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Enurese noturna

armazm

igital
editorao eletrnica

Observaes/pendncias
28/05/12
pgs 1,3 leiaute de capa
ficha

armazemdigital@terra.com.br

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Enurese noturna: Guia para profissionais de sade /
Organizadores, Silvares, Edwiges Ferreira de Mattos, Pereira,
Rodrigo Fernando ; reviso tcnica: Paulo Gileno Cysneiros.

Porto Alegre : ??????????????????????, 2012.


??? p. : il. ; 23 cm.
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Catalogao na publicao: Ana Paula M. Magnus CRB 10/2052

Enurese noturna
Guia para profissionais de sade
Edwiges Ferreira de Mattos Silvares
Rodrigo Fernando Pereira
Organizadores

2012

Artmed Editora Ltda., 2012

Capa
Paola Manica
Ilustraes
Gilnei Cunha
Preparao do original
Edna Calil
Leitura final
Rafael Padilha Ferreira
Coordenadora editorial
Mnica Ballejo Canto
Gerente editorial
Letcia Bispo de Lima
Projeto e editorao
Armazm Digital Editorao Eletrnica Roberto Carlos Moreira Vieira

Reservados todos os direitos de publicao


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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL

Autores

Edwiges Ferreira de Mattos Silvares (org.). Professora Titular do Departamento de Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia da Universidade de So
Paulo. Mestre pela Northeastern University (USA). Doutora e livre docente
pela Universidade de So Paulo. Professora orientadora (mestrado e doutorado) e supervisora clnica junto USP. Desenvolve pesquisas sobre enurese, novas
formas de atendimento psicolgico em clnicas-escola, tratamento e preveno
de distrbios psicolgicos infantis e adolescentes e treinamento de terapeutas
comportamentais.
Rodrigo Fernando Pereira (org.). Psiclogo formado pela Universidade Mackenzie, mestre e doutor em psicologia clnica pelo Instituto de Psicologia da
Universidade de So Paulo. Atualmente ps-doutorando no Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo e psiclogo na Disciplina de Urologia da
Faculdade de Medicina do ABC.
Adrienne Lebl. Mdica Assistente da Emergncia Peditrica e Unidade de Nefrologia Peditrica da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Pesquisadora do
Departamento de Nefropediatria do Instituto da Criana FMUSP.
Carolina Ribeiro Bezerra de Sousa. Psicloga e Mestre em Psicologia Clnica
pela Universidade de So Paulo (USP). Terapeuta de crianas e adultos. Pesquisadora vinculada ao Laboratrio de Terapia Comportamental (LTC) do Departamento de Psicologia Clnica da USP.
Clarice Tanaka. Fisioterapeuta. Mestre e Doutora em Cincias pela USP. Ps-Doutorado pela McGill University e pela Universit de Montral. Professora Titular do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Deisy Ribas Emerich. Psicloga. Mestranda do Programa de Ps-Graduao em
Psicologia Clnica no Instituto de Psicologia da USP, com bolsa pela Fundao de

vi

Autores

Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP). Pesquisadora vinculada ao


Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina (HC-SMUSP).
Fbio Jos Nascimento. Mdico e Urologista da Faculdade de Medicina do ABC.
Mestrando em Cincias da Sade pela mesma instituio. Professor Assistente e
responsvel pelo setor de Urologia Peditrica da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC e pelo servio de Urologia do Hospital de Ensino
Padre Jos de Anchieta (So Bernardo do Campo SP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Guilherme Rodrigues Raggi Pereira. Estudante. Graduao em andamento pela
Universidade de So Paulo. Bolsista de iniciao cientfica.
Jos Murillo B. Netto. Professor Adjunto do Departamento Materno-Infantil da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Coordenador do Ncleo Interdisciplinar de Pesquisa em Urologia (NIPU) da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Doutor em Clnica Cirrgica pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP).
Fellow em Urologia Peditrica do Childrens Hospital University of Alabama at
Birmingham (UAB).
Julia de Paiva Gonalves. Psicloga. Bolsista de Iniciao Cientfica no Instituto
de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP.
Noel Jos Dias da Costa. Psiclogo. Mestre em Psicologia Clnica pela USP. Doutor em Cincia, rea Psicologia Clnica, pela USP. Docente do Centro Universitrio Adventista de So Paulo (UNASP). Pesquisador Colaborador do Ambulatrio de Transtornos Afetivos do IPq-HCFMUSP.
Paula Braga-Porto.Psicloga.Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental
pela USP. Mestre em Anlise do Comportamento pela PUC-SP. Doutoranda em
Psicologia Clnica na USP e pesquisadora do Projeto Enurese.
Rafaela Almeida Ferrari. Psicloga. Mestranda em Psicologia Clnica no Instituto de Psicologia da USP.
Rita Pavione Rodrigues Pereira. Fisioterapeuta. Especialista em Reeducao
Funcional da Postura e do Movimento pela USP. Fisioterapeuta e supervisora de
estgio dos Cursos de Especializao de Fisioterapia em Gerontologia e da Reeducao Funcional da Postura e do Movimento do Instituto Central do Hospital
das Clnicas da FMUSP.
Simone Nascimento Fagundes. Pediatra. Especializao na rea de Nefrologia
Peditrica. Mestre em Cincias pela FMUSP. Mdica Pesquisadora no Instituto
da Criana do HCFMUSP.

Autores

vii

Vera H. Koch. Professora Livre Docente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP). Mdica da Unidade de Nefrologia Peditrica do Instituto da Criana do HCFMUSP.
Yasmin Spaolonzi Daibs. Psicloga. Atualmente atua como psicloga clnica em
consultrio particular e acompanhante teraputica de crianas com sndromes
do espectro autista e outros transtornos.

Prefcio

A enurese noturna um dos problemas de sade mais comuns da infncia e adolescncia. Fica restrito ao ambiente familiar, pois as pessoas envolvidas tm vergonha de falar a respeito.
A criana ou o jovem ficam impedidos de participar de atividades externas com os colegas, desenvolvem baixa autoestima, recebem punies de pais
bem-intencionados, porm desesperados por no saberem mais o que fazer.
Os profissionais na ateno primria no foram treinados para abordar este
problema. Os especialistas sabem diagnosticar a enurese secundria relacionada
a outros problemas clnicos, mas no a monossintomtica, que a mais comum.
Desconheo a faculdade de medicina que tenha aulas especficas na graduao
sobre o tema. A maioria das faculdades de psicologia tambm no o aborda. Temos assim o pior cenrio: um problema de sade muito frequente, mas tratvel,
o tratamento simples, mas no disponvel.
Este livro idealizado e coordenado pela Profa. Edwiges Ferreira de Mattos
Silvares e por seu aluno, hoje doutor, Rodrigo Fernando Pereira, respeita o carter
multidisciplinar desta sndrome, pois rene profissionais de diversas reas. Discutem-se diagnstico, comorbidades, etiologia e impactos na clnica mdica,
psicolgicos e psiquitricos. Principalmente, ensina a tratar passo a passo o que
relevante na anamnese, como deve ser feita a avaliao mdica, o uso do dirio
miccional, os tratamentos farmacolgicos e o tratamento mais bem-sucedido
que o feito com uso do alarme.
Os tratamentos so discutidos conforme o grau de evidncia que apresen
tam, dentro das concepes mais atuais do que determina uma boa conduta clnica.
O texto muito claro, de leitura agradvel, contm pequenos quadros que
resumem os pontos principais, as referncias so atualizadas, e respeita a tradio
comportamental ao trazer questes para avaliar os conhecimentos adquiridos.

Prefcio

Este livro preenche uma lacuna. adequado aos alunos de graduao das
reas de sade, serve como orientao para pais, informa e atualiza os profissionais
que esto preocupados com seus pacientes com enurese.
O livro coroa o esforo de um grupo que h anos pesquisa o tema, o qual
desenvolveu equipamento adequado para o tratamento, testou seu uso e adaptou
o mtodo de tratar para o nosso meio.
Francisco Lotufo Neto
Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Apresentao

A enurese noturna um dos problemas de sade mais comuns da infncia. Em


qualquer ambiente com crianas e adolescentes praticamente certo que esse
problema est presente, embora no manifestado, devido vergonha daqueles
que sofrem por causa do xixi na cama.
J bem sabido que a enurese, quando no tratada, pode trazer uma srie
de dificuldades emocionais ao longo do desenvolvimento da criana ou adolescente, seja pela intolerncia dos pais, pela impossibilidade de realizao de
atividades sociais ou pelo isolamento por conta do impacto que o xixi na cama
traz para a autoestima da criana ou do adolescente.
O grande problema enfrentado por essas famlias , na verdade, a desinformao: por no saber que a enurese um problema de sade e por no saber
que existem tratamentos eficazes. Esse quadro torna-se mais complicado quando se verifica que a falta de informao ocorre tambm entre os profissionais de
sade, que, muitas vezes, dizem que o problema melhorar sozinho ou minimizam o seu impacto na vida desses pacientes. essencial e urgente que haja uma
maior disseminao dos conhecimentos clnicos e cientficos sobre a enurese e
seu tratamento entre mdicos, enfermeiros, psiclogos, fisioterapeutas e outros
profissionais.
O presente livro fruto de 20 anos de pesquisas relacionadas enurese
noturna realizadas no Laboratrio de Terapia Comportamental do Instituto de
Psicologia da Universidade de So Paulo (IPUSP). Essas pesquisas, coordenadas
pela professora titular Edwiges Ferreira de Mattos, deram origem a um grupo de
pesquisadores denominado Projeto Enurese e renderam diversas publicaes em
peridicos nacionais e internacionais, bem como dissertaes de mestrado e teses de doutorado.
Por conta da natureza da enurese, a sua ateno deve ser sempre multidisciplinar. Sendo assim, optamos por no nos restringir ao conhecimento produzido
pelas pesquisas realizadas no IPUSP. Convidamos profissionais renomados de

xii

Apresentao

diversas reas (urologia, nefrologia, pediatria, fisioterapia), com quem tivemos a


oportunidade de trabalhar em conjunto nos ltimos anos, para integrar o rol de
autores dessa publicao, a fim de fornecer ao profissional de sade que lida com
crianas uma viso ampla sobre como entender, avaliar e tratar a enurese. Agradecemos a colaborao inestimvel desses profissionais, sem a qual este livro no
seria to abrangente.
O livro foi construdo a fim de possibilitar ao profissional ter a compreenso
sobre o que a enurese, quais as suas causas e por que ela deve ser tratada. Em
seguida, so fornecidas informaes sobre como realizar a avaliao da enurese de acordo com sua rea de atuao (medicina, psicologia ou fisioterapia).
Aborda-se, ento, quais as diversas formas de tratamento da enurese, incluindo
as vantagens, desvantagens e indicadores de evidncia para cada tratamento.
Por fim, so abordados temas complementares, como comorbidades, adeso,
aplicao do tratamento no SUS e o histrico do Projeto Enurese.
Esperamos que este guia para profissionais atinja o seu propsito de desmistificar e informar os profissionais sobre a enurese noturna e faa do leitor
um replicador de conhecimento sobre o assunto, auxiliando a cuidar da melhor
forma possvel das crianas e adolescentes com enurese.
Edwiges Ferreira de Mattos Silvares
Rodrigo Fernando Pereira
Organizadores

Sumrio

Prefcio.......................................................................................................................................ix
Francisco Lotufo Neto

Apresentao...............................................................................................................................xi
Edwiges Ferreira de Mattos Silvares e Rodrigo Fernando Pereira

1 Enurese em crianas e adolescentes:a importncia do tratamento................................ 15


Edwiges Ferreira de Mattos Silvares

2 Disfunes miccionais na infncia................................................................................. 28


Fbio Jos Nascimento

3 Etiologia da enurese e seu impacto no diagnstico......................................................... 39


Rafaela Almeida Ferrari e Simone Nascimento Fagundes

4 Comorbidades entre enurese e outros quadros................................................................ 52


Carolina Ribeiro Bezerra de Sousa e Deisy Ribas Emerich

5 Avaliao da enurese: anamnese e aspectos psicossociais............................................ 64


Deisy Ribas Emerich e Carolina Ribeiro Bezerra de Sousa

6 Avaliao mdica: exame fsico, dirio micciona l e exames laboratoriais...................... 77


Adrienne Lebl e Vera H. Koch

7 Tratamento com alarme: como fazer............................................................................... 93


Rodrigo Fernando Pereira

8 Tratamentos medicamentosos: como e quando usar..................................................... 104


Jos Murillo B. Netto

9 O papel da fisioterapia no tratamento da enurese........................................................ 119


Clarice Tanaka e Rita Pavione Rodrigues Pereira

14

Sumrio

10 Tratamentos alternativos para a enurese: valem a pena?............................................. 130


Paula Braga-Porto

11 Enurese em adultos....................................................................................................... 139


Yasmin Spaolonzi Daibs

12 Tratamento da enurese com superviso a distncia


a partir de um servio-escola de psicologia.................................................................. 149
Noel Jos Dias da Costa

13 Adeso ao tratamento e principais dificuldades........................................................... 170


Julia de Paiva Gonalves

14 Projeto Enurese: 20 anos de tratamento com alarme no Brasil..................................... 179


Guilherme Rodrigues Raggi Pereira

ndice ......................................................................................................................................191

1
Enurese em crianas e adolescentes:
a importncia do tratamento
Edwiges Ferreira de Mattos Silvares

Introduo
O propsito deste captulo, como o ttulo sugere, , primariamente, discutir a
importncia de se tratar a enurese (infantil e adolescente), independentemente
da faixa etria em que ela seja diagnosticada, levando o portador condio de
controle vesical.
Inicialmente apresentaremos a epidemiologia, etiologia e patogenia dessa
condio para combater argumentos contrrios s concepes errneas que justificariam o adiamento e/ou a indefinio teraputica no tratamento da enurese. Em seguida, veremos os principais fatores responsveis pela omisso do
tratamento por parte dos pais e profissionais, bem como o impacto positivo
decorrente do tratamento especfico, destacando a necessidade de uma avaliao
compreensiva e encaminhamento adequados do problema, sem negligenci-lo.
A evoluo do conhecimento cientfico relativo eficcia do tratamento
da enurese (muitas vezes chamada de enurese noturna ou mais especificamente
da enurese noturna monossintomtica MNE) crescente. Essa condio, das
muito frequentes na infncia (zgr, zgr e rn, 2009), entendida aqui,
em conformidade com um dos documentos de estandardizao, promovido em
2006, pela Sociedade Internacional de Continncia em Crianas International
Childrens Continence Society ICCS (Nevus et al., 2006) como incontinncia
urinria, durante o sono de uma criana com pelo menos 5 anos, sendo que essa
condio no causada por outros fatores, como diabetes ou malformao do
sistema nervoso central (SNC). importante, ainda, descrever a classificao da
enurese: ela considerada primria quando a criana nunca teve controle da urina durante o sono, ou secundria, quando o controle existiu por pelo menos seis
meses consecutivos e foi pedido. A enurese tambm pode ser monossintomtica,

16

Silvares & Pereira (orgs.)

quando no existem outros sintomas do trato urinrio inferior, ou no monossintomtica, quando tais sintomas esto presentes.
de se esperar que, em funo dos progressos na rea, algumas ideias sem
base emprica sobre o tratamento dessa condio devam ser deixadas de lado,
na medida em que o conhecimento construdo for
O molhar a cama noite
mais amplamente difundido. Essas concepes errs pode ser considerado
neas variam ao longo de dois extremos, indo desde
como uma condio
o ponto de vista de que no haveria um tratamenmdica e merecedora de
to especfico para essa condio particular at a crencuidados de sade a partir
a de que no haveria nenhuma necessidade de tratados cinco anos de idade.
mento para enurese uma vez que, com o decorrer do
tempo, essa condio se dissiparia, ou seja, o controle vesical, nunca antes alcanado desde o nascimento da pessoa, seria obtido de forma natural sem necessidade de nenhuma interveno.

Epidemiologia, etiologia e patogenia


A condio comum de molhar a cama, sentida como um problema altamente
impactante em crianas que convivem com ela (Butler e Heron, 2007), prevalente
no sexo masculino, mais comum em certas famlias do que em outras, o que sugere a hiptese etiolgica da herana gentica como um dos fatores determinantes do problema. H, inclusive, um estudo que mostra ser de 43% a probabilidade de desenvolver enurese quando um dos pais molhava a cama quando criana,
e de 77% quando os dois pais o faziam (Jrvelin e cols., 1991). Teoricamente, essa
causa gentica poderia operar influenciando diretamente o desenvolvimento do
sistema nervoso central (SNC), que no se reorganizaria como esperado e impediria que tivesse lugar o condicionamento que normalmente ocorre ao longo do
desenvolvimento infantil e leva a maioria das crianas ao controle vesical.
Norgaard e colaboradores (1997) comentaram ser esperado que as crianas recm-nascidas, enquanto lactentes, tenham uma mico reflexa. Em outras
palavras, quando a bexiga fica cheia, provoca contraes involuntrias que levam
eliminao natural e frequente da urina. medida que a criana se desenvolve,
h naturalmente uma reorganizao neural envolvendo tanto a inibio das contraes involuntrias da bexiga, durante o dia ou noite, quanto o acordar frente ao enchimento da bexiga durante a noite. Nesse perodo, a bexiga cheia passa a
ser um SD, ou para uma resposta de contrao dos esfncteres ou para a de acordar, as quais, em consequncia, evitam a sensao de estar molhado, conforme
esquema abaixo, proposto por Pereira (2010):

Enurese noturna

Bexiga cheia(SD) Inibio das contraes (R)


Bexiga cheia (SD) Acordar (R)

17

Permanece seco (SR-)


Permanece seco (SR-)

O pesquisador analisa essa evoluo em termos principalmente operantes


e a justifica explicando que o estar molhado funciona como um estmulo aversivo possvel de ser pareado com a sensao de bexiga cheia, que o precede
diretamente; por esquiva ativa, ento, ocorre a obteno do controle. Ainda na
opinio de Pereira (2010), os portadores de enurese evidenciam uma falha em
um dos dois processos acima e tm a seu favor nessa posio o estudo de Norgaard e colaboradores. (1997), segundo o qual preciso que as duas possibilidades inexistam para que a criana apresente enurese, uma vez que qualquer uma
delas seria suficiente para solucionar o problema.
Do ponto de vista
A condio de enurese, experimentada por
comportamental, a causa
5-10% das crianas, se no superada de forma namais provvel da falta de
tural at por volta dos 5 anos, pode persistir na adocontrole vesical presente
lescncia e na vida adulta, ainda que com incidncia
na enurese a falta de
menor (1-2%), (Butler, Golding e Northstone, 2005;
um condicionamento
Yeung et al., 2006).
operante efetivo no
desenvolvimento da
Tanto o reconhecimento de que a recuperacriana.
o espontnea da enurese tem uma taxa anual de
apenas 15% (Kristensen e Hensen, 2001) quanto o
dado emprico sobre a incidncia do quadro entre adolescentes no ser nulo,
apontado tanto por estudos brasileiros, relativos ao tratamento com alarme para portadores de enurese dessas duas faixas etrias (Costa, 2009, Pereira et al.,
2010), quanto pelos epidemiolgicos estrangeiros (Butler, Golding e Northstone, 2005; Yeung et al., 2006) derrubam a ideia de que, se deixada de forma natural, essa condio ser superada por si s ou de forma
errnea a ideia de
espontnea.
que toda criana ter
H suporte cientfico suficiente para explicar
a enurese superada de
a etiologia dessa condio por meio de trs meforma espontnea.
canismos patognicos, a saber: poliria noturna,
hiperatividade detrusora noturna e limiares elevados para despertar aos sinais
de bexiga cheia, sendo os trs processos decorrentes de distrbios da base do
crebro (Nevus et al., 2006; Nevus, 2011).
Um completo entendimento desses trs mecanismos nos leva s razes
pelas quais, dentre todos os tratamentos para enurese, a terapia com alarme de
urina considerada a mais efetiva, de acordo com as duas ltimas revises Cochrane sobre o tema, a saber: Glazener e Evans, 2007; Silvares, Pereira e Sousa,
2011.

18

Silvares & Pereira (orgs.)

So elas, tambm, que justificam o fato de esse tipo de tratamento ser con
siderado padro ouro (em outras palavras: o melhor de todos os tratamentos)
pela ICCS (Nevus et al., 2010).
Desde longa data, reconhecido que h maior produo de urina durante
o sono por grande parte da crianas que tm enurese, fato este que pode se constituir em um dos fatores para o surgimento desse problema (Houts, 1991). A
produo elevada de urina noite chamada de poliria (Nevus, 2011) e decorre
da falta da produo de vasopressina (um hormnio antidiurtico, normalmente
produzido pela pituitria noite), o que no ocorre com crianas que no molham a cama. Em consequncia da produo normal desse hormnio, as crianas
no portadoras de enurese produzem urina em pouca quantidade noite (Rittig
et a., 1989). Da mesma forma, sabe-se que crianas
noite, o volume de urina
no portadoras de enurese podem ter essa condio
da maioria das crianas
produzida artificialmente, quando, antes de ir dormir,
com enurese pode ser
lhes dada muita gua para ingerir (Rasmussen et
maior do que o daquelas
al., 1996). Decorre dos dois pontos acima, o fato de a
que no tm enurese.
desmopressina (DVVAP) substncia qumica anloga vasopressina ser reconhecida, pela ICCS, dentre todas as medicaes
de base emprica para tratamento da enurese, a possibilidade medicamentosa
padro ouro de tratamento. O uso da desmopressina assim considerado com
base na evidncia emprica de fazer com que muitas crianas portadoras de enurese permaneam secas durante o sono, em especial aquelas que apresentavam
poliria (Hunsballe et al., 1995; Nevus, 2011).Tambm, as ltimas revises Cochrane sobre enurese (Glazener e Evans, 2007; Silvares, Rodrigues e Sousa, 2011)
sinalizam que esse tratamento, dentre todos os medicamentosos. No entanto,
importante lembrar que, apesar de ser mais efetivo, no leva cura do problema,
pois, a recada, com a retirada do medicamento, muito alta (Glazener e Evans,
2007; Macedo, 2010; Silvares, Rodrigues e Porto, 2011).
H, entretanto, alguns outros pontos relativos etiologia da enurese, alm
desses relativos falta de produo de vasopressina, que so importantes de
serem trazidos tona, especialmente no que concerne eficcia do tratamento.
O primeiro desses pontos o de que nem todas as crianas que urinam na cama
noite so poliricas (Hunsballe et al., 1995). Alm disso, algumas crianas com
poliria no molham suas camas por apresentarem tambm o que se chama noctria, ou seja, acordam noite para urinar (Mattsson e Lindstrm,1994). E mais,
a poliria no explica por que algumas crianas no acordam quando as suas bexigas se enchem completamente (Nevus, 2011).

Enurese noturna

19

Sabe-se, tambm, que nem todas as crianas


Muitas crianas e
molham a cama porque as suas bexigas esto mais
adolescentes com
cheias do que as das demais, mas por sofrerem de
enurese permanecem
nessa condio por causa
hiperatividade dos msculos detrusores da bexiga
dos seus detrusores
(Fonseca et al., 2009). H tambm evidncias de uma
disfuncionais.
grande superposio de MNE e urgncia, e, ainda,
que as crianas que so portadoras de enurese, especialmente aquelas no poliricas, urinam em menor quantidade do que as que
no so portadoras (Nevus et al., 2001).
O fato de o volume de urina em muitas crianas que urinam na cama noite ser reduzido, no deixa claro o que se passa com elas, porque, a despeito de urinarem pouco volume, ainda assim molham a cama. importante reconhecer que
o reduzido volume de urina produzido noite pode no decorrer de uma bexiga pequena, mas de uma bexiga que se contrai antes de estar cheia, pela desinibio indevida e involuntria dos seus msculos detrusores. Se esse o caso de
uma criana portadora de enurese, ento, o tratamento com acetato de desmopressina no ser efetivo.
Sabe-se, alm disso, que tanto a distenso da bexiga quanto as contraes
dos detrusores so fortes estmulos excitatrios (Page e Valentino, 1994) e que,
se as crianas no conseguem despertar com eles, fatalmente urinaro na cama.
Destas consideraes, segue a concluso de que enurese especialmente um distrbio do despertar cuja
Toda criana com enurese
tambm uma criana
explicao reside na base do crebro, ou seja, pode
que tem sono pesado.
ser causada pelos estmulos excitatrios por si mesmos. Todos esses pontos favorecem a crena de um
ponto sobre o qual a maioria dos pais concorda (Nevus, et al., 1999 e 2011) e que
tambm favorecido pelos estudos de Wolfish, Pivik e Busby (1997) sobre os limiares de excitao.
Nevus (2011), ao discorrer sobre esse ltimo ponto, faz uma analogia da
situao com uma outra imaginria, de, por exemplo, algum que acaba por ignorar as batidas na porta, aps ter ouvido vrias vezes batidas nela sem nunca
ter aparecido algum l para ser atendido, apesar de ter ido sempre atender. No
caso da enurese, uma pessoa que tem uma bexiga hiperativa e/ou cheia e uma
histria dos detrusores disfuncionais (que sinalizam indevidamente a urgncia
de urinar), acaba por ignorar as batidas (sinais excitatrios), ou seja, age como a
pessoa das batidas na porta, a qual acaba por instalar uma fechadura mais forte
(sono pesado) para no a acordar mais (a no ser quando j est toda molhada).

20

Silvares & Pereira (orgs.)

Em sntese, pode-se concluir que a criana ou o adulto que molha a cama o


faz pelas seguintes condies principais:
1. a bexiga (supercheia) no o desperta ou;
2. as contraes irregulares dos detrusores falham por acord-la ou;
3. pelas duas coisas simultaneamente.
O tratamento da enurese com aparelho de alarme efetivo e reconhecido
como tratamento psicolgico padro ouro pela ICCS, pelo fato de o sinal do aparelho (independentemente do tipo, seja este porttil ou de cabeceira)1 conseguir
fazer com que a maioria das crianas desperte ao sinal dado pelo alarme indicando bexiga cheia e/ou que ela iniciou o processo de urinar, quase no momento
mesmo em que ela comea a faz-lo. Com a continuidade do procedimento ela
acaba por aprender a produzir o hormnio (o mais frequente) ou a despertar
quando sua bexiga est cheia.
Em funo do antes exposto, no entanto, o tratamento com alarme s funcional e efetivo para condio 1, mas no para as 2 e 3,2 ponto este que destaca a
necessidade de uma avaliao cuidadosa e do encaminhamento para tratamento
adequado. Decorre ento que podemos concluir a primeira parte deste trabalho
anulando outra concepo errnea e afirmando que: h, sim, tratamentos empiricamente validados para o tratamento da enurese, sem os quais muitos portadores
desse transtorno no superariam esta condio.

A falta de ateno ao problema


e/ou omisso do tratamento enurese
Na busca pelo conhecimento sobre os motivos principais que levam pais e profis
sionais a no dispensarem a necessria e adequada ateno condio, foram encontrados trs tipos de razes:
a) desconsiderar a enurese como objeto de intensa preocupao;
b) ignorar a condio como mdica e passvel de tratamento;
c) tentar resolver o problema por estratgias caseiras.
O estudo de zkan e colaboradores (2004) pode ser considerado como um
exemplo de pesquisas que evidenciam o primeiro motivo, o de Yeung (1998), co
mo um exemplo do segundo, e os de Sousa, Emerich e Silvares, (2011), do terceiro.

Enurese noturna

21

zkan e colaboradores (2004) realizaram um estudo na Turquia envolvendo questionrios respondidos por familiares de crianas de 5-11anos, moradoras da regio leste do pas. De um total de 3.527 familiares de crianas dessa faixa
etria, 10% apresentavam enurese (aproximadamente 353 crianas). No entanto,
apenas 15% dos pais dessas crianas haviam visitado um mdico em funo do
problema, o que levou os autores a concluir que a preocupao dos pais com a
enurese no era intensa.
O estudo asitico, desenvolvido por Yeung e colaboradores (2006), envolveu
respostas a 21 mil questionrios autoaplicveis enviados a famlias de Hong Kong
para determinar a presena de molhar a cama e outros aspectos relacionados. As
famlias de crianas e jovens de 5-19 anos os receberam atravs de 67 escolas infantis, de nvel fundamental e mdio, selecionadas ao acaso para abranger diferentes
reas da cidade. Tambm foi solicitado que indicassem a forma pela qual se tornaram conscientes de que o molhar a cama era um problema e que merecia ateno
mdica. Em resposta a esta questo, 89% das famlias declararam que s se tornaram totalmente conscientes de que urinar na cama era um problema mdico significante e merecedor de ateno por intermdio de material visto na mdia nos
ltimos 3-4 anos.
Chama a ateno, ainda, o fato de os autores, ao discutirem os dados do estudo
de 2006, terem comentado a diferena dos resultados obtidos em comparao aos de
outro mais antigo (Yeung, 1998). No mais antigo, foi encontrada uma prevalncia
da enurese muito menor do que a esperada pela literatura internacional. Nele
tambm deve-se ressaltar o fato de que uma grande proporo da populao geral,
consultada sobre a falta de controle de esfncteres de seus filhos, declarou que desconhecia a condio como anmala e passvel de tratamento.
Emerich, Sousa e Silvares (2011) analisaram 235 pronturios de 185 crianas (6-11 anos) e 55 adolescentes (12-18 anos), de ambos os sexos, passados em
triagem, entre 2004 e 2009, para serem atendidos na busca do tratamento para
disfuno, pelo Projeto Enurese (um servio-escola do IP da USP-SP) que atende os portadores de enurese e promove pesquisas sobre o tema). O estudo viabilizou a definio de algumas das caractersticas sociodemogrficas e clnicas
dessa populao, bem como de algumas estratgias de enfrentamento familiar ao
problema. Destas, a pior possvel a punio e, no caso, constatou-se que 15,4%
dos pais de crianas e de 17,3% de adolescentes faziam uso dela, diferentemente de outro estudo brasileiro (Sapi et al., 2009), no qual 80% dos pais referiram
violncia contra os portadores de enurese.
O fato de a maioria dos pais do Projeto Enurese ter declarado recorrer predominantemente ao uso de fraldas ou protetor de colcho e acordar a criana para
ir ao banheiro e no puni-la uma clara discordncia entre os estudos deriva-

22

Silvares & Pereira (orgs.)

do possivelmente da divergncia de metodologia e amostragem das populaes


abarcadas pelos dois estudos. No estudo de Emerich e colaboradores (2011), a
maior parte da populao era educacionalmente favorecida, mas no no de Sapi
e colaboradores (2009).
Os autores de ambos os estudos, alm de reprovarem o fato de a criana ser
punida por no conseguir obter controle vesical, tambm chamaram ateno para os possveis efeitos colaterais danosos ao desenvolvimento dessas crianas em
funo da violncia paterna a que estavam submetidas.
Um outro ponto comum aos dois estudos o de que muitos familiares
de crianas com enurese, em vez de buscar a ajuda adequada para controlar o
problema, recorrem a estratgias caseiras e inefetivas para o seu tratamento. O
prprio fato de as famlias terem buscado auxlio no centro especializado (Projeto Enurese), depois de terem utilizado tais estratgias de forma ineficaz, demonstra isso. Por outro lado, no demais frisar que as alternativas parentais para
tratar a enurese, por no se voltarem para a causa do problema, como o fazem os
tratamentos padro ouro, no poderiam levar remisso do problema.

O impacto negativo da permanncia da condio


de enurese e os aspectos positivos da sua eliminao
A pergunta natural e imediata frente omisso do tratamento de enurese : como reage o portador de enurese diante da injustia que o mantm na indesejvel
condio de portador de uma disfuno, pela qual muitas vezes punido, sem ter
nenhuma culpa?
Estudos epidemiolgicos (Butler et al., 2005; Liu et al., 2000 Yeung et al.,
2006) mostram que os portadores de enurese apresentam mais problemas do que
os que no so portadores. H, alm disso, estudos demonstrando que crianas
com enurese apresentam menos problemas do que crianas encaminhadas para
as clnicas psicolgicas por problemas distintos (p. ex., Santos e Silvares, 2006).
Os problemas associados condio de enurese podem ser vistos como
decorrentes dela e no como causados por ela. O saber construdo sobre problemas de comportamento e enurese, entretanto, est longe de ser suficientemente
desenvolvido e no se sabe ainda concretamente se esses problemas associados
enurese so apenas relacionados condio ou se determinados por ela. H,
porm, uma tendncia atual a considerar a primeira hiptese como mais provvel do que a segunda (p. ex., Butler et al., 2006). Essa hiptese reforada pe

Enurese noturna

23

los estudos de avaliao que mostram como as crianas portadoras de enurese


apresentam menor autoestima do que as que no so portadoras (Coppola, Gaita e Saraulli, 2011). Alm disso, h tambm estudos de interveno que mostram
que as crianas com enurese se beneficiaram aps o tratamento da doena (Hirassing et al., 2002; Pereira et al., 2010), passando a apresentar menos problemas
comportamentais e emocionais.
A tese de que a enurese um transtorno primrio e de que os problemas
associados so secundrios, dela derivados, tem a seu favor principalmente os estudos sobre as relaes entre autoestima e enurese. Nessa direo bom lembrar,
por exemplo, o estudo de Haglof e colaboradores (1997), que, alm de evidenciar como as crianas portadoras de enurese tinham sua autoestima elevada aps
o tratamento especfico para a condio, demonstravam tambm que a autoestima delas continuava em elevao medida que o tempo passava aps a remisso do problema.
Finalizando o captulo, podemos dizer que todo saber cientfico ao nosso
alcance sobre os protocolos adequados para o tratamento da enurese, o impacto positivo do seu tratamento efetivo e os aspectos negativos da sua omisso, por
certo contribuem para o reconhecimento crescente de que muito importante
que os portadores de enurese tratem dessa condio to logo seja o diagnstico
finalizado. De igual forma, fica cada vez mais claro que os profissionais da sade
devem se manter atualizados sobre esse tema, pois somente assim podero fornecer informaes claras sobre o tratamento correto para a condio, bem como
envidar todos os esforos no sentido da superao definitiva e melhoria de autoestima. No demais acrescentar que esforos semelhantes so esperados dos
pesquisadores dessa rea, mas a estes cabe, ainda, no s divulgar o saber de todas as formas possveis, como o fazemos agora, e principalmente no esmorecer
jamais na construo de tal conhecimento.

Pontos para lembrar


As crianas com enurese precisam passar por uma avaliao cuidadosa, e muitas vezes
compreensiva, para, em decorrncia, poderem ser tratadas em conformidade com um
dos protocolos empiricamente validados de modo a eliminar a condio indesejvel, sem
apresentar recadas.
A desinformao sobre a enurese poder falsear os estudos epidemiolgicos sobre a condio,
alm de impedir que ela possa ser tratada de forma correta e eficaz.
A autoestima da criana com enurese bem rebaixada em relao de crianas que no
apresentam a mesma condio, mas, aps sua remisso, essa se eleva gradualmente.

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Silvares & Pereira (orgs.)

Perguntas de reviso

1. Porque importante o conhecimento da epidemiologia, da etiologia e da patogenia da


enurese?
a) Porque a etiologia, a epidemiologia e a patogenia da enurese so mecanismos independentes da cultura.
b) Porque esse conhecimento derruba concepes errneas acerca da dispensa de
tratamento para remisso da enurese e da falsa inexistncia de tratamentos
especficos para a condio.
c) Porque essas concepes do margem para reflexes educacionais importantes.
d) Porque esse conhecimento desmitifica algumas ideias que do margem ao tratamento medicamentoso da enurese.

3. Quais os motivos encontrados na literatura para se omitir o tratamento da enurese?


a) Desconsiderar a enurese como objeto de intensa preocupao.
b) Ignorar a condio como mdica e passvel de tratamento.
c) Tentar resolver o problema da enurese por estratgias caseiras.
d) a, b e c.

4. Por que importante que os pais sejam informados sobre como tratar a enurese?
a) Porque s assim os pais deixam de lado estratgias que no levam aos resultados
dos tratamentos eficazes apoiados empiricamente nem s consequncias derivadas deles.
b) Porque a autoestima rebaixada nos portadores de enurese no aumentada aps o tratamento caseiro.
c) Porque h demonstraes de que o tratamento contribui para diminuir
os problemas associados com a enurese.
d) Por a, b e c.
1. c 2. b 3. d 4. a

2. O que pode levar uma criana de 5 anos a urinar na cama noite e ser considerada
portadora de enurese?
a) Urinar menos do que outras crianas da mesma idade e no ter dificuldades para
despertar.
b) Urinar mais do que outras crianas da mesma idade, ter detrusores disfuncionais
e ter dificuldades para acordar.
c) No urinar mais do que outras crianas da mesma idade e ter dificuldades com
os detrusores, mas no ter dificuldades para acordar.
d) As condies a e b esto corretas, mas no a c.

Respostas

Enurese noturna

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Notas
1. Os dois principais tipos de aparelho de alarme encontrados na literatura (body e bed
side) so descritos no Captulo 8 sobre como tratar enurese.
2. No iremos nos alongar sobre outras medicaes que poderiam auxiliar no controle
dessas duas condies por serem apresentadas no Captulo 8 sobre tratamentos medicamentosos para enurese.

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2
Disfunes miccionais na infncia
Fbio Jos Nascimento

Introduo
Este captulo descreve e classifica as disfunes miccionais que podem ocorrer,
em conjunto ou no, com a enurese noturna durante a infncia, bem como fornece informaes sobre a sua avaliao e tratamento.
A aquisio do controle miccional durante a infncia resultado de um processo
complexo e multifatorial que envolve aspectos anatmicos, neurolgicos, culturais e emocionais.
Estima-se que, aos 5 anos aproximadamente, 85% das crianas j tenham
controle miccional completo, restando 15% delas com perdas urinrias, sendo
a enurese noturna a situao mais frequente. Aproximadamente 10 a 28 % das
crianas com enurese noturna tm sintomas miccioAs disfunes miccionais,
nais diurnos associados, e, quando apresentam estes
quando no tratadas,
sintomas durante o dia, no devem ser classificapodem colocar em risco o
das como portadoras de enurese noturna, e sim cotrato urinrio superior das
mo crianas com disfuno do trato urinrio inferior
crianas.
(Nevus et al., 1999; Bower et al., 1996).
Do exposto acima, torna-se claro que as disfunes miccionais na infncia podem ocorrer em associao com a enurese ou isoladamente, fato que se reveste de extrema importncia se considerarmos que a enurese noturna monossintomtica uma situao geralmente benigna e muitas vezes autolimitada, enquanto algumas disfunes miccionais podem colocar em risco o trato urinrio
superior dessas crianas.
Na fase de transio de uma bexiga infantil para a adulta, a descoordenao detrusor-esfincteriana pode ser um fenmeno normal e transitrio que desaparece aps o treinamento do toalete entre o primeiro e o segundo ano de
vida. A evoluo natural do controle da mico envolve o aumento gradual da
capacidade vesical funcional, maturao detrusor-esfincteriana, coordenao e

Enurese noturna

29

desenvolvimento progressivo do controle voluntrio sobre o complexo bexiga-esfncter-perneo (Koff, 1997).


A denominao disfuno do trato urinrio inferior (DTUI) corresponde a
uma alterao da funo vsico-uretral em crianas neurologicamente normais
e comumente est associada constipao (Nevus et al., 2006). uma entidade
clnica que se reveste de grande importncia por atualmente ser reconhecida como a maior causa de infeces urinrias em crianas e por ser um fator de risco
para leso renal e hipertenso arterial. Alm disso, afeta diretamente a qualidade
de vida da criana por ser uma situao estressante e ter grande impacto psicolgico nesta populao.

Classificao
O trato urinrio inferior tem como funes bsicas o armazenamento e o esvaziamento da urina. Os distrbios do trato urinrio inferior podem ser divididos
de forma didtica em 3 tipos:
1. distrbio de armazenamento, que inclui a urge-sndrome ou urge-incontinncia caracterizada por contraes no inibidas da bexiga,
diminuio da capacidade ou hipersensibilidade vesical.
2. distrbio de esvaziamento, que inclui a disfuno miccional, caracterizada
por uma obstruo funcional do fluxo urinrio, decorrente de uma falha
de relaxamento ou mesmo uma contrao do esfncter externo da uretra
no momento da mico, o que gera um fluxo (jato urinrio) fraco, intermitente que, muitas vezes, resulta em resduo ps-miccional elevado.
3. sndrome da bexiga preguiosa (lazy bladder syndromme) caracterizada
por no mximo trs mices dirias, hipotonia vesical e grande resduo ps-miccional. Ainda no se sabe se a bexiga preguiosa representa uma fase terminal da disfuno miccional, em que haveria uma falncia do detrusor por conta de excessivo trabalho muscular resultante da prolongada elevao da presso vesical durante a mico, ou se
representa um tipo diferente de disfuno.
Portanto, as crianas com DTUI que no conseguem relaxar o esfncter
externo e apresentam um distrbio do esvaziamento vesical em decorrncia de
uma mico descoordenada so definidas como portadoras de disfuno miccional (Nevus et al., 2006).

30

Silvares & Pereira (orgs.)

Etiologia
As disfunes miccionais so muitas vezes ignoradas por familiares e cuidadores,
alm de terem sua identificao e caracterizao feitas de forma imprecisa pelos
profissionais da sade, o que dificulta a avaliao epidemiolgica da patologia.
A disfuno detrusor-esfncteriana em crianas provavelmente muito
mais comum do que se imagina, porm, muitas vezes, ela s descoberta quando infeces urinrias, refluxo vesico-ureteral ou incontinncia urinria se manifestam. Tem sido relatado que aproximadamente 15% das crianas aos 6 anos
de idade sofrem desta condio (Hoebeke, 2002).
Outros estudos com crianas que relatam molhar as roupas revelam que
4,2 a 32% delas apresentam disfunes miccionais (Von Gontard, 1995; Hoebeke
et al., 2001). Inicialmente pensava-se, que problemas emocionais e psicossociais
ou atraso de maturao teriam um papel na etiologia das disfunes miccionais. No entanto, provvel que a etiologia seja multifatorial, podendo incluir
comportamento aprendido, perpetuao de padres infantis de mico, atraso
de maturao neurolgica ou, menos provavelmente, fatores genticos ou congnitos (Van Gool et al., 2001).
Deve-se levar em considerao tambm a relao existente entre o trato urinrio e o intestinal. Disfunes intestinais podem acabar afetando o padro miccional e dificultando a avaliao e gesto das disfunces miccionais (Koff et al.,
1998). Os tratos geniturinrio e gastrointestinal so interdependentes e compartilham a mesma origem embriolgica, localizao plvica, aspectos da inervao e
passagem atravs da musculatura elevadora do nus. Comumente a reteno de fezes com ou sem incontinncia fecal coexiste com disfunes miccionais, como resultado do no relaxamento da musculatura do assoalho plvico (Ab et al., 2002).
Apesar de cada vez mais se conhecer a fisiologia do trato urinrio inferior,
ainda faltam bons modelos experimentais para o estudo da fisiopatologia de sua
disfuno. Portanto, as teorias que tentam explicar a gnese das disfunes miccio
nais so em grande parte intuitivas e carecem de melhor base cientfica.

Quadro clnico
A maioria das crianas com disfuno da bexiga e/ou esfncter se apresentam
com sintomas de incontinncia diurna, noturna ou ambos. Ocasionalmente a
disfuno pode ser reconhecida mais cedo quando a criana investigada por
apresentar infeces urinrias ou refluxo vesicouretral. Em todas as situaes,

Enurese noturna

31

importante obter uma histria detalhada da criana


O quadro clnico das
e de seus cuidadores. Isso deve incluir questes reledisfunes miccionais
vantes para excluir anormalidades neurolgicas e conpode envolver aspectos
anatmicos, fisiolgicos e
gnitas. Disfuno intestinal pode coexistir na forma
psicolgicos.
de encoprese, constipao e impactao fecal e deve
ser observada durante a anamnese. A histria urinria deve pesquisar sintomas relacionados ao armazenamento e esvaziamento urinrio atravs do dirio miccional. Um dirio miccional usado para registrar a
ingesto diria de lquidos, nmero de mices, intervalo entre as mices e volume urinado, principalmente em ambiente domiciliar e em condies normais.
Quando devidamente preenchido, ele pode ser informativo e nos dar pistas sobre
a disfuno do trato urinrio inferior.
A infeco do trato urinrio frequentemente o motivo principal que leva
os pais a procurarem ajuda mdica para essas crianas. Estas infeces so geralmente secundrias mico descoordenada e presena de resduo ps-miccional. Outros sintomas como aumento da frequncia miccional (polaciria), incontinncia de urgncia e incontinncia por transbordamento so frequentemente
relatados. A ocorrncia desses ltimos sintomas deve sempre se dar na ausncia
de infeco urinria.
O padro de esvaziamento vesical varia desde o normal, em que h mnimo
ou nenhum dano ao trato urinrio superior, at um esvaziamento incompleto
por uma bexiga hipoativa/hiperativa e um esfncter no relaxado, em que se alcanam elevadas presses intravesicais. Este aumento da presso vesical nas mices pode resultar no aparecimento de refluxo vesicoureteral, predispondo essas
crianas a infeces urinrias de repetio com potencial para dano renal (Wennergren et al., 1991)
A obstipao intestinal deve ser rotineiramente pesquisada nessas crianas, sendo bem conhecida a associao entre distrbio na funo intestinal e
sua influncia no funcionamento do trato urinrio inferior. Em 1998, Koff e
colaboradores descreveram o que chamaram de distrbio de eliminao (dysfunctional elimination syndrome), em que h associao entre a disfuno de esvaziamento urinrio e fecal (Koff et al., 1998; Ab et al., 2002).
No raramente, e principalmente nos casos mais graves, observa-se associao das disfunes miccionais com problemas psicolgicos e conflitos familiares.
Por isso necessrio um questionamento sobre os padres de convvio familiar dessas crianas. Os pais tendem a ser intolerantes diante da incapacidade das
crianas de controlar os sintomas miccionais, especialmente quando se trata da
incontinncia urinria. Divrcio e alcoolismo exacerbam a situao de conflito
familiar, podendo dificultar o manejo dessas crianas. Esses pacientes, quando

32

Silvares & Pereira (orgs.)

apresentam perdas urinrias, so frequentemente punidos verbal e fisicamente,


e disso pode advir baixa autoestima e at depresso. Tal situao grave, porque
a criana no sabe como impedir a incontinncia, o que torna o medo da punio inevitvel.

Exame fsico
Por definio, as crianas diagnosticadas como portadoras de disfuno miccional no devem apresentar leses neurolgicas como causadoras da alterao miccional, mas um exame cuidadoso necessrio para excluir aquelas que podem
requerer uma avaliao neurolgica adicional. Anormalidades da coluna lombar
devem ser pesquisadas especificamente com objetivo de excluir a possibilidade
de um disrafismo espinhal oculto. Leses como uma prega gltea assimtrica, tufos de pelos, malformao dermovascular ou anormalidade lipomatosa da regio
sacral devem levar a avaliao por imagem adicional. O desenvolvimento motor,
cognitivo, reflexos e sensibilidade, principalmente na regio perineal e membros
inferiores dessas crianas, devem ser avaliados.
A genitlia externa deve ser examinada para excluir problemas anatmicos
que podem explicar os sintomas urinrios em questo.
Em crianas que apresentam resduo ps-miccional significativo, pode-se
encontrar o globo vesical palpvel com certa frequncia. Em situaes especiais,
o exame retal pode ser realizado e revelar impactao fecal ou reto distendido em
crianas com constipao crnica

Diagnstico
Quando se suspeita da presena da disfuno miccional, importante obter
uma histria detalhada dos cuidadores e pacientes, quando possvel. Isso deve
incluir questes relevantes para excluir anormalidades neurolgicas e congnitas. Disfuno intestinal pode coexistir na forma de encoprese, constipao e impactao fecal e deve ser observada durante a anamnese. A histria urinria deve
pesquisar sintomas relacionados ao armazenamento e esvaziamento da bexiga
atravs do dirio miccional. Um dirio miccional usado para registrar ingesto
diria de lquidos e sada de urina, em casa, em condies normais. Quando devidamente preenchido, ele pode ser informativo e nos dar pistas sobre a presena
de disfuno do trato urinrio inferior.

Enurese noturna

33

O manejo das disfunes miccionais requer tambm avaliao do fluxo urinrio (urofluxometria), de preferncia acompanhado de eletromiografia (EMG)
dos msculos do perneo sempre que disponvel. Uma curva urofluxomtrica nica anormal no suficiente para firmar o diagnstico da patologia, pois
situaes como estresse, tenso ou enchimento vesical exagerado podem gerar
falsas curvas fluxomtricas patolgicas. No entanto, uma curva de fluxo normal
d mais confiana de que a criana no tem disfuno miccional. Portanto, recomenda-se que, para confirmar disfunes miccionais, a fluxometria deve ser
repetida at 3 vezes no mesmo ambiente, com a criana bem hidratada para garantir um volume razovel de urina, sem presses psicolgicas no momento do
exame. O padro tpico para urofluxometria nas disfunes miccionais um
staccato ou fluxo intermitente com fluxo mximo reduzido e tempo de fluxo
prolongado. Vale ressaltar que recomendaes sobre protocolos da ICCS (International Childrens Continence Society) referentes urofluxometria em crianas no so baseadas em evidncias e foram determinadas por consenso entre
especialistas e clnicos experientes (Nevus et al., 2006).
Quando usada em associao ao exame do fluxo urinrio, a EMG pode
mostrar a atividade muscular perineal contnua ou intermitente durante o ato
miccional, refletindo o funcionamento dos msculos superficiais do perneo e
indicando atividade do elevador do nus e do esfncter uretral externo. Em crianas normais, estes msculos esto em repouso durante a mico e, portanto, no
devem apresentar registro de atividade eletromiogrfica.
Alm da avaliao urofluxomtrica, a ultrassonografia de grande impor
tncia para detectar alteraes na bexiga, tais como, parede vesical espessada, divertculos, dilataes do trato urinrio superior, e mensurar a presena ou no
de resduo ps-miccional. O ultrassom pode ainda revelar impactao retal de
fezes em crianas obstipadas, podendo caracterizar a sndrome disfuncional
de eliminao. A tendncia atual afastar-se de estudos invasivos, tais como a
uretrocistografia miccional e o estudo urodinmico completo, que so reservados para casos graves em que ainda haja dvida diagnstica, ou na presena de
evoluo desfavorvel na vigncia de tratamento adequado.

Tratamento
O tratamento das disfunes miccionais baseado em medidas comportamentais,
em biofeedback voltado para o treinamento da musculatura perineal e em
medicamentosas em casos selecionados.

34

Silvares & Pereira (orgs.)

Inicialmente devemos ensinar as crianas a esvaziar de forma descontrada a bexiga no momento das mices. Para isso, ateno especial deve ser dada
postura correta no vaso sanitrio. A criana precisa ser capaz de se sentar no
vaso sanitrio de forma segura, apoiando as ndegas e os ps confortavelmente
para permitir uma postura que no ative os msculos abdominais, o que resultaria em ativao simultnea da musculatura do assoalho plvico (Wennergren
et al., 1991). Garantir a postura correta e ensinar o relaxamento das musculaturas abdominal, e consequentemente plvica, durante a mico, o objetivo dos
profissionais treinados em reeducao miccional, podendo levar a padres coordenados de esvaziamento vesical. Esta tomada de conscincia em relao ao assoalho plvico conseguida atravs do biofeedbak de eletromiografia, que se baseia na visualizao da leitura da atividade eltrica muscular perineal no monitor
de um computador durante a mico. Esta leitura feita por eletrodos de superfcie colocados na regio perineal. Desta forma, treina-se principalmente o relaxamento da musculatura do assoalho plvico (Neumann e Gill, 2002; Sapsford e
Hodges, 2001; Sapsford et al., 2001). O objetivo deste tratamento corrigir a descoordenao vsico-perineal durante a mico, o que resultar em mico coordenada com reduo do resdio ps-miccional.
Outras medidas adicionais incluem orientar hidratao diria, evitar postergar as mices e, quando necessrio, instituir at mices de horrio (a cada 3
horas, por exemplo) para crianas com baixa frequncia miccional.
Os resultados do tratamento devem ser monitorados com urofluxometria
e medio de resduo ps-miccional, avaliando-se a melhora clnica nas crianas
que se apresentavam com polaciria, enurese, incontinncia diurna e infeces
urinrias de repetio. Em uma minoria de pacientes que apresentam bexiga
hipotnica e que mantm elevado resduo ps-miccional, apesar das medidas
teraputicas j descritas, cateterismo intermitente limpo pode ser necessrio.
O tratamento medicamentoso com uso de a-bloqueadores em crianas
com disfuno do trato urinrio inferior atualmente off-label, apesar de seu uso
ser antigo e bastante frequente nas disfunes miccionais. Existem vrios relatos
da terapia com a-bloqueador seletivo na populao peditrica com objetivo de
promover o relaxamento da musculatura do colo vesical e favorecer o esvaziamento da bexiga (Austin et al., 1999; Cain et al., 2003; Donohoe et al., 2005;
Kramer et al., 2005; Yang et al., 2003; Yucel et al., 2005). Esses trabalhos mostram
resultados encorajadores e sugerem que a-bloqueadores podem facilitar o esvaziamento vesical em crianas com disfunes miccionais. No entanto, as limitaes desses estudos incluem no randomizao, doses no padronizadas, pequeno tamanho das amostras e a falta de um escore de sintomas validados para analisarmos os resultados.

Enurese noturna

35

Outra abordagem farmacolgica para facilitar o esvaziamento da bexiga o


uso da toxina botulnica-A (Botox),que tambm tem seu uso off label. O Botox
inibe a liberao de acetilcolina na juno neuromuscular pr-sinptica, o que
resulta em paralisia muscular flcida. Injees de Botox tm sido clinicamente
usadas com segurana para o tratamento da distonia focal, espasmos musculares e espasticidade. O Botox foi posteriormente aplicado nas DTUI, e h vrios
relatos da toxina botulnica para tratar crianas com dissinergia detrusor-esfincteriana refratrias s modificaes comportamentais, biofeedback, a-bloquea
dores e correo da obstipao (Franco et al., 2007; Petronijevic et al., 2007;
Radojicic et al., 2006).
Atualmente no existe aprovao para estas terapias farmacolgicas nas
disfunes miccionais em crianas, e, portanto, agentes tais como a-bloqueadores e Botox podem ser considerados como alternativas quando os outros
tratamentos convencionais falham, e sempre aps cincia e anuncia dos pais.
importante tambm identificar e tratar a obstipao intestinal estimulando o aumento da ingesta hdrica e de fibras naturais na dieta. Quando estas
medidas no surtem efeito, podemos associar fibras artificiais para serem administradas diariamente para estes pacientes. Comumente reteno de fezes com
ou sem incontinncia fecal coexiste com disfunes miccionais como resultado do no relaxamento da musculatura do assoalho plvico (Ab et al., 2002). O
no reconhecimento desta associao acaba afetando a avaliao e o tratamento
das disfunces miccionais (Loening-Baucke, 1997). Tem sido demonstrado que
em crianas com resduo ps-miccional elevado, associado priso de ventre,
66% tiveram melhora no esvaziamento vesical aps o tratamento da constipao
apenas (Dohil et al., 1994). Em outro estudo, o tratamento da constipao nessa populao peditrica resultou em melhora nas perdas urinrias diurnas e noturnas, bem como ajudou na preveno de infeces do trato urinrio (Loening-Baucke, 1997).
Comorbidades psiquitricas ou comportamentais devem ser abordadas simultaneamente em servios adequados, que devem ser oferecidos criana e sua
famlia.

Concluso
Apesar de pesquisas clnicas e experimentais extensivas, talvez seja embaraoso
admitir que os mecanismos neurolgicos exatos no controle da mico de recm-nascidos e crianas, bem como os caminhos fisiopatolgicos que esto envolvidos em vrios tipos de disfunes miccionais, geram ainda muitas incertezas.

36

Silvares & Pereira (orgs.)

Torna-se evidente que crianas com queixas miccionais, especialmente


aquelas com quadros mais pronunciados e associados a infeces urinrias de
repetio, devem ser avaliadas com ateno e cuidado no sentido de se identificar
situaes que possam trazer risco integridade renal destes pacientes.
importante ressaltar que algumas malformaes neurolgicas medulares
podem ocorrer de forma oculta, sem que se observem alteraes motoras ou
sensitivas muito significativas no nascimento.
Essas crianas, muitas vezes, apresentam apenas sintomas miccionais, e o
diagnstico de uma condio neurolgica subjacente depender de ateno dos
profissionais de sade.
O sucesso no tratamento dessas crianas depende de uma abordagem mul
tiprofissional que envolva pessoal treinado e motivado na conduo desses pe
quenos pacientes.

Pontos para lembrar


As disfunes miccionais na infncia envolvem aspectos multifatoriais, sendo indicada a
avaliao e tratamento multidisciplinar.
A avaliao envolve preferencialmente anamnese, exame fsico, urofluxometria com EMG e
ultrassonografia.
O tratamento pode envolver desde medidas comportamentais at tratamentos experimentais com a toxina botulmica.

Perguntas de reviso

1. A Sndrome Disfuncional de Eliminao caracterizada por:


a) disfuno miccional e obstipao.
b) disfuno do trato urinrio inferior e encoprese.
c) obstipao e infeco urinria.

2. O diagnstico da disfuno miccional baseado no dirio miccional e complementado por:


a) estudo urodinmico completo e ultrassonografia de vias urinrias.
b) eletromiografia perineal e tomografia do abdome.
c) urofluxometria e eletromiografia perineal.

37

Enurese noturna

a) tratar a enurese preferencialmente com alarme e reavaliar a disfuno


miccional a posteriori.
b) tratar a disfuno miccional inicialmente e aps reavaliar a enurese.
c) iniciar o tratamento da enurese e da disfuno miccional conjuntamente.

1. a 2. c 3. b

3. Na presena de enurese noturna associada disfuno miccional na criana,


a melhor abordagem teraputica inicialmente :
Respostas

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3
Etiologia da enurese e seu
impacto no diagnstico
Rafaela Almeida Ferrari
Simone Nascimento Fagundes

Introduo
Este captulo apresenta aos leitores uma maior clareza quanto hereditariedade e fisiopatologia dos pacientes para maior objetividade do uso e manuseio da
teraputica. Os estudos de famlias com enurese noturna apontam claramente
para a predominncia de fatores genticos em sua etiologia.
Por meio da compreenso dos fatores causais, podemos elaborar uma me
lhor teraputica global para cada paciente.
A enurese a perda involuntria de urina em crianas com idade superior a
5 anos, com padro miccional normal. A forma mais comum de enurese a enurese noturna monossintomtica (ENM), ou seja, aquela na qual a enurese noturna (EN) no se acompanha de sinais e sintomas
A EN pode configurar
de bexiga instvel. A EN pode configurar tanto uma
tanto uma doena quanto
doena quanto um sintoma e, como tal, pode estar
um sintoma e, como tal,
associada a sintomas diurnos.
pode estar associada a
A EN um dos problemas mais comuns na insintomas diurnos.
fncia, afetando aproximadamente 10% das crianas
de 7 anos de idade, e 1 a 2% dos adolescentes, com uma taxa de cura espontnea
de 10 a 15% ao ano (Ramrez-Backhaus et al., 2009; Nevus et al., 2010).
Vrias etiologias tm sido propostas para a EN, mas o reconhecimento da
heterogeneidade de apresentaes clnicas sugere influncia multifatorial. Dentre
estes, podemos citar o atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, os aspectos
genticos, os fatores psicolgicos e a teoria dos trs sistemas.

40

Silvares & Pereira (orgs.)

Atraso no desenvolvimento e na maturao do SNC


As crianas de uma forma geral desenvolvem maturidade do controle esfincteriano diurno entre os 24 e os 48 meses de vida, sendo que, aos 5 anos de idade, 85%
delas j apresentam controle esfincteriano noturno, e apenas 1% ainda apresenta
perdas diurnas. Koff (1995) sugere que a EN seja o resultado de um atraso na maturao dos mecanismos aferentes e eferentes de regulao do sistema nervoso
central plenitude vesical ou contrao da bexiga durante o sono, caracterizada
por uma diminuio ou ausncia da resposta eletroencefalogrfica a essa situao, configurando falha no mecanismo do acordar. O mecanismo eferente seria
aquele relacionado ausncia de supresso do arco reflexo da mico durante o
sono. A perda urinria ocorre pela falta de supresso
contrao vesical acompanhada do defeito no meA EN pode ser o
canismo do despertar.
resultado de um atraso
Os fatores mais associados a esta aquisio tarna maturao dos
dia
do
controle central sobre o funcionamento vesical
mecanismos aferentes e
seriam:
baixo peso ao nascer, baixa estatura, atraso no
eferentes de regulao do
sistema nervoso central
desenvolvimento motor e da coordenao motora fi plenitude vesical ou
na, atraso na fala e no desenvolvimento da linguagem
contrao da bexiga
e deficincia na percepo espacial e visual-motora
durante o sono.
(Koff, 1995; Baeyens et al., 2007).

Gentica
Os aspectos genticos da enurese tm sido estudados desde a dcada de 1930,
e, a partir de 1995, tm surgido estudos de gentica molecular sobre o tema. A
heterogeneidade dos achados e o provvel efeito do ambiente podem explicar,
pelo menos parcialmente, a diversidade de apresentaes da ENM (Ramrez-Backhaus et al., 2009; Von Gontard et al., 2001; Super e Postlethwaite, 1997).

Estudos familiares
Estudos epidemiolgicos da dcada de 1970 demonstraram um aumento de
incidncia de crianas com enurese filhas de pais com antecedentes pessoais de
enurese. Essa informao no permite diferenciao entre fatores genticos e ambientais.

Enurese noturna

41

Os estudos familiares em EN encontram dificuldades porque a maioria


dos adultos j apresentou remisso espontnea ou teraputica da EN e eventualmente prefere evitar depoimentos sobre o assunto, pois esta ainda uma
condio estigmatizada em muitos pases. Assim, o fentipo familiar da EN
pode apresentar vieses que influenciem a confiabilidade dos dados. Do ponto
de vista prtico, a EN uma condio que frequentemente afeta vrios membros de uma famlia. Dentro da mesma famlia, o fentipo pode mostrar formas
diversas de perdas urinrias, ou seja, EN primria e EN secundria, com ou sem
perdas diurnas, podem coexistir numa mesma famlia. Uma pessoa acometida
pode ser afetada por duas diferentes condies, tais como incontinncia diurna,
urgncia e EN, simultnea ou isoladamente, em momentos diferentes durante
seu desenvolvimento.
Verificou-se uma frequncia de enurese de 77%, 43% e 15%, respectivamente, em indivduos com ambos os pais portadores de enurese, enurese em um
dos genitores ou em nenhum progenitor. Outros estudos sugeriram uma associao entre a histria familiar de enurese e a idade na
A EN uma condio que
qual a criana atinge o controle da bexiga, sendo que
frequentemente afeta
o controle vesical atrasaria em torno de 1,5 anos nas
vrios membros de uma
crianas de famlias com dois parentes de primeiro
famlia.
grau acometidos (Von Gontard et al., 2001).

Estudos com gmeos


A chance de acometimento simultneo entre gmeos monozigticos (MZ)
de 70% contra 31% em gmeos dizigticos (DZ) de sexo masculino, 65% e
44% no sexo feminino, respectivamente, comprovando-se a etiologia gentica
da EN, com provvel modulao por fatores ambientais (Von Gontard et al.,
2001).

Modo de herana
O modo de herana autossmica dominante com alta penetrncia o achado
mais comum, seguido por herana autossmica dominante com baixa penetrncia e herana autossmica recessiva. Um tero dos casos parece ser espordico
eventualmente devido influncia ambiental. No existe uma associao clara

42

Silvares & Pereira (orgs.)

entre o modo de herana e qualquer fentipo especfico (Von Gontard et al.,


2001; Petrovskij, 1934; Frary, 1935; Oransky, 1928; Eiberg et al., 1995).
Estudos farmacogenticos com foco na hereditariedade da resposta desmopressina tm demonstrado resultados contraditrios.

Estudo molecular
Como uma herana autossmica dominante pode ser assumida em muitas famlias com enurese noturna, tentou-se identificar por estudos moleculares um
cromossomo, uma regio cromossmica ou at mesmo um locus gentico ligado EN utilizando anlises de ligao. Anlises de ligao determinam a posio relativa entre os marcadores de DNA conhecidos (marcadores microssatlites) e o locus do gene defeituoso. O DNA desses marcadores amplificado por
PCR e pode ser visualizado por meio de vrios mtodos em um padro tpico
de bandas (polimorfismos). Quanto mais prximo o marcador do locus do gene da doena, com maior frequncia o marcador e o gene da doena so herdados em conjunto. A chance de herana de uma doena com esses marcadores
de DNA calculada em complexos modelos matemticos e expressa em unidades de logaritmo de chance chamados lod-score. Um lod-score acima de 3
considerado significativo, ou seja, a probabilidade de que o gene da doena seja
localizado no intervalo cromossmico entre marcadores de acompanhamento
1000:1. A ligao considerada excluda com um lod-score abaixo de 2,35.
Desde 1995, estudos de ligao definiram diferentes loci ou intervalos de cromossomo associados com EN em quatro cromossomos. Este fenmeno conhecido
como heterogeneidade de locus, o que significa que os genes em cromossomos
diferentes podem levar mesma manifestao clnica (Inan et al., 2008).
Todos os loci foram identificados em grandes estudos familiares, e incluem
cromossomos 8, 13, 22 e 12. O intervalo 13q13-q14.3 recebe o nome de ENUR1
e foi associado presena de enurese noturna de padro autossmico dominante de penetrncia elevada (>90%). O cromossomo 12q foi denominado ENUR2,
nas famlias nas quais a enurese foi relacionada a esta regio tambm apresentam
herana de padro dominante, aparentemente sem predominncia de acometidos do sexo masculino.
Associao clara entre achados moleculares e qualquer fentipo especfico
de ENM no foi confirmada. Dentre os genes candidatos cuja associao com
EN j foi afastada, podemos citar: gene arginina vasopressina no cromossomo
20p13.24, gene GUCY1B2 (subunidade 2 de guanil ciclase humana), localizado

Enurese noturna

43

no cromossomo 13, exons do GNAZ (Proteina G polipeptide -z), no cromossomo 22 e gene codificador da enzima de degradao do TRH no brao longo do
cromossomo 12 (Von Gontard, 2001; Yeung, 1997; Hansakunachai et al., 2005).
Diferentes mecanismos podem modificar a relao gentipo-fentipo. Na EN
aparentemente mltiplos loci de genes podem controlar os fentipos da doena
(heterogeneidade de locus). Por outro lado, mutaes
Estudos de ligao
idnticas podem levar a diferentes fentipos. Este redefiniram diferentes
sultado pode explicar a coexistncia de diferentes
loci ou intervalos de
formas de enurese na mesma famlia. Como o fencromossomo associados
tipo clnico da enurese suscetvel a grandes influcom EN em quatro
ncias ambientais, o estudo da interao do gencromossomos.
tipo-fentipo requer uma avaliao detalhada dos
subtipos de fentipos, e a identificao de um fentipo intermedirio ou trao mais prximo do gentipo, como traos bioqumicos ou neurofisiolgicos
(Schaumburg, 2008).

Fatores psicolgicos e a teoria dos trs sistemas


Vrios fatores de estresse psicolgico tm sido associados EN, incluindo baixo
nvel socioeconmico, desemprego, famlias numerosas, separao dos pais,
troca de escola, nascimento de irmos, entre outros. Esses fatores, quando incidentes no perodo de aquisio do controle esfincteriano, poderiam interferir na
maturao da regulao central sobre o funcionamento vesical.
A enurese noturna na infncia tem sido tradicioMau funcionamento de um
nalmente considerada como um problema multifatoou mais dos seguintes trs
rial, com uma variedade de propostas de intervenes
sistemas ocorre por:
teraputicas. Buttler e Holland (2000) propem um
falta de liberao de
modelo emprico, conhecido como teoria dos 3 sis
vasopressina durante o
temas, baseado na noo de que a EN surge em de
sono
instabilidade da bexiga
corrncia do mau funcionamento de um ou mais dos
incapacidade de
seguintes trs sistemas a falta de liberao de vadespertar do sono para
sopressina durante o sono; instabilidade da bexiga
a sensao da bexiga
e/ou uma incapacidade de despertar do sono para a
cheia
sensao da bexiga cheia.
Os autores propem que a anlise de cada caso de acordo com a avaliao
de cada um dos sistemas facilitaria a escolha da abordagem teraputica mais
eficiente (Buttler e Holland, 2000; Buttler, 2004).

44

Silvares & Pereira (orgs.)

Dificuldade no despertar
Os pacientes com EN podem ser divididos em dois subgrupos de acordo com
o volume urinrio noturno, ou seja, pacientes com poliria noturna e com
capacidade funcional vesical pequena (Djurhuus e Rittig, 1998). Em ambos
os casos, a EN s ir se manifestar se no ocorrer a superficializao do sono
e o despertar antes do incio da mico (Nevus et al., 1999). De acordo com
a classificao internacional dos distrbios do sono (ICSD-2), parassonias so
eventos fsicos ou experincias indesejveis que ocorrem durante o incio, o
prprio sono, ou durante seus eventuais despertares e a EN est includa nesse
grupo.
Outro aspecto interessante a conhecida relao entre enurese noturna primria e o ronco habitual (Alexopoulos et al., 2006). Eventos respiratrios obstrutivos se associam com oscilaes de presso intratorcica negativa e presso
abdominal positiva. Elevaes da presso abdominal afetam diretamente a
funo da bexiga por compresso abdominal, enquanto a negativao da presso
intratorcica promove distenso atrial e resulta em secreo aumentada de peptdeo natriurtico atrial, com aumento da excreo urinria de sdio, o que contribui para a enurese. Em consonncia, h melhora das perdas urinrias aps
adenoamigdalectomia em crianas enurticas com doena obstrutiva do sono
associada a aumento do volume de amgdalas/adenoides (Firoozi et al., 2006). O
tratamento da apneia obstrutiva do sono reduz os nveis de peptdeo natriurtico atrial com melhora significativa da enurese (Weider, 1991).
Estudos de polissonografia tm demonstrado que as crianas com EN
apresentam maior nmero de ciclos de sono e despertar, o que leva a um sono
mais fragmentado e, consequentemente, a um estado de privao de sono com
aumento no limiar de despertar. Este achado pode explicar a dificuldade da
resposta de despertar ao enchimento vesical. Cohen-Zrubavel e colaboradores
(2011), analisando actigrafia de 32 crianas com enurese noturna, demonstraram que 50% dos despertares estavam associados ao evento de enurese. Um pequeno estudo mostrou que cerca de 50% de todas as crianas com EN apresentavam episdio de taquicardia, sugerindo um despertar autonmico, antes do
evento de mico (Bader et al., 2002). Bader e colaboradores (2002), comparando a polissonografia de crianas com e sem enurese, concluiu que crianas com
enurese apresentavam polissonografia de caractersticas normais, mas ficavam
mais tempo na cama e apresentavam um aumento do nmero dos ciclos de sono.
A EN ocorreu em estgios de sono 2 e 3, bem como no sono REM (Rapid Eyes
Movement). Nesse estudo, os episdios de enurese predominaram na primeira

Enurese noturna

45

metade da noite (Bader et al., 2002). Nevus (2008) sugere que as crianas com
EN so mais difceis de acordar, apesar de no haver diferenas nos estudos polissonogrficos por conta de um aumento no limiar de despertar para preservar
a integridade do sono.
As crianas com EN
Resumindo, sugere-se que a dificuldade da
apresentam maior nmero
criana com enurese para acordar possa estar relade ciclos de sono e
cionada ocorrncia dos episdios de perda urinria
despertar, o que leva a um
durante o sono de ondas lentas, quando o limiar para
sono mais fragmentado,
despertar mais alto. Nesta fase do sono, a tentativa
e, consequentemente, a
um estado de privao
de acordar o indivduo produz comportamento dede sono com aumento no
sorientado, semelhante ao estado de embriaguez
limiar de despertar.
(Mason e Pack, 2007).

Poliria noturna
Durante o perodo de sono, normalmente h um aumento na liberao do hormnio arginina vasopressina (ou ADH), com o intuito de fazer com que os rins
aumentem a reabsoro de lquidos, o que consequentemente reduz o volume
de urina produzido. Essa natural concentrao da urina (osmolalidade) durante
a noite aumenta a necessidade de esvaziamento da bexiga durante esse perodo.
A ocorrncia de uma falha na liberao deste hormnio em maior quantidade
durante o sono leva a uma maior necessidade de esvaziamento da bexiga durante
a noite, tornando a produo noturna de urina superior capacidade normal
da bexiga. Esse processo, nomeado poliria noturna, associado dificuldade para despertar diante dos sinais de necessidade de esvaziamento, pode ocasionar a
enurese (Houts, 1991).
Em casos de deficincia na liberao do hormnio no concomitante com
a dificuldade de acordar, ocorre a noctria, ou seja, a pessoa acorda para esvaziar
a bexiga durante o sono.
Nveis de vasopressina podem ser verificados por meio de exames de sangue e urina. Possveis sinais de poliria noturna podem ser observados por molhadas ocorridas logo aps o incio do sono, manchas de urina consistentemente grandes e, em casos de inibio da enurese, quando a criana acordada vrias
vezes durante a noite para urinar (Buttler e Holland, 2000).
Existem casos menos comuns em que altos nveis de vasopressina so observados na urina, porm esta no foi absorvida pelos rins por um problema de
captao dos receptores. H tambm relatos de crianas que tm rins insensveis

46

Silvares & Pereira (orgs.)

ao hormnio. E, ainda, existem crianas com liberao em quantidades esperadas da vasopressina que apresentam enurese (Buttler e Holland, 2000).
Estudos de monitorao da produo de urina de pessoas com e sem enurese demonstram um aumento na liberao do hormnio vasopressina e consequentemente uma maior concentrao de urina durante o sono entre os no
portadores de enurese. E, ainda, apontam uma diminuio na incidncia da enurese quando h utilizao da desmopressina (ou DDAVP), o hormnio sinttico
da vasopressina (Houts, 1991).
Poliria noturna ocorre
Com isso, possvel relacionar a enurese a um
quando os rins no
ritmo deficiente na liberao do hormnio vaso
concentram a urina
pressina conjuntamente a uma dificuldade de desdurante o sono.
pertar.

Hiperatividade detrusora/baixa capacidade funcional


O processo de mico, quando em atividade normal, ocorre quando o msculo detrusor se contrai e fora a urina para fora atravs do colo da bexiga. Isso faz
com que o esfncter uretral externo relaxe para permitir o livre fluxo da urina para a uretra. Para evitar o processo miccional preciso inibir as contraes detrusoras e manter a contrao do esfncter externo.
Uma outra hiptese etiolgica para a enurese quando a atividade do msculo detrusor da bexiga instvel durante o sono, provocando, assim, contraes
espontneas do msculo, nomeadas hiperatividade detrusora.
A hiperatividade detrusora pode ser classificada em orgnica e funcional. A
orgnica se refere a crianas com enurese que sofrem de uma condio chamada
bexiga neurognica, que apresenta dois tipos de atividade anormal do msculo detrusor: a hiper-reflexia (contraes involuntrias do msculo da bexiga que
resultam na liberao espontnea da urina, mesmo com volumes muito baixos)
e a arreflexia detrusora (incapacidade do msculo detrusor contrair-se, mesmo
quando a bexiga est cheia, causando incontinncia urinria. pouco provvel
que a bexiga neurognica seja uma hiptese etiolgica pertinente maioria dos
enurticos, porque eles raramente apresentam enurese diurna ou anormalidades
fisiolgicas indicativas de inervao irregular (Houts, 1991).
O que ocorre com crianas enurticas que, com o enchimento da bexiga,
h um relaxamento da musculatura plvica e contrao involuntria do detrusor,
o que est associado mico. Crianas que no apresentam enurese respondem
ao enchimento da bexiga com contrao do esfncter e inibio das contraes

Enurese noturna

47

involuntrias do detrusor, o que permite que elas continuem dormindo sem urinar ou que respondam acordando sensao de bexiga cheia, o que caracteriza a
noctria. O estudo realizado por pesquisadores belgas (Baeyens et al., 2007) evidencia que, de fato, as crianas com enurese tm um dficit maturacional no ncleo responsvel pela inibio das contraes involuntrias da bexiga, impossibilitando a resposta que lhes permitir continuar dormindo sem que o episdio de
enurese ocorra. Tambm comum que a atividade detrusora disfuncional esteja
associada baixa capacidade funcional da bexiga, uma vez que ela geralmente
no se enche totalmente.
A segunda classificao se refere a uma forma funcional de bexiga neurognica chamada no neurognica, ou seja, bexiga com hiper-reflexia e arreflexia
que no podem ser explicadas neurologicamente. Bexiga funcional neurognica
frequentemente refere-se a uma falta de coordenao normal das respostas musculares durante a mico. Uma das formas mais comuns de disfuno detectada
por estudos urodinmicos a disenergia detrusor-esfincteriana, verificada quando contraes intermitentes da plvis continuam a ocorrer ao longo da mico
(Houts, 1991).
Os seguintes sinais podem ser indicativos de instabilidade da bexiga: mices frequentes durante o dia (mais de sete vezes por dia), sensao de urgncia,
manobras malsucedidas de segurar, baixa ou varivel capacidade funcional da
bexiga, multiplas molhadas noite, variao no tamanho das molhadas e acordar aps as molhadas (Buttler e Holland, 2000).
Tambm comum que a atividade detrusora disfuncional esteja associada
baixa capacidade funcional da bexiga, uma vez que ela geralmente no se enche
totalmente (Pereira, 2010).
Algumas bexigas tm a capacidade relativamente pequena para a conteno
da urina. No se trata da capacidade fsica propriamente dita, mas da capacidade
funcional do rgo. A capacidade fsica real refere-se ao volume necessrio
para o enchimento da bexiga, enquanto a capacidade funcional refere-se
quantidade de urina suficiente para eliciar as contraes reflexas da bexiga indicando a necessidade de eliminao. Investigaes
mostram que as contraes para esvaziamento poCrianas que no
dem ocorrer anteriormente ao preenchimento total
apresentam enurese
respondem ao enchimento
do rgo.
da bexiga com contrao
A capacidade funcional pode ser mensurada
do esfncter e inibio das
atravs do procedimento de ingesto de lquido em
contraes involuntrias
grande quantidade e a quantificao da urina elimido detrusor.
nada aps maior tempo possvel de reteno. Calcu-

48

Silvares & Pereira (orgs.)

la-se a capacidade funcional esperada de acordo com a idade da criana por meio
da frmula: cf = 30 + (idade x 30) mL. Por exemplo, espera-se que uma criana
de 10 anos tenha 330 ml de capacidade funcional: cf = 30 + (10 x 30) = 330 mL
(Pereira, 2010).

Concluso
A gentica da EN tem sido estudada desde. A EN um distrbio geneticamente
complexo e heterogneo. Fatores genticos so mais importantes na etiologia da
EN, mas fatores ambientais, somticos e psicossociais tm um importante efeito
modulador. A taxa de casos espordicos elevada (um tero), e as diferenas
entre as formas espordicas e familiares de EN no so conhecidas. O modo
de transmisso mais comum autossmico dominante, com alta penetrncia
(90%) (Super e Postlethwaite, 1997).
A identificao de alguns cromossomos associados EN (8, 12, 13 e 22) em
estudos familiares sugere uma herana autossmica dominante com penetrncia
varivel, mas ainda no suficiente para elucidar os mecanismos envolvidos, por
falta de identificao do gene especfico como causa da EN. Caracteriza-se, assim,
a ENM como uma doena multifatorial.
Diante das dificuldades etiolgicas para manuseio correto da EN, h mo
delos conceituais como a teoria dos trs sistemas (Vasopressina Sono Bexiga) em que se sugere uma direo para a aplicao da teraputica. Uma avaliao
inicial identificando aqueles pacientes com ENM com predomnio de poliria noturna ou predomnio de reduo na capacidade da bexiga ampara-se na
escolha de mtodos teraputicos mais eficientes para cada caso.

Pontos para lembrar


A enurese tem um forte componente hereditrio na sua causa.
Para que a enurese ocorra, dois fatores devem estar presentes: a incapacidade de despertar frente aos sinais da bexiga, necessariamente, em conjunto ou com a poliria noturna
ou com a hiperatividade detrusora.
A enurese caracterizada como uma doena multifatorial, demandando ateno de diversas
especialidades.

49

Enurese noturna

Perguntas de reviso

Respostas

1. Sobre a gentica da ENM, podemos dizer:


a) A EN est relacionada a uma herana autossmica dominante de alta penetrncia.
b) Fatores psicolgicos so os nicos importantes na etiologia da EN.
c) O total conhecimento da gentica na EN foi determinante no tratamento e cura
dos pacientes enurticos.
2. A enurese noturna considerada uma doena multifatorial porque:
a) As crianas que tm EN no acordam para urinar quando a bexiga est cheia.
b) A capacidade vesical destes pacientes no comporta o excesso de produo de
urina noturna.
c) O distrbio existe em decorrncia do mau funcionamento de um ou
mais dos seguintes trs sistemas falta de liberao de vasopressina durante o sono; instabilidade da bexiga e/ou incapacidade de despertar do sono para sensao da bexiga cheia.
3. Os seguintes sinais podem ser indicativos de instabilidade da bexiga:
a) Mltiplas molhadas durante a noite e variao no tamanho das molhadas.
b) Sensao de urgncia e manobras malsucedidas de segurar a urina.
c) Todas as alternativas.

1. a 2. c 3. c

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4
Comorbidades entre enurese
e outros quadros
Carolina Ribeiro Bezerra de Sousa
Deisy Ribas Emerich

Introduo
Este captulo discorre sobre os principais transtornos que se apresentam conco
mitantemente enurese, constituindo casos comrbidos, bem como a discute
suas implicaes clnicas no processo de avaliao e tratamento.

Comorbidade
A apresentao de mltiplos problemas conjugados em casos encaminhados para tratamento algo com o qual profissionais de sade mental frequentemente se
deparam na prtica clnica.
A tais associaes tem se dado o nome de comorbidade. Em relao terminologia, algumas das definies so:
a) a simples superposio de classes diagnsticas, sem consideraes clnicas
e nosolgicas explcitas;
b) a associao entre fenmenos psicopatolgicos
Considera-se como
(sintomas) que no alcanam critrios diag
comorbidade a
nsticos para um transtorno;
superposio de
c) a chance de uma pessoa que apresente detertranstornos.
minado transtorno venha a desenvolver outro.
Em relao aos modelos explicativos causais para as comorbidades, os prin
cipais, descritos por Teeson e colaboradores (2005), so:

Enurese noturna

53

a) Relao causal direta que ocorre quando um transtorno levaria ao


aparecimento de outro transtorno (Figura 4.1A);
b) Relao causal indireta em que um transtorno levaria ao aparecimento
de um determinado problema/transtorno que, por sua vez, resultaria em
outro transtorno (Figura 4.1B);
c) Fatores causais comuns em que ambos os transtornos seriam resultantes de um fator causal comum (Figura 4.1C).
No caso de enurese, especificamente, poucos estudos tm se dedicado a investigar a relao com outros transtornos. De modo geral, as pesquisas se limitam a considerar essa relao e problemas emocionais e comportamentais gerais,
ou seja, considera-se que no constituem necessariamente quadros nosolgicos. Estudos epidemiolgicos indicam que entre 20 e 30% de todas as crianas
com enurese apresentam problemas de comportamento clinicamente relevantes,
em taxas de duas a quatros vezes maiores do que aqueles que no apresentam o
transtorno (von Gontard et al., 2011).
Encoprese, obesidade, apneia obstrutiva do sono e Transtorno de Dficit de
Ateno e Hiperatividade (TDAH) (Carotenuto, Esposito e Pascotto, 2010; Nevus, 2010) so os transtornos que mais se apresentam descritos na literatura
quando se trata do tema de comorbidade com enurese.
A seguir, faz-se uma breve considerao sobre a relao entre enurese e tais
transtornos.

Transtorno A

Transtorno B

Transtorno A

Transtorno B

Transtorno A
C

Fator causal
Transtorno B

Figura 4.1A, B e C
Modelos explicativos causais das comorbidades
Adaptadas de Caron e Rutter (1991).

Transtorno C

54

Silvares & Pereira (orgs.)

Enurese e encoprese
Em funo da alta incidncia desta associao, a apresentao comrbida de enurese e encoprese a mais relatada na literatura.
Ao considerarmos os casos em que h comorbidade entre enurese e encoprese, cabe considerar um modelo que amplamente consensual na literatura,
qual seja o modelo causal que supe que a enurese seja um problema secundrio
encoprese (Coehlo, 2011).
Neste sentido, a enurese parece ser uma dimenso subjacente da encoprese,
uma vez que o acmulo de fezes no intestino (constipao) dificultaria a expanso da bexiga at a sua capacidade mxima, comprimindo-a e ocasionando os escapes de urina (Meneses, 2001).
Nesses casos, recomenda-se iniciar a interveno
Em casos de comorbidade
focando o transtorno de eliminao de fezes para, enentre enurese e
to, intervir sobre a enurese, uma vez que, na maioria
encoprese, recomenda-se
dos casos, o tratamento da encoprese soluciona a
iniciar o tratamento pela
queixa de enurese (Nevus et al., 2010).
encoprese.

Enurese e TDAH
Seguidos da encoprese, os distrbios neuropsiquitricos so os que mais frequen
temente se associam enurese (Nevus, 2011), sendo o TDAH, devido alta
prevalncia, o mais relatado na literatura.
Enquanto cerca de 10% das crianas de 7 anos de idade so diagnosticadas
com enurese na populao geral, estudos reportam que o ndice sobe para at
30% quando avaliada na populao com TDAH (Biederman et al., 1995). J entre indivduos com enurese, de 10% (Ghanizadeh, Mohammadi, e Moini, 2008;
Shreeram et al., 2009) a 30% dos casos associam-se ao TDAH (Biederman et al.,
1995).
Nas duas ltimas dcadas, houve esforos comuns na direo de compreender tal associao. No entanto, as questes de causalidade so apenas especulativas, de modo que as discusses ainda se mostram pouco conclusivas. Em parte,
devido complexidade das dimenses psicolgicas e sistemas biolgicos envolvidos e, ademais, pela coocorrncia com outros transtornos psiquitricos ser
comum, o que altera profundamente a apresentao de cada caso (Sousa, 2010).
Shreeram e colaboradores (2009) sinalizam a importncia do desenvolvimento
de estudos epidemiolgicos futuros para a melhor compreenso da relao entre

Enurese noturna

55

enurese e outros transtornos psiquitricos, assim como a interferncia do tratamento de um transtorno na remisso de outro.
Entre as hipteses encontradas na literatura, verifica-se obedecer a uma lgica comum questo de coocorrncia de dois quadros:
1. a relao entre enurese e TDAH pode ser compreendida por fatores
subjacentes comuns;
2. a enurese pode preceder e induzir ao TDAH ou vice-versa.
Alm disso, h pesquisas que sugerem no haver relao causal entre esses
transtornos, de modo que a relao entre os dois conceitos baseia-se apenas na
oportunidade.
A proposta de condies subjacentes comuns a que tem maior apoio
da literatura, uma vez que ambos os transtornos apresentam coincidncia entre fatores de risco, como sexo masculino, desvantagem social (Shreeram et al.,
2009; Van Hoecke et al., 2003) e atraso no desenvolvimento maturacional (Butler, 2004; Sureshkumar et al., 2009).
A segunda associao possvel, que especula que a enurese pode preceder
e induzir o TDAH, parte do princpio de uma suposta relao causal entre fenmenos, em que a no resoluo ou o no tratamento da enurese poderiam
aumentar o risco para o transtorno.
Em estudo longitudinal, Fergusson e Horwood (1994) observaram que
a enurese em adolescentes de 11, 13 e 15 anos de idade associou-se maior
frequncia de problemas de comportamento na vida adulta escores ligeiramente mais altos nas taxas de problemas de conduta, dficit de ateno, aos 13 anos,
e de ansiedade e depresso, aos 15 anos. Tal estudo parece indicar, assim, que a
persistncia da enurese at a adolescncia pode ser preditor de futuros quadros
psiquitricos, inclusive TDAH.
Contudo, a remisso da enurese, em casos comrbidos com TDAH, no
conduz, necessariamente, eliminao do TDAH, como demonstrado por
Bayens e colaboradores (2007). Baseando-se na hiptese de que a hiperatividade
e a desateno seriam comportamentos de enfrentamento enurese, os autores investigaram a persisCrianas com enurese
tncia do diagnstico de TDAH aps dois e quatro
e TDAH apresentam
anos do incio do tratamento para enurese em um
mais problemas de
comportamento que
grupo de crianas em que tais condies apresentamaquelas com enurese
-se em coocorrncia. Dos casos, 73 e 64%, respectivasem TDAH.
mente, ainda preenchiam critrios diagnsticos pa-

56

Silvares & Pereira (orgs.)

ra o TDAH. Tal reduo explicada pelo autor, ainda, como possvel maturao
neurolgica ou mudana fenomenolgica de sintomas de TDAH, que ocorre na
passagem da infncia para a adolescncia, o que acaba por escamotear o diagnstico estruturado a partir dos sintomas apresentados na infncia. Os autores
concluem, assim, que a presena de TDAH em crianas portadoras de enurese reflete, de fato, a presena de uma comorbidade psiquitrica, e que o tratamento da
enurese no parece ter interferncia na remisso do TDAH.
Na direo oposta, o TDAH pode preceder a enurese e induzir a ela. Baeyens
e colaboradores (2007) hipotetizam que uma disfuno no sistema cerebral de
crianas com TDAH, do tipo desatento, exerce um efeito negativo sobre a excitabilidade cerebral e sinalizao de enchimento vesical, o que prejudicaria a
aquisio do controle esfincteriano. Explica, ademais, o fato de essa populao
ser mais resistente ao tratamento a probabilidade de crianas com enurese sem
TDAH tornarem-se secas foi 3,2 vezes maior do que
Sexo masculino,
a de crianas com enurese em comorbidade com o
desvantagem social e
transtorno.
atraso no desenvolvimento
A hiptese de que nenhuma relao causal enmaturacional so fatores
tre
enurese
e TDAH esteja presente reforada por
subjacentes comuns
estudos genticos que apontam a independncia no
enurese e TDAH.
modo de transmisso dos transtornos, sendo improvvel uma base gentica comum. Um desses estudos o de Bailey e colaboradores
(1999), que encontrou semelhante prevalncia de histria familiar de enurese
tanto entre crianas diagnosticadas com enurese (40%) quanto entre aquelas em
que o transtorno associava-se ao quadro de TDAH (38%) e taxa significantemente menor entre crianas somente com TDAH (11%).
Comum maior parte de casos comrbidos, a associao entre enurese e
TDAH conduz a uma sobreposio de problemas de comportamento (Bayens et
al., 2004) e se questiona, nesse ponto, qual seria a implicao para o tratamento
da enurese. Assim como ainda se encontram poucos estudos que investiguem a
relao entre os transtornos, poucas investigaes tm se dedicado a responder tal
questo (Sousa, 2010; Chertin et al., 2007; Crimmins, Rathbun e Husmann, 2003).
Bayens e colaboradores (2004) e Crimmins e colaboradores (2003) reportam que uroterapia, acetato de desmopressina (DDAVP) e antidepressivo tric
clico no tm sido efetivos no tratamento de enurese em casos associados
TDAH, e Chertin e colaboradores (2007) indicam maior diminuio do nmero de molhadas com o tratamento combinado (DDAVP + oxibutinina) versus
imipramina.

Enurese noturna

57

Tais estudos, contudo, no comparam teraputicas entre grupos, o que


feito por Chertin e colaboradores (2003). Baseando-se na premissa de que a enurese em crianas com TDAH associa-se poliria noturna e instabilidade detrusora, os primeiros autores avaliaram a eficcia do tratamento com DDAVP,
imipramina e alarme, escolha da famlia. Pacientes com enurese e TDAH responderam similarmente ao grupo de pacientes com enurese sem comorbidade
quanto ao uso das duas medicaes. Contudo, significativamente um nmero
menor de crianas com TDAH e enurese tratadas com alarme estavam continentes aps seis meses de incio da interveno, o que os autores associam , significativamente, menor adeso aos procedimentos.
Esta anlise vai ao encontro dos estudos de Butler (1994), Devlin e
OCathain (1990), Houts (2003) e Moffatt e Cheang (1995), nos quais problemas
de comportamento, notadamente os classificados como externalizantes, prejudicam o engajamento e, consequentemente, o sucesso no tratamento da enurese
com alarme de urina.
Tal resultado contraposto, em contrapartida, por estudo nacional de Sousa (2010). Em tal estudo, no foi encontrada diferena significativa na proporo
de sucesso e nem mesmo no tempo de tratamento com alarme de urina.
Verifica-se, assim, que ainda h controvrsia neste campo, o que justifica a
necessidade de mais pesquisas que visem a clarific-lo.

Enurese e obesidade
Outra associao relatada na literatura, em menor proporo que as descritas anteriormente, a de enurese e obesidade.
Neste caso, contudo, pesquisas indicam a possibilidade de uma relao indireta, em que os escapes de urina poderiam decorrer da constipao provocada
por uma alimentao sedentria, representada pela elevao do consumo de calorias e pela ausncia de fibras (Erdem et al., 2006).
Verifica-se, assim, tratar de um modelo de relao causal indireta em que a
constipao seria fator intermedirio na explicao da comorbidade entre obesidade e enurese.
Outra hiptese explicativa para a coocorrncia entre os fenmenos a de
que crianas obesas apresentam problemas hormonais, assim como na enurese em que pode haver uma dificuldade na secreo do hormnio antidiurtico. Deste modo, anormalidades na pituitria ou outra parte do sistema nervoso

58

Silvares & Pereira (orgs.)

central poderia ser a causa de ambas as condies (Guven Giramonti, e Kogan,


2007). Tal hiptese apresenta um modelo causal baseado em fatores de risco
comuns, ou seja, enurese e obesidade seriam decorrentes de uma anormalidade
cerebral. Como bem pode ser visto, embora sejam pertinentes, as hipteses explicativas para os quadros de comorbidade entre estes transtornos so distintas e
ainda carecem de pesquisas para valid-las.
Com relao s implicaes para o tratamento, este mesmo estudo investigou a resposta desse grupo de pacientes a uma modalidade de tratamento
medicamentoso para enurese (DDAVP) e observou que crianas com enurese e
obesidade foram piores que as demais no tratamento medicamentoso.

Enurese e apneia
Segundo Nevus (2011), a enurese pode ser causada por alguns distrbios respi
ratrios, principalmente a apneia obstrutiva do sono. No entanto, a relao entre
os dois transtornos ainda controversa, havendo estudos que reportam associao positiva e negativa (Su et al., 2011).
Uma das hipteses no conclusivas que poderia explicar tal associao foi
proposta por Umlauf e Chasens (2003). Para esses autores, a poliria noturna
seria resultante das condies de presso negativa intratorcica, devido ao esforo inspiratrio contra uma via area obstruda. Tal presso resultaria no aumento
da secreo do peptdeo natriurtico atrial, hormnio cardaco que atua nos rins
e estimula a excreo de sdio e gua, ao passo que inibe outros sistemas hor
monais que regulam o volume de lquidos (vasopressina e o sistema renina-angiotensina-aldosterona). Deste modo, haveria uma demasiada produo de urina
(poliria) e, em decorrncia disso, o paciente apresentaria enurese ou noctria.
Assim como nos casos de encoprese, a suposio dos autores a de que haveria uma relao causal direta, pois a apneia obstrutiva do sono seria responsvel
pelo aparecimento da enurese.
Nos casos em que h hiperplasia adenoamigdaliana, comumente relacionada apneia do sono, observa-se que, aps a adenoamigdalectomia, procedimento
cirrgico para remoo das amgdalas, a enurese tambm melhora, em funo da
alterao da arquitetura do sono (Francesco et al., 2004).
Semelhantemente, inar e colaboradores (2001) identificaram que 47
crianas com enurese, de um total de 111, submetidas cirurgia para desobstruo das vias respiratrias superiores, obtiveram remisso parcial ou total da queixa de enurese. Embora alguns estudos apontem a remisso da queixa de enurese,
Umlauf e Chasens (2003) sugerem que a interveno sobre a enurese ou noct-

Enurese noturna

59

ria, sintomas incmodos decorrentes da apneia, pode contribuir para a satisfao do paciente, bem como reforar a adeso ao tratamento para as dificuldades
respiratrias.
Ainda no que tange s dificuldades respiratrias, interessante destacar que
a obstruo nasal pode ocorrer em funo da inflamao das membranas nasais,
fruto da exposio a alrgenos (Bousquet et al, 2001). Deste modo, alguns tipos
de alergias, como a rinite alrgica, podem ocorrer em comorbidade com a enurese. Sendo cabvel considerar a hiptese causal, anteriormente apresentada, de
que a enurese seria um sintoma de problemas de obstruo das vias areas superiores (Aydil et al., 2008).

Reflexo sobre as implicaes de comorbidades na escolha


de qual o momento mais adequado para a interveno
A partir do que foi explanado anteriormente, percebe-se que a presena de
quadros comrbidos enurese mais comum do que se pode supor. Em funo
disso, no processo de avaliao, esta uma rea que precisa ser investigada atentamente pelo profissional de sade, pois se deve considerar que qualquer evento
comrbido confere maior complexidade ao caso, e a sobreposio de transtornos
amplifica as dificuldades enfrentadas pela criana e sua famlia.
Embora a literatura indique quais coocorrncias entre transtornos so mais
comuns e recomende manejos prioritrios e ateno secundria, a seleo e hierarquizao das dificuldades que sero alvo de interveno algo que no se
pode conceber como frmulas prontas, uma vez que a experincia do problema
vivenciada pelo paciente e individualmente pela famlia de forma particular,
assim como a procura por tratamento.
Recomenda-se que o profissional de sade busque estabelecer uma boa
relao com o paciente e sua famlia, de modo que tais partes possam expor quais
dificuldades lhes causam maior incmodo. De posse destas informaes, cabe ao
profissional, dotado de autoridade que a tcnica especializada em cada rea lhe
atribui, orientar quanto escolha da queixa prioritria. Neste sentido, concebvel o estabelecimento de uma comunicao clara e informativa, para que o paciente e sua famlia estejam cientes da racionalidade do processo que culmina
com a teraputica a ser adotada. importante destacar que, caso o profissional
identifique que ambos os quadros comrbidos implicam o mesmo incmodo,
possvel, em determinados casos, haver uma interveno simultnea sobre os
dois transtornos.

60

Silvares & Pereira (orgs.)

Pontos para lembrar


Nos casos em que h comorbidade entre enurese e encoprese, recomenda-se iniciar a interveno
focando o transtorno de eliminao de fezes, para, ento, intervir sobre a enurese, uma vez que,
na maioria dos casos, o tratamento da encoprese soluciona a queixa de enurese.
No h consenso na literatura se a presena de TDAH pode prejudicar o tratamento com
alarme, mas parece haver relao entre esta e a menor adeso aos procedimentos. Assim,
ao intervir sobre esses casos, o profissional de sade deve realizar uma monitorao sistemtica e um manejo de contingncias com vistas a favorecer o seguimento de regras.
O profissional de sade deve estar atento presena de quadros comrbidos desde o
momento da avaliao do caso, uma vez que a identificao da presena de outro transtorno alm da enurese exige reflexes do profissional acerca do problema que ser alvo de
interveno e da teraputica a ser adotada.

Perguntas de reviso

1. Qual das seguintes alternativas apresenta a hiptese explicativa mais provvel da


relao entre enurese e Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade?
a) Ambos os transtornos apresentam fatores subjacentes comuns.
b) Um transtorno leva ao aparecimento do outro (enurese pode preceder o TDAH e induzir a ele ou vice-versa).
c) No h relao causal entre esses transtornos.

2. Para quais dos seguintes conjuntos de transtornos a hiptese causal direta (Presena
do transtorno g Enurese) seria pertinente?
a) Encoprese, Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade e Apneia Obstrutiva
do Sono.
b) Encoprese, Apneia Obstrutiva do Sono e Obesidade.
c) Todas as alternativas anteriores.
a) ... no requer maior ateno do profissional de sade, porque, mesmo que haja outro transtorno, a prioridade ser sempre intervir sobre
a enurese.
b) ... requer uma maior ateno do profissional de sade, por conferir uma
maior complexidade ao caso.
c) ... requer uma maior ateno do profissional de sade, pois este sempre
ter que selecionar um transtorno para intervir primeiramente, sendo
inapropriada a interveno simultnea.

1. a 2. c 3. b

3. Complete a seguinte frase: A presena de quadros comrbidos...

Respostas

Enurese noturna

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5
Avaliao da enurese: anamnese
e aspectos psicossociais
Deisy Ribas Emerich
Carolina Ribeiro Bezerra de Sousa

Introduo
O objetivo deste captulo ser discutir e apresentar tpicos que se julgam pertinentes na avaliao clnica do distrbio, discorrendo, ainda, sobre a importncia
de se avaliar questes psicossociais que podem interferir no curso do tratamento.
Primeiramente, faz-se uma breve elucidao sobre o objetivo do processo
de avaliao e, em seguida, apresenta-se uma estrutura esquematizada de quais
reas uma avaliao para enurese deve abranger. Para concluir, apresentam-se alguns instrumentos j formulados, dos quais o profissional de sade pode se valer
para abordar os aspectos necessrios.

O processo de avaliao
A enurese um dos transtornos mais frequentes na populao infantil (Elsayed
et al., 2011), representando um pblico recorrente nos consultrios mdicos e
psicolgicos. Diante dessa demanda, importante que o profissional de sade
esteja preparado para lidar com esse quadro dispondo de conhecimento sobre
etiologia e diagnstico, alm de conhecimentos sobre fatores psicossociais que
podem intervir no curso do tratamento.
Nesse sentido, o processo de avaliao se mostra uma ferramenta valiosa, por
permitir ao profissional de sade ter uma ampla compreenso tanto do quadro

Enurese noturna

65

de enurese como de questes especficas sobre a histria de desenvolvimento do


paciente e da dinmica familiar em que ele est inserido para assim selecionar a
interveno mais adequada para o mesmo.
Tem sido sistematicamente reconhecida pela literatura e pela prtica clnica a necessidade de incluir mltiplos informantes no processo de avaliao (De
Los Reyes e Kazdin, 2005). Ao agrupar um conjunto
No processo de avaliao,
de informaes provindas de fontes diversas, o
recomenda-se a incluso
profissional de sade capaz de ter uma melhor
tanto dos pais/cuidadores
compreenso da severidade do problema, bem coquanto da prpria criana
mo dos riscos futuros que este pode implicar (Kerr,
ou adolescente.
Lunkenheimer e Olson, 2007). Isto , faz-se no
apenas o diagnstico do caso, mas tambm se permite esboar um prognstico quanto ao resultado do tratamento possveis motivadores ou dificultadores,
fisiolgicos e psicossociais.
No caso especfico da enurese, recomenda-se a incluso tanto dos pais/
cuidadores quanto da prpria criana ou adolescente. Os primeiros so quem
melhor dispem de informaes acerca da histria pregressa de seus filhos, bem
como se mostram informantes ideais para discorrer sobre o curso do distrbio
incio, desenvolvimento e condies atuais. Ademais, de suma importncia
identificar quais so as reaes que estes pais/cuidadores tm em relao ao distrbio, bem como qual a concepo que possuem em relao enurese, a qual
pode dificultar intervenes pesquisas indicam que intolerncia materna ao
distrbio compromete a adeso ao tratamento (Morgan e Young, 1975; Butler
et al., 1986).
J a entrevista com a criana, ou o adolescente, visa obter informaes
sobre o impacto sentido pelo paciente em funo da enurese, bem como sobre a
dinmica familiar e expectativas quanto ao tratamento.
Assim, de modo geral, em uma avaliao clnica de enurese inclui-se: hist
ria pregressa (anamnese); dados especficos do distrbio, luz dos critrios diag
nsticos escolhidos pelo profissional, tais como: o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV) ou a Sociedade Internacional de Continncia em Crianas (ICCS); informaes sobre a dinmica familiar; tolerncia
parental e impacto do paciente frente ao distrbio.
a articulao dessas informaes obtidas que permitir ao profissional de
sade ter uma ampla e adequada compreenso do caso, bem como a possibilidade
de selecionar a proposta de interveno que mais se adqua ao mesmo.

66

Silvares & Pereira (orgs.)

Anamnese
Queixa principal histrico, desenvolvimento
e apresentao atual do transtorno
Tal como em qualquer primeiro contato que se faz com o paciente e/ou com sua
famlia, o ponto de partida deve ser o motivo da procura por tratamento, ao qual
se segue um maior detalhamento da queixa apresentada que, nesse caso, refere-se
elucidao do que constitui os escapes de urina.
Algumas condies podem envolver eliminao involuntria de urina, em
locais e horas inadequadas, como diabetes inspido, diabetes melito, poliria noturna (Brown et al., 2010) e infeces do trato urinrio (Hunskaar et al., 2002),
condies que descartam o diagnstico de enurese. Assim, primeiramente
importante que o profissional de sade esteja atento ocorrncia de tais condies
e, caso estas estejam ausentes, procede-se, ento, avaliao da enurese.
Os manuais classificatrios, como o DSM-IV ou a normatizao proposta pela ICCS, fornecem um norte pelo qual o profissional de sade pode se guiar
para avaliar se os episdios de escapes de urina constituem, de fato, enurese
classificao nosogrfica e, em caso afirmativo, de que tipo se trata, dentre as
classificaes possveis.
Baseando-se nos critrios propostos, faz-se necessrio investigar:
A) Involuntariedade do comportamento e quantidade de urina eliminada
considera-se que os escapes no sejam atos deliberados e devem ocorrer em
grande quantidade, caracterizando mico normal, uma vez que pequenas
quantidades podem indicar outros problemas do trato urinrio;
B) Idade do paciente em ambos os critrios, institui-se idade mnima de
5 anos, uma vez que at essa idade o indivduo esteja ainda em processo
de maturao do sistema nervoso central e, portanto, podem ocorrer escapes de urina em funo da no aquisio do controle dos esfncteres.
C) Frequncia dos escapes tal informao, ainda que de suma importncia,
a mais controversa entre os vrios critrios diagnsticos disponveis.
Enquanto o DSM-IV indica frequncia mnima de duas vezes por semana, o ICCS menciona que a ocorrncia de escape uma vez por ms j o
suficiente. Indica-se, neste caso, que o profissional de sade escolha por
qual critrio ir se pautar, considerado que mesmo uma baixa frequncia
pode significar um sofrimento e/ou um prejuzo significativo na vida do
paciente, o que justifica o tratamento.

Enurese noturna

67

Dados sobre a frequncia dos escapes, alm de auxiliarem na elaborao do


diagnstico, tambm se mostram teis por permitir avaliar a probabilidade de
remisso espontnea e o prognstico do tratamento, bem como estabelecer uma
linha de base para avaliar o efeito da interveno (Edwin e Mikkelsen, 2009). Butler e Heron (2008) demonstram que quanto maior a frequncia, menor a probabilidade de os escapes de urina serem interrompidos com o passar do tempo mais provvel entre crianas que apresentam at dois escapes por semana
, sem qualquer interveno. Nevus e colaboradores (2006), por sua vez, relatam que a maior frequncia de episdios de molhadas por semana e por noite (caracterizando enurese mltipla) associa-se maior severidade do quadro, e
progressos no tratamento com alarme so mais resistentes.
Outras questes relativas propriamente ao quadro dizem respeito s classificaes de enurese primria versus secundria. Embora em menor prevalncia,
alguns pacientes podem apresentar enurese secundria (Spee-van der Wekke
et al., 1998). Nestes casos, necessrio haver um maior cuidado na avaliao
mdica e psicolgica, uma vez que pode haver algum antecedente externo, como trauma ou abuso, relacionado perda do controle da mico (Brown, Pope
e Brown, 2011). Em tais condies, avaliao psicolgica por meio de entrevistas
com a criana e outros recursos tpicos de terapia so fundamentais.
As distines entre enurese simples versus enurese mltipla e enurese monossintomtica versus enurese no monossintomtica tambm so importantes
por indicarem a severidade do distrbio. A presena ou ausncia de sintomas do
trato urinrio inferior, assim como a frequncia, tambm guarda relao com o
sucesso do tratamento com alarme (Nevus et al., 2006).
Outras questes, tais como padro de mico,
podem revelar urgncia para urinar, e histrico de
A avaliao diagnstica
pequenos escapes de enurese sugerem instabilidade ou
da enurese pode ser
pequena capacidade de bexiga (Lawless e McElderry,
empreendida pautando-se,
2001), elementos que acabam por auxiliar na diferenfundamentalmente, em
ciao entre os diversos tipos de disfunes miccionais
procedimentos clnicos,
como a entrevista de
(Koff, Wagner e Jayanthi, 1998; Nrgaard et al., 1998).
anamnese.
Realizar essas distines muito importante,
Testes laboratoriais podem
pois a indicao de tratamento varia em funo do
conferir fidedignidade ao
tipo de enurese (Hjalmas et al., 2004), como ser
diagnstico, mas aqueles
melhor explicado nos captulos sobre tratamentos.
que so invasivos (como
a urodinmica), devem
Todas as informaes necessrias para tais deser empreendidos com
finies podem ser obtidas por meio de entrevistas
cautela.
com os cuidadores da criana, o que faz o diagnstico

68

Silvares & Pereira (orgs.)

ser principalmente clnico, ainda que apenas exames mdicos, tal como a urodinmica, possam constatar com preciso a presena de outros sintomas do trato
urinrio inferior. Devido a ser um procedimento altamente invasivo, contudo,
cada vez mais tem-se recomendado uma avaliao clnica que o substitua.

Histria mdica pregressa e atual


Trata-se do histrico de marcos de desenvolvimento da criana, especificamente
aqueles relativos ao controle de esfncteres, como idade em que a criana obteve a controle durante a viglia e, em casos de enurese secundria, durante o sono.
Nesse tpico, tambm importante que se questionem enfermidades e
cirurgias j realizadas na criana, dando nfase ao histrico de infeco urinria, possvel indicador de outros problemas do trato urinrio inferior, e condies
mdicas atuais presena de outros distrbios, configurando casos comrbidos.
importante, ainda, que se registrem tentativas de resoluo do problema,
isto , quais foram os tratamentos anteriores e os seus resultados.

Presena de problemas emocionais e comorbidades


com problemas de comportamento
Como a enurese um transtorno que pode implicar uma srie de limitaes
sociais na vida dos que a apresentam, relevante, para a seleo da interveno,
obter dados sobre o impacto sentido pela criana ou adolescente.

Tabela 5.1

Investigao da histria prvia e de outras dificuldades associadas

Padres e sintomas

Interpretao/ao

Padro de mico
Em quantas noites por semana os episdios
de molhada ocorrem?
Quantos episdios por noite?
Elimina uma grande quantidade de urina?
Em qual(is) horrio(s) as molhadas
ocorrem?
A criana ou adolescente acorda depois de
molhar a cama?

Enurese que ocorre todas as noites uma enurese


severa, que parece ser menos provvel de se solucionar
espontaneamente do que uma enurese menos frequente.
Uma grande quantidade de urina nas primeiras horas
de noite comum em casos em que a enurese aparece
isolada. J um volume varivel de urina, mais que uma
vez por noite, frequentemente, tpico de quadros em
que h enurese e sintomas diurnos com possvel bexiga
hiperativa.
(Continua)

Enurese noturna

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Tabela 5.1
Investigao da histria prvia e de outras dificuldades associadas
(continuao)
Padres e sintomas

Interpretao/ao

Sintomas diurnos
A criana ou adolescente tem urgncia para
urinar frequentemente (mais que sete vezes)
ou raramente (menos que quatro vezes)
durante o dia?
A criana ou adolescente tem urgncia para
urinar durante o dia?
A criana ou adolescente molha a cama
durante o dia?
A criana ou adolescente tem de fazer
esforo abdominal para urinar ou o jato de
urina muito fraco?
A criana ou adolescente sente dor durante
a mico?

Sintomas diurnos podem indicar um distrbio da bexiga,


como bexiga hiperativa.
Dor durante a mico pode indicar uma infeco do trato
urinrio.
Realizar exame de urina.
Se os sintomas diurnos forem severos:
Considerar avaliar, investigar e/ou encaminhar.
Considerar investigar e tratar os sintomas diurnos
antes da enurese.
Isso pode raramente identificar um problema urolgico
subjacente.

Hbitos de toalete
A criana ou adolescente evita usar certos
banheiros, como os da escola?
A criana ou adolescente vai ao banheiro
com maior ou menor frequncia que seus
pares (demais crianas ou adolescentes)?
Os sintomas diurnos acontecem apenas em
certas situaes?

Fornecer orientaes, encorajando hbitos de toalete


normais.

Ingesto de lquidos
Quanto lquido a criana ou adolescente
ingere durante o dia?
Eles esto ingerindo menos lquidos em
funo da enurese?
Os pais ou cuidadores restringem a ingesto
de lquido por causa da enurese?
Condies mdicas
Infeces do trato urinrio e recorrncia.
Constipao ou escape de fezes (Encoprese).
Diabetes melito
Problemas neurolgicos ou fsicos.
Dificuldades de desenvolvimento, ateno e
aprendizado.

Ingesto de lquidos inadequada pode mascarar um


problema de bexiga subjacente e pode impedir o
desenvolvimento da capacidade vesical adequada.
Fornecer orientaes sobre ingesto de lquido.

Em todos esses quadros, recomenda-se a avaliao


mais detalhada da queixa, o que pode incluir o
encaminhamento para profissionais especializados.
A partir desta avaliao detalhada, cabe ao profissional
de sade analisar se de fato se trata de enurese. Em caso
afirmativo, requer ponderar se tais casos necessitam
de atendimento anterior ao de enurese, ou se podem ser
empreendidos em paralelo.

Adaptado de National Institute for Health and Clinical Excellence (UK) (2010). Disponvel em: http://www.nice.org.uk/
nicemedia/live/13246/51382/51382.pdf

70

Silvares & Pereira (orgs.)

Estudos revelam que crianas com enurese geralmente compartilham de


uma preocupao comum: que as pessoas ou colegas venham descobrir o fato de
eles molharem a cama. Isso pode lev-las a perder a confiana em si mesmas,
isolarem-se, experienciarem baixa autoestima, alto nvel de estresse, sentimento
de culpa, vergonha, alm de apresentarem problemas de comportamento (Butler,
1994; Coppola, Gaita, e Saraulli, 2011; De Bruyne et al., 2009; Warzak, 1993). Por
considerarem o impacto psicolgico trazido pela enurese vida da criana portadora desse problema, von Gontard e colaboradores (2011) afirmam que urologistas, pediatras ou qualquer profissional que atue com crianas com incontinncia, como o quadro de enurese, devem ter uma compreenso bsica sobre
princpios psicolgicos, como a compreenso emptica e identificao de fatores
relacionados a este transtorno, a fim de oferecer um tratamento adequado aos
seus pacientes.
O profissional de sade deve evitar realizar uma avaliao subjetiva da
sintomatologia do paciente, sendo recomendado o uso de ferramentas padronizadas que permitam obter informaes relevantes (Tokgz et al., 2007). Neste
sentido, para avaliao do impacto sentido pelo paciente, h algumas ferramentas que podem auxili-lo. Entre elas, podemos citar a Escala de Impacto, desenvolvida por Butler (1994), que tem como objetivo avaliar os impactos psicolgico e no psicolgico da enurese na perspectiva da criana ou adolescente. O paciente deve avaliar se concorda, se s vezes concorda ou se no concorda com 17
afirmaes, como: Minha me tem roupa a mais para lavar. Sinto frio quando eu
acordo. Meu quarto cheira mal. Tenho que tomar banho toda manh. Tenho que
evitar que meus amigos entrem em meu quarto. No posso beber nada antes de
ir para a cama. Tenho que arrumar minha prpria cama. Tenho que ir para a cama cedo. Tenho que me levantar logo que acordo. Meu pai ou minha me fica
bravo(a) comigo. Meu irmo ou minha irm me provoca. Fico aborrecido por
fazer xixi na cama. Tenho medo que algum descubra. Sinto-me diferente dos
meus amigos. impossvel dormir na casa dos meus amigos. Fica difcil trazer os
meus amigos para dormir em casa. E no d para pensar em fazer viagens da escola se tem de dormir fora.
Para a avaliao da presena de problemas de comportamentos que meream ateno clnica, pode-se solicitar aos pais ou responsveis que preencham o
Inventrio de Comportamentos de Crianas e Adolescentes entre 6 e 18 anos,
verso brasileira do Child Behavior Checklist (CBCL Achenbach e Rescorla,
2001), que composto por 138 itens e permite avaliar as competncias e os problemas emocionais/comportamentais que podem merecer investigaes clnicas
(Achenbach e Rescorla, 2001). Assim como nos quadros em que h uma condio
mdica associada, caso seja identificada alguma dificuldade emocional ou com-

Enurese noturna

71

portamental em comorbidade ao quadro de enurese, sugere-se uma avaliao detalhada da dificuldade, a fim de decidir se esta merecedora de ateno primria
ou se pode ser trabalhada paralelamente interveno para a enurese.

Histrico familiar
O histrico familiar inclui dados psicossociais relativos dinmica da famlia, relacionados e no diretamente relacionados com o distrbio em questo.
De modo geral, a enurese tambm repercute negativamente na famlia do
paciente. Estudos revelam que mes de crianas com esse problema apresentam
alta proporo de sentimentos de aborrecimento, raiva e vergonha dos filhos (Ng
e Wong, 2004), alm de menor qualidade de vida (Egemen et al., 2008). Outros
destacam o profundo impacto que a enurese pode acarretar e justificam a relevncia de uma avaliao cuidadosa dos sintomas psicossociais no paciente e em
sua famlia (Lawless e McElderry, 2001). Kanaheswari (2011) coloca que, embora
a maioria dos pais se preocupe com os filhos que apresentam enurese, alguns
deles mostram-se incomodados e intolerantes, podendo, inclusive, recorrer punio fsica contra a criana, por culpabiliz-la pelo transtorno (Butler e Gasson, 2005).
Soares e colaboradores (2005) identificaram que a responsabilizao da
prpria criana ou adolescente pelo descontrole miccional uma caracterstica
comum no discurso dos familiares, que atribuem essa dificuldade preguia,
desobedincia ou uma provocao da criana com enurese. Em funo disto, importante que o profissional de sade aborde a questo da enurese com a
famlia sem emitir julgamentos, de modo a esclarecer que os episdios de molhadas no so culpa da criana (Edwin e Mikkelsen, 2009).
Assim, interessante considerar as dificuldades emocionais e comporta
mentais apresentadas pela criana, bem como as atitudes parentais frenteao
transtorno, para que concepes equivocadas sobre a origem e a causa do com
portamento de molhar a cama no comprometam a adeso ao tratamento uma
vez que se responsabiliza a criana pelo comportamento, concebendo-o como
voluntrio, deve-se responsabiliz-la tambm por sua superao. Assim, fundamental conhecer as motivaes e atitudes do paciente e de sua famlia para iniciar
e continuar o tratamento (Lawless e McElderry, 2001).
Ademais, segundo Butler, Brewin e Forsythe (1986), as atitudes dos pais
em relao enurese podem tambm influenciar o curso de tratamento, notadamente daqueles que exigem mais esforo familiar, como o tratamento com alarme de urina.

72

Silvares & Pereira (orgs.)

Considerando que a adeso representada no s pela presena aos atendimentos, mas tambm pelo seguimento dos procedimentos e orientaes do
profissional de sade essencial para o sucesso do tratamento, aes na direo
de confrontar a crena dos pais de que a criana responsvel pela enurese so
fundamentais para que comportamentos de incompreenso e desconforto sejam
substitudos por comportamentos de empatia e solidariedade em direo ajuda
que a criana necessita.
Para compreender a atitude parental frente enurese, o profissional de
sade pode aplicar a Escala de Tolerncia, desenvolvida por Morgan e Young
(1975). Esse instrumento tem como objetivo avaliar a tolerncia/intolerncia dos
pais a partir de afirmaes positivas ou negativas a 20 itens. So eles: Uma criana
que molha a cama precisa de ajuda e compaixo. Se apenas ele(a) crescesse um
pouco, ns no teramos todo esse problema com camas molhadas. Molhar a cama no realmente um grande problema. Crianas poderiam parar de se molhar
se tentassem com bastante esforo. Eu j me acostumei com camas molhadas. Eu
castigo meu filho(a) por molhar a cama. O xixi na cama geralmente desaparece sozinho. O xixi na cama de meu filho(a) um incmodo para todos ns. Eu
deixo que ele(a) veja que eu estou desapontado(a) quando ele(a) molha a cama.
Molhar a cama no nada mais do que um hbito sujo. Quando meu filho(a)
molha a cama eu digo a ele(a) que no tem problema. Eu me preocupo mais com
a felicidade do meu filho(a) do que com alguns lenis a mais para lavar. Eu tento
ajud-lo(a) a no se aborrecer com o xixi na cama. uma pena que molhar a cama impea uma criana de fazer tantas coisas. Eu sinto pena de qualquer criana
que molhe a cama. Um bom beijo nunca fez mal a nenhuma criana que molhe
a cama e pode fazer muito bem. Eu no ligo de lavar lenis molhados, porque a
criana no tem culpa. Eu no sei por que meu filho(a) no consegue estar seco
enquanto outras crianas conseguem. Eu tento fazer que meu filho(a) se d conta de como seu xixi na cama desagradvel para os outros. E muito embaraoso ser algum que molha a cama.
Outro fator pertinente em uma avaliao abrangente do caso trata-se da
presena de estressores familiares que podem concorrer com a adeso ao tratamento, como doena na famlia e baixo nvel socioeconmico.
Assim, a partir dos conhecimentos obtidos pela entrevista de anamnese e
dos possveis instrumentos de avaliao empregados (escalas e/ou inventrios),
o profissional de sade obtm uma compreenso da situao atual do quadro,
bem como dos aspectos histricos, psicolgicos e mdicos envolvidos. Deste
modo, esse profissional pode realizar um prognstico do quadro, que lhe permite selecionar a interveno mais adequada, considerando possveis motivaes e

73

Enurese noturna

dificuldades por parte da criana ou adolescente e de sua famlia. A exposio de


tais concluses pode ser esclarecedora para o paciente e seus responsveis, favorecendo a adeso.

Pontos para lembrar


A avaliao deve incluir tanto a criana ou adolescente como seus cuidadores.
O profissional de sade deve requerer informaes suficientes para que possa identificar
se os escapes de urina constituem um quadro de enurese, a fim de que assim possa selecionar a interveno adequada e realizar o prognstico do tratamento.
Tpicos para considerar:
1. anamnese histria pregressa de desenvolvimento, curso e apresentao atual do
distrbio;
2. fatores psicossociais atitude parental, estressores familiares e impacto sentido
pelo paciente;
3. presena de outros problemas emocionais ou de comportamento, que podem configurar quadros comrbidos.

Perguntas de reviso

1. c 2. c 3. a

1. Qual o procedimento prioritrio na avaliao da queixa de enurese?


a) Avaliao clnica (Entrevista de anamnese)
b) Exames laboratoriais
c) Avaliao clnica (Entrevista de anamnese) + Questionrios (Escalas e Inventrios)
2. Quais dos indicadores a seguir refere-se severidade do quadro de enurese?
a) Presena de escapes de urina noturnos
b) Comorbidade
c) Alta frequncia de escapes de urina
3. Por que importante investigar sobre o padro de mico do paciente?
a) Porque pode revelar urgncia para urinar e histrico de pequenos escapes de enurese, o que sugere instabilidade ou pequena capacidade
de bexiga
b) Porque pode revelar urgncia para urinar, o que sugere a presena de
enurese secundria
c) Porque pode revelar histrico de pequenos escapes, o que sugere a
presena de infeces no trato urinrio inferior
Respostas

74

Silvares & Pereira (orgs.)

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6
Avaliao mdica: exame fsico, dirio
miccional e exames laboratoriais
Adrienne Lebl
Vera H. Koch

Introduo
A enurese noturna pode ser monossintomtica ou no monossintomtica, isto ,
enurese acompanhada por outros sintomas do trato urinrio inferior, como: incontinncia diurna, urgncia, manobras de conteno, entre outros. A avaliao
clnica, em ambos os casos, se inicia pela anamnese meticulosa e dirigida, como
discutido no captulo anterior. O dirio miccional, constitudo do registro por
trs dias no consecutivos do volume e do horrio da ingesta de lquidos e das
mices, faz parte desta avaliao (Ngaard et al., 1998; Chase et al., 2010).
A maioria das crianas com enurese noturna
A maioria das crianas
monossintomtica e no monossintomtica apresen
com enurese noturna
tam exame fsico normal, no entanto, o exame fsico
monossintomtica e
detalhado essencial para o diagnstico correto e posno monossintomtica
terior tratamento. O mdico deve examinar o pacienapresentam exame fsico
te cuidadosamente, afastando anormalidades anatnormal.
micas e neurolgicas que possam ser a causa etiolgica da enurese. Se for verificada qualquer alterao,
O mdico deve examinar o
provavelmente no se trata de um caso de enurese
paciente cuidadosamente,
noturna isolada (Homsy e Austin, 2010).
afastando anormalidades
A observao da marcha e a postura do paciente
anatmicas e
ao entrar no consultrio mdico j faz parte do exame
neurolgicas
fsico. importante observar: assimetria facial, padro

78

Silvares & Pereira (orgs.)

da fala, claudicaes e perda de coordenao, todos estes, sinais de possvel leso


neurolgica.
A inspeo e palpao abdominal auxiliam na identificao de tumoraes,
hrnias, dilatao da bexiga ou distenso do clon por contedo fecal.
Deve-se examinar com ateno especial a regio dorsal e sacral, observando a existncia de escoliose ou cifose, de assimetria de glteos ou de cicatrizes cirrgicas, como, por exemplo, correo de meningomielocele, assim como outros
sinais de disrafismo espinhal oculto como: lipomas, tufos capilares, hemangiomas, depresses ou seios e assimetria do sulco interglteo.
No exame retal: o tnus anormal, a ausncia de sensibilidade perineal, a
alterao do reflexo ano-cutneo e a ausncia do reflexo bulbocavernoso so
muito sugestivos de enurese de etiologia neurognica.
Nos pacientes do sexo masculino observar a genitlia: posio e tamanho
do meato uretral, excluir estenose uretral. No sexo feminino, avaliar possibilidade
de ureter ectpico, ou seja, insero do ureter fora do trgono vesical, portanto,
fora da cavidade continente de urina, que leva quase sempre incontinncia urinria, mesmo aps uma mico normal. Avaliar a presena de epispdia, m formao do sulco e do canal uretral, que faz com que a uretra se abra na face dorsal do pnis ou, no sexo feminino, no clitris, com aspecto fendido ou bfido.
Observar a presena de aderncias labiais, que, por reter a urina, especialmente
nas meninas com sobrepeso, podem levar ao falso diagnstico de perda urinria.
importante atentar para a presena de escoriaes e/ou sinais de abuso sexual.
No exame dos membros inferiores, avaliar presena de p torto, p equino,
capacidade de apoiar o p com o calcanhar estendendo as falanges para cima.
Observar a massa muscular, o tnus, a sensibilidade, a fora, os pulsos e os reflexos profundos das extremidades inferiores.
A presso arterial, assim como o peso e a estatura, faz parte do exame fsico,
quando elevada pode sinalizar disfuno renal (Leclair e Hloury, 2010; Yeung et
al., 2007).

Dirio miccional
o registro do hbito miccional do paciente em sua residncia no decorrer de suas
atividades dirias durante 24 horas por 3 dias no necessariamente consecutivos.
O dirio fornece informaes sobre o volume da ingesta lquida, o nmero de mices, o volume urinrio de cada mico e o volume urinrio total, as perdas urinrias e os episdios de urgncia. Ele muito til tanto no diagnstico como na proposta de tratamento, pois fornece informaes sobre as caractersticas individuais

Enurese noturna

79

Modelo de Exame Fsico dirigido


Nome: __________________________________________ Data de nascimento: __________
Exame fsico:
_________ uma criana de _____ anos e ______ meses do sexo feminino/masculino em
bom estado geral com olhos _______________ e cabelos _____________________ .
Presena de dismorfismos? _____________________________________________________ .
Estatura: ________ cm(p __%) Peso: ________ kg(p___%) IMC: ________ (p___%)
Presso arterial: ___________ mmHg
FC: __________ bpm
Pele: presena de leses ( ) no ( ) sim, explique ______________________________________________
Segmento ceflico: fcies atpica ( ) no ( ) sim, explique. _________________________
_______________________________________________________________________________
Pupilas: alteraes ( ) no ( ) sim, explique ______________________________________
Movimentos extraoculares: alteraes ( ) no ( ) sim, explique ______________________
______________________________________________________________________________
Fundo de olho: alteraes ( ) no ( ) sim, explique ________________________________
_______________________________________________________________________________
Membranas timpnicas: alteraes ( ) no ( ) sim, explique ________________________
_______________________________________________________________________________
Vias areas e orofaringe: alteraes ( ) no ( ) sim, explique _____________________________________
_______________________________________________________________________________
Palato duro e dentio: alteraes ( ) no ( ) sim, explique ________________________
_______________________________________________________________________________
Tireoide: alteraes ( ) no ( ) sim, explique _____________________________________
_______________________________________________________________________________
Trax e Ausculta pulmonar: alteraes ( ) no ( ) sim, explique _____________________
_______________________________________________________________________________
Corao: alteraes ( ) no ( ) sim, explique _____________________________________
Abdome: alteraes ( ) no ( ) sim, explique _____________________________________
Genitlia feminina: Tanner: M ___ /P ____
Regio vulvovaginal: alteraes ( ) no ( ) sim, explique ___________________________
_______________________________________________________________________________
Clitris: alteraes ( ) no ( ) sim, explique _______________________________________
_______________________________________________________________________________
O acmulo de urina no introito vaginal aps secagem, na menina deitada na posio
supina e com as pernas fletidas, sugere ureter ectpico.
Genitlia masculina: alteraes ( ) no ( ) sim, explique ___________________________
(Continua)

Figura 6.1
Modelo de Exame Fsico Dirigido.

80

Silvares & Pereira (orgs.)

Estagio puberal de Tanner: G _________ .


No postectomizado ( ) Postectomizado ( ).
Dimetro e localizao do Meato uretral: alteraes ( ) no ( ) sim, explique __________
________________________________________________________________________________
Testculos: alteraes ( ) no ( ) sim, explique ____________________________________
________________________________________________________________________________
Reto: presena de fezes na roupa ntima.
Presena de prega anal: sim ( ) no ( ) __________________________________________
Recusado exame digital retal.
Reflexo ano-cutneo: normal ( ) alterado ( ) ______________________________________
Sensibilidade perineal: normal ( ) alterada ( ) ____________________________________
Reflexo bulbo-cavernoso: normal ( ) ausente ( ) ___________________________________
Tnus de esfncter retal: normal ( ) alterado ( ) __________________________________
Mucosa retal: lisa ( ) alterada ( ) _______________________________________________
Ampola retal: vazia ( ) cheia ( ) com fezes normais ( ) endurecidas ( ) ___________________________
Extremidades: ( ) atrofia muscular ( ) deformaes do p (p torto, p equino).
Levantar e estender os ps apoiando somente no calcanhar ( ) sim ( ) no, explique
________________________________________________________________________________
Reflexos profundos: normais ( ) alterados ( )
Fora muscular: _____/5 + (avaliar todas as extremidades).
Regio dorsal: alteraes ( ) no ( ) sim, explique _________________________________
________________________________________________________________________________
Regio sacral: alteraes ( ) no ( ) sim, explique _________________________________
________________________________________________________________________________
Sistema neurolgico: alteraes ( ) no ( ) sim, explique __________________________
________________________________________________________________________________
Pares cranianos II-XII alteraes ( ) no ( ) sim, explique __________________________
________________________________________________________________________________
Teste falange-narina normal ( ) alterado ( ) ______________________________________
Reflexos profundos: _____/2+.
Reflexos plantares: alteraes ( ) no ( ) sim, explique _____________________________
________________________________________________________________________________
Funo cerebelar: marcha com alteraes ( ) no ( ) sim, explique ______________________
________________________________________________________________________________
(Continua)

Figura 6.1 (continuao)


Modelo de Exame Fsico Dirigido.

Enurese noturna

81

Impresso diagnstica:
________________________________________________________________________________
Plano de Tratamento.
________________________________________________________________________________
Exames:
________________________________________________________________________________
Medicamentos:
________________________________________________________________________________
Orientaes:
________________________________________________________________________________

Figura 6.1 (continuao)


Modelo de Exame Fsico Dirigido.

Ateno
Exame fsico
Avaliao neurolgica inclui pesquisa dos reflexos profundos, da sensibilidade e
dos reflexos perianais e do perneo.
Palpao e pesquisa de malformaes da poro inferior da coluna (exemplo:
tufos capilares, protuberncias).
Avaliao de genitlia externa.

do paciente e sobre o meio ambiente em que vive. Atravs dele possvel quantificar o hbito urinrio diurno e, eventualmente, noturno, as perdas urinrias e o
volume de lquidos ingeridos. O dirio miccional um instrumento reprodutvel
mais confivel do que o relato do paciente ou de seus familiares.
O registro do hbito intestinal muito importante, pois a impactao fecal e
a formao de um fecaloma retal podem ser fatores causais importantes de enurese. O dirio intestinal pode ser realizado em separado ou em conjunto com o dirio
miccional. A Sociedade de Incontinncia Urinria tem recomendado a utilizao
da Escala de Bristol para avaliar o grau de constipao intestinal (Figura 6.9).

Caracterizao da enurese noturna monossintomtica e no


monossintomtica por meio das variveis do dirio miccional
Na enurese noturna monossintomtica, o dirio miccional muito til na quantificao do volume e da frequncia das mices durante o dia, sugerindo se a enure-

82

Silvares & Pereira (orgs.)

se noturna do tipo polirico ou no polirico, este ltimo caracterizado por mices mais frequentes de volume menor. A presena de urgncia ou incontinncia
diurna descarta o diagnstico de enurese monossintomtica. O nmero ou volume das mices noturnas sugere a presena de poliria. Nas crianas, o volume da
diurese noturna pode ser obtido por meio do peso das fraldas (descarta-se a ltima
diurese antes de deitar e inclui-se a primeira urina da manh). O International
Childrens Continence Society (ICCS) define poliria noturna como: diurese noturna maior que 130% da capacidade vesical esperada para a idade do paciente. A
frmula para o clculo da capacidade vesical esperada em crianas menores de 12
anos [30 + (idade em anos x 30) mL]; acima de 12 anos, a capacidade vesical esperada de 390 mL. Pacientes classificados como poliricos noturnos, invariavelmente apresentaram noctria ou enurese (Nevus et al., 2006).
O volume e o horrio da ingesta de lquidos ajudam a verificar se o paciente
est seguindo as orientaes de no beber lquidos 2 horas antes de deitar. Os dados sobre obstipao intestinal garantem que esta condio clnica est adequadamente tratada e no interfere no tratamento da enurese.
Embora o termo enurese seja utilizado para descrever a incontinncia urinria
noturna intermitente com ou sem incontinncia urinria intermitente diurna, notrio que se trata de duas situaes clnicas com patognese e tratamentos diferentes.
A enurese no monossintomtica apresenta diferentes manifestaes clnicas
dependendo das comorbidades associadas. Ela pode estar associada sndrome
de urgncia miccional, caracterizando-se por mices diurnas frequentes de me
nor volume e episdios de vontade sbita e inesperada de urinar, associada ou
no perda urinria, que pode ser em grande ou pequena quantidade. A etiopatogenia determinada pela hiperatividade idioptica do detrusor na fase de enchimento vesical. A sndrome de urgncia ou hiperatividade da bexiga a mais
frequente das incontinncias urinrias diurnas, segundo alguns autores, determinando at 75% dos casos.
A enurese associada disfuno vesical se caracteriza por perdas urinrias,
incontinncia por urgncia ou transbordamento vesical. A etiopatogenia determinada pela contrao do esfncter uretral na fase de esvaziamento vesical.
Isso causa o esvaziamento incompleto da bexiga e as consequentes infeces urinrias. Dependendo da evoluo da patologia, o grau de dilatao da bexiga e a
perda progressiva de contrao vesical variam as manifestaes clnicas.
Acredita-se tambm que a disfuno vesical seja decorrente da resposta exacerbada do esfncter vesical na tentativa de inibir o reflexo do msculo detrusor vesical.
A disfuno vesical pode estar associada tanto bexiga hipoativa como hiperativa, as manifestaes clnicas envolvem urgncia com ou sem perdas urinrias ou reteno urinria.

Enureses no
monositnomticas:
1. Sndrome
> 8 x/dia
diminudo
sim
sim/no
Grande vol.
de urgncia (diurnas)
2. Disfuno
< 3 x/dia
aumentado
sim/no
sim/no
Pequeno vol.
miccional (diurnas)

Enurese noturna
at 8 x/dia (nl)
normal
no
no
Grande vol.
monossintomtica (noturnas)

Volume das
perdas

Dirio miccional
Variveis na enurese noturna monossintomtica e no monossintomtica

No de
Perdas

mices/dia Volume
Urgncias diurnas

Tabela 6.1

sim/no
sim/no

0 ou +

sim/no

0 ou +

1 ou >

No de mices/
noite
Constipao

Enurese noturna

83

84

Silvares & Pereira (orgs.)

Exames laboratoriais
Para a investigao de enurese noturna monossintomtica suficiente a realizao do exame de urina tipo 1. Por meio dele, podem-se excluir dois diagnsticos
diferenciais: diabetes inspido e diabetes melito. A densidade urinria menor
ou igual a 1.005 sugere diabetes insipidus (valor normal para densidade urinria: 1.020, que corresponde a osmolalidade maior ou igual a 750 mOsm/kg
primeira urina da manh aps 12 horas de jejum).
Normalmente a urina no apresenta acares, a presena de glicosria sugere diabetes melito. A suspeita confirmada se associada glicemia maior de
125 mg/dL no sangue, aps 8 horas de jejum (valores normais de glicemia para crianas de 1 semana a 16 anos: 60-105 mg/dL, que correspondem a 3,3-5,8
mmol/L. Hiperglicemia: glicemia srica > 125 mg/dL).
O achado de nitritos e/ou bactrias e/ou leucocitria sugere infeco urinria, tornando obrigatria a solicitao de urocultura.
A infeco urinria em pacientes com enurese noturna deve ser cuidado
samente investigada, inclusive com exames de imagem, no caracterizando enurese noturna monossintomtica.

Ateno
Avaliao diagnstica de enurese noturna monossintomtica
Urina tipo 1
Urocultura, se a Urina tipo 1 apresentar Nitritos, leucocitria ou presena de
bactrias.

Os pacientes com enurese noturna no monossintomtica (associada incontinncia diurna) so classificados como portadores de disfuno miccional
e precisam de uma investigao laboratorial mais extensa (Chang e Yang, 2008).

Avaliao diagnstica de pacientes


com enurese no monossintomtica
Urina tipo 1.
Urocultura.

Enurese noturna

85

Calciria: relao clcio creatinina em amostra isolada de urina ou calciria de 24 horas (pode ser o agente etiolgico da enurese).
Dosagem srica de ureia, creatinina, eletrlitos (para excluir leso renal
preexistente).
Ultrassom de vias urinrias (para mensurar o resduo miccional, espessura da parede vesical e afastar anormalidades do trato urinrio).
Ultrassom abdominal (para avaliao da gravidade da obstipao, como
impactao fecal).
Urofluxometria.
Urodinmica, se indicado.

Exames diagnsticos
Ultrassom de vias urinrias
Este exame no invasivo avalia a presena de malformaes das vias urinrias e
ajuda a determinar o volume residual pr e ps-miccional. muito til na determinao da capacidade vesical e no diagnstico de pacientes retentores.
O ultrassom tambm fornece outras informaes importantes: espessura
da parede vesical, dilatao ureteral inferior, aspecto do colo vesical e presena e
gravidade da obstipao. A presena de resduo vesical maior de 20 mL em mais
de um exame sugere disfuno vesical.

Urofluxometria
Este exame avalia o fluxo miccional quantitativa e qualitativamente. O paciente urina num equipamento (semelhante a um vaso sanitrio) com sensores eltricos que fazem um registro continuo da velocidade do fluxo. A contrao do
msculo detrusor, a presso abdominal e a eliminao vesical geram uma curva que fornece informaes sobre a velocidade e quantidade do fluxo miccional.
Em crianas com mico normal, a curva suave e tem formato de sino, naquelas com sndrome de urgncia em que a hiperatividade da bexiga provoca contraes vesicais explosivas a curva tem maior amplitude e menor durao, e
descrita como curva em torre. Nos pacientes com disfuno miccional contrao do esfncter na fase de esvaziamento vesical a curva apresenta picos e
quedas bruscas, sendo descrita como curva de fluxo tipo staccato ou fracionada.

86

Silvares & Pereira (orgs.)

Como os protocolos de urofluxometria no so baseados em evidncia, mas


avalizados por um consenso de especialistas em experincia clnica, a ICCS recomenda repetir a urofluxometria pelo menos 3 vezes, com o paciente bem hidratado, antes de diagnosticar uma curva alterada. Uma curva normal suficiente
para afastar disfuno miccional (Kanematsu et al., 2010).

Descrio das curvas obtidas pela urofluxometria


Segundo a ICCS (2006), o Fluxo Mximo (Qmax) a principal varivel para
avaliar a capacidade de eliminao da bexiga.
Se a raiz quadrada da medida do Fluxo Mximo (mL/s) for igual ou maior do
que o Volume Urinado (mL), o Fluxo Mximo est dentro da faixa da normalidade.

Velocidade do fluxo (Q) (mL/s)

Qmax(mL/s) Volume urinado g Qmax: valor normal.


Volume urinado
Fluxo mdio =
Tempo de mico (mL/s)

Volume urinado

Fluxo mximo
(Qmax) (mL/s)

Tempo at atingir
fluxo mximo
Tempo de mico

Figura 6.2
Registro do fluxo urinrio segundo nomenclatura da ICCS (1998).

Tempo (s)

Enurese noturna

87

Figura 6.3

50 mL/s Flowrate

Curva suave em formato de sino. Sugere contratilidade detrusora normal.

Qmx
> 2
Tvoid

10

20

30

Figura 6.4
Curva em torre, curva de grande amplitude e curta durao. Sugere hiperatividade detrusora.

88

Silvares & Pereira (orgs.)

Figura 6.5
Curva fracionada ou interrompida, esta curva apresenta picos moderados, correlacionados
com o esforo abdominal, e quedas at o eixo axial horizontal, que representam os perodos sem
fluxo urinrio.(Q=0 mL/s).

Figura 6.6
Curva em staccato, curva com picos agudos e quedas abruptas. Deve apresentar pelo menos
uma queda > Qmax (mL/s).

Enurese noturna

89

Flowrate

Qmx

> 0,5
Tvoid

10

20

30

40

Figura 6.7
Curva em plateau, curva de baixa amplitude e fluxo regular. Sugere obstruo orgnica mico.

Estudo urodinmico
um exame invasivo que tenta reproduzir os sintomas do paciente para registrar
e medir as variveis fisiolgicas da funo vesico-uretral e, desta maneira, diagnosticar e definir um tratamento adequado. A indicao do estudo urodinmi-

Fluxograma para o diagnstico de Enurese Noturna


Monossintomtica e No Monossintomtica.
Anamnese, exame clnico e urina I
sugestivos de etiologia especfica

Sim

Encaminhamento para
avaliao de doena de base

Sim

Exames diagnsticos
complementares

No

Anamnese, exame clnico e urina I


sugestivos de disfuno miccional

No

Figura 6.8
Enurese noturna monossintomtica.
Vijverberg et al., 2011.

90

Silvares & Pereira (orgs.)

co restrita. A tendncia atual basear o diagnstico em exames menos invasivos e s indicar exames mais invasivos em situaes pontuais, como na avaliao
da bexiga neurognica e da mico disfuncional, nesta ltima, quando o manejo
clnico baseado em exames menos invasivos se mostra falho.

Day 1

Day 2

Date


Bladder Bowel Intake
7:00 am
8:00 am
9:00 am
10:00 am
11:00 am
12:00 am
1:00 am
2:00 am
3:00 am
4:00 am
5:00 am
6:00 am
7:00 am
8:00 am
9:00 am
10:00 am
11:00 am
overnight

Coding Comments:
V = Void
W = Wet
U = Urge
L = Leakage
P = Postponing void

Day 3

Date


Bladder Bowel Intake
7:00 am
8:00 am
9:00 am
10:00 am
11:00 am
12:00 am
1:00 am
2:00 am
3:00 am
4:00 am
5:00 am
6:00 am
7:00 am
8:00 am
9:00 am
10:00 am
11:00 am
overnight

Bristol Stool Chart:


Type 1
Separate hard lumps,

like nuts (hard to pass)
Type 2 Sausage-shaped but
lumpy
Type 3
Like a sausge but with

cracks on its surface

Date


Bladder Bowel Intake
7:00 am
8:00 am
9:00 am
10:00 am
11:00 am
12:00 am
1:00 am
2:00 am
3:00 am
4:00 am
5:00 am
6:00 am
7:00 am
8:00 am
9:00 am
10:00 am
11:00 am
overnight

Type

Type

Type

Type

Like a sausage or
snake, smooth and soft
5 Soft blobs with clear-cut
edges (passes easily)
6
Fluffy pieces with ragged
edges, a mushy stool
7
Watery, no solid pieces.
Entirely Liquid

Figura 6.9
Dirio Miccional com Escala de Bristol.

Perguntas de reviso

1. Criana do sexo masculino apresenta enurese noturna isolada primria. Qual das
seguintes alternativas ele tem mais probabilidade de apresentar:
a) Obstruo do esfincter vesical.
b) Disrafismo espinhal oculto.

91

Enurese noturna

c) Infeco do trato urinrio.


d) Antecedentes familiares positivos.
e) Sono no REM alterado.

2. Criana do sexo masculino de 7 anos de idade com diagnstico de Enurese Noturna Monossintomtica. A anamnese, alm de referir enurese noturna, no apresenta nada digno de nota. O exame fsico normal. Antes de discutir a terapia, qual o exame inicial
mais til a ser solicitado?
a) Urina Tipo I.
b) Ultrassom de vias urinrias.
c) Eletrlitos sricos.
d) Urocultura.
e) Uretrocistografia Miccional.

Ureter ectpico.
Distrbio Miccional.
Aderncia Labial.
Bexiga neurognica.
Enurese noturna.

1. d 2. a 3. e

a)
b)
c)
d)
e)

Respostas


3. Menina de 5 anos de idade. Nunca est seca, a calcinha est sempre mida.
Qual diagnstico est excludo?

Referncias
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Silvares & Pereira (orgs.)

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7
Tratamento com alarme: como fazer
Rodrigo Fernando Pereira

Introduo
Este captulo descreve o tratamento da enurese com uso de alarme, uma das inter
venes de primeira linha de acordo com a literatura internacional. So apresentadas
as indicaes, os principais resultados, os mecanismos de funcionamento e a forma
de aplicao do tratamento.
O tratamento com alarme uma interveno psicolgica baseada em
condicionamento que consiste no uso, por parte da criana ou adolescente com
enurese, de um aparelho composto por duas partes: um sensor de urina e uma
unidade despertadora. Existem dois tipos de alarme: um usado na cama, em que
o sensor de urina colocado sobre o colcho e a unidade despertadora ao lado
da cama. Outro, usado no corpo, em que o sensor de urina e a unidade despertadora so afixados na roupa da criana. No primeiro tipo, a unidade despertadora
emite um som e pode emitir luz. No segundo, o alarme pode, alm de emitir som
e luz, tambm ser vibratrio. A funo do alarme fazer com que a criana desperte assim que a mico se inicia. O resultado esperado que, com algumas semanas de uso do alarme, a criana ou adolescente passe a acordar antes do incio
da mico ou consiga ter controle durante o sono, seja pela reduo da produo
de urina, seja pelo aumento da capacidade vesical.
O tratamento com alarme foi introduzido nos Estados Unidos por Mowrer
e Mowrer em 1938, classificando-se como uma das intervenes psicolgicas mais
antigas e utilizadas da histria, permanecendo eficaz at os dias atuais (Forsythe e
Buttler, 1989). Mesmo assim, o alarme levou muito tempo para se popularizar.
Nos de anos de 1950, ainda era recomendado que os pais aguardassem que a enu-

94

Silvares & Pereira (orgs.)

rese cessasse com o tempo recomendao que ainda ouvida nos dias de hoje e mesmo nos anos de 1980, apenas 3% dos pediatras americanos indicavam
o alarme. No h dados sobre a abrangncia do uso de alarmes no Brasil, mas a
experincia clnica mostra que apenas poucos centros especializados o empregam, enquanto a maioria dos profissionais de sade desconhece a sua existncia, e, mesmo aqueles que o conhecem, geralmente no sabem como utiliz-lo
ou quando indic-lo.
O alarme leva remisso da enurese em 65%
O alarme considerado
das crianas tratadas (Buttler e Gasson, 2005). Uma
tratamento de primeira
vez que esse ndice de eficcia foi obtido por meio
linha para a enurese.
da anlise de dezenas de estudos ao longo deste e do
ltimo sculo, a Sociedade Internacional de Continncia da Criana (ICCS) atribui a essa modalidade de tratamento o grau IA de
evidncia e recomendao, o mais alto possvel (Hjalmas et al., 2004).
Os estudos de reviso mostram ainda que a associao de treino de reteno para aumento da capacidade da bexiga no melhora o resultado do tratamento com alarme. O alarme apresenta resultados semelhantes ao da desmopressina e superiores aos da imipramina ou placebo. A combinao do alarme
com medicamentos como a imipramina e a desmopressina no superior ao tratamento com o alarme isoladamente (Glazener et al., 2003). No h diferenas
entre os tipos de alarme, bem como entre alarmes sonoros e vibratrios (Buttler
e Gasson, 2005). H alguma contradio entre o quanto o nmero de episdios
ajuda ou atrapalha a obteno do sucesso no tratamento. Enquanto Moffat e
Cheang (1995) afirmam que um nmero maior de episdios prejudicial, Kristensen e Jensen (2003) defendem que mais episdios levam a um melhor resultado do tratamento. J a possibilidade de recada de 40%, taxa que reduzida para 10% quando a preveno de recada realizada (Houts, 2010).
Embora seja o tratamento consolidado mais antigo para a enurese noturna,
ainda no se tem clareza sobre o porqu do funcionamento do alarme. Butler e
colaboradores (2007) propem uma srie de hipteses, como:
a) alterao de fatores motivacionais;
b) condicionamento por esquiva ativa;
c) contrao muscular condicionada;
d) aumento do volume mximo urinado;
e) reduo da produo noturna de urina, pelo aumento da produo de
vasopressina.

Enurese noturna

95

Os autores mostram que parece haver uma reduo na quantidade de volume urinado aps o uso do alarme, mas o nmero reduzido de participantes em
seu estudo no permite uma concluso slida.

Quando escolher o alarme?


O alarme considerado um tratamento de primeira linha, devendo, ento, estar
entre as primeiras opes teraputicas para a enurese. Sua maior vantagem ser
curativo. Por outro lado, sua maior desvantagem exigir, da famlia, tempo e motivao. Altos ndices de desistncia podem ser espeA motivao tanto dos
rados, especialmente quando se tratar de enurese no
pais como da criana ou
monossintomtica (Buttler e Gasson, 2005). Desta
adolescente com enurese
forma, o alarme deve ser escolhido quando tanto os
fundamental para a
pais quanto a criana ou adolescente com enurese
indicao e o sucesso do
estiverem motivados para o tratamento e conscientratamento com alarme.
tes das dificuldades que o tratamento com alarme
oferece. Quando essa motivao no existe, deve-se considerar uma alternativa
medicamentosa ou at mesmo o adiamento do tratamento at o momento em
que a famlia esteja disposta a realiz-lo corretamente. Quando uma famlia est
desmotivada, preciso considerar que h menor chance de sucesso e por isso as
dificuldades devem ser pesadas com os possveis ganhos para se decidir a melhor
conduta a ser tomada.

Como realizar o tratamento?


Informao da famlia
Antes do tratamento, a famlia deve ser informada tanto dos possveis ganhos como das dificuldades envolvidas no tratamento com o alarme. importante ressaltar que, embora cerca de dois teros das crianas e adolescentes tratados com
alarme obtenham sucesso, um tero delas realiza corretamente o tratamento e
mesmo assim a enurese persiste. Outro ponto a ser abordado a possibilidade
de recada, associado importncia de se realizar a preveno de recada. Por
fim, deve-se listar com os pais e a criana ou adolescente os ganhos e os esforos
necessrios ao longo do tratamento, a fim de verificar se h de fato motivao pa-

96

Silvares & Pereira (orgs.)

ra o uso do alarme. Nesse ponto, importante levar em considerao a severidade da enurese do paciente em questo, j que o tratamento de uma criana que
tem vrios episdios em uma noite muito mais desgastante do que o de uma
criana que tem poucos episdios por semana.

Utilizao do alarme e procedimentos complementares


O alarme deve ser utilizado diariamente pela criana durante todo o perodo de
tratamento. Crianas menores precisaro de mais ajuda dos pais para procedimentos que elas tero dificuldade em executar soziA responsabilidade sobre
nhas, como, por exemplo, trocar o lenol da cama. J
os procedimentos do
crianas mais velhas e adolescentes conseguiro assutratamento devem ser
mir a responsabilidade pela maior parte das tarefas
divididas entre os pais e
envolvidas no uso do alarme. Isso no significa que
a criana ou adolescente
os pais no devem acompanh-los, tanto para verificom enurese.
car se os procedimentos esto sendo realizados corretamente como para elogiar e fortalecer as atitudes adequadas frente ao tratamento. A rotina da criana ou adolescente em uma noite tpica de tratamento com
alarme a seguinte:
1. Antes de dormir:
a) a criana deve urinar antes de ir para a cama;
b) o alarme deve ser afixado na roupa (no caso do alarme usado no
corpo), ou colocado na cama (no caso do modelo usado na cama);
c) o alarme deve ser ativado pela criana;
2. Quando o alarme toca:
a) a criana deve acordar e deslig-lo;
b) quando a criana no acorda com o alarme, os pais devem acord-la e solicitar que ela desligue o alarme;
c) com o auxlio dos pais, a criana deve ir at o banheiro e terminar
de urinar;
d) com o auxlio dos pais, a criana deve trocar de roupa;
e) com o auxlio dos pais, a criana deve trocar a roupa de cama;
f) com o auxlio dos pais, a criana deve levar a roupa suja para um
local previamente estabelecido;
g) a criana deve ativar novamente o alarme antes de voltar a dormir.
3. No caso de um novo episdio, os procedimentos do item 2 devem ser
repetidos.

Enurese noturna

97

Houts e Liebert (1984) listaram pontos adicionais a serem realizados pela


famlia no tratamento com alarme. Esses pontos podem inclusive ser estabelecidos por escrito com os participantes:
a) deve haver concordncia em relao realizao do tratamento por pelo
menos trs meses;
b) um registro contendo informaes sobre os episdios deve ser preenchido (Quadro 7.1);
c) uma hora especfica para que a criana ou adolescente v para a cama
deve ser estabelecida em comum acordo;
d) os pais concordam em no reclamar do tratamento ou punir a criana
ou adolescente pelos episdios, alm de elogi-la pelos progressos;
e) no deve ser realizada nenhuma restrio ingesto de gua, embora
lquidos diurticos ou irritantes vesicais (chocolate, refrigerantes, frutas
ctricas, caf, chs) devam ser evitados no perodo noturno;
f) os pais devem prover trocas de roupas e lenis para o caso da ocorrncia
de um episdio de enurese;
g) apenas a criana ou adolescente deve tocar no alarme: ela responsvel
por lig-lo e deslig-lo todas as noites;
h) um dos pais deve ser responsvel por acordar a criana ou adolescente
caso ela no acorde imediatamente com o alarme;
i) a preveno de recada deve ser utilizada assim que a criana atingir 14
noites consecutivas sem episdios.

Acompanhamento
O ideal que o acompanhamento do tratamento com alarme seja realizado
por um profissional de sade que tenha tempo e disponibilidade para verificar
a fundo se os procedimentos esto sendo realizados corretamente e tire as dvidas da famlia. O acompanhamento pode ser realizado tanto presencialmente como por telefone (Pereira et al., em produo). Geralmente, mesmo que
o acompanhamento seja realizado por telefone, devem ocorrer contatos presenciais a ntes da introduo do alarme, para que o profissional possa explicar
claramente o seu funcionamento e tirar as dvidas da famlia. No est ainda claro se o acompanhamento a distncia eficaz para crianas que tenham problemas de comportamento ou outras dificuldades psicolgicas, sendo que, nesses
casos, t alvez seja mais prudente realizar o acompanhamento com encontros presenciais.

98

Silvares & Pereira (orgs.)

Quadro 7.1
Registro de episdios de enurese (14 noites)
Dia da Nmero de Horrios
Data
semana
episdios
dos episdios

Quantidade de urina
em cada episdio

O acompanhamento, independentemente da sua realizao ser por meio


de contatos presenciais ou telefnicos, deve explorar os seguintes pontos (Silvares et al., 2007):
a) observao ou levantamento das informaes do registro escrito, questionamento de informaes confusas, questionamento de anotaes extras;
b) verificao do seguimento das instrues gerais;
c) interrogao dos motivos de no seguimento das instrues, tais como
acordar a criana no meio da noite para lev-la ao banheiro, no usar o
alarme, no ajudar a criana a levantar quando o alarme disparado;
d) identificao e assinalamento dos sinais de progressos, tais como acordar
mais rpido com o alarme, manchas menores, acionamento do alarme
mais prximo da hora de acordar, diminuio do nmero de episdios
por noite, noites sem episdios, nmero de noites seguidas sem episdios;
e) busca de solues para as dificuldades e acompanhamento das estratgias propostas nos contatos subsequentes. Exemplos: se a criana desliga

Enurese noturna

99

o alarme e volta a dormir, uma soluo seria colocar o alarme em uma


posio que dificultasse esse tipo de estratgia. Se a criana no consegue acordar com o alarme porque vai dormir muito tarde vendo filmes,
uma possvel soluo seria disponibilizar uma forma de grav-los;
f) discusso buscando a identificao de fatores que, em cada caso individual,
poderiam facilitar o seguimento dos procedimentos do alarme: existir
luz acesa, dormir cedo, dormir tranquilo sem outras preocupaes;
g) acompanhamento de procedimentos adicionais, como a restrio de l
quidos;
h) discusso de dvidas;
i) avaliao da motivao e das expectativas tanto da criana quanto dos
responsveis e interveno, quando necessrio;
j) discusso de resistncias ao uso do alarme apresentadas pelas crianas e
manifestadas pelos pais.

Principais dificuldades no uso do alarme


Ao longo do tratamento, possvel surgirem algumas dificuldades que podem
comprometer o seu resultado, de modo que o profissional responsvel pelo
acompanhamento deve estar atento sua ocorrncia. O mais crtico a criana
no acordar com o alarme, ou demorar demais para despertar. Nesses casos, os
pais devem ser orientados a deixar as portas dos quartos abertas para que eles
possam ouvir o alarme tocando e despertar a criana o mais rpido possvel
ressaltando que, mesmo nessa situao, a criana que deve desligar o alarme.
Outro problema comum so os alarmes falsos. O alarme sensvel umidade e pode ser acionado pelo suor ou at saliva (no caso do modelo usado na
cama). Quando o alarme toca num outro momento que no o da mico, o
processo de condicionamento fica comprometido. Por isso, importante que a
criana durma com roupas leves nos dias de calor, e o alarme seja posicionado de
forma que no tenha contato com a saliva.
O que pode tambm ocorrer o uso inadequado do alarme. A criana pode
esquecer-se de lig-lo ou deslig-lo ao molhar a cama e voltar a dormir. Pode
ocorrer tambm de os pais burlarem o tratamento no colocando o alarme na
criana ou na cama todas as noites. Por isso importante, no acompanhamento, conversar tanto com os pais como com a criana ou adolescente para ter uma
viso mais ampla de como o tratamento est sendo feito. Caso algum desses problemas seja detectado, deve-se avaliar com a famlia a motivao para o tratamento e inform-la de que o tratamento dificilmente trar os resultados esperados a menos que os procedimentos sejam seguidos corretamente.

100

Silvares & Pereira (orgs.)

Avaliao do tratamento
Aps dois ou trs meses de uso do alarme, o tratamento deve ser avaliado (Nevus et al., 2010). Os critrios para detectar evoluo no controle miccional so a
frequncia dos episdios, o intervalo entre eles e o volume de urina na roupa ou
na cama. Muitas crianas j tero obtido um aumento na frequncia de noites sem
episdios nesse momento do tratamento, tornando simples a verificao da eficcia do tratamento. No entanto, muitas outras podem continuar apresentando
episdios com a mesma frequncia, especialmente aquelas que urinam na cama todas as noites. Nesses casos, mesmo que a criana ou adolescente ainda no
consiga ter noites secas, ela pode postergar com sucesso os episdios at o fim da
noite ou urinar muito pouco e despertar rapidamente com o alarme. Caso essas
evolues estejam sendo observadas, o tratamento deve ser continuado at que
se obtenha sucesso inicial (14 noites secas consecutivas). Caso contrrio, o tratamento deve ser interrompido.

Preveno de recada
Quando a criana obtm 14 noites secas consecutivas, o tratamento considerado
bem-sucedido e realizado o procedimento de preveno de recada, que
consiste na ingesto de lquido antes de deitar-se a fim de aumentar a capacidade
de controle durante a noite, mantendo o uso do alarme e os demais procedimentos. A quantidade de lquido ingerida varia de acorA preveno de recada
do com o volume mximo urinado esperado de acorreduz a chance de
do com a idade do participante, conforme aponta a
recorrncia do problema
Tabela 7.1 a seguir.
de 40 para 10% dos
Inicia-se a preveno de recada com a quanti
casos.
dade inicial de acordo com a idade. A cada duas noites secas seguidas, a quantidade elevada em 50 mL, at a quantidade mxima
de acordo com a idade. Caso ocorra um episdio, repete-se a quantidade da noite anterior, sem nunca reduzir a quantidade. esperado que a criana apresente episdios de enurese durante a preveno de recada, mas, caso esse nmero
seja alarmante (trs ou mais por semana), deve-se suspender o procedimento.
Quando a criana atinge mais 14 noites sem episdios durante a preveno de
recada, o tratamento encerrado.

Enurese noturna

Tabela 7.1

101

Quantidades iniciais e finais de lquidos administradas


na superaprendizagem

Idade (em anos)

Quantidade inicial (em mL)

Quantidade final (em mL)

113 (pouco menos de


meio copo americano)

227

142

255 (um copo americano)

170 284

198 312

10
11

227 340
255 (um copo americano)

369 (um copo americano e meio)

12

284 397

13

312 426

14

340 454

15
369 (um copo americano e meio)

483 (cerca de dois


copos americanos)

Fonte: Buttler, 2004.

Quando o alarme no funciona


Como comentado anteriormente, o alarme no eficaz em cerca de um tero dos
casos em que essa modalidade de tratamento realizada. Um problema adicional
que os casos de enurese refratria ao alarme geralmente tambm so refratrios
s opes medicamentosas (Kawauchi, 2006).
Nos casos em que o alarme no traz resultados, uma avaliao mais cuidadosa necessria. Se, no momento da avaliao inicial, foram feitos apenas os
exames bsicos, outros procedimentos investigativos devem ser realizados, a fim
de detectar possveis problemas anatmicos ou fisiolgicos que impedem o sucesso do tratamento. Em especial, deve-se investigar a existncia de hipercalciria (Hjalmas et al., 2004) e constipao e solicitar que a famlia faa o dirio miccional (Nevus et al., 2010).
No caso da avaliao no identificar possveis disfunes das quais a enurese seria um sintoma, deve-se lanar mo de alternativas medicamentosas, de

102

Silvares & Pereira (orgs.)

acordo com os nveis de recomendao de cada tipo de tratamento (descritos


no Captulo 8). Uma nova tentativa com alarme depois de um ano do primeiro
tratamento tambm pode ser realizada. Tratamentos combinando alarme e
medicao podem ser considerados (Hjalmas et al., 2004).

Pontos para lembrar


O tratamento com alarme deve estar entre as primeiras opes teraputicas para a enurese, j que apresenta sucesso em 65% dos casos.
O tratamento com alarme no indicado quando a famlia no est motivada para o seu
uso.
O alarme deve ser utilizado diariamente por pelo menos trs meses.
O acompanhamento do tratamento pode ser realizado em contatos presenciais ou por telefone.

Perguntas de reviso

1. Qual o mecanismo de funcionamento do alarme?


a) Aumento da capacidade da bexiga.
b) Reduo na produo de urina.
c) Ainda no se sabe ao certo.

2. Qual o procedimento a ser adotado pelas famlias quando o alarme toca?

3. Qual a primeira atitude a ser tomada quando o tratamento com alarme falha?
a) Nova tentativa com alarme.
b) Avaliao mais aprofundada.
c) Tratamento combinado.

1. c 2. a 3. b

Respostas

a) Criana deve deslig-lo e realizar procedimentos adicionais.


b) Pais devem desligar o alarme.
c) Criana deve deslig-lo e voltar a dormir.

Enurese noturna

103

Referncias
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Caminha, A prtica cognitiva na infncia (pp. 254-271). So Paulo: Roca.

8
Tratamentos medicamentosos:
como e quando usar
Jos Murillo B. Netto

Introduo
Neste captulo so descritas as diversas medicaes usadas no tratamento da enu
rese, mostrando seu mecanismo de ao, modo de usar, resultados a curto e longo
prazo e efeitos adversos.
A indicao da melhor modalidade de tratamento para a enurese depende
do resultado da avaliao inicial, quando, por intermdio da histria de clnica e do dirio miccional, tenta-se diferenciar os dois principais grupos de pacientes, ou seja, aquelas crianas que apresentam poliria noturna daquelas com
hiperatividade vesical. Cada tratamento ou medicamento ter uma ao prpria e estar melhor indicado em situaes distintas. Assim, o tratamento da enruese deve ser individualizado, respeitando as particularidades de cada caso. As
principais drogas utilizadas atualmente no tratamento de crianas enurticas so
a desmopressina, a imipramina e a oxibutinina.
O tratamento medicamentoso representa uma importante ferramenta no
controle da enurese, sendo a desmopressina considerada como tratamento de
primeira linha, e algumas das medicaes tm nvel de evidncia A na literatura.
Vrias substncias j foram estudadas, porm, infelizmente, ainda no temos
uma droga ideal, que consiga atingir a cura do problema com baixo custo, poucos
efeitos colaterais e em curto tempo de uso. Todos os medicamentos descritos para o tratamento da enurese necessitam de uso prolongado, por meses seguidos,
alguns apresentando efeitos colaterais que podem ser graves ou at prejudicar a
prpria resposta ao tratamento. Isso tudo faz da enurese uma entidade clnica de

Enurese noturna

105

grande desafio tanto para o profissional envolvido no seu tratamento como para a criana e sua famlia.

Principais drogas usadas no tratamento da enurese


Desmopressina
A desmopressina (1-desamino-8-D-arginina vasopressina) um anlogo sinttico do hormnio antidiurtico (vasopressina), que regula a osmolalidade srica
pela ao nos tubos coletores e tbulos distais, aumentando a reabsoro de gua
pelo rim e exercendo, assim, um efeito antidiurtico. Quando tomado antes de
dormir, diminui a produo urinria noturna. Alguns estudos tm mostrado seu
efeito tambm no sistema nervoso central, desencadeando uma cascata de sinais
e inibindo reflexos vesicais (Schulz-Juergensen et al., 2007). Alm da enurese,
a desmopressina pode tambm ser usada no tratamento da diabetes inspido e
de algumas formas de distrbios de coagulao. Seu uso teraputico na enurese endossado pela International Children Continence Society (ICCS) (Nevus
et al., 2010) como tratamento de primeira linha para enurese com poliria noturna, possuindo Nvel de Evidncia 1 e Grau de Recomendao A na literatura
(Glazener e Evans, 2007).
A desmopressina uma droga segura, apresenta poucos efeitos colaterais e
baixo risco, mesmo quando usada por perodo prolongado (Hjalmas et al., 1998).
A precauo que deve ser tomada quanto ingesto excessiva de lquidos num
perodo prximo tomada da medicao, pois pode levar intoxicao hdrica,
com hiponatremia e convulses (Nevus et al., 2010; Van de Walle et al., 2010).
Assim, a principal contraindicao ao seu uso a polidipsia. Uma recomendao
segura orientar a famlia a no dar mais que 200 ml de lquidos noite (Nevus
et al., 2010). O risco de hiponatremia maior quando usado o spray nasal (Kobson et al., 2007) e, por essa razo, essa formulao no est mais disponvel no
mercado para o tratamento da enurese.
A vida mdia da desmopressina de 1,5 a 3,5 horas (Hjalmas et al., 2004) e
sua concentrao renal mxima, que leva mnima diurese, ocorre cerca de uma
a duas horas aps sua ingesto. Dessa forma, o momento ideal para sua tomada
cerca de uma hora antes de dormir (Nevus et al., 2010). A dose indicada independe do peso ou idade e varia de 0,2 a 0,4 mg em tomada nica noturna. O
efeito da desmopressina imediato, no havendo um perodo inicial de latncia
para surgirem os resultados. A prescrio pode ser iniciada com a dose mnima

106

Silvares & Pereira (orgs.)

e aumentada caso no haja sucesso, ou o contrrio, iniciada com a dose mxima


e diminuda em caso de resposta positiva, sendo a primeira forma de prescrio
a mais aconselhada.
Alguns fatores esto relacionados resposta ao tratamento com a desmopressina. O efeito antidiurtico s ser demonstrado naquelas crianas que apresentam
aumento na osmolalidade, ou seja, apenas naquelas que no atingem a capacidade
de concentrao urinria mxima. Dessa forma, a melhor indicao para o tratamento antidiurtico para pacientes com volume miccional normal e poliria noturna. Kruse e colaboradores (2001) demonstraram que as crianas que melhor
respondem ao uso da desmopressina so as mais velhas (mais de 8 anos). Com baixas doses (0,2 mg), apresentam frequncia menor de episdios de enurese e molham a cama apenas uma vez por noite (Kruse et al., 2001). J a subpopulao de
crianas enurticas que apresentam baixos volumes miccionais para idade, baixo
volume de diurese noturna e alta osmolalidade da urina, certamente no se beneficiaro do tratamento antidiurtico e esto mais propensas a responder ao tratamento com alarme. No entanto, existe ainda um grupo que, apesar de apresentar
baixo volume miccional diurno, tem poliria noturna e, nesse grupo, a associao
da desmopressina com alarme pode ser benfica (Van de Walle et al., 2010).
O sucesso inicial de at 65% demonstrado inicialmente (Hjalmas, 1995;
Lackgren et al., 1998; Norgaard et al., 1989) no foi confirmado em grandes estudos multicntricos, em que cerca de 30% das crianas respondem bem, 30% tm
melhora significativa e 40% no respondem (Glazener e Evans, 2007). Outros
estudos mostram taxas de respostas ainda mais baixas (Lottman et al., 2009;
Van Hoeck et al., 2007), indicando que o tratamento requer uma seleo criteriosa das crianas que podero responder desmopressina. Outros fatores que
tambm esto associados a melhores resultados so a dose utilizada (Skoog et al.,
1997) e o tratamento prolongado (Hjalmas et al., 1998).
O grande problema com o uso da desmopressina a grande taxa de recidiva aps a suspenso da medicao (Nevus et al., 2000; Yeung et al., 2002).
No entanto, estudos recentes mostram que sua retirada programada, seja por
diminuio gradual da dose (Riccabona et al., 1998; Snajderova et al., 2001), seja
por acrscimo de intervalos crescentes entre as tomadas, mantendo a dose constante (Buttler et al., 2001; Marschall-Kehrel e Harms, 2009), diminui a incidncia
de falha no tratamento. Crianas que apresentaram recidiva podem reiniciar o
tratamento, sendo que este deve ser mantido por um perodo mais longo.
Oferecer tratamento com desmopressina:
Crianas com poliria noturna.
Crianas com capacidade vesical normal.

Enurese noturna

107

Incio do tratamento
com desmopressina.
Criana seca aps 1-2 semanas
Sim

No

Avaliar resposta
aps 4 semanas.

Resposta
Continuar tratamento
por 3 meses.

Resposta parcial ou ausente


Sim

Orientar tomada da
droga 1-2 horas antes
de deitar.

Resposta
Encerrar tratamento
com desmopressina.

Considerar
aumentar a dose.

No

Considerar encerrar
tratamento
com desmopressina.

Resposta parcial
Resposta

Continuar tratamento
por at 6 meses.

Recorrncia
Reiniciar
desmopressina.

Resposta parcial ou ausente


Avaliar fatores associados
com falha (bexiga hiperativa,
fatores sociais ou emocionais)
ou pensar em outros
tratamentos.

Figura 8.1
Esquema de orientao do tratamento da enurese com desmopressima.
Adaptado de NICE Guideline, 2010)

Famlias que desejam resposta rpida.


Famlias no participativas.
Alarme inapropriado ou indesejado.
Orientaes do tratamento:
Dose: 0,2 a 0,4 mg.
Usar pelo menos 3 meses.
Retirar medicao gradualmente.

108

Silvares & Pereira (orgs.)

Causas de falha da desmopressina:





Crianas mais novas.


Maior frequncia de noites com enurese.
Maior nmero de episdios por noite.
Enurese associada e hiperatividade detrusora.

Imipramina
A imipramina um antidepressivo tricclico usado no tratamento da enurese
desde 1960, porm seu mecanismo de ao ainda muito pouco entendido. O
efeito teraputico parece no estar relacionado ao efeito antidepressivo, j que a
concentrao plasmtica da droga em crianas com enurese 3 a 5 vezes menor
que a necessria para um bom efeito sobre a depressao (Hjalmas et al., 2004).
Um mecanismo de ao sugerido, porm ainda bastante questionado, seria o
aumento da capacidade vesical por diminuio da atividade detrusora, devido
ao anticolinrgica e relaxante sobre a musculatura lisa (Schmitt, 1990; Hagglund,
1965; Shaffer et al., 1979). Uma ao sobre o sistema nervoso central melhorando o limiar de despertar e suprimindo a fase REM do sono tambm foi proposta
(Kales et al., 1977). Porm, no que mais se acredita atualmente que a imipramina aja, na enurese, devido ao efeito antidiurtico que interage na liberao da vasopressina (Puri, 1986; Tomasi et al., 2001) ou pelo aumento do estmulo a-adrenrgico nos tbulos renais proximais (Hunsballe, 1997).
A imipramina possui Nvel de Evidncia 1, visto que estudos em que
comparada com placebo mostram melhores resultados com seu uso (Gepertz e Nevus, 2004; Smellie et al., 1996; Kardash, 1968) e Grau de Recomendao C (Hjalmas
et al., 2004; Glazener e Evans, 2000), principalmente devido sua cardiotoxicidade.
Aproximadamente 50% das crianas respondem, no incio, ao tratamento
com imipramina, e essa resposta parece ser a mesma em pacientes com enurese com resistncia teraputica (Gepertz e Nevus, 2004). A dose recomendada
de 25 mg para crianas de 5 a 8 anos e 50 mg para crianas maiores e adolescentes (Neveus et al., 2010). Caso a prescrio seja baseada no peso, a dose deve ser
de 1,0 a 2,5 mg/kg/dia, em dose nica noturna, cerca de 1 hora antes de dormir
(Mark e Frank, 1995). O efeito da imipramina rpido e, geralmente, observado
na primeira semana de uso, porm recomenda-se que a avaliao de sua eficcia
seja feita apenas entre a segunda e quarta semana de tratamento. Naquelas crianas responsivas, o tratamento deve ser continuado por 3 a 6 meses. A retirada da
medicao deve ser feita com diminuio progressiva da dose por num perodo

Enurese noturna

109

de 3 a 4 semanas (Mammen e Ferrer, 2004). Crianas enurticas em tratamento com imipramina tm maior probabilidade de resposta se receberem a dose
adequada por um perodo prolongado e se seguirem o tratamento corretamente
(Fernandez et al., 1990). Entretanto, a taxa de recidiva aps sua retirada alta, e
apenas cerca de 17% das crianas que ficam secas durante o tratamento permanecem secas depois de 6 meses sem a medicao (Nijman et al., 2002).
Efeitos colaterais com a imipramina so pouco comuns e incluem mudanas de personalidade, ansiedade, distrbios do sono, boca seca e alteraes
gastrointestinais (Mammen e Ferrer, 2004; Glazener et al., 2007). No entanto,
o principal problema com a imipramina seu efeito cardiotxico, que pode
ocorrer mesmo em doses teraputicas, porm, em casos de overdose, pode ser
fatal (Srinivasan et al., 2004; Swanson et al., 1997). Uma avaliao cardiolgica com eletrocardiograma antes do incio do tratamento recomendada (Fritz
et al., 2004). Devido preocupao com os riscos de seu uso, a imipramina
considerada uma droga de terceira linha no tratamento da enurese, e seu uso
deve ser indicado apenas nas crianas cujo tratamento com alarme falhou e naquelas cujas famlias no tm condies econmicas de manter um tratamento com desmopressina (Neveus et al., 2010). Quando a opo teraputica for
pela prescrio de imipramina, os pais devem ser alertados quanto aos potenciais
riscos e sobre os cuidados com armazenagem da medicao, para evitar possvel
uso acidental e consequente intoxicao da prpria criana ou de seus irmos.
Orientaes do tratamento com imipramina:






Dose: 25 mg crianas de 6 a 8 anos


50 mg criana com 9 anos ou mais
Dar 1 hora antes de dormir
Avaliar resposta ao tratamento aps 2 a 4 semanas
Baixas taxas de sucesso 40 a 60%
Altas taxas de recidiva 83% das crianas que respondem
Retirar medicao gradualmente

Consideraes ao uso da imipramina


Terceira linha no tratamento da enurese.
Indicao apenas quando houver falha do alarme e desmopressina ou a
famlia no tiver condies econmicas para usar desmopressina.
Cardiotoxia pode causar morte.
Avaliao cardiolgica antes do uso.
Orientao quanto a armazenar longe de crianas.

110

Silvares & Pereira (orgs.)

Oxibutinina
A oxibutinina uma droga com ao anticolinrgica e relaxante da musculatura lisa, muito usada no tratamento da incontinncia urinria diurna por
hiperatividade detrusora. Sua ao no esperada para casos de enurese primria monossintomtica, que, por definio, apresenta funo vesical normal. Porm, como o diagnstico dos sintomas miccionais diurnos muitas vezes difcil,
necessitando de repetidos questionamentos famlia e, em outros casos, a bexiga
pode funcionar normalmente durante o dia e ser hiperativa noite, o uso da oxibutinina pode ser efetivo em alguns casos de enurese.
O seu uso na enurese apoiado por vrios estudos no randomizados que
mostram efeitos benficos (Kosar et al., 1999; Nevus et al., 1999). Porm, num
nico estudo, no qual a oxibutinina usada como monoterapia e comparada com
placebo, no foram observadas vantagens de seu uso na enurese (Lovering et al.,
1988). Apesar disso, um estudo randomizado e controlado com placebo, no qual
a oxibutinina usada em associao com desmopressina, mostra resultados satisfatrios (Austin et al., 2008), o que tambm ocorre em associao com imipramina (Tahmaz et al., 2000), permitindo sua indicao na enurese ser considerada como Nvel de Evidncia 1 (Neveus et al., 2010) e, por apresentar mais efeitos
colaterais e menor eficcia que os demais tratamentos, o Grau de Recomendao
B (Neveus et al., 2010).
A indicao de oxibutinina em crianas enurticas s cabe quando houver
sinais de hiperatividade detrusora como, baixos volumes miccionais diurnos e
frequncia urinria aumentada (enurese no monossintomtica) (Neveus et al.,
2010; Hjalmas et al., 2004; Friedman et al., 2011) ou crianas que apresentem
mais de um episdio de perda urinria na mesma noite, ou seja, hiperatividade
vesical noturna, o que est presente em cerca de 30% das crianas enurticas
(Yeung et al., 2002). No entanto, alguns aspectos devem ser considerados antes de se prescrever oxibutinina para crianas com enurese, como, por exemplo,
a constipao intestinal, que deve ser excluda e, caso presente, deve ser controlada antes do incio do tratamento. Outro aspecto excluir a presena de urina
residual, disfuno miccional e baixa frequncia urinria, visto que esses sintomas podem piorar com o uso de anticolinrgicos (Neveus et al., 2010) e causar
infeces urinrias.
A dose usual de tratamento com a oxibutinina de 5 mg antes de dormir,
dose essa que, em casos de ausncia de resposta, pode ser dobrada. Ao contrrio
da desmopressina e imipramina, o efeito da oxibutinina demora mais tempo para aparecer, o que ocorre entre um e dois meses aps o incio do tratamento. Caso
haja bom resultado teraputico, recomendado que se faa a tentativa de retirada

Enurese noturna

111

da droga aps trs meses de uso e, caso haja recidiva, a medicao deve ser mantida e novas tentativas de retirada devem ser feitas em intervalos de cerca de trs
meses (Neveus et al., 2010).
Efeitos adversos com uso de oxibutinina so comuns, podendo estar
presentes em at 76% dos casos (Baigrie et al., 1988). Seu efeito colateral mais
comum a constipao intestinal, porm o mais temido o aumento do resduo ps-miccional e consequente infeco urinria. A famlia deve ser orientada sobre esses riscos e sobre a necessidade de procurar atendimento mdico caso
algum sinal de infeco urinria seja notado. Como os anticolinrgicos diminuem a produo de saliva, uma boa higiene oral dever ser mantida. Efeitos sobre
o sistema nervoso central podem acontecer (Gish et al., 2009), como alucinaes,
agitao, confuso, amnsia e pesadelos.
Orientaes do tratamento com oxibutinina:
Dose: iniciar com 5 mg antes de dormir, a dose pode ser dobrada se ne
cessrio.
Resposta tardia ao tratamento 1 a 2 meses.
Indicaes:
Enurese no monossintomtica (hiperatividade vesical).
Hiperatividade vesical noturna (mais de um episdio/noite).
Melhor quando associada desmopressina.
Efeitos colaterais so frequentes.

Tratamentos combinados
O tratamento combinado da enurese usado como opo de segunda linha, ou
seja, est indicado em crianas que no respondem ao tratamento inicial. A proposta da terapia combinada agir sobre mais de um fator envolvido na patognese da enurese.

Desmopressina e alarme
O uso da combinao de desmopressina com alarme controverso. Alguns estudos sugerem que essa associao produz resultados satisfatrios, principalmente
a curto prazo, ou seja, durante o tratamento (Bradbury e Meadow, 1995; Leebeek-Groenewegen et al., 2001; Ozden et al., 2008; Vogt et al., 2010), enquanto
outros no conseguiram mostrar a mesma resposta (Gibbs et al., 2004; Naitoh
et al., 2005). Parece que as crianas com maior nmero de episdios de enure-

112

Silvares & Pereira (orgs.)

se por semana apresentam melhor resposta a essa associao teraputica (Bradbury, 1997).
Estudos avaliando a recidiva e os resultados a longo prazo falharam em
mostrar vantagens na associao da desmopressina com alarme (Leebeek-Groenewegen et al., 2001; Ozden et al., 2008).

Desmopressina e oxibutinina
A combinao do tratamento antidiurtico (desmopressina) com anticolinrgico (oxibutinina) tem demonstrado resultados satisfatrios em um grupo seleto
de crianas enurticas que apresentam sintomas de poliria noturna associada
hiperatividade vesical (Caione et al., 1997; De Grazia e Cimador, 1999; Martn-Crespo e Luque, 2003; Lee et al., 2005).

Oxibutinina e Imipramina
O tratamento combinado com oxibutinina e imipramina parece trazer benefcios, com reduo dos episdios de enurese, melhorando os resultados tanto da
imipramina quanto da oxibutinina em monoterapia e deve ser indicado quando o tratamento com uma das duas drogas ineficaz (Tahmaz et al., 2000; Kaneko et al., 2001).

Imipramina e alarme
A explicao para essa associao seria o fato de um dos efeitos sugeridos da
imipramina incidir sobre o despertar (Kales et al., 1977). Em apenas um estudo
encontrado, com pequeno nmero de crianas no selecionadas, em que os
autores compararam imipramina, alarme e associao dos dois, os autores concluram que a imipramina combinada ao alarme no mais efetiva que a monoterapia com alarme ou imipramina (Fournier e Garfinkel, 1987).

Outras drogas
Inmeras drogas j foram testadas no tratamento da enurese, como, por exemplo,
indometacina, diclofenaco, furasemida, benzodiazepnicos, hidroxizina, anfetamina, sulfato de efedrina, entre outras.

Enurese noturna

113

Em uma reviso da Cochrane, cerca de 28 diferentes substncias foram usadas, porm os estudos, na sua maioria, so pequenos ou de baixa qualidade metodolgica, o que levou os autores a conclurem que no existem dados suficientes
para julgar se essas outras drogas tm efeito na enruese (Glezener et al., 2007).

Quadro 18.1
????????????????????????????


Medicao
Indicao

Dose Principais
(1 hora antes
efeitos
de dormir)
colaterais

Resultados

Desmopressina Poliria noturna 0,2 a 0,4 mg


Intoxicao

hdrica



Imediatos
Resposta em
cerca de 60%
das crianas.
Altas taxas de
recidiva.

Imipramina
Impossibilidade 25 mg: 6 a 8 anos Cardiotoxicidade

de usar
50 mg: > 8 anos

desmopressina

ou alarme

Imediato
50% respondem
ao tratamento.
Apenas 17%
permacem secos
aps 6 meses.

Oxibutinina
Hiperatividade
5 a 10 mg
Constipao

vesical
Urina residual


Aparece aps 1 a
2 meses de uso.
Resultados
ruins como
monoterapia.

Pontos para lembrar


Tratamento farmacolgico da enurese
Primeira linha: Desmopressina (Nvel de Evidncia: 1A).
Segunda linha: Oxibutinina (Nvel de Evidncia: 1B).

Imipramina (Nvel de Evidncia: 1C).
Tratamentos Combinados: Casos especiais, quando a monoterapia no foi efetiva.

114

Silvares & Pereira (orgs.)

1. Qual grupo de crianas responde melhor ao tratamento com desmopressina?


a) Crianas com bexiga hiperativa.
b) Crianas com poliria noturna.
c) Crianas com distrbio do despertar.
2. O tratamento com imipramina na enurese deve ser indicado, exceto?
a) Em crianas com poliria noturna.
b) Em famlias que no aceitam alarme e no tm condio de comprar
desmopressina.
c) Em crianas que no respondem aos tratamentos de primeira linha (desmopressina e alarme).
3. Por que a imipramina tem grau de recomendao C na literatura?
a) Por cardiotoxicidade.
b) Por baixa resposta ao tratamento.
c) Por altos ndices de recidiva.

1. b 2. a 3.a

Respostas

Perguntas de reviso

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9
O papel da fisioterapia no
tratamento da enurese
Clarice Tanaka
Rita Pavione Rodrigues Pereira

Introduo
Este captulo apresenta o papel da fisioterapia no tratamento da enurese, com
uma abordagem teraputica focada nas alteraes funcionais. Por isso aborda
remos a relao da neurofisiologia da mico normal, o desenvolvimento neu
ropsicomotor, o controle postural e as disfunes do assoalho plvico.
A maturidade completa no desenvolvimento miccional adquirida at os 4
anos de idade, ou seja, o controle voluntrio da mico se desenvolve de forma
progressiva at atingir a continncia consciente social; entretanto, ainda possvel
a ocorrncia de episdios de escapes urinrios aps este perodo (Polaha et al.,
2002). O controle esfincteriano no automtico em todas as crianas, sendo
que, na idade entre 5 e 6 anos, a prevalncia de incontinncia urinria pode
atingir 10% dos casos. Entre os 12 e os 18 anos, esta porcentagem cai para 4%
(Mulders et al., 2010).
A enurese noturna tem sido considerada um transtorno no desenvolvimento
neural, no influenciado por fatores ambientais (Largo et al., 1996). Existem fortes evidncias de fatores genticos e hereditrios na sua etiologia (Von Gontard
et al., 1998).
O dficit de maturao do tronco cerebral apontado como a possvel causa
da disfuno central do transtorno miccional (Freitag et al., 2006). O atraso no
desenvolvimento no parece ser especfico para o controle da bexiga, mas tem
sido encontrado em outras reas, incluindo o desenvolvimento motor da fala e
do crescimento (Essen e Peckham, 1976; Power e Manor, 1995). Crianas com

120

Silvares & Pereira (orgs.)

enurese apresentam desempenho motor abaixo do


normal para a idade, tm m qualidade de movimentos em tarefas que exigem habilidades motoras grossa
e fina, mesmo quando no apresentam doena neurolgica ou retardo evidente no desenvolvimento geral (Largo et al., 2001a). Os termos disfuno neurolgica menor ou disfuno cerebral mnima tm sido
usados para descrever essas condies (Kinsbourne, 1973).
A enurese noturna aos 12 anos de idade ocorre em 10% das crianas com
disfunes neurolgicas menores (Lunsing et al., 1991). Aquelas com incontinncia urinria apresentam maior comprometimento, e crianas com enurese noturna tm nveis intermedirios de comprometimento motor (Jrvelin, 1989). Tanto
na incontinncia urinria quanto na enurese noturna, essas crianas apresentam
movimentos descontrolados, rpidos, bruscos e descoordenados (movimentos
coreiformes das alteraes extrapiramidais), dificuldade em realizar movimentos rpidos alternadamente (tipo disdiadococinesia das alteraes cerebelares), e
capacidade reduzida de imitar gestos (Von Gontard et al., 2006).
Durante avaliao clnica usando a escala de Avaliao Neuromotora Zurich
(ZNA), as crianas com enurese apresentaram prejuzos nas habilidades motoras (Lunsing et al., 1991; Jrvelin, 1989; Shaffer et al., 1984), corroborando com
dficit de maturao do tronco cerebral, do crtex motor e dos circuitos relacionados com as reas corticais (Von Gontard et al., 2006).
As crianas com disfunes urinrias diurnas e
noturnas
apresentam disfunes do assoalho plvico
A musculatura
e clinicamente possvel observar caractersticas posresponsvel pela
turais marcantes, que se assemelham entre si (Bauer e
estabilidade do tronco
e pela manuteno
Atala, 1998; Bauer, 1998). A ao conjunta dos ms
da postura tambm
culos do assoalho plvico, dos abdominais, dos es responsvel pela
pinhais profundos e do diafragma so imprescincontinncia. Alteraes
dveis para a continncia urinria e estabilidade de
posturais esto presentes
tronco (Smith et al., 2006); por sua ao na estabiliem crianas com
disfunes urinrias.
zao do tronco, desempenham papel importante na
manuteno da postura. Tais msculos contribuem
ainda para a continncia, uma vez que estabilizam o colo vesical e provocam o
aumento da presso intrauretral, participando do controle dos esfncteres, vesical e anal, durante aumento da presso intra-abdominal; alm da sustentao das
vsceras plvicas (Sapsford et al., 2001).
Crianas com enurese
apresentam dficits no
desenvolvimento motor,
indicando possveis
alteraes na maturao
do SNC.

Enurese noturna

121

A manuteno da postura pelos msculos do assoalho plvico tem substrato neuromecnico, visto que estes msculos do suporte mecnico coluna
e pelve, por meio da fscia toracolombar, rigidez da articulao sacra ilaca e
modulao da presso intra-abdominal (Hodges et al., 2007); a ativao desses
msculos aumenta concomitantemente ao aumento da presso intra-abdominal
(p. ex., ao tossir, espirrar ou ao se levantar de uma cadeira) (Howard et al., 2000)
e durante a respirao, mesmo na postura quieta, por meio de uma contrao
pr-programada (Hodges e Gandevia, 2000a).
Nossas condutas teraputicas tm como foco a funcionalidade das crianas com enurese e se pautam nos aspectos neurofisiolgicos e neuromecnicos
descritos. Cabe relembrar que as crianas com enurese apresentam caractersticas
que indicam dficit de maturao de reas do SNC, que implicam o atraso no
desenvolvimento motor e miccional, estabelecendo uma relao entre dficit de
controle postural e disfunes miccionais.

Avaliao fisioteraputica da criana com enurese


A avaliao fisioteraputica deve ser criteriosa e minuciosa, composta por uma
anamnese rica em informaes da histria da queixa de perdas urinrias, antecedentes pessoais e familiares, desenvolvimento neuropsicomotor e relatos do cotidiano dessas crianas, alm de avaliao das habilidades motoras, da postura esttica e dinmica com enfoque na pelve e no tronco, de modo a complementar
os dados colhidos na anamnese e nos exames urolgicos.
A avaliao deve subsidiar uma abordagem global voltada para a funo,
com nfase na integrao sensorial, na estabilidade da pelve e do tronco, buscando
alinhamento e sinergia muscular, que tero influncia direta no funcionamento
do trato urinrio inferior.

Anamnese funcional
A anamnese deve conter histria completa da queixa, com informaes desde
gestao, parto, desenvolvimento neuropsicomotor, hbitos de ingesta hdrica e alimentar, frequncia miccional, at atividades funcionais do cotidiano das
crianas, a fim de entender todos os aspectos envolvidos na queixa e nortear o
tratamento de acordo as condies do indivduo, tarefa e ambiente.

122

Silvares & Pereira (orgs.)

Avaliao da postura esttica e dinmica


Posturografia
A posturografia um mtodo quantitativo de avaliao do controle postural por
meio de uma plataforma de fora, conectada a um computador possibilitando
deduzir informaes quanto ao deslocamento do centro de presso, em diferentes
condies sensoriais, sendo possvel analisar a integrao e a repesagem sensorial no controle postural. A anlise desses dados permite entender aspectos relacionados ao equilbrio, nas diferentes condies de demanda sensorial. Esta
avaliao promove direes mais precisas durante a abordagem teraputica em
relao ao treinamento sensorial e ao equilbrio.

Avaliao clnica da postura


A avaliao clnica da postura a tradicional avaliao do alinhamento pos
tural. Em uma avaliao funcional, alm do alinhamento em si, a avaliao clnica da postura nos fornece indicadores dos prximos passos a seguir na avaliao.
Tem sido observado um padro mais comum (Figura 9.1 e Figura 9.2), com base alargada, hiperextenso de joelhos, anteverso da pelve, abdmen protuso,
sugerindo alterao do tnus postural e instabilidade articular segmentar. O
conjunto pelve-abdome-tronco, importante na mecnica da conteno urinria, chama a ateno para a investigao da estabilidade e controle da pelve, e,
por esta razo, os testes com demanda assimtrica da pelve, descritos a seguir,
so importantes.

Apoio unipodlico
solicitado que a criana inicie o teste em apoio bipodlico com os braos soltos
estendidos ao longo corpo e, ao comando, retire um apoio dos membros (Figura
9.3). O apoio unipodlico um teste que desafia o controle da pelve e quadril
exigindo ajustes posturais para a manuteno do equilbrio. O terapeuta deve
observar o alinhamento da pelve nos trs planos e a oscilao do tronco.

Ajoelhado para semiajoelhado


solicitado que a criana inicie o teste de joelhos, com os braos soltos esten
didos ao longo corpo e, ao comando, passe um dos membros frente, adotan-

Enurese noturna

Figura 9.1

Figura 9.2

Vista lateral.

Vista anterior.

Figura 9.3
Apoio unipodlico.

123

124

Silvares & Pereira (orgs.)

do a postura semiajoelhada (Figura 9.4). Este teste tambm avalia o equilbrio


de pelve, quadril e tronco, porm sem interferncia da base de apoio (ps). O terapeuta deve observar o alinhamento da pelve nos trs planos e a oscilao do
tronco.

Sentar e levantar
Observar as estratgias motoras adotadas pela criana para sentar-se e levantar-se, focando a ateno na mobilidade do quadril e da pelve, nos ajustes no tronco
para a realizao do movimento e no impulso utilizado para levantar-se.

Marcha
Observar as estratgias motoras adotadas pela criana durante a marcha, focando a ateno na mobilidade geral, nos ajustes no tronco para a realizao do movimento e na dissociao das cinturas plvica e escapular.

Figura 9.4
Postura ajoelhada e semiajoelhada.

Enurese noturna

125

Testes complementares avaliao neurofuncional


Coordenao dos movimentos
Membros superiores
Diadococinesia/Prono-supinao de
ndex-ndex/ndex-nariz
Movimentos alternados dos dedos das mos

Membros inferiores
Calcanhar-tbia
Marcha na ponta dos ps e nos calcanhares
Marcha Tandem

Coordenao tronco-membros
Manobra de Babinski (observa a sinergia de tronco com membros
inferiores)

Tratamento fisioteraputico reeducao funcional


O tratamento fisioteraputico deve ser desenhado a
partir da avaliao funcional e, portanto, ser especfico
para cada criana. Em linhas gerais, a avaliao dimensiona as alteraes do controle postural, da estabilidade de tronco superior e da pelve, da coordenao e do
desenvolvimento motor. A partir desse dimensionamento, o plano de reeducao funcional define quais
aspectos devem ser enfatizados durante as sesses.
Nosso programa de reeducao funcional tem
durao mdia de 6 semanas, com duas sesses semanais em que todos os aspectos so abordados do incio

A reeducao funcional
tem como objetivos: a
estabilidade de tronco
e da pelve, a percepo
de assoalho plvico na
alternncia de presso
intra-abdominal, a
coordenao dos
movimentos e a melhora
do controle postural nas
atividades funcionais.

126

Silvares & Pereira (orgs.)

ao fim do programa, com demanda progressiva e sempre procurando a aplicao


funcional para as atividades corriqueiras. Com base em nossa experincia, a reeducao funcional busca:







1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

melhorar a estabilidade da pelve e tronco;


possibilitar um padro mais controlado de movimento;
dissociar controle e movimentos de tronco superior e inferior;
dissociar controle e movimento de cabea e tronco;
estimular movimentos sinrgicos de membros e tronco;
melhorar a coordenao de movimentos;
melhorar a percepo e o controle do assoalho plvico, e
melhorar a funcionalidade nas atividades cotidianas.

Para contemplar tais objetivos, alguns exerccios so exemplificados abaixo:


















mobilizao da pelve;
estabilizao rtmica de quadril;
estabilizao do quadril com estimulao miottica de adutores/abdutores;
estabilizao do quadril com estimulao quadrado lombar;
estabilizao do quadril com estimulao miottica abdome;
percepo e controle do assoalho plvico na alternncia da presso intra-abdominal;
mobilizao de cintura escapular;
posicionamento e mobilizao cervical;
dissociao de tronco;
dissociao e estabilizao do tronco-cervical;
diagonais de tronco-MMSS com estimulao miottica do abdome, utilizando o padro diagonal do movimento;
diagonais de tronco-MMII com estimulao miottica abdome, utilizando o padro diagonal do movimento;
diagonais cabea-MMSS-tronco;
movimento sinrgico de escpula/trax/abdome;
exerccios para coordenao de movimentos;
exerccios de alcance;
atividades funcionais com base de apoio diminuda, agachamento, marcha,
escada, rampa, corrida, sentar-levantar, pular, chutar, arremesso manual.

Os exerccios podem ser explorados nos diversos decbitos, iniciando-se pelas posturas mais baixas, progredindo para posturas de maior demanda e sempre
terminando a terapia com aplicao do aprendizado nas atividades funcionais.

127

Enurese noturna

Passagens pela posio ajoelhada e semiajoelhada e em apoio unipodlico so


teis para estimular o controle da pelve. Exerccios que estimulam a percepo de
contrao e relaxamento de assoalho plvico nas alternncias da presso intra-abdominal so fundamentais para o controle miccional. Recursos de facilitao
neuromuscular como estmulos tteis ou miotticos, trao manual muscular e
articular e estiramento produzem boa resposta ao exerccio. Recursos como bolas, faixas, bastes, vendas para os olhos, cama elstica, superfcies instveis ou
com texturas so teis no treinamento de coordenao e de integrao sensorial, promovem melhora do controle postural e motivam a adeso ao tratamento.

Pontos para lembrar


Existe associao entre disfuno miccional e desenvolvimento motor, corroborando com o
dficit de maturao do tronco cerebral, do crtex motor e dos circuitos relacionados com
as reas corticais.
Crianas com enurese e outras disfunes miccionais apresentam alteraes do controle
postural.
A Reeducao Funcional, ao trabalhar com a musculatura responsvel pela estabilidade
de tronco e pela continncia, tem um efeito teraputico sobre a enurese.

Perguntas de reviso

1. Quais fatores podem estar envolvidos na etiologia da enurese?


a) Fatores hereditrios, genticos e dficits de maturao de diversas reas do SNC.
b) Fatores genticos e leso do SNC.
c) Fatores ambientais, genticos e hereditrios.

2. Qual deve ser o foco na avaliao fisioteraputica da criana com enurese?


a) Anamnese, alinhamento postural e fora dos msculos do assoalho plvico.
b) Anamnese e avaliao dos msculos do assoalho plvico.
c) Anamnese funcional, controle postural, integrao sensorial e sinergia
muscular.
a) Treinar coordenao motora, contrao e relaxamento de assoalho plvico.
b) Promover o controle postural e estabilizar o tronco e a pelve nas atividades
funcionais.
c) Corrigir o alinhamento postural e fortalecer msculos do assoalho plvico.

1. a 2. c 3. b

3. Qual o objetivo da Reeducao Funcional no tratamento da enurese?


Respostas

128

Silvares & Pereira (orgs.)

Referncias
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10
Tratamentos alternativos para
a enurese: valem a pena?
Paula Braga-Porto

Apresentao
Alguns dos tratamentos alternativos para a enurese e as medidas teraputicas
complementares recomendadas por especialistas para o seu manejo so tratados
neste captulo. Nele, so estabelecidas comparaes entre os tratamentos alternativos e os tratamentos consolidados, principalmente quanto sua eficcia, e so
avaliadas as estratgias comumente utilizadas pelos pais em comparao s recomendadas por especialistas.
Durante o atendimento clnico de portadores de enurese, bastante comum
observar que seus pais busquem um especialista, em especial quando se trata de
adolescentes, j tendo submetido seus filhos a diversas formas de tratamento, sem
ter, contudo, alcanado o sucesso. ainda mais frequente observar que estes pais
tenham feito uso de uma srie de estratgias por eles mesmos formuladas para
tentar solucionar o problema que as molhadas representam. Dentre as estratgias mais utilizadas pelos pais esto: o uso de punio, tanto verbal quanto fsica
(Sapi et al., 2009), a restrio de lquidos, realizada grande parte das vezes no
perodo noturno, e o costume de acordar as crianas durante a noite para lev-las ao banheiro. Uma boa avaliao do quadro exige que o especialista considere
os tratamentos j realizados e as estratgias utilizadas pelos pais dos portadores
de enurese, assim como os seus efeitos sobre o paciente.
O guia estratgico produzido pela ICCS (Hjlms et al., 2004) aponta seis
formas de tratamento consolidadas da enurese noturna, sendo trs medicamentosas (antidepressivos tricO guia estratgico da ICCS
aponta apenas uma forma
clicos, oxibutinina e desmopressina), duas psicolgicas
de tratamento alternativo
(alarme com componentes comportamentais e alarpara a enurese.
me sem componentes comportamentais) e uma al-

Enurese noturna

131

ternativa (acupuntura), alm da possibilidade da realizao desses tratamentos


de forma combinada.
Os dois tratamentos com ndice mais alto de recomendao para a enurese, de acordo com a International Children Continence Society (ICCS), so
o alarme (Ia), um dispositivo sonoro acionado pela mico, e a desmopressina (Ia), um anlogo sinttico da vasopressina, que atua reduzindo a produo
de urina durante a noite (Nevus et al., 2010). O tratamento com alarme obtm os melhores ndices de cura, definida por pelo menos 14 noites consecutivas
sem episdios, atingida em 65% dos casos, em mdia (Buttler, 2005), enquanto
a desmopressina atinge 60% de sucesso durante o seu uso, e cerca de 30% de sucesso continuado, aps a sua interrupo. Esses tratamentos devem ser, assim,
considerados os principais tratamentos para a enurese.
Ocorre que uma parte significativa das crianas portadoras de enurese no
pode ter acesso a tais tratamentos ou, a partir de sua implementao, no obtm
os critrios necessrios para a alta, isto , no conseguem resolver o problema da
enurese. Desta forma, surge a necessidade de se buscar tratamentos alternativos
ou ao menos a associao dos tratamentos consolidados a medidas teraputicas
complementares.
Os tratamentos alternativos vm sendo cada vez mais mencionados pelos
pais no contexto clnico e verifica-se, na literatura, que estudos vm sendo
realizados para investigar a sua eficcia. Ainda que o nico tratamento alternativo mencionado no guia estratgico para enuUma parte significativa
rese (Hjlms et al., 2004) seja a acupuntura, por
das crianas portadoras
apresentar nvel de evidncia e grau de recomendao
de enurese no consegue
altos, outros tratamentos alternativos so mencionaresolver o problema por
dos na literatura sobre enurese, tais como: a homeomeio dos tratamentos
patia (Ferrara et al., 2008), a quiropraxia (van Poecke
consolidados
e Cunliffe, 2009), a estimulao eletromagntica (But
e Marcun Varda, 2006) e a hipnoterapia (Seabrook et al., 2005), dentre outros.
O guia estratgico faz tambm meno a algumas medidas teraputicas complementares, ainda que no as considere como um tratamento propriamente dito.
Dentre essas medidas est a uroterapia, que tambm ser objeto de anlise do
presente captulo.
Isto posto, parece ser indicado levar tanto os tratamentos de segunda linha (oxibutinina e antidepressivos tricclicos), descritos no Captulo 8 deste livro, quanto os tratamentos alternativos ao conhecimento da famlia, nunca
demais frisar, fazendo-se as devidas ressalvas, no primeiro caso, quanto a seus
efeitos colaterais, e, em ambos os casos, quanto ao seu nvel de evidncia e grau
de recomendao, nas seguintes circunstncias:

132

Silvares & Pereira (orgs.)

a) no h disponibilidade, muitas vezes em funo do custo, de um dos


tratamentos de primeira linha;
b) os tratamentos de primeira linha se mostram ineficazes;
c) os tratamentos de primeira linha solucionam o problema apenas de forma
parcial;
d) os pais da criana se mostram refratrios ao uso de medicao;
e) a criana ainda no completou idade suficiente para dar incio ao tratamento com alarme, mas apresenta sinais claros de impacto;
f) a famlia no demonstra estar suficientemente motivada para a realizao do tratamento com alarme.
Parece interessante ainda observar que, nas condies clnicas, muitos dos
fatores listados acima costumam coocorrer: para as famlias pouco motivadas
para o tratamento, o alarme no se mostra eficaz, ou ento os pais de crianas
com pouca idade so avessos ao uso de medicao.

Tratamentos alternativos
Acupuntura
A acupuntura, atualmente, deve ser considerada quando da escolha de tratamentos
para a enurese, tendo sido descrita no guia estratgico produzido pela ICCS (Hjlms et al., 2004) como um tratamento alternativo de curta durao e de relativo
baixo custo. Alm disso, descrevem os autores, a acupuntura apresenta nvel de
evidncia 1 e grau de recomendao B, o que implica a sua superioridade em
relao, inclusive, ao tratamento da enurese pelo uso de antidepressivos tricclicos
(grau de recomendao C) e da oxibutinina (nvel de evidncia 2).
Trata-se de uma prtica da medicina tradicional chinesa na qual pontos do
corpo so estimulados por presso manual, penetrao da pele, aplicaes de laser, eletroterapia, dentre outros mtodos. A partir do conceito de 12 meridianos
primrios ou canais de energia, ao longo dos quais se distribuem 360 pontos de
acupuntura, definem-se os pontos envolvidos no tratamento de disfunes do trato urinrio, localizados
Outros tratamentos
na regio sacra da coluna, nos segmentos S2 e S4.
alternativos para a
Muitos so os estudos envolvendo a acupuntu
enurese vm sendo
investigados de forma
ra. Dentre eles uma reviso sistemtica (Bower et al.,
sistemtica e tm-se
2005) que identificou evidncias do efeito positivo da
obtido bons resultados.
acupuntura como tratamento da enurese noturna,

Enurese noturna

133

ainda que os estudos em questo apresentassem algumas limitaes metodolgicas, dificultando assim a sua avaliao e posterior comparao com os demais
tratamentos.
De acordo com esses autores, acredita-se que a acupuntura diminua o nmero de episdios de molhadas, aumente a capacidade funcional da bexiga e as
chances de se despertar em funo dos sinais de bexiga cheia.

Outros tratamentos alternativos


Alguns tratamentos alternativos para a enurese, ainda que pouco mencionados
na literatura por apresentarem baixo grau de evidncia, vm sendo investigados
de forma sistemtica e tm obtido bons resultados. Dentre eles, encontram-se a
homotoxicologia, a quiropraxia, a estimulao magntica e a hipnoterapia, de
que tratarei a seguir:
A homeopatia pode ser descrita como um mtodo teraputico baseado em
dois princpios:
a) o princpio da similaridade, de acordo com o qual pequenas quantidades
de uma substncia que pode causar determinados sintomas em uma
pessoa saudvel podem ser usadas para curar as mesmas manifestaes
em uma pessoa doente; e
b) o princpio das potncias, segundo o qual os medicamentos, ainda que
diludos, continuam a apresentar atividade biolgica e, portanto, efeitos
curativos.
Muitos estudos com resultados positivos tm sido conduzidos para verificar a eficcia da homeopatia, tanto em comparao a outros tratamentos quanto
a condies placebo, mas ela ainda vista como controversa, uma vez que os mecanismos de ao para ela descritos no so muito claros.
A homotoxicologia, por sua vez, postula que todas as doenas humanas
resultam de um mesmo processo fsico: a eliminao de toxinas, tanto as produzidas pelo prprio corpo, quanto as presentes no ambiente. Baseada nos mesmos princpios da homeopatia, isto , fazendo uso de medicao diluda, a homotoxicologia faz uso de medicao baseada em material biolgico de outros seres vivos, tais como porcos, em pequenas quantidades, para facilitar o processo
de eliminao de toxinas.
Neste contexto, foi realizado (Ferrara et al., 2008) um ensaio clnico randomizado do qual participaram 151 crianas portadoras de enurese monossinto-

134

Silvares & Pereira (orgs.)

mtica com o objetivo de comparar a eficcia e a segurana de medicamentos homotoxicolgicos ao tratamento com desmopressina e a uma condio placebo.
Os autores verificaram uma diminuio significativa do nmero de molhadas no grupo de crianas tratadas com homotoxicologia (20%) se comparada
condio placebo (0%). Podendo-se ainda afirmar que o nmero de crianas que
alcanou o critrio de 14 noites secas consecutivas pelo uso de homotoxicologia
(n = 10/50) foi tambm significativamente maior que o nmero de crianas na
condio placebo (n = 0/50). E concluem que, ainda que a homotoxicologia seja
significativamente menos efetiva que a desmopressina, ela pode ser considerada
segura e efetiva se comparada a uma condio placebo (Ferrara et al., 2008), um
resultado que aponta para a necessidade de realizao de mais estudos na rea.
A quiropraxia uma especialidade da rea da sade que, no Brasil, est
ainda em processo de regulamentao, sendo, no entanto, j reconhecida em outros pases, tais como o Canad e Estados Unidos. Consiste em uma prtica (prxis) voltada para diagnstico, tratamento e preveno de disfunes mecnicas do sistema neuromusculoesqueltico e dos efeitos dessas disfunes sobre
a sade geral dos indivduos pela manipulao (quiro) de articulaes e de tecidos moles.
H alguns estudos investigando a efetividade da quiropraxia para tratamento de crianas portadoras de enurese noturna primria. Dentre esses estudos, em
sua maioria relatos de caso, um (van Poecke e Cunliffe, 2009) fornece indicativos
de uma possvel efetividade. Dele participaram 33 crianas de 3 a 18 anos de idade, tratadas por quatro quiropraxistas no perodo de trs anos em conformidade com um mesmo protocolo. De acordo com os autores, a taxa de resoluo do
problema obtida por este tratamento foi de 66,6 %, taxa esta consideravelmente
maior que a de remisso espontnea relatada na literatura e ainda perfeitamente comparvel s taxas obtidas por meio dos tratamentos tradicionais e de outros
alternativos. Uma vez que se trata de um estudo com uma srie de limitaes,
concluem os autores, tais como a falta de um grupo-controle, necessria a realizao de mais estudos para que a efetividade da quiropraxia seja comprovada.
A estimulao magntica transcraniana uma tcnica mdica que con
siste na aplicao de ondas eletromagnticas no crebro para o tratamento de
algumas doenas psiquitricas como depresso, transtorno obsessivo-compulsivo, ansiedade, insnias, entre outras. A tcnica indolor, no requer o uso de
anestesia e nem tampouco apresenta efeitos sobre a memria. Os seus potenciais
efeitos clnicos e urodinmicos foram investigados (But e Marcun Varda, 2006)
e comparados a uma condio placebo no tratamento de um grupo de 20 meninas portadoras de enurese noturna primria entre 6 e 14 anos de idade. A di-

Enurese noturna

135

ferena entre os resultados obtidos pelos dois grupos foi significativa, tendo a
frequncia mdia de episdios semanais das meninas do grupo experimental diminudo de 3.1 para 1.3 (p= 0.028) e, ao final do tratamento, 3 meninas obtiveram os critrios para a alta.
A hipnoterapia o uso teraputico, isto , enquanto tratamento, da hipnose. Essa tcnica algumas vezes mencionada em estudos como um tratamento
alternativo para a enurese, tendo-se verificado apenas um estudo comparando a
sua efetividade do tratamento com alarme (Seabrook et al., 2005). A hipnoterapia, nesse estudo, descrita como um protocolo no qual os participantes, munidos de uma fita cassete, deveriam escut-la durante noites subsequentes. No
h qualquer meno relativa ao contedo das fitas cassete. De acordo com os
autores, a hipnoterapia obteve um baixo ndice de sucesso em termos de nmero
de noites secas se comparada ao tratamento com alarme, tendo, alm disso, sido
interrompida por uma grande parte dos participantes por no estar funcionando.

Medidas teraputicas complementares


Parece razovel supor que alguns fatores, tais como ir para a cama tarde da noite, ingerir alimentos e lquidos de forma irregular e ter hbitos miccionais diurnos deficientes possam aumentar o risco de ocorrncia de enurese (Kruse et
al., 1999). Desta forma, j um consenso que deve ser realizado para todos os
portadores de enurese um aconselhamento sobre os hbitos de vida que se relacionam com a enurese, notadamente o padro de ingesto de lquidos e o de
mices (Nevus et al., 2010). Alguns autores denominam este aconselhamento
sobre hbitos de vida como uroterapia.
A uroterapia definida como tratamento no
H poucos estudos
cirrgico e no farmacolgico da funo do trato uriinvestigando
nrio inferior, podendo ser descrito como reeducasistematicamente os
o da bexiga ou programa de reabilitao tendo em
efeitos da uroterapia.
vista a correo de dificuldades de armazenamento
ou eliminao (Hoebke, 2005). H poucos estudos investigando sistematicamente os efeitos dessas medidas sobre os aspectos fisiolgicos da criana (p. ex.,
capacidade funcional da bexiga) e sobre o resultado da sua realizao conjunta
a um tratamento de primeira linha para a enurese (alarme ou desmopressina).
As principais recomendaes sobre hbitos de vida a serem utilizadas com
pacientes que molham suas camas so (Robson e Leung, 2002):

136

Silvares & Pereira (orgs.)

a) Dormir um nmero ideal de horas;


b) Realizar exerccio de visualizao dirio;
c) Aprimorar ateno para mices diurnas;
d) Urinar regularmente durante o dia;
e) Nunca segurar a urina at o ltimo minuto;
f) Observar postura ideal ao urinar;
g) Aumentar ingesto de lquidos durante o dia;
h) Evitar lquidos contendo cafena;
i) Limitar ingesto de lquidos e solutos ao fim do dia;
j) Urinar antes de deitar;
k) Solicitar aos pais que levem a criana para urinar antes de irem dormir.
Algumas dessas recomendaes so consensuais, outras no. Alguns autores
(Nevus et al., 2010) endossam a mico regular durante o dia, recomendando
idas ao banheiro ao acordar, duas vezes na escola, uma vez aps a escola, na hora
do jantar e logo antes de apagar as luzes para dormir. No h qualquer meno
a acordar a criana para ir ao banheiro estratgia comumente utilizada pelos
pais de crianas portadoras de enurese. Esses autores argumentam que um
procedimento permitido, mas que no ajuda a solucionar o problema alm do
dia em que a ao realizada, o que deve ser prontamente explicado aos pais. Enquanto outros (Hoebke, 2005) ressaltam a importncia de explicar para a criana
o funcionamento da bexiga, direcionamento que reafirmado pelo documento
mais recente da ICCS (Nevus et al., 2010). As recomendaes parecem girar, ento, em torno de trs eixos: controle da ingesto de lquido diurna, controle das
mices no perodo diurno e motivao da criana.
A partir de um estudo piloto realizado com 22 crianas, algumas tratadas
apenas pela uroterapia e outras com a adio de alarme e desmopressina, afirmam os autores (Hoebke, 2005) que a realizao dessas recomendaes reduziu o
nmero de episdios. J um relato de experincia exclusivo com recomendaes
(Fra et al., 2002), realizado com 19 crianas na Universidade Federal de So Paulo, afirma ter obtido melhora nos episdios em 100% dos casos.
A uroterapia no deve ser vista como um tratamento alternativo, mas sim
como uma medida teraputica complementar, indicada em especial para os casos em que a criana apresenta sintomas que indicam disfuno miccional (enurese no monossintomtica). Nestes casos, segundo os autores, a uroterapia deve
ser implementada antes do incio do tratamento para enurese propriamente dito
por um perodo de pelo menos 4 semanas (Hjlms et al., 2004).

Enurese noturna

137

Pontos para lembrar


Uma parte significativa das crianas portadoras de enurese no consegue resolver o problema
por meio dos tratamentos consolidados.
O guia estratgico aponta apenas uma forma de tratamento alternativo para a enurese, a
acupuntura.
Outros tratamentos alternativos para a enurese vm sendo investigados de forma sistemtica e se tm obtido bons resultados.
H poucos estudos investigando sistematicamente os efeitos da uroterapia.

Perguntas de reviso

1. Em que momento o uso dos tratamentos alternativos para enurese deve ser considerado?
a) Na entrevista inicial, quando a famlia j passou por outros tratamentos sem sucesso.
b) No curso de um tratamento de primeira linha, quando os efeitos esperados no
so observados.
c) Ambas as alternativas esto corretas.

2. Quando um paciente deve ser submetido a tratamentos alternativos?

3. Qual o tratamento alternativo com mais alto nvel de evidncia e grau de


recomendao?
a) Homeopatia.
b) Acupuntura.
c) Estimulao magntica.

1. c 2. a 3. b

Respostas

a) O paciente no alcana os critrios necessrios para alta pelo uso dos tratamentos
de primeira linha.
b) A famlia demonstra preferir os tratamentos alternativos.
c) No curso dos tratamentos de primeira linha.

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11
Enurese em adultos
Yasmin Spaolonzi Daibs

Introduo
Este captulo discute as caractersticas da enurese e de seu tratamento, em pacientes adultos, a partir de levantamento bibliogrfico e da descrio dos atendimentos realizados com quatro pacientes atendidos presencialmente ou a distncia e fazendo uso do alarme.
Embora a enurese noturna seja uma condio amplamente identificada e
discutida durante a infncia e a adolescncia, com uma prevalncia de cerca de
10% aos 7,5 anos de idade (Butler et al., 2005), so poucos os trabalhos que discutem a sua ocorrncia e tratamento na idade adulta, ainda que a maior parte
deles cite a prevalncia da condio em 1% a 2% nos jovens de 18 anos (Butler,
1994). Esta reduo da incidncia ao longo das faixas etrias esperada, uma vez
que a taxa de remisso espontnea do problema de cerca de 15% ao ano (Jensen e Kristensen, 2001).
Hirasing e colaboradores (1997), no entanto, fizeram um estudo epidemiolgico na Holanda apenas com adultos, contando com 13.081 participantes de 18
a 64 anos, visitados em casa e solicitados a responder um questionrio sobre o assunto. Os autores verificaram que 0,5% dos entrevistados relataram a ocorrncia
de um episdio de perda de urina nas quatro semanas anteriores, sendo que destes, 28% dos homens e 36% das mulheres tinham episdios pelo menos duas
vezes por semana. Apenas 30% dos participantes acreditavam que a enurese poderia ser tratada, e 50% dos homens e 35% das mulheres nunca tinham consultado um especialista sobre o assunto.
A partir de estudos realizados com crianas com enurese, Butler e Holland
(2000) propuseram uma explicao para o problema, baseada em trs sistemas
fisiolgicos, tais como a dificuldade em despertar a partir da sensao de bexiga
cheia, a poliria noturna, definida pela produo de urina em excesso durante a

140

Silvares & Pereira (orgs.)

noite, e a hiperatividade do msculo detrusor, quadro em que o msculo se contrai involuntariamente, alm de ser mais sensvel ao enchimento, no suportando grandes quantidades de urina.
Atualmente, h pouca clareza se esses mesmos mecanismos fisiolgicos se
aplicam aos adultos com enurese. Entretanto, Robertson e colaboradores (1999)
realizaram um estudo com nove adultos e verificaram que, de fato, a enurese estava associada excreo de grandes quantidades de urina durante a noite, mas
no houve relao entre esse aspecto e a deficincia na secreo de vasopressina.
Para os autores, isso ocorre por uma falha no explicada nos rins, que no seriam
sensveis ao do hormnio em questo. J Yucel e colaboradores (2004) afirmam que a metade dos adultos que ainda tm enurese apresenta resultados anormais em estudos urodinmicos, como hiperatividade detrusora, hipocomplacncia e dissinergia entre esfncter e detrusor.
Os tratamentos mais indicados para a enurese so a desmopressina, um
medicamento que atua de forma similar vasopressina, reduzindo a poliria noturna e o alarme, que, se colocado na cama ou na roupa do paciente, emite um
som quando a mico se inicia, despertando-o (Nevus et al., 2010).
Na literatura, os escassos relatos de tratamento da enurese com adultos
baseiam-se na desmopressina, com resultados pouco animadores (Yucel et al.,
2004). Um estudo mais abrangente foi realizado por Vandersteen e Husmann
(1999) que, ao tratarem 29 pacientes adultos com desmopressina, seguida de
alarme, e imipramina para os casos em que no houve sucesso, relataram que
83% dos pacientes obtiveram continncia.
Embora esteja entre os tratamentos mais eficazes, sabe-se que a falta de
adeso ao uso e procedimentos do alarme pode ser um fator muito prejudicial
ao tratamento. No trabalho de Pereira e colaboradores (em produo), possvel
perceber que enquanto cerca de 40% das crianas desistiram no tratamento, nenhum dos adolescentes da amostra o fizeram. O autor explica esse fato com o
trabalho de Daibs e colaboradores (2010), que aponta que o impacto sentido pelas crianas que tm enurese e a intolerncia dos pais com relao ao problema
tendem a aumentar de acordo com a idade da criana. Assim, pode-se supor que
quanto mais velho o cliente, mais os episdios vo se tornando aversivos e, portanto, mais reforadora ser sua eliminao.
A ttulo de ilustrao, sero apresentados quatro casos de pacientes adultos
com enurese que fizeram tentativas de tratamento com alarme. Todos foram
atendidos por integrantes da equipe do Projeto Enurese, do Departamento de
Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo e procuraram auxlio voluntariamente, sozinhos ou com seus pais.

Enurese noturna

141

O principal elemento do tratamento era o uso do aparelho de alarme,


utilizado conforme a descrio apresentada no Captulo 7.
Uma das preocupaes do terapeuta, em relao ao uso do alarme em si,
que, uma vez que ele uma nova contingncia aversiva por acordar o paciente atravs do som, no se criem contingncias aversivas adicionais. Por exemplo,
um familiar pode reclamar do som do alarme, quando isso no acontecia anteriormente. Obviamente, esse fator pode atrapalhar o tratamento, j que o paciente, no tendo controle sobre a urina, pode simplesmente deixar de utilizar
o alarme.
O primeiro contato com os clientes consistia em uma entrevista inicial
de triagem, quando era avaliado e classificado o tipo de enurese de cada cliente. Tambm era aplicado o Inventrio de Autoavaliao para Adultos (ASR,
Achenbach, 2001a) ou o Inventrio de Autoavaliao para Adolescentes (YSR,
Achenbach, 2001b), em que os pacientes respondiam questes gerais sobre seus
comportamentos, a fim de identificar problemas em reas especficas. Posteriormente, foi marcado um segundo encontro para que o alarme fosse entregue, e os
clientes recebessem as instrues de uso do mesmo. Os casos 1 e 2 foram atendidos a distncia e recebiam telefonemas semanais do terapeuta responsvel para sanar eventuais dvidas e acompanhar a evoluo dos casos. J nos casos 2
e 3, optou-se pela realizao de atendimentos semanais e individuais com cada um dos clientes, para, alm de acompanhar o uso do alarme, explorar outras
possveis queixas que tivessem relao ou no com a enurese.
O tratamento era considerado bem-sucedido quando os clientes alcanavam 14 noites consecutivas sem episdios de escape. Em seguida, dava-se incio
ao processo de preveno de recada, que consiste na ingesto de lquido, aumentando de forma gradual a cada dois dias, at o limite de 500 mL, a fim de dilatar
a capacidade de controle durante a noite. Iniciado esse processo, o cliente deveria
permanecer por mais 14 noites consecutivas sem episdios, e ento o tratamento
poderia ser finalizado (Pereira e Silvares, 2006).
Os quatro casos citados anteriormente sero brevemente descritos a fim de
identificar aspectos caractersticos e comuns que possam lanar luz sobre as particularidades do atendimento e tratamento de adultos com enurese.

Caso 1
L., paciente do sexo feminino, 28 anos, tinha uma frequncia de episdios baixa,
de uma ou duas vezes por ms. No entanto, a enurese representava um grande

142

Silvares & Pereira (orgs.)

impacto em sua vida social, motivo pela qual ela buscou tratamento. L. fazia
terapia no momento do atendimento, estudava, trabalhava e mantinha um relacionamento estvel com um rapaz que no sabia de sua condio.
Logo que comeou a utilizar o alarme, a cliente atingiu as 14 noites consecutivas sem episdios de escape, possibilitando o incio do processo de preveno
de recada. Aps dois meses nessa fase do tratamento, L. ainda tinha episdios
ocasionais, associados, de acordo com seus relatos, a momentos de estresse no
trabalho. Ainda assim, L. atingiu rapidamente mais de 14 noites consecutivas
sem escapes, permitindo que o tratamento fosse encerrado. Entretanto, a jovem
relatava no se sentir confortvel com a interrupo e, por isso, solicitou o uso do
alarme por mais algum tempo, o que foi aceito.
Foram realizados seguimentos aos 6, 12 e 18 meses. Aos 6 meses, ela relatou ainda ter episdios espordicos, motivo pelo qual havia mantido o alarme,
que foi ento retirado. Aos 12 e 18 meses, L. relatou apenas um episdio em um
momento de estresse. No entanto, foi o suficiente para que ela dissesse que no
tinha segurana total de que aquilo nunca mais vai acontecer.

Caso 2
N. era uma jovem de 21 anos, estudante de graduao e estagiria. Tinha episdios
com frequncias variadas, mas que, segundo ela, se intensificavam na semana anterior menstruao, quando chegavam a ocorrer trs noites por semana. N. tinha um histrico de constipao intestinal e infeco urinria, mas no relatava
nenhum sintoma diurno atual. Tinha feito exames mdicos que no apontaram
nenhuma irregularidade e nunca havia realizado outro tratamento.
N. passava os finais de semana na casa do namorado, e, em uma dessas
ocasies, sem que ele e seus familiares soubessem de seu problema, teve um escape enquanto dormia. N. relata ter sido esta uma experincia muito embaraosa,
tornando-se uma de suas motivaes na busca por atendimento.
Em dois meses de tratamento com alarme, N. obteve o critrio de sucesso, sendo orientada, ento, a iniciar a preveno de recada. No entanto, alegou pouca disponibilidade por conta de problemas profissionais e acadmicos,
adiando em um ms a realizao do procedimento, que no completou. Permaneceu mais trs meses utilizando o alarme, sem episdios, e s teve motivao para reiniciar a preveno de recada novamente quando teve dois escapes.
N. tambm relatou insegurana em relao ao problema, por conta desses dois
episdios, mesmo tendo ficado trs meses seca, como relatado.

Enurese noturna

143

Caso 3
V., sexo feminino, tinha 19 anos quando sua me procurou a clnica psicolgica aps uma tentativa frustrada de um tratamento farmacolgico com antidepressivo. A cliente afirmava apresentar episdios todos os dias, uma vez por noite, alm de, durante o dia, ir ao banheiro muitas vezes seguidas, por receio de ter
um escape. Segundo ela, o intervalo entre idas ao toalete chegava a meia hora.
No entanto, observava-se que V. permanecia os 50 minutos da sesso sem ir ao
banheiro.
Ao iniciar o atendimento semanal, realizou-se uma avaliao que poderia
ser complementada apenas com exames mdicos, j que os sintomas diurnos
significativos poderiam indicar uma condio clnica que alteraria a forma de
tratamento comportamental. V., no entanto, adiava constantemente a consulta
mdica, alegando falta de tempo e outras dificuldades.
Aproximadamente na quarta sesso, o uso do alarme foi introduzido.
Inicialmente a cliente relatou usar corretamente o aparelho, chegando a ter, inclusive, uma diminuio das noites molhadas para trs ou quatro por semana.
Em sesso, a paciente relatava sentir muita vergonha do fato de molhar a
cama. Dizia ter que mentir para o namorado, que no sabia de seu problema e
acreditava que ela comparecia aos atendimentos em busca de auxlio psicolgico
para outras questes. A cliente reclamava com frequncia de no poder dormir
na casa do namorado, pois tinha medo de como ele e sua famlia reagiriam caso
ocorresse um escape noturno. Alm disso, os pais da cliente eram pouco tolerantes com o problema, culpando-a por sua condio e punindo-a com brigas e insultos.
Aps trs meses de atendimento, alegando problemas familiares que no a
ajudavam a prosseguir com o tratamento, a cliente abandonou o uso do aparelho
e no compareceu mais s sesses. Neste momento, o nmero de noites molhadas se mantinha em torno de trs vezes por semana. Ao realizar um novo contato
com a cliente, cinco meses aps sua desistncia, a mesma informou que depois
do abandono do uso do alarme, teve poucos episdios, que cessaram aps um
ms e no voltaram a ocorrer.

Caso 4
F. era um jovem de 19 anos que procurou a clnica relatando episdios de enurese com frequncia igual a sete vezes por semana. Dois anos antes, a me do clien-

144

Silvares & Pereira (orgs.)

te havia procurado atendimento psicolgico para ele em uma clnica particular,


entretanto, aps duas semanas, desistiram, alegando no terem visto nenhum resultado ou reduo das molhadas.
No incio do tratamento, F. comeou um relacionamento e contou namorada sobre sua condio. De acordo com seus relatos, ela reagiu bem diante
da notcia, dizendo no estranhar sua situao e se oferecendo para ajud-lo no
que pudesse.
Aps quatro sesses, o uso do alarme foi proposto e bem aceito pelo cliente, que dizia querer iniciar rapidamente o tratamento.
Com aproximadamente dois meses de tratamento, o cliente abandonou o
uso do alarme, pois sua casa estava passando por uma reforma, e sua me dizia
no poder lavar tantos lenis quanto fossem necessrios trocar durante a noite.
De acordo com os relatos de F., sua me parecia no apoiar a realizao do
tratamento, tornando necessrio que, aps trs faltas consecutivas, que poderiam
fazer com que ele fosse desligado da clnica, fosse realizado um atendimento
conjunto entre cliente, me e estagiria. Neste encontro, a me relatou no entender qual a funo dos encontros semanais e chegou a dizer que o alarme daria
muito trabalho para ela, que teria que lavar muitos lenis por noite e, por isso,
ela no dava apoio ao tratamento naquele momento. Nessa sesso, F. reclamou
sentir falta da ajuda da me na realizao do tratamento.
Duas semanas depois, aps ter interrompido o tratamento por um ms, o
cliente voltou a utilizar o alarme, e dizia seguir corretamente os procedimentos
de uso. Em apenas um ms, F. conseguiu ficar 14 noites consecutivas sem molhar
a cama, podendo, assim, iniciar o processo de preveno de recada, que tambm
foi realizado com sucesso.
F. se manteve no atendimento por cerca de seis meses, sendo que, no ltimo,
decidiu suspender as sesses em virtude da indisponibilidade de horrios, aps
ele ter iniciado em um novo emprego. A partir de ento, foi realizado o acompanhamento telefnico do uso do alarme.
Cerca de cinco meses aps o encerramento do tratamento, foi realizado um
novo contato telefnico com o cliente, que relatou ter ficado quatro meses sem
molhar a cama, tendo trs episdios em dias distintos naquele ms. O cliente
tambm relatou ter se casado com a namorada j mencionada. F. explicou ainda
que no pretende procurar outro tipo de tratamento para a enurese, nem mesmo voltar a usar o alarme.
A partir da exposio dos casos acima, percebemos que existe o risco de
que a enurese, quando no tratada, possa se estender indefinidamente, o que vai

Enurese noturna

145

contra o senso comum muitas vezes empregado por profissionais da sade de


que o problema desaparece sozinho.
A frequncia inicial de episdios variada, abrangendo desde poucos
episdios por ms at episdios dirios. A alta frequncia indica a severidade
da enurese que, nesses casos, esteve associada aos dois pacientes com menor
adeso e maiores dificuldades para obter sucesso. A relao entre alta frequncia
e dificuldade na obteno do sucesso esperada e relatada na literatura (Jensen
e Kristensen, 2001).
Apenas um dos participantes no havia realizado tratamento prvio. No
entanto, todos haviam procurado, anteriormente, algum tipo de ajuda.
Verifica-se que, apesar do impacto emocional provocado pela enurese estar
presente em trs dos quatro casos, o quadro no impediu o desenvolvimento de
uma vida social plena, j que todos os participantes estudavam e/ou trabalhavam
e namoravam. Entretanto, o medo da descoberta ou da incompreenso do(a)
parceiro(a) foi uma constante em todos os casos.
Em relao ao resultado do tratamento, o nvel de sucesso inicial foi bom,
tendo ocorrido em trs dos quatro casos, sendo que a paciente que no o alcanou
durante o tratamento teve remisso dos episdios logo em seguida. Entretanto,
dois dos trs participantes que obtiveram o sucesso inicial apresentaram ainda
episdios espordicos, o que no lhes permitia ficar totalmente seguros de que o
problema no voltaria. Essa situao pode estar relacionada afirmao de Yucel e colaboradores (2004), de que a fisiologia da enurese em adultos distinta
e precisa de maiores esclarecimentos para, inclusive, se entender como trat-la.
O nvel de adeso foi a principal dificuldade enfrentada no tratamento
desses pacientes, e pode ser um indicativo de que o tratamento da enurese com
alarme para adultos pode precisar de ajustes quando comparado ao de crianas e adolescentes. Inicialmente, problemas pessoais e profissionais dificultam o
seguimento de todos os procedimentos relatados. Aparentemente, o tratamento assume um valor secundrio frente a outras atividades, como o trabalho e o
estudo.
Desta forma, a experincia com esses adultos no confirma a expectativa
gerada pelo trabalho de Daibs e colaboradores (2010), segundo o qual o impacto
aumenta com a idade, o que poderia significar uma maior adeso ao tratamento, j que a eliminao da enurese seria mais reforadora. Esses dados mostram,
no entanto, que aps tantos anos convivendo com o transtorno, esses adultos
possivelmente j tenham aprendido a lidar com parte das dificuldades que ele
traz, de forma que parar de molhar a cama pode ter deixado de ser to refor-

146

Silvares & Pereira (orgs.)

ador, pois os clientes sabem que, para alcanar este objetivo, tm de seguir um
tratamento muito custoso. possvel, ainda, que os adultos tenham descrena
em relao possibilidade de sucesso, j que convivem h tanto tempo com o
problema.
Outra expectativa no atingida foi a relacionada ao trabalho de Pereira e
Silvares (em produo), na qual os adolescentes desistiram significativamente
menos do que as crianas. Embora apenas um dos pacientes tenha de fato desistido, a adeso em geral no foi boa. Uma hiptese para esse fato que, no caso dos
adultos, a deciso de manter ou encerrar o tratamento unicamente deles, enquanto com crianas e adolescentes a deciso tomada geralmente pela famlia.
Pde-se observar, ainda, no relato dos pacientes, o medo de que os episdios
voltem a ocorrer, mesmo aps o sucesso do tratamento. A partir disso, podemos
hipotetizar que a enurese leva ao estabelecimento de dificuldades emocionais e
de comportamento que podem se manter mesmo aps ser eliminada, reforando
a importncia de diagnosticar e tratar o transtorno o quanto antes.
Ao observarmos os quatro casos de adultos com enurese sendo tratados com
o alarme de urina, foi possvel ver que todos alcanaram em algum momento o
critrio de sucesso. Tais dados nos mostram que o tratamento de adultos com
enurese tem chances de sucesso. No entanto, a dificuldade no seguimento das regras de uso do aparelho e os episdios de recada colocaram em dvida o quo
efetivo pode ser o tratamento para essa faixa etria.
As limitaes no desenvolvimento deste trabalho ocorreram em virtude
da dificuldade em obter os dados do tratamento que deveriam ser escritos
pelos clientes, explicando se haviam feito uso correto do aparelho, se tiveram
episdios de molhada ou no naquela noite, entre outros. Para uma melhor
possibilidade de investigao do tratamento com alarme para esta faixa etria,
torna-se importante a realizao de um estudo mais sistematizado com uma
populao maior, que permita analisar melhor os resultados da interveno e as
caractersticas da enurese em adultos.

Agradecimentos
Profa. Dra. Edwiges Ferreira de Mattos Silvares e ao Dr. Rodrigo Fernando Pereira pelas supervises dos casos e pelo auxlio na elaborao do captulo.

Enurese noturna

147

Pontos para lembrar


A enurese em indivduos da idade adulta ainda um assunto pouco estudado, entretanto,
sabe-se que sua prevalncia est entre 1 e 2% nos adultos jovens.
Ainda no existem estudos que demonstrem a efetividade do uso do alarme para o tratamento de adultos. J a desmopressina no apresenta resultados muito animadores nestes
pacientes.
Embora se mostrassem muito impactados pelo problema, percebemos que, para os pacientes descritos neste captulo, o tratamento foi deixado em segundo plano, em decorrncia
de problemas familiares e questes profissionais, que parecem assumir maior importncia
em suas vidas.
Mesmo ao atingirem o critrio de sucesso, os pacientes se mostravam inseguros com o fato
de que o problema havia de fato cessado, chegando, inclusive, a pedir a continuao do
uso do alarme, como uma forma de garantir que o sucesso do tratamento continuaria.

Perguntas de reviso

1. Qual a prevalncia da enurese em adultos jovens?


a) Rarssima
b) Entre 1 e 2%
c) 10%

2. Quais os mecanismos fisiolgicos envolvidos na enurese em adultos?

3. Qual a principal dificuldade encontrada no tratamento dos pacientes


relatados?
a) Falta de adeso ao tratamento.
b) Insucesso do tratamento.
c) No compreenso das instrues.

1. b 2. c 3. a

Respostas

a) Atraso no desenvolvimento do sistema nervoso.


b) Deficincia na secreo de vasopressina.
c) Ainda no h clareza sobre a fisiologia da enurese em adultos.

148

Silvares & Pereira (orgs.)

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12
Tratamento da enurese com
superviso a distncia a partir de
um servio-escola de psicologia
Noel Jos Dias da Costa

Introduo
Este captulo descreve uma proposta na qual a superviso a distncia, mediada
pela internet, utilizada na orientao do tratamento da enurese noturna (EN)
com uso de alarme a partir de um servio-escola (SE) de psicologia. So tambm
apresentados resultados de uma pesquisa feita sobre essa modalidade de disseminao de conhecimento clnico e cientfico.

A necessidade da inverso do fluxo


de atendimento dos SE e a importncia
de novas modalidades de atendimento
Definio de SE
A clnica-escola de psicologia mais adequadamente considerada como um tipo
de servio-escola, um local dentre os vrios possveis para estgio dos alunos de
graduao da disciplina de psicologia. Esse termo tambm usado por outros
autores (Ferreira, 2005; Santos, 2007; Villela, 2008). Por ser mais apropriado e
abrangente, neste estudo optou-se por usar o termo servio-escola (SE) no lugar
de clnica-escola.
Esse conceito difere muito da viso tradicional, na qual os SE das instituies
de ensino superior teriam sido criados para satisfazerem as necessidades dos alu-

150

Silvares & Pereira (orgs.)

nos do curso de psicologia. Ou seja, para fornecer


estgios aos alunos. O atendimento aconteceria como uma condio importante porque os estudantes
necessitavam de clientes para as suas atividades de estgio (Mello, 1975). O SE, ento, era visto como um
espao de treinamento em psicoterapia individual,
muitas vezes percebido como distante da produo
cientfica e das necessidades sociais. Dessa forma, as
demandas sociais mais amplas no eram atendidas, e os servios se restringiam
a uma pequena parcela da sociedade (Ferreira, 2005). Nesse modelo, os atendimentos se dariam apenas aos clientes que se dirigissem ao SE em sua procura.
A viso tradicional de
clnicas-escola focalizava
prioritariamente o
ensino de psicoterapia
individual e no favorecia
a produo cientfica
e as necessidades da
populao em geral.

A funo dos SE
A Lei Federal 4.119, de 27 de agosto de 1962, regulamentou a profisso do psiclogo e oficialmente os cursos de psicologia foram institudos pelo Parecer 403/62,
de 19 de dezembro de 1962, que definiu o chamado currculo mnimo, vigente
nas graduaes brasileiras at 1996. Essa exigncia foi entendida pelas instituies
formadoras como a necessidade de estruturar uma clnica-escola. Esta passou a
oferecer s comunidades locais servios psicolgicos seguindo modelo clnico
individual, comum na prtica mdica. Os SE tinham, ento, dupla funo:
1. Proporcionar aos graduandos concluintes a possibilidade de prtica;
2. Dar atendimento psicolgico no modelo individualizado para a comunidade carente (Lhr e Silvares, 2006).
A escolha desse modelo de atendimento pelos SE ocorreu principalmente
pelo fato de a rea da psicologia clnica ser a que mais propiciou aos psiclogos o
trabalho de forma autnoma (Mello, 1975). Esta preferncia pela clnica particular tornava o trabalho dos psiclogos restrito populao economicamente privilegiada e o fazia ficar preso ambiguidade do termo Clnica Psicolgica, que
permitia que fossem includas, numa mesma nomenclatura, todas as atividades e
servios que faziam parte de diversas reas da psicologia.
Os SE enfatizaram como funo a aprendizagem do estagirio, estabelecida
a partir dos modelos existentes e dos profissionais disponveis, no considerando
as caractersticas da populao, as demandas existentes e as necessidades sociais.
Estas eram consideradas como secundrias, formando estagirios com condutas orientadas pelos seus interesses, pelas tcnicas de trabalho a exercitar ou pelas necessidades dos alunos.

Enurese noturna

151

Segundo DAjello (2002), os SE priorizavam o conveniente para a formao do aluno e no para o atendimento de necessidades sociais. Ancona Lopez (1981) confirma esse dado em seus estudos que avaliaram os trabalhos oferecidos pelos SE existentes em So Paulo, no final da dcada de 1970, e descobriu que os servios oferecidos populao no atendiam s suas necessidades.
Resultados semelhantes chamaram a ateno de pesquisadores como Carvalho
e Terzis (1988), Santos (1990) e Santos e colaboradores (1993), que realizaram
pesquisas sobre as caractersticas dos servios-escola e encontraram semelhantes
problemas com relao prioridade desses servios serem orientados para necessidades puramente acadmicas. As descobertas de Ancona Lopez (1981) motivaram estudos e pesquisas para descobrir novas prticas de atendimento psicolgico, ao longo das duas ltimas dcadas do sculo XX. Larrabure (1982), Ancona
Lopez (1987), Yehia (1994) e Ancona Lopez (1996), com o objetivo de melhorar
a qualidade dos servios prestados pelos SE populao, deixaram uma contribuio importante em relao a isso.
Os estudos de Santos e colaboradores (1993),
A maturidade da
de caracterizao da clientela adolescente e adulta do
psicologia brasileira
SE da USP-Ribeiro Preto, entre 1987 e 1989, consparece ter caminhado
na mesma direo das
tataram um elevado nvel de desistncia, tambm
polticas governamentais
encontrado em outros SE e em servios pblicos
que definiram diretrizes
de atendimento psicolgico populao. Esse dado
curriculares de maior
pode indicar que, nesses contextos, o cliente deve se
conscincia social e assim
adequar aos modelos oferecidos em detrimento de
ampliaram o alcance dos
servios-escola.
receber o atendimento mais indicado s suas necessidades (Lhr e Silvares, 2006).
A busca de um entendimento de como melhorar a atuao dos SE levou Silvares a propor para a Associao Nacional de Pesquisa e Ps-graduao em Psicologia (ANPEPP) a criao de um grupo de trabalho em servios-escola, que se
rene em todos os encontros da ANPEPP e sintetiza as pesquisas e discusses de
temas pertinentes aos servios-escola realizados pelos membros do grupo, no intervalo entre os encontros que ocorrem a cada dois anos.
Esse tema encontrou espao nos debates governamentais em 2004, visando
redimensionar as atividades propostas pelos servios-escola, por intermdio da
Oficina Aprender SUS, promovida pelo Ministrio da Sade em parceria com o
Ministrio da Educao. Nesse debate, tomou espao a importncia de os cursos de formao em profisses da sade capacitarem futuros profissionais dessa
rea na conduo de aes de sade pblica, muitas delas atreladas ao SUS. Isso
requer uma aliana entre os Ministrios da Sade e da Educao, pois envolve
aes em sade pblica e tambm a participao das instituies formadoras, ao

152

Silvares & Pereira (orgs.)

inclurem na graduao disciplinas e outras atividades que capacitem os futuros


profissionais para atuao em sade comunitria.

Por que inverter o fluxo de atendimento nos SE?


A forma de atendimento tradicional utilizada pelos SE tem recebido severas crticas (p. ex., Macedo, 1984; Sanches, 1985; Carvalho e Terzis, 1988; Silvares, 2000;
Lhr e Silvares, 2006). Somam-se a esses, Witter e colaboradores (1992), que
apontam para a carncia de pesquisas sobre a organizao, os processos e a eficincia dos atendimentos oferecidos como estgio para os alunos de psicologia.
Eles concluem pela importncia de investigaes sobre as formas mais eficientes
de proporcionar aos estagirios a melhor formao e de facilitar-lhes mais a sua
insero na realidade social existente.
Esforos nessa direo foram empreendidos por Silvares em seu estudo no
SE do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo IPUSP (Silvares,
2000). Como exemplo dessa atuao do SE, Silvares apresenta alternativa para o
atendimento psicolgico na modalidade de interveno comunitria, propondo
um programa em que a clnica vai escola e propicia o atendimento de crianas, inovando o trabalho psicolgico. Ela apresenta a ideia de sucursal do SE,
que pode ser um espao situado prximo a um grupo de clientes de risco, alvo
de um ou mais programas de interveno clnica do SE, e que permita o acesso
do quadro bsico do SE para implantao dos programas de interveno clnica.
Em sua pesquisa, Silvares utilizou uma escola de educao bsica na periferia do municpio de So Paulo como sucursal do SE do IPUSP. O atendimento
se deu com 107 crianas, sendo 30 indicadas e 77 no indicadas pelos professores como portadoras de algum problema comportamental. Tambm foram atendidos os seus professores. A interveno se deu de forma grupal em sala destinada ao projeto.
Os resultados demonstraram a eficincia da proposta de inverso do caminho tradicional do SE. O principal benefcio dessa inverso de fluxo de
atendimento a diminuio da desistncia, uma vez que a maior parte dos clientes dos SE so de baixa renda e residem distante do SE. Muitos desistem, portanto, pela falta de recursos para o transporte. Alm disso, o aluno estagirio
tambm beneficiado por sua insero na realidade social em que o cliente se encontra e pela interao com outros profissionais que o recebem na sucursal. Essa
experincia proporciona ao aluno o desenvolvimento de habilidades essenciais
para a sua futura prtica profissional (Silvares, 1998, 2000).
Harold e Harold (1993) tambm descrevem clnicas sediadas em escolas
pblicas nos EUA como a soluo para as necessidades na rea da sade mental

Enurese noturna

153

de adolescentes. Esse fato evidencia, j h algum tempo, a existncia de iniciativas de pesquisadores isolados na busca de uma ampliao da interveno psicolgica.

A superviso a distncia mediada pela internet


como alternativa ao atendimento dos SE
Definio de superviso em psicologia
O termo superviso, segundo vrios dicionrios, refere-se a dirigir, orientar, inspecionar. Em sua origem, a palavra supervisor significa quele que revisa, aquele que v. A atividade consolidou-se durante a Idade Mdia e se referia ao tipo de
relao existente entre o mestre de ofcio e os aprendizes.
A superviso faz parte do processo educativo em
A superviso clnica a
que o supervisor ter como tarefa ajudar o supervisiodistancia pela internet
nando a encontrar dentro de si, e com a ajuda dos copode ser uma alternativa
legas, algo preexistente que foi sendo acumulado denao atendimento dos SE
tro do departamento do conhecimento e que tem que
que contribui para a
ser drenado para fora de sua cpsula. A superviso suampliao do seu papel
gere a existncia de algum mais experiente que possa
formativo.
lanar um novo olhar ao trabalho do outro.
A superviso clnica uma tarefa que exige, ao mesmo tempo, tcnica, arte e sensibilidade. Os mltiplos aspectos envolvidos fazem dela um ato clnico,
porque, antes de tudo, uma ao de acolhimento, de sustentao alteridade
(Tvora, 2002). Sem dvida, o supervisor em psicologia necessita de um preparo tcnico superior, mas tambm de habilidades teraputicas bem aprimoradas,
pois ele tem sobre si a responsabilidade de treinar futuros terapeutas.

A superviso a distncia
O uso da superviso a distncia bastante difundido em vrias reas do
conhecimento, como sade, educao e informtica. Ela surgiu pela urgncia que
a sociedade atual impe aos profissionais para uma atualizao contnua (Lvy, 2001) e pela necessidade deles em obter treinamento flexvel para lidar com
possveis mudanas na execuo de suas tarefas. Para tanto, o profissional precisa
aprender novas habilidades cognitivas e sociais de alto nvel, tais como: a resolu-

154

Silvares & Pereira (orgs.)

o de problemas, flexibilidade, agilidade, busca de solues, o que exige uma


contnua e slida fundamentao cientfica e tecnolgica (Haddad e Draxler,
2002).

Relato de trabalho para o tratamento


da enurese com superviso a distncia
Participantes
Foram participantes desse estudo n=40 psiclogos,
de ambos os sexos, de diferentes regies do pas, divididos em dois grupos: G1 psiclogos com experincia inferior a 10 anos (n=27) menos experientes e G2 psiclogos com experincia superior a 10
anos (n=13) mais experientes. Tambm foram participantes os clientes atendidos por eles no projeto. Os psiclogos realizaram
atendimentos em servios-escola, unidades bsicas de sade ou em consultrio particular. A Tabela 12.1 mostra dados sociodemogrficos, de formao e de
atendimento pelos psiclogos experientes e inexperientes, e a Tabela 12.2, os dos
clientes por eles atendidos.
Do total dos participantes, 30 so do sexo feminino e 10 so do sexo
masculino. O G1 (N=27) menos experiente teve 20 participantes do sexo
feminino e 7 do sexo masculino. O G2 (N=13) mais experiente teve 10 participantes do sexo feminino e 3 do sexo masculino. Esse dado reflete o perfil
encontrado pela pesquisa realizada com psiclogos inscritos no Conselho Federal de Psicologia quanto predominncia do sexo feminino, que chega a 91% na
categoria (www.psicologia-online.org.br).
No h diferena significativa, do ponto de vista estatstico, entre os dois
grupos, quanto ao sexo pelo Teste Exato de Fisher (p=1,000).
A mdia de idade dos participantes foi de 37,6 anos no geral (dp=11,29);
de 32,3 no G1 (dp=8,99) e de 48,5 no G2 (dp=6,72). Essa diferena entre os dois
grupos significativa e, como era de se esperar, menor para o G1; aplicando-se o
teste de mdias no pareadas (p=0,001), favorece-se o G2.
Do total dos participantes, 23 (57,5%) eram da Regio Sudeste, 10 (25%)
eram da Regio Sul, 4 (10%) da Regio Norte, 2 (5%) da Regio Nordeste e 1
(2,5%) da Regio Centro-Oeste. Esses dados refletem a concentrao do nmero de psiclogos no eixo Sudeste-sul, onde se encontra tambm o maior nmeO estudo de superviso
pela internet pode ser
visto como modelo a ser
implantado em maior
escala.

Distribuio dos psiclogos participantes por situao do atendimento, sexo, idade,


localizao, experincia em anos, grau de formao (G=, instituio de formao, mdia de contato
com o Projeto Enurese, meses de atendimento e nmero mdio de contatos mensais)

1 KN
2 YD
3 YM
4 LB
5 FA
6 NB
7 FK
8 EP
9 SB
10 GP
11 ZN
12 WE
13 XO
14 A2
15 QZ
16 MI
17 CS
18 SB
19 TS
20 RB
21 HX
22 PQ

F 23 RS
M
25
BA
F 22 PR
F 26 SP
F
46
AM
M
24
RS
M
36
SP
F
49 SP
M
30
RJ
F 26 SP
F
48
SP
F 25 SC
F
40 PR
F
40 PR
M
24
SP
F 25 SP
F
27
MT
M
25
MG
F 32 PR
F 45 PA
M
28
SP
F
27
SP

1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
7
5
6

(Continua)

G
UNASP 26 9 2,1
G
UNASP
28
5
5,6
G UNICENP 20 12 1,6
G
UNASP 13 3 4,3
G
UNASP
12
3
4
G
PUCRS
4
2
2
G
UNIBAN
5
2
2,5
G UNASP 18 3,5
5,1
P
UFRJ
31
7
2,5
P
UAP
38 8 4,2
G
USM
16
4
4
G
PUCPR 29 8 2,4
P UNING 18 3 3
P UNING 18 3 3
G
UFMS
10
3
3,3
P
UNORP 5
2 2,5
P
FIMT
3
2
1,5
P
UFJF
10
5
2
P
USP
13 3 4,3
P
CEUB
6
2 3
P
FMU
12
3
4.0
G
UMC
26
5,5
4,7


Meses
Contatos
Localizao Experincia
Contatos de mensais
Id
Sexo
Idade
(UF)
(anos)
Formao
Instituio
(absoluto)
atendo.
(mdia)

Tabela 12.1



Enurese noturna

155

Distribuio dos psiclogos participantes por situao do atendimento, sexo, idade,


localizao, experincia em anos, grau de formao (G=, instituio de formao, mdia de contato
com o Projeto Enurese, meses de atendimento e nmero mdio de contatos mensais) (continuao)

23 QS
24 MV
25 NT
26 NB
27 FS
28 SQ
29 IU
30 AV
31 DF
32 JB
33 BC
34 CQ
35 GF
36 BM
37 RI
38 TP
39 EA
40 OL

F
30
MG
F 32 PR
F 32 PR
F
52
AM
F
32
SP
F 38 RN
F 55 SP
F
42
SP
F
50
MG
F 46 RS
M
53
ES
M
46
SP
M
46
SP
F
41
RJ
F
49
SP
F 51 RJ
F
50
SP
F 64 AC

6
7
4
8
8
10
10
14
14
18
18
18
19
22
24
25
28
37

P
UFU
G UNIPAR
P
UFPR
P
ULBRA
P
UNISAL
P
UFF
P
UNIP
P
UNIMAR
P
UFMG
P
UPF
P
UFMG
P
UERJ
P
UNIP
P
FAHUPE
P
MACKENZIE
P
UFRJ
P
UMC
P
USP

8
20
13
25
5
16
4
10
5
20
4
12
10
12
9
4
3
4

2,5
5
3
6
3
5
3
4,5
3
5
2
8
5
8
3,5
2
1
2

3,2
4
4,3
4,1
5
3,2
1,3
2,2
5
4
2
2
2
1,5
2,5
2
3
2


Meses
Contatos
Localizao Experincia
Contatos de mensais
Id
Sexo
Idade
(UF)
(anos)
Formao
Instituio
(absoluto)
atendo.
(mdia)

Tabela 12.1



156
Silvares & Pereira (orgs.)

Enurese noturna

157

ro de cursos de psicologia do pas. Quanto expeOs participantes


rincia profissional, 27 participantes compuseram o
interessados pelo modelo
G1 (com menos de 10 anos de experincia), e 13 fizede superviso a distncia
mostram a diversidade da
ram parte do G2 (com mais de 10 anos de experinpopulao que pode ser
cia). A mdia da experincia profissional do total dos
servida pelo modelo.
participantes era de 8,6 anos (dp=9,13); do G1, de
3,2 anos (dp=2,53) e do G2, de 19,7 anos (dp=7,54).
Do total dos participantes, 28 (70%) tinham ps-graduao e 12 (30%) tinham graduao. O G1 tinha 15 participantes (55,6%) com ps-graduao e 12
(44,4%) com graduao. Todos os participantes do G2 tinham ps-graduao.
Os resultados do Teste Exato de Fisher apresentam diferena significativa, em favor do G2 (p=0,004), quanto formao.

Tabela 12.2



Distribuio dos clientes por psiclogo responsvel, sexo, idade, tipo de


enurese (primria ou secundria) e tipo de tratamento anterior (nenhum,
medicamentoso, psicolgico, medicamentoso e psicolgico)


Identificao Sexo Idade Tipo Tratamento
Psiclogo
(cliente)
(cliente)
(cliente)
de EN
anterior
G1
1 KN
2 YD
3 YM
4 LB
5 FA
6 NB
7 FK
8 EP
9 SB
10 GP
11 ZN
12 WE
13 XO
14 A2
15 QZ
16 MI
17 CS
18 SB
19 TS
20 RB

C01
C02
C03
C04
C05
C06
C07
C08
C09
C10
C11
C12
C13
C14
C15
-
-
-
C16
C17

F
M
M
M
M
F
M
M
M
F
M
M
M
M
F
-
-
-
F
M

8
prim
nenhum
11
prim
medic.
6
prim
medic.
8
prim
nenhum
7
prim
nenhum
12
prim
medic.
10
prim
nenhum
9
prim
medic.
13
secund
nenhum
9
prim
medic.
8
prim
nenhum
12
prim
psic. medic.
9
prim
psic. medic
6
prim
nenhum
10
prim
nenhum
- - - - - - 7
prim
psic.
12
prim
nenhum
(Continua)

158
Tabela 12.2



Silvares & Pereira (orgs.)

Distribuio dos clientes por psiclogo responsvel, sexo, idade, tipo de


enurese (primria ou secundria) e tipo de tratamento anterior (nenhum,
medicamentoso, psicolgico, medicamentoso e psicolgico) (continuao)


Identificao Sexo Idade Tipo Tratamento
Psiclogo
(cliente)
(cliente)
(cliente)
de EN
anterior
G2
21 HX
22 PQ
23 QS
24 MV
25 NT
26 NS
27 FS

C18
C19
C20
C21
C22
-
C23

F
F
M
M
F
-
F

10
prim
nenhum
7
prim
nenhum
8
prim
nenhum
14
prim
psic.
7
prim
psic.
- - 11
prim
nenhum

G2
28 SQ
29 IU
30 AV
31 DF
32 JB
33 BC
34 CQ
35 GF
36 BM
37 RI
38 TP
39 EA
40 OL

C24
C25
C26
C27
C28
C29
C30
C31
C32
C33
C34
C35
C36

F
M
F
M
M
M
M
M
F
M
M
M
F

14
9
9
7
12
10
9
10
9
14
12
8
17

prim
prim
prim
prim
prim
prim
prim
prim
prim
prim
prim
prim
prim

med
psic
nenhum
med
med
medic.
med
medic.
psic.
medic.
medic.
med
psic.

Do total dos participantes, 23 (63,9%) so do sexo masculino e 13 (36,1%)


so do sexo feminino, o que reflete os dados da literatura quanto prevalncia da
EN. Segundo Butler (2004), h uma prevalncia de 15 a 22% entre os meninos e
entre 7 a 15% entre as meninas, at os 7 anos de idade.
A mdia de idade dos clientes era de 9,8 anos (dp=2,60). Do total, 24
(66,7%) apresentaram idade entre 6 e 10 anos de idade e os demais tinham idade entre 11 e 17 anos. Essa populao encontrava-se numa condio muito desfavorvel, uma vez que no sendo tratada precocemente, a enurese tende a agravar-se com o tempo e, em alguns casos, continua at a vida adulta (Butler, 2004).

Enurese noturna

Quanto ao tipo de Enurese, houve apenas um


caso de EN secundria, o que confirma Houts (1991)
sobre a prevalncia da EN primria em 80% dos casos.
A busca por tratamento anterior foi vivenciada
por 22 clientes, sendo que 14 deles tentaram primeiro
o tratamento medicamentoso (38,9%). A segunda
modalidade de tratamento mais frequente foi o psicolgico (16,7%). Resultados semelhantes foram encontrados em outros trabalhos nos quais se verificou
a predominncia do tratamento medicamentoso como primeira alternativa. provvel que, em muitos
casos, esse fosse o nico tratamento disponvel (Costa,
2003).

159

Os dados dos clientes


com enurese replicam
os dados da literatura de
atendimento presencial:
problema prevalente em
meninos, com idade em
que a sintomatologia pode
se agravar, e que j se
buscaram outras formas
de atendimento sem
sucesso.

2005; Costa e Silvares,

Compromisso dos servios-escola e das UBS


Os servios-escola e as UBS participantes da pesquisa facilitaram o atendimento
disponibilizando a infraestrutura necessria, as dependncias e, principalmente,
o acesso internet. Os supervisores dos SE comprometeram-se a acompanhar os
estagirios participantes e a informar qualquer dificuldade existente.

Interveno
Do pesquisador com os psiclogos
1. Recrutamento e treinamento: o recrutamento se deu por intermdio
dos contatos, pela internet ou pelo telefone, por parte dos interessados.
Para facilitar o processo, foi construdo um site (www.projetoenurese.
com.br), desenvolvido e hospedado pela empresa Neting Host (www.
netinghost.com.br), com informaes sobre enurese e o Projeto Enurese, possibilitando as inscries no atendimento.
O treinamento foi oferecido pela internet, de forma interativa, com
troca de mensagens e arquivos com informaes tericas sobre os procedimentos de tratamento. Todos os participantes interagiram com o
supervisor de acordo com a sua necessidade. Para todos os casos, seguiu-se basicamente o seguinte procedimento:

160

Silvares & Pereira (orgs.)

Inicialmente, aps o contato, foram enviadas ao psiclogo as


informaes gerais sobre a enurese como: etiologia, prevalncia e
formas de tratamento. Tambm foram oferecidas informaes sobre
o Projeto Enurese e as pesquisas mais recentes sobre o tema.
Uma vez satisfeitas as respostas s indagaes iniciais, foram enviados aos psiclogos participantes o formulrio de inscrio e a ficha
de informaes do cliente.
Ainda nessa fase inicial, os psiclogos participantes foram orientados
sobre os aspectos ticos da pesquisa e ento solicitados a ler atentamente os Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
que eles e seus clientes deveriam assinar.
Somente aps a leitura e a compreenso de todas as informaes
e devolvidos os TCLE assinados, deu-se incio ao atendimento do
cliente participante.
2. Supervises: as supervises se deram na frequncia em que os psiclogos
participantes necessitavam. Alguns solicitavam o comparecimento de
forma semanal, outros quinzenal, outros de forma aleatria. Pelo menos
uma vez a cada quinze dias, os participantes forneciam informaes
sobre a evoluo dos atendimentos, independentemente de necessitarem ou no de orientao sobre o tratamento. Em alguns poucos casos,
quando o terapeuta participante ultrapassava 40 dias sem informaes,
o supervisor tomava a iniciativa de enviar mensagem solicitando dados sobre a evoluo do caso.
3. Introduo do aparelho de alarme: a introduo do aparelho de alarme
no tratamento deu-se em momentos diferentes para os diversos casos
atendidos nesse estudo. O envio do mesmo foi efetivado pelo correio,
aps ser disponibilizado um cheque-cauo para garantia de devoluo do equipamento. A entrega do aparelho era precedida por uma
orientao detalhada sobre seu uso, utilizando-se documento impresso com instrues gerais, e a realizao de um ensaio comportamental
visando facilitar a compreenso do processo.
4. Concluso do atendimento: para os casos bem-sucedidos, a concluso
se deu aps ser atingido o critrio de alta. O cliente e seus pais eram,
ento, reforados quanto s prticas mantenedoras do controle e informados sobre os procedimentos de seguimento, que se dariam em
um, trs e seis meses. Tambm eram orientados a buscar novamente o
tratamento no caso de recidiva ou recorrncia.

Enurese noturna

161

Uma vez devolvido o aparelho de alarme, era enviado o cheque-cauo e finalizado o atendimento.

Dos psiclogos com os clientes


1. Sesses teraputicas: os atendimentos se deram por uma sesso semanal. Os responsveis tambm foram atendidos, uma vez por semana.
As sesses eram estruturadas de forma que se discutiam inicialmente
questes relativas ao tratamento e depois eram tratadas outras demandas do cliente. Aps atender o cliente, eram ouvidos seus responsveis,
na maioria dos casos s a me. Nesse atendimento, realizava-se uma
orientao psicoeducacional visando instalao ou promoo de prticas parentais positivas que possibilitam uma melhor interao familiar e outras contingncias. Buscava-se tambm abordar as demandas
prprias dos pais que estivessem relacionadas com o tratamento de seu
filho.
2. Estrutura do atendimento: o atendimento seguiu trs fases distintas:
Fase I: nessa fase foi realizada a avaliao do quadro da enurese, buscando confirmar o diagnstico e a possibilidade da presena de outros fatores que pudessem estar mantendo a queixa. Tambm avaliou-se o seguimento de regras por parte da criana e as condies
do ambiente familiar para a introduo do aparelho. Durante essa
fase, o cliente foi atendido uma vez por semana, como tambm seus
pais, e no se utilizou ainda o aparelho de alarme. A durao mdia
dessa fase foi de trs semanas em mdia.
Fase II: nessa fase foi introduzido o uso do aparelho de alarme, como relatado na sesso anterior, com a leitura das instrues gerais
e a realizao de um ensaio comportamental. Em cada sesso subsequente, foi apresentado ao psiclogo o registro de molhadas semanais para ser analisado junto com o cliente. Essa fase prosseguiu
at que se atingiu a alta no tratamento. O perodo previsto para esta
fase foi de no mximo 37 semanas. As fases I e II teriam, portanto,
durao mdia de 40 semanas.
Fase III: nessa fase ocorreu o seguimento, follow up, que se deu por
meio de contatos telefnicos no primeiro, no terceiro e no sexto ms
aps a alta. Em caso de recada, reiniciou-seu o uso do aparelho.

162

Silvares & Pereira (orgs.)

3. Treinamento em resoluo de conflitos familiares: para muitos


pais, as questes emergentes diziam respeito s dvidas quanto ao
estabelecimento de limites e tolerncia, bem como aos conflitos relacionados com aspectos educativos. O psiclogo, muitas vezes, deveria intervir com um treinamento em resoluo de conflitos, oferecendo aos pais possibilidades de aumento de seu repertrio, evitando prticas educativas negativas e formas equivocadas de tratar os conflitos
familiares.

Aparelho de alarme de urina


Como j mencionado, utilizou-se nesse estudo um aparelho de alarme de urina
de fabricao nacional como adjunto auxiliar no tratamento da EN. O modelo
utilizado similar ao de fabricao inglesa e consiste em um tapete-sensor (circuito
flexvel de alumnio, em polister), que ligado por um cabo a uma pequena caixa
sonora (alarme sonoro, semelhante a um despertador eletrnico). O tapete-sensor
colocado sobre o colcho e debaixo do lenol, e a caixa sonora colocada ao lado
da cama, conforme representado esquematicamente pela Figura 12.1.

Resultados
Foram participantes desse estudo 40 psiclogos, dos quais 36 apresentaram dados relativos aos seus clientes. Do total dos psiclogos inscritos, 15 concluram o

Lenol
Esteira
detetora
(tapete)
Colcho

Figura12.1
Representao esquemtica do aparelho de alarme nacional.

Unidade de
controle/alarme
Cabos conectores

Enurese noturna

163

tratamento, tendo seus clientes atingido o critrio de alta, 2 concluram sem que
os clientes tivessem conseguido atingi-lo, 13 descontinuaram o tratamento e 6
matinham-se em tratamento at o momento de encerramento do estudo. Os que
se encontravam ainda em atendimento no foram includos na anlise, bem como aqueles que no enviaram as informaes de seus clientes.

Aspectos prticos do tratamento


Os aspectos prticos do tratamento que mais estiveram presentes nos contedos
das supervises de ambos os grupos foram o funcionamento do aparelho de alarme, a orientao psicoeducacional aos pais dos clientes e outras demandas emergentes do cliente apresentadas em terapia.

Funcionamento do aparelho de alarme


O uso de tecnologia em terapia exige treinamento especfico. O aparelho de alarme para enurese pouco conhecido em nvel nacional, e sua aplicao foi novidade para todos os participantes. Por isso, todos eles solicitaram informaes
adicionais, alm daquelas j enviadas no incio do processo. Como mencionado, alm apresentou funcionamento instvel para alguns clientes. Alguns queixaram-se de acionamento involuntrio do alarme, sem a presena de urina. Outros
reclamaram pelo no funcionamento quando na apresentao dos episdios.
Alguns tiveram dificuldades quanto melhor forma de uso do aparelho para
clientes obesos ou para os casos em que o colcho era muito flcido.
Apesar de os aparelhos serem enviados com as instrues de uso, e essas
serem lidas e explicadas aos clientes, alguns deles tiveram dificuldades em compreend-las. Algumas mensagens dos terapeutas, principalmente do G1, trouxeram solicitao de mais esclarecimento tanto sobre o uso do aparelho em
situaes especficas quanto como solucionar problemas de mal funcionamento.
A seguir, um exemplo de mensagem dessa categoria:
[sic] Parece que YS deu uma recada no ms de janeiro quando passou por uma cirurgia e foi
retirado todo o medicamento. Agora parece j ter voltado ao ndice anterior. No entanto, no
conseguiu ainda os 15 dias consecutivos. Parece que mudou bastante a qualidade da molhada:
menos volume, ele acorda, ou s molha o pijama. Mas queria te dizer tambm que o segundo
equipamento comeou a dar problema, a disparar sem estar molhado, e YS e os pais me pediram
para parar de usar. Eu permiti at conversar com voc. Observo tambm que a enurese j no ocupa
um papel central na famlia e ja no um assunto principal. Aguardo orientao sua.

164

Silvares & Pereira (orgs.)

Orientao psicoeducacional aos pais


Todos os participantes do G1 e trs participantes do G2 solicitaram subsdios para oferecer uma adequada orientao psicoeducacional aos pais. A maioria das
questes diziam respeito ao estabelecimento de prticas educativas positivas e
ao manejo de contingncias familiares. Foi muito frequente tambm a busca de
orientaes para a baixa adeso ou dificuldades no seguimento de regras. Alguns
pais de crianas maiores e adolescentes queixavam-se da dificuldade de lidar com
as flutuaes de humor de seus filhos e outras demandas prprias desta faixa etria.
Alguns participantes do G1 encontraram dificuldades quanto a conseguir
a adeso dos pais no tratamento. As mes geralmente mostravam-se mais comprometidas que os pais. Estes, quando se envolviam, manifestavam forte intolerncia e limitaes no aspecto relacional. O padro de interao era muitas vezes
pobre e carregado de punies, o que dificultava mais ainda o tratamento. Com
esses, foi preciso dedicar mais tempo em orientao.
A seguir, um modelo de mensagem com esse contedo:
[sic] Aqui vai o registro de LM. Ela ficou seca a semana inteira, sem dificuldades de acordar
noite para urinar (ela e os pais referiram que ela conseguiu acordar por ter percebido que a bexiga
estava cheia), mas voc no imagina a ltima..... uma surpresa... os pais me disseram na ltima
sesso que ela agora passou a dormir no mesmo quarto que eles, em camas separadas, porque,
antes, no quarto dela, sozinha, ela contou a eles que preferia fazer xixi na cama a ter que levantar
noite e fazer xixi no banheiro, pois tinha medo de levantar..... No quarto dos pais, como h um
banheiro por perto, e eles esto no mesmo ambiente, ela levanta tranquilamente e vai ao banheiro...
ai ai ai, por essa eu no esperava! Ela nunca comentou isso nem comigo e, at onde eu sei, nem
com os pais!!
Quer dizer, tudo parece indicar que ela j desenvolveu o controle urinrio, e o problema agora
o medo de levantar noite. Tem luzes acesas pela casa durante noite, mas mesmo assim ela
tem medo...

Outras demandas do cliente


Alguns clientes manifestavam outras demandas que influenciavam o seu compor
tamento geral. As mais frequentes diziam respeito a problemas de internalizao:
timidez, retraimento e ansiedade. Mas tambm surgiram dificuldades com problemas de externalizao como falta de seguimento de regras, comportamento
agressivo (algumas vezes violento), pequenos furtos, depresso, autoestima baixa, obesidade e problemas de aprendizagem. Tambm houve um relativo nmero de problemas de divergncia conjugal.

Enurese noturna

165

Essas questes, juntamente com outras menos frequentes, ocuparam


considervel espao nas sesses teraputicas. Os participantes do G1 apresentavam as suas dvidas e, depois de praticar na sesso teraputica o que recebiam
como orientao, forneciam retorno para verificar se haviam agido de forma
adequada.
A seguir, um exemplo de mensagem com outras demandas:
[sic] Esta semana FT levou o aparelho para casa. Fiz uma visita domiciliar antes. Foi bacana,
ele reagiu com agressividade, no querendo me mostrar onde era seu quarto e suas coisas.
Ultimanente ele vem reagindo com violncia na escola, quebrando merendeira nos colegas, quando
se v frustrado em qualquer coisa. Percebi que no acreditava que eu iria e se assustou ao me ver
cumprindo o combinado. Achei a casa muito desorganizada, e passou pela minha cabea que as
reaes dele sejam ante a desorganizao, sendo ele muito organizado. Discuti com a neuropediatra
e concluimos que talvez fosse importante a entrada da psiquiatria, mas como ele est rejeitando
qualquer contato novo, preferimos que ela mesma medicasse. Ele est fazendo uso de sertralina,
junto ao depacote, pensamos em depresso reativa. E, nas ltimas sesses, percebi sofrimento
e descontrole. J deu uma melhorada esta semana e pediu que levasse o aparelho, que quer tentar
muito. Vamos torcer.

Aspectos tericos do tratamento


A fundamentao do tratamento
Os participantes do G1, em especial, solicitaram orientaes que diziam respeito s bases conceituais e tericas do tratamento. Todos eles, em algum momento,
manifestaram espontaneamente a busca por informaes dessa natureza, como,
por exemplo:
a) os operantes e os respondentes envolvidos no comportamento enurtico;
b) a relao entre o biolgico e o ambiental na determinao e manuteno
da enurese;
c) os estilos parentais e sua influncia no tratamento.

A compreenso do racional do tratamento


Todos os participantes do G1 e apenas um do G2 solicitaram orientao na busca
de compreenso do racional do tratamento. A experincia clnica parece ter sido
o fator dessa diferena. Por se tratar de um tratamento de grande complexidade,
a compreenso de suas bases e funcionamento imprescindvel, principalmente
porque ele depende muito do engajamento do cliente, que necessita tambm de

166

Silvares & Pereira (orgs.)

orientao precisa. Quanto mais bem informado, maior a chance de o cliente se


envolver e obter sucesso no tratamento.

Aspectos tericos sobre a enurese


Os participantes de ambos os grupos solicitaram a superviso na busca de
informaes sobre aspectos tericos da enurese. Suas dvidas principais nessa
categoria diziam respeito ao diagnstico, etiologia e comorbidades. A prin
cipal dvida quanto ao diagnstico dizia respeito ao diagnstico diferencial
da incontinncia diurna. Quanto etiologia, surgiram dvidas quanto aos
aspectos biolgicos e sua relao com os fatores comportamentais. Para vrios
psiclogos participantes, a enurese era compreendida como efeito de problemas
comportamentais. Para responder a essas e outras questes, foram utilizados artigos cientficos recentes sobre os temas e outras fontes esclarecedoras.

Aspectos do terapeuta
Dificuldades pessoais
Dos participantes do G1, cinco apresentaram suas dificuldades pessoais nas
mensagens e, dos participantes do G2, apenas um as apresentou. As dificuldades
apresentadas foram:
a) falta de experincia no atendimento infanto-juvenil;
b) dficit de habilidades para lidar com divergncia conjugal dos pais de
seus clientes;
c) resistncia ao lidar com problemas da adolescncia.
Algumas dessas questes exigiram mais do que o esperado para a superviso propriamente dita. Foi preciso oferecer algum tipo de orientao para lidar
com essas demandas.

Informaes acadmicas
A solicitao por esse tipo de informaes foi feita por apenas trs participantes
do G1. Eles solicitaram informaes sobre como obter formao complemen-

Enurese noturna

167

tar na abordagem cognitivo-comportamental, ou no atendimento aos problemas


comportamentais na infncia e adolescncia, ou, ainda, como dar prosseguimento aos estudos nos programas de ps-graduao da Universidade de So Paulo.

Concluso
O estudo demonstrou a viabilidade dessa modalidade de atendimento, para a superao da queixa de enurese. Demonstrou ainda que confirmada nossa hiptese de que essa modalidade de atendimento pode ser aplicada em servios-escola de psicologia, podendo-se valer da internet para a superviso a distncia. Eles
tambm apontam para a importncia da instruo adequada nos primeiros contatos, e a certificao de que houve completo entendimento da mesma, para que
todas as etapas da avaliao e interveno clnica comportamental sejam devidamente cumpridas pelo supervisionando.

Pontos para lembrar


A inverso do fluxo de atendimento nos servios-escola busca maior alcance da comunidade e aprimoramento da formao dos alunos.
A superviso a distncia uma das formas alternativas de atendimento, disseminando o
conhecimento gerado por pesquisas na universidade diretamente com profissionais que lidam com a populao.
A superviso a distncia no tratamento da enurese uma iniciativa vivel para alcanar
crianas que no tm acesso a centros especializados.

Perguntas de reviso

1. Por que a busca por novas modalidades de atendimento em servios-escola de psicologia importante?
a) Porque assim os alunos aprendem mais uma forma de psicoterapia e a clientela
tem a seu dispor mais uma modalidade de atendimento.
b) Porque a psicologia uma disciplina que no neutra e que tem que se preocupar
com questes sociais que lhe dizem respeito.
c) Ambas as alternativas anteriores.

168

Silvares & Pereira (orgs.)

2. Dos dados do estudo sobre superviso a distancia pela internet, destacam-se:

3. Qual das alternativas abaixo no foi uma dificuldade relatada no estudo?


a)
b)
c)
d)

Descontinuidade do tratamento.
Falta de experincia dos terapeutas.
Alto custo do tratamento.
Dificuldades para lidar com problemas da infncia e adolescncia.

Respostas

1. c 2. a 3. c

a) Nenhuma das alternativas est correta.


b) O fato de os psiclogos participantes menos experientes precisarem de menos
contato com o supervisor.
c) O fato de os dados dos clientes participantes no replicarem os dados da literatura
de atendimento presencial.
d) O fato de a demanda na superviso a distancia abranger apenas
aspectos prticos e no tericos, tal como na superviso presencial.

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13
Adeso ao tratamento e
principais dificuldades
Julia de Paiva Gonalves

Introduo
A no adeso ao tratamento tem sido um fenmeno de preocupao mundial,
o que tem feito com que profissionais das mais diversas reas da sade tenham
se ocupado e se preocupado com esse fenmeno (Leite e Vasconcellos, 2003).
por esse motivo que a anlise dos fatores associados adeso de fundamental importncia para a melhoria das polticas e das prticas de sade, voltando-se para que o tratamento se torne mais efetivo e seja mais acessvel populao
(Nemes et al., 2009). Essas questes tambm so de grande importncia para os
tratamentos de crianas que tm enurese.
Este captulo tem a inteno de apresentar as principais dificuldades enfrentadas por profissionais da rea da sade no tratamento da enurese, como a
no adeso, os conflitos familiares perante o tratamento e a reao a ele.

Ateno!
Das pessoas que iniciam
tratamento psicoterpico,
50% desistem do
tratamento precocemente.

Adeso em sade e em psicoterapia

A desistncia precoce da psicoterapia um dos obstculos para estudos sobre sade mental. Isso pode
ser observado quando se constata que 50% das pessoas que iniciam um tratamento psicoterpico desistem
do tratamento precocemente (Pereira e Silvares, em produo). Outros estudos
j discutem que a desistncia da psicoterapia ocorre por dois motivos, quando os
resultados alcanados no so os desejados (Wierzbicki e Pekarik, 1993) e quan-

Enurese noturna

171

do o cliente no est satisfeito com o atendimento


Ateno!
realizado (Nagy e Wolfe, 1984).
Adeso: comportamento
Na rea de sade, para considerarmos se h
do paciente que coincide
com o que lhe indicado
ou no adeso a um tratamento, alm de verificar
pelo terapeuta.
a frequncia do cliente nos encontros teraputicos,
deve-se conferir se o cliente est seguindo as sugestes oferecidas nesses encontros. J na prtica psicoterpica, considera-se que
o principal aspecto da adeso o paciente estar em terapia, ou seja, o paciente frequentar as sesses teraputicas indicadas. Neste captulo, o termo adeso
refere-se ao comportamento do paciente que coincide com o que lhe indicado
pelo terapeuta (Peck, 1977).
Para definirmos a desistncia da terapia, temos dois modos: o primeiro
quando os clientes no seguem o planejamento da terapia, desistindo de frequentar as sesses; no segundo modo, o terapeuta julga que houve desistncia do
tratamento por ausncia nos atendimentos. O segundo modo o mais frequente
nas pesquisas, pois os terapeutas tm a capacidade de perceber rapidamente
quando o cliente ir desistir do tratamento. J o outro modelo de categorizar a
desistncia menos frequente na literatura, pois, muitas vezes, o paciente no
aderiu ao tratamento, porm continua frequentando
as sesses. Nesse caso, seria considerado ainda partiAteno!
Comportamentos que
cipante do tratamento (Wierzbicki e Pekarik, 1993).
envolvem a no adeso:
A no adeso a um tratamento envolve diversos
no querer procurar
comportamentos, como, por exemplo, no queajuda, rejeio a
rer procurar ajuda; rejeitar alguns procedimentos
procedimentos, sesses
necessrios, como exames laboratoriais; comparecer
irregulares, interrupes
s sesses de forma irregular; interromper os atendinos atendimentos e
no cumprimento das
mentos e no cumprir as orientaes. J os pacientes
orientaes.
relatam que no aderiram ao tratamento por se sentirem frustrados com os resultados que conseguem
observar, por no obterem apoio social e por terem dificuldade de comparecer s
sesses marcadas (Tanesi et al., 2007).
Estudos sobre a desistncia da psicoterapia constataram que jovens adultos
desistem mais da terapia do que adultos mais velhos. Porm, quando comparados os adultos com crianas, os primeiros desistem mais do tratamento psicoterpico do que os segundos. Clientes que no so casados desistem mais do que os
casados; mas, no caso das crianas, observou-se maior incidncia de desistncia
da terapia de crianas cujos pais so casados do que daquelas com pais separados. Quanto ao gnero, as pessoas do sexo feminino desistem mais da terapia do

172

Silvares & Pereira (orgs.)

que as do sexo masculino, esses nmeros aplicam-se


tanto para adultos quanto para crianas (Wierzbicki
e Pekarik, 1993).
Apesar de toda essa discusso sobre o que pode
ou no aumentar a adeso, no h muitos estudos
sobre estratgias para lidar com esse tipo de situao (Dumbar-Jacob e Mortimer-Stephens, 2001). Porm, alguns outros estudos afirmam que a adeso ao tratamento pode ser melhorada por quem aplica
a tcnica (Dumbar-Jacob, 1993), ou seja, a aliana teraputica um dos fatores
importantes para que haja uma boa adeso ao tratamento (Samstag et al., 1998).
Embora as discusses no apresentem recomendaes para o aumento da
adeso, Scott e Pope (2002) citam algumas sugestes para a prtica clnica.
Ateno!
Uma boa aliana
teraputica pode
favorecer a adeso ao
tratamento.

Assumir que a adeso um problema que surgir durante o tratamento


e que esse problema significativo;
Utilizar perguntas que faam com que o cliente se sinta ameaado para
verificar se h algum problema com a adeso;
Encorajar discusses sobre possveis problemas, dificuldades no tratamento e como esses problemas e dificuldades poderiam ser solucionados;
Fornecer informaes claras para o cliente sobre sua condio, sua doena
e seu tratamento;
Utilizar estratgias e rotinas para que o paciente consiga seguir melhor
seu tratamento;
Discutir os benefcios e os malefcios da adeso ao tratamento;
Incluir a famlia em discusses e pedir ajuda para seguir o tratamento;
Manter contato direto com os pacientes nos perodos de risco de no
adeso;
Aceitar que o paciente no queira seguir conselhos e estar pronto para
manter o dilogo;

Adeso ao tratamento da enurese


A adeso ao tratamento da enurese um assunto que ainda necessita de muitos
estudos, pois so poucas as pesquisas que abordam essa temtica tanto no Brasil
como no cenrio mundial.
Para o tratamento da enurese, possvel a utilizao tanto de medicamentos, quanto de tratamento psicolgico e outros tratamentos alternativos. A adeso

Enurese noturna

173

a cada um desses tratamentos varivel de acordo


Ateno!
com a modalidade teraputica. Porm, qualquer um
Pelo fato de a enurese
dos tratamentos apresentar adeso, pois a enurese
causar um grande impacto
social na vida da criana
gera um grande impacto no aspecto social da vida
e do adolescente, na
de crianas, adolescentes e adultos que sofrem desse
maioria dos casos, as
problema. Apesar desses diversos tratamentos, o alarpessoas tm uma boa
me o tratamento de primeira linha, que recebe o
aderncia ao tratamento.
grau A de recomendao pela ICCS (Hjalmas, 2004).
Das pessoas que procuram tratamento para enurese, cerca de 70% aderem
ao tratamento, enquanto para outras doenas crnicas, como a asma e diabetes, a aderncia ao tratamento de 50% de seus portadores. Tambm possvel
identificar que o tratamento medicamentoso tem uma taxa de adeso maior do
que outros tipos de terapia. interessante observar que as crianas e seus pais
relataram que obtiveram maior adeso ao tratamento medida que os resultados
so alcanados, permitindo que as crianas se sentissem mais confiantes com sua
prpria aparncia (Baeyens et al., 2009).
No caso especfico do tratamento com alarme, uma das preocupaes do
terapeuta, em relao ao uso do alarme em si, que, uma vez que ele envolve
uma nova situao aversiva por acordar a criana por meio do som, no se criem
contingncias aversivas adicionais. Por exemplo, um pai pode reclamar do som
do alarme, punindo o filho pelo episdio que o desencadeou, quando isso no
acontecia anteriormente. Obviamente, isso pode atrapalhar o tratamento, j que
a criana, no tendo controle sobre a urina, pode simplesmente deixar de ligar
o alarme.
Alm disso, o tratamento de espectro total, como descrito por Houts (2003),
envolve no apenas minimizar as consequncias aversivas, mas tambm fortalecer, pelo reforamento positivo, as respostas que favorecem o sucesso no tratamento. Recomenda-se, por exemplo, que os pais elogiem o seguimento das instrues por parte da criana e at ofeream gratificaes financeiras de acordo
com o seguimento dos treinos envolvidos no tratamento.
O guia para o tratamento da enurese (Houts, 1991) uma das formas auxiliares na mudana de contingncias envolvida no processo. Logo nas primeiras
pginas, o autor estabelece uma srie de regras com as quais a famlia toda deve
concordar. A Tabela 13.1 resume as principais instrues e quais suas funes em
termos da anlise do comportamento.
Na pesquisa realizada pelo Projeto Enurese do Laboratrio de Terapia Comportamental do Instituto de Psicologia da USP, nenhum dos adolescentes que
foram tratados por serem portadores de enurese desistiu do tratamento, enquanto no grupo de crianas de 6 a 10 anos com a mesma condio, a desistncia foi

174
Tabela 13.1

Silvares & Pereira (orgs.)

Funes comportamentais das instrues contidas no guia de tratamento


da enurese (Houts, 2003)

Instruo Funo
Concordar com o tratamento Evitar a desistncia.
durante o tempo previsto.
Manter os comportamentos relacionados ao tratamento at que o
objetivo (controle da urina) seja alcanado.
No punir, ralhar ou
Retirar consequncias aversivas relacionadas resposta de molhar
ridicularizar o molhar a cama.
a cama.
Estabelecer horrio
Favorecer o poder discriminativo da bexiga cheia, uma vez que a
de dormir. criana estar menos cansada.
Elogiar progressos.

Reforar positivamente as respostas de seguimento ao tratamento.

No reclamar sobre o alarme. Evitar que o alarme se torne um problema e remover outras situaes
Oferecer um ambiente livre aversivas, mesmo que no relacionadas ao tratamento.
de estresse.
No solicitar trabalhos extras. Diminuir o esforo para participar do tratamento.
Fazer com que a criana ligue Fortalecer o valor discriminativo da bexiga cheia e o contato com
e desligue o alarme. a consequncia da mico inadequada.
Fazer com que a criana no Evitar que situaes aversivas relacionadas aos episdios voltem a
se preocupe com molhadas se instalar.
espordicas aps o sucesso.

de 60% dos casos. No houve nenhuma diferena na quantidade de desistncia


relacionada com escolaridade dos pais ou a frequncia inicial das molhadas. Os
dados do projeto tambm demonstraram que os problemas de comportamento
no influenciam a desistncia do tratamento.
Daibs e colaboradores (2010) explicam que o impacto sofrido pela criana
e a intolerncia dos pais aos episdios de molhadas aumenta conforme a idade
da criana. Ou seja, quanto maior for a criana, maior o impacto dos sintomas
da enurese e maior a intolerncia dos pais. Isso pode ser uma das causas para a
maior adeso dos adolescentes ao tratamento, pois quanto mais aversivos so os
episdios de enurese, mais reforada ser sua eliminao.
Outro aspecto a ser considerado com relao s crianas mais velhas e adolescentes apresentarem maior adeso ao tratamento de alarme que eles j passaram por vrios outros tratamentos e no obtiveram nenhum sucesso. Tambm
possvel que a desistncia dos adolescentes seja menor em razo do temor de
que seu problema seja descoberto e das consequentes limitaes (Viale-Val et al.,
1984). Outro fator muito importante para que haja adeso e resoluo da queixa,

Enurese noturna

175

tanto para adolescentes quanto para crianas, que


Ateno!
a famlia coopere com o tratamento proposto para
Adolescentes aderem mais
enurese.
ao tratamento da enurese,
pois seus episdios so
Uma reviso (Glazener et al., 2006) que abormais aversivos.
da este tema mostra que a desistncia do tratamento
com o alarme est estritamente ligada dificuldade
da famlia em aceitar as caractersticas do tratamento, que altera toda a rotina familiar.
A outra possibilidade de tratamento para a enurese o tratamento medica
mentoso com a desmopressina, esse medicamento pode ser utilizado em conjunto
com o alarme e a terapia ou sozinho. Em pesquisas sobre a adeso ao tratamento
medicamentoso, especificamente com esse medicamento, foi possvel identificar
que, no comeo do tratamento, 77% dos pacientes seguiam a orientao mdica
e tomavam o medicamento corretamente, depois de trs meses, essa porcentagem de pacientes diminuiu para 71%. Tambm, foi constatado que 41% dos pacientes tm uma boa resposta ao tratamento, diminuindo o nmero de molhadas
durante a noite (Van Herzeele et al., 2009).
Ento, preciso considerar que a adeso nesse tipo de tratamento tomar
a medicao e seguir ordens mdicas. Com esse estudo, foi possvel constatar que
essa adeso extremamente alta no incio do tratamento, porm vai diminuindo
conforme o tempo de tratamento vai se prolongando, ou seja, quanto mais tempo o paciente tiver que tomar a medicao, menor ser a chance de ele seguir as
ordens mdicas (Van Herzeele et al., 2009).
Apesar da desmopressina ser um tratamento diferente do alarme, a adeso
ao tratamento da enurese com esse mtodo tambm est intimamente ligada ao
desejo da criana/adolescente e da famlia de querer se curar, pois essa a motivao que leva as pessoas que tm enurese a continuarem seguindo o tratamento (Van Herzeele et al., 2009).

Consideraes finais
A adeso uma preocupao que deve ser levada em conta quando se inicia um
tratamento de sade, sendo ele psicoterpico ou no. Apesar de no ser uma
questo muito estudada, as pesquisas a seu respeito conseguiram ser teis para
tentar alertar os terapeutas para possveis desistncias.
O tratamento da enurese com alarme o mais indicado, tendo maior ndice
de cura do que qualquer outro, e por esse motivo ele a primeira indicao para
adolescentes e crianas que fazem xixi na cama. Porm, a falta de adeso ao tra-

176

Silvares & Pereira (orgs.)

tamento faz com que apenas 65% da populao que procura atendimento para
enurese consiga alcanar o sucesso.
Para que um maior nmero de crianas consiga atingir o objetivo, que ter
noites secas, preciso que se desenvolvam mais pesquisas sobre a adeso no tratamento da enurese, pois somente assim ser possvel identificarmos os melhores
mtodos a serem aplicados, por exemplo, no tratamento com alarme.

Dicas praticas para adeso no tratamento da enurese


Caso voc, terapeuta, tenha algum paciente que apresente a queixa de enurese, preciso prestar
ateno em alguns aspectos para que se tenha certeza de que esse paciente e sua famlia esto
aderindo ao tratamento proposto. E como podemos fazer essa verificao?
Inicialmente, necessrio que os pais sejam informados de maneira clara sobre os diversos
tipos de tratamento, suas vantagens, limitaes e dificuldades. Desta forma, eles podem dizer
se esto dispostos ou no a se engajar. Alm disso, o clnico pode ficar atento a outros sinais,
ao longo do tratamento: o quanto os procedimentos so seguidos, frequncia nos atendimentos,
preenchimentos de registros, etc. Pode ser til conversar separadamente com a criana, pois muitas
vezes ela fala mais abertamente sobre o quanto as recomendaes esto ou no sendo seguidas.
Se, a partir desses procedimentos, constatarmos que a famlia e/ou a criana esto desmo
tivadas, devemos ento encontrar uma forma para que essas pessoas tornem-se novamente
motivadas com o tratamento. E como podemos fazer isso? Devemos, ento, mostrar para eles o
quanto a enurese ainda pode impact-los e ainda pode trazer muito desconforto social para toda a
famlia. No entanto, no se deve exacerbar o aspecto negativo da enurese, j que ela, por si s, traz
dificuldades que, mais cedo ou mais tarde, sero sentidas pela famlia e pela criana.

Perguntas de reviso

1. Quais so os dois modos de desistncia da terapia?


a) O primeiro quando o cliente segue o planejamento da terapia, mas falta algumas
vezes s sesses; o segundo modo quando o paciente nunca apareceu a nenhuma sesso teraputica.
b) O primeiro quando o cliente algumas vezes segue o planejamento da terapia; o
segundo, quando o cliente desligado pelo terapeuta.
c) O primeiro quando os clientes no seguem o planejamento da terapia, desistindo de frequentar as sesses; no segundo modo, o terapeuta julga que houve desistncia do tratamento por ausncia nos atendimentos.
d) Nenhuma das alternativas anteriores.

177

Enurese noturna

2. Quais so as caractersticas dos pacientes que mais desistem dos tratamentos?


a) So adultos jovens que ainda no so casados, do sexo feminino. No caso das
crianas, tambm as meninas desistem mais do que os meninos e principalmente
os filhos de pais casados.
b) So idosos que so casados e do sexo masculino. No caso das crianas, so os
meninos que desistem mais e principalmente filhos de pais separados.
c) So adolescentes que no so casados, do sexo feminino. No caso das crianas,
tambm so as meninas que desistem mais e principalmente os filhos de pais
separados.
d) Nenhuma das alternativas anteriores.

3. Por que as crianas mais velhas e os adolescentes aderem mais ao tratamento da enurese do as crianas pequenas?

1. c 2. a 3. b

Respostas

a) Porque os adolescentes so revoltados e sempre querem ser diferentes do que


eles so, e porque seus pais no querem mais ter que esconder a enurese de seus
filhos.
b) Porque a enurese mais aversiva para eles, pois seus pais j no aceitam mais que eles ainda no tenham o controle da bexiga. Tambm
porque j passaram por muitos outros tratamentos que no deram certo e esperam que esse tratamento resolva o problema, e por medo que
os amigos descubram seu segredo.
c) Porque os adolescentes podem ir at o tratamento sozinhos e no dependem mais dos pais para irem s sesses de terapia, enquanto as
crianas dependem de seus pais para continuarem em tratamento.
d) Nenhuma das alternativas anteriores.

Agradecimentos
Profa. Dra. Edwiges Ferreira de Mattos Silvares e ao Dr. Rodrigo Fernando Pereira pelo auxlio na elaborao do captulo.

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14
Projeto Enurese: 20 anos de
tratamento com alarme no Brasil
Guilherme Rodrigues Raggi Pereira

Introduo
O Projeto Enurese um grupo de pesquisa ligado ao Laboratrio de Terapia
Comportamental (LTC) do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo
(IPUSP) que vem, h 20 anos, sob a orientao da Profa. Dra. Edwiges Ferreira
de Mattos Silvares, produzindo pesquisas de ponta no cenrio nacional. Este captulo uma retrospectiva histrica sobre o Projeto Enurese, olhando para seus
avanos no conhecimento sobre a enurese noturna, para algumas das pessoas e
pesquisas que fizeram parte dessa histria, e para eventos que propiciaram mais
de 10 anos de atividades.

Ensino, pesquisa e extenso


Assim como a universidade, regida pelo trip ensino, pesquisa e extenso comunidade, o Projeto Enurese regido de forma semelhante: fornecendo formao clnica aos alunos, promovendo avanos cientficos e atendendo gratuitamente a comunidade. As atividades so realizadas por alunos de graduao e
ps-graduao, com auxlios de bolsas fornecidas por agncias de fomento como o Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq),
a Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) e
a Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP), alm de
bolsas institucionais da prpria USP.

180

Silvares & Pereira (orgs.)

Servios-escola, problemas de
comportamento e perspectiva dos pais
A Dra. Edwiges professora titular no Departamento de Psicologia Clnica do
IPUSP e seu interesse consiste em, dentre outras coisas, estudar os servios-escola onde os alunos de psicologia iniciam seus atendimentos. Nesse sentido, estudar os problemas de comportamento que levam a encaminhamentos para as clnicas-escola foi fundamental na sua carreira, e essa influncia pode ser vista aqui
e nos outros trabalhos de seus alunos.
Ao estudar as dificuldades da criana, deve-se buscar informaes junto aos
adultos significativos, pois o relato dos pequenos , em geral, insuficiente para
estabelecer uma hiptese diagnstica para posterior interveno. Para maior segurana na avaliao, mltiplos informantes tm um papel crucial, por permitir
captar a observao de pessoas que passam muitas vezes diferentes momentos com o avaliado, tendo diversas opinies sobre este. Para tanto, o interesse
da professora recaiu sobre o ASEBA (Achenbachs System of Empirically Based Assessment Sistema Achenbach de Avaliao Empiricamente Baseada),
composto de vrios inventrios, com particular importncia para as pesquisas
dos grupos CBCL e YSR, questionrios destinados respectivamente aos adultos
prximos para que respondam sobre as crianas e adolescentes e aos jovens (11
a 18 anos), para responderem sobre si mesmos (Achenbach e Rescorla, 2001).
Aproveitar o mximo de informao que puder ser captada dos pais
importante, mas deve-se levar em conta que essas opinies no so livres de vieses pessoais, especialmente quando se referem a problemas de comportamento,
j que estes podem ter efeitos negativos sobre a opinio desses adultos. Para
tanto, uma Escala de Intolerncia (Morgan e Young, 1977) tambm acompanhou as pesquisas do grupo, como forma de verificar o estilo parental quanto
s dificuldades dos(as) filhos(as) em relao sua enurese. Para a criana/adolescente, existe a Escala de Impacto (Salvo e Silvares, 2008), que avalia o impacto fsico e psicolgico
O relato dos pais
da enurese noturna sobre o indivduo. Dois estudos
importante, mas deve-se
(Salvo e Silvares, 2008; Daibs et al., 2010) envolvenlevar em conta que este
pode ser afetado pela sua
do essas escalas foram realizados sob orientao da
tolerncia em relao ao
Profa. Edwiges, os quais apontam tanto a utilidade
problema do(a) filho(a).
quanto a validade do uso dessas escalas.

Enurese noturna

181

Projeto Enurese: primeiros trabalhos


O tratamento com alarme feito pelo grupo passou por vrias mudanas, que
ocorreram em funo das tentativas e descobertas feitas pela equipe, alm da
evoluo da literatura internacional. Os objetivos deste captulo so descrever
cronologicamente como os mtodos foram se desenvolvendo at chegarem ao
estado atual, bem como fazer uma sntese dos direcionamentos mais recentes.
O Projeto Enurese foi criado em 1992, mas o primeiro trabalho acadmico orientado pela Dra. Edwiges sobre enurese foi no mestrado de Diva Silva de
Oliveira, em 1999, que contou com o uso de alarmes importados da Inglaterra,
atendendo individual e presencialmente duas crianas que molhavam muito
frequentemente suas camas. O sucesso desses dois casos foi completo e sem
recadas (verificadas em um seguimento de dez semanas), viabilizando o uso do
alarme e marcando de forma promissora o incio dos tratamentos que viriam a
ser feitos no Brasil.
O uso de equipamentos importados dessa natureza era financeiramente invivel para pesquisas de maior porte. Em 2002, em parceria com a POLI-USP
(Escola Politcnica) e com auxlio financeiro da FAPESP, alarmes nacionais puderam ser fabricados, possibilitando seu uso em maior escala. O maior acesso
aos alarmes permitiu um atendimento mais frequente; assim, tornou-se interessante explorar a modalidade de atendimento presencial em grupo. Esse foi
o tema do mestrado de Rosemar Aparecida Prota da Silva (2004), que tratou
24 crianas, divididas em 4 grupos, obtendo 62,5% de sucesso taxa esperada
pela literatura. Esse estudo tambm objetivou avaliar variaes nos problemas de
comportamento na viso dos pais, alm de armazenar a evoluo do tratamento
por meio de registros semanais de molhadas, para poder comparar os momentos pr e ps-tratamento.
Sabendo que as duas modalidades de tratamento funcionam, o mestrado de
Noel Jos Dias da Costa (2005) teve como objetivo comparar o atendimento presencial em grupo versus o atendimento individual, com uma populao diferente
da dos estudos anteriores: os adolescentes. Com 22 participantes, formou grupos
dividindo 14 pacientes e atendeu individualmente os 8 restantes. O sucesso geral foi de 68,1%, taxa mais uma vez esperada pela literatura. Na comparao entre formas de interveno, o atendimento individual foi melhor quanto ao tempo necessrio para remisso do quadro e quanto taxa de sucesso, todavia, essa

182

Silvares & Pereira (orgs.)

diferena no foi muito significativa estatisticamente; quanto probabilidade de


alta, entretanto, e com importante significncia, o estudo mostrou que a chance
foi maior no atendimento individual em contraposio ao coletivo: 62,5% contra
28,6% (risco calculado para 5 meses, usando o teste de igualdade de sobrevida, com p=0,030). Outras informaes interessantes fornecidas pela pesquisa
incluem as informaes de que adolescentes que apresentam mais molhadas por
semana demoram mais para alcanar sucesso, assim como aqueles que faltam
mais s sesses de psicoterapia. Esta ltima constatao corrobora a hiptese,
mencionada anteriormente, que Silva fez em seu trabalho. Costa sugere tambm
que o atendimento em grupo, apesar de ser ligeiramente menos eficiente em alguns termos em relao ao individual, tem outros fatores que o tornam prefervel, como a aplicabilidade em instituies que tm grande demanda (como nos
servios-escola, por exemplo), alm de ganhos sociais dos participantes; todavia,
aponta que mais estudos devem ser feitos para averiguar todas essas informaes.
Concluindo esse perodo inicial do Projeto Enurese, o mestrado de Rodrigo Fernando Pereira (2006) comparou atendimentos presenciais em grupo
versus individuais e comparou o resultado de crianas versus adolescentes, obtendo resultados muito semelhantes em todas as formas comparadas, com 66%
de sucesso total em uma amostra de 30 participantes. Essa comparao foi feita
para evitar ter de confrontar os dados dos estudos precedentes, para evitar vieses entre terapeutas.
O mestrado de Pereira foi escolhido como fim desta primeira poca porque
ele sela a efetividade do tratamento com alarme nas mais diversas modalidades
e abre caminho para a busca de variveis que podem afetar o sucesso, alm de corroborar o que CosO Projeto Enurese
trabalha com prticas
ta (2005) prope, que o tratamento em grupo pode
baseadas em evidncias.
ser mais econmico e igualmente efetivo. ContempoPortanto, ter demonstrado
raneamente a essa pesquisa, foi realizado o primeiro
a eficincia do tratamento
estudo de seguimento do grupo (Meneghello et al.,
com alarme no Brasil,
2006), que encontrou uma taxa de recada de 9%, em
em vrias modalidades,
uma amostra bastante limitada (n=24). Apesar da tapermitiu o avano da
terapia comportamental
xa aparentemente baixa, a recada um problema scom alarme de urina
rio enfrentado pelos profissionais que fazem uso do
para novas descobertas
alarme; no trabalho de Pereira, iniciou-se de forma
e desenvolvimentos
sistemtica o uso de procedimentos de preveno de
importantes, alm da
recada, o que inclusive alterou o critrio de alta para
aproximao com a
comunidade, ponto-chave
aquele que usado pelo grupo hoje (14 noites secas
do trabalho clnico
mais 14 noites secas fazendo o procedimento de suproposto pelo grupo.
peraprendizagem).

Enurese noturna

183

O tratamento: desenvolvimentos mais recentes


Esse primeiro ciclo de pesquisas descritas (diviso do autor) permitiu demonstrar que o tratamento com alarme realizado no Brasil, com alarme fabricado no
pas, tem o mesmo ndice de sucesso que aquele feito nos outros pases. Como
pde-se notar, o ndice de sucesso, que se situa entre 60% e 70%, comparvel
ao da literatura internacional, mas ainda um desafio, pois o tratamento, por
vrios motivos, no alcana entre 30 e 40% daqueles que o procuram. Tendo
essas informaes como parmetro, o Projeto Enurese vem realizando pesquisas
focadas em outras variveis que afetam o tratamento, como se pode observar em
pesquisas mais recentes.
No mestrado de Mariana Castro Arantes (2007), o objetivo foi descobrir se
problemas de comportamento afetam o resultado do tratamento. Atendendo presencial e individualmente 20 crianas, metade com problemas de comportamento,
metade sem, segundo os escores do CBCL, a pesquisa no encontrou diferenas
estatisticamente significativas entre os grupos quanto aos resultados de curto e
longo prazo (sucessos e recadas). O nico dado significativo foi o tempo de tratamento diferenciado, sendo que, em 12 semanas, a probabilidade de atingir sucesso foi de 86,11% para o grupo sem problemas de comportamento contra 10%
para o outro grupo (teste de igualdade de distribuies de sobrevida, com log
rank = 0,002), sendo que, em 20 semanas, os resultados foram de 100% contra
40%, respectivamente. Como essas diferenas no refletiram no resultado em si,
apenas no tempo de tratamento, Arantes aponta como um provvel indicador de
que crianas com mais problemas comportamentais precisam de acompanhamento mais intensivo. Outro ponto interessante apontado pela pesquisa dessa
autora que os problemas de comportamento, na viso dos pais, apresentam,
em mdia, um decrscimo ps-tratamento significativo estatisticamente para alguns tipos de problemas. Em um artigo (Pereira et al., 2009) publicado em 2009,
o grupo constatou que o nvel de problemas de comportamento diminui significativamente durante o acompanhamento presencial do tratamento, independentemente do resultado deste.
Mais recentemente, o doutorado de Pereira (2010) buscou verificar variveis
que possam influenciar o resultado dos tratamentos. Para isso, organizou grupos
usados semelhantemente nos estudos anteriores, para comparar variveis como:
tipo de atendimento (presencial ou a distncia), sexo e idade do participante, escolaridade dos pais, frequncia inicial das molhadas, presena e nvel de problemas de comportamento. Com esses critrios, atendeu 61 clientes (34 fizeram
acompanhamento presencial e 27 o fizeram a distncia) com idades entre 6 e

184

Silvares & Pereira (orgs.)

17 anos (41 crianas de 6 a 10 anos e 20 adolescentes de 11 a 17 anos). O fluxo de atendimento permitiu concluir que as variveis que mais afetam o tratamento so o tipo de acompanhamento (a distncia foi melhor) e a existncia de
problemas de comportamento (indivduos que os possuem apresentaram piores resultados se comparados queles que no os tm). Pereira, todavia, aponta
que, como na composio dos grupos essas duas caractersticas se sobrepuseram,
impossvel afirmar se apenas uma ou ambas que afetam o resultado, mesmo
que, no caso dos problemas de comportamento, o resultado corrobore a concluso do mestrado de Arantes. Uma informao interessante obtida nesse estudo
sobre a desistncia dos participantes, que incide mais entre as crianas (adolescentes no abandonaram o tratamento nessa pesquisa), mas no se observam
diferenas nesse caso em relao ao sexo ou escolaridade dos pais.
Em relao desistncia, Pereira aponta que o resultado obtido em sua
pesquisa pode justificar o achado publicado pelo grupo, sob a forma de artigo
(Daibs et al., 2010), de que o impacto sofrido pelo indivduo e a intolerncia de
seus pais aumentam com a idade. Ou seja, para adolescentes, que podem ter passado por outros tratamentos, nunca terem adquirido controle esfincteriano, terem
sofrido por mais tempo os efeitos sociais que a enurese provoca, a motivao
para concluso do tratamento com alarme aumentada. Na linha dos problemas
de comportamento, a pesquisa de Pereira corrobora o que foi verificado no artigo (Pereira et al., 2009) citado anteriormente, e faz uma anlise descartando que
essas mudanas se devam ao prprio sucesso do tratamento ou ao atendimento
presencial; a questo ficou em aberto, embora o autor tome como hiptese que
a prpria aplicao dos inventrios esteja sujeita aos vieses pessoais dos pais que
desejam o tratamento e podem exagerar nos escores de problemas dos filhos.
Ainda interessado no maior acesso e na manuteno de baixo custo do tratamento com alarme, em 2010, o doutorado de Noel Jos Dias da Costa tratou do acompanhamento pela internet direcionado a terapeutas trabalhando
em locais como servios-escola, unidades bsicas de sade, alm de consultrios particulares, de diversas regies do Brasil. Para isso, dividiu dois grupos em
funo do tempo de experincia dos terapeutas (menos de 10 anos de atividade
versus 10 ou mais anos de profisso), e avaliou, alm dos resultados dos clientes destes quanto variao nos escores das Escalas de Intolerncia, dos CBCLs e
do resultado do tratamento, a quantidade de contatos que estes (psiclogos) fizeram com o supervisor. Dos psiclogos avaliados que concluram o tratamento (n=30), 15 obtiveram sucesso, 13 descontinuaram o tratamento e 2 no obtiveram sucesso; observou-se que terapeutas menos experientes utilizaram mais
contatos para superviso que aqueles com 10 ou mais anos de prtica. Apesar da
taxa de sucesso ligeiramente inferior da literatura, a proximidade desta ainda

Enurese noturna

185

justifica o uso dessa modalidade de superviso, segundo o autor da pesquisa; as


taxas de variao de outras variveis como a intolerncia materna e problemas de
comportamento se deram no mesmo sentido de outras pesquisas do grupo, corroborando a eficcia do tratamento supervisionado a distncia.
Interessada na frequente associao observada entre enurese e TDAH
(Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade), Carolina Ribeiro de Sousa,
em seu mestrado, concludo no ano de 2010, buscou avaliar esse quadro comrbido, em parceria com o Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (IPq FMUSP). Ao apontar, na literatura internacional, que a ocorrncia de ambos os quadros bidirecional e chega a 30%, a autora procurou avaliar se o tratamento com alarme de urina eficaz para remisso
do distrbio miccional nessa populao. Como objetivos adicionais, procurou
verificar se existem diferenas no tempo de aquisio de sucesso alm de mudanas na quantidade de problemas comportamentais ps-tratamento. Como
visto nos estudos anteriores do grupo, o tratamento tem e gera diferenas significativas para indivduos com nveis diversos de problemas de comportamento.
A autora tratou 31 crianas, sendo 13 diagnosticadas com a comorbidade e 18
controles, no observando diferenas significativas nem quanto ao sucesso no
tratamento cuja taxa foi dentro da esperada pela literatura nem quanto ao
tempo de aquisio do sucesso, mesmo que esses valores fossem ligeiramente
diferentes entre si; esses achados corroboram Arantes, no sentido de os problemas de comportamento, mesmo sobrepostos, no afetarem o resultado final da
terapia com o alarme, embora afetem a durao da mesma. Uma diferena interessante encontrada pela pesquisa que, por meio do CBCL, observou-se que
no houve a diminuio expressiva nos problemas de comportamento, vista nos
outros trabalhos do grupo, embora ela tenha ocorrido.

Projetos em andamento e desenvolvimentos futuros


Recentemente a ateno do grupo recaiu sobre uma caracterstica psicolgica
no explorada anteriormente, o autoconceito. Para estud-lo, o grupo faz uso
do EAC-IJ (Sisto e Martinelli, 2004). Alm disso, um questionrio de qualidade
de vida, o AUQEI (Assumpo et al., 2000) tem sido usado para verificar outros
aspectos emocionais e familiares na percepo da criana/adolescente.
Atualmente, a mestranda Rafaela Almeida Ferrari avalia o efeito que os problemas de comportamento tm sobre o acompanhamento do tratamento por telefone. Seu trabalho tem parmetros semelhantes ao trabalho de Arantes, exceto

186

Silvares & Pereira (orgs.)

pela adio de outros instrumentos na fase de avaliao psicolgica pr e ps-teste (alm do CBCL, ser utilizado o DOF Direct Observer Form (McConaughy
e Achenbach, 2009), do mesmo autor) para avaliar a diferena na percepo dos
pais e da psicloga, e pelo fato de a pesquisadora no ter acesso s informaes
sobre problemas de comportamento dos participantes. O trabalho vem no sentido de esclarecer os fatores que precisam de ateno do clnico responsvel no
manejo do caso, mantendo a qualidade e o baixo custo, caracterstica importante,
vista em vrios dos trabalhos anteriores.
A doutoranda Paula Braga Porto, em seu projeto atual, vai estudar os efeitos
de outras medidas comportamentais sobre a enurese noturna, num protocolo
conhecido como uroterapia, composto de alteraes de hbitos alimentares e
miccionais. Ela far uso do alarme de urina associado a esse protocolo, avaliando
dois grupos: um que receber as instrues desse procedimento antes do tratamento com o alarme e um grupo que as receber depois. O objetivo estabelecer
estratgias que possam maximizar os efeitos do protocolo de tratamento j estabelecido, em termos de sucesso, reduo de tempo, etc., alm de buscar evidncias que comprovem que esses tratamentos suplementares so realmente teis.
Rodrigo Fernando Pereira, agora no ps-doutorado, est conduzindo um
estudo para explicar parte do funcionamento orgnico do tratamento com o
alarme. Utilizando exames laboratoriais para verificar e comparar a osmolaridade da urina dos participantes no incio e no fim do tratamento, pretende esclarecer mecanismos hormonais envolvidos na aquisio e na manuteno do
controle vesical noturno ps-terapia.
Por fim, concluindo a descrio dos progressos pelos quais o Projeto Enurese passou nestes ltimos anos, cabe dizer que uma importante parceria se firmou no ano de 2011 entre a equipe da psicologia e novos integrantes das reas
da medicina e da fisioterapia. A criao de um grupo interdisciplinar de pesquisa tem permitido uma avaliao mais completa dos casos no incio, alm de
permitir uma escolha mais certeira no tratamento a seguir, visando alcanar
aquela parcela no atendida previamente nos tratamentos do Projeto Enurese.
No campo da medicina, temos as mdicas nefrologistas Vera Koch, Simone Fagundes e Adrienne Lebl, tambm interessadas em fornecer um tratamento mais
amplo para a enurese, conjugando diversas modalidades teraputicas; na fisioterapia, duas alunas do curso de especializao em reeducao funcional da postura e do movimento, Andressa Santos Damasceno Moreira e Thamires Meira da
Silva Rezende, interessadas na avaliao do padro postural e na interveno fisioterpica dos indivduos com enurese, sendo que ambas tm seu trabalho de
concluso de curso orientado pela preceptora do curso em questo, Rita Pavione
Rodrigues Pereira e pela Profa. Clarice Tanaka, Titular do Departamentto de Fi-

Enurese noturna

187

sioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da


USP. O projeto que engloba todas essas reas e envolve tambm a avaliao polissonogrfica das crianas recebeu apoio da FAPESP, indicando o respaldo dessa
importante agncia de fomento para a iniciativa.
Este captulo contemplou apenas uma pequena parte daqueles que foram
importantes para o Projeto Enurese ao longo de 20 anos de atividades; muitos outros trabalhos de alunos de vrios nveis acadmicos fizeram parte dessa histria,
direta ou indiretamente. Os integrantes que permanecem, assim como os novos
importantes membros da equipe , com seus trabalhos, alm de possibilitar um
grande avano na caracterizao preliminar dos casos e fornecer novas possibilidades de tratamento individualizado, colaboram para aumentar ainda mais a
qualidade dos servios prestados comunidade. Essas pessoas, na qualidade dupla de pesquisadores e clnicos, permitem continuar produzindo conhecimento
cientfico de alta qualidade, que, sem o trabalho descrito sob a orientao da Profa.
Edwiges, no teria sido possvel.

Pontos para lembrar


Tanto faz: Atendimento presencial versus distncia, em grupo versus individual, criana
versus adolescente, a terapia comportamental com alarme funciona muito bem se os procedimentos forem seguidos cuidadosamente.
Problemas de comportamento dependem de quem os v. Por isso, o maior nmero de informantes possveis ajuda a compreender melhor o caso.
O tratamento econmico tanto para quem faz quanto para quem o ministra (no caso de
clnicas-escola e outras instituies de ensino), j que o alarme mais barato que o tratamento medicamentoso de primeira linha e to eficaz quanto, alm de possibilitar acompanhamentos em grupos presenciais e por telefone, reduzindo o nmero de terapeutas responsveis pelos atendimentos.

Perguntas de reviso

1. O que afetado, no tratamento com alarme, pelos problemas de comportamento?


a) Nada.
b) A frequncia inicial dos episdios de escape noturno (aumenta por pirraa/birra).
c) O tempo de resposta ao tratamento e o ndice de sucesso.
d) A dificuldade que a criana tem para acordar aumenta com os problemas.

188

2. Qual das variveis ditas psicolgicas a seguir NO foi estudada pelo Projeto Enurese?
a)
b)
c)
d)

3. Por que, na avaliao psicolgica, o Projeto Enurese usa vrios instrumentos


para avaliao de problemas comportamentais?
a) Porque quando vrias pessoas observam e concordam que os mesmos
problemas esto acontecendo, existe maior certeza nessa informao.
b) Porque uma boa avaliao se faz comparando o que vrias pessoas
respondem sobre um indivduo em vrios testes.
c) Porque psiclogos no confiam no que as pessoas dizem.
d) As respostas A e B esto corretas.

1. c 2. d 3. d

Autoestima e autoconceito.
Qualidade de vida.
Impacto psicolgico da enurese.
Caractersticas psicodinmicas da personalidade.

Respostas

Silvares & Pereira (orgs.)

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Enurese noturna

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ndice

A
Acupuntura (tratamento alternativo), 139
Adolescente, enurese em (importncia do
tratamento), 15
Adultos, enurese em, 147
Anamnese, 67, 69
aspectos psicossociais e, 67
funcional (fisioterapia), 127
histria mdica atual, 71
histria mdica pregressa, 71
histria prvia, investigao da, 71
histrico familiar, 74
outras dificuldades associadas, investigao
de, 71
problemas de comportamento,
comorbidade com, 73
problemas emocionais, presena de, 73
queixa principal
apresentao atual do transtorno, 69
desenvolvimento, 69
histrico, 69
Apneia, enurese e, 61
Aspectos psicossociais, 67
Avaliao da enurese, 67
fisioteraputica da criana, 127
anamnese funcional, 127
neurofuncional, 131
postura esttica e dinmica, 128
ajoelhado para semiajoelhado, 128
apoio unipodlico, 128
marcha, 130
postura, avaliao clnica da, 128
posturografia, 128
sentar e levantar, 130
processo de, 67
Avaliao mdica
dirio miccional, 81, 82

enurese noturna monossintomtica,


caracterizao da, 85, 87
enurese noturna no
monossintomtica,
caracterizao da, 85, 87
exame fsico, 81, 85
dirigido, modelo de, 83
exames diagnsticos, 89
estudo urodinmico, 93
ultrassom de vias urinrias, 89
urofluxometria, 89
exames laboratoriais, 81, 88

C
Comorbidade, 55
apneia, enurese e, 61
encoprese, enurese e, 57
implicaes de, 62
interveno, momento mais adequado para
a, 62
obesidade, enurese e, 60
problemas de comportamento, enurese e,
73
TDAH, enurese e, 57
Criana, enurese em (importncia do
tratamento), 15

D
Desmopressina
alarme e, 116
esquema de orientao do tratamento com,
112
oxibutinina e, 117
tratamento medicamentoso, 110, 118
Disfuno miccional
classificao, 30
diagnstico, 34

ndice




etiologia, 31
exame fsico, 33
na infncia, 29
quadro clnico, 32
tratamento, 35

E
Encoprese, enurese e, 57
Enurese
apneia e, 61
aspectos positivos da sua eliminao, 22
aspectos tericos, 174
avaliao da, 67
comorbidade entre outros quadros e, 55
distrbio do despertar, 19
em adolescente, 15
em adulto, 147
em criana, 15
encoprese e, 57
etiologia da, 16, 41
fisioterapia no tratamento da, 125
impacto negativo da permanncia da
condio de, 22
monossintomtica, caracterizao da, 85,
87
no monossintomtica, caracterizao da,
85, 87
obesidade e, 60
Projeto Enurese, 189
TDAH e, 57
teoria dos 3 sistemas, 45
trabalhos com
Projeto Enurese, 189
servio-escola de psicologia, 162
tratamento alternativo para a, 137
tratamento a partir de um servio-escola de
psicologia, 157
tratamento medicamentoso, 109
Epidemiologia, 16
Estimulao magntica (tratamento
alternativo), 141
Etiologia, 16, 31, 41
atraso no desenvolvimento e maturao do
sistema nervoso central, 42
baixa capacidade funcional, 48
despertar, dificuldade no, 46
disfuno miccional na infncia, 31
enurese em crianas e adolescentes, 16
estudo molecular, 44
estudos familiares, 42
fatores psicolgicos, 45

191

gmeos, estudos com, 43


gentica, 42
herana, modo de, 43
hiperatividade detrusora, 48
impacto no diagnstico, 41
poliria noturna, 47

F
Fatores psicolgicos, 45
Fisioterapia (tratamento), 125

H
Hiperatividade detrusora, 48
Hipnoterapia (tratamento alternativo), 142

I
Imipramina
alarme e, 117
oxibutinina e, 117
tratamento medicamentoso, 113, 118

O
Obesidade, enurese e, 60
Oxibutinina
desmopressina e, 117
imipramina e, 117
tratamento medicamentoso, 115, 118

P
Patogenia, 16
Problemas de comportamento
anamnese, 73
comorbidade com, 73
Projeto Enurese, 190
Projeto Enurese, 189
desenvolvimentos futuros, 195
ensino, pesquisa e extenso, 189
perspectiva dos pais, 190
primeiros trabalhos, 191
problemas de comportamento, 190
projetos em andamento, 195

Q
Quiropraxia (tratamento alternativo), 141

S
Servio-escola de psicologia (tratamento com
superviso a distncia), 157

192

ndice

definio, 157
funo, 158
inverso do fluxo de atendimento, motivo
para, 160
mediao pela internet, 161
novas modalidades de atendimento,
importncia, 157
relato de trabalho, 162
aparelho de alarme de urina, 170
aspectos do terapeuta, 174
dificuldades pessoais, 174
informaes acadmicas, 174
aspectos prticos, 171
funcionamento do aparelho de
alarme, 171
orientao psicoeducacional aos
pais, 172
outras demandas dos clientes, 172
aspectos tericos, 173
compreenso racional do
tratamento, 173
enurese, 174
fundamentao do tratamento, 173
compromisso dos servios-escola e das
UBSs, 167
participantes, 162
pesquisador com psiclogos
(interveno), 167
Projeto Enurese, 189
psiclogos com clientes (interveno),
169
resultados, 170
superviso em psicologia
a distncia 161
definio, 161
Superviso a distncia (tratamento), 161
Superviso em psicologia
a distncia 161
definio, 161

T
TDAH, enurese e, 57
Teoria dos 3 sistemas, 45
Tratamento
adeso, 179, 181
dicas prticas, 185
em psicoterapia, 179
em sade, 179
principais dificuldades, 179
adolescentes, 15
crianas, 15

disfuno miccional, 35
fisioterapia, 125
avaliao, 127
reeducao funcional, 131
omisso, 20
permanncia da condio, 22
servio-escola de psicologia, 157
superviso a distncia, 157
Tratamento alternativo, 137
acupuntura, 139
estimulao magntica, 141
hipnoterapia, 142
homotoxicologia, 140
medidas teraputicas complementares
(uroterapia), 142
quiropraxia, 141
Tratamento com alarme, 97
aparelho de alarme de urina (relato de
trabalho), 170
combinado
desmopressina e alarme, 116
imipramina e alarme, 117
como fazer, 97, 99
acompanhamento, 101
avaliao do tratamento, 104
informao da famlia, 99
principais dificuldades no uso, 103
procedimentos complementares, 100
quantidade de lquido administrada na
superaprendizagem, 105
recada, preveno de, 104
utilizao do alarme, 100
Projeto Enurese, 189
quando escolher o alarme, 99
quando no funciona, 105
representao esquemtica do aparelho de
alarme nacional, 170
Tratamento combinado, 116
desmopressina e alarme, 116
desmopressina e oxibutinina, 117
imipramina e alarme, 117
oxibutinina e imipramina, 117
Tratamento medicamentoso, 109
combinado, 116
como usar, 109
drogas, 110
desmopressina, 110, 112
imipramina, 113
outras, 117
oxibutinina, 115
quando usar, 109