TREINAMENTO RESISTIDO PARA INDIVDUOS COM DOENAS

CARDIOVASCULARES.

Kevin R. Vincent. MD, PhD; Heather K. Vincent, PhD

Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation 2006;26:207-216.

Comentrios: Prof. Dr. Jos Maria Santarem

O American Heart Association (AHA), o American College of Sports Medicine

(ACSM) e a American Academy of Cardiovascular e Pulmonary Reabilitation
(AACVPR)
estabelecem nessa publicao as diretrizes atuais para o TR (Treinamento
Resistido) para pacientes cardacos. A reabilitao cardiovascular pode
melhorar a capacidade funcional e o bem estar psicolgico em pessoas
diagnosticadas com doenas cardiovasculares (DCV). Os exerccios para
pacientes com DCV tem sido tradicionalmente os exerccios de resistncia
aerbica, tais como caminhadas (treadmill) e passeios ao ar livre. Apesar da
preocupao ortopdica e da segurana hemodinmica, o treinamento resistido
(TR) surgiu como um componente seguro da reabilitao cardaca. As
evidncias de que o TR melhora a sade e comorbidades associadas com DCV
esto crescendo. A melhora na resistncia msculo esqueltica foi
recentemente associada com a diminuio da taxa de mortalidade. O ganho de
fora muscular com o TR crnico varia de 17% a 170% tanto em
homens como em mulheres. Exerccio resistido aumenta a rea de seco
transversal da fibra muscular e a composio da fibra muscular muda
favoravelmente do tipo IIB para o
tipo IIAB. O aumento da capilaridade para os msculos treinados e a mudana
da fibra muscular, sugerem melhoras no envio do sangue para a musculatura. A
densindade mineral
do osso (BMD) aumenta nos locais de sobrecarga mecnica em funo do TR
em homens e mulheres idosos. O aumento da fora muscular acompanhado
de melhora na resistncia cardiovascular. Em conseqncia do TR o tempo at a
exausto na esteira aumenta. O TR melhora o desempenho das atividades
dirias como subir escadas, carregar sacolas pesadas e levantar de uma
cadeira. O TR uma opo de exerccios para pessoas debilitadas ou para
pessoas sem condicionamento fsico, que no so capazes de executar
exerccios aerbicos. Os exerccios resistidos desenvolvem a massa muscular e
mudam a composio corporal para uma melhor proporo de massa magra /
massa gorda. O TR aumenta o metabolismo basal, a taxa metablica e o gasto
da energia diria. Tambm diminui a adiposidade abdominal, reduz a proporo
da cintura quadril (fator de risco para DCV), e reduz o risco de desenvolver a
sndrome metablica. O TR demonstrou atenuar vrios fatores de risco de DCV.
Embora os efeitos do TR nas gorduras do sangue sejam controversos,
positivamente afeta os novos fatores de riscos para aterosclerose e DCV tais
como hemoglobina A1C (HbA1 c), homocisteina, e peroxidao lipdica
plasmtica.

O TR constante diminui a inflamao sistmica , um fator de risco para doena

arterosclertica, como demonstrado pela reduo no nvel plasmtico de
citocinas tais como
fator de necrose tumoral, interleucinas-6, e protena C reativa. O TR reduz o
nvel de receptores para o fator de necrose tumoral solvel proporcionalmente
aos ganhos de fora
muscular e promove a citotoxicidade natural mediada por clulas. O
treinamento resistido melhora a sensibilidade insulina, diminui os nveis de
glicose de jejum, e os de insulina em pessoas que so diabticas e obesas, e
abaixa os nveis de hemoglobina glicada (HbA1c). Quando acrescido de
programas de exerccios aerbicos, o TR melhora a taxa de tolerncia glicose
e a sensibilidade insulina em pacientes com diabetes. O TR aumenta a ao
da insulina por aumentar o contedo muscular de receptores de GLUT-4 e
receptores de insulina em indivduos com diabetes. Exerccios resistidos
melhoram a auto-suficincia e diminuem a depresso e a fadiga. Em pacientes
com DCV, os sintomas depressivos so comuns, e a depresso est associada
com o aumento de risco cardaco. O ganho de fora no TR parece estar
diretamente associado com a reduo dos sintomas depressivos e com a
melhora da vitalidade. O treinamento resistido de alta intensidade, parece ser
mais eficaz do que o TR de baixa intensidade para o tratamento de depresso
de pacientes idosos. Apesar de dados controversos, o TR mostrou atenuar a
resposta da PA ao exerccio mximo agudo, e a melhorar a recuperao dos
batimentos cardacos aps os exerccios aerbicos. O treinamento resistido
diminui a resposta do freqncia cardaca (FC) e da PA para o mesma carga de
trabalho absoluta. Esta uma importante cardioproteo porque a taxa de
aumento na PA e da FC pode precipitar os eventos cardiovasculares. A
implicao destes dados so que o paciente no experimentar a mesma
magnitude de taxa de aumento em medidas hemodinmicas durante estresse
fsico como observado antes do treinamento. As atividades dirias que exigem
grandes esforos trazem aumentos similares nas respostas hemoninmicas
como em um teste de exerccio aerbico de grau mximo (EGM). O stress
aerbico destas atividades foi aproximadamente metade do que foi obtido
durante o EGM. O treinamento resistido pode potencialmente capacitar a
desempenho destas atividades de estresse atenuando as elevaes da FC e da
PA.

ASPECTOS TCNICOS DO TREINAMENTO RESISTIDO

Repeties
A fora muscular mais desenvolvida quando se usam grandes cargas com
poucas repeties (<8 repeties), ao passo que o desenvolvimento de
resistncia muscular melhor conseguida com cargas leves e maiores
repeties (>12 repeties). Uma faixa de repetio intermediria (em torno de
8 a 12 repeties) com cargas moderadas pode
otimizar a fora e potncia. O termo repetio mxima (RM) refere-se ao
nmero mximo de vezes que uma carga pode ser executada antes da fatiga: 1
RM refere-se ao peso
mximo que pode ser utilizado para realizar uma vez o movimento, 10 RM, dez
vezes, e assim por diante. O termo intensidade em TR definido como a
percentagem de 1 RM
que usada para executar as repeties do exerccio dado. A percentagem de 1
RM usada est relacionada ao nmero de repeties dadas, mas esta varivel.
A intensidade no TR pode ser definida por 2 mtodos: (1)reavaliao freqente
de 1RM para cada exerccio e o reajuste da carga do treino, ou (2) a proporo
da Escala do Esforo Percebido (EEP - ou Escala de Borg) para cada exerccio.
Tem sido recomendado que a resistncia inicial deve permitir ao participante
completar o nmero de repetio desejado, na forma correta, alcanando uma
(EEP) de 13 a 15 (Um pouco difcil para Difcil). A escala EEP tem sido usado
com sucesso para monitorar a progresso do TR em jovens adultos, idosos e
pacientes cardacos.

Nmero de sries.
Tanto a ACSM quanto a AHA e AACVPR recomendam 8 a 10 exerccios por
sesso, com 1 srie por exerccio, embora sries mltiplas ou programas
periodizados podem ser mais eficientes. Sries simples at a fadiga produzem
um significante ganho cardiovascular e benefcios funcionais. Executar uma
nica srie por exerccio para um grupo de 8 a 10 exerccios leva de 20 a 25
minutos, contribuindo para melhorar a aderncia. Freqncia de treinamento.
As atuais recomendaes sugerem uma freqncia de 2 a 3 sesses por
semana, com um perodo de 48 horas entre as sesses. A freqncia de
treinamento significa o nmero de sesso de TR por semana. O perodo de
descanso entre as sesses deve ser suficiente para permitir a recuperao e
prevenir excesso de treino, e no deve ser to longo que o efeito do exerccio se
perca. Mesmo 1 sesso intensa por semana produz hipertrofia e melhoras na
fora e nas respostas hemodinmicas. No est muito claro se as melhoras nos
fatores de risco para DCV podem ser obtidas com somente uma sesso por
semana.

SEGURANA NOS EXERCCIOS RESISTIDOS

Riscos Msculo-esquelticos

O TR ou os testes de1 RM apresentam baixa incidncia de leses, similares ou

mais baixas em idosos e pacientes com DCV em relao a participantes jovens.
Nos estudos em
que ocorreram leses ortopdicas, a preponderncia de leses ocorreu nos
participantes que j possuam um historio prvio de leso. Para a preveno de
leses recomenda-se: (1) avaliao do histrico de leses musculoesquelticas;
(2) No devem ser realizados exerccios que envolvam articulaes ou tecidos
com dores ou que estejam em tratamento
mdico, a no ser com orientao mdica especfica (3) Os pacientes devem
ser instrudos e monitorados na execuo de cada exerccio; (4) A intensidade
do exerccio inicial deve ser baixa, lentamente progressiva e sempre
supervisionada; 5) O teste de 1-RM envolvendo articulaes com leses deve
ser evitado. Para reduzir o risco de leses, o paciente deve participar de vrias
sesses de orientao do TR visando a demonstrao das tcnicas apropriadas
de execuo, determinao da amplitude de movimento de cada articulao,
determinao das cargas apropriadas, e orientao das tcnicas de respirao.
Durante o exerccio, os pacientes devem ser orientados cuidadosamente a
evitar presso manual excessiva ou reter a respirao (manobra de Valsava)
durante as repeties, devido ao rpido aumento na PA. Os pacientes devem
inspirar durante a fase excntrica e expirar durante a fase concntrica. A fase
concntrica deve levar de 2 a 4 segundos, enquanto a excntrica deve ser
completada em 4 segundos. Os pacientes devem evitar exerccios isomtricos
ou estticos. O TR em mquinas mais apropriado para pacientes com DCV,
devido a maior proteo articular, mas os pesos livres tambm podem ser
utilizados.

Aspectos Cardiovasculares

Estudos prvios que usaram contraes isomtricas levantaram a possibilidade

de que o TR pudesse produzir elevao excessiva da PA e remodelao
inadequada da parede
ventricular. Assim sendo, os programas de reabilitao cardaca inicialmente
no incluam o TR. Durante as contraes isomtricas, elicitada uma resposta
da presso que envolve
elevaes simultneas de FC, resistncia perifrica e presso arterial. A
magnitude da resposta pressrica diretamente proporcional intensidade (%
de 1RM) da contrao. Em
homens adultos executando exerccios de leg press com cargas de 80% a 100%
de 1RM, foram demonstradas respostas da PA acima de 480/350mmHg. Estes
resultados
convenceram muitos envolvidos em reabilitao cardaca que exerccios
resistidos seriam inapropriados para pacientes com DCV. Nos programas de
reabilitao cardaca atuais, as cargas variam entre 40% e 60% de 1RM, com
respostas de PA muito baixas. Atualmente se sabe que somente o duplo produto
(DP) na condio de 80% de 1 RM
similar ao duplo produto obtido durante o teste ergomtrico mximo, e em
reabilitao cardaca mesmo esse nvel de carga no foi associado com angina
ou arritimias. A
segurana do TR tm sido demonstrada tambm em pacientes com disfuno
ventricular esquerda, insuficincia cardaca crnica (Frao de Ejeo do
Ventrculo Esquerdo FEVE - mdia de 27%) e transplantados cardacos. Em
cada estudo, o TR elicitou uma resposta cardiovascular semelhante quelas
observadas nos exerccios de resistncia submaximo, e mais baixo que as
respostas obtidas durante um teste mximo limitado por sintomas em esteira e
bicicleta. O treinamento resistido e o teste de1-RM esto associados com menos
anormalidades de funo de parede, detectadas por ecocardiograma, em
relao ao teste ergomtrico mximo. Quando comparados com exerccios
aerbios, um TR cuidadoso causa semelhante mudana na PA, menor FC, e
maior PA distlica. Estes fatores prolongam o tempo de perfuso do miocrdio,
a perfuso ocorre com maior presso, e a demanda de oxignio no miocrdio
menor.

BENEFCIOS DO TR PARA PACIENTES CARDACOS.

O TR beneficia pacientes com DCV, revascularizao miocrdica, e ps-infarto

do miocrdio. O TR com cargas variando entre 40% a 80% de 1RM uma
maneira efetiva e
segura de melhorar a fora muscular e a resistncia em pacientes cardacos. A
insuficincia cardaca (ICC) caracterizada por miopatia musculoesqueltica
com perda de fibras do tipo I, diminuio de enzimas oxidativas e mitocondriais,
e uma ativao precoce da via metablica glicoltica. O TR com 80 % de 1 RM
produziu nesses pacientes aumento de
fora, de resistncia muscular, da distncia em caminhada de 6 minutos, rea
das fibras tipo I, e atividade da citrato sintase. Tambm foi documentada a
diminuio em ndices de
estresse da parede ventricular esquerda, remodelao ventricular, e reduo do
dimetro sistlico final do ventrculo esquerdo aps o TR em pacientes com ICC
e Frao de Ejeo Ventricular (FEVE) <35%. O TR tambm aumenta a fora
muscular, a resistncia e a densidade mineral ssea em pacientes
transplantados cardacos. O TR melhora o tempo de exerccio at a exausto
muscular tanto em esteiras quando em bicicletas ergomtricas. Investigaes
usando somente o TR em pacientes com DCV no demonstraram aumentos no
consumo do oxignio mximo (VO2max, mas quando o TR foi adicionado aos
pacientes com DCV j executando exerccios aerbicos , o VO2max aumentou
mais do que nos pacientes que continuaram s com exerccios aerbicos. A
fraqueza do msculo esqueltico e a hipotrofia dos msculos das pernas podem
ser fatores de limitao para aumentos do VO2max e da resistncia
cardiorespiratoria em pacientes debilitados, tais como aqueles com DCV. O TR
com cargas iniciais de 50% de 1 RM e evoluindo para 80% de 1RM produzui
melhores efeitos do que alongamento, yoga, calistnica e exerccios de
relaxamento na fora, na resistncia, no equilbrio, na coordenao, no teste de
6-minutos de caminhada, e executaram melhor o teste Continuous Scale
Functional Performance (CS-PFP), que avalia 15 atividades prticas tais como
carregar sacolas, subir escadas, levantar potes pesados, arrumar a cama,
esvaziar uma mquina de lavar e secar, e passar aspirador. Pacientes com DCV,
particularmente aqueles ps-infartados, tm um risco aumentado de
desenvolver depresso e apresentam autonomia reduzida. A depresso
aumenta o risco de futuros eventos cardacos. Pacientes com diagnsticos de
angina, ps-infartados e revascularizados includos em programas de TR,
avaliados em parmetros de qualidade de vida incluindo depresso e
autonomia, apresentaram melhoras superiores do que pacientes em programas
de flexibilidade.

DIRETRIZES PARA O TR EM PACIENTES CARDADOS

.
Todo paciente deveria ser avaliado e esclarecido por um mdico antes da
participao em TR. A identificao do risco do paciente cardiovascular permite
determinar
a natureza do programa de TR. Os pacientes includos nas categorias de risco
moderado ou alto requerem monitoramento adicional durante o TR por um
personal trainer.
O TR suave normalmente introduzido na fase II da reabilitao cardaca (2 a 3
semanas ps-infarto), com pesos leves para executar de 10 a 15 repeties em
8 a 10
exerccios, usando todos os principais grupos musculares da parte superior e
inferior do corpo. A dificuldade do exerccio no deve exceder de 8 a 13 da EEP.
Os pacientes podem progredir com pequenos aumentos de carga semanais,
dependendo da tolerncia ao exerccio. Os pacientes cardacos normalmente
so liberados dos hospitais com a restrio de no carregarem pesos maiores
que 5 Kg por 6 semanas ps-infarto ou revascularizao, mas a tendncia atual
desconsiderar essa orientao.
Um teste de exerccio mximo limitado por sintomas para estabelecer o nvel de
condicionamento til para orientar a progresso para equipamentos e
programas de
treinamento mais avanados do TR. Tradicionalmente os pacientes iniciam
programas de exerccios aerbios tradicionais antes de iniciar o TR. Aps 4 a 6
semanas ps-infarto os
pacientes podem evoluir para pesos livres ou maquinas de TR. Pacientes de
baixo risco podem iniciar o TR em circuito a 40% de 1 RM com 4 semanas ps-
infarto ou
revascularizao. Os exerccios do TR que causam trao ou compresso no
externo devem ser evitados por 8 a 10 semanas ps-revascularizao. Estalidos
ou creptao no externo ou face anterior do peito indicam a necessidade de
interromper o TR. Os pacientes com DCV devem iniciar com 1 srie de 10 a 15
repeties para 8 a 10 exerccios incluindo os grupos musculares maiores, de 2
a 3 dias/semana. Os exerccios indicados incluem o press peitoral, a puxada
alta, o press de ombros, a rosca de bceps, a extenso de trceps, o leg press, as
extenses lombares, os abdominais e as flexes plantares. Pacientes
classificados como baixo risco devem comear com um EEP inicial de
aproximadamente 13 (40% a 50% de 1 RM) e aps um perodo de adaptao de
4 a 6 semanas, podero progredir at a fadiga volitiva (EEP 17 a 20). Os
pacientes de risco moderado devem tambm iniciar com um esquema
similar, mas utilizar uma meta de esforo 15 da escala EEP aps completar o
perodo de adaptao de 4 a 6 semanas. Na medida em que melhorar a fora
do paciente, a carga pode ser ter pequenos aumentos semanais. Leses
musculoesquelticas, nvel de disfuno ventricular esquerda, limitaes
neurolgicas, condio pulmonar e tempo de disponibilidade so fatores que
cevem orientar a prescrio do TR. Particularmente nos estgios iniciais do
programa devem ser avaliadas elevaes inadequadas da PA ou da FC, dor no
peito, falta de ar, tonturas, mudanas no eletrocardiograma e creptao
esternal se o paciente for ps-revascularizado.
Os beta-bloqueadores aliviam as respostas hemodinmicas aos exerccios,
fazendo com que a FC e a PA sejam sempre mais baixas para uma dada
sobrecarga. Essa situao
pode limitar o uso da FC como um mtodo para a prescrio de intensidade ao
exerccio (em exerccios contnuos). Nestas circunstncias, a escala EEP um
meio mais adequado
para monitorar a intensidade. As contra-indicaes para o TR (absolutas ou
relativas a critrio mdico) so:

Presso Arterial Sistlia de repouso >200 mm Hg

Presso Arterial Diastlica de repouso >110 mm Hg
Queda da presso arterial ortosttica >20 mm Hg com sintomas
Hipotenso em exerccio >15 mm Hg
Angina instvel
Arritmias descontroladas
Estenose artica sintomtica ou crtica
Doena aguda ou febre
Freqncia cardaca de repouso excedendo a 120 batimentos/minuto
Insuficincia cardaca descompensada
Bloqueio AV de terceiro grau sem marcapasso
Pericardites ativas ou miocardite
Embolismo pulmonar ou infarto do miocrdio recentes
Depresso do segmento ST em repouso >2 mm
Problemas ortopdicos graves
Cardiomiopatia hipertrfica
Revascularizao recente (<4 semanas)
FEVE (Frao de Ejeo do Ventrculo Esquerdo) < 30%

Referncias bibliogrficas, tabelas e grficos podem ser consultadas no artigo

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