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Conceitos básicos e definições

Marília Louvison
Thaís Minett
Alex Jones F. Cassenote
Marina Gemma

Neste capítulo inicial sobre Epidemiologia, vamos abordar as definições principais da disciplina, bem como sua relação e interação com os
diversos assuntos das áreas da Saúde e sua importância no contexto da saúde coletiva, nos processos saúde–doença e na educação médica.

1. Introdução
A Epidemiologia agrega variadas linhas de conhecimento, que serão discutidas a seguir e que emergiram fortemente a partir do século XVII.
Naomar de Almeida Filho, epidemiologista brasileiro de destaque internacional, explica que o século em questão foi inovador nos sentidos político
e social, pois a necessidade de “calcular” a população passa a ser fundamental para o Estado (por questões políticas e questões militares). Nesse
contexto, surgem linhas como a “aritmética política” de William Petty (1623-1697) e a “estatística médica” de John Graunt (1620-1674) (ALMEIDA
FILHO, 1986).
John Graunt foi o primeiro a quantificar os padrões de natalidade e mortalidade e a ocorrência de doenças, identificando características
importantes, entre elas: existência de diferenças entre os sexos e na distribuição urbano-rural, elevada mortalidade infantil e variações sazonais
existentes. Foi ele o responsável pelas primeiras estimativas de população e a elaboração de uma tábua de mortalidade, também conhecida como
tábua de vida (procedimento para estimar expectativa de vida da população).
O trabalho que marcou não somente o início formal da Epidemiologia, como também uma das mais espetaculares conquistas, foi a descoberta, por
John Snow, de que o risco de contrair cólera estava relacionado ao consumo de água de uma fonte específica (BEAGLEHOLE; BONITA;
KJELLSTRÖM, 2010). Snow marcou a moradia de cada pessoa que morreu de cólera em Londres entre 1848 e 1849 e 1853 e 1854, analisando a
relação entre a distância das fontes de água e a ocorrência de óbitos (Figura 1). Foi com base nessa investigação que o médico construiu uma teoria
sobre a transmissão das doenças infecciosas, sugerindo que a cólera era disseminada por meio da água contaminada, fato que antecede a
descoberta do Vibrio cholerae e evidencia que, desde 1850, os estudos epidemiológicos têm indicado as medidas apropriadas de saúde pública a
serem adotadas.
Figura 1 - Mapa de John Snow, que demarca as residências com óbitos por cólera em Londres, no ano de 1854; os pontos azuis indicam bombas
d’água, e os vermelhos, residências com morte por cólera. Note os pontos vermelhos agrupados no entorno de uma bomba específica
Fonte: http://donboyes.com/2011/10/14/john-snow-and-serendipity/; com modificações.

A insuficiência da explicação unicausal originou as concepções multicausais dominantes no final do século XX. Conceitos esses que se estendem
também às moléstias não infecciosas. Um exemplo é o trabalho coordenado por Joseph Goldberger, pesquisador do Serviço de Saúde Pública
norte-americano. Em 1915 ele estabeleceu a etiologia carencial da pelagra por meio do raciocínio epidemiológico e, em contrapartida, expandiu as
fronteiras da Epidemiologia para além das doenças infectocontagiosas.

IMPORTANTE

Até meados do século XX, a Epidemiologia e a Medicina estiveram impulsionadas pelo crescente aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos,
terapêuticos e estatísticos que proporcionaram a compreensão dos modos de transmissão e possibilitaram intervenções que contribuíram para
o controle de grande parte das doenças transmissíveis, ao menos nos países desenvolvidos. A partir da 2ª Guerra Mundial, estabeleceram-se
regras básicas da análise epidemiológica, o aperfeiçoamento dos desenhos de pesquisa e a delimitação do conceito de risco em associação ao
desenvolvimento das técnicas de diagnóstico, à evolução da Estatística e à introdução dos computadores. A Epidemiologia sedimenta-se como
disciplina autônoma na década de 1960.

A aplicação da Epidemiologia passa a cobrir um largo espectro de agravos à saúde. Estudos como os de Doll e Hill, que estabeleceram associação
entre o tabagismo e o câncer de pulmão, e os famosos estudos de doenças cardiovasculares desenvolvidos na população da cidade de
Framingham (Estados Unidos) são exemplos da aplicação do método epidemiológico em doenças crônicas.
O movimento a favor da prevenção incorporou à Medicina, além do diagnóstico e do tratamento das doenças, as áreas de promoção à saúde,
prevenção de doenças e reabilitação. Nas escolas médicas, a institucionalização desses conteúdos se deu com a criação dos departamentos de
“Medicina Preventiva” sob a forma de disciplinas, entre elas a Epidemiologia. Entretanto, segundo Torres e Czeresnia (2003), tal especialidade
permanece em posição marginal na estrutura curricular da escola médica em relação às outras (clínicas), apesar da presença constante de conceitos
epidemiológicos na Medicina e no senso comum, tanto para a explicação da ocorrência das doenças como para a justificativa das intervenções.

2. Definições, conceitos básicos e usos

É necessário discutir alguns aspectos básicos antes de dar o seguimento aprofundado da disciplina; assim, quando o conteúdo abordar os temas
mais profundos, o estudante terá maior facilidade para compreendê-los e aplicá-los em sua desafiadora jornada.
Beaglehole, Bonita e Kjellström (2010) explicam que a palavra “epidemiologia” deriva dos vocábulos gregos: (1) prefixo epi; (2) radical demós e (3)
sufixo logos. Seus significados podem ser identificados a seguir (Tabela 1).

Tabela 1 - Etimologia
epi demós logos
Em cima de, sobre População Discurso, estudo

Esta definição permite compreender a Epidemiologia como “estudo sobre a população”. Porém, a característica dinâmica dessa ciência fez que
muitas definições para tal ramo da Medicina surgissem ao longo do tempo, todas na tentativa de expressar, com maior precisão, a sua nova e
complexa realidade (Tabela 2). Nesse sentido, o epidemiologista Evans compilou 23 definições, contando quantas vezes algumas palavras-chave
apareciam, e verificou que, ao longo dos inúmeros conceitos, “doença” apareceu 21 vezes; “população”, “comunidade” ou “grupo”, 17 vezes;
“distribuição”, 9 vezes; e “etiologia”/“determinantes”/“causas”/“ecologia”, 8 vezes.

Tabela 2 - Definições da Epidemiologia ao longo do tempo

1951 Bland e Jones: “estudo da distribuição e dos determinantes da frequência de doenças no homem”.
Gordon e Kannel: “uma maneira de aprender a fazer perguntas e a colher respostas que levam a novas perguntas,
1970 empregada no estudo de saúde e doença das populações. É a ciência básica da Medicina Preventiva e Comunitária,
aplicada a uma variedade de problemas, tanto de serviços de saúde como de saúde”.
International Epidemiological Association: “o estudo dos fatores que determinam a frequência e a distribuição das
doenças nas coletividades humanas”.
1973 Donabedian: “campo da Ciência Médica preocupado com o inter-relacionamento de vários fatores e condições que
determinam a frequência e a distribuição de um processo infeccioso, uma doença ou um estado fisiológico em uma
comunidade humana”.
Leavell e Clark: “um campo da Ciência que trata dos vários fatores e condições que determinam a ocorrência e a
1976
distribuição de saúde, doença, defeito, incapacidade e morte entre os grupos de indivíduos”.
Last: “ocupa-se das circunstâncias em que as doenças ocorrem e nas quais elas tendem ou não a florescer. Essas
circunstâncias podem ser microbiológicas ou toxicológicas e estar baseadas em fatores genéticos, sociais ou ambientais.
1988
Mesmo os fatores religiosos ou políticos devem ser considerados, desde que se note que têm alguma influência sobre a
prevalência da doença. É uma técnica para explorar a ecologia da doença humana”.
Rouquayrol: “a ciência que estuda o processo saúde–doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os
fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas
1994 específicas de prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao
planejamento, à administração e à avaliação das ações de saúde”.
2002 Pereira: “é entendida, no sentido amplo, como o estudo do comportamento da saúde e da doença”.

IMPORTANTE

Definição mais atual de Epidemiologia, de Gordis (2010): “estudo da distribuição das doenças na população e os fatores que influenciam e
 determinam essa distribuição. A premissa fundamental é que a doença, moléstia ou ausência de saúde não é distribuída ao acaso na população.
Mais exatamente, cada um de nós possui certas características que predispõem ou protegem contra uma variedade de doenças. Essas
características podem ser primariamente genéticas ou resultado da exposição a determinados perigos ambientais. Entretanto, frequentemente
estamos interagindo com fatores genéticos e ambientais no desenvolvimento da doença”.

Devido à complexidade crescente e abrangência da prática atual da Epidemiologia, não é possível uma definição única e precisa dessa ciência.
Contudo, ela pode ser entendida, em sentido mais amplo, como o estudo do comportamento do processo saúde–doença nas coletividades, bem
como das formas de prevenção e controle das doenças.
Muitas das conceituações mais conservadoras, como as de Bland e Jones (1951) e Rouquayrol (1994), tratam da Epidemiologia como uma ciência
das coletividades humanas, entretanto vale ressaltar que a disciplina não está presente somente no que diz respeito à saúde humana. É sabido que
o raciocínio epidemiológico foi primeiramente desenvolvido no campo da Medicina Veterinária, segundo o que explica Almeida Filho (1986), e,
atualmente, a Epidemiologia aplicada à Veterinária é vastamente utilizada em questões que envolvem morbidades animais transmitidas a seres
humanos (zoonoses) ou mesmo a questões exclusivas da saúde animal. Para melhor sedimentar as definições citadas, vale explicar ainda alguns
termos mais específicos. Na Tabela 3 encontramos explicações acerca desses conceitos.

Tabela 3 - Termos utilizados nas diferentes definições de Epidemiologia

Termos Explicações
Estudo Inclui vigilância, observação, teste de hipóteses e pesquisas analíticas e experimentais.
Distribuição Refere-se à análise quanto a tempo, pessoas, lugares e grupos de indivíduos afetados.
Inclui não só o número dos eventos, mas também as taxas ou os riscos de doença na população. O
Frequência conhecimento das taxas constitui ponto fundamental para o epidemiologista, uma vez que permite
comparações válidas entre diferentes populações.
Inclui fatores que afetam o estado de saúde, dentre os quais, os fatores biológicos, químicos, físicos, sociais,
Determinantes
culturais, econômicos, genéticos e comportamentais.
Referem-se a doenças, causas de óbito, hábitos comportamentais (por exemplo: tabagismo), aspectos
Estados ou eventos relacionados
positivos em saúde (por exemplo: bem-estar, felicidade etc.), reações a medidas preventivas, utilização e
à saúde
oferta de serviços de saúde, entre outros.
Populações Incluem indivíduos com características específicas, como crianças menores de 5 anos.
Aplicações na prevenção e O objetivo da Saúde Pública é promover, proteger e restaurar a saúde.
controle
Fonte: BEAGLEHOLE; BONITA; KJELLSTRÖM, 2010; com modificações.

A Epidemiologia é uma ciência de ação e, em vista disto, consensualmente de caráter utilitário. Os seus conhecimentos destinam-se à solução
prática de problemas concernentes à Saúde Pública e à Medicina. É nesse sentido que, até agora, tem evoluído a pesquisa epidemiológica
constantemente alimentada pela pesquisa básica (FORATTINI, 1990).
Atualmente, a Epidemiologia tem se destacado no desenvolvimento metodológico para todas as ciências da saúde, ampliando seu papel na
consolidação de um “saber científico” sobre a saúde, seus determinantes e suas consequências e subsidiando as práticas de saúde em 3 principais
aspectos, descritos na Tabela 4 (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2002).

Tabela 4 - Principais aspectos epidemiológicos das práticas de saúde

1 - Avanço do conhecimento sobre os determinantes do processo saúde–doença no contexto coletivo, com consequente avanço do
conhecimento clínico-etiológico.
2 - Desenvolvimento de tecnologias descritivas e analíticas das situações em saúde, fornecendo subsídios para o planejamento e a organização
em saúde (diagnóstico de saúde da comunidade).
3 - Uso do método epidemiológico na avaliação de programas, ações e procedimentos preventivos e terapêuticos, abrangendo a prestação de
serviços e o impacto das medidas de saúde na população.

DICA
 Passos e Ruffino-Netto (2005) explicam que existem várias outras tentativas bem-sucedidas de classificação da utilização da disciplina. Uma
das mais completas e simples está apresentada na Figura 2 e parece englobar todas as ações da Epidemiologia enquanto ciência aplicada, tanto
no planejamento em saúde quanto na educação médica.

Figura 2 - Usos da Epidemiologia

Fonte: RUFFINO-NETTO; PASSOS, 2005; com modificações.

Carvalho (2009) descreve que os epidemiologistas brasileiros são, em sua maioria, médicos e enfermeiros; esse quadro é preenchido com
demógrafos, cientistas sociais, geógrafos, estatísticos, nutricionistas, matemáticos, historiadores, psicólogos, dentistas, veterinários, economistas e
outros. Todos esses profissionais se dedicam a atividades de pesquisa e de ensino na área da Saúde, avaliação de procedimentos e serviços de
saúde, vigilância epidemiológica, fiscalização sanitária, diagnóstico e acompanhamento da situação de saúde das populações.
Em se tratando dos usuários da Epidemiologia, Pereira (2002) descreve que os profissionais que fazem uso dessa ciência são, principalmente, os
descritos na Tabela 5:

Tabela 5 - Usuários do método epidemiológico

São profissionais que usam o método e o raciocínio epidemiológico no planejamento e na organização de
Sanitaristas suas avaliações e na orientação de atividades sanitárias e de saúde pública e coletiva.
O planejamento de qualquer atividade, realizada por um gestor de saúde ou outro planejador, deve ser
Planejadores embasado tendo em vista os resultados de uma avaliação sistematizada e quantificada segundo as
metodologias epidemiológicas.
Cuidam da aplicação prática das metodologias em pesquisas científicas que poderão servir de base para
Epidemiologistas –
tomada de decisão nacional, estadual ou municipal; evolução das metodologias epidemiológicas; evolução
pesquisadores ou professores do comportamento das moléstias, entre outros.
São profissionais que utilizarão o raciocínio epidemiológico no atendimento clínico individual, seja sobre
Clínicos
risco de desenvolver determinada doença, seja sobre a evolução de determinado tratamento.

3. Relação entre Medicina Preventiva e Epidemiologia

Antes de aprofundar as discussões nos aspectos aplicados da Epidemiologia, vale discutir questões de interface da disciplina com a Medicina
Preventiva, uma vez que, ainda hoje, existe certa confusão quanto à relação entre essas áreas do conhecimento, até mesmo por profissionais da
área da Saúde que estão mais distantes da prática preventiva e das atividades da Epidemiologia.
Medicina Preventiva ou Medicina Preventiva e Social é uma das 53 especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina
(BRASIL, 2008). Na literatura médica, “Medicina Preventiva e Social” refere-se a um corpo de conhecimentos, ações e métodos para adquirir
conhecimentos e realizar ações referentes à atenção médica, voltadas para a sociedade no âmbito da prevenção (PERINI et al., 2001).

DICA

Leavell e Clark (1976) explicam que Medicina Preventiva é a especialidade que se dedica à prevenção da doença em vez de seu tratamento.
Arouca (2003) entende-a como o estudo do processo saúde–doença nas populações, suas relações com a atenção médica, bem como das
relações de ambas com o sistema social global, visando à transformação dessas relações para a obtenção de níveis máximos possíveis de saúde
e bem-estar das populações.

Já a Epidemiologia se sedimenta como uma ciência aplicada que se desenvolveu como “suporte científico” para a Medicina Preventiva e Social,
buscando compreender a distribuição e os processos de determinação da saúde e da doença nas coletividades (MCKEOWN; LOWE, 1986). Pode-se
afirmar, então, que a Epidemiologia é um pilar concreto do conhecimento utilizado na Medicina Preventiva e Social, assim como em outras áreas
do conhecimento médico. As Tabelas 6 e 7, apresentadas a seguir, mostram os objetivos de um curso de Residência Médica em Medicina
Preventiva (Tabela 6) e o seu conteúdo curricular (Tabela 7). Verifique que a Epidemiologia consta como uma disciplina da linha de conhecimento
desenvolvida no curso, e que além dela agregam-se à especialidade questões como as políticas de saúde, demografia, administração e gestão em
saúde, entre outras.

Tabela 6 - Objetivos do curso de Residência Médica em Medicina Preventiva

1 - Conhecimento do perfil de saúde da população brasileira, capaz de refletir criticamente sobre seus determinantes e tendências.
 2 - Compreensão da organização política e institucional do setor de Saúde no país, proporcionando aptidão para a organização e a gestão de
serviços de saúde em seus diversos níveis e modalidades.
3 - Planejamento, supervisão e avaliação de ações e programas de saúde adequados e relevantes para a realidade dos serviços e perfis de saúde
de seu local e nível de atuação.
4 - Manejo de instrumental científico na definição de objetos, desenhos de estudo e estratégias de investigação de problemas de saúde
relevantes para o desenvolvimento de ações, programas e políticas voltados para a melhoria das condições de saúde coletiva.

Tabela 7 - Conteúdo curricular do curso de Residência Médica em Medicina Preventiva

1 - Processos de adoecimento e sua relação com os aspectos históricos, culturais, políticos e econômicos da vida em sociedade.
2 - Perfis sociodemográficos e epidemiológicos da população brasileira.
3 - Epidemiologia e estatística na produção de conhecimento em saúde, nos diversos planos de sua aplicação: descrição de situação de saúde de
grupos populacionais, análises de associação e causalidade, ensaios clínicos e avaliação de processo e impacto de ações de saúde, orientação de
programas e serviços de saúde.
4 - Desenvolvimento histórico e características atuais das políticas sociais e de saúde no Brasil.
5 - Organização, gestão e avaliação de serviços e programas de saúde, nos diferentes níveis da assistência à saúde.
6 - Escolas e tendências em administração e planejamento.
7 - Atenção primária à saúde, incluindo ações em Saúde da Família, Vigilância em Saúde, Saúde do Trabalhador, Saúde Ambiental e atividades
de educação e comunicação, como estratégias de prevenção primária, secundária e terciária de doenças, de redução de vulnerabilidade e riscos e
de promoção da saúde de grupos populacionais.
8 - Assistência médica em atenção básica à saúde nas áreas de Pronto Atendimento, Saúde do Adolescente, Saúde da Mulher, Saúde no
Envelhecimento, Saúde Mental e Doenças Infecciosas.
9 - Teorias e técnicas de trabalho com grupos de pacientes em atividades educativas e terapêuticas em atenção primária à saúde.
10 - Sistemas e tecnologias de produção, organização e aplicação da informação em saúde.

4. Relação entre Clínica Médica e Epidemiologia

Epidemiologia estabelece inter-relação com várias disciplinas das ciências biomédicas. Sob a ótica clínica, ela pode auxiliar na construção de uma
hipótese diagnóstica, sendo uma ferramenta valiosa no atendimento integral do indivíduo. Para exemplificar, tomam-se as seguintes situações:

Tabela 8 - Situações representativas da inter-relação entre Clínica Médica e Epidemiologia

Situação 1
O médico atende um adulto em uma Unidade Básica de Saúde no interior do estado de São Paulo. O paciente relata mal-estar, cefaleia e mialgia.
O profissional verifica que o indivíduo se encontra febril e, após a prova do laço, verifica mais de 20 petéquias/quadrado.

Situação 2
O médico atende um adulto em uma Unidade Básica de Saúde no interior do estado do Amazonas. O paciente relata mal-estar, cefaleia e
mialgia. O profissional verifica que o indivíduo se encontra febril e, após a prova do laço, verifica mais de 20 petéquias/quadrado.
Antes de entrar no mérito da questão e diagnosticar os diferentes pacientes, para o leitor, vale ficar atento ao próprio pensamento clínico e
epidemiológico. A apresentação clínica dos indivíduos é exatamente a mesma, com sinais e sintomas semelhantes. O que muda é o local em que ele
se encontra, ou seja, uma variável epidemiológica que caracteriza o lugar. Essa diferença pode mudar completamente a suspeita etiológica da
doença, e, deste modo, seu tratamento deverá ser diferenciado, mesmo que se trate da mesma síndrome.

IMPORTANTE

A Clínica Médica, enquanto linha de conhecimento do saber médico, estuda o processo saúde–doença em “nível individual”, com o objetivo de
tratar e curar casos isolados que apresentarem certa característica, como os sinais e sintomas de uma determinada doença. A Epidemiologia se
preocupa com o processo de ocorrência de doenças, mortes, quaisquer outros agravos ou situações de risco à saúde na comunidade, ou em
grupos dessa comunidade, com o objetivo de propor estratégias que melhorem o nível de saúde das pessoas que a compõem.

Almeida Filho e Rouquayrol (1999) sintetizam pontos importantes sobre os laços históricos, contratos conceituais e contradições metodológicas
dessas disciplinas. A Clínica Médica e a Epidemiologia estão vinculadas desde o nascimento da prática médica moderna. Metodologicamente,
ambas também interagem, pois servem como fontes de problemas científicos e modelos explicativos e levantam hipóteses para pesquisas.

PERGUNTA
2013 - UFSC
1. Sobre a relação entre cuidado médico, sociedade e ambiente, assinale a alternativa correta:
a) o desenvolvimento da Ciência moderna e da Biomedicina afastou as concepções de saúde e doença diferentes da científica dominante nos
diferentes países e unificou no mundo a cultura contemporânea sobre o tema
b) as discussões recentes sobre os determinantes sociais da saúde enfraqueceram as teses sobre a influência do modo de viver e da
organização social do movimento de Medicina Social europeu do século XIX
c) a proeminência de doenças crônicas desestimulou a busca simultânea de tratamentos oriundos de diversos setores de cuidado, como
curadores populares, Medicinas complementares (Homeopatia, Acupuntura etc.), terapias espirituais e grupos de autoajuda
d) a diminuição das desigualdades sociais, notadamente a distribuição da riqueza social e a promoção de ambientes saudáveis e de condições
sanitárias básicas de vida, pode ter um forte impacto na saúde
e) os estudos científicos recentes têm apontado uma visão otimista sobre as mudanças climáticas globais abruptas, enfraquecendo a hipótese
de que a ação humana derivada do modelo de desenvolvimento industrial tenha relevante papel nessas mudanças
 Resposta no final do capítulo

Soares, Andrade e Campos (2001) discutem, com muita simplicidade, que um dos meios para se conhecer como se dá o processo saúde–doença na
comunidade é elaborar um diagnóstico comunitário de saúde. O diagnóstico comunitário, evidentemente, difere do diagnóstico clínico em termos
de objetivos, informação necessária, plano de ação e estratégia de avaliação (Tabela 9) – fato que auxilia na compreensão das diferenças e mesmo
da relação existente entre a Clínica Médica e a Epidemiologia.

Tabela 9 - Diferenças entre os diagnósticos clínico e comunitário

Diagnóstico clínico Diagnóstico comunitário

Objetivos Cura da doença da pessoa Melhora do nível de saúde da comunidade

- Dados sobre a população;
- História clínica;
- Doenças existentes;
Informações necessárias - Exame físico;
- Causas de morte;
- Exames complementares.
- Serviços de saúde etc.
- Tratamento;
Planos de ação Programas de saúde prioritários
- Reabilitação.
Avaliação Acompanhamento clínico (melhora/cura) Mudanças no estado de saúde da população
Fonte: VAUGHAN; MORROW, 1992 apud SOARES; ANDRADE; CAMPOS, 2001.

Na Tabela 10, apresentam-se algumas das particularidades dessas disciplinas, e, nesse sentido, vale parafrasear os estudiosos do assunto: “a
Epidemiologia não é a Clínica das populações, tanto quanto a Clínica nunca se tornará a Epidemiologia dos indivíduos”. A melhor afirmativa seria:
“A Clínica é soberana e a Epidemiologia também, governando reinos vizinhos” (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 1999).

Tabela 10 - Clínica Médica e Epidemiologia: diferenças metodológicas

Aspectos
Compromissos imediatos
Forma de raciocínio
Característica do
diagnóstico
Fonte de dados
Material de análise
Fonte de certeza
Fonte: ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 1999; com modificações.
Clínica Epidemiologia
Intervenção/tecnologia Produção de conhecimento
Inferência dedutiva Inferência indutiva
Complexo; com profundidade e detalhamento, que
Simplificado/padronizado
resultam em critérios singulares subjetivos
Casos/pequenos; grupos selecionados por “conveniência” Amostras/grupos populacionais, procurando
(coleta intensiva) representatividade (coleta extensiva)
Muitos dados/poucos casos Poucos dados/muitos casos
Repetição Significância estatística
5. Raciocínio, método e prática
A observação está relacionada à identificação, seleção, coleção e ao registro de forma sistemática de características de um objeto natural, cultural
ou social. Uma célula, uma doença ou um grupo populacional podem ser focos de observação. Logo, tal fase da cadeia produtiva pode resultar de
uma percepção sensorial (com o sentido da visão, por exemplo) ou ser produzida como suporte de algum instrumento ou aparelho.
Quando essas percepções sensoriais ganham um significado baseado em atributos do objeto observado, transformam-se em um dado. Os dados,
por sua vez, podem ser:
1 - Estruturados: existe uma codificação fixa predeterminada.
2 - Semiestruturados: sem um código prévio, porém a própria repetição das observações resulta em um padrão/sistema de codificação.
3 - Não estruturados: não baseados em qualquer tipo de codificação.
A informação é a análise adequada dos dados, com o objetivo de responder a um problema, a uma questão ou testar uma hipótese. Nesse
contexto, a análise compreende a organização, indexação, classificação, condensação e interpretação de dados.
A fim de alcançar um grau de universalidade das informações, deve-se buscar a articulação com marcos conceituais de referência. A transformação
da informação em conhecimento implica sua síntese fora do contexto da pesquisa, situando os dados de uma forma mais geral.
Concluindo, a tomada de decisão deve privilegiar conhecimentos, pois estes são hierarquicamente superiores às informações e aos dados.
Contudo, para buscar um conhecimento, é preciso conhecer e definir o objeto em observação e o referencial teórico utilizado para a interpretação
das informações.
Portanto, a Epidemiologia produz conhecimentos originais sobre o processo saúde–doença e, ao mesmo tempo, interfere no campo profissional,
participante dos esforços pelo cuidado da saúde das populações.
Sob a ótica aplicada, a pesquisa em Epidemiologia tem sido abordada de 2 maneiras diferentes: a Epidemiologia Descritiva e a Epidemiologia
Analítica (Figura 3).

IMPORTANTE

A Epidemiologia Descritiva é vista como uma das etapas fundamentais da pesquisa epidemiológica, que estuda a distribuição das doenças ao
nível coletivo, em função de variáveis ligadas ao tempo, ao espaço (ambientais e populacionais) e à pessoa. Seu objetivo é responder “onde?”,
“quando?” e “sobre quem?” ocorre determinado agravo à saúde, para identificar subgrupos populacionais mais vulneráveis. Para tanto, envolve
estudos descritivos como estudos de correlação ou ecológicos, relatos de caso ou série de casos, estudo transversal ou seccional, desde que não
exista teste de hipótese.

Figura 3 - Divisão do método aplicado na Epidemiologia

Franco (2005) define que as variáveis relacionadas aos estudos epidemiológicos são:
1 - Característica de pessoa: fatores demográficos como idade, sexo, etnia, ocupação, estado civil, classe social, procedência, bem como
variáveis ligadas ao estilo de vida, tais como práticas alimentares, consumo de álcool e de certas medicações ou drogas ilícitas, hábito de fumar,
atividades físicas, entre outras.
2 - Característica de lugar: distribuição geográfica das doenças, incluindo variações entre países, regiões, municípios, bairros ou entre zonas
urbana e rural, entre outras.
3 - Característica de tempo: podem ser exploradas as variações cíclicas e sazonais, bem como se pode comparar a frequência atual de doença
com a de 5, 10, 50 ou 100 anos atrás.
Pode-se considerar que a descrição sistemática do comportamento da doença permite a elaboração de hipóteses “causais” com base na ocorrência
usual de doenças conhecidas e possibilita o uso da analogia tanto no estudo das doenças novas quanto na explicação daquelas anteriormente
conhecidas. Nesse sentido, essa metodologia se torna bastante útil ao epidemiologista (WERNECK, 2009).
Segundo Franco (2005), os principais tipos de estudos descritivos compreendem:
1 - Estudos de correlação (ecológico): utilizam dados populacionais de áreas geográficas bem definidas, analisando comparativamente
variáveis agregadas, ambientais ou globais, quase sempre por meio de indicadores de condição de vida e situações de saúde. A unidade de
informação não é o indivíduo, mas um grupo, como bairros, cidades, estados, países etc. (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003).
2 - Relato de caso ou série de casos: consiste na descrição cuidadosa e detalhada por 1 ou mais profissionais de saúde, geralmente médicos,
das características clínicas de um único paciente ou de uma série de pacientes. Parente et al. (2010) explicam que o relato de caso é o estudo
que mais se identifica com o médico clínico, aguça a interpretação de sinais e sintomas e é farto material para discussões que alavancam o
 aprendizado de jovens médicos.
3 - Estudo transversal ou seccional: nesse tipo de estudo, a presença ou a ausência de doença e da exposição é verificada em um único
momento de tempo. É de grande utilidade para avaliar as condições de saúde da população.
Essas investigações de cunho mais descritivo configuram um arsenal metodológico fundamental para a compreensão de problemas de saúde,
sendo que uma série de aspectos relacionados a concepção, desenho e análise desses estudos oferece desafios tão ou mais complexos do que
aqueles enfrentados nos demais tipos de delineamentos provenientes da Epidemiologia Analítica (BARRADAS, 1999; WERNECK, 2009).
A abordagem epidemiológica de uma determinada situação inicia-se, necessariamente, com a descrição de termos de tempo–lugar–pessoa
(Epidemiologia Descritiva). A adequada descrição do evento propicia o estabelecimento de 1 ou mais hipóteses. É preciso, então, testá-las mediante
um processo que permita verificar evidências de associação causal entre um fator suspeito e um evento, ou condição sob estudo. As técnicas para
testar hipóteses de associação entre a possível causa e o efeito observado constituem o domínio da Epidemiologia Analítica (PASSOS; RUFFINO-
NETTO, 2005).
Os autores citados explicam ainda que, didaticamente, esse processo pode ser representado pelo chamado ciclo epidemiológico (Figura 4). Com
base na realização de um estudo analítico e no teste da hipótese formulada, pode-se chegar a conclusões acerca da possível existência de uma
relação causal ou, eventualmente, perceber que novos estudos descritivos são necessários para que outras hipóteses possam ser formuladas.

Figura 4 - Ciclo epidemiológico

Fonte: PASSOS; RUFFINO-NETTO, 2005; com modificações.

IMPORTANTE

A Epidemiologia Analítica pode ser entendida como a parte do método epidemiológico que se ocupa de testar hipóteses de associação
exposição–desfecho. Em termos médicos, isso significa definir a existência de associação entre a exposição a determinado fator e o
aparecimento de certa doença ou condição. Para isso, faz uso de estudos epidemiológicos analíticos, como estudos ecológicos e transversal ou
seccional (quando há teste de hipótese), coorte, caso-controle, estudos clínicos randomizados e não randomizados.

A definição da associação entre as variáveis é a base da relevância para a formação biomédica do conhecimento de princípios básicos de
Epidemiologia em geral e dos métodos analíticos em particular, uma vez que com sua utilização adequada é que são obtidas e estudadas todas as
relações conhecidas de causalidade entre exposição e efeitos, ou seja, entre fatores de risco e doenças.
Veja, a seguir, um exemplo importante ocorrido na década de 1980, no qual se pode verificar que a metodologia epidemiológica baseada na
observação de casos com aspectos comuns e na investigação deles encontrou um fator concomitante que desencadeou a patologia descrita como
síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) – Tabela 11.

Tabela 11 - AIDS e Epidemiologia

Em 1981, antes da descoberta do vírus da AIDS, autores americanos descreveram, em Los Angeles (Estados Unidos, Califórnia), 5 casos de
pneumonia por Pneumocystis jirovecii em pacientes homossexuais do sexo masculino, adultos jovens, que apresentavam, em comum, história
anterior ou atual de infecção por citomegalovírus e/ou candidíase. Três deles apresentavam diminuição de linfócitos T, e nenhum deles se
conhecia (CDC. MMWR 1981; 30: 250-2). Esses casos chamaram a atenção por apresentarem sintomas de doenças que ocorrem em pacientes
que têm algum tipo de imunossupressão. No mesmo ano, descreveu-se a ocorrência de 26 casos de sarcoma de Kaposi nos 2 anos anteriores,
20 casos em Nova Iorque e 6 na Califórnia, em adultos jovens homossexuais do sexo masculino, alguns também com história de infecção por
citomegalovírus e/ou candidíase, anterior ou concomitante ao diagnóstico de sarcoma, 4 deles com história de pneumonia por P. jirovecii, entre
outras infecções oportunistas (CDC, MMWR 1981; 30: 305-8). Tais casos também chamaram a atenção por várias razões: a raridade usual do
sarcoma de Kaposi e sua associação a homens mais idosos e algum tipo de imunossupressão. O fato cientificamente curioso é que ambos os
estudos levantaram a possibilidade de associação dessas manifestações clínicas (comuns em imunossuprimidos) ao estilo de vida adotado pelos
acometidos (homossexuais do sexo masculino).
Fonte: CDC, Morbidity and Mortality Weekly Report from 1981; com modificações.

O exemplo levantou hipóteses posteriormente investigadas em estudos que puderam identificar a presença de um novo agente patogênico na
ocasião: o vírus da AIDS, bem como grupos, a princípio, com maior chance de adquirir a doença. A continuidade de estudo e pesquisa e suas
descobertas também caracterizam a metodologia epidemiológica.
Do ponto de vista de delineamentos epidemiológicos na modalidade analítica, os estudos podem ainda ser subdivididos em observacionais ou
experimentais, a depender da posição do investigador. Um estudo em que o pesquisador apenas colhe informações sem intervir na determinação
da exposição e dos grupos de alocação recebe o nome de estudo observacional. Já aquela metodologia em que existe intervenção por parte dos
pesquisadores é chamada de experimental (FRANCO; PASSOS, 2005; MEDRONHO, 2009). Os estudos epidemiológicos analíticos são:
 1 - Estudo ecológico: embora tenha características de um estudo descritivo, o estudo ecológico pode estudar hipóteses de associação
ecológica, assim também pode ser considerado método em epidemiologia analítica.
2 - Estudo transversal ou seccional: também contempla características de um estudo descritivo. Em muitos casos, porém, pode haver
hipótese de associação, podendo assim, ser relacionado método da Epidemiologia Analítica. Pode ser também chamado de estudo de
prevalência.
3 - Estudo de coorte: trata-se de um estudo observacional ou de acompanhamento. Pode ser realizado em caráter prospectivo ou
retrospectivo; é um delineamento mais complexo e rico de possibilidade para verificar hipóteses de associação. Pode ser também chamado de
estudo de incidência.
4 - Estudo caso-controle: refere-se a um tipo de estudo unicamente retrospectivo, em que existe comparação entre um grupo de pacientes
doentes (de casos) e outro sem doença (controle). As comparações ocorrem na tentativa de identificar exposições que estejam relacionadas
com o fato de os indivíduos terem ou não a doença.
5 - Estudos clínicos randomizados e não randomizados: dizem respeito ao estudo experimental de acompanhamento realizado em caráter
prospectivo, geralmente para testar medicamentos ou outras intervenções de interesse. Quando os indivíduos que recebem a intervenção são
selecionados ao acaso, o estudo poderá ser chamado de randomizado.
Em termos epidemiológicos, o efeito, a predição ou a explicação são chamados de variável independente, enquanto que o fator de interesse, a
resposta ou desfecho é chamado de variável dependente. Passos e Ruffino-Netto (2005) explicam que a hipótese a ser testada é que a variável
desfecho (dependente) sofra influência da variável exposição (independente), caracterizando uma associação entre ambas.
Independente do tipo de delineamento epidemiológico empregado, para variáveis binárias (sim ou não) e para desfechos da mesma natureza, a
análise poderá ser feita, de maneira bem simples, por meio de uma tabela de dupla entrada chamada de tabela 2x2 ou tabela de contingência
(Tabela 12). A associação entre variáveis de outras naturezas e exemplos de análise com a tabela de contingência serão estudados no futuro, tanto
no capítulo de Bioestatística aplicada à Epidemiologia quanto no capítulo de estudos epidemiológicos.

Tabela 12 - Tabela de dupla entrada utilizada na análise de estudos epidemiológicos

Doença
Sim Não Total
Sim a b a+b
Exposição
Não c d c+d
Total a+c b+d Total (a + b + c + d)

PERGUNTA
2013 - SUS-BA
2. A Epidemiologia, em sua abordagem mais imediata e descritiva, busca responder a algumas questões relacionadas ao
fenômeno de investigação e, a partir daí, conhecer a sua magnitude na população. Os aspectos a que, nessa 1ª aproximação,
a Epidemiologia se dedica são:
a) pessoa, tempo e lugar de ocorrência de uma doença
b) ocorrência, pessoa e lugar
c) investigação de caso, pessoa e lugar
d) investigação de caso, período de ocorrência e lugar
e) ocorrência, tempo e lugar

Resposta no final do capítulo

6. As bases do conhecimento em Epidemiologia

O desenvolvimento da Epidemiologia fez que a disciplina, antes restrita à saúde pública e com ênfase nos aspectos físicos e biológicos, se
expandisse para a área clínica e social, levando sua incorporação ao currículo de todos os profissionais da saúde. Em vista disso, a Epidemiologia
atual é uma disciplina que utiliza conhecimentos gerados em muitas outras áreas. Pereira (2002) ressalta que essas áreas servem como pilares,
podendo ser agrupadas em 3 eixos: das Ciências Biológicas, Humanas ou Exatas.
Contudo, com os conhecimentos mais modernos gerados nesse novo século, podem ser adicionados mais alguns eixos centrais que auxiliam na
construção do conhecimento em Epidemiologia, sendo eles Estatística, Ciências Sociais, Ciências Biomédicas, Lógica e Informática (Figura 5).

Figura 5 - As bases do conhecimento em Epidemiologia

Fonte: PEREIRA, 2002; com modificações.

A - Pilar I: Ciências Biomédicas

O que muitos autores chamam de Ciências Biológicas pode ser convenientemente chamado de Ciências Biomédicas, uma vez que existe interação
do conhecimento biológico com o médico na formação de um só corpo de conhecimento. A Epidemiologia apoia-se nesse conhecimento,
sobretudo na Clínica, Patologia, Microbiologia, Parasitologia e Imunologia. Existe uma contribuição por parte dessas disciplinas no que diz respeito
à descrição e classificação das doenças. Sem essas disciplinas, seria impossível conceituar as moléstias e, sendo assim, estudar sua frequência e seus
fatores de risco do ponto de vista epidemiológico.

B - Pilar II: Ciências Humanas

Esta linha de conhecimento confere uma dimensão mais ampla à Epidemiologia, com contribuições importantes de áreas como Filosofia, Ciências
Sociais, Sociologia, Psicologia, entre outros. É sabido que os fatores que causam as doenças são biológicos e ambientais, contudo, com significados
sociais complexos. A sociedade, da forma como está organizada, embora ofereça proteção para os indivíduos, também determina muitos riscos de
adoecer, bem como maior ou menor acesso das pessoas a técnicas de prevenção e recuperação da saúde. Os estudos epidemiológicos usam
categorias e conceitos das Ciências Sociais para descrever e classificar eventos que possam estar relacionados com o processo de saúde–doença,
como o ocorrido com as Ciências Biomédicas. Um exemplo seria a análise da associação possível entre violência (conceito social) e acidentes
(desfecho direto na saúde).

C - Pilar III: Ciências Exatas

Em relação às Ciências Exatas, Lógica, Informática e Estatística possuem um papel fundamental na produção do conhecimento epidemiológico:

a) Estatística
Esta disciplina tem papel importante, uma vez que é o instrumento utilizado nas investigações de questões complexas, como avaliação de padrão
de distribuição de eventos e controle de variáveis de confusão. Atualmente, a Estatística sustenta o conhecimento em Epidemiologia desde o
planejamento do trabalho, com a possibilidade das técnicas de amostragem, até as etapas finais, de interpretação dos resultados significativos.
Neste sentido, essa linha de conhecimento difere um pouco das 2 anteriormente citadas: aqui não são as definições e conceituações o mais
importante, e sim as ferramentas fornecidas para avaliar/analisar a complexidade dos estudos epidemiológicos.

b) Informática
O desenvolvimento na área da Computação faz uma nova caracterização da Epidemiologia, e a disciplina ganha um patamar diferenciado. A
Informática moderna trouxe uma evolução crescente dos pacotes estatísticos aplicados à Epidemiologia, fato que, além de tornar as modernas
técnicas analíticas mais acessíveis para as pesquisas, diminuiu significativamente o tempo de análise delas. Existem, ainda, outros marcos
importantes e muito representativos que estão mais no campo da Epidemiologia propriamente dita: a capacidade de informatização dos serviços
de saúde, com sistemas de notificação de doenças online, ou os prontuários hospitalares eletrônicos e o acesso público aos bancos de dados
desses sistemas permitem larga possibilidade de desenvolvimento de trabalhos secundários importantes para tomada de decisão. A tecnologia dos
computadores e telefones portáteis permeou também a coleta de dados informatizada, com registro das informações em tempo real, o que
diminuiu o tempo de coleta e tabulação dos dados e a utilização de questionários de papel nas pesquisas de campo.

c) Lógica
Sabe-se que a Lógica é a base para a maioria do formalismo de representação de conhecimento. É sempre utilizada em Epidemiologia enquanto
linha de raciocínio, assim como em outras áreas do saber humano. Sempre que se deseja aplicar um estudo epidemiológico, existe um arcabouço
teórico que o subsidia, e a Lógica auxilia de forma concreta a estruturação desse pensamento. Também, ao final de um estudo epidemiológico,
desejamos estender e ampliar os seus resultados para um grupo maior, passível de comparação. Para tal, o epidemiologista usa a inferência
indutiva como forma de raciocínio.

7. Conquistas e perspectivas da Epidemiologia

Até o momento, foram vistos os principais aspectos da Epidemiologia aplicada na Medicina e na área de Saúde. Por uma pequena trajetória, pode-
se conhecer o perfil dessa vasta linha de conhecimento, desde seu berço até os dias atuais. Beaglehole, Bonita e Kjellström (2010) explicam que a
Epidemiologia tem auxiliado a Ciência em enormes conquistas, especialmente no conhecimento do processo saúde–doença e na possibilidade de
controle. Alguns dos principais eventos amplamente estudados com sucesso foram:
1 - Varíola.
2 - Envenenamento por metilmercúrio.
3 - Febre reumática e doença cardíaca reumática.
4 - Distúrbios por deficiência de iodo.
5 - Tabagismo, asbesto e câncer de pulmão.
6 - Fratura de quadril.
7 - HIV e AIDS.
8 - Síndrome da angústia respiratória aguda.
9 - Sedentarismo e doença cardiovascular.
10 - Hipertensão e doença cardiovascular.
Atualmente, tornaram-se concretas áreas do conhecimento em que a Epidemiologia está ou logo estará fortemente inserida: Epidemiologia Clínica
(aplicação individual do conhecimento epidemiológico), Epidemiologia Social, Epidemiologia Aplicada nos Serviços de Saúde (municípios, estados
ou nações), Epidemiologia Molecular, Epidemiologia Genética, Etnoepidemiologia e Farmacoepidemiologia são algumas das vastas possibilidades.
A necessidade de conhecer essa ciência com um pouco mais de intimidade deverá ser levada em consideração por todos os profissionais da área da
saúde, servindo especialmente para situar esse profissional acerca do conhecimento atual do processo saúde–doença de patologias específicas,
estendendo-se até seu tratamento e controle.

8. Apresentação do material
O material foi desenvolvido seguindo o raciocínio lógico com base no conhecimento acumulado na área e que se julga mais indicado sob uma ótica
didática. Todos os assuntos abordados em forma de capítulo têm uma relação quase direta entre si, contudo são notórios os esforços para a
construção de um referencial hierarquizado, onde se parte das conceituações de saúde e doença até a abordagem moderna da Medicina Baseada
em Evidências.
Após os estudos nesse recurso didático, espera-se que o leitor compreenda que a hierarquia do conhecimento em Epidemiologia é frágil e que as
questões abordadas parecem conviver mais no sentido de forte interação (Figura 6): para compreender prevalência e incidência, é preciso conhecer
o conceito de doença ou morbidade, caso contrário se torna apenas um procedimento matemático; com esse conhecimento, agora existe aptidão
para a avaliação da mortalidade (indicadores gerais) e o que eles estão indicando, questão que deve levar à próxima pergunta.

Figura 6 - Temas da Epidemiologia e sua organização no material didático

RESUMO
QUADRO-RESUMO
História
A Epidemiologia é uma ciência básica que vem servindo variadas linhas de raciocínio. Tem seu berço na Inglaterra com John Snow e a cólera
antes mesmo de os micro-organismos serem descobertos. Muitas das pesquisas epidemiológicas realizadas no século passado focavam as
doenças infecciosas. Neste novo século, o conhecimento epidemiológico sobre as doenças crônico-degenerativas teve um salto considerável. O
movimento a favor da prevenção incorporou-se à Medicina, além do diagnóstico e do tratamento das doenças, das áreas de promoção à saúde,
prevenção das doenças e reabilitação, em que a Epidemiologia ganhou e vem ganhando espaço.

Definições, conceitos básicos e usos

Uma das definições mais bem trabalhadas de Epidemiologia refere-se a esta como o estudo da distribuição das doenças na população e os
fatores que influenciam e determinam essa distribuição. A premissa fundamental é que a doença, moléstia ou ausência de saúde não é
distribuída ao acaso na população. Mais exatamente, cada um de nós possui certas características que predispõem ou protegem contra uma
variedade de doenças. Essas características podem ser primariamente genéticas ou resultado da exposição a determinados perigos ambientais.
Entretanto, frequentemente interagimos com fatores genéticos e ambientais no desenvolvimento da doença. Os principais usos da disciplina
podem ser ressaltados, devido a seu impacto para a saúde da população:
- Diagnósticos dos problemas de saúde da população;
- Projeções e avaliações de tendências;
- Identificação de grupos de risco.
 Relação entre Medicina Preventiva e Epidemiologia
A Medicina Preventiva é uma especialidade médica reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina no Brasil. A Epidemiologia é uma disciplina
básica que oferece muitas ferramentas para auxiliar o trabalho dos profissionais preventivistas.

Relação entre Clínica Médica e Epidemiologia

A Clínica Médica é uma disciplina fundamental desenvolvida na Medicina, que se caracteriza por um perfil de raciocínio dedutivo, uma vez que
está centrada no indivíduo. A Epidemiologia é uma disciplina na qual o indivíduo não é importante, e sim um grupo ou uma população. Nesse
sentido, o tipo de raciocínio desenvolvido é, geralmente, o indutivo.

Raciocínio, método e prática

A transformação em dados e a posterior produção de informação trazem, como produto final, o conhecimento. O entendimento de tal
processo é essencial para a compreensão do método epidemiológico. Na prática, a Epidemiologia está dividida em 2 diferentes campos: a
Epidemiologia Descritiva (que descreve situações e formula hipóteses) e a Epidemiologia Analítica (capaz de testar hipóteses formuladas por
meio de cálculos estatísticos). Em cada abordagem existem tipos de delineamentos utilizados sistematicamente.

As bases do conhecimento em Epidemiologia

São compostas por ciências interdisciplinares: Ciências Biomédicas, Ciências Humanas e Ciências Exatas (Estatística, Informática e Lógica)
constituem o corpo de conhecimentos desenvolvidos em Epidemiologia.

Conquistas e perspectivas da Epidemiologia

A aplicação do método epidemiológico tem auxiliado no conhecimento de processos de saúde–doença de variadas patologias conhecidas. AIDS
e câncer de pulmão são alguns exemplos em que, por meio de estudos epidemiológicos, conseguiu-se chegar à comprovação dos principais
fatores de risco, do tratamento e da prevenção. Agora, a Epidemiologia poderá se estender a outros campos de atuação, como a
Farmacoepidemiologia e a Epidemiologia Molecular.

Respostas das questões do capítulo

1. D
2. A
 02
Saúde e doenças
Marília Louvison
Thaís Minett
Alex Jones F. Cassenote
Marina Gemma

O conceito de saúde e doença e o processo de adoecimento dos indivíduos e das populações sofrem alterações ao longo dos anos. Podemos
considerar que houve evolução do conceito simples de saúde (ausência de doença) para teorias mais complexas, que concebem o indivíduo
como ser biopsicossocial, considerando o adoecimento composto por elementos ambientais, sociais e biológicos.

1. Introdução
O conceito de saúde reflete a conjuntura social, econômica, política e cultural. Ou seja, saúde não representa a mesma coisa para todas as pessoas e
dependerá então da época, do lugar e da classe social. Os valores individuais e as concepções científicas, religiosas e filosóficas também estão
associados a esse conceito. Inicialmente, para chegar a uma apropriação concreta dos conceitos de saúde e doença, faz-se necessária uma
compreensão etimológica dos 2 vocábulos. Segundo Reiner (2008), doença provém do latim dolentia, derivado de dolor e dolore, que querem
dizer “dor” e “doer”. Já saúde, também do latim, vem de salutis, derivado do radical salus, com significação de “salvar”, “livrar do perigo”, “afastar
riscos e/ou saudar”, “cumprimentar”, “desejar saúde”.

2. Conceito de “saúde” e “doença”

A - Saúde
No senso comum, muitas vezes a saúde é definida como ausência de doença, e doença, inversamente, como falta ou perturbação da saúde. Na
prática clínica, as pessoas são examinadas e rotuladas como doentes ou saudáveis em função de julgamentos baseados em resultados de exames
clínicos e/ou laboratoriais, que informam a ausência ou a presença de anormalidades (PEREIRA, 2002).
Além de estar naturalizado na comunidade, e mesmo na clínica, esse conceito simplista fez parte da chamada teoria negativa do processo saúde–
doença, que data da década de 1970 e foi escrita por Christopher Boorse (BOORSE, 1975, 1976, 1977, 1986). O autor referia que doença seria, por
conseguinte, o termo de referência pelo qual a saúde poderia ser negativamente definida. Almeida Filho e Jucá (2002) explicam que, no Brasil, o
nome de Boorse é praticamente desconhecido e não há referências à sua contribuição em quaisquer dos textos analíticos fundamentais da área de
Saúde Coletiva no país.
O conceito de saúde proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1948 refere-se a esta não apenas como a ausência de doença, mas
como o completo bem-estar físico, mental e social. Embora seja antiga, uma vez que data da origem da própria OMS, essa definição continua a ser
utilizada pelo órgão na atualidade (OMS, 2011). Contudo, Segre e Ferraz (1997) avaliam que essa definição, até avançada para a época em que foi
realizada é, no momento, qualificada como irreal, ultrapassada e unilateral, uma vez que atingir o “completo” refere uma utopia. A definição da
OMS pode ser tratada mais como um símbolo ideal, um compromisso ou um horizonte a ser buscado.
No final do século XX, o conceito de saúde estava intrinsecamente relacionado ao modelo biomédico, em que doença era tratada como “desajuste
ou falha nos mecanismos de adaptação do organismo ou ausência de reação aos estímulos a cuja ação está exposta; processo este que conduz a
uma perturbação da estrutura ou da função de um órgão, de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções vitais” (JÉNICEK; CLÉROUX,
1985).
O conceito “ampliado e positivo de saúde” foi defendido e registrado na 8ª Conferência Nacional de Saúde, denominada como Conferência Pré-
Constituinte, realizada de 17 a 21 de março de 1986. Saúde seria, então, a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda,
meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. Seria, assim, o resultado das
formas de organização social da produção que podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida (BRASIL, 1987).
O grande mérito da concepção presente na Constituição de 1988 reside, justamente, na explicitação dos determinantes sociais da saúde e da
doença, muitas vezes negligenciados nas concepções que privilegiam a abordagem individual e subindividual.

DICA
 Segundo a Constituição Brasileira de 1988, “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e
recuperação” (BRASIL, 1988).

B - Doença
O conceito de doença, sob a ótica médica, refere o aposto de saúde da mesma ideologia, a chamada “teoria negativa do processo saúde–doença”; a
distinção entre o normal e o patológico pode ser vista de maneira quantitativa, tanto para os fenômenos orgânicos quanto para os mentais. A
doença constitui em falta ou excesso de excitação dos tecidos abaixo ou acima do grau que constitui o estado normal (COELHO; ALMEIDA FILHO,
1999). Nessa perspectiva, a doença está dentro do indivíduo e pode ser definida como um fenômeno isolado, com causas biológicas e muitas vezes
a ser tratado com medicamentos.
Do ponto de vista social, a melhor forma de comprovar empiricamente o caráter histórico da doença não é conferida pelo estudo de suas
características nos indivíduos, mas sim quanto ao processo que ocorre na coletividade humana. A natureza social da doença não se verifica no
“caso clínico”, mas no modo característico de adoecer e morrer nos grupos humanos. Ainda que provavelmente a “história natural” da tuberculose,
por exemplo, seja diferente hoje do que era há 100 anos, não é nos estudos dos tuberculosos que se apreende melhor o caráter social da doença,
mas nos perfis patológicos que os grupos sociais apresentam (LAURELL, 1976).
Deste modo, doença não é mais do que um constructo que guarda relação com o sofrimento, com o mal, mas não lhe corresponde integralmente.
Quadros clínicos semelhantes, com os mesmos parâmetros biológicos, prognóstico e implicações para o tratamento, podem afetar pessoas
diferentes de forma distinta, resultando em diferentes manifestações de sintomas e desconforto, com comprometimento diferenciado de suas
habilidades de atuar em sociedade (EVANS; STODDART, 1994; OLIVEIRA; EGRY, 2000).
O processo saúde–doença da coletividade pode ser entendido como o modo específico pelo qual ocorre, nos grupos, o processo biológico de
desgaste e reprodução, destacando como momentos particulares a presença de um funcionamento biológico diferente, com consequências para o
desenvolvimento regular das atividades cotidianas, isto é, o surgimento da doença (LAURELL, 1983). A seguir, serão apresentados alguns modelos
que auxiliarão no entendimento dos conceitos aqui apresentados.

3. Os modelos explicativos do processo saúde–doença (MSD)

São modelos explicativos do processo saúde–doença: biomédico – agentes físicos, químicos e biológicos que causam doença nos indivíduos,
independente do contexto psicossocial; e ecológico (História Natural da Doença) – considera a interação, o relacionamento e o condicionamento de
3 elementos fundamentais da “tríade ecológica”: o ambiente, o agente e o hospedeiro, sendo a doença resultante de um desequilíbrio nas
autorregulações existentes nesse sistema e que se desenvolve em 2 períodos consecutivos, o pré-patogênico e o patogênico.
Historicamente, pode-se dizer que há uma evolução de paradigmas em se tratando de ensino de MSD. Mais recentemente, no Brasil, as Diretrizes
Curriculares Nacionais para o curso de Medicina (2014) orientam para uma formação que considere as dimensões da diversidade biológica,
subjetiva, étnico-racial, de gênero, orientação sexual, socioeconômica, política, ambiental, cultural, ética e demais aspectos que compõem o
espectro da diversidade humana que singularizam cada pessoa ou cada grupo social.

A - O modelo biomédico
O discurso da Medicina apoia suas observações e formulações, predominantemente, a partir da perspectiva do modelo biomédico. Esse modelo,
refletindo o potencial técnico-instrumental das biociências, exclui o contexto psicossocial dos significados, nos quais uma compreensão plena e
adequada dos pacientes e de suas doenças depende de alternativas de compreensão de saúde e doença.
A formação do médico, bem como a de outros profissionais da saúde, esteve ancorada no modelo biomédico desde sua existência, fato que
favoreceu a construção de uma postura de desconsideração aos aspectos psicossociais tanto dele quanto do paciente (DE MARCO, 2006).
De acordo com o modelo biomédico (Figura 1), as doenças advêm de agentes externos (químicos, físicos ou biológicos) que causam mudanças
físicas no ser humano. O modelo biomédico vê o corpo humano como uma máquina muito complexa, com partes que se inter-relacionam,
obedecendo a leis naturais e psicologicamente perfeitas, assim pressupõe que a máquina complexa (o corpo) precise constantemente de inspeção
por parte de um especialista.

Figura 1 - Modelo biomédico de saúde–doença

As perspectivas da doença no modelo biomédico são: a Patologia, que considera o mecanismo etiopatogênico, e, desta forma, existiriam 2
categorias de doenças – infecciosas e não infecciosas; e a Clínica, que privilegia a abordagem dos sinais e sintomas, caracterizando, por sua vez, as
doenças em agudas e crônicas. Esse modelo arremete o pensamento ao início dos estudos cursados na faculdade. Nesse sentido, o estudante deve
conhecer a Anatomia e a Fisiologia e, após, a Patologia e a Clínica, pois sem conhecer os aspectos fisiológicos ou normais não seria possível
identificar aqueles ditos patológicos.
Diante da etiologia da doença, o modelo biomédico adota uma lógica unicausal, também designada lógica linear, procurando-se identificar uma
causa a qual, por determinação mecânica, unidirecional e progressiva, explicaria o fenômeno do adoecer, direcionando a explicação a se tornar
universal. É nessas condições epistemológicas que o modelo biomédico, nas ciências da saúde, tende a reproduzir conhecimentos universais
relativos aos seres humanos (PUTTINI; PEREIRA JUNIOR; OLIVEIRA, 2010).

B - O modelo ecológico (História Natural da Doença)

IMPORTANTE

No lugar de considerar saúde e doença como componentes de um sistema binário, do tipo presença–ausência, pode ser mais adequado
concebê-las como um processo no qual o ser humano passa por múltiplas situações, que exigem de seu meio interno um trabalho de
compensações e adaptações sucessivas.

Sabe-se que o curso de uma doença não é uniforme no organismo; sendo assim, pode apresentar grande variabilidade de um caso para outro.
Embora essa variabilidade seja elevada, sugere-se que as doenças progridam segundo alguns padrões descritos. Donabedian (1973) descreveu 5
das principais categorias apresentadas (Figura 2):

Figura 2 - Padrões de evolução das doenças

Fonte: PEREIRA, 2002; com modificações.

A - Evolução aguda e rapidamente fatal (exemplo: raiva e meningite bacteriana).

B - Evolução aguda, clinicamente evidente e com rápida recuperação (exemplo: viroses respiratórias).
C - Evolução sem alcance do limiar clínico (exemplo: hepatite anictérica e dengue clássica).
D - Evolução crônica que progride fatalmente após longo período (exemplo: doenças cardiovasculares e degenerativas).
E - Evolução crônica que intercala períodos assintomáticos com períodos de exacerbação (exemplo: doenças psiquiátricas).
Para exemplificar essa questão, observe a Figura 3, que trata do padrão de evolução da infecção por HIV: (A) infecção primária; (B) síndrome aguda
da infecção por HIV, com ampla disseminação viral em órgãos linfoides; (C) latência clínica; (D) presença de sintomas constitucionais; (E) doenças
oportunistas e (F) óbito. Atualmente, com a evolução da terapia antirretroviral, a doença tende a permanecer no seu estágio C, ou seja, latência
clínica, a depender de vários fatores, como adesão ao tratamento, resistência viral às drogas e falhas clínicas observadas; esse quadro pode ser
alterado e o paciente evoluir para o óbito.
Figura 3 - Padrão de evolução da infecção por HIV
Fonte: http://www.thenakedscientists.com/HTML/articles/article/25yearsofhivaidsintheuk.

Após a 2ª Guerra Mundial, os países industrializados começaram a vivenciar a chamada transição epidemiológica, caracterizada pela diminuição da
importância das doenças infectoparasitárias como causa de adoecimento e morte em detrimento do incremento das doenças crônico-
degenerativas (BATISTELLA, 2007). Nesse sentido, iniciou-se um período de desvalorização da teoria da unicausalidade e, consequentemente, do
modelo biomédico de saúde–doença. Surgiram algumas abordagens propostas para compreender o processo saúde–doença como síntese de
múltiplas determinações, entre as quais está o modelo ecológico, também conhecido como História Natural da Doença (HND) (LEAVELL; CLARK,
1976).
Figura 4 - (A) Interação de eventos no período de pré-patogênese (tríade ecológica); (B) eventos ocorridos no período de patogênese e (C) níveis de
atenção no período de pré-patogênese e de patogênese
Fonte: LEAVELL; CLARK, 1976; com modificações.

Figura 5 - Modelo da História Natural da Doença mostrando as etapas, barreiras e posição do horizonte clínico em relação à evolução da doença
Fonte: adaptado de http://www.epsjv.fiocruz.br/pdtsp/index.php?
s_livro_id=6&area_id=2&capitulo_id=13&autor_id=&sub_capitulo_id=20&arquivo=ver_conteudo_2.

TEMA FREQUENTE DE PROVA

O modelo de História Natural da Doença segundo Leavell e Clark é tema frequente nos concursos médicos.

Segundo Leavell e Clark, a HND é o conjunto de processos interativos que criam o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro
lugar, passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam a defeito, invalidez, recuperação ou morte.
Batistella (2007) explica ainda que esse modelo considera a interação, o relacionamento e o condicionamento de 3 elementos fundamentais da
chamada “tríade ecológica” (Figura 4): o ambiente, o agente e o hospedeiro. A doença seria resultante de um desequilíbrio nas autorregulações
existentes no sistema.
O modelo da HND compreende a determinação das doenças em 2 domínios: o meio externo e o meio interno. Esses domínios são mutuamente
exclusivos, consecutivos e complementares. Enquanto, no meio externo, existe a interação determinante e o agente (desenvolvem-se as etapas
necessárias para a implantação da doença), no meio interno há o locus onde se desenvolve a doença (onde se processa, progressivamente, uma
série de modificações bioquímicas, fisiológicas e histológicas próprias a cada enfermidade). Em ambos os meios, há fatores contribuintes com o
processo.
O modelo da HND considera ainda 2 períodos consecutivos, articulados e complementares, nos quais se desenvolvem o processo de instalação, o
desenvolvimento e o desfecho da patologia: período pré-patogênico e período patogênico (Figura 4 - A e B). Pode-se considerar também que as
sequelas estejam fora do período da patogênese (Figura 5).

PERGUNTA
2011 - SES-SC
1. A História Natural da Doença é uma contribuição da Saúde Pública para a compreensão da evolução das doenças no ser
humano. Sobre esse modelo de saúde, escolha a alternativa correta:
a) o modelo da História Natural da Doença é um esforço para reforçar as teorias da determinação social da doença
b) a História Natural da Doença é uma modelagem com forte influência da Teoria dos Sistemas e corresponde a uma tentativa de
sistematização ou síntese da evolução dos agravos à saúde humana com ênfase preventiva
c) a História Natural da Doença relativiza o ambiente por considerar que as condições sociais sejam determinantes para a produção de doenças
no ser humano
d) a História Natural da Doença divide o processo saúde–doença em condições suscetíveis à atenção primária e condições sensíveis apenas à
ação de serviços de saúde dos níveis secundário e terciário
e) o período pré-patogênico do modelo da História Natural da Doença tem como fronteira divisória o horizonte clínico, que caracteriza a
identificação de cada patologia

Resposta no final do capítulo

a) Período pré-patogênico

IMPORTANTE

O período pré-patogênico refere-se ao 1º período da História Natural da Doença, quando os distúrbios patológicos ainda não se manifestaram
no indivíduo. Trata-se da própria evolução das inter-relações dinâmicas, que envolvem, de um lado, os condicionantes sociais e ambientais e, do
outro, os fatores próprios do suscetível, até que chegue a uma configuração favorável à instalação da doença.

Neste período, há a interação entre os fatores que estimulam o desencadeamento de uma doença no organismo e as condições que permitem a
existência desses fatores, além de sua ação no hospedeiro (início biológico da doença).
Assim, pessoas com boas condições socioeconômicas e de saneamento, por exemplo, dificilmente adoecem de cólera (fator socioambiental),
enquanto usuários de drogas injetáveis que compartilham seringas têm maior risco de contrair o vírus HIV ou hepatite B ou C (fator individual,
comportamental). Em ambas as situações, os indivíduos não estão doentes, contudo esse “risco” pode ser entendido como uma pressão natural
que tende a levar o sujeito para o outro lado do diagrama (período patológico). Alguns dos fatores que compreendem a tríade (ambiente, agente e
hospedeiro) serão discutidos a seguir.

- Fatores sociais
Incluem as características sociais, econômicas, políticas e culturais das populações. O componente social das coletividades traz as relações que se
estabelecem entre as pessoas, segundo a sua inserção no processo produtivo. As pessoas não são iguais em termos de renda, escolaridade,
ocupação, oportunidades de trabalho, hábitos culturais, crenças, entre outros; além da desigualdade entre as diversas comunidades em relação,
por exemplo, à cobertura por serviços de saúde ou em relação à cobertura por saneamento básico. A desigualdade social atua não apenas como
causa ou associada a problemas de saúde, mas, também, como determinante do tipo de intervenção necessária no processo saúde–doença das
comunidades (Tabela 1).

Tabela 1 - Fatores sociais no processo saúde–doença

- Em 1982, o epidemiologista César G. Victora e colaboradores realizaram um estudo prospectivo com 6.000 nascidos vivos em hospitais da
cidade de Pelotas (RS). Tratou-se de um estudo epidemiológico longitudinal, também chamado de coorte;
- A pesquisa foi planejada com o objetivo de avaliar a influência de diversos fatores: perinatais, demográficos, ambientais, alimentares e
 assistenciais, sobre a saúde das crianças. Dentre as diversas observações feitas no estudo, em relação aos fatores sociais, os autores observaram
o claro papel da desigualdade social no processo saúde–doença na infância. Notou-se que as crianças de famílias mais pobres, em relação
àquelas de famílias mais ricas, nascem com menor peso, apresentam maiores mortalidades perinatal e infantil, são hospitalizadas com maior
frequência, crescem menos, recebem assistência médica de pior qualidade, têm desenvolvimento psicológico inferior em todas as áreas e vivem
em condições ambientais menos saudáveis;
- Por ocasião desse estudo, os autores puderam fazer um diagnóstico da situação das crianças do município de Pelotas e propor ações de saúde
e medidas de intervenção visando à melhora da assistência materno-infantil na região (VICTOR; BARROS; VAUGHAN, 1988).

- Fatores ambientais
Incluem tanto o ambiente físico como o representado pelos seres vivos. Na perspectiva do ambiente físico, têm-se o relevo, a altitude, o clima e a
umidade do ar, que favorecem o desenvolvimento de certas fauna e flora em detrimento de outras, além de favorecerem ou não a proliferação de
agentes patogênicos, como parasitas ou vetores; também influenciam a distribuição das populações, com maior ou menor densidade demográfica,
contribuindo para o desenvolvimento de enfermidades.
Com relação ao ambiente representado pelos seres vivos, têm-se agentes patogênicos e vetores, reservatórios de agentes patogênicos, animais
peçonhentos e plantas venenosas, como agentes que podem influenciar a saúde das populações e dos indivíduos.
O estudo da influência exercida pelos fatores naturais do ambiente físico na produção de doenças tornou-se menos importante do que o
conhecimento da ação desenvolvida pelos agentes aí agregados artificialmente. O progresso e o desenvolvimento industrial criaram problemas
epidemiológicos novos, resultantes da poluição ambiental. O ambiente físico que envolve o homem moderno condiciona o aparecimento de
doenças cuja incidência se tornou crescente a partir da urbanização e da industrialização. As doenças cardiovasculares, as alterações mentais e o
câncer pulmonar estão também associados a fatores do ambiente físico (ROUQUAYROL, 1994).

- Fatores do hospedeiro
Incluem os fatores genéticos que, além de poderem predeterminar algumas patologias (por exemplo: hemofilia, anemia falciforme), podem apenas
tornar o indivíduo mais ou menos suscetível à ação de agentes patogênicos ou ambientais que causarão alguma doença (a fenilcetonúria, por
exemplo, cujo diagnóstico precoce, associado à correção da dieta – fator ambiental –, permite o desenvolvimento adequado do indivíduo);
também incluem aspectos relacionados ao estilo de vida das pessoas. Nesse caso, podem-se citar, como exemplos, o sedentarismo associado ao
estresse, a dieta hipergordurosa e o hábito de fumar, que, provavelmente, propiciam o aparecimento de algum distúrbio cardiovascular e, caso haja
uma predisposição genética para essa patologia, maior a chance de o indivíduo apresentar a enfermidade e talvez mais precocemente.
O modelo da HND exibe abrangência multifatorial. Interessantemente, multifatorialidade não significa uma simples soma dos diferentes fatores
condicionantes da doença, mas sim um sinergismo ou uma interação desses fatores. Em outras palavras, 2 fatores condicionantes de uma
determinada patologia, quando atuam de forma sinérgica, aumentam o risco de desenvolvimento da doença. Assim, por exemplo, um indivíduo de
40 anos, que faz atividade física, não é tabagista e tem história familiar de hipertensão arterial, tem menor risco de desenvolver a doença (ou irá
desenvolvê-la mais tarde) que um indivíduo da mesma faixa etária, com mesma história familiar, que tenha os hábitos de fumar e de não praticar
exercícios.

b) Período patogênico
A HND tem seguimento com sua evolução no homem. O período patogênico refere-se ao período no qual os distúrbios patológicos se manifestam,
ou seja, quando o indivíduo está doente.

IMPORTANTE

No período patogênico, a interação entre os fatores condicionantes sociais e ambientais e os fatores próprios do hospedeiro já causou
alterações bioquímicas em nível celular e distúrbios na forma e na função de órgãos e sistemas, culminando com a manifestação da doença, que
evoluirá para um defeito permanente (ou sequela), para a cronicidade, para a morte ou para a cura.

A depender do processo patológico instalado e de condições do próprio indivíduo, essa etapa pode não ser linear com alteração fisiológica, sinais e
sintomas, morte e/ou invalidez ou recuperação. Poderá ocorrer algo mais próximo ao apresentado na Figura 2, com alguns casos evoluindo direto
para óbito ou outros, ditos crônicos, flutuando em torno do limiar clínico sem ou com evolução para óbito.
Leavell e Clark (1976) consideram 4 níveis de evolução da doença nesse período (Figura 4 - B e Tabela 2). Na Tabela 3 são apresentados 2 exemplos
de evolução de doença no período patogênico (tuberculose e doença coronariana), segundo essa mesma ideologia.

Tabela 2 - Fatores sociais no processo saúde–doença

1 - Interação estímulo– A doença ainda não se manifestou, mas o indivíduo já apresenta todos os fatores necessários para a sua
hospedeiro ocorrência (Figura 4 - B).

2 - Patogênese precoce
3 - Doença precoce discernível
4 - Doença avançada
Nesse estágio, a doença já se implantou no organismo, com alterações bioquímicas, histológicas e
fisiológicas que ainda não levam a sinais e sintomas, mas já são identificados por meio de exames
laboratoriais. Tal fase corresponde ao período de incubação, e, havendo resposta adequada do organismo,
é possível que não ocorra manifestação clínica da doença (Figura 4 - B).
Essa é a etapa das manifestações clínicas, em que surgem os sinais e sintomas da doença. A patologia pode
evoluir para cura, cronicidade, invalidez ou morte (Figura 4 - B).
A doença pode progredir até um estado de cronicidade ou incapacidade, que pode evoluir para cura,
invalidez permanente ou morte (Figura 4 - B).

Tabela 3 - Período patogênico: estágios de Leavell e Clark para tuberculose e doença coronariana
Estágios Tuberculose Doença coronariana
Interação O indivíduo apresenta elevada concentração sérica de
estímulo– O indivíduo tem má nutrição. colesterol.
hospedeiro
Patogênese A radiografia de tórax tem imagem suspeita de tuberculose. Formam-se placas ateromatosas nos vasos
precoce coronarianos.
O indivíduo apresenta os seguintes sinais e sintomas: tosse com
Doença precoce
expectoração por mais de 4 semanas, inapetência, perda de O indivíduo pode ter angina aos esforços.
discernível
peso, febre vespertina, sudorese noturna.
O indivíduo sofre infarto e vai a óbito, ou pode ser
O indivíduo trata e fica curado, ou não trata e vai a óbito, ou
Doença avançada necessária intervenção e ele pode passar a ter algumas
apresenta complicação importante ficando com sequelas.
restrições em suas atividades habituais.

Batistella (2007) comenta ainda que o exame dos diferentes fatores relacionados ao surgimento de uma doença, a utilização da estatística nos
métodos de investigação e os desenhos metodológicos permitiram significativos avanços na prevenção de doenças. Outra vantagem desse modelo
teórico reside no fato de possibilitar a proposição de barreiras à evolução da doença mesmo antes de sua manifestação clínica (pré-patogênese),
ou mesmo quando a doença já se estabeleceu (patogênese). Essa ideia também é compartilhada com os criadores do modelo, Leavell e Clark
(LAPREGA, 2005).

c) Prevenção de doenças da ótica da História Natural da Doença

Paim (2008) explica que, a partir das influências da Medicina Preventiva, foi difundido o modelo da HND, estabelecendo 5 níveis de prevenção,
cujas medidas poderiam ser aplicadas de forma integral em distintos momentos do processo saúde–doença (Figura 4 - C).

IMPORTANTE

Na 1ª fase de prevenção, na qual haveria a possibilidade de um desequilíbrio entre o agente, o hospedeiro e o ambiente, cabem medidas de
promoção da saúde e de proteção específica, cujos procedimentos foram chamados de prevenção primária. Já o período patogênico é aquele
destinado a ações diagnósticas e de tratamento precoce, bem como a limitação da invalidez ou incapacidade, correspondendo à prevenção
secundária ou 2ª fase de prevenção. Ainda nesse período patogênico, seria possível conseguir a prevenção terciária por meio da reabilitação,
equivalendo à 3ª fase de prevenção.

A seguir, serão detalhadas algumas atividades realizadas em cada um dos 5 níveis de prevenção.

- Prevenção primária
Inclui medidas inespecíficas e específicas de proteção à saúde. As medidas inespecíficas ou gerais são aquelas de caráter mais amplo, que não visam
à proteção do indivíduo ou das coletividades contra alguma doença em especial; são ações gerais de promoção da saúde. Já as medidas específicas
estão voltadas a algum problema de saúde em particular ou a uma doença específica (Tabela 4).
Portanto, a prevenção primária atua na fase pré-patogênica da HND, ou seja, com o foco para o momento anterior à interação entre o agente
causador do distúrbio à saúde e o indivíduo suscetível. Vale lembrar que existe uma pressão natural (a interação entre os elementos da tríade
ecológica) que pode levar o indivíduo a passar para o período patogênico da HND. O objetivo é impedir tal fato.
Tabela 4 - Exemplos de prevenção primária
Promoção da saúde (medidas inespecíficas) Proteção específica (medidas específicas)
- Imunização;
- Moradia adequada;
- Saúde ocupacional;
- Escolas;
- Controle de vetores;
- Áreas de lazer;
Ações - Proteção contra acidentes;
- Alimentação adequada;
- Aconselhamento genético;
- Saneamento;
- Pré-natal;
- Emprego e salário adequados.
- Quimioprofilaxia.
- Cuidados para evitar a transmissão transfusional do
- Água clorada; agente etiológico da doença de Chagas (Trypanosoma
Exemplos cruzi);
- Leite pasteurizado.
- Fluoretação da água.

- Prevenção secundária
As medidas estabelecidas na prevenção primária não foram suficientes para bloquear o desenvolvimento da doença, e o indivíduo passou para o
período patogênico. Assim, a prevenção secundária será utilizada e atuará interrompendo a evolução da doença, em fase subclínica, ou de
evolução clínica aparente (diagnóstico e tratamento), na tentativa de fazê-la regredir (cura) ou evitar que o distúrbio ocorrido se complique, deixe
sequelas ou leve o indivíduo a óbito. Uma alternativa é, pelo menos, retardar essa fase de evolução da patologia (Tabela 5).

Tabela 5 - Exemplos de prevenção secundária

Diagnóstico e tratamento precoces Limitação de incapacidade
- Rastreamento;
- Exames periódicos de saúde; - Acesso facilitado aos serviços de saúde;
Ações - Busca ativa de casos entre contatos; - Tratamento clínico ou cirúrgico adequados;
- Autoexame; - Hospitalização quando necessário.
- Intervenções clínicas ou cirúrgicas precoces.
- Uso de ácido acetilsalicílico nos casos de infarto agudo
- Uso de antibióticos em processos infecciosos;
do miocárdio;
Exemplos - Uso de anti-inflamatórios não hormonais em processos
- Uso de anticoagulante nos casos de trombose venosa
reumatológicos.
profunda.

Portanto, a prevenção secundária atua na fase patogênica da HND, ou seja, no momento em que já houve a interação do agente patogênico (meio
ambiente–indivíduo), e o organismo apresenta reações a essa interação. A pressão natural que existe, neste momento, diz respeito à evolução do
indivíduo para óbito ou sequela permanente; o objetivo é impedir esse tipo de evolução.

- Prevenção terciária
Se as medidas primárias e secundárias estabelecidas não foram suficientes, e as reações do organismo ao agente patogênico resultaram em
alguma alteração com sequela permanente ou cronicidade, existe um grupo de atividades que podem atuar no sentido de reabilitar o indivíduo,
buscando sua readaptação mesmo com o dano coexistente (Tabela 6).

Tabela 6 - Exemplos de prevenção terciária

Reabilitação
- Próteses e órteses;
- Terapia ocupacional;
Ações
- Reintegração socioeconômica;
- Educação para anulação de preconceitos.
- Acupuntura para o alívio da dor em portadores de síndrome pós-poliomielite;
 Exemplos - Fisioterapia motora para recuperação de movimento dos membros em pacientes com sequelas de acidente vascular
cerebral;
- Cirurgia para descompressão neural no alívio das dores associadas a neurite em hanseníase.

Vale lembrar que as atividades de prevenção apresentadas (Tabelas 4, 5 e 6) são colocadas em termos genéricos, ou seja, dependem diretamente
do tipo de doença a ser considerada. Poderá ocorrer ocasião em que alguma atividade de promoção à saúde para uma doença pode ser
considerada proteção específica para outra, e assim por diante.

Tabela 7 - Exemplo da História Natural da Doença no caso da desnutrição e das medidas de prevenção
Período Período patogênico
pré-patogênico
Patologia precoce Patologia avançada Defeito
Prevenção primária Prevenção secundária Prevenção terciária
Educação Suplementos na
História alimentar + manifestações Tratamento do Reabilitação do paciente cego por
alimentar em assistência pré e pós-
físicas + testes laboratoriais que raquitismo antes do hipovitaminose A; reabilitação de
escolas, programas natal,
apontam a necessidade de aparecimento de pacientes com sequelas
de merenda enriquecimento dos
suplementação específica deformidades ósseas neurológicas por beribéri
escolar alimentos
Promoção da Limitação da
Proteção específica Diagnóstico e tratamento precoces Reabilitação
saúde incapacidade

O Modelo Ecológico do processo saúde–doença é amplamente difundido na atualidade, sobretudo pela vasta aplicação na prevenção de doenças.
Outros autores complementam essa teoria com alguns níveis de prevenção, como a prevenção primordial sugerida por Alwan (1997) e a prevenção
quaternária de Jamoulle (2000), completando-se, assim, 5 níveis de prevenção em saúde (ALMEIDA, 2005).

- Prevenção quaternária e primordial

Norman e Tesser (2009) explicam que o conceito de Prevenção Quaternária (PQ) proposto por Jamoulle, Médico de Família e Comunidade belga,
almejou sintetizar de forma operacional e na linguagem médica vários critérios e propostas para o manejo do excesso de intervenção e
medicalização, tanto diagnóstica quanto terapêutica. A PQ foi definida de forma direta e simples como a detecção de indivíduos em risco de
tratamento excessivo para protegê-los de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis.
A conceituação foi proposta no contexto clássico dos 3 níveis de prevenção de Leavell e Clark, assim a PQ surge como 4º e último tipo de
prevenção, não relacionada ao risco de doenças e sim ao risco de adoecimento iatrogênico, ao excessivo intervencionismo diagnóstico e
terapêutico e a medicalização desnecessária. É considerada PQ qualquer ação que atenue ou evite as consequências do intervencionismo médico
excessivo que implica atividades médicas desnecessárias:
- Excesso de tratamento;
- Excesso de rastreamento;
- Excesso de exames complementares;
- Medicalização de fatores de risco.
A PQ impõe uma estrita necessidade de o profissional estar atualizado sobre os estudos científicos de boa qualidade voltados para avaliar a relação
risco–benefício do tratamento e rastreamento, o que significa que precisa usar a medicina baseada em evidências, inexoravelmente, para bem
embasar, técnica e eticamente, sua decisão.
A prevenção primordial pode ser entendida como o conjunto de atividades que visam evitar o aparecimento e o estabelecimento de padrões de
vida social, econômica ou cultural que possam estar ligados a elevado risco de doença. esse nível de prevenção atua, portanto, antes que surjam
fatores de risco (por exemplo, legislação estabelecendo ambientes livres de tabaco).

PERGUNTA
2010 - UNIFESP
 2. Um pesquisador e a sua equipe conseguem aferir a pressão arterial de todos os adultos de uma população isolada (várias
medidas em 2 ocasiões) e, assim, identificam todos os novos hipertensos adultos do local. Eles são encaminhados para
centros de controle e tratamento da afecção. Tendo como foco a prevenção do acidente vascular cerebral, o procedimento
descrito é, segundo o esquema de níveis de prevenção da História Natural das Doenças (de Leavell e Clark), mais bem
caracterizado como:
a) promoção da saúde
b) proteção específica
c) detecção e tratamento precoce
d) limitação da incapacidade
e) reabilitação ou redução de complicações

Resposta no final do capítulo

4. Outros modelos explicativos do processo saúde–doença

A - Modelos dos determinantes sociais de saúde
Nos últimos 15 anos vários modelos vêm sendo desenvolvidos para demonstrar os mecanismos por meio dos quais os determinantes sociais de
saúde afetam os resultados na saúde. Nesse contexto, são pontuados os Determinantes Sociais da Saúde (DSSs): condições socioeconômicas,
culturais e ambientais de uma sociedade que se relacionam com as condições de vida e trabalho de seus membros (como habitação, saneamento,
ambiente de trabalho, serviços de saúde e educação, além da trama de redes sociais e comunitárias), influenciando a situação de saúde da
população (CSDH, 2005).
Um dos mais importantes modelos de determinantes sociais trata da influência das camadas, explicando como as desigualdades sociais na saúde
são resultado das interações entre os diferentes níveis de condições, desde o nível individual até o de comunidades afetadas por políticas de saúde
nacionais (Figura 6). Observe que os indivíduos estão no centro da Figura 6 e têm idade, gênero e fatores genéticos que indubitavelmente
influenciam seu potencial de saúde final. A camada imediatamente externa representa o comportamento e os estilos de vida das pessoas. As
pessoas expostas a circunstâncias de desvantagem tendem a exibir uma prevalência maior de fatores comportamentais, como fumo e dieta pobre,
e também se deparam com barreiras financeiras maiores ao escolherem um estilo de vida mais saudável (CSDH, 2005).

Figura 6 - Modelo de Dahlgren e Whitehead: influência em camadas

Fonte: WHITEHEAD; DAHLGREN apud CARVALHO; MARCHIORI, 2012.

A influência da sociedade e da comunidade é demonstrada na próxima camada. Essas interações sociais e pressões ocultas influenciam o
comportamento pessoal da camada abaixo, para melhor ou pior. Para os grupos mais próximos do fim da escala social, compostos por pessoas
que vivem em condições de extrema privação, os indicadores de organização comunitária registram uma disponibilidade menor de redes e
sistemas de apoio, além de menos serviços sociais e lazer em atividades comunitárias e modelos de segurança mais frágeis (CSDH, 2005).
No próximo nível, encontramos fatores relacionados a condições de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e
serviços essenciais. Nessa camada, as pessoas em desvantagem social correm risco diferenciado criado por condições habitacionais mais humildes,
exposição a condições mais perigosas ou estressantes de trabalho e acesso menor aos serviços (CSDH, 2005).
O último dos níveis inclui as condições econômicas, culturais e ambientais prevalecentes na sociedade como um todo. Essas condições, como o
estado econômico e as condições do mercado de trabalho do país, influenciam todas as outras camadas. O padrão de vida de uma dada sociedade,
por exemplo, pode influenciar a escolha de um indivíduo acerca de habitação, trabalho e interações sociais, assim como hábitos alimentares. Da
mesma forma, alguns fatores podem influenciar o padrão de vida e a posição socioeconômica, dependendo das crenças culturais sobre a posição
das mulheres na sociedade ou da atitude geral sobre as comunidades étnicas minoritárias (CSDH, 2005).

B - Modelo biopsicossocial
O modelo biopsicossocial (ou holístico) permite que a doença seja vista como um resultado da interação de mecanismos celulares, teciduais,
organísmicos, interpessoais e ambientais. Assim, o estudo de qualquer doença deve incluir o indivíduo, seu corpo e seu ambiente circundante
como componentes essenciais de um sistema total (único ou particular).

DICA

A teoria do modelo biopsicossocial, na qual há a interação de 3 fatores no processo saúde–doença, foi formulada por Engel e considera que os
fatores psicossociais podem operar para facilitar, manter ou modificar o curso da doença, embora o seu peso relativo possa variar de doença
para doença, de um indivíduo para outro e até mesmo entre 2 episódios diferentes da mesma doença no mesmo indivíduo (FAVA; SININO,
2010).

Vários autores explicam que o sofrimento e a doença, bem como o processo de envelhecimento e a morte, fazem parte da existência humana.
Com relação a esses fenômenos naturais, os significados e os sistemas de explicação não se reduzem a eventos clínicos que podem ser detectados
no organismo humano, mas estão intimamente relacionados às características de cada sociedade e a cada época (BOLTANSKI, 1989;
CANGUILHEM, 1990; ROGERS, 1991; RADLEY, 1994; TRAVERSO-YÉPEZ, 2001).
De Marco (2005) explica ainda que esse modelo proporciona uma visão integral do ser e do adoecer que compreende as dimensões físicas,
psicológicas e sociais. Quando incorporado ao modelo de formação do médico, coloca a necessidade de que o profissional, além do aprendizado e
da evolução das habilidades técnico-instrumentais, evolua também as capacidades relacionais, que permitem o estabelecimento de um vínculo
adequado e uma comunicação efetiva.

RESUMO
QUADRO-RESUMO
Definições de saúde
OMS, 1948 “Estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não somente a ausência de doença ou enfermidade.”
Brasil, 1987 O chamado conceito ampliado e positivo de saúde foi defendido e registrado na 8ª Conferência Nacional de Saúde,
definindo que “saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente,
trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É, assim,
antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes
desigualdades nos níveis de vida”.
Constituição Brasileira, “Direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do
1988 risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços, para sua promoção,
proteção e recuperação.”

Modelos que explicam o processo saúde–doença

Modelo biomédico
Modelo biomédico Sustentado pela lógica unicausal e pela visão do corpo humano como uma máquina complexa, o modelo
biomédico explica o processo de adoecimento pela ação de um agente (químico, físico ou biológico) no corpo
humano, sem considerar o contexto psicossocial.

Tríade ecológica (HND)

“Conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar,
LEAVELL; CLARK, 1976 passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam a defeito, invalidez, recuperação ou
 morte.” Pode ser dividida em 2 períodos (pré-patogênico e patogênico).
A patologia ainda não foi manifestada, e os determinantes intrínsecos ao sujeito estruturam disposições ao
adoecimento: são os agentes físicos, químicos, biopatógenos, nutricionais, genéticos e determinantes econômicos,
Período pré-patogênico culturais e psicossociais. Esse período etiológico está também designado no nível de atenção primária, porque
podemos atuar coletivamente agindo com ações de prevenção, promovendo a saúde (com educação, por
exemplo) e fazendo a proteção específica da saúde (por exemplo, com vacinas).
Já se encontra ativo o processo patológico, período em que a doença se processa naturalmente no corpo do ser
humano. Iniciam-se as primeiras alterações no estado de normalidade, pela atuação de agentes patogênicos.
Período patogênico Seguem-se perturbações bioquímicas em nível celular, provocando distúrbios na forma e função de órgãos e
sistemas, evoluindo para as seguintes possibilidades: defeito permanente (sequela), cronicidade, morte ou cura.

Níveis de prevenção sob a ótica da HND

Inclui medidas de proteção à saúde que atuam na fase pré-patogênica da doença. Exemplos: alimentação
Prevenção primária adequada, saneamento básico, vacinação.
Atua interrompendo a evolução da doença, ou seja, na fase patogênica. Exemplos: exames de rastreamento, uso
Prevenção secundária de antibióticos.
Atua quando as reações do organismo ao agente patogênico resultaram em alguma alteração ao organismo, que
Prevenção terciária pode levar a sequela, dano ou cronicidade. Trata-se da reabilitação. Exemplos: fisioterapia, terapia ocupacional.

Outros níveis de prevenção

Atividades que visam evitar o aparecimento e o estabelecimento de padrões de vida social, econômica ou cultural
Prevenção primordial que possam estar ligados a elevado risco de doença. Atua antes que surjam fatores de risco. Exemplo: legislação
estabelecendo ambientes livres de tabaco.
Visa detectar indivíduos em risco de sobretratamento, com o objetivo de protegê-los do intervencionismo médico
PQ impróprio, além de visar à capacitação de pessoas como consumidoras de cuidados de saúde.

Outros modelos explicativos do processo saúde–doença

Determinantes sociais da “As desigualdades sociais na saúde são resultado das interações entre os diferentes níveis de condições, desde o
saúde – influência das nível individual até o de comunidades afetadas por políticas de saúde nacionais.”
camadas
Permite que a doença seja vista como um resultado da interação de mecanismos celulares, teciduais, organísmicos,
Modelo biopsicossocial interpessoais e ambientais. Assim, o estudo de qualquer doença deve incluir o indivíduo, seu corpo e seu ambiente
circundante como componentes essenciais de um sistema total (único ou particular).

Respostas das questões do capítulo

1. B
2. B
 03
Medidas de frequência I: morbidade
Alex Jones F. Cassenote
Marina Gemma

As medidas de frequência “incidência” e “prevalência” expressam indicadores relativos à morbidade nas populações: a incidência refere-se à
frequência com que surgem novos casos de uma doença, num intervalo de tempo; e a prevalência expressa o número de casos existentes de
doença ou um fenômeno de interesse. Esses indicadores têm vasta aplicação em Epidemiologia e Saúde Pública.

1. Introdução
Após a conceituação de saúde e doença, pode-se partir para questões mais aplicadas da Epidemiologia. A rigor, neste capítulo, serão abordados os
aspectos básicos de ocorrência de doença, aqui denominados “medidas de frequência”. A problemática de interesse do capítulo é a presença de
determinado evento e a possibilidade de repetição desse evento; à medida que ele ocorre repetidas vezes, poderá ser reconhecido um padrão de
ocorrência que, muitas vezes, traz informações importantes sobre a sua prevenção e o seu controle.
Compreender as medidas de frequência pode ser importante tanto para a população geral quanto para os profissionais de saúde. Pode-se
imaginar uma situação em que exista uma epidemia de dengue, por exemplo; para saber o estado evolutivo dessa epidemia, se as atividades de
prevenção vêm surtindo o efeito esperado, se o tratamento existente tem aumentado a sobrevida dos afetados ou se as políticas adotadas para o
controle da doença têm sido adequadas (COSTA; KALE, 2009), é preciso avaliar a frequência de doenças e compará-las ao longo do tempo.
Medronho (2009) explica que as “medidas de frequência” são definidas a partir de 2 conceitos epidemiológicos fundamentais, denominados
prevalência e incidência.

IMPORTANTE

De maneira geral, a prevalência expressa o número de casos existentes de uma doença ou um fenômeno de interesse em um dado momento,
ao passo que incidência se refere à frequência com que surgem novos casos de uma doença, num intervalo de tempo.

É fundamental realizar essa discussão de maneira mais ampla, pois ela será importante para compreender a aplicação dos estudos epidemiológicos
e dos estimadores de risco vastamente utilizados na análise desses estudos.
Antes de iniciar essa discussão é importante lembrar que, na maioria das vezes, há interesse em conhecer a frequência de determinadas doenças
para que sejam estruturadas as medidas de controle. Contudo, as moléstias são apenas um dos desfechos mensuráveis, podendo-se medir a
frequência de fatores de risco ou determinantes, eventos adversos à saúde, ou outros que não são necessariamente uma doença. Além de
medidas como prevalência e incidência, existem diversas medidas de frequência, como as de mortalidade, letalidade ou sobrevivência que,
segundo Costa e Kale (2009), podem ser compreendidas como variações dos conceitos de incidência e prevalência.

2. Incidência
Incidência pode ser definida como a frequência de casos novos de uma determinada doença ou problema de saúde, oriundo de uma população
com risco de adoecimento, ao longo de um determinado período (o conceito de tempo está envolvido). Casos novos, ou incidentes, podem ser
compreendidos como aqueles indivíduos que não estavam enfermos no início do período de observação, ou seja, sob risco de adoecimento, e se
tornaram doentes ao longo deste. É necessário que cada indivíduo seja observado, pelo menos, em 2 ocasiões. A incidência é, portanto, uma
medida dinâmica, pois expressa mudanças no estado de saúde.
Incidência é definida, segundo Gordis (2010), como o número de casos novos de uma doença que ocorreram durante determinado período, em
uma população sob risco de desenvolvimento dessa enfermidade. Além do termo “taxa de incidência”, que se refere à ocorrência em função do
tempo, existem autores que utilizam o termo “coeficiente de incidência”, uma vez que é uma medida que expressa a probabilidade de ocorrência
da doença. Sendo assim, o denominador dessa divisão deve trazer todos os indivíduos que estão sob risco de desenvolver a doença.
Está claro, então, que o numerador dessa fração considera as pessoas acometidas, ou seja, os novos doentes. No denominador, contudo, pode
haver 2 tipos de situações: pessoas sob risco (F1) e pessoas-tempo (F2).
 Taxa ou coeficiente de incidência
Número de casos novos da doença ocorrendo na população durante um período de tempo
F1 = x 10n
Número de pessoas sob risco de desenvolver a doença durante esse período de tempo

Taxa ou coeficiente de incidência

Número de casos novos da doença ocorrendo na população durante um período de tempo
F2 = Total de pessoas-tempo (a soma do período de observação de cada pessoa observada por todo ou parte do x 10n
período de tempo)

O 1º caso é utilizado quando todos os indivíduos do grupo representado pelo denominador foram acompanhados por todo o período, tratando-se
de incidência cumulativa. No 2º caso, quando nem todos os indivíduos do denominador foram acompanhados durante o período especificado, por
várias razões, incluindo perdas no acompanhamento ou morte devido a outras causas que não as do estudo, pode ser calculada a taxa de
incidência (densidade de incidência) em que o denominador consiste na soma das unidades de tempo em que o indivíduo esteve sob risco e foi
observado. Isso é chamado pessoa-tempo de observação e é, muitas vezes, expresso como pessoa-mês ou pessoa-ano de observação (depende
da evolução do que se estuda). Ambos os casos são considerados medidas de risco, visto que medem eventos, ou seja, a transição das pessoas de
não doentes para doentes.

Figura 1 - Seguimento de uma população de 12 indivíduos para expressar pessoas sob risco de adoecimento

Para exemplificar o 1º caso (pessoas sob risco), será utilizada a representação gráfica da Figura 1, na qual existe um grupo de indivíduos
acompanhados por um período de 5 anos. Nesse caso não existiu perda de indivíduos, ou seja, todos foram acompanhados por todo o período
estipulado (5 anos), e a doença em questão deixa a pessoa com imunidade permanente, então o indivíduo que desenvolveu a doença 1 vez não
tem mais risco de desenvolvê-la novamente.
Para conhecer a incidência da doença nos 5 anos em questão, basta utilizar a fórmula F1, uma vez que, nesse caso, todos os 12 indivíduos são
potenciais para o desenvolvimento da doença. Então, a incidência desse desfecho, em 5 anos de estudo, foi de 33%.

Taxa de incidência (i) = 4/12 = 0,33 x 100 = 33%

Resposta: 33%.

Até o momento, parece simples a maneira de se calcular incidência, contudo é preciso estar sempre alerta; veja os exemplos que se seguem:
- Exemplo 1: utilizando a Figura 1, calcule a taxa de incidência no 2º ano de observação.

Taxa de incidência (i) = 1/11 = 0,09 x 100 = 9%

Resposta: 9%.

- Exemplo 2: utilizando a Figura 1, calcule a taxa de incidência no 5º ano de observação.

Taxa de incidência (i) = 1/9 = 0,11 x 100 = 11%

Resposta: 11%.

Note que, em ambos os exemplos, o denominador é diferente, pois nas 2 ocasiões o grupo sob risco era distinto. No exemplo 1, existe um caso
novo da doença, o indivíduo número 2. O grupo que estava exposto não era mais de 12 pessoas, e sim de 11, uma vez que o indivíduo número 6
havia ficado doente no ano anterior e, como a imunidade é permanente, ele não poderia ficar doente novamente (subtrai-se da população em
risco). Da mesma maneira ocorreu o exemplo 2, contudo, agora no denominador, existem apenas 9 indivíduos, pois 3 deles ficaram doentes entre
os anos 1 e 4 de acompanhamento.
O 2º tipo de possibilidade de denominador para cálculo de incidência (pessoas-tempo) é utilizado quando nem todas as pessoas são observadas
pelo período completo, ideal para estudos de coorte e ensaios clínicos (indivíduos entram e saem do estudo a qualquer momento). Toma-se a
Figura 2 como exemplo desse procedimento. Observe que, além do fato da perda (alguns indivíduos deixaram de ser acompanhados), os casos
perdidos foram observados por diferentes períodos (indivíduo 5 até 2,5 anos; 9 até 4,0 anos; e 12 até 1,5 ano). Outro caso são os que ingressaram
no estudo em períodos distintos, que também contribuem com tempos diferentes para o procedimento de cálculo (indivíduo 11 até 3,0 anos; 2 até
4,0 anos; 1 até 2,5 anos).
Figura 2 - Seguimento de uma população de 12 indivíduos para expressar pessoas-ano de observação

A 1ª questão que deve surgir é: como se calcula pessoa-tempo de observação? Basta observar pessoa por pessoa quanto ao tempo de observação.
Por exemplo, o indivíduo 1 da Figura 2 foi observado por 2,5 anos de estudo, contribuindo, assim, com 2,5 pessoas-ano de observação para o total
de pessoas-ano do estudo. Veja agora o indivíduo 5 (perda): ele foi observado apenas 2,5 anos, contribuindo com 2,5 pessoas-ano de observação.
A seguir, o cálculo mostrando quanto cada indivíduo contribuiu para o tempo total de observação do estudo:

- Indivíduo 1: 2,5 anos; = 41,0 anos de seguimento no estudo

- Indivíduo 2: 4,0 anos;
- Indivíduo 3: 4,0 anos;
- Indivíduo 4: 5,0 anos;
- Indivíduo 5: 2,5 anos;
- Indivíduo 6: 1,5 ano;
- Indivíduo 7: 5,0 anos;
- Indivíduo 8: 5,0 anos;
- Indivíduo 9: 4,0 anos;
- Indivíduo 10: 3,0 anos;
- Indivíduo 11: 3,0 anos;
- Indivíduo 12: 1,5 ano;
 IMPORTANTE

Uma questão importante quando se trata de pessoas-tempo são os indivíduos que apresentaram o desfecho. Se não houver reposição e a
doença em questão levar a imunidade permanente, serão observados somente até o aparecimento do desfecho.

O indivíduo 6 da Figura 2, por exemplo, apresentou o desfecho com 1,5 ano de observação, contribuindo com 1,5 pessoa-ano de observação para o
total.
Então, para saber qual é a incidência da doença por pessoas-tempo de observação, basta utilizar a fórmula F2, uma vez que, nesse caso, os 12
indivíduos não são potenciais para o desenvolvimento da doença, pois alguns deles deixaram de ser observados e outros não o foram no início do
seguimento. Os indivíduos que apresentaram o desfecho, na Figura 2, foram 4, e o total de pessoas-tempo observado é de 41 pessoas-ano. Tem-
se, então, uma incidência de 9,75/100 pessoas-ano.

Taxa de incidência (i) = 4/41 = 0,0975 x 100 = 9,75/100 pessoas-ano

Resposta: 9,75/100 pessoas-ano.

Utilizando esse procedimento, pode-se calcular incidência por período, assim como realizado no exemplo, quando o denominador era feito com
pessoas sob risco.
- Exemplo 3: utilizando a Figura 2, calcule a taxa de incidência até o 3º ano de observação.

Taxa de incidência (i) = 2/27,5 = 0,0727 x 100 = 7,27/100 pessoas-ano

Resposta: 7,27/100 pessoas-ano.

- Exemplo 4: utilizando a Figura 2, calcule a taxa de incidência até o 4º ano de observação.

Taxa de incidência (i) = 3/36 = 0,0833 x 100 = 8,33/100 pessoas-ano

Resposta: 8,33/100 pessoas-ano.

Observe que o denominador também é diferente para os 2 casos (exemplos 3 e 4). Essa diferença refere-se, principalmente, ao tempo. No exemplo
3, pede-se a incidência até o 3º ano, no qual existem 2 casos novos da doença (indivíduos 6 e 10). Se não tivesse ocorrido nenhuma perda, início
tardio de seguimento ou presença do desfecho, seriam 36 pessoas-ano de observação. Contudo, o total de pessoas-tempo observado foi de 27,5
pessoas-ano (2 perdas – indivíduo 5 e 12 – e 1 caso de doença – indivíduo 6). O mesmo raciocínio pode ser seguido no exemplo 4: entretanto, trata-
se do 4º ano de observação, e existem 3 casos novos da doença e 36 pessoas-ano de observação.
Ao calcular coeficientes de incidência para a população de um município, por exemplo, em geral, admite-se que todos os indivíduos estiveram
expostos igualmente por todo o período de tempo, o que pode não corresponder à realidade; a saída seria a utilização de pessoas-tempo no
denominador, e não de pessoas sob risco (FRANCO; PASSOS, 2005).

PERGUNTA
2015 - HIVS
1. Quantificar ou medir a frequência com que os problemas de saúde ocorrem em populações humanas é um dos objetivos da
Epidemiologia. A esse respeito, é correto afirmar que:
a) incidência é definida como a frequência de casos existentes de uma determinada doença, em uma determinada população e em um dado
momento
b) taxa de incidência é a expressão da frequência com que surgem novos casos de uma doença por unidade de tempo e com relação ao
tamanho da população
c) prevalência é a frequência de casos novos de determinada doença ou problema de saúde num determinado período de tempo em uma dada
 população
d) a incidência acumulada é calculada com a razão entre o número de casos novos de uma determinada doença e o total de pessoa-tempo
gerado a partir da população
e) a prevalência pontual expressa a proporção de pessoas que apresentam uma determinada doença em algum momento desde o nascimento

Resposta no final do capítulo

3. Taxa de ataque
Segundo Gordis (2010), algumas vezes o tempo pode ser especificado implícita ao invés de explicitamente. Um exemplo disso seria um surto de
doença por ingestão de alimentos. Nesse caso, em vez de incidência, fala-se em taxa de ataque, que pode ser definida como o número de pessoas
expostas (ao alimento suspeito, por exemplo) e que adoeceram, dividido pelo número de indivíduos expostos ao alimento. Note que a taxa de
ataque não especifica explicitamente o intervalo de tempo, pois em muitos surtos ele pode ser de horas ou dias após a exposição. Por
consequência, casos que vierem a ocorrer meses depois dificilmente serão considerados parte do mesmo surto.

DICA

A taxa de ataque é uma taxa utilizada para situações mais agudas, para curtos períodos de tempo, geralmente para eventos mais isolados,
como um surto de intoxicação alimentar.

Cassettari et al. (2006) avaliaram um surto por Klebsiella pneumoniae produtora de betalactamase de espectro estendido no berçário de um
hospital universitário na cidade de São Paulo-SP e verificaram 9 pacientes doentes em 318 internações ocorridas em 3 meses de observação, sendo
a taxa de ataque muito próxima a 3% (9/318 = 0,028).
Madalosso et al. (2008) estudaram um surto alimentar por Salmonella enterica sorotipo Enteritidis em um restaurante da cidade de São Paulo. O
período de tempo de exposição foi de 2 dias, e foram identificados 15 doentes entre os 19 expostos no 1º dia (taxa de ataque de 78,9%) e 9 doentes
dos 10 expostos no 2º dia (taxa de ataque de 90%), sendo a taxa de ataque global de 82,8% (24 doentes/29 expostos = 0,82).
Em ambos os casos, fala-se em taxa de ataque, e não em incidência, embora existam diferenças óbvias entre os tempos de cada investigação; um
estudo trata de meses, e o outro, de dias de observação. Gordis (2010) faz ainda uma consideração importante, referindo que taxa de ataque não é
verdadeiramente uma taxa, e sim uma proporção.

4. Prevalência
Prevalência é uma medida de frequência que revela quantos indivíduos estão doentes (ou apresentam o desfecho). Pode ser definida como o
número de pessoas afetadas na população em determinado momento, dividido pelo número de pessoas na população naquele momento – F3
(PEREIRA; PAES; OKANO, 2000; GORDIS, 2010).
Costa e Kale (2009) explicam também que os casos existentes são aqueles indivíduos que adoeceram em algum momento do passado mais ou
menos remoto, como os casos “antigos” e os “novos” e que estão vivos quando se realiza uma observação. Deste modo, os que vierem a falecer no
período de observação não devem ser considerados cômputos da prevalência.

Taxa ou coeficiente de prevalência

Número de casos existentes de uma doença presente na população em um dado momento
F3 = x 10n
Número de pessoas no momento

Prevalência (P) = 11/35 = 0,314 x 100 = 31,4%

Resposta: 31,4%.

IMPORTANTE

Em Medicina e Saúde Pública, o termo “prevalência” pode ser empregado para designar “prevalência pontual” ou “prevalência no período”.
Quando não está especificado, faz-se referência à prevalência pontual, que se refere à frequência de uma doença ou problema de saúde num
 instante (ponto) do tempo. Prevalência por período refere-se a um intervalo de tempo, que pode ser arbitrariamente selecionado, tal como 1
mês, 1 ano, ou um período de 5 anos.

Algumas pessoas podem desenvolver doença em um período, outras podem apresentá-la antes e morrer ou serem curadas durante esse período.
O importante é que cada indivíduo representado pelo numerador teve a doença em algum momento durante o período especificado.
Para exemplificar, toma-se a representação de uma população hipotética de São Paulo (Figura 3), na qual se deseja saber qual é a prevalência da
doença em janeiro de 2010. Sabe-se que existem 6 indivíduos doentes (6, 9, 13, 14, 22 e 29) para uma população de 35 indivíduos. A prevalência
pontual da doença no ano de 2010 em São Paulo é de 17%.

Prevalência (P) = 6/35 = 0,17 x 100 = 17%

Resposta: 17%.

Figura 3 - População de 35 indivíduos para estudar a prevalência de doença em janeiro de 2010

Antes de partir para a próxima questão, vale voltar à questão da prevalência pontual, em que, na prática, é virtualmente impossível estabelecer um
único ponto e realizar uma pesquisa de prevalência. Imagine uma pesquisa que investigaria uma cidade inteira em 1 dia. Embora conceitualmente
se esteja pensando em um só ponto no tempo, na verdade as pesquisas podem demorar muito mais. Gordis (2010) cita um exemplo interessante
que engloba as medidas de frequência estudadas no presente capítulo (Tabela 1).
Toma-se agora a Figura 4. Deseja-se conhecer a prevalência da doença no mesmo mês do ano seguinte ao exemplo anterior. Existem, nesse caso,
11 pessoas doentes (4, 6, 10, 12, 13, 14, 16, 19, 22, 23 e 29) para população total de 35 indivíduos. O cálculo de prevalência resulta em 31,4% de
doentes existentes na hipotética São Paulo, em janeiro de 2011.

Prevalência (P) = 11/35 = 0,314 x 100 = 31,4%

Resposta: 31,4%.

Tabela 1 - Exemplo de prevalência pontual e no período e incidência cumulativa em estudo de entrevista de asma
Questões da entrevista Tipos de medida
“Você atualmente tem asma?” Prevalência pontual
“Você teve asma nos últimos (x) anos?” Prevalência por período
“Você já teve asma alguma vez?” Incidência cumulativa
Fonte: adaptado de Gordis, 2010.
Figura 4 - População de 35 indivíduos para estudar a prevalência de doença em janeiro de 2011

Repare que, para esse exemplo, existe a possibilidade do cálculo de incidência, pois aparecem os mesmos indivíduos 1 ano depois da medida da 1ª
prevalência, contudo não é esse fato que merece discussão, e sim o aumento da prevalência de um ano para outro. Em janeiro de 2010, a
prevalência da doença foi de 17% (Figura 3) e, em janeiro de 2011, de 31,4% (Figura 4). Pensando epidemiologicamente, o que pode ter ocorrido
para observar essa elevação da taxa de prevalência? Esse pensamento será discutido a seguir.

PERGUNTA
2014 - UNICAMP
2. Ao implantar um programa de assistência ao paciente com infecção pelo HIV/AIDS em um município, com oferta de
medicamentos e terapias profiláticas secundárias, devem-se esperar:
a) aumento da incidência e aumento da prevalência
b) manutenção da incidência e aumento da prevalência
c) diminuição da incidência e manutenção da prevalência
d) aumento da incidência e diminuição da prevalência

Resposta no final do capítulo

5. Relação entre prevalência e incidência
Franco e Passos (2005) explicam que a prevalência de uma doença pode ser uma função de sua incidência. Quanto maior a incidência maior será a
prevalência, dependendo da duração da doença, assim como de curas, óbitos e perdas de acompanhamentos. Deste modo, a prevalência pode ser
entendida como o resultado final, para um período de tempo, da soma das entradas (casos novos) menos a soma das saídas (curas, mortes e
perdas de acompanhamento) em função da duração da doença sob investigação.
Operacionalmente, tanto a prevalência quanto a incidência são semelhantes, pois tratam de uma divisão de indivíduos doentes pela população
exposta. Entretanto, conceitualmente, são distintos. A prevalência informa sobre a situação da doença em um instante ou intervalo de tempo, mas
não estima o risco de adoecimento, pois os casos novos e existentes são considerados um conjunto.

IMPORTANTE

A incidência informa sobre a dinâmica de entrada de novos casos, permitindo estimar o risco de adoecimento de uma população exposta. A
prevalência é uma informação fundamental para a administração e o planejamento em saúde, uma vez que atendimentos, medicamentos e
pessoas são calculados levando em conta essa medida de frequência. Porém, a incidência é o elemento que fornece casos novos à prevalência.

A seguir (Figura 5), existe uma representação da influência da incidência sobre a prevalência, em que o tanque representa uma população. No
cenário 1, observa-se uma situação em que existe a entrada de alguns casos novos, porém, a saída de casos existentes é elevada, logo, não existem
muitos casos da doença na população. Veja agora o cenário 2, em que ocorreu entrada de casos novos da doença e a saída de casos existentes está
mais restrita, assim os casos prevalentes são consideravelmente importantes.
Pereira, Paes e Okano (2000) acrescentam que prevalência e incidência obedecem a uma relação regulada pelo tempo de duração da doença, assim
expressa:

Prevalência (P) = incidência (i) x duração da doença

Deste modo, uma doença aguda e de curta duração, em geral, é bem avaliada pela incidência. Durante uma epidemia de dengue, por exemplo, os
casos novos representam a incidência, mas após o período epidêmico a incidência tende a cair (Figura 6), como já demonstrado no cenário 1 da
Figura 5. Se a avaliação da prevalência for feita após a epidemia, poderá não refletir a real dimensão da doença (FRANCO; PASSOS, 2005).
Figura 5 - Situações para verificação da relação entre prevalência e incidência: (A) entrada de casos novos (incidência); (B) casos existentes
(prevalência) e (C) saída de casos (morte, cura ou perda de acompanhamento em uma coorte)

Figura 6 - Casos de dengue segundo classificação final e semana epidemiológica de início dos sintomas
Fonte: http://www.dive.sc.gov.br/index.php/arquivo-noticias/250-boletim-sobre-situacao-da-dengue-febre-de-chikungunya-e-febre-do-zika-
virus-em-santa-catarina-atualizado-em-06-01-2016; com modificações.
Franco e Passos (2005) explicam também que, no caso das doenças crônicas e de longa duração, como o diabetes, mesmo com incidência baixa, a
prevalência tende a ser alta, pois os pacientes tendem a sobreviver por muitos anos, havendo um acúmulo de casos ao longo do tempo, também
demonstrado no cenário 2 da Figura 5. Um bom programa de controle do diabetes poderá resultar na elevação da prevalência dessa doença, seja
por melhorar o diagnóstico, seja por aumentar a sobrevida, elevando a duração da doença.

PERGUNTA
2015 - IFF
3. Com relação às medidas de frequência em estudos epidemiológicos, é correto afirmar que:
a) a prevalência de uma doença varia conforme sua incidência, sua duração e os movimentos migratórios
b) a prevalência de uma doença é função direta da sazonalidade, isto é, a magnitude de uma doença varia exclusivamente com o aparecimento
de casos novos do agravo
c) a prevalência e a incidência são conceitos antagônicos
d) a incidência de uma doença é caracteristicamente calculada em estudos transversais (inquéritos epidemiológicos)

Resposta no final do capítulo

RESUMO
QUADRO-RESUMO
Introdução
As medidas de frequência são definidas a partir de 2 conceitos epidemiológicos fundamentais, denominados “prevalência” e “incidência”. De
maneira geral, a prevalência expressa o número de casos existentes de uma doença ou um fenômeno de interesse em um dado momento, ao
passo que a incidência refere-se à frequência com a qual surgem novos casos de uma doença, num intervalo de tempo. É fundamental realizar
essa discussão de maneira mais ampla, pois ela será importante para compreender a aplicação dos estudos epidemiológicos, bem como dos
estimadores de risco vastamente utilizados na análise desses estudos.

Incidência
A incidência pode ser definida como a frequência de casos novos de uma determinada doença ou um problema de saúde, oriundo de uma
população sob risco de adoecimento, ao longo de um determinado período de tempo. Casos novos, ou incidentes, podem ser compreendidos
como aqueles indivíduos que não estavam doentes no início do período de observação, ou seja, sob risco de adoecimento. É necessário que
cada pessoa seja observada, pelo menos, em 2 ocasiões. A incidência é, portanto, uma medida dinâmica, pois expressa mudanças no estado de
saúde. Está claro, então, que o numerador dessa fração trará as pessoas acometidas pela doença, ou seja, os novos doentes. No denominador,
contudo, pode haver 2 tipos de situações-pessoas, sob risco (F1) e pessoas-tempo (F2). O 1º caso é utilizado quando todos os indivíduos do
grupo representado pelo denominador foram acompanhados por todo o período, enquanto o 2º corresponde à soma do período de
observação de cada participante.

Taxa de ataque
Algumas vezes o tempo pode ser especificado implicitamente ao invés de explicitamente. Um exemplo disso seria um surto de doença por
ingestão de alimentos, em que, nesse caso, em vez de incidência, utiliza-se taxa de ataque, que pode ser definida como o número de pessoas
expostas ao alimento suspeito e que adoeceram, dividido pelo número de indivíduos expostos ao alimento. Note que a taxa de ataque não
especifica explicitamente o intervalo de tempo, pois em muitos surtos ele pode ser de horas ou dias após a exposição. Por consequência, casos
que ocorrerem meses depois dificilmente serão considerados parte do mesmo surto.

Prevalência
Prevalência é uma medida de frequência que revela quantos indivíduos estão doentes (ou apresentam o desfecho). Pode ser definida como o
número de pessoas afetadas na população em um determinado momento, dividido pelo número de sujeitos na população naquele momento
(F3).

Relação entre prevalência e incidência

Ambas são medidas da frequência de ocorrência da doença. Prevalência mede quantas pessoas estão doentes, e incidência mede quantas se
tornaram doentes. Ambas as medidas obedecem a uma relação regulada apenas pelo tempo de duração das doenças (agudas e crônicas), cuja
função fica assim expressa: Prevalência (P) = incidência (i) x duração da doença.

Respostas das questões do capítulo

1. B
2. B
3. A
 04
Medidas de frequência II: mortalidade e outros
indicadores
Marília Louvison
Thaís Minett
Alex Jones F. Cassenote
Marina Gemma

Este capítulo aborda os principais indicadores de saúde utilizados para medir e avaliar a qualidade da saúde, as condições e a expectativa de
vida das populações ao longo dos anos, bem como permite comparar esses fatores entre regiões de um mesmo país ou com indicadores de
outros países. Essas medidas permitem, ainda, avaliar a qualidade da assistência à saúde.

1. Introdução
Neste capítulo, serão abordados alguns indicadores mais utilizados no Brasil para categorizar a qualidade de saúde de um determinado local.
Antes, vale apresentar uma situação prática. Você será convidado para exercer Medicina em 2 diferentes cidades do Brasil.
Na área de Saúde, os “indicadores” são parâmetros utilizados internacionalmente a fim de avaliar, do ponto de vista sanitário, a higidez de
agregados humanos, bem como fornecer subsídios aos planejamentos de saúde, permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências
históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à mesma época ou da mesma coletividade, em diversos períodos de tempo
(MEDRONHO, 2009).
Diante das inúmeras dificuldades para mensurar a saúde da população, o que se faz é quantificar e descrever a ocorrência de determinados
agravos à saúde, doenças ou morte. Nesse caso, olha-se, então, a ausência de saúde, ou, como habitualmente é dito, a saúde pelo seu lado
negativo (MEDRONHO, 2009). Assim, por exemplo, um local cuja população apresente baixa frequência de doenças e mortalidade por diversos
tipos de causas será taxado de saudável.

IMPORTANTE

Em sentido amplo, qualquer informação que auxilie um gestor ou profissional da saúde na tomada de decisão em saúde poderá ser um
indicador de saúde.

Outra questão importante refere-se ao fato de que os dados epidemiológicos só se tornarão informações para tomada de decisão por meio dos
indicadores de saúde. Esses dados provêm de fontes primárias (pesquisas) ou secundárias (sistemas de informação em saúde – por exemplo,
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação –, SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade –, SINASC – Sistema de
Informações sobre Nascidos Vivos). Então, a validade dos indicadores vai depender, basicamente, da qualidade dos dados registrados nesses
sistemas de informação.
Após os cuidados quanto à qualidade e cobertura dos dados de saúde, é preciso transformar esses dados em indicadores que possam servir para
comparar o que foi observado em determinado local com o que foi observado em outros locais, ou ainda com o observado no mesmo local em
diferentes tempos (Figura 1).

Figura 1 - Principais finalidades dos indicadores

Fonte: VAUGHAN; MORROW, 1992; com modificações.

DICA

Com a preocupação de medir o padrão de vida das coletividades humanas, a ONU recomendou a adoção do termo “nível de vida”, para
expressar as condições atuais de vida de uma população, e o termo “padrão de vida”, para referir-se às aspirações futuras.
No Brasil, a RIPSA (Rede Interagencial de Informações para a Saúde) coloca que a disponibilidade de informação apoiada em dados válidos e
confiáveis é condição essencial para a análise objetiva da situação sanitária, assim como para a tomada de decisões baseadas em evidências e para
a programação de ações de saúde (RIPSA, 2008).
A análise de indicadores demográficos e de morbimortalidade tem o objetivo de elaborar os chamados diagnósticos de saúde da comunidade. Mais
recentemente, a Organização Pan-Americana da Saúde tem buscado retomar essa prática, incentivando a utilização mais ampla da Epidemiologia
por meio do acompanhamento e da análise sistemática da evolução de indicadores demográficos, sociais, econômicos e de saúde, para melhor
compreensão dos determinantes das condições de saúde da população.
Esse quadro de contínuas modificações salienta a relevância da capacitação dos serviços de saúde para a análise e a interpretação desses
indicadores à luz, por exemplo, de conceitos como o da transição epidemiológica. Com fundamento nesse conceito, busca-se compreender as
profundas mudanças ocorridas nos padrões de morbidade e mortalidade nas últimas décadas.
Os indicadores de saúde são construídos por meio de frequências relativas, em forma de coeficientes ou taxas, proporções, índices e razões,
abordados a seguir. Para exemplificar a construção desses indicadores, serão utilizados os dados disponíveis na Tabela 1 (dados reais extraídos de
diferentes fontes); as fórmulas utilizadas serão F1, F2 e F3. Repare na lógica utilizada para se chegar ao indicador.

2. Construção de indicadores
A - Aspectos básicos
A forma mais simples de expressar um dado é o número absoluto. Contudo, esse tipo de expressão apresenta uma limitação importante, não
sendo possível conhecer, por exemplo, a dimensão que ela representa. Veja o seguinte exemplo: no ano de 2010, foram confirmados 35 casos de
hepatite B em Araçatuba e 262 em São José do Rio Preto. O que esses números representam dependerá da relação com o tamanho da população
local, assim é possível que os 35 casos ocorridos em Araçatuba sejam, do ponto de vista epidemiológico, mais significativos do que os 262 casos
ocorridos em São José do Rio Preto.
Toma-se agora outra situação na Tabela 1. Observe inicialmente a coluna de óbito por AIDS e repare que as regiões Sudeste e Sul apresentam
maiores números de tais óbitos no ano de 2009. Porém, apesar de esse dado ser verídico, sozinho impossibilita a comparação de maneira mais
concreta, não sendo possível saber se os óbitos nas regiões Sul e Sudeste são, de fato, mais significativos do que nas outras regiões do Brasil,
simplesmente pelo fato de não se conhecer a representatividade desses números em relação à sua região de origem.

Tabela 1 - Óbitos totais, por causas externas, por HIV/AIDS segundo região de residência (Brasil, 2009)
Regiões Óbitos por AIDS* População total** Óbitos totais Óbitos por causas externas***
Norte 1.165 17.231.027 74.518 13.704
Nordeste 2.469 56.186.190 319.742 49.804
Sudeste 5.648 85.115.623 562.401 57.931
Sul 2.547 29.016.114 188.514 21.322
Centro-Oeste 746 15.219.608 81.858 14.181
Brasil 12.575 202.768.562 1.227.039 156.942
* MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Extraído de:
http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2016/59291/boletim_2016_1_pdf_16375.pdf
** ftp://ftp.ibge.gov.br/Estimativas_de_Populacao/Estimativas_2014/serie_2001_2014_TCU.pdf
*** http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/ext10uf.def

Por outro lado, quando se observam outros parâmetros, como o tamanho da população de cada região, os óbitos totais ocorridos e mesmo os
óbitos por causas externas, ambos para o mesmo ano, a importância dos números de óbitos de AIDS parece tomar certa dimensão. Essa dimensão
se dá, justamente, pela relação que a mortalidade por AIDS estabelece junto aos outros números. Portanto, para realizar a análise epidemiológica
do evento considerado, é necessário transformar os dados expressos em valores absolutos para valores relativos, ou seja, os valores absolutos
devem ser expressos em relação a outros valores absolutos, que guardem entre eles alguma forma de relação coerente. Esse fato trará a dimensão
que permitirá comparação e avaliação. A seguir, será apresentada a construção dos tipos de indicadores.

B - Tipos de indicadores
a) Coeficientes ou taxas
São relações (quociente) entre 2 valores numéricos, que expressam a velocidade (ou a intensidade) da ocorrência de um evento no tempo.

DICA

Os coeficientes ou taxas são comumente utilizados para estimar o risco de ocorrência de um problema de saúde, como adoecimento ou mesmo
a morte, em relação a determinada população suscetível, por unidade de tempo.

Medronho (2009) explica que um coeficiente de mortalidade, por exemplo, é a razão entre o número de óbitos e a quantidade de indivíduos
expostos ao risco de morrer. Seria semelhante ao cálculo de incidência ou prevalência, mas com o desfecho “morte” em vez de “doença” (ou seja,
expressão de probabilidade).
Pode-se dizer que os coeficientes (ou taxas) representam o “risco” de determinado evento ocorrer na população (que pode ser a população do
país, estado, município, população de nascidos vivos, de mulheres etc.). Para exemplificar, será calculado o coeficiente de mortalidade por AIDS
para o Brasil e suas regiões (F1), conforme os dados que constam na Tabela 1. Futuramente, esse indicador será chamado de “coeficiente de
mortalidade por causa específica”, AIDS neste caso.

Número de óbitos por AIDS no Brasil e regiões em 2009

F1 = x 100.000
População*
* População do Brasil (total) e para cada uma das regiões (cada região apresenta seu indicador).

Repare que foi realizado um cálculo muito simples: o número de mortes por AIDS em 2014 foi dividido pelo tamanho da população do Brasil e de
cada região, respectivamente (o coeficiente está na base 105, ou seja, o produto dessa divisão foi multiplicado por 100.000 habitantes). Note
também que agora existe uma dimensão bem definida para as mortes, pois estão relacionadas à população geral do país e de cada região. Um bom
exemplo da aplicabilidade desse indicador pode ser visto a seguir (Tabela 2): os casos de mortalidade por AIDS no Norte do Brasil têm mais
representatividade do que os do Nordeste, apesar do fato de terem ocorrido mais óbitos nessa última região. O mesmo fato pode ser observado
entre o Sul e o Sudeste do país.

Tabela 2 - Coeficiente de mortalidade por AIDS para o Brasil e regiões, 2014

Regiões Óbitos por População Óbitos por Coeficiente de mortalidade por AIDS (100.000
AIDS* total** AIDS/população total habitantes)
Norte 1.165 17.231.027 0,000068 6,76105957
Nordeste 2.469 56.186.190 0,000044 4,394318248
Sudeste 5.648 85.115.623 0,000066 6,635679563
Sul 2.547 29.016.114 0,000088 8,777881146
Centro-
746 15.219.608 0,000049 4,901571709
Oeste
Brasil 12.575 202.768.562 0,000062 6,201651714
* MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Extraído de:
http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2016/59291/boletim_2016_1_pdf_16375.pdf **
ftp://ftp.ibge.gov.br/Estimativas_de_Populacao/Estimativas_2014/serie_2001_2014_TCU.pdf

Nesse caso, existe a possibilidade de inferir que o risco de morrer é relativamente maior nas regiões Sul e Sudeste do que no Norte, Nordeste e
Centro-Oeste do Brasil. Deve-se fazer a ressalva de que o coeficiente está para 100.000 habitantes, não existindo uma regra para tal fato. A
multiplicação para base 10n deverá ser sempre para a potência que melhor facilitar a leitura do indicador (100, 1.000, 10.000 ou 100.000).

b) Índices (proporções e razões)

Índice, do ponto de vista teórico, trata de uma medida multidimensional, construída pela relação entre vários atributos (PEREIRA, 2002). Podem-
se tratar como índice as relações entre os eventos; no numerador, tem-se o número de casos ocorridos do evento considerado, e, no
denominador, pode haver as seguintes possibilidades: (1) os casos incluídos no numerador estão também inseridos no denominador, obtendo-se,
assim, a distribuição proporcional de casos, ou seja, é uma proporção. Exemplo: índice de mortalidade proporcional; e (2) os casos incluídos no
numerador não estão inseridos no denominador, comparando-se a frequência de um evento com a frequência de outro, ou seja, é uma razão.
Exemplo: índice ou razão de masculinidade.
A proporção é a relação (ou o quociente) entre 2 frequências da mesma unidade. No numerador, são registradas as frequências absolutas de
eventos que constituem subconjuntos daquelas registradas no denominador. No caso da mortalidade proporcional, divide-se o número de óbitos
de uma determinada causa, ou de pessoas de uma determinada faixa etária, pelo número total de óbitos (MEDRONHO, 2009).

DICA

Em linhas gerais, as proporções representam a “fatia da pizza” do total de casos ou mortes, indicando a importância desses casos ou mortes no
conjunto total.

No caso da proporção, será utilizado um exemplo bem simples, que trará uma nova dimensão para aqueles óbitos por AIDS absolutos
apresentados junto à Tabela 1. Será aplicado o indicador que poderá ser denominado de mortalidade proporcional por AIDS (F2) – lembre-se de
que poderia ser por qualquer outra causa. O procedimento de cálculo é: divisão do número de óbitos por AIDS para cada região e para o país pelo
total de óbitos ocorridos em cada região e no país no mesmo ano.

Número de óbitos por AIDS no Brasil e regiões em 2009

F2 =
Total de óbitos ocorridos no Brasil e regiões em 2009

Em se tratando de razão (indicador de saúde que leva, no denominador, uma medida que represente outra variável), pode-se exemplificar sua
aplicação do mesmo modo (com dados da Tabela 2). Nesse sentido, os casos de mortalidade por causas externas para o país e as regiões serão
comparados com os de AIDS (F3). Pode-se chamar, então, esse indicador de razão de mortalidade por causa externa/AIDS.

Número de óbitos por causas externas no município de São Paulo em 2003

F3 =
Número de óbitos por AIDS no município de São Paulo em 2003

Veja que, no ano de 2009, a proporção de óbitos por AIDS no Brasil foi de cerca de 1%, relativamente mais relevante nas regiões Sul e Norte do
país (Tabela 3). Já no caso da razão causa externa/AIDS, são 11,7 óbitos por causas externas para 1 de AIDS no país; a região com maior razão foi o
Nordeste, com 19,9 mortes por causas externas para 1 de AIDS (Tabela 4).

Tabela 3 - Proporção de mortalidade por AIDS para o Brasil e regiões, 2014

Regiões Óbitos por AIDS* Óbitos totais** Proporção de mortes por AIDS (%)
Norte 1.165 74.518 1,56338066
Nordeste 2.469 319.742 0,772185074
Sudeste 5.648 562.401 1,00426564
Sul 2.547 188.514 1,351093288
Centro-Oeste 746 81.858 0,911334262
Brasil 12.575 1.227.039 1,024824802
* MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Extraído de:
http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2016/59291/boletim_2016_1_pdf_16375.pdf
** http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/ext10uf.def

Tabela 4 - Razão de morte por AIDS em relação às mortes por causas externas, 2009
Regiões Óbitos por causas externas Óbitos por AIDS Razão causa externa/AIDS
Norte 13.704 1.165 11,76309013
Nordeste 49.804 2.469 20,17172945
 Sudeste 57.931 5.648 10,2569051
Sul 21.322 2.547 8,371417354
Centro-Oeste 14.181 746 19,00938338
Brasil 156.942 12.575 12,48047714

Para chegar a esse último procedimento, partiu-se dos números absolutos de óbitos por AIDS no ano de 2009, que não tinham valor avaliativo ou
comparativo. Foi feita, então, sob uma ótica mais prática, uma relação desses números com outros de interesse (por meio de coeficientes e índices),
fato que conferiu um caráter avaliativo e possibilitou a comparação entre as diferentes regiões do Brasil.
De maneira genérica, assim são planejados e montados os indicadores de saúde. Vale ressaltar que existe uma diferença considerável entre
coeficientes (ou taxas) e índices (proporções e razões).

IMPORTANTE

Índices não expressam uma probabilidade (ou risco) como os coeficientes, pois o que está contido no denominador não está sujeito ao risco de
sofrer o evento descrito no numerador (LAURENTI et al., 1987).

A seguir, serão apresentados os principais indicadores de mortalidade, bem como outros correntemente utilizados em Epidemiologia pela
Organização Mundial da Saúde (OMS).

3. Principais indicadores de saúde

IMPORTANTE

Como o uso de um único indicador não possibilita o conhecimento da realidade epidemiológica de uma população, a associação de vários deles
e, ainda, a comparação entre diferentes indicadores são o que nos ajuda a compreender a importância de um processo patológico ou se
determinada intervenção foi positiva.

Para a OMS, esses indicadores gerais subdividem-se em 3 grupos:

- Referem-se às condições do meio e que têm influência sobre a saúde. Exemplo: saneamento básico;
- Tentam traduzir a saúde ou sua falta em um grupo populacional. Exemplos: razão de mortalidade proporcional, coeficiente geral de
mortalidade, esperança de vida ao nascer, Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) e coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis
(foco deste capítulo);
- Procuram medir os recursos materiais e humanos relacionados às atividades de saúde. Exemplos: número de Unidades Básicas de Saúde,
profissionais de saúde, leitos hospitalares e consultas em relação a determinada população.

A - Indicadores de mortalidade

IMPORTANTE

As estatísticas de mortalidade permitem inferir as condições de saúde de uma população, uma vez que permitem identificar grupos mais
afetados por determinados agravos à saúde. Diante dessa informação, é possível reconhecer os problemas prioritários da população e alocar
recursos para ações e intervenções nesses problemas. Permitem, ainda, avaliar a eficácia dessas ações e intervenções.

Quando o foco de interesse envolve todos os indivíduos da população exposta ao risco de morrer, fala-se em coeficiente de mortalidade geral. A
avaliação da mortalidade por categorias (idade, sexo, agravo) refere-se aos coeficientes de mortalidade específicos. Existem indicadores de
mortalidade que não dizem respeito a coeficientes ou taxas e que também são importantes, além de bem utilizados: mortalidade proporcional por
idade e proporção de mortalidade acima dos 50 anos de idade são alguns dos que serão apresentados.

a) Coeficiente de mortalidade geral

O Coeficiente de Mortalidade Geral (CMG) é muito útil para a avaliação do estado sanitário de determinadas áreas. Associado a outros coeficientes
e índices, permite avaliar comparativamente o nível de saúde dessas localidades. Operacionalmente, refere-se ao número de óbitos totais em um
dado período dividido pelo tamanho da população no mesmo período. Essa razão geralmente é multiplicada por 100.000 (F4).

Número total de óbitos no período

F4 = x 10n
População total no mesmo período

Em comparações internacionais, por exemplo, quando se observam as taxas brutas de mortalidade de países desenvolvidos e em
desenvolvimento, não é incomum a falsa impressão de que, nos primeiros, as taxas de mortalidade são mais elevadas (Tabela 5). Porém, deve-se
verificar que, nos países desenvolvidos, é significativa a parcela idosa da população e que essas pessoas morrem mais do que jovens (parcela
significativa da população em países em desenvolvimento). Repare, então, que esse coeficiente sofre influência da estrutura etária da população.

IMPORTANTE

Para minimizar as distorções em estudos comparativos e evitar interpretações errôneas, recomenda-se padronizar as taxas. Com o ajuste das
faixas etárias a um padrão estabelecido pela Organização Mundial da Saúde, fala-se em coeficiente de mortalidade padronizado. Logo, pode-se
afirmar que este, quando disponível, é mais adequado para comparações, em detrimento do coeficiente de mortalidade geral.

Observe, na Tabela 5, que a porcentagem da população idosa na Suécia, por exemplo, é maior do que a mesma população no México. Deve-se
observar, também, a população infantil (menor de 15 anos) nesses 2 países. Considerando, como dito, que a população idosa morre mais do que a
jovem, ao comparar as taxas brutas de mortalidade nesses 2 países, conclui-se que a mortalidade na Suécia é maior do que no México; porém,
epidemiologicamente falando, essa conclusão é equivocada, uma vez que altas taxas de mortalidade sugerem regiões com precárias condições de
saúde, entre outros fatores. Assim, ao padronizar essas taxas, têm-se os dados de forma mais realista.

Tabela 5 - Estrutura populacional de alguns países e respectivas taxas de mortalidade geral com e sem padronização, em 1990

Estrutura etária (% em 1990) Taxas de mortalidade geral (por 1.000

habitantes)
Países 0 a 14 15 a 64 65 e + Bruta Padronizada*
México 37,2 58,9 3,8 5,8 7,1
Sri Lanka 32,6 62,2 5,2 5,9 8,5
Ilhas Maurício 29,3 65,5 5,2 6,4 8,8
Estados Unidos 21,5 66 12,6 8,8 5,8
Dinamarca 17 67,6 15,4 11,3 5,7
Suécia 17,3 64,6 18,1 12,1 4,7
* População padrão: mundial.

Alguns problemas do CMG referem-se às distorções relacionadas com os sub-registros e com a qualidade dos registros. Contudo, esse é um
problema que afeta quase todos os indicadores de saúde. Assim, dados do numerador podem ser prejudicados por sub-registros, e dados do
denominador, pela imprecisão na estimativa da população total da região em estudo. Uma alternativa diante disso é adotar, no denominador, a
população existente na metade do período considerado (ponto médio), o que, acredita-se, conferiria distorções não significativas nos resultados.
Outra questão comum é que muitas pessoas procuram assistência médica em centros mais avançados do país, e, quando vêm a falecer, a
declaração de óbito é preenchida com o endereço de um familiar da região, e não com o endereço de origem do paciente falecido, subestimando a
mortalidade de um local e superestimando de outro.

b) Coeficiente de mortalidade por causas

O coeficiente de mortalidade pode expressar a distribuição de óbitos de uma população segundo alguns parâmetros: causa do óbito (F5) ou grupo
(sexo (F6), idade (F7), local do óbito, entre outros). Assim, ao calcular as taxas de mortalidade por sexo, pode-se saber se os homens morrem mais
do que as mulheres, por exemplo; ou então, ao calcular as taxas de mortalidade por idade, pode-se identificar em qual grupo etário é maior a
mortalidade e, a partir dessa informação, investigar as causas de óbitos em cada grupo.
O coeficiente de mortalidade por causas pode ser calculado pela razão entre o número de óbitos por determinada causa (numerador) e a
população exposta ao risco de morrer por aquela causa (denominador), multiplicada pela base referencial da população – normalmente, 100.000
(F5).

Coeficiente de mortalidade por causa

Número total de óbitos por determinada causa, no período
F5 = x 10n
População exposta ao risco de morrer, na metade do mesmo período

Coeficiente de mortalidade por sexo

Número de óbitos de um dado sexo, no período
F6 = x 10n
População do mesmo sexo, na metade do período

Coeficiente de mortalidade por idade

Número de óbitos de determinada idade, no período
F7 = x 10n
População do mesmo grupo etário, na metade do período

TEMA FREQUENTE DE PROVA

A taxa de mortalidade por causas aparece com frequência como tema nos concursos médicos.

O coeficiente de mortalidade por causas é útil, pois fornece informações que permitem conhecer o perfil de saúde da população.
Quando uma região apresenta elevada taxa de óbitos por doenças infecciosas e parasitárias, pode-se esperar que seja economicamente pouco
desenvolvida, com saneamento precário, como em países em desenvolvimento. Da mesma forma, se a taxa de óbitos por doenças crônico-
degenerativas é elevada em determinada localidade, pode-se esperar que se trate de região com importante parcela da população composta por
idosos, o que acontece em regiões economicamente mais desenvolvidas, como se observa nos países desenvolvidos. Apresentam-se, a seguir, os
coeficientes de mortalidade segundo as principais causas para o Brasil em 2014 (Figura 2).
Figura 2 - Exemplo de mortalidade por causas (100.000 habitantes) no Brasil (2014)
Fonte: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def

PERGUNTA
2010 - UFRN
1. Um profissional recebeu a incumbência de apresentar um relatório sobre o perfil de saúde dos municípios de seu estado
no ano de 2008, porém não dispõe de dados sobre ocorrência de doenças ou população por município. Levando em conta
que o profissional dispõe das “declarações de óbito” de todos os municípios, o melhor indicador a ser utilizado para essa
tarefa é:
a) taxa de prevalência por causa e por faixa etária
b) taxa de mortalidade geral e específica por sexo
c) mortalidade proporcional por causa e sexo
d) mortalidade proporcional por renda

Resposta no final do capítulo

c) Coeficiente de mortalidade infantil

TEMA FREQUENTE DE PROVA

A taxa de mortalidade infantil é sempre encontrada nos concursos médicos.

O coeficiente de mortalidade infantil é um dos indicadores de saúde mais utilizados para medir o nível de saúde e de desenvolvimento social de
uma região. Este indicador é calculado dividindo-se o número de óbitos em menores de 1 ano de idade, pelo de nascidos vivos no mesmo período,
multiplicando o resultado por 1.000 – F8 (lembre-se de que a unidade de multiplicação não é uma regra).
Conceitualmente, o termo “nascido vivo” refere-se à expulsão ou à extração completa de um produto da concepção do corpo materno,
independentemente da duração da gestação, o qual, depois da separação do corpo materno, respire ou dê qualquer outro sinal de vida, como
batimento do coração, pulsação do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado o
cordão umbilical e estando ou não desprendida a placenta (IBGE, 2009a).
Com o objetivo de refinar as informações obtidas, o CMI pode ser dividido em 2 componentes: Coeficiente de Mortalidade Neonatal (CMN – F9) e
Coeficiente de Mortalidade Pós-Neonatal (CMPN) ou de Mortalidade Infantil Tardia (CMIT – F12). Na Figura 3, apresentam-se os períodos entre o
final da gestação até o indivíduo completar 1 ano de vida. Esses períodos são geralmente utilizados na construção desses indicadores de
mortalidade (LAPREGA; FABBRO, 2005).

Figura 3 - Períodos importantes para a mortalidade infantil

O CMN, também chamado de CMI precoce, é definido como o número de óbitos de menores de 27 dias sobre o total de nascidos vivos no mesmo
período, multiplicando o resultado por 1.000. As principais causas são: baixo peso ao nascer, malformações congênitas, prematuridade, problemas
no parto, pré-natal de pouca qualidade, falha nos cuidados imediatos ao recém-nascido e dificuldade de acesso das mães aos serviços de saúde
após alta da maternidade, sendo algumas situações de difícil controle e prevenção, o que se torna um desafio para a Saúde Pública.
O CMN pode, ainda, ser subdividido em Neonatal Precoce (F10) – CMNP – e Neonatal Tardia (F11) – CMNT. O primeiro corresponde aos óbitos
ocorridos até o 7º dia de vida (1ª semana de vida), quando as causas de mortalidade estão mais relacionadas a problemas na gestação e no parto. Já
o segundo corresponde aos óbitos ocorridos nas 2ª, 3ª e 4ª semanas de vida, até os 27 dias, e tem suas causas já afetadas por questões ambientais,
podendo ocorrer óbitos por infecções, principalmente respiratórias e gastrintestinais.
O CMIT é obtido dividindo-se o número de óbitos em crianças de 28 até 364 dias de vida pelo total de nascidos vivos no mesmo período,
multiplicando o resultado geralmente por 1.000. Suas principais causas são doenças infecciosas, diarreias, infecções respiratórias e desnutrição,
situações que iniciativas da Saúde Pública e da Medicina Preventiva têm controlado de tal forma que a redução desse componente tem
contribuído sobremaneira para a redução das taxas de mortalidade infantil no Brasil.

IMPORTANTE

Em países e regiões pouco desenvolvidos, a taxa de mortalidade infantil é alta, e existe predomínio do componente pós-neonatal em relação ao
neonatal. À medida que ocorre o desenvolvimento econômico e social, há tendência a queda das taxas de mortalidade infantil e também de
seus 2 componentes principais, mas com velocidade maior para a mortalidade pós-neonatal, que em níveis baixos se torna menor do que a
mortalidade neonatal (LAPREGA; FABBRO, 2005).

CMI
Número de óbitos de menores de 1 ano, no período
F8 = x 10n
Total de nascidos vivos, no período

CMN
Número de óbitos de menores de 28 dias, no período
F9 = x 10n
Total de nascidos vivos, no período

CMNP
Número de óbitos entre 0 e 6 dias, no período
F10 = x 10n
Total de nascidos vivos, no período

CMNT
Número de óbitos entre 7 e 28 dias, no período
F11 = x 10n
Total de nascidos vivos, no período

CMPN ou CMIT
 Número de óbitos em crianças de 28 dias de vida até 364 dias de vida, no período
F12 = x 10n
Total de nascidos vivos, no período

CMI
Número de óbitos de menores de 1 ano, no período
F8 = x 10n
Total de nascidos vivos, no período

O Brasil, nos últimos anos, demonstra uma redução da mortalidade infantil (veja os coeficientes por estado em 2011 na Figura 4), mas não há
melhoria concomitante nas condições materiais de existência. A explicação para a redução das taxas da mortalidade infantil em países como o
Brasil está na redução das taxas de mortalidade pós-neonatal que, como foi mostrado, tem como principais causas situações evitáveis.

Figura 4 - Coeficientes ou taxas de mortalidade infantil, neonatal e pós-neonatal (1.000 nascidos vivos) no Brasil entre 1990 e 2012
Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_brasil_2013_analise_situacao_saude.pdf

TEMA FREQUENTE DE PROVA

A situação de melhoria obtida no âmbito da Saúde Pública quanto à redução nas taxas de mortalidade pós-neonatal é frequentemente
cobrada em concursos médicos.

As melhorias obtidas por meio de ações pontuais da Saúde Pública (saneamento, vacinação, hidratação oral) promoveram a redução das taxas
pós-neonatais e destacaram a mortalidade neonatal como principal contribuinte da dificuldade de redução das taxas de mortalidade infantil no
país.
Figura 5 - Coeficientes ou taxas de mortalidade infantil (1.000 nascidos vivos), em 2014
Fonte: http://www.indexmundi.com/map/?v=29&l=pt.

Em regiões com precárias condições de vida e saúde, como em muitos países da África e da Ásia, do subcontinente indiano, várias regiões do Brasil
e mesmo da América Latina, chegam a morrer 100 ou 200 crianças, no 1º ano de vida, de cada 1.000 que nascem, e esses óbitos são consequências
de doenças cuja prevenção e cujo tratamento são possíveis e relativamente fáceis. Por outro lado, países desenvolvidos, como a Suécia e o Japão,
apresentam, como causa de óbito em menores de 1 ano, problemas difíceis de serem evitados, como malformações congênitas importantes ou
crianças muito prematuras. Nesses países, a mortalidade infantil é de 5 a 6 óbitos por 1.000 crianças nascidas vivas. A UNICEF lançou, em 2010,
uma lista com CMIs para vários países do mundo, alguns deles listados na Figura 6 (UNICEF, 2010).
Existem, pelo menos, mais 2 coeficientes infantis que devem ser destacados: o de natimortalidade (F13), que é referente às perdas fetais que
ocorrem a partir da 28ª semana de gestação ou em que o concepto tem peso ao redor de 1.000g e cerca de 35cm, e o de mortalidade perinatal
(F14), que diz respeito aos óbitos ocorridos um pouco antes, durante e logo após o parto e inclui os natimortos e as crianças nascidas vivas, mas
falecidas na 1ª semana de vida.

Coeficiente de natimortalidade
Número de nascidos mortos (28 semanas ou mais de gestação)
F13 = x 10n
Total de nascidos vivos + nascidos mortos, no período

É necessária uma aplicação precisa da definição de período perinatal, que é prejudicada pela frequente omissão do tempo de gestação na
declaração de óbito. Imprecisões são atribuídas, também, ao uso do conceito anterior à Classificação Internacional de Doenças (CID-10), que
considerava 28 semanas de gestação como limite inferior do período perinatal. A OMS propõe, ainda, o cálculo da razão de mortalidade perinatal,
em que o numerador permanece o mesmo e o denominador se refere apenas aos nascidos vivos.

Coeficiente de mortalidade perinatal

Número de nascidos mortos (22 semanas ou mais de gestação)* + número de óbitos de crianças de 0 a 6 dias, no
F14 = período x 10n
Total de nascidos vivos + nascidos mortos, no período
* Alguns autores consideram a adoção do período perinatal a partir da 28ª semana de gestação, arco modificado com a 10ª revisão da CID.

É importante ressaltar que o CMI, bem como seus componentes, sofre distorções devido à qualidade dos registros de informação. Entre essas
alterações, destaca-se o que acontece em regiões mais desfavorecidas do país: pela situação local e presença de “cemitérios clandestinos”, há perda
dos registros pelos meios oficiais, e, mesmo fazendo uma pesquisa domiciliar, essa população não identifica a morte de menores de 1 ano como
óbito de uma criança, comumente chamados de “anjinhos”. Dentre as distorções dos registros, destaca-se o sub-registro de óbitos e de
nascimentos, a definição de nascido vivo no ano, declarações com erro de causa mortis e idade da criança.
Foram apresentados, até aqui, alguns dos coeficientes de mortalidade mais utilizados em Epidemiologia. Pode-se dizer que esses são os
indicadores mais básicos para expressão de risco de morte (CMG, por causas e CMI). Lembre-se da estrutura lógica de um indicador de mortalidade
do tipo coeficiente ou taxa (o número de óbitos no numerador e a população exposta ao risco de morrer no denominador; esse produto pode ser
multiplicado por 10n – 100, 1.000, 10.000 ou 100.000 –, potência que melhor apresente o resultado). Conhecendo essa estrutura, o leitor estará
apto a utilizar qualquer indicador desse mesmo gênero.
A seguir, serão apresentados alguns índices (razões e proporções) importantes. Lembre-se de que esse novo tipo de indicador não expressa risco
de morte, e sim a proporção de mortes que ocorreram em relação a outras variáveis, mortes totais na maioria das vezes. Os índices de mortalidade
mais utilizados em Epidemiologia são: razão de mortalidade materna, índice de mortalidade infantil proporcional em menores de 1 ano, índice de
Swaroop-Uemura e curva de mortalidade proporcional por idade (Nelson de Moraes). Há uma ressalva importante: esse indicador pode ser
estruturado para estudo de mortalidade por raça, sexo, local de residência, ou seja, para qualquer atributo sobre o qual se deseja conhecer a
proporção de mortes “específicas” no total de mortes.

PERGUNTA
2011 - FMUSP-RP
2. Um estudo que buscava avaliar a tendência da evolução da assistência materno-infantil demonstrou resultados precários
de assistência pré-natal em um estado brasileiro. A partir dessa informação, é correto afirmar que:
a) o componente neonatal tardio do coeficiente de mortalidade infantil será pouco influenciado, uma vez que está ligado principalmente a
fatores nutricionais e sociais
b) os componentes neonatal precoce e tardio do coeficiente de mortalidade infantil devem sofrer forte influência, causando grande impacto
nesse coeficiente
c) a falta de assistência pré-natal deve ter pouca influência no coeficiente perinatal, pois depende unicamente da assistência ao parto, com alto
impacto no coeficiente de mortalidade infantil
d) o componente pós-neonatal do coeficiente de mortalidade infantil deve ter sido mais influenciado, uma vez que é mais afetado pela
assistência pré-natal

Resposta no final do capítulo

PERGUNTA
2011 - IMPARH
3. De acordo com a CID-10, para o cálculo do coeficiente de mortalidade perinatal, no numerador, são representados:
a) os natimortos e os óbitos de até 27 dias
b) os nascidos vivos e os óbitos de até 27 dias
c) as perdas fetais de 22 e mais semanas de gestação e os nascidos vivos
d) as perdas fetais de 22 e mais semanas de gestação e os óbitos de menores de 7 dias

Resposta no final do capítulo

d) Razão de mortalidade materna

Morte materna é a morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término desta, independentemente da duração ou da
localização da gravidez. É causada por qualquer fator relacionado ou agravado pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela. Não é
considerada morte materna a que é provocada por fatores acidentais ou incidentais (BRASIL, 2007).
Frequentemente, a razão de mortalidade materna é chamada de “taxa” ou “coeficiente”. Contudo, ela só poderia ser designada assim se o seu
denominador fosse o número total de gestações. Na impossibilidade de obtenção desse dado, utiliza-se por aproximação o número de nascidos
vivos, o que torna mais adequado o uso da expressão “razão”.
Esta razão expressa o número de óbitos entre mulheres em idade fértil consequente a complicações no ciclo gravídico-puerperal, isto é, problemas
que podem decorrer desde a assistência ao pré-natal até 42 dias após o parto. Divide-se esse número pelo total de nascidos vivos no mesmo
período e multiplica-se essa razão, geralmente, por 100.000.
 Coeficiente de mortalidade materna
Número de óbitos de mulheres ligados ao ciclo gravídico-puerperal, no período
F15 = x 10n
Total de nascidos vivos + nascidos mortos, no período

IMPORTANTE

A morte materna é considerada uma “perda evitável”. Elevadas razões desse indicador refletem o baixo nível de condições da saúde de mulher,
e ele é empregado como “sentinela” para indicar a qualidade dos cuidados oferecidos à população.

Segundo o Ministério da Saúde, a mortalidade materna é uma das mais graves violações dos direitos humanos das mulheres, por ser uma tragédia
evitável em 92% dos casos e por ocorrer principalmente nos países em desenvolvimento. A Figura 6 apresenta a distribuição de mortalidade
materna no mundo, e a Figura 7 mostra a evolução entre 1990 e 2010 desse indicador no Brasil.

Figura 6 - Mortalidade materna (100.000 nascidos vivos) por países, em 2014

Fonte: http://www.indexmundi.com/map/?t=0&v=2223&r=xx&l=pt
Figura 7 - Evolução da mortalidade materna (100.000 nascidos vivos) e suas principais causas
Fonte: http://www.observatoriodegenero.gov.br.

PERGUNTA
2012 - SANTA CASA-SP
4. Em visita domiciliar, o agente de saúde identifica óbito de uma mulher de 32 anos, 21 dias após ter tido alta hospitalar por
parto cesárea, cuja indicação se deu por hipertensão arterial grave. O familiar relatou ter encontrado-a caída, enrijecida e
convulsionando de forma generalizada e buscou auxílio imediato, que não chegou a tempo. Na investigação, tratava-se de
primigesta, sem doenças prévias ou durante a gravidez, que realizou 6 consultas pré-natais e no 8º mês deu entrada na
maternidade com quadro de hipertensão arterial grave, sendo, por isso, submetida ao parto. Nesse caso, podemos afirmar
tratar-se de morte materna cuja causa é:
a) obstétrica direta evitável
b) não obstétrica inevitável
c) obstétrica direta inevitável
d) indeterminada
e) obstétrica indireta relacionada a pré-natal insuficiente

Resposta no final do capítulo

e) Índice de mortalidade infantil proporcional

O Índice de Mortalidade Infantil Proporcional (IMIP), ou mortalidade proporcional por idade em menores de 1 ano, indica a proporção de óbitos de
crianças menores de 1 ano no conjunto de todos os óbitos.

DICA

O índice de mortalidade infantil proporcional permite avaliar, indiretamente, as condições sanitárias da região estudada.

O Ministério da Saúde sugere que seja realizado para as seguintes faixas etárias: 0 a 6 dias – período neonatal precoce –, 7 a 27 dias – período
neonatal tardio – e 28 a 364 dias – período pós-neonatal (RIPSA, 2008).

IMIP
 Número de óbitos de residentes menores de 1 ano, por faixa etária
F16 = x 100
Número total de óbitos de residentes menores de 1 ano excluídos os de idade ignorada*
* A exclusão dos óbitos de idade ignorada resulta em que o indicador se refira ao total de óbitos infantis com idade conhecida.

No Brasil, o óbito de indivíduos menores de 1 ano em relação às mortes totais foi mais elevado para as regiões Norte e Nordeste no ano de 2007
(Tabela 6). A região Sul apresentou a menor proporção desse tipo de óbito, 2,7%. As outras colunas apresentam o mesmo indicador por faixas
etárias. Repare que, nesse sentido, não existe muita distinção entre as áreas, exceto pelas regiões Norte e Nordeste: a primeira apresenta maior
percentil de óbitos infantis ≥28 dias de vida (influência de questões como diarreia/desidratação e/ou doenças infecciosas e parasitárias, clássicas
do saneamento básico), ao passo que na segunda os óbitos mais proeminentes são os de 0 a 6 dias (especialmente relacionados a problemas na
gestação e no parto, clássicos de baixa cobertura pré-natal).

Tabela 6 - Proporção de óbitos infantis (%) por faixa etária para o Brasil e regiões, em 2007
Regiões ≤1 ano* 0 a 6 dias** 7 a 27 dias** ≥28 dias**
Norte 10,2 51,2 14,4 34,2
Nordeste 6,1 54,7 14,2 31
Sudeste 3,1 49,7 18,5 31,7
Sul 2,7 50 17,1 21,7
Centro-Oeste 5 49,6 17,7 32,5
Brasil 4,3 51,7 16,3 31,9
* Em relação ao total de mortes (todas as faixas etárias).
** Em relação ao total de mortes infantis (idade ≤1 ano).

f) Índice de Swaroop-Uemura
O Índice de Swaroop-Uemura (ISU) foi criado pelo indiano Swaroop e pelo japonês Uemura e é também conhecido como razão de mortalidade
proporcional ou indicador de Swaroop e Uemura.

TEMA FREQUENTE DE PROVA

O índice de Swaroop-Uemura, suas vantagens e limitações são temas frequentemente cobrados em concursos médicos.

O índice de Swaroop-Uemura refere-se à proporção de óbitos de pessoas com 50 anos ou mais no conjunto de todos os óbitos. Esse também é
um indicador do tipo proporção, que usualmente recebe o nome de índice.
Os países desenvolvidos apresentam valores de 80 a 90%, significando que, de cada 100 óbitos na população, de 80 a 90 ocorreram em indivíduos
com 50 anos ou mais, ou seja, os indivíduos apresentam uma sobrevida elevada (expectativa de vida elevada). Já em regiões subdesenvolvidas,
esse índice atinge 50% ou menos, representando que os indivíduos morrem, muitas vezes, quando são jovens (geralmente por causas evitáveis).

IMPORTANTE

Quanto maior o valor do índice de Swaroop-Uemura, melhores as condições socioeconômicas e de saúde de uma população. Esse índice é um
bom indicador das condições de vida de uma população.

ISU
Número de óbitos de pessoas com 50 anos ou mais, no período
F17 = x 100
Número total de óbitos, no período
O ISU pode ser classificado em 4 níveis, que permitem avaliar as condições de vida da região estudada. Assim:
- 1º nível: ≥75%;
- 2º nível: de 50 a 74%;
- 3º nível: de 25 a 49%;
- 4º nível: <25%.
O Brasil apresentou um ISU de 72,6%, ou seja, 2º nível no ano de 2007. Contudo, como existe uma disparidade de mortalidade infantil entre as
regiões e os estados do país, esse indicador pode ser fortemente afetado por ela e não refletir a realidade para todas as regiões quando se observa
o país como um todo. Novamente, encontra-se o problema da mortalidade precoce elevada, que, além dos aspectos éticos de ser uma morte
evitável, traz consequências socioeconômicas pela perda de vidas em plena fase produtiva (RIPSA, 2008). No 1º nível, estão alguns países
desenvolvidos, como Suécia, Estados Unidos e Japão, além de Cuba. Já no 4º nível, estão países com alto grau de subdesenvolvimento, onde a
maioria das pessoas morre muito jovem.
Como vantagens do índice de Swaroop-Uemura, citam-se cálculo simples, dados disponíveis na maioria dos países, comparabilidades nacional e
internacional e dispensa de dados da população. Quanto à limitação: dependência da estrutura etária de uma população.

g) Curvas de mortalidade proporcional

Segundo Laurenti (2006), surgiu, logo a seguir, uma contribuição brasileira que era uma variante da razão de mortalidade.

PERGUNTA
2013 - SUS-BA
5. O índice de Swaroop-Uemura avalia o nível de vida de saúde de uma população. Sobre esse indicador, é incorreto afirmar
que:
a) é obtido do cálculo da mortalidade proporcional para a faixa etária de 50 anos ou mais
b) como a maioria dos indicadores em saúde, considera a população de referência no espaço geográfico definida como homogênea em relação
aos valores calculados
c) quanto menos elevado o seu valor, tanto melhores são a condições de saúde e outras condições socioeconômicas da população
d) não é afetado por diferenças na estrutura populacional por idade
e) é utilizado para comparações entre áreas ou períodos de tempo, com a vantagem da simplicidade de cálculo

Resposta no final do capítulo

Proporcional, como foi chamada pelo autor Nelson de Moraes, ou curva de mortalidade proporcional, que era uma projeção gráfica dos valores da
mortalidade proporcional em 5 grupos etários, sendo o último aquele de 50 anos ou mais, isto é, o próprio ISU (MORAES, 1959). As faixas etárias
utilizadas são:
- Grupo infantil: crianças menores de 1 ano;
- Grupo pré-escolar: crianças de 1 a 4 anos;
- Grupos de escolares e adolescentes: indivíduos entre 5 e 19 anos;
- Grupo de adultos jovens: pessoas entre 20 e 49 anos;
- Grupo de idosos: indivíduos com 50 anos ou mais.
A mortalidade proporcional é calculada dividindo-se o número de óbitos em cada grupo etário pelo total de óbitos, como no cálculo do ISU. A
partir dos resultados obtidos, é possível construir as curvas de mortalidade proporcional, que podem ser classificadas conforme a sua
apresentação (Figura 8).

Tabela 7 - Nível de saúde e tipos de curvas de Nelson de Moraes

Tipos de curvas Níveis de saúde
I Muito baixo
II Baixo
 III Regular
IV Elevado

A curva de Nelson de Moraes pode assumir diversas formas:

1 - “N” invertido, típica de países subdesenvolvidos, com nível de saúde muito baixo, onde se destaca o elevado número de óbitos no grupo de
adultos jovens. Esse tipo de curva é considerado tipo I.
2 - “L” (ou “J” invertido), curva de países com baixo nível de saúde, com elevado número de óbitos entre crianças e pré-escolares e poucos
óbitos nas faixas etárias mais elevadas. Esse tipo de curva é considerado tipo II.
3 - “V” (ou “U”), curva de países com nível regular de saúde, com baixo número de óbitos no grupo de escolares e adolescentes e elevado
número de óbitos entre idosos e menores de 1 ano. Esse tipo de curva é considerado tipo III.
4 - “J”, curva típica de países com elevado nível de saúde, com baixo número de óbitos entre crianças e jovens adultos e predomínio dos óbitos
nas faixas etárias mais elevadas. Esse tipo de curva é considerado tipo IV.

Figura 8 - Curva de Nelson de Moraes para diferentes situações de saúde

Fonte: LAURENTI et al., 1987; com modificações.

Para esse indicador, o Brasil, em geral, apresenta uma curva do tipo III (em forma de U) em transição para o nível IV, o que sugere nível de saúde
regular (elevada proporção de mortes em menores de 1 ano e acima de 50) evoluindo para elevado (predomínio da mortalidade acima dos 50
anos). Contudo, existe uma variação interessante entre as macrorregiões: Sudeste e Sul apresentam uma tendência a J, ao passo que Norte e
Nordeste têm uma característica de U mais acentuada (Figura 9).
Figura 9 - Curva de Nelson de Moraes, no Brasil e em grandes regiões, para o ano de 2007

B - Outros indicadores utilizados em Epidemiologia

a) Coeficiente de letalidade

DICA

O coeficiente de letalidade, também chamado coeficiente de fatalidade, mede o poder de determinada doença de levar ou não o indivíduo
acometido ao óbito. Permite avaliar, portanto, a gravidade do processo.

Trata-se, então, da proporção de óbitos ocorridos entre os indivíduos afetados por um dado agravo à saúde. Deve-se estar atento ao fato de que o
Coeficiente de Letalidade (CL) é diferente do coeficiente de mortalidade. A diferença está no denominador, que é a população total no caso da
mortalidade e a população acometida pela doença estudada no caso da letalidade. Portanto, a letalidade mostra os óbitos entre os casos que
estavam doentes da referida doença (F18), ao passo que a mortalidade trata dos óbitos totais em relação à população.

CL
Número de óbitos por determinada doença, no período
F18 = x 100
Número de casos dessa mesma doença, no período

Sabe-se que a raiva humana, por exemplo, é uma doença de taxa de letalidade superior a 99%, ou seja, morre quase todo indivíduo que apresenta
diagnóstico confirmado de raiva. Porém, trata-se de uma doença rara; logo, há poucos óbitos, e sua mortalidade, portanto, é baixa. O CL não é
estável, ou seja, ele apresentará resultados diferentes a depender da população a ser avaliada. A Tabela 8 traz os CLs para algumas doenças. O
coeficiente de acidente por animais peçonhentos, nesse caso, foi de 0,3%, porém, se não existir assistência médica adequada e/ou soro para o
indivíduo acidentado, até mesmo os casos menos graves poderão evoluir para a morte. Assim, a letalidade depende de questões como a situação
do hospedeiro, a potencialidade do agente etiológico em levá-lo a óbito e o atendimento à saúde que o indivíduo receber.

Tabela 8 - Coeficiente de letalidade para algumas doenças

Doenças CL
Raiva >99%
 Hepatite fulminante (vírus B) 47,6%
HIV/AIDS 24,3%
Dengue (febre hemorrágica) 6,6%
Acidente por animais peçonhentos 0,3%
Fonte: CAMPBELL; JANUSZ, 2011; GARFEIN et al. (2004); HELENA; MAFRA; SIMES, 2009; BRASIL, 2009.

PERGUNTA
2015 - UFRJ
6. “Segundo a OMS, a epidemia do vírus ebola que assola o oeste da África já infectou 964 pessoas, das quais 603
morreram” (O Globo, 26/07/2014). Esses dados denotam valores altos para o seguinte atributo da doença:
a) mortalidade geral
b) letalidade
c) prevalência
d) mortalidade proporcional

Resposta no final do capítulo

b) Coeficiente ou taxa de fertilidade, fecundidade e natalidade

Esses termos, bem como sua materialização em indicadores, serão primordiais para futuras discussões acerca de um tema importante da
Epidemiologia, a chamada transição demográfica, que é, geralmente, acompanhada pela transição epidemiológica. Conceitualmente, tanto
“fertilidade” quanto “fecundidade” se referem à geração de filhos, mas não são sinônimos. Existe certa confusão sobre os seus significados, em
parte devido a diferentes interpretações desses termos ao serem traduzidos de outro idioma (PEREIRA, 2002).
O autor explica que fertilidade designa a capacidade das mulheres em gerarem filhos. Toda mulher, teoricamente, apresenta essa capacidade desde
a menarca até a menopausa. Contudo, o potencial de procriar pode, na prática, não se realizar em algumas mulheres, em razão de infertilidade ou
de controle voluntário desse potencial. A real geração de filhos, isto é, a materialização do potencial de procriar, é a informação prática de interesse,
que é dada pelas medidas de fecundidade.
Deste modo, o coeficiente de fecundidade trata da relação entre os nascimentos (dos 2 sexos) e o número de mulheres em idade de procriar,
estatisticamente: mulheres entre 15 e 49 anos completos (entre a menarca e a menopausa). Assim, o numerador leva em conta os nascimentos
(nascidos vivos), e o denominador, o número de mulheres com potencial de fecundação, e geralmente esse produto é multiplicado por 1.000 (F19).

IMPORTANTE

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2011), o coeficiente de fecundidade poderia ser visto como uma maneira de
expressar o número médio de filhos que uma mulher teria ao final de sua idade reprodutiva, além de ser um indicador importante no estudo e
na análise da transição demográfica.

Coeficiente de fecundidade (geral)

Número de nascidos vivos, no período
F19 = x 1.000
Número de mulheres entre 15 e 49 anos completos, na metade do período

O coeficiente de fecundidade também pode ser especificado por idade, sendo chamado de coeficiente de fecundidade específico. Esse é o
indicador que relaciona o número de nascidos vivos referidos a uma determinada idade da mãe com o número total de mulheres, na mesma idade
(F20). A partir do coeficiente de fecundidade específico, é estimado o coeficiente de fecundidade total, muito empregado em comparações
populacionais, obtido pela soma dos coeficientes de fecundidade específicos, por idade, com o objetivo de eliminar a influência da pirâmide etária
no indicador (PEREIRA, 2002).

Coeficiente de fecundidade específico, por idade

Número de nascidos vivos, no período, de mulheres de um grupo etário
F20 = x 1.000
Número de mulheres, no mesmo grupo etário, na metade do período

O termo “natalidade”, diferentemente de “fecundidade”, traz uma informação distinta: natalidade refere-se à relação entre nascidos vivos e a
população total. A natalidade é medida por meio da Taxa Bruta de Natalidade (TBN), que é definida como a relação entre o número de crianças
nascidas vivas durante 1 ano e a população total. Usualmente, essa relação é expressa por 1.000 habitantes (F21).

TBN
Número de nascidos vivos, no período
F21 = x 1.000
População total no mesmo período

A TBN depende da maior ou menor intensidade com que as mulheres têm filhos a cada idade, do número das mulheres em idade fértil como
proporção da população total e da distribuição etária relativa das mulheres dentro do período reprodutivo. Portanto, não é um bom indicador para
se analisar diferenciais de níveis de fecundidade entre populações (CARVALHO; SAWYER; RODRIGUES, 1998).

IMPORTANTE

Em termos comparativos, a taxa de fecundidade geral fornece uma noção mais apropriada da geração de filhos na população do que a taxa de
natalidade. Contudo, ela também tem limitações na comparação de populações cujas estruturas etárias das mulheres em “período reprodutivo”
sejam diferentes. Essa é a razão de seu desuso. Na prática, são muito usados os coeficientes de fecundidade específicos por idade e,
principalmente, o coeficiente de fecundidade total (PEREIRA, 2002).

c) Esperança de vida
Esse indicador é calculado a partir de tábuas de vida elaboradas para cada área geográfica e, no Brasil, é divulgado anualmente pelo IBGE.
A esperança de vida ao nascer, também chamada de expectativa de vida ao nascer, é o número médio de anos que um grupo de indivíduos
nascidos no mesmo ano pode esperar viver, se mantidas, desde o seu nascimento, as taxas de mortalidade observadas no ano de referência, muito
empregado na avaliação das condições de saúde de uma população. Por não sofrer a influência da estrutura etária da população, é um bom
indicador para comparações populacionais.

IMPORTANTE

Sob uma ótica prática, a expectativa de vida ao nascer indica o número médio de anos que um indivíduo tem de probabilidade de viver, a partir
de determinada idade considerada, supondo que os coeficientes de mortalidade permaneçam os mesmos no futuro.

Sabe-se que a expectativa de vida é maior quanto melhor a condição socioeconômica de uma região. Porém, observa-se que, independentemente
do desenvolvimento econômico, a expectativa de vida dos homens é sempre menor do que a das mulheres, ou seja, estas vivem mais, em qualquer
região do mundo. Costuma-se atribuir essa diferença ao fato de que os homens são normalmente mais expostos a riscos como acidentes externos,
acidentes de trabalho, alimentação mais gordurosa, tabagismo, menor cuidado com a saúde, entre outros.
Pode-se, então, dizer que a esperança de vida entre homens e mulheres teria uma tendência a aproximar-se, já que, depois da década de 1970, as
mulheres também passaram a se expor a mais riscos; entretanto, o diferente cuidado que homens e mulheres têm com a saúde, os diferentes
hábitos de vida, entre outros fatores, ainda contribuem para essa importante diferença, que, no Brasil, chega a ser de quase 10 anos. Em países
mais desenvolvidos, essa diferença está diminuindo, mas não porque as mulheres têm vivido menos, e sim porque os homens têm vivido mais.

PERGUNTA
2013 - SANTA CASA-SP
 7. Com relação ao indicador esperança de vida ao nascer, qual alternativa apresenta apenas as afirmações corretas?
I - Representa a média de idade das pessoas que morrem, em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
Possibilita estimativas populacionais sobre a mortalidade.
II - Significa a duração máxima de vida em uma determinada população. O resultado está relacionado à aplicação de
tecnologias em saúde e qualidade de vida.
III - Indica o número médio de anos de vida esperados para um recém-nascido, mantido o padrão de mortalidade existente
na população residente, em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
IV - É uma medida sintética da mortalidade, não afetada pelos efeitos da estrutura etária da população, como acontece com a
taxa bruta de mortalidade.
a) I, II, III, IV
b) I, II, IV
c) II, III, IV
d) III, IV
e) apenas III

Resposta no final do capítulo

d) Anos potenciais de vida perdidos

IMPORTANTE

Os anos potenciais de vida perdidos formam um indicador muito útil na área de Planejamento em Saúde, pois expressam o efeito das mortes
ocorridas precocemente em relação à duração de vida esperada para uma determinada população, permitindo comparar a importância relativa
que as diferentes causas de morte têm em determinada população. Quanto maior esse índice, pior a situação de saúde da região ou do país
avaliado. No Brasil, a principal causa de “anos de vida perdidos” na população masculina foram as causas violentas.

Um dos métodos de cálculo do número de “anos potenciais de vida perdidos” foi desenvolvido por Arriaga (1996), permitindo relacionar a
mortalidade de determinadas causas de morte (geralmente evitáveis), em determinadas idades, com a esperança de vida ao nascer, para que se
possa chegar a uma medida de anos de vida perdidos. Nedel, Rocha e Pereira (1999) utilizaram esse indicador multiplicado por 1.000 (1.000
habitantes) em estudo realizado no Sul do Brasil. O estudo do IBGE denominado “Indicadores Sociodemográficos e de Saúde no Brasil” utiliza
porcentagem para esse mesmo indicador (IBGE, 2009b).
No Brasil, segundo o IBGE (2009b), existe uma diferença significativa entre os 2 sexos, independentemente da área geográfica e do ano que se
esteja considerando. Para o Brasil, como um todo, enquanto os homens perdiam, em média, 15,03 anos de vida, por todas as causas, esse valor era
de 9,62 anos entre as mulheres, o que representa uma diferença de 5,4 anos (Figura 10).
Figura 10 - Número de anos de vida perdidos para homens, segundo grupo de causas no Brasil, 1996 a 2005
Fonte: IBGE, 2009b; com modificações.

Dentre as principais causas de morte responsáveis pelos “anos de vida perdidos” na população masculina brasileira, as violentas foram as que mais
contribuíram em 1996: 3,4, num total de 15,03 anos; no período considerado até 2005, observa-se uma leve redução nesse valor, que passa a ser
de 3,2 anos. O indicador reflete os efeitos de uma leve queda na incidência das causas violentas no país, durante o período considerado (IBGE,
2009b).

RESUMO
QUADRO-RESUMO
Introdução
Na área de Saúde, indicadores de saúde são parâmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar, do ponto de vista sanitário, a
higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsídios aos planejamentos de saúde, permitindo o acompanhamento das flutuações e
tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à mesma época ou da mesma coletividade, em diversos
períodos de tempo.

Construção de indicadores
Coeficiente ou taxa
É uma relação (quociente) entre 2 valores numéricos, que expressam a velocidade (ou a intensidade) da ocorrência de um evento no tempo. É
uma medida comum para estimar o risco de ocorrência de um problema de saúde, como adoecimento ou mesmo a morte, em relação a
determinada população suscetível, por unidade de tempo. Um coeficiente de mortalidade, por exemplo, é a razão entre o número de óbitos e a
quantidade de indivíduos expostos ao risco de morrer. Pode-se dizer, então, que os coeficientes (ou taxas) representam o “risco” de
determinado evento ocorrer na população (que pode ser a população do país, estado, município, população de nascidos vivos, de mulheres
etc.).

Índice (proporções e razões)

Podem-se tratar como índice as relações entre os eventos; no numerador, tem-se o número de casos ocorridos do evento considerado, e, no
denominador, há as seguintes possibilidades: os casos incluídos no numerador estão inseridos, também, no denominador, obtendo-se, assim, a
distribuição proporcional de casos, ou seja, é uma proporção; ou os casos incluídos no numerador não estão inseridos no denominador:
compara-se a frequência de um evento com a frequência de outro, ou seja, é uma razão.

Coeficientes x índices
Existe uma diferença considerável entre coeficientes (ou taxas) e índices (proporções e razões). Índices não expressam uma probabilidade (ou
risco) como os coeficientes, pois o que está contido no denominador não está sujeito ao risco de sofrer o evento descrito no numerador.

Principais indicadores de saúde utilizados pela OMS

Indicadores de mortalidade
CMG
É muito útil para a avaliação do estado sanitário de determinadas áreas. Associado a outros coeficientes e índices, permite avaliar
comparativamente o nível de saúde dessas localidades. Operacionalmente, refere-se ao número de óbitos totais em um dado período dividido
pelo tamanho da população no mesmo período. Essa razão geralmente é multiplicada por 100.000 (F4).

Coeficiente de mortalidade por causas

O coeficiente de mortalidade pode expressar a distribuição de óbitos de uma população segundo alguns parâmetros: causa do óbito (F5), sexo
(F6), idade (F7), local do óbito, entre outros. Assim, ao calcular as taxas de mortalidade por sexo, pode-se saber se os homens morrem mais que
as mulheres, por exemplo; ou, ao calcular as taxas de mortalidade por idade, pode-se identificar em qual grupo etário é maior a mortalidade e, a
partir dessa informação, investigar as causas de óbitos em cada grupo.

CMI
É um dos indicadores de saúde mais utilizados para medir o nível de saúde e desenvolvimento social de uma região. É calculado dividindo o
número de óbitos em menores de 1 ano pelo de nascidos vivos no mesmo período, multiplicando o resultado geralmente por 1.000 – F8
(lembre-se de que a unidade de multiplicação não é uma regra). Com o objetivo de refinar as informações obtidas, o CMI pode ser dividido em 2
componentes: o CMN (F9) e o CMPN (F12).

Razão de mortalidade materna

Morte materna é a morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da
localização da gravidez. É causada por qualquer fator relacionado ou agravado pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela. Não é
considerada morte materna a que é provocada por fatores acidentais ou incidentais.

IMIP
Também chamado de mortalidade proporcional por idade em menores de 1 ano, indica a proporção de óbitos de crianças menores de 1 ano no
conjunto de todos os óbitos (F16). Esse índice permite avaliar, indiretamente, as condições sanitárias da região estudada. O Ministério da Saúde
sugere que seja realizado para as seguintes faixas etárias: 0 a 6 dias (período neonatal precoce), 7 a 27 dias (período neonatal tardio) e 28 a 364
dias (período pós-neonatal).

ISU
O ISU foi criado pelo indiano Swaroop e pelo japonês Uemura e também é conhecido como razão de mortalidade proporcional. Refere-se à
proporção de óbitos de pessoas com 50 anos ou mais no conjunto de todos os óbitos (F17). É um indicador do tipo proporção que usualmente
recebe o nome de índice. Trata-se de um bom indicador das condições de vida de uma população.

Curva de mortalidade proporcional

Uma projeção gráfica dos valores da mortalidade proporcional em 5 grupos etários, sendo o último aquele de 50 anos ou mais, isto é, o próprio
ISU. As faixas etárias utilizadas são as seguintes: crianças menores de 1 ano, crianças de 1 a 4 anos, indivíduos entre 5 e 19 anos, pessoas entre
20 e 49 anos e indivíduos com 50 anos ou mais. A curva de Nelson de Moraes pode assumir diversas formas: “N” invertido, com nível de saúde
muito baixo; “L” (ou “J” invertido), curva de países com baixo nível de saúde; “V” (ou “U”), curva de países com nível regular de saúde; e “J”, curva
típica de países com elevado nível de saúde.

Outros indicadores utilizados em Epidemiologia

CL
Também chamado de coeficiente de fatalidade, mede o poder de determinada doença de levar ou não o indivíduo acometido a óbito. Permite
avaliar, portanto, a gravidade do processo. Trata-se, então, da proporção de óbitos ocorridos entre os indivíduos afetados por um dado agravo
à saúde. Deve-se estar atento ao fato de que o CL é diferente do coeficiente de mortalidade. A diferença está no denominador, que é a
população total no caso da mortalidade e a população acometida pela doença estudada no caso da letalidade.

Coeficiente de fecundidade
O coeficiente de fecundidade trata da relação entre os nascimentos (dos 2 sexos) e o número de mulheres em idade de procriar,
estatisticamente: mulheres entre 15 e 49 anos completos (entre a menarca e a menopausa). Assim, o numerador leva os nascimentos (nascidos
vivos), e o denominador, o número de mulheres com potencial de fecundação. Geralmente esse produto é multiplicado por 1.000 (F19).
 Taxa de natalidade
O termo “natalidade”, diferentemente de fecundidade, traz uma informação diferente: natalidade refere-se à relação entre nascidos vivos e
população total. A natalidade é medida por meio da TBN, que é definida como a relação entre o número de crianças nascidas vivas durante 1
ano e a população total. Usualmente, essa relação é expressa por 1.000 habitantes (F21).

Esperança de vida
A esperança de vida ao nascer, também chamada de expectativa de vida ao nascer, é um indicador que expressa características da mortalidade
por idade, muito empregado na avaliação das condições de saúde de uma população. Por não sofrer a influência da estrutura etária da
população, é um bom indicador para comparações populacionais.

Anos potenciais de vida perdidos

Este indicador é muito útil na área de Planejamento em Saúde, pois expressa o efeito das mortes ocorridas precocemente em relação à duração
de vida esperada para determinada população, permitindo comparar a importância relativa que as diferentes causas de morte têm em
determinada população. Quanto maior esse índice, pior a situação de saúde da região ou país avaliado.

Respostas das questões do capítulo

1. C
2. B
3. D
4. A
5. C
6. B
7. D
 05
Dinâmica de transmissão e distribuição de doenças
Alex Jones F. Cassenote
Marina Gemma

Neste capítulo, sobre dinâmica de transmissão, serão abordados temas que incluem a relação entre o ser humano, o ambiente onde ele vive e
um agente infeccioso que transita entre eles. Entender como essas relações funcionam é fundamental para entender a cadeia de causalidade e
a forma como ocorrem determinadas doenças nas populações e com que periodicidade acontecem.

1. Introdução
As doenças humanas provenientes da relação entre hospedeiro (pessoa), agente (bactéria, vírus ou outro agente) e meio ambiente (alimentos ou
água contaminados) resultam de uma interação entre fatores biológicos e ambientais, com o equilíbrio exato variando conforme as diferentes
doenças (embora algumas sejam de origens amplamente genéticas). Muitos dos princípios subjacentes que fundamentam a transmissão das
doenças são mais claramente demonstrados utilizando doenças transmissíveis como modelo. Contudo, os conceitos discutidos podem ser
extrapolados para doenças não infecciosas ou mesmo a outros agravos à saúde (GORDIS, 2010).

DICA

As doenças são descritas como resultado de uma tríade epidemiológica, ou seja, são um produto de interação de um hospedeiro humano, um
agente infeccioso (ou de outro tipo) e um ambiente que promova a exposição.

Vetores, como mosquitos e carrapatos, são frequentemente envolvidos. Para tal interação ocorrer, o hospedeiro deve estar suscetível. A
suscetibilidade humana é determinada por uma infinidade de fatores, incluindo antecedentes genéticos e fatores nutricionais e imunológicos. O
estado imunológico de um indivíduo é determinado por muitos fatores, incluindo contato prévio com o agente, por infecção natural ou por
imunização.
Os fatores que podem levar ao desenvolvimento de doenças são biológicos, físicos e químicos, bem como outros tipos, como estresse, que pode
ser mais difícil de classificar (Tabela 1). Poder-se-ia pensar na agregação desses fatores em, pelo menos, 3 grandes grupos de doenças/agravos à
saúde: doenças infecciosas e parasitárias, doenças crônicas não transmissíveis e causas externas de morbidade e mortalidade. Todas elas poderiam
ser consideradas, de algum modo, dentro do modelo clássico da tríade epidemiológica.
Uma doença transmissível (ou infecciosa) é aquela causada pela transmissão de um agente patogênico específico para um hospedeiro suscetível.
Agentes infecciosos podem ser transmitidos para humanos: diretamente – de outros humanos ou animais infectados – e indiretamente – por
meio de vetores biológicos ou físicos, partículas aéreas ou outros veículos (BEAGLEHOLE; BONITA; KJELLSTRÖM, 2010).
Figura 1 - Tríade epidemiológica das doenças
Fonte: GORDIS, 2010; com modificações.

Tabela 1 - Fatores associados ao aumento de risco de doença nos seres humanos

Características do hospedeiro
- Idade;
- Sexo;
- Raça e/ou etnia;
- Religião;
- Costumes;
- Ocupação;
- Perfil genético;
- Estado civil;
- Antecedentes familiares;
- Doenças anteriores;
- Estado imunológico.

Tipos de agentes e exemplos

- Biológicos:
· Bactérias;
· Vírus;
· Protozoários.
- Químicos:
· Veneno;
 · Álcool;
· Fumo.
- Físicos:
· Trauma;
· Radiação;
· Fogo.
- Nutricionais:
· Deficiência;
· Excesso.

Fatores ambientais
- Temperatura;
- Umidade;
- Altitude;
- Aglomeração;
- Moradia;
- Vizinhança;
- Água;
- Leite;
- Alimentação;
- Radiação;
- Poluição atmosférica;
- Ruído.

As doenças crônicas não transmissíveis (doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias crônicas, diabetes e doenças
musculoesqueléticas, entre outras) são multifatoriais e têm em comum fatores comportamentais de risco modificáveis e não modificáveis. Dentre
os fatores comportamentais de risco modificáveis, destacam-se tabagismo, consumo excessivo de bebidas alcoólicas, obesidade, hábito alimentar
inadequado (consumo excessivo de gorduras saturadas de origem animal e açúcares simples), ingestão insuficiente de frutas e hortaliças e
inatividade física (BRASIL, 2011).
Nas causas externas, estão envolvidos 2 tipos de eventos: a natureza das lesões que o paciente apresenta (codificadas de acordo com o capítulo
XIX da 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças – CID-10) e as circunstâncias que produziram essas lesões. A CID-10 tem um sistema
de classificação suplementar para a codificação dessas circunstâncias, que fornece a informação básica necessária para a organização de programas
preventivos contra a causa da lesão (MATTOS, 2001).

2. Modo de transmissão de doenças

As doenças podem ser transmitidas direta ou indiretamente. Quando são transmitidas de indivíduo para indivíduo, fala-se em contato direto. A
transmissão indireta pode ocorrer por meio de um veículo comum, como contaminação atmosférica ou fonte de abastecimento de água, ou por
um vetor, como um mosquito. Assim, diferentes organismos disseminam-se de maneiras variadas, e o potencial de determinados organismos em
espalhar-se e produzir surtos depende de suas características, como taxa de crescimento e via pela qual são transmitidos de uma pessoa a outra
(GORDIS, 2010).
É comum, mesmo na área médica, ocorrer confusão entre o conceito de doença “infecciosa” e “contagiosa”.
Doenças contagiosas são aquelas que podem ser transmitidas por toque, contato direto entre os seres humanos, sem a necessidade de um vetor
ou veículo interveniente.
A malária é, portanto, uma doença transmissível, mas não contagiosa, enquanto o sarampo e a sífilis são tanto transmissíveis quanto contagiosas.
Alguns agentes patogênicos causam doença não apenas por infecção, mas também por meio do efeito tóxico de compostos químicos que
produzem. Por exemplo, o Staphylococcus aureus é uma bactéria que pode infectar diretamente os seres humanos, mas a intoxicação
estafilocócica é causada pela ingestão de alimentos contaminados com uma toxina que a bactéria produz, mesmo na ausência da bactéria
(BEAGLEHOLE; BONITA; KJELLSTRÖM, 2010). Com relação às doenças infecciosas, são importantes alguns conceitos relacionados à cadeia de
transmissão (Tabela 2).

Tabela 2 - Conceitos e definições em doenças infecciosas

Homem (em fase clínica e subclínica da doença ou em estado de portador), animal e solo: entende-se por reservatório o
Reservatórios e habitat de um agente infeccioso, no qual este vive, cresce e se multiplica. A característica que distingue o reservatório da
fonte de infecção fonte de infecção diz respeito ao fato de o primeiro ser indispensável para a perpetuação do agente, ao passo que a
última é a responsável eventual pela transmissão.
As doenças infecciosas transmitidas em condições normais de animais para o homem são denominadas zoonoses. Via de
Reservatório regra, essas doenças são transmitidas de animal para animal, atingindo o homem só acidentalmente. Como exemplo,
animal podem-se citar leptospirose (reservatórios: roedores e equinos), raiva (reservatórios: várias espécies de mamíferos),
doença de Chagas (reservatórios: mamíferos silvestres) etc.
É o indivíduo que não apresenta sintomas clinicamente reconhecíveis de determinada doença transmissível ao ser
examinado, mas que está abrigando e eliminando o agente etiológico respectivo. Os portadores podem apresentar-se na
comunidade de diferentes formas, entre elas:
- Ativo convalescente: indivíduo que se comporta como portador durante e após a convalescença de uma doença
infecciosa. É comum esse tipo entre pessoas acometidas pela febre tifoide e difteria;
- Ativo crônico: indivíduo que continua a abrigar o agente etiológico muito tempo após a convalescença da doença. O
momento em que o portador ativo convalescente passa a crônico é estabelecido arbitrariamente para cada doença.
No caso da febre tifoide, o portador é considerado ativo crônico quando alberga a Salmonella sorotipo Typhi por mais
Portador
de 1 ano após ter estado doente;
- Ativo incubado ou precoce: indivíduo que se comporta como portador durante o período de incubação de uma
doença;
- Passivo: indivíduo que nunca apresentou sintomas de determinada doença transmissível, não os está apresentando
nem os apresentará no futuro; somente pode ser descoberto por meio de exames adequados de laboratório;
- Portador eficiente: aquele que elimina o agente etiológico para o meio exterior ou para o organismo de um vetor
hematófago, ou que possibilita a infecção de novos hospedeiros. Essa eliminação pode ser feita de maneira contínua
ou intermitente.
Porta de Compreende respiratória – sarampo; intestinal – cólera; pele e mucosas – doença sexualmente transmissível; sangue –
saída/entrada malária, Chagas.
É a transferência de um agente etiológico animado de um reservatório ou fonte de infecção a um novo hospedeiro
suscetível. A transmissão pode ocorrer de forma direta ou indireta:
- Direta (contágio): transferência rápida do agente etiológico, sem a interferência de veículos. Pode ocorrer de 2 formas
distintas: direta imediata, em que há contato físico entre o reservatório ou a fonte de infecção e o novo hospedeiro
suscetível, ou direta mediata, em que não há contato físico entre o reservatório ou a fonte de infecção e o novo
Transmissão hospedeiro – a transmissão ocorre por meio das secreções oronasais transformadas em partículas pelos movimentos
do espirro, denominadas gotículas de Flügge;
- Indireta: transferência do agente etiológico por meio de veículos animados ou inanimados. A fim de que a
transmissão indireta possa ocorrer, torna-se essencial que os agentes sejam capazes de sobreviver fora do organismo
durante certo tempo e que existam veículos que transportem os micro-organismos ou parasitas de um lugar a outro.
Direta, quando há contato físico ou gotículas de saliva; indireta, por meio de veículo (água, alimento, objeto, sangue), vetor
mecânico (moscas), biológicos (Chagas) e ar (aerossóis).
- Veículo: ser animado ou inanimado que transporta um agente etiológico. Não são consideradas veículos as secreções
e excreções da fonte de infecção, que são, na realidade, um substrato no qual os micro-organismos são eliminados;
- Veículo animado (ou vetor): artrópode que transfere um agente infeccioso do reservatório ou fonte de infecção a um
hospedeiro suscetível;
- Vetor biológico: vetor no qual se passa, obrigatoriamente, uma fase do desenvolvimento de determinado agente
Vias de etiológico; erradicando-se o vetor biológico, desaparece a doença que ele transmite. Os anofelinos que transmitem a
transmissão malária são exemplos;
- Vetor mecânico: vetor acidental que constitui só uma das modalidades da transmissão de um agente etiológico. Sua
erradicação retira apenas 1 dos componentes da transmissão da doença. São exemplos as moscas, que podem
transmitir agentes eliminados pelas fezes, à medida que os transportam em suas patas ou asas após pousarem em
matéria fecal;
- Veículo inanimado: ser inanimado que transporta um agente etiológico. Os veículos inanimados são água, ar,
alimentos, solo, fômites.
Trata-se da situação de uma pessoa ou animal que se caracteriza pela ausência de resistência suficiente contra
Suscetibilidade
determinado agente patogênico que a proteja da enfermidade na eventualidade de entrar em contato com esse agente.
Período de
É o período que se estende da exposição ao agente até o aparecimento de sinais e sintomas.
incubação
 Período de
transmissibilidade É o período de eliminação do agente pelo hospedeiro, permitindo a sua transmissão.
É o período que abrange o intervalo entre os primeiros sintomas da doença e o início dos sinais ou sintomas que lhe são
Período
característicos e, portanto, com os quais o diagnóstico clínico pode ser estabelecido. Pródromos são os sintomas
prodrômico indicativos do início de uma doença.

Em se tratando do novo hospedeiro, a resistência e a suscetibilidade dependem de maior ou menor resposta positiva do organismo, ou seja, da
imunidade (produção de anticorpos), que pode ser ativa (natural: infecções pregressas; ou artificial: vacinas) ou passiva (natural: transplacentária;
ou artificial: soros).
No caso das doenças crônicas não transmissíveis, esse ciclo de transmissibilidade não fica tão evidente. São variados os estudos que mostram que
os fatores genéticos têm forte influência sobre muitas doenças com essa classificação. Por exemplo, sabe-se que a hipertensão está associada à
herança genética, contudo, como são inúmeros os fatores de risco ambientais (alimentação, exercícios, estresse, entre outros) e há interação
desses fatores com a herança genética, é quase impossível atribuir uma parcela de responsabilidade para cada um deles, como é feito com as
doenças infecciosas. A mesma discussão é válida para as causas externas de morbimortalidade. Contudo, nessa modalidade, o ambiente tem mais
influência do que nas anteriores. Nesse sentido, a tríade epidemiológica pode dar espaço aos determinantes sociais da saúde, que explicam melhor
essa inter-relação (Figura 2).

Figura 2 - Determinantes subjacentes da saúde e seu impacto sobre as doenças não crônicas transmissíveis
Fonte: BEAGLEHOLE; BONITA; KJELLSTRÖM, 2010; com modificações.

PERGUNTA
2015 - IOG
1. A única doença conhecida e erradicada pela intervenção ativa do homem é a varíola. Outras doenças que podem ser
erradicadas, pelos mesmos mecanismos, são:
a) sarampo e poliomielite
b) tuberculose e hanseníase
c) coqueluche, difteria e tétano
d) febre amarela, leptospirose e raiva humana
e) sarampo, rubéola e dengue

Resposta no final do capítulo

3. Distribuição temporal

IMPORTANTE

O estudo da distribuição temporal pode fornecer inúmeras informações fundamentais para compreensão, previsão, busca etiológica,
prevenção de doenças e avaliação dos impactos de intervenções em saúde (MEDRONHO; PEREZ, 2009).

Já foi comentado que a Epidemiologia se desenvolveu a partir do estudo dos surtos de doenças transmissíveis e da interação entre agentes,
vetores e reservatórios. A descrição das circunstâncias associadas ao aparecimento de epidemias nas populações humanas (guerra, migração, fome
e desastres naturais) tem aumentado a capacidade de controlar a dispersão das doenças transmissíveis por meio de vigilância, prevenção,
quarentena e tratamento (BEAGLEHOLE; BONITA; KJELLSTRÖM, 2010).
A distribuição temporal de uma doença, segundo Medronho e Perez (2009), pode obedecer a um determinado padrão temporal, como no caso da
rubéola, que apresenta aumento de sua ocorrência na primavera. Assim, é possível conhecer os períodos de maior risco para determinadas
doenças, fato que pode contribuir para a sua prevenção e o seu diagnóstico precoce. Por exemplo, um indivíduo que apresenta quadro clínico de
febre baixa, rash cutâneo e linfadenopatia generalizada na primavera deve levantar a suspeita de rubéola.
 IMPORTANTE

Embora os estudos de distribuição temporal sejam vastamente discutidos na área das doenças infecciosas e parasitárias, sobretudo as
transmissíveis, pode-se afirmar que não se trata de uma aplicação exclusiva. A monitorização e a avaliação de doenças crônicas não
transmissíveis, bem como de outros agravos à saúde (causas externas, como acidentes, desastres, fatores contribuintes para o aparecimento de
doenças), podem ser uma ótima ferramenta para a vigilância em saúde.

Para Medronho e Perez (2009), a avaliação da evolução temporal de uma doença, antes e depois de uma intervenção, pode mostrar a efetividade
daquela medida. Um bom exemplo a ser citado refere-se à evolução da poliomielite no mundo (Figura 3). A vacinação em massa com a vacina
Sabin, iniciada no ano de 1980, levou a uma queda nos anos seguintes. No Brasil, o ultimo diagnóstico de poliomielite foi em 1990.

Figura 3 - Evolução do número de casos de poliomielite e da cobertura vacinal entre 1980 e 2014
Fonte: http://familia.sbim.org.br/vacinas/vacinas-disponiveis/82-vacinas-poliomielite.

A análise de um conjunto de observações sequenciais no tempo pode conter flutuações aleatórias (ao acaso), de modo que é importante tentar
detectar, além das possíveis variações aleatórias, os 4 tipos de evolução principal das doenças: tendência histórica, variações cíclicas, variações
sazonais e variações irregulares (MEDRONHO; PEREZ, 2009).

4. Tendência histórica ou secular

Segundo Medronho e Perez (2009), o estudo de tendência histórica refere-se à análise das mudanças na frequência (incidência, mortalidade) de
uma doença por um longo período de tempo, geralmente décadas. O autor explica que não existe um critério rígido para a definição de tempo
mínimo de observação necessário para detectar alterações na evolução da doença ou de outro desfecho de interesse. A Figura 3 mostra essa
mudança, no caso da poliomielite, com bastante clareza.
França Júnior e Monteiro (2000) explicam que a análise da distribuição temporal de eventos do processo saúde–doença é uma das estratégias de
investigação mais antigas e valiosas para a Epidemiologia e para a Saúde Pública. Quando a análise envolve períodos prolongados de tempo,
costuma-se denominá-la de análise de tendência e/ou de mudança secular (FORATTINI, 1992). Na literatura epidemiológica, é possível observar a
utilização de vários termos para a designação das tendências ou séries temporais de indicadores de saúde: tendência secular, mudança secular,
aceleração secular, variação secular, mudança temporal e outras.
O 1º investigador a examinar séries temporais de morbimortalidade foi William Farr (1807-1883). São clássicas suas análises acerca da tendência
secular da mortalidade e da fertilidade na Inglaterra, bem como a análise temporal de várias epidemias, como as de varíola e cólera. Contudo, Farr
ainda não utilizava o conceito de tendência secular, que surgiria apenas no século XX (FRANÇA JÚNIOR; MONTEIRO, 2000).

DICA

A análise de tendência de uma doença deve levar em consideração as possíveis modificações nos critérios diagnósticos, na terminologia da
doença, nas taxas de letalidade etc. Entretanto, muitas vezes, é necessária a observação de uma doença ao longo de décadas para se traçar o
perfil esperado para a conjuntura atual (MEDRONHO; PEREZ, 2009).

Schmidt et al. (2011) estudaram a mudança da mortalidade no Brasil para os principais tipos de câncer nos últimos 27 anos, concluindo que, nos
homens, as taxas de mortalidade por câncer de pulmão, próstata e colorretal estão aumentando, as de câncer gástrico estão diminuindo e as de
esôfago estão estáveis. Nas mulheres, as taxas de mortalidade por câncer de mama, pulmão e colorretal aumentaram, enquanto as de câncer de
colo do útero e estômago diminuíram (Figura 4).

Figura 4 - Mortalidade para os principais locais de câncer em homens e mulheres, de 1980 a 2006
Fonte: SCHMIDT et al., 2011.

Medronho e Perez (2009) explicam que o movimento observado na tendência histórica das diversas doenças pode ser explicado por inúmeras
razões, como a melhoria no diagnóstico (em relação à precocidade), melhoria das condições sanitárias e sociais, técnicas obstétricas mais efetivas
etc. Por outro lado, muitas vezes existe dificuldade na interpretação desses dados, pois os métodos diagnósticos foram se tornando mais precisos
ao longo do tempo (diagnósticos diferenciais), a população foi se modificando (transição demográfica), com a consequente mudança no perfil
epidemiológico, assim como os fatores ambientais também se alteraram.

PERGUNTA
2015 - UFMA
2. No sentido de orientar as ações de controle, as doenças infecciosas e parasitárias, no Brasil, vêm sendo classificadas pelo
Ministério da Saúde segundo 3 tendências principais: doenças com tendência decrescente, doenças com quadro de
persistência e doenças emergentes e reemergentes. Um exemplo de doença com tendência decrescente é:
a) leishmaniose
b) dengue
c) cólera
d) hanseníase
e) AIDS

Resposta no final do capítulo

5. Variações cíclicas

IMPORTANTE

As variações cíclicas são aquelas com ciclos periódicos e regulares. A mudança cíclica no comportamento de doenças são recorrências nas suas
incidências, que podem ser anuais ou ter periodicidade mensal ou semanal. Na variação cíclica, portanto, um dado padrão é repetido de
intervalo a intervalo (BRASIL, 2005). Outros autores consideram como variação cíclica as flutuações na incidência em períodos maiores do que 1
ano (MEDRONHO; PEREZ, 2009).

Na Figura 5, apresentam-se as taxas de incidência e de mortalidade de sarampo no estado do Paraná, entre 1965 e 2004. Repare que, entre 1965 e
1988, a incidência da doença segue um padrão de flutuação que parece se repetir a cada 3 anos, ao passo que a mortalidade mostra baixa variação.
Esse processo pode ser explicado pelo nascimento de crianças suscetíveis, cujo acúmulo vai provocar aumento progressivo no número de casos da
doença. Note que, a partir do ano de 1992, quando foi implementado o Plano Nacional de Eliminação do Sarampo e o Ministério da Saúde utilizou
estratégias para o controle, entre elas a vacinação de crianças e adolescentes de 9 meses a 14 anos, por intermédio de campanha de vacinação em
massa, a incidência da doença diminuiu significativamente, pois não havia mais suscetíveis para contrair o vírus e desenvolver a doença.

Figura 5 - Taxas de incidência e de mortalidade de sarampo no estado do Paraná, Brasil, de 1965 a 2004
Fonte: BRASIL, 2005; com modificações.

6. Variações sazonais
As variações sazonais ocorrem quando a incidência das doenças sempre aumenta, periodicamente, em algumas épocas ou estações do ano, meses,
dias da semana ou em horas do dia. Por exemplo, a dengue (nas épocas quentes do ano) e os acidentes de trânsito (horas de muita movimentação
urbana – deslocamento para o trabalho ou para a escola). Com relação às doenças com variação estacional, deve-se conhecer o nível endêmico: se
há aumento normal em certa época do ano, ele não pode ser confundido com uma epidemia.
Sabe-se que as doenças infecciosas agudas constituem um exemplo claro dessas variações. Entretanto, o aparecimento de alguns sintomas de
determinadas doenças crônicas (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica), fenômenos demográficos (nascimentos) e a mortalidade por
certas causas específicas, como acidentes de trabalho, também podem apresentar variações sazonais (MEDRONHO; PEREZ, 2009).
Um bom exemplo desse tipo de variação são os acidentes com animais peçonhentos, sobretudo com ofídicos. A distribuição mensal dos casos
(Figura 6) segue padrão encontrado nos demais estados das regiões Sul e Sudeste, onde é verificada uma sazonalidade marcada pela
predominância dos casos nos meses quentes e chuvosos de setembro a março, confirmando que a ocorrência do acidente ofídico está,
geralmente, relacionada a fatores climáticos e ao aumento da atividade humana nos trabalhos do campo, nessa época do ano (BRASIL, 2005).
Figura 6 - Número de casos de acidentes ofídicos segundo o mês de ocorrência no estado do Paraná, Brasil, 1997 a 2002
Fonte: BRASIL, 2005; com modificações.

Segundo Medronho e Perez (2009), a variação sazonal depende de um conjunto de fatores, como temperatura, umidade do ar, radiações solares,
concentração de poluentes no ar, precipitação (chuvas) etc. Além das condições climáticas, existe o comportamento dos indivíduos nas diferentes
estações do ano. Assim, no inverno, observam-se mais aglomerações (fator contribuinte para o aparecimento de doenças respiratórias) ou maior
consumo de água no verão (consequentemente, nota-se maior despejo de esgoto), o que pode favorecer as doenças por contaminação fecal-oral
(diarreias, poliomielite, hepatite A etc.).

PERGUNTA
2011 - UFMS
3. Constitui(em) fator(es) dos mais determinantes na ocorrência da variação cíclica de uma doença:
a) a qualidade e a integralidade da notificação
b) o risco de exposição à fonte de infecção
c) a virulência do agente etiológico
d) a proporção de suscetíveis na comunidade
e) a idade média da população

Resposta no final do capítulo

7. Variações irregulares

IMPORTANTE

Existem procedimentos para reconhecer se a variação de determinada doença está dentro do esperado (variação cíclica e/ou sazonal). Esse fato
 pode ser chamado de endemia, ou seja, a doença tem um padrão de ocorrência endêmico. Caso exista variação irregular, superando a
frequência esperada, poderia ser caracterizada, então, uma epidemia.

A - Casos esporádicos e conglomerado temporal de casos

Quando, em uma comunidade, surgem casos raros e isolados de certa doença, podem ser chamados de esporádicos. Trata-se, geralmente, de
casos aleatórios, que de forma imprescindível não guardam nenhuma relação entre si. O conglomerado temporal de casos refere-se a um grupo de
casos para os quais se suspeita de um fator comum, ou seja, não aleatório, e que ocorre dentro dos limites de intervalos de tempo,
significativamente iguais, medidos a partir do evento que, supostamente, foi a sua origem (BRASIL, 2005).

B - Endemia

DICA

As doenças são chamadas de endêmicas quando, em uma área geográfica ou um grupo populacional, apresentam padrão de ocorrência
relativamente estável, com incidência ou prevalência acima de zero.

Doenças endêmicas, como a malária, estão entre os principais problemas de saúde em países tropicais de baixa renda. Se ocorrerem mudanças nas
condições do hospedeiro, agente ou ambiente, uma doença endêmica poderá se tornar epidêmica (BEAGLEHOLE; BONITA; KJELLSTRÖM, 2010).
Segundo o Ministério da Saúde, quando a ocorrência de determinada doença apresenta variações na sua incidência de caráter regular, constante e
sistemático, trata-se de uma doença endêmica. Observe, na Figura 7, essa ocorrência regular com alguma variação. Assim, endemia é a ocorrência
de determinada doença que, durante um longo período de tempo, acomete, sistematicamente, populações em espaços delimitados e
caracterizados, mantendo incidência constante ou permitindo variações cíclicas ou sazonais, conforme descrito (BRASIL, 2005).

C - Epidemia
Epidemia é definida como a ocorrência em uma região ou comunidade de um número de casos em excesso, em relação ao que normalmente seria
esperado. Note, na Figura 7, que existia um padrão de ocorrência rompido em algum momento, caracterizando uma epidemia (visto que, depois de
algum tempo, ele volta ao normal).

IMPORTANTE

Ao descrever uma epidemia, devem ser especificados o período, a região geográfica e outras particularidades da população em que os casos
ocorreram. O número de casos necessários para definir uma epidemia varia de acordo com o agente, o tamanho, o tipo e a suscetibilidade da
população exposta e o momento e o local da ocorrência da doença (BEAGLEHOLE; BONITA; KJELLSTRÖM, 2010).
Figura 7 - Doença endêmica versus doença epidêmica
Fonte: GORDIS, 2010; com modificações.

A identificação de uma epidemia também depende da frequência usual da doença na região, no mesmo grupo populacional, durante a mesma
estação do ano. Um pequeno número de casos de uma doença que não tinha ocorrido previamente na região pode ser o suficiente para constituir
a ocorrência de uma epidemia. Por exemplo, o 1º relato da síndrome que ficou conhecida como AIDS, descrita por Gottlieb et al. (1981), foi baseado
em 4 casos de pneumonia por Pneumocystis jirovecii em jovens homossexuais masculinos.

a) Caracterização numérica de uma epidemia

O procedimento utilizado atualmente em Vigilância Epidemiológica para se monitorizar ocorrência irregular na incidência de uma doença
(epidemia) é chamado de diagrama de controle. A ideia básica desses diagramas é manter o processo (ocorrência) entre um limite mínimo e um
limite máximo de controle. Inicialmente, eram classificados como de médias (mean/average), de limites (range) ou de desvio-padrão. Atualmente,
existem inúmeros e variados tipos de tais diagramas (ALVES, 2004).
A autora citada explica ainda que, no Brasil, o diagrama de controle mais utilizado é denominado diagrama de Shewhart. Esses diagramas são
feitos plotando-se pontos sobre o eixo da ordenada com o tempo como uma escala horizontal (eixo do X) e o número de novos casos reportados
toda semana ou mês como uma escala vertical (o eixo do y).
Nesse tipo de gráfico, são observadas as linhas de limite, que caracterizam o nível endêmico (Figura 8). A linha azul refere-se ao limite inferior de
ocorrência (valor estimado), a linha verde diz respeito ao número de casos ou à incidência observada dentro do intervalo de tempo considerado, e
a linha vermelha demarca o limite superior de ocorrência endêmica (valor estimado), também conhecido como limiar epidêmico. Se a frequência da
doença em algum momento estourar esse limite superior, estará caracterizada sua variação irregular de incidência. Nesse caso, a doença teve um
curso considerado regular no decorrer do ano.
Figura 8 - Controle de nível endêmico (hipotético)

Alves (2004) ressalta que, quando a frequência do evento é relativamente constante durante o ano, a análise dos dados não requer maior
sofisticação. Valores como a média ou mediana, acompanhados dos seus respectivos índices de dispersão (desvio-padrão, desvio interquartil), são
suficientes para sintetizar os eventos e materializar o diagrama de controle.
Há diversas formas de construir um diagrama de controle, e uma das mais utilizadas refere-se ao uso da média aritmética da incidência e dos
respectivos desvios padronizados para estimar um intervalo de ocorrência regular. Pode-se trabalhar com o número de casos absolutos por tempo
de observação ou com a medida de incidência, por 100.000 habitantes, por exemplo.
Como as medidas limites que compõem o intervalo de ocorrência regular são estimativas, é necessário conhecer a distribuição corrente do evento.
Medronho e Perez (2009) sugerem observar a ocorrência mensal ou semanal de um período de 10 anos (apenas uma sugestão, já que muitas
vezes, esse período vai depender da disponibilidade de dados). É importante ressaltar que, nesse período, a incidência pode não ter sofrido
nenhuma variação irregular (epidemia, por exemplo).
A Tabela 3 apresenta um conjunto de dados fictícios para o desenvolvimento do exercício; são 10 anos de incidência de uma doença (doença
meningocócica), com observação mês a mês. Como exemplo, será desenvolvido, a seguir, um diagrama de controle para acompanhamento do ano
de 2011. Note que em nenhum dos anos existiu grande variação que pudesse ser caracterizada como irregular.

Tabela 3 - Incidência mensal de doença meningocócica (100.000 habitantes), no município de Goiânia, de 2001 a 2010 (dados fictícios)
Meses 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Janeiro 0,5 0,38 0,17 0,5 0,19 0,89 0,5 0,32 0,17 0,5
Fevereiro 0,45 0,45 0,17 0,17 0,45 0,22 0,45 0,45 0,16 0,45
Março 0,17 0,17 0,14 0,17 0,17 0,17 0,17 0,38 0,89 0,17
Abril 0,38 0,38 0,44 0,13 0,38 0,25 0,38 0,17 0,38 0,72
Maio 0,32 0,65 0,33 0,38 0,22 0,65 0,89 0,65 0,65 0,65
Junho 0,47 0,47 0,47 0,47 0,47 0,38 0,38 0,38 0,89 0,47
Julho 0,89 0,33 0,22 0,30 0,29 0,89 0,38 0,17 0,38 0,89
Agosto 0,65 0,65 0,17 0,65 0,65 0,65 0,65 0,65 0,89 0,65
Setembro 0,32 0,17 0,32 0,44 0,16 0,32 0,89 0,89 0,32 0,38
Outubro 0,25 0,34 0,36 0,14 0,34 0,17 0,34 0,31 0,34 0,34
Novembro 0,14 0,14 0,14 0,4 0,15 0,14 0,32 0,14 0,16 0,14
 Dezembro 0,3 0,27 0,31 0,41 0,51 0,55 0,3 0,11 0,3 0,18

Uma maneira de estimar os limites superior e inferior endêmicos diz respeito à iniciativa de estabelecer um Intervalo de Confiança (IC) de 95% em
torno das médias de casos. Deste modo, é necessário utilizar alguma distribuição de probabilidade para materialização desse intervalo “ótimo”.
Usualmente, utiliza-se a distribuição normal (z), na qual um IC de ±95% equivale a 1,96 unidade de desvio-padrão. Os passos para se chegar à
plotagem do diagrama são os seguintes:
1 - Calcula-se a incidência média aritmética mensal referente aos anos anteriores ao que se quer analisar (utilizando a fórmula 1 da Tabela 4).
2 - Calcula-se, mês a mês, o Desvio-Padrão (DP) referente aos anos anteriores, para levar em conta a dispersão dos valores observados em
relação à incidência média obtida (utilizando a fórmula 2 da Tabela 4).
3 - Com esses valores, incidências médias mensais e DPs, pode-se estabelecer um intervalo de variação que será considerado normal ou
endêmico (utilizando a fórmula 3 da Tabela 4).
Após a realização desses procedimentos, conseguiu-se chegar às médias (1), aos DPs (2) e aos limites de incidência normal esperados para cada mês
(3). Observe que, para exemplificação, foram realizados os procedimentos completos com os meses de janeiro e fevereiro (Tabela 3): inicialmente, a
média aritmética (janeiro – 0,41 – e fevereiro – 0,34); logo após os DPs referentes a esses mesmos meses (janeiro – 0,21 – e fevereiro – 0,13) e,
estabelecidos esses parâmetros, estimaram-se os limites superior e inferior com IC de 95%. Os resultados esperados para todos os meses de 2011
estão dispostos na Tabela 5.

Tabela 4 - Fórmulas e procedimentos de cálculo de média geométrica, desvio-padrão e limites endêmicos para montagem do diagrama de controle,
utilizando dados da Tabela 3
Atenção
Média – mês a mês
Refere-se à média de incidência para cada mês em relação a todos os anos de observação. Pode ser obtida somando-se os
valores observados mês a mês e dividindo-se pelo total de observação. Assim, por exemplo, para o mês de janeiro a média
Média =
foi de 0,41 e fevereiro, 0,34. Acompanhe:
∑x / N
Xjan. = 0,5 + 0,38 + 0,17 + 0,5 + 0,19 + 0,89 + 0,5 + 0,32 + 0,17 + 0,5 = 4,12/10 = 0,41
Xfev. = 0,45 + 0,45 + 0,17 + 0,17 + 0,45 + 0,22 + 0,45 + 0,45 + 0,16 + 0,45 = 3,42/10 = 0,34

DP – mês a mês*
Diz respeito a unidades de desvio padronizado em relação à média da incidência mês a mês. Trata-se de uma medida de
dispersão. Deste modo, por exemplo, para o mês de janeiro o DP foi de 0,21 e fevereiro, 0,13. Acompanhe: Desvio =
DPjan. = √∑ (0,50 - 0,41)2 + (0,38 - 0,41)2 ... = 0,435/10 = 0,044 = √0,044 = 0,21 √∑(x - média)2 / N
DPfev. = √∑ (0,45 - 0,21)2 + (0,45 - 0,21)2 ... = 0,177/10 = 0,018 = √0,018 = 0,13

Limites Endêmicos (LEs) – mês a mês

Dizem respeito às estimativas de limite superior (LES) e inferior (LEI – IC 95% em torno da média) para cada mês de
observação. Acompanhe:
LEIjan. = 0,41 - (1,96 x 0,21) = 0,41 - 0,4116 = 0,0 E = média ± (1,96 x
LESjan. = 0,41 + (1,96 x 0,21) = 0,41 + 0,4116 = 0,82 DP)
LEIfev. = 0,34 - (1,96 x 0,13) = 0,34 - 0,2548 = 0,08
LESfev. = 0,34 + (1,96 x 0,13) = 0,34 + 0,2548 = 0,59
* Os resultados dos meses foram resumidos, e o procedimento deve ser repetido para todos os anos de observação para chegar ao respectivo
DP.

Tabela 5 - Estimativa de média, desvio-padrão e limites endêmicos para 10 anos de observação mês a mês, no município de Goiânia, de 2001 a
2010 (dados fictícios)
Meses Médias DPs Limite inferior Limite superior 2011a 2011b
Janeiro 0,41 0,21 0 0,82 0,32 0,32
Fevereiro 0,34 0,13 0,08 0,6 0,22 0,4
Março 0,26 0,22 -0,17 0,69 0,39 0,5
Abril 0,36 0,15 0,06 0,66 0,31 0,47
 Maio 0,54 0,2 0,15 0,93 0,23 1,2
Junho 0,49 0,14 0,21 0,76 0,21 0,69
Julho 0,47 0,28 -0,07 1,02 0,35 0,35
Agosto 0,63 0,17 0,3 0,96 0,5 0,32
Setembro 0,42 0,25 -0,06 0,91 0,45 0,44
Outubro 0,29 0,08 0,14 0,44 0,2 0,2
Novembro 0,19 0,09 0,01 0,36 0,12 0,11
Dezembro 0,35 0,11 0,14 0,56 0,19 0,19

Agora, é necessário plotar o gráfico para estudar alguns de seus elementos (Figura 9). Repare que a linha vermelha representa o limite superior e a
linha azul, o limite inferior. O espaço entre essas linhas, que varia mês a mês (estimado dos 10 anos anteriores), pode ser considerado como
intervalo regular, também chamado de faixa de incidência normal esperada ou faixa endêmica. Nesse espaço, a incidência pode variar sem que seja
inferida qualquer alteração na sistemática da estrutura epidemiológica condicionante do processo saúde–doença. A variação da incidência em faixa
endêmica é chamada de incidência em nível endêmico. A linha vermelha, ou limite superior endêmico, também é chamada limiar epidêmico, por
representar o limite endêmico. Além dessa linha, está a incidência em nível epidêmico, ou seja, quando o coeficiente de incidência da doença
ultrapassa o limiar endêmico, está caracterizada a epidemia.

Figura 9 - Estimativa de nível superior e inferior endêmico para o ano de 2011

Esse diagrama de controle é uma possibilidade de conhecer a variação natural da doença em anos anteriores, a fim de acompanhar ou avaliar a
ocorrência desta no presente, um trabalho muito realizado em Vigilância Epidemiológica.
Alves (2004) explica que essa ferramenta reflete o programa de controle com base nos bancos de dados existentes no sistema de vigilância de
agravos no país, representando um método de acompanhamento das informações recebidas constantemente. Geralmente é usado para controle
de doenças em situações de equilíbrio, em que há uma estabilidade espaço-temporal (níveis endêmicos da doença).

PERGUNTA
2015 - UNICAMP
4. Dentre as situações epidemiológicas a seguir, assinale a alternativa que se refere a epidemia/surto:
a) aumento brusco da prevalência de síndrome da imunodeficiência adquirida em uma população que passa a ter acesso à assistência médica
b) triplicação do número de internações por doenças respiratórias em julho e agosto em comparação com janeiro e fevereiro
c) aumento da incidência de diarreia entre os participantes de uma festividade
d) aumento das notificações de sífilis no adulto após implantação de um ambulatório de doenças sexualmente transmissíveis

Resposta no final do capítulo

Na Tabela 5 foram sugeridas 2 situações distintas para o ano de 2011 (lembre-se que nosso diagrama utilizou dados de 2001 a 2010): 2011a e
2011b, consecutivamente na penúltima e na última coluna. Acompanhe a plotagem nos gráficos (Figuras 10 e 11) e analise a ocorrência da doença.
Observe a 1ª situação para o ano de 2011 (Figura 10). A incidência da doença, no decorrer do ano, mostra uma variação, contudo, considerada
regular (dentro do limite endêmico esperado). Não foi observada, então, nenhuma variação na frequência da doença que pudesse caracterizar uma
epidemia. Já na 2ª situação (2011b), existe uma variação da frequência além do limiar epidêmico (Figura 11). Observe que a incidência se eleva entre
os meses de abril e maio, atingindo seu ponto máximo nesse último mês (linha preta); entre maio e junho, a incidência volta ao seu nível normal
(incidência em nível endêmico). Pode-se afirmar então que, no ano de 2011b, houve uma variação irregular caracterizada como epidemia.

Figura 10 - Estimativa de níveis superior e inferior endêmicos e incidência observada no ano de 2011a

Figura 11 - Estimativa de níveis superior e inferior endêmicos e incidência observada no ano de 2011b

DICA

Graficamente, uma epidemia se expressa como uma curva anormal em relação à ocorrência esperada, chamada curva epidêmica.

Sinnecker (1976) discorre sobre alguns elementos dessa curva que merecem destaque, uma vez que podem auxiliar na classificação do tipo de
epidemia e no seu controle (Figura 12):
Figura 12 - Elementos da curva epidêmica

1 - Incremento inicial dos casos: ocorre nos eventos em que o processo saúde–doença passa de uma situação endêmica preexistente para uma
situação epidêmica. Com a situação ainda em nível endêmico, observa-se um incremento do número de casos com o coeficiente de incidência
tendendo para o limite superior endêmico.
2 - Egressão: seu marco inicial ocorre no surgimento dos primeiros casos (progressão) e termina quando a incidência é nula ou o processo se
estabiliza num dado patamar de endemicidade (regressão), caracterizando uma endemia.
3 - Progressão: estabelecida a epidemia, o crescimento progressivo da incidência caracteriza a fase inicial do processo. Essa 1ª etapa, descrita
pelo ramo ascendente da curva epidêmica, termina quando o processo epidêmico atinge seu clímax.
4 - Incidência máxima: é o clímax. A força de crescimento da epidemia extingue-se devido à diminuição do número de indivíduos expostos, à
diminuição do número de suscetíveis, a ações nacionais ou internacionais de vigilância e controle ou ao próprio processo natural de controle.
5 - Regressão: é a última fase na evolução de uma epidemia. O processo de massa tende a retornar aos valores iniciais de incidência, estabilizar-
se em patamar endêmico, abaixo ou acima do patamar inicial ou regredir até incidência nula, incluída aí a erradicação.
6 - Decréscimo endêmico: quando o processo regride em nível endêmico e as ações de controle e vigilância continuam, a endemicidade pode
ser levada a patamares bastante baixos, mais baixos do que aqueles vigentes antes da eclosão da ocorrência epidêmica; pode-se pensar,
inclusive, na erradicação da doença (pode ou não ocorrer).

b) Caracterização temporal e espacial de uma epidemia

IMPORTANTE

Uma endemia caracteriza-se por ser temporalmente ilimitada; a epidemia, ao contrário, é restrita a um intervalo de tempo marcado por começo
e fim – bem definidos – com retorno das medidas de incidência aos patamares endêmicos observados antes da ocorrência epidêmica. Esse
intervalo de tempo pode abranger poucas horas ou estender-se a anos ou décadas.

Segundo o Ministério da Saúde, as epidemias podem ser classificadas, também, pela abrangência espacial. Tais quais as situações endêmicas, as
ocorrências epidêmicas são limitadas não somente a um tempo definido, mas também a um espaço delimitado, desde os limites de um surto
epidêmico até a abrangência de uma pandemia (BRASIL, 2005).
Costuma-se designar surto epidêmico (Figura 13 – círculo vermelho) quando 2 ou mais casos de determinada doença ocorrem em locais
circunscritos, como instituições, escolas, domicílios, edifícios, cozinhas coletivas, bairros ou comunidades, aliados à hipótese de que existia, como
relação entre eles, a mesma fonte de infecção ou de contaminação ou os mesmos fatores de risco, o mesmo quadro clínico e ocorrência
simultânea.
Dá-se o nome de pandemia (Figura 13 – círculo verde) à ocorrência epidêmica caracterizada por uma larga distribuição espacial que atinge várias
nações. São exemplos clássicos de pandemias: a epidemia de influenza de 1918 e a epidemia de cólera, iniciada em 1961, que alcançou o continente
americano em 1991, no Peru. Mais recentemente, no ano de 2009, foi vista a pandemia de influenza (H1N1), que se iniciou no México e se espalhou
rapidamente pelo mundo.

Figura 13 - Classificação espacial de uma epidemia: surto epidêmico (círculo vermelho) e pandemia (círculo verde)

c) Fatores condicionantes do surgimento das epidemias

Alguns fatores são imprescindíveis para o surgimento de uma epidemia. Em linhas gerais, o aumento do número de indivíduos suscetíveis destaca-
se como um dos mais importantes. Quando o número de tais indivíduos em um local for suficientemente grande, a introdução de um caso
(alóctone ou importado) de uma doença transmissível gera diversos outros, configurando um grande aumento na incidência. O aumento do
número de suscetíveis pode apresentar diversas causas, como os nascimentos de novos indivíduos, migrações e baixas coberturas de vacinas
imunizantes.
Alterações no meio ambiente favorecem a transmissão de doenças infecciosas e auxiliam na propagação dos agravos não infecciosos. Destacam-
se, entre esses, os seguintes fenômenos: contaminação da água potável por dejetos, favorecendo a transmissão de doenças de contaminação
fecal-oral; aglomeração de pessoas em abrigos provisórios, em situações de calamidade, facilitando a eclosão de surtos de doenças respiratórias
agudas; aumento no número de vetores infectados, responsáveis pela transmissão de algumas doenças em razão de condições ambientais
favoráveis e/ou inexistência ou ineficácia de medidas de controle; contaminação de alimentos por micro-organismos patogênicos, ocasionando
surtos de intoxicação, toxinfecção e infecção alimentar; extravasamento de produtos químicos poluindo ar, solo e mananciais, podendo levar a
intoxicações agudas na comunidade local; e emissão descontrolada de gás carbônico por veículos motorizados, que pode levar ao
desenvolvimento de problemas respiratórios agudos na população.
Na prática, o Ministério da Saúde ressalta que uma epidemia pode surgir quando inexiste uma doença em determinado lugar e aí se introduz uma
fonte de infecção ou contaminação (por exemplo, um caso de cólera ou um alimento contaminado), dando início ao aparecimento de casos ou
epidemia; quando ocorrem casos esporádicos de uma determinada doença e logo se configura uma inter-relação que contribui para o aumento na
incidência além do esperado; e a partir de uma doença que ocorre endemicamente e alguns fatores desequilibram a sua estabilidade, iniciando uma
epidemia (BRASIL, 2005).

d) Aspectos diferenciais das epidemias

Foi visto, até aqui, que uma epidemia se refere a uma alteração, espacial e cronologicamente delimitada, do estado de saúde–doença de uma
população, que se caracteriza pelo aumento progressivo, inesperado e descontrolado dos coeficientes de incidência de determinada doença,
ultrapassando o limiar epidêmico preestabelecido.

DICA

Existem 2 aspectos básicos para a diferenciação das epidemias: o primeiro diz respeito à velocidade com a qual ocorre o processo epidêmico,
classificando estas em epidemias lentas e explosivas; e o segundo se refere à fonte ou origem da contaminação e divide-as em fonte comum
(pontual ou persistente) ou fonte progressiva ou propagada (BRASIL, 2005).
Também denominada brusca, instantânea ou maciça, a epidemia explosiva caracteriza-se por um aumento expressivo do número de casos em um
curto espaço de tempo, compatível com o período de incubação da doença. Nesse tipo de epidemia, quase todos os indivíduos expostos e
suscetíveis são acometidos em pouco tempo, e a incidência máxima é alcançada rapidamente. Citam-se, como exemplo, as intoxicações
decorrentes da ingestão de água, leite ou outros alimentos contaminados.
Na epidemia lenta, o critério diferenciador é a velocidade com a qual ela ocorre na etapa inicial do processo, que é lenta e gradual e progride
durante um longo tempo. Acontece, em geral, nas doenças de curso clínico longo, principalmente as não transmissíveis, podendo ocorrer, também,
com doenças cujos agentes apresentam baixa resistência ao meio exterior ou para os quais a população seja altamente resistente ou imune. Será
lenta, ainda, se as formas de transmissão e os meios de prevenção forem bem conhecidos pela população, como AIDS, exposição a metais pesados
ou agrotóxicos.
Quando não há um mecanismo de transmissão de hospedeiro para hospedeiro na epidemia, por fonte ou veículo comum, o fator extrínseco
(agente infeccioso, fatores físico-químicos ou produtos do metabolismo biológico), pode ser veiculado pela água, por alimentos, pelo ar ou
introduzido por inoculação. Todos os suscetíveis devem ter acesso direto a uma única fonte de contaminação, podendo ser por curto espaço de
tempo (fonte pontual) ou por um espaço de tempo mais longo (fonte persistente). Trata-se, geralmente, de uma epidemia explosiva e bastante
localizada, em relação a tempo e lugar, como a intoxicação alimentar.
Na epidemia gerada por uma fonte pontual (no tempo), a exposição se dá durante um curto intervalo de tempo e cessa, não ocorrendo
novamente. Exemplos disso são as exposições a alimentos contaminados em eventos. Já na epidemia ocasionada por uma fonte persistente (no
tempo), a fonte tem existência dilatada e a exposição da população prolonga-se. Destacam-se, nesse último caso, as epidemias de febre tifoide
devido a fonte hídrica, acidentalmente contaminada pela rede de esgoto.
Epidemia de fonte progressiva ou propagada, de contato ou contágio, ocorre quando o mecanismo de transmissão for de hospedeiro–hospedeiro
em cadeia, por via respiratória, anal, oral ou genital (gripe, meningite meningocócica, doenças sexualmente transmissíveis e raiva canina, por
exemplo). Muitas vezes sua progressão é lenta, contudo não se descarta a possibilidade de epidemias explosivas por esse tipo de fonte.
O descontrole nos fatores determinantes da doença pode ocasionar uma situação epidêmica. Esse descontrole deve ser detectado pelo Sistema de
Vigilância, classificado como uma situação de emergência, e medidas circunstanciais devem ser tomadas para sua correção (ALVES, 2004).

PERGUNTA
2013 - SUS-BA
5. Hipoteticamente, há 40 anos não ocorriam casos de determinada doença infectocontagiosa no estado de São Paulo,
enquanto na Bahia ocorrem, em média, 10 casos dessa mesma doença anualmente. Sendo confirmado no ano em curso 1
único caso autóctone dessa doença em São Paulo e 10 na Bahia, podem-se considerar as situações, respectivamente, como:
a) endemia e endemia
b) epidemia e epidemia
c) caso esporádico e endemia
d) epidemia e endemia
e) endemia e epidemia

Resposta no final do capítulo

RESUMO
QUADRO-RESUMO
Dinâmica de transmissão – introdução
As doenças humanas de interação entre hospedeiro (pessoa), agente (por exemplo, bactéria ou vírus) e meio ambiente (por exemplo, alimentos
ou água contaminados), embora algumas sejam de origens amplamente genéticas, resultam da interação entre fatores genéticos e ambientais,
com o equilíbrio exato variando conforme as diferentes doenças. Muitos dos princípios subjacentes que fundamentam a transmissão das
doenças são mais claramente demonstrados utilizando doenças transmissíveis como modelo, contudo os conceitos discutidos podem ser
extrapolados para doenças não infecciosas ou mesmo a outros agravos à saúde.

Modo de transmissão de doenças

As doenças podem ser transmitidas direta ou indiretamente. Quando transmitida de indivíduo para indivíduo, fala-se em contato direto. A
transmissão indireta pode ocorrer por meio de um veículo comum, como contaminação atmosférica ou fonte de abastecimento de água, ou por
um vetor, como um mosquito. Assim, diferentes organismos disseminam-se de maneiras variadas e o potencial de determinados organismos
em espalhar-se e produzir surtos depende de suas características, como taxa de crescimento e via pela qual são transmitidos de uma pessoa a
outra.

Distribuição temporal
A distribuição temporal de uma doença pode obedecer a um determinado padrão, como no caso da rubéola, que apresenta aumento de sua
ocorrência na primavera. Assim, é possível conhecer os períodos de maior risco para determinadas doenças, fato que pode contribuir para sua
prevenção e seu diagnóstico precoce. A avaliação da evolução temporal de uma doença, antes e depois de uma intervenção, pode mostrar a
efetividade daquela medida de controle, tornando-se uma ferramenta importantíssima para a Vigilância Epidemiológica.

Tendência secular
O estudo de tendência histórica refere-se à análise das mudanças na frequência (incidência, mortalidade) de uma doença por um longo período
de tempo, geralmente décadas. Não existe um critério rígido para a definição de tempo mínimo de observação necessário para detectar
alterações na evolução da doença ou de outro desfecho de interesse.

Variação cíclica
São variações com ciclos periódicos e regulares. A mudança cíclica no comportamento de doenças é constituída por recorrências nas suas
incidências, que podem ser anuais, mensais ou semanais. Na variação cíclica, portanto, um dado padrão é repetido de intervalo a intervalo.

Variação sazonal
Ocorre quando a incidência das doenças aumenta sempre, periodicamente, em algumas épocas ou estações do ano, meses, dias da semana ou
em horas. Por exemplo, dengue (nas épocas quentes do ano) ou acidentes de trânsito (horas de muita movimentação urbana – deslocamento
para o trabalho ou para a escola). Com relação às doenças com variação estacional, deve-se conhecer o nível endêmico: se há aumento normal
em certa época do ano, ele não pode ser confundido com uma epidemia.

Variação irregular
Quando a variação de uma determinada doença está dentro do esperado (variação cíclica e/ou sazonal), esse fato pode ser chamado de
endemia, ou seja, a doença tem um padrão de ocorrência endêmico. Caso exista variação irregular, superando a frequência esperada, poderia
ser caracterizada, então, uma epidemia.

Caso esporádico
Quando, em uma comunidade, se verifica o aparecimento de casos raros e isolados de certa doença que não estava prevista, esses casos são
chamados de casos esporádicos. Trata-se, geralmente, de casos aleatórios de doença, sem relação entre si.

Endemia
As doenças são chamadas endêmicas quando, em uma área geográfica ou um grupo populacional, apresentam padrão de ocorrência
relativamente estável com elevada incidência ou prevalência. Doenças endêmicas, como a malária, estão entre os principais problemas de saúde
em países tropicais de baixa renda. Se ocorrerem mudanças nas condições do hospedeiro, do agente ou do ambiente, uma doença endêmica
poderá se tornar epidêmica.

Epidemia
Epidemia é definida como a ocorrência em uma região ou comunidade de um número de casos em excesso, em relação ao que normalmente
seria esperado. Ao descrever uma epidemia, devem ser especificados o período, a região geográfica e outras particularidades da população em
que os casos ocorreram. O número de casos necessários para definir uma epidemia varia de acordo com o agente, o tamanho, o tipo e a
suscetibilidade da população exposta e o momento e o local da ocorrência da doença.

Caracterização numérica de uma epidemia

O procedimento utilizado atualmente em Vigilância Epidemiológica para monitorizar ocorrência irregular na incidência de doença (epidemia) é
chamado diagrama de controle. A ideia básica dos diagramas de controle é manter o processo (ocorrência) entre um limite mínimo e um limite
máximo de controle. Uma maneira de estimar os limites superior e inferior endêmicos diz respeito à iniciativa de estabelecer um IC de 95% em
torno das médias de casos. Deste modo, é necessário utilizar alguma distribuição de probabilidade para materialização desse intervalo “ótimo”.
Usualmente, utiliza-se a distribuição normal (z), na qual um IC de ±95% equivale a 1,96 unidade de DP.

Caracterização temporal e espacial de uma epidemia

Sabe-se que uma endemia se caracteriza por ser temporalmente ilimitada. A epidemia, ao contrário, é restrita a um intervalo de tempo marcado
por começo e fim bem definidos, com retorno das medidas de incidência aos patamares endêmicos observados antes da ocorrência epidêmica.
Esse intervalo de tempo pode abranger poucas horas ou dias ou estender-se a anos ou mesmo décadas. Costuma-se designar surto epidêmico
quando 2 ou mais casos de uma determinada doença ocorrem em locais circunscritos, como instituições, escolas, domicílios, edifícios, cozinhas
coletivas, bairros ou comunidades, aliados à hipótese de que existia, como relação entre eles, mesma fonte de infecção ou de contaminação ou
mesmos fatores de risco, mesmo quadro clínico e ocorrência simultânea. Dá-se o nome de pandemia à ocorrência epidêmica caracterizada por
uma larga distribuição espacial que atinge várias nações.

Fatores condicionantes do surgimento das epidemias

Na prática, uma epidemia pode surgir quando inexiste uma doença em determinado lugar e aí se introduz uma fonte de infecção ou
contaminação (por exemplo, um caso de cólera ou um alimento contaminado), dando início ao aparecimento de casos ou epidemia; quando
ocorrem casos esporádicos de uma determinada doença e logo se configura uma inter-relação que contribui para haver aumento na incidência
além do esperado; e a partir de uma doença que ocorre endemicamente e alguns fatores desequilibram a sua estabilidade, iniciando uma
epidemia.

Aspectos diferenciais das epidemias

Existem 2 aspectos básicos para a diferenciação das epidemias: o primeiro diz respeito à velocidade com a qual ocorre o processo epidêmico,
classificando em epidemia lenta e explosiva; e o segundo se refere à fonte ou origem da contaminação e divide-as em fonte comum (pontual ou
persistente) ou fonte progressiva ou propagada.

Respostas das questões do capítulo

1. A
2. D
3. D
4. C
5. D
 06
Vigilância em saúde com ênfase em vigilância
epidemiológica
Marília Louvison
Thaís Minett
Alex Jones F. Cassenote
Marina Gemma

Este capítulo irá abordar um tema de grande relevância para a Saúde Pública, a Vigilância Epidemiológica: um componente essencial no controle
de doenças e planejamento em saúde, tendo como base o perfil de doenças que acometem as populações.

1. Introdução
A vigilância em saúde tem por objetivos a observação e a análise permanentes da situação de saúde da população, articulando-se em um conjunto
de ações destinadas a controlar determinantes, riscos e danos à saúde de populações que vivem em determinados territórios e garantindo-se a
integralidade da atenção, o que inclui tanto a abordagem individual como coletiva dos problemas de saúde. O conceito de vigilância em saúde
inclui:
- Vigilância e controle das doenças transmissíveis;
- Vigilância das doenças e agravos não transmissíveis;
- Vigilância da situação de saúde;
- Vigilância ambiental em saúde;
- Vigilância da saúde do trabalhador; e
- Vigilância sanitária.
Antes da criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) e do Sistema Único de Saúde (SUS), na década de 1980, a cisão, do
ponto de vista político e organizacional, estava bem estabelecida: de um lado, sob a responsabilidade do extinto Instituto Nacional de Assistência
Médica da Previdência Social (INAMPS), estavam as ações de assistência à saúde individual, do outro, sob o comando do Ministério da Saúde,
encontravam-se as ações de natureza coletiva vinculadas, essencialmente, à vigilância, prevenção e controle das doenças transmissíveis.
Após a criação do SUS, o planejamento e a execução de um e outro conjunto de ações passaram a ter um comando único em cada nível de
governo, favorecendo a formulação de políticas de saúde mais efetivas. Além disso, esse processo tomou como princípios e diretrizes a
universalização do acesso, a descentralização e a integralidade das ações e o controle social. Não obstante, os avanços obtidos, principalmente na
organização dos serviços assistenciais, a dicotomia e a fragmentação das ações persistiram por longo tempo, mesmo sob um único comando.
Ocorre, então, a adequação do sistema de vigilância com a nova visão do processo saúde–doença, em que se pode pensar na assistência em saúde
não só como tratamento e/ou cura de doenças, mas como um produto de 2 momentos articulados que podem e devem ser distinguidos: ações
suscitadas pela presença da doença em razão de condições de “risco” epidemiológico e da vulnerabilidade de certos grupos; e ações referentes à
qualidade de vida, sem considerar apenas a eliminação de doenças ou mesmo a prevenção delas, mas uma ideia mais ampla que engloba a questão
da promoção da saúde. É justamente nessa articulação que age a Vigilância em Saúde.

2. Componentes e ações da vigilância em saúde

Figura 1 - Evolução das formas de Vigilância em Saúde no Brasil

Sob a ótica estrutural, pode-se falar no resultado de um processo histórico, no âmbito federal, iniciado pelo Centro Nacional de Epidemiologia
(CENEPI), do qual participaram instituições de saúde e de ensino e pesquisa. A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), criada em 2003, congrega
tradicionais campos de atuação e agrega novos. Além da vigilância epidemiológica de doenças transmissíveis, a SVS incorporou as vigilâncias em
saúde ambiental, saúde do trabalhador, das doenças e agravos não transmissíveis, análise de situação de saúde e a promoção da saúde (Figura 2).
Competem à Secretaria a formulação de políticas e o aprimoramento e a elaboração de sistemas de informação dessas áreas (BRASIL, 2010b).
Figura 2 - Ações desenvolvidas pela Secretaria de Vigilância em Saúde
Fonte: BRASIL, 2010b; com modificações.

DICA

Os componentes concretos da vigilância em saúde são Vigilância Epidemiológica, Vigilância da Situação de Saúde, Vigilância em Saúde
Ambiental, Vigilância em Saúde do Trabalhador e Vigilância Sanitária.

Existem várias atividades relacionadas a cada um desses componentes principais (Tabela 1). Deve-se ressaltar que esses componentes não devem
agir isoladamente. Muitas vezes, a existência da articulação entre eles auxilia na promoção de um trabalho mais integral à população. Em situações
de surtos ou epidemias de fonte alimentar, é comum observar a Vigilância Epidemiológica trabalhar lado a lado com a Sanitária, a fim de esclarecer
tal processo.

IMPORTANTE

Um aspecto fundamental da vigilância em saúde é o cuidado integral com a saúde das pessoas por meio da “promoção da saúde”, que objetiva
promover a qualidade de vida, criando condições para reduzir a vulnerabilidade e os riscos à saúde da população, relacionados aos seus
determinantes e condicionantes – modos de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura e acesso a bens e
serviços essenciais.

Tabela 1 - Componentes da vigilância em saúde no Brasil

Componentes Descrições
Conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos
fatores determinantes e condicionantes da saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar
as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos. Tem como funções, dentre outras: coleta e
Vigilância Epidemiológica
processamento de dados; análise e interpretação dos dados processados; divulgação das informações;
investigação epidemiológica de casos e surtos; análise dos resultados obtidos; e recomendações e promoção das
medidas de controle indicadas.
Desenvolve ações de monitorização contínua do país, do estado, da região, do município e do território, por meio
Vigilância da Situação de
de estudos e análises que revelem o comportamento dos principais indicadores de saúde, priorizando questões
Saúde
relevantes e contribuindo para um planejamento de saúde mais abrangente.
Visa ao conhecimento e à detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e
condicionantes do ambiente que interferiram na saúde humana; recomenda e adota medidas de prevenção e
Vigilância em Saúde
controle dos fatores de risco relacionados às doenças e outros agravos à saúde, prioritariamente a vigilância da
Ambiental
qualidade da água para consumo humano, ar e solo; desastres de origem natural, substâncias químicas, acidentes
com produtos perigosos, fatores físicos e ambiente de trabalho.
Vigilância em Saúde do Caracteriza-se por ser um conjunto de atividades destinadas à promoção e proteção, recuperação e reabilitação da
Trabalhador saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho.
É entendida como um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos
problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, na produção e circulação de bens e na prestação de serviços
Vigilância Sanitária
de interesse da saúde. Abrange o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a
saúde, compreendidas todas as etapas e todos os processos, desde a produção.
Fonte: BRASIL, 2010a; com modificações.

As ações específicas da Vigilância em Saúde são voltadas para alimentação saudável, prática corpórea/atividade física, prevenção e controle do
tabagismo, redução da morbimortalidade em decorrência do uso de álcool e outras drogas, redução da morbimortalidade por acidentes de
trânsito, prevenção da violência e estímulo à cultura da paz, além da promoção do desenvolvimento sustentável.
No início de 2003, como parte das medidas de reestruturação do Ministério da Saúde, foi criada a SVS, após a extinção de 3 secretarias cujas
atribuições foram redistribuídas entre as 5 que as substituíram, o que visava reduzir a fragmentação das ações e conferir maior organicidade à
atuação do referido órgão. As atribuições das novas estruturas foram regulamentadas pelo Decreto nº 4.726, de 09.06.2003, que estabeleceu a
nova Estrutura Regimental Básica (BRASIL, 2003).
A partir de então, a coordenação das atividades de vigilância epidemiológica e de controle de doenças, anteriormente sob responsabilidade do
CENEPI da Fundação Nacional de Saúde (Sinete/Funasa), foi transferida para a nova estrutura, vinculada à administração direta do Ministério da
Saúde (Figura 3). Essa nova estrutura reuniu todas as secretarias responsáveis pelos componentes básicos da vigilância, permitindo maior
flexibilidade e articulação entre eles (BRASIL, 2006).

Figura 3 - Organização da Secretaria de Vigilância em Saúde

Fonte: BRASIL, 2006; com modificações.

A nova denominação adotada – vigilância em saúde – e o fato de a SVS localizar-se formalmente no mesmo nível organizacional da estrutura
responsável pela área de Assistência à Saúde são indícios do desejo de superação das dicotomias entre preventivo e curativo e entre individual e
coletivo, e das fragmentações entre práticas que dificultam a construção da integralidade do modelo assistencial vigente.

TEMA FREQUENTE DE PROVA

A reestruturação dos órgãos governamentais voltados à Vigilância em Saúde, em 2003, é tema encontrado com frequência nos concursos
médicos.

Com a criação da Secretaria de Vigilância em Saúde, todas as ações de vigilância, prevenção e controle de doenças, além da promoção à saúde,
passaram a se reunir numa única estrutura do Ministério da Saúde, responsável pela coordenação nacional de todas as ações executadas pelo SUS,
nas áreas de vigilância epidemiológica de doenças transmissíveis e não transmissíveis, dos programas de prevenção e controle de doenças, de
vigilância em saúde ambiental, informações epidemiológicas e análise de situação de saúde. Essas responsabilidades são compartilhadas, segundo
as atribuições de cada esfera de governo, com os gestores estaduais e municipais (BRASIL, 2006).
A descentralização das ações de vigilância em saúde para estados e municípios concretizou um marco dessa área a partir de 1999, quando foi
publicada a Portaria nº 1.399 (BRASIL, 1999). A partir do ano 2000, todas as 27 Unidades Federativas foram certificadas para a gestão da vigilância
em saúde e passaram a receber recursos por intermédio do Fundo Nacional de Saúde de forma regular e automática. Posteriormente, essa Portaria
foi atualizada pela Portaria nº 1.172, de 15 de junho de 2004 (BRASIL, 2004).
Em 2009, houve a necessidade de rever a normativa da Vigilância em Saúde, tendo em vista o Pacto pela Saúde, o processo de planejamento do
SUS e a definição de estratégias de integração da Vigilância com a Assistência à Saúde, em especial com a Atenção Primária. Com o objetivo de
potencializar o processo de descentralização, fortalecendo estados, municípios e Distrito Federal, foi publicada a Portaria GAB/MS nº 3.252, de
dezembro de 2009, que aprova as diretrizes para a execução e o financiamento das ações de vigilância em saúde pelas 3 esferas de gestão do SUS
(BRASIL, 2009a). Ela estabelece o Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde como a principal fonte de financiamento das ações de vigilância em
saúde. Esse piso compõe-se de um valor per capita estabelecido com base na estratificação, população e área territorial de cada Unidade
Federativa. As transferências são realizadas de forma regular, da União para estados, municípios e Distrito Federal. A Portaria nº 3.252 cria ainda o
Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde, constituído por incentivo específico, por adesão ou indicação epidemiológica, conforme
normatização específica (SAÚDE, 2011).

PERGUNTA
2012 - UEL
1. “Conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores
determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de
prevenção e controle das doenças ou agravos.”
[Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de
Vigilância Epidemiológica. 7. ed. - Brasília: Ministério da Saúde, 2009 (Série A. Normas e Manuais Técnicos)].
Essa definição do Ministério da Saúde refere-se à(s):
a) Vigilância Sanitária
b) Vigilância Epidemiológica
c) Política de Atenção Básica à Saúde
d) Agência Nacional de Saúde
e) Diretrizes Nacionais de Implantação para Saúde do Trabalhador

Resposta no final do capítulo

3. Vigilância Epidemiológica
A - Conceitos e propósitos
Vigilância pode ser entendida como a observação contínua da distribuição e das tendências da incidência de doenças mediante a coleta sistemática,
consolidação e avaliação de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes, e a regulação da disseminação dessas
informações a todos os que necessitam conhecê-la (LANGMUIR, 1971).

IMPORTANTE

A Vigilância Epidemiológica refere-se a um conjunto de atividades que proporciona a obtenção de informações fundamentais para o
conhecimento e a detecção ou a prevenção de qualquer mudança que possa ocorrer nos fatores que determinam e condicionam o processo
saúde–doença, em nível individual ou coletivo, com o objetivo de recomendar e adotar de forma oportuna as medidas de prevenção e controle
dos agravos. Portanto, pode ser entendida como a obtenção de informação para a ação (FISCHMANN, 1994; ALVANHA et al., 2001).

Originalmente impregnadas pelo conceito de polícia médica vigente no século XVIII, as ações de controle de doenças estavam limitadas à vigilância
de pessoas, com medidas de isolamento e quarentena aplicadas individualmente, e não de forma coletiva. Posteriormente, diante da intensificação
do intercâmbio comercial entre os países, surgiu a necessidade de instituir ações efetivas de caráter coletivo, como a vacinação, o controle de
vetores e o saneamento ambiental (GAZE; PEREZ, 2009).

DICA

As ações de vigilância epidemiológica aplicam-se, em geral, às doenças transmissíveis, mas podem ser estendidas às doenças não transmissíveis
(anomalias congênitas, desnutrição, doenças crônico-degenerativas etc.) e a outros agravos (acidentes e violências).

Pereira (2002) explica que ela é a forma mais tradicional da utilização da Epidemiologia nos serviços de saúde, constituindo-se num importante
instrumento para o planejamento, a organização e a operacionalização destes, além de subsidiar as normatizações das atividades técnicas
correlatas (WALDMAN; MELLO JORGE, 1998; ALVANHA et al., 2001).
Segundo o Ministério da Saúde, as competências de cada um dos níveis do sistema de saúde (municipal, estadual e federal) abarcam todo o
espectro das funções de vigilância epidemiológica, porém, com graus de especificidade variáveis. As ações executivas são inerentes ao nível
municipal, e seu exercício exige conhecimento analítico da situação de saúde local. Aos níveis nacional e estadual, cabe conduzir ações de caráter
estratégico, de coordenação em seu âmbito de ação e de longo alcance, além da atuação de forma complementar ou suplementar aos demais
níveis.

B - Bases históricas
No Brasil, a preocupação do Estado com doenças transmissíveis e seu controle se deu, primeiramente, no início do século XX, com a realização de
campanhas sanitárias que buscavam combater, principalmente, doenças que comprometiam a atividade econômica, como febre amarela, peste e
varíola. Foi na década de 1950 que a expressão “vigilância epidemiológica” foi aplicada ao controle de doenças transmissíveis, significando,
originalmente, “observação sistemática e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos”. Em 1963, a OMS
toma partido do assunto, divulgando algumas das principais ações de vigilância. No Brasil, o desenvolvimento da Vigilância Epidemiológica como
um sistema tem aspectos semelhantes ao entendido pela OMS (Tabela 2).
A Campanha de Erradicação da Varíola – CEV (1966 a 1973) – é reconhecida como marco da institucionalização das ações de vigilância no país,
tendo fomentado e apoiado a organização de unidades de Vigilância Epidemiológica na estrutura das secretarias estaduais de saúde. Tal processo
fundamentou a consolidação de bases técnicas e operacionais que possibilitaram o posterior desenvolvimento de ações de grande impacto no
controle de doenças evitáveis por imunização. O principal êxito relacionado a esse esforço foi o controle da poliomielite no Brasil, na década de
1980, que abriu perspectivas para a erradicação da doença no continente americano, finalmente alcançada em 1994.
O SUS incorporou o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), definindo, em seu texto legal (Lei nº 8.080/90), a Vigilância
Epidemiológica como “um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores
determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das
doenças ou agravos”.

- Evolução conceitual de vigilância

Em 1963, a OMS aponta algumas funções da Vigilância Epidemiológica: busca de casos, exames complementares, tratamento, investigação
epidemiológica e eliminação de focos; e, com o Programa de Erradicação da Varíola (lançado em 1955 e intensificado em 1967), também da OMS,
são salientadas mais 2 importantes funções: a busca de todos os casos e a aplicação de medidas de controle. Assim, com o passar do tempo, o
papel de sistema de informação que a Vigilância desenvolvia passa a agregar atividades de controle da doença na população, monitorização,
avaliação, pesquisa e intervenção. A partir de 1968, com a 1ª Assembleia Mundial da Saúde, a Vigilância passa a englobar o papel de vigiar também
outros agravos, além das doenças transmissíveis.
Posteriormente, a Vigilância assume a característica de se voltar ao aspecto relacional dos indivíduos com o meio ambiente e com os produtos e
serviços consumidos por eles, ou seja, desenvolve-se a noção de vigilância sanitária.
Logo, não se pode entender como objetivo da Vigilância a mera coleta de dados e análise das informações, mas, também, a responsabilidade de
elaborar, com fundamento científico, as bases técnicas que guiarão os serviços de saúde na elaboração e na implementação dos programas de
saúde, com a preocupação de contínua atualização e aprimoramento.
Assim, as práticas de vigilância visam:

Tabela 2 - Práticas de vigilância

1 - Controlar agravos à saúde das coletividades;
2 - Monitorizar riscos de adoecimento, detectando precocemente o surgimento de casos novos de doenças ou de novas doenças;
3 - Monitorizar o surgimento de agravos à saúde consequentes ao uso de substâncias de consumo humano;
4 - Prevenir agravos e doenças nas populações.

IMPORTANTE

Cada sistema de vigilância será responsável pelo acompanhamento contínuo de específicos eventos adversos à saúde, com o objetivo de
estabelecer as bases técnicas e as normas para a elaboração e a implementação dos respectivos programas de controle.

C - Funções

IMPORTANTE

A Vigilância Epidemiológica tem como propósito primordial fornecer orientação técnica permanente para os profissionais de saúde, que têm a
responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações
atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças e agravos, bem como sobre os fatores que os condicionam, numa área geográfica ou população
definida.

Subsidiariamente, a Vigilância Epidemiológica constitui-se em importante instrumento para o planejamento, a organização e a operacionalização
dos serviços de saúde, como também para a normatização de atividades técnicas correlatas (BRASIL, 2009b).
O sistema de vigilância epidemiológica produz informações que funcionam como um mecanismo de alerta constante sobre a incidência de alguns
agravos à saúde. A Tabela 3 apresenta os principais propósitos da Vigilância Epidemiológica nesse sentido.

Tabela 3 - Propósitos da Vigilância Epidemiológica

1 - Produzir dados que permitam conhecer a magnitude e a distribuição de agravos nas populações, apontar grupos mais afetados ou sob maior
risco de adoecimento e identificar as variações sazonais e geográficas dos casos e a evolução e a tendência dos agravos ao longo dos tempos.
2 - Desenvolver e executar ações que permitam controlar o problema da forma mais imediata possível, reduzindo a morbimortalidade dos
agravos, evitar que um agravo se dissemine para uma região que não sofreu perda e, sempre que possível, eliminar o problema de saúde.
3 - Avaliar medidas de Saúde Pública, como o impacto das campanhas de vacinação, cobertura de Papanicolaou, entre outras.

Portanto, cabe à Vigilância Epidemiológica fornecer orientação técnica sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos e manter
atualizadas as informações destes últimos. Além disso, as informações fornecidas pelo sistema de vigilância permitem: planejar ações em saúde,
desde promoção da saúde e prevenção de doenças até a recuperação; organizar a melhor forma de execução dessas ações; operacionalizar essas
ações; e normatizar as atividades técnicas a serem adotadas diante de um agravo.
A operacionalização da Vigilância Epidemiológica compreende um ciclo de funções específicas e intercomplementares, desenvolvidas de modo
contínuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento da doença ou agravo selecionado como alvo das ações, para que as medidas
de intervenção pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficácia. As funções da Vigilância Epidemiológica serão explicadas a
seguir, uma a uma (Figura 4).

Figura 4 - Funções da Vigilância Epidemiológica

Fonte: BRASIL, 2009b; com modificações.

PERGUNTA
2015 - HIVS
2. Com relação à Vigilância Epidemiológica, é correto afirmar que:
a) rumores e comentários dos habitantes de uma localidade não se constituem em fontes de informação
b) a divulgação das informações não se constitui em uma de suas atividades
c) um único caso de um dano à saúde desconhecido numa região não é justificativa para realizar uma investigação epidemiológica
d) a esquistossomose não é doença de notificação compulsória em áreas endêmicas
e) os estudos de coorte e caso-controle não são indicados para elucidação de uma epidemia

Resposta no final do capítulo

D - Coleta de dados
A coleta de dados ocorre em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. O valor da informação (dado analisado) depende da precisão com
que o dado é gerado. Portanto, os responsáveis pela coleta devem ser preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por
exemplo, da notificação de doenças transmissíveis, são fundamentais a capacitação para o diagnóstico de casos e a realização de investigações
epidemiológicas correspondentes (BRASIL, 2009b).
O propósito básico da coleta de dados é gerar informação, um poderoso instrumento capaz de subsidiar um processo dinâmico de planejamento,
avaliação, manutenção e aprimoramento das ações desenvolvidas. Para tal, são importantes a disponibilidade dos dados coletados e sua
qualidade. Assim, a partir de fontes confiáveis, é possível, sem o conhecimento da totalidade de casos, acompanhar as tendências do agravo com
auxílio de estimativas de subnumeração de casos.

a) Fonte de dados

DICA

Para obter os dados, a Secretaria de Vigilância em Saúde lança mão de alguns meios, como a notificação compulsória, os prontuários médicos,
atestados de óbito, resultados de exames laboratoriais e dados dos bancos de sangue, investigação de novos casos de uma doença e
epidemias, inquéritos comunitários, notícias veiculadas pela imprensa, sistemas-sentinela, e faz uma busca ativa das doenças ou agravos da
saúde.

Tabela 4 - Fontes para coleta de dados para a Vigilância Epidemiológica

É a principal fonte de dados para a Vigilância Epidemiológica. Trata-se da “comunicação da ocorrência de doença
Notificação compulsória ou agravo à saúde feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção
de medidas de intervenção pertinentes”.
As anotações encontradas em prontuários por ocasião das internações são importantes fontes de dados que
Prontuários médicos permitem não só completar informações desconhecidas por ocasião da notificação do caso como, também,
identificar casos não notificados.
Assim como o prontuário médico, os atestados de óbito permitem identificar casos não notificados, além de
Atestados de óbito funcionarem como mecanismo de alerta para a detecção de epidemias.
 Resultados de Os resultados de exames laboratoriais permitem complementar os dados de casos notificados, bem como
laboratórios e bancos de identificar casos novos, não notificados. Da mesma forma, bancos de sangue permitem realizar a triagem
sangue sorológica de doadores de sangue, o que informa sobre casos subclínicos e sobre a importância e a distribuição
geográfica da infecção.
Investigação de casos e Os achados de investigação epidemiológica de casos e de surto complementam as informações da notificação,
epidemias além de permitirem a descoberta de casos novos.
Trata-se de investigações realizadas na comunidade por meio de entrevistas, questionários, exames laboratoriais e
físicos, entre outros. Têm o intuito de conhecer a frequência, a distribuição e os fatores relacionados a
Inquéritos comunitários determinado evento, além de permitir detectar surtos e epidemias, mudança no comportamento epidemiológico
de determinada doença, dificuldade de avaliação das coberturas vacinais, entre outros.
Informações oriundas dos meios de comunicação e da população são, muitas vezes, o 1º alerta do início de um
Imprensa e população surto ou epidemia, e essas notícias e rumores devem ser sempre levados em conta, principalmente em regiões
onde é precário o sistema de vigilância epidemiológica.
Fornecem informações que permitem monitorizar indicadores-chave na população geral que servem de alerta
precoce para o sistema de vigilância. Os sistemas-sentinela podem basear-se na ocorrência do evento-sentinela
(“detecção da doença prevenível, incapacidade ou morte inesperada, cuja ocorrência serve como sinal de alerta de
Sistemas-sentinela que a qualidade terapêutica ou prevenção deve ser questionada”). Assim, diante de um evento-sentinela, o
sistema de vigilância epidemiológica deve ser acionado para que o evento seja investigado e as medidas de
prevenção adotadas, evitando a ocorrência de surtos e epidemias facilmente evitáveis.
É a procura de novos casos, de um evento específico ou não, em locais onde podem, de fato, estar presentes.
Assim, por exemplo, é possível realizar a busca ativa de casos em laboratórios, onde se podem identificar casos
Busca ativa novos de várias doenças de notificação e analisar o padrão da presença delas no local. Também pode ser
caracterizada como busca ativa a investigação de um caso à procura de contatos do caso-índice na família e/ou na
comunidade de origem do caso.

b) Tipos de dados

DICA

Os tipos de dados obtidos incluem dados demográficos, ambientais e socioeconômicos, dados sobre morbidade e mortalidade, e as
notificações de emergências de saúde pública, surtos e epidemias.

Tabela 5 - Tipos de dados coletados nos níveis de atuação do sistema de saúde

Permitem o conhecimento da estrutura populacional por meio de informações como número de
habitantes, de nascimentos e de óbitos, segundo sua distribuição por faixa etária, sexo, doenças,
Dados demográficos, ambientais escolaridade, ocupação, situação de moradia e saneamento etc. Permitem também a caracterização da
e socioeconômicos dinâmica populacional e das condições gerais de vida, às quais se vinculam fatores condicionantes de saúde
e doença.
Permite a identificação imediata ou precoce dos problemas sanitários, mostrando a distribuição de casos
na população. Seus dados são obtidos por meio da notificação de casos e surtos, da produção de serviços
ambulatoriais e hospitalares, de investigações epidemiológicas etc. O SNVE deve estimular, cada vez mais, a
Morbidade utilização dos sistemas e bases de dados disponíveis, vinculados à prestação de serviços, para evitar a
sobreposição de sistemas de informação e consequente sobrecarga aos níveis de assistência direta à
população. As deficiências qualitativas próprias desses sistemas tendem a ser superadas à medida que se
intensificam a crítica e o uso dos dados produzidos.
É de fundamental importância como indicador da gravidade do fenômeno vigiado, sendo, ainda, no caso
particular de doenças de maior letalidade, mais válida do que os dados de morbidade, por se referir a fatos
vitais bem marcantes e razoavelmente registrados. Sua obtenção provém de declarações de óbitos,
Mortalidade padronizadas e processadas nacionalmente. Essa base de dados apresenta graus variáveis de cobertura
entre as regiões do país, algumas delas com subnumeração elevada de óbitos. Além disso, há proporção
significativa de registros sem causa definida, o que impõe cautela na análise dos dados de mortalidade.
A detecção precoce de emergências de saúde pública, surtos e epidemias ocorre quando o sistema de
vigilância epidemiológica local está bem estruturado, com acompanhamento constante da situação geral de

Notificação de emergências de
saúde pública, surtos e
epidemias
saúde e da ocorrência de casos de cada doença e agravo sujeitos a notificação. Essa prática possibilita a
constatação de qualquer situação de risco ou indício de elevação do número de casos de uma patologia, ou
a introdução de outras doenças não incidentes no local e, consequentemente, o diagnóstico de uma
situação epidêmica inicial, para a adoção imediata das medidas de controle. Em geral, esses fatos devem ser
notificados aos níveis superiores do sistema para que sejam alertadas as áreas vizinhas e/ou para solicitar
colaboração, quando necessária.

E - Processamento dos dados coletados

Os dados coletados são consolidados segundo as técnicas da Epidemiologia Descritiva, ou seja, descrevendo as características de pessoa, tempo e
espaço, em tabelas, gráficos, mapas etc., fornecendo, assim, uma visão global do evento. Desta forma, é possível avaliar a ocorrência do evento
(“quem?”, “quando?”, “onde?”) e propor associação causal (“por quê?”). Além disso, os dados permitem o cálculo de indicadores, que serão muito
úteis no processo de comparação da situação atual do evento com a situação do mesmo evento em anos anteriores e, até mesmo, de estudos
epidemiológicos.

F - Análise e interpretação dos dados processados

Uma vez processados, os dados devem ser criteriosamente analisados, transformando-se, assim, em informação que orientará as ações de
controle.

G - Recomendação das medidas de controle

Definir ações que podem ser realizadas para controlar e/ou eliminar e/ou erradicar o agravo e/ou reduzir os óbitos por esse agravo e/ou reduzir ou
evitar sequelas por esse agravo etc. Ou seja, a partir da informação, é elaborada a ação que permitirá o desenvolvimento das funções da Vigilância
Epidemiológica: essencialmente, reduzir as taxas de morbimortalidade pelo agravo em questão.

H - Promoção das ações de controle indicadas

A partir da decisão tomada, é hora de partir para a ação, ou seja, adotar as medidas consideradas necessárias para o controle do agravo e a quebra
da cadeia de transmissão, considerando-se, também, possíveis ações para prevenção do agravo no futuro.

I - Avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas

Uma vez adotadas as medidas de controle propostas a partir das informações obtidas dos dados analisados, é necessário estabelecer um período
após a adoção dessas medidas para realizar nova coleta de dados, novo processamento e nova análise, a fim de observar se as medidas aplicadas
causaram alguma modificação ou controle do agravo em questão, alterando, assim, as características de ocorrência do evento.

J - Divulgação de informações pertinentes

A divulgação das ações realizadas pela Vigilância Epidemiológica e dos resultados consequentes a essas ações é o que se chama de
retroalimentação do sistema, um dos pilares para o adequado funcionamento do sistema de vigilância. Essa retroalimentação consiste no retorno
regular de informações às fontes produtoras de dados, por meio da disseminação periódica de informes epidemiológicos sobre as situações local,
regional, estadual e nacional. Tal divulgação pode acontecer por meio de boletins oficiais e de canais da imprensa, principalmente quando se está
diante de um surto ou epidemia, pois é fundamental retornar à população a situação do agravo ocorrido e se houve ou não o controle desse
agravo e, principalmente, o que fazer para que ele não volte a ser epidemia.
Deste modo, esse conjunto de atividades, que se inicia com a notificação, deve ser sequencial, bem desenvolvido e dotado de máxima eficiência, a
fim de chegar à modificação e/ou ao controle do evento notificante (Figura 5).
Figura 5 - Sequência de interação entre as funções da Vigilância Epidemiológica

A eficiência do SNVE depende do desenvolvimento harmônico das funções realizadas nos diferentes níveis (municipal, estadual e federal). Quanto
mais capacitada e eficiente a instância local, mais oportunamente poderão ser executadas as medidas de controle. Os dados e as informações aí
produzidos serão, também, mais consistentes, possibilitando melhor compreensão do quadros sanitários estadual e nacional e,
consequentemente, o planejamento adequado da ação governamental. Nesse contexto, as intervenções oriundas do nível estadual e, com maior
razão, do federal tenderão a tornar-se seletivas, voltadas para questões emergenciais ou que, pela sua transcendência, requerem avaliação
complexa e abrangente, com participação de especialistas e centros de referência, inclusive internacionais (BRASIL, 2009b).

PERGUNTA
2013 - UFF
3. A Portaria nº 841, de 2 de maio de 2012, publicou a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES) no âmbito
do Sistema Único de Saúde (“refere-se à identificação de casos novos de doenças transmissíveis, não transmissíveis, por
exposição aos riscos ambientais e de atividades de trabalho, de abandono de tratamento, de faltantes a agendamento aos
serviços de saúde, de contatos de casos, entre outros, visando reduzir a cadeia de transmissão e o agravamento da doença,
assim como de nascidos vivos e óbitos, para redução do sub-registro”), estando ligada à seguinte ação ou serviço do
componente Vigilância em Saúde:
a) interrupção da cadeia de transmissão
b) realização de inquéritos epidemiológicos
c) notificação de eventos de interesse de saúde pública
d) busca ativa
e) gerenciamento do risco sanitário

Resposta no final do capítulo

4. Doenças de notificação compulsória
Também chamadas de doenças de notificação obrigatória, são eventos cuja ocorrência deve ser notificada obrigatoriamente (por lei) para o órgão
de vigilância epidemiológica vigente. Em todos os países, a lista de doenças de notificação é periodicamente revisada e atualizada de acordo com as
necessidades locais, podendo haver a inclusão ou a retirada de algumas doenças. Em cada país, há 1 órgão central que toma essas decisões.

IMPORTANTE

No Brasil, a determinação de quais doenças devem estar presentes na Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória é
responsabilidade do Ministério da Saúde. Habitualmente, essa lista contempla as doenças sujeitas ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI)
e doenças que são objeto de vigilância da Organização Mundial da Saúde que apresentam importância epidemiológica no país. Além disso,
podem fazer parte dessa lista doenças de particular importância para a saúde pública (que necessitam de investigação epidemiológica ou
medidas de controle imediatas).

A Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória é obrigatória em todo o território nacional. Estados e municípios podem
acrescentar doenças que apresentam importância epidemiológica em sua região. A notificação compulsória é obrigatória a todos os profissionais
de saúde, ou seja, médicos, enfermeiros, odontólogos, médicos veterinários, biólogos, biomédicos, farmacêuticos e outros, no exercício da
profissão, bem como os responsáveis por organizações ou estabelecimentos públicos e privados de saúde e de ensino em conformidade com a Lei
nº 6.259, de 30 de outubro de 1975.
O processo de notificação compulsória de doenças no Brasil é vinculado ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), que opera
por meio da alimentação de dados coletados a partir de 2 instrumentos padronizados e específicos: a ficha de investigação epidemiológica (Figura
6) e a ficha de notificação (Figura 7). As fichas preenchidas são digitadas em um software específico e compõem um banco de dados com as
informações clínicas e epidemiológicas das doenças da lista nacional.
Figura 6 - Ficha do SINAN para notificação/investigação individual de caso de AIDS, em adultos
Fonte: SINAN-net.

As fichas de investigação epidemiológica são uma espécie de questionário e seguem uma mesma estrutura com campos abertos e fechados para a
descrição de dados de identificação, clínicos, epidemiológicos e laboratoriais. Para cada doença da Lista Nacional de Doenças e Agravos de
Notificação Compulsória, existe uma ficha própria com campos específicos.
As fichas de notificação, costumeiramente chamadas de “ficha SINAN”, são pré-numeradas pelo Ministério da Saúde e enviadas aos demais níveis
do SNVE. Exceto por sua numeração exclusiva, contêm campos idênticos para qualquer uma das doenças da lista nacional e serão sempre
anexadas às fichas de investigação específicas para cada doença, atribuindo-se, desta forma, a numeração da ficha de notificação ao caso suspeito
da doença em investigação.
As fichas preenchidas nos serviços de saúde (Unidades Básicas de Saúde e hospitais de referência do Subsistema Nacional de Vigilância
Epidemiológica em Âmbito Hospitalar) são encaminhadas para os demais níveis do sistema de vigilância, seguindo o fluxo estabelecido. Cabe
ressaltar que, no caso dos hospitais de referência, as fichas são diretamente digitadas no software SINANweb.
Figura 7 - Ficha do SINAN para notificação de quaisquer das doenças da lista nacional
Fonte: SINAN-net.

A - Critérios para a inclusão de doenças

a) Magnitude
Frequência das doenças na população, ou seja, sua incidência e prevalência e seus índices de mortalidade e anos potenciais de vida perdidos.

b) Potencial de disseminação
Poder de transmissão da doença, por meio de vetores ou outras fontes, colocando em risco a saúde da população.

c) Transcendência
Existem 3 formas de expressão: severidade (medida por taxas de letalidade, internações e sequelas da doença); relevância social (avaliação
subjetiva imputada pela reação da sociedade à doença - medo, indignação, repulsa); relevância econômica (avaliada por taxas de absenteísmo ao
trabalho e às escolas, pelos custos assistenciais e previdenciários etc.).

d) Vulnerabilidade
Existência de instrumentos específicos de controle e prevenção da doença.

e) Compromisso internacional
Compromisso de um país com as metas mundiais de controle, erradicação e eliminação de doenças, bem como com medidas que devem ser
adotadas diante de agravos inusitados, sob risco de se transformarem em pandemias.

f) Epidemias, surtos e agravos inusitados

Situações emergenciais em que é obrigatória a notificação imediata dos casos suspeitos para delimitar a área de ocorrência e adotar medidas de
controle aplicáveis, visando à quebra da cadeia de transmissão da doença.

PERGUNTA
2010 - UERJ
 4. A base do Sistema de Vigilância Epidemiológica é a notificação à autoridade sanitária de doenças ou de agravos à saúde
por profissionais de saúde ou por qualquer cidadão. A seleção das doenças de notificação compulsória depende da situação
epidemiológica de cada doença e do avanço do conhecimento sobre sua prevenção e seu controle. Dentre os critérios
listados a seguir, identifique aquele não considerado na seleção de um agravo de notificação:
a) eficácia terapêutica; possibilidade de implementar tratamento curativo a determinada doença
b) potencial de disseminação; poder de transmissão do agente, pela possibilidade de pôr em risco outros indivíduos
c) magnitude; medida pela incidência e prevalência de agravos, priorizando aqueles que afetam grandes contingentes populacionais
d) transcendência; características apresentadas como letalidade ou relevância social, que significa o valor que a sociedade imputa à ocorrência
da doença

Resposta no final do capítulo

B - Lista nacional de doenças de notificação

Em 6 de junho de 2016, o Ministério da Saúde aprovou, pela Portaria nº 204, a definição da Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças,
agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional (Tabela 6), revogando a antiga Portaria
nº 1.271, de 6 de junho de 2014.
Nos seus Art. 1º e 2º, a nova Portaria define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos
serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do seu anexo; explica ainda que, para fins de notificação
compulsória de importância nacional, serão considerados os seguintes conceitos:
I - Agravo: qualquer dano à integridade física ou mental do indivíduo, provocado por circunstâncias nocivas, como acidentes, intoxicações por
substâncias químicas, abuso de drogas ou lesões decorrentes de violências interpessoais, como agressões e maus-tratos e lesão
autoprovocada.
II - Autoridades de saúde: o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde dos estados, Distrito Federal e municípios, responsáveis pela
vigilância em saúde em cada esfera de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS).
III - Doença: enfermidade ou estado clínico, independente de origem ou fonte, que represente ou possa representar um dano significativo para
os seres humanos.
IV - Epizootia: doença ou morte de animal ou de grupo de animais que possa apresentar riscos à saúde pública.
V - Evento de Saúde Pública (ESP): situação que pode constituir potencial ameaça à saúde pública, como a ocorrência de surto ou epidemia,
doença ou agravo de causa desconhecida, alteração no padrão clínico e epidemiológico das doenças conhecidas, considerando o potencial de
disseminação, a magnitude, a gravidade, a severidade, a transcendência e a vulnerabilidade, bem como epizootias ou agravos decorrentes de
desastres ou acidentes.
VI - Notificação compulsória: comunicação obrigatória à autoridade de saúde, realizada pelos médicos, profissionais de saúde ou responsáveis
pelos estabelecimentos de saúde, públicos ou privados, sobre a ocorrência de suspeita ou confirmação de doença, agravo ou evento de saúde
pública, descritos no anexo da Portaria (Tabela 6), podendo ser imediata ou semanal.
VII - Notificação Compulsória Imediata (NCI): notificação compulsória realizada em até 24 horas, a partir do conhecimento da ocorrência de
doença, agravo ou evento de saúde pública, pelo meio de comunicação mais rápido disponível.
VIII - Notificação Compulsória Semanal (NCS): notificação compulsória realizada em até 7 dias, a partir do conhecimento da ocorrência de
doença ou agravo.
IX - Notificação compulsória negativa: comunicação semanal realizada pelo responsável pelo estabelecimento de saúde à autoridade de
saúde, informando que na semana epidemiológica não foram identificados nenhuma doença, agravo ou evento de saúde pública constantes
da Lista de Notificação Compulsória.
X - Vigilância-sentinela: modelo de vigilância realizado a partir de estabelecimento de saúde estratégico para a vigilância de morbidade,
mortalidade ou agentes etiológicos de interesse para a saúde pública, com participação facultativa, segundo norma técnica específica
estabelecida pela SVS/MS.
Segundo o Art. 3º, a notificação compulsória é obrigatória para os médicos, outros profissionais de saúde ou responsáveis pelos serviços públicos e
privados de saúde, que prestam assistência ao paciente, em conformidade com o art. 8º da Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975.
A notificação compulsória será realizada diante da suspeita ou da confirmação de doença ou agravo, de acordo com o estabelecido em seu anexo,
observando-se, também, as normas técnicas estabelecidas pela SVS/MS.
A comunicação de doença, agravo ou evento de saúde pública de notificação compulsória à autoridade de saúde competente também será
realizada pelos responsáveis por estabelecimentos públicos ou privados educacionais, de cuidado coletivo, além de serviços de hemoterapia,
unidades laboratoriais e instituições de pesquisa.
A comunicação de doença, agravo ou evento de saúde pública de notificação compulsória pode ser realizada à autoridade de saúde por qualquer
cidadão que deles tenha conhecimento.
A NCI deve ser realizada pelo profissional de saúde ou responsável pelo serviço assistencial que prestar o primeiro atendimento ao paciente, em
até 24 horas desse atendimento, pelo meio mais rápido disponível.
A autoridade de saúde que receber a NCI deverá informar, em até 24 horas desse recebimento, às demais esferas de gestão do SUS, o
conhecimento de qualquer uma das doenças ou agravos constantes no anexo da Portaria (Tabela 6).
A NCS será feita à Secretaria de Saúde do município do local de atendimento do paciente com suspeita ou confirmação de doença ou agravo de
notificação compulsória. No Distrito Federal, a notificação será feita à Secretaria de Saúde do Distrito Federal.
A notificação compulsória, independente da forma como realizada, também será registrada em sistema de informação em saúde e seguirá o fluxo
de compartilhamento entre as esferas de gestão do SUS estabelecido pela SVS/MS.

PERGUNTA
2014 - UERJ
5. Alguns agravos precisam ter sua ocorrência rapidamente conhecida pelo sistema de saúde, para que medidas de controle
que impeçam sua difusão entre a população possam ser desencadeadas de forma pronta, adequada e efetiva. São doenças
ou agravos de notificação compulsória imediata (também chamadas de notificação em 24 horas), mesmo em casos suspeitos
de:
a) meningites, leishmaniose tegumentar e esquistossomose
b) rubéola, esquistossomose e leishmaniose tegumentar
c) botulismo, sarampo e paralisia flácida
d) tuberculose, hanseníase e leptospirose

Resposta no final do capítulo

Tabela 6 - Lista nacional de doenças de notificação

Periodicidade de notificação
Doença ou agravo (ordem alfabética) Imediata (≤24 horas) para
Semanal
MS SES SMS
a. Acidente de trabalho com exposição a material
X
biológico
1
b. Acidente de trabalho: grave, fatal e em crianças e
X
adolescentes
2 Acidente por animal peçonhento X
Acidente por animal potencialmente transmissor da
3 X
raiva
4 Botulismo X X X
5 Cólera X X X
6 Coqueluche X X
a. Dengue (casos) X
7
b. Dengue (óbitos) X X X
8 Difteria X X
9 Doença de Chagas aguda X X
10 Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) X
 Doença invasiva por Haemophilus influenzae X X
11
Doença meningocócica X X
Doenças com suspeita de disseminação intencional:
a. Antraz pneumônico;
12 X X X
b. Tularemia;
c. Varíola.
Doenças febris hemorrágicas
emergentes/reemergentes:
a. Arenavírus;
13 b. Ebola; X X X
c. Marburg;
d. Lassa;
e. Febre purpúrica brasileira.
a. Doença aguda pelo vírus zika X
14 b. Doença aguda pelo vírus zika em gestante X X
c. Óbito com suspeita de doença pelo vírus zika X X X
15 Esquistossomose X
Evento em saúde pública que constitua ameaça à saúde
16 X X X
pública
17 Eventos adversos graves ou óbitos pós-vacinação X X X
18 Febre amarela X X X
a. Febre de chikungunya X
19 b. Febre de chikungunya em área de transmissão X X X
c. Óbito com suspeita de Febre de chikungunya X X X
Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses de
20 X X X
importância em Saúde Pública
21 Febre maculosa e outras riquetsioses X X X
22 Febre tifoide X X
23 Hanseníase X
24 Hantavirose X X X
25 Hepatites virais X
HIV/AIDS – infecção pelo vírus da imunodeficiência
26 X
humana ou síndrome da imunodeficiência adquirida
Infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera
27 e criança exposta ao risco de transmissão vertical do X
HIV
28 Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana X
29 Influenza humana produzida por novo subtipo viral X X X
Intoxicação exógena (por substâncias químicas,
30 X
incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados)
31 Leishmaniose tegumentar americana X
32 Leishmaniose visceral X
 33 Leptospirose X
a. Malária na região amazônica X
34
b. Malária na região extra-amazônica X X X
Óbito:
35 a. Infantil; X
b. Materno.
36 Poliomielite por poliovírus selvagem X X X
37 Peste X X X
38 Raiva humana X X X
39 Síndrome da rubéola congênita X X X
Doenças exantemáticas:
40 - Sarampo; X X X
- Rubéola.
Sífilis:
- Adquirida;
41 X
- Congênita;
- Em gestantes.
42 Síndrome da paralisia flácida aguda X X X
Síndrome respiratória aguda grave associada
a coronavírus:
43 X X X
a. SARS-CoV;
b. MERS-CoV.
Tétano:
44 a. Acidental; X
b. Neonatal.
45 Toxoplasmose gestacional e congênita X
46 Tuberculose X
47 Varicela – caso grave internado ou óbito X X
Violência: doméstica e/ou outras violências X
48
Violência: sexual e tentativa de suicídio X
Observação: a notificação imediata ou semanal seguirá o fluxo de compartilhamento entre as esferas de gestão do SUS estabelecido pela
SVS/MS, pelo MS (Ministério da Saúde), pela SES (Secretaria Estadual de Saúde) ou pela SMS (Secretaria Municipal de Saúde). A notificação
imediata no Distrito Federal é equivalente à da SMS.
Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0204_17_02_2016.html.

PERGUNTA
2012 - UFF
6. Com relação às condutas de Vigilância Epidemiológica, assinale a afirmativa correta:
a) os casos de leptospirose devem ser notificados após confirmação do sorovar causador, sendo que os casos graves (síndrome de Weil) serão
notificados mesmo antes da confirmação
b) no Brasil, com exceção da dengue, as doenças febris hemorrágicas são notificadas apenas na situação de surtos
c) quanto à influenza, devem ser notificados os casos humanos por novo subtipo, assim como epizootias com suspeita do vírus
d) só devem ser notificados os casos de febre amarela urbana fora das regiões endêmicas
e) as gestantes devem realizar exames para detecção de hepatite B, sífilis e HIV, lembrando que essas doenças são de notificação compulsória
 caso o RN apresente transmissão vertical

Resposta no final do capítulo

C - Subnotificação
Ocorre quando o sistema de vigilância não é informado de um caso. Causas variadas colaboram para a não notificação de casos observados:
incerteza do diagnóstico, questões operacionais, descrença no sistema de vigilância, entre outras. É muito conhecido, no meio da Saúde, o termo
“ponta do iceberg” (Figura 8) para se referir a uma característica dos dados de notificação, ou seja, informações de morbidade e mortalidade
(especialmente de mortalidade) representam apenas uma parcela da população (a “ponta do iceberg”): a que morre ou que chega ao serviço de
saúde e tem o seu diagnóstico feito e registrado corretamente.

Figura 8 - Características da “ponta do iceberg” dos casos conhecidos de doença

Fonte: SOARES; ANDRADE; CAMPOS, 2001; com modificações.

D - Notificação negativa
Algumas doenças, mesmo na ausência de casos, devem ser notificadas às autoridades, ao que se denomina notificação negativa. Funciona como
um indicador de eficiência do sistema de informações.

E - Notificação imediata e notificação não imediata

Denominam-se notificações imediatas e não imediatas o que os próprios nomes dizem, ou seja, respectivamente, notificações feitas no momento
da suspeita diagnóstica (imediata) ou no momento da confirmação diagnóstica (não imediata). O que define quando realizar um ou outro tipo de
notificação é a rapidez com que a doença pode se espalhar entre as pessoas.

5. Vigilância epidemiológica de agravos não transmissíveis

Segundo o Ministério da Saúde, nas últimas décadas, as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs) passaram a liderar as causas de óbito no
país, ultrapassando as taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias na década de 1980. Como decorrência da queda da mortalidade
e da fecundidade no país, aumentou o número de idosos, particularmente do grupo com mais de 80 anos. Nos próximos 20 anos, projeções
apontam para a duplicação da população idosa no Brasil, de 8 para 15%. O Ministério da Saúde vem desenvolvendo várias ações em articulação
com diversos setores governamentais e não governamentais, objetivando promover a qualidade de vida e prevenir e controlar as DCNTs.

IMPORTANTE

A Vigilância em Doenças Crônicas Não Transmissíveis reúne o conjunto de ações que possibilitam conhecer a distribuição, a magnitude e a
tendência dessas doenças e de seus fatores de risco na população, identificando seus condicionantes sociais, econômicos e ambientais, com o
objetivo de subsidiar o planejamento, a execução e a avaliação da prevenção e do controle delas. A prevenção e o controle dessas doenças e
dos seus fatores de risco são fundamentais para evitar o crescimento epidêmico delas e suas consequências nefastas para a qualidade de vida e
para o sistema de saúde no país (BRASIL, 2005).
A estruturação da vigilância, do controle e da prevenção de DCNTs no Brasil insere-se no contexto definido pelo Ministério da Saúde de
implementar ações de intervenção em DCNTs, resultando em investimentos financeiros em capacitação de recursos humanos, em equipamentos
de informática e em pesquisa epidemiológica contratada junto a centros colaboradores.
Para a vigilância, a Coordenação Nacional para Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis procurou estabelecer uma estratégia
sustentável centrada nas seguintes ações: monitorização das doenças, vigilância integrada dos fatores de risco, indução de ações de prevenção e
controle e de promoção à saúde e monitorização e avaliação das intervenções.
A monitorização da morbimortalidade por DCNT é feita de forma contínua e consta como uma atividade fundamental do sistema de vigilância. Ela
é executada em todos os níveis gestores do sistema, do municipal ao nacional. A partir dos indicadores pactuados nos Fóruns Regionais de 2004,
cada estado deverá produzir um relatório anual com a descrição e a análise das respectivas taxas de mortalidade e de morbidade para DCNTs.
A monitorização de fatores de risco é a principal atividade sustentada pelo sistema de vigilância. Por meio de inquéritos de saúde de diversos
formatos, o Brasil vem constituindo bases de dados que permitem a monitorização contínua dos fatores de risco para DCNT. A proposta que o
Brasil vem implementando combina grandes inquéritos de fatores de risco de abrangência nacional com inquéritos locais, em municípios, que
possam apreender sobre a diversidade de realidades locais de nosso país. Também estão sendo realizados inquéritos com metodologias mais
simples e rápidas, como o VIGITEL. Essas medidas são aplicadas em grupos particularmente vulneráveis, como escolares e idosos, a fim de orientar
ou reorientar políticas específicas de redução de fatores de risco nesses grupos.
O VIGITEL tem como objetivo monitorizar a frequência e distribuição de fatores de risco e proteção para DCNT em todas as capitais dos 26 estados
brasileiros e no Distrito Federal, por meio de entrevistas telefônicas realizadas em amostras probabilísticas da população adulta residente em
domicílios servidos por linhas fixas de telefone.
A indução das ações de prevenção de DCNT e promoção da saúde constitui uma das principais atividades da área de Vigilância. A partir da
monitorização contínua da prevalência dos fatores de risco da ocorrência dessas doenças na população e do impacto econômico e social que elas
provocam, é possível construir uma forte argumentação sobre a necessidade de se prevenir DCNTs. Devem-se mostrar informações e argumentar
para convencer os legisladores e tomadores de decisão de que a prevenção de DCNTs é um investimento de custo extremamente efetivo.
A monitorização e a avaliação das intervenções também podem ser consideradas elementos-chave na vigilância das DCNTs. As atividades
atribuídas a essa monitorização permitem retroalimentar os programas e projetos no sentido de readequar atividades de prevenção e promoção
da saúde.

PERGUNTA
2010 - UFPE
7. A estruturação da vigilância, do controle e da prevenção das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs) no contexto
do Sistema Único de Saúde se fundamenta numa estratégia sustentável centrada em todas as ações a seguir, exceto:
a) monitorização das DCNTs por meio, inclusive, dos registros de câncer de base populacional, Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS) e
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
b) vigilância integrada dos fatores de risco e de proteção vinculados às DCNTs por meio, entre outros, de inquéritos populacionais, de
abrangência nacional e local, ou dirigidos a grupos específicos, com o propósito de orientar políticas de redução de fatores de risco
c) monitorização e avaliação das intervenções realizadas com o objetivo de prevenir e controlar as DCNTs, contribuindo para readequar as ações
a serem desenvolvidas
d) desenvolvimento de um novo banco de dados de natureza epidemiológica, com abrangência nacional, alimentado por notificações de casos
de DCNTs

Resposta no final do capítulo

RESUMO
QUADRO-RESUMO
Vigilância em Saúde
Conceitos e propósitos
A Vigilância em Saúde tem por objetivos a observação e a análise permanentes da situação de saúde da população, articulando-se em um
conjunto de ações destinadas a controlar determinantes, riscos e danos a populações que vivem em determinados territórios, garantindo-se a
integralidade da atenção, o que inclui tanto a abordagem individual como coletiva dos problemas de saúde.
Componentes e ações
Os componentes concretos são Vigilância Epidemiológica, Vigilância da Situação de Saúde, Vigilância em Saúde Ambiental, Vigilância em Saúde
do Trabalhador e Vigilância Sanitária. Há várias atividades relacionadas a cada um desses componentes principais. Deve-se ressaltar que esses
componentes não devem agir isoladamente. Muitas vezes, a existência da articulação entre eles auxilia na promoção de um trabalho mais
integral à população. Em situações de surtos ou epidemias de fonte alimentar, é comum observar a Vigilância Epidemiológica trabalhar lado a
lado com a Sanitária, a fim de esclarecer tal processo.
Organização da SVS
Com a criação da SVS, todas as ações de vigilância, prevenção e controle de doenças, além da promoção à saúde, passaram a estar reunidas
numa única estrutura do Ministério da Saúde, responsável pela coordenação nacional de todas as ações, executadas pelo SUS, nas áreas de
vigilância epidemiológica de doenças transmissíveis e não transmissíveis, dos programas de prevenção e controle de doenças, de vigilância em
saúde ambiental, informações epidemiológicas e análise de situação de saúde. Essas responsabilidades são compartilhadas, segundo as
atribuições de cada esfera de governo, com os gestores estaduais e municipais.
Gestão descentralizada de vigilância em saúde
A descentralização das ações de vigilância em saúde para estados e municípios concretizou um marco dessa área a partir de 1999, quando foi
publicada a Portaria nº 1.399. A partir do ano 2000, todas as 27 Unidades Federativas foram certificadas para a gestão da vigilância em saúde e
passaram a receber recursos por intermédio do Fundo Nacional de Saúde de forma regular e automática. Posteriormente, essa Portaria foi
atualizada pela Portaria nº 1.172, de 15 de junho de 2004.
Vigilância Epidemiológica
Vigilância Epidemiológica refere-se a um conjunto de atividades que proporciona a obtenção de informações fundamentais para o
conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança que possa ocorrer nos fatores que determinam e condicionam o processo
saúde–doença, em nível individual ou coletivo, com objetivo de recomendar e adotar de forma oportuna as medidas de prevenção e controle
dos agravos. Portanto, pode ser entendida como a obtenção de informação para a ação.
Bases históricas
No Brasil, a CEV (1966 a 1973) é reconhecida como marco da institucionalização das ações de vigilância no país, tendo fomentado e apoiado a
organização de unidades de vigilância epidemiológica na estrutura das secretarias estaduais de saúde. O modelo da CEV inspirou a Fundação
Serviços de Saúde Pública (FSESP) a organizar, em 1969, um sistema de notificação semanal de doenças selecionadas e a disseminar
informações pertinentes em um boletim epidemiológico de circulação quinzenal. Tal processo fundamentou a consolidação, em níveis nacional
e estadual, de bases técnicas e operacionais que possibilitaram o futuro desenvolvimento de ações de grande impacto no controle de doenças
evitáveis por imunização. O principal êxito relacionado a esse esforço foi o controle da poliomielite no Brasil, na década de 1980, que abriu
perspectivas para a erradicação da doença no continente americano, alcançada em 1994.
Funções
A Vigilância Epidemiológica tem como propósito primordial fornecer orientação técnica permanente para os profissionais de saúde que têm a
responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações
atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças e agravos, bem como sobre os fatores que a condicionam, numa área geográfica ou população
definida. Subsidiariamente, a Vigilância Epidemiológica constitui-se em importante instrumento para planejamento, organização e
operacionalização dos serviços de saúde, como também para a normatização de atividades técnicas correlatas. Portanto, cabem à Vigilância
Epidemiológica fornecer orientação técnica sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos e manter atualizadas as informações
destes últimos. Além disso, as informações fornecidas pelo sistema de vigilância permitem planejar ações em saúde, desde a promoção da
saúde e prevenção de doenças até a recuperação; organizar a melhor forma de execução dessas ações; operacionalizar essas ações; e normatizar
as atividades técnicas a serem adotadas diante de um agravo.
Doenças de notificação compulsória
No Brasil, a determinação de quais doenças devem estar presentes na Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória é
responsabilidade do Ministério da Saúde. Habitualmente, essa lista contempla as doenças sujeitas ao RSI e doenças que são objeto de vigilância
da OMS que apresentam importância epidemiológica no país. Além disso, podem fazer parte dessa lista as doenças de particular importância
para a Saúde Pública (que necessitam de investigação epidemiológica ou medidas de controle imediatas).
Critérios para a inclusão de doenças
Os principais critérios para que uma doença seja inserida na lista de notificação são magnitude, potencial de disseminação, transcendência
(severidade, relevância social, relevância econômica), vulnerabilidade, compromisso internacional e possibilidade de epidemias, surtos e agravos
inusitados.
Lista nacional de doenças de notificação
Em 6 de junho de 2014, o Ministério da Saúde aprovou, pela Portaria nº 1.271, a definição da Lista Nacional de Notificação Compulsória de
doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, revogando a antiga
Portaria nº 104, de 25 de janeiro de 2011.
Subnotificação
Ocorre quando o sistema de vigilância não é informado de um caso. Causas variadas colaboram para a não notificação de casos observados:
incerteza do diagnóstico, questões operacionais, descrença no sistema de vigilância, entre outras.
Notificação negativa
Algumas doenças, mesmo na ausência de casos, devem ser notificadas às autoridades, ao que se denomina notificação negativa. Funciona
como um indicador de eficiência do sistema de informações.
Notificação imediata e notificação não imediata
Denominam-se notificações imediatas e não imediatas o que os próprios nomes dizem, ou seja, respectivamente, notificações feitas no
momento da suspeita diagnóstica (imediata) ou no momento da confirmação diagnóstica (não imediata). O que define quando realizar um ou
outro tipo de notificação é a rapidez com que a doença pode se espalhar entre as pessoas.
Vigilância Epidemiológica de Agravos Não Transmissíveis
A Vigilância em DCNTs reúne o conjunto de ações que possibilitam conhecer a distribuição, magnitude e tendência dessas doenças e de seus
fatores de risco na população, identificando seus condicionantes sociais, econômicos e ambientais, com o objetivo de subsidiar o planejamento,
a execução e a avaliação da prevenção e do controle delas. A prevenção e o controle das DCNTs e seus fatores de risco são fundamentais para
evitar um crescimento epidêmico dessas doenças e suas consequências nefastas para a qualidade de vida e o sistema de saúde no país.

Respostas das questões do capítulo

1. B
2. D
3. D
4. A
5. C
6. C
7. D
 07
Transição epidemiológica, demográfica e nutricional
Alex Jones F. Cassenote
Marina Gemma

Neste capítulo, abordaremos as modificações nos padrões etários e de adoecimento das populações, assunto de grande relevância para o
planejamento em saúde e previdenciário que é frequentemente cobrado nos concursos médicos.

1. Introdução
Neste capítulo, um panorama da situação brasileira será apresentado em 2 aspectos: epidemiológico (frequência de doenças e mortalidade) e
demográfico (perfil da população – idade, fecundidade, entre outros). Estudar esse panorama é uma possibilidade de compreender não somente o
processo pelo qual passou o perfil de morbimortalidade nesse último século, mas, sobretudo, de estar preparado para o constante processo de
modificação que continuará a acompanhar a população de maneira variável.
As transformações sociais e econômicas ocorridas no Brasil durante o século passado provocaram e vêm provocando mudanças importantes no
perfil de ocorrência das doenças na população (BRASIL, 2011). As mudanças nos níveis de mortalidade têm efeito sobre o ritmo de crescimento
populacional e modificam significativamente a composição etária, levando a um processo de envelhecimento que aumenta o peso relativo da
população idosa. Isso favorece a ocorrência das doenças crônicas e degenerativas, como as neoplasias e as doenças de aparelho circulatório, e
modifica a estrutura de mortalidade segundo a causa de óbito (MONTEIRO, 2000).

IMPORTANTE

O processo de transição demográfica, com queda nas taxas de fecundidade e natalidade, e um progressivo aumento na proporção de idosos
(diminuição das taxas de mortalidade) favoreceram o aumento das doenças crônico-degenerativas (doenças cardiovasculares, câncer, diabetes,
doenças respiratórias). A transição nutricional, com diminuição expressiva da desnutrição e aumento do número de pessoas com excesso de
peso (sobrepeso e obesidade), e o aumento dos traumas decorrentes das causas externas – violências, acidentes e envenenamentos – foram os
fatores responsáveis pelo cenário de mudança que vivenciamos na Epidemiologia Médica (BRASIL, 2011).

Na 1ª metade do século XX, as doenças infecciosas transmissíveis eram as mais frequentes causas de mortes. A partir de 1960, as Doenças e
Agravos Não Transmissíveis (DANTs) tomaram esse papel (BRASIL, 2011).
Projeções para as próximas décadas apontam para um crescimento epidêmico das DANTs na maioria dos países em desenvolvimento, em
particular das doenças cardiovasculares, neoplasias e diabetes tipo 2. Essas doenças respondem pelas maiores taxas de morbimortalidade e por
cerca de mais 70% dos gastos assistenciais com a saúde no Brasil, com tendência crescente. Assim, o desenvolvimento de estratégias para o
controle das DANTs se tornou uma prioridade para o Sistema Único de Saúde (SUS). A vigilância epidemiológica das DANTs e dos seus fatores de
risco é de fundamental importância para a implementação de políticas públicas voltadas para sua prevenção e controle (BRASIL, 2011).

2. Transição demográfica
Com os avanços da Revolução Industrial e seus desdobramentos educacionais, científicos e tecnológicos, ficou claro que o desenvolvimento
econômico produz 2 efeitos sobre a população: a) reduz as taxas de mortalidade em geral, e a mortalidade infantil, em particular, e possibilita o
aumento da esperança de vida da população; e b) depois de certo tempo do início da queda da mortalidade, as taxas de fecundidade também
começam a cair, provocando a diminuição do tamanho das famílias (ALVES; CAVENAGHI, 2008).
Esse fenômeno, típico do século XX, foi chamado de “transição demográfica”. Um ganho inequívoco foi que a expectativa de vida média da
população mundial dobrou em 10 décadas, passando de cerca de 30 anos, em 1900, para mais de 60 anos, em 2000. Nunca, na história, uma
melhora das condições de saúde dessa magnitude havia acontecido. No mesmo período, um fenômeno social sem precedentes aconteceu com as
taxas de fecundidade do mundo, reduzidas pela metade, passando de algo menos do que 6 filhos por mulher, em 1900, para cerca de 2,8 filhos,
em 2000 (ALVES; CAVENAGHI, 2008).
O modelo de transição demográfica mais difundido foi proposto por Warren Thompson no ano de 1929. Com relação a este, Vermelho e Monteiro
(2009) explicam que, inicialmente, ocorre a queda de mortalidade, que irá produzir ganho de vidas humanas em todas as idades, podendo não
alterar a estrutura etária de uma população. O fator decisivo para o envelhecimento de uma população é a queda da fecundidade, isto é, a
diminuição relativa de contingentes populacionais nas faixas etárias mais jovens e a ampliação da população nas faixas etárias mais idosas. Assim,
são identificados 4 estágios da transição demográfica (Tabela 1 e Figura 1):

Tabela 1 - Estágios da transição demográfica

1 - Fase pré-industrial ou primitiva
2 - Fase intermediária 1
3 - Fase intermediária 2
4 - Fase moderna ou de pós-transição
É aquela na qual há equilíbrio entre as taxas de mortalidade (principalmente infantil) e natalidade,
contudo ainda são elevadas.
É aquela de “divergência de coeficientes”, na qual as taxas de natalidade permanecem altas,
enquanto decrescem as taxas de mortalidade. O ritmo de crescimento populacional aumenta nessa
fase, caracterizando a chamada “explosão populacional”.
É aquela de “convergência de coeficientes”, quando a natalidade passa a diminuir em ritmo mais
acelerado do que a mortalidade, cujo efeito mais notável é um rápido “envelhecimento” da
população.
Existe a aproximação dos coeficientes, só que em níveis muito mais baixos. Existe tendência à
estabilidade populacional, ou seja, os valores de fecundidade se aproximam do nível de reposição, o
que vem aumentando a esperança de vida. Em geral, a população envelhece com a ampliação da
proporção de mulheres.

Figura 1 - Etapas da transição demográfica: a linha verde refere-se à taxa de natalidade, a linha roxa à taxa de mortalidade, a linha laranja à
população total. O preenchimento azul entre as linhas verde e roxa resulta no crescimento natural da população
Fonte: https://ourworldindata.org/world-population-growth/; com modificações.

Existe, atualmente, a discussão sobre uma possível 5ª etapa, em que a mortalidade superará a natalidade, devido ao alto custo de criar filhos
(principalmente em países desenvolvidos). As famílias, nesse sentido, optam por um número reduzido de filhos (geralmente 1 ou nenhum). Esse
fato levará a população ao crescimento negativo, que será demarcado por maior proporção de idosos em relação aos jovens, podendo acarretar
sérios problemas para os planos previdenciários de países nessa fase, além de demandar uma importante reorganização dos serviços de saúde, a
fim de atender as necessidades de saúde de uma população mais idosa.

PERGUNTA
2014 - INCA
1. Na América Latina, e em particular no Brasil, a chamada transição epidemiológica apresenta as seguintes características
distintas às observadas em outros países, exceto:
a) o perfil de morbimortalidade se mantém característico de distintos padrões
b) patologias pouco prevalentes em países industrializados podem adquirir grande importância
c) destacam-se distintos padrões, de acordo com a região geográfica
d) aumento da importância das doenças crônico-degenerativas e causas externas
 Resposta no final do capítulo

- Transição demográfica no Brasil

A transição demográfica é um dos fenômenos estruturais populacionais importantes que tem marcado a economia e a sociedade brasileira desde a
2ª metade do século passado. É caracterizada pela sua universalidade, mas fortemente condicionada ao contexto histórico em que se realiza nos
diferentes países. A diferença com relação aos países desenvolvidos e sua semelhança com os outros em desenvolvimento não esgotam a sua
peculiaridade (BRITO, 2008).
O notável crescimento da população brasileira a partir dos anos 1950 do século passado, e que ainda se prolongará nesta 1ª metade do século XXI,
mostra com clareza 2 fases da transição demográfica. A 1ª, com um acelerado crescimento demográfico em função do declínio da mortalidade e da
manutenção da fecundidade em um patamar extremamente alto, até a 2ª metade dos anos 1960. E a 2ª, quando a fecundidade começa a declinar
e o ritmo de crescimento da população inicia a sua desaceleração (BRITO, 2007).
No Brasil, a transição demográfica tem sido muito mais acelerada do que nos países desenvolvidos, não se diferenciando, entretanto, do que vêm
passando outros países latino-americanos e asiáticos. Um bom indicador tem sido o rápido declínio da fecundidade. Comparando o Brasil com a
França e a Itália, observa-se um expressivo diferencial nas respectivas taxas de fecundidade total, já no início do século passado, e, nos 2 países
europeus, um declínio muito mais suave nos 100 anos seguintes, sendo que as suas transições demográficas já tinham se iniciado no século
anterior (BRITO, 2007).
Entre os anos 1940 e 1960, o Brasil experimentou um declínio significativo da mortalidade, com ênfase para o coeficiente de mortalidade infantil a
partir da década de 1970. Pode-se dizer que esse fenômeno ocorreu de maneira desigual nas diferentes grandes regiões do país. Nos últimos anos,
por exemplo, notou-se uma brusca queda nesse indicador para as regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, ao passo que o Norte e o Nordeste ainda
mantêm números elevados (Figura 2).
Segundo o IBGE (1999), essa queda parece ser fortemente dependente do modelo de intervenção na área das políticas públicas adotado
principalmente nos campos da Medicina Preventiva, Medicina Curativa e de Saneamento Básico e, mais recentemente, na ampliação dos
programas de saúde materno-infantil, sobretudo os voltados para o pré-natal, parto e puerpério. Além disso, ocorreram a ampliação da oferta de
serviços médico-hospitalares em áreas do país até então bastante carentes, as campanhas de vacinação e os programas de aleitamento materno e
reidratação oral.
Figura 2 - Taxas de mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos) para 1980 e 2010
Fonte: http://www.rumosgeograficos.com/2013/08/brasil-mortalidade-infantil-reduz-mais.html.

Interessantemente, o mesmo fenômeno não ocorreu com a fecundidade, que se manteve em níveis bastante altos, resultando em uma taxa de
natalidade continuamente elevada, cuja queda só veio a iniciar-se nos anos 1970, produzindo, assim, uma população quase estável, jovem e com
rápido crescimento (Figura 3).

IMPORTANTE

No Brasil, a partir do final da década de 1960, a redução da fecundidade (que influencia a natalidade), que se iniciou nos grupos populacionais
mais privilegiados e nas regiões mais desenvolvidas, generalizou-se rapidamente e desencadeou o processo de transição da estrutura etária,
que levará, provavelmente, a uma nova população quase estável, mas desta vez com perfil envelhecido e ritmo de crescimento baixíssimo,
talvez negativo (CARVALHO; RODRÍGUEZ-WONG, 2008).

Carvalho e Rodríguez-Wong (2008) explicam que essa transformação implica a diminuição, em termos relativos (e, às vezes, transitoriamente, em
termos absolutos), da população jovem. No caso do Brasil, a presença de crianças com menos de 5 anos reduziu-se, entre 1970 e 1990, de 15 para
11%. A participação do grupo etário de 5 a 9 anos declinou de 14 para 12%. A proporção de crianças nesses 2 grupos de idade continuou a
decrescer, chegando, em 2000, a tamanhos similares (cada um representava cerca de 9% da população total). Complementarmente, os grupos
mais velhos aumentaram sua participação: a população de 65 anos ou mais, por exemplo, aumentou de 3,1%, em 1970, para 5,5%, em 2000.

Figura 3 - Taxas brutas de natalidade, mortalidade e crescimento populacional. A chave vermelha representa ponto de elevado crescimento
populacional
Fonte: http://www.ess.inpe.br/courses/lib/exe/fetch.php?media=cst-310-popea:aulas:demografia_13_2.pdf.

TEMA FREQUENTE DE PROVA

A progressão da estrutura etária no Brasil, com a passagem de um tipo de pirâmide para outro (pirâmide invertida), é um tema frequente nos
concursos médicos.

Segundo Brito (2007), as modificações na estrutura etária do Brasil têm sido notáveis, indicando uma aceleração do envelhecimento da população.
As pirâmides etárias, entre 1980 e 2050, mostram, no século XXI, cada vez mais, a sua passagem de uma forma típica de um país com forte
predominância de sua população jovem (pirâmide com base larga e ápice estreito) para um novo formato, semelhante ao dos países hoje
desenvolvidos, onde a proporção de idosos tende a superar a dos jovens (base estreitada e ápice alargado).
Em um retrato atual, esse fenômeno já pode ser visto de maneira bem mais clara (Figura 4).
Figura 4 - Distribuição etária relativa para o Brasil
Fonte: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2008/piramide/piramide.shtm; com modificações.

Os resultados do Censo 2010 indicaram um total de 190.732.694 pessoas para a população brasileira em 1º de agosto, data de referência. Em
comparação com o Censo 2000, ocorreu um aumento de 20.933.524 pessoas. Esse número demonstra que o crescimento da população brasileira
no período foi de 12,3%, inferior ao observado na década anterior (15,6% entre 1991 e 2000). Esse censo mostra também que a população é mais
urbanizada do que há 10 anos: em 2000, 81% dos brasileiros viviam em áreas urbanas, ao passo que agora são 84% (IBGE, 2010).
A relação entre os sexos também se modificou, uma vez que existem agora 95,9 homens para cada 100 mulheres, ou seja, existem 3,9 milhões de
mulheres a mais do que homens no Brasil. Em 2000, para cada 100 mulheres, havia 96,9 homens. A população brasileira é composta por
97.342.162 mulheres e 93.390.532 homens. A expectativa de vida para ambos os sexos subiu de 70 anos, em 1999, para 73,1 anos, em 2010 (IBGE,
2010).
Figura 5 - Pirâmide etária da população brasileira
Fonte: http://censo2010.ibge.gov.br/sinopse/webservice/frm_piramide.php; com modificações.

DICA

A estrutura etária atual é marcada por uma grande proporção de mulheres em idade reprodutiva, o que favorece o crescimento populacional,
apesar dos baixos níveis de fecundidade atualmente prevalentes (RODRÍGUEZ-WONG; CARVALHO, 2006). Devido a isso, ainda se deve esperar
um crescimento expressivo da população brasileira nas próximas décadas, em razão dos efeitos da fecundidade passada sobre a estrutura
etária da população (BRITO, 2007).

As projeções para 2050 indicam que a população brasileira será de 253 milhões de habitantes, a 5ª maior do planeta, abaixo apenas da Índia, China,
Estados Unidos e Indonésia. Da década de 1970 do século passado até a atual, a população brasileira ainda está inserida em seu grande ciclo de
crescimento absoluto, com acréscimos médios anuais superiores a 2,5 milhões de habitantes, e, na próxima década, esses acréscimos serão ainda
superiores a 2 milhões. Contudo, como previsto, as taxas de crescimento vêm se reduzindo nesse mesmo período, e espera-se que, na última
década dessa 1ª metade de século, ou seja, entre 2040 e 2050, essa taxa seja menor do que 0,5% ao ano e, na década seguinte, em torno de zero
(BRITO, 2007).

IMPORTANTE

A transição demográfica é um dos principais fatores que acarretam a transição epidemiológica, o que significa que o perfil de doenças da
população muda de modo radical, pois se deve aprender a controlar primordialmente as doenças do idoso. Em um país essencialmente jovem,
as doenças são caracterizadas por eventos causados por moléstias infectocontagiosas, cujo modelo de resolução se baseia no dualismo cura–
morte. O perfil de doenças no idoso muda para o padrão de doenças crônicas.

Nessa situação de transição demográfica, devemos considerar a possibilidade de compensação/não compensação. O modelo de não compensação
da doença crônica inclui maior disfunção, dependência e quedas em relação ao de compensação (NASRI, 2008).

PERGUNTA
2015 - UFSC
 2. Diversos países do mundo, inclusive o Brasil, passaram e/ou têm passado por profundas alterações em seus perfis de
morbimortalidade, configurando a transição epidemiológica. Segundo Schramm et al. (2004), são consideradas
características da transição epidemiológica:
I - Substituição da morbidade por doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas
II - Alteração da carga de morbimortalidade dos grupos mais jovens aos grupos mais idosos
III - Mudança de uma situação em que há predomínio da mortalidade para outra na qual a morbidade é dominante
Está(ão) correta(s):
a) I, II
b) I, III
c) II, III
d) I, II, III
e) nenhuma das anteriores

Resposta no final do capítulo

3. Transição epidemiológica
Entendem-se por “transição epidemiológica” as mudanças ocorridas no tempo, nos padrões de morte, na morbidade e na invalidez que
caracterizam uma população específica e que, em geral, ocorrem em conjunto com outras transformações demográficas, sociais e econômicas
(SANTOS-PRECIADO et al., 2003; SCHRAMM et al., 2004).
Essa transição pode ser dividida em 4 principais estágios, com um 5º em potencial (VERMELHO; MONTEIRO, 2009):

Tabela 2 - Estágios
Período das pragas e da fome – níveis de mortalidade e fecundidade elevados com predominância de doenças infecciosas
1º estágio e parasitárias, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva (nesse período, ocorre crescimento populacional lento,
demarcado pela esperança de vida oscilando entre 20 e 40 anos e por taxas de natalidade e mortalidade elevadas)
Período do desaparecimento das pandemias de doenças infectocontagiosas com mortalidade em declínio, acompanhado
2º estágio por queda de fecundidade (possui variações importantes no espaço e no tempo)
Período das doenças crônico-degenerativas e causas externas (provocadas pelo homem), com mortalidade e fecundidade
3º estágio em baixa
Período do declínio da mortalidade por doenças cardiovasculares, envelhecimento populacional, modificações no estilo de
4º estágio
vida, ocorrência de doenças emergentes e ressurgimento de doenças
Período de longevidade paradoxal, emergência de doenças enigmáticas e capacitação tecnológica para a sobrevivência do
5º estágio inapto

Sob a óptica de um dos modelos de transição epidemiológica corrente, a chamada “transição clássica das sociedades ocidentais”, durante os
últimos 200 a 300 anos, os primeiros 4 estágios ocorreram quase sequencialmente nas sociedades do Ocidente, com apenas pequenas
superposições (VERMELHO; MONTEIRO, 2009).
Segundo Schramm et al. (2004), o processo pode ser sintetizado em 3 mudanças básicas: substituição das doenças transmissíveis por doenças não
transmissíveis e causas externas; deslocamento da carga de morbimortalidade dos grupos mais jovens aos grupos mais idosos; e transformação de
uma situação em que predomina a mortalidade para outra na qual a morbidade é dominante.

IMPORTANTE

Deste modo, a definição da transição epidemiológica deve ser considerada componente de um conceito mais amplo, chamado transição da
saúde, que inclui elementos das concepções e dos comportamentos sociais, correspondentes aos aspectos básicos da saúde nas populações
humanas.

Muitos epidemiologistas compactuam com a ideia de que existe uma correlação direta entre os processos de transição epidemiológica e
demográfica. Sabe-se que, inicialmente, o declínio da mortalidade se concentra seletivamente entre as doenças infecciosas e tende a beneficiar os
grupos mais jovens da população, que passam a conviver com fatores de risco associados às doenças crônico-degenerativas, e, na medida em que
cresce o número de idosos e aumenta a expectativa de vida, as doenças não transmissíveis tornam-se mais frequentes (CHAIMOWICZ, 1997;
SCHRAMM et al., 2004).

- Transição epidemiológica no Brasil

No Brasil, a transição epidemiológica não tem ocorrido de acordo com o modelo experimentado pela maioria dos países industrializados, e mesmo
por vizinhos latino-americanos como Chile, Cuba e Costa Rica.

IMPORTANTE

Há uma superposição entre as etapas nas quais predominam as doenças transmissíveis e crônico-degenerativas. A reintrodução de doenças
como dengue e cólera ou o recrudescimento de outras como a malária, a hanseníase e as leishmanioses indicam uma natureza não
unidirecional denominada contratransição. O processo não se resolve de maneira clara, criando uma situação em que a morbimortalidade
persiste elevada para ambos os padrões, caracterizando uma transição prolongada.

Schramm et al. (2004) acrescentam que o envelhecimento rápido da população brasileira a partir da década de 1960 fez que a sociedade
deparasse com um tipo de demanda por serviços médicos e sociais outrora restrito aos países industrializados. O Estado, ainda às voltas em
estabelecer o controle das doenças transmissíveis e a redução da mortalidade infantil, não foi capaz de desenvolver e aplicar estratégias para a
efetiva prevenção e o tratamento das doenças crônico-degenerativas e suas complicações, levando a uma perda de autonomia e qualidade de vida
(CHAIMOWICZ, 1997).
A mortalidade por causas é o indicador que melhor caracteriza a transição epidemiológica, embora sejam de importância as abordagens por idade e
por sexo. No Brasil, observando-se a evolução da mortalidade proporcional pelas principais causas, pode-se ter ideia da mudança na estrutura de
mortalidade ocorrida entre 1930 e 2000 (VERMELHO; MONTEIRO, 2009). Repare, sobretudo, que o comportamento das doenças infecciosas e
parasitárias vem mudando ao longo das décadas, em decorrência do avanço técnico na área de Saúde, de medidas de controle do meio ambiente e
progressos na assistência à saúde. Já as doenças crônico-degenerativas se destacam, sendo que as doenças do aparelho circulatório representam,
desde a década de 1990, mais de 30% de todos os óbitos (Figura 6).
Em 1980, a principal causa de morte era a decorrente de doenças do aparelho circulatório, o que permaneceu em 2000. Dentre os 10 principais
grupos de causas, foram observadas algumas mudanças significativas no ranking entre 1980 e 2000. Uma dessas alterações é o aumento da
participação das neoplasias. Em 1980, essa causa correspondia ao 5º lugar, passando ao 3º em 2000. Outras mudanças importantes foram o
aumento das mortes por doenças do aparelho respiratório e a redução das infecciosas e parasitárias (BRASIL, 2005 – Tabela 3).

Figura 6 - Mortalidade proporcional por causas no Brasil entre 1930 e 2009

Fonte: SILVA et al., 2003; com modificações.

PERGUNTA
 PERGUNTA
2015 - HIVS
3. São características da transição epidemiológica no Brasil, exceto:
a) redução da incidência de neoplasias
b) aumento da incidência das doenças crônico-degenerativas
c) redução da incidência das doenças infecciosas
d) aumento da mortalidade por causas externas
e) redução da mortalidade infantil

Resposta no final do capítulo

Em 2008, quase 60% dos óbitos estavam concentrados em causas relacionadas com o aparelho circulatório, neoplasias e aparelho respiratório.
Causas infecciosas e parasitárias e afecções perinatais representaram, no mesmo ano, 7,4%, o que corresponde a uma redução percentual de 64%
em relação a 1980. Afora as 9 maiores causas de óbitos definidas, os demais capítulos da 10ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-
10) representam apenas 5,1% do total. As causas externas continuam a representar uma importante causa de óbitos no Brasil, com aumento
expressivo de participação de algumas regiões específicas (Tabela 4).

Tabela 3 - Ranking das principais causas de morte no Brasil nos anos de 1980 e 2000
1980
- Doenças do aparelho circulatório;
- Sintomas, sinais e afecções mal definidos;
- Causas externas;
- Doenças infecciosas e parasitárias;
- Neoplasias;
- Doenças do aparelho respiratório;
- Algumas afecções originadas no período perinatal;
- Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas;
- Doenças do aparelho digestivo;
- Doença do sistema nervoso e dos órgãos do sentido.

2000
- Doenças do aparelho circulatório;
- Sintomas, sinais e afecções mal definidos;
- Neoplasias (tumores);
- Causas externas de morbidade e mortalidade;
- Doenças do aparelho respiratório;
- Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas;
- Algumas doenças infecciosas e parasitárias;
- Doenças do aparelho digestivo;
- Algumas afecções originadas no período perinatal;
- Doenças do aparelho geniturinário.
Fonte: Brasil, 2005; com modificações.
Tabela 4 - Cinco primeiras causas de óbito segundo grandes grupos (Brasil e regiões, 2008)
Brasil Norte Nordeste Centro- Sudeste Sul
Oeste
1ª Doenças do aparelho circulatório
2ª Neoplasias Causas externas Neoplasias
Doenças do
3ª Causas externas Neoplasias aparelho Causas externas
respiratório
Doenças do
4ª Doenças do aparelho respiratório Causas externas aparelho
respiratório
Doenças endócrinas, Doenças infecciosas e
5ª Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas
nutricionais e metabólicas parasitárias
Fonte: Brasil, 2010; com modificações.

Com relação à idade, a mortalidade proporcional em menores de 1 ano, que representava, em 1980, cerca de 25% de todos os óbitos, em 2008 caiu
para menos de 5%, enquanto nas idades a partir de 80 anos passou de 10% para mais de 30%. Para Vermelho e Monteiro (2009), as diferenças
regionais importantes devem ser consideradas efeitos das crises econômicas e sociais vividas pela população de cada região brasileira e mesmo em
cada estado e município.
Para o Brasil e todas as regiões, é evidente um pico de mortalidade entre os homens de idades entre 20 e 29 anos que não é observado entre as
mulheres. Em 2008, os óbitos masculinos nessa faixa etária corresponderam a 7,2% do total de óbitos de homens no Brasil: 5,8% na região
Sudeste, 6,1% na Sul, 8,5% na Centro-Oeste, 9% na Nordeste e 11% na Norte (BRASIL, 2010). Esse excesso de mortalidade entre os homens jovens
pode ser atribuído, em grande parte, aos óbitos por causas externas, que incluem aqueles por violências e acidentes.

PERGUNTA
2013 - SANTA CASA-SP
4. Considerando os desafios que os processos de transição demográfica e epidemiológica em curso no Brasil impõem à
organização do sistema público de saúde, é incorreto afirmar que:
a) o progressivo excedente de leitos obstétricos convive com a carência de leitos de cuidado intensivo neonatal
b) a prevalência de transtornos mentais entre jovens requer profissionais com conhecimento e centros de atenção à saúde mental voltados
para esse público específico
c) o diagnóstico precoce de doenças potencialmente crônicas ou a sobrevivência de crianças com sequelas permanentes exigem especificidade
na assistência à saúde da criança
d) desenvolver estratégias de cuidado continuado à saúde do idoso em áreas urbanas e rurais é prioridade
e) pronta e adequada assistência ao trauma deve ser prioridade, pois as causas externas respondem por mais de 50% dos anos de vida
perdidos ajustados por incapacidade (DALYs)

Resposta no final do capítulo

A substituição do padrão epidemiológico, por meio da diminuição das mortes por doenças infecciosas, que determinou quedas drásticas dos
coeficientes de mortalidade por todas as causas, pelo padrão de morte de doenças cardiovasculares significou ganho de anos de vida potenciais
que persistem. No entanto, para os jovens e adultos do sexo masculino, a transição não se deu da mesma forma, e as grandes epidemias de
doenças infecciosas e parasitárias foram ao longo do tempo substituídas por outras como a violência, responsável por grande perda de vida na
atualidade (VERMELHO; MONTEIRO, 2009).

TEMA FREQUENTE DE PROVA

A mudança do padrão epidemiológico no Brasil, com a consequente queda das taxas de mortalidade é tema frequente nos concursos médicos.
4. Transição nutricional
Tanto o Brasil quanto diversos países da América Latina estão experimentando, nos últimos 20 anos, uma transição nutricional que acompanha as
transições demográfica e epidemiológica. Chama atenção o marcante aumento na prevalência de obesidade nos diversos subgrupos populacionais
para quase todos os países latino-americanos. Assim, a obesidade se consolidou como agravo nutricional associado a uma alta incidência de
doenças cardiovasculares, câncer e diabetes, influenciando sobremaneira o perfil de morbimortalidade das populações.
Estudos confirmam a crescente magnitude da obesidade em crianças, adolescentes, adultos e mulheres em idade reprodutiva. Os determinantes
são o estilo de vida sedentário e o consumo de dietas inadequadas. A obesidade deixou de ser um problema presente apenas nos países
desenvolvidos, passando a afetar cada vez mais os grupos populacionais menos favorecidos; assim, ela passa a demandar intervenções e apoio
governamental para a implementação de ações claras para a promoção da saúde física, do controle do peso e da ingesta de alimentos saudáveis.

RESUMO
QUADRO-RESUMO
Introdução
Sabe-se que as transformações sociais e econômicas ocorridas no Brasil durante o século passado provocaram e vêm provocando mudanças
importantes no perfil de ocorrência das doenças na população. Os estudiosos da Epidemiologia acreditam que essa mudança esteja intrincada
com outros processos, sendo a modificação do perfil demográfico da população e a evolução da Medicina diagnóstica e terapêutica os melhores
exemplos.

Transição demográfica
Com os avanços da Revolução Industrial e seus desdobramentos educacionais, científicos e tecnológicos, foi ficando claro que o
desenvolvimento econômico produz 2 efeitos sobre a população: a) reduz as taxas de mortalidade, em geral, e mortalidade infantil em
particular, e possibilita o aumento da esperança de vida da população; e b) depois de certo tempo do início da queda da mortalidade, as taxas de
fecundidade também começam a cair, provocando a diminuição do tamanho das famílias.

Transição demográfica no Brasil

A transição demográfica, no Brasil, tem sido muito mais acelerada do que nos países desenvolvidos, não se diferenciando, entretanto, do que
vêm passando outros países latino-americanos e asiáticos. Entre os anos 1940 e 1960, o Brasil experimentou um declínio significativo da
mortalidade, com ênfase para o coeficiente de mortalidade infantil a partir da década de 1970. Pode-se dizer que esse fenômeno ocorreu de
maneira desigual nas diferentes grandes regiões do país. Nos últimos anos, por exemplo, notou-se uma brusca queda nesse indicador para as
regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, ao passo que o Norte e o Nordeste ainda mantêm concentrações significativamente elevadas.

Transição epidemiológica
O processo de transição epidemiológica pode ser sintetizado em 3 mudanças básicas: substituição das doenças transmissíveis por doenças não
transmissíveis e causas externas; deslocamento da carga de morbimortalidade dos grupos mais jovens aos grupos mais idosos; e transformação
de uma situação em que predomina a mortalidade para outra na qual a morbidade é dominante.

Transição epidemiológica no Brasil

No Brasil, a transição epidemiológica não tem ocorrido de acordo com o modelo experimentado pela maioria dos países industrializados e
mesmo por vizinhos latino-americanos como Chile, Cuba e Costa Rica. Há uma superposição entre as etapas nas quais predominam as doenças
transmissíveis e crônico-degenerativas; a reintrodução de doenças como dengue e cólera ou o recrudescimento de outras como a malária, a
hanseníase e as leishmanioses indicam uma natureza não unidirecional denominada contratransição; o processo não se resolve de maneira
clara, criando uma situação em que a morbimortalidade persiste elevada para ambos os padrões, caracterizando uma transição prolongada; e as
situações epidemiológicas de diferentes regiões em um mesmo país tornam-se contrastantes.

Respostas das questões do capítulo

1. D
2. D
3. A
4. E