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Circulação

AHA DECLARAÇÃO CIENTÍFICA

Programas de exercícios ideais para pacientes

Com Doença Arterial Periférica
Uma declaração científica da American Heart Association

Diane Treat-Jacobson,
afeta mais de 8 milhões de americanos.1 Os sintomas da DAP são causados por fluxo PhD, RN, FAHA, presidente
A doença arterial arterial
sanguíneo periférica (DAP) é uma
insuficiente paradoença aterosclerótica
as extremidades progressiva
inferiores, que
o que geralmente resulta em isquemia
Mary M. McDermott, MD, FAHA,
desconforto induzido e debilitante nas pernas associado à caminhada. A claudicação, que é cólica, co-presidente Ulf
dor ou dor nas panturrilhas, coxas ou nádegas, é o sintoma clássico da DAP. A claudicação é G. Bronas, PhD, FAHA Umberto
definida como um desconforto ou fadiga reproduzível nos músculos da extremidade inferior que Campia, MD, FAHA Tracie
ocorre com esforço e é aliviada em 10 minutos de repouso.2 A maioria das pessoas com DAP não C.
apresenta sintomas clássicos de claudicação, mas ainda apresenta comprometimento e declínio Collins, MD, MPH, MHCDS
funcional significativamente maiores do que pessoas sem DAP. Essa limitação significativa da Michael H.
atividade física resulta em comprometimento funcional, perda de mobilidade e diminuição da Criqui, MD, MPH, FAHA
qualidade de vida. Melhorar o funcionamento e a qualidade de vida é um dos principais objetivos no Andrew W.
tratamento de indivíduos com DAP.3,4 Gardner, PhD, FAHA William R.
As evidências que apoiam a eficácia da terapia de exercícios para pacientes com DAP datam de Hiatt,
1966, quando 6 meses de exercícios de caminhada intermitente não supervisionada demonstraram MD, FAHA Judith G.
melhorar o tempo de caminhada até o início da dor e o pico de tempo de caminhada (PWT).5 Ao
longo dos 50 anos desde aquele primeiro relatam, numerosos ensaios clínicos randomizados e Regensteiner, PhD, FAHA
meta-análises acrescentaram ao corpo de evidências que sustentam a eficácia do exercício para Kathleen
melhorar o funcionamento e a qualidade de vida em pacientes com DAP. Rich, PhD, RN Em nome do
Conselho da American Heart
Association sobre Doença
RESUMO DOS OBJETIVOS DESTE DOCUMENTO Vascular Periférica;
As diretrizes publicadas mais recentemente pela American Heart Association/American College of Conselho de Qualidade

Cardiology (AHA/ACC) sobre o manejo de pacientes com DAP de membros inferiores incluem 4 de Cuidados e Pesquisa
de Resultados; e
recomendações que apoiam a terapia de exercícios para pacientes com PAD.6 As diretrizes da AHA/
Conselho de Enfermagem
ACC forneceram exercícios supervisionados treinamento em esteira uma recomendação de Classe I
Cardiovascular e AVC
suportada por um Nível de Evidência A com base em vários ensaios clínicos randomizados
mostrando a eficácia do treinamento físico supervisionado em esteira para melhorar o tempo de
início da claudicação (COT) ou distância (COD), PWT ou distância máxima de caminhada (PWD) e
outros resultados funcionais clinicamente significativos.6 As diretrizes práticas atuais da AHA/ACC
estão resumidas na Tabela 1.
Em 2017, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid avaliaram o grande corpo de evidências
que demonstram a eficácia do exercício para melhorar os sintomas, o funcionamento e a qualidade
de vida em pacientes com DAP. Isso resultou em uma determinação de cobertura nacional de terapia
de exercícios supervisionados (SET) para beneficiários do Medicare com DAP sintomática.7
Palavras-chave: AHA Scientific Statements
O objetivo deste documento é revisar e resumir o estado da ciência relacionado à terapia de ÿ exercício ÿ terapia por
exercício ÿ claudicação intermitente ÿ
exercícios em pacientes com DAP. Breves resumos da epidemiologia e carga funcional da DAP são
doença arterial periférica
apresentados. Estão incluídas evidências que apóiam os mecanismos da resposta ao treinamento
© 2018 American Heart Association, Inc.
físico e a seleção de medidas de resultado. Discussão de modalidades de exercícios tradicionais e
novas, comparação de https://www.ahajournals.org/journal/circ

e10 22 de janeiro de 2019 Circulação. 2019;139:e10–e33. DOI: 10.1161/CIR.000000000000623

Machine Translated by Google
Tratar-Jacobson et al
os resultados da terapia de exercícios com outras intervenções
AFIRMAÇ
CLÍNICA
DIRETRI
E terapêuticas e a avaliação da eficácia do exercício em pacientes
com DAP assintomática estão incluídos.
Finalmente, são identificadas lacunas na literatura e áreas que
necessitam de pesquisas futuras.
ESTRATÉGIA DE BUSCA DE LITERATURA
Os bancos de dados MEDLINE, MEDLINE In-Process, CINAHL e
EMBASE foram usados para a pesquisa inicial da literatura.
A busca foi limitada a artigos publicados no idioma inglês. Foram
pesquisados tópicos amplos relacionados a esta declaração,
incluindo DAP, exercício, funcionamento físico e revascularização.
Para PAD, os cabeçalhos de assuntos no MEDLINE incluíam o
seguinte: exp doença arterial periférica (2011–presente), exp
doenças vasculares periféricas (1992–presente) e exp claudicação
intermitente. As palavras-chave incluíram doença arterial* periférica*,
doença vascular periférica*, claudicação e (extremidade inferior*)
adj2 (doença arterial*).
Para o exercício, os cabeçalhos de assunto incluíam exp
exercise therapy/, exp exercícios de técnicas de movimento/, exp
caminhada/ e exp esforço físico/; exp reabilitação.
As palavras-chave incluíram as seguintes: (físico* adj [ativo ou
atividade ou atividades]); (escada* ou degrau ou degraus); ([mús
culo ou músculos ou muscular] adj fortalecer*); (nadar* ou nadar ou
correr* ou correr ou correr ou correr ou caminhar ou caminhar ou
caminhar); esteira*; ([circuito* ou resistência ou força* ou físico ou
peso] adj [treinamento ou treinamento]); exercício*; (braço* ou
perna*) adj2 (bicicleta ou ciclismo ou bicicleta* ou ergomet*); e
reabilitação*.
Os títulos de assuntos de funcionamento físico incluíam exp
aptidão física/ e exp atividades da vida diária/. As palavras-chave
incluíam físico* adj função*(função ou físico*) adj (status* ou limite*).
Os títulos de assuntos para revascularização incluíam exp
angioplastia, stents exp e procedimentos cirúrgicos vasculares exp.
As palavras-chave incluíram bypass, stent* e revasculariz*.
RESUMO DO ÔNGO DE
ALMOFADA SINTOMÁTICA
Prevalência de DAP sintomática Para os fins desta
declaração, a evidência clínica de DAP é definida como doença
arterial aterosclerótica das extremidades inferiores. Em pacientes
que não tiveram uma revascularização anterior dos membros
inferiores, a evidência clínica de DAP inclui sintomas típicos dos
membros com exercícios e um índice tornozelo-braquial (ITB) ÿ0,90.
No entanto, evidências de imagem para doença oclusiva significativa
são agora mais amplamente usadas para fazer o diagnóstico, assim
como outros testes laboratoriais vasculares não invasivos. Alguns
pacientes que se submeteram a uma revascularização prévia dos
membros inferiores
Circulação. 2019;139:e10–e33. DOI: 10.1161/CIR.000000000000623
Programas de exercícios para pacientes com DAP
Tabela 1. Diretrizes de terapia de exercícios de 2016 para pacientes com DAP de membros
inferiores
Classe de
Recomendação
EU
Nível de
Evidência
A
Recomendação
Em pacientes com claudicação, um
programa de exercícios supervisionados
é recomendado para melhorar o estado
funcional e a qualidade de vida e reduzir
os sintomas nas pernas.
Um programa de exercícios supervisionados
deve ser discutido como uma opção de
BR
EU
tratamento para claudicação antes de
uma possível revascularização.
Em pacientes com DAP, um programa de
exercícios estruturado baseado na comunidade
ou em casa com técnicas de mudança
IIa A
comportamental pode ser benéfico para
melhorar a capacidade de caminhar e o estado
funcional.
Em pacientes com claudicação,
estratégias alternativas de terapia de
exercícios, incluindo ergometria da
parte superior do corpo, ciclismo e
IIa A caminhada sem dor ou de baixa intensidade
que evita claudicação moderada a máxima
durante a caminhada, pode ser benéfico
para melhorar a capacidade de caminhar e
status.
DAP indica doença arterial periférica; e QV, qualidade de vida.
Adaptado de Gerhard-Herman et al.6 Copyright © 2016, American Heart
Associação, Inc.
larization terá ABIs normais, mas ainda terá DAP como doença
subjacente. Além disso, alguns pacientes com DAP apresentam
rigidez arterial nas extremidades inferiores que resulta em um ITB
anormalmente elevado.8
A prevalência de DAP aumenta acentuadamente com o aumento
da idade, de modo que afeta uma proporção substancial de
indivíduos ÿ70 anos de idade.9 Olhando para 4 categorias de idade,
Allison et al1 estimaram a prevalência de DAP específica da etnia
nos Estados Unidos, combinando dados de 7 estudos baseados na
comunidade. Incluídos nesses estudos estavam 5 grupos étnicos:
brancos não hispânicos, negros, His panics, asiático-americanos e
nativos americanos. A DAP foi definida como ITB <0,90 ou
revascularização prévia para DAP. Os resultados para os homens
mostraram que, embora incomum antes dos 50 anos de idade, as
taxas de DAP aumentaram acentuadamente com a idade, de modo
que, aos 80 anos de idade, as taxas estavam na faixa de 25% a
30% em 4 dos 5 grupos étnicos. Sem dúvida, a taxa para os negros
era cerca de duas vezes maior que a dos brancos não hispânicos
em qualquer idade. Os dados para as mulheres revelam uma
prevalência de DAP um pouco menor em comparação com os
homens, mas tendências semelhantes com a idade. As mulheres
nativas americanas tiveram uma taxa quase tão alta quanto as
mulheres negras, embora os dados para mulheres nativas
americanas tenham vindo de um único estudo, o Strong Heart Study.
No geral, esses dados sugerem que no ano 2000 havia 8,5 milhões
de indivíduos com DAP nos Estados Unidos, ou ÿ7,2% dos indivíduos
ÿ40 anos de idade. Um estudo recente de Nehler et al10 abordou a
prevalência de DAP entre 2003 e 2008 em uma população segurada
dos EUA de
22 de janeiro de 2019 e11
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Tratar-Jacobson et al
12 milhões de adultos ÿ40 anos de idade. A DAP foi definida
como um diagnóstico clínico, e a presença de uma forma grave
de DAP, isquemia crítica do membro, também foi estimada. A
prevalência de DAP foi de 10,7% e a prevalência de isquemia
crítica de membro foi de 1,3%.
Além da idade, os 2 fatores de risco mais poderosos para
DAP são modificáveis: tabagismo e diabetes mellitus. Em todo o
DIRETRIZES
E
mundo, o tabagismo está diminuindo.
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
Entre 2000 e 2010, o tabagismo caiu em homens em 72% dos
países e em mulheres em 87% dos países,11 o que deve
diminuir a carga de DAP, mantendo-se os outros riscos iguais.
No entanto, projeta-se um aumento do tabagismo na África e no
Mediterrâneo oriental.11 Em contraste com o tabagismo, a
prevalência de diabetes mellitus em todo o mundo mais do que
dobrou nos últimos 20 anos,12 o que provavelmente aumentará
a carga de DAP, outros riscos sendo iguais.
Comprometimento Funcional e Diminuição da Qualidade
de Vida Associados à DAP A claudicação clássica,
presente em cerca de um terço dos pacientes com DAP,
juntamente com outros sintomas de esforço dos membros, reduz
significativamente a independência funcional dos pacientes com
DAP.13,14 No entanto, comprometimento funcional e declínio
funcional estão presentes mesmo em pessoas com DAP que
são assintomáticas (ou seja, não apresentam sintomas de
esforço nas pernas).15,16 Uma capacidade limitada de andar
representa uma incapacidade quando as pessoas são incapazes
de realizar suas atividades pessoais, sociais e atividades
ocupacionais. Os principais objetivos do tratamento em pessoas
com claudicação e outras limitações funcionais resultantes da
DAP são melhorar a capacidade de caminhar aliviando a
claudicação, melhorar o estado funcional baseado na comunidade
e a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) e prevenir a
perda de mobilidade. Em todos os pacientes com DAP,
independentemente da limitação funcional, o outro objetivo
principal é tratar os fatores de risco cardiovascular e prescrever endotelial29 e o vasorrelaxamento
medicamentos antiplaquetários e estatinas para reduzir o risco
de eventos cardiovasculares isquêmicos fatais e não fatais e de membros.
A avaliação do comprometimento funcional e da QVRS em
pacientes com claudicação deve ser incorporada à avaliação de
todos os tratamentos para DAP sintomática.
Para efeitos deste documento, o estado funcional é definido
como a capacidade de um indivíduo para realizar as atividades
diárias normais necessárias para satisfazer as necessidades
básicas, para cumprir as funções habituais e para manter a
saúde e o bem-estar.17,18 Para pessoas com DAP, isso inclui a
capacidade de caminhar distâncias sem dor. A QVRS é um
conceito multidimensional que inclui domínios relacionados ao
funcionamento físico, mental, emocional e social e enfoca o
impacto que o estado de saúde tem na qualidade de vida.19,20
Pacientes com DAP apresentam comprometimento funcional
significativo. No geral, os pacientes com claudicação têm uma
.
redução de ÿ50% no pico de consumo de oxigênio (Vo 2) em
comparação com uma coorte saudável de mesma idade.21 Peo
e12 22 de janeiro de 2019
Programas de exercícios para pacientes com DAP
pessoas com DAP também têm resistência de caminhada
reduzida, têm uma velocidade de caminhada mais lenta acima
de 4 m e são mais propensas a serem incapazes de caminhar
por 6 minutos sem parar para descansar em comparação com
pessoas sem DAP.16,22 Essas limitações de caminhada estão
associadas a prejuízos acentuados no estado funcional e na
QVRS.20 Indivíduos com DAP geralmente evitam atividades
físicas, especialmente caminhar.22 Seu estilo de vida sedentário
leva a declínios adicionais no estado funcional e na QVRS, bem
como na saúde cardiovascular.13,14,23,24 Medidas de
funcionamento objetivo e subjetivo e HRQOL comumente usados
em pacientes com DAP são apresentados na seção de medidas
de resultados desta declaração.
MECANISMOS DE TREINAMENTO
RESPOSTA AO EXERCÍCIO EM PACIENTES
COM ALMOFADA
Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes ao comprometimento
funcional e ao declínio funcional progressivo observados na
DAP dos membros inferiores são complexos e pouco
compreendidos.25 No entanto, as evidências atuais indicam que
anormalidades vasculares anatômicas e funcionais, levando à
limitação do fluxo sanguíneo durante o exercício e anormalidades
estruturais e fisiopatológicas malidades no músculo esquelético
da panturrilha, que causam um comprometimento do
desempenho contrátil, são os principais contribuintes.
Em pacientes com DAP hemodinamicamente significativa, uma
queda na resistência vascular periférica durante o repouso
mantém um fluxo sanguíneo muscular da panturrilha em repouso
adequado, apesar de uma redução na pressão arterial distal à
estenose.26 No entanto, durante o exercício, a natureza fixa da
estenose impede o aumento acentuado no fluxo sanguíneo
necessário para corresponder às demandas metabólicas do
tecido muscular e leva à isquemia muscular.26–28 Essa resposta
hemodinâmica embotada é ainda mais exacerbada pela disfunção
defeituoso associado dos
vasos de conduto e microcirculação,30 possivelmente mediada
por uma liberação aumentada do potente peptídeo vasoconstritor
endotelina-1.31,32 Surpreendentemente, a hemodinâmica dos
membros, como a pressão do dedo do pé e o ITB, não está bem
correlacionada com medidas de capacidade funcional em
pacientes com DAP,32,33 sugerindo que mecanismos adicionais
estão envolvidos na patogênese das limitações funcionais.
Também é possível que a pressão do dedo do pé e o ITB
medidos imediatamente após o exercício possam se correlacionar
melhor com as limitações funcionais do que a pressão do dedo
do pé e o ITB em repouso.
Investigações com imagens de tomografia computadorizada
mostram que pacientes com DAP têm área muscular da
panturrilha reduzida e maior percentual de gordura muscular da
panturrilha em comparação com pessoas sem DAP e que esses
parâmetros estão inversa e diretamente relacionados,
respectivamente, ao grau de isquemia da panturrilha.34 Em
Além disso, estudos de microscopia eletrônica indicam que a DAP está associa
Circulação. 2019;139:e10–e33. DOI: 10.1161/CIR.000000000000623
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distorção e função prejudicada das mitocôndrias no músculo da
AFIRMAÇ
CLÍNICA
DIRETRI
E panturrilha,35–37 que levam à redução da produção de
energia.38 O dano às fibras musculares e às mitocôndrias é
causado, pelo menos em parte, pela ocorrência de isquemia
durante a atividade da panturrilha músculo seguido pelo retorno
do suprimento sanguíneo adequado em repouso. Os ciclos de
isquemia/reperfusão levam à geração de espécies reativas de
oxigênio com estresse oxidativo39 e em inflamação,40,41
ativação endotelial,42 disfunção mitocondrial,43–45 troca de
tipo de fibra muscular,46 ativação de apoptose36 e degeneração
de miofibras .47 É interessante notar que a insuficiência arterial
pode estar associada à neuropatia motora distal, que pode
afetar independentemente o desempenho muscular.48 No
entanto, é possível que a neuropatia motora esteja relacionada
à atrofia do músculo esquelético, em parte devido à redução
dos níveis de atividade física na DAP.
Essas alterações estruturais e funcionais do músculo da
panturrilha parecem ter um impacto significativo nos resultados
funcionais e prognóstico em pacientes com DAP e têm sido
associadas à perda de mobilidade, mesmo após o ajuste para
fatores de risco e comorbidades,34 e aumento de todas as
causas e mortalidade cardiovascular, independentemente do
ITB.49 O tratamento
contemporâneo da DAP sintomática concentra-se na
redução de eventos cardiovasculares e nos membros e na
melhora dos sintomas e da QVRS.50 Esta última pode ser
alcançada com treinamento físico.51 Vários mecanismos
subjacentes aos efeitos benéficos do exercício têm foi elucidado
ou proposto. A atividade física regular, como no programa SET
padrão de 12 semanas, leva a níveis reduzidos de marcadores
inflamatórios,52 melhora da vasodilatação dependente do
endotélio,53 aumento da densidade capilar do músculo
gastrocnêmio,54 e alteração do metabolismo do músculo
esquelético por meio de um aumento na atividade oxidativa.
enzimas.55 A multiplicidade de efeitos do treinamento físico
provavelmente explica sua eficácia.
MEDIDAS DE RESULTADO
O desempenho do exercício em esteira tem sido a medida de
resultado mais comum usada para medir mudanças na
resistência da caminhada e capacidade máxima de exercício
em resposta a intervenções de exercícios em pacientes com
DAP.56–59 O desempenho do exercício em esteira tem a
vantagem de ser conduzido em um ambiente padronizado em
que a velocidade e o grau da esteira começam e aumentam
na mesma magnitude para cada teste.58 Os testes de exercício
em esteira diferem dos testes de caminhada no corredor, como
o teste de caminhada de 6 minutos (6-MWT), que parecem
simular mais de perto a caminhada atividade durante a vida diária.60-68
As medidas do questionário de status funcional e HRQOL
avaliam as percepções dos participantes sobre sua capacidade
de funcionar na vida diária e bem-estar antes e depois de uma
intervenção de exercício. Os questionários validados são
baseados em avaliações subjetivas e regularmente fornecem diferentes
Circulação. 2019;139:e10–e33. DOI: 10.1161/CIR.000000000000623
Programas de exercícios para pacientes com DAP
resultados diferentes em comparação com medidas objetivas
em ensaios randomizados de participantes com DAP. As
seções a seguir resumem os métodos de teste e as vantagens
e desvantagens das medidas de questionário objetivas e
subjetivas em pessoas com DAP.
Desempenho de caminhada em esteira
Testes graduais e de carga constante em esteira são usados
para medir a mudança na distância máxima e sem dor de
caminhada em esteira em resposta a intervenções de exercícios
na DAP. mudanças no desempenho após um tratamento.58
Um teste de exercício em esteira graduada modifica a carga
durante o teste em esteira, tem melhor confiabilidade teste-
reteste do que o teste em esteira de carga constante e é o
método preferido de teste em esteira em ensaios randomizados
de DAP.60 , 69-72 A maioria dos protocolos graduais tem uma
velocidade constante e aumenta a inclinação a cada 2 a 3
minutos para um tempo de caminhada máximo (ou pico) limitado
por sintomas. O teste de exercício em esteira graduado de
Gardner-Skinner é um teste de exercício em esteira de carga
modificada bem aceito que é frequentemente usado em ensaios
randomizados de intervenções terapêuticas na DAP.73 Nesse
protocolo, os participantes começam a caminhar na esteira a
2,0 mph com um grau zero. A velocidade da esteira é mantida
em 2,0 mph durante o teste e a inclinação da esteira é
aumentada em 2% a cada 2 minutos. Os participantes com
DAP que são incapazes de andar a 2,0 mph devem realizar um
teste de esteira de Gardner modificado no qual a velocidade
começa em 0,5 mph e uma inclinação de zero e a velocidade é
aumentada em 0,5 mph a cada 2 minutos até que 2,0 mph seja
alcançado.73 Quando um velocidade de 2,0 mph é atingida, a
inclinação da esteira é aumentada em 2% a cada 2 minutos.
Os participantes são solicitados a continuar caminhando o maior
tempo possível até que sintomas de isquemia nas pernas,
fadiga ou outros sintomas os impeçam de continuar.
Caminhada em esteira PWT ou PWD e COT ou COD são as
medidas de resultado típicas usadas para avaliar mudanças no
desempenho de caminhada em um teste de exercício em
esteira.60 Destes, PWT ou PWD tem a maior confiabilidade.74
Após um programa de SET baseado em esteira, mudanças
típicas em PWT, em relação a um grupo de controle, mostraram
ser de 3,4 a 4,6 minutos e mudanças típicas no COT mostraram
ser de 1,65 a 2,2 minutos.64,66,69 Uma
limitação do teste de exercício em esteira é um efeito de
aprendizado/placebo em que os pacientes com DAP que não
recebem uma intervenção aumentam sua PWD/PWT e COD/
COT entre os testes de linha de base e de acompanhamento.58
Recentes ensaios terapêuticos controlados por placebo em
pacientes com PAD demonstraram aumentos na PWT no
placebo ou grupos de controle variando de 17% a 26%.75–77
Esse fenômeno pode ocorrer porque a prática fornecida por
testes repetidos em esteira na linha de base e no
acompanhamento permite que pacientes com DAP melhorem
22 de janeiro de 2019 e13
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Tratar-Jacobson et al
seu desempenho de caminhada em esteira, mesmo sem uma
intervenção terapêutica.58
O 6-MWT
O 6-MWT é uma medida bem validada de resistência ao andar que
não requer equipamento sofisticado ou treinamento extensivo.57 Em
pessoas com DAP, o 6-MWT prevê taxas de perda de mobilidade e
DIRETRIZES
E
mortalidade, melhora em resposta a intervenções terapêuticas e não
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
está tão associado a um efeito de aprendizado quando testes
repetidos são realizados.57,64–67,60,78,79 Quedas no desempenho
do 6-MWT foram associadas a resultados clinicamente significativos
em pessoas com DAP.68,80–82 Clinicamente significativo a mudança
na distância de 6-MWT foi definida para pessoas idosas sem DAP.83
Uma pequena mudança significativa foi definida como 20 m, e uma
grande mudança significativa foi definida como 50 m. No entanto,
essas definições de mudança significativa não foram derivadas
especificamente de pessoas com DAP.
O 6-MWT é realizado em um corredor desobstruído de 100 pés
com um membro da equipe treinada. O membro da equipe lê um
roteiro com instruções sobre o teste e usa um cronômetro para
cronometrar o período de 6 minutos. Os participantes são instruídos
a andar para frente e para trás ao longo do corredor de 100 pés com
o objetivo de completar a maior distância possível. Os participantes
podem parar e descansar e podem sentar em uma cadeira enquanto
descansam, mas o cronômetro continua funcionando enquanto o
participante descansa. Ao final de 6 minutos, a distância percorrida é
registrada. O membro da equipe também deve registrar se e em que
ponto durante o teste o participante descansa.57,64,66 Em resposta
a uma intervenção estruturada de exercício de caminhada domiciliar
(H-BEx), melhora significativa no 6-MWT é observado já no
acompanhamento de 12 semanas e varia de 41 a 53 m em melhora
no acompanhamento de 12 semanas e 6 meses em relação a um
grupo de controle que não se exercita.65,67
Uma intervenção H-BEx estruturada melhora a distância de 6-
MWT mais do que melhora o PWT/PWD baseado em esteira,
enquanto uma intervenção de exercício supervisionado em esteira
melhora a caminhada na esteira mais do que melhora o 6-MWT.64-67
Esta conclusão, baseada em resultados de estudos randomizados
podem estar relacionados ao fato de que uma intervenção de exercício
supervisionado em esteira treina especificamente o participante com
DAP para a medida de caminhada em esteira, enquanto uma
intervenção H-BEx estruturada se concentra na caminhada no
solo.57,84 Investigadores e médicos devem levar esse fenômeno em
consideração ao projetar e interpretar estudos randomizados de
exercícios em pessoas com DAP.
Mais recentemente, a atividade pode ser medida usando
tecnologia vestível, como monitores de atividade na forma de pulseiras
ou outros tipos de acelerômetros.85 Esses monitores fornecem dados
objetivos que refletem a atividade física de vida livre na vida
diária.85,86 A utilidade deles de
e14 22 de janeiro de 2019
Programas de exercícios para pacientes com DAP
vícios não foram totalmente explorados em testes de exercícios em
pacientes com DAP, mas são promissores.48,87,88
Medidas subjetivas de estado funcional e medidas de QVRS da
capacidade de
caminhar fornecem excelentes dados objetivos, mas não abordam a
avaliação subjetiva da QVRS. Para avaliar de forma abrangente o
estado funcional e a QVRS em pessoas com claudicação, devem ser
incorporados questionários válidos e viáveis, além de medidas
objetivas da capacidade de caminhar. Um dos objetivos de avaliar a
QVRS na DAP é determinar se uma terapia específica que está
associada a uma resposta objetiva no desempenho do exercício
também está associada à capacidade do paciente de perceber
melhora na vida diária.
O Walking Impairment Questionnaire (WIQ),89 Vascular Quality
of Life Questionnaire (VascuQoL),90 Peripheral Artery Questionnaire
(PAQ),91 e Impact of PAD on Quality of Life Questionnaire20 foram
usados para medir as percepções relatadas pelo paciente sobre sua
caminhada habilidade ou QVRS após intervenções de exercícios. O
WIQ, PAQ, VascuQoL e Impact of PAD on Quality of Life Questionnaire
são medidas específicas de PAD, pois foram desenvolvidas
especificamente para medir limitações na caminhada ou HRQOL em
pessoas com DAP.
O WIQ89 é um questionário doença-específico amplamente
utilizado para avaliar a capacidade de pacientes com claudicação de
caminhar distâncias e velocidades definidas e de subir escadas. Além
disso, o questionário avalia a gravidade da claudicação e a presença
de outros sintomas (não claudicantes) que poderiam limitar a
deambulação.
O WIQ foi validado contra caminhada em esteira em pacientes com
claudicação e tem sido usado extensivamente nesses pacientes para
avaliar alterações na capacidade de caminhada baseada na
comunidade resultantes de um programa de treinamento de
exercícios,92,93 colocação de stent94,95 e agentes farmacológicos.
Também demonstrou melhorar os modelos de previsão de risco de
mortalidade.96 As pontuações variam de 0 a 100, com pontuações
mais altas indicando melhor capacidade de caminhada baseada na
comunidade.72 Este questionário já foi traduzido e validado em mais
de 50 idiomas.
O VascuQol90 é um questionário de 25 itens que avalia dor,
atividades, sintomas e domínios emocionais e sociais da vida. Este
questionário tem sido amplamente utilizado na Europa para avaliar os
resultados das intervenções para pacientes com DAP, incluindo
exercícios e revascularização em pacientes com claudicação e
isquemia crítica de membro. Os escores do VascuQoL são uma média
de todas as questões respondidas e variam de 1 (pior qualidade de
vida) a 7 (melhor qualidade de vida). Recentemente, uma versão
abreviada do VascuQoL, o VascuQoL-6 foi validado97-99 e é visto
como especialmente útil em cuidados clínicos.100,101
O PAQ é um questionário de estado de saúde específico da
doença para pacientes com DAP que avalia tanto a função
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Tratar-Jacobson et al
estado funcional e HRQOL.91,102 Atualmente, vários estudos
AFIRMAÇ
CLÍNICA
DIRETRI
E estão examinando a validade do PAQ, incluindo tradução para
vários idiomas, incluindo uma versão holandesa.103 A
subescala PAQ e as pontuações resumidas variam de 0 a 100,
com pontuações mais altas refletindo menos limitações e
sintomas e maior satisfação com o tratamento.
O PAQ tem sido usado para avaliar resultados em estudos de
revascularização e para um estudo comparando exercícios de
reabilitação e procedimentos endovasculares.77 O PAQ e o
WIQ se sobrepõem na avaliação de limitações físicas limitadas
por claudicação, mas o PAQ também avalia a percepção do
paciente sobre a qualidade de seus assistência médica.
O Impact of PAD on Quality of Life Questionnaire20 é um
questionário de 38 itens com 5 subescalas que avaliam o
impacto da DAP em múltiplas dimensões da vida.
Estes incluem relacionamentos e interações sociais, senso de
identidade e estados emocionais, sintomas e limitações no
funcionamento físico, medo e incerteza e adaptação positiva.
As pontuações variam de 0 a 100, sendo que pontuações mais
altas indicam melhor QVRS. Embora relativamente novo,
esse questionário tem sido usado para avaliar resultados de
qualidade de vida após intervenções de exercícios em
pacientes com DAP moderada a grave.104,105
O Short-Form (SF)-36106 ou SF-12107 e o Euro Qol-5D108
são os questionários de estado geral de saúde ou QVRS mais
comuns usados para avaliar os resultados da terapia de
exercícios para pacientes com DAP. O SF-36 e o SF-12 são
medidas de qualidade de vida mais genéricas que não são
especificamente focadas na resistência ou velocidade da
caminhada e não são especificamente focadas em pessoas com DAP.
O SF-36 avalia 8 conceitos de saúde: funcionamento físico,
limitações de papel resultantes de problemas físicos, dor
corporal, funcionamento social, saúde mental geral, limitações benéficos na melhora da capacidade de caminhar, conforme
de papel causadas por problemas emocionais, vitalidade e
percepções gerais de saúde. No entanto, estudos de exercícios em pacientes com DAP com e sem sintomas clássicos de
em pacientes com DAP não demonstraram melhorias
consistentes nos domínios físico, dor corporal, vitalidade,
social, emocional e saúde mental.64,109 As subescalas são
pontuadas de 0 a 100, com pontuações mais altas indicando
funcionamento superior.
O EuroQOL-5D108,110 foi desenvolvido para ser um
instrumento genérico para descrever e atribuir valor aos
estados de saúde. Este questionário foi concebido para ser
utilizado em países da Europa. Tem 5 domínios de 5 itens
cada, e as pontuações variam de 0 a 1. O EuroQOL foi
planejado para ser usado em conjunto com outras medidas
de qualidade de vida. Tem sido usado em ensaios de
revascularização e terapia de exercícios em pacientes com
DAP.111,112 A Tabela 2 resume os questionários de
QVRS específicos e gerais de DAP mais comumente usados
com terapia de exercícios em pacientes com DAP. Descrições
completas dos questionários de QVRS específicos e gerais da
PAD foram fornecidas em outro lugar.24 As avaliações
objetivas mais comumente usadas são o teste de exercício
graduado de Gardner-Skinner e o 6-MWT. As medidas
subjetivas mais usadas são o WIQ e o SF-12
Circulação. 2019;139:e10–e33. DOI: 10.1161/CIR.000000000000623
Programas de exercícios para pacientes com DAP
ou SF-36. Mais recentemente, o uso de questionários de QVRS
específicos para PAD, incluindo o VascuQoL e o PAQ, tem
aumentado.
As medidas do questionário nem sempre melhoram, mesmo
quando o desempenho da caminhada na esteira ou 6-MWT
melhora. Por exemplo, no estudo randomizado CLEVER
(Claudication: Exercise Versus Endoluminal Revascularization)
de SET, stent aortoilíaco ou nenhuma terapia em pessoas com
DAP, o SET melhorou o desempenho da caminhada em esteira
significativamente mais do que o stent aortoilíaco, enquanto o
stent aortoilíaco melhorou a pontuação de distância do WIQ ,
a pontuação de velocidade WIQ e vários componentes do PAQ
significativamente mais do que SET.77 Em um estudo
randomizado de H-BEx estruturado em PAD, a intervenção
melhorou significativamente a distância de 6-MWT, PWT e as
pontuações de distância e velocidade WIQ mais do que o
controle, mas não melhorou a pontuação do componente físico
SF-12 mais do que o controle.65 Em um estudo separado, o
SET melhorou significativamente o desempenho da caminhada
na esteira e o 6-MWT em pessoas com DAP, mas não melhorou
o WIQ ou o SF -36 medidas de funcionamento físico.64 Em
resumo, essas medidas de questionário parecem ser
complementos importantes para medidas objetivas de melhora
após intervenções de exercícios de caminhada.
ESTEIRA DE EXERCÍCIO SUPERVISIONADO
TREINAMENTO PARA INDIVÍDUOS COM
CLAUDICAÇÃO
Ao longo dos últimos 30 anos, os programas de exercícios
baseados em esteira demonstraram ser consistentemente
avaliado por testes graduados em esteira 113–119 e eficazes
claudicação.64 ,66 Por exemplo, nos 15 estudos51,66,120–
132 incluídos em uma meta-análise de Parmenter e colegas,133
testes graduados em esteira após o SET baseado em esteira
resultaram em uma melhora média significativa em COD e
PWD entre os estudos que tiveram 12- Intervenções semanais.
A melhora em COD e PWD foi ainda maior nos estudos que
tiveram uma intervenção de 24 semanas (Tabela 3). Da mesma
forma, uma meta-análise de Fakhry et al56 de 25 ensaios
randomizados de SET para pessoas com DAP demonstrou
que o exercício de caminhada supervisionada foi associado a
uma melhora estatisticamente significativa de 180 m (95% CI,
130-238) no PWT e 128- m (95% CI, 92–165) melhora no COT.
Além da melhora na capacidade de caminhar, alguns
programas de SET baseados em esteira melhoraram as
medidas de estado funcional e
HRQOL.51,77,92,120,134–136 A maioria dos estudos
avaliando SET para pacientes com claudicação foi conduzida
em um ambiente supervisionado (geralmente hospitalar ), com
exercícios de caminhada realizados em uma esteira.51,77,120
A terapia de exercícios baseada em esteira para pacientes
com DAP consiste em sessões intermitentes de exercícios de caminhada de
22 de janeiro de 2019 e15
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Tratar-Jacobson et al Programas de exercícios para pacientes com DAP

Tabela 2. Exemplos de medidas de estado funcional usadas para avaliar os resultados da terapia de exercícios em pacientes com DAP

Prevê resultados em

Utilitário Medida Primária Detecta o efeito do tratamento ALMOFADA

Testes de exercício

Esteira graduada Medida objetiva do desempenho máximo Tempo máximo de caminhada em uma esteira Treinamento de exercícios Mortalidade59
do exercício Farmacoterapia
revascularização
DIRETRIZES
E

Compressão pneumática intermitente

AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS

6-MWT Medida objetiva da distância Distância máxima percorrida em 6 min Treinamento físico Perda de mobilidade

máxima de caminhada, medida Suplemento78 Mortalidade por todas as causas

em um corredor
Compressão pneumática intermitente 79 mortalidade cardiovascular
Eventos cardiovasculares 80-82

Monitores de atividade física

Acelerômetro Medida objetiva da atividade durante dispositivo vestível Treino de exercícios Mortalidade
a vida diária Perda de mobilidade87,88

Questionários gerais

MOS SF-36/MOS QVRS Função física e mental Treino de exercícios

SF-12
Farmacoterapia
revascularização

EQ-5D Estado funcional e QVRS Estado de saúde e função Treino de exercícios

revascularização

Questionários específicos do PAD

WIQ Status funcional Distância, velocidade, escadas e Treino de exercícios Prevê todas as causas e

gravidade da claudicação Farmacoterapia mortalidade cardiovascular96

revascularização

VascuQoL Estado funcional, QVRS Dor, sintomas, atividades, Treino de exercícios

emocional, social revascularização

PAQ Estado funcional e satisfação Função física, satisfação com o Treino de exercícios
com a saúde cuidado revascularização

Terapia médica

PADQOL QVRS Sintomas/limitações físicas, medo/ Treino de exercícios

incerteza, interações sociais,
senso de identidade, estados emocionais,
adaptação

EQ-5D indica EuroQOL 5D95,108,110; QVRS, qualidade de vida relacionada à saúde; MOS, Estudo de Resultados Médicos; DAP, doença arterial periférica; PADQOL, Questionário de Impacto do PAD na
Qualidade de Vida20; PAQ, Questionário de Artéria Periférica91,102; SF, forma abreviada; TC6, teste de caminhada de 6 minutos; VascuQoL, Questionário de Qualidade de Vida Vascular90; e WIQ, Walking
Impairment Questionnaire.77,93,94

desconforto intenso seguido de curtos períodos de repouso até
o desaparecimento dos sintomas. Essas sessões de exercício/
descanso são repetidas em uma sessão de exercício de 30 a
60 minutos. A capacidade de exercício é mais comumente
medida como COT/COD e PWT/PWD. Ao contrário da reabilitação
cardíaca, não há necessidade de telemetria durante o SET para
pacientes com DAP.
As seções a seguir examinam as evidências que suportam
os diferentes componentes de um programa SET baseado em
esteira. Estes incluem intensidade, exercício acumulado por
sessão, nível de claudicação durante o exercício, progressão do
aumento do volume do exercício, relação trabalho/descanso,
frequência das sessões de exercício e duração do programa.

Tabela 3. Alteração na distância percorrida a partir da linha de base após terapia de exercícios supervisionados em pacientes com
DAP

Média (DP) Significar Média (DP) Significar

Duração do programa supervisionado, sem Mudança em Mudança em Mudança em Mudança em

CÓD, m COD, % PCD, m PCD, %

12 (8 estudos)120–126.132 156,60 (46,97) 103 283,10 (69,32) 79

24–52 (7 estudos)51,66,127–131 251,23 (75,72) 167 334,06 (78,14) 92

Geral (15 estudos) 203,93 (77,93) 128 307,45 (75,58) 82

COD indica a distância de início da claudicação; DAP, doença arterial periférica; e PWD, distância máxima de caminhada.

e16 22 de janeiro de 2019 Circulação. 2019;139:e10–e33. DOI: 10.1161/CIR.000000000000623

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Tratar-Jacobson et al Programas de exercícios para pacientes com DAP

AFIRMAÇ
CLÍNICA
DIRETRI
E Intensidade
A intensidade é definida como o esforço da tarefa de caminhar
como uma porcentagem da carga . de trabalho máxima medida
ou do consumo máximo de oxigênio ( Vo 2 máximo) obtido
durante um teste padronizado em esteira. Um estudo que
melhora na DAP.133 Até onde sabemos, nenhum ensaio clínico
randomizado com poder adequado comparou os efeitos
relativos da caminhada em diferentes níveis (baixo versus
moderado versus grave) de claudicação. O exercício em
esteira realizado intermitentemente em um nível de claudicação
leve a moderada permite que ocorra melhora fisiológica ou
investigou o efeito de diferentes intensidades de exercício não
adaptação ao treinamento.140 Isso também permite que
encontrou diferenças entre exercícios de baixa e alta intensidade
pacientes com claudicação evitem claudicação repetida quase
com base na porcentagem da carga de trabalho máxima,
máxima que pode reduzir os níveis de adesão.
desde que a quantidade total de exercício fosse semelhante
entre os grupos. Isso sugere que a intensidade do exercício
pode não estar relacionada à quantidade de melhora na
distância percorrida.137 Em contraste,
. a intensidade do Progressão do Volume Crescente de
treinamento físico pode estar relacionada
2. à melhora no Vo Exercício
pico . Uma meta-análise
. de Par menter et al133 sugeriu uma O volume do exercício leva em consideração tanto a duração
melhora geral maior 2 em Vo pico com treinamento de exercício
(minutos) quanto a carga de trabalho (equivalentes metabólicos
intervalado consistindo principalmente
. em intervalos curtos de
da tarefa) do exercício realizado. Não foram identificados
exercício em uma intensidade 2 vigorosa (70%–80% Vo pico)
estudos que tenham comparado diretamente diferentes
em comparação com exercícios intermitentes em intensidade
esquemas de progressão de prescrição de exercícios para
moderada. Pesquisas adicionais são necessárias para elucidar
reabilitação da claudicação. Em geral, é aceito que a
se o exercício de alta intensidade/curto intervalo é tão benéfico
progressão do exercício deve ocorrer gradualmente ao longo
para melhorar a distância percorrida quanto o exercício de intensidade moderada.
do programa de exercícios para permitir a adaptação contínua
ao estímulo do treinamento. Isso pode ser feito manipulando
Duração do Exercício por Sessão Poucos os componentes da prescrição do exercício, que incluem a
duração, a carga de trabalho (determinada pelo grau e a
estudos investigaram a duração ideal da sessão, e houve uma
velocidade da esteira) e a frequência do exercício, bem como a
falta de relato do tempo real de exercício/descanso em estudos
relação trabalho/descanso.140 O O terapeuta de exercícios
publicados, o que limita a compreensão da duração ideal da
de supervisão deve tomar a decisão sobre como progredir na
sessão de exercício.
prescrição de exercícios com base em cada paciente individual.
Uma meta-análise anterior descobriu que sessões com duração
A maioria dos estudos aumenta o volume do exercício
>30 a 60 minutos eram mais benéficas.113 Meta-análises mais
alternando aumentos na duração e na carga de trabalho. À
recentes sugerem que 30 minutos de exercício resultam em medida que o exercício se torna mais fácil e os indivíduos
uma melhora na distância percorrida semelhante à de 60
podem caminhar por uma determinada duração, a carga de
minutos de exercício e essa melhora parece para atingir o pico
trabalho (inclinação ou velocidade da esteira) aumenta,
em 45 minutos.56,116,133
geralmente resultando inicialmente em sessões de exercício
mais curtas, que subsequentemente se tornam mais longas
Gravidade da claudicação durante a caminhada com o treinamento contínuo. Este padrão é repetido ao longo
Exercício do programa de exercícios. Como nenhum estudo investigou
as taxas ideais de progressão do exercício em SET para
A maioria dos testes de exercício supervisionados em esteira pacientes com claudicação, é prudente aumentar o volume do
usaram a gravidade da claudicação como um guia para instruir exercício a uma taxa não superior a cada 1 a 2 semanas,
os pacientes quando parar a sessão de exercício. Dependendo seguindo assim as diretrizes de progressão do exercício para
do protocolo, os pacientes são instruídos a caminhar até o idosos com doença crônica .140
início ou nível moderado ou quase máximo de claudicação.
A maioria dos protocolos especifica que o exercício é iniciado
Relação trabalho-descanso
em uma intensidade que induz o início da claudicação em 3 a
5 minutos e claudicação moderada a moderadamente grave Não foram identificados estudos que comparassem
em 8 a 10 minutos. Metanálises anteriores e diretrizes atuais especificamente as durações das sessões de exercícios (ou
sugerem que o treinamento em esteira deve ser realizado até seja, o tempo até o nível prescrito de claudicação) em relação
níveis de claudicação quase máximos . com caminhada até à duração do descanso subsequente (duração longa versus
claudicação grave.139 Isso sugere que o treinamento de curta). A maioria dos estudos publicados prescreve o uso de
exercícios para níveis leves ou graves de claudicação pode ser exercícios intermitentes para claudicação moderada/
eficaz para melhorar a marcha moderadamente severa, intercalados com períodos de
descanso até que a claudicação desapareça. Como o tempo
de remissão da claudicação difere entre os indivíduos,141 não
é possível (ou necessário) padronizar os períodos de repouso nessa populaçã

Circulação. 2019;139:e10–e33. DOI: 10.1161/CIR.000000000000623 22 de janeiro de 2019 e17

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Tratar-Jacobson et al
maximizar o tempo de exercício durante cada sessão, o
período de descanso mais curto necessário para dissipar os
sintomas é o ideal. As diretrizes atuais da AHA/ACC PAD
sugerem que o período de descanso deve ser até o ponto de
cessação da claudicação (geralmente ocorrendo dentro de 2
a 5 minutos). níveis de cação são alcançados dentro de 3 a 5
minutos após o início do exercício.6 Esta recomendação é
baseada principalmente em 2 meta-análises de 1995 e
DIRETRIZES
E
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
2004.113,116 Não foram identificados estudos de pesquisa
originais que compararam diretamente a eficácia do
treinamento físico com diferentes comprimentos de sessões
de exercícios.
Frequência
As recomendações atuais do AHA/ACC PAD são baseadas
em meta-análises que mostraram que a frequência do
programa SET deve ser de pelo menos 3 vezes por semana.6
As evidências sugerem que uma frequência de exercícios de
3 sessões por semana está associada a melhores resultados
em comparação com <3 vezes por semana, mas sessões
adicionais não parecem resultar em maiores benefícios.113,116
Até onde sabemos, nenhum ensaio clínico randomizado foi
projetado especificamente para investigar a frequência ideal
de treinamento de exercícios sobre os resultados em distância
de caminhada .
Duração do Programa
Várias recomendações sobre a duração ideal do programa
foram relatadas, variando de 12 semanas a 6 meses de
SET.6,56,113–119,133,138 pelo menos 6 meses de
treinamento físico.6 Foi demonstrado que o efeito do SET
baseado em esteira no desempenho da caminhada na esteira
ocorre logo após 6 semanas de programa, com uma resposta
maior em 12 semanas.138,142 Esse efeito parece ser
mantido ao longo de 12 meses com um tamanho de efeito
variando entre 0,5 a >0,8 para períodos de acompanhamento
em 6, 12, 24 e 52 semanas, com o maior tamanho de efeito
ocorrendo em 12 semanas.56,138,142 Poucos estudos
investigaram especificamente a duração ideal de um programa
DEFINIR. Gardner et al130 mostraram uma melhora
significativa
nos resultados da caminhada em esteira após 2 meses de
exercício, apesar do volume total de exercício muito menor
do que o obtido com durações mais longas de 3 a 4 e 5 a 6
meses. Neste estudo, a maior melhora nas distâncias de
caminhada em esteira ocorreu durante os primeiros 2 meses
do programa de treinamento de exercícios, e a distância de
caminhada melhorou em uma taxa muito mais gradual após
2 meses. Este estudo apóia as recomendações atuais de 3
meses de SET seguido por mudanças contínuas no estilo de
vida que incluem
e18 22 de janeiro de 2019
Programas de exercícios para pacientes com DAP
treinamento de exercícios para manter os benefícios
alcançados do programa de exercícios supervisionados.6
Além disso, uma revisão Cochrane e várias meta-análises
indicaram recentemente que o maior tamanho do efeito no
desempenho da caminhada na esteira ocorreu aos 3 meses
de SET. Essa melhora foi mantida, mas não foi maior, em 6
meses.56,116,117,130,138 A distância de 6-MWT melhora
mais gradualmente em resposta ao exercício supervisionado
em esteira e tem maior probabilidade de atingir o pico após 6
meses de treinamento físico.64
Resumo
Embora os programas de exercícios físicos para pacientes
com DAP devam ser individualizados em relação à duração,
intensidade, frequência do exercício e relação trabalho-
repouso, as evidências atualmente disponíveis sugerem
parâmetros para esses elementos do programa (Tabela 4).
As sessões de exercícios devem progredir até uma meta de
acumular 30 a 45 minutos de caminhada na esteira por
sessão. O exercício deve ser realizado em uma intensidade
que provoque dor de claudicação leve em 5 minutos e
claudicação moderada a moderadamente grave em 10
minutos, seguido de repouso até que a dor de claudicação
desapareça. Ensaios randomizados de SET que demonstram
melhora significativa no desempenho da caminhada
geralmente pedem que pacientes com DAP caminhem como exercício 3 ve
COMPARAÇÃO DE EXERCÍCIO
E REVASCULARIZAÇÃO EM
RESULTADOS FUNCIONAIS EM PACIENTES
COM ALMOFADA
Nas últimas 3 décadas, vários ensaios clínicos compararam
os efeitos dos programas SET com várias abordagens de
revascularização ou terapia médica em pacientes com
claudicação77,136,143–151 (Tabela 5). Seus desenhos de
estudo foram heterogêneos, mas podem ser agrupados em 4
categorias principais: (1) aquelas que comparam SET,
revascularização e a combinação de SET e
revascularização143,149,150; (2) aqueles que comparam
SET e revascularização144–146,148; (3) comparando SET e
SET mais revascularização147,151; e (4) o estudo CLEVER
,77,136 que comparou SES, revascularização e terapia
médica ideal. Um esboço do projeto e os principais resultados
desses ensaios são relatados nos parágrafos seguintes.
SET versus revascularização versus SET
Plus Revascularização
Lundgren et al143 randomizaram 75 pacientes com
claudicação resultante de doença oclusiva acima do joelho
para revascularização cirúrgica, revascularização cirúrgica
com subsequente treinamento físico e treinamento físico
Circulação. 2019;139:e10–e33. DOI: 10.1161/CIR.000000000000623
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Tratar-Jacobson et al
Tabela 4. Prescrição de Exercícios para Treinamento Supervisionado em Esteira em
AFIRMAÇ
CLÍNICA
DIRETRI
E Pacientes com Claudicação
Modalidade
Intensidade
Duração da sessão
Caminhada Supervisionada em Esteira
Carga de trabalho máxima de 40% a 60% com base no teste de
linha de base em esteira ou carga de trabalho que causa
claudicação em 3 a 5 minutos durante um 6-MWT
30–50 min de exercício intermitente; objetivo é acumular pelo
menos 30 min de exercício de caminhada
Intensidade da claudicação Claudicação moderada a moderada/grave conforme tolerado
Relação trabalho-descanso A duração da caminhada deve ser de 5 a 10 minutos
para atingir claudicação moderada a moderadamente grave,
seguida de repouso até que a dor se dissipe (2 a 5 minutos)
Frequência 3 vezes por semana supervisionado
Duração do programa Pelo menos 12 semanas
Progressão A cada 1–2 semanas: aumente a duração da sessão de
treinamento para atingir 50 min
Como os indivíduos podem caminhar além de 10 minutos sem
atingir o nível de claudicação prescrito, manipule o grau ou a
velocidade da prescrição do exercício para manter as sessões
de caminhada dentro de 5 a 10 minutos
Manutenção Manutenção ao longo da vida pelo menos 2 vezes por semana
Com base nas evidências atualmente disponíveis. A prescrição de exercícios deve ser
individualizado para cada paciente conforme tolerado. 6-MWT indica teste de caminhada de 6 minutos.
sozinho. O desempenho da caminhada em esteira (COD e
PWD) foi melhorado em todos os 3 grupos, com os melhores
efeitos observados em pacientes submetidos a
revascularização cirúrgica e treinamento físico seguidos por
aqueles que tiveram cirurgia como único tratamento e depois
pelo grupo com exercícios físicos treinamento apenas.
Mazari e cols.149 compararam os efeitos da angioplastia,
SET e angioplastia mais SET na PCD e QVRS (SF 36 e
VascuQoL) em pacientes com claudicação causada por
doença fêmoro-poplítea. Os primeiros resultados do estudo
no acompanhamento de 1 e 3 meses foram relatados em
2010 e mostraram melhora na COD e HRQOL em todos os
grupos de tratamento. A análise intergrupo indicou que a
angioplastia mais o SET levou a uma melhora maior na PWD
do que a angioplastia ou o SET sozinho, sem melhora
significativa na QVRS.149 Os dados finais de acompanhamento
de 12 meses foram publicados em 2012 e confirmaram a
evidência anterior de melhora da PWD e HRQOL em todos
os grupos. No entanto, os efeitos da angioplastia e do SET
nos resultados clínicos não foram duradouros. Notavelmente,
uma gioplastia mais SET foi associada a uma melhora mais
sustentada em PWD sem melhora significativa na QVRS.150
SET versus revascularização
Creasy e cols.144 compararam os efeitos da angioplastia e
do TES na DCO em repouso e PWD em esteira em 56
pacientes com doença arterial oclusiva. Esses parâmetros
foram avaliados a cada 3 meses durante 15 meses.
Após angioplastia, PWD aumentou significativamente em 3
Circulação. 2019;139:e10–e33. DOI: 10.1161/CIR.000000000000623
Programas de exercícios para pacientes com DAP
meses, mas não melhorou depois disso. Em contraste, no
grupo de exercícios, a PWD aumentou significativamente em
6, 9, 12 e 15 meses. Trinta e sete dos participantes do estudo
de Creasy et al foram reavaliados para avaliar seus resultados
a longo prazo. No seguimento de 70 meses, houve um
pequeno aumento não significativo na PWD em ambos os
grupos, sem diferenças observadas entre angioplastia e
SET.145 Gelin et al146
randomizaram 264 pacientes não selecionados com
claudicação para SET, revascularização (cirurgia aberta ou
procedimentos endovasculares) ou observação para comparar
os efeitos desses tratamentos na capacidade de caminhada
na esteira (potência de caminhada na esteira, expressa em
Watts e PWD). No acompanhamento de 1 ano, um aumento
significativo na potência de caminhada na esteira e PWD foi
observado no grupo tratado de forma invasiva, mas não no
grupo SET ou controle.
Mais recentemente, Spronk et al152 compararam a eficácia
clínica da revascularização endovascular primária com a
TES hospitalar como tratamento inicial para pacientes com
claudicação (categoria 1, 2 ou 3 de Rutherford). A eficácia
clínica incluiu sucesso clínico (melhoria em pelo menos 1
categoria na escala de Rutherford acima do nível pré-
tratamento, medido após caminhada na esteira), capacidade
funcional (COD e PWD) e HRQOL (SF-36 e VascuQoL). Aos
6 meses, significativamente menos pacientes no grupo de
revascularização do que no grupo SET apresentaram
sintomas de claudicação ipsilateral, mas essa diferença não
foi observada em 12 meses.
COD e PWD foram melhorados em 6 e 12 meses em ambos
os grupos de tratamento. Após o ajuste para as variáveis
basais, a capacidade funcional foi semelhante entre os 2
grupos no seguimento de 6 e 12 meses. Tanto o SET quanto
a revascularização melhoraram os escores de QVRS sem
diferenças significativas entre os 2 grupos em 6 ou 12 meses
após o ajuste para variáveis basais.152
Revascularização SET versus SET Plus
Pelo menos 3 estudos compararam SET sozinho e SET mais
revascularização. Greenhalgh et al147 incluíram pacientes
com claudicação leve a moderada em 2 estudos
(femoropoplítea, 93 pacientes; e aortoilíaca, 34 pacientes) e
os randomizaram para angioplastia com SET e melhor terapia
médica ou para SET e melhor terapia médica isoladamente.
O programa SET consistiu em 30 minutos de exercício
contínuo até a dor máxima uma vez por semana durante 6
meses. Os resultados primários incluíram COD e PWD em
uma esteira. Os desfechos secundários incluíram a medida
do ITB e a QVRS medida pelo SF-36. No estudo
femoropoplíteo, no seguimento de 24 meses, COD e PWD
foram significativamente maiores no grupo de angioplastia
em comparação com os grupos SET e melhor terapia médica
isolada. Resultados semelhantes, mas não estatisticamente
significativos, foram observados no ensaio aortoilíaco.
Aos 24 meses, o ITB foi significativamente maior no
22 de janeiro de 2019 e19
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Tratar-Jacobson et al Programas de exercícios para pacientes com DAP

Tabela 5. Terapia de Exercício Supervisionado Versus Revascularização Periférica em Pacientes com DAP

supervisionado
Exercício SET de Revascularização + Acompanhamento de Revascularização Resultados

Inclusão Estenose Exercício

Autor, Duração,
Ano Critério Localização n Programa 25 Tipo n Tipo mo A uma curta distância

Lundgren et al, Moderado Acima do joelho 25 30 minutos 15 25 Combinação de 13 COD: SET=+120 ±47 m;
143 1989 para grave 15 revascularização cirúrgica tratamentos Revascularização= +320 ± 78 m;
3 vezes por
DIRETRIZES
E
claudicação semana por ÿ26
individuais Revascularização+SET=+489±81 m

PWD ÿ600 m semanas PWD: SET=+276±66m;

AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS

Revascularização=361±73 m;
Revascularização+SET=474 ±81 m

Creasy et claudicação Ilíaca, ilíaca+SFA, 13 30 minutos 15 N/D 3, 6, 9, 12, PWD: SET aumentou significativamente em
al,144 1990 unilateral 13 15 angioplastia com balão 15 6, 9, 12, 15 meses
SFA 2 vezes por
Máximo semana para Revascularização: aumentou
CQO <350 m 24 semanas
significativamente em 3 meses, mas não

melhoria depois

Perkins et claudicação Ilíaca, ilíaca+SFA, 13 30 minutos 15 N/D 70 (intervalo, PWD: pequeno aumento não significativo em
al,145 1996 unilateral SFA 13 2 vezes por 15 angioplastia com balão 45–83) ambos os grupos; sem diferenças entre

Máximo semana para os grupos

CQO <350 m 24 semanas

Gelin et Não especificado 88 30 minutos 87 Endovascular N/D 12 SET: sem melhora na PWD ou potência
al,146 2001 claudicação estável 3 vezes por ou máxima de exercício (Watts); valores não
ITB <0,6 Fluxo semana
revascularização cirúrgica fornecidos

durante os meses 1-6 e Revascularização: potência máxima de

sanguíneo
2 vezes por exercício e PWD foram melhorados; valores
da panturrilha
semana não fornecidos
<25 mL·mÿ1·100 gÿ1
para os meses 7–12

Greenhalgh et Claudicação aortoilíaca 15 30 min ÿ1 N/D 19 24 Prova aortoilíaca:

al,147 45 vezes por semana 48 Angioplastia COD: Atingir 200 m sem sintomas:
fêmoro-poplíteo
2008 para com balão, stent ocasional

26 semanas SET=25%;
Revascularização+SET=61%

PWD: SET=+168 m;

Revascularização+SET=+354 m

Ensaio fêmoro-poplíteo:
COD: Atingir 200 m sem sintomas:

SET=22%;
Revascularização+SET=63%

PWD: SET=+155 m;

Revascularização+SET=+245 m

Spronk et Claudicação Ilíaca e 75 30 minutos 60 Balão N/D 6, 12 Aos 6 meses:

al,152 2009 máximo fêmoro-poplíteo 2 vezes por angioplastia COD: SET=+899m;

CQO <350 m semana para
com/sem Revascularização=+679 m
stent
24 semanas PWD: SET=+1138m;
Revascularização=+755m;

Aos 12 meses:

COD: SET=+943m;
Revascularização=+806m;

PWD: SET=+1034 m;
Revascularização=+826 m

Tanto o SET quanto a revascularização

melhoraram a QV

Nenhuma diferença significativa

entre os grupos em 6 ou 12 meses

Mazari et claudicação Femoropoplíteo 51 24–48 min 60 49 3 COD: SET=+28 m;

al,149 2010 unilateral 3 vezes por angioplastia com balão angioplastia com balão Revascularização=+22m;

semana para SET+revascularização=+58 m

12 semanas PWD: SET=+47 m;

Revascularização=+35m;
Revascularização+SET=+144 m

Sem diferenças significativas entre os grupos

na QVRS

(Contínuo)

e20 22 de janeiro de 2019 Circulação. 2019;139:e10–e33. DOI: 10.1161/CIR.000000000000623

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Tratar-Jacobson et al Programas de exercícios para pacientes com DAP

AFIRMAÇ
CLÍNICA
DIRETRI
E Tabela 5. Continuação

Autor,
Ano

Mazari et
Inclusão
Critério

claudicação
Estenose

Localização n

Femoropoplíteo 51 24–48 min

supervisionado
Exercício

Exercício

Programa 25
SET de Revascularização + Acompanhamento de Revascularização

46
Tipo n
49
Tipo
Duração,
mo

12
Resultados

A uma curta distância

Melhor PRWD e HRQOL em todos os grupos

al,150 2012 unilateral 3 vezes por angioplastia com balão angioplastia com balão de tratamento
semana durante Revascularização+SET foi

12 semanas
associado a uma melhora mais sustentada

em PRWD sem vantagem significativa

em HRQOL

Murphy et Moderado aortoilíaca 38 60 min 41 stent N/D 6 COT: SET=+3,0 min;

al,77 2012 a 3 vezes por
Revascularização=+3,6 min
claudicação grave semana durante PWT: SET=+5,8 min;

26 semanas
Revascularização=+3,7 min

A QVRS melhorou em ambos os grupos;

maior em revascularização do que SET

Murphy et Moderado aortoilíaca 34 60 min stent N/D 18 COT: SET=+3,4 min;

al,136 2015 para grave 3 vezes por
Revascularização=+3,0 min
claudicação semana durante PWT: SET=+5 min;

26 semanas
Revascularização=+3,2 min

As melhorias na QVRS persistiram em 18

meses e foram maiores para
revascularização vs SET

Fakhry et Claudicação aortoilíaca 10 30–45 minutos N/D 106 Angioplastia 12 COD: SET=+577m;
al,151 2015 PWD 100– 6 2–3 vezes com balão, Revascularização+SET=+1003 m
fêmoro-poplíteo
uma vez por colocação de
500m PWD: SET=+670m;
semana stent em caso de insucesso
Revascularização+SET=+973 m
durante os
A QVRS melhorou significativamente
meses 1–3, 1
em ambos os grupos; maior na terapia
vez por semana
de combinação do que apenas SET.
durante os
meses 4–6 e 1
vez por mês durante os meses 7–12

ABI indica o índice tornozelo-braquial; COD, distância de início da claudicação; COT, tempo de início da claudicação; QVRS, qualidade de vida relacionada à saúde; NA, não disponível; DAP, doença arterial periférica;
PRWD, distância caminhada relatada pelo paciente; PWD, distância máxima de caminhada; PWT, tempo máximo de caminhada; QV, qualidade de vida; SET, terapia de exercícios supervisionados; e SFA, artéria femoral
superficial.

grupo de angioplastia em ambos os ensaios, enquanto nenhuma
diferença geral foi observada entre os grupos em HRQOL.147
Fakhry et al151 alocaram aleatoriamente 212 pacientes para
revascularização mais SET (terapia de combinação) ou apenas
SET. O desfecho primário foi a diferença na PWD na esteira aos
12 meses; os desfechos secundários incluíram COD em esteira,
escore VascuQoL e escores SF-36. Aos 12 meses, a melhora em
PWD, COD, escore VascuQoL e escore de função física SF-36 foi
significativamente maior no grupo que recebeu terapia combinada
do que no grupo somente SET.
No entanto, as pontuações dos domínios do SF-36 de
funcionamento do papel físico, dor corporal e percepções gerais
de saúde não diferiram entre os grupos.151
SET versus revascularização
versus terapia médica ideal (CLEVER)
No estudo CLEVER, Murphy et al77 randomizaram 111 pacientes
com DAP aortoilíaca para tratamento médico ideal, atendimento
médico ideal mais SET ou atendimento médico ideal mais
colocação de stent. O ponto final primário foi a mudança no PWT
em um teste de esteira gradual em 6 meses em comparação com
a linha de base. Pontos finais secundários incluíram etapa de vida livre aditivos.
atividade; HRQOL com WIQ, PAQ e SF-12; e fatores de risco
cardiovasculares. No acompanhamento de 6 meses, o SET levou
à maior mudança no PWT, seguido pelo implante de stent e,
finalmente, pelo tratamento médico ideal. Em comparação com o
atendimento médico ideal, o SET e o stent melhoraram
significativamente a QVRS. Digno de nota, para a maioria das
escalas, a extensão da melhora foi maior com stent do que com
SET.77 Dos 111 pacientes iniciais, 79 completaram a avaliação
clínica de 18 meses e de acompanhamento em esteira, e seus
resultados foram publicados em um artigo subsequente .136 No
acompanhamento de 18 meses, a melhora no PWT desde o início
foi semelhante entre os grupos SET e stent, e foi significativamente
maior para ambos os grupos do que para o grupo de tratamento
médico ideal. Comparado com o grupo de cuidados médicos
ideais, o aumento no COT foi maior no grupo SET, mas não nos
receptores de stent. As melhorias nas escalas de QVRS observadas
aos 6 meses também foram observadas aos 18 meses, algumas
das quais foram maiores para colocação de stent em comparação
com SET ou cuidados médicos ópticos.
Tomados em conjunto, os resultados desses estudos sugerem
que tanto a TES quanto a revascularização melhoram os resultados
funcionais em pacientes com doença arterial oclusiva aortoilíaca
e femoropoplítea e claudicação e que seus efeitos parecem ser

Circulação. 2019;139:e10–e33. DOI: 10.1161/CIR.000000000000623 22 de janeiro de 2019 e21

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Tratar-Jacobson et al
EFICÁCIA DA TERAPIA DE EXERCÍCIOS EM
PAD ASSINTOMÁTICA
A prevalência de DAP assintomática varia de 20% entre pacientes
com DAP identificada em um laboratório vascular não invasivo a
>60% em populações de homens e mulheres idosos residentes na
comunidade.153–156 Embora as pessoas com DAP assintomática
DIRETRIZES
E
não relatem sintomas de esforço nas pernas, elas têm
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
comprometimento funcional significativamente maior, taxas mais
rápidas de declínio funcional e taxas mais altas de perda de
mobilidade em comparação com pessoas sem DAP.15,22,80,156,157 sintomática relataram nenhum benefício do exercício não
Alguns pacientes com DAP assintomática limitam sua atividade supervisionado.121,123,160 No entanto, esses primeiros ensaios
física para evitar sintomas nas pernas, e outros parecem diminuir
sua caminhada velocidade para evitar sintomas nas pernas.22,157
Muitas pessoas com DAP que não relatam sintomas de esforço
nas pernas desenvolvem sintomas nas pernas quando iniciam um
programa de exercícios que requer maior atividade de caminhada
ou velocidade de caminhada do que estão acostumados.
Nenhum ensaio clínico randomizado com poder adequado foi
conduzido para abordar especificamente se as intervenções de
exercícios melhoram o desempenho da caminhada em pessoas
com DAP assintomática. No entanto, pelo menos 5 estudos
randomizados de exercício na DAP (3 de SET e 2 de exercícios
domiciliares) incluíram pessoas com DAP que não apresentavam
sintomas clássicos de claudicação, incluindo indivíduos
assintomáticos.64-66,158 Nesses 5 estudos , as proporções de
participantes sem sintomas clássicos de claudicação variaram de
64% a 100%.
Quatro dos 5 ensaios, compostos predominantemente por
participantes com DAP sem claudicação, demonstraram que o
exercício de caminhada melhorou significativamente o desempenho
da caminhada nas populações gerais do estudo. O estudo
randomizado SILC (Study to Improve Leg Circulation) de exercício
supervisionado em esteira em participantes com DAP incluiu
aqueles com claudicação clássica, DAP assintomática ou DAP
associada a sintomas atípicos.
Embora o estudo não tenha poder estatístico suficiente para
comparar definitivamente os resultados entre os participantes
com DAP de acordo com os sintomas específicos da perna, o
estudo não demonstrou diferenças significativas na resposta ao
exercício de acordo com os sintomas da perna no início do estudo.
Em resumo, embora nenhum estudo com potência adequada
tenha sido conduzido, as evidências sugerem que os programas
de exercícios melhoram significativamente a resistência da
caminhada em pacientes assintomáticos com DAP.
DESCRIÇÃO DA CASA ESTRUTURADA
PROGRAMAS DE EXERCÍCIOS BASEADOS PARA PAD
E SUA EFICÁCIA
Intervenções H-BEx estruturadas eficazes têm o potencial de
serem mais acessíveis e aceitáveis para pacientes com DAP do
que o SET. Programas SET, que normalmente requerem viagens
ao centro de exercícios 3 vezes por semana,
e22 22 de janeiro de 2019
Programas de exercícios para pacientes com DAP
pode ser oneroso e caro se o seguro médico não pagar. Uma
revisão sistemática de recrutamento para ensaios randomizados
de SET para PAD concluiu que 69% dos 1.541 participantes
elegíveis com PAD recusaram a participação, e muitos recusaram
por causa dos requisitos onerosos dos programas SET.159 Para
o grande número de pessoas que encontram as demandas de O
H-BEx estruturado muito difícil, que é realizado em casa ou em
casa, pode ser uma alternativa razoável.
Os primeiros estudos de H-BEx para pacientes com DAP
geralmente incluíam apenas conselhos gerais para os pacientes
irem para casa e se exercitarem e não incorporavam técnicas de
mudança comportamental, que podem ser essenciais para ajudar
a garantir a adesão a programas de exercícios domiciliares em pacientes com DA
Desde 2011, 3 estudos randomizados demonstraram benefício
significativo do H-BEx estruturado em pacientes com DAP.
Gardner et al67 randomizaram 180 participantes com DAP e
claudicação para 1 de 3 grupos por 12 semanas: grupo SET
baseado em esteira, H-BEx estruturado ou um grupo de
treinamento de resistência leve (controle) por 12 semanas. Os
participantes randomizados para o H-BEx estruturado caminharam
para exercícios em um ambiente não supervisionado 3 dias por
semana, trabalhando até 45 minutos por sessão. Os participantes
retornaram para se encontrar com um investigador do estudo 4
vezes em intervalos de 1 a 4 semanas durante o estudo de 12
semanas. No acompanhamento de 12 semanas, o grupo de
exercícios supervisionados aumentou seu tempo de PWT em 192
segundos, o grupo H-BEx estruturado aumentou seu PWT em
110 segundos e o grupo de controle aumentou seu PWT em 22
segundos.67 O grupo SET em aumentaram sua distância de 6-
MWT em 15 m em comparação com 45 m no grupo de exercícios
domiciliares e 4 m no grupo de controle. A melhora no 6-MWT foi
significativamente maior no grupo de exercícios domiciliares do
que no grupo SET.
O estudo GOALS (Group Oriented Arterial Leg Study) testou a
capacidade de uma intervenção cognitivo-comportamental
mediada por grupo para ajudar os participantes com DAP a aderir
ao H-BEx estruturado, melhorando assim seu desempenho de
caminhada.65 Cento e noventa e dois participantes com DAP
foram randomizados para uma intervenção cognitivo-comportamental
mediada por grupo ou um grupo de controle de atenção por 6
meses.65 A intervenção consistiu em reuniões de grupo de
participantes com DAP e um facilitador uma vez por semana
durante 6 meses. Durante as reuniões de grupo, o facilitador
conduziu discussões em grupo sobre métodos eficazes de
mudança de comportamento e adesão ao H-BEx, incluindo
estabelecimento de metas, automonitoramento, exercícios em
clima frio, controle de dores nas pernas durante exercícios e
superação de outros obstáculos à adesão aos exercícios. No
acompanhamento de 6 meses, o grupo de intervenção alcançou
um aumento de 53,5 m no desempenho do 6-MWT, um aumento
de 1,01 minuto no PWT e um aumento de 1,02 minuto no COT
em comparação com o controle
Circulação. 2019;139:e10–e33. DOI: 10.1161/CIR.000000000000623
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Tratar-Jacobson et al
AFIRMAÇ
CLÍNICA
DIRETRI
E grupo. A intervenção H-BEx estruturada também melhorou
significativamente a atividade física e a pontuação de distância do
WIQ em comparação com o grupo controle. Seis meses após a
intervenção final do estudo no local, o grupo de intervenção continuou
a ter melhor desempenho no 6-MWT do que o grupo de controle.161
Em contraste com esses estudos, Collins et al162 randomizaram
145 participantes com DAP e diabetes mellitus para uma intervenção
comportamental versus um grupo de controle de atenção por 6
meses. A intervenção comportamental consistiu em uma sessão de
aconselhamento individualizado na linha de base, seguida de 1
sessão de caminhada por semana com um instrutor em um centro de
exercícios e 3 dias de caminhada em casa por até 50 minutos de
exercício por sessão. Os participantes do grupo de intervenção
também receberam telefonemas quinzenais, durante os quais um
instrutor revisou sua prontidão para progredir na prescrição de
exercícios.
Foi fornecido feedback personalizado e roteirizado com base em sua
prontidão. O grupo de controle de atenção recebeu ligações
quinzenais de um investigador do estudo, durante as quais o
participante e o investigador do estudo discutiram o gerenciamento
dos fatores de risco. No seguimento de 6 meses, não houve diferenças
em PWT ou COT (resultado primário) entre a intervenção domiciliar e
o grupo controle.
No entanto, os participantes do grupo de intervenção melhoraram a
velocidade de caminhada e a QVRS (resultados secundários) em
comparação com o grupo de controle de atenção.
Finalmente, um estudo randomizado recente de HBEx estruturado
que testou a capacidade de chamadas telefônicas por um treinador
combinado com um monitor de atividade vestível não mostrou melhora
no 6-MWT no acompanhamento de 9 meses.163 Intervenções de
exercícios domiciliares que têm tiveram sucesso incluíram visitas
ocasionais ao centro médico para se encontrar com um treinador.
Com base nos 3 estudos randomizados que demonstraram os
benefícios do exercício domiciliar, as diretrizes de prática clínica da
AHA/ACC para DAP recomendam exercícios domiciliares para
pacientes com DAP, dando-lhe uma designação de Classe IIa, Nível
de Evidência A e indicando que é uma intervenção razoável para
pacientes com DAP.6 As vantagens do H-BEx incluem que é menos
oneroso e mais conveniente para as pessoas com DAP caminhar em
sua vizinhança ou até mesmo em seu ambiente doméstico do que
viajar para um centro de exercícios supervisionado.65,161 Além
disso, o H-BEx melhora preferencialmente a caminhada no solo, o
que é mais prático para navegar na atividade de caminhada na vida
diária.57,60
Aspectos práticos da implementação
de um programa de exercícios em casa para
Pacientes com DAP
Programas bem-sucedidos de H-BEx estruturado aconselharam
pacientes com DAP a caminhar como exercício de 3 a 5 vezes por
semana. Dois estudos aconselharam os pacientes a andar em um
ritmo auto-selecionado, enquanto o estudo GOALS aconselhou os participantes
Circulação. 2019;139:e10–e33. DOI: 10.1161/CIR.000000000000623
Programas de exercícios para pacientes com DAP
para caminhar até a dor isquêmica máxima na perna.65,67,126
Programas H-BEx eficazes para pacientes com DAP pediram aos
pacientes que estabelecessem metas para exercícios de caminhada
e usaram registros de exercícios para facilitar o
automonitoramento.65,67,126 Alguns usaram monitores de atividade.
67.126 Todos incluíram um “treinador” a quem o paciente é
responsável. Portanto, os pacientes com DAP que são aconselhados
a praticar exercícios em casa devem ser instruídos a anotar os
objetivos do exercício de caminhada e registrar sua atividade de
exercício de caminhada a cada semana. Os objetivos do exercício de
caminhada devem ser os mais específicos possíveis. Essas
informações devem ser revisadas periodicamente por um técnico ou
clínico, e feedback deve ser fornecido regularmente ao paciente. Os
programas H-BEx devem ser individualizados, começando com
apenas 10 minutos de exercício de caminhada por sessão e
aumentando o exercício de caminhada por sessão em ÿ5 minutos por
semana até que o paciente esteja caminhando para o exercício de
45 a 50 minutos por sessão (excluindo períodos de descanso ).
ESTRATÉGIAS ALTERNATIVAS DE EXERCÍCIOS
PARA PACIENTES COM PAD
Enquanto a caminhada em esteira na dor isquêmica é a forma mais
recomendada de terapia de exercícios para pacientes com
claudicação, outros modos de exercício também foram estudados e
demonstraram ter alguma eficácia em melhorar os resultados da
caminhada em pacientes com DAP.
Treinamento de exercícios de caminhada sem dor
Vários estudos randomizados investigaram a eficácia do treinamento
supervisionado sem dor em esteira em pacientes com claudicação.164–
167 Todos foram conduzidos pela mesma equipe de investigação.
Em contraste com a exigência de que os pacientes caminhassem
com dor isquêmica moderada a moderadamente grave, esses
programas instruíam os participantes a parar logo no início dos
sintomas de claudicação.
Três estudos controlados randomizados164–166 compararam um
total de 196 indivíduos que participaram de 3 meses de caminhada
em esteira até o início da claudicação ou um grupo de controle de
cuidados habituais que não mudou seus hábitos de atividade. Os
resultados desses estudos foram consistentes, mostrando um
aumento médio no COD de 110% (217 m) e no PWD de 52% (247 m).
Um quarto estudo167 é o único a comparar diretamente o
treinamento em esteira, no qual os participantes caminham até a
claudicação moderada com o treinamento em esteira sem dor.
Cinqüenta e dois indivíduos randomizados completaram um programa
de 12 semanas consistindo em treinamento moderado ou sem dor.
Ambos os grupos tiveram melhora significativa em COD e PWD ao
longo do tempo, e não houve diferenças significativas entre os
grupos. O grupo de treinamento moderado teve um aumento de
120% (125 m) em COD e um aumento de 100% (393 m) em PWD. O
grupo de treinamento sem dor teve um aumento de 93% (141 m) em
COD e um aumento de 98% (465 m) em PWD.
22 de janeiro de 2019 e23
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Tratar-Jacobson et al
Esses estudos fornecem evidências de que o treinamento
sem dor na esteira melhora a capacidade de caminhar em
pacientes com claudicação e que essa melhora foi semelhante
à observada com o treinamento que exige que os pacientes
caminhem até a dor moderada da claudicação. O exercício em
esteira sem dor pode ser mais palatável para alguns pacientes
para quem caminhar até a dor é menos tolerado, o que pode
DIRETRIZES
E
resultar em maior adesão a um programa de caminhada e
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
melhores resultados para o paciente. Ensaios clínicos
randomizados maiores são necessários para confirmar os
resultados em populações adicionais de pacientes.
Treinamento de exercícios de ciclismo
de perna Poucos estudos avaliaram a eficácia do ciclismo de
membros inferiores para melhorar a claudicação em pacientes
com DAP.168–170 Sanderson et al168 randomizaram 41
indivíduos com DAP sintomática para caminhada em esteira,
ciclismo de perna ou controle e encontraram uma melhora
significativamente menor em participantes que realizaram 6
semanas de ciclismo de membros inferiores versus aqueles
que realizaram 6 semanas de caminhada na esteira. A
intervenção de exercício consistiu em dez sessões de exercício
de 2 minutos, cada uma separada por 2 minutos de descanso,
para um total de 20 minutos de exercício por sessão. PWD
melhorou em 43 m no grupo de ciclismo de perna contra 215 m
no grupo de esteira, enquanto o grupo de controle diminuiu em
16 m. COD aumentou apenas 16 m no grupo de ciclismo de
perna contra 174 m no grupo de esteira e 49 m no grupo de
controle. Em contraste, tanto Walker et al169 quanto Zwierska
et al170 encontraram aumentos significativos em COD (93% e
57%, respectivamente) e PWD (50% e 31%, respectivamente)
durante um teste de caminhada em um ciclo de membros
inferiores grupos versus participantes de controle. O teste de
caminhada de vaivém exige que os participantes caminhem
para frente e para trás entre 2 cones colocados a 10 m de
distância. A velocidade de caminhada é controlada por sinais
de áudio gravados em intervalos decrescentes. O teste termina
quando um participante não consegue alcançar o cone oposto
antes de soar o sinal de áudio. A distância total percorrida é
registrada.171 Sanderson et al168 relataram que, embora no
geral o grupo da esteira tenha apresentado maior melhora na
distância percorrida, 8 dos 15 participantes do grupo de ciclismo dos resultados
tiveram uma resposta positiva ao treinamento. Deve-se observar
que a duração (6 semanas) e a quantidade de exercício por
sessão (20 minutos) são inferiores às recomendações das diretrizes atuais.6
Treinamento aeróbico de exercícios de
braço Uma série de estudos foi realizada comparando a
ergometria de braço (manivela ou ciclismo de braço) com
ciclismo de perna e controle169,170 ou apenas controle172 em
um total de 212 participantes. O treinamento físico consistia em em esteira em pessoas com DAP, há algum grau de variabilidade
2 vezes por semana em sessões de 40 minutos (20 minutos
de exercício por sessão), e a duração do programa era de 12 a
24 semanas. Aqueles que participam dos grupos de ciclismo de braçometa-análise de Parmenter e col
e24 22 de janeiro de 2019
Programas de exercícios para pacientes com DAP
mostraram uma melhora média de 50% na COD e 30% na
PWD. O estudo Exercise Training for Claudication125,173
randomizou 41 participantes para 12 semanas de treinamento
supervisionado em esteira 3 vezes por semana ou ciclismo de
braço sozinho ou em combinação versus cuidado usual em
pacientes com claudicação. Os participantes do ciclismo de
braço tiveram uma melhora de 133 m (82%) na COD versus
uma melhora de 9 m (54%) no grupo da esteira, enquanto o
grupo de controle melhorou em 4 m (3%). PWD melhorou em
182 m (53%) no grupo de ciclismo de braço versus 295 m (69%)
no grupo de esteira, enquanto o grupo de controle melhorou
em 45 m (12%) . o exercício também melhora significativamente
a capacidade de caminhar em pessoas com DAP. Embora o
mecanismo dessa resposta não tenha sido definitivamente
comprovado, existe a hipótese de que ela possa estar
relacionada à melhora da função endotelial sistêmica ou
cardiorrespiratória, que são benefícios bem estabelecidos do
exercício aeróbico.125,133,172
Treinamento de resistência
Vários investigadores avaliaram os efeitos do treinamento de
resistência nas mudanças na capacidade de andar em pacientes
com claudicação com resultados um tanto mistos. Um pequeno
estudo51 constatou que o exercício em esteira foi superior ao
treinamento de resistência, enquanto 2 estudos66.174 não
encontraram diferenças entre as 2 intervenções. Nenhum dos
ensaios foi projetado com poder estatístico suficiente para
detectar uma diferença entre exercício e treinamento de força.
Um quarto estudo175 constatou que o treinamento resistido de
alta intensidade foi superior ao treinamento resistido de baixa
intensidade na melhora da distância percorrida em indivíduos
com DAP (Tabela 6). Ambos os grupos de treinamento de
resistência realizaram 3 séries de 8 repetições de exercícios
para 7 grupos musculares diferentes. O grupo de alta intensidade
começou com 50% da 1 repetição máxima e progrediu ao longo
de 4 sessões para 80% da 1 repetição máxima. O máximo de 1
repetição é a quantidade de peso que uma pessoa pode
levantar em 1 repetição. O grupo de baixa intensidade começou
com 20% da 1 repetição máxima e progrediu ao longo de 4
sessões para 30% da 1 repetição máxima. Na interpretação
desses estudos, é importante considerar o
regime de exercício de diferentes formas de exercício, a duração
da intervenção do exercício e as características das populações
estudadas.
VARIABILIDADE DA RESPOSTA Embora
os estudos randomizados mostrem consistentemente que o
SET baseado em esteira melhora o desempenho da caminhada
na magnitude da melhora entre os testes randomizados. Nos
15 estudos de exercícios em esteira51,66,120–132 incluídos na
Circulação. 2019;139:e10–e33. DOI: 10.1161/CIR.000000000000623
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Tratar-Jacobson et al Programas de exercícios para pacientes com DAP

Tabela 6. Eficácia do treinamento resistido na capacidade de caminhar em esteira em pacientes com DAP

AFIRMAÇ
CLÍNICA
DIRETRI
E autor, ano

Hiatt et al,51 1994

McDermott et al,66
2009
Amostra
Tamanho, n

29

156
Programa
Duração, semana

12

26
Mudança com resistência
Treinamento, m (%)

PCD: +107 (30)

CÓD: +1,6

6-MWT: ÿ3 (ÿ0,6)

PCD: +129 (34)

COD: +102 (60)

Mudança com esteira
Grupo de Caminhada, m (%)

PCD: +273 (74)

COD: +182 (103)

6MWT: 20,9 (6,4)

PCD: +212 (51)

COD: +156 (110)

Mudança com controle
Grupo, m (%)

PCD: -5 (-1)

COD: -38 (-19)

6-MWT: ÿ15 (ÿ4,7)

PCD: 27 (7,8)

CÓDIGO: 67 (50)

Ritti-Dias et al,174 2010 30 12 PWD: +157 (25) PCD: +149 (26) N/D

COD: +146 (42) COD: +127 (37)

Mudança com alta intensidade Mudança com baixa intensidade

Treino de Resistência Treino de Resistência

Parmenter et al,175 22 26 6-MWT (pico): +60 (19) 6-MWT (pico): -9 (-12) 6-MWT (pico): -10 (-2)
2013
6-MWT (início): +77 (77) 6-MWT (início): -3 (-2) 6-MWT (início): ÿ45 (ÿ20)

COD indica a distância de início da claudicação em um teste de esteira gradual; COT, tempo de início da claudicação; NA, não disponível; DAP, doença arterial periférica; PWD,
distância máxima de caminhada em um teste de esteira graduada; e TC6, teste de caminhada de 6 minutos.

léguas,133 testes em esteira graduada resultaram em uma
melhora média na COD variando de 92 a 243 m entre os
estudos que tiveram intervenções de 12 semanas. A mudança
no PWD variou de 191 a 402 m. Na meta-análise de Fakhry
et al,56 de 24 ensaios baseados em caminhada (caminhada
em esteira e sem esteira) incluídos na meta-análise para PWT,
9 (37,5%) não mostraram nenhum benefício do SET em
comparação com o controle, e de 20 estudos incluídos na
meta-análise para COT, 7 (35%) não mostraram nenhum
benefício do SET em comparação com o controle.56 Dos 21
estudos que relataram dados absolutos para mudança na
PWD, 15 (71%) relataram > 50% melhora e 5 (21%) relataram
melhora >100% em PWD.56 Esses
estudos foram conduzidos ao longo de um período de >20
anos e tiveram uma ampla gama de variabilidade em termos
de características dos participantes e protocolos de
treinamento de exercícios. Assim, parte da variabilidade nos
resultados pode estar relacionada às características
específicas da intervenção, porque existia variabilidade na
identificar pessoas que não se beneficiarão de intervenções
de exercícios de caminhada. Por exemplo, análises post hoc
do estudo GOALS65 demonstraram que o benefício significativo
ocorreu independentemente das características basais do
participante, incluindo idade, desempenho no 6-MWT, valor do
ITB, sexo, raça negra e presença versus ausência de diabetes
mellitus. Da mesma forma, no estudo SILC, não houve
diferenças significativas nos resultados de acordo com a
presença versus ausência de sintomas de esforço nas pernas ou ac
Tabela 7. Prioridades de pesquisa para intervenções de exercícios em pacientes com
DAP
Pesquisa para identificar as vias biológicas pelas quais o exercício melhora o desempenho
da caminhada
Estudo mais aprofundado dos resultados específicos do sexo para ajudar a determinar se
existem diferenças na resposta ao exercício entre homens e mulheres
Pesquisa para entender melhor a variabilidade na resposta e não resposta a diferentes
terapias de exercícios para aumentar a capacidade do clínico de adaptar a terapia para
diferentes habilidades e preferências do paciente

duração do programa, uso de exercício de caminhada em
esteira (versus exercício de caminhada sem esteira), frequência
e duração do exercício e intensidade do exercício.56 Para
Por exemplo, na meta-análise de Fakhry et al,56 estudos que
não usaram caminhada em esteira na intervenção não
demonstraram melhora significativa no desempenho da caminhada em
Estudos que comparam diretamente diferentes modalidades de treinamento de
exercícios, duração, intensidade, frequência da sessão, relações trabalho/descanso e
quantidade de supervisão; deve ser conduzido com métodos de teste padronizados e
relatórios de resultados para permitir a comparação entre os estudos
Identificação da forma ideal de exercício para pacientes individuais que incorpora seleção
personalizada de exercício para maximizar a adesão ao exercício e funcionamento (em
esteira.
casa, esteira, ciclismo, treinamento de resistência) para indivíduos com DAP

No entanto, na meta-regressão, apenas a duração do programa

de exercícios foi significativamente associada à presença de
melhora no desempenho da caminhada na esteira após o
SET.56 Programas com duração de 12 a 26 semanas
alcançaram maior benefício do que programas com duração <
12 ou >26 semanas.56 Em resumo, embora exista variabilidade,
os programas SET são geralmente consistentes em demonstrar
melhora no desempenho da caminhada na esteira.
Poucos estudos relataram variabilidade em resposta a
programas de exercícios de caminhada em ensaios individuais
Inclusão de resultados funcionais e de qualidade de vida em todos os estudos de
intervenção para claudicação para fornecer uma compreensão mais ampla do efeito das
terapias de exercícios na vida dos pacientes
Estudos que avaliam os resultados de risco cardiovascular e funcional a longo
prazo da participação em programas de exercícios
Estudos de implementação clínica com a transição de ensaios clínicos randomizados
controlados para uma população clínica do mundo real
Identificação de métodos ideais para aumentar a participação de pacientes com
DAP na terapia de exercícios
Estratégias ideais para fazer a transição de pacientes de ambientes hospitalares
supervisionados para ambientes comunitários para aumentar a probabilidade de mudança de

de pacientes com DAP. No entanto, as evidências disponíveis comportamento ao longo da vida

sugerem que não há características clínicas que consistentemente DAP indica doença arterial periférica.

Circulação. 2019;139:e10–e33. DOI: 10.1161/CIR.000000000000623 22 de janeiro de 2019 e25

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Tratar-Jacobson et al
de acordo com a presença versus ausência de sintomas de
claudicação.66 Em uma análise post hoc de 48 participantes em
um estudo randomizado de SET, homens e mulheres melhoraram
significativamente seu PWT (tamanho do efeito, 1,13 para homens
e 0,88 para mulheres), mas o a mudança absoluta no PWT foi
significativamente maior para homens do que para mulheres.176
Esses resultados não são consistentes com os resultados do
DIRETRIZES
E
estudo GOALS, no qual não houve diferença significativa na
capacidade de resposta à intervenção de exercícios em mulheres
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
em comparação com homens.65 Em um estudo análise post hoc
separada de 80 participantes com DAP randomizados para
intervenções domiciliares ou SET (taxa de acompanhamento,
75%) que estudaram associações de diabetes mellitus e sexo em
resposta ao exercício, mulheres com diabetes mel litus tiveram
taxas mais baixas de melhorias em COT e PWT do que homens
com ou sem diabetes mellitus e mulheres sem diabetes
mellitus.177 A natureza post hoc das análises e o pequeno
tamanho da amostra de mulheres com diabetes mellitus (n = 16)
limitam a capacidade de tirar conclusões definitivas de essas
análises.177 Uma análise post hoc separada de 53 participantes
com DAP e claudicação relatou uma interação estatisticamente
significativa da obesidade na mudança no 6-MWT após um
programa de caminhada baseado em um centro no qual os
participantes com DAP e obesidade tiveram maior benefício do
exercício .93 No entanto, esse maior benefício em participantes
obesos parece ser principalmente o resultado da constatação de
que participantes obesos randomizados para o grupo controle
tiveram um declínio maior na capacidade de caminhar durante o
acompanhamento do que participantes não obesos randomizados
para o grupo controle.
Finalmente, os pacientes com claudicação mais grave que são
muito limitados em sua capacidade de caminhar podem apresentar
menos melhora após o TES em esteira. Há alguma evidência de
que o aumento da inflamação induzida por isquemia nesses
pacientes pode causar danos. Em um pequeno estudo piloto, van
Schaardenburgh et al178 descobriram que em pacientes com
claudicação, a resposta positiva a um programa de exercícios
estava relacionada ao aumento da função mitocondrial, enquanto
os respondedores negativos apresentavam diminuição na função
mitocondrial. Maior gravidade da doença foi associada com
resposta negativa ao treinamento físico indutor de isquemia e
diminuição da função mitocondrial. Esse achado precisa ser
confirmado em um ensaio clínico maior, mas reforça a necessidade
de estratégias alternativas de exercícios.
Em resumo, dados limitados identificam características clínicas
que preveem consistentemente uma baixa capacidade de resposta
a programas de exercícios. Dado o benefício geral alcançado,
todos os pacientes com DAP devem ter acesso a programas de
exercícios para melhorar o desempenho da caminhada.
ÁREAS QUE NECESSITAM DE PESQUISA FUTURA
Pesquisas adicionais são necessárias em várias áreas para
determinar os métodos de treinamento de exercícios ideais para
pacientes com DAP. Identificação adicional de mecanismos
biológicos que fundamentam a melhora em resposta a
e26 22 de janeiro de 2019
Programas de exercícios para pacientes com DAP
o treinamento de exercícios tem o potencial de avançar no campo.
A exploração adicional das características clínicas ou demográficas
que podem influenciar a resposta ao treinamento de exercícios
facilitará a individualização da prescrição de exercícios para
alcançar benefícios máximos. Estratégias para traduzir o SET para
pacientes com DAP do laboratório de pesquisa para o ambiente
clínico são extremamente necessárias. As prioridades de pesquisa
estão resumidas na Tabela 7.
CONCLUSÕES E RESUMO
O benefício da terapia de exercícios para pacientes com
claudicação é apoiado por um grande corpo de evidências
coletadas nos últimos 30 anos. A terapia de exercício
supervisionado em esteira usando sessões intermitentes de
exercício de caminhada para níveis moderados a moderadamente
graves de dor de claudicação é a forma de exercício mais estudada
para pacientes com DAP e claudicação. No entanto, evidências
mais recentes mostram que outras modalidades além do exercício
supervisionado em esteira, incluindo H-BEx, ergometria de braço,
ciclismo de perna e talvez treinamento de resistência, também
podem melhorar o desempenho da caminhada e a QVRS em
pacientes com DAP. Estudos futuros devem se concentrar na
identificação de programas de exercícios ideais para pacientes
com DAP e delinear as vias biológicas pelas quais o exercício
melhora o desempenho da caminhada na DAP. Dada a magnitude
dos benefícios e a segurança relativa do exercício para pacientes
com DAP, esforços devem ser feitos para tornar o exercício
acessível a todos os pacientes com DAP capazes de se exercitar.
INFORMAÇÕES DO ARTIGO
A American Heart Association faz todos os esforços para evitar quaisquer conflitos de interesse
reais ou potenciais que possam surgir como resultado de um relacionamento externo ou de um
interesse pessoal, profissional ou comercial de um membro do painel de redação.
Especificamente, todos os membros do grupo de redação devem preencher e enviar um
Questionário de Divulgação mostrando todos os relacionamentos que possam ser percebidos
como conflitos de interesse reais ou potenciais.
Esta declaração foi aprovada pelo Comitê Consultivo e Coordenador de Ciência da American
Heart Association em 24 de agosto de 2018 e pelo Comitê Executivo da American Heart Association
em 17 de setembro de 2018. Uma cópia do documento está disponível em http://
professional.heart.org /declarações usando a área "Pesquisar Diretrizes e Declarações" ou
"Procurar por Tópico".
Para adquirir reimpressões adicionais, ligue para 843-216-2533 ou envie um e-mail para
kelle.ramsay@ wolterskluwer.com.
A American Heart Association solicita que este documento seja citado da seguinte forma:
Treat-Jacobson D, McDermott MM, Bronas UG, Campia U, Collins TC, Criqui MH, Gardner AW,
Hiatt WR, Regensteiner JG, Rich K; em nome do Conselho da American Heart Association sobre
Doença Vascular Periférica; Conselho de Qualidade de Cuidados e Pesquisa de Resultados; e
Conselho de Enfermagem Cardiovascular e de AVC. Programas de exercícios ideais para pacientes
com doença arterial periférica: uma declaração científica da American Heart Association.
Circulação. 2019;138:e10–e33. doi: 10.1161/CIR.0000000000000623.
A revisão por pares especializada de documentos encomendados pela AHA (por exemplo,
declarações científicas, diretrizes de prática clínica, revisões sistemáticas) é realizada pelo
Escritório de Operações Científicas da AHA. Para mais informações sobre o desenvolvimento de
diretrizes e declarações da AHA, visite http://professional.heart.org/statements. Selecione o menu
suspenso “Guide lines & Statements” e clique em “Publication Development”.
Permissões: Cópias múltiplas, modificação, alteração, aprimoramento e/ou distribuição deste
documento não são permitidas sem a permissão expressa da American Heart Association. As
instruções para obter permissão estão localizadas em https://www.heart.org/permissions. Um link
para o “Formulário de solicitação de direitos autorais por missões” aparece no segundo parágrafo
(https://www.heart.org/en/about-us/statements-and-policies/copyright-request-form).
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Tratar-Jacobson et al Programas de exercícios para pacientes com DAP

Divulgações

AFIRMAÇ
CLÍNICA
DIRETRI
E Escrevendo divulgações do grupo

Escrita
Grupo
Membro

diane tratar
Jacobson
Emprego

Universidade de
Escola de Minnesota

Enfermagem
Bolsa de Investigação

NIH (local PI no ensaio clínico LITE do Dr.

McDermott relacionado a diferentes

intensidades de exercícios domiciliares)†; Fundação

Outro
Pesquisar

Apoiar

Nenhum
Caixas de som'
Escritório/
honorários

Nenhum
Especialista
Testemunha

Nenhum
Propriedade
Interesse

Nenhum
Consultor/

Consultivo
Quadro

Nenhum
Outro

Nenhum

Margaret A. Cargill (diretora de um projeto

de melhoria de qualidade para melhorar
o atendimento a pacientes com DAP em comunidades
da zona rural de Minnesota)†; PCORI (local
PI no estudo HONOR do Dr. McDermott
relacionado a exercícios domiciliares para

pacientes com DAP)†

Maria M. Noroeste ACI Medical (dispositivos de compressão Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

McDermott Universidade, Feinberg pneumática fornecidos para um estudo piloto)*;

Escola de Medicina Chromadex (medicamento fornecido para estudo)†;
Hershey's Company (medicamento fornecido para
estudo)†; NHLBI (financiamento de 4 bolsas de pesquisa
em curso)†; NIA†; PCORI†;
Regeneron†; Reserveage (medicamento fornecido
para estudo sobre resveratrol)*; Viromed
(medicamento fornecido para estudo)†

Ulf G. Universidade de Illinois em Colaborador e co-mentor do Dr. Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Bronas Chicago Cientista orientado pela AHA de Otto Sanchez

Prêmio (fornecer orientação científica e orientação

sobre teste de esforço e interpretação em PAD
após um tratamento farmacológico exploratório;
sem suporte salarial)*; investigador principal
(financiamento interno da UIC sem suporte salarial
investigando treinamento físico para pacientes
com claudicação)*; investigador principal
(financiamento interno sem suporte salarial investigando
diferenças na apresentação dos sintomas em
pacientes com sintomas de claudicação)*

Humberto Brigham e mulheres Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Campia Hospital-Harvard
Escola de medicina

Tracy C. Universidade do Kansas NIH (R56)† Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum ViroMed* Nenhum

collins Escola de Medicina

Michael H. Universidade da Califórnia, NHLBI (PI)† Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Criqui San Diego

André W. Penn State Hershey Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

jardineiro Faculdade de Medicina

Guilherme R. Universidade do Colorado AstraZeneca (bolsa de pesquisa de ensaio Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Universidade
Hiatt Escola de Medicina e clínico para estudar ticagrelor em DAP)*; do Colorado
Clínica CPC Bayer (bolsa de pesquisa de ensaio clínico para Escola de
Pesquisar estudar rivaroxabana em DAP)†; Pluristem (bolsa de Medicina

pesquisa clínica de um produto de células-tronco (professor de

em PAD)*; NIH (ensaio clínico multicêntrico em medicina)†
trombose venosa)†

Judite G. Universidade de Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Regensteiner Colorado, Denver

Escola de Medicina,
centro para mulheres
Pesquisa em Saúde

Kathleen Saúde Franciscana Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Rico cidade de michigan

Esta tabela representa os relacionamentos dos membros do grupo de redação que podem ser percebidos como conflitos de interesse reais ou razoavelmente percebidos, conforme relatado no Questionário de Divulgação, que todos
os membros do grupo de redação devem preencher e enviar. Um relacionamento é considerado “significativo” se (a) a pessoa recebe US$ 10.000 ou mais durante qualquer período de 12 meses, ou 5% ou mais da renda bruta da pessoa;
ou (b) a pessoa possui 5% ou mais do capital votante ou ação da entidade, ou possui $ 10.000 ou mais do valor justo de mercado da entidade. Uma relação é considerada “modesta” se for menos que “significativa” de acordo com a
definição anterior.
*Modesto.

†Significativo.

Circulação. 2019;139:e10–e33. DOI: 10.1161/CIR.000000000000623 22 de janeiro de 2019 e27

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Tratar-Jacobson et al Programas de exercícios para pacientes com DAP

Divulgações do revisor

Outro Caixas de som' Consultor/

Pesquisar Escritório/ Especialista Propriedade Consultivo
Revisor Emprego Bolsa de Investigação Apoiar honorários Testemunha Interesse Quadro Outro

Mark A. Creager Dartmouth Hitchcock AHA (codiretor, AHA Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Centro médico Doença Vascular Estrategicamente

Rede de Pesquisa Focada

Prêmio)†
DIRETRIZES
E

Heather L. Gornik Clínica Cleveland AstraZeneca (site PI, Euclides Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS

Departamento de Julgamento)†

Cardiovascular
Medicamento

Elizabeth V. Ratchford Johns Hopkins Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Escola Universitária de
Medicamento

Esta tabela representa as relações dos revisores que podem ser percebidas como conflitos de interesse reais ou razoavelmente percebidos, conforme relatado no Questionário de Divulgação, que todos os revisores devem
preencher e enviar. Um relacionamento é considerado “significativo” se (a) a pessoa recebe US$ 10.000 ou mais durante qualquer período de 12 meses, ou 5% ou mais da renda bruta da pessoa; ou (b) a pessoa possui 5% ou mais
do capital votante ou ação da entidade, ou possui $ 10.000 ou mais do valor justo de mercado da entidade. Uma relação é considerada “modesta” se for menos que “significativa” de acordo com a definição anterior.

†Significativo.

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