacional da Universidade do Estado do Par. Terapeuta Ocupacional. Especialista em Tecnologia Assistiva. Docente do curso de Terapia Ocupacional da Universidade do Estado do Par. Endereo para correspondncia: Departamento de Terapia Ocupacional. Universidade do Estado do Par. Rua Perebebu, 2623, Marco, 66087-480, Belm PA.

ANLISE DA CINESIOATIVIDADE COMO RECURSO DE REEDUCAO FUNCIONAL DA MARCHA EM ADULTOS ANALYSIS OF APPEAL AS CINESIOACTIVITY FUNCTIONAL GAIT RETRAINING IN ADULTS

Amanda de Aquino Peixoto, Isabelle Moura dos Santos, Janana Figueira da Silva, den Fernando Batista Ferreira
RESUMO: O Acidente Vascular Cerebral (AVC) uma das sndromes mais incapacitantes da atualidade caracterizada por hemiparesia, e consequente dficit de marcha, equilbrio e descondicionamento fsico. A Terapia Ocupacional, nesse sentido, tem como objetivo principal de sua atuao prevenir ou amenizar os fatores decorrentes do AVC que comprometam o desempenho ocupacional, utilizando-se de princpios e tcnicas cinesioterpicas associadas atividade objetivando atribuir estmulos que desencadeem o processo de reeducao psicomotora, a partir de movimentos intencionais que implicam maior participao perceptiva, sensitiva, cognitiva e funcional, vindo a estimular e desenvolver o ato motor, essa tarefa-exerccio denominada cinesioatividade. Assim, fez necessrio propor sugestes de uma prtica que esclarece o papel do terapeuta ocupacional utilizando este instrumento teraputico, agregando valor fundamentao da cinesioatividade como procedimento especfico da Terapia Ocupacional, reduzindo o processo a exerccios que se resumem apenas a repetio. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi analisar a cinesioatividade, como recurso da terapia ocupacional para reeducao funcional da marcha em adultos acometidos por seqelas de AVC, identificando estratgias cinesioterpicas que podem ser adequadas prtica da cinesioatividade, apresentando experincias de simulao e anlise de atividades. Para tal, realizou-se um levantamento bibliogrfico referente as principais literaturas que permeiam a temtica e a experincia enquanto discentes do mdulo de Estgio Supervisionado do 4 ano do curso de Terapia Ocupacional da Universidade do Estado do Par no eixo da reabilitao fsica, na Unidade de Ensino e Assistncia em Fisioterapia e Terapia Ocupacional (UEAFTO), no municpio de Belm. Conclui-se que as atividades propostas na pesquisa transformadas de exerccios cinesioterpicos para um conjunto de movimentos enfticos, como preconiza a cinesioatividade, poder possibilitar ao usurio o envolvimento em atividades cotidianas ou ocupaes que queiram ou necessitem fazer de maneira a apoiar sua sade, bem como confrontar suas demandas e refletir sobre a sua atual condio. DESCRITORES: Marcha do AVC; Cinesioterapia; Terapia Ocupacional; Cinesioatividade.

ABSTRACT: The Cerebral Vascular Accident (CVA) is one of today's most disabling syndromes characterized by hemiparesis, and the resulting deficit of motion, balance and physical deconditioning. Occupational therapy, in this sense, has as main objective to prevent or reduce its operations arising from factors that compromise stroke occupational performance using principles and techniques associated with the activity kinesiotherapy purpose of attributing stimuli that trigger the process of rehabilitation psychomotor from intentional movements involving greater participation perceptual, sensory, cognitive and functional, come to encourage and develop the motor act, this task is called exercise-cinesioatividade. Just made it necessary to propose suggestions for a practice that clarifies the role of the occupational therapist using this therapeutic tool, adding value to the reasons for the specific procedure cinesioatividade as occupational therapy, reducing the process to exercises that can be summed up simply repeating. Thus, the aim of this study was to analyze the cinesioatividade as a resource of occupational therapy for functional rehabilitation of gait in adults suffering from sequelae of stroke, kinesiotherapy identifying strategies that can be tailored to the practice of cinesioatividade, with simulation experiments and analysis of activities . To this end, we carried out a literature review regarding the key literature that pervade subject matter and experience as a student module Supervised the 4th year of Occupational Therapy at the University of Par in the axis of physical rehabilitation in Education Unit and Assistance in Physical and Occupational Therapy (UEAFTO) in the town of Bethlehem We conclude that the activities proposed in the research exercise kinesiotherapy transformed to a set of movements emphatic, as recommended by the cinesioatividade, will allow the user to engage in daily activities occupations or who want or need to do so to support their health, as well as confront their demands and reflect on their current condition. KEYWORDS: March of the stroke; Kinesitherapy; Occupational Therapy; Cinesioatividade.
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Acadmicas do 4 ano do Curso de Terapia Ocupacional da Universidade do Estado do Par. Terapeuta Ocupacional. Especialista em Tecnologia Assistiva. Docente do curso de Terapia Ocupacional da Universidade do Estado do Par. Endereo para correspondncia: Departamento de Terapia Ocupacional. Universidade do Estado do Par. Rua Perebebu, 2623, Marco, 66087-480, Belm PA.

1 INTRODUO

A marcha uma atividade simples da vida diria e uma das principais habilidades do ser humano. Tambm denominada de "andar", esta atividade comum a todas as idades, raas e gneros. Desta forma, torna-se uma das mais importantes atividades realizadas pelo homem (ESTRZULAS et al., 2005). Para a realizao da marcha necessria uma sequncia repetitiva de movimentos dos membros inferiores que move o corpo para frente enquanto simultaneamente mantm a estabilidade no apoio, de forma alternada, fornecendo suporte e propulso para as duas pernas, onde pelo menos um p est em contato com o solo todo o tempo (PERRY, 2005 apud REZENDE et al., 2008). A realizao plena e satisfatria destes movimentos depende de uma boa integrao e desenvolvimento funcional dos componentes de desempenho ocupacional, em especial a marcha. Um dos principais fatores que podem comprometer esta atividade de deambulao o Acidente Vascular Cerebral (AVC), este que, segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) definido como um sinal clnico de rpido desenvolvimento de perturbao focal da funo cerebral, de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de durao (OLIVEIRA; ABRAMO; MENDES, 2004). As principais sequelas desta patologia so: deformidades nos membros, dores difusas pelo corpo, complicaes pulmonares, paralisia facial, alterao da sensibilidade alm de hemiplegia ou hemiparesia (FERREIRA; REIS, 2008). Com enfoque nestes dois ltimos comprometimentos citados, OSullivan (2004) aponta que so sinais clssicos da patologia neurovascular cerebral, decorrente de isquemia ou hemorragia, envolvendo hemisfrio ou tronco cerebral e assim atingindo o controle motor voluntrio do lado contralateral ao lesionado. Neste contexto, (OTTOBONI; FONTES; FUKUJIMA, 2002) referem que

reconquistar a capacidade de andar sem medo e sem ser notado na rua por outras pessoas o sonho da maioria dos pacientes que sofreram acidente vascular cerebral (AVC), devendo construir um dos objetivos do programa de recuperao fsica. Segundo Ferreira; Reis (2008) o tratamento consistir em amenizar estas sequelas, devendo ser realizado por uma equipe multidisciplinar composta por mdico, fisioterapeuta, psiclogo, enfermeiros, terapeuta ocupacional entre outros. Para Pedral e Bastos (2008), a Terapia Ocupacional uma cincia na qual se processa a anlise e a aplicabilidade da atividade humana, objetivando a preveno e/ou adaptao do homem nas relaes consigo mesmo e com o mundo. , portanto, uma forma de tratar que envolve ativamente o indivduo numa relao teraputica com o seu fazer. uma profisso da rea da sade e que para este pblico-alvo tem como objetivo principal de sua atuao prevenir ou amenizar os fatores decorrentes do AVC que comprometam o desempenho ocupacional. Para alcanar este objetivo a Terapia Ocupacional pode fazer uso de princpios e tcnicas cinesioterpicas associadas atividade objetivando atribuir estmulos que desencadeem o processo de reeducao psicomotora, a partir de movimentos intencionais (FERREIRA; REIS, 2008). O paciente submetido induo de atos reais, implicando assim, maior participao perceptiva, sensitiva, cognitiva e funcional, dado o contato com o material, as sugestes teraputicas e a participao efetiva do corpo ou segmento em uma ao real, vindo a estimular e desenvolver o ato motor (LIMA, 2007). No entanto observa-se que a nfase na literatura nacional sobre a interveno da terapia ocupacional a comprometimentos dos membros inferiores, mais especificamente na marcha bastante e reduzida. Desta forma, a pesquisa foi desenvolvida a partir da seguinte questo: de que forma o terapeuta ocupacional poder trabalhar a marcha de indivduos vtimas de AVC, levando em

considerao que a literatura existente coloca a cargo de outros profissionais da reabilitao a reeducao funcional da marcha. Sendo assim, esta pesquisa teve como objetivo analisar a cinesioatividade, como recurso da terapia ocupacional para reeducao funcional da marcha em adultos acometidos por AVC, identificando, assim, estratgias cinesioterpicas que podem ser adequadas prtica da cinesioatividade, apresentando experincias de simulao e anlise de atividades. A pesquisa faz-se importante medida que prope a sugesto de uma prtica que esclarece o papel do terapeuta ocupacional utilizando a cinesioatividade, alm de agregar valor fundamentao da cinesioatividade como procedimento especfico da Terapia Ocupacional. O estudo consta, primeiramente, de um levantamento bibliogrfico referente as principais literaturas que permeiam os assuntos a serem tratados na pesquisa que so: o estudo da marcha humana em seus aspectos clnicos e biomecnicos; o Acidente Vascular Cerebral (AVC) e seus principais comprometimentos na marcha humana; Terapia Ocupacional em reabilitao fsica; cinesioatividade e da experincia enquanto discentes do mdulo de

Estgio Supervisionado do 4 ano do curso de Terapia Ocupacional da Universidade do Estado do Par no eixo da reabilitao fsica, na Unidade de Ensino e Assistncia em Fisioterapia e Terapia Ocupacional (UEAFTO), no municpio de Belm. Por fim, sero apresentadas a anlise e adaptao de atividades, partindo da aplicao dos exerccios cinesioterpicos, para atividades fundamentadas nos princpios da cinesioterapia e que simulem aes do cotidiano, bem como a sua aplicao teraputica ocupacional.

2 - A MARCHA HUMANA

A marcha pode ser considerada o mais comum dos movimentos humanos, mas apesar de um gesto rotineiro, constitui-se em um dos mais complexos e integrados movimentos realizados pelo ser humano (WINTER, 1991 apud MANN; KLEINPAUL; TEIXEIRA & MOTA, 2008). A marcha normal representada por uma sucesso de transferncias do peso do calcneo ponta do p e entre os membros inferiores, subdividindo-se, basicamente, em duas fases: uma de suporte, denominada fase de apoio (stance), que ocupa cerca de 60% do ciclo normal, e a outra de progresso, denominada fase de balano (balance), que ocupa cerca de 40% do ciclo normal (OTTOBONI; FONTES; FUKUJIMA, 2002). Estes autores citam ainda que a fase de apoio fornece sustentao, estabilidade e propulso, enquanto a de balano favorece o avano e o afastamento do membro. Cada fase subdividida em subfases que consistem em: Contato inicial ou toque de calcanhar; Resposta de carga ou aplanamento do p; Apoio mdio; Apoio terminal; Pr-balano; Balano inicial; Balano mdio; Balano final (idem). A marcha tem uma importncia principal quando se considera atividades da vida diria. Obviamente essencial a locomoo humana, mais a capacidade de ficar ereto e mover-se sobre os dois ps tambm constitui um pr-requisito de muitas outras tarefas

(DURWARD; BAER; ROWE, 2001). Se considerarmos as limitaes impostas por uma cadeira de rodas, mais fcil compreender o quanto a capacidade de andar independentemente importante nas tarefas de vida diria, para uma vida autossuficiente, ocupao ou recreao (idem). Para ser verdadeiramente funcional, Ottoboni; Fontes; Fukujima (2002) referem que a marcha deve ser: Segura, de tal modo que o paciente no tenha receio de sofrer leses por queda; Relativamente sem esforo, de modo que nem toda energia disponvel do indivduo seja necessria para a realizao da locomoo; Esteticamente agradvel, de modo que o indivduo possa caminhar entre as pessoas sem ser observado desconfortavelmente; Sem uso de aparatos de suporte, de modo que o indivduo possa usar os membros superiores para realizar outras tarefas; Executada em um nvel automtico, para capacitar o indivduo a concentrar-se em outras atividades simultaneamente. Os movimentos da locomoo so altamente variveis visto que cada indivduo apresenta peculiaridades sobreposta ao padro bsico de locomoo, tornando difcil o padro fixo para a tcnica de caminhada (ROSE & GAMBLE, 1998 apud ESTRZULAS et al., 2005). Segundo Lippert (1996 apud ESTRZULAS et al., 2005), cada indivduo tem um padro de marcha que representa uma maneira de deslocar-se no ambiente, de maneira aceitvel, com menor esforo fsico e estabilizao adequada. Entretanto, Bruniera & Amadio (1993 apud ESTRZULAS et al., 2005) afirmam que existem certas caractersticas na locomoo que permitem a padronizao do movimento. Em adultos, por ser um movimento do dia a dia, o padro de marcha caracterstico de cada ser e bem definido. Porm, podem ocorrer alteraes por problemas neurolgicos ou algum

tipo de patologia. Nesse contexto, o padro do andar em pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral (AVC) apresenta mltiplas alteraes entre e intra indivduos, possivelmente na procura de encontrar novas alternativas para realizar a marcha apesar das deficincias. Tais alteraes dependem do nvel, da intensidade e da localizao da leso, bem como do tempo de evoluo e das condies da pessoa e do contexto (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003 apud OVANDO, 2009).

3 - A MARCHA DO AVC

O acidente vascular cerebral (AVC) a doena vascular que mais acomete o sistema nervoso central, apresentando-se como a segunda principal causa de morte, com importante impacto na sade pblica, sendo a principal causa de incapacidades fsicas e cognitivas em pases desenvolvidos e em desenvolvimento (DOYLE, 2002; LESSA, 1999; NATIONAL STROKE ASSOCIATION, 2008 apud OVANDO, 2009). De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS) o AVC, pode ser definido como rpido desenvolvimento de sinais clnicos de distrbio focal (por vezes global) da funo cerebral, durando mais de 24 horas ou levando a morte sem nenhuma outra causa aparente que a origem vascular (FERREIRA; REIS, 2008). Suas causas esto relacionadas com a reduo crtica do dbito sanguneo devido ocluso parcial ou total de uma artria cerebral, sendo que a constituio de um infarto cerebral traduz-se pelo aparecimento sbito de um dficit, caracterizando o acidente vascular enceflico isqumico cuja representao depende do territrio arterial atingido, ou por ruptura de um vaso, caracterizando o AVC hemorrgico (O SULLIVAN; SCHMITZ, 2004 apud OVANDO, 2009).

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A disfuno motora um dos problemas mais frequentemente encontrados aps o AVC. Segundo Santos et al. (2011) o dficit motor caracterizado por hemiplegia ou hemiparesia do lado oposto leso no hemisfrio cerebral, que leva a perda da seletividade de movimentos por predomnio da musculatura antagonista, prejudicando a realizao de atividades dirias, retorno ao trabalho e o convvio social, e que levam ainda a sofrimentos e impactos negativos na recuperao global do paciente. A marcha hemipartica comum em pacientes que sofreram AVC e apresenta alteraes em sua velocidade, cadncia, simetria, tempo e comprimento dos passos, desajustes quanto postura, equilbrio e reao de proteo, alteraes quanto ao tnus muscular e quanto ao padro de ativao neural, principalmente do lado partico, caracterizadas pelas dificuldades na iniciao e durao dos passos e em determinar o quanto de fora muscular ser necessrio para deambular (SANTOS et al. ,2011). O padro da marcha dos pacientes hemiparticos varia de acordo com a localizao anatmica, a extenso da leso, os mecanismos compensatrios desenvolvidos, o grau de tnus muscular, o controle motor seletivo preservado, o equilbrio e as possveis alteraes da sensibilidade (idem). Para Silva; Moura; Godoy (2005) pode-se observar a flexo do membro superior com extenso do membro inferior no hemicorpo acometido. Como consequncia, o membro inferior no consegue suportar completamente o peso durante a fase de apoio, alm de no se projetar para frente durante a fase de balano, a no ser como um todo em circunduo. Esse tipo de marcha tambm chamado de marcha ceifante ou marcha em ponto e vrgula. Durante a fase de apoio, o lado hemipartico apresenta propriocepo prejudicada, o tronco deslocado para frente pela anteriorizao do centro de gravidade; com isso, o quadril permanece em aduo ou flexo, e os adutores encontram-se espsticos (idem). No h seletividade na ao dos msculos extensores do quadril, extensores de joelho

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e flexores plantares; o quadrceps apresenta grave espasticidade, e, durante a progresso da marcha para frente, ocorre hiperextenso do joelho (recurvatum) (RESENDE; BRITO; S, 2010). Os msculos gastrocnmios e o sleo encontram-se espsticos e contraturados, impedindo que o paciente faa a dorsiflexo do tornozelo, no havendo o toque de calcanhar como na marcha normal. A descarga de peso tambm prejudicada, j que o paciente possui um p varo, sustentando a maior parte do peso do corpo na superfcie lateral do p (SILVA; MOURA; GODOY, 2005). Durante a fase de balano, o paciente faz uma inclinao da pelve para frente, realizando leve flexo de quadril e causando, dessa forma, fraqueza dos msculos abdominais. O paciente tambm costuma fazer inclinao para o lado sadio, no-partico, pois consegue fazer a descarga eficiente de peso, j que o p est todo no cho proporcionando melhor base de apoio. O indivduo faz a circunduo do membro partico, porque h fraqueza dos flexores de quadril e espasticidade de quadrceps; o quadril faz uma aduo e uma rotao externa, e no ocorre a liberao correta do p; por causa da contratura e da espasticidade dos flexores plantares, o p est na posio de equinovaro, e os dorsiflexores no possuem fora, fazendo com que os artelhos sejam arrastados (SILVA; MOURA; GODOY, 2005). Na marcha hemipartica, no h o balano dos membros superiores como ocorre na marcha normal. Na maioria das vezes, o membro superior do lado partico encontra-se num padro de flexo de cotovelo e aduo. O paciente no tem fase definida de balano e de apoio como na marcha normal; apresenta a fase de apoio prxima fase de balano, j que o lado partico faz circunduo, aduo, os artelhos so arrastados, e o membro sadio no pode realizar o passo na amplitude e na velocidade normais. O paciente tem risco maior de quedas, j que os movimentos so descontrolados, e o equilbrio e a propriocepo esto prejudicados

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(idem). A recuperao da marcha aps AVC uma das maiores tarefas da equipe que trabalha na reabilitao fsica desses pacientes, pois, geralmente, a marcha hemipartica descoordenada, arrtmica, desequilibrada, alm de consumir elevados valores energticos do paciente, sendo considerada, portanto, uma marcha deficiente (OTTOBONI; FONTES; FUKUJIMA, 2002).

4 - CINESIOATIVIDADE E A TERAPIA OCUPACIONAL

Com base na equipe que trabalha na reabilitao fsica de pacientes com alguma limitao fsica, dentre elas, as sequelas de um AVC, Vasconcelos (1991) afirma que a Terapia Ocupacional Reeducativa atua atravs de tcnicas cinesioterpicas associadas a atividades com o objetivo de recondicionar o sistema motor. Segundo a autora, o conceito de reeducao encontra-se ligado diretamente ao processo utilizado na Terapia Ocupacional clnica, dado que o paciente submetido a tarefas de complexidade progressiva, desencadeando eu crescimento funcional segmentar ou corporal. Uma vez acometido de alguma sequela fsica, o indivduo identifica alguma limitao na realizao de suas atividades. Esta incapacidade pode ser resultado de fatores que variam de algias at um severo carter de incoordenao neuromuscular. Sempre que se verifiquem casos onde a funcionalidade bsica esteja prejudicada, reduzida ou impossibilitada, caber a atuao da Terapia Ocupacional Reeducativa, esta que utiliza mtodos cinesioterpicos associados a atividades (VASCONCELOS, 1991). O terapeuta ocupacional busca utilizar estas atividades como recurso de sua prtica profissional, pois segundo Trombly (2005, p. 19) a profisso est baseada na crena de que a

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atividade voluntria (ocupao) previne ou interfere na disfuno de origem fsica ou psicolgica. No caso da disfuno da marcha pelo comprometimento do AVC, o terapeuta ocupacional, utilizar a ocupao como forma de intervir nas alteraes fsicas, psicolgicas e sociais que esta patologia pode ocasionar, utilizando, para isso, as influncias que a ocupao humana tem sobre as pessoas, visando restabelecer seu desempenho ocupacional. Trombly (2005, p. 32) considera o desempenho ocupacional como a habilidade do indivduo em realizar e ficar satisfeito com o que foi realizado, nas atividades voluntrias da vida diria, em seu ambiente, etapa de desenvolvimento e papis sociais. O desempenho ocupacional de extrema importncia para o preenchimento satisfatrio dos papis ocupacionais que o indivduo assume. Entretanto, o desempenho adequado, segundo Pedretti (2004), depende de um desenvolvimento neurofisiolgico adequado e do funcionamento integrado dos componentes de desempenho: sensrio-motores, integrao cognitiva, bem como os psicossociais e psicolgicos do indivduo. A pessoa acometida por um AVC pode adquirir uma falha na integrao dos componentes de desempenho, resultando em falha ou distrbio nas reas de desempenho e, assim, em falha ou alterao no desempenho satisfatrio dos seus papis ocupacionais. Em casos como este, o terapeuta ocupacional assume uma de suas principais funes, a de favorecer a reabilitao fsico-funcional do indivduo com o restabelecimento de seu desempenho ocupacional. Para Trombly (2005, p. 32) o objetivo da Terapia Ocupacional possibilitar aos indivduos o alcance da competncia e satisfao nos papis escolhidos na vida e nas atividades que lastreiam a funo desses papis. Ottoboni; Fontes; Fukujima (2002) refora que um dos principais objetivos do terapeuta ocupacional consiste em auxiliar esses pacientes a atingir os mais elevados nveis de independncia funcional possveis, dentro dos limites impostos pela prpria doena, levando

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em considerao que a marcha humana ou locomoo um dos componentes bsicos da funcionabilidade independente do indivduo e comumente afetada por processos nosolgicos. Sendo assim, uma das principais metas de muitos programas teraputicos ocupacionais para o atendimento do paciente com AVC consiste em restaurar ou melhorar seu desempenho ocupacional e autonomia, agregado a isto est o estado deambulatrio (idem). Para Trombly; Catherine (1989, parte 4, cap. 9 apud VASCONCELOS, 1991):
A atividade um meio da Terapia Ocupacional. Qualquer coisa que exija o processamento mental de dados, a manipulao fsica de objetos ou movimento dirigido, pode ser considerada como uma atividade. As atividades desenvolvem a habilidade cognitiva, perceptiva, funcional, psquica e social do indivduo. O que importa na atividade o propsito do exerccio, este deve ser feito delicadamente sempre dentro da tolerncia do paciente, pretendendo diminuir a dor e a aumentar a fora.

Neste contexto, Vasconcelos (1991) afirma que a cinesioterapia preconiza a movimentao como um meio de recuperao motora e aplica mtodos e tcnicas facilitadores da dinmica do sistema motor. A Terapia Ocupacional se utiliza de princpios e tcnicas cinesioterpicas associadas a atividades objetivando atribuir estmulos que desencadeem o processo de reeducao psicomotora. A partir disto, juno das tcnicas de mobilizao do sistema motor com as atividades, a autora chama de cinesioatividade. Vasconcelos (2004) afirma que: A cinesioatividade refere-se a um movimento enftico, que no se detm somente na realizao do deslocamento corporal, mas na busca de sua reintegrao, atravs de uma dinmica com o meio, dando concreticidade mobilizao inferida na teraputica. Apesar da cinesioatividade estar intimamente relacionada cinesioterapia, esta que segundo Vasconcelos (2004) a disciplina que preconiza o uso do movimento como instrumento teraputico, objetivando aplicar tcnicas de estimulao ou controle da mobilidade, que resultem em um melhor aproveitamento da manifestao cintica, a autora

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afirma que o movimento suscitado pela cinesioatividade difere da cinesioterapia, dado que, na primeira, a execuo do movimento est vinculada a um referencial de ao, um objeto e a tarefa requer o cumprimento de etapas do ato proposto, exercitando a vivncia do movimento inserido na atividade. A cinesioatividade se reveste de tcnicas de posicionamento e mobilidade, que influem no resultado da ao voluntria do sujeito, atravs do objeto, resultando na construo de novos engramas ou aperfeioamento dos j existentes. A diversificao das caractersticas da ao favorece a habilidade postural e dinmica (VASCONCELOS, 2004). As tarefas devem incrementar a motricidade, a sensorialidade como tambm estar revestida de aspectos cognitivos, a fim de que se promova situao consciente e volicional, de experincia corporal, que conduza o sujeito ao exerccio de suas funes bsicas e satisfao pessoal (idem).

5 - PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

No estudo foi utilizada uma abordagem qualitativa, que segundo Silva e Menezes (2000, p. 20) aquela em que:
H uma relao dinmica entre o mundo real e o sujeito, isto , um vnculo indissocivel entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito que no pode ser traduzido em nmeros. A interpretao dos fenmenos e atribuio de significados so bsicos no processo qualitativo. No requer o uso de mtodos e tcnicas estatsticas. O ambiente natural a fonte direta para coleta de dados e o pesquisador o instrumento-chave. O processo e seu significado so os focos principais de abordagem.

Uma definio genrica de Denzin e Lincoln (1994, p. 2) tem sido oferecida com frequncia na literatura especializada. Segundo esses autores:
A pesquisa qualitativa multimetodolgica quanto ao foco, envolvendo uma abordagem interpretativa e naturalstica para seu assunto. Isto significa que os pesquisadores qualitativos estudam as coisas no seu setting natural, tentando dar sentido ou interpretar fenmenos em termos dos significados que as pessoas lhes trazem.

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A pesquisa foi realizada na Unidade de Ensino e Assistncia de Fisioterapia e Terapia ocupacional (UEAFTO) da Universidade do Estado do Par (UEPA). A instituio foi escolhida por se tratar de uma unidade de referncia em reabilitao fsica no Estado Par. A unidade oferece atendimento comunidade acometida por disfunes reumticas, ortopdicas, neurolgicas, traumatolgicas, circulatrias, entre outras, que leva a perda total ou parcial de sua capacidade funcional. A pesquisa foi desenvolvida em cinco etapas: 1) Primeira etapa: levantamento bibliogrfico referente as principais literaturas que permeiam os assuntos a serem tratados na pesquisa que so: o estudo da marcha humana em seus aspectos clnicos e biomecnicos; o Acidente Vascular Cerebral (AVC) e seus principais comprometimentos na marcha humana; cinesioterapia aplicada marcha hemiplgica; Terapia Ocupacional em reabilitao fsica; e cinesioatividade conforme a proposta de Mary Helena Vasconcelos. 2) Segunda etapa: identificao de acometimentos principais da marcha aps um AVC; 3) Terceira etapa: traar os objetivos de tratamento dos respectivos acometimentos abordados na etapa acima. 4) Quarta etapa: anlise das principais estratgias de intervenes cinesioterpicas frequentemente utilizadas sobre os acometimentos da marcha escolhidos. 5) Quinta etapa: adaptao das intervenes cinesioterpicas analisadas acima para atividades fundamentadas nos princpios da cinesioatividade, bem como a sua aplicao teraputica ocupacional.

Nesta pesquisa, mais especificamente na etapa (5) da adaptao das intervenes pesquisadas para a cinesioatividade, os recursos utilizados sero mesas, bambols, bolas, baldes e cadeiras. Para registro sero utilizados: blocos de notas e cmeras fotogrficas.

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6 - RESULTADOS E DISCUSSO

Levando-se em considerao os comprometimentos da marcha no AVC j citados anteriormente no referencial bibliogrfico, iremos elencar apenas os quatro mais significativos os quais: projeo do tronco para frente com dbil extenso do quadril e contratura em flexo; joelho em hiperextenso durante a fase de apoio aliado a grave espasticidade do quadrceps; transferncia de peso para o lado no-partico aliado contratura e espasticidade dos flexores plantares; diminuio da flexo de joelho devido associao hipotrofia da musculatura flexora do joelho afetado. Estas alteraes so identificadas em dois momentos distintos na marcha, dois da fase de apoio e dois da fase de balano. Com estes componentes identificados foi possvel traar os objetivos de interveno, bem como analisar as estratgias cinesioterpicas frequentemente aplicadas tais objetivos, para assim, adapt-los cinesioatividade.

6.1 - PROJEO DO TRONCO PARA FRENTE COM DBIL EXTENSO DO QUADRIL E CONTRATURA EM FLEXO Quanto a este comprometimento, OSullivan (1994) cita que se deve procurar manter atividades que enfatizem a sustentao do peso e o controle do tronco durante as transies motoras, estimulando as posturas verticais s quais devem progredir. Devem ser praticadas transies desde a posio sentada, at a posio em p, com nfase nas respostas controladas e de sustentao simtrica do peso, por parte do lado hemiplgico. A rotao do tronco pode ser aumentada fazendo-se com que o paciente fique em p, e mude a plvis de um lado para o outro antes de sentar-se (idem). Utilizando-se de uma plataforma para esta atividade, o paciente pode movimentar-se por todo espao da esteira, primeiramente em uma direo, e a seguir em outra. Os braos

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devem estar unidos (em abrao) e mantidos diretamente frente para impedir uma resposta rgida e total do tronco durante esta atividade (idem). De acordo com as estratgias de interveno acima, temos que a cinesioatividade poder, atravs da utilizao da transferncia da posio sentada para a posio em p e manuseando uma bola durante a mobilidade, intervir sobre tal acometimento. Vasconcelos (2004) ressalta que as tarefas fundamentadas nos princpios da cinesioatividade devem incrementar a motricidade, como tambm estar revestida de aspectos cognitivos, a fim de que se promova situao consciente e volicional, de experincia corporal, que conduza o sujeito ao exerccio de suas funes bsicas e satisfao pessoal. Para tal atividade, o material utilizado ser: cadeiras, bola e bambols. Orienta-se ao paciente que se sente em uma das cadeiras e que posteriormente levante-se e pegue a bola localizada nas mos do terapeuta. O mesmo ter que posicionar a bola a sua frente manuseando-a com as duas mos. Em seguida pedido que o mesmo ande entre os bambols em direo a outra cadeira onde devolver a bola ao terapeuta, por fim sentando-se novamente, como mostra a figura 1.
Figura 1 Demonstrao do favorecimento a sustentao do peso e o controle de tronco durante as transies motoras

Fonte: Registro de pesquisa

Lembrando que antes do incio de qualquer atividade deve-se sempre atentar para as questes de hipertonicidade, principalmente em MS (casos em que o paciente ir fazer

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manipulao de objetos, por exemplo) e quanto a isto, Manffra & Zuge (2009) citam que antes de realizar movimentos funcionais, recomenda-se preparar o paciente com adequao do tnus muscular, pois os msculos hipertnicos restringem a amplitude de movimento da articulao. Para tanto, um trabalho de mobilizao articular e alongamento muscular pode ser realizado para diminuir a espasticidade de musculatura antagonista, visando aumentar a mobilidade articular e facilitar a contrao da musculatura agonista ao movimento (idem). A atividade tem como objetivo favorecer a sustentao do peso e o controle de tronco durante as transies motoras (posio sentada para a de p), a mobilidade em posio vertical, a rotao de tronco ao pegar a bola dentro do recipiente, bem como favorecer o equilbrio durante a mobilidade. Ao relacionar a atividade com o cotidiano, exemplificamos atividades do dia-a-dia que se relacionam com a execuo desta durante o tratamento que so: levantar-se da cama ou cadeira; permanecer sentado realizando alguma atividade (utilizar o computador) permanecer em p realizando alguma atividade (ex: lavar loua, ajeitar um quadro na parede), transferir objetos de um lado para o outro, bem como alcanar objetos localizados ao lado do corpo.

6.2 - JOELHO EM HIPEREXTENSO DURANTE A FASE DE APOIO ALIADO A GRAVE ESPASTICIDADE DO QUADRCEPS. Segundo OSullivan (1994) a rotao rtmica dos membros com um movimento passivo e regular no derivado de padro espstico servem para a reduo do tnus e propicia exerccios de amplitude de movimento ao membro espstico. Alm destas, as tcnicas de iniciao rtmica ou inverses lentas combinadas com a rotao superior e inferior do tronco tambm ajudam na reduo do tnus muscular. No caso da espasticidade no quadrceps, esta pode ser similarmente inibida atravs da sustentao do peso numa posio ajoelhada ou

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quadrpede. De acordo com Taylor et al. (1990 apud O'Sullivan, 2004), os alongamentos tambm so exerccios voltados para o controle do tnus muscular, alm de favorecerem o aumento da flexibilidade muscular que por sua vez promovem o estiramento das fibras musculares fazendo com que aumentem seu comprimento resultando em uma maior amplitude de

movimento possvel de uma determinada articulao. Sendo assim, Vasconcelos (2004) refere que a experincia de aprendizagem permite ao organismo adaptar-se s caractersticas particulares de seu ambiente e tirar proveito de suas vivncias. Para aperfeioar o desempenho, necessrio que o indivduo seja exposto a instrues e situaes diversas, em que possa colocar em ao diversos padres motores. Neste contexto, a cinesioatividade atuar sobre tal acometimento utilizando-se de movimentos aliados atividades que propem a alternncia em flexo e extenso de articulao de quadril e joelho, utilizando como recurso cadeira e bola. Pede-se que o paciente sente-se em uma cadeira e em seguida dado a ele uma bola e a seguinte instruo: Ao se levantar ele deve jogar a bola ao terapeuta que imediatamente jogar de volta ao paciente que, ao pegar devera sentar-se na cadeira como mostra as imagens a seguir, repetindo o movimento de acordo com a avaliao e demandas do paciente.

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Figura 2: Demonstrao de contribuio para a transferncia de peso em ambos lados ao fazer a alternncia da posio sentado para a de p

Fonte: Registro da pesquisa

A atividade sugerida, aliada exerccios de alongamentos e tcnicas de quebra de padro espstico, tem como objetivo favorecer a ADM (amplitude de movimento) nas articulaes de quadril e joelho alm do fortalecimento da musculatura, contribuindo para a transferncia de peso em ambos lados ao fazer a alternncia da posio sentado para a de p. Ao relacionar a atividade com o cotidiano, exemplificamos atividades do dia-a-dia que se relacionam com a execuo desta durante o tratamento que so: levantar-se da cama ou cadeira; permanecer em p realizando alguma atividade (ex: lavar loua).

6.3 - TRANSFERNCIA DE PESO PARA O LADO NO-PARTICO ALIADO CONTRATURA E ESPASTICIDADE DOS FLEXORES PLANTARES Em relao a este comprometimento, Leito (1995) afirma que nos pacientes espsticos, como complemento da mobilizao passiva, usam-se: a facilitao neuromuscular proprioceptiva (PNF) e a cinesioterapia aplicada ao exerccio isotnico para aumento de fora e estabilizao de tnus, a qual Battistella; Shinzato (1995) descrevem que o prprio corpo pode ser utilizado como resistncia, movendo-se contra a gravidade.

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A cinesioterapia preconiza a movimentao como um meio de recuperao motora e aplica mtodos e tcnicas facilitadores da dinmica do sistema motor. A Terapia Ocupacional se utiliza de princpios e tcnicas cinesioterpicas associadas a atividades objetivando atribuir estmulos que desencadeem o processo de reeducao psicomotora, com maior nfase, dado que com o movimento intencional o paciente submetido a induo de atos reais, o que implica em uma maior participao perceptiva, sensitiva, psquica e cognitiva, e consequentemente funcional, dado o contato com o material, as sugestes teraputicas e a participao efetiva do corpo ou segmento em uma ao real, vindo a estimular e desenvolver o ato motor (VASCONCELOS, 1991, p. 29). Logo, os mtodos utilizados nesta abordagem pretendem tratar a pessoa como um todo, estimulando o uso dos dois lados do corpo, criando uma atmosfera melhor para o ajuste psicossocial vida familiar e a vida diria. Gradativamente elimina as barreiras funcionais e estticas, que a patologia impe ao sujeito. A cinesioatividade poder intervir neste acometimento atravs de movimentos compensatrios de peso entre o membro inferior normal e o hemipartico. Inicialmente, na posio ereta, e com as mos apoiadas sobre uma mesa, o paciente ir vagarosamente exercer o peso de seu corpo sobre o membro inferior afetado e depois passar para o membro inferior no comprometido, deste modo, fazendo um movimento de balano para os lados.

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Figura 3: Demonstrao de fortalecimento da musculatura do membro inferior afetado aliado quebra do padro espstico e treinamento de sustentao do prprio peso do corpo sobre ambos lados do corpo

Fonte: Registro da pesquisa

Tal atividade tem como objetivo o fortalecimento da musculatura do membro inferior afetado aliado quebra do padro espstico bem como o treinamento de sustentao do prprio peso do corpo sobre ambos lados do corpo, simulando atividades feitas no dia a dia, como vestir-se, colocando primeiramente um p dentro da cala e depois o outro; calar uma sandlia, andar entre outras.

6.4 - DIMINUIO DA FLEXO DE JOELHO DEVIDO ASSOCIAO HIPOTROFIA DA MUSCULATURA FLEXORA DO JOELHO AFETADO. Segundo Kendall & Cols (1995), atividades que visem a flexo de joelho com caneleira ou algum outro material, e que favoream a flexo concentrada dos joelhos em um puxador baixo, ajudam fortalecer os msculos flexores de joelhos (semitendinoso, semimembranoso, bceps femoral e poplteo), inclusive o gastrocnmio e o sartrio,

propiciando assim, uma interveno reeducao funcional da marcha hemipartica, iniciando pela flexo do joelho partico. De acordo com Battistella; Shinzato (1995), o ndice de ganho de fora depende do estado inicial do msculo e em que ponto, entre o mximo e o mnimo da escala de fora, um indivduo est no incio do programa de exerccio. Juntamente com o aumento de fora h

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aumento da velocidade. Tais autores afirmam que as tcnicas para se aumentar a fora muscular utilizam-se de grande resistncia contra a qual o msculo deve trabalhar. A resistncia ao movimento pode ser aplicada manualmente pelo terapeuta ou atravs de vrios tipos de equipamento. Neste plano, Vasconcelos (1991) refere que na cinesioatividade, as atividades so somadas princpios de mtodos cinesioterpicos, a fim de proporcionar o desenvolvimento ou a recuperao da habilidade motora com maior precocidade. Sendo assim, a autora ainda diz que na reeducao funcional pela Terapia Ocupacional, os exerccios so simulaes dos movimentos funcionais dirios, que objetivam estimular o sistema motor, para associar e alternar atitudes e movimentos dos diversos segmentos do corpo. Partindo deste pressuposto, a cinesioatividade atuar sobre tal acometimento atravs de atividades que propem treinar a fora muscular dos msculos flexores do joelho partico bem como o ato de flexo do joelho. Utilizar como recurso bambols. Sempre acompanhado do terapeuta ocupacional, pede-se para o paciente ficar de p e realizar lentamente as etapas da marcha (fase de apoio e fase de balano), dando nfase ao movimento de flexo do joelho e inicialmente sem fazer uso de resistncia. Assim, deambular para frente, guiando-se pelos bambols dispostos no cho. indicado que o paciente segure ou apoie o(s) prprio(s) brao(s), a fim de quebrar o padro espstico que geralmente inicia-se ao desenvolver uma atividade.

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Figura 4: Demontrao do estimulo de ganho de fora dos msculos flexores do joelho atravs da induo marcha

Fonte: Registro da pesquisa

A atividade proposta ter como objetivos: estimular o ganho de fora dos msculos flexores do joelho atravs da induo marcha, a partir do momento em que o paciente flexionar o joelho para dar um passo frente e entrar no bambol; e treinar o ato de flexionar o joelho partico durante a deambulao, de acordo com a fase de balano. Esta atividade relaciona-se com atos realizados durante o dia a dia, visto que o paciente executar tais movimentos efetuados durante o atendimento quando andar, subir em caladas, degraus e em planos acidentados.

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7 - CONSIDERAES FINAIS

No contexto da reabilitao fsica, a cinesioatividade como uma proposta de interveno da terapia ocupacional na reeducao funcional da marcha de pacientes hemiplgicos mostra-se como um meio de tcnicas de posicionamento e mobilidade, que influem no resultado da ao voluntria do sujeito, resultando na construo de novas memrias ou aperfeioamento das j existentes. Ou seja, aplicar atividades fundamentadas nas aes desempenhadas pelo indivduo em seu cotidiano, como forma de aprendizagem motora e que preparem o paciente/cliente para o desempenho funcional, diferenciando-se das prticas da cinesioterapia, pautadas na repetio de exerccios sem que objetive a execuo de uma tarefa que lhe d direo, sentido, como proposto por Mary Helena Vasconcelos. Como citado por Vilhena; Campos; Vieira (2011), na prtica em reabilitao fsica, faz-se importante a compreenso das funes fisiolgicas dos sistemas corporais para que o tratamento seja realizado de forma adequada. Sendo assim, pode-se observar durante a pesquisa que, partindo do levantamento dos quatro comprometimentos mais frequentes na marcha do indivduo que sofre AVC e dos objetivos de tratamento para tais acometimentos em associao estratgias cinesioterpicas frequentemente utilizadas durante a interveno, o terapeuta ocupacional deve conhecer os aspectos clnicos e biomecnicos que compem a marcha humana, para o qual, destacamos por meio da anlise, a transformao de exerccios cinesioterpicos em atividades, estas que, podem ser utilizadas como um importante recurso para a reeducao motora e funcional do paciente hemiplgico no mbito da deambulao, fundamentadas nos princpios da cinesioatividade. As atividades propostas na pesquisa foram transformadas de exerccios cinesioterpicos, que muitas vezes se detm somente realizao do deslocamento corporal,

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para um conjunto de movimentos enfticos, como preconiza a cinesioatividade, que buscam a reintegrao do movimento funcional do indivduo-alvo, atravs de uma dinmica com o meio, podendo ser utilizado pelo terapeuta ocupacional afim de que o mesmo amplie seu olhar sobre o tratamento do paciente hemiplgico, em especial sua marcha comprometida, possibilitando ao usurio o envolvimento em atividades cotidianas ou ocupaes que queiram ou necessitem fazer de maneira a apoiar sua sade, bem como confrontar suas demandas e refletir sobre a sua atual condio. Na literatura da cinesioatividade e da terapia ocupacional, principalmente aplicada reeducao da marcha comprometida por um AVC, percebe-se uma carncia de materiais que discutam a sua utilizao pelo terapeuta ocupacional, o que instigou os pesquisadores a abordar o tema. A pesquisa tornou-se inovadora ao campo de conhecimento da profisso a medida que contribui para uma maior relao da cinesioatividade e suas atividades utilizadas como recurso para a reeducao da marcha hemiplgica, com a fundamentao da Terapia Ocupacional em reabilitao fsica, esclarecendo assim alguns questionamentos sobre o assunto, facilitando a atuao tanto para os futuros profissionais como para os atuais profissionais da rea.

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8 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BATTISTELLA, L. R.; SHINZATO, G. T. Exerccio teraputico In: LEITO, A.; LEITO, V. de A. Clnica de reabilitao. So Paulo: Editora Atheneu; 1995. p.237-259. COOK, A.S. Controle Motor: Teoria e Aplicaes. 2 ed. So Paulo (SP): Manole, 2003). DURWARD, B.R.; BAER, G.D.; ROWE, P.J. Movimento Funcional Humano: mensurao e anlise. 1.ed. So Paulo: Manole, 2001 ESTRZULAS et al. Caractersticas biomecnicas da marcha em crianas, adultos e idosos. Efdeportes, Buenos Aires, v. 10, n. 88, set./ 2005. Disponvel em: <http://www.efdeportes.com/efd88/biom.htm>. Acesso em: 02 nov 2011 KENDALL & COLS. Fisioterapia: desvios posturais de membros inferiores. So Paulo: Editora Atheneu; 1995. MANN, L.; KLEINPAUL, J., F.; TEIXEIRA, C., S. & MOTA, C., B. A marcha humana: investigaes com diferentes faixas etrias e patologias. Rio Claro, v. 14, n. 3, jul./set. 2008) LEITO; R. E. de A. Hemiplegia. In: LEITO, A.; LEITO, V. de A. Clnica de reabilitao. So Paulo: Editora Atheneu; 1995. p.175-178. LIMA, A. de S. Terapia Ocupacional e Cinesioatividade. 2007. Disponvel em: <http://www.jornalpequeno.com.br/2007/1/1/Pagina48186.htm>. Acesso em: 21 de nov. De 2011. OLIVEIRA, M. S. R.; ABRAMO A., MENDES, M. R. P. Acidente vascular enceflico: anlise da funo motora de um caso em tratamento na piscina aquecida. Rev Fisioter Bras. 2004; 5 (6): 484-9. OSULLIVAN; S. B. Acidente vascular enceflico. In: OSULLIVAN S. B, SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliao e tratamento. 4 ed. So Paulo: Manole; 2004. p.519-617. OTTOBONI, C.; FONTES, S. V.; FUKUJIMA, M. M. Estudo comparativo entre a marcha normal e a de pacientes hemiparticos por acidente vascular enceflico: aspectos

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