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UNIVERSIDADE METODISTA DE S O PAULO

PROGRAMA DE P”S-GRADUA« O EM PSICOLOGIA DA SA⁄DE

F£BIA CRISTINA ALEGRANCE

QUALIDADE DE VIDA E ESTRAT…GIAS DE ENFRENTAMENTO DE MULHERES COM E SEM LINFEDEMA AP”S C¬NCER DE MAMA

S„o Bernardo do Campo

2007

UNIVERSIDADE METODISTA DE S O PAULO

PROGRAMA DE P”S-GRADUA« O EM PSICOLOGIA DA SA⁄DE

F£BIA CRISTINA ALEGRANCE

QUALIDADE DE VIDA E ESTRAT…GIAS DE ENFRENTAMENTO DE MULHERES COM E SEM LINFEDEMA AP”S C¬NCER DE MAMA

DissertaÁ„o apresentada como prÈ-requisito para obtenÁ„o do grau de mestre em Psicologia da Sa˙de, sob orientaÁ„o da Prof. Dra. Camila Bernardes de Souza

S„o Bernardo do Campo

2007

FICHA CATALOGR£FICA

Alegrance, F·bia Cristina Qualidade de vida e estratÈgias de enfrentamento de mulheres com e sem linfedema apÛs c‚ncer de mama. / F·bia Cristina Alegrance. -- S„o Bernardo do Campo, 2006.

112p.

DissertaÁ„o (Mestrado) - Universidade Metodista de S„o Paulo. Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia, Curso de PÛs GraduaÁ„o em Psicologia da Sa˙de. OrientaÁ„o : Camila Bernardes de Souza.

1. C‚ncer de mama 2. Linfedema 3. Aspectos psicossociais Qualidade de vida 5. EstratÈgias de enfrentamento I. TÌtulo.

4.

CDD 157.9

FABIA CRISTINA ALEGRANCE

QUALIDADE DE VIDA E ESTRAT…GIAS DE ENFRENTAMENTO DE MULHERES COM E SEM LINFEDEMA AP”S C¬NCER DE MAMA

Banca Examinadora Profa. Dra. Camila Bernardes de Souza Presidente ñ UMESP

Prof. Dra. Maria Geralda Viana Heleno Titular ñ UMESP

Profa. Dra. Elaine Caldeira de Oliveira Guirro Titular ñ UNIMEP

DedicatÛria

Dedico este trabalho ‡ minha famÌlia, em especial meus pais e irm„os, que sempre me incentivaram e apoiaram.

Agradecimentos

Primeiramente agradeÁo a Deus, pelas benÁıes nesses dois anos de mestrado. A Ele toda honra e glÛria! A todas as mulheres que se dispuseram a participar desta pesquisa, pela disponibilidade com que o fizeram, pela confianÁa depositada na pesquisadora e pela consciÍncia da import‚ncia de suas participaÁıes na pesquisa. ¿ diretora clÌnica Dra. Maria Alice M.R. Tavares da Silva por aprovar a execuÁ„o desta pesquisa no CAISM de S„o Bernardo do Campo. Ao Dr. Ricardo L. Mazzei por aceitar minha presenÁa em sua equipe, pelo incentivo dado ao trabalho e por disponibilizar os ambulatÛrios para pesquisa. ¿s fisioterapeutas do CAISM, Magali A. R. Zanini e Viviane G. C. Cury pela liberdade que deram para executar a coleta de dados em seus ambulatÛrios, e tambÈm pelo apoio, atenÁ„o e ajuda. Respeito e admiro muito o trabalho destas duas grandes profissionais, que executam a Fisioterapia com dedicaÁ„o e perseveranÁa. Que essa amizade se estenda alÈm desse trabalho. ¿ todos os funcion·rios do CAISM, pelo apoio, atenÁ„o e prontid„o em ajudar-me na coleta dos dados. AgradeÁo ‡ Priscila, Michele, Silvia, ValÈria, Diego, Flavia, , Nilsa, Daniela e Viviane por me ajudarem sempre com os prontu·rios, e tambÈm pelas Ûtimas conversas e risadas. ¿s recepcionistas por sempre disponibilizar as agendas e dar as informaÁıes pedidas. ¿ Ocirema GonÁalves por permitir minha presenÁa em qualquer espaÁo do CAISM, de estar presente ‡ qualquer momento l·, como tambÈm pelas informaÁıes dadas quando solicitadas. Terei muita saudade de toda essa equipe! ¿s psicÛlogas do CAISM, MÙnica e Maria JosÈ, que me acolheram e incentivaram a pesquisa. £ orientadora Dra. Camila B. Souza pela paciÍncia, atenÁ„o, incentivo e carinho dados durante a execuÁ„o deste trabalho, como tambÈm pela liberdade de executar o tema de meu interesse, o linfedema. A todos os professores do Programa de PÛs-graduaÁ„o em Psicologia da Sa˙de da Universidade Metodista de S„o Paulo, que contribuÌram de forma direta ou indireta para execuÁ„o deste trabalho, em especial agradeÁo ‡ Dra. Eda Marcondi CustÛdio, Dra. Vera M. Barros Oliveira, Dra. MarÌlia Martins Vizzotto e Dr Manuel Morgado Rezende.

¿ secret·ria do Programa de PÛs-graduaÁ„o em Psicologia da Sa˙de, Elisabeth Chirotto, pela paciÍncia e imensa ajuda dada a todos ìmestrandosî. ¿ CAPES, pelo apoio financeiro que facilitou a execuÁ„o desta dissertaÁ„o. A meus pais, Luis e Leda, pelo amor, carinho, por proporcionarem o suporte para

meus estudos, incentivo e apoio despendidos comigo. A meus irm„os,K·tia e Junior, e meu cunhado Marcelo pelo amor, apoio e paciÍncia. A prima Juliana Tardin pela ajuda despendida nas entrevistas dessa pesquisa, e pelos momentos de discuss„o teÛrica. A amiga LÌvia T. Sacramento, pelas boas risadas, companheirismo e ajuda nos temas psicolÛgicos. A amiga Renata Selli, pelo ombro amigo,

A Fernando Comitre, pelo carinho, incentivo e apoio

oferecido durante boa parte desse trabalho.

companheirismo, carinho, paciÍncia

"A sombra e a luz separam esses dois mundos, de encanto, carinho, desejos recÌprocos e espera. Por isso a mulher atleta soube, sabe ter paciÍncia para vencer o preconceito, mostrar que a forÁa tem tantos sentidos quanto a compreens„o perdida. N„o apenas m˙sculos, mas vontade, intuiÁ„o, disciplina.

Ser forte n„o se opıe a ser sensÌvel. A coragem de levar no corpo outra vida, e ainda assim viver desafios seus. Ser mulher È uma permiss„o moment‚nea de repetir Deus e recriar a existÍncia. E na prÛpria vida ser exemplo di·rio de perseveranÁa. Por isso, olhar assim a mistura destes gestos tem tantos significados que eles parecem recriar mistÈrios anteriores. MistÈrios do ˙tero que oferece ‡ humanidade a chance de continuar. Porque os homens s„o guerreiros moment‚neos que elas mesmas criam. Elas, mulheres, para quem a vida È uma luta contÌnua.

Ao homem, cabe uma luta menor, que termina dentro das arenas com medalhas ou desilus„o. A mulher n„o se permite a sensaÁ„o da derrota. L·grimas sim, porque assim podem ensinar ao mundo que nenhuma dor ser· maior que a sua. Uma dor que acaba em choro e alegria. Uma dor que tira da sombra a luz que se anuncia. Por isso qualquer derrota para ela È passageira. E a vitÛria, a eterna bÍnÁ„o que o mundo tem orgulho de aplaudir".

Jo„o Pedro Paes Leme

Resumo

O linfedema no membro superior È uma complicaÁ„o inerente ao tratamento de c‚ncer de

mama. Caracterizado pelo aumento do volume do membro, leva ‡s limitaÁıes fÌsicas e funcionais, e impacto negativo no ‚mbito psicolÛgico e social. O objetivo deste estudo foi investigar a qualidade de vida e seus domÌnios, as estratÈgias de enfrentamento frente ao c‚ncer de mama, e a correlaÁ„o entre essas vari·veis. Este estudo foi realizado em um centro de sa˙de dedicado ‡s mulheres, por quatro meses. Os instrumentos de avaliaÁ„o foram:

question·rio de caracterizaÁ„o geral e especÌfico do c‚ncer de mama, perimetria dos membros superiores; question·rios de qualidade de vida da OrganizaÁ„o EuropÈia de Pesquisa e Tratamento do C‚ncer, EORTC QLQ-30 e BR-23; e Invent·rio de EstratÈgias de Coping. Foram entrevistadas 82 mulheres, idade mÈdia de 57,4 anos (DV12,3), submetidas a tratamento cir˙rgico de mama unilateral e esvaziamento axilar, sem met·stase. O linfedema

apresentou-se em 39,03% (32) e parece n„o interferir muito na qualidade de vida das mulheres pÛs-c‚ncer de mama, sendo a funÁ„o social a mais prejudicada. Sintomas relacionados ‡ quimioterapia e a mama incomodam as mulheres de ambos grupos, porÈm os sintomas relacionados aos braÁos foram estatisticamente maiores nas portadoras de linfedema. As estratÈgias mais utilizadas pelas entrevistadas para enfrentar o c‚ncer foram a reavaliaÁ„o, resoluÁ„o de problemas, fuga, suporte social e autocontrole, somente o autocontrole foi estatisticamente maior nas mulheres com linfedema. As estratÈgias de resoluÁ„o de problemas, autocontrole e baixo suporte social podem ter colaborado para o desencadeamento

do linfedema. Conclui-se que o uso de estratÈgias ativas e positivas para enfrentar o c‚ncer de

mama parece resultar na boa adaptaÁ„o psicossocial.

Palavras-chaves: c‚ncer de mama, linfedema, aspectos psicossociais, qualidade de vida, estratÈgias de enfrentamento.

Abstract

Arm lymphoedema is an inherent complication of the breast cancer treatment. Characterized by the increase of the arm volume, it leads to the physical and functional limitations, and negative impact in the psychological and social scope. The aim of this study was to investigate the quality of life and its domains, the coping strategies front to the breast cancer, and the correlation between these variables. This study was carried through in a health women center, for four months. The evaluation instruments were: general and specific characterization questionnaire of the breast cancer, arms circumference measurements; quality of life questionnaires of the European Organization for Research and Treatment of Cancer , EORTC QLQ-30 and BR-23; and the Coping Strategies Inventory. Totally, 82 women had been interviewed, 57,4 mean age (SD 12,3), submitted unilateral breast surgical treatment or axillary lymph node dissection, without metastasis. The lymphoedema was presented in 39.03% (32) presented lymphoedema. Lymphoedema seems not interfered on the breast cancer iwomen quality of life, harming more the social function. Chemotherapy and the breast symptoms related bother the women of both groups, however the arms symptoms were statistically significant bigger in the lymphoedemaís women. The strategies more used by the interviewed to face the breast cancer were: positive reappraisal, planful problem solving, escape/avoidance, social support and self-controlling, the self-controllling was only statistically bigger in the lymphoedemaís women. The planful problem solving strategies, self-controlling and low social support can have collaborated for the developed of lymphoedema. None high correlation was found between variables analyzed. Concludes that the use of active and positive strategies to face the breast cancer seems to result in a good psicossocial adaptation.

Key-words: breast cancer, lymphoedema, psychosocial aspects, quality of life, coping strategies,

Sum·rio

1. INTRODU« O

14

1.1. C‚ncer de Mama

16

 

1.1.1. C‚ncer de mama no Brasil

16

1.1.2. DetecÁ„o e DiagnÛstico

17

1.1.3. ClassificaÁ„o e Estadiamento

19

1.1.4. Tratamento Cir˙rgico

20

1.1.5. Tratamentos Complementares

23

1.1.6. Aspectos Psicossociais

25

1.2. Linfedema

 

1.2.1. IntroduÁ„o

27

1.2.2. DefiniÁ„o

27

1.2.3. IncidÍncia e PrevalÍncia

27

1.2.4. Etiologia

28

1.2.5. Linfedema pÛs-cirurgia oncolÛgica mam·ria

29

1.2.6. EvoluÁ„o

30

1.2.7. Est·gios

31

1.2.8. Fatores Desencadeadores

32

1.2.9. DiagnÛstico

33

1.2.10. AlteraÁıes e ComplicaÁıes

36

1.2.11. Tratamento

37

1.3. Qualidade de Vida e EstratÈgias de Enfrentamento

 

1.3.1. EstratÈgias de Enfrentamento

40

1.3.2. EstratÈgias de enfrentamento no c‚ncer de mama e linfedema

43

1.3.3. Qualidade de Vida

45

1.4. Aspectos Psicossociais no C‚ncer de Mama e Linfedema

48

 

1.4.1. Qualidade de Vida

48

1.4.2. Aspectos FÌsicos

52

1.4.3. Aspectos PsicolÛgicos

54

1.4.4. Aspectos Sociais

56

1.4.5. Conhecimento das portadoras

58

2. OBJETIVOS

60

3. M…TODO

61

3.1.

Participantes

61

3.3.

Local

62

3.4. Instrumentos

62

3.5. CaracterizaÁ„o do Linfedema

64

3.6. Procedimentos

65

3.7. Tratamento dos Dados

66

4. RESULTADOS

67

5. DISCUSS O

79

6. CONCLUS O

91

7. CONSIDERA«’E FINAIS

92

8. REFER

NCIAS BIBLIOGR£FICAS

93

ANEXOS Anexo A ñ Parecer do ComitÍ …tica da Universidade Metodista de S„o Paulo

102

Anexo B ñ Parecer do ComitÍ …tica da Faculdade de Medicina do ABC

103

Anexo C ñ Question·rio CaracterizaÁ„o Geral e EspecÌfico do C‚ncer de Mama 104

Anexo D - Question·rio EORTC QLQ-30

106

Anexo E ñ Question·rio EORTC BR-23

108

Anexo F - Invent·rio de EstratÈgias de Coping

110

Anexo G ñ Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

112

Lista de Quadros

Quadro 1 - CaracterÌsticas e resultados dos principais estudos cientÌficos relacionados ‡

qualidade de vida e linfedema pÛs-c‚ncer de mama

50-51

Lista de Tabelas

Tabela 1-

volumetria dos membros, no grupo com e sem LE

MÈdia, desvio padr„o e signific‚ncia estatÌstica correspondente ‡ perimetria e

67

Tabela 2 - Freq¸Íncia e signific‚ncia estatÌstica correspondente aos dados sociodemogr·ficos

das mulheres entrevistadas, de acordo com a presenÁa ou ausÍncia de linfedema

68

Tabela 3: Dados relacionados ao tratamento do c‚ncer de mama e informaÁıes clÌnicas das

mulheres, separadas por grupos com e sem

69

Tabela 4: Dados e sintomas relacionados ao braÁo homolateral ‡ cirurgia, e dor corporal das

mulheres com e sem LE

70

Tabela 5: Freq¸Íncia de mulheres que realizaram Psicoterapia e Fisioterapia. Motivo da

realizaÁ„o da Fisioterapia e tipos de tratamentos para LE

71

Tabela 6: Resultados do question·rio EORTC QLQ-30 em ambos grupo

72

Tabela 7: Resultados do question·rio EORTC-BR-23 em ambos grupo

73

Tabela 8: Resultados das estratÈgias de enfrentamento utilizadas pelas mulheres com e sem

74

linfedema

Tabela 9: CorrelaÁ„o entre as estratÈgias de enfrentamento e os domÌnios de EORTC QLQ-30

e BR-23, das mulheres sem LE

75

Tabela 10: CorrelaÁ„o entre as estratÈgias de enfrentamento e os domÌnios de EORTC QLQ-

30 e BR-23, das mulheres com LE

76

Tabela 11: CorrelaÁ„o entre as estratÈgias de enfrentamento e os domÌnios de EORTC QLQ-30 e BR-23, tempo (anos) de diagnÛstico do c‚ncer de mama, quantidade de

linfonodos resseccionados e sintomas do braÁo, das 82 participantes

77

ADM ñ amplitude de movimento

AVD ñ atividade de vida di·ria

BR ñ breast

Ca ñ carcinoma

DP ñ diferenÁa porcentual

EA - esvaziamento axilar

Lista de Abreviaturas

EORTC ñ European Organization for Research and Treatment of Cancer

FACT-B - Functional Assesment of Cancer Therapy-Breast

IMC ñ Ìndice massa corporal

LE ñ linfedema

QLQ - quality life questionnaire

QV ñ qualidade de vida

1.

INTRODU« O

Temido por muitas mulheres, o c‚ncer de mama È uma patologia considerada um problema de sa˙de p˙blica no Brasil, visto que È a neoplasia de maior incidÍncia e mortalidade entre as mulheres (INCA, 2006a).

O diagnÛstico precoce do c‚ncer de mama permite maior sobrevida ‡s mulheres e a

possibilidade de ser submetida a tratamentos conservadores, resultando em uma menor morbidade e, conseq¸entemente, melhor qualidade de vida (BERGMANN, 2000). PorÈm, no Brasil, geralmente o c‚ncer de mama È diagnosticado em est·dios tumorais mais avanÁados, o que implica em tratamentos radicais, com maior possibilidade de complicaÁıes. Entre as complicaÁıes decorrentes do tratamento para c‚ncer de mama, destaca-se o linfedema (LE). Apesar de seu impacto no ‚mbito psicolÛgico, social e funcional, È

freq¸entemente pouco valorizado (BERGMANN, 2000; COLLINS; NASH; ROUND;NEWMAN, 2004).

O LE È promovido por uma deficiÍncia da drenagem linf·tica fisiolÛgica, que ocasiona

o ac˙mulo de lÌquido e de grandes molÈculas no interstÌcio do local afetado. Nas mulheres com c‚ncer de mama, o LE geralmente desenvolve-se no membro superior homolateral cirurgia. Caracteriza-se pelo aumento do volume do membro superior, que conseq¸entemente, implica em sintomas como sensaÁ„o de peso, limitaÁ„o de amplitude de movimento, perda da elasticidade e alteraÁ„o da coloraÁ„o e textura da pele. TambÈm pode limitar a coordenaÁ„o motora e habilidades manuais finas, causando dor e alteraÁ„o da sensibilidade. Todo esse

quadro clÌnico acaba por limitar as atividades di·rias das vidas domÈstica e profissional das portadoras de LE e altera a aparÍncia do local afetado. Por ser antiestÈtica, influencia na sua vida social (CAMARGO; MARX, 2000; PASSIK; MCDONALD, 1998). As preocupaÁıes em atender diariamente as precauÁıes e o tratamento do LE, tambÈm s„o apontadas como promotoras de dÈficits psicolÛgicos e sociais (MCWAYNE; HEINEY, 2005).

A maioria dos estudos aponta que as mulheres portadoras de LE, pÛs-tratamento do

c‚ncer de mama, apresentam baixa qualidade de vida, porÈm, n„o h· consenso quanto aos domÌnios afetados (BEAULAC;MCNAIR;SCOTT;LAMORTE; KAVANAH, 2002; COSTER; POOLE; FALLOWFIELD, 2001; RIDNER, 2005; VELANOVICH; SZYMANSKI, 1999). Estudos sobre qualidade de vida (QV) e problemas associados em pacientes oncolÛgicos s„o freq¸entes na literatura. Pesquisas atuais sobre os tratamentos de neoplasias

malignas n„o est„o mais centradas apenas na possibilidade de aumento de sobrevida, mas sim na definiÁ„o de medidas terapÍuticas e assistenciais que diminuam o impacto da doenÁa e de seus tratamentos, isto È, prezam por uma sobrevida qualitativamente v·lida (SOUZA, 2003).

A adaptaÁ„o e o ajustamento das mulheres aos eventos do tratamento do c‚ncer de

mama, podem ser influenciados diretamente pelo tipo de estratÈgias utilizadas para enfrent·- los. Assim, parece que o uso de estratÈgias negativas, passivas, de evitaÁ„o, est· relacionado ‡ m· adaptaÁ„o e desenvolvimento da doenÁa. Enquanto as estratÈgias positivas, ativas, de confronto, est„o relacionadas ‡s melhores adaptaÁıes, ‡ qualidade de vida e ao aumento da sobrevida (CULVER; ARENA; WIMBERLY; ANTONI; CARVER, 2004; ROWLAND;MASSIE, 1998; WATSON; GREER, 1998).

O fato de apresentar LE parece piorar todo o ajustamento psicossocial da mulher,

sobretudo em relaÁ„o ‡s atividades vocacionais e domÈsticas (TOBIN; LACEY; MEYER; MORTIMER, 1993), sendo que, estratÈgias de enfrentamento focadas na emoÁ„o, suporte social, atitudes positivas e fÈ parecem auxiliar o enfrentamento e resoluÁ„o dos problemas frente ao LE (JOHNSSON;HOLMSTROM;NILSSON;INGVAR;ALBERTSSON; EKDAHL, 2003; PANOBIANCO, 2002; RANDINA; ARMER; CULBERTSON; DUSOLD, 2004). Assim, questiona-se a relaÁ„o entre as estratÈgias de enfrentamento e qualidade de vida das mulheres com e sem LE pÛs-c‚ncer de mama. Percebe-se que as mulheres com LE sentem-se ìmarcadasî pelo c‚ncer. A desfiguraÁ„o do membro superior leva a mulher a olhar e perceber ou relembrar do c‚ncer, de seu tratamento e de suas seq¸elas, como por exemplo, a perda da mama, e, alÈm disso, preocupar-se com eventuais recorrÍncias. O conceito de sa˙de sob o modelo biopsicossocial permitiu ampliar o campo de pesquisas, sendo comum a inclus„o de assuntos psÌquicos e sociais nos estudos de sintomas e enfermidades. Uma an·lise biopsicossocial considera que corpo e mente est„o em contÌnua interaÁ„o e ambos tÍm a funÁ„o de relacionarem-se com o meio externo. Assim, a doenÁa È causada por m˙ltiplos fatores e suas possÌveis combinaÁıes, por isso, as mulheres pÛs-c‚ncer de mama devem receber um apoio em todos os nÌveis de atenÁ„o ‡ sua sa˙de. H· muitos anos, a Fisioterapia vem atuando na reabilitaÁ„o fÌsica das mulheres com c‚ncer de mama, com atenÁ„o voltada ‡ prevenÁ„o e ao tratamento do LE, na tentativa de reabilitar e readaptar essas mulheres ‡s suas atividades de vida di·ria, profissional e social. A Psicologia da Sa˙de aborda, nessa dissertaÁ„o de mestrado, as mulheres pÛs-c‚ncer de mama sob um modelo biopsicossocial, averiguando o quanto o LE pode estar afetando a qualidade de vida e as funcionalidades fÌsicas, sociais e psicolÛgicas dessas mulheres.

TambÈm h· o questionamento sobre se o modo como elas enfrentam o c‚ncer pode influenciar na sua qualidade e/ou pode contribuir para o desenvolvimento do LE.

1.1. C¬NCER DE MAMA

H· sÈculos, o c‚ncer È uma patologia temida pela humanidade. Desde relatos de HipÛcrates atÈ os dias atuais, È rodeado de tabus e crenÁas, tanto pela populaÁ„o como por muitos profissionais da sa˙de. … uma doenÁa carregada de conotaÁıes negativas, est· sempre acompanhada de significaÁıes metafÛricas, tornando-se sÌmbolo de crueldade, incurabilidade implac·vel (SOUZA, 2003). Nota-se que, tanto a populaÁ„o leiga quanto os profissionais da sa˙de, utilizam termos de guerra quando se referem ao c‚ncer, s„o exemplos: combate, invasor, ataca, cruel, bombardeamento, matar cÈlulas. A experiÍncia de estar com c‚ncer aflora um inevit·vel medo da morte. Fere os sentimentos humanos de imortalidade e intangibilidade. O confronto desta realidade È estressante, porÈm, geralmente, resulta em mudanÁas na vida e nos valores destes indivÌduos (SOUZA, 2003). Conceitualmente, as neoplasias malignas s„o caracterizadas pela proliferaÁ„o anormal e desordenada de determinadas cÈlulas e pela capacidade de invadir e colonizar tecido normal circunjacente e distante, as met·stases (FERNANDES, 2000). As neoplasias mam·rias s„o doenÁas complexas e heterogenias. Sua evoluÁ„o depende das caracterÌsticas genÈticas das cÈlulas cancerÌgenas e dos fatores ambientais, como exposiÁ„o a carcinÛgenos quÌmicos, fÌsicos e vÌrus (CAMARGO; MARX, 2000; FERNANDES, 2000). Antes dos 35 anos de idade, o c‚ncer de mama È relativamente raro, mas acima desta faixa et·ria, sua incidÍncia cresce r·pida e progressivamente (BERGMANN, 2000; BARROS; NAZ£RIO, 1994; INCA, 2006b).

1.1.1. C‚ncer de mama no Brasil De acordo com os Registros de C‚ncer de Base Populacional (RCBP) supervisionado pelo Instituto Nacional de C‚ncer (INCA), e do Sistema de InformaÁ„o sobre Mortalidade (SIM) do MinistÈrio da Sa˙de, centralizado nacionalmente pela Secretaria de Vigil‚ncia ‡ Sa˙de (SVS), a estimativa do n˙mero de novos casos de c‚ncer de mama para o Brasil, no ano de 2006, È de 48.930, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres (INCA,

2006a).

O c‚ncer de mama permanece como o segundo tipo de c‚ncer mais freq¸ente no mundo e o primeiro entre as mulheres. No Brasil, ele È o mais incidente entre as mulheres da regi„o sudeste, com um risco estimado de 71 novos casos por 100 mil. Sem considerar os

tumores de pele n„o melanoma, este tipo de c‚ncer tambÈm È o mais freq¸ente nas mulheres das regiıes sul, centro-oeste e nordeste. Na regi„o norte È o segundo tumor mais incidente (INCA, 2006a). Desde 1997, o Programa Nacional de Controle do C‚ncer do Colo do ⁄tero e de Mama - Viva Mulher, aÁ„o conjunta do MinistÈrio da Sa˙de e todos os 26 Estados brasileiros e Distrito Federal, visa oferecer serviÁos de prevenÁ„o e detecÁ„o precoce, em est·gios iniciais da doenÁa, como tambÈm, tratamento e reabilitaÁ„o em todo o territÛrio nacional. Assim, pretende reduzir a mortalidade e as repercussıes fÌsicas, psÌquicas e sociais do c‚ncer do colo do ˙tero e de mama (INCA, 2006b). Apesar de ser considerado um c‚ncer de relativo bom prognÛstico, se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por c‚ncer de mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doenÁa ainda È diagnosticada em est·dios avanÁados (III e IV), o que diminui as chances de sobrevida das pacientes e compromete os resultados do tratamento. Assim, È a maior causa de Ûbitos por c‚ncer na populaÁ„o feminina, principalmente na faixa et·ria entre 40 e 69 anos (INCA, 2006 a,b).

1.1.2. DetecÁ„o e DiagnÛstico

N„o existem evidÍncias cientÌficas conclusivas de prevenÁ„o prim·ria para o c‚ncer de

mama. O que se defende s„o aÁıes de promoÁ„o ‡ sa˙de dirigida ao controle das doenÁas crÙnicas n„o-transmissÌveis, como o combate ‡ obesidade e ao tabagismo (INCA, 2006b). Assim, a detecÁ„o precoce torna-se a principal estratÈgia para controle do c‚ncer de mama. O Consenso de Controle do C‚ncer de Mama, elaborado em 2004, defende como estratÈgias para sua detecÁ„o:

Exame clÌnico da mama: consiste na inspeÁ„o e palpaÁ„o das mamas, axilas e regi„o supraclavicular, realizado por um mÈdico. Este procedimento È compreendido como parte do atendimento integral ‡ sa˙de da mulher, que deve ser realizado em todas as consultas clÌnicas, independente da faixa et·ria. Nas mulheres acima dos 40 anos de idade, deve ser realizado anualmente.

Mamografia: È um exame de imagem complementar, recomendado para controle bienal em mulheres com idade entre 50 a 69 anos. Para os grupos populacionais com risco elevado de desenvolver c‚ncer de mama, recomenda-se o exame clÌnico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos.

Auto-exame da mama: È um exame de detecÁ„o que consiste em inspeÁ„o, em frente ao espelho, e palpaÁ„o das mamas. AlÈm das mamas, È preciso observar tambÈm as regiıes

areolares, supraclavicular e axilar. Deve ser realizado mensalmente pelas mulheres (CAMARGO; MARX, 2000). O auto-exame das mamas n„o deve substituir o exame clÌnico realizado por profissional de sa˙de treinado para essa atividade. Entretanto, o exame das mamas pela prÛpria mulher ajuda no conhecimento do corpo e deve estar contemplado nas aÁıes de educaÁ„o para a sa˙de (INCA, 2006b). Os grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do c‚ncer de mama s„o: histÛrico da doenÁa na famÌlia, de pelo menos um parente de primeiro grau (m„e, irm„ ou filha) com diagnÛstico de c‚ncer de mama abaixo dos 50 anos de idade, ou com diagnÛstico de c‚ncer de mama bilateral ou c‚ncer de ov·rio em qualquer faixa et·ria; histÛrico familiar de c‚ncer de mama masculino; diagnÛstico histopatolÛgico de les„o mam·ria proliferativa com atÌpica ou neoplasia lobular in situ (CONSENSO, 2004). Quanto mais precoce o diagnÛstico, melhor as condiÁıes de tratamento. Isso possibilita procedimentos mais conservadores, resultando em menores morbidades e melhor qualidade de vida (BERGMANN, 2000, CAMARGO; MARX, 2000). Receber o diagnÛstico de c‚ncer de mama representa in˙meras ameaÁas, relacionadas ‡ integridade fÌsica, ‡s necessidades sexuais e afetivas, aos relacionamentos, aos projetos de vida e aos sonhos. Assim, È vivido por muitas mulheres com ansiedade e depress„o. Mas, em casos que estes sintomas persistam, recomenda-se o encaminhamento ao psiquiatra e a realizaÁ„o de psicoterapias (ROWLAND;MASSIE, 1998). A mulher quando recebe o diagnÛstico de c‚ncer de mama, preocupa-se, primordialmente, com sua sobrevivÍncia enquanto que os tipos de tratamento e a cirurgia tÍm atenÁ„o secund·ria (BOFF, 1999). H· descrito uma sucess„o de mecanismo psicolÛgicos que envolvem o diagnÛstico do c‚ncer: raiva, depress„o, barganha, negaÁ„o e aceitaÁ„o (KLUBER-ROSS, 1968, apud SOUZA, 2003). Os exames de diagnÛstico do c‚ncer de mama s„o:

Exame clÌnico: consiste no exame fÌsico e ginecolÛgico, e constitui a base para a solicitaÁ„o dos exames complementares (CONSENSO, 2004);

Mamografia: È um exame de imagem complementar, que tÍm demonstrado Ûtimos resultados de diagnÛstico, pois consegue revelar precocemente neoplasias mam·rias (CAMARGO; MARX, 2000);

Ultra-sonografia: È um exame de imagem, indicado para as lesıes palp·veis; em mulheres com menos de 35 anos; como complemento da mamografia, auxiliando-a a caracterizar o tumor, e guiar punÁıes citolÛgicas ou histolÛgicas (CONSENSO, 2004);

PunÁ„o aspirativa por agulha fina (PAAF): indicada quando o tumor È palp·vel, permite a an·lise citolÛgica do material. » um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de f·cil execuÁ„o e raramente apresenta complicaÁıes, permite o diagnÛstico citolÛgico das lesıes. Esse procedimento dispensa o uso de anestesia;

PunÁ„o por agulha grossa (PAG): abrangem uma boa higiene do local, atenÁ„o m·xima para qualquer tipo de ferida ou les„o, tambÈm indicada para lesıes palp·veis, permite a an·lise histopatolÛgica do material. O PAG È um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que fornece material para diagnÛstico histopatolÛgico (por congelaÁ„o, quando disponÌvel), permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais (CONSENSO, 2004);

BiÛpsia cir˙rgica convencional: procedimento cir˙rgico que retira um fragmento do tumor para posterior an·lise histopatolÛgica (FERNANDES, 2000);

A biÛpsia do linfonodo sentinela pode ser definida como um teste diagnÛstico capaz de prever o status linfonodal regional, e quando negativa, evitar ressecÁ„o de todos os linfonodos (PRESSMAN, 1998). Consiste na remoÁ„o de 1 a 3 linfonodos que drenam a regi„o da gl‚ndula mam·ria com o tumor. A n„o malignidade celular destes linfonodos incide em 95% a chance dos outros linfonodos estarem livres tambÈm, preservando os outros linfonodos e a circulaÁ„o linf·tica no local (ZUTHER, 2005).

1.1.3. ClassificaÁ„o e Estadiamento

O carcinoma (Ca) pode ser classificado como n„o-invasivos e invasivos:

N„o invasivos: Ca ductal in situ e Ca lobular in situ;

Invasivos: Ca ductal invasivo, Ca lobular invasivo, Ca papilÌfero, Ca medular,

Ca mucino, Ca tubular, Ca adenÛide cÌstico, Ca secretor, Ca apocrino, Ca com metaplasia, Ca

cribiforme invasivo, DoenÁa de Paget, Ca inflamatÛrio, Ca oculto com met·stase axilar, Tu filÛide maligno e Ca de mama no homem (CAMARGO; MARX, 2000).

O c‚ncer de mama È classificado em quatro est·dios:

Est·dio I: quando o tumor tem atÈ dois centÌmetros, sem qualquer evidÍncia de ter se espalhado pelos linfonodos prÛximos;

Est·dio II: inclui tumores de atÈ dois centÌmetros, mas com envolvimento de

linfonodos ou ent„o, um tumor prim·rio de atÈ cinco centÌmetros, sem met·stases;

Est·dio III: quando o tumor tem mais de cinco centÌmetros e h· envolvimento dos linfonodos da axila do lado da mama afetada;

Est·dio IV: quando existem met·stases distantes, como no fÌgado, ossos, pulm„o, pele ou outras partes do corpo (CAMARGO; MARX 2000).

O estadiamento do c‚ncer È a avaliaÁ„o da extens„o anatÙmica da doenÁa e dos Ûrg„os acometidos. A classificaÁ„o TNM foi proposta pela Union Internationale Contre lÍ Cancer (UICC) e pelo American Joint Commitee on Cancer (AJCC) em 1988, a letra T da sigla indica

a dimens„o do tumor prim·rio, a N a presenÁa ou ausÍncia de met·stases para linfonodos

regionais e a M a presenÁa ou ausÍncia de met·stases ‡ dist‚ncia. Tem como objetivo auxiliar

o planejamento terapÍutico, oferecer subsÌdios para o prognÛstico, permitir avaliaÁ„o dos

resultados do tratamento, proporcionar interc‚mbio de informaÁıes entre diferentes centros e fornecer elementos para a continuidade das pesquisas clÌnicas ligadas ao c‚ncer mam·rio (BERGMAN, 2000; CAMARGO; MARX 2000; CONSENSO, 2004).

O sistema TNM pode ser definido em dois momentos: no prÈ-tratamento e no pÛs-

cir˙rgico. No prÈ-tratamento, designa a classificaÁ„o clÌnica baseada nos achados clÌnicos, diagnÛsticos por imagem, biÛpsia e outros exames. No pÛs-cir˙rgico, define-se a classificaÁ„o histopatolÛgica, que È somada ‡s informaÁıes clÌnicas anteriores (CAMARGO; MARX,

2000).

1.1.4. Tratamento Cir˙rgico As neoplasias mam·rias geralmente s„o tratadas por procedimentos cir˙rgicos e tratamentos coadjuvantes, como radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia. Esses tratamentos geralmente requerem a adaptaÁ„o do indivÌduo, pois alteram a imagem corporal, comprometem a atividade sexual e social, e modificam papÈis familiares e sociais (SOUZA,

2003).

Fornecer informaÁ„o correta e compreensiva ao paciente e familiares, tanto na fase do diagnÛstico quanto para cirurgia e tratamento, È fundamental para reduzir o estresse, alÈm de aumentar a aderÍncia e confiabilidade no tratamento (SOUZA, 2003).

O tratamento cir˙rgico tem como objetivo controlar a doenÁa loco-regional, orientar a

terapia sistÍmica, definir o estadiamento cir˙rgico, para assim, estabelecer os grupos de alto risco para recorrÍncia local e met·stase ‡ dist‚ncia. Enfim, proporcionar maior sobrevida ‡ mulher (CAMARGO; MARX, 2000).

A cirurgia È um momento de muita tens„o para as mulheres, causando ansiedade e

medo. Algumas v„o para o centro cir˙rgico sem saber ao certo que tipo de cirurgia ir· realizar, se ser· retirada parte ou toda a mama. As fantasias s„o amplas em relaÁ„o ‡ anestesia,

‡ falta de controle, ‡s possÌveis deformaÁıes e preocupaÁıes estÈticas e funcionais (SOUZA,

2003).

A opÁ„o cir˙rgica da mama È determinada pelo tipo histolÛgico e tamanho do tumor, pela idade da paciente, pela experiÍncia e preferÍncia do cirurgi„o e pelo protocolo de tratamento instituÌdo por cada serviÁo (CAMARGO; MARX, 2000). Ressalta-se que no Brasil n„o È comum a discuss„o mÈdico-paciente sobre as opÁıes de cirurgias e preferÍncias da mulher. Em paÌses onde a medicina n„o se comporta como paternalista, este perfil n„o È encontrado, pelo contr·rio, a paciente È agente decisivo para os tipos de cirurgias e tratamentos (BOFF, 1999). As mulheres que participam da escolha de sua cirurgia e tratamento do c‚ncer de mama, posteriormente tornam-se confiantes e satisfeitas com a escolha. Essa participaÁ„o na decis„o È um momento de grande estresse, e para isso, a mulher deve controlar seus medos e ansiedades. InformaÁıes sobre todos os procedimentos e a qualidade da comunicaÁ„o mÈdico- paciente, s„o fatores primordiais para a mulher poder participar desta fase (ROWLAND; MASSIE, 1998). As cirurgias das mamas est„o altamente associadas com a linfadenectomia axilar, ou melhor, a ressecÁ„o dos linfonodos axilares. Este procedimento È indicado para o estadiamento cir˙rgico da axila, o controle da doenÁa na axila, a avaliaÁ„o do prognÛstico e a determinaÁ„o da terapÍutica complementar (CAMARGO; MARX, 2000). Para que a linfadenectomia seja realizada somente nos casos em que h· o comprometimento de linfonodos, algumas pesquisas, utilizando a tÈcnica do linfonodo sentinela, vÍm sendo discutidas. Tais pesquisas tÍm como objetivo estadiar a axila sem a necessidade do seu esvaziamento formal. Com isso, na presenÁa do linfonodo sentinela histologicamente negativo, n„o haveria necessidade do esvaziamento total axilar. O linfonodo sentinela È um procedimento novo que tem acompanhado as cirurgias. Trata-se do primeiro linfonodo que recebe a drenagem linf·tica do tumor (PRESSMAN, 1998). Para o tratamento cir˙rgico conservador do c‚ncer de mama È necess·rio a realizaÁ„o de uma mamografia prÈvia, sendo indicado para tumor ˙nico com di‚metro menor que 3 cm; ausÍncia de comprometimento da pele; avaliaÁ„o das margens cir˙rgicas (no intra ou pÛs- operatÛrio); proporÁ„o adequada entre volume da mama e do tumor (distorÁ„o menor do que 30%); facilidade de acesso ao sistema de sa˙de para garantia do seguimento. Pode ser acompanhada ou n„o da tÈcnica do Linfonodo Sentinela ou Linfadenectomia Axilar tradicional. A radioterapia sempre È indicada apÛs a cirurgia (CONSENSO, 2004). As principais vantagens do tratamento conservador s„o os aspectos estÈtico e psicolÛgico. Por

isso, cabe ao cirurgi„o selecionar aquelas pacientes que, com uma adequada ressecÁ„o, seja possÌvel um bom resultado estÈtico (CAMARGO; MARX, 2000). As cirurgias conservadoras s„o:

Tumorectomia: consiste na remoÁ„o do tumor sem margens do tecido circunjacente,

sendo indicada para tumores de atÈ um centÌmetro de di‚metro; Quadrantectomia ou Segmentectomia: consiste na remoÁ„o de um quadrante ou segmento da gl‚ndula mam·ria onde est· localizado o tumor. … indicada para tumores de 2 a 3 cm dependendo do tamanho da mama (CAMARGO; MARX, 2000). As mulheres que realizam estas cirurgias conservadoras apresentam melhor consciÍncia e imagem-corporal, maior satisfaÁ„o sexual e melhor enfrentamento ‡ doenÁa. PorÈm, estas cirurgias s„o geralmente acompanhadas, posteriormente, de radioterapia, que acaba levando a seq¸ela e estresse psicolÛgico na mulher (ROWLAND;MASSIE, 1998). Entre as cirurgias radicais est„o:

Mastectomia Radical Halsted: consiste na extirpar„o de toda a mama, m˙sculos peitorais e a linfadenectomia axilar completa. Atualmente È um procedimento incomum, devido ‡ alta morbidade a ela associada e a resultados bastante satisfatÛrios de tÈcnicas mais conservadoras (CAMARGO;MARX, 2000); Mastectomias Radicais Modificadas: tipo de cirurgia em que h· a retirada de toda a mama, linfadenectomia axilar, e preservaÁ„o de um ou ambos os m˙sculos peitorais. … denominado de Mastectomia Radical Modificada tipo Madden quando h· preservaÁ„o dos dois m˙sculos peitorais, e tipo Patey na preservaÁ„o do m˙sculo peitoral maior (URIBURU,

1991);

Mastectomia Total: consiste na remoÁ„o da gl‚ndula mam·ria, aponeurose do m˙sculo peitoral maior e segmento cut‚neo. Os linfonodos axilares s„o preservados. … indicada nos casos de carcinoma ductal in situ; Mastectomia Subcut‚nea: consta da remoÁ„o da gl‚ndula mam·ria, conservando os m˙sculos peitorais e suas aponeuroses, pele e complexo areolopapilar. Por deixar tecido mam·rio residual com possibilidade de alteraÁıes hiperpl·sicas e degeneraÁ„o maligna, seu uso È bastante questionado (CAMARGO; MARX, 2000). Boff (1999), em uma an·lise qualitativa, observou que as mulheres percebem a cirurgia conservadora de forma positiva. J· a mastectomia e a reconstruÁ„o mam·ria È carregada de fortes emoÁıes, porÈm, apresentam maior percepÁ„o de seguranÁa em sua sa˙de. Mas, como defende parte da Psicologia Psicossom·tica, o impacto da cirurgia depende do significado que

a mama representa para aquela mulher, pois cada um desenvolve uma relaÁ„o pessoal e

individual para cada ìÛrg„oî corporal (SOUZA, 2003). A mastectomia pode desenvolver na mulher sensaÁ„o de mutilaÁ„o, alteraÁ„o da imagem corporal, diminuiÁ„o do auto-estima, perda da sensualidade e sexualidade, vergonha

e atÈ culpa. A maioria dos estudos recentes demonstra que mulheres submetidas ‡

mastectomia apresentam, apÛs a cirurgia, dÈficits psicosociais por anos (ROWLAND;MASSIE, 1998). Boff (1999) relata que brasileiras submetidas ‡ cirurgia conservadora apresentavam menos repercussıes psicosociais e melhor qualidade de suas vidas do que as mastectomizadas. J· as mulheres com reconstruÁ„o mam·ria imediata situavam-se no intermedi·rio entre estes dois pÛlos. As reconstruÁıes mam·rias podem ser realizadas imediatamente apÛs a mastectomia, ou tardiamente. O tempo ideal depender· do estado clÌnico e psicolÛgico da mulher. As

reconstruÁıes tÍm o objetivo de restaurar o volume retirado, promover simetria com a outra mama e assim restabelecer a imagem corporal e melhorar a auto-imagem. A reconstruÁ„o mam·ria pode ser realizada com implante de silicone subescapular, ou com retalho miocut‚neo do m˙sculo grande dorsal ou reto abdominal (CAMARGO; MARX, 2000). Ainda n„o h· grande Ìndice de procura por reconstruÁ„o, talvez por medo ou falta de informaÁ„o. Embora n„o haja um consenso na literatura sobre os benefÌcios psicolÛgicos da reconstruÁ„o mam·ria, parece que estas mulheres, comparadas ‡s mastectomizadas, tendem a

ter melhor imagem corporal e auto-estima (ROWLAND;MASSIE, 1998).

As mulheres submetidas ‡ reconstruÁ„o mam·ria imediata, n„o passam pelo luto da perda da mama. Logo que saem do centro cir˙rgico apresentam um volume (nova mama) na regi„o tor·cica, sem sensibilidade, sem mamilo, isto È, algo que, ainda n„o identifica como seu. Por isso, podem sentir-se frustradas com o fato da mama n„o ser a verdadeira e perfeita,

o que torna a reconstruÁ„o da nova imagem corporal lenta (BOFF, 1999). As reconstruÁıes tardias s„o procuradas por mulheres psicologicamente mais estruturadas e com alta funcionalidade. A idade n„o parece influenciar esta decis„o. A maioria das mulheres relata que se surpreenderam com o resultado da cirurgia, e que esta melhorou sua satisfaÁ„o no nÌvel psicolÛgico, social e sexual (ROWLAND;MASSIE, 1998).

1.1.5. Tratamentos Complementares

Os tratamentos coadjuvantes ou complementares das neoplasias mam·rias s„o:

Radioterapia: s„o raios ionizantes incididos na regi„o do tumor para bloquear a divis„o

destruir as cÈlulas para evitar divis„o. Calcula-se a dose para aplicaÁ„o da

celular ou

radiaÁ„o, em um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, na tentativa de erradicar todas as cÈlulas tumorais, com o menor dano possÌvel ‡s cÈlulas circunvizinhas. … indicada de forma exclusiva ou associada aos outros tratamentos. A radioterapia pode ser curativa, remissiva, profil·tica, paliativa ou ablativa (INCA, 2006b). Os efeitos colaterais mais comuns s„o: irritaÁıes ou leves queimaduras na pele e diminuiÁ„o das cÈlulas do sangue (CAMARGO; MARX, 2000). A radioterapia provoca, no paciente reaÁıes de incertezas e fantasias da irradiaÁ„o, medo de ser queimado, isolamento social para no contaminar (radioativo) outras pessoas e claustrofobia (SOUZA, 2003).

Quimioterapia Antineopl·sica: s„o drogas, ingeridas ou injetadas, que impedem a divis„o celular de todo o corpo, ou seja, tem efeito sistÍmico, porÈm, acarretam maior dano ‡s cÈlulas malignas do que ‡quelas dos tecidos normais. As drogas apresentam, freq¸entemente, efeitos tÛxicos como queda de cabelo (alopecia), erosıes do trato gastrointestinal (mucosite) e diminuiÁ„o do n˙mero de cÈlulas do sangue (mielossupress„o). As doses da droga de quimioterapia geralmente s„o calculadas com base na superfÌcie corpÛrea expressa em metros quadrados (CAMARGO;MARX, 2000; INCA, 2006b). A quimioterapia È muitas vezes mais temida que a prÛpria cirurgia, pois seus efeitos colaterais reduzem a qualidade de vida das mulheres, e atinge parte da sua feminilidade e sensualidade (alopecia). A alopecia È um dos maiores motivos para a n„o aderÍncia ao tratamento, pois È um indicador visÌvel da doenÁa, alÈm de desfigurar a mulher. As rÌgidas crenÁas religiosas tambÈm influenciam essa fase do tratamento, pois o cabelo È sagrado para certas religiıes (SOUZA, 2003). Algumas estratÈgias de enfrentamento, como negaÁ„o e hesitaÁ„o (evitar), durante a quimioterapia e radioterapia, s„o tidas como ˙teis por reduzirem os efeitos colaterais (GANZ;LERMAN, 1992 apud ROWLAND;MASSIE, 1998). O ganho de peso, as dificuldades de concentraÁ„o, a fadiga e a menopausa precoce s„o outros efeitos tardios da quimioterapia. Eles afetam diretamente a qualidade de vida das mulheres com cncer de mama. A menopausa precoce implica na ameaÁa a fertilidade, alÈm de seus sintomas cl·ssicos como fogachos, suores noturnos, ressecamento e atrofia vaginal, e, tambÈm, a maior predisposiÁ„o a desenvolver osteoporose e doenÁas cardiovasculares (ROWLAND; MASSIE, 1998).

Os sintomas do climatÈrio e o estado pÛs-menopausa parecem afetar negativamente a qualidade de vida dessas mulheres. Conde; Pinto-Neto; Cabello; Santos-S·; Costa-Paiva; Martinez (2005) identificaram que os sintomas do climatÈrio, com maior incidÍncia nas mulheres brasileiras com c‚ncer de mama, n„o usu·rias de hormonioterapia, foram nervoso e fogachos (ondas de calor). Hormonioterapia: tratamento ‡ base da ingest„o de hormÙnio antiestrogiano, o mais comum È o Tamoxifeno. … indicado quando a mulher apresenta receptores hormonais positivos, met·stase limitada ao tecido mole e esqueleto. Os efeitos tÛxicos apresentados s„o semelhantes aos observados na menopausa, como interrupÁ„o do ciclo menstrual, retenÁ„o hÌdrica, ressecamento vaginal e fogachos (CAMARGO; MARX, 2000), que contribuem para reduzir a qualidade das atividades sexuais das mulheres.

1.1.6. Aspectos Psicossociais

O impacto psicossocial do c‚ncer de mama pode ser dividido, didaticamente, em trÍs

grandes ·reas: 1- desconfortos psicolÛgicos, promovidos pela ansiedade, depress„o e irritaÁ„o; 2- medos e preocupaÁıes em relaÁ„o ‡ cirurgia (mastectomia), ‡ recorrÍncia do c‚ncer e ‡ morte; 3- mudanÁas no estilo de vida, como desconfortos fÌsicos, alteraÁıes matrimoniais, dist˙rbios sexuais, alteraÁ„o do nÌvel e qualidade das atividades funcionais (ROWLAND;MASSIE, 1998).

A experiÍncia e trajetÛria de todo o tratamento do c‚ncer de mama s„o vivenciadas de

forma particular por cada mulher. Pode-se dizer que h· trÍs fatores que determinam a resposta

psicolÛgica frente a esta situaÁ„o: 1- contexto sociocultural nos quais as opÁıes de tratamento s„o oferecidas; 2- fatores psicolÛgicos e psicosociais da mulher e do meio em que vive; 3- fatores relacionados ao c‚ncer, como caracterÌsticas da doenÁa, tratamento, respostas e evoluÁ„o clÌnica (ROWLAND;MASSIE, 1998).

A idade da mulher acometida tambÈm influencia muito na adaptaÁ„o e nas seq¸elas

biopsicosociais promovidas pelo c‚ncer. Dependendo do ciclo de vida da mulher, suas atividades e planejamentos sociais, em relaÁ„o ‡ famÌlia e ao trabalho, s„o totalmente afetados. As mulheres mais jovens tÍm sua feminilidade e auto-estima mais afetadas, pois se encontram no ·pice de suas atividades profissionais e no ·pice de sua fertilidade. A incidÍncia È maior entre as solteiras e/ou sem parceiros. Os antecedentes pessoais associados ao c‚ncer podem influenciar a adaptaÁ„o,

principalmente nos casos em que h· histÛria oncolÛgica familiar com mortes. O diagnÛstico

neste caso torna-se mais ameaÁador, resultando em maiores estresses psicolÛgicos durante e apÛs o tratamento (ROWLAND;MASSIE, 1998). O suporte social tambÈm contribui muito na adaptaÁ„o e na vivÍncia de todo o tratamento do c‚ncer. As pessoas mais Ìntimas como o companheiro, os filhos, os pais e amigos Ìntimos s„o essenciais nestas fases (ROWLAND;MASSIE, 1998; SALES; PAIVA; SCANDIUZZI; ANJOS, 2001). Boff (1999) cita que mulheres com c‚ncer de mama acabam criando maior vÌnculo com as filhas, supondo que, talvez, as similaridades implicam em maior conforto no relacionamento. Os grupos de apoio ou de suporte psicossocial tambÈm produzem benefÌcios ‡s mulheres com c‚ncer de mama, pois se constituem de grande oferta de informaÁıes, de trocas de experiÍncias, de interc‚mbio de motivaÁıes, de apoio m˙tuo e de vivÍncia de uma pluralidade de situaÁıes (SILVEIRA;RIBEIRO, 2005). Em um estudo, 44 mulheres com c‚ncer de mama prim·rio participaram de grupos de apoio formados por 6 a 10 integrantes e dois profissionais (psiquiatra e psicÛlogo ou assistente social). A intervenÁ„o psicoeducacional consistiu em fornecer informaÁıes mÈdicas e psicolÛgicas especÌficas do c‚ncer de mama; treinamento de estratÈgias de enfrentamento; relaxamento com exercÌcios, imaginaÁ„o e suporte psicossocial. Os resultados encontrados mostraram que os grupos de apoio melhoraram a adaptaÁ„o ao c‚ncer de mama, pois as participantes relataram boa satisfaÁ„o com as informaÁıes, melhor enfrentamento da doenÁa e reduÁ„o do estresse psicolÛgico (OKAMURA; FUKUI; NAGASAKA; KOIKE; UCHITOMI,

2003).

No Brasil, 75 mulheres tratadas por equipe multiprofissional, no Hospital da Mulher da Universidade Estadual de Campinas, receberam suporte psicossocial e Fisioterapia, alÈm do tratamento mÈdico, e relataram boa qualidade de vida. Fatores como alto Ìndice de massa corporal, estado pÛs-menopausa, cirurgia conservadora da mama e estar casada foram associados ao impacto negativo na qualidade de vida (CONDE et al. 2005).

1.2.1.

IntroduÁ„o

O sistema linf·tico È uma via acessÛria de recolhimento de lÌquidos intersticiais ‡

circulaÁ„o sanguÌnea, especificamente ao sistema venoso. Tem a funÁ„o de absorver e transportar o lÌquido intersticial, proteÌnas plasm·ticas, pequenas cÈlulas e gordura, como tambÈm participa do sistema de defesa e imunolÛgica do organismo (CAMARGO; MARX, 2000; GUYTON; HALL, 1996).

1.2.2. DefiniÁ„o

O linfedema (LE) È definido como a tumefaÁ„o de tecidos moles por ac˙mulo de

lÌquido de alta concentraÁ„o protÈica no interstÌcio, devido ‡ insuficiÍncia da drenagem linf·tica (CAMARGO; MARX, 2000). Qualquer que seja a etiologia da insuficiÍncia linf·tica resultar· em falha da reabsorÁ„o das macromolÈculas intersticiais (FERRANDEZ, 2001).

O LE pode estar presente nas extremidades, tÛrax, abdÙmen, cabeÁa e pescoÁo,

genit·lia externa e Ûrg„os internos. Pode se desenvolver gradualmente, como tambÈm de maneira s˙bita (ZUTHER, 2005).

1.2.3. IncidÍncia e PrevalÍncia

Atualmente, o envelhecimento da populaÁ„o favorece ao desenvolvimento do LE, pois com a idade, a forÁa de bombeamento dos linf·ticos diminui e os fatores de riscos para seu aparecimento aumentam, como insuficiÍncia cardÌaca, alteraÁıes metabÛlicas, artropatias e o progresso do tratamento de c‚ncer. A chance de desenvolver c‚ncer de mama tambÈm aumenta com a idade, sendo que a maioria ocorre apÛs os 50 anos de idade (ZUTHER, 2005). Os novos tratamentos do c‚ncer promovem perÌodos maiores de remiss„o da doenÁa e maior n˙mero de curas,

porÈm os efeitos e seq¸elas levam ao aumento de LE de cabeÁa, membros e genit·lia (F÷LDI, 1998).

No h· estudos sobre sua incidÍncia exata, estima-se que no mundo h· cerca de 140 a 250 milhıes de pessoas com LE. Nos Estados Unidos, a maior incidÍncia de LE È devido ao tratamento do c‚ncer de mama, particularmente para as pacientes submetidas ‡ linfadenectomia axilar e radioterapia. Em alguns paÌses subdesenvolvidos e tropicais, a filariose ainda È uma das causas mais comuns (ZUTHER, 2005). No Brasil, h· poucos estudos mostrando um panorama geral da prevalÍncia do LE. Geralmente È encontrado estudos locais, como o do hospital Luiza Gomes de Lemos / Instituto Nacional do C‚ncer - Rio de Janeiro, onde a prevalÍncia de LE entre 394 mulheres pÛs-c‚ncer de mama, oscilou entre 16,2% e 30,7%. Esta diferenÁa de valores È dependente do mÈtodo de investigaÁ„o utilizado para definir o LE (BERGMANN, 2000).

1.2.4. Etiologia De acordo com ViÒas (1998), o LE pode ser classificado, conforme a natureza fisiopatolÛgica da insuficiÍncia linf·tica, em:

Funcional ou Din‚mica: ocorre em situaÁıes de espasmo dos linfagions, comum em processos infecciosos como proteÁ„o, evitando a propagaÁ„o da infecÁ„o; a paralisia dos linfagions, que resulta no n„o funcionamento adequado por permanecerem entreabertos; o aumento da permeabilidade dos vasos linf·ticos, permitindo o escape da linfa; e a insuficiÍncia das v·lvulas linf·ticas;

Org‚nico ou Mec‚nicas: acontece quando h· uma alteraÁ„o fÌsica dos canais prÈ- linf·ticos, como ocorre na artrite reum·tica em que ëco·gulosí de fibrina impedem a passagem da linfa por esses canais; lesıes nos filamentos de fixaÁ„o, que por alterar a fixaÁ„o dos capilares linf·ticos no tecido conjuntivo, n„o drenam corretamente; os grandes vasos, troncos linf·ticos e linfonodos, que podem ser lesionados ou reduzir a drenagem da linfa quando determinadas afecÁıes estabelecem um processo de fibrose local, quando h· destruiÁ„o importante ñ traumatismos, excis„o cir˙rgica, etc ñ ou por agentes que os comprimam ñ tumor, roupas, etc (VI—AS, 1998). O LE tambÈm pode ser classificado, de acordo com sua etiologia, como:

Prim·rios: representado quando as anormalidades do sistema vascular linf·tico s„o congÍnitas ou heredit·rias. Podem apresentar:

- Hipoplasias, caracterizada pelo desenvolvimento incompleto dos vasos linf·ticos, com

n˙meros de coletores diminuÌdos e/ou di‚metro dos vasos menores que o normal; - Hiperplasias, o di‚metro dos coletores linf·ticos È maior que o normal, porÈm essa dilataÁ„o resulta no mau funcionamento valvular e conseq¸entemente no refluxo linf·tico; - Aplasia, quando h· ausÍncia de coletores e capilares linf·ticos ou linfonodos; (GALEGO; EXP”SITO,1993; VI—AS, 1998; ZUTHER, 2005). Classifica-se em congÍnito, quando o LE est· presente desde o nascimento, precoce, quando aparece durante a puberdade, e tardio, quando surge na vida adulta (CAMARGO; MARX, 2000). Secund·rios: ocorre apÛs lesıes, traumatismos ou enfermidades que lesam os vasos linf·ticos, impedindo seu funcionamento normal. As principais causas s„o:

- Varizes, insuficiÍncias venosas de longa duraÁ„o, tromboses venosas e tromboflebites, que, por afetarem veias profundas e superficiais, promovem o aumento do lÌquido intersticial, sobrecarregando os linf·ticos;

- Lesıes teciduais extensas, que atingem a integridade estrutural e funcional dos vasos linf·ticos, como nas queimaduras extensas, cortes extensos ou profundos, infecÁıes bacterianas, fraturas e contusıes (CAMARGO; MARX, 2000);

- Traumatismos e cirurgias, que, conforme suas extensıes e amplitudes, os linf·ticos n„o conseguem se regenerar, impedindo a restauraÁ„o da circulaÁ„o linf·tica suficiente no local;

- InflamaÁ„o dos vasos linf·ticos (linfangites) e linfonodos ocorrem geralmente por causas infecciosas ou quÌmicas, causando obstruÁ„o dos vasos. A filariose È um exemplo, cujo agente etiolÛgico È o parasita Wuchereria bancrofti, que È inoculado pela picada de um mosquito infectado. O LE na filariose È progressivo e grave, e ocorre em paÌses tropicais, como o Brasil (ZUTHER, 2005);

- Processos tumorais linf·ticos, ou de ·reas adjacentes aos vasos linf·ticos e linfonodos, ou met·stases, podem bloquear a drenagem levando ao LE;

- Linfadenectomia e ou/ ressecÁ„o de vasos linf·ticos. Nas cirurgias oncolÛgicas, a ressecÁ„o dos linfonodos e/ou vasos linf·ticos s„o necess·rios para definiÁ„o do estadiamento da doenÁa e tratamento pÛs-operatÛrio. Nas cirurgias de neoplasias mam·rias È comum a ressecÁ„o dos lindonodos axilares, que interrompe o transporte da linfa no local (CAMARGO; MARX, 2000; ZUTHER, 2005).

- Radioterapia pode lesar os vasos linf·ticos e linfonodos locais, provocando radiodermites agudas e edema. TambÈm È comum a formaÁ„o de fibrose e esclerose subcut‚nea, que prejudica a circulaÁ„o linf·tica superficial (CAMARGO; MARX,

2000).

1.2.5.

Linfedema pÛs-cirurgia oncolÛgica mam·ria

O LE, apÛs cirurgia oncolÛgica mam·ria, trata-se de um LE secund·rio. Pode aparecer desde o pÛs-operatÛrio imediato atÈ muitos anos depois. Em Paskett e Stark (2000), em 50% das 40 mulheres estudadas, o LE surgiu nos trÍs primeiros meses apÛs a cirurgia da mama, 20% entre 6 a 12 meses, e 7,5% apÛs 2 anos. As mulheres que realizam a linfadenectomia axilar e radioterapia tornam-se predisponentes ao desenvolvimento do LE, pois apresentam circulaÁ„o linf·tica deficit·ria. PorÈm, nem todas as mulheres que recebem estes procedimentos desenvolvem LE (ROCKSON, 1998), s„o necess·rios outros fatores para desencade·-lo. Tais fatores v„o desde as caracterÌsticas anatomo-funcionais do sistema linf·tico atÈ a presenÁa de processo inflamatÛrio ou infeccioso, ou trauma no membro superior. Por isso, È incomum o LE desenvolver-se logo apÛs a cirurgia, sendo mais freq¸ente seu aparecimento apÛs o primeiro ano do procedimento cir˙rgico (ZUTHER, 2005). Kwan; Jackson; Weir; Dingee; McGregor; Olivotto (2002), avaliando 467 mulheres pÛs-tratamento do c‚ncer de mama, notificaram que metade apresentava morbidades no membro superior, sendo o esvaziamento axilar e a radioterapia significantemente relacionados aos sintomas. Panobianco e Mamede (2002), avaliaram a incidÍncia do edema nos trÍs primeiros meses pÛs-cirurgia, e encontraram correlaÁ„o direta com limitaÁ„o de movimento de braÁo e ombro, deiscÍncia, seroma, aderÍncia, dor e infecÁ„o. Nos casos em que o LE aparece sem um fator desencadeante aparente, pode-se supor que a paciente j· tinha algum grau de hipoplasia ou displasia linf·tica, porÈm, sem manifestaÁ„o clÌnica, e, assim, a intervenÁ„o cir˙rgica foi fator estressante e desencadeante do LE (CAMARGO; MARX, 2000). Atualmente, as cirurgias oncolÛgicas mam·rias tendem a ser menos agressivas, procurando uma melhor estÈtica e prevenÁ„o do LE. O uso da biopsia do linfonodo sentinela contribui para a preservaÁ„o de linfonodos, pois tende a assegurar a circulaÁ„o linf·tica fisiolÛgica do membro superior (ZUTHER, 2005).

1.2.6. EvoluÁ„o

No inÌcio, geralmente, o LE apresenta-se lÌquido, porÈm a insuficiÍncia linf·tica promove falha na reabsorÁ„o de macromolÈculas intersticiais. A estagnaÁ„o destas macromolÈculas protÈicas provoca proliferaÁ„o dos fibroblastos, promovendo assim, uma

fibrose hiperpl·sica, que resulta num tecido modificado, mais fibroso e consistente. Qualquer que seja o tempo do LE instalado, sempre haver· um componente lÌquido (aquoso) e outro fibroso (protÈico) (FERRANDEZ, 2001). As alteraÁıes teciduais observadas com a evoluÁ„o do LE s„o: proliferaÁ„o de fibroblastos, aumento da produÁ„o de fibras col·genas e do depÛsito de gordura, alÈm das fibroses dos vasos linf·ticos. O tecido fibrÛtico tende a se tornar esclerÛtico com o tempo aumentando sua consistÍncia endurecida. Na pr·tica, observa-se tanto LE antigos, com predomÌnio ainda de composiÁ„o lÌquida, quanto ao contr·rio, ou seja, edemas recentes bem organizados e fibrosos (FERRANDEZ,

2001).

As alteraÁıes funcionais linf·ticas podem criar mecanismos compensatÛrios na mesma ·rea tribut·ria, como o aumento da freq¸Íncia e amplitude de contraÁ„o dos linfagions ao longo dos vasos e coletores remanescentes ativos. As alteraÁıes da anatomia linf·tica tambÈm provocam alteraÁıes em sua funÁ„o, como nos LE secund·rios. A barreira imposta ao trajeto dos vasos linf·ticos, promove aumento no volume minuto nos coletores e vasos linf·ticos remanescentes, resultando em uma maior press„o no vaso, que pode conseq¸entemente se dilatar e provocar refluxo da linfa para as redes mais superficiais. A press„o elevada provoca edema e espessamento da parede vascular linf·tica, contribuindo para deficiÍncia funcional valvular (FERRANDEZ, 2001; ZUTHER,

2005).

Outra conseq¸Íncia referente ‡s modificaÁıes anatomofisiolÛgicas È a abertura de anastomoses linfolinf·ticas. Redes preexistentes podem ser ativadas, conservando direÁıes semelhantes, progressivamente torna-se mais capaz e funcional. Redes de derivaÁ„o podem se desenvolver, conduzindo linfa para outros locais. Em linfocintilografias, frente ‡ obstruÁ„o inguinal, visualizou-se vias de derivaÁ„o para os linfonodos inguinais contralaterais. (FERRANDEZ, 2001). Outros mecanismos compensatÛrios, alÈm das circulaÁıes colaterais, s„o as anastomoses linfovenosas (ZUTHER, 2005).

1.2.7. Est·gios Geralmente, o LE È estagiado n„o pelo seu volume, mas sim pela consistÍncia do tecido. Trata-se de uma condiÁ„o crÙnica, que tende a progredir caso n„o seja devidamente tratada (ZUTHER, 2005). O LE, conforme sua evoluÁ„o clÌnica, pode ser classificado em 5 fases (CONSENSO

DA SOCIEDADE INTERNACIONAL DE LINFOLOGIA, 2003; CAMARGO; MARX, 2000; ZUTHER, 2005):

Fase 0 ou de LatÍncia: refere-se a um estado latente, subclÌnico do edema, isto È, o edema ainda n„o È percebido e/ou visÌvel, porÈm, h· uma deficiÍncia de transporte linf·tico. Esta situaÁ„o pode durar de meses a anos.

Fase ou Grau I: tambÈm denominado de LE espontaneamente reversÌvel. Caracterizado por pequeno aumento de linfa intersticial e estase nos vasos linf·ticos. Permite o pinÁamento cut‚neo e h· permanÍncia da depress„o tecidual apÛs digito-press„o. Geralmente tem inÌcio distal nos membros (antebraÁos e m„os; pernas e pÈs), e regride apenas com estimulaÁ„o da circulaÁ„o linf·tica, como a drenagem linf·tica manual.

Facilmente progride para fase II. … difÌcil distinguÌ-lo dos edemas de outras origens, por isso a histÛria clÌnica do paciente e observaÁ„o de sua reduÁ„o frente ‡ elevaÁ„o e/ou compress„o È fundamental.

Fase ou Grau II: È espontaneamente irreversÌvel. H· formaÁ„o de fibroses em alguns pontos e aumento da espessura da pele, tornando difÌcil o pinÁamento da pele. O fluxo linf·tico encontra-se mais lento, com estagnaÁ„o linf·tica em coletores e capilares. H· tambÈm o ac˙mulo maior de tecido adiposo no membro. Pode acometer todo o membro.

Fase ou Grau III: LE grave apresenta grau elevado de fibrose linfost·tica e grave estagnaÁ„o da linfa nos vasos e capilares. Pode estar presente em todo o membro e/ou em um quadrante tor·cico, a regi„o geralmente se encontra deformada. A pele, neste local, apresenta-se ressecada, fri·vel, de coloraÁ„o escura e aspecto de ëcasca-de-laranjaí, o seu pinÁamento È muito difÌcil. SusceptÌvel a infecÁıes como erisipelas ou linfangites.

Fase ou Grau IV: conhecido tambÈm como elefantÌase, apresenta todas as alteraÁıes da fase III com maior gravidade. H· falÍncia dos vasos linf·ticos, sendo que a estase da linfa e a insuficiÍncia valvular levam ao refluxo linf·tico. Podem estar presentes linfoscistos, fÌstulas linf·ticas e hiperqueratose. O LE, segundo o consenso da Sociedade Internacional de Linfologia (2003) e Zuther (2005) tambÈm pode ser graduado conforme a diferenÁa de volume do membro afetado para o sadio. Sendo:

MÌnimo: diferenÁa menor que 20% entre os membros;

Moderado: diferenÁa entre 20 - 40% entre os membros;

Severo: diferenÁa maior que 40% entre os membros;

Alguns indivÌduos apresentam fatores predisponentes ao LE, como interrupÁ„o do fluxo linf·tico por linfadenectomia axilar ou reduÁ„o da circulaÁ„o por hipoplasia linf·tica. No entanto, mesmo apresentando estes fatores, muitos n„o desenvolvem LE, devido aos mecanismos compensatÛrios ou de proteÁ„o ativados. Observa-se que h· situaÁıes ou fatores que conseguem desequilibrar os mecanismos compensatÛrios, desencadeando assim o LE. Conhecidos como os fatores ìtriggersî (gatilhos) ou desencadeantes, segundo Zuther (2005), s„o:

Fatores que aumentam a press„o capilar sanguÌnea, como a hiperemia ativa ou vasodilataÁ„o, resultantes de aplicaÁıes locais ou sistÍmicas, promovem o aumento do fluxo sanguÌneo e press„o nos capilares, que, para manter homeostasia, aumenta a filtraÁ„o de lÌquidos para interstÌcio e conseq¸entemente sobrecarrega o sistema linf·tico j· comprometido. Uma vasodilataÁ„o local pode ser provocada por termoterapias (diatermia, estimulaÁ„o elÈtrica, ultra-som), por aplicaÁ„o da bolsa de ·gua quente, por realizaÁ„o de massagens e exercÌcios vigorosos, ou qualquer processo inflamatÛrio ou infeccioso da ·rea comprometida. Saunas, banhos quentes de imers„o, temperatura ambiente e umidade altas, podem funcionar, tambÈm, como fatores desencadeantes do LE.

ObstruÁ„o Venosa: insuficiÍncia ou obstruÁ„o venosa pode provocar vasodilataÁ„o passiva, que resulta, tambÈm, em aumento da filtraÁ„o microcirculatÛrio e sobrecarga do sistema linf·tico. S„o observados na insuficiÍncia venosa crÙnica, insuficiÍncia cardÌaca e imobilidade.

FlutuaÁ„o do peso e volume corpÛreo: fatores como a gravidez, obesidade, ganho de peso durante o perÌodo menstrual e certos medicamentos, podem sobrecarregar o sistema linf·tico. O Õndice de Massa Corporal (IMC) elevado/ sobrepeso tem apresentado forte relaÁ„o com a presenÁa do LE (BEAULAC et al., 2002; BERGMANN, 2000).

Inj˙ria: a alteraÁ„o funcional do sistema linf·tico levar· a reduÁ„o da resposta de defesa e imunit·ria da regi„o comprometida. Desde os est·gios subclÌnicos do LE, qualquer inj˙ria ‡ integridade cut‚nea pode favorecer infecÁıes e assim desencadear o LE. Estes s„o:

picadas de insetos, arranhadura de animais, injeÁıes, c‚nulas intravenosas, uso do esfignomamÙmetro ao aferir a press„o arterial no membro de risco, cortes e abrasıes.

MudanÁa de press„o atmosfÈrica: em vÙos aÈreos, a reduÁ„o de press„o na cabine provoca maior filtraÁ„o de lÌquidos para o espaÁo intersticial, somada a estase venosa pela imobilidade, sobrecarregam o sistema linf·tico.

Especificamente no pÛs-cirurgia de c‚ncer de mama, a permanÍncia do dreno de sucÁ„o por mais de oito dias e a quimioterapia antineopl·sica parecem estar relacionados ao LE (BERGMANN, 2000); A prevenÁ„o do LE È realizada geralmente nas pessoas que possuem fatores predisponentes para desenvolvÍ-lo. … baseada em orientaÁıes para evitar ao m·ximo os fatores desencadeantes descritos acima, alÈm de manter sempre hidratada a pele da regi„o que est· em risco, pois a manutenÁ„o da integridade cut‚nea permite menor risco de abrasıes e ressecamento.

1.2.9.

DiagnÛstico

O primeiro passo para o seu diagnÛstico È entender que o LE n„o È um sintoma, como outros edemas, mas sim uma patologia, por isso, deve ser tratado por uma terapia racional, baseada em sua patofisiologia (F÷LDI, 1998; ZUTHER, 2005).

A avaliaÁ„o inicial È baseada na histÛria pregressa do paciente e na avaliaÁ„o fÌsica.

Na investigaÁ„o da histÛria pregressa, È importante pesquisar os fatores descritos como predisponentes e precipitantes do LE, como, tambÈm, patologias associadas, tipos de cirurgias

j· realizadas, entre outros.

A avaliaÁ„o mÈdica È extremamente importante, tanto para a definiÁ„o do diagnÛstico

quanto para acompanhar o tratamento do LE. O mÈdico deve realizar o diagnÛstico diferencial de outros edemas com etiologia endÛcrina, cardÌaca, venosa, hep·tica e outras condiÁıes que

resultam em retenÁ„o lÌquida corporal (ZUTHER, 2005).

A avaliaÁ„o fÌsica consta de inspeÁ„o, palpaÁ„o e mensuraÁ„o do tamanho do LE,

geralmente realizada por fisioterapeutas especializados em reabilitaÁ„o vascular.

A inspeÁ„o deve ser realizada no corpo inteiro do indivÌduo, observando desde a

postura atÈ manchas na pele. No membro acometido pelo LE, deve-se notar as assimetrias, localizaÁ„o e extens„o do LE, cicatrizes, pregas e sulcos cut‚neos, cor e aspecto da pele e

unhas, presenÁa de cistos ou fÌstulas (BERGER, 1998; CAMARGO; MARX, 2000).

A palpaÁ„o deve apurar os sinais observados na inspeÁ„o. … importante realizar a

palpaÁ„o comparativa, isto È, sempre comparar o membro acometido com o s„o. A prega

cut‚nea, realizada pelo movimento de pinÁa entre polegar e indicador, permite avaliar a elasticidade, tÙnus e consistÍncia da pele e tecido subcut‚neo. A digitopress„o e palpaÁ„o do membro tambÈm averiguam a consistÍncia da pele, pontos fibrÛticos e/ou esclerosados, dores e temperatura da pele. A mobilizaÁ„o cut‚nea em deslizamento permite identificar as aderÍncias. Os sintomas relatados s„o classificados como critÈrios subjetivos no diagnÛstico do LE. Os sintomas comuns no membro acometido pelo LE s„o: sensaÁ„o de peso e aperto,

alteraÁ„o da sensibilidade, dormÍncia, perda da elasticidade e alteraÁ„o da coloraÁ„o e textura

da pele. Todas as alteraÁıes podem resultar em dificuldades de executar certos movimentos,

limitaÁ„o de amplitude articular, limitaÁ„o da coordenaÁ„o motora, habilidades manuais finas

e dores (BORIS; WEINDORF; LASINSKI, 1994; HOWELL; EZZO;TUPPO;BILY;

JOHANNSON, 2002). Outros relatos tambÈm podem ser indicativos como anÈis, braceletes e relÛgios

tornaram-se apertados; roupas estarem justas; reduÁ„o das pregas e sulcos naturais da pele e dificuldades de realizar certas atividades (GERBER, 1998). Bergmann (2000) descreve que o relato subjetivo de sintomas sugestivos de LE foi o critÈrio com menor capacidade de detectar o LE. J· em Armer; Randina; Porock; Culbertson (2003), sintomas como sensaÁ„o de peso e edema foram preditores de LE comparado com indivÌduos sem LE. Os critÈrios de diagnÛstico considerados objetivos s„o a perimetria e a volumetria.

A perimetria consta da mensuraÁ„o da circunferÍncia do membro, e deve ser realizada

nos dois membros para comparaÁ„o. Trata-se de um mÈtodo pr·tico, de baixo-custo, sem riscos para o paciente, e È o mais utilizado em consultÛrio e estudos. Pode ser realizada sobre

proeminÍncias Ûsseas, ou em intervalos regulares e prÈ-definidos. Existem contradiÁıes acerca da efic·cia da perimetria, pois h· diferenÁa entre avaliadores quanto ‡ posiÁ„o e tens„o colocada na fita mÈtrica, diferenÁa de pontos de mensuraÁ„o entre os estudos, posiÁ„o do membro no momento da mensuraÁ„o e os segmentos Ûsseos nem sempre s„o eq¸idistantes (BERGER, 1998; CAMARGO; MARX, 2000).

O LE pode ser diagnosticado quando h· pelo menos 2cm de diferenÁa perimÈtrica

entre os membros. A perimetria tambÈm permite graduar o LE quanto a sua severidade (%SO), de acordo com a classificaÁ„o de Zuther (2005) j· descrita. Sendo, %SO= (medida edema - medida controle / medida controle) * 100 (FERRANDEZ, 2001).

A volumetria pode ser predita por um c·lculo matem·tico, por meio da mensuraÁ„o da

circunferÍncia de pontos eq¸idistantes, j· prÈ-determinados nos membros. A cada par de

circunferÍncias (tronco de cone) considera-se um segmento do membro. O volume do

segmento È dado por: Volume= h * (C + Cc + c ) / (* 12), sendo que, C e c s„o as circunferÍncias entre os pontos, e h a dist‚ncia entre as circunferÍncias (C,c). O somatÛrio do volume de cada segmento corresponde ao volume final estimado (CASLEY-SMITH, 1994).

O membro contralateral È usado como controle, sendo considerado LE quando a

diferenÁa de volume È maior ou igual a 200 mL, entre membro acometido e membro s„o (BERGMANN, 2000). Outro mÈtodo de volumetria È pelo deslocamento de ·gua em uma cuba. … realizada a imers„o do membro dentro de um recipiente, em que o volume de ·gua deslocada È desviado para outro recipiente. O acrÈscimo volumÈtrico na cuba, mais o volume de ·gua deslocada, s„o inseridas em uma fÛrmula especÌfica que estima o volume do membro imerso (FERRANDEZ, 2001; BERGER, 1998). Bergmann (2000), em seu estudo, analisou a validade dos critÈrios como relato, os dados do prontu·rio, os sintomas referidos e a perimetria como diagnÛstico do LE, e utilizou o volume estimado pela fÛrmula como padr„o-ouro. Concluiu que a perimetria foi o mÈtodo de maior sensibilidade e a melhor relaÁ„o sensibilidade / especificidade em relaÁ„o ao padr„o ouro.

McKenzie e Kalda (2003), comparando a volumetria calculada pela perimetria e pelo mÈtodo de deslocamento da ·gua, mostraram que estas duas tÈcnicas tiveram alta correlaÁ„o, porÈm, as mÈdias e a porcentagem da diferenÁa foram significantemente diferentes.

1.2.10. AlteraÁıes e ComplicaÁıes

O LE, por possuir uma elevada concentraÁ„o protÈica, estimula os fibroblastos do

tecido conjuntivo da regi„o afetada a produzir uma maior quantidade de col·genos, que com o

tempo, dar„o lugar a nÛdulos ou placas endurecidas (VI—AS, 1998).

O aumento do lÌquido intersticial dificulta a difusibilidade do oxigÍnio pelo tecido,

pois ela È diretamente proporcional ‡ dist‚ncia. A difus„o reduzida do oxigÍnio produz hipÛxia e transtornos trÛficos no tecido afetado. Outra conseq¸Íncia do edema È a deformidade do membro e a compress„o de Ûrg„os ou tecidos, o que dificulta sua funcionalidade (DOUGLAS, 2002). O membro com LE pode apresentar limitaÁ„o da amplitude do movimento articular, sendo a rotaÁ„o externa e abduÁ„o do braÁo estatisticamente afetadas nas portadoras de LE em membro superior (BERGMANN, 2000; KWAN et al., 2002). Cistos linf·ticos podem aparecer na superfÌcie da pele, comumente em regi„o axilar,

cubital, genital e poplÌtea. Como s„o facilmente rompidos, torna-se uma porta aberta para infecÁıes. O rompimento destes cistos promove o extravasamento de fluÌdo linf·tico, denominado de fÌstula linf·tica.

A hiperqueratose È uma condiÁ„o comum em LE dos membros inferiores. Consiste na

hipertrofia da camada cÛrnea da epiderme, que pode formar papilomas, tipo verrugas, e tambÈm aprofundar os sulcos naturais da pele (ZUTHER, 2005). Qualquer queda da funÁ„o do sistema linf·tico leva a uma reduÁ„o imunolÛgica da regi„o afetada, assim, È comum a infecÁ„o por bactÈrias em pacientes com LE (mais comum È Streptococus) ou por fungos na pele (erisipela), no tecido subcut‚neo (celulite), nos vasos linf·ticos (linfangites) ou linfonodos (linfadenites) (BADGER; SEERS; PRESTON; MORTIMER, 2002). Alguns LE n„o tratados podem evoluir para a malignidade, como angiosarcoma e SÌndrome de Stewart-Treves, ou ent„o as cÈlulas cancerÌgenas podem se infiltrar nos sistema

linf·tico e provocar um linfedema maligno. Sinais caracterÌsticos de neoplasias s„o: inÌcio s˙bito e de r·pida progress„o do LE, dor, parestesias, paresias e paralisias, tumefaÁ„o dos linfonodos, ˙lceras cut‚neas e veias varicosas. … comum o LE estar associado a outras patologias, como insuficiÍncia cardÌaca e venosa, artrite reumatÛide, artroses, obesidade, entre outras. Os efeitos patofisiolÛgicos ficar„o exarcebados e implicar· em estresse adicional no j· comprometido sistema linf·tico (ZUTHER, 2005)

O LE acaba afetando tanto o bem estar fÌsico quanto o bem estar psicolÛgico do

paciente, pois pode causar dor, sensaÁ„o de peso no membro afetado, limitaÁ„o de movimento, aparÍncia n„o estÈtica, diminuiÁ„o da coordenaÁ„o motora e parestesia, interferindo diretamente nas atividades de vida di·ria (BORIS et al., 1994; HOWELL et al.,

2002).

Assim, o diagnÛstico do LE deve ser o mais precoce possÌvel e o seu tratamento adequado para evitar suas complicaÁıes (HOWELL et al., 2002).

1.2.11. Tratamento Winiwater foi quem introduziu a fisioterapia no tratamento do LE, mas sua tÈcnica caiu em desuso depois que Vodder desenvolveu a tÈcnica da massagem/drenagem linf·tica em meados dos anos 30. A drenagem linf·tica de Vodder foi modificada e sua pr·tica expandida por Asdonk, Leduc, Vodderís school e mais tarde por Fˆldi (CASLEY-SMITH; BORIS; WEINDORF; LASINSKI, 1998; KASSEROLLER, 1998).

O tratamento de LE se desenvolveu e se aperfeiÁoou apÛs novos conhecimentos e estudos como de Kubik, que detalhou a anatomia do sistema linf·tico; de Fˆldi, ao publicar que o tratamento conservador reduzia LE e que seus resultados mantiveram a qualidade de vida do paciente; John Casley-Smith, com seu trabalho sobre a fisiologia e a patofisiologia da microcirculaÁ„o e drogas do grupo benzopironas , entre outros. O consenso da Sociedade Internacional de Linfologia (2003) considera o tratamento de primeira escolha, a Terapia FÌsica Complexa (TFC), que se trata de uma terapia n„o invasiva, eficaz e de baixo custo. A TFC È composta por quatro procedimentos:

Cuidados com a pele: abrangem uma boa higiene do local, atenÁ„o m·xima para qualquer tipo de ferida ou les„o, e uso de pomadas ou cremes para formar camadas de proteÁ„o (VI—AS, 1998). Estes cuidados devem ser tomados, pois a alta temperatura e a grande quantidade de proteÌnas no tecido torna-se um meio propÌcio para o aparecimento de bactÈrias e fungos. Problemas na pele podem causar o aumento de proteÌnas no edema, prejudicando, ainda mais, o sistema linf·tico que j· est· deficiente (CASLEY-SMITH et al., 1998).

Drenagem Linf·tica Manual (DLM): È um tipo de massagem manual especial que utiliza manobras leves, suaves, rÌtmicas e monÛtonas. As manobras por exercerem certa press„o nos tecidos favorecem a drenagem do fluÌdo no tecido conjuntivo, como tambÈm ativam os linfagions e aumentam a motricidade dos vasos linf·ticos. Mesmo sendo considerada a base fundamental da TFC, a DLM sozinha È insuficiente para reduzir o LE (F÷LDI, 1998; KASSEROLLER, 1998; LEDUC; LEDUC; BOURGEOIS; BELGRADO, 1998; VI—AS,

1998).

Tratamento compressivo: consiste em compressıes com bandagens (ataduras), de pequena elasticidade (CASLEY-SMITH et al., 1998), no membro afetado, denominadas de enfaixamento compressivo funcional (CAMARGO; MARX, 2000). As contraÁıes musculares, com o uso de bandagens, promovem uma variaÁ„o da press„o local, que ir· aumentar a drenagem linf·tica por dois motivos: pelo aumento r·pido da reabsorÁ„o pelos linf·ticos iniciais e pelo aumento do bombeamento dos linfagions A compress„o deve ser graduada, sendo maior distalmente e menor em proximal, assim, prevenindo o refluxo do fluÌdo para as ·reas j· drenadas e interstÌcio, e a estagnaÁ„o no local dos capilares linf·ticos (CASLEY-SMITH et al., 1998; LEDUC et al.,

1998).

A bandagem deve ser trocada sempre que a circunferÍncia do membro se alterar. O n˙mero e largura das bandagens variam conforme o paciente. Devem ser confort·veis e permitirem que o paciente realize os exercÌcios e movimentos necess·rios.

ApÛs a reduÁ„o do LE, encerra-se o enfaixamento compressivo, e s„o indicadas as contenÁıes el·sticas, que s„o vestimentas el·sticas utilizadas para manter a reduÁ„o do membro. Para o membro superior È denominada de braÁadeiras el·sticas (CAMARGO;MARX, 2000; CASLEY-SMITH et al., 1998).

ExercÌcios terapÍuticos: os exercÌcios tÍm como objetivo a ativaÁ„o muscular e promover a mobilidade articular (F÷LDI, 1998). S„o indicados tanto durante o tratamento quanto na fase de manutenÁ„o (CASLEY-SMITH et al., 1998). Os exercÌcios devem ser adaptados ‡ necessidade e ‡s caracterÌsticas de cada paciente. Por exemplo, idosos, obesos e pÛs-mastectomizadas podem apresentar limitaÁıes nas amplitudes de movimentos (CASLEY-SMITH et al., 1998).

Uma adequada funÁ„o muscular a articular auxilia tanto na circulaÁ„o arterial, venosa e linf·tica, quanto no processo de absorÁ„o linf·tica. Assim, os exercÌcios terapÍuticos s„o importantÌssimos na prevenÁ„o do linfedema (CAMARGO;MARX, 2000).

Segundo Fˆldi (1998) e Howell (2002), a TFC È dividida em duas fases:

Primeira Fase: fase intensiva, que pode durar de semanas a meses, tem como principal objetivo a reduÁ„o m·xima do volume do membro afetado e conseq¸ente melhora estÈtica e funcional. As sessıes podem ser di·rias, duas ou trÍs vezes por semana, dependendo do caso do paciente. Incluem a execuÁ„o do enfaixamento compressivo funcional, DLM, exercÌcios e cuidados com pele (CAMARGO;MARX,

2000).

Segunda Fase: conhecida como a fase de manutenÁ„o, ter· como meta manter, pelo maior tempo possÌvel, a melhora conseguida na primeira fase; prevenir o novo ac˙mulo do fluÌdo e diminuiÁ„o da cicatriz tecidual. O tratamento nesta fase constitui do uso das contenÁıes el·sticas e o autotratamento, como os cuidados com a pele, exercÌcios terapÍuticos e auto-massagem linf·tica. A DLM pode ser realizada esporadicamente (CAMARGO;MARX, 2000). A intensidade do tratamento nesta fase depende do est·gio do LE que foi iniciado, da natureza e severidade da patologia, e pode durar de meses a anos (F÷LDI, 1998; VI—AS, 1998).

1.3.

QUALIDADE DE VIDA E ESTRAT…GIAS DE ENFRENTAMENTO

1.3.1. EstratÈgias de Enfrentamento

O coping, traduzido para o portuguÍs como estratÈgias de enfrentamento, resumi-se no

conjunto de esforÁos e estratÈgias despendidas para lidar e adaptar-se a situaÁıes estressantes, crÙnicas e agudas (ANTONIAZZI et al., 1998). Objeto de estudo da Psicologia social, clÌnica e da personalidade, a Psicologia da sa˙de tambÈm tem se voltado ao seu estudo, visto a quantidade de trabalhos correlacionando coping e HIV/AIDS e c‚ncer.

O conceito de coping comeÁou a ser desenvolvido no inÌcio do sÈculo XX, mas foi a

partir de 1960 que seus estudos e perspectivas foram acelerados. Folkman e Lazarus tiveram grande destaque a partir da dÈcada de 80, quando determinaram que o coping era um processo transacional entre pessoa e ambiente. Recentemente, surgiram outros pesquisadores, como: Carver, Scheier, Rudolph (ANTONIAZZI et al., 1998). Coping È definido como:

conjunto de esforÁos, cognitivos e comportamentais, utilizado pelos indivÌduos com o objetivo de lidar com demandas especÌficas, internas e externas, que surgem em situaÁıes de stress e s„o avaliadas como sobrecarregando ou excedendo seus recursos pessoais (FOLKMAN; LAZARUS, 1980 apud ANTONIAZZI et al., 1998, p. 276).

As estratÈgias de enfrentamento seguem alguns conceitos b·sicos: 1) È um processo de interaÁ„o entre indivÌduo e ambiente; 2) tem a funÁ„o de administrar a situaÁ„o, e n„o de controle ou domÌnio; 3) suas estratÈgias pressupıem a avaliaÁ„o do fenÙmeno, de como È percebido, interpretado e cognitivamente representado na mente do indivÌduo; 4) consiste na mobilizaÁ„o de esforÁos cognitivos e comportamentais. (FOLKMAN; LAZARUS 1980 apud ANTONIAZZI et al., 1998) Assim, as estratÈgias de enfrentamento mudam conforme a situaÁ„o e relaÁ„o indivÌduo-ambiente, pois possuem uma variabilidade individual. Por isso, muitos autores, entre estes Folkman e Lazarus, discordam que a personalidade dos indivÌduos rege uma tendÍncia de utilizaÁ„o de certas estratÈgias de enfrentamento frente a diferentes situaÁıes de estresse (ANTONIAZZI et al., 1998). Como j· dito, as estratÈgias de enfrentamento compreendem aÁıes, comportamentos ou pensamentos. Folkman e Lazarus dividem o processo de enfrentamento em duas categorias funcionais:

Enfrentamento focado no problema: compreende esforÁos para atuar e modificar a situaÁ„o estressante. Pode ser direcionada internamente ou externamente.

Quando direcionada externamente, utiliza estratÈgias para negociar a resoluÁ„o de conflitos interpessoais ou solicitar ajuda pr·tica a outras pessoas (ANTONIAZZI et al., 1998). Mulheres com LE relatam, segundo Johansson et al. (2003), que tentam modificar o ambiente ou situaÁ„o, como por exemplo: ao oferecerem um extra na mesada dos filhos para que aspirem o pÛ da casa uma vez por semana. J· quando dirigido internamente, tenta reestruturaÁ„o cognitiva, como redefiniÁ„o do elemento estressor. Em Johansson et al. (2003), as portadoras de LE relatam pensar antecipadamente nas tarefas di·rias, por exemplo: como n„o podem carregar arquivos ou objetos pesados com o membro superior homolateral ‡ cirurgia, utilizam o outro braÁo como uma puniÁ„o. TambÈm pode ser manifestado por mudanÁa no ambiente e de si prÛprio, como:

planejar atividades di·rias de modo a n„o sobrecarregar o braÁo, assim como limitar o tempo despendido na pr·tica de jardinagem e depois realizar boa higiene (JOHANSSON et al., 2003). Enfrentamento focado na emoÁ„o: compreende esforÁos para regular os estados emocionais, dirigidos para o som·tico ou sentimento. Tem a funÁ„o de reduzir a sensaÁ„o fÌsica desagrad·vel de um estado estressante. Por exemplo: fumar cigarro, tomar

tranq¸ilizantes, sair para correr e etc

(ANTONIAZZI et al., 1998).

Mais especificamente, Johansson et al. (2003), descrevem algumas estratÈgias focadas na emoÁ„o utilizadas pelas mulheres com LE. Algumas tornam o LE menos importante em suas vidas (portadoras relatam que n„o pensam sobre o LE, tentam levar uma vida normal, pois se ficam pensando muito acabam se aborrecendo). Outras mulheres comparam sua situaÁ„o com outras piores (o LE È apenas um efeito do tratamento, o que vale È estar curada, antes ter LE do que perder toda a mama) * . Outra maneira de regular o estresse emocional provocado pelo LE È ajust·-lo aos valores da realidade do dia-a-dia, como aceitar a mudanÁa da aparÍncia fÌsica. Algumas mulheres relataram que seus valores mudaram, ao deixarem de se preocupar com a aparÍncia do seu braÁo, o mais importante È estar saud·vel (JOHANSSON et al., 2003). Segundo Lazarus (1993), as estratÈgias focadas no problema tendem a ser empregadas em situaÁıes modific·veis, e aquelas que s„o focadas na emoÁ„o, empregadas em situaÁıes avaliadas como inalter·veis. O que justifica os portadores de doenÁas crÙnicas utilizarem mais

* Depoimento de mulher com cirurgia conservadora

estratÈgias centralizadas na emoÁ„o, pois sua doenÁa n„o È cur·vel. Entre 12 mulheres com LE, houve o predomÌnio de estratÈgias concentradas na emoÁ„o (JOHANSSON et al. 2003).

Estas duas categorias de estratÈgias de enfrentamento podem ser utilizadas simultaneamente em uma mesma situaÁ„o, e se influenciam mutuamente. Ao utilizar as duas formas de estratÈgias, pode-se impedir ou facilitar a manifestaÁ„o de uma ou de outra. Como por exemplo, as estratÈgias focadas na emoÁ„o, que podem facilitar as estratÈgias centralizadas no problema, por removerem a tens„o. E similarmente, as estratÈgias focadas no problema podem reduzir a sensaÁ„o de ameaÁa e diminuir a tens„o emocional (ANTONIAZZI et al., 1998; SAV”IA, 1999). … importante diferenciar as estratÈgias de enfrentamento dos resultados obtidos por elas, que podem ser, por exemplo, somatizaÁ„o, dominaÁ„o e competÍncia. E mais, as estratÈgias de enfrentamento n„o produzem, necessariamente, bons resultados, pois podem ser boas ou m·s, adaptativas ou mal adaptativas (ANTONIAZZI et al., 1998). Os processos de enfrentamento variam com o desenvolvimento/maturidade da pessoa (idade), condiÁıes e interesses da vida atual (sa˙de, energia), experiÍncias vividas pelo indivÌduo, crenÁas existenciais, desenvolvimento cognitivo, habilidades para soluÁ„o de problemas, habilidades sociais, suporte social e recursos materiais (ANTONIAZZI et al., 1998; SAV”IA, 1999). Para a avaliaÁ„o das estratÈgias de enfrentamento, j· foram produzidas algumas escalas, como a de Moss e Billings (1984), Folkman e Lazarus (1985) e Carver (1997). Neste estudo, optou-se pela escala de Folkman e Lazarus, a qual contÈm 66 itens que englobam pensamentos e aÁıes direcionados a estratÈgias de confronto, afastamento, autocontrole, suporte social, aceitaÁ„o de responsabilidade, fuga e esquiva, resoluÁ„o dos problemas e reavaliaÁ„o positiva (SAV”IA, 1999). SavÛia; Santana; Majias (1996) adaptaram e validaram-na para o portuguÍs ñ Brasil. EstratÈgias de confronto, conhecidas tambÈm como ìespÌritos de lutaî, correspondem a respostas ativas de enfrentamento, em que o indivÌduo aceita completamente a situaÁ„o ou diagnÛstico, e adota atitudes otimistas. Ele determina-se a lutar contra a doenÁa, participando das decisıes que envolvem o tratamento. A evitaÁ„o/negaÁ„o ocorre quando o indivÌduo rejeita o diagnÛstico ou minimiza sua seriedade, evitando pensar sobre a doenÁa. Na escala de Folkman e Lazarus, isto corresponde a fuga, esquiva e afastamento.

A preocupaÁ„o ansiosa È observada nos indivÌduos que constantemente est„o preocupados com sua doenÁa e evoluÁ„o. No caso do c‚ncer, caracteriza-se por apontar qualquer sintoma, como uma dor, atÈ a possibilidade de met·stase ou recorrÍncia. Pede garantias ‡s opÁıes. EstratÈgias de desesperanÁa ou impotÍncia ocorrem quando o indivÌduo È tragado pelo seu problema/diagnÛstico. Ele sente que nada mais faz sentido, que a vida terminou. Adota atitudes pessimistas, sem esperanÁas. O Fatalismo pressupıem a aceitaÁ„o do diagnÛstico, porÈm resignado a uma fatalidade (ROWLAND;MASSIE, 1998). Para avaliar estratÈgias de enfrentamento È preciso definir a situaÁ„o ou um agente estressor especÌfico, devido ‡ variabilidade do processo de coping. Pois, È a situaÁ„o que determina o padr„o de estratÈgias e n„o a personalidade. Nesse estudo, utilizou-se a situaÁ„o do diagnÛstico e tratamento do c‚ncer de mama, pois esta era a situaÁ„o similar a todos os sujeitos da pesquisa (LAZARUS, 1993).

1.3.2. EstratÈgias de Enfrentamento no C‚ncer de Mama e Linfedema

O interesse em estudar as estratÈgias de enfrentamento no c‚ncer de mama parte da hipÛtese que, o tipo de estratÈgia utilizada pode influenciar a adaptaÁ„o e o ajustamento destas mulheres aos eventos pÛs-tratamento. Alguns estudos mostram que o uso de estratÈgias negativas est· relacionado ao mau ajustamento e adaptaÁ„o, enquanto as estratÈgias de confronto est„o relacionadas com melhores adaptaÁıes (CULVER et al., 2004).

Watson; Greer (1998), ao revisarem diversos estudos de ìcopingî e c‚ncer, apontaram que estratÈgias passivas, como o fatalismo, preocupaÁıes ansiosas e desesperanÁa est„o associadas ao mau desenvolvimento da doenÁa. A evitaÁ„o, em alguns momentos do tratamento do c‚ncer, parece favorecer a adaptaÁ„o, como na fase da quimioterapia, porÈm em outras fases n„o. TambÈm descobriram que as estratÈgias de confronto ou espÌrito de luta apresentam correlaÁ„o significativa com o bom desenvolvimento do c‚ncer de mama, como aumento de sobrevida (WATSON; GREER, 1998). Frente ao c‚ncer de mama, as estratÈgias de aceitaÁ„o parecem ser as mais freq¸entes. Suporte social, reavaliaÁ„o positiva e planejamento, s„o, tambÈm, estratÈgias fortemente utilizadas nas diversas etapas do tratamento do c‚ncer de mama. (BEM-ZUR, 2001 apud KERSHAW; NORTHOUSE; KRITPRACHA; SCHAFENACKER; MOOD, 2004;

CARVER; POZO; HARRIS; NORIEGA; SCHEIER; ROBINSON; KETCHAM; MOFFAT; CLARK, 1993; HEIM; AUGUSTINY; SCHAFFNER; VALACH, 1993). Holland; Holahan (1998), mostraram que nos est·dios precoces do c‚ncer de mama, as estratÈgias ativas de enfrentamento correlacionam-se positivamente com o bem-estar psicolÛgico e com o desenvolvimento de comportamentos positivos relacionados ‡ sa˙de. J· as estratÈgias de evitaÁ„o est„o correlacionadas ao bem-estar psicolÛgico negativo. A utilizaÁ„o de estratÈgias de evitaÁ„o tambÈm esteve fortemente correlacionada com a pobre qualidade de vida mental e de estress, em Kershaw et al. (2004). J· as estratÈgias ativas reportaram alta qualidade mental. Entre 189 mulheres com c‚ncer mama, a aceitaÁ„o foi a estratÈgia mais utilizada, tanto por elas quanto por seus familiares. Outras estratÈgias significantes para estas mulheres foram: suporte emocional, religi„o, reavaliaÁ„o positiva, autodistraÁ„o e humor (KERSHAW et al., 2004). O uso de ·lcool e drogas esteve fortemente presente entre os familiares cuidadores (maridos, filhos, outros familiares e amigos). A efic·cia do estilo e das estratÈgias de enfrentamento s„o especÌficas para cada situaÁ„o vivida pelas mulheres com c‚ncer de mama. Mulheres com perfil ativo para resolver os problemas e que exibem flexibilidade em seus esforÁos s„o capazes de se adaptarem melhor ‡ doenÁa. A utilizaÁ„o de recursos e suporte sociais, e um padr„o ativo de ìespÌrito de lutaî influenciam, tambÈm, esta adaptaÁ„o e contribuem para uma melhor qualidade de vida e maior sobrevida (ROWLAND; MASSIE, 1998). Mulheres com risco de estratÈgias pobres de enfrentamento s„o passivas, impotentes, desesperanÁas ou pessimistas frente ao c‚ncer. Na maioria das vezes, s„o rÌgidas em suas estratÈgias, tendem a se isolarem socialmente e rejeitam ajuda oferecida. Estes dados s„o importantes, pois se sabe do potencial dos fatores psicolÛgicos e das emoÁıes no desenvolvimento, progress„o e recorrÍncia do c‚ncer (ROWLAND;MASSIE, 1998). Quanto ‡s dificuldades de ajustamento frente a experiÍncia do c‚ncer de mama, as portadoras de LE parecem obter, de forma pior, esse ajustamento (TOBIN et al., 1993). A famÌlia com seu suporte social tem posiÁ„o de destaque ao mostrar-se solid·ria no enfrentamento e na resoluÁ„o dos problemas relacionados ao LE (PANOBIANCO, 2002). Radina; Armer (2001) reportam que as famÌlias mais flexÌveis ‡s mudanÁas impostas pelo LE enfrentam melhor as situaÁıes, comparadas ‡s famÌlias mais rÌgidas e que utilizam estratÈgias pobres de enfrentamento. FamÌlias podem adaptar-se bem, consolidando ainda mais as relaÁıes, ou agravar relacionamentos j· fr·geis.

Atitudes e pensamentos positivos e a fÈ s„o fortemente relatados pelas portadoras de LE como boas estratÈgias de enfrentamento, sendo que a fÈ È simultaneamente utilizada na incerteza de recorrÍncia do c‚ncer. Outros estudos tambÈm indicam a fÈ como uma estratÈgia de enfrentamento muito utilizada em patologias crÙnicas (RANDINA et al., 2004). Segundo estudo de Gordon; Feldman; Crose; Schoen; Griffing; Shankar (2005), citado por Randina et al. (2004), as mulheres que enfrentam melhor sua condiÁ„o crÙnica s„o aquelas que apresentam fortes crenÁas religiosas ao descreverem que colocam o controle de sua sa˙de nas m„os de um poder maior. Outras pesquisas com mulheres com c‚ncer mostram que a espiritualidade e religiosidade melhoram os resultados na sa˙de, como reduÁ„o de complicaÁıes e menor tempo de hospitalizaÁ„o (KOENING; LARSON, 2001). Em Johansson et al. (2003), mulheres com LE demonstraram utilizar mais as estratÈgias de enfrentamento focadas na emoÁ„o do que as estratÈgias focadas no problema. Talvez pelo fato do LE ser uma patologia crÙnica e n„o obter uma resoluÁ„o definitiva, os problemas relacionados podem ser manejados emocionalmente. Separar a experiÍncia do tratamento do c‚ncer de mama da convivÍncia com LE parece ser problem·tico, sen„o, impossÌvel.

1.3.3. Qualidade de vida

O conceito de sa˙de, de acordo com a OrganizaÁ„o Mundial da Sa˙de (OMS), n„o se restringe apenas ‡ ausÍncia de doenÁa, mas engloba a percepÁ„o individual do bem-estar fÌsico, mental e social (CAMPOLINA; CICONELLI, 2006). A qualidade de vida (QV) tambÈm admite uma definiÁ„o ampliada, podendo ser defendida como percepÁ„o ou grau de satisfaÁ„o que o indivÌduo tem de seu estado de sa˙de, comparado ao que ele acredita ser ideal. Subentende-se que o conceito de QV È algo subjetivo e multidimensional (CELLA,

1998).

Segundo o dicion·rio AurÈlio (1986), a palavra percepÁ„o significa adquirir conhecimentos por meio dos sentidos (1), como tambÈm formar idÈia de algo, abranger com a inteligÍncia, entender e compreender (2). Estas definiÁıes elucidam que o indivÌduo percebe sua qualidade de vida por meio de seus sentidos (tato, olfato, vis„o, audiÁ„o, gustaÁ„o e ìdorî), e de sua cogniÁ„o (consciÍncia, inteligÍncia, emoÁ„o). Por isso, sua subjetividade È inevit·vel. J· a palavra bem-estar, segundo AurÈlio (1986), exprime um estado de perfeita satisfaÁ„o fÌsica ou moral (1), conforto (2).

Estudos relacionados a intervenÁıes nos cuidados da sa˙de, e mais especificamente na oncologia, utilizam como indicadores de efetividade, a qualidade e a quantidade de sobrevida pÛs-intervenÁ„o. Enquanto a sobrevida È um fator quantitativo simples de controlar, a qualidade de vida n„o È. E mais, o tempo de sobrevida sem qualidade È muito questionado, por isso, estudos na oncologia prezam a investigaÁ„o da QV do indivÌduo. Com a elaboraÁ„o e validaÁ„o dos question·rios de QV, a sua mensuraÁ„o tornou-se simples e pr·tica, pois geralmente s„o f·ceis de compreens„o e flexÌveis quanto a sua aplicaÁ„o (auto-respondido, entrevista, telefone). Estes question·rios objetivam a quantificaÁ„o multidimensional do estado funcional percebida pelo prÛprio indivÌduo (CELLA, 1998). Um question·rio de QV deve no mÌnimo abranger trÍs domÌnios: fÌsico, mental e social. O domÌnio fÌsico pode ser dividido em sintomas e funÁıes (habilidades e atividades). O bem- estar mental geralmente se refere ao humor ou disposiÁ„o positiva e negativa. E o aspecto social, considerado o mais difÌcil de ser mensurado, geralmente engloba o suporte social (CELLA, 1998). Nos instrumentos de avaliaÁ„o, os domÌnios s„o conjuntos de questıes agrupadas que se referem a uma determinada ·rea do comportamento ou da condiÁ„o humana (CAMPOLINA; CICONELLI, 2006). A revis„o de diversos question·rios de QV validados especificamente para o c‚ncer, revelou 30 nomes diferentes de seus domÌnios, que foram categorizadas em 7 domÌnios gerais: 1- problemas fÌsicos (sintomas, dor); 2- habilidade funcional (atividades); 3- bem-estar familiar, 4- bem-estar emocional; 5- satisfaÁ„o com o tratamento (incluindo preocupaÁ„o financeira); 6- sexualidade/ intimidade (incluindo imagem corporal); e 7- funÁ„o social. Duas dimensıes importantes, porÈm n„o constantes, s„o: avaliaÁ„o QV global, que inclui uma simples quest„o sobre a percepÁ„o da QV; e um escore total do question·rio (CELLA, 1998). H· duas maneiras de reportar os resultados dos question·rios de QV, desagregando os escores das dimensıes, o que possibilita maior detalhe e especificidades das diferentes ·reas de funcionalidade e bem-estar do indivÌduo, que È mais utilizado pela ·rea da sa˙de. E a outra, È agregar os escores e indexar um sum·rio sobre a QV, o que habilita uma tomada de decis„o, avaliar tratamentos e o custo-benefÌcio, muito utilizado pelos economistas (CELLA, 1998). H· question·rios de QV genÈricos e especÌficos para uma patologia, ambos apresentam vantagens e desvantagens. Vantagens dos instrumentos genÈricos s„o: a possibilidade de avaliaÁ„o simult‚nea entre v·rias ·reas ou domÌnios; possibilidade de serem aplicados em qualquer populaÁ„o; e por permitirem comparaÁıes entre pacientes com

diferentes patologias. A grande desvantagem È o fato de que podem n„o demonstrar alteraÁıes em aspectos especÌficos (CAMPOLINA; CICONELLI, 2006). Nos casos dos question·rios de QV especÌficos para o c‚ncer, È importante diferenciar a avaliaÁ„o da funcionalidade, dos sinais e sintomas da toxicidade dos tratamentos (CELLA,

1998).

Os question·rios destinados a patologias especÌficas s„o vantajosos por serem clinicamente mais sensÌveis, porÈm n„o permitem comparaÁıes entre patologias distintas e s„o restritos aos domÌnios de relev‚ncia do aspecto a ser avaliado (CAMPOLINA; CICONELLI, 2006). Estes s„o mais proveitosos quando adicionados aos genÈricos, pois assim podem promover comparaÁ„o entre diferentes doenÁas e sensibilizar os dados especÌficos da doenÁa (CELLA, 1998).

1.4.

ASPECTOS

MAMA

PSICOSOCIAIS

NO

LINFEDEMA

AP”S

C¬NCER

DE

O linfedema no membro superior pode causar diversas repercussıes biopsicosociais na vida de uma mulher. O membro afetado torna-se limitado para as atividades de vida di·ria e profissionais, e sua aparÍncia inestÈtica influenciam na vida social. Seu tratamento È penoso e interfere na sa˙de psicolÛgica (CAMARGO; MARX, 2000; PASSIK; MCDONALD, 1998). McWayne e Heiney (2005), em uma revis„o liter·ria sobre LE e seus aspectos psicolÛgicos e sociais, destacam a grande variedade e n„o uniformidade das informaÁıes inclusas nos estudos, como idade, etnia, tempo e tipo de cirurgia, grau e diagnÛstico do LE. A revis„o incluiu 18 estudos de 1993 a 2004, e concluÌram que o LE causa um impacto negativo na vida di·ria das mulheres que sofreram de c‚ncer de mama, principalmente para atender diariamente ‡s precauÁıes e ao tratamento do LE. Seguem abaixo as principais descriÁıes sobre qualidade de vida e repercussıes fÌsicas, psicolÛgicas e sociais que o LE acarreta na vida das mulheres submetidas a tratamento de c‚ncer de mama.

1.4.1. Qualidade de vida

Estudos sobre qualidade de vida (QV) em pacientes oncolÛgicos e problemas associados s„o freq¸entes na literatura. Em relaÁ„o ao c‚ncer de mama, h· diversos estudos demonstrando o impacto de seu tratamento na vida das mulheres. Em uma revis„o liter·ria efetuada por Makluf; CorrÍa-Dias; Barra (2006), aspectos como quimioterapia, mastectomia, menor tempo decorrido do tratamento, mulheres mais novas, estado civil de solteiro, menor escolaridade, morbidades associadas, parecem influenciar na qualidade de vida e em seus aspectos sociais, psicolÛgicos, fÌsicos, sexuais e imagem corporal. Em Saarland (Alemanha), Arndt; Merx; Stegmaier; Ziegler, Brenner (2005), avaliaram 314 mulheres, um e trÍs anos apÛs o diagnÛstico do c‚ncer, e demonstraram que a QV delas era deficit·ria, principalmente em relaÁ„o ‡ funÁ„o papel (desempenho), emocional, cognitivo e social. Estes dÈficits persistiram pelos trÍs anos, afetando predominantemente as mulheres mais jovens. J· no Brasil, Sales et al. (2001) mostraram que de 50 mulheres entrevistadas, apÛs o c‚ncer de mama, 82% consideraram sua QV boa ou Ûtima, atribuindo-a ao bom relacionamento e apoio familiar, ‡ sa˙de fÌsica, ‡ fÈ e ‡ valorizaÁ„o da vida. A QV ruim foi

justificada pelas dores, insÙnias, dificuldades psicolÛgicas, preocupaÁıes financeiras e medo da recorrÍncia do c‚ncer. Assim, o tratamento do c‚ncer de mama, por si sÛ, acarreta conseq¸Íncias negativas na vida das mulheres, que podem aumentar ainda mais com a presenÁa do LE. A baixa qualidade de vida nas portadoras de LE È reportada em diversos estudos, porÈm, quanto aos domÌnios afetados, n„o h· consenso (BEAULAC et al., 2002; COSTER et al.,2001; ENGEL; KERR; SCHLESTINGER-RAAB; ECKEL; SAUER; HOLZEL, 2003; RIDNER, 2005; VELANOVICH; SZYMANSKI, 1999). J· em Kwan et al. (2001) a QV e seus domÌnios n„o obtiveram diferenÁa entre mulheres com e sem linfedema no Canad·, porÈm, alguns sintomas e funÁıes do membro superior foram significantemente piores no LE. Velanovich e Szymanski (1999), avaliaram a QV de 45 mulheres apÛs c‚ncer de mama sem linfadenectomia axilar (LA), 45 com LA e sem LE, e 11 com LA e LE. As mulheres sem LA e sem LE tiveram escores similares, j· aquelas com LE tiveram pior QV em todos os domÌnios, mostrando assim que a LA por si sÛ n„o causa impacto na QV das mulheres, e sim a presenÁa do LE. Em Beaulac et al. (2002), as mulheres com LE apresentaram mais dist˙rbios na mama operada e sintomas relacionados ao tratamento do c‚ncer. Apresentaram, tambÈm, maior impacto negativo no bem-estar fÌsico, funcional e emocional, j· a funÁ„o social n„o apresentou alteraÁ„o. O Õndice Massa Corporal (IMC) demonstrou relaÁ„o inversamente proporcional ‡ QV em mulheres pÛs-linfadenectomia axilar com e sem LE, sendo que, quanto maior o IMC pior a QV total e, tambÈm, nos sintomas relacionados ‡ mama e tratamento do c‚ncer, bem-estar funcional e fÌsico. Para Coster at al. (2001), o LE promove dÈficit em todos os domÌnios da escala de QV, exceto no bem-estar emocional. Foi estatisticamente significante o menor bem-estar social, morbidades do membro superior e sintomas relacionados ao tratamento do c‚ncer de mama, e escore geral do question·rio. Pain; Vowler, Purushotham (2003), observaram que das 48 mulheres com LE, metade obteve escores menores nos domÌnios de sa˙de geral, funÁ„o fÌsica, dor corpÛrea e vitalidade, comparada aos dados da populaÁ„o normal, sendo estatisticamente significante para a funÁ„o fÌsica e dor corpÛrea. A duraÁ„o e intensidade da dor relatada por mulheres apresentam forte impacto sobre a QV e sa˙de emocional das portadoras (HACK; COHEN; KATZ; ROBSON; GOSS, 1999; PASKETT; STARK, 2000; PASSIK; NEWMAN; BRENNAN; TUNKEL, 1995;

VELANOVICH; SZYMANSKI, 1999). A limitaÁ„o da amplitude de movimento tambÈm

parece piorar a QV dessas mulheres (BEAULAC et al., 2002).

Em relaÁ„o ao tratamento do LE, ‡ Terapia FÌsica Complexa (TFC), Mondry;

Riffenburgh; Johnstone (2004) reportaram que a reduÁ„o do volume do membro superior est·

correlacionada positivamente com a reduÁ„o nos escores na escala analÛgica de dor, mas n„o

h· relaÁ„o (aumento) com escores de QV. Entretanto, Mirolo; Bunce; Chapman; Olsen;

Eliadis; Hennessy; Ward; Jones (1995) observaram que a QV parece reduzir durante a fase

intensiva do TFC, porÈm, volta aos nÌveis prÈ-tratamento na fase de manutenÁ„o do

tratamento e apÛs um ano È considerada melhor entre as mulheres com LE sob TFC.

A pr·tica de exercÌcios regulares, que faz parte do tratamento do LE, È apontada

tambÈm como fator contribuinte para a melhora dos domÌnios de QV em mulheres com LE

(MCKENZIE; KALDA, 2003).

A seguir segue uma tabela com as principais pesquisas sobre QV e LE, sendo

considerado apenas os estudos que avaliaram e quantificaram a QV por meio de

question·rios.

Quadro 1: CaracterÌsticas e resultados dos principais estudos cientÌficos relacionados ‡ qualidade de vida e linfedema pÛs-c‚ncer de mama.

ReferÍncia

Tipo de

Amostra

DiagnÛstico

Instrumentos

Principais

 

Estudo

LE

AvaliaÁ„o

Resultados

Mirolo et al,

Estudo

25

c/ LE prÈ e

Volumetria

Question·rio

Piora da QV durante a fase intensiva do tratamento, apÛs 1 e 12 meses, h· melhora gradual e ascendente da QV.

1995

analÌtico

pÛs-tratamento

por

experimental

perimetria

de qualidade de vida

Velanovich e

Estudo

101

mulheres:

Perimetria

SF-36

O

LE promove pior

Szymanski,

analÌtico de

45

s/ EA, 45 s/

maior 1 cm

QV, principalmente na dor corporal e

1999

observaÁ„o

LE, 11 c/ LE

transversal

papel emocional comparado aos dois outros grupos.

Coster et al.,

Estudo

Grupo 1: 29

N„o citado

FACT-B

O

LE promove pior

2001

analÌtico de

mulheres sem

vers„o 4

QV, com dÈficits significativos em bem-estar social, sintomas do membro superior e da mama, escore total.

observaÁ„o

LE; e Grupo 2:

longitudinal

29

mulheres

com LE;

Beaulac, et al,

Estudo

151

mulheres

Volumetria

FACT-B

O

LE apresenta pior

2002

analÌtico de

pÛs-c‚ncer mama, sendo 42

maior 200

QV

total, sintomas

observaÁ„o

cm

3

na

mama

e

do

transversal

com LE

 

tratamento,

bem-

         

estar fÌsico, funcional emocional comparadas com as mulheres sem LE. N„o piora no aspecto social.

e

Kwan et al.,

Estudo

467 mulheres;

Volumetria

EORTC QLQ-

N„o houve diferenÁa

2002

analÌtico de

etapa 2: 57

maior 200

30

significativa entre os

observaÁ„o

sintom·ticas e

mL

grupos n„o sintom·ticos, sintom·ticos sem LE

transversal

57

n„o

sintom·ticas;

e

com LE.

McKenzie

Estudo clÌnico

14 mulheres com LE: 7 no

Perimetria

SF-36

-ExercÌcios melhoram os domÌnios da QV,

 

DC; Kalda A,

randomizado

maior 2 cm

2003

grupo controle e 7 grupo experimental

funÁ„o fÌsica, sa˙de geral e vitalidade;

 

Houve tendÍncia de aumentar a sa˙de geral conforme reduzisse a % do volume dos membros.

-

Pain et al.,

Estudo

48

mulheres

Volumetria

SF-36

-

Mais que a metade

2003

AnalÌtico de

com LE

das mulheres obteve escores menores para sa˙de geral, funÁ„o fÌsica, dor corpÛrea e vitalidade, comparada aos dados da populaÁ„o geral; -Houve diferenÁa significativa para a funÁ„o fÌsica e dor corpÛrea.

 

ObservaÁ„o

Transversal

Ridner SH,

Estudo

Grupo 1: 64

Bio-

FACT-B +4

-

O LE promove pior

2005

AnalÌtico de

mulheres com

imed‚ncia

QV, com diferenÁa significativa nas

 

ObservaÁ„o

LE; e Grupo 2:

elÈtrica e

Transversal

64

sem LE.

perimetria

escalas de humor, fadiga e estresse psicolÛgico;

 

-

O LE afeta mais a

QV que os sintomas do membro;

 

EA: esvaziamento axilar; LE: linfedema; QV: qualidade de vida; FACT-B: Functional Assesment of Cancer Therapy-Breast; EORTC: Organization for Research and Treatment of Cancer, QLQ: Quality Life Questionnaire; SF-36: Short-Form-36.

1.4.2.

Aspectos FÌsicos

A maioria dos estudos aponta que dÈficits funcionais fÌsicos s„o constantemente associados ao LE (BEAULAC et al., 2002; COSTER et al.,2001; ENGEL et al., 2003b; RIDNER, 2005; TOBIN et al.,1993). Percebe-se que o prÛprio tratamento do c‚ncer de mama precipita comorbidades fÌsicas e sintomas especÌficos no membro superior homolateral ‡ cirurgia, e a presenÁa do LE parece piorar o quadro clÌnico. Coster et al. (2001), apontaram que, no primeiro mÍs pÛs- cirurgia, os sintomas mais freq¸entes foram dor, rigidez, dÈficit de movimento no ombro e formigamento, e apÛs 3 meses, o edema e formigamento prevaleceram. J· Arndt et al. (2005), detectaram que 80% das 314 mulheres relataram problemas com o braÁo, como restriÁ„o de mobilidade, dor e edema. Estes sintomas persistiram do primeiro atÈ o terceiro ano apÛs o diagnÛstico de c‚ncer de mama, sendo que, os sintomas com o braÁo estavam correlacionados a linfadenectomia axilar. Tobin et al. (1993) demonstraram que mulheres com LE apresentam significantemente maiores dÈficits funcionais comparadas ‡s sem LE. O dÈficit de amplitude de movimento no ombro, homolateral ‡ cirurgia, È comum ‡s mulheres com LE (BEAULAC et al., 2002; BERGMANN, 2000; KWAN et al., 2002). Bergmann (2000) e Kwan et al. (2002) especificam que h· limitaÁ„o da rotaÁ„o externa e abduÁ„o do braÁo nas portadoras de LE. J· a forÁa muscular n„o parece ter diferenÁa estatÌstica entre as mulheres com e as sem LE (BEAULAC et al., 2002). Voogd; Ververs; Vingerhoets; Roumen; Coebergh; Crommelin (2003) afirmam que dÈficit de abduÁ„o do ombro maior a 20 e/ou perimetria do membro superior a 2cm, È suficiente para indicar queixas fÌsicas severas e limitaÁ„o das atividades di·rias. Beaulac et al. (2002) relatam que as mulheres, com dÈficits de amplitude de movimento, reportaram pior QV geral, mais sintomas relacionados ‡ mama e ao tratamento de c‚ncer, pior bem-estar fÌsico (dor, n·usea, energia) e funcional (ocupacional). Enquanto que o bem-estar emocional e social n„o tÍm diferenÁa. AlÈm da limitaÁ„o do movimento do ombro, h· relatos de dificuldades na execuÁ„o de tarefas manuais e coordenaÁ„o motora nas mulheres com LE. Tarefas como lavar os cabelos, fechar o zÌper, elevar os braÁos acima da cabeÁa (COSTER et al., 2001), carregar e erguer objetos, fazer limpeza e alcanÁar dist‚ncias grandes com o membro, s„o atividades mais ·rduas para mulheres com LE comparada ‡s sem LE (MIROLLO et al, 1995). Pain et al. (2003) mostraram que a performance de uma tarefa fÌsica foi pior no LE, comparada ‡ populaÁ„o geral, independente do membro superior ser o dominante ou n„o.

A sensaÁ„o de peso, dores e as dificuldades de mobilidade do braÁo provocada pelo

LE, determinam mudanÁas nos h·bitos do dia-a-dia, como o modo de dormir, repousar, vestir e na realizaÁ„o das atividades di·rias, domÈsticas, profissionais e de lazer. Enfim, pode alterar toda uma rotina (CARTER, 1997; PANOBIANCO, 2002; PASKETT; STARK, 2000; TOBIN

et al., 1993).

O desempenho das tarefas domÈsticas È tambÈm ameaÁado, pelas dificuldades em

execut·-las, pois exigem forÁa e repetiÁ„o. Outra dificuldade est· no prÛprio tamanho do membro ou na utilizaÁ„o do enfaixamento ou braÁadeiras el·sticas, que limitam os movimentos e atrapalham nas tarefas que envolvem ·gua, como banhos nos filhos (RANDINA;ARMER, 2001). Diversas mulheres deixam ou diminuem seus trabalhos profissionais, o que acaba influenciando na condiÁ„o financeira familiar (CARTER, 1997). Outros motivos que

influenciam a reduÁ„o das atividades apÛs o tratamento do c‚ncer s„o: orientaÁ„o mÈdica para n„o fazer ìesforÁoî, superproteÁ„o familiar, discriminaÁ„o, preocupaÁıes e medo relacionados ao c‚ncer e LE (SALES et al., 2001). Para as mulheres que mantiveram seu trabalho ìfora de casaî, as tarefas que envolvem peso e/ou precis„o s„o citadas como muito ·rduas. A falta de tempo para descansar durante a jornada tambÈm È referida como um grande transtorno (CARTER, 1997; JOHANSSON et al. 2003). Dependendo da tarefa e cargo ocupados, a responsabilidade e o emprego podem tornar-se ameaÁados nestas condiÁıes (PASKETT; STARK, 2000).

O impacto sobre o modo de vestir ocorre tanto pelo volume aumentado do membro

quanto pelo uso de braÁadeiras el·sticas. Blusas sem mangas ou com mangas justas e trajes de banho s„o evitados por denunciarem a alteraÁ„o do braÁo (CARTER, 1997; PANOBIANCO, 2002; PASKETT; STARK, 2000). Pain et al. (2003) apontaram que a funÁ„o fÌsica est· mais associada ‡s morbidades psicolÛgicas em mulheres com LE do que o volume do membro. Ridner (2005) mostrou que mesmo apÛs o tratamento do LE, essas mulheres apresentam alteraÁıes de sensibilidade do braÁo, perda de confianÁa no corpo, reduÁ„o de atividade fÌsica e fadiga. Os sintomas estiveram diretamente relacionados ao volume do LE e ao Ìndice de massa corporal. McKenzie e Kalda (2003) mostraram que um programa de exercÌcios fÌsicos globais melhorou a funÁ„o fÌsica, a sa˙de geral e a vitalidade de mulheres com LE. TambÈm revelou uma tendÍncia a aumentar a sa˙de geral conforme reduzisse a diferenÁa do volume dos membros.

Alguns fatores podem exacerbar o volume do membro, dificultando ainda mais a funÁ„o fÌsica, s„o citados: temperatura alta, uso excessivo ou ìinadequadoî do membro com LE (como carregar peso, exercer press„o sobre ele) e infecÁıes (PASKETT; STARK, 2000). O incÙmodo com o calor È uma reclamaÁ„o freq¸ente das portadoras de LE (JOHANSSON et al., 2003). No Brasil, onde o clima È tropical e o calor/sol est„o presentes em quase todas as estaÁıes do ano, os transtornos s„o ainda maiores, pois unem-se aos constrangimentos de vestir-se. Para todas as mulheres submetidas ao tratamento do c‚ncer de mama, a dor parece ser mais comum para quem tem limitaÁ„o de movimento no ombro. A dor È um forte preditor de morbidades psicolÛgicas e sociais, visto que causa grande impacto e influencia diretamente no autocuidado, nas atividades domÈsticas, vocacionais, de lazer e sexuais (HACK et al., 1999; MONDRY et al.,2004; PASSIK et al., 1995). Newman; Brennan; Passik (1996), relatam o caso de uma mulher com LE e fortes dores musculoesquelÈticas (bursite ombro e lombalgia), o que afeta muito suas atividades di·rias e qualidade de vida. Em Paskett e Stark (2000), 72% das 40 mulheres com LE apresentavam tambÈm dor, que interferia nas atividades di·rias e QV.

Transtornos sexuais tambÈm s„o associados ao LE. Parece que h· um maior n˙mero de interrupÁıes na vida sexual das mulheres com LE comparado as sem LE, mesmo que as relaÁıes familiares sejam iguais entre estas (TOBIN, et al. 1993).

1.4.3. Aspectos PsicolÛgicos

Em relaÁ„o aos aspectos psicolÛgicos, as principais seq¸elas encontradas nas portadoras de LE foram: frustraÁ„o, estresse, tristeza, ang˙stia, depress„o, ansiedade, mudanÁas na imagem corporal (MCWAYNE; HEINEY, 2005; PANOBIANCO, 2002). Como visto, as limitaÁıes fÌsicas e funcionais, o requerimento de autocuidado e o tratamento do LE, promovem mudanÁas na rotina di·ria dessas mulheres, e, muitas vezes, as impossibilitam de realizar tarefas simples. Toda essa situaÁ„o gera desapontamento e frustraÁıes, pois se soma, ainda, ‡ deformidade inestÈtica do braÁo, alteraÁ„o da imagem corporal, perda da independÍncia e ‡ percepÁ„o da falta de controle das situaÁıes (MCWAYNE; HEINEY, 2005; RANDINA; ARMER, 2001). O estresse psicolÛgico È comum no pÛs-operatÛrio de c‚ncer de mama, sendo atribuÌdo principalmente aos problemas no membro superior (MAUNSELL; BRISSON; DECHENES, 1993). Passik et al. (1995) e Ridner (2005) encontraram alto nÌvel de estresse entre as portadoras de LE, e Mirolo et al. (1995) mostraram que o estresse È maior em

mulheres com alto IMC. Os principais motivos do estresse psicolÛgico apontados por essas mulheres s„o: a insensibilidade dos mÈdicos e a falta de informaÁıes sobre o LE; o escasso acesso ao tratamento de LE; as inconsistentes recomendaÁıes de precauÁ„o e tratamento; a dependÍncia dos outros para executar certas tarefas (MCWAYNE; HEINEY, 2005; RANDINA; ARMER, 2001).

A famÌlia das portadoras de LE parece tambÈm sofrer de estresse psicolÛgico, pois

sentem o sofrimento das mulheres e tambÈm acabam mudando sua rotina, para assim adaptar- se ‡s limitaÁıes fÌsicas e psicolÛgicas da paciente (RANDINA; ARMER, 2001). Em situaÁıes de estresses emocionais, o edema tende a piorar, pois preocupa ainda mais a mulher. Elas acabam adotando uma vigil‚ncia maior com o membro e o estresse aumenta (PASKETT; STARK, 2000). Ansiedade e depress„o tambÈm foram detectadas como morbidades psicolÛgicas nas portadoras de LE. Foram apontados como preceptores dessas morbidades: a falta de informaÁ„o adequada sobre LE e as estratÈgias pobres de ajustamento ‡ doenÁa (CARTER, 1997; TOBIN et al., 1993). Woods; Tobin; Mortimer (1995) afirmaram que mulheres com LE apresentam pobre ajustamento psicossocial, que parece n„o estar relacionado ao volume do membro, pois apÛs o tratamento do LE, elas continuam com pobre ajustamento. IdÈias suicidas, uso de antidepressivos e histÛria de ·lcool e drogas em mulheres com LE e seus familiares estiveram presentes nos relatos das entrevistas realizadas por Carter

(1997).

O LE acaba sendo um problema estigmatizante, pois È percebido como seq¸ela do

c‚ncer, e como n„o h· cura, as mulheres acabam relatando que tÍm que se conformar em conviver com ele, o qual parece afetar mais suas vidas que o prÛprio c‚ncer e seu tratamento (mastectomia). AlÈm disso, surge a sensaÁ„o de que nunca ficar„o curadas do c‚ncer (CARTER, 1997; PANOBIANCO, 2002).

O car·ter crÙnico do LE, a n„o cura, e o uso das braÁadeiras el·sticas por toda a vida,

tÍm um grande impacto nessas mulheres, deixando-as tristes e desapontadas (CARTER, 1997;

JOHANSSON et al., 2003). A cirurgia mam·ria altera a aparÍncia da mulher, porÈm pode ser ìdisfarÁadaî socialmente. J· o LE n„o, o que contribui ainda mais para as alteraÁıes de esquema e imagem-corporal. Muitas mulheres se incomodam com a aparÍncia do membro,o que reduz a auto-estima (MCWAYNE; HEINEY, 2005; PASKETT; STARK, 2000; PASSIK; MCDONALD, 1998). Para as portadoras, o LE acaba fornecendo uma visibilidade interna e externa do c‚ncer de mama e seu danoso tratamento (PANOBIANCO, 2002).

O sentimento de frustraÁ„o n„o parece ser aliviado mesmo apÛs o tratamento do LE e conseq¸entemente sua reduÁ„o (CARTER, 1997). TambÈm o ajustamento psicossocial antes e apÛs 6 meses da Terapia FÌsica Complexa n„o apresenta alteraÁıes, permanecendo valores de pobre ajustamento. J· Mirollo et al. (1995) notaram melhora da imagem corporal apÛs o tratamento do membro.

As mulheres portadoras de LE s„o sempre muito preocupadas com o volume do braÁo

e possÌveis complicaÁıes da patologia (PANOBIANCO, 2002). Os medos relatados, mais freq¸entes, referem-se ‡ amputaÁ„o, infecÁıes (hospitalizaÁ„o), dor e desfiguraÁ„o do membro (elefantÌase) (CARTER, 1997).

1.4.4. Aspectos Sociais

O c‚ncer de mama promove dificuldades para as mulheres enfrentarem a problem·tica

social. Os fatores psicosociais comumente observados s„o: isolamento, estigma, mudanÁa de papÈis, perda do controle e da autonomia (CARVALHO, 2002).

O LE afeta diretamente as relaÁıes sociais de seu portador e de sua famÌlia. As

seq¸elas sociais promovidas por ele ocorrem no ‚mbito familiar, profissional, no cÌrculo de amizades, no lazer e no suporte social (PASKETT; STARK, 2000, MCWAYNE; HEINEY,

2005).

A presenÁa do LE modifica toda a rotina familiar, pois as mulheres tornam-se

dependentes de outras pessoas para realizarem muitas tarefas. Os familiares s„o obrigados a assumir h·bitos di·rios para proteger e cuidar delas (MCWAYNE; HEINEY, 2005).

Algumas mulheres atÈ se sentem constrangidas com tanta supervis„o familiar nas atividades di·rias, na cobranÁa dos autocuidados, como o posicionamento em elevaÁ„o do braÁo e a utilizaÁ„o constante da braÁadeira (JOHANSSON et al., 2003). PorÈm, a famÌlia e os amigos mais Ìntimos s„o os que mais compreendem toda a problem·tica do LE, e ajudam no enfrentamento e na adaptaÁ„o da paciente (PASKETT; STARK, 2000; PANOBIANCO, 2002; JOHANSSON et al., 2003). No tratamento do LE, a reduÁ„o do volume do membro superior parece reduzir progressivamente a necessidade de assistÍncia a essas mulheres (MIROLLO et al, 1995). Apesar do volume e tamanho do membro superior n„o parecerem ter relaÁ„o com nÌvel de adaptaÁ„o psicossocial ao c‚ncer de mama, assim tanto os LE leves quantos os severos produzem os mesmos efeitos deletÈrios no ajustamento psicossocial da mulher (WOODS et al., 1995).

Woods et al. (1995) mostraram que o LE, apÛs 6 meses de tratamento, ainda continua

a prejudicar os aspectos sociais, as funÁıes domÈsticas e a relaÁ„o sexual e familiar. Tanto o membro deformado quanto as braÁadeiras atraem os olhares das outras pessoas em locais p˙blicos, o que perturba, consideravelmente, essas mulheres. Johansson et al. (2003), afirmaram que as portadoras de LE relatam que È constante alguns estranhos perguntarem o que h· com o braÁo, e elas preferem omitir a verdade, dizendo, por exemplo, que se machucaram no trabalho. Esse tipo de atitude serve tanto para facilitar os esclarecimentos, como tambÈm uma auto-proteÁ„o frente ‡s recordaÁıes do c‚ncer, limitaÁıes fÌsicas e ‡ frustraÁ„o. Outras mulheres citam que se sentem perturbadas em ter que pedir sempre ajuda na execuÁ„o de certas tarefas, principalmente no ambiente de trabalho, sugerindo que o pedido de ajuda afeta sua auto-imagem, provocando um sentimento de frustraÁ„o e incapacidade (CARTER, 1997; JOHANSSON et al. 2003).

O lazer tambÈm sofre alteraÁıes apÛs o c‚ncer de mama, com tendÍncia ‡ sua reduÁ„o

ou aboliÁ„o (PASKETT; STARK, 2000; SALES et al., 2001). J· as portadoras de LE apresentam um impacto maior no lazer, pois sentem desconforto social com o volume do

membro. H· diminuiÁ„o do tempo, quantidade e intensidade dedicados ‡s atividades antes praticadas, como exposiÁ„o ao sol, jardinagem e atividades fÌsicas (CARTER, 1997; MCWAYNE; HEINEY, 2005).

A conseq¸Íncia de todos esses fatos È a tendÍncia ao isolamento social. H· hesitaÁ„o

das atividades sociais porque se sentem incomodadas e constrangidas com coment·rios e olhares alheios, e porque se vÍem obrigadas a fornecer informaÁıes e justificativas sobre sua situaÁ„o (CARTER, 1997; JOHANSSON et al., 2003; PANOBIANCO, 2002; WOODS et al.,

1995).

Gianini (2003) afirma que o suporte social pode ser utilizado por pacientes oncolÛgicos como um recurso estratÈgico de enfrentamento, trazendo, assim, benefÌcios para sua sa˙de fÌsica e emocional. Destaca ainda que a estreita relaÁ„o entre adaptaÁ„o psicossocial

e qualidade de vida entre doentes portadores de c‚ncer de mama e prÛstata, est· relacionada ao suporte social, como uma proteÁ„o contra os efeitos danosos da doenÁa. Um adequado suporte social est· relacionado com o aumento das atividades sociais e a baixa incidÍncia de sentimentos de abandono e isolamento. A falta de suporte social est· significantemente associada com o aumento da morbidade e deterioraÁ„o do relacionamento sexual (PASSIK et al., 1995).

Os grupos de suporte social, dedicados a informar e discutir aspectos relacionados ao c‚ncer de mama e LE, apresentam boa receptividade pelas mulheres, pois encontram apoio e semelhanÁa (CARTER, 1997). Okamura et al. (2003) mostraram que os grupos de ajuda face ao c‚ncer de mama resultam em satisfaÁ„o das mulheres com as informaÁıes, melhor enfrentamento da doenÁa e reduÁ„o do estresse psicolÛgico. O papel e a efic