ASSOCIAO MUNDIAL DE PSIQUIATRIA

DIRETRIZES INTERNACIONAIS

PARA AVALIAO DIAGNSTICA

(IGDA)

Grupo de Trabalho da Associao Mundial de Psiquiatria neste Projeto: Juan E. Mezzich (Coordenador), Carlos E. Berganza, Michael von Cranach, Miguel R. Jorge, Marianne C. Kastrup, R. Srinivasa Murthy, Ahmed Okasha, Charles Pull, Norman Sartorius, Andrew Skodol, e Michael Zaudig

MAIO 2004 CAMPINAS SP BRASIL

NDICE
Pgina
Lista de Colaboradores Introduo O Projeto IGDA Desenvolvimento Caractersticas Distintivas e Componentes Contedo do Suplemento Objetivos do IGDA Referncias 4 6 6 6 7 8 9 10 12 12 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 23 24 25 26

1. Bases Conceituais Perspectivas Histricas, Culturais e Clnicas Diretrizes Leitura Suplementar Diagrama Ilustrativo

2. Entrevista Clnica Diretrizes Leitura Suplementar Diagrama Ilustrativo

3. Uso de Fontes Adicionais de Informao Diretrizes Leitura Suplementar Diagrama Ilustrativo

4. Avaliao dos Sintomas e do Estado Mental Diretrizes Leitura Suplementar Tabela

5. Procedimentos Complementares de Avaliao Relacionados a Aspectos Psicopatolgicos Neuropsicolgicos e Fsicos Diretrizes Leitura Suplementar

26 28

6. Procedimentos Complementares de Avaliao Relacionados ao Funcionamento, Contexto Social, Cultura e Qualidade de Vida Diretrizes Leitura Suplementar Diagrama Ilustrativo

29

29 31 32 33 33 35 36 37 37 38 40 41 41 42 44 45 45 46 48

7. Formulao Diagnstica Multiaxial Padronizada Diretrizes Leitura Suplementar Formulrio do Diagnstico Multiaxial Padronizado

8. Formulao Diagnstica Idiogrfica (Personalizada) Diretrizes Leitura Suplementar Formulrio do Diagnstico Idiogrfico

9. Diagnstico e Plano de Tratamento Diretrizes Leitura Suplementar Formulrio do Plano de Tratamento

10. Organizao dos Registros Clnicos Diretrizes Leitura Suplementar Diagrama Ilustrativo

LISTA DE COLABORADORES
Grupo de Trabalho
Juan E. Mezzich (USA) (Coordenador) Carlos E. Berganza (Guatemala) Michael von Cranach (Alemanha) Miguel R. Jorge (Brasil) Marianne C. Kastrup (Dinamarca) R. Srinivasa Murthy (ndia) Ahmed Okasha (Egito) Charles Pull (Luxemburgo) Norman Sartorius (Sua) Andrew Skodol (EUA) Michael Zaudig (Alemanha)

Conselheiros
Patricia Casey (Irlanda) Carlo Cazzullo (Itlia) George N. Christodoulou (Grcia) Albana Dassori (EUA) Philippe Delespaul (Holanda) Simon Daniel Kipman (Frana) Levent Key (Turquia) Sing Lee (China) Bruce Levine (EUA) Rebecca McGuire (Reino Unido) Mario Maj (Itlia) Yoshibumi Nakane (Japo) Michael Olatawura (Nigria) ngel Otero Ojeda (Cuba) Pedro Ruiz (EUA) Margit M. Schmolke (EUA) Shawn C. Shea (EUA) Petr Smolik (Repblica Tcheca) Giovanni Stanghellini (Itlia) Javier Villaseor (Mxico) Marten W. deVries (Holanda)

Revisores do Comit de Educao

Roger Montenegro (Argentina) (Coordenador) John L. Cox (Reino Unido) Cyril Hschl (Repblica Tcheca) Fritz Hohagen (Alemanha) Alan Tasman (EUA)

Trabalho Original Essentials of the World Psychiatric Associations International Guidelines for Diagnostic Assessment (IGDA) British Journal of Psychiatry 2003; volume 182, suplemento 45, s37-s66

VERSO BRASILEIRA
TRADUO

Juliano dos Santos Souza Janaina Philippi Ceconi 1 Sabrina Stefanello 1

REVISO TCNICA

Cludio Eduardo Muller Banzato 2 Mario Eduardo Costa Pereira 3 Clarissa de Rosalmeida Dantas 4

1 2

Mdico Residente do Programa de Residncia Mdica em Psiquiatria da FCM/Unicamp Professor do Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria e da FCM/Unicamp e Coordenador do Professor do Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da FCM/Unicamp e Vice-Coordenador do Ps-Graduanda da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp e Secretria do Departamento de Diagnstico e

Departamento de Diagnstico e Classificao em Psiquiatria da Associao Brasileira de Psiquiatria

3

Departamento de Diagnstico e Classificao em Psiquiatria da Associao Brasileira de Psiquiatria

4

Classificao em Psiquiatria da Associao Brasileira de Psiquiatria

Departamento de Classificao e Diagnstico em Psiquiatria Associao Brasileira de Psiquiatria

INTRODUO
O diagnstico um dos conceitos mais fundamentais em psiquiatria e na medicina; com efeito, o que define o campo. Ele descreve toda a condio clnica do paciente de uma maneira til para um tratamento efetivo e para a promoo de sade. Consequentemente, tambm um conceito fundamental para o treinamento e pesquisa clnicos. Alm disso, o diagnstico norteia a conceitualizao de casos, na clnica, em epidemiologia e em sade pblica. Como a medicina e a psiquiatra so tanto cincia como arte, o diagnstico clnico envolve conhecimento, habilidades e atitudes que requerem o melhor de nossos talentos e aspiraes cientficas, humansticas e ticas. O filsofo e historiador da medicina Pedro Lain-Entralgo (1982) argumenta, de forma convincente, que o diagnstico mais do que apenas identificar uma doena (diagnstico nosolgico) e mais do que distinguir uma doena de outra (diagnstico diferencial); na verdade, o diagnstico consiste no entendimento amplo do que se passa na mente e no corpo da pessoa que se apresenta aos cuidados mdicos. Este entendimento deve ser considerado no contexto histrico e cultural de cada paciente para ter sentido. As ltimas dcadas testemunharam avanos considerveis na metodologia do diagnstico psiquitrico. Estes incluram uma descrio de doenas mais sistemtica e confivel, e esquemas multiaxiais para a abordagem dos inmeros problemas clnicos do paciente e sua contextualizao biopsicossocial. Por outro lado, foram feitas crticas convincentes no sentido de que necessrio aumentar a validade destas formulaes diagnsticas, levando-se em considerao smbolos e significados que sejam pertinentes identidade e s perspectivas dos pacientes (Tasman, 2000). Alm disso, no mundo cada vez mais multicultural em que vivemos, essencial que se aspire por uma integrao efetiva do universalismo (o que facilita a comunicao profissional entre diferentes centros e continentes) com as necessidades e realidades locais (que abordam a singularidade do paciente em seu contexto particular).

O PROJETO IGDA Desenvolvimento

Uma das razes do projeto da Associao Mundial de Psiquiatria (World Psychiatric Association WPA) de desenvolvimento das Diretrizes Internacionais para Avaliao Diagnstica (International Guidelines for Diagnostic Assessment - IGDA) pode ser encontrado na estreita colaborao entre a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a WPA, atravs de seu Comit Executivo e de sua Seo de Classificao e Diagnstico, que juntas participaram na elaborao da Dcima Reviso da Classificao Internacional de Doenas e Problemas de Sade Relacionados (CID-10) (OMS, 1992; Sartorius, 1995), do Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais (DSM-IV, 4 ed.) (Associao Americana de Psiquiatria, 1994), das recentes Classificaes Chinesas dos Transtornos Mentais (CCMD-2-R, CCMD-3) (Associao Mdica Chinesa, 1995; Lee, 1996), do Terceiro Glossrio Cubano de Psiquiatria (GC-3) (Otero, 2000) e do Guia Latino-Americano para o Diagnostico Psiquitrico (GLDP) (Berganza et al, 2001).
a

Tambm so reflexos do trabalho relevante da Seo de Classificao da WPA no diagnstico e classificao psiquitrica internacionais duas conferncias realizadas nas duas ltimas dcadas, durante as quais as perspectivas de africanos, chineses, egpcios, franceses, japoneses, latino-americanos, russos, escandinavos, sul-asiticos e norte-americanos foram discutidas (Okasha, 1998; Mezzich et al, 1994). Outra raiz importante do projeto IGDA foi a Pesquisa Internacional sobre Procedimentos de Avaliao Diagnstica, conduzida pela Seo de Classificao e Avaliao Diagnstica da WPA no inicio da dcada de 90, que revelou uma necessidade amplamente percebida de abordagens diagnsticas mais abrangentes, que levassem em considerao aspectos culturais e que fossem produzidas de maneira verdadeiramente internacional (Mezzich, 1993). (Influenciada pelos resultados deste inqurito internacional, a Seo de Classificao e Avaliao Diagnstica da WPA decidiu comear o Projeto IGDA em 1994. A primeira reunio com este propsito ocorreu na cidade bvara de Kaufbeuren, na Alemanha. Desde ento, outras reunies ocorreram no Canad, China, Frana, Alemanha, Mxico, Turquia e nos Estados Unidos.) A equipe de trabalho composta de especialistas que representam vrias correntes tericas e subreas da psiquiatria. Em conjunto, eles representam todos os continentes, o que consistente com a diversidade dos membros da Seo. Os nomes dos membros do grupo de trabalho e dos conselheiros esto listados no comeo deste Suplemento. Em 1997, o Comit Executivo da WPA adotou o projeto como um Programa Educacional da WPA. Depois, o projeto passou a receber um financiamento institucional central, para facilitar o seu desenvolvimento.

Caractersticas Distintivas e Componentes

A avaliao do paciente psiquitrico como um todo e no somente como um portador de doenas, fundamental para o Projeto IGDA. Isto requer do mdico o exerccio da competncia cientfica, das preocupaes humansticas e das aspiraes ticas. Outra caracterstica distintiva a cobertura de todas as reas-chave de informao (biolgica, psicolgica e social) pertinentes descrio dos transtornos, disfunes e problemas do paciente, bem como seus recursos e aspectos positivos. Uma terceira caracterstica importante envolve a fundamentao da avaliao diagnstica em uma interao entre o mdico, o paciente e sua famlia, que leve a um entendimento em conjunto da condio clnica do paciente e a um acordo sobre o plano de tratamento e sua monitorizao. Alm disso, o IGDA usa a CID-10 para os trs primeiros eixos de sua formulao diagnstica multiaxial (classificao dos transtornos mentais e das condies mdicas gerais, incapacidades e fatores contextuais). Como alternativa, adaptaes regionais da CID-10, como o DSM-IV, o CCMD-2-R chins, o GC-3 cubano ou o GLDP latino-americano, podem ser usadas para este propsito. tambm importante destacar a necessidade do emprego da objetividade cientfica e de procedimentos baseados em evidncias no processo de avaliao diagnstica, bem como da intuio e da sabedoria clnica, para melhorar a validade descritiva e a utilidade teraputica da formulao diagnstica. Alm disso, crtico para a efetividade do processo diagnstico o uso de critrios diagnsticos culturalmente contextualizados, tanto para o desenvolvimento de novos modelos e procedimentos diagnsticos, como para a realizao de uma avaliao clnica competente de cada paciente.

Os principais produtos do Projeto IGDA incluem os seguintes: (a) (b) (c) (d) Uma apresentao concisa das Diretrizes Internacionais para Suplemento). Um Protocolo Educacional para organizar os vrios formatos educacionais para a apresentao das diretrizes para diferentes pblicos. Um Livro de Apoio para fornecer revises de literatura relacionadas ao desenvolvimento das diretrizes e para discutir suas implicaes. Um Livro de Casos para apresentar, de maneira ilustrativa e heurstica, os resultados da aplicao das diretrizes em diversos casos em vrias partes do mundo. Avaliao Diagnstica (este

Contedo deste Suplemento

Este Suplemento apresenta concisamente as 100 diretrizes do IGDA juntamente com grficos e tabelas explicativas e leituras adicionais recomendadas. O material organizado em dez sees que cobrem as bases conceituais do diagnstico, tratamento e a organizao dos registros clnicos. Estas Diretrizes so oferecidas como recomendaes tanto para ateno clnica ambulatorial quanto para hospitalar, servindo tanto para a psiquiatria de adultos quanto para a infantil. A sua maneira de aplicao deve ser contextualizada segundo realidades e necessidades locais. As diretrizes so aqui apresentadas deliberadamente de uma forma compacta, deixando a cargo do Livro de Apoio uma apresentao detalhada das suas implicaes e das adaptaes a diferentes situaes clnicas. A Seo 1 oferece um arcabouo conceitual para todo o processo diagnstico, incluindo perspectivas clnicas, culturais e histricas, definio de construtos e procedimentos centrais, bem como sua articulao global para a melhora da ateno clnica. A Seo 2 enfoca a entrevista com o paciente. Est baseada no estabelecimento de uma cooperao tima entre mdico e paciente, direcionada obteno sistemtica de dados, de uma forma fluida e harmoniosa, com um tom deliberadamente teraputico. O processo de entrevista organizado nas fases de abertura, desenvolvimento e encerramento. A Seo 3 lida com o uso de fontes adicionais de informao. Discute a cobertura de fontes-chave adicionais, como parentes, amigos ou outros informantes, bem como fontes documentais. Tambm aborda os temas de informaes conflitantes e proteo do sigilo. As diretrizes para a caracterizao do caso em termos psicopatolgicos so o tema da Seo 4. Esta seo organiza a avaliao das grandes reas sintomatolgicas e os componentes-chave do exame do estado mental. Os procedimentos de avaliao complementares so discutidos na Seo 5 (relacionados a aspectos psicopatolgicos, neuropsicolgicos e fsicos) e na Seo 6 (relacionados ao funcionamento, contexto social, cultura e qualidade de vida). Uma das contribuies mais inovadoras destas Diretrizes envolve um novo modelo diagnstico, que articula uma avaliao padronizada multiaxial com uma avaliao personalizada idiogrfica. Intervenes personalizadas requerem avaliaes personalizadas. As recomendaes acerca da conceitualizao e da formulao de um diagnstico abrangente so objeto das Sees 7 e 8. A Seo 7 enfatiza a formulao padronizada multiaxial, que envolve transtornos clnicos, incapacidades, fatores a entrevista e as fontes adicionais de informao, as avaliaes de sintomas e avaliaes complementares, a formulao diagnstica abrangente, o plano de

contextuais e qualidade de vida. A Seo 8 lida com a formulao idiogrfica (personalizada), que integra as perspectivas do mdico, do paciente e de sua famlia, reunindo-as em uma descrio narrativa abrangente dos problemas clnicos, dos aspectos positivos do paciente e das suas expectativas sobre a recuperao e promoo de sade. A formulao idiogrfica pode ser a maneira mais efetiva de abordar a complexidade do processo de adoecer , incluindo seu contexto cultural. A Seo 9 organiza a utilizao da informao contida na formulao diagnstica de modo a estabelecer um plano de tratamento. Configura os problemas clnicos do paciente, extraindo elementos pertinentes tanto da formulao padronizada quanto da formulao idiogrfica. Assim, delineia o plano de interveno (incluindo estudos diagnsticos adicionais apropriados, bem como atividades de tratamento e de promoo de sade) para cada um dos problemas listados. Para finalizar, a Seo 10 contm recomendaes sobre como organizar os registros clnicos do paciente. Estes deveriam incluir os dados de identificao demogrficos bsicos, fontes de informao, razes para a avaliao mdica, histria de transtornos mdicos e psiquitricos, histria familiar, pessoal e social, exame psicopatolgico e fsico, avaliaes complementares, formulao diagnstica abrangente e plano de tratamento. Os princpios organizadores dos registros clnicos que so preconizados incluem a cobertura adequada de reas clinicas com apresentaes narrativas, juntamente com componentes semiestruturados, quando necessrio. O manuseio dos registros deve assegurar uma acessibilidade segura e eficiente, bem como sigilo. Cada uma destas dez sees contm dez diretrizes e uma lista de leituras suplementares, ilustradas por um diagrama ou quadro, quando apropriado.
1

OBJETIVOS DO IGDA
Os objetivos e contedos das Diretrizes Internacionais para Avaliao Diagnstica so

completamente consistentes com uma das misses centrais da Associao Mundial de Psiquiatria, qual seja, o avano cientfico, humanstico e tico da prtica da psiquiatria no mundo. Mais especificamente, a proposta de diretrizes objetiva facilitar e estruturar a conduo de uma avaliao diagnstica que seja efetiva para a ateno clnica. Isto deve ser obtido pela promoo do uso, pelo mdico, tanto da evidncia cientfica quanto do julgamento clnico, bem como pelo engajamento ativo de pacientes e familiares no processo de diagnstico e cuidados. Este Suplemento apresenta concisamente as Diretrizes Internacionais para Avaliao Diagnstica para uso por mdicos jovens ou experientes de todo o mundo. Informaes adicionais sobre protocolos educacionais, revises de literatura e padres internacionais de aplicao destas diretrizes sero publicadas futuramente.

Nota de traduo: Optamos por adoecer para traduzir illness com o propsito de enfatizar o aspecto experiencial do processo.

REFERNCIAS
th

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 edition (DSM-IV). Washington, DC: apa Berganza, C. E. et al. (2001). The Latin American Guide for Psychiatric Diagnosis: A cultural overview. In: J. E. Mezzich, H. Fabrega (Eds). Cultural psychiatry: International Perspectives. Psychiatric Clinics of North America. Philadelphia: Saunders. Chinese Medical Association (1995). Chinese Classification of Mental Disorders. 2 China: Dong Nan University Press.
nd

ed. revised. Nanjing,

IGDA Workgroup, WPA (2003a) IGDA 1: Conceptual bases historical, cultural and clinical perspectives. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s42-43. IGDA Workgroup, WPA (2003b) IGDA 2 Interviewing the patient. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s42-43. IGDA Workgroup, WPA (2003c) IGDA 3: Use of extended sources of information. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s44-45. IGDA Workgroup, WPA (2003d) IGDA 4: Evaluation of symptoms and mental state. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s46-47. IGDA Workgroup, WPA (2003e) IGDA 5: Supplementary assessment procedures psychopathological, neuropsychological and psyhisical aspects. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s48-49. IGDA Workgroup, WPA (2003f) IGDA 6: Supplementary assessment procedures functioning,social context, cultural framework and quality of life. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s50-51. IGDA Workgroup, WPA (2003g) IGDA 7: Standardised multi-axial diagnostic formulation. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s52-54. IGDA Workgroup, WPA (2003h) IGDA 8 Idiographic (personalised) diagnostic formulation. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s55-57. IGDA Workgroup, WPA (2003i) IGDA 9: Linking diagnosis to care. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s58-59. IGDA Workgroup, WPA (2003j) IGDA 10: Organisig the clinical chart. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s60-61. Lain-Entralgo, P. (1982). El diagnstico mdico (Medical diagnosis). Barcelona: Salvat. Lee, S. (1996). Culture in psychiatric nosology: The CCMD-2-R and the International Classification of Mental Disorders. Culture, Medicine and Psychiatry, 20, 421. Mezzich, J. E. (1993). An international survey on diagnostic assessment procedures. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, 61,13.

10

Mezzich, J. E., Honda, Y., Kastrup, M. (Eds.) (1994). Psychiatric Diagnosis. A World Perspective. New York: Springer. Okasha, A. (1988). The Egyptian diagnostic system (DMP-I): In: J. E. Mezzich, M. von Cranach (Eds). International classification in psychiatry. Unity and diversity. Cambridge, UK: Cambridge University Press. Otero, A. A (Editor) (2000). Tercer Glosario Cubano de Psiquiatra (Third Cuban Glossary of Psychiatry). Havana, Cuba: Hospital Psiquitrico de La Habana. Sartorius, N. (1995). Understanding the ICD-10 classification of mental disorders. London: Science Press. Tasman, A. (2000). Lost in the DSM-IV checklist: empathy, meaning, and the doctor-patient relationship. Presidential Address, Proceedings of the 153rd Annual Meeting of the American Psychiatric Association, Chicago, Illinois. World Health Organization (1992). International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems. Tenth revision (ICD-10). Geneva: WHO World Health Organization (1996). Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders. Cambridge, UK: Cambridge University Press. World Health Organization (1997). Multiaxial presentation of ICD-10 for use in adult psychiatry. Cambridge, UK: Cambridge University Press.

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1. BASES CONCEITUAIS PERSPECTIVAS HISTRICAS, CULTURAIS E CLNICAS

1.1
A avaliao diagnstica o processo de apreciao da condio do paciente. Envolve a relevante para o participao efetiva do paciente para que se obtenha uma informao acurada,

entendimento dos problemas de sade (transtornos mentais e condies mdicas gerais), seus contextos (problemas psicossociais e ambientais) e seus impactos no funcionamento adaptativo e na participao na sociedade (incapacidades). Uma formulao diagnstica abrangente representa uma smula do julgamento clnico sobre a condio geral do paciente, obtida at onde for possvel, com a colaborao deste. O principal propsito do diagnstico servir de base para a ateno clnica. Outros objetivos incluem a comunicao concisa e confivel de informao sobre problemas de sade, o entendimento de sua patognese biopsicossocial e interao de fatores contextuais internos e externos. O diagnstico ainda tem por finalidade a facilitao do treinamento e da pesquisa clnica, e por ltimo, mas no menos importante, o propsito de subsidiar um processo colaborativo de cuidado, visando restaurao e a promoo de sade, funcionamento e qualidade de vida (Fig. 1.1).

1.2
Um transtorno mental concebido nestas diretrizes como um conjunto reconhecvel de sintomas clnicos e de comportamentos, associados na maioria dos casos com sofrimento, desarmonia psquica e interferncia no funcionamento adaptativo e na participao social. Este conceito incorporado nas classificaes padronizadas dos transtornos mentais, como o captulo sobre transtornos mentais e de comportamento da Classificao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10) da Organizao Mundial da Sade e outras classificaes internacionais nela baseadas.

1.3
Outros conceitos imprescindveis para uma formulao diagnstica abrangente incluem os seguintes: (a) Condies mdicas gerais problemas de sade que no so classificados como transtornos mentais ou de comportamento. As condies mdicas gerais podem ter componentes emocionais, e os transtornos mentais podem ter elementos somticos.
(b)

Incapacidades dificuldades ou problemas no funcionamento adaptativo. Tais incapacidades ocorrem no auto-cuidado, no funcionamento interpessoal, no desempenho ocupacional e na participao na sociedade.

(c) Problemas psicossociais e ambientais fatores contextuais ou situaes que afetam o surgimento ou o curso da doena e que requerem ateno clnica e interveno.

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1.4
Uma formulao diagnstica abrangente e sua base terica, assim como todos os construtos humanos, so produtos do seu prprio tempo e circunstncias. Sendo assim, o mdico deve estar ciente de que eles refletem desenvolvimentos histricos, fatores culturais, normas ticas e exigncias clnicoepidemiolgicas de um dado momento.

1.5
A entrevista psiquitrica a parte mais importante do processo de avaliao diagnstica. Ela fornece os meios para estabelecer uma boa relao e para elucidar os dados clnicos por meio da escuta, do questionamento e da observao do comportamento do paciente. A entrevista a principal fonte de informao sobre o curso da condio, da personalidade do paciente, de sua biografia, do seu grau de funcionamento adaptativo e dos fatores estressores ambientais e psicossociais. tambm a base da avaliao idiogrfica (personalizada) do paciente. A entrevista deve ser conduzida de acordo com normas aceitas e padres ticos da profisso, e requer treinamento apropriado.

1.6
O mdico deve considerar outras fontes de informao alm da entrevista clnica. Isto essencial em circunstncias nas quais o paciente impossibilitado de fornecer informao. Registros de hospitalizaes e tratamentos ambulatoriais prvios normalmente so importantes. Outras fontes incluem parentes, amigos, vizinhos e polcia, que devem ser consultados sempre que apropriado, com o consentimento do paciente e a garantia do sigilo no uso de tais informaes, na medida do possvel.

1.7
Todos os pacientes que se apresentam ateno psiquitrica devem receber uma avaliao abrangente sintomatolgica e do seu estado mental. Uma avaliao fsica bsica recomendvel, incluindo um exame fsico, se necessrio. Todos os termos psicopatolgicos devem ser usados de uma maneira confivel e comparvel e todas as reas da psicopatologia devem ser descritas de uma maneira sistemtica e padronizada. Procedimentos complementares de avaliao so fontes de informao adicionais, que variam desde um exame fsico especializado, testes laboratoriais e exames de imagem at instrumentos estruturados e padronizados de avaliao da condio clnica. O mdico deve estar familiarizado com tais procedimentos e com os pr-requisitos para o seu uso.

1.8
O processo diagnstico envolve mais do que a identificao de um transtorno. Aspectos positivos da sade, como recursos pessoais e sociais e qualidade de vida, tambm devem ser descritos. O diagnstico propriamente dito deve combinar uma formulao diagnstica nomottica ou padronizada (p. ex., CID-10 ou DSM-IV) com uma formulao diagnstica idiogrfica (personalizada), refletindo a singularidade da experincia pessoal do paciente. No nvel nomottico, uma formulao diagnstica multiaxial recomendada. Para a formulao idiogrfica, a integrao das perspectivas do mdico, do paciente e da famlia devem ser apresentadas em linguagem coloquial.

13

1.9
O principal propsito do diagnstico a assistncia ao paciente. Um plano de tratamento deve ser preparado com base tanto na formulao multiaxial da condio do paciente (levando em considerao transtornos clnicos presentes, incapacidades, fatores contextuais e qualidade de vida) quanto na formulao diagnstica idiogrfica (p.ex., necessidades e expectativas do adicionais e intervenes teraputicas especficas. paciente, fatores culturais e conduzir a recursos econmicos e teraputicos). O programa de assistncia deve incluir estudos diagnsticos Observaes longitudinais devem atualizaes peridicas da formulao diagnstica abrangente.

1.10
Um registro de informaes documentando a avaliao diagnstica abrangente deve integrar todo pronturio. Esta informao deve ser apresentada em um formato organizado que inclua os componentes narrativos.

LEITURA SUPLEMENTAR

Barron, J.W. (Ed.) (1998): Making diagnosis meaningful. Washington, DC: American Psychological Association. Mezzich, J. E., Kleinman, A., Fabrega, H., Parron, D. L. (Eds.) (1996). Culture and psychiatric diagnosis: A DSM-IV perspective. Washington, D. C.: American Psychiatric Press. Miss, R., Fortineau, J., Jeammet, P., Lang, J.-L., Mazet, P., Plantade, A., Qumada, N. (1988): Classification Francais des Troubles Mentaux de LEnfant et de LAdolescent (French Classification of Mental Disorders of Children and Adolescents). Psychiatrie de LEnfant, 31, 61-134. Sadler, J. Z., Wiggins, O. P., Schwartz, M. A. (1994). Philosophical perspectives on psychiatric diagnostic classification. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Zheng, Y. P., Lin, K-M, Zhao, J. P., Zhang, M. Y., Young, D. (1994). Comparative study of diagnostic nd systems: Chinese Classification of Mental Disorders, 2 ed. Versus DSM-III-R. Comprehensive Psychiatry, 35, 441-449.

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Figura 2.1 VISO GERAL DO PROCESSO DE AVALIAO DIAGNSTICA ABRANGENTE

Entrevista Clnica

Fontes Adicionais de Informao

Procedimentos Complementares de Avaliao Fenomenoligicos Psicolgicos Mdicos Gerais Fncionamento Scio-Culturais Qualidade de vida

A. Histria Doena atual Famlia Social Desenvolvimento Mdica Geral B. Avaliao de sintomas

Registros Famlia Amigos Terapias passadas Fontes de referenciamento Consultoria

Formulao Diagnstica Abrangente 1. Formulao Multiaxial Padronizada 2. Formulao Idiogrfica Personalizada

Plano de tratamento abrangente

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2. ENTREVISTA CLNICA
2.1
Um ambiente adequado para a entrevista psiquitrica deve ser escolhido, dentro das circunstncias disponveis. Este ambiente deve ser to confortvel quanto possvel tanto para o paciente quanto para o entrevistador, proporcionando privacidade e minimizando distraes externas.

2.2
Uma relao de confiana com o paciente deve ser estabelecido, atravs da apresentao do entrevistador, de saudaes apropriadas, da explicao dos propsitos da entrevista, da garantia do sigilo, at onde for possvel, e da comunicao da inteno de ser til.

2.3
A entrevista um processo dinmico que deve levar a um entendimento mtuo entre clnico e paciente, mantendo-se os respectivos papis. O clnico deve adotar uma atitude de escuta atenta e interessada, respeitar os desejos e a dignidade do paciente, assim como facilitar a sua participao na entrevista, procurando engaj-lo em uma conversa natural (Fig. 2.1).

2.4
Consideraes culturais devem nortear a conduo da entrevista. O clnico e o paciente devem discutir diferenas culturais, bem como barreiras lingusticas, e devem concordar em maneiras de lidar com elas. Sempre que necessrio, tradutores competentes que entendam o contexto, e consultores culturais (que devem ser confiveis para no atrapalhar a relao mdico-paciente) devem ser convocados.

2.5
O clnico deve investigar as circunstncias que conduziram busca da avaliao clnica e as expectativas do paciente sobre os cuidados mdicos. A obteno de um entendimento da histria de vida do paciente e de suas preocupaes acerca da sua qualidade de vida tambm importante. Os pacientes devem ser estimulados a expressarem-se da maneira que preferirem.

2.6
Deve-se coletar sistematicamente informaes, atravs da anamnese, sobre os principais problemas de sade mental do paciente, incluindo o tempo decorrido desde a instalao do problema, o modo e as circunstncias de incio, sinais e sintomas clnicos, comportamentos de risco, dificuldades funcionais concomitantes, fatores contextuais relevantes, o curso da doena, tratamentos recebidos e esforos para restaurao da sade e da qualidade de vida (desde o bem-estar fsico at a espiritualidade).

16

2.7
O clnico deve obter informaes sistemticas sobre outros aspectos clnicos importantes, incluindo a histria mdica geral, familiar, social, ocupacional, de uso de substncias e do desenvolvimento.

2.8
O clnico deve empenhar-se para manter uma relao colaborativa com o paciente, de modo a formular, em conjunto, um projeto de ateno clnica.

2.9
medida que se aproxime o final da entrevista, passos diagnsticos e teraputicos subseqentes devem ser especificados. Esforos diagnsticos adicionais podem incluir desde que apropriado, e com consentimento do paciente tanto quanto possvel entrevistas com familiares ou outros indivduos que conheam a condio do paciente, bem como instrumentos e procedimentos complementares de avaliao.

2.10
O clnico deve trabalhar o trmino da entrevista com o paciente de uma maneira tal que promova neste melhora na auto-estima, uma sensao de esperana, cooperao e clareza nos objetivos, progressos esperados e procedimentos a seguir.

LEITURA SUPLEMENTAR

Anderson, A. K., Lynch, T. (1996). Listening. Oxford, U. K.: Oxford University Press. Deniker, P., Fline, A. (1990). Le premier contact et lobservation in psychiatrie (The first contact and observation in psychiatry). In P. Deniker, T. Lempriere & J. Guyotat (Eds.). Prcis de psychiatrie clnique de ladulte. (pp. 5-11). Paris: Masson. Barcia-Salorio, D., Muoz-Prez, R. (1991). The interview in psychiatry. In A. Seva (Ed.). The European handbook of psychiatry and mental health. (pp. 443-458). Zaragoza: Prensas Universitarias de Zaragoza. Shea, S. C. (1998). Psychiatric interviewing: The art of understanding, 2 Saunders.
nd

Edition. Philadelphia: W. B.

Ward, N. G., Stein, G. (1975). Reducing emotional distance: A new method of teaching interviewing skills. Journal of Medical Education, 50, 605-614.

17

Figura 2.1 O PROCESSO DA ENTREVISTA

ABERTURA Setting Rapport

DESENVOLVIMENTO Anamnese Exame Entendimento Planejamento

FECHAMENTO Sentimento de esperana Prximos passos

18

3. USO DE FONTES ADICIONAIS DE INFORMAO

3.1
O uso de fontes adicionais de informao uma parte importante do processo diagnstico, uma vez que corrobora, complementa ou corrige as informaes dadas pelos prprios pacientes.

3.2
As fontes de informao relevantes para o diagnstico devem ser selecionadas de acordo com o objetivo da avaliao e como o ambiente no qual est sendo desenvolvida a mesma (escola, pronto socorro, delegacia, presdio, por exemplo). Normalmente, um padro mnimo seria a consulta aos registros de quaisquer tratamentos prvios e o contato com uma pessoa prxima.

3.3
O uso de fontes adicionais de informao essencial em circunstncias nas quais o paciente no pode fornecer informao adequada: no pronto socorro, nos extremos etrios, ou quando o paciente est em estados psicticos, intoxicado ou inconsciente.

3.4
O tipo de dado a ser coletado atravs das fontes adicionas de informao varia de acordo com as circunstncias individuais do paciente. A histria do desenvolvimento, a histria familiar, diagnsticos feitos em hospitalizaes prvias, e o funcionamento atual, so exemplos de dados que os pacientes freqentemente no conseguem fornecer detalhadamente, e que devem ser obtidos de outras fontes.

3.5
A necessidade de usar fontes adicionais de informao deve ser discutida com o paciente, cujo consentimento deve ser pedido sempre que possvel, de acordo com as normas culturais. Devem ser investigados os pensamentos e os sentimentos especficos que o paciente possa ter sobre estas fontes. Deve-se garantir ao paciente que o sigilo ser o mais amplo possvel. Isto pode ser crucial em circunstncias nas quais a revelao de um segredo familiar possa trazer srias conseqncias para o relacionamento do paciente com o seu grupo de apoio primrio. Se por alguma razo o sigilo da parte do clnico no puder ser completamente mantido, isto deve ser explicitado.

3.6
Se o paciente uma criana muito nova, o clnico deve entrevistar os pais, outros cuidadores, professores, psiclogos da escola, pediatras, outros parentes ou qualquer um que possa fornecer informao sobre o comportamento atual e o funcionamento da criana, bem como sobre o seu funcionamento psicossocial e sua adaptao.

19

3.7
As informaes de outras fontes devem ser tratadas com a mesma atitude crtica e judiciosa usada para as informaes fornecidas pelo paciente. O clnico deve lembrar-se de que as informaes oferecidas por outras fontes no so a verdade absoluta sobre a condio do paciente, mas sim uma perspectiva diferente, de confiabilidade igualmente varivel. O julgamento clnico e a experincia devem ser empregados para detectar vieses e para ponderar o valor diagnstico de todos os dados colhidos.

3.8
O sigilo deve ser garantido pessoa que d a informao, ao mximo possvel permitido pela lei e pelos costumes locais. O clnico deve estar ciente que o informante pode estar envolvido em um relacionamento conflitivo com o paciente.

3.9
Os registros do paciente e os registros dos parentes, bem como registros educacionais e de aconselhamento, sociais e judiciais, so teis como fontes documentais de informao teis (Fig. 3.1) Normalmente o consentimento do paciente necessrio para consultar tais fontes.

3.10
Os registros prvios podem ser teis, mas eles devem ser vistos com atitude crtica. Por exemplo, ao usar registros antigos, deve-se levar em considerao as prticas diagnsticas prevalentes na poca em que o registro foi feito: por exemplo, transtorno afetivo bipolar ou transtorno de personalidade emocionalmente instvel podem ter sido erroneamente diagnosticados como esquizofrenia.

LEITURA SUPLEMENTAR
Bird, H. R., Gould, M. S., Staghezza, B. (1992). Aggregating data from multiple informants in child psychiatry. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31, 78-85. Herjanic, B., Herjanic, M., Brown, F., Wheatt, T. (1975). Are children reliable reporters? Journal of Abnormal Child Psychology, 3, 41-48. Lavretsky, E. P., Jarvik L. F. (2000). Psychiatric examination of the older patient. In B. J. Sadock & V. A. Sadock (Eds.) Kaplan & Sadocks Comprehensive textbook of psychiatry. 7th ed. Vol. 2. (pp. 29983010). Baltimore: Williams & Wilkins. Reich, W., Earls, F. (1987). Rules for making psychiatric diagnosis in children on the basis of multiple sources of information: Preliminary strategies. Journal of Abnormal Child Psychology, 15, 601-616. Rotondo, H. (1998): Orientaciones al estudiante para la historia clnica psiquitrica (Guidelines for students on the psychiatric clinical history). In A. Perales, A. Mendoza, G. Vsquez-Caicedo, M. Zambrano nd (Eds.) Manual de Psiquiatra Humberto Rotondo, 2 Edicin. Lima, Peru: Editorial de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

20

Figura 3.1 USO DE FONTES ADICIONAIS DE INFORMAO

Parentes Terapias prvias

Amigos

Registros Professores

Interconsulta

Assistentes Sociais

21

4.AVALIAO DOS SINTOMAS E DO ESTADO MENTAL

4.1
Todos os pacientes que se apresentam ateno psiquitrica devem receber uma avaliao psicopatolgica descritiva abrangente. Isto inclui uma avaliao sintomatolgica ampla, que especifique o perodo de tempo dos achados, bem como um exame do estado mental no momento da entrevista (Tabela 4.1).

4.2
Cinco grandes reas de funcionamento e psicopatologia devem ser avaliadas: (a) Conscincia, orientao, memria e intelecto. (b) Fala, pensamento, percepo e autopercepo. (c) Emoes. (d) Sinais fsicos e sintomas de transtornos mentais. (e) Comportamento e funcionamento adaptativo

4.3
Devem ser usadas definies padronizadas dos termos que descrevem elementos da psicopatologia. Devem ser consultados glossrios padronizados, como o Lxico de Termos Psiquitricos e de Sade Mental e a Agenda para Avaliao Clnica em Neuropsiquiatria, da OMS.

4.4
Uma avaliao abrangente deve documentar os sintomas que vem tona ou que so observados durante a entrevista, aqueles presentes no passado recente e relevantes doena atual, bem como aqueles apresentados no passado mais remoto, que sejam relevantes histria psiquitrica pregressa.

4.5
A avaliao de sinais e sintomas requer uma observao cuidadosa do paciente durante a entrevista, uma escuta atenta da narrativa durante a apresentao da queixa principal e da histria, e um questionamento especfico sobre as reas em que se suspeita haver problemas. Podem existir evidncias de sinais e sintomas a partir de fontes de informao adicionais, como registros de tratamentos prvios e relatos de parentes, amigos, representantes de agncias sociais ou outros profissionais.

4.6
A importncia clnica dos sintomas deve ser determinada pela considerao da sua severidade. A severidade reflexo da intensidade, freqncia e durao dos sintomas, sua tendncia em causar

22

sofrimento subjetivo e seu impacto no funcionamento do paciente. A severidade dos sintomas deve ser documentada. Comportamentos e ideao violentos e suicidas devem ser avaliados cuidadosamente e documentados.

4.7
A avaliao dos sintomas deve ser guiada pelas hipteses acerca de sua importncia diagnstica ou sindrmica. As observaes e linhas de questionamento devem ser baseadas na identificao das grandes sndromes psiquitricas e na excluso de transtornos especficos no diagnstico diferencial.

4.8
As variaes na apresentao de achados psicopatolgicos de acordo com a idade do paciente, seu gnero e seu ambiente sociocultural devem ser consideradas na conduo do exame e na interpretao da informao colhida por exemplo, a depresso tende a se apresentar predominantemente com sintomas somticos nas sociedades mais tradicionais. Deve-se avaliar cuidadosamente se qualquer comportamento ou atividade mental indicativo de psicopatologia ou configura-se em conduta culturalmente aceita.

4.9
Os achados do exame do estado mental devem ser resumidos de acordo com reas padronizadas, como as seguintes: (a) Conscincia ou sensrio. (b) Memria. (c) Julgamento. (d) Insight. (e) Fala e processos de pensamento. (f) Contedo do pensamento. (g) Percepo. (h) Humor e afeto. (i) Aparncia. (j) Comportamento.

4.10
Deve-se prestar ateno aos critrios diagnsticos, como os das classificaes internacionais padronizadas, para guiar a avaliao dos sintomas e do estado mental e para avaliar a sua importncia sindrmica. Contudo, deve-se levar em considerao a possibilidade de variaes culturais e regionais e de apresentaes atpicas.

23

LEITURA SUPLEMENTAR

Delgado H. (1993). Curso de Psiquiatra (Course in Psychiatry). Lima, Peru: Fondo Editorial de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Jaspers, K. (1973). Allgemeine Psychopathologie (General Psychopathologie). 9 Auflage. Berlin: Springer Lopez-Ibor, J. J., Ortiz Alonso, T., Lopez-Ibor Alcocer M. I. (1999). Lecciones de Psicologa Mdica (Lessons in Medical Psychology). Barcelona: Masson. Sims, A. (1995). Symptoms in the mind: An introduction to descriptive psychopathology. 2 W. B. Saunders.
nd

Edition. London:

Skodol, A. E., Shaffer D., Gurland, B. (1997). Psychopathology across the life cycle. In A. Tasman, J. Kay, J. A. Lieberman (Eds.) Psychiatry. (pp. 449-476). Philadelphia: W. B. Saunders. World Health Organization (1994). Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms (2a ed.), Geneva: WHO.

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Tabela 1 AVALIAO DOS SINTOMAS E DO ESTADO MENTAL Grandes reas sintomatolgicas (Anamnese) Conscincia, Orientao, Memria , Inteligncia (p.ex., diminuio no funcionamento intelectual). Sensrio ou Principais sees do Estado Mental (Exame) Conscincia (p. ex.,

desateno). Memria (p. ex., dficit de evocao). Julgamento (p. ex, sustentao de opinies extremadas). Insight (p. ex., falta de conscincia da doena).

Fala,

Pensamento, Percepo,

Fala e Processos de Pensamento ex., afrouxamento de associaes).

(p.

Autopercepo (p. ex., delrios persistentes, despersonalizao).

Contedo do pensamento (p. ex., idias bizarras). Percepo (p. ex., alucinaes) .

Emoes (p. ex., tristeza).

Humor e Afeto (p. ex., choro).

Manifestaes transtornos

fsicas (p.

de ex.,

Aparncia

(p.

ex.,

negligncia

nos

mentais

cuidados pessoais).

alteraes de sono ou peso).

Comportamento e Funcionamento Adaptativo (p. ex., frieza, negativismo).

Comportamento agitao).

Observado

(p.

ex.,

25

5. PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES DE AVALIAO RELACIONADOS A ASPECTOS PSICOPATOLGICOS, NEUROPSICOLGICOS E FSICOS

5.1
Outros procedimentos de avaliao devem ser usados para complementar a entrevista psiquitrica diagnstica. Isto inclui mtodos para uma avaliao abrangente do estado fsico e mental do paciente (mtodos psicossociais (so abordados na parte 6 do IGDA). Instrumentos de avaliao psicopatolgica, testes biolgicos e neuropsicolgicos esto entre aqueles usados para enriquecer ou refinar os dados obtidos na entrevista clinica, com o objetivo de se chegar a uma formulao diagnstica multiaxial padronizada.

5.2
Os propsitos dessas avaliaes complementares so: (a) Identificar e descrever acuradamente sinais e sintomas em termos de tipos, extenso e severidade. (b) Aumentar a confiabilidade e a validade dos diagnsticos clnicos, auxiliar no processo de diagnstico diferencial, e identificar possveis fatores etiolgicos. (c) Documentar habilidades cognitivas e incapacidades dos pacientes para estimar a capacidade de autocuidado, a aderncia ao tratamento e a capacidade de realizar as atividades do dia-a-dia. (d) Identificar alvos e metas especificas para o tratamento e reabilitao, e medir as mudanas e resultados teraputicos ao longo do tempo. (e) Registrar danos psicolgicos e comportamentais, potencial para reabilitao, e necessidade de tratamento; capacidade termos legais. (f) Contribuir para pesquisas, na avaliao, tratamento e etiologia dos transtornos mentais.

5.3
Vrios tipos de avaliaes diagnsticas complementares devem ser considerados para uso, inclusive escalas de auto-aplicao e de aplicao por observadores, escalas e testes de rastreamento, entrevistas diagnsticas semi e totalmente estruturadas, testes neuropsicolgicos, procedimentos e testes biolgicos.

5.4
A escolha de uma avaliao diagnstica complementar deve ser baseada em vrios critrios de acordo com o propsito especfico pretendido (ex. identificao sindrmica, severidade do sintoma, mudana clnica durante o tempo); campo patolgico (ex. depresso, demncia, funcionamento da

26

personalidade); caractersticas do paciente a serem avaliadas (ex. idade, escolaridade, status cognitivo); caractersticas do setting em que a avaliao ser usada (ex. ateno primria, hospital psiquitrico, inqurito na comunidade); qualificao e treinamento dos usurios (ex. psiquiatra, mdico geral, entrevistador leigo); cultura do paciente e do avaliador (ex. primeira lngua, tradues, conceitos de sade e doena); propriedades psicomtricas do instrumento ou procedimento (ex. confiabilidade e validade); validao cultural na populao de interesse; e outras caractersticas (ex. tempo de avaliao, tempo e custo para a administrao, necessidade de treinamento).

5.5
Entrevistas com checklists diagnsticos so teis para clnicos treinados se assegurarem de que informaes adequadas foram obtidas dos pacientes, informantes e outras fontes, de modo que o diagnostico nosolgico diferencial de acordo com critrios diagnsticos especficos (como os definidos em uma das classificaes internacionais de transtornos mentais) possa ser feito.

5.6
Escalas rpidas de rastreamento ou instrumentos que incluem sintomas e questes explanatrias ou entrevistas com checklists diagnsticos so teis quando um grande nmero de pacientes ou moradores de uma comunidade deve ser avaliado em termos de possveis transtornos mentais ou fsicos, sendo os casos positivos encaminhados para uma avaliao mais extensa. Os instrumentos podem ser administrados por mdicos da ateno primria ou trabalhadores da rea da sade menos qualificados quando o psiquiatra no estiver disponvel. Instrumentos de medida para sintomas psicopatolgicos ou sndromes identificadas com a escala Likert ou escala analgica visual de freqncia ou severidade, so teis para determinar graus iniciais de severidade do sintoma e medir mudanas no decorrer do tempo.

5.7
A avaliao de aspectos psicodinmicos e cognitivo-comportamentais na psicopatologia deveria ser levada em conta, por meio de uma avaliao sistemtica, especialmente quando estas contribuem para um melhor entendimento da condio clnica ou plano de tratamento.

5.8
A avaliao neuropsicolgica ajuda a identificar fatores mentais e neurolgicos, causas de sintomas e de transtornos, e a localizar leses. Testes neuropsicolgicos tambm medem capacidades cognitivas e comportamentais do paciente com o propsito de planejar o tratamento e reabilitao.

5.9
O exame fsico e os exames laboratoriais (ex. sangue e urina), so teis para identificar ou descartar condies mdicas gerais, ou uso de substncias como causa das alteraes mentais, e tambm para permitir o diagnstico de outros problemas fsicos ou doenas que podem afetar o tratamento ou manejo clnico. Exames de imagem cerebral como tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica so auxiliares para o registro de anormalidades funcionais e estruturais. Testes eletrofisiolgicos,

27

como a eletroencefalografia, podem identificar atividade anormal de ondas cerebrais. Todos estes procedimentos ajudam a formular um diagnstico mais definitivo.

5.10
O uso efetivo dos procedimentos complementares de avaliao (psicolgica, neuropsicolgica e biolgica) requer treinamento apropriado para sua aplicao. A interpretao competente dos resultados requer treinamento e familiaridade com as indicaes de seu uso, aplicao para grupos particulares de pacientes e contextos, e prs e contras dos procedimentos envolvidos.

LEITURA SUPLEMENTAR

American Psychiatric Association (2000). Handbook of Psychiatric Measures. Washington, D. C.: Author. Bech, P. (1993). Rating scales for psychopathology. health status and quality of life: A compendium on documentation in accordance with the DSM-III-R and WHO systems. Berlin: Springer. IGDA Working Group, WPA (2003f) IGDA. 6: Supplementery assesment procedures functioning, social context, cultural framework and quality of life. British Journal of Psychiatry, 182 (supl. 45), s50-s51. Mezzich, J. E., Jorge, M. R., Salloum, I. M. (1994). Psychiatric Epidemiology: Assessment Methods. Baltimore: John Hopkins University Press. Robin, L. N., Wing, J., Wittchen, H.-U., Helzer, J. E., Babor, T. F., Burke, J., Farmer, A., Jablensky, A., Pickens, R., Regier, D. A., Sartorius, N., Towle, L. H. (1988): The Composite International Diagnostic Interview. An epidemiologic instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic systems and in different cultures. Archives of General Psychiatry, 45, 1069-1077. Sartorius, N, Jana, A. (1996). Psychiatric assessment instruments developed by the World Health Organization. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 31, 55-69.

28

6. PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES DE AVALIAO RELACIONADOS AO FUNCIONAMENTO, CONTEXTO SOCIAL, CULTURA E QUALIDADE DE VIDA
6.1
Procedimentos complementares (Fig 6.1) podem ser usados para se avaliar de forma abrangente aspectos sociais, culturais e outros fatores contextuais que influenciam a ocorrncia, apresentao, curso ou tratamento dos transtornos clnicos. Eles podem ser teis para estabelecer o funcionamento social e ocupacional, suporte social, ajustamento familiar, eventos e qualidade de vida. Como em todas as avaliaes clnicas, os aspectos culturais devem ser sistematicamente considerados.

6.2
Os propsitos dessas avaliaes complementares so: a) Registrar reas e graus de comprometimento no funcionamento social e ocupacional com os objetivos de diagnstico abrangente, prognstico, plano de tratamento e compensao de incapacidades. b) Descrever sistemas e redes de suporte social dos pacientes, recursos pessoais e do meio, e eventos de vida estressantes, remotos ou recentes, com os propsitos de diagnstico e tratamento. c) Avaliar a percepo da famlia dos problemas do paciente, seu impacto no paciente e suas conseqncias para o funcionamento familiar. d) Avaliar a qualidade de vida com um amplo questionrio de bem-estar para assegurar que ateno seja dada quilo que mais significativo para o paciente (por exemplo, apoio familiar, crenas religiosas).

6.3
Vrios tipos de procedimentos complementares de avaliao devem ser considerados para o uso quando se quer obter informaes dessas reas, inclusive escalas preenchidas pelo clnico, pelo prprio paciente e por sua famlia, checklist, e mtodos de entrevista semi-estruturada.

6.4
A escolha dos procedimentos complementares de avaliao deve ser baseada na considerao do propsito pretendido (ex. auxiliar a determinar o nvel de tratamento requerido, identificar alvos particulares para o tratamento); a amplitude ou especificidade desejada (ex. Escala de Funcionamento Global versos medida especfica de funcionamento social); o tipo de paciente, o setting da avaliao (ex. adultos com esquizofrenia, casais, pessoas institucionalizadas; e as fontes disponveis (ex. entrevistador treinado, ou funcionrio que verifique a pontuao dos questionrios de auto-preenchimento).

29

6.5
Instrumentos de avaliao global nos do uma informao geral do estado clnico e funcionamento do paciente. Geralmente necessrio um clnico treinado para fazer a avaliao. Esta feita usualmente por meio de uma nica escala contnua que pode ser usada para monitorizar a melhora clnica com o passar do tempo.

6.6
Medidas detalhadas do funcionamento social podem ser usadas para verificar o estado clnico e de sade e para determinar o nvel de cuidado (hospitalar ou ambulatorial). As reas mais importantes para se avaliar so funcionamento interpessoal, funcionamento ocupacional, autocuidado, participao social, levando-se em conta que suas importncias so relativas e variam de acordo com a cultura.

6.7
reas importantes do contexto social para serem avaliadas incluem status scio-econmico (ex. ocupao e nvel educacional do chefe da casa), apoios e estressores sociais, e acesso a cuidados mdicos (incluindo financeiro, plano de sade, geogrficos, transporte e barreiras culturais).

6.8
Escalas e instrumentos que medem o funcionamento conjugal e familiar, bem como sexual, so teis para se planejar terapias de casal ou familiar.

6.9
Freqentemente importante, principalmente em sociedades multiculturais, avaliar os aspectos culturais do paciente em relao s explicaes da doena e buscas de ajuda e tratamento. Considerao dos modelos explicativos do paciente pode contribuir para um diagnstico mais vlido e um plano de tratamento mais efetivo.

6.10
A necessidade de ampliar a base de informaes das avaliaes do estado de sade levou ao desenvolvimento de instrumentos que medem qualidade de vida. Estes avaliam predominantemente a percepo subjetiva de satisfao do indivduo com sua posio na vida em relao s suas metas, expectativas, padres e aspiraes.

30

LEITURA SUPLEMENTAR
Goldman, H. H., Skodol A. E., Love, T. R. (1992). Revising Axis V for DSM-IV: a review of measures of social functioning. American Journal of Psychiatry. 149: 1148-1156. Kabanov, M. M. (1985). Reabilitatsiya psikhicheski bolnykh (The rehabilitation of the mentally ill). 2nd revised edition. Leningrad: Medicine. Katschnig, H., Freeman, H., Sartorius, N. (1999). La qualita di vita in psichiatria. (Quality of Life in Psychiatry) Roma: Il Pensiero Scientifico Editore. Weiss, M. G., Raguram, M., Channabasavanna, S. M. (1995). Cultural dimensions of psychiatric diagnosis: a comparison of DSM-III-R and illness explanatory models in South India. British Journal of Psychiatry. 166, 353-359. World Health Organization (1999). International Classification of Functioning and Disability (ICIDH-2). Geneva, Switzerland: WHO.

31

Figura 6.1 AVALIAO DIAGNSTICA COMPLEMENTAR

Fenomenolgico Neuropsicolgico Psicodinmico Comportamental/cognitivo Exame fsico/ ex. laboratoriais e consultas Imagem cerebral EEG Funcionamento psicossocial Contexto social Aspectos culturais Qualidade de vida

32

7. FORMULAO DIAGNSTICA MULTIAXIAL PADRONIZADA.

7.1
Uma avaliao completa e sistemtica do paciente deve levar a um diagnstico abrangente cujo primeiro componente a formulao diagnstica multiaxial.

7.2
Uma formulao diagnstica multiaxial fornece uma descrio contextual e padronizada da condio clnica por meio da avaliao sistemtica de eixos e domnios altamente informativos e relevantes para o tratamento.

7.3
Uma formulao tetra-axial recomendada, a seguir: a) Eixo I: transtornos clnicos (mentais e condies mdicas gerais). b) Eixo II: incapacidades (nos cuidados pessoais, funcionamento ocupacional e com a famlia, e funcionamento social mais amplo). c) Eixo III: fatores contextuais (problemas interpessoais e outros psicossociais e ambientais). d) Eixo IV: qualidade de vida (primariamente refletindo as percepes do prprio paciente).

7.4
O eixo I (transtornos clnicos) consiste de todos os transtornos psiquitricos relevantes (incluindo os transtornos de personalidade e de desenvolvimento) e condies mdicas gerais que so identificadas com base em anamnese abrangente, avaliao dos sintomas, exame do estado mental, procedimentos complementares de avaliao e exame fsico. Os transtornos devem ser listados em ordem de importncia para tratamento.

7.5
O eixo II (incapacidades) inclui medidas dos comprometimentos em reas importantes do funcionamento adaptativo. Os comprometimentos podem ser resultantes de problemas mentais, fsicos ou ambos. Devem ser includos comprometimentos das quatro reas separadas de funcionamento seguintes a) Cuidado pessoal e medidas de sobrevivncia. b) Funcionamento ocupacional, incluindo papis como trabalho pago ou voluntrio, estudante ou dona de casa. c) Funcionamento familiar, incluindo interao com cnjuge, filhos, pais e outros parentes. d) Funcionamento social, incluindo papis na sociedade, atividades e relacionamentos com outros indivduos e grupos da comunidade.

33

Devem ser feitas avaliaes para cada rea do funcionamento, usando uma escala semiquantitativa de seis pontos baseados na freqncia e na intensidade dos comprometimentos (Fig. 7.1). A descrio dos pontos de ancoragem : 0, nenhum (sem incapacidade evidente); 1, mnima (incapacidade de baixa intensidade e de baixa frequncia; 2, moderada (incapacidade de mdia intensidade e baixa frequncia ou vice-versa); 3, substancial (incapacidade de mdia intensidade e mdia frequncia); 4, severa (incapacidade de alta intensidade e baixa frequncia ou vice-versa); 5, muito severa (incapacidade de alta intensidade e de alta frequncia).

7.6
O eixo III (fatores contextuais) consiste de todos os problemas psicossociais e ambientais relevantes. Tais problemas podem ser relevantes para o surgimento, exacerbao ou manuteno do transtorno listado no eixo I, ou serem eles mesmos os alvos da ateno clnica. Eles podem ser eventos agudos ou circunstancias crnicas. Esse eixo tambm inclui problemas pessoais que no so chegam a caracterizar um transtorno propriamente dito, mas so clinicamente significativos (ex., caractersticas de personalidade acentuadas, ou comportamento perigoso, violento, abusivo ou suicida). Fatores contextuais podem ser codificados de acordo com os cdigos Z da CID-10 (fatores que influenciam o estado de sade ou contato com os servios de sade).

7.7
O eixo IV (qualidade de vida) a avaliao global e multidimensional da percepo de bem-estar do prprio paciente em reas como estado fsico e emocional; satisfao com funcionamento autnomo, interpessoal e ocupacional, bem com apoio scio-emocional; e sensao de plenitude pessoal e espiritual. A avaliao deve ser culturalmente contextualizada. Ela pode ser baseada em um dos muitos instrumentos padronizados que avaliam a qualidade de vida disponveis ou no uso de uma escala global direta, respondida pelo prprio paciente como sugerido na formulao diagnstica proposta (Fig. 7.1).

7.8
Os domnios da formulao multiaxial devem ser avaliados com sensibilidade em relao cultura do paciente. A identificao e medida da importncia dos problemas de sade significativos, funcionamento e contexto social devem ser feitas levando-se em considerao as normas culturais pertinentes e os costumes.

7.9
A formulao multiaxial feita de forma mais fcil se estiver disponvel numa folha impressa no pronturio clnico, em formato prprio para assegurar que todos os domnios do esquema multiaxial sejam considerados e sistematicamente avaliados. Um exemplo desse formulrio preenchido com dados clnicos apresentado no Apndice 2.

34

7.10
O objetivo principal da formulao diagnstica multiaxial contribuir para a preparao de um plano de tratamento abrangente. Adicionalmente, ela pode facilitar e otimizar reavaliaes da condio do paciente longitudinalmente e, portanto, auxiliar no refinamento da validade do diagnstico clnico. Finalmente ela pode servir como uma medida de resultados das intervenes teraputicas.

LEITURA SUPLEMENTAR
IGDA Workgroup, WPA (2003i) IGDA. 9:Linking diagnosis to care treatment planning. British Journal of Psychiatry, 182 (supl. 45), s58-s59. IGDA Workgroup, WPA ((2003k) IGDA. 11:Illustrative clinical case. British Journal of Psychiatry, 182 (supl. 45), s62-s66. Kastrup, M., Wig, N. N. (1986). The transcultural perspectives of the multiaxial classification. Indian Journal of Social Psychiatry, 2, 289-300. Mezzich J. E., Janca A., Kastrup M. C. (in press): Multiaxial diagnosis in psychiatry. In: Maj M. et al. (eds): The Future of Psychiatric Diagnosis and Classification. Chichester (UK): John Wiley. O. P. D. Workgroup (1998): Operationalisierte Psychodynamische Psychodynamic Diagnosis). 2. Auflage. Bern: Huber. Diagnostik (Operationalized

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35

Fig. 7.1 FORMULRIO DO DIAGNSTICO MULTIAXIAL PADRONIZADO

FORMULAO DIAGNSTICA ABRANGENTE (WPA Diretrizes Internacionais para Avaliao Diagnstica, IGDA) Nome: _____________________________________ n de registro _______________ Data(d/m/a):____________ Idade:________ Sexo: M F Estado Conjugal:__________________Ocupao:______________________________ PRIMEIRO COMPONENTE: FORMULAO MULTIAXIAL PADRONIZADA Eixo I: Transtornos Clnicos (como classificados na CID-10). A.Transtornos Mentais (transtornos mentais em geral, incluindo transtornos de personalidade e desenvolvimento)
O

CDIGO

B.Transtornos Mdicos Gerais

CDIGO

Eixo II: Incapacidades Escala de incapacidade* 0 1 2 3 4 5

rea da Incapacidade A B C D Cuidados pessoais Ocupacional (empregado, estudante, etc) Com famlia Social de forma geral

(*) 0 = Nenhum; 1 = Mnimo; 2 = Moderado; 3 = Substancial; 4 = Severo; 5 = Muito severo; D = desconhecido; de acordo com intensidade e freqncia da incapacidade recentemente presente. Eixo III: Fatores Contextuais (Problemas psicossociais pertinentes para o surgimento, curso ou tratamento dos transtornos do paciente ou cuidado clnico relevante, bem como problemas pessoais, tais como comportamento perigoso, violento, abusivo, e suicida, que no chegam a caracterizar propriamente um transtorno definido). reas Problemticas (marque as reas com problemas significativos e os especifique) 1. Famlia/Casa: 2. Educao/Trabalho: 3. Econmicos/Legais: 4. Culturais/Ambientais: 5. Pessoais: Eixo IV: Qualidade de Vida (Indicar o nvel de qualidade de vida percebido pelo paciente, de pssima a excelente,marque um dos 10 pontos da linha abaixo. Este nvel pode ser determinado atravs de um instrumento multidimensional apropriado ou por uma escala global direta). Pssima 0 Excelente 10 Cdigos Z

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8. Formulao diagnstica idiogrfica (personalizada)

8.1
O processo diagnstico envolve mais que simplesmente a identificao de um transtorno ou a distino entre um transtorno e outro. Ele deve nos levar a uma compreenso abrangente, contextualizada e interativa da condio clnica e da totalidade da pessoa que se apresenta para avaliao e cuidado.

8.2
O conceito abrangente de diagnstico implementado por meio da articulao de dois nveis diagnsticos. O primeiro a formulao diagnstica multiaxial padronizada, que descreve a doena do paciente e sua condio clnica por meio de tipologias padronizadas e escalas O segundo a formulao diagnstica idiogrfica, que completa a formulao padro com uma avaliao flexvel e individualizada.

8.3
A preparao da formulao personalizada comea com o reconhecimento das perspectivas do clnico, do paciente e (quando apropriado) da famlia, sobre aquilo que nico, importante e significativo naquele paciente. A formulao estabelece estas perspectivas e identifica quaisquer discrepncias, permitindo sua resoluo e integrao em uma compreenso conjunta do caso em questo.

8.4
As perspectivas do clnico devem representar um esforo ao mesmo tempo sinttico e integrativo para identificar aspectos essenciais da condio clnica e biolgica do paciente (ex. gentico, molecular, txico), psicolgico (ex. psicodinmico, comportamental e cognitivo) e social (ex. apoio, cultura), fatores que so relevantes para aquela condio.

8.5
As perspectivas do paciente e da famlia devero incluir sua compreenso da condio clnica e de seus fatores contribuintes, a auto-imagem do paciente, recursos e foras do mesmo, senso do que importante na vida, bem como suas expectativas em relao ao tratamento clnico. Esta informao dever ser obtida por meio de questes colocadas estrategicamente durante toda a entrevista clnica, como: Qual o problema que lhe trouxe aqui? Como voc explica o que est acontecendo com voc? O que importante na vida para voc? O que voc espera do tratamento? O fator mais importante para esclarecer as perspectivas do paciente e da famlia a habilidade de escutar. Aprender a escutar requer instruo didtica, prtica e feedback, assim como o conhecimento do contexto cultural do paciente.

8.6
A integrao das perspectivas do clnico e do paciente, essencial para a aliana teraputica, deve ser baseada numa relao emptica, refletindo o respeito e o interesse mtuo, e os sentimentos humanos entre o clnico e o paciente. Estas duas pessoas (com a colaborao da famlia quando necessrio) devem

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buscar um entendimento conjunto, na medida do possvel, dos problemas clnicos e sua contextualizao, dos fatores positivos do paciente, e expectativas a respeito de sua recuperao e promoo da sade. Cada um desses elementos considerado abaixo. Finalmente, o clnico, o paciente e sua famlia devero conjuntamente monitorizar o progresso do tratamento e seus resultados, e concordar com qualquer ajuste a ser feito.

8.7
O primeiro elemento da formulao idiogrfica a identificao dos problemas clnicos e sua contextualizao. Isto inclui os transtornos, sintomas e problemas (baseados na formulao padronizada multiaxial) descritos em linguagem compartilhada por clnico, paciente e famlia, bem como informaes complementares chaves e a elucidao de mecanismos e fatores contribuintes pertinentes, de perspectivas biolgicas, psicolgicas, sociais e culturais. Discordncias importantes devero ser percebidas e sua resoluo planejada.

8.8
O segundo elemento da formulao idiogrfica a descrio dos fatores positivos do paciente. Estes so fatores pertinentes ao tratamento da condio clnica e a promoo da sade, tais como maturidade da personalidade, habilidades, talentos, recursos sociais e apoio, e aspiraes pessoais e espirituais.

8.9
O terceiro elemento da formulao diagnstica idiogrfica destaca as expectativas de recuperao e promoo da sade. Ele inclui expectativas especficas em relao aos tipos de tratamento e seus resultados, bem como aspiraes sobre o estado de sade e qualidade de vida no futuro prximo.

8.10
A formulao idiogrfica deve ser feita em linguagem coloquial para maximizar a flexibilidade de sua apresentao. O tamanho escrito da formulao personalizada poderia ser de aproximadamente uma pgina (Fig. 8.1), e sua apresentao oral de 5 minutos. Embora esse tamanho seja sugerido de um modo geral, a formulao pode ser curta ou mais extensa, dependendo da disponibilidade de tempo do avaliador, dos propsitos e tipo de tratamento clnico, alm de outras circunstncias.

LEITURA SUPLEMENTAR

American Psychiatric Association (1995). Practice guidelines for psychiatric evaluation of adults. The American Journal of Psychiatry, 152 (Suppl.) 67-80. DeVries M. W. (Ed) (1990). The experience of psychopathology: Investigating mental disorders in their natural settings. Cambridge, UK.: Cambridge University Press.

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IGDA Working Group, WPA (2003g) IGDA. 7: Standardised multiaxial diagnostic formulation. British Journal of Psychiatry, 182 (supl. 45), s52-s54. Kleinman, A. (1988). Rethinking psychiatry: From cultural category to personal experience. New York: Free Press. Mezzich, J. E., Otero-Ojeda A.A., Lee S. (2000): International psychiatric diagnosis. In: B. J. Sadock & V. A. Sadock (eds): Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th Edition. Pp. 839-853. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. Ross, C. A., Leichner, P. (1986). Canadian and British opinions on formulation. Annals of the Royal College of Physicians & Surgeons of Canada, 19, 49-52.

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Fig. 8.1 FORMULRIO DO DIAGNSTICO IDIOGRFICO

FORMULAO DIAGNSTICA ABRANGENTE (WPA Diretrizes Internacionais para Avaliao Diagnstica, IGDA)

SEGUNDO COMPONENTE: FORMULAO IDIOGRFICA

I Problemas Clnicos e sua contextualizao (Inclui os transtornos, sintomas e problemas, baseados na formulao padronizada multiaxial, descritos em linguagem acessvel ao clnico, paciente e famlia, bem como informaes complementares chaves e a elucidao de mecanismos e fatores contribuintes pertinentes, de perspectivas biolgicas, psicolgicas, sociais e culturais.) _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

II Fatores Positivos do Paciente (Inclui recursos pertinentes ao tratamento da condio clnica e promoo da sade, como maturidade da personalidade, habilidades, talentos, recursos sociais e suporte, e aspiraes pessoais e espirituais). _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

III Expectativas de recuperao e promoo da sade (Inclui expectativas especficas em relao aos tipos de tratamento e seus resultados, bem como aspiraes sobre o estado de sade e qualidade de vida no futuro prximo). _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

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9. DIAGNSTICO E PLANO DE TRATAMENTO

9.1
A ateno clnica comea com a primeira entrevista diagnstica. O plano teraputico e o prognstico devem ser baseados em um diagnstico abrangente e documentado, isto , uma formulao multiaxial padronizada englobando transtornos clnicos, incapacidades, fatores contextuais e qualidade de vida, assim como uma formulao idiogrfica ou personalizada articulando as perspectivas do clnico com as do paciente e famlia em problemas clnicos contextualizados, os aspectos positivos do paciente e as expectativas sobre restaurao e promoo da sade.

9.2
O tratamento ou plano assistencial envolve uma listagem de problemas clnicos como alvo para tratamento e a formulao de um programa de cuidados para cada um deles.

9.3
Os elementos para construir uma lista de problemas clnicos provm do mbito dos transtornos clnicos, incapacidades e fatores contextuais apresentados na formulao multiaxial diagnstica, assim como de consideraes apresentadas na formulao idiogrfica. Cada problema deve ser delineado como um alvo de um programa coeso de assistncia. A lista de problemas deve ser razoavelmente curta para prevenir alguma duplicao de programas de tratamento e para evitar sobrecarregar o clnico com documentao excessiva.

9.4
O programa de assistncia planejado para cada problema identificado pode incluir terapias biolgicas (ex. terapia farmacolgica e eletrocolvulsoterpica), psicoterpicas (ex. terapia psicodinmica e cognitivo-comportamental) e social (ex. terapia de famlia e grupo, reabilitao vocacional e educacional, e assistncia domiciliar) assim como estudos diagnsticos adicionais (ex. imagem, teste de QI, consultoria cultural). Cada interveno planejada deve ser especfica e claramente descrita.

9.5
Embora algoritmos de tratamento baseados nos transtornos e diretrizes prticas possam ser teis como referncias, programas de tratamento devem ser personalizados, dando ateno para a complexidade da doena (ex. comorbidades, padro de incapacidades e fatores contextuais), recursos dos pacientes, recursos locais de tratamento e normas da assistncia sade.

9.6
Todos os elementos do plano de assistncia listagem de problemas clnicos e intervenes especficas - devem ser elaborados a partir da colaborao entre o clnico e o paciente (e membros da famlia quando apropriado). Esforos devem ser feitos para conciliar expectativas sobre os objetivos do

tratamento e alcanar uma compreenso compartilhada dos possveis benefcios e dos efeitos colaterais das terapias selecionadas.

9.7
Como equipes multidisciplinares so usualmente necessrias para assistncia efetiva sade, todos os membros-chave da equipe devem participar do delineamento do plano de tratamento. Este plano deve facilitar a comunicao profissional entre todos os membros da equipe que esto trabalhando com um paciente em particular, e promover integralmente esforos teraputicos coordenados.

9.8
O prognstico deve ser baseado numa formulao diagnstica abrangente, e no apenas em um nico transtorno. Comorbidades psicopatolgicas, abuso de substncia e transtornos de personalidade, condies mdicas concomitantes, incapacidades ocupacionais e interpessoais, suporte social e recursos teraputicos disponveis, assim como perspectivas idiogrficas sobre problemas clnicos contextualizados, recursos e expectativas dos pacientes; todos estes aspectos so relevantes para a predio do curso da doena e do resultado teraputico. Este ltimo deve ser entendido como um conceito pluralista, envolvendo remisso do sintoma, melhora funcional, ativao dos suportes e melhora da qualidade de vida.

9.9
A parceria entre clnico e paciente to importante para planejamento assistencial quanto para a formulao diagnstica. Tal relao implica conscincia do contexto cultural tanto da experincia da doena como do processo de procura e oferta de ajuda. A ateno clnica inclui no somente esforos curativos mas tambm conforto emptico e promoo de comportamento saudvel e qualidade de vida. Comprometer o paciente decisivo para a sucesso teraputico e para a satisfao das responsabilidades ticas.

9.10
O elo entre um diagnstico abrangente e um tratamento abrangente pode ser facilitado pelo uso de um formato de plano de tratamento. Isto deve ser conjuntamente realizado por todos os membros da equipe clnica que esto trabalhando com o paciente (que deve estar envolvido no processo). Um prottipo de plano de tratamento, permitindo a listagem de problemas clnicos a ser associada com intervenes especficas e permitindo espao para observaes especiais, apresentada na Fig. 9.1.

LEITURA SUPLEMENTAR

Cournos, F., Cabaniss, D. L. (2000). Clinical evaluation and treatment planning: a multimodal approach. In: A. Tasman, S. Kay & J. A. Lieberman (eds). Psychiatry. pp. 477-497. Philadelphia: Saunders.

Harding, C. M. (1998). Reassessing a person with schizophrenia and developing a new treatment plan. In: J. W. Barron (ed): Making diagnosis meaningful. pp. 319-338. Washington, D. C.: American Psychological Association. Okasha, A. (2000). Contemporary psychiatry (in Arabic). Cairo: Anglo-Egyptian Bookshop. Mezzich, J. E., Schmolke, M. M. (1995). Multiaxial diagnosis and psychotherapy planning: On the relevance of ICD-10, DSM-IV, and complementary schemas. Psychotherapy & Psychosomatics, 63, 71-80. Mirin, S. M., Namerow, M. J. (1991). Why study treatment outcome? In: S. M. Mirin, J. T. Gossett & M. C. Grob (Eds.). Psychiatric treatment: Advances in outcome research. Washington, D. C.: American Psychiatric Press.

Fig. 9.1 FORMULRIO DO PLANO DE TRATAMENTO

PLANO DE TRATAMENTO (WPA Diretrizes Internacionais para Avaliao Diagnstica, IGDA) Nome: _________________________ n de registro _______________ Data(d/m/a):____________ Idade:________ Sexo: M F Estado Conjugal:_______________ Ocupao:______________________ Clnicos envolvidos: ______________________________________________________________________ Setting: ________________________________________________________________________________ Instrues Sob ' Problemas clnicos'liste como alvo para tratamento transtornos clnicos chaves, incapacidades e fatores contextuais apresentados na formulao diagnstica multiaxial, assim como problemas notados na formulao idiogrfica. Aps a nomeao do problema, considere listar seus descritores-chave. Mantenha a lista o mais simples possvel. Consolidar em um termo abrangente todos os problemas que compartilhem a mesma interveno. ' Intervenes' deve listar estudos diagnsticos assim como tratamentos e atividades de promoo de sade pertinentes para cada problema clnico. Seja o mais especfico possvel em identificar o tipo de tratamento, doses e programas, quantidade e grade de horrio, assim como a responsabilidade clnica. O espao para ' Observaes' pode ser usado de um modo flexvel de acordo com o necessrio. Deve incluir datas alvo para resoluo dos problemas, datas para reavaliao, e notas de que o problema foi resolvido ou tornou-se inativo.
O

Problemas Clnicos

Intervenes

Observaes

10. ORGANIZAO DOS REGISTROS CLNICOS

10.1
Um registro sistemtico das informaes coletadas durante o processo de diagnstico e assistncia essencial para documentar o entendimento da condio mental, fsica e social e do servio clnico oferecido (Fig. 10.1).

10.2
Os registros clnicos so ferramentas bsicas de informao para todos os membros da equipe clnica. Os pronturios devem ser guardados em local seguro e confidencial e devem ser acessveis atravs de um processo de solicitao para pessoal clnico autorizado. Em alguns contextos, os registros clnicos podem ser disponveis eletronicamente.

10.3
Um registro deve incluir declaraes narrativas (usando as prprias palavras do paciente sempre que possvel) em todas as sees do processo de avaliao e assistncia. Um esforo deve ser feito para assegurar a legibilidade destas declaraes. Ocasionalmente, um registro pode incluir, em suas sees relevantes, componentes estruturados e semi-estruturados para assegurar que uma informao importante coberta por um meio efetivo.

10.4
Os registros clnicos devem comear com as informaes bsicas de identificao, incluindo o nome do paciente, endereo, nmero de telefone, data de nascimento, sexo, etnia, religio, nvel de escolaridade, estado civil, situao trabalhista, cobertura de seguro (se relevante) e parentes mais prximos.

10.5
Os resultados da avaliao diagnstica clnica e sua ligao com a assistncia devem ser registrados de uma forma narrativa sob tpicos padres, como segue adiante: (a) Fontes de informao. (b) Queixa principal ou razes para avaliao. (c) Histria da doena atual. (d) Passado psiquitrico e histria mdica geral. (e) Histria familiar. (f) Histria pessoal, de desenvolvimento e social. (g) Avaliao do estado mental e sintomas. (h) Exame fsico. (i) Dados suplementares. (j) Formulao diagnstica abrangente. (k) Plano de tratamento abrangente.

10.6
A histria de doenas psiquitricas e mdicas gerais deve ser registrada, tanto quanto possvel na seqncia cronolgica, anotando eventos significativos, idades e datas.

10.7
A histria familiar de transtornos psiquitricos e clnicos deve ser coletada de todos os parentes de primeiro e segundo graus, incluindo crianas, nos dois lados da famlia. As histrias pessoal, de desenvolvimento e social devem ser registradas cronologicamente. Alm da narrativa, marcos chaves e eventos crticos devem ser registrados de uma maneira estruturada.

10.8
O registro dos sintomas e do exame do estado mental devem cobrir todas as reas importantes da atividade mental e do comportamento (ex. aparncia, comportamento observvel, humor e afeto, discurso e processo do pensamento, contedo do pensamento, sensopercepo, ateno, memria, juzo de realidade e insight). Em cada caso, descries personalizadas devem estar presentes. Checklists diagnsticos podem tambm ser usados. Quando possvel, um exame fsico deve ser realizado.

10.9
Uma formulao diagnstica abrangente que incorpore a informao obtida atravs de um processo diagnstico padronizado e ideogrfico, deve ser registrada. O uso de um formato sistemtico, como descrito anteriormente, recomendado.

10.10
O pronturio deve incluir um plano de tratamento, baseado na formulao diagnstica abrangente. recomendvel usar um formato de plano de tratamento sistematizado com conexo com problemas clnicos e com intervenes especficas, como o apresentado anteriormente neste suplemento.

LEITURA SUPLEMENTAR

Mezzich, J. E. (ed) (1986). Clinical Care and Information Systems in Psychiatry. Washington D. C.: American Psychiatric Press. Sadock, B.J. (2000). Psychiatric report and medical record. In: B. J. Sadock & V. A. Sadock (Eds). Kaplan & th Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7 Edition. pp. 665-677. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. Sims, H. (2000). Clinical evaluation in psychiatry. In: F. Henn et al. (Eds). Contemporary Psychiatry, Vol. I. Berlin: Springer.

Soreff, S., Gulkin, T., Pike, J. G. (1990). The evolving clinical chart: How it reflects and influences psychiatric and medical practice and the quality of care. Psychiatric Clinics of North America, 13, 127-133. Vidal, G., Alarcn, R. D. (1986). Psiquiatra (Psychiatry). Buenos Aires: Panamericana.

Figura 10.1 ORGANIZAO DOS REGISTROS CLNICOS

Identificao demogrfica Fontes de informao Razes para avaliao Histria de doena psiquitrica e doena clnica Histria familiar Desenvolvimento pessoal e histria social Sintomas e avaliao do estado mental Exame fsico Dados suplementares Formulao diagnstica abrangente Plano de tratamento abrangente