Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Banca Examinadora
Presidente: ___________________________
Titular Umesp:______________________________
Titular (outra instituição): ______________________________
Dedico este trabalho às pessoas que sofrem com a doença obesidade e em especial as
duas pacientes que pude acompanhar durante dezoito meses de atendimento psicológico,
compartilhando comigo suas angústias, tristezas, e conquistas. Minha eterna gratidão.
Agradecimentos
Agradecimentos Especiais:
Aos meus filhos João Vitor e Pedro Ainis, por acreditarem nas minhas idéias, me
apoiando, colaborando, me protegendo e poupando de quaisquer aborrecimentos, pelo carinho
e compreensão dos momentos ausentes que estive em suas vidas durante o desenvolvimento
do trabalho, muito obrigada.
Ao meu orientador Prof. Dr. José Tolentino Rosa, pela paciência e carinho em
ensinar, pelo estímulo, cordial amizade e por acreditar que seria capaz; sempre senti no seu
olhar, nas suas atitudes e no seu silêncio um desejo de me ajudar e de apostar em mim, muito
obrigada.
Ao Prof. Dr. Almino Cardoso Ramos, Diretor Geral da Gastro Obeso Center, pela
oportunidade de trabalhar e desenvolver minhas idéias na clínica bariátrica contribuindo para
meu desenvolvimento do pensamento clínico e formação da identidade profissional junto aos
temas de obesidade, cirurgia bariátrica e transtornos alimentares, muito obrigada.
À gerente da Gastro Obeso Center, Paola Carnero Galvão, que facilitou os trâmites
legais para o Comitê de Ética e Pesquisa, entre outros.
Aos meus pais Arnaldo e Mari Rosineiva pela confiança no meu trabalho e orações
nos momentos em que me senti perdida.
Ao meu analista que me acolheu em seu divã durante dez anos; me ajudou muito e
esteve comigo desde o início da minha carreira, acreditando no meu trabalho, oferecendo-me
oportunidades de trabalho na área clínica, pelas supervisões, pelas oportunidades em
compartilhar e apresentar meu trabalho em comunidades científicas, pelo carinho, e incentivo
rumo ao mundo da ciência, muito obrigada.
À amiga e primeira supervisora de casos clínicos, Profª. Dra. Ivete Pellegrino Rosa,
pelas supervisões, pelos cuidados e apoio emocional com minha família, socorro nos
momentos difíceis e pelas importantes contribuições sugeridas para essa dissertação e revisão
do trabalho, muito obrigada.
Aos membros da banca de Exame de Qualificação, Profª. Dra. Mara Cristina Souza
de Lucia da divisão de Psicologia da Faculdade de Medicina do Hospital das Clínicas de São
Paulo e Profª. Dra. Marília Martins Vizzotto, pelo apoio e sugestões no desenvolvimento
deste trabalho.
À Dona Martha Ângelo de Araújo minha grande auxiliadora nos afazeres de casa
que cuidou de mim, de tudo e de todos, contribuindo com sentimento de serenidade e
provedora das necessidades da casa, para facilitar o meu desempenho acadêmico.
RESUMO
The Morbid Obesity and Bariatric Surgery clinic demands long term studies and applicant
follow-up. The risks and benefits of surgically induced weight loss must serve as a warning
beacon for health professionals. The interview usage within the psychology service is a
guideline for the psychological therapy. Objectives: 1) Describe the social and
demographical profile of the obese patients, applying for the bariatric surgery. 2) Analyze the
patients’ perception about personality characteristics associated with obesity and feeding
disorders. 3) Describe the psychodynamic contents of the subject’s speech and evaluate the
unconscious strain system of two patients, through the Phillipson’s Object Relations Test
(ORT). Method: methodological planning with data analysis through the epidemiological
method and clinical case study, from a psychoanalytical orientation. At the first stage, 300
protocols from the psychological service were consulted and at the second stage, two patients
with weight gain were followed after 24 months. They are patients who sought treatment at a
specialized health center located in a Brazilian southeastern metropolis, under post-informed
consent. The protocols were filled by 227 women and 73 men; average age around 36 years
old; 53% of them with college and secondary education; most of them married; BMI between
severe and super morbid (94,3%). Appointed surgical techniques Capella Bypass and Fobi-
Capella (67%). Results: psychological characteristics mentioned by the patients; anxiety
appeared in 93,7% of the answers, followed by hastiness, nervousness, depression, tolerance
to frustration, low self-esteem, concern, problem solver (more than 50%). Family history of
obesity is present in more than 70%. Depression and alcohol abuse in 30%; psychotherapy
attendance (30%) and depression / anxiety control medication (10%). In the second stage, the
psychodynamic diagnosis, using the Phillipson’s Object Relations Test with two patients,
whose analysis showed a need for psychoanalytic psychotherapy, because they had fixations
on the schizo-paranoid position and displayed difficulty in dealing with losses and low
motivation for change and insight. Conclusions: with the interview superposing and the
empyrical observations registration, this semi directed interview script brings better
conditions to assess and evaluate the contents disclosed by the patients. The contradictions
between the answers and the speech, in the individual contact with the psychologist, point that
an investment in preparing the patient for the surgery is needed, and, more acutely, the
psychological follow-up in the first post-operatory year. There is a magical thought to be
working through during the questionnaire application about beliefs toward the surgery and the
weight loss and so invite the patient to fullfil the place of the subject implied in the pre and
post operatory process. The Phillipson’s ORT contributed to a better understanding of mental
functioning of obese patients with weight gain after surgery.
1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.1 Considerações sobre Obesidade e Cirurgia bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.2 Variáveis Psicológicas e Psicopatológicas e suas repercussões na cirurgia
bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.3 Transtornos alimentares, psicossomática e obesidade mórbida . . . . . . . . . . . . . 38
1.4 Contribuições da Psicanálise para a Clínica da Obesidade e Cirurgia bariátrica 43
1.5 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2 Método . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2.1 Amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2.2 Material e Instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2.3 Local e Ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.4 Procedimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.5 Tratamento dos dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3.1 Primeira Etapa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3.2 Segunda etapa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4 Discussão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4.1 Análise e interpretação do questionário do serviço de psicologia . . . . . . . . . . . 76
4.2 Avaliação psicodinâmica por meio do Teste das Relações Objetais de
Phillipson (TRO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
5 Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
6 Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
APÊNDICES
Apêndice A - Questionário pré-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Apêndice B - Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 1 . . . . . . . . . . . 115
Apêndice C - Histórias relatadas ao Teste de Phillipson – Caso 2 . . . . . . . . . . . 119
Apêndice D - Folha de registro do sistema tensional inconsciente do TRO . . . 122
ANEXOS
Anexo A - Autorização para pesquisa de conclusão de mestrado GOC . . . . . . . 124
Anexo B - Parecer Consubstanciado do CEP-UMESP - Comitê de Ética em
Pesquisa – Universidade Metodista de São Paulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Anexo C - Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos FR-
127127 CONEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Anexo D - Projeto recebido no CEP – CAAE-0011.0.214.000-07 . . . . . . . . . . 127
Anexo E - Termo de esclarecimento e consentimento informado relativo a
cirurgia bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Anexo F - Critérios pré-operatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Anexo G - Termo de consentimento livre e esclarecido pós-cirurgia . . . . . . . . 155
Anexo H - Termo de consentimento pós-informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Lista de figuras
INTRODUÇÃO
19
1 Introdução
operatório. Favorecer o aprendizado aos pacientes quanto aos cuidados consigo mesmo e
facilitar a comunicação dele com a equipe passa pela experiência psicoterapêutica: vivência
da transferência na relação dual (psicólogo-paciente). A consciência de que é um sujeito
participante do processo de tratamento implica em responsabilidades, pois o movimento para
emagrecer não pode ser atribuído apenas ao remédio e ao médico. Nossa hipótese é que a
cirurgia é o primeiro passo de uma longa caminhada para uma vida de melhor qualidade.
A integração do nosso trabalho como consultora em Psicologia Clínica à equipe no
ano de 2003, exigiu melhor preparo teórico e técnico, nos conduzindo para uma maior
participação em eventos científicos específicos mais freqüentemente, além de aprimoramento
profissional em curso de especialização em distúrbios alimentares e obesidade. Desta forma,
com a melhor qualificação dos trabalhos para o aprimoramento de nossas funções tínhamos
em mente três direções fundamentais: a entrevista, a avaliação e acompanhamento psicológico
do candidato nos períodos antes, durante e depois da cirurgia.
O arcabouço conceitual da psicanálise, inspirado nos trabalhos de Freud, na
metapsicologia (medos, desejos e fantasias inconscientes), nos sentimentos de ansiedade, de
perseguição, do modo de funcionamento mental e das posições equizoparanóide e depressiva
propostas por Melanie Klein e o conceito de fantasia utilizado por Susan Isaacs da Escola
Britânica de Psicanálise em 1952, será por nós usados para compreender o funcionamento
psíquico.
A discussão teórica sobre o aparelho psíquico leva em consideração o ponto de vista
dinâmico e econômico denominado por Freud de metapsicologia e serve como instrumento
para o desenvolvimento do raciocínio clínico.
O tema obesidade tem sido motivo de preocupação mundial e dirige grupos de atenção
da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2004). A OMS estabeleceu critérios de
classificação da obesidade, baseando-se no Índice da Massa Corporal (IMC) e no risco de
mortalidade associada. Assim, considera-se obesidade quando o IMC se encontra acima de 30
kg/m².
Vale lembrar que muitos pacientes não respondem aos procedimentos terapêuticos
recomendados (medicações e dietas), necessitando de outros tipos de intervenção como a
cirurgia bariátrica, que tem se mostrado uma técnica de grande auxílio na condução clínica de
alguns casos de obesidade. A indicação desta intervenção vem crescendo nos dias atuais e
baseia-se numa análise abrangente de múltiplos aspectos do paciente.
A obesidade pode vir associada ao sofrimento psíquico e com a presença de co-
morbidade emocional como, por exemplo, sentimentos de vergonha e culpa, inadequação
22
social, medos, insatisfação sexual, baixa auto-estima, raiva, desamparo e isolamento social,
dificuldade para identificar e expressar os próprios sentimentos. O preconceito social é um
forte aspecto responsável pela generalização de que todo obeso sofre de um mal moral, sendo
visto como alguém relaxado, desleixado, preguiçoso e exagerado nos prazeres da gula.
Não há descrição consensual de critérios de exclusão ou impeditivos para que o
procedimento cirúrgico se realize, cabendo ainda a cada equipe multidisciplinar a escolha dos
critérios. A Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade (ABESO, 2005) prioriza o
trabalho de pesquisa e investigação junto às populações e um programa de registro
multicêntrico de obesidade mórbida. Nos critérios de "exclusão" quanto aos traços
psicológicos e psiquiátricos para os pacientes candidatos a cirurgia de redução de estômago
estão presentes os quadros psiquiátricos graves, como os transtornos do humor e as psicoses.
Apesar de serem encontradas muitas dificuldades na avaliação e no acompanhamento
de pacientes obesos que fazem a cirurgia bariátrica, esta modalidade de cirurgia tem
beneficiado um grande numero de pessoas. Esse benefício se relaciona a redução de
comorbidades associadas à obesidade, reconstrução da nova fase da vida decorrente da perda
de peso.
Assim, esperamos que a proposta de trabalho que ora apresentamos, junto ao grupo de
obesos, que busca tratamento em centro especializado, possa trazer contribuições, quer na
compreensão de tratamentos cirúrgicos e dos aspectos biopsicossocial, que venha privilegiar a
atenção psicológica e que, por conseguinte, venha acrescentar subsídios às abordagens de
intervenção de equipe multidisciplinar.
Dados sobre a prevalência atual de obesidade incluídos nos relatórios da OMS (2004)
mostraram que, o critério do Índice de Massa Corporal (IMC) maior ou igual a 30, permitiu
estudos de progressão, prevalência global estimada e investigação de padrões e mudanças do
estado nutricional da população. No início da década de 90, os Estados Unidos exibiam
tendências mais altas de obesidade (20% dos homens e 25% das mulheres) do que no Canadá
e no Brasil. Os relatórios informam sobre aspectos psicossociais e relacionam principalmente
nos Estados Unidos, diferenças culturais como, por exemplo, o grupo de mulheres negras
mais suscetíveis à obesidade do que as brancas porque experimenta menor pressão social para
perder peso e fazer dietas.
Algumas pesquisas descritas a seguir mostram os esforços de investigação que o tema
exige como fruto das preocupações discutidas e comunicadas pela OMS (2004).
Lau; Douketis; Morrison; Hramiak; Sharma, (2007) estudaram no Canadá a
prevalência da obesidade (sobrepeso) e estimativa de evolução a partir do ano de 2004.
Encontraram 59% da população adulta com IMC igual a 25 e um indivíduo em quatro, igual a
30. Esta evolução nos últimos vinte anos, segundo eles, está mais associada às influências
culturais do que aos fatores genéticos, mudança de estilo de vida, maior nível de
desenvolvimento das cidades, superalimentação e sedentarismo que toma o lugar da prática de
exercícios físicos resultando em energia não utilizada e ganho de peso.
A ABESO (2005) baseada nos dados dos relatórios da OMS (2004) elaborou seus
objetivos, consultando as estatísticas nacionais pelas agências: Estudo Nacional de Gasto da
Família (ENDEF), Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN). O banco de dados
mostrou a porcentagem crescente desta enfermidade em mais de uma camada da população e
em diferentes regiões do país. Comparadas as regiões nordeste e sudeste, quanto ao índice de
desnutrição e obesidade em adultos, em três diferentes momentos encontraram-se dados da
obesidade crescente em ambas. Assim, no ano de 1975, região nordeste, 2,7% e em 1997,
igual a 8,5%. Na região sudeste, 1975 índice de 5,4% e no ano de 1997, 10,4%. Frente a
associação entre obesidade e renda, a escolaridade é um dos fatores importantes, isto é, quanto
menor a escolaridade maior o grau de obesidade. Investimentos são necessários para a
divulgação de informações ao público em geral e especialmente, ao consumidor. A ABESO
(2005) propôs como metas da entidade, a elaboração de um protocolo para avaliação e
critérios de indicação das diversas práticas cirúrgicas, trabalhos conjuntos de pesquisa e
investigação junto às populações, e um programa de registro multicêntrico de obesidade
mórbida.
24
alcance de melhor resultado no curto prazo, porém existem relatos de falha de ajustamento
após perda de peso, incluindo abuso de álcool e suicídio.
Frente aos riscos para a saúde e diante de fracassos do paciente em perder peso, a
obesidade grau III merece a indicação da cirurgia bariátrica. Nesta condição, recentes
trabalhos têm apontado resultados preocupantes, pois 95% dos casos dos pacientes voltam a
recuperar o peso inicial em até dois anos após a cirurgia (SEGAL; FANDIÑO, 2002).
São candidatos para o tratamento cirúrgico, os pacientes com IMC maior que 40 kg/m²
ou com IMC maior que 35 kg/m² associado a comorbidades como a hipertensão arterial,
dislipidemia, diabetes do tipo 2, apnéia do sono, entre outros (FANDIÑO; BENCHIMOL;
COUTINHO; APPOLINÁRIO, 2004). Para tal recomendação cirúrgica, os autores levam em
consideração resultados negativos para controle de peso num tempo mínimo de cinco anos de
evolução da obesidade e histórias de falência do tratamento convencional. De acordo com
eles, a cirurgia fica contra-indicada em pacientes com pneumopatias graves, insuficiência
renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose hepática.
As cirurgias são classificadas como disabsortivas e/ou restritivas. Três técnicas de
tratamento cirúrgico foram descritas pelos autores, como mais seguras. A gastroplastia
vertical com bandagem foi desenvolvida em 1982 por Mason; é uma cirurgia restritiva que
consiste no fechamento de uma porção do estômago através de uma sutura, gerando um
compartimento fechado, com a utilização de um esvaziamento mais lento deste "pequeno
estômago". Com este procedimento, os pacientes experimentam uma redução em média de
30% do peso total nos primeiros anos. Porém, observa-se uma queda na velocidade da perda
de peso para menos de 20% após 10 anos de seguimento. Uma das razões para este fato é o
aprendizado realizado pelos pacientes, pois passam a selecionar e ingerir alimentos líquidos
hipercalóricos com uma passagem rápida pelo “estômago estreitado" como, por exemplo,
milkshake e leite condensado.
A Lap Band é outra técnica cirúrgica restritiva relativamente recente. Consiste na
implantação videolaparoscópica de uma banda regulável na porção alta do estômago. Este
artefato fica conectado a um dispositivo (portal) colocado sob a pele, o que permite o ajuste
volumétrico do reservatório gástrico através da aplicação do soro fisiológico na Banda
Gástrica envolvendo a primeira parte da câmera gástrica do estômago. Esta técnica ainda
carece de uma melhor avaliação em estudos de seguimento.
Os autores acrescentaram que nos últimos anos, entretanto, vem predominando uma
terceira técnica que reúne a restrição à absorção, chamada cirurgia de Capella. Aqui, a
gastroplastia está associada a uma derivação gastrojejunal em formato da letra Y (chamada de
26
o quanto se precisa para cuidar destes indivíduos. Além disto a duração da doença pode
compreender um fator de risco (causa), interferir no seu desenvolvimento e na sua duração.
Nesta direção o trabalho do psicólogo se fundamenta na escuta psicanalítica, a técnica
cirúrgica é definida pelo médico. O cirurgião escolhe a técnica mais adequada a cada paciente
frente ao perfil clínico, nutricional e psicológico, embora não haja até o momento estudos na
literatura que tratem da relação entre o tipo de cirurgia eleito e traços psicológicos.
Entretanto, a escuta psicanalítica pré e pós-operatório ocorre para todos os pacientes
que são submetidos aos diferentes tipos de cirurgia.
Muitas pesquisas descritas a seguir se referem aos obstáculos para se chegar a uma
ponderação das variáveis psicológicas e psiquiátricas na seleção do candidato à cirurgia
bariátrica. Os aspectos mais relevantes ou impeditivos da realização da intervenção médica
carecem de metodologia consensual (instrumentos de avaliação), definição e critérios de
processo de follow up com variáveis definidas e grupo de controle.
Hsu et al. (1998) realizaram revisão da literatura e acompanharam pacientes após a
cirurgia bariátrica trazendo à discussão aspectos como o comportamento alimentar,
metabolismo energético e funcionamento psicossocial. Sugeriram melhor atenção ao nível de
saciedade que se altera após o procedimento; relacionaram a idéia de que fatores psicológicos
podem afetar adversamente o resultado do tratamento de obesidade baseados em duas
premissas: benefícios para o indivíduo como, por exemplo, simbolização de força e evitação
de contatos mais íntimos e a satisfação na superalimentação.
Os fatores psicológicos, segundo eles, mereceriam esforços de teóricos
psicodinâmicos, os quais poderiam mostrar que tais fatores podem afetar a saúde mental e o
sucesso do tratamento. Alguns artigos revisados e citados no estudo pelos referidos autores
sobre as psicopatologias entre os obesos, não mostraram aumento nos distúrbios psiquiátricos
entre os indivíduos com sobrepeso leve e moderado. Por outro lado, o uso de critérios bem
definidos e entrevistas estruturadas exibiram uma alta taxa de psicopatologia entre os
gravemente obesos que buscavam tratamento para perda de peso: a prevalência de depressão
profunda nessa população variou de 29% a 51%.
Os autores perceberam que nenhum grupo de controle foi utilizado nesses estudos
revisados por eles e, dessa forma, os dados levantados não podem ser interpretados
30
corporal, discussão das evidências de uma reedição emocional das primeiras experiências com
a alimentação e outros conteúdos trazidos pelo paciente. De uma maneira geral os pacientes
demonstravam conhecimentos e informações pessoais e da mídia quanto às técnicas cirúrgicas
e resultados de outros pacientes.
Acrescentou-se no questionário inicial, uma parte mais específica sob o tema
Avaliação Psicológica aplicado em aproximadamente 400 pacientes. Esta segunda parte do
questionário contendo 40 questões, com investigação de possíveis psicopatologias, vida
familiar, transtornos alimentares, fantasias, medos e expectativas com relação à cirurgia e vida
sexual. Usamos este modelo durante dois anos e percebemos que o questionário era muito
extenso e pouco produtivo. Nova modificação foi introduzida, apresentando-se o primeiro
resultado de pesquisa com questionários respondidos por 600 pacientes. Uma das dificuldades
na análise das respostas das questões abertas nos levou a modificações na apresentação dos
dados complementares (PAEGLE; RAMOS; GALVÃO; GALVÃO NETO, 2008).
Atualmente trabalhamos com as mesmas características do questionário anterior
contendo duas partes distintas com mais um item sócio-demográfico e na segunda parte, 26
questões, em sua maioria em forma de teste, tipo múltipla escolha.
Silva e Veronez (2000) incluiram a avaliação psicológica e acompanhamento antes e
após a cirurgia na sua prática em hospital da rede pública. Considerou como relevantes no seu
trabalho: a análise do funcionamento psíquico, o manejo da nova imagem, restrições e
adaptações nos relacionamentos (alimentação e grupo social). As autoras investiram no
psicodiagnóstico por meio da entrevista psicológica e aplicação de técnicas projetivas
(Wartegg, Desenho da Figura Humana, Procedimento Desenhos-Estórias e o Desenho de
como se vê hoje e após a cirurgia).
O atendimento psicoterápico de pacientes obesos foi objeto de estudo de Loli (1999,
2000). Para ela, muitos elementos favorecem a manutenção da obesidade no grupo de pessoas
com obesidade que desejam emagrecer. O processo deve abordar a estruturação e
reestruturação do mundo interno (psíquico) e externo no qual entram em jogo identificações,
ambições, conceitos morais, delegação de responsabilidades a outrem (pessoas ou
instituições).
Um estudo realizado por Vieira da Silva; Rosa; Silva; Paegle; Schiavinatto, (2005)
mostrou a necessidade da compreensão do paciente com obesidade na interface clínica,
psicológica e social. Investigaram possível associação entre a alimentação, a nutrição e os
afetos e suas repercussões na vida deste grupo de pacientes (mundo interno e relações
externas). Utilizaram a entrevista clínica e a técnica projetiva pictórica, o Teste das Relações
35
O TRO foi elaborado por Herbert Phillipson em 1955 e oferece como vantagem
principal, enquanto instrumento diagnóstico, a fundamentação teórica baseada na teoria das
Relações Objetais de Melanie Klein e Fairbairn. Foi construído segundo o modelo operativo
36
que estimulam relações objetais especiais implicando nas reações transferenciais com o
psicólogo, na manifestação das condições do ego em elaborar perdas e luto, revelação dos
mecanismos de reparação e fantasias de cura e análise (ROSA, I.; GANDINI; ROSA, J.;
WUTKE; SIMON, 1991; SILVA, 1989).
Na lâmina A-1 (1), embora a figura humana esteja indefinida, as respostas em sua
maioria se referem a um homem e a segunda, a uma mulher. Espera-se uma representação dos
sentimentos na busca da relação de dependência com o psicólogo e ao mesmo tempo com
quanta confiança pode fazer isto; como na fantasia, o psicólogo pode satisfazer suas
necessidades.
A lâmina A-G (5) oferece uma situação não-estruturada, textura clara, conceituada
como depressiva, até porque é aplicada após a lâmina B-3 (4) que apresentava uma situação
bastante definida. A lâmina mobiliza ansiedades depressivas e se pode avaliar o sentimento de
culpa persecutória ou depressiva. O uso de defesas como a negação onipotente, ou defesas
maníacas mostram o comprometimento do ego (OCAMPO et al. 1981; PHILLIPSON, 1981;
VERTHELYI, 1983).
A lâmina B-2 (9) se apresenta com uma situação bipessoal e em geral as figuras
debaixo da árvore são percebidas como amantes, sendo que a casa ao fundo, introduz
simbolicamente uma tríade, que ameaça ou restringe as relações de par. Possibilita o
aparecimento de fantasias de futuro e união, ou de separação, com inferências sobre a
capacidade de aliança terapêutica.
A lâmina C-2 (11) serve como representação de uma situação bipessoal, pela parte da
segunda figura que está na cama. Os elementos da cor evocam interpretações de situação de
enfermidade, velhice, acidente, algo pouco confortável, triste.
Os temas das relações objetais se referem a danos, responsabilidade e esforços
reparatórios (autênticos ou fracassados). Finalmente na lâmina Branca (13) o sujeito é
convidado a imaginar que cena gostaria de ver ali, sua descrição e uma história, como fez nas
demais. Pelo conteúdo da história, se avalia que tipo de mundo que a pessoa construiria para
si mesmo com um mínimo de frustração e ansiedade. Pode-se avaliar também a relação
transferencial com o psicólogo.
Arzeno (1983) estudou a presença de fantasias de doença, cura e análise, usando como
referencial teórico, o termo “fantasia”, criado em 1952, por Susan Isaacs que expôs seus
conceitos sobre A natureza e a função da fantasia recorrendo ao raciocínio metapsicológico
sugerido por Freud (1920) na obra Além do Princípio do Prazer.
38
da cirurgia bariátrica pela desnutrição que é provocada pelo desvio do intestino. A prevenção
terciária no pós-cirúrgico na psicologia oferece a proposta de atenção psicológica nos quatro
primeiros meses após a cirurgia bariátrica e são trabalhados os aspectos psicossocais, o
significado psicológico do excesso de gordura e prevenção da recuperação de peso após anos
de operação.
A nossa proposta de apresentar os dados sócio-demográficos de pacientes de uma
clínica especializada em cirurgia bariátrica e o preenchimento de questões do questionário
aplicado no serviço de psicologia nos permitirá traçar um perfil destes candidatos e a partir
disto planejar os tratamentos apropriados a cada caso.
Cordás; Lopes Filho; Segal, (2004) reforçaram a idéia de que nos quadros de
obesidade com indicação para a cirurgia uma adequada avaliação psiquiátrica antes da
cirurgia é importante fator a ser observado. Eles encontraram alguns relatos de evolução pós-
cirúrgica para anorexia e bulimia nervosas. No entanto, o diagnóstico criterioso a partir do
DSM-IV (2002) fica incompleto e o transtorno alimentar não especificado faz mais sentido
em muitos casos atendidos. Segundo eles, o transtorno alimentar desordenado na vida do
paciente pode ressurgir após a cirurgia complicando a boa evolução, como por exemplo, a
substituição do binge eaters por grazing (comer pequenas quantidades de alimento ao longo
do dia).
Cordás e Neves (1999) afirmam que os transtornos alimentares têm origem
multifatorial, o que exige avaliações específicas: mensuração da alimentação, atividade física,
imagem corporal e episódios bulímicos. Os autores concluíram que estes instrumentos de
avaliação devem ser repetidos durante os tratamentos como forma também de avaliar a
evolução clínica do paciente; o diagnóstico diferencial deve fazer parte do acompanhamento
dos resultados mostrados. Encontraram relatos onde o paciente omitia certas informações do
profissional e, por isto, aconselharam a replicar os instrumentos; sugeriram como importante a
avaliação dos aspectos comórbidos como por exemplo: depressão, transtornos ansiosos (em
particular Transtorno Obsessivo Compulsivo), transtornos ligados ao controle do impulso e
abuso de substâncias.
Os autores referem em seu artigo o uso de entrevistas clínicas como sendo um dos
primeiros métodos de investigação dos transtornos alimentares e que, com o passar do tempo,
surgiu a entrevista semiestruturada, Eating Disorder Examination (EDE), a mais validada e
utilizada permitindo avaliação de aspectos psicopatológicos em quatro escalas (restrição
alimentar, preocupação alimentar, forma corporal e preocupação com o peso).
41
Complicações da bulimia nervosa durante a gestação foi estudada por Leal; Moreira;
Syridião; Freitas; Coutinho; Appolinário, (2003). O acompanhamento de um caso clínico
mostrou a necessidade de atenção médica constante independentemente do aspecto
psicológico, que merece acompanhamento. O risco de abortamento é alto e é duas vezes
maior que em mulheres não bulímicas. Foram identificados pelos autores, comportamentos de
irritabilidade, ansiedade e depressão.
Aproximações da clínica psicossomática e obesidade podem elucidar a força dos
sintomas psíquicos e falhas na simbolização dos pacientes com obesidade, conforme o
pensamento de Kahtalian (1992). Para ele, há proximidades entre a obesidade e doença mental
como alguns tipos de psicose e de neurose e comer e ganhar peso é somente uma parte do
problema. Para ele, a maioria dos obesos apresenta traços psiconeuróticos que estão mais
presentes, do que na população não obesa.
O autor descreveu alguns tipos de padrão de comportamento alimentar como os night-
eaters e binge-eaters. Os night-eaters demonstram comportamento anoréxico pela manhã,
hiperfagia noturna e insônia. Os binge-eaters se caracterizam por atos compulsivos de comer
súbitos, ingerindo grande quantidade de comida, seguidos de sentimentos de culpa e falta de
controle. Outro aspecto importante se refere à biografia do indivíduo no exame do
desenvolvimento da obesidade. É comum a obesidade se iniciar no primeiro ano de vida,
início da escolaridade, início da puberdade, após casamento, gravidez, menopausa, cirurgia de
amígdalas, histerectomia parcial ou total. Ainda colocou em evidência as questões psíquicas e
somáticas da obesidade, o que provoca desafios para todas as áreas, ou seja, constitui-se num
modelo de investigação multidisciplinar. Pensou no que poderia ser o excesso de peso para a
pessoa: função de localizar toda angústia e as dificuldades existenciais; a somatização traria o
sentimento de tranqüilidade e paz.
Para Kahtalian, a função apaziguadora e tranqüilizadora da comida é notória nos
comportamentos das babás, companhias de aviação onde se serve comida para aliviar o
pânico. O autor considerou que a obesidade também é tida como a fonte de todas as desgraças
da vida e acaba por produzir um controle, ou seja, o sujeito não precisa mais pensar os
problemas emocionais e sim controlar o peso. Contribuiu com a idéia de que a relação
médico-paciente pode ser usada como fonte de defesa de situações emocionais, e a mentira,
que é de difícil abordagem, passando a ser uma forma de controlar o médico, imobilizando-o
e despertando raiva e descontentamento. A agressividade nestes pacientes é muito reprimida e
se manifesta de forma psicopatológica de faltar com a verdade, burlar a cirurgia, desmarcar as
consultas, demonstrando que são pacientes regredidos e narcíseos.
42
Chiozza (1998) chamou a atenção quanto aos transtornos corporais que ocultam
afetos, no sentido de que um determinado transtorno aparece como um processo de descarga
que substitui e evita o desenvolvimento afetivo, pensou que o aspecto psicossomático traz
reflexões importantes. Em primeiro lugar, que o inconsciente em si mesmo, não é psíquico
nem somático e que são categorias de artefatos da consciência. Em segundo lugar que o
psicossomático é aquilo que se apresenta à consciência, como existencial perceptivo e como
significado inteligível. Em último lugar, os processos que ingressam na consciência como
processos somáticos desprovidos de um significado psicológico inteligível, ou como
processos psíquicos que não implicam uma modificação material registrável nos órgãos.
Quanto aos aspectos psiquiátricos, se sobressaem problemas emocionais geralmente
percebidos como conseqüências da obesidade sendo que a depressão e a ansiedade são
sintomas comuns; a depressão maior pode ser freqüentemente observada nos pacientes
gravemente obesos (VASQUES; MARTINS; AZEVEDO, 2004).
A obesidade não é classificada como um transtorno psiquiátrico e as pessoas obesas
que procuram tratamento demonstram aumento de prevalência de sintomas psicológicos tais
como: sintomas depressivos, ansiosos e alterações do comportamento (SEGAL; FANDIÑO,
2002).
Segal; Libanori; Azevedo (2003) oferecem uma interessante reflexão sobre dados da
literatura que não apresentam um consenso sobre pacientes psiquiátricos e a cirurgia
bariátrica. Consideram duas razões para uma avaliação psiquiátrica pré-operatória apropriada.
A primeira é identificar os pacientes com psicopatologias importantes nos quais a cirurgia
seria contra-indicada. A outra é pré-selecionar aqueles nos quais a cirurgia seria não apenas
bem-sucedida, mas também uma arma de cura. No entanto, avaliações psicológicas têm
demonstrado valor limitado em ambas situações. Estudos conduzidos com indivíduos com
sobrepeso mostraram que não há um tipo particular de personalidade que caracterize a
obesidade grau III e que essa população não carrega uma maior taxa de psicopatologia.
Segal e Mancini (2007) publicaram um Guia completo da cirurgia bariátrica dirigido à
população geral interessada. Explicaram todos os processos que envolvem este tipo de
cirurgia e informações que derrubam mitos em torno do assunto. Mostraram a preocupação
quanto à necessidade do paciente continuar em tratamento de longo prazo após a cirurgia. O
propósito do nosso trabalho está focado nos aspectos psicológicos e a reflexão sobre as
interfaces entre a avaliação psicodinâmica dos pacientes e os procedimentos
clínicos/cirúrgicos realizados no tratamento da obesidade mórbida e o seguimento do paciente
no período pós-cirúrgico. Frente ao tratamento cirúrgico que tem se mostrado eficaz, uma
43
questão a ser respondida pelo profissional de saúde se refere aos benefícios e riscos para os
pacientes.
Bleger (1989) propõe os conceitos da Psicanálise e sua aplicação na sociedade
moderna com objetivos profiláticos, promoção de bem-estar e saúde; diagnósticos precoces e
reabilitação no campo da saúde exige elaboração e aplicação de planos levando-se em conta
uma complexa constelação multifatorial. Os acréscimos atualizados por Vizzotto (2003) em
relação ao método clínico de abordagem psicanalítica enfatizam a intersubjetividade, campo
das relações emocionais que não devem se perder na atitude do pesquisador.
Turato (2003) privilegia conceitos internos à pesquisa clínico-qualitativa o que permite
como metodologia geral, a abordagem compreensiva e interpretativa nas técnicas de análise
dos dados incluindo-se entrevista semidirigida, observação durante a entrevista, levantamento
de documentos e aplicação de testes psicológicos como complemento. Como conseqüência da
abordagem qualitativa o valor da escuta flutuante, busca de significados, categorização de
conteúdos, construção de inferências aproximam o pesquisador dos fatos observados no
ambiente natural da investigação.
A entrevista semidirigida ou semiestruturada como a denomina Triviños (1987) atende
aos critérios na realização da coleta de dados, além de abrir perspectivas para o pesquisador e
participante construírem juntos a elaboração dos conteúdos estimulados pelo foco central do
estudo. A entrevista psicológica se reafirma como um instrumento de trabalho importante para
o psicólogo.
conceitos são enormes e podem se estender à escuta dos membros da equipe multidisciplinar
através das revelações e interpretações do psicólogo, durante as reuniões de discussão de caso.
Os estudos sobre a gênese da vida emocional realizada por Klein (1946) e seus
conceitos sobre o desenvolvimento mental do bebê após longos anos de observação e análise
de crianças, davam conta da importância da vida inicial do bebê, especialmente em seu
primeiro ano de vida. A estruturação e desenvolvimento das relações de objeto passam pelas
experiências iniciais da criança e sua mãe que a princípio fica representada pelo seio (bom)
que alimenta ou frustra. As interações entre o mundo mental do bebê e o meio ambiente
mediado pela figura materna ficam responsáveis pelo desenvolvimento de uma vida mental
sadia (mais, ou, menos).
O período inicial marcado por boas e más experiências são responsáveis pelas
sensações de prazer, conforto, satisfação ou por seus correlatos antagônicos que foram
organizados por Melanie Klein, no conceito de posição esquizoparanóide (SP). Desta forma,
mecanismos egóicos mais arcaicos sofrem ataques encontrados nos quadros da esquizofrenia
manifestada em adultos: medo da perseguição, da agressão, do abandono, da realidade interna
e externa. Quando estes medos não recebem a intervenção amorosa do ego incipiente
associado à mãe externa compreensiva há impedimento do ego em elaborar esta fase inicial
buscando coesão e equilíbrio psíquico em fases posteriores do desenvolvimento, denominada
posição depressiva.
Na posição esquizoparanóide, as defesas surgem para preservar e proteger o ego do
aniquilamento. Formas de defesa contra o perigo sentido são a negação (escotomização),
clivagem e idealização, controle onipotente do objeto, identificação projetiva e introjetiva. As
pulsões agressivas da posição esquizoparanóide são particularmente fortes e de natureza
sádico-oral, como devorar, rasgar; e elas coexistem com as pulsões libidinais. O ego procura
proteger-se de tensões e dor provocadas pela angústia e quando consegue lidar com elas,
progride em sua capacidade de amar e vence a posição esquizoparanóide. Os desejos
inconscientes estão voltados para a incorporação de toda a bondade do seio para o interior do
self; de separar e proteger o bom objeto do objeto mau e estragado; e o desejo de proteger o
self bom do aniquilamento, uma vez que um self extremamente bom se torna indefeso pela
perda da agressividade necessária para uma defesa eficiente frente aos objetos perseguidores
(reais ou fantasiados). Os sentimentos nesta posição incipiente (relação de objeto parcial) são
de natureza persecutória e se revelam como ambivalência, voracidade e inveja.
A posição depressiva (D), segundo Klein (1946) se inicia em meados do quarto mês de
vida e paulatinamente superada durante o primeiro ano de vida. Segundo ela, cada experiência
45
de perda (real ou fantasiada) e nos estados depressivos, ocorre a reativação dos medos
persecutórios e por isto, nunca é totalmente elaborada. A relação de objeto parcial própria da
posição esquizoparanóide vai sendo substituída pela relação de objeto total. Há
predominância do desejo de reparação do objeto, pois a inibição da agressão vai recuando e o
bebê vê a mãe como objeto inteiro e acrescenta outras pessoas como separadas dele, bebê. O
medo de perder a mãe inteira, pelo sadismo antes presente é modificado pelos movimentos
amorosos de proteção.
As defesas maníacas ou hipomaníacas apresentam-se mais adequadas mais ou menos
modificadas. É importante o sentimento de que, no mundo externo, há pessoas benevolentes,
generosas, que desculpam os erros e toleram as falhas ou imperfeições da reparação que o ego
pode fazer. O excesso de rigor e severidade seja do próprio sujeito ou do ambiente, podem
prejudicar o crescimento do self e de sua integração. Os mecanismos de defesa serão
direcionados para a proteção dos bons objetos por meio da introjeção do bom objeto associada
à reparação, controle dos objetos internos e externos, clivagem do ego e do self - os objetos
permanecem divididos, mas em objetos totais: objetos vivos (intactos) e objetos mortos
(estragados).
Em relação aos transtornos ou desordens alimentares é possível aproximar os
conceitos kleinianos da clínica da obesidade. Em seus escritos sobre a teoria da ansiedade e da
culpa (1948) e algumas conclusões teóricas relativas à vida emocional do bebê (1952),
focalizou a relação do alimento entre o bebê e sua mãe pode determinar o grau de satisfação e
sanidade no decorrer da vida, uma vez que as sensações e medos aterrorizantes podem ceder
lugar a melhor percepção da realidade e adaptação a ela.
A perda súbita da mãe e do seu seio (separação, ausência ou morte) pode perturbar a
evolução da vida emocional e as sensações físicas na garganta e outros órgãos digestivos
podem ser responsáveis por transtornos alimentares desde tenra idade. As alterações do
equilíbrio originadas da força dos impulsos destrutivos na interação com as forças libidinais
podem prover uma base constitucional de uma emoção, denominada voracidade. Há casos em
que a voracidade fica mais intensa na presença da ansiedade paranóide e em outros casos
deflagram as primeiras inibições alimentares. Embora na vida inicial estes mecanismos
fiquem centrados na relação de alimentação com a mãe representada por seu seio, outros
atributos da mãe participam desta relação estendendo-se para outras áreas de experiência
sensorial.
A atenção psicanalítica de Klein (1936) à fase do desmame mostrou que sentimentos e
fantasias podem permanecer ativos e deixam marcas no desenvolvimento emocional e
46
1.5 Objetivos
MÉTODO
49
2 Método
2.1 Amostra
O Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO) é uma técnica projetiva pictórica e
composto de 13 lâminas. Estas lâminas são distribuídas em três séries (A, B e C) e uma delas,
a última, em branco. A série C se apresenta em cores. No verso das mesmas existe uma letra
em maiúsculo para indicar a série (A, B e C), seguida dos números 1, 2 e 3 (número de
personagens) e a letra G em todas as séries para designar que é uma lâmina de grupo de
personagens. Entre parênteses tem um número em algarismo arábico significando a ordem de
apresentação (aplicação) proposta pelo autor e contida no manual de aplicação do teste.
2.4 Procedimento
final deste período nova avaliação seria realizada. Foi iniciado o programa de psicoterapia. As
pacientes foram atendidas na sala da Psicologia da GOC, na freqüência de uma vez por
semana e duração de cinqüenta minutos cada sessão de psicoterapia.
2.5.1 Questionário
2.5.2 Avaliação psicodinâmica por meio do Teste das Relações Objetais de Phillipson
mais e/ ou menos paranóides e esforços defensivos do ego quando tem de enfrentar situações
primitivas da mente, estimuladas pelas treze lâminas. A distribuição das cenas, de acordo com
o grau de claro-escuro (séries A e B) e cor (série C) convergindo para situações de uma, duas,
três e grupo de pessoas favorecendo análises de diferentes vértices de tensão inconsciente
dominante. A aplicação do TRO se encerra com uma lâmina em branco. A leitura
psicanalítica do nível de tensão do ego foi representada pelo autor da seguinte forma:
As resultantes dos processos dinâmicos assinalados são em função da liberdade para
estabelecer relações de objeto mais positivas e satisfatórias com as pessoas e então, para ele,
as expressões (- -) e (+ +) podem ser usadas para maior discriminação e (0 -) e (0 +) para
indicar uma tendência resultante negativa ou positiva neste aspecto. Para investigação destas
resultantes psicodinâmicas, Rosa (1988) propôs atribuição de pontos numa escala ordinal que
reflete descrições de classificação (categorias) de tensão do ego, conforme descrição:
1- Equilíbrio não mantido, predominando a ansiedade, com relações muito
negativas;
2- Equilíbrio não mantido, predominando a ansiedade, com relações negativas;
3- Tendência adaptativa, com resultante negativa;
4- Equilíbrio mantido podendo dar liberdade para relações positivas;
5- Tendência adaptativa, com resultante positiva;
6- Liberdade ampla para estabelecer relações positivas;
7- Liberdade ampla para estabelecer relações muito positivas.
A partir dos resultados de pesquisas brasileiras com este instrumento procedeu-se ao
acompanhamento destes pacientes pensando-se em dois aspectos: momento da personalidade
e prognóstico para desenvolvimento na psicoterapia por meio dos índices analisados pelas
respostas à lâmina A-1 (1), Branca (13), A-G (5), B-2 (9) e C-2 (11), sugeridos por Arzeno
(1983) e confirmados por Silva (1989). Desta forma a leitura do funcionamento mental/
psíquico foi desenvolvida as cinco lâminas: Índice 1 - Relação transferencial através das
lâminas A-1(1) e Branca (13), Índice 2 - Fantasias de doença, cura e análise por meio das
lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13), Índice 3 - Aliança Terapêutica através da lâmina B-2
(9) e Índice 4 - Capacidade de reparação por meio da lâmina C-2 (11).O Sistema Tensional
Inconsciente Dominante foi preenchido em folha de resposta apropriada e seguiu modelo
proposto pelo autor (Apêndice D).
56
RESULTADOS
57
3 Resultados
Nesta seção são apresentados os resultados da análise que foi realizada em duas
etapas.
Na primeira etapa foi realizada a descrição do perfil sócio-demográfico de pacientes
obesos; análise da percepção das características psicológicas, transtornos alimentares,
expectativas e necessidades sobre os resultados da cirurgia; o período de tratamento e de
manutenção dos efeitos da cirurgia bariátrica. Os dados foram listados e categorizados a partir
do questionário (Apêndice A). Este instrumento é utilizado numa clínica especializada em
tratamento da obesidade e cirurgia bariátrica na qual se realizou esta investigação.
Na segunda etapa foram estudados dois casos clínicos que já haviam realizado a
cirurgia bariátrica há 24 meses passados e delineados por estudo de caso de abordagem
psicanalítica. A avaliação psicodinâmica foi feita com o uso do Teste das Relações Objetais
de Phillipson (TRO).
ESTADO CIVIL - %
outros; 1,0
divorciado; 5,7
viuvo; 1,7
solteiro; 35,0
casado; 53,7
ESCOLARIDADE - %
analfabeto; 0,3
OBESIDADE - %
super mórbida;
10,0 moderada; 5,7
grave; 27,3
mórbida ; 57,0
Observou-se que o IMC dos pacientes com obesidade se concentrou entre grave e
super mórbido (94,3%), ou seja, todos indicados para os tratamentos que incluíam a cirurgia
bariátrica. A indicação da técnica cirúrgica pode ser detalhada, abaixo, na Figura 4.
TIPO DE CIRURGIA - %
Scopinario; 0,7
Foram examinadas as respostas ao grupo de questões de número 3 (3.1.; 3.2; 3.3) para
a autopercepção; história familiar quanto à obesidade (4.1), depressão (4.2), alcoolismo (4.3),
uso de drogas (4.4), suicídio (4.5), doença mental (4.6). A afirmativa para depressão ou
ansiedade e o uso de medicamentos (5; 6); síndrome do pânico (7) e sintomas de
desconfiança, medos ou mania (8).
60
AUTO PERCEPÇÃO - %
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
ansioso resolvedor baixa auto impulsivo preocupado nervoso pouca depressivo discriminado impotente rejeitado
estima tolerância à
frustração
HISTÓRICO FAMILIAR - %
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
obesidade depressão alcoolismo drogas suicídio doença
mental
A Figura 6 mostra que a obesidade está presente em mais de 70% das respostas. As
categorias depressão e uso do álcool foram apontados em 30% da amostra. O alcoolismo não
é visto como comportamento prejudicial.
As afirmações dos sintomas de depressão e ansiedade e uso de medicamentos podem
ser verificadas na Figura 7, abaixo.
HISTÓRICO PESSOAL - %
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
psicoterapia
depressão
medicamento
medicamento
pânico
medos/
manias
depressão
ansiedade
0,3% natação. No Programa Pensando Magro e que antecede a cirurgia foi incluído nas aulas,
o aspecto da atividade física como importante fator relacionado à obesidade.
As respostas à questão de número 17 foram avaliadas nos questionários do gênero
feminino sobre a prática de aborto e indicou a negatividade em 68,7%. Respostas afirmativas
como sendo espontâneo, igual a 13,7% distribuído entre fase da adolescência, igual a 8,8% e
15,4%, na fase adulta.
A compreensão da psicodinâmica dos dois casos clínicos foi realizada por meio da
aplicação das treze lâminas do Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO). O
psicodiagnóstico com vistas à interpretar o momento da personalidade e funcionamento
psíquico foi fundamentado na teoria das relações de objeto proposta por Melanie Klein
(1946). Os dados da entrevista semidirigida com o preenchimento do questionário do serviço
de psicologia da GOC fizeram parte da escuta psicológica e compreensão do sofrimento
psíquico trazido pelas pacientes.
A análise, interpretação e pontuação das histórias relatadas frente às lâminas do TRO
seguiram as normas sugeridas pelo autor e as aplicações clínicas atualizadas de pesquisas
brasileiras. Num primeiro momento houve a seleção das cinco lâminas para os índices
diagnósticos e prognósticos para o processo de psicoterapia por meio das lâminas A-1 (1), A-
G (5), B-2 (9), C-2 (11) e Branca (13) e investigação das características importantes para
favorabilidade ou não favorabilidade para o processo psicoterapêutico (ARZENO, 1983).Em
seguida, as histórias foram analisadas sob a ótica de produção esperada (com ou sem estrutura
psicopatológica) e por último, foi feita a interpretação do sistema tensional inconsciente
dominante com a graduação do equilíbrio adaptativo do ego.
filho. Passados alguns anos realizou um segundo casamento e atualmente convivem o casal, o
filho da paciente e uma enteada de 7 anos. Residem na região da Grande São Paulo. Por
ocasião da cirurgia, ocorrida há 24 meses apresentava IMC igual a 31,6 (classe I- moderado) e
diabetes mellitus tipo 2; emagreceu 20 quilos após a cirurgia e atualmente pesa 67 quilos
(IMC = 27,2), pré-obeso. Fez a cirurgia Capella Bypass e se referiu ao ganho de peso, cerca
de cinco quilos, pois segundo ela, tem tremedeiras por hipoglicemia e então se alimenta a
cada duas horas. Apresentava indícios de distorção da imagem corporal e sinais de alteração
do comportamento alimentar. Procurou um médico psiquiatra por sintomas de depressão, mas
não aderiu ao tratamento. No início da atual intervenção psicológica sofreu uma grande perda
por morte violenta, de um membro da família. Sua auto-percepção indicava sentimentos de
desolamento, tristeza, o que a levou a abandonar o trabalho. Seu atual marido iniciava uso
contínuo de álcool. Sentia-se infeliz e atormentada com o ganho de peso que continuava em
progressão.
Comentários: Márcia refere em sua história natural sintomas depressivos, descontrole
alimentar marcados ora com comilança nos almoços de família, ora com períodos de pouca
alimentação nas ocasiões de rompimento de relacionamento amoroso. Mostrou muitas
dificuldades na expressão dos afetos principalmente quando se sentia preterida na família ou
no ambiente de trabalho. A explicação que ela dava nestes momentos se referia à aparência de
seu corpo, se via muito mais gorda do que era (sugerindo a distorção da imagem corporal),
não seguia indicação de dietas e controle na quantidade de alimentos da qual se servia.
Atribuía estes comentários à antipatias do ambiente para com ela. Teve muitos momentos de
choro fácil em ocasiões de frustração. Pensamentos paranóides a rodeavam e a impediam de
aderir aos tratamentos recomendados, como por exemplo, “ele nem me conhece e já vai me
receitando tudo isto, um magrinho falar de comida é fácil, ninguém se incomoda com o que
eu sofro”.
O Quadro 1 a seguir mostra a análise dos aspectos esperados para cada uma dessas
lâminas, de acordo com a proposta do autor (PHILLIPSON, 1981, 1983).
66
Relação transferencial por meio das lâminas A-1(1) e Branca (13): Estas duas lâminas
examinadas sob a ótica da relação transferencial com o psicólogo foram pontuadas com 2
pontos cada uma, o que significa dificuldades na relação psicoterapêutica, o que vai exigir
esforço do psicólogo no manejo da transferência. O nível de tensão do ego frente à separação
dos objetos amados se enfraquece temendo perdê-lo, pois não consegue estabelecer relações
interpessoais mais positivas (4 pontos em 14 possíveis).
Relação transferencial: desfavorável
Fantasias de doença, cura e análise por meio das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca
(13): Sob a ótica das fantasias de doença, cura e análise observou-se a tensão maior do ego
nas lâminas A-1 (1) e Branca (13) sendo pontuada com 2 pontos, o que significa que atribui a
outra pessoa a resolução dos seus problemas e no contato com esta dependência externa o ego
reage com hostilidade. A graduação de 3 pontos na lâmina A-G (5) significa tendência
adaptativa com resultante negativa; sua história mostrou que uma parte do ego tem a
capacidade de enfrentar a perda dos objetos amados.
A soma da graduação foi igual a 11 pontos em 21 possíveis.
Capacidade de se submeter à análise: menos favorável.
Aliança Terapêutica através da lâmina B-2 (9): A história relatada na lâmina B-2 (9)
foi graduada em 3 pontos em 7 possíveis. A tensão do ego frente ao desejo de reativar os
vínculos com o par interno apontou favorabilidade quanto à formação do par terapêutico.
Capacidade de aliança terapêutica: favorável.
Capacidade de reparação por meio da lâmina C-2 (11): A graduação da tensão do ego
foi igual a 3 pontos em 7 possíveis, o que significa favorabilidade na capacidade de reparação
68
dos objetos amados; na dupla terapêutica este movimento egóico é importante para o
desenvolvimento da psicoterapia.
Capacidade de reparação: favorável
Mulher com 50 anos de idade; casada e mãe de dois filhos jovens adultos; formação
superior completa; logo após a cirurgia bariátrica teve problemas de relacionamento com os
filhos e também no trabalho sendo afastada por recomendação psiquiátrica o que a levou a
trabalhar em outra área que não envolvesse crianças pequenas. Fez a cirurgia da Banda
gástrica ajustável; apresentou problemas na tireóide e fez uma cirurgia; no momento desta
entrevista referiu a necessidade de reposição hormonal prescrita por médico endocrinologista,
o que segundo ela estava cumprindo; considerava que o ganho de peso a faz se sentir gorda,
feia e triste. Na ocasião da cirurgia bariátrica apresentava IMC igual a 40,3 (classe III)
obesidade muito grave; emagreceu 31 quilos após a cirurgia e atualmente pesa 80 quilos (IMC
= 32,9 classe I moderada). Queixava-se por estar ganhando muito peso e não sabia o que
esperava por ela no futuro; “sinto-me desanimada e com muito medo de deixar crescer
alguma doença muito grave dentro de mim...” (sic).
Comentários: Maria relatou muitas queixas que surgiram no pós-operatório, como
excesso de vômitos, dificuldade de comer carne e tomava muitos sorvetes, o que segundo ela,
“mais se parecia como um pesadelo...” (sic). Achava que os médicos não estavam dando
conta do caso e que agora precisava urgentemente refazer a cirurgia. Inferiu-se que a paciente
69
São desenhos tristes, escuros, pouca cor, pouco colorido. Impressão que as pessoas
não estão felizes. O menino escondido atrás da parede vendo o casal, muito triste os desenhos.
Os quartos alguém querendo entrar e sair. A cozinha não tem ninguém, só uma mulher do
lado de fora. Aquela não conseguia entrar (se referiu à lâmina BG -10). É isto achei muito
triste os desenhos.
O exame dos aspectos esperados das histórias fica com a referência do Quadro 3 abaixo:
Quadro 3 - Aspectos esperados pelos estímulos das lâminas do TRO
Lâminas Aspectos esperados
A-1 (1) Figura central (homem); sombreado claro; objeto simbolizado de
dependência;
A-G (5) Três figuras inclinadas no primeiro plano; sentimentos de tristeza e perda;
B-2 (9) Bipessoal; casa ao fundo, simbólica tríade e relação de par;
C-2 (11) Bipessoal; situação de enfermidade, acidente; esforços reparatórios;
Branca (13) História que atenda aos desejos do mundo interno do paciente;
A estruturação das histórias mostrou funcionamento psíquico neurótico, mas com movimentos
egóicos psicóticos, ou seja, não mantém o número de personagens esperado omitindo-os
quando a tensão do ego aumenta. Sugeriu quadro depressivo com regressão narcísica, sinais
patológicos no momento da avaliação.
A Quadro 4 a seguir indica o nível de tensão do ego nas lâminas selecionadas para o exame
diagnóstico e prognóstico.
Quadro 4 -. Análise das histórias e graduação do equilíbrio adaptativo do ego no TRO
Lâminas Sistema Tensional Inconsciente Dominante
Séries/ Relação Conseqüências Esforços Interpretação P
Lâminas desejada temidas defensivos
A-1 (1) Manter-se Abandono, Identificação Frente à situação nova 3
ligada ao objeto solidão; evitar Projetiva se sente impotente no
amado; ser situação nova (IP) enfrentamento. Ligar-
protegida Idealização se ao objeto amado e
Controle ser conduzido por ele
maníaco alivia a angústia
paranóide
A-G (5) Manter objetos Separação, Identificação Ego frágil diante da 2
vivos impotência Projetiva perda do objeto. O
frente ao (IP) sentimento de tristeza
controle dos negação de perda não se
objetos mantém e a negação
alivia a angústia
paranóide
71
Relação transferencial por meio das lâminas A-1(1) e Branca (13): Estas duas lâminas
examinadas sob a ótica da relação transferencial com o psicólogo foram pontuadas com 3
pontos (A-1) e 2 pontos (Branca). O nível de tensão do ego frente à separação dos objetos
amados revelou o medo de ficar sozinha, de tomar decisões; desejos de manter o objeto
primário muito próximo para que possa conduzi-la. A somatória da graduação foi igual a 5
pontos em 14 possíveis.
Relação transferencial: menos favorável
Fantasias de doença, cura e análise por meio das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca
(13): A soma da graduação foi igual a 7 pontos em 21 possíveis. As dificuldades do ego em
elaborar perdas e sentimentos de tristeza chamam a atenção como mostrou a história contada
na lâmina A-G (5), revelando defesas mais arcaicas como a negação dos sentimentos.
Capacidade de se submeter à análise: desfavorável.
72
Aliança Terapêutica através da lâmina B-2 (9): A história relatada na lâmina B-2 (9)
foi graduada em 3 pontos em 7 possíveis. A tensão do ego frente ao desejo de reativar os
vínculos com o par interno apontou favorabilidade quanto à formação do par terapêutico. O
medo da hostilidade interna e externa acaba impedindo o ego de ser mais flexível e amoroso.
Capacidade de aliança terapêutica: favorável.
Capacidade de reparação por meio da lâmina C-2 (11): A graduação da tensão do ego
foi igual a 2 pontos em 7 possíveis, o que significa pouca favorabilidade para reparação dos
objetos amados. Apareceu uma regressão narcísica do ego, o que o enfraquece para enfrentar
sentimentos de perda real ou fantasiada.
Capacidade de reparação: desfavorável
DISCUSSÃO
74
4 Discussão
Nesta parte do trabalho nos ocuparemos em trazer para reflexão duas vertentes
interdependentes do tema obesidade mórbida e cirurgia bariátrica. O primeiro deles se refere
aos estudos epidemiológicos, delineamento de investigações e suas repercussões neste
trabalho que apresenta o questionário para avaliação psicológica. O segundo trata de um
refinamento metodológico com estudo de caso clínico mostrando o sofrimento psíquico de
pacientes que voltaram a ganhar peso dois anos após a cirurgia bariátrica. Uma visão do senso
comum sobre a cirurgia bariátrica envolveria apenas o critério essencial de uso conforme os
relatórios da OMS (2004) e de associações médicas que se alinham a eles. No entanto, este
tipo de tratamento influencia diretamente nas propostas de técnicas cirúrgicas, riscos e
benefícios para os pacientes, condições psicológicas e psiquiátricas, acompanhamento da
evolução do paciente nos períodos pré e pós-cirúrgico.
Os conceitos da pesquisa com abordagem epidemiológica explicitada por Rouquayrol
e Almeida Filho (1999) nos permitiu a aproximação com a Psicologia da Saúde, nossa área de
atuação, abrindo espaço para visão mais abrangente da problemática da clínica da obesidade.
A disponibilidade de dados epidemiológicos sobre as repercussões na vida da
população obesa enfrenta problemas metodológicos que muitas vezes não permitem
comparação de resultados intra e intergrupos, como os relatos de alguns autores (BURGMER
et al. 2007; FABRICATORE et al. 2006; HOUT et al. 2008; HSU et al. 1998; SEGAL;
FANDIÑO, 2002; SEGAL et al. 2003). Apresentam o delineamento de pesquisa sem grupo
de controle, relatos de estudo de caso, ou a amostra tem N muito pequeno, ou os instrumentos
usados não são específicos. Esta constatação confirma a falta de investimentos econômicos
mais vigorosos e que são tratados por Newman et al. (2003).
Nosso trabalho não teve a pretensão e nem como objetivo desenvolver um trabalho
deste porte, mas pretendemos que nossos resultados possam trazer reflexões também na
realização de futuras investigações. Algumas variáveis puderam ser controladas na nossa
pesquisa:
- o questionário do serviço de psicologia que é o roteiro da entrevista semidirigida,
300 sujeitos, todos indicados para a cirurgia bariátrica de acordo com os critérios da
OMS (2004); em tratamento no mesmo local e com a mesma equipe; participação no
Programa Pensando Magro que antecede a cirurgia e que conduz o paciente aos
especialistas em encontro individual; leitura e discussão do Termo de Consentimento
Livre e esclarecido (Anexos E e G).
75
- uso da técnica projetiva nos casos clínicos que retornam à clínica após dois anos de
cirurgia com a queixa de ganho de peso.
Quanto aos complicadores pós-cirúrgicos com riscos de mortalidade há descrições
associadas às diferentes técnicas cirúrgicas (ADAMS et al. 2007; HSU et al. 1998; OMALU
et al. 2005; RAMOS et al. 2008). Dados recentes relatados por Adams et al. (2007),
trouxeram um dado interessante quanto ao índice de mortalidade em sujeitos operados
(cirurgia bypass gástrico entre os anos de 1984 a 2002) e não operados. Não houve diferença
estatisticamente significante entre os dois grupos. Os pesquisadores concluem que os
pacientes operados diminuíram os riscos já previstos, ou seja, a causa do óbito ficou
assemelhada ao grupo controle.
Demaria et al. (2007) mostrou a dificuldade na criação de registro multicêntrico para
controle de riscos da cirurgia da obesidade e mortalidade, registro este como fundamental
para o panorama deste tipo de tratamento e seguimento de resultados. Sua equipe obteve êxito
quanto à fidedignidade dos resultados quando coletou os dados do banco de registro clínico e
não administrativo. Eles esperam que a partir destas análises se reduza o número de
complicações pós-cirúrgicas. Estas dificuldades de registro foram apontadas pela ABESO
(2005) e traçariam estratégias para atingir este objetivo. Consideramos que não será tarefa
fácil, mas, em muito contribuiria para a melhora dos atendimentos aos obesos.
Além dos riscos de mortalidade encontramos um alerta aos riscos de suicídio numa
investigação realizada por Omalu et al. (2005). Eles encontraram casos de suicídio após a
cirurgia confirmando dados empiricamente registrados por Hsu et al. (1998).
Nos interessava investigar riscos e benefícios dos procedimentos disponíveis na
literatura e não levantamos dados sobre registros de mortalidade, ou suicídio, mas este aspecto
não pode ser negligenciado pelo psicólogo conhecedor das vicissitudes em torno do
emagrecimento cujas repercussões afetam o individual e o coletivo.
O papel do psicólogo na equipe se fortalece frente a estes dados dispensando maior
atenção aos pacientes no período pós-operatório além da evolução clínica que é realizada pelo
médico cirurgião. O psicólogo acompanha as mudanças reveladas pelos pacientes: imagem
corporal, a separação da comida sólida, os prazeres de se sentir lotado, a falta de autonomia
no primeiro momento após a cirurgia (dependência total do outro), o desconforto com o dreno
e a má impressão de ver a bolsa de drenagem pendurada no corpo, a vontade e o desejo de
comer e não poder (restrições reais), a dificuldade de controlar os impulsos, a ansiedade
generalizada percebida por eles e pela equipe.
76
relação afetivo-emocional com o alimento em diferentes grupos. Este último item requer mais
cuidados investigativos pressupondo a dissociação entre emoção e cognição, ou seja, as forças
psíquicas que buscam maior satisfação com o alimento se sobrepõem à real necessidade do
sujeito. A figura do psicólogo junto aos pacientes com obesidade abre a possibilidade de se
conhecer e se interpretar a relação simbólica e seus significados deste com o alimento. Para os
pacientes com obesidade grave e mórbida foi indicada à cirurgia bariátrica seguindo os
critérios essenciais, pois neste grupo estudado a história natural da evolução da obesidade e
fracasso de tratamentos não invasivos estimularam a demanda para a gastroplastia. Esta
informação está alinhada aos estudos epidemiológicos em torno da obesidade mórbida e
cirurgia bariátrica quando focalizados sob os critérios quanto ao IMC estabelecidos pela OMS
(2004) e favorece comparações de diferentes amostras (FANDIÑO, 2004; HSU et al. 1998;
SEGAL; FANDIÑO, 2002). Nenhum caso de contra-indicação foi registrado com
pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose hepática
conforme estudos de Fandiño et al. (2004).
Nossa prática está de acordo com os autores, pois a equipe multidisciplinar na fase
pré-operatória realiza exercícios com intuito de melhorar a performance respiratória, vascular
e o status nutricional antes da cirurgia como também é estimulado a fazer leves caminhadas
em preparação para a mudança de estilo de vida. Neste último quesito a orientação
psicológica se realiza na forma individual com ênfase na investigação do mundo psicológico e
orientações a respeito dos sentimentos e sensações que o paciente possa ter na fase da dieta
liquida.
A evolução da obesidade no histórico de vida mostrou na maioria das respostas que o
início do aumento do peso ocorreu no período da infância, ou seja, mais de cento e vinte
sujeitos dentre os trezentos sujeitos da amostra, seguidos pelas respostas de disparo do peso
na adolescência e pequena parte na fase adulta. Este dado confirma os estudos de Kahtalian
(1992) que enfatizou a necessidade do exame da biografia do indivíduo sendo comum a
obesidade se manifestar no primeiro ano de vida, início da escolaridade, início da puberdade,
após casamento, gravidez, menopausa, cirurgia de amígdalas, histerectomia parcial ou total.
Isto nos permite inferir que a dinâmica familiar de algum modo, em alguns casos, tolerou
estas mudanças de ganho de peso, não se buscando soluções mais equilibradas para o
desenvolvimento mais sadio. Além disto, há que se considerar as nuances entre fome e desejo
conforme Kahtalian (1992).
Segundo ele, o centro da fome e o centro da saciedade estão situados no hipotálamo e
este envia fatores liberadores e inibidores para a hipófise onde são liberados os hormônios,
78
regulando necessidades orgânicas. Então, o ato de comer por “fome” ou “desejo” pode ser
distinto sendo que o desejo poderia ser uma forma de apetite exagerado para as necessidades
reais mas, preenchendo o prazer na relação da pessoa com a comida. Esta hipótese foi pensada
num estudo com pacientes obesos candidatos à cirurgia que apresentavam desejo de satisfação
imediata e não conseguiam perder peso e houve o questionamento: “poderia estar sentindo um
vazio interno que precisa concretamente ser preenchido como se fosse “coisa” da mesma
natureza?” (VIEIRA DA SILVA et al. 2005, p.167). Durante as entrevistas ficou claro a
dificuldade das pacientes perceberem e descriminarem a fome da gula e do sentimento de se
sentirem cheias ou saciadas de fato elas não reconhecem os sinais do centro da saciedade
como descreve Kahtalian (1992).
Do total das respostas quanto ao disparo do ganho de peso, a atribuição causal mais
pontuada foi a presença de conflitos emocionais, seguida da explicação à vida sedentária.
Inferimos que os sujeitos mostraram atitude emocional ambivalente, ou seja, dissociação entre
prazer, conforto e dados da realidade. A referência aos conflitos emocionais em muitas
respostas assinaladas pelos pacientes sugeriu que usam conceitos do senso comum “não sei
porque engordo, não como nada”, “engordo porque meu metabolismo é muito lento”,
“engordei depois que operei a tireóide”, ”sou gorda porque é um problema da genética”,
para justificar o ganho de peso que não pode ser entendido conscientemente, além da própria
responsabilidade que o sujeito deve assumir ao longo da vida.
Pensamos que esta forma de justificativa está associada a um material esquecido nas
experiências e que Freud (1904) denominou resistência e que serve a evitação do desprazer e
ações não intencionais. Um conflito emocional subjacente perturba o sujeito que gostaria de
eliminar magicamente a gordura acumulada, ou seja, comer e não engordar. Este dado
forneceu pistas semelhantes às encontradas por Loli (1999, 2000), que no seu trabalho com
psicoterapia psicanalítica com pessoas obesas pode perceber os movimentos psíquicos de
identificações, ambições, delegação de responsabilidades a outras pessoas, que não o próprio
paciente. A autora considerou importante aspecto quanto à perda de peso: necessidade de
novos ajustes da imagem corporal, valores e relações sociais, auto-imagem.
O aspecto da auto-imagem focalizado por Silva e Veronez (2000) se mostrou
importante para o nosso trabalho, pois concordamos com as autoras no sentido de que as
expectativas dos nossos pacientes em se verem mais magros após seis meses da cirurgia se
realizava aos poucos; mas, os relatos que ouvimos se referiam a uma certa estranheza ao se
verem mais magros. Havia uma diferença entre esperarem se ver mais magro e depois estando
magros.
79
O sentimento denominado por eles como ansiedade foi referido pela maioria absoluta
das respostas. Outras características, como impulsividade, nervosismo, depressão, baixa
tolerância à frustração, baixa auto-estima, preocupação, resolvedor de problemas (dos outros)
nos levam a inferir que o mal-estar psicológico é experienciado por eles há muito tempo.
Sugere-se que um profissional de saúde mental (agente externo) possa ajudá-los a
compreender, nomear, e transformar o que sentem iniciando um movimento para melhor
qualidade de vida emocional. Neste aspecto são aplicáveis os conceitos de promoção de bem-
estar e saúde propostos por Bleger (1989), contribuições de Vizzotto (2003) quanto ao olhar
de intersubjetividade na relação do investigador-pesquisado que abre possibilidades para se
colher observações passíveis de novas práticas neste campo. Concordamos que os modelos de
prevenção de saúde mental desenvolvido por Caplan (1963) são compatíveis na área da
obesidade exigindo-se elaboração de projetos na saúde pública. O trabalho do psicólogo na
equipe fica apoiado no método clínico com escuta psicanalítica (BLEGER, 1989; FREUD,
1904, 1920) e nas possibilidades de aprofundamento da entrevista semidirigida desenvolvida
por Triviños (1987).
As questões sobre transtorno alimentar trouxeram para a reflexão comportamentos
descritos por Kahtalian (1992) em torno de alguns tipos de padrão de comportamentos como
os night-eaters e de binge-eaters. Na nossa amostra algumas respostas sugeriram sinais de
binge-eaters por atos compulsivos de comer súbitos, ingerindo grande quantidade de comida,
seguidos de sentimentos de culpa e falta de controle. Neste grupo de estudo a classificação
deste transtorno não fica clara e poder-se-ia dizer que são transtornos alimentares
generalizados e não preenchem os critérios do DSM-IV (2002) para bulimia e, anorexia
nervosas, transtorno do comer compulsivo periódico (TCAP). A atribuição causal destes
comportamentos pelos pacientes do nosso estudo apontou sua origem na ansiedade e o tipo de
alimento preferido entre beliscos grazing (comer pequenas quantidades de alimento ao longo
do dia), comida, todos os tipos de alimentos (tudo) e doces.
Appolinário e Claudino (2000) pensam que alterações alimentares surgidos na infância
merecem atenção aos fatores psicossociais junto aos pais, mas para os demais casos, em
outras fases do desenvolvimento devem seguir o modelo etiológico multifatorial (biológico,
psicológico, social). Cordás et al. (2004) insistem na observação dos transtornos alimentares
nos pacientes obesos porque podem ressurgir após a cirurgia complicando a boa evolução,
como por exemplo, a substituição do binge eaters por grazing. Cordás e Neves (1999)
consideraram avaliações específicas quanto à mensuração da alimentação, atividade física,
84
anteriormente, medo de não se sentir reconhecido e de não poder aproveitar os recursos que
até então estavam adormecidos, esquecidos ou encobertos pela camada de gordura.
A análise das expectativas dos resultados da cirurgia revelou que a auto-percepção do
acúmulo de gordura (ganho de peso) e como o indivíduo se equilibrou ou não na sua
representação em sua vida demonstrou fragmentação da problemática diluindo as causas e
conseqüências em falta de saúde, desconforto, limitação. Uma das respostas que nos chamou
a atenção foi à referência ao excesso de peso apontado em apenas quinze questionários num
total de trezentos preenchidos.
Os conceitos e contribuições da psicossomática (transtornos somatoformes) trazidos
por Kahtalian (1992) sobre a obesidade nos levam a concordar que a obesidade implica em
áreas de ordem física e somática. Ele pensa que o excesso de peso traz uma simbologia para o
indivíduo no sentido de que este problema vai ser carregado para o resto da vida talvez porque
a mensagem apaziguadora da comida seja concretamente praticada. O autor pensou sobre uma
figura externa apaziguadora-comida por meio da mãe, babá, aeromoça e outras tantas que
amenizam situações de perigo, medo, pânico; relação transferencial médico-paciente marcada
por recusas (resistência) a aceitar a prescrição e/ ou o diagnóstico que se mostram nos atos de
burlar dietas, medicação, orientação e relatos não-verdadeiros. Quanto às expectativas dos
resultados da cirurgia a curto e médio prazo as respostas dos nossos pacientes apontaram a
perda de peso (estar mais magro) em detrimento dos aspectos de mais saúde, melhor
qualidade e decrescendo as opções no que se refere a ter mais disposição, mais agilidade. Não
houve registro como positivo para a prática de exercícios físicos. Levanta-se a hipótese de
dissociação entre perder peso e viver melhor; despertar de novas emoções e sentimentos
(corpo-psiquê).
Chiozza (1998) descreve os sintomas psicossomáticos associados à consciência e aos
artefatos do inconsciente. Para ele, o inconsciente em si mesmo, não é psíquico nem somático
e são categorias de artefatos da consciência e como significado inteligível. No entanto, como
processos psíquicos, não implicam uma modificação material registrável nos órgãos. Pode-se
inferir que neste grupo há sinais de transtornos psicossomáticos que devem tomar a atenção
do psicólogo. Trazemos para a reflexão relatos de pacientes como: “aqui o gordo é tão bem
atendido que emagrecer vai me tirar estas mordomias, acho que eu não vou querer sair daqui
nunca, onde vou ter tanta gente se preocupando comigo?”.
A realização do curso pré-cirúrgico na nossa amostra é realizado por todos os
pacientes que em sua maioria sente-se informada quanto aos riscos e benefícios da cirurgia e
reafirmam a adesão nos dois períodos (pré e pós-cirúrgico). Sugerimos como indispensável a
87
leitura e assinaturas dos termos do consentimento livre e esclarecido pois, o paciente tem a
oportunidade de ligar-se a equipe e a equipe a ele favorecendo a divisão de responsabilidades,
direitos e deveres. Devido ao retorno de pacientes já operados há mais de dois anos com
ganho de peso, busca-se o aperfeiçoamento de adesão ao tratamento aprimorando-se os cursos
preparatórios e a formação de consciência do tratamento em longo prazo.
A importância do trabalho da equipe multidisciplinar merece destaque uma vez que na
quase totalidade das respostas houve afirmativa e concordância com o acompanhamento nos
dois períodos: pré e pós-operatório.Conclui-se que se devem investir esforços neste sentido.
A inclusão de uma questão referente à prática de exercícios físicos atendeu a uma
solicitação da equipe, uma vez que este tema é abordado no Programa Pensando Magro, que
antecede a cirurgia bariátrica. A maioria dos pacientes (83,7%) indicou a não preocupação
com este item como parte do tratamento e em outra questão relacionada às expectativas da
cirurgia, o mesmo fato ocorreu. A afirmação desta população quanto a não prática de
exercícios físicos ergue a hipótese do sedentarismo, tema não investigado neste trabalho, mas
sugere medidas de prevenção da saúde no modelo para prevenção primária contemplado na
obra de Caplan (1963) e nos estudos de pesquisadores do Canadá (LAU et al. 2007).
Na primeira página de leitura do Termo de Consentimento Livre e Informado (Anexo
E) entregue a cada paciente que participou do Programa Pensando Magro e que foi lido e
discutido com o especialista consta a atividade física como importante fator relacionado à
obesidade. Foi mostrado no programa que a ingestão alimentar e a ausência de atividade física
pode se constituir num aspecto facilitador do ganho de peso.
“Inicialmente o tratamento de obesidade deve sempre ser baseada em medidas
clínicas chamada abordagem em quatro níveis: Tratamento médico-clínico,
Reeducação nutricional, Apoio psicológico e Realização de atividade física.”
(Anexo E, p.3.)
Esta distorção da percepção do paciente obeso mórbido antes da cirurgia foi
explicitada por Segal e Mancini (2007) dentre os conteúdos do Guia Completo da Cirurgia da
Obesidade, mas destacamos no capítulo 2, A cirurgia pode salvar vidas, mas não é milagrosa.
Os autores teceram considerações quanto ao paciente motivado e esclarecido quanto à cirurgia
afirmando que seguirá todas as orientações da equipe; no entanto, com o passar do tempo,
muitas das orientações ficam negligenciadas; discordam do uso do termo mentiroso que
muitas vezes é atribuído aos obesos e preferem investir na conscientização do seguimento de
regras dos tratamentos, o que é fundamental para o sucesso em longo prazo. Eles também
chamaram a atenção quanto à duração do tratamento com o termo vitalício.
88
4.2 Avaliação psicodinâmica por meio do Teste das Relações Objetais de Phillipson
(TRO)
transferencial através das lâminas A-1 (1) e Branca (13); índice 2 , fantasias de doença, cura e
análise (ARZENO, 1983) através das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13); índice 3,
aliança terapêutica através da lâmina B-2 (9); índice 4, capacidade de reparação através da
lâmina C-2 (11). Foi verificado nos quatro índices que, quando a interpretação era favorável,
o número de pontos do equilíbrio adaptativo do ego era igual ou superior a três e menos
favorável, igual ou inferior a dois pontos.
Uma pesquisa desenvolvida no contexto hospitalar por Rosa et al. (1991) com
mulheres mastectomizadas por câncer de mama, replicou a análise dos 4 índices do TRO
confirmando as pistas de futuro terapêutico destas pacientes. Os atendimentos psicológicos e
adequação da abordagem psicoterapêutica ficaram mais bem compreensíveis mediante as
dificuldades apresentadas quanto à aliança de trabalho, fantasias de cura e análise.A análise da
transferência negativa pode ajudar no recuo das fantasias de morte e fracasso de reparação da
saúde. Paegle (2004) passou a usar esta técnica projetiva no período pré-cirúrgico com alguns
pacientes que manifestavam muitas contradições na entrevista, se enganavam quanto aos
horários previamente agendados e que repetiam as queixas com a equipe. A partir do TRO
pode perceber os sentimentos ansiosos de fundo paranóide que impediam o desenvolvimento
da confiança em agente externo. Esta escolha também foi baseada na hipótese implícita da
natureza do instrumento (técnica projetiva) uma vez que conforme assinalou Anastasi, (1968).
"...a maneira de perceber e interpretar o material do teste ou "estruturar "a situação
reflete aspectos fundamentais do funcionamento psicológico do sujeito. Em outras
palavras, espera-se que os materiais do teste sirvam como uma espécie de tela, na
qual o sujeito "projeta" suas agressões, seus conflitos, seus medos, suas
necessidades e seus processos característicos do pensamento" (ANASTASI, 1968,
p.592 e 593).
Neste trabalho utilizamos estas experiências na avaliação dos 4 índices investigados
pelos autores acima citados com vistas a adequar as técnicas de psicoterapia aos dois casos
clínicos aqui estudados e com abordagem de refinamento clínico psicanalítico (BLEGER,
1989; TURATO, 2003).
As duas pacientes, objeto do presente estudo, voltaram a procurar a clínica
especializada no tratamento da obesidade e cirurgia bariátrica após dois anos da realização da
cirurgia. Entendemos como oportuna uma avaliação psicológica mais aprofundada para que se
planejasse o processo de psicoterapia. A análise dos índices diagnósticos e prognósticos por
meio das histórias relatadas se constituiu num ponto de partida para este novo desafio no tema
da obesidade mórbida.
A interpretação do Índice 1, sobre a relação transferencial por meio das lâminas A-
1(1) e Branca (13) seguiu as recomendações feitas por vários autores (ARZENO, 1983;
91
OCAMPO et al. 1981; PHILLIPSON, 1981, 1983). Por ser a primeira a ser apresentada ao
paciente avalia seus modos de reação ao enfrentar uma situação nova e mobiliza o temor ao
desconhecido. Provoca uma situação regressiva de dependência frente à solidão estimulada
pela pouca estruturação e poucos detalhes na cena. Quando a distância projetiva da lâmina
não se equilibra, o ego tende a fazer uso de mecanismos de defesa mais arcaicos como, por
exemplo, a identificação projetiva, a negação dos sentimentos e da realidade. Como descreveu
Melanie Klein em 1946 sobre a posição esquizoparanóide (SP), no início da vida, o ego
incipiente ainda carente de maior organização das experiências emocionais faz uso de
mecanismos de proteção afastando os perigos temidos (reais ou fantasiados) na ausência do
seio bom e gratificador. Fica envolvido com temores do aniquilamento, do abandono, da
solidão. Os desejos do mundo interno se referem ao de ficar ligado ao bom seio protetor e
distante do sofrimento ou privação. Esta relação de dependência externa do seio que alimenta,
gratifica e protege o ego do perigo vai recuando com o passar dos meses até elaborar a
situação de ausência do objeto como separação temporária e não definitiva (preparo da
posição depressiva).
Klein (1952) em seu artigo sobre Algumas Conclusões Teóricas sobre a Vida
Emocional do Bebê descreve sobre as condições para o alcance da posição depressiva.
Quando o ego consegue equilibrar os aspectos bons e maus dos objetos amados elabora uma
síntese destes e que o impulso para projetar o que é mau que vinha associado ao medo dos
perseguidores internos, declina. Neste estágio precoce predominam a divisão (cisão),
onipotência, idealização, negação e controle dos objetos internos e externos.
Melanie Klein (1948) no artigo “Sobre a Ansiedade e Culpa” refere-se aos pacientes
paranóides dizendo que “a essência dos medos de perseguição é o sentimento de que existe
uma agência hostil dedicada a causar-lhes sofrimentos, danos e, por fim, aniquilação. Essa
instância persecutória pode ser representada por uma ou várias pessoas, ou mesmo pelas
forças da natureza...” (Klein, 1991, p.54).
Neste sentido, as interpretações das histórias de Márcia e Maria indicaram o grau de
tensão do ego nesta situação primitiva de dependência dos objetos primários amados.
Márcia relatou na cena: “Tempo está muito nublado. A pessoa está no teste olhando
para o horizonte, outra pessoa junto cabisbaixo pensativo... os dois discutiram...O casal que
brigou...Ciúmes, casal. Aqui não ficam bem. Ela come e ele manda ela parar de comer.
Porque é fácil o magrinho dizer: É só fechar a boca.”
Síntese da interpretação: Frente à separação do objeto amado o ego dominado por
fantasias paranóides afasta o objeto temendo críticas. Temia o abandono e manifestou a
92
A paciente Maria contou a história: “A trajetória da minha vida com a briga com a
balança. Desde os 15 anos, eu sonho em ter um corpo normal. Mas meu prazer é comer
coisas gostosas. Deveria operar o olho. Nesta trajetória já emagreci e já engordei. É uma
luta que não tem fim. Este ano foi o melhor da minha vida. O sonho é conseguir emagrecer e
manter”.
Síntese da interpretação: ego dominado pelo medo do fracasso, desamor, abandono e
de forma narcísica quer superar os problemas. Mostrou forte desejo de controlar os impulsos e
os sentimentos.
93
Índice 2 - Fantasias de doença, cura e análise por meio das lâminas A-1 (1), A-G (5) e
Branca (13)
Seu raciocínio clínico denominou como esta condição: “favorável”, “desfavorável” ou
“menos favorável” na interpretação dinâmica e na adoção de estratégias terapêuticas que
conduzam ao sucesso do tratamento. Segundo ela, quanto menor for a “distância” que o
paciente mantém da lâmina, tanto maior será sua dificuldade para insight.
Na lâmina A-1 (1), destacou o auto-diagnóstico e prognóstico inferido da perspectiva
que o paciente faz uso: história mais dramática, sinistra, pessimista ou realista. O diagnóstico
favorável seria para aqueles pacientes capazes de reconhecer que têm um conflito,
localizando-o na mente e não em outras áreas. Nos casos de negação maníaca do conflito, há
indicativos de que existe uma fantasia ligada à solidão, como doença, abandono; a tristeza e
nostalgia podem indicar um quadro depressivo.
A lâmina A-G (5) mobiliza ansiedades depressivas onde pode ser verificada culpa
persecutória ou depressiva; pode-se diferenciar ego adaptado de ego comprometido, quando
surgirem negação onipotente e defesas maníacas (OCAMPO et al. 1981; PHILLIPSON, 1981;
VERTHELYI, 1983). Arzeno (1983) utiliza-se dessa lâmina para a análise do “luto”, pois
implica numa renúncia da gratificação da necessidade e em que medida o paciente consegue
renunciar a essa fantasia. Pode aparecer a angústia confusional traduzida em histórias
94
de para um bom prognóstico e atribuiu ao psicólogo os sentimentos tristes, sem colorido e que
foram apresentados a ela (objeto perseguidor e que não vai conseguir ajudá-la).
Capacidade de se submeter à análise: desfavorável
Índice 3 - Aliança Terapêutica através da lâmina B-2 (9)
Todas as lâminas da série B trazem situações de ameaça e indiferença, mobilizando
controles egóicos maduros, esperando-se que apareçam defesas de caráter neurótico. De
acordo com Phillipson (1981,1983) a lâmina B-2 (9) facilita o aparecimento de fantasias de
futuro e união, isto é, “construir juntos”, ou de separação. O par que surge na fantasia é
geralmente um par adulto que, do ponto de vista prognóstico, mostra os vínculos adultos de
um possível par – aliança terapêutica – correspondente à parte adulta da personalidade.
No artigo de Melanie Klein (1952), Algumas Conclusões Teóricas sobre a Vida
Emocional do Bebê, é elucidada essa capacidade do ego para aceitar ou não os modelos dos
objetos externos. Se os primitivos mecanismos esquizóides e ansiedades não tiverem sido
suficientemente superados, há o impedimento da existência de uma fronteira fluida entre o
consciente e o inconsciente, levando o ego à repressão, o que perturbará o seu
desenvolvimento. Se a repressão é moderada, há maiores possibilidades do consciente e
inconsciente se manterem “porosos”, e os impulsos sofrem um processo de seleção e rejeição
pelo ego.
“...Os fatores externos desempenham um papel vital desde o princípio, já que temos
razões para supor que todo estímulo ao medo persecutório reforça os mecanismos
esquizóides, isto é, a tendência do ego para cindir a si mesmo e ao objeto, enquanto
toda a experiência boa fortalece a confiança no objeto bom e contribui para a
integração do ego e para a síntese do objeto...”. (KLEIN, 1991, p.91)
A história de Márcia mostrou os movimentos de futuro e união, isto é, “construir
juntos” relatando “Um casal namorando embaixo de uma árvore, local bonito com um
casarão antigo. Apesar de escuro parece um lugar calmo para duas pessoas se entenderem e
conversarem... Mas o casal foi ali para conhecer, observar e ficar juntos. Paz”
Síntese da interpretação: Capacidade egóica de reparação ao par, com desejos de
aproximação e liberação de impulsos amorosos.
Capacidade de aliança de trabalho: favorável
A história de Maria mostrou dificuldades no enfrentamento do par interno e
aproximação do mesmo dizendo que estava “Chovendo, casal marido e mulher, estão muito
juntinhos, se escondendo da chuva, esperando a chuva passar. Chovendo muito, muito, muito,
tempestade tenebrosa.”
96
A história contada por Márcia: “É uma casa de uma mulher dormindo e um homem
chegando, ambiente triste, a mulher doente. Casa de madeira. Meio triste. Não tem muita
97
janela, não tem nada de bonito...Ela está triste e dependendo das pessoas querendo se
recuperar logo, mas depende dos outros. É complicado. Ela estava isolada e triste no canto.”
Síntese da interpretação: O ego manifestou um movimento de reparação com
sentimentos de tristeza, os desejos de reparar o objeto amado (danificado) aliviaram o medo
de fracassar. A repressão confirmou a possibilidade do ego em buscar a posição depressiva.
Capacidade reparatória: favorável
Maria relatou a história: “Parece um quarto, também cama, a porta, maçaneta,
alguma coisa atrás da cama, uma gaveta. Uma pessoa na porta. Armário ou quadro na
parede dá para ver bem o batente da porta...É quarto, acho que entra. Encontra o que estava
procurando, algo que fosse usar de importante para ela. Se olhar no espelho.”
Síntese da interpretação: O ego se mostrou frágil frente ao objeto parcial (estragado e
atacado). Temendo a hostilidade (atacar e ser atacada) fracassou na reparação associada à
negação da realidade e dos sentimentos.
Capacidade reparatória: desfavorável
Em ambos os casos clínicos podem-se inferir o momento da personalidade vivido
pelas pacientes. As flutuações entre possibilidades de elaboração mais positiva na vinculação
com o mundo objetal interno e externo deixaram em evidência a situação depressiva em que
vivem suas experiências emocionais, ou seja, há predomínio da constelação esquizoparanóide
(SP) impedindo a elaboração da posição depressiva (D) com sucesso. A aproximação dos
objetos amados com desejos de mantê-los vivos, próximos e concretos, como ficou claro na
análise da relação transferencial (índice 1, lâminas A-1(1) e Branca), mostraram as
dificuldades em assumirem sozinhas as orientações e responsabilidade pelo tratamento. São
movimentos psíquicos menos amadurecidos que não favorecem um bom desenvolvimento da
psicoterapia cabendo ao psicólogo elaborar interpretações que aliviem essa ambivalência que
traduz medos e sentimentos mais paranóides diante da separação ou perda do objeto amado ou
desejado.
As conclusões teóricas sobre o desenvolvimento emocional por Klein (1952) foram
úteis para a compreensão do sentimento da voracidade e de suas repercussões para o mundo
sensorial do bebê, ego incipiente, ocupam um lugar para o sofrimento na vida adulta. Os
desejos de introjetar para dentro de si todos os objetos bons e seus atributos podem ilustrar os
quadros dos pacientes compulsivos que parecem somente agir e não pensar. As contribuições
do pensamento de Chiozza (1998) permitiram melhor compreender os pacientes com
transtornos somatoformes.
98
A interpretação do Índice 2, sobre fantasias de doença, cura e análise, feita por meio
das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13) seguem a tendência para a ambivalência dos
relacionamentos evidenciados pelas duas pacientes. Situação pouco favorável para superação
de perdas (elaboração de lutos primários) que se diluem nas atividades do cotidiano. Pode-se
pensar que a perda da obesidade experimentada concretamente e suas representações precisam
ser melhor investigadas.
A interpretação do Índice 3 sobre a Aliança Terapêutica feita por meio da lâmina B-2
(9) sugere que há desejos de novos vínculos onde a confiança permitirá a reparação das
situações que foram sentidas como prejudiciais e a análise desta capacidade de reconstrução
deve ser privilegiada.
A interpretação do Índice 4 sobre a capacidade de reparação foi feita por meio da
lâmina C-2 (11) onde ficou evidenciada a insegurança interna para efetuar a reparação aos
ataques aos objetos amados numa das pacientes por Maria, exigindo mais cuidados por parte
da psicóloga.
Pode-se concluir que o sucesso das relações inter-pessoais dependem da capacidade de
olhar “o outro” com confiança sentimentos mais afetuosos gerando situações passíveis de
reparação. Quando as relações são calcadas na animosidade as fantasias paranóides dificultam
a aproximação mais amorosa e confiante.
A realização do diagnóstico psicodinâmico pelo TRO favoreceu a compreensão
psicanalítica dos dois casos clínicos. O Teste das Relações Objetais de Phillipson mostrou-se
eficiente para a interpretar o momento da personalidade e o nível de funcionamento mental
tendo como vantagem principal sua fundamentação na teoria da relação de objeto proposta
por Melanie Klein em 1946. Os conceitos de posição esquizoparanóide (SP) e depressiva (D)
facilitaram compreender a gênese da personalidade e as possíveis falhas dos mecanismos de
defesa, projeção e introjeção, responsáveis por momentos regressivos ou de fixação da libido
nas primeiras fases do desenvolvimento.
Estas contribuições de teorias e técnicas psicanalíticas devem ser pensadas pelo
psicólogo no manejo de atendimentos aos pacientes obesos antes da cirurgia e no seu
acompanhamento pós-operatório.
99
CONCLUSÃO
100
5 Conclusão
O presente estudo nos permitiu concluir a partir dos objetivos propostos que os
estudos epidemiológicos sobre a Obesidade Mórbida e a Cirurgia Bariátrica trazem um alerta
aos profissionais de saúde que lidam com este tipo de população.
O estudo estatístico do perfil sócio demográfico foi importante para realizar a
estatística em psicologia da saúde, contribuindo para o estudo da epidemiologia na obesidade,
e conhecer o perfil do paciente com obesidade da clinica individualizada, que são pacientes
que apresentam nível intelectual médio e superior, provenientes de vários lugares do Brasil
com hábitos e crenças alimentares diversas, mas que já fizeram uma triagem prévia com
profissionais de saúde e já tem indicação cirúrgica.
Quanto à percepção das características de personalidade, ficou claro que o
questionário apresenta viés, não podendo ser usado para diagnóstico clínico, porem o
preenchimento do questionário facilita o rapport, permitindo ao paciente a reflexão quanto
aos seus sentimentos e comportamentos alimentares como também facilita a escuta
psicológica.
Dentre várias falas pudemos observar um pedido de socorro quando a paciente Marcia
diz durante a entrevista psicológica: “Ninguém se incomoda como o que eu sofro”. Até este
momento ninguém havia perguntado a ela do que realmente sofria. No caso 2, Maria em um
de seus discursos relatou durante a aplicação do questionário “Achava que os médicos não
estavam dando conta do meu caso”. A paciente apresentava dificuldade de adesão aos
tratamentos e projetava nos profissionais seu fracasso e insatisfação com os resultados da
primeira cirurgia, esquecendo-se dos potes de sorvete que ingeria quase que diariamente.
Frente ao insucesso dos tratamentos o mundo psíquico usa do deslocamento do conflito para
órgãos do corpo atribuindo ao mundo externo a origem da problemática. A dificuldade na
simbolização dos estímulos físicos e /ou emocionais que se apresentam à consciência ficam
impedidos de elaboração sofrendo a interferência da distorção da percepção da imagem
corporal marcando o corpo físico.
Reafirmou-se que a escuta psicológica psicanalítica é um meio facilitador e um
procedimento precioso para o trabalho em hospitais, centros clínicos de excelência os quais
apresentam grande volume de pacientes a ser atendidos.
Através de inúmeros questionários aplicados e observação na clínica das evidências
pudemos elaborar programas de atendimentos individuais, de grupo e de melhor qualidade,
101
oficinas de vivencias para sensibilizar e acessar o mundo mental destes pacientes com
obesidade e transtornos alimentares.
Propõe-se ainda a elaboração de um questionário para mensurar a capacidade de
retenção de informações recebidas da equipe multidisciplinar durante o curso de pré-
operatório. O questionário será elaborado com questões referentes aos itens mais importantes
abordados na aula de pré –operatório e aplicado em três etapas a seguir: a primeira será
aplicada após o curso pré-operatório, a segunda após um mês de cirurgia e a terceira após seis
meses de pós-operatório. Desta forma além de verificar a retenção das informações será
também avaliado a eficácia da metodologia do curso pré-operatório.
104
REFERÊNCIAS
105
6 Referências
ADAMS, T.D.; GRESS, R.E.; SMITH, S.C.; HALVERSON, R.C.; SIMPER, S.C.;
ROSAMOND, W.D.; LAMONTE, M.J.; STROUP, A.M.; HUNT, S.C. Long –Term
Mortality after Gastric Bypass Surgery. The New England Journal of Medicine, USA, v.357,
n.8, p.753-761, 2007.
BURGMER, R.; PERTESEN, I.; BURGMER, M.; ZWAAN, M.; WOLF, A.M.; HERPERTZ,
S. Psychological outcome two years after restrictive bariatric surgery. Obesity Surgery, USA,
v.17, p.785-791, 2007.
CORDÁS, T.A.; LOPES FILHO, A.; SEGAL, A. Transtorno Alimentar e Cirurgia Bariátrica:
Relato de Caso. Arquivos Brasileiros Endocrinologia Metabólica, São Paulo, v.48, n.4,
p.564-571, 2004.
DEMARIA, E.J.; MURR, M.; BYRNE, K.;BLACKSTONE, R.; GRANT, J.P.; BUDAK, A.;
WOLFE, L. Validation of the obesity surgery mortality risk score in a multicenter study
106
proves it stratifies mortality risk in patients undergoing gastric bypass for morbid obesity.
Annals of Surgery – Original Articles, USA, v.246, n.4, p.578-584, 2007.
FREUD, S. O método psicanalítico de Freud. Trad. J. Salomão. In: ______. Edição Standard
Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago,
1976. v.7, p.257. (original de 1904).
FREUD, S. Além do princípio de prazer. Trad. J. Salomão. In: ______. Edição Standard
Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago,
1976. v.18, p.22. (original de 1920).
HOUT, G.C.M.V.; VREEWIJK, C.M.J.M.; HECK, G.L.V. Bariatric surgery and bariatric
psychology: evolution of the dutch approach. Obesity Surgery, USA, v.18, p.321-325, 2008.
HSU, L.K.; BENOTTI, P.N.; DWYER, J.; ROBERTS, S.B., SALTZMAN, E.; SHIKORA,
S.; et al.. Nonsurgical factors that influence the outcome of bariátrica surgery: a review.
Psychosomatic Medicine, USA, v.60, n.3, p.338-34, 1998.
ISAACS, S. A natureza e a função da fantasia. In: KLEIN, M.; HEIMANN, P.; ISAACS, S;
RIVIERE, J. Os progressos da Psicanálise. Trad. Álvaro Cabral. Rio de Janeiro: Zahar, 1969.
p.79-135.
KLEIN, M. Algumas conclusões teóricas sobre a vida emocional do bebê. In: ______. Inveja
e Gratidão e outros trabalhos. Trad. da 4° ed. inglesa; Elias Mallet da Rocha Barros, Liana
Pinto Chaves (coord) e col. Rio de Janeiro: Imago, 1991. p.85-118. (original de 1952).
KLEIN, M. Notas sobre alguns mecanismos esquizóides. In: ______. Inveja e Gratidão e
outros trabalhos. Trad. da 4° edição inglesa; Elias Mallet da Rocha Barros, Liana Pinto
Chaves (coord.) e col. Rio de Janeiro: Imago, 1991. p.17-43. (original de 1946).
KLEIN, M. O desmame. In: ______. Amor, Culpa e Reparação e outros trabalhos. Tradução
André Cardoso. Coordenador editorial Elias M. Da Rocha Barros. Rio de Janeiro: Imago,
1996. p.330-345. (original de 1936).
107
KLEIN, M. Sobre a teoria da ansiedade e da culpa. In: ______. Inveja e Gratidão e outros
trabalhos. Trad. da 4° ed. inglesa; Elias Mallet da Rocha Barros, Liana Pinto Chaves (coord)
e col. Rio de Janeiro: Imago, 1991. p.44-63. (original de 1948).
LANYON, R.I.; MAXWELL, B.M. Predictors of Outcome after Gastric Bypass Surgery.
Obesity Surgery, USA, v.17, p.321-328, 2007.
LEAL, C.T.S; MOREIRA, R.O.; SYRIDIÃO, C.G.B.; FREITAS, S.; COUTINHO, W.F.;
APPOLINÁRIO, J.C. Complicações da bulimia nervosa durante a gestação: relato de caso.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria, Rio de Janeiro, v.52, n.6, p.427-431, 2003.
LEOMBRUNI, P.; LAVAGNINO, L.; GASTALDI, F.; FASSINO, S.; TOPPINO, M.;
MORINO, M. The Management of Patients after Bariatric Surgery: The Role of the
Psychiatrist in the Treatment of Psychopatholegycal Complications. Obesity Surgery, USA, v.
18, n.4, p.440, 2008.
LOLI, M.S.A. A obesidade como sintoma psíquico: uma pesquisa com a técnica
psicoterápica psicanalítica em pacientes ambulatoriais. 1999. Dissertação de Mestrado,
Universidade Estadual Paulista, 1999
LOLI, M.S.A. O paciente obeso na clínica psicoterápica. PSIC – Revista da Vetor Editora,
São Paulo, Ano I, n.2, p.40-45, 2000.
OMALU, B.I; CHO, P.; SHAKIR, A.M.; AGUMADU, U.H.; ROZIN, L.; KULLER, L.H.;
WECHT, C.H. Suicides following bariatric surgery for the treatment of obesity. Surgery for
Obesity and Related Diseases, v.1, p.447-449, 2005.
PAEGLE, I.C.M. . O uso do teste de relações objetais em pacientes obesos na fase pré-
operatória da cirurgia de redução de estômago. In: VI Congresso Brasileiro de Cirurgia da
Obesidade, 2004, Rio de Janeiro. Programa Científico do VI Congresso Brasileiro de
Cirurgia da Obesidade, 2004. p.22.
PHILLIPSON, H. Test de Relaciones Objetales. Trad. Gregorio Araóz. Buenos Aires: Ed.
Paidós, 1981. (original de 1955).
RAMOS, A.C.; GALVÃO NETO, M.P.; CAMPOS, J.M.; SIQUEIRA, L.T.; GALVÃO, M.
Resultados da cirurgia bariátrica. In: CAMPOS, J.M.; GALVÃO NETO, M.P.; MOURA,
E.G.H. Endoscopia em cirurgia da obesidade. São Paulo: Santos, 2008. p.39-46.
ROSA, J.T. O uso clínico do teste de relações objetais de Phillipson. In: ______ (Org.)
Atualizações clínicas: com o teste de relações objetais de Phillipson. São Paulo: Ed. Lemos,
1995. p. 9-26.
ROSA I.P.; GANDINI, R.C.; ROSA, J.T.; WUTKE, E.F; SIMON, R. Orientação psicológica
de mulheres com câncer de Mama sob um ponto de vista sociopsicossomático. Revista
Brasileira de Pesquisa em Psicologia, São Caetano do Sul, v.3, n.1, p.41-52, 1991.
ROSA, J.T; VIEIRA DA SILVA, J.C.V.V. (org). Atualizações clínicas do Teste de Relações
Objetais de Phillipson. São Paulo: Vetor Editora Psico-Pedagógica, 2005.
SEGAL, A.; LIBANORI, H.T.; AZEVEDO, A. Cirurgia bariátrica em paciente com possíveis
contra-indicações psiquiátricas. Obesity Surgery, USA, v.12, p.598-601, 2003.
SEGAL, A.; MANCINI, M. Tudo que você precisa saber antes de reduzir o estômago. Guia
completo da cirurgia da obesidade. São Paulo, Brasiliense, 2007.
TRAVADO, L.; PIRES, R.; MARTINS, V.; VENTURA, C.; CUNHA, S. Abordagem
psicológica da obesidade mórbida: Caracterização e apresentação do protocolo de avaliação
psicológica. Análise Psicológica, Portugal, n. 3, s.22, p.533-550, 2004.
VIEIRA da SILVA, J.C.V.V.; ROSA, J.T.; SILVA, E.; PAEGLE, I.C.M; SCHIAVINATTO,
M. F. Relações objetais em pacientes obesos: candidatos à cirurgia bariátrica. In: ROSA, J.T.;
VIEIRA da SILVA, J.C.V.V. (org.). Desenvolvimento na prática clínica com o Teste de
Phillipson. São Paulo: Vetor Editora Psico-Pedagógica, 2005. p.137-170.
APÊNDICES
111
Nome: telefone:
Idade: E-mail:
Profissão: médico:
Peso: Altura: IMC:
Grau de instrução: cirurgia prevista e data da mesma:
Estado civil: número de filhos e idade dos mesmos:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Consegue relacionar algum fato ou situação vivida ao momento que começou a engordar?
(após se casar, se separar, após falecer alguém importante, após o nascimento de algum filho,
após ficar desempregado, na adolescência, na época de procurar emprego........)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8) Tem algum medo, mania ou desconfiança sem causa real ? ( ) SIM ( ) NÃO
___________________________________________________________________
10) Faz uso de laxativos? (Diuréticos, supositórios para perder peso) Como você se sente
após o uso destes laxativos? Provoca vômitos após comer? Como se snete antes e depois?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
13) Já vivenciou o falecimento de pessoas significativas? Quem? Como foi essa fase para
você?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
113
14) Se for casado ou namorar: Como está o relacionamento? Se não for, como se sente
sozinho?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
16) Já sofreu abuso sexual? Como se sente atualmente em relação a esse acontecimento?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
19) Qual sua expectativa quanto á cirurgia? O que pode mudar em sua vida após a realização
da mesma?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
21) O que seus familiares pensam a respeito da cirurgia? Recebe o apoio de quem para
realizar a cirurgia? Alguém vai de ajudar no pós operatório? Quem?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
114
22) Como imagina que será para você seguir a dieta no pós-operatório?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
25) Está ciente dos riscos e complicações assim como os benefícios da mesma? O que
acha sobre essas possibilidades?
___________________________________________________________________
26) Você está ciente e concorda com o programa de acompanhamento pré e pós-cirúrgico
durante um ano antes e após o procedimento cirúrgico?
___________________________________________________________________
Eu, __________________________________________________________
Sem mais,
______________________________________________________
Assinatura do paciente:
______________________________________________________
Assinatura do psicoterapeuta:
115
Caso 1. Márcia
Tempo está muito nublado. A pessoa está no teste olhando para o horizonte, outra
pessoa junto cabisbaixo pensativo o qual está sentado. Parece que os dois discutiram.
Título: O casal que brigou.
Inquérito: Brigou porque? Ciúmes, casal. Aqui não ficam bem. Ela come e ele manda
ela parar de comer. Porque é fácil o magrinho dizer: É só fechar a boca.
Tem três pessoas dialogando, parece que estão tomando café, conversando para
resolver algum assunto, parece uma sala, um abajur.
Título: A família
Inquérito: Sobre o que conversaram? É uma mulher e dois homens conversando sobre
a cirurgia, um contra outro a favor. E ela sentada com a opinião já formada, não tem nada que
a convença mudar de idéia.
Clima? Bom.
Sem discussão, só diálogo.
São três pessoas. O casal na porta do quarto e o filho olhando de longe. O casal está
se abraçando, estão bem. O filho observando a união dos dois a ler normal.
Título: O lar
Inquérito: Qual é o pensamento do filho? Vendo os dois como casal bonito que se
entendem, o dia em que ela está indo para a cirurgia. Ele dando força, ela com um pouco de
116
medo. A criança embora não fale nada, preocupada (chorou). A filha ficou sozinha em casa. O
pai ficou de buscá-la de manhã e só foi à noite.
Um quarto de casal, a pessoa está chegando no quarto, sombrio, escuro, triste. Não
tem nenhuma TV, um quarto meio triste. Pausa...
Título: O quarto
Inquérito: Quarto normal, largado, triste. Tem roupa pendurada na cama. Essa pessoa
que está chegando... A porta está meio fechada. A pessoa está se sentindo, só e pensativa.
Quarto triste com uma pessoa que está só e quer ficar só.
Tem sombras de pessoas, dá impressão que vão atravessar uma rua Agitação de lá para
cá, a correria da vida. É uma rua agitada.
Pausa...
Título: Uma rua agitada
Pausa...
Inquérito: Uma rua agitada com várias pessoas e uma sozinha meio de lado. As vezes
prefere ficar só. Não quis atravessar para o lado da agitação. Uma pessoa mais reservada.
São três pessoas , duas conversando e a outra de longe observando, num local, claro
limpo, transmite paz. Eles estão dialogando e olhando o horizonte
Título: O diálogo
Pausa...
117
Inquérito: Parece ser amigos conversando em paz, do dia-a-dia, e o que está de longe
observa não se aproxima do assunto.
Local? Campo, grama verde.
Clima? Claro, arejado bom.
Parece uma igreja, tem várias pessoas dentro, uma regando dentro. Parece uma igreja
bem grande e simpática.
Título: A igreja
Inquérito: A pessoa que estava sozinha, estava com o coração angustiado e foi
procurar Deus para se aliviar. Ela está chegando para buscar paz.
Uma casa de família grande com café da manhã posto bem alegre, bem arejada.
De uma família normal, simples, mas aconchegante. Limpinha.
Título: Uma casa de família
Inquérito: Não tem ninguém. Dá impressão que tem uma pessoa observando pela
janela. Tem vasinho em cima da mesa com uma flor.
118
A trajetória da minha vida com a briga com a balança. Desde os 15 anos, eu sonho em
ter um corpo normal. Mas meu prazer é comer coisas gostosas. Deveria operar o olho. Nesta
trajetória já emagreci e já engordei. É uma luta que não tem fim. Este ano foi o melhor da
minha vida. O sonho é conseguir emagrecer e manter.
119
Caso 2. Maria
Sombra de um homem de costas, uma criança sentada, da impressão que está olhando
não é cachoeira, é uma gruta.
Título: A sombra
Inquérito: Lugar? Cachoeira, mas cai um aberto com circulo em cima é gruta,
diferente.
O que são? Pai com o filho conversam sobre a natureza.
Tempo? Não deve estar ruim. Lugar... Tempo bom... Muitas árvores, gruta impressão
de escuridão.
Pensamento? A criança se sente bem porque está com o pai e ele também por ensinar
o filho.
Vejo uma maçã, uma mulher sentada numa cadeira, uma criança deitada, um
homem. Uma imagem, um santuário e um homem regando. Abajur no fundo.
Título: não deu o título
Inquérito: O que são? Família, sala.
Tempo?
Clima? Tirando o homem que está de costas, triste. A criança está deitada em cima da
mesa – morta.
Só tem sombras...
Um casal abraçado, uma porta no fundo, uma criança atrás da parece olhando o casal.
120
Tìtulo:
Inquérito: Clima? Parece melhor que os outros. A criança olha com admiração ou
ciúmes de ver os dois juntos. Olha escondido.
Sentimento? Bom. O casal está bem próximo. Ciúmes sadio.
Lâmina B-1(6)
Um quarto, onde tem uma comida, espelho, cama, toalha. Porta está entreaberta. Tem
uma pessoa embaixo da escada com a mão no bolso.
Título:
Inquérito: Sentimento? Para baixo. Quarto triste.
Pausa... Parece dois homens em cima de uma pedra e um terceiro deslocando, no outro
lado da margem do rio sozinho.
Título:
Inquérito:
Não é uma casa... Não sei! Talvez igreja, uma escola, uma pessoa na porta sozinha e
mais cinco pessoas numa janela. Quer entrar, mas não sabe se entra. As outras já estão do lado
de dentro.
Título:
Inquérito:
Parece um quarto, também cama, a porta, maçaneta, alguma coisa atrás da cama, uma
gaveta. Uma pessoa na porta. Armário ou quadro na parede dá para ver bem o batente da
porta.
Título:
Inquérito: É quarto, acho que entra.Encontra o que estava procurando, algo que fosse
usar de importante para ela. Se olhar no espelho.
Parece uma cozinha, janela, cortina, pia, torneira, cadeira, mesa, jarra, tigela pequena,
prato ou pão, gabinete da pia, teto, toldo, na cadeira parece que tem um pano. Na janela a
sombra de uma mulher.
Título:
Inquérito:
São desenhos tristes, escuros, pouca cor, pouco colorido. Impressão que as pessoas
não está feliz. O menino escondido atrás da parede vendo o casal muito triste os desenhos. Os
quartos alguém querendo entrar e sair. A cozinha não tem ninguém, só uma mulher do lado de
fora. Aquela não conseguia entrar (Se refere à lâmina BG -10). É isto achei muito triste os
desenhos.
122
APÊNDICE D-
FOLHA DE REGISTRO DO SISTEMA TENSIONAL INCONSCIENTE DO TRO
RESPOSTAS AO TRO
PACIENTE :
LAMINAS SISTEMA TENSIONAL INCONSCIENTE DOMINANTE
RELAÇÕES CONSEQUÊNCIAS ESFORÇOS INTERPRETAÇÃO PONTOS
DESEJADAS TEMIDAS DEFENSIVOS
A1
A2
C3
B3
AG
B1
CG
A3
B2
BG
C2
C1
BRANCA
123
ANEXOS
124
ANEXO C – Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos - FR-127127 CONEP
127
TERMO DE ESCLARECIMENTO
E CONSENTIMENTO
INFORMADO RELATIVO
A CIRURGIA BARIÁTRICA
129
homens pesando mais de 120 a 130 kg e mulheres pesando mais de 100 a 110 kg. Considerando-
se a definição da obesidade mórbida pelo Índice de Massa Corpórea - IMC (peso em Kg / Altura2
em m) - a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade, a Sociedade Americana de
Cirurgia Bariátrica.
A Sociedade Brasileira de cirurgia e a Federação Internacional de Cirurgia de Obesidade
consideram um IMC de até 25 como normal (eutrófico), entre 25-30 de IMC como sobrepeso,
entre 30-35 de IMC como obesidade grau I, entre 35-40 de IMC como obesidade grau II e acima
de 40 de IMC como obesidade grau III ou "obesidade clinicamente mórbida". Pacientes que
tenham IMC entre 35 e 40 com doenças associadas graves também devem, por definição destas
mesmas entidades, serem considerados obesos mórbidos. Desta forma uma definição mais ampla
de obesidade mórbida deve obrigatoriamente incluir pacientes que tenham comorbidades graves
relacionadas diretamente com a obesidade como artropatia mecânica (osteoartrose), hipertensão
arterial sistêmica, diabetes, doença cardíaca, dislipidemia, depressão, e apnéia do sono dentre
outras (1).
Os critérios para indicação de tratamento cirúrgico para a obesidade foram definidos pelo
Painel da Conferência de Desenvolvimento de Consenso do Instituto Nacional de Saúde dos
Estados Unidos, em 1991(2), e incluem os pacientes com um IMC > 40, e pacientes com IMC >
35 que apresentem comorbidades como as cardiopulmonares e diabetes. Incluem ainda,
pacientes que avaliados por médico experiente em matéria de tratamento da obesidade, tenham
pequena probabilidade de sucesso com medidas não cirúrgicas, demonstradas, por exemplo, por
não conseguir redução de peso em programas reconhecidos de controle de peso ou por relutância
em participar destes programas (nestes pacientes, em especial, a indicação não é formal, mas
deve ser considerada). Além dessas indicações, todos os pacientes com morbidade significante e
diretamente relacionada ao excesso de peso devem ser considerados de modo individualizado
para o tratamento cirúrgico. O Cirurgião entretanto se reserva o direito de interpretar essas razões
e indicar ou contra-indicar a cirurgia baseada no julgamento clínico, dentro de parâmetros
internacionalmente aceitos e reconhecidos.
Resolução do CFM sobre cirurgia de obesidade nº 1.766/05
Ementa: Estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida,
definindo indicações, procedimentos aceitos e equipe.
Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268/57, de
30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045 de 19 de julho de 1958, e
131
ANEXO
INDICAÇÕES GERAIS:
Pacientes com Índice de Massa Corpórea (ICM) acima de 40Kg/m².
132
isso, o hormônio ghrelina, que aumenta o apetite e é produzido no estômago sob estímulo da
chegada do alimento, tem sua produção minimizada.
Pode-se acrescentar um anel estreitando a passagem pelo reservatório antes da saída da
bolsa para a alça jejunal – o que retarda o esvaziamento para sólidos, aumentando, ainda mais, a
eficácia dos procedimentos.
VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso.
Tratam a doença do refluxo. São eficientes em comedores de doces e têm baixo índice de
complicações a longo prazo. Fácil controle metabólico e nutricional do paciente.São reversíveis,
embora com dificuldade técnica. Apresentam ótimos resultados em termos de melhora da
qualidade de vida e das doenças associadas. São as mais usadas no Brasil e nos Estados Unidos,
com maior tempo de acompanhamento.
DESVANTAGENS: tecnicamente mais complexas; acesso limitado ao estômago e ao
duodeno para métodos radiológicos e endoscópicos; passíveis de complicações como deiscência
de suturas; maiores chances de deficiências protéicas e anemia do que as cirurgias restritivas.
VIAS DE ACESSO: convencional (laparotômica)ou videocirurgia.
2- CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE DISABSORTIVO:
São procedimentos que envolvem menor restrição da capacidade gástrica, o que permite
maior ingestão alimentar, com predomínio do componente disabsortivo.
CIRURGIAS MAIS USADAS:
CIRURGIA DE SCOPINARO (derivação bíliopancreática com gastrectomia distal).
CIRURGIA DE DUODENAL-SWITCH(derivação bílio-pancreática com gastrectomia
vertical da grande curvatura e preservação do piloro).Nestas cirurgias o intestino delgado é
seccionado a cerca de 250cm da válvula íleo-cecal.O segmento proximal é anastomosado ao íleo
a 50, 100 ou 150cm da válvula íleo-cecal, dependendo da técnica escolhida.
VANTAGENS: não há restrição de alimentos ingeridos; muito eficazes em relação à
perda de peso e manutenção a longo prazo; reservatório gástrico completamente acessível aos
métodos de investigação radiológica e endoscópicos.
DESVANTAGENS: mais sujeitos a complicações nutricionais e metabólicas de difícil
controle; maior chance de haver deficiência de vitamina B12, cálcio e ferro; maior chance de
haver desmineralização óssea; alta incidência de úlcera de boca anastomótica; aumento do
número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos.
136
Novas tentativas de perder peso com dieta e medicamentos após uma avaliação inicial
também são possíveis antes de uma cirurgia de obesidade.
BALÃO INTRAGÁSTRICO
O que é? Uma alternativa ao tratamento cirúrgico e clínico da obesidade é o método
endoscópico da colocação de um balão intragástrico (dentro do estômago). Através de
endoscopia coloca-se um balão de silicone com volume cerca de 600ml dentor do estômago.Em
nenhum lugar do mundo é utilizado como método definitivo de tratamento da obesidade mórbida
já que sua utilização é temporária. Como funciona? Devido a presença do balão no estômago é
necessária menor quantidade de comida para que o indivíduo sinta saciedade.
Vantagens: Não necessita cirurgia nem anestesia resultando em recuperação muito
rápida. Em caso de desconforto severo pode ser prontamente retirado. Pode servir como uma
experiência para o paciente que tem dúvida de como se comportaria com uma cirurgia.
Desvantagens: Não é um método recomendado como tratamento definitivo da obesidade
mórbida pois tem duração de tratamento de 4 á 6 meses, tempo após o qual precisa ser
obrigadoriamente removido.Geralmente este período não é suficiente para que o índividuo
emagreça a quantidade que deseja. Pode ser aplicado como alternativa para reduzir o risco das
cirurgias e preparo para o procedimento já que com a redução do peso vai haver também
melhora das comorbidades.
Estimativa de emagrecimento de 10 a15 % do peso.
138
Banda Gástrica
Ajustável
Banda Gástrica Ajustável
Passagem de alimentos
Grampeamento
Estômago
Estômago e
intestino
antes da operação
Gastroplastia sem anel
+
Bypass em y
Deve ficar claro para quem vai ser submetido à cirurgia que a obesidade é um processo
sistêmico, acometendo tdoso os órgãos e que portanto o obeso apresenta um comprometimento
global com riscos para a sua saúde e para sua vida. Assim a cirurgia, não importa qual a
técnica será realizada, apresentará riscos de complicações que podem ser leves ou até mesmo
severas ao ponto de ameaçar a vida. As taxas de mortalidade para quem vai ser submetido a
um procedimento como estes variam entre 0,5 e 2%, segundo dados internacionais.
Riscos mais importantes
Como no Bypass o risco de vazamento ou hemorragias nos grampos é o mais temido,
cheiro dos gazes e fezes é muito forte, conforme o tipo de alimento diarréia e odor pode piorar.
142
Com a cirurgia da obesidade o paciente deve compreender e aceitar que haverá uma
mudança definitiva nos seus hábitos alimentares que via de regra resultarão numa diminuição da
ingesta de alimentos de modo voluntário (pela saciedade) ou forçado (por ultrapassar os limites
de quantidade impostos pela operação) no caso de operações restritivas ou na não absorção de
alimentos ingeridos em excesso, no caso de operação de desabsorção com aumento do volume de
evacuação e muitas vezes diarréia. Outro fator colateral deste tipo de cirurgia é o aumento da
quantidade e o mal cheiro de gases e fezes. Essa mudança pode vir a afetar as atividades diárias
do paciente e sua qualidade de vida, embora a grande maioria dos pacientes convivam bem com
essa mudanças.
Toda operação, por menor que seja, tem riscos de complicações e de mortalidade e o
paciente deve ser informado sobre os mesmos. O que faz com que se aceite o risco de vida e o de
ocorrência de resultado final de uma avaliação onde o benefício supera o risco.A interpretação
destes dados é favorável à cirurgia da obesidade quando se comparam os riscos da mesma com
os riscos da obesidade mórbida. Para se ter uma idéia, dados publicados no jornal O Estado de
São Paulo estimam que 80.000 mortes por ano no Brasil sejam em decorrência da obesidade.
A Equipe da Gastro Obeso Center é altamente especializada em cirurgia de obesidade
mórbida contando com profissionais de muita experiência neste tipo de cirurgia. Todos os
cuidados e recursos humanos e materiais são utilizados para diminuir ao máximo os riscos de
qualquer que seja a cirurgia recomendada. Isto começa já na avaliação inicial com a indicação da
cirurgia e dos exames pré-operatórios. O paciente a ser operado deve ser avaliado como um todo
e para isto serão realizados diversos exames como estudo laboratorial hematológico e
bioquímico completo, eletrocardiograma, ecocardiograma, teste de esforço, raio x de tórax e
prova de função pulmonar. Endoscopia e ultrassonografia mostrarão as condições do aparelho
digestivo . Em caso de necessidade serão indicados especialistas para avalição complementar
como cardiologistas e pneumologistas.
Após esta avaliação e a opinião da equipe multidisciplinar será discutida a indicação da
cirurgia, será definido o tipo de operação e orientado o preparo necessário. Este poderá ser mais
curto ou um pouco mais longo de acordo com a necessidade.
144
Uma das mais temidas complicações das cirurgias em geral são as vasculares como
trombose e em que um coágulo ou trombo se solta e fica retido no pulmão, causando dificuldade
respiratória grave. Este quadro não tem como ser totalmente evitado porém através de medidas
específicas vai haver a tentativa de se prevenir sua ocorrência ao mínimo possível. Para isto
medicações anti-tromboembólicas como heparina, clexane ou fraxiparina são iniciadas antes da
cirurgia. O uso de meias especiais e a deambulação o mais precoce após a cirurgia também
colaboram para evitar a embolia.
Todas as medicações de uso regular, consumo de drogas, cigarro e bebidas alcoólicas
deverão ser informadas ao médico, pois isto poderá determinar mudanças no preparo e no
próprio procedimento. O uso de medicações como antinflamatórios (voltaren, cataflan,...),
derivados ao ácido acetil salicílico (AAS, aspirina,...), anticoncepcionais de qualquer tipo
deverão ser interrompidos pelo menos 15 dias antes da operação.
Recomenda-se interromper o uso de bebidas alcoólicas e cigarro também por pelo menos
duas semanas antes da operação.
A realização de fisioterapia motora e pulmonar e o emagrecimento de cerca de 10% do
peso antes da cirurgia são recomendados como forma de diminuição do risco do procedimento.
Após a cirurgia deverá ser seguido o regime de alimentação totalmente líquido e em
pequenas quantidades de acordo com a orientação médico-nutricional. O uso de qualquer tipo de
alimento ou o uso de quantidades inadequadas poderá colocar em risco não só a cirurgia como a
vida do operado.
Qualquer tipo de alteração deverá ser comunicada imediatamente ao médico e se deve
prestar particular atenção ao aumento da dor, falta de ar, distensão abdominal febre, vômito,
palpitação, tontura, desmaio, sangue nas fezes alteração da cor, aspecto e quantidade da secreção
que está saindo pelo dreno.Nos casos de colocação de balão intra-gástrico a presença do
contraste azul na urina também deverá ser informado imediatamente.
Conviver com os riscos é parte da vida do cirurgião que se propõe a operar pacientes
visando a perda de peso, melhora das doenças associadas e da qualidade de vida dos mesmos.
Todo cirurgião teve ou terá complicações nos procedimentos cirúrgicos (dados estatísticos).
Todo paciente tem risco de complicações. Não existem garantias de que complicações não
ocorrerão. O importante é tomar todos os cuidados no sentido de reduzir o índice de
complicações ao mínimo possível utilizando todos os recursos técnicos e humanos para isto.
145
É muito importante que as mulheres tenham certeza de não estarem grávidas no pré-
operatório, pois uma cirurgia durante a gravidez pode vir a afetar a mesma. Recomenda-se
realizar teste de gravidez antes da operação. Após a operação deve-se evitar a gravidez nos
primeiros dois anos.
Não existe problema em que as pacientes engravidem após o procedimento porém não é
aconselhável que a gravidez ocorra nos primeiros 2 anos após a cirurgia. Caso a gravidez ocorra
é recomendado além do obstetra o acompanhamento do cirurgião e da equipe multidisciplinar.
Após a cirurgia o método contraceptivo não poderá inicialmente basear-se em medicação oral e
deverão ser preferidos outros métodos injetáveis, implantes ou dispositivo intra-uterino.
Para todas as cirurgias poderão ser necessárias reoperações para tratamento de
complicações e nas cirurgias laparoscópicas poderão ocorrer variações individuais que
necessitem durante a cirurgia transformar o método (converter) de cirurgia laparoscópica para a
cirurgia tradicional.
Em alguns poucos casos pode ocorrem variações anatômicas, intercorrências cirúrgicas
ou alterações anestésicas que obriguem a que se interrompa ou mude o procedimento para outro
que não seja o pretendido antes da operação.
148
Declaro que li e entendi tudo o exposto neste manual. Especialmente entendi a definição
de obesidade, as indicações da cirurgia de obesidade, seus riscos de complicações e de
mortalidade, o caráter perene das alterações causadas pela cirurgia de obesidade e seus
possíveis benefícios e que a equipe da Gastro Obeso Center esclareceu todas as minhas dúvidas
nesse momento, fui também encorajado a formular perguntas e a equipe se colocou á disposição
para esclarecimento de dúvidas futuras.
Declaro também que tive todo o tempo para pensar e avaliar a indicação e a necessidade
da cirurgia e que em nenhum momento foi passada a cirurgia como uma necessidade premente e
urgente sendo que tive toda a orientação necessária.
Fui orientado a realizar avaliação e acompanhamento com a equipe multidisciplinar
como modo de reduzir complicações e melhorar os resultados do tratamento.
Local e data:
DÚVIDAS E SUGESTÕES
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
149
Paciente: RG.
Data:____/_____/_____ Hora:_____:________h
Pelo presente instrumento, autorizo o Dr. ______________________________________________
e sua equipe, a realizar em mim ou no(a) paciente (em caso de responsável)
______________________________________________________________________________, a
seguinte intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico:
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
1. O Dr. ________________________________________________________, explicou-me a natureza e
propósitos da intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico, também me foi esclarecido as
vantagens, complicações, efeitos adversos, riscos e possibilidade de mortalidade, assim com as possíveis
alternativas clínicas e cirúrgicas ao tratamento proposto. Foi-me dada a oportunidade e liberdade de
formular perguntas e questionamentos e todas (perguntas e questionamentos) me foram respondidos de
modo satisfatório.
2. Entendo que no curso da intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico, podem ocorrer
situações imprevistas que requeiram procedimentos ou operações adicionais. Para tanto, autorizo o médico
acima firmado e sua equipe a realizar estes procedimentos gerados devido a imprevistos
3. Autorizo e aceito a transfusão / administração de sangue e seus derivados durante a intervenção cirúrgica
(operação) ou procedimento médico ou durante minha hospitalização
4. Aceito a presença de representantes técnicos solicitados pelo médico durante a intervenção cirúrgica
(operação) ou procedimento médico, para prestar serviços de suporte técnico aos produtos da empresa que
representa
5. Autorizo que outros profissionais da área de saúde selecionados pelo médico observem minha intervenção
cirúrgica (operação) ou procedimento médico com fins educativos
6. Aceito que a minha intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico seja gravado em vídeo e
transmitido com fins educativos, assim como fotografias sejam tiradas, sempre respeitando os preceitos de
ética e privacidade sem revelação de detalhes que possam gerar o reconhecimento.
7. Autorizo ainda o médico anestesiologista a administrar os medicamentos que considere necessário.
Reconheço que existem riscos á minha vida e saúde associadas à anestesia e esses riscos me foram
explicados.
8. Reconheço que não me foram garantidos como absolutamente certos e previsíveis os resultados que se
esperam com a intervenção cirúrgica (operação) ou procedimento médico
9. Certifico que li e compreendo perfeitamente esse consentimento livre e informado e que todos os espaços
em branco foram completados antes da minha assinatura e que sou capaz de expressar meu livre arbítrio
Paciente - Nome e Assinatura:
Certifico e firmo que foi explicados a natureza, propósito, vantagens, riscos e alternativas da proposta intervenção
cirúrgica (operação) ou procedimento médico e todas as perguntas e questionamentos foram respondidos de
maneira adequada. Considero que o(a) paciente entendeu completamente o que lhe foi explicado.
Data:____/_____/_____ Hora:_____:________h
Paciente: RG.
1-O Dr.(a)___________________________________________________durante a consulta pré anestésica me
explicou claramente a proposta do procedimento anestésico e seus benefícios, riscos, complicações potenciais e
alternativas ao procedimento. Eu tive a oportunidade de fazer perguntas, e todas as minhas perguntas foram
respondidas inteira e satisfatoriamente.
2- Autorizo a executar em mim ou no paciente pelo qual sou responsável o seguinte procedimento
anestésico:__________________________________________________________________________________
ou outros procedimentos que o anestesista considere necessário frente a situações imprevistas que possam ocorrer e
necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
3- Eu reconheço que nenhuma garantia me foi dada sobre resultados, mas que serão utilizados todos os recursos,
medicamentos e equipamentos disponíveis no hospital, para ser alcançado o melhor resultado.
4- Eu confirmo que li e compreendi perfeitamente os itens acima e que todos os espaços em branco foram
preenchidos antes de minha assinatura. Eu anulei quaisquer parágrafos ou palavras com os quais não estou de
acordo.
Data:____/_____/_____ Hora:_____:________h
151
152
153
HUMANIZAÇÃO E EXCELÊNCIA
EM CIRURGIA BARIÁTRICA
Equipe Cirúrgica
Dr. Almino Cardoso Ramos
CRM 56366 Cel.: 9984-0655
Dra. Manoela de S. Galvão
CRM 91648 Cel.: 9620-3363
Dr. Andrey Carlo
CRM 94274 Cel.: 9912.9715
Dr. Edwin Canseco
CRM 101214 Cel.: 8141-8868
Equipe Multidisciplinar
Psicóloga - Isabel
9684-5076
Nutricionista-Sandra
9545-6327
Nutricionista-Ariane
8137-2265
Fisioterapeuta - Juliana
9788-8460
154
Título do estudo: Avaliação dos aspectos psicodinâmicos após a cirurgia bariátrica, investigação
de transtornos alimentares, comorbidades psicológicas e perda de peso.
É necessário que você leia atentamente e entenda o estudo antes de assinar este documento. Por
isso, se não entender qualquer palavra ou informação, por favor, peça todas as explicações
necessárias para a sua compreensão. Você não deve aceitar a participação sem entender
totalmente os objetivos e a sua importância no estudo.
Você está sendo convidado a fazer parte de uma pesquisa cujo objetivo será avaliar as
comorbidades psicológicas após a cirurgia bariátrica.
Este estudo contará com a participação de pacientes que foram submetidos à cirurgia bariátrica.
A sua participação envolverá que você responda a um questionário com perguntas sobre
transtornos alimentares, imagem corporal, entrevista semi-dirigida e técnicas projetivas.
É importante que você responda a todas as perguntas com a máxima sinceridade. Não será
realizado nenhum exame físico.
Os participantes deste estudo terão sua identidade preservada, não sendo permitida a análise dos
dados coletados até a finalização da realização de todas as entrevistas.Todo o material, tanto na
distribuição, quanto na guarda dos resultados ficará sob a responsabilidade do pesquisador
responsável por este projeto.
• Você poderá ou não se beneficiar diretamente por participar do estudo, no entanto, outras
pessoas poderão, no futuro, ter benefícios com os dados obtidos e publicados.
• Sua participação é voluntária e você terá tempo suficiente para decidir se quer ou não
participar dele. Se decidir participar, poderá retirar a sua autorização a qualquer momento
se assim o desejar, sem nenhum prejuízo para o seu acompanhamento clínico.
156
Confidencialidade
Todas as informações durante o estudo são estritamente confidenciais e acessíveis apenas aos
autores do projeto. Os resultados obtidos deste estudo serão publicados, mas mesmo assim, a
confidencialidade do seu nome será mantida. A coleta de dados será desenvolvida e registrada
sem identificar você pelo nome sendo usado um código (sigla) para cada paciente e este será
único. Estes códigos serão guardados em local seguro onde só o pesquisador tem acesso.
Nome:...........................................................................................................
Assinatura: ..................................................................................................
Data: ____/____/____
Rua Barata Ribeiro, 237- São Paulo-Telefone de contato: 3211.1200 Ramal 217.
157