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CDD 157.9
FABIA CRISTINA ALEGRANCE
Banca Examinadora
Profa. Dra. Camila Bernardes de Souza
Presidente – UMESP
__________________________________________________
Dedico este trabalho à minha família, em especial meus pais e irmãos, que sempre me
incentivaram e apoiaram.
Agradecimentos
Primeiramente agradeço a Deus, pelas benções nesses dois anos de mestrado. A Ele
toda honra e glória!
A todas as mulheres que se dispuseram a participar desta pesquisa, pela
disponibilidade com que o fizeram, pela confiança depositada na pesquisadora e pela
consciência da importância de suas participações na pesquisa.
À diretora clínica Dra. Maria Alice M.R. Tavares da Silva por aprovar a execução
desta pesquisa no CAISM de São Bernardo do Campo.
Ao Dr. Ricardo L. Mazzei por aceitar minha presença em sua equipe, pelo incentivo
dado ao trabalho e por disponibilizar os ambulatórios para pesquisa.
Às fisioterapeutas do CAISM, Magali A. R. Zanini e Viviane G. C. Cury pela
liberdade que deram para executar a coleta de dados em seus ambulatórios, e também pelo
apoio, atenção e ajuda. Respeito e admiro muito o trabalho destas duas grandes profissionais,
que executam a Fisioterapia com dedicação e perseverança. Que essa amizade se estenda além
desse trabalho.
À todos os funcionários do CAISM, pelo apoio, atenção e prontidão em ajudar-me na
coleta dos dados. Agradeço à Priscila, Michele, Silvia, Valéria, Diego, Flavia, , Nilsa, Daniela
e Viviane por me ajudarem sempre com os prontuários, e também pelas ótimas conversas e
risadas. Às recepcionistas por sempre disponibilizar as agendas e dar as informações pedidas.
À Ocirema Gonçalves por permitir minha presença em qualquer espaço do CAISM, de estar
presente à qualquer momento lá, como também pelas informações dadas quando solicitadas.
Terei muita saudade de toda essa equipe!
Às psicólogas do CAISM, Mônica e Maria José, que me acolheram e incentivaram a
pesquisa.
Á orientadora Dra. Camila B. Souza pela paciência, atenção, incentivo e carinho
dados durante a execução deste trabalho, como também pela liberdade de executar o tema de
meu interesse, o linfedema.
A todos os professores do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Saúde da
Universidade Metodista de São Paulo, que contribuíram de forma direta ou indireta para
execução deste trabalho, em especial agradeço à Dra. Eda Marcondi Custódio, Dra. Vera M.
Barros Oliveira, Dra. Marília Martins Vizzotto e Dr° Manuel Morgado Rezende.
À secretária do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Saúde, Elisabeth
Chirotto, pela paciência e imensa ajuda dada a todos “mestrandos”.
À CAPES, pelo apoio financeiro que facilitou a execução desta dissertação.
A meus pais, Luis e Leda, pelo amor, carinho, por proporcionarem o suporte para
meus estudos, incentivo e apoio despendidos comigo. A meus irmãos,Kátia e Junior, e meu
cunhado Marcelo pelo amor, apoio e paciência.
A prima Juliana Tardin pela ajuda despendida nas entrevistas dessa pesquisa, e pelos
momentos de discussão teórica. A amiga Lívia T. Sacramento, pelas boas risadas,
companheirismo e ajuda nos temas psicológicos. A amiga Renata Selli, pelo ombro amigo,
companheirismo, carinho, paciência..... A Fernando Comitre, pelo carinho, incentivo e apoio
oferecido durante boa parte desse trabalho.
"A sombra e a luz separam esses dois mundos, de encanto,
carinho, desejos recíprocos e espera. Por isso a mulher
atleta soube, sabe ter paciência para vencer o
preconceito, mostrar que a força tem tantos sentidos
quanto a compreensão perdida. Não apenas músculos, mas
vontade, intuição, disciplina.
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 14
1.1. Câncer de Mama ................................................................................................... 16
1.1.1. Câncer de mama no Brasil...................................................................... 16
1.1.2. Detecção e Diagnóstico.......................................................................... 17
1.1.3. Classificação e Estadiamento................................................................. 19
1.1.4. Tratamento Cirúrgico............................................................................. 20
1.1.5. Tratamentos Complementares................................................................ 23
1.1.6. Aspectos Psicossociais........................................................................... 25
1.2. Linfedema
1.2.1. Introdução............................................................................................... 27
1.2.2. Definição................................................................................................ 27
1.2.3. Incidência e Prevalência ........................................................................ 27
1.2.4. Etiologia................................................................................................. 28
1.2.5. Linfedema pós-cirurgia oncológica mamária......................................... 29
1.2.6. Evolução................................................................................................. 30
1.2.7. Estágios................................................................................................... 31
1.2.8. Fatores Desencadeadores........................................................................ 32
1.2.9. Diagnóstico............................................................................................. 33
1.2.10. Alterações e Complicações................................................................... 36
1.2.11. Tratamento............................................................................................ 37
1.3. Qualidade de Vida e Estratégias de Enfrentamento
1.3.1. Estratégias de Enfrentamento................................................................. 40
1.3.2. Estratégias de enfrentamento no câncer de mama e linfedema.............. 43
1.3.3. Qualidade de Vida.................................................................................. 45
1.4. Aspectos Psicossociais no Câncer de Mama e Linfedema.....................................48
1.4.1. Qualidade de Vida.................................................................................. 48
1.4.2. Aspectos Físicos..................................................................................... 52
1.4.3. Aspectos Psicológicos............................................................................ 54
1.4.4. Aspectos Sociais..................................................................................... 56
1.4.5. Conhecimento das portadoras................................................................. 58
2. OBJETIVOS....................................................................................................................... 60
3. MÉTODO........................................................................................................................... 61
3.1. Participantes...........................................................................................................61
3.2. Amostra................................................................................................................. 61
3.3. Local ..................................................................................................................... 62
3.4. Instrumentos.......................................................................................................... 62
3.5. Caracterização do Linfedema................................................................................ 64
3.6. Procedimentos....................................................................................................... 65
3.7. Tratamento dos Dados........................................................................................... 66
4. RESULTADOS................................................................................................................... 67
5. DISCUSSÃO....................................................................................................................... 79
6. CONCLUSÃO.....................................................................................................................91
7. CONSIDERAÇÕE FINAIS.............................................................................................. 92
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................93
ANEXOS
Anexo A – Parecer do Comitê Ética da Universidade Metodista de São Paulo........ 102
Anexo B – Parecer do Comitê Ética da Faculdade de Medicina do ABC................ 103
Anexo C – Questionário Caracterização Geral e Específico do Câncer de Mama.. 104
Anexo D - Questionário EORTC QLQ-30 ................................................................ 106
Anexo E – Questionário EORTC BR-23................................................................... 108
Anexo F - Inventário de Estratégias de Coping..........................................................110
Anexo G – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido......................................... 112
Lista de Quadros
Tabela 4: Dados e sintomas relacionados ao braço homolateral à cirurgia, e dor corporal das
mulheres com e sem LE........................................................................................................... 70
Tabela 8: Resultados das estratégias de enfrentamento utilizadas pelas mulheres com e sem
linfedema...................................................................................................................................74
BR – breast
Ca – carcinoma
DP – diferença porcentual
EA - esvaziamento axilar
LE – linfedema
QV – qualidade de vida
1. INTRODUÇÃO
1.2. LINFEDEMA
1.2.1. Introdução
O sistema linfático é uma via acessória de recolhimento de líquidos intersticiais à
circulação sanguínea, especificamente ao sistema venoso. Tem a função de absorver e
transportar o líquido intersticial, proteínas plasmáticas, pequenas células e gordura, como
também participa do sistema de defesa e imunológica do organismo (CAMARGO; MARX,
2000; GUYTON; HALL, 1996).
1.2.2. Definição
O linfedema (LE) é definido como a tumefação de tecidos moles por acúmulo de
líquido de alta concentração protéica no interstício, devido à insuficiência da drenagem
linfática (CAMARGO; MARX, 2000). Qualquer que seja a etiologia da insuficiência linfática
resultará em falha da reabsorção das macromoléculas intersticiais (FERRANDEZ, 2001).
O LE pode estar presente nas extremidades, tórax, abdômen, cabeça e pescoço,
genitália externa e órgãos internos. Pode se desenvolver gradualmente, como também de
maneira súbita (ZUTHER, 2005).
1.2.4. Etiologia
De acordo com Viñas (1998), o LE pode ser classificado, conforme a natureza
fisiopatológica da insuficiência linfática, em:
Funcional ou Dinâmica: ocorre em situações de espasmo dos linfagions, comum em
processos infecciosos como proteção, evitando a propagação da infecção; a paralisia dos
linfagions, que resulta no não funcionamento adequado por permanecerem entreabertos; o
aumento da permeabilidade dos vasos linfáticos, permitindo o escape da linfa; e a
insuficiência das válvulas linfáticas;
Orgânico ou Mecânicas: acontece quando há uma alteração física dos canais pré-
linfáticos, como ocorre na artrite reumática em que ‘coágulos’ de fibrina impedem a
passagem da linfa por esses canais; lesões nos filamentos de fixação, que por alterar a
fixação dos capilares linfáticos no tecido conjuntivo, não drenam corretamente; os grandes
vasos, troncos linfáticos e linfonodos, que podem ser lesionados ou reduzir a drenagem da
linfa quando determinadas afecções estabelecem um processo de fibrose local, quando há
destruição importante – traumatismos, excisão cirúrgica, etc – ou por agentes que os
comprimam – tumor, roupas, etc (VIÑAS, 1998).
O LE também pode ser classificado, de acordo com sua etiologia, como:
Primários: representado quando as anormalidades do sistema vascular linfático são
congênitas ou hereditárias. Podem apresentar:
- Hipoplasias, caracterizada pelo desenvolvimento incompleto dos vasos linfáticos, com
números de coletores diminuídos e/ou diâmetro dos vasos menores que o normal;
- Hiperplasias, o diâmetro dos coletores linfáticos é maior que o normal, porém essa
dilatação resulta no mau funcionamento valvular e conseqüentemente no refluxo linfático;
- Aplasia, quando há ausência de coletores e capilares linfáticos ou linfonodos;
(GALEGO; EXPÓSITO,1993; VIÑAS, 1998; ZUTHER, 2005).
Classifica-se em congênito, quando o LE está presente desde o nascimento, precoce,
quando aparece durante a puberdade, e tardio, quando surge na vida adulta (CAMARGO;
MARX, 2000).
Secundários: ocorre após lesões, traumatismos ou enfermidades que lesam os vasos
linfáticos, impedindo seu funcionamento normal. As principais causas são:
- Varizes, insuficiências venosas de longa duração, tromboses venosas e tromboflebites,
que, por afetarem veias profundas e superficiais, promovem o aumento do líquido
intersticial, sobrecarregando os linfáticos;
- Lesões teciduais extensas, que atingem a integridade estrutural e funcional dos vasos
linfáticos, como nas queimaduras extensas, cortes extensos ou profundos, infecções
bacterianas, fraturas e contusões (CAMARGO; MARX, 2000);
- Traumatismos e cirurgias, que, conforme suas extensões e amplitudes, os linfáticos
não conseguem se regenerar, impedindo a restauração da circulação linfática suficiente
no local;
- Inflamação dos vasos linfáticos (linfangites) e linfonodos ocorrem geralmente por
causas infecciosas ou químicas, causando obstrução dos vasos. A filariose é um
exemplo, cujo agente etiológico é o parasita Wuchereria bancrofti, que é inoculado
pela picada de um mosquito infectado. O LE na filariose é progressivo e grave, e
ocorre em países tropicais, como o Brasil (ZUTHER, 2005);
- Processos tumorais linfáticos, ou de áreas adjacentes aos vasos linfáticos e
linfonodos, ou metástases, podem bloquear a drenagem levando ao LE;
- Linfadenectomia e ou/ ressecção de vasos linfáticos. Nas cirurgias oncológicas, a
ressecção dos linfonodos e/ou vasos linfáticos são necessários para definição do
estadiamento da doença e tratamento pós-operatório. Nas cirurgias de neoplasias
mamárias é comum a ressecção dos lindonodos axilares, que interrompe o transporte
da linfa no local (CAMARGO; MARX, 2000; ZUTHER, 2005).
- Radioterapia pode lesar os vasos linfáticos e linfonodos locais, provocando
radiodermites agudas e edema. Também é comum a formação de fibrose e esclerose
subcutânea, que prejudica a circulação linfática superficial (CAMARGO; MARX,
2000).
1.2.6. Evolução
No início, geralmente, o LE apresenta-se líquido, porém a insuficiência linfática
promove falha na reabsorção de macromoléculas intersticiais. A estagnação destas
macromoléculas protéicas provoca proliferação dos fibroblastos, promovendo assim, uma
fibrose hiperplásica, que resulta num tecido modificado, mais fibroso e consistente. Qualquer
que seja o tempo do LE instalado, sempre haverá um componente líquido (aquoso) e outro
fibroso (protéico) (FERRANDEZ, 2001).
As alterações teciduais observadas com a evolução do LE são: proliferação de
fibroblastos, aumento da produção de fibras colágenas e do depósito de gordura, além das
fibroses dos vasos linfáticos. O tecido fibrótico tende a se tornar esclerótico com o tempo
aumentando sua consistência endurecida.
Na prática, observa-se tanto LE antigos, com predomínio ainda de composição líquida,
quanto ao contrário, ou seja, edemas recentes bem organizados e fibrosos (FERRANDEZ,
2001).
As alterações funcionais linfáticas podem criar mecanismos compensatórios na mesma
área tributária, como o aumento da freqüência e amplitude de contração dos linfagions ao
longo dos vasos e coletores remanescentes ativos.
As alterações da anatomia linfática também provocam alterações em sua função, como
nos LE secundários. A barreira imposta ao trajeto dos vasos linfáticos, promove aumento no
volume minuto nos coletores e vasos linfáticos remanescentes, resultando em uma maior
pressão no vaso, que pode conseqüentemente se dilatar e provocar refluxo da linfa para as
redes mais superficiais. A pressão elevada provoca edema e espessamento da parede vascular
linfática, contribuindo para deficiência funcional valvular (FERRANDEZ, 2001; ZUTHER,
2005).
Outra conseqüência referente às modificações anatomofisiológicas é a abertura de
anastomoses linfolinfáticas. Redes preexistentes podem ser ativadas, conservando direções
semelhantes, progressivamente torna-se mais capaz e funcional. Redes de derivação podem se
desenvolver, conduzindo linfa para outros locais. Em linfocintilografias, frente à obstrução
inguinal, visualizou-se vias de derivação para os linfonodos inguinais contralaterais.
(FERRANDEZ, 2001).
Outros mecanismos compensatórios, além das circulações colaterais, são as
anastomoses linfovenosas (ZUTHER, 2005).
1.2.7. Estágios
Geralmente, o LE é estagiado não pelo seu volume, mas sim pela consistência do
tecido. Trata-se de uma condição crônica, que tende a progredir caso não seja devidamente
tratada (ZUTHER, 2005).
O LE, conforme sua evolução clínica, pode ser classificado em 5 fases (CONSENSO
DA SOCIEDADE INTERNACIONAL DE LINFOLOGIA, 2003; CAMARGO; MARX,
2000; ZUTHER, 2005):
Fase 0 ou de Latência: refere-se a um estado latente, subclínico do edema, isto é, o edema
ainda não é percebido e/ou visível, porém, há uma deficiência de transporte linfático. Esta
situação pode durar de meses a anos.
Fase ou Grau I: também denominado de LE espontaneamente reversível. Caracterizado
por pequeno aumento de linfa intersticial e estase nos vasos linfáticos. Permite o
pinçamento cutâneo e há permanência da depressão tecidual após digito-pressão.
Geralmente tem início distal nos membros (antebraços e mãos; pernas e pés), e regride
apenas com estimulação da circulação linfática, como a drenagem linfática manual.
Facilmente progride para fase II.
É difícil distinguí-lo dos edemas de outras origens, por isso a história clínica do paciente e
observação de sua redução frente à elevação e/ou compressão é fundamental.
Fase ou Grau II: é espontaneamente irreversível. Há formação de fibroses em alguns
pontos e aumento da espessura da pele, tornando difícil o pinçamento da pele. O fluxo
linfático encontra-se mais lento, com estagnação linfática em coletores e capilares. Há
também o acúmulo maior de tecido adiposo no membro. Pode acometer todo o membro.
Fase ou Grau III: LE grave apresenta grau elevado de fibrose linfostática e grave
estagnação da linfa nos vasos e capilares. Pode estar presente em todo o membro e/ou em
um quadrante torácico, a região geralmente se encontra deformada. A pele, neste local,
apresenta-se ressecada, friável, de coloração escura e aspecto de ‘casca-de-laranja’, o seu
pinçamento é muito difícil. Susceptível a infecções como erisipelas ou linfangites.
Fase ou Grau IV: conhecido também como elefantíase, apresenta todas as alterações da
fase III com maior gravidade. Há falência dos vasos linfáticos, sendo que a estase da linfa
e a insuficiência valvular levam ao refluxo linfático. Podem estar presentes linfoscistos,
fístulas linfáticas e hiperqueratose.
O LE, segundo o consenso da Sociedade Internacional de Linfologia (2003) e Zuther
(2005) também pode ser graduado conforme a diferença de volume do membro afetado para o
sadio. Sendo:
Mínimo: diferença menor que 20% entre os membros;
Moderado: diferença entre 20 - 40% entre os membros;
Severo: diferença maior que 40% entre os membros;
1.2.9. Diagnóstico
1.2.11. Tratamento
Winiwater foi quem introduziu a fisioterapia no tratamento do LE, mas sua técnica
caiu em desuso depois que Vodder desenvolveu a técnica da massagem/drenagem linfática em
meados dos anos 30. A drenagem linfática de Vodder foi modificada e sua prática expandida
por Asdonk, Leduc, Vodder’s school e mais tarde por Földi (CASLEY-SMITH; BORIS;
WEINDORF; LASINSKI, 1998; KASSEROLLER, 1998).
O tratamento de LE se desenvolveu e se aperfeiçoou após novos conhecimentos e
estudos como de Kubik, que detalhou a anatomia do sistema linfático; de Földi, ao publicar
que o tratamento conservador reduzia LE e que seus resultados mantiveram a qualidade de
vida do paciente; John Casley-Smith, com seu trabalho sobre a fisiologia e a patofisiologia da
microcirculação e drogas do grupo benzopironas , entre outros.
O consenso da Sociedade Internacional de Linfologia (2003) considera o tratamento de
primeira escolha, a Terapia Física Complexa (TFC), que se trata de uma terapia não invasiva,
eficaz e de baixo custo. A TFC é composta por quatro procedimentos:
Cuidados com a pele: abrangem uma boa higiene do local, atenção máxima para qualquer
tipo de ferida ou lesão, e uso de pomadas ou cremes para formar camadas de proteção
(VIÑAS, 1998). Estes cuidados devem ser tomados, pois a alta temperatura e a grande
quantidade de proteínas no tecido torna-se um meio propício para o aparecimento de
bactérias e fungos. Problemas na pele podem causar o aumento de proteínas no edema,
prejudicando, ainda mais, o sistema linfático que já está deficiente (CASLEY-SMITH et
al., 1998).
Drenagem Linfática Manual (DLM): é um tipo de massagem manual especial que utiliza
manobras leves, suaves, rítmicas e monótonas. As manobras por exercerem certa pressão
nos tecidos favorecem a drenagem do fluído no tecido conjuntivo, como também ativam
os linfagions e aumentam a motricidade dos vasos linfáticos. Mesmo sendo considerada a
base fundamental da TFC, a DLM sozinha é insuficiente para reduzir o LE (FÖLDI, 1998;
KASSEROLLER, 1998; LEDUC; LEDUC; BOURGEOIS; BELGRADO, 1998; VIÑAS,
1998).
Tratamento compressivo: consiste em compressões com bandagens (ataduras), de pequena
elasticidade (CASLEY-SMITH et al., 1998), no membro afetado, denominadas de
enfaixamento compressivo funcional (CAMARGO; MARX, 2000).
As contrações musculares, com o uso de bandagens, promovem uma variação da
pressão local, que irá aumentar a drenagem linfática por dois motivos: pelo aumento
rápido da reabsorção pelos linfáticos iniciais e pelo aumento do bombeamento dos
linfagions A compressão deve ser graduada, sendo maior distalmente e menor em
proximal, assim, prevenindo o refluxo do fluído para as áreas já drenadas e interstício, e a
estagnação no local dos capilares linfáticos (CASLEY-SMITH et al., 1998; LEDUC et al.,
1998).
A bandagem deve ser trocada sempre que a circunferência do membro se alterar. O
número e largura das bandagens variam conforme o paciente. Devem ser confortáveis e
permitirem que o paciente realize os exercícios e movimentos necessários.
Uma adequada função muscular a articular auxilia tanto na circulação arterial, venosa e
linfática, quanto no processo de absorção linfática. Assim, os exercícios terapêuticos são
importantíssimos na prevenção do linfedema (CAMARGO;MARX, 2000).
Primeira Fase: fase intensiva, que pode durar de semanas a meses, tem como
principal objetivo a redução máxima do volume do membro afetado e conseqüente
melhora estética e funcional. As sessões podem ser diárias, duas ou três vezes por
semana, dependendo do caso do paciente. Incluem a execução do enfaixamento
compressivo funcional, DLM, exercícios e cuidados com pele (CAMARGO;MARX,
2000).
Segunda Fase: conhecida como a fase de manutenção, terá como meta manter, pelo
maior tempo possível, a melhora conseguida na primeira fase; prevenir o novo
acúmulo do fluído e diminuição da cicatriz tecidual. O tratamento nesta fase constitui
do uso das contenções elásticas e o autotratamento, como os cuidados com a pele,
exercícios terapêuticos e auto-massagem linfática. A DLM pode ser realizada
esporadicamente (CAMARGO;MARX, 2000). A intensidade do tratamento nesta fase
depende do estágio do LE que foi iniciado, da natureza e severidade da patologia, e
pode durar de meses a anos (FÖLDI, 1998; VIÑAS, 1998).
1.3. QUALIDADE DE VIDA E ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO
*
Depoimento de mulher com cirurgia conservadora
estratégias centralizadas na emoção, pois sua doença não é curável. Entre 12 mulheres com
LE, houve o predomínio de estratégias concentradas na emoção (JOHANSSON et al. 2003).
3.1. Participantes
Os participantes da pesquisa foram mulheres com câncer de mama com e sem
linfedema. Os fatores de inclusão dos participantes foram: mulheres com história de câncer
de mama unilateral; com submissão a tratamento cirúrgico de mama e esvaziamento axilar;
com idade superior a 30 anos; que freqüentavam os serviços ambulatoriais médicos e/ou
fisioterapêuticos do CAIMS-SBC; que compreendiam e falavam português (Brasil);
Foram excluídas as mulheres portadoras de doença ativa locorregional ou à distância;
com relato de alteração funcional em membros superiores, anterior ao tratamento para câncer
de mama; que estavam sob tratamento de quimioterapia e/ou radioterapia ou com tratamento
terminado há menos de dois meses; com execução do linfonodo sentinela; e mulheres que não
apresentaram condições de responder aos questionários;
O presente estudo obteve aprovação do comitê de ética da Universidade Metodista de
São Paulo (Anexo A), sob protocolo 68866/05, e da Faculdade de Medicina do ABC, sob
protocolo 130/2006 (Anexo B).
3.2. Amostra
Para determinar o tamanho da amostra foi utilizado o software GraphPad, disponível on-
line (http://www.graphpad.com). O software GraphPad StatMate é um programa estatístico e
computadorizado, capaz de calcular o tamanho e o poder da amostra.
Para esse cálculo tomou-se de referência as pesquisas de Beaulac et al. (2002) e Ridner
(2005), que colaboraram com o tamanho da amostra, a média do escore total dos
questionários de QV e seu respectivo desvio padrão. O nível de significância foi de 5%.
O teste “Sample size for unpaired t test” calculou de acordo com os dados de Beaulac et
al. (2002), com poder de 80%, uma amostra de 30 indivíduos por grupo. Já para Ridner
(2005), com poder de 80%, 50 pessoas.
Estes dois trabalhos de referência utilizaram o questionário Functional Assesment of
Câncer Therapy-Breast (FACT-B) para avaliar a qualidade de vida em mulheres com e sem
LE após câncer de mama. Kwan et al. (2002) utilizaram o EORTC em sua investigação, mas
não transformaram os valores em índices porcentuais, como também não apresentaram os
valores de desvio ou erro padrão, assim não podem ser considerados como referência.
Assim, este trabalho abordou 82 mulheres, sendo 32 com LE e 50 sem LE.
3.3. Local
O CAISM consiste em um centro de especialidade, de atendimento público por meio
do Sistema Único de Saúde (SUS), sob direção da Faculdade de Medicina do ABC.
O ambulatório de mama, destinado ao tratamento e acompanhamento de mulheres com
câncer de mama, funciona uma vez por semana, às sextas-feiras, pela manhã. O ambulatório
apresenta um médico responsável e uma equipe de 6 residentes, que estão organizados em
duas equipes.
O serviço de Fisioterapia atende todas as disfunções relacionadas à Saúde da Mulher,
tem com maior freqüência, a reabilitação do câncer de mama, linfedemas e disfunções
uroginecológicas. A equipe é composta por duas fisioterapeutas que atendem em média 10
pacientes por dia.
Conforme as informações, todas as mulheres submetidas à cirurgia mamária por
câncer são encaminhadas à Fisioterapia. Após uma avaliação fisioterapêutica, estas mulheres
são encaminhadas a participar do Grupo de Reabilitação ao Câncer de Mama, ou seguem para
tratamento individual, caso tenham maior limitação ou seqüela.
Este grupo de reabilitação pratica e orienta exercícios de membros superiores, cíngula
escapular e tronco; fornece informações de detecção e prevenção do linfedema, e dos
cuidados com o braço e a pele. Todas estas mulheres são submetidas pelo menos uma vez a
Drenagem Linfática Manual, e são ensinadas a praticar a autodrenagem.
3.4.. Instrumentos
Os instrumentos de avaliação foram:
Questionário Geral de Caracterização: questionário estruturado, cujo objetivo é coletar
dados de identificação e caracterização dos participantes da pesquisa. Os itens
questionados foram: dados pessoais, idade, profissão, atividade atual, estado civil,
números de filhos, grau de escolaridade e remuneração familiar (anexo C).
Questionário Específico de Caracterização – Câncer de Mama: questionário estruturado,
com o objetivo de coletar dados importantes e relevantes sobre a evolução clínica do
câncer de seu tratamento, e avaliar fisicamente a presença ou não de linfedema (anexo C).
Os dados investigados foram: história clínica do câncer de mama, tipo e data de cirurgia e
tratamento complementar, se já realizou fisioterapia e psicoterapia, há quanto tempo
freqüenta a instituição, entre outros.
Dados como o número de linfonodos resseccionados e comprometidos, tipo de cirurgia e
tratamentos complementares, foram confirmados nos prontuários médicos.
A avaliação física do LE constou da medição da circunferência (perimetria) dos membros
superiores: ipsilateral e contralateral do tratamento do câncer de mama. Os locais
mensurados foram: falange proximal do dedo médio, região intermediária dos metacarpios
(mão), linha articular do punho, 20cm, 30cm, 40cm, 50cm acima a extremidade distal do
5º dedo. Para a execução da perimetria, as participantes permaneceram sentadas com os
membros superiores relaxados e mãos apoiadas na região anterior da coxa.
Questionário de qualidade de vida EORTC QLQ C-30 e BR-23, : inventários de qualidade
de vida versão brasileira (anexo D e E), elaborados pela Organização Européia de
Pesquisa e Tratamento do Câncer (European Organization for Research and Treatment of
Cancer – EORTC).
O conceito adotado de QV segue o de Campolina; Ciconelli (2006), que baseado na
OMS, considera a qualidade de vida como a percepção da satisfação que um indivíduo
tem de seu estado físico, mental e social, isto é, um relato subjetivo.
O questionário QLQ (Quality Life Questionnaire) C-30, é um documento genérico de
qualidade de vida para o câncer. Composto por 30 questões que definem cinco escalas
funcionais, três escalas de sintomas, um item de qualidade de vida geral e seis itens
simples. As escalas são formadas por vários itens (questões). Já os itens simples são
formados por uma única questão.
Os domínios da escala funcional são: qualidade de vida geral (29,30), função física
(1,2,3,4,5), função papel/desempenho(6,7), função cognitiva (20,25), função emocional
(21,22,23,24) e função social (26,27). Os três domínios da escala de sintomas são: fadiga
(10,12,18), dor (9,19) e náusea/vômito (14,15). E os seis itens simples: dispnéia (8),
insônia (11), perda de apetite (13), constipação (16), diarréia (17) e dificuldades financeira
(28).
O módulo BR-23 investiga a qualidade de vida específica no câncer de mama.
Constam de 23 questões, incorporadas em escalas de multi-itens para mensurar efeitos
colaterais da quimioterapia (31,32,33,34,36,37,38), sintomas relacionados ao braço
(47,48,49) e à mama (50,51,52,53), imagem corporal (39,40,41,42) e função sexual
(44,45). Há itens simples para expor a satisfação sexual (46), distúrbio pela perda de
cabelos (35) e perspectivas futuras (43).
Foi utilizado o Manual dos Escores do EORTC, para calcular os escores dos domínios
de C-30 e BR-23. Todas as médias dos escores foram transformadas linearmente em uma
escala de 0 a 100 pontos, conforme descrito no manual.
Os altos escores na escalas funcionais e na qualidade de vida geral representam,
respectivamente, grande índice de função e alta qualidade de vida, enquanto os elevados
escores nas escalas de sintomas representam alto nível de sintomatologia e problemas.
Inventário de Estratégias de Coping: elaborado por Folkman e Lazarus (1985), adaptado
para a população brasileira por Savoia et al. (1996). O objetivo foi identificar as
estratégias utilizadas pelas mulheres no enfrentamento do câncer de mama. Constam de 66
questões estruturadas (anexo F). Os fatores desta escala são: confronto
(47,17,40,34,07,28), afastamento (41,13,44,21,06,16,10), autocontrole (15,14,43,54,35),
suporte social (42,45,08,31,18,22), aceitação de responsabilidade (51,09,52,29,48,25,62),
fuga e esquiva (58,59), resolução de problemas (49,26,46,01) e reavaliação positiva
(38,56,60,30,39,20,36,63,23). A soma dos escores das questões fornece um valor para
cada fator da escala. Este valor é transformado em um índice, de 0 a 100. Para este
cálculo, dividiu-se a soma obtida do fator com a nota máxima que o mesmo poderia
alcançar, e então multiplicou por 100: (soma obtida / máximo valor escores)*100.
O conceito de enfrentamento (coping), seguiu-se à definição de Folkman; Lazarus
(1980 apud ANTONIAZZI et al., 1998, p. 276) , que o defende como: “conjunto de esforços,
cognitivos e comportamentais, utilizado pelos indivíduos com o objetivo de lidar com
demandas específicas, internas e externas, que surgem em situações de estresse e são
avaliadas como sobrecarregando ou excedendo seus recursos pessoais”.
3.6. Procedimentos
3.6.1. Seleção das participantes
Foram levantados todos os prontuários encontrados no arquivo “vivo” ou funcional da
Fisioterapia, que compreendia mulheres que iniciaram a Fisioterapia de 06/2004 a 06/2006.
No total, havia 137 prontuários referentes à reabilitação do câncer de mama, dos quais foram
todos analisados, destes 34 eram portadoras de LE, 40 tinham diferença em perimetria nos
membros superiores, mas não LE, e 35 sem diferença de perimetria. Os outros 28 prontuários
continham fatores de exclusão.
As mulheres que estavam sob tratamento fisioterapêutico foram entrevistadas antes ou
após sua terapia. As outras que já encerraram ou comparecem esporadicamente à Fisioterapia
para manutenção do tratamento, foram contatadas por telefone e dia e horário foram
agendados para a entrevista. No total, 50 destas mulheres foram entrevistadas.
Com receio de que mulheres com linfedema não estivessem no serviço de Fisioterapia,
foram também entrevistadas mulheres no ambulatório médico de mama. A pesquisadora
comparecia um dia anterior ao ambulatório de Mastologia, e verificava todos os prontuários
selecionados para o dia seguinte. Então, anotava os nomes das mulheres que preenchiam
todos os critérios de inclusão e exclusão desta pesquisa.
O ambulatório de mastologia foi acompanhado durante oito sextas-feiras, sendo que
das 283 consultas marcadas, 109 eram casos de câncer de mama, e destas, só 70 pacientes
apresentaram o perfil de inclusão deste estudo.
No dia, a pesquisadora chamava por nome as mulheres selecionadas e explicava sobre
o estudo. No total, 32 mulheres aceitaram participar e completaram a entrevista.
As análises de prontuários e entrevistas foram realizadas entre os meses de julho e
outubro de 2006.
3.6.2. Entrevista
No primeiro contato, a pesquisadora se apresentava e explicava a pesquisa às
mulheres. Aquelas que concordavam participar, assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo G). O preenchimento dos questionários foi em sua maioria realizado
oralmente, isto é, a pesquisadora perguntava e as mulheres respondiam. Por isso, este
procedimento foi considerado uma entrevista.
As entrevistas, em sua maior parte, foram realizadas pela própria autora. Uma
estudante de Psicologia, que já trabalhava com mulheres com câncer de mama, auxiliou em
algumas entrevistas.
Todas as entrevistas foram realizadas de forma particular, em uma sala no CAISM. O
local proporcionou conforto, segurança e privacidade. Cada entrevista durou de 20 a 50
minutos, e logo após era coletada a perimetria dos membros superiores, que durou cerca de 3
minutos.
Média Min-Max p
Sem LE 0,22 (-)1,2 – 1,1
Perimetria ,000*
Com LE 2,27 0,5 – 6,9
Porcentagem Diferença de Sem LE 1,06 (-) 5,6 – 6,2
,000*
Perimetria (%DP) Com LE 9,84 0,9 – 37,4
Sem LE 26,90 (-)231,2 - 181
Volumetria ,000*
Com LE 490,57 211,8 - 1393
Porcentagem Diferença da Sem LE 1,86 (-)13,1 – 14,9
,000*
Volumetria (%DV) Com LE 28,93 8,7 – 110,7
LE: linfedema; DP: diferença de perimetria; DV: diferença de volumetria.
Com LE Sem LE P
Participantes 39,03% (32) 60,97% (50)
Idade média 60,3 (45-89) 55,6 (30-83) 0,097
Estado Civil:
Casada 50% (16) 56% (28)
Solteira 15,6% (5) 16% (8) 0,896
Divorciada 9,4% (3) 10% (5)
Viúva 25% (8) 18% (9)
Número de filhos (média) 2,2 (0-12) 2,16 (0-6) 0,993
Atividade profissional:
Trabalhando 12,5% (4) 24% (12)
Aposentada 53,13% (17) 36% (18) 0,243
Do Lar 34,38% (11) 40% (20)
Escolaridade:
Analfabeta 3,13% (1) 4% (2)
Ensino Fundamental 50% (16) 56% (28) 0,351
Ensino Médio 28,1% (9) 34% (17)
Ensino Superior 18,8% (6) 6% (3)
Remuneração Familiar:
0-300 reais 6,25% (2) 8% (4)
301-500 reais 9,38% (3) 24% (12) 0,381
501-1000 reais 37,5% (12) 30% (15)
mais de 1000 reais 46,88% (15) 38% (19)
Com LE Sem LE P
Tempo do Diagnóstico (média anos) 7,3 (3-19) 3,72 (1-13) 0,000*
Modo de Detecção do tumor:
Auto-exame 78,13% (25) 70% (35)
0,181
Mamografia 9,38% (3) 24% (12)
Exame clínico médico 12,5% (4) 6% (3)
Tipo de Cirurgia:
Mastectomia 65,63% (21) 60% (30)
0,392
Cirurgia Conservadora 34,37% (11) 40% (20)
Reconstrução 25% (8) 48% (24)
Tratamentos Complementares
Radioterapia 96,98% (31) 88% (44) 0,160
Quimioterapia 75% (24) 66% (33) 0,270
Hormonioterapia 75% (24) 66% (33) 0,270
Média de Linfonodos resseccionados 20,3 (12-31) 16,7 (2-37) 0,009*
Média de Linfonodos comprometidos 2,26 (0-16) 2,48 (0-21) 0,97
Tipo de Serviço utilizado:
Serviço Público 62,5% (20) 92% (46)
Particular 37,5% (12) 2% (1) 0,000*
Misto 0 6% (3)
Patologias Associadas 78,12% (25) 58% (29) 0,049*
Menopausa 96,88% (31) 82% (41) 0,042*
Prática de atividade física 31,25%(10) 24% (12) 0,318
Fumantes 0 8% (4) 0,152
Ingestão de álcool 9,38% (3) 8% (4) 0,564
Com LE Sem LE p
Psicoterapia 28,13% (9) 50% (25) 0,041*
Fisioterapia: 93,8% (30) 72% (36) 0,021*
Redução de edema 84,4% (27) 32% (16) 0,000*
Melhora ADM 62,5% (20) 66% (33) 0,464
Pós-cirurgia, hospital 21,9% (7) 20% (10) 0,525
Linfedema 84,4% (27) 6% (3) 0,000*
Tipo Tratamento LE:
DLM 93,8% (30) 52% (26) 0,000*
Enfaixamento Compressivo 68,8% (22) 0 0,000*
Contenção Elástica 62,5% (20) 0 0,000*
LE: linfedema; ADM: amplitude de movimento; DLM: drenagem linfática manual.
Quanto ao tipo de tratamento efetuado nas mulheres com LE, a DLM, o enfaixamento
compressivo e a contenção elástica foram, significantemente, mais presentes no grupo com
LE, mostrando que a maioria dessas mulheres foi tratada.
A qualidade de vida geral das mulheres sem linfedema parece ser melhor que as
portadoras de linfedema, porém essa diferença não é estatisticamente diferente (tabelas 6).
Entre as funções mensuradas pelo questionário EORTC QLQ-30, apenas a função
social foi estatisticamente diferente entre os grupos, mostrando ser melhor entre as mulheres
sem LE. As portadoras de LE apresentam pior função física, papel (desempenho) e cognitiva,
e melhor função emocional, comparado às sem LE.
Tabela 6: Resultados do questionário EORTC QLQ-30 em mulheres com e sem linfedema
(n=82).*p<0,05.
Desvio
Média p
Padrão
Sem LE 77,60 18,89
Função Física 0,143
Com LE 72,30 16,94
Sem LE 78,00 30,75
Função Papel 0,065
Com LE 68,74 30,45
Sem LE 60,17 28,14
Função Emocional 0,453
Com LE 64,07 28,04
Sem LE 65,00 28,42
Função Cognitiva 0,545
Com LE 58,32 35,16
Sem LE 90,99 22,65
Função Social 0,005*
Com LE 77,61 30,40
Sem LE 75,83 18,39
Qualidade de Vida Geral 0,638
Com LE 72,66 22,72
Sem LE 25,99 27,37
Fadiga 0,772
Com LE 27,08 25,08
Sem LE 9,67 22,36
Náusea/ Vômito 0,748
Com LE 6,77 15,18
Sem LE 24,67 33,03
Dor 0,134
Com LE 38,03 39,08
Sem LE 16,00 31,76
Dispnéia 0,314
Com LE 8,33 22,40
Sem LE 36,67 43,25
Insônia 0,405
Com LE 27,08 36,36
Sem LE 14,00 32,36
Perda de Apetite 0,695
Com LE 9,38 24,30
Sem LE 12,66 26,84
Constipação 0,835
Com LE 14,58 28,01
Sem LE 4,00 14,51
Diarréia 0,359
Com LE 1,04 5,89
Sem LE 31,33 40,64
Dificuldades Financeiras 0,713
Com LE 27,08 36,36
LE: linfedema;
Desvio
Média p
Padrão
Sem LE 78,00 23,55
Imagem Corporal 0,150
Com LE 68,82 33,33
Sem LE 71,33 28,18
Função Sexual 0,445
Com LE 76,34 29,11
Sem LE 45,33 37,13
Satisfação Sexual 0,718
Com LE 50,00 40,83
Sem LE 32,00 36,87
Perspectivas Futuras 0,432
Com LE 38,70 37,62
Sem LE 19,32 23,19
Sintomas do Braço 0,006*
Com LE 37,27 29,49
Sem LE 25,16 23,54
Sintomas da Mama 0,420
Com LE 22,58 25,20
Sem LE 22,85 18,48
Efeitos da Quimioterapia 0,937
Com LE 23,19 19,16
Sem LE 35,00 42,54
Incomodo c/ Queda de Cabelo 0,608
Com LE 41,02 43,36
LE: linfedema;
Média DP p
Sem LE 26,78 14,27
Confronto 0,660
Com LE 26,74 19,72
Sem LE 26,95 14,52
Afastamento 0,569
Com LE 28,28 13,03
Sem LE 45,61 20,08
Autocontrole 0,012*
Com LE 57,92 16,37
Sem LE 65,77 19,99
Suporte Social 0,752
Com LE 63,88 22,35
Aceitação de Sem LE 29,04 17,19
0,667
Responsabilidade Com LE 30,80 18,17
Sem LE 68,99 31,04
Fuga 0,326
Com LE 63,54 27,90
Sem LE 66,33 21,69
Resolução Problemas 0,181
Com LE 72,93 19,29
Sem LE 69,34 20,48
Reavaliação 0,860
Com LE 71,20 18,28
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ANEXO C
Fumante:( ) Sim ( ) Não Álcool: ( ) Sim ( ) Não Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não
PERIMETRIA
Eu, __________________________________________________________________
___________________________________, consinto em participar do estudo Qualidade de
vida e estratégias de enfrentamento de mulheres com e sem linfedema após câncer de mama,
que tem por objetivo avaliar e comparar aspectos psicosociais, como estratégias de
enfrentamento e qualidade de vida, de mulheres com e sem linfedema após câncer de mama.
Os instrumentos de avaliação utilizados constam da visualização e coleta das medidas da
circunferência dos braços e aplicação de questionários. Esta pesquisa não oferece
desconfortos e riscos.
Este estudo tem caráter acadêmico e será orientado pela professora Dra. Camila
Bernardes de Souza da Universidade Metodista de São Paulo.
Declaro assim ter compreendido que não sofrerei nenhum tipo de prejuízo de ordem
física e/ou psicológica e que minha privacidade será totalmente preservada. Concordo
também que os dados sejam publicados para fins acadêmicos e científicos desde que seja
mantido sigilo sobre a minha participação.
Estou ciente que poderei pedir informações e esclarecimentos a qualquer momento, e
também poderei comunicar minha desistência em participar deste estudo a qualquer momento.
_____________________________________________________
LOCAL E DATA
_______________________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa e RG