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SUMÁRIO
PÁGINA 1 (INTRODUÇÃO HISTÓRICA)............................................................................................................
PÁGINA 2 a 7 (CAPÍTULO 1 DO LIVRO / SLIDE – EPIDEMIOLOGIA E A PRÁTICA MÉDICA).....................
PÁGINA 8 a 13 (CAPÍTULO 3 DO LIVRO / SLIDE – DIAGNÓSTICO).............................................................
PÁGINA 14 a 17 (CAPÍTULO 4 DO LIVRO / SLIDE – FRQUÊNCIA, PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA)...........
PÁGINA 18 (ETENDENDO A DIVISÃO DO ASSUNTO)....................................................................................
PÁGINA 19 a 23 (CAPÍTULO 5 DO LIVRO / SLIDE – EPIDEMIA DE CÓLERA-LONDRES)...........................
PÁGINA 24 a 28 (CAPÍTULO 6 DO LIVRO / SLIDE – ESTUDOS DE CASO-CONTROLE).............................
PÁGINA 29 a 31 (CAPÍTULO 4 DO LIVRO / SLIDE – ESTUDOS DE PREVALÊNCIA)...................................
PÁGINA 32 a 33 (CAPÍTULO 11 DO LIVRO / SLIDE – ESTUDOS ECOLÓGICOS).........................................
PÁGINA 34 (CAPÍTULO 7 DO LIVRO / SLIDE – SÉRIE DE CASOS)...............................................................
PÁGINA 35 a 41 (CAPÍTULO 8 DO LIVRO / SLIDE – ENSAIOS CLÍNICOS)...................................................
PÁGINA 42 a 45 (CAPÍTULO 9 DO LIVRO / SLIDE – TESTE DE RASTREAMENTO).....................................
PÁGINA 46 a 50 (CAPÍTULO 12 DO LIVRO / SLIDE – REVISÃO SISTEMÁTICA METANÁLISE).................

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INTRODUÇÃO
Então galera, pra quem não me conhece, sou Alexandre Coelho Barcellos, aluno de medicina do
Centro Universitário Maurício de Nassau. Desde do 1º período do curso de medicina comecei a
perceber que estudar fazendo resumo era a solução para revisar todo o assunto antes da prova,
afinal todos sabemos a montanha de coisas que temos que ler em cada período.
Mas deixa eu contar um pouco da minha história, isso tudo de resumo começou com uma
brincadeira do meu amigo, Rafael Muniz, juntando meu apelido “Xande” com o meu novo hobby
“resumo” e foi ai que surgiu o “XandResumo”, eu ainda nem fazia os resumos digitado, era tudo a
caneta e na mão mesmo. Comecei a perceber que muitos dos meus colegas de turma começaram a
tirar fotos dos resumos para estudar também, então pensei “Acho que é melhor fazer tudo digitado,
facilita né”. Então, seguindo a mesma lógica do resumo de ATLS da cadeira Habilidades II do
segundo período, fiz esse resumo pra o TERROR do 3º período; Epidemiologia ou EPIDEMO
(como preferir kkkk).
Lembrando que esse resumo é a minha visão do assunto, que eu adquiri lendo o livro indicado pelo
professor, os slides e muitos artigos e sites da internet. Então, algumas coisas podem estar erradas.
Tento ser cuidadoso para que não estejam, mas sempre pode acontecer né. Espero que esse
resumo ajude muitos a sofrer menos com essa cadeira tão adorada.
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EPIDEMIOLOGIA – RESUMO DIRECIONADO PARA PROVA
Para eu saber onde quero chegar, primeiro preciso saber de onde eu vim...
A trajetória histórica da epidemiologia tem seus primeiros registros já na Grécia antiga (ano 400 a.C.), quando
Hipócrates, num trabalho clássico denominado Dos Ares, Águas e Lugares, buscou apresentar explicações, com
fundamento no racional e não no sobrenatural, a respeito da ocorrência de doenças na população.
Já na era moderna, uma personalidade que merece destaque é o inglês John Graunt, que, no século XVII, foi o
primeiro a quantificar os padrões da natalidade, mortalidade e ocorrência de doenças, identificando algumas
características importantes nesses eventos, entre elas: existência de diferenças entre os sexos e na distribuição urbano-
rural; elevada mortalidade infantil; variações sazonais. São também atribuídas a ele as primeiras estimativas de
população e a elaboração de uma tábua de mortalidade. Tais trabalhos conferem-lhe o mérito de ter sido o fundador da
bioestatística e um dos precursores da epidemiologia.
Posteriormente, em meados do século XIX, Willian Farr iniciou a coleta e análise sistemática das estatísticas de
mortalidade na Inglaterra e País de Gales. Graças a essa iniciativa, Farr é considerado o pai da estatística vital e da
vigilância.
Quem, no entanto, mais se destacou, no século XIX, entre os pioneiros da epidemiologia foi o anestesiologista inglês
John Snow, contemporâneo de William Farr. Sua contribuição está sintetizada no ensaio Sobre a Maneira de
Transmissão da Cólera, publicado em 1855, em que apresenta memorável estudo de coorte a respeito de duas
epidemias de cólera ocorridas em Londres em 1849 e 1854.
No final do século XIX, vários países da Europa e os Estados Unidos iniciaram a aplicação do método
epidemiológico na investigação da ocorrência de doenças na comunidade. Nesse período, a maioria dos investigadores
concentrou-se no estudo de doenças infecciosas agudas. Já no século XX, a aplicação da epidemiologia estendeu-se
para as moléstias não-infecciosas. Um exemplo é o trabalho coordenado por Joseph Goldberger, pesquisador do
Serviço de Saúde Pública norte-americano.Em 1915, Goldberger estabelece a etiologia carencial da pelagra através do
raciocínio epidemiológico, expandindo os limites da epidemiologia para além das doenças infecto-contagiosas.
No entanto, é a partir do final da Segunda Guerra Mundial que assistimos ao intenso desenvolvimento da
metodologia epidemiológica com a ampla incorporação da estatística, propiciada em boa parte pelo aparecimento dos
computadores. A aplicação da epidemiologia passa a cobrir um largo espectro de agravos à saúde. Os estudos de Doll e
Hill, estabeleceram associação entre o tabagismo e o câncer de pulmão e os estudos de doenças cardiovasculares
desenvolvidas na população da cidade de Framingham, Estados Unidos, são dois exemplos da aplicação do método
epidemiológico em doenças crônicas.
Hiroshi Nakajima, diretor da Organização Mundial de Saúde, por ocasião da 12ª Reunião Científica Internacional da
Associação Internacional da Epidemiologia (1990), analisando o alcance da epidemiologia e concentrando seus
comentários sobre a epidemiologia na AIDS, comenta que: “O descobrimento desta enfermidade devemo-lo a
epidemiologia! A AIDS foi reconhecida pela primeira vez como uma enfermidade em 1981, antes que o vírus da
imunodeficiência humana, dois anos mais tarde, fosse identificado, ou que se suspeitasse que era o agente causador
da AIDS”.
Hoje a epidemiologia constitui importante instrumento para a pesquisa na área da saúde, seja no campo da clínica,
seja no da saúde pública.
RESUMO
4- John Snow (Maneira de Transmissão da

Cólera)
5-Europa e EUA (Doenças infecciosas agudas)
1-Hipócrates (Dos Ares, Águas e Lugares) 6-Joseph Goldberger (Doenças não-

infecciosas)
2-John Graunt (Padrões da natalidade,
mortalidade e ocorrência de doenças) 7-Doll e Hill ( Doenças Crônicas)
3-Willian Farr (Coleta e análise sistemática)
8-OMS (AIDS)
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Epidemiologia X Epidemiologia Clínica X Medicina Clínica (é a mesma coisa?)
(Slide - Epidemiologia e a Prática Médica / capítulo 1 )
Talvez, enquanto você estudava nem deve ter se perguntado se epidemiologia, epidemiologia clínica e clínica era “a
mesma coisa”, pois é; cá estou com mais uma dúvida para você. Diante mão, quero lhe dizer que elas não são “a
mesma coisa”. Tem diferença sim! Diferença essas que julgo muito importante para o entendimento desse universo.
“O objetivo básico da Epidemiologia situa-se na sociedade (população). Enquanto a Clínica destina-

se a examinar o corpo do paciente (indivíduo), descrever alterações no seu funcionamento normal,
diagnosticar os motivos e prescrever o tratamento, a Epidemiologia propõe-se a realizar tarefa
análoga no corpo social, ou seja, descrever os agravos que ali ocorrem, apontar as causas e orientar
a indicação dos meios de controle e profilaxia.”
Através dos tempos, a experiência pessoal tem guiado o médico nas suas decisões. Entretanto, com o aumento
exponencial, em volume e complexidade, da literatura médica, a figura do médico depositário de todo conhecimento,
tornou-se antiquada. Diante deste quadro, fez-se necessária a definição de critérios de avaliação para evidência
científica, que orientassem o clínico a identificar os estudos válidos e aplicáveis aos cuidados dos pacientes. Porém,
estamos distantes da situação ideal. Pois, estima-se que, cerca de 50% das práticas médicas correntes, foram
incorporadas na prática sem uma avaliação científica rigorosa.
A Epidemiologia Clínica surgiu dessa necessidade de tornar a medicina-arte, mais científica. Vários fatores
contribuíram para este surgimento: a grande variabilidade de condutas clínicas sem diferenças substanciais nos
resultados clinicamente importantes; o crescimento exponencial do conhecimento e do volume de publicações na área
médica; a heterogeneidade qualitativa daquelas publicações; os gastos crescentes no setor da saúde, enfim, são vários
os motivos que convergiram para essa nova ciência.
Dessa forma, criou-se a necessidade de se definir métodos mais rigorosos de avaliação da evidência científica, e de
basear a prática clínica na melhor evidência disponível. Além disso, segundo este novo paradigma, as pesquisas
clínicas devem priorizar os desfechos, clinicamente relevantes (mortalidade, morbidade e incapacidade), deixando, em
segundo plano, as pesquisas que avaliam desfechos intermediários e fisiológicos.
“A Epidemiologia Clínica reúne conceitos da medicina clínica e da epidemiologia tradicional, e tem

por objetivo, auxiliar o clínico na solução de questões diagnósticas, terapêuticas e prognósticas, que
se apresentam diariamente na prática clínica.”
Através do conhecimento da metodologia dos estudos clínicos publicados e da sua análise crítica, o médico pode
decidir sobre a sua validade e aplicabilidade na clínica, sendo estes, alguns dos objetivos desta nova "ciência básica
para o clínico".
Depois dessa breve contextualização, vamos para os conceitos no seco:
 Epidemiologia: Ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando

a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à
saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e
fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das
ações de saúde. (ROUQUAYROL; GOLDBAUM, 2003)
 Medicina Clínica: Ciência que estuda o processo saúde-doença em um indivíduo e fornece
informações sólidas para orientar as decisões clínicas, analisando diversas fontes de informações:
experiência clínica, conclusões a partir dos conhecimentos biológicos e fisiológicos da doença.
 Epidemiologia Clínica: Ciência que faz previsões sobre pacientes individuais utilizando a contagem
de eventos clínicos em grupos de pacientes semelhantes e valendo-se de métodos científicos sólidos
para garantir que as previsões sejam corretas.
Simplificando, a epidemiologia é uma forma de potencializar dando certeza probabilística e artifícios

estatísticos ao raciocínio clínico e essa “formula” epidemiologia + raciocino clínico resultou na
necessidade da epidemiologia clínica.
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Princípios Básicos
 Variáveis: Determinam a maneira pela qual os elementos de qualquer conjunto são diferentes entre si. Os
pesquisadores chamam os atributos do pacientes e os eventos clínicos de variáveis – coisas que variam e
que podem ser medidas. Em um estudo típico existem dois tipos principais de variáveis. Uma é uma suposta
causa ou variável preditora, chamada de variável independente. A outra é o efeito possível, chamada de
variável dependente. Outras variáveis podem afetar a relação entre as duas, elas são chamadas de
variáveis externas, porque são alheias a questão principal. Geralmente, a escolha de qual será a variável
dependente e de qual será a variável independente é determinada pela suposição que certa condição
variável produz certa mudança no estado de saúde ou de doença. Esta condição variável será tomada como
variável independente, e o efeito doença ou não doença como variável dependente. Complicou? Então
simplifica:
VARIÁVEL A (INDEPENDENTE) PODE OU NÃO CAUSAR VARIAVEL B (DEPENDENTE)
O CONSÚMO DE ÁLCOOL PODE OU NÃO CAUSAR CIRROSE HEPÁTICA
Independente/Causa/Antecedente -> ICA
Dependente/Efeito/Consequencia -> DECO
 Desfecho: Os eventos clínicos de interesse primário na epidemiologia clínica são os desfechos de saúde de
particular interesse para os pacientes e para aqueles que se preocupa, com eles, como os sintomas, a
incapacidade e a morte. A biologia da doença, a sequência de eventos que leva aos efeitos clinicamente
aparentes não podem substituir os desfechos clínicos, a menos que existam boas evidencias que conformem
a relação entre os dois.
 Números e probabilidade: A Epidemiologia Clínica tem por objeto a pesquisa quantitativa e usa números e
probabilidades para expressar desfechos clínicos, sintomas e incapacidade. Números são formas claras e
objetivas de expressar e comunicar informações, eliminando a subjetividade e tornando possíveis as
comparações. Predizer, com certeza, um desfecho clínico não é possível, motivo pelo qual usamos as
probabilidades. Estas expressam a experiência prévia de pessoas semelhantes ao paciente em questão,
observadas por um período. Por exemplo, a mortalidade no 1º ano em pacientes com IAM inferior não-
complicado é menor que 1%, ao passo que em pacientes com IAM anterior e insuficiência ventricular
esquerda há uma probabilidade cinco vezes maior de óbito no 1º ano. Estas estimativas são feitas com base
em estudos prospectivos, e é a melhor estimativa disponível para estabelecer prognósticos na clínica.
 População e Amostra: População é um grupo de indivíduos que vive num determinado contexto (p.ex.
habitantes do Brasil) ou que têm uma característica comum (p.ex. idade >60 anos). Ao estudarmos uma
população, muitas vezes não é possível obter dados da sua totalidade, por isso, recorremos a amostras da
população. A amostra é um subconjunto de pessoas em uma população definida. A pesquisa clínica é
normalmente conduzida com amostras, nela há interesse nas características da população definida, mas é
necessário, por questões práticas, fazer uma estimativa através das características de pessoas. Faz-se,
então, uma inferência, um julgamento racional com base em dados, a qual as características da amostra
assemelham-se àquelas da população de origem. A amostra pode ser obtida por conveniência/Não
probabilística(p.ex. pacientes internados em uma unidade hospitalar) ou de maneira aleatória/Probabilística
(p.ex. hipertensos adultos de um bairro, detectados em inquérito de morbidade, precedido por um processo
de amostragem aleatória). Na amostragem aleatória, cada membro da população tem uma probabilidade
igual (ou conhecida) de ser selecionada, é representativa da população. Por exemplo, se examinarmos uma
amostra aleatória de 10% da população adulta do bairro, e encontrarmos 20% de hipertensos, temos
razoável segurança em afirmar que, aproximadamente, 20% das pessoas adultas do bairro são portadoras de
hipertensão. A escolha aleatória da amostra tira do investigador o poder de definir, de antemão, quem fará
parte da amostra, evitando, assim, o viés de seleção (veremos adiante). Se a amostra é de conveniência, não
é possível se determinar quais foram os reais critérios de sua seleção, o que a torna suspeita de viés.
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 Viés (erro sistemático): O erro sistemático, ou viés é definido como qualquer processo, em qualquer estágio
da inferência, que tende a produzir resultados e conclusões, que diferem sistematicamente da verdade. Seu
efeito é o de distorcer a estimativa de uma variável, por exemplo, aumentando a média de uma variável (PA)
ou diminuindo a prevalência de uma característica (frequência de fumantes). Basicamente, temos três grupos
de vieses, embora mais de 40 já tenham sido catalogados, são eles: viés de seleção; viés de aferição e viés
de confusão.
 Viés de seleção: Ocorre quando a amostra do estudo não é representativa da população. Ele é
resultante da maneira como os indivíduos foram selecionados para o estudo. Por exemplo, dois grupos
de pacientes diferem entre si, quanto aos fatores prognósticos para os desfechos clínicos finais do
estudo. Imaginemos um estudo aberto (o investigador decide para qual grupo o paciente será alocado)
com a droga A versus placebo em pacientes pós-IAM. Se o investigador tem a priori a convicção de
que a droga A é pior do que o placebo, ele poderá alocar pacientes de melhor prognóstico para a
droga A e os de pior prognóstico para o grupo placebo, evitando, assim, que pacientes de maior risco
sejam expostos a uma droga que, segundo suas convicções, não funciona. Contudo, ao final do
estudo, ele terá dois grupos heterogêneos, no que concerne a um fator prognóstico importante, fato
que poderá invalidar os resultados do estudo. O viés de seleção pode ser evitado ao introduzirmos o
acaso na seleção dos pacientes para o estudo. Por exemplo, num ensaio clínico controlado, a
alocação dos pacientes para o grupo da droga A e para o grupo placebo deve ser aleatória, processo
que chamamos de randomização. Isto garante a mesma chance, a cada paciente individual, de ser
alocado para um ou outro grupo. Assim, o investigador não interfere no processo, eliminando-se o viés
de seleção.
 Viés de aferição: O viés de aferição se dá quando os métodos de medida diferem entre os grupos.
Por exemplo, no estudo mencionado acima, se o desfecho final a ser avaliado, dependesse do
julgamento do médico, e este soubesse qual droga teria sido administrada ao paciente, fatores
subjetivos poderiam levá-lo a avaliar, de forma distinta, pacientes que receberam, ou não, a droga A.
Para evitar o viés de aferição, três medidas podem ser tomadas: condição cega, ou seja, paciente e
investigador não conhecem a que grupo o paciente pertence (duplo-cego); estabelecimento e
aplicação rigorosa de normas rígidas do que seja um evento e agir de maneira uniforme e consistente
na detecção dos eventos, em todos os grupos do estudo. Eventualmente, podemos ter um estudo
triplo-cego, no qual o estatístico responsável pela análise, também ignora qual a intervenção
administrada aos grupos a serem analisados. Os ensaios controlados randomizados e duplo-cegos são
a melhor maneira de avaliar a eficácia e segurança de intervenções, pois incorporam no seu
delineamento, medidas fundamentais para o controle dos vieses.
 Viés de confusão: Ocorre quando não há comparabilidade entre os grupos estudados. Isto
acontece quando variáveis que produzem os desfechos clínicos, estão desigualmente distribuídas
entre os grupos. Dois fatores estão associados (viajam juntos) e, o efeito de um deles é confundido ou
distorcido pelo efeito do outro. Por exemplo, num estudo sobre fatores de risco, uma associação entre
o hábito de beber café e a doença coronária é detectada. Porém, se não for considerado o fato de que
os fumantes bebem mais café do que os não fumantes, pode se chegar à errônea conclusão de que o
café é um fator de risco, independente para doença coronária, o que não corresponde à realidade.
Neste caso, o café é um fator de confusão, e não um fator causal independente para a doença
coronária.
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Sempre vai ter viés?
O potencial de viés não significa que ele esteja sempre presente num estudo em particular. Tanto para
o pesquisador, quanto para o leitor do relatório de pesquisa, a questão do viés demanda que, antes de
tudo, se saiba onde e quando procurá-lo, e o que fazer para evitá-lo. É importante, também, determinar
a magnitude do viés, e se ele é suficientemente grande, a ponto de modificar as conclusões do estudo
e sua aplicação na clínica. O ônus da prova, de que o viés não existe ou, se existente, não influenciou
de maneira decisiva os resultados, é sempre do investigador. Por isso, ele deve se precaver de todos
os potenciais vieses, tanto na fase de planejamento, como nas fases de coleta e análise do estudo, de
forma a garantir a validade interna do estudo.
Obs: Pra quem é fã de Grey’s Anatomy, vale a pena fazer uma associação com a 7º temporada dos
episódios 17 ao 21 ( eu acho que é por ai). Esses episódios envolvem 2 vieses, quando Meredith e Derek
estão fazendo uma pesquisa para tentar curar o Alzheimer e Meredith pratica o viés de seleção
selecionando o medicamento para Adele, a esposa do Chefe, que tinha sido escolhida para o
medicamento placebo, com isso, após Meredith contar o que tinha feito a Derek, ele sabendo do fato
ocorrido poderia praticar viés de aferição, quando julgasse o efeito da pesquisa em Adele.
 Acaso (erro aleatório): O erro aleatório decorre, exclusivamente, do acaso, e pode ser estimado por testes
estatísticos. Diferente do erro sistemático, o erro aleatório, porque é aleatório, varia de forma uniforme em
torno do valor real, porém sem modificá-lo, ou seja, no erro sistemático (viés), podemos perceber que ele tende
a distorcer a situação para uma direção ou outra, já a variação aleatória tem probabilidade de resultar em
observações tanto acima quanto abaixo.
As duas fontes principais de erro - acaso e viés - não são mutuamente exclusivas. Muitas vezes, ambos estão
presentes, e sua distinção auxilia na abordagem, que é diversa. Estes erros podem ser evitados ou
controlados, se a investigação clínica for planejada e conduzida de maneira apropriada, e submetida a uma
adequada análise estatística dos dados. Reconhecer, evitar e minimizar os vieses são atribuições do
pesquisador sério e do bom leitor de relatórios científicos. Quanto ao acaso, este não pode ser eliminado, mas
sua influência pode ser minimizada pelo desenho apropriado do estudo, dando-se ênfase ao tamanho
adequado da amostra, em conjunto com a adequada análise estatística.
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As consequências de um erro!
O uso e o abuso da estatística têm transformado frequentemente, mentiras em verdades, especialmente para
aqueles que, por ignorância, são seduzidos pelo poder dos números e dos gráficos bem elaborados. A rigor, a
análise estatística não deveria ser aplicada a estudos mal delineados e metodologicamente fracos. Caso
contrário, corre-se o risco de dar a respeitabilidade dos números a um trabalho sem mérito.
Conhecimentos de estatística básica aplicada às ciências biológicas são de fundamental importância para o
entendimento e a análise crítica da literatura médica. Sem este instrumental, a interpretação errônea dos
relatórios de pesquisa pode resultar em consequências indesejáveis para o paciente e a sociedade.
 Validade externa e interna: A validade interna define, até que ponto, os resultados de um estudo são
corretos para a amostra de pacientes estudados. Chama-se interna porque se aplica às condições daquele
grupo em particular, e não, necessariamente, a outros grupos. A validade interna é determinada pela qualidade
do planejamento e da execução do estudo, incluindo adequada coleta e análise dos dados. Os erros
sistemáticos e o acaso podem ameaçar a validade interna do estudo, e as medidas para seu controle devem
ser previstas durante as fases iniciais de planejamento de um estudo de qualidade. A validade interna é uma
condição necessária, mas não suficiente, para que um estudo clínico possa ser considerado de utilidade
prática. Validade externa diz respeito ao grau de aplicabilidade, ou de generalização, dos resultados de um
estudo em particular, para outros contextos. Ao ler um relatório de um estudo, o clínico deve se perguntar,
assumindo que os resultados sejam verdadeiros: "eles são aplicáveis aos meus pacientes?". Se a resposta for
positiva, teremos o que chamamos de validade externa. Este é um conceito subjetivo, e depende do
julgamento do médico, que deve decidir se a amostra do estudo em questão, é tão parecida com os seus
pacientes, a ponto dos seus resultados serem aplicável na prática.
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RESUMO
GRUPO INDIVÍDUO
 PRINCÍPIOS BÁSICOS
 VARIAVEIS ICA/DECO
 DESFECHO SINTOMAS, INCAPACIDADE E MORTE
 NÚMEROS E PROBABILIDADE
 POPULAÇÃO E AMOSTRA INFERÊNCIA
AMOSTRA PROBABILÍSTICA ( aleatória )
NÃO PROBABILÍSTICA ( conveniência )
 VIÉS ( ERRO SISTEMÁTICO) SELEÇÃO / AFERIÇÃO / CONFUSÃO
 ACASO ( ERRO ALEATÓRIO)
 VALIDADE INTERNA NÃO NECESSARIAMENTE É EXTERNA
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Como a Epidemiologia Clinica me ajuda a interpretar os testes diagnósticos?
(Slide – Diagnóstico / Capítulo 3)

Os médicos dedicam grande parte de seu tempo diagnosticando a partir de queixas ou anormalidades de seus
pacientes, geralmente chegando aos diagnósticos após a aplicação de vários testes. No entanto, poucos desses
médicos recebem um treinamento formal para a interpretação desses testes diagnósticos. A maioria dos bons clínicos
usa juízo crítico, conhecimento amplo da literatura e uma abordagem rápida e informal de como organizar os dados.
Contudo, existem alguns princípios básicos com os quais o clínico precisa estar familiarizado ao interpretar os testes
diagnósticos. Princípios esses que veremos ao longo dessa segunda parte do resumo.
Antes de tudo, precisamos compreender o que é um teste diagnóstico, para sabermos como aplica-lo. Portanto,
pode-se definir teste diagnóstico como um teste realizado em um laboratório. Mas os princípios que discutiremos
nessa segunda parte do resumo se aplicam igualmente as informações clínicas obtidas através da anamnese, do
exame físico e de procedimentos de imagem.
Princípios importantes para o entendimento dos testes diagnósticos
 Padrão Ouro: É um teste que serve de comparação por parte de outros testes, com a finalidade de avaliar a
exatidão dos mesmos, em resultados que nos assegurem o máximo de acertos de forma a estabelecer o
diagnóstico real, ou seja, são testes que servem para sabermos se a doença está realmente presente ou não
(indicação sólida da verdade). Quase sempre são arriscados, complicados e caros. Seu uso é justificado
quando testes preliminares são positivos e o tratamento da possível doença possa causar mal ao paciente.
 Sensibilidade: É a capacidade de um teste diagnóstico identificar os verdadeiros positivos(REAL

POSITIVO) nos indivíduos verdadeiramente doentes(REAL POSITIVO + FALSOS NEGATIVOS).
Quando um teste é sensível raramente deixa de encontrar pessoas com a doença. (DOENÇA)
Escolhemos um teste sensível quando:
 A doença é grave e não pode passar despercebida

 A doença é tratável
 Os resultados errados (falsos) não determinam nenhum traumatismo psicológico, econômico ou social
para o indivíduo.
DOENTE SAUDÁVEL TOTAL DOENTE+SAUDAVEL

RESULTADO POSITIVO REAL POSITIVO FALSO POSITIVO
RESULTADO NEGATIVO FALSO NEGATIVO REAL NEGATIVO
TOTAL DE RESULTADOS
SENSIBILIDADE = REAL POSITIVOS / REAL POSITIVO + FALSO NEGATIVO
 Especificidade: É a capacidade de um teste diagnóstico identificar os verdadeiros negativos (REAL

NEGATIVOS) nos indivíduos verdadeiramente sadios (FALSO POSITIVO + REAL NEGATIVO).
Quando um teste é específico raramente cometerá o erro de dizer que pessoas sadias são doentes.
(SAUDAVEL)
Utilizamos um teste mais específico possível quando:
 A doença é importante, mas difícil de tratar ou incurável.

 O fato de saber que não se tem a doença tem importância sanitária e psicológica
 Os resultados errados (falsos) positivos podem provocar traumas psicológicos, econômicos ou sociais.

TOTAL DE RESULTADOS
ESPECIFICIDADE = REAL NEGATIVO / FALSO POSITIVO + REAL NEGATIVO
“ESTUDANDO ASSIM SÓ POSSO TIRAR DEZ Sensibilidade/ Positivo / Doença
E NÃO SETE.” Especificidade/ Negativo / Saudável
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 Valor Preditivo: Os valores preditivos de um teste são variáveis. Dependem da prevalência da doença
na população (a sensibilidade e a especificidade não se afetam). Se estudarmos uma doença cuja
prevalência é baixa, mesmo com um teste muito específico, obteremos muitos resultados falsos
positivos, devido ao elevado número de indivíduos sadios na coletividade. Se a prevalência é alta,
podemos esperar um maior número de resultados falsos negativos, na aplicação de teste com boa
sensibilidade. Portanto, quanto menor for a prevalência da doença, menor será o valor preditivo do
resultado positivo e maior o resultado preditivo do resultado negativo. E, ao contrário, no caso da
prevalência ser alta.
 Positivo: É a proporção de indivíduos verdadeiramente positivos em relação aos

diagnosticados positivos apresentados pelo teste.

TOTAL DE RESULTADOS
VALOR PREDITIVO POSITIVO = REAL POSITIVO / (REAL POSITIVO + FALSO POSITIVO)
 Negativo: É a proporção de indivíduos verdadeiramente negativos em relação aos

diagnósticos negativos realizados pelo teste.

TOTAL DE RESULTADOS
VALOR PREDITIVO NEGATIVO = REAL NEGATIVO / (REAL NEGATIVO + FALSO NEGATIVO)
 Acurácia: é a proporção de acertos, ou seja, o total de verdadeiramente positivos e verdadeiramente

negativos, em relação à amostra estudada.
Desejamos uma elevada acurácia no teste quando:
 A doença é importante, mas curável

 Existe possibilidade de consequências graves na identificação de falsos positivos e falsos negativos
Na tabela, apresentamos a relação entre o resultado de um teste diagnóstico e a ocorrência da doença.
DOENÇA
TESTES PRESENTE AUSENTE TOTAL
POSITIVO a (VP) b (FP) a+b
NEGATIVO c (FN) d (VN) c+d
TOTAL a+c b+d a+c+b+d=N
a-Verdadeiro positivo b-Falso Positivo c-Falso Negativo d-Verdadeiro Negativo
Sensibilidade = a / a+c
Especificidade = d / b+d
Valor Preditivo (+) = a / a+b
Valor Preditivo (-) = d / c+d
Acurácia = a+d / N
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APLICAÇÕES:
1º) Uma amostra de 150 indivíduos foi avaliada quanto ao diagnóstico de faringite através da cultura, sendo que 38
foram considerados positivos e 112 negativos (veja tabela abaixo).
Na avaliação feita por exame clínico, 102 foram considerados positivos e 48 como negativos.
Ao considerar a utilização de um meio de cultura como teste padrão ouro, qual a sua avaliação quanto ao exame
clínico? Ele pode substituir o meio de cultura?
Tabela - Diagnóstico de Faringite por Meio de Cultura e Exame Clínico
MEIO DE CULTURA
EXAME CLÍNICO POSITIVO NEGATIVO TOTAL
POSITIVO (a) 8 (b) 94 102
NEGATIVO (c) 30 (d) 18 48
TOTAL 38 112 150 (N)
Sensibilidade = a / a+c 8 / 38 = 0,21 (baixa)
Especificidade = d / b+d 18 / 112 = 0,16 (baixa)
Valor Preditivo (+) = a / a+b 8 / 102 = 0,078 (baixo)
Valor Preditivo (-) = d / c+d 18 / 48 = 0,38 (baixo)
Acurácia = a+d / N 26 / 150 = 0,17 (baixa)
Pelos resultados encontrados, verifica-se que se considerarmos o meio de cultura como o teste padrão para
identificar os indivíduos doentes e sadios, o exame clínico não é recomendável para proceder ao diagnóstico da
faringite, pois os vários indicadores utilizados apresentaram baixos valores.
2º) Avaliando-se uma amostra de 200 indivíduos, que diagnosticados quanto a pneumonia através raios X simples,
tiveram outra avaliação por meio de auscultação. Sendo o raio X, o método padrão, faça suas conclusões sobre os
dados da tabela abaixo.
RAIO X
AUSCULTA POSITIVO NEGATIVO TOTAL
POSITIVO (a) 195 (b) 5 200
NEGATIVO (c) 10 (d) 190 200
TOTAL 205 195 400 (N)
Sensibilidade = a / a+c 195 / 205 = 0,95 (alta)
Especificidade = d / b+d 190 / 195 = 0,97 (alta)
Valor Preditivo (+) = a / a+b 195 / 200 = 0,98 (alto)
Valor Preditivo (-) = d / c+d 190 / 200 = 0,95 (alto)
Acurácia = a+d / N 385 / 400 = 0,96 (alto)
Tendo em vista os resultados obtidos, concluímos que o método de auscultação apresenta resultados
apreciáveis quanto ao diagnóstico de pneumonia considerando o método de raios X, como o método padrão
de diagnóstico.
10
XandResumos
3º) Para avaliação de 120 pacientes, quanto a incidência de câncer de próstata, foram realizados os métodos de
toque retal (padrão) e PSA, obtendo-se os dados da tabela. Faça as suas conclusões.
TOQUE RETAL
PSA POSITIVO NEGATIVO TOTAL
NEGATIVO (c) 34 (d) 76 110
TOTAL 40 80 120 (N)
Sensibilidade = a / a+c 6 / 40 = 0,15 (baixa)
Valor Preditivo (+) = a / a+b 6 / 10 = 0,60 (médio)
Valor Preditivo (-) = d / c+d 76 / 110 = 0,69 (médio)
Acurácia = a+d / N 82 / 120 = 0,68 (médio)
Os resultados obtidos indicam que o diagnóstico realizado por PSA, para diagnóstico de câncer de próstata,
apresenta baixo valor de sensibilidade, ou seja, grande quantidade de falsos negativos. Em relação à
especificidade o seu valor é bastante elevado, por conseguinte, quando o PSA for julgado negativo é bastante
confiável o seu diagnóstico. Quanto aos valores preditivos (+) e (-), assim como a precisão, tiveram resultados
avaliados como regulares.
4º) Avaliando-se 80 indivíduos, para diagnóstico de câncer de laringe, foram utilizados para diagnóstico os métodos
de biópsia (padrão) e punção de linfonodo, sendo os dados constantes da tabela abaixo.
BIÓPSIA
PUNÇÃO POSITIVO NEGATIVO TOTAL
TOTAL 60 20 80 (N)
Sensibilidade = a / a+c 45 / 60 = 0,75 (alta)
Valor Preditivo (+) = a / a+b 45 / 50 = 0,90 (alto)
Valor Preditivo (-) = d / c+d 15 / 30 = 0,50 (médio)
Acurácia = a+d / N 60 / 80 = 0,75 (média)
Quanto aos resultados verificamos que o valor preditivo (+) foi o destaque, apresentando-se igual a 0,90. Os demais,
como sensibilidade e especificidade foram considerados reguiares.
5º) Numa amostra de 90 indivíduos, foram empregados testes diagnósticos para avaliação de presença de enfisema
pulmonar. Foram utilizados raios X (teste padrão) e exame clínico, segundo dados da tabela abaixo:
RAIO X
EXAME CLÍNICO POSITIVO NEGATIVO TOTAL
TOTAL 60 20 80 (N)
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XandResumos
Sensibilidade = a / a+c 31 / 62 = 0,50 (média)
Especificidade = d / b+d 9 / 28 = 0,32 (baixa)
Valor Preditivo (+) = a / a+b 31 / 50 = 0,62 (médio)
Valor Preditivo (-) = d / c+d 9 / 40 = 0,23 (baixo)
Acurácia = a+d / N 40 / 90 = 0,44 (baixa)
Conclui-se que sensibilidade, especificidade, valores preditivo (+) e (-), e precisão apresentam baixos valores,
indicando que o exame clínico não é um bom teste diagnóstico para identificação de enfisema pulmonar.
____________________________________________________________________________________
 Razão de Verossimilhança: As razões de verossimilhança são uma forma alternativa de descrever o

desempenho de um teste diagnóstico. Elas resumem o mesmo tipo de informação que a
sensibilidade/especificidade e podem ser usadas para calcular a probabilidade de doença depois de um teste
positivo ou negativo. Uma vez que as razões de verossimilhança são expressões em chances, para entendê-
Ias é necessário, primeiro, distinguir chances de probabilidade.
Probabilidade, usada para expressar sensibilidade, especificidade e valor preditivo, é a proporção de

pessoas nas quais uma determinada característica (tal como o teste positivo) está presente. Chances(Odds),
por outro lado, é a razão de duas probabilidades. Chances e probabilidade contêm a mesma informação, mas
a expressam de formas diferentes. As duas podem ser interconvertidas usando fórmulas simples:
Chances= (Probabilidade do evento) / (1 - probabilidade do evento)
Probabilidade= (Chances) / (1 + Chances)
Esses termos são familiares à maioria, porque são usados no cotidiano. Por exemplo, podemos dizer que as
chances são de 4: I (4 / 4+1) que um determinado time ganhe, ou que ele tem 80% de probabilidade de
vencer.
As razões de verossimilhança expressam quantas vezes mais prováveis (ou menos) se encontra um
resultado de um teste em pessoas doentes comparadas com o não doentes. Se um teste é dicotomizado
(positivo/negativo), dois tipos de razões de verossimilhança descrevem sua capacidade para separar pessoas
doentes de não doentes: um associado a um teste positivo e o outro a um teste negativo, como apresentado
a seguir:
 Razão de Verossimilhança de um resultado de Teste Positivo (RVP)
RVP=(sensibilidade) / (1 - especificidade)
ou, seja:
RVP = (a/ a+c) / (b /b+d)
Quanto maior a RVP, melhor o teste. Para ser um bom teste a RVP deve ser muito maior que 1.
Significância: Um resultado positivo é mais provável de ser verdadeiro positivo (sensibilidade) do

que falso-positivo (1 - especificidade)
 Razão de Verossimilhança de um resultado de Teste Negativo (RVN)
RVN = (I -sensibilidade) / (especifidade )
ou,
RVN = (c/ a+c) / (d/ d+b)
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XandResumos
RESUMO
PADRÃO OURO (arriscados, complicados e caros)
COMO INTERPRETAR?
 PRINCÍPIOS IMPORTANTES
 SENSIBILIDADE REAL POSITIVOS / REAL POSITIVO + FALSO NEGATIVO (DOENTE)
 ESPECIFICIDADE REAL NEGATIVO / FALSO POSITIVO + REAL NEGATIVO (SAUDÁVEL)
 VALOR PREDITÍVO DEPENDEM DA PREVALÊNCIA DA DOENÇA NA POPULAÇÃO
REAL NEGATIVO / (REAL NEGATIVO + FALSO NEGATIVO)
REAL POSITIVO / (REAL POSITIVO + FALSO POSITIVO)
 ACURÁCIA V VERDADEIRAMENTE ( POSITIVOS + NEGATIVO ) / TOTAL DA AMOSTRA
 RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇAS
RV+ = (a/ a+c) / (b /b+d) RV- = (c/ a+c) / (d/ d+b)
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XandResumos
Medindo a ocorrência da doença: prevalência ou incidência?
(Slide – Frequência, Prevalência e Incidência / Capítulo 4)
A epidemiologia clínica pode ser resumidamente definida como sendo o ramo da medicina que estuda os padrões
de ocorrência, a distribuição e os determinantes das doenças nas populações humanas. Para isso é preciso
inicialmente medir a frequência ou ocorrência da doença. As medidas de frequência servem então de base para a
formulação de hipóteses que serão testadas através da comparação de grupos de indivíduos com diferentes
características ou com níveis variados de exposição a um determinado fator. Nesta terceira parte do resumo serão
vistas as medidas de frequência de doença com suas características essenciais e forma de cálculo.
Uma Visão Geral do que é frequência
A forma mais básica de se determinar a frequência de uma doença é através da simples contagem dos indivíduos
afetados. Este dado em determinadas circunstâncias pode ser relevante para a administração de serviços de saúde,
mas em geral é de pouca importância epidemiológica, uma vez que nada informa sobre a população de referência.
Em estudos epidemiológicos é necessário saber-se o tamanho da população ou grupo que deu origem aos casos e
em que período de tempo isto ocorreu. Assim, via de regra são utilizadas medidas relativas que relacionam o
número de casos da doença com a população ou grupo de origem.
De uma forma geral, existem três medidas matemáticas básicas que podem ser utilizadas para expressar tais
relações. A razão é a simples divisão de uma quantidade pela outra, e não há necessidade de nenhuma relação
específica entre o numerador e o denominador. É um termo geral e inclui outras medidas como proporção,
porcentagem e taxa. A proporção é um tipo de razão onde aqueles no numerador estão necessariamente incluídos
no denominador. Este tipo de medida é como uma fração e é frequentemente expressa em percentual. A taxa já é
um tipo especial de razão onde temos obrigatoriamente embutida no denominador uma medida de tempo. Estas
definições são aceitas por muitos epidemiologistas e apresentadas por diversos livros de métodos quantitativos em
epidemiologia.
Apesar disso, na literatura médica de uma forma geral o termo taxa e, particularmente, na literatura brasileira os
termos coeficiente e índice são usados de modo bastante inespecífico para referir-se tanto a razões, proporções ou
taxas propriamente ditas. Por isso, como estas expressões (razão, proporção e taxa) representam medidas
diferentes e são utilizadas como termos iguais, é aconselhável distingui-las para evitar erros de interpretação em
estudos epidemiológicos.
As medidas de frequência de doença mais comumente utilizadas em epidemiologia enquadram-se em duas
grandes categorias: prevalência e incidência.
Prevalência
A prevalência mede a proporção de indivíduos em uma população, os quais estão acometidos da doença em um
determinado momento. É, portanto, uma medida estática (análoga a uma fotografia) relacionada a um ponto no
tempo, mesmo que a coleta de dados ocorra durante dias, meses ou até anos. O numerador é composto de casos
ativos no momento do estudo, sejam eles recentes ou antigos. A fórmula para o cálculo da prevalência (P) é:
P = número de indivíduos afetados em um determinado momento
total de indivíduos estudados
Existem duas formas de se medir prevalência:
 Prevalência Pontual: É o número de casos existentes de uma doença em um determinado ponto no

tempo (melhor definido como uma data específica no calendário).
 Prevalência Período: É o número de casos existentes de uma doença em um determinado

período de tempo. A prevalência assim medida refere-se à soma dos casos existentes em um
determinado momento somados a todos os novos casos que surgem ao longo do período estudado.
14
XandResumos
Incidência
A incidência refere-se ao número de novos eventos ou casos novos que ocorrem em uma população de indivíduos
em risco durante um determinado período de tempo. A prevalência não mede o risco de adoecimento: ela mede a
magnitude (ou seja, o tamanho) da doença na população. Somente a incidência pode medir o risco, pois ela
utiliza como denominador a população com risco de adquirir a doença. Na prevalência, utiliza-se a população
total, que é composta de pessoas com risco de desenvolver a doença e outras que não estão em risco.
Complicou? Não sabe mais diferenciar prevalência ponto, prevalência período e incidência? Então simplifica:
A prevalência período é uma combinação de prevalência pontual e incidência.

A incidência é como um “filme” sobre a doença em uma população, enquanto que a prevalência pontual é
uma “fotografia”. A prevalência período é uma “fotografia” seguida por um “filme”.
PREVALÊNCIA PONTO (PPo) = FOTOGRAFIA
PREVALÊNCIA PERÍODO (PPe) = PPo + In = FOTOGRAFIA SEGUIDA DE UM FILME
INCIDÊNCIA (In) = FILME
Existem duas formas de se medir incidência:
 Incidência cumulativa: fornece uma estimativa da probabilidade de um indivíduo desenvolver a doença

durante um período específico de tempo e, por isso, é também chamada simplesmente de risco. Esta
medida assume que todos os indivíduos identificados no início do seguimento foram acompanhados por
todo o período em questão. O tempo de observação ou seguimento é variável, mas deve sempre ser
claramente indicado. A fórmula proposta para incidência cumulativa (Ic) é:
Ic = número de casos novos detectados em um determinado período de tempo

total de indivíduos em risco no início do período
Interpretando esse gráfico, podemos analisar os 3 conceitos já vistos até então: prevalência ponto, prevalência
período e incidência cumulativa. Vamos supor que esse gráfico representa um estudo com 100 indivíduos para
determinar a incidência e prevalência da doença estudada.
No começo de 2002, já havia quatro casos;

portanto, a prevalência ponto foi de 4/100. Já no
início de 2003, existiam cinco casos; portanto, a
prevalência ponto foi de 5/100. Seguindo a mesma
lógica, em 2004 a prevalência ponto foi 7/100 e em
2005 foi 5/100. Se calcularmos a prevalência
período, ela irá ficar da seguinte forma; entre 2002
e 2003 ficará 9/100, entre 2003 e 2004 ficará
11/100, entre 2004 e 2005 ficará 12/100 e entre
2002 e 2005 ficará 20/100. As incidências
cumulativas ficarão assim; 16/96 no período de 3
anos, 5/96 para 2002, 6/91 para 2003 e 5/85 para
2004. (TENTE FAZER: Compare os conceitos com
as formulas vistas até então e veja se bate o
resultado.)
15
XandResumos
 Incidência Densidade (pessoas-tempo): Em estudos observacionais, tipo coorte, é comum que os
indivíduos em seguimento não sejam acompanhados por períodos uniformes de tempo. Alguns são
seguidos por meses, outros por anos e outros ainda podem ser perdidos do seguimento. Para levar em
conta os períodos variáveis de seguimento e aproveitar o máximo da informação disponível, utiliza-se uma
medida específica chamada de incidência densidade. Esta medida é considerada como sendo a taxa
instantânea de desenvolvimento da doença por unidade de tempo. Assim, para calcular a densidade de
incidência no numerador temos o número de casos novos e no denominador é utilizada a soma do tempo
que cada indivíduo foi observado estando livre da doença. Esta quantidade recebe um nome bastante
pomposo: pessoas-tempo em risco ou ainda pacientes-tempo em risco. Como a unidade básica de
seguimento deve sempre ser especificada são encontradas expressões tas como pessoa-ano, pessoas-mês
ou até pessoa-dia. A fórmula da incidência densidade é:
Id = número de casos novos detectados em um determinado período de tempo

soma total de pessoas tempo em risco
No cálculo do denominador da densidade de incidência fica subentendido que grupos variados de

indivíduos podem contribuir para uma mesma quantidade de pessoas-tempo. Assim, o acompanhamento de
uma pessoa por 20 anos, duas pessoas por 10 anos ou quatro pessoas por 5 anos resultam todos em 20
pessoas-ano de seguimento.
O gráfico acima representa um estudo de coorte hipotético conduzido durante 5,5 anos acompanhando um
total de 12 pacientes. O estudo foi iniciado com três pacientes e três novos pacientes foram incluídos a cada
ano subsequente. Durante o estudo cinco indivíduos (pacientes 1, 2, 6, 9 e 11) apresentaram o desfecho.
Entre os sete restantes, três foram perdidos (pacientes 7, 8 e 12), dois morreram de causa não relacionada
ao desfecho (pacientes 3 e 4) e dois estavam vivos e saudáveis (pacientes 5 e 10) no final do período de
observação. O total de pessoas-ano em risco é obtido através da soma dos tempos individuais em risco
registrados na última coluna do gráfico. Assim temos que:
Total de pessoas-ano em risco = 2,5 + 3,5 + 1,5 + ... + 1,5 = 26 pessoas-ano.
Desta forma, a incidência densidade para o desfecho de interesse (x) pode ser estimada através de
Id = 5/26 = 0,1923, ou 19,2 casos por 100 pessoas-ano de seguimento.
Relação entre prevalência, incidência e duração da doença
A proporção de indivíduos afetados por uma doença em um determinado momento (prevalência) depende do
surgimento de novos casos em função do tempo (incidência) e da duração desta doença desde seu início até a cura
ou morte.
PREVALÊNCIA = INCIDÊNCIA X DURAÇÃO MÉDIA DA DOENÇA
16
XandResumos
RESUMO
 PREVALÊNCIA
P = número de indivíduos afetados em um determinado momento

 PONTO
 PERÍODO
 INCIDÊNCIA (RISCO)
 CUMULATIVA
Ic = número de casos novos detectados em um determinado período de tempo

 DENSIDADE (PESSOA TEMPO)
Id = número de casos novos detectados em um determinado período de tempo

soma total de “pessoas tempo” em risco
RELAÇÃO
PREVALÊNCIA = INCIDÊNCIA X DURAÇÃO MÉDIA DA DOENÇA
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XandResumos
Antes de tudo! Quais são os tipos de estudos epidemiológicos?
A partir daqui, iremos ver cada tipo de estudo epidemiológico separadamente, mas para isso, precisaremos
entender como eles são subdivididos. Essa imagem ajuda a nos situar quais tipos de estudos epidemiológicos
foram visto pelo professor e onde cada um esta alocado segundo sua classificação. Os balões que estão envolvidos
por azul, não foram abordados pelo professor até então e provavelmente não serão, por não estarem na sua
apostila de slides.
Os estudos de Relato de casos, Série de casos, Transversal, Coorte, Caso Controle e Ecológico podem ser
tanto analíticos como descritivos, mas usualmente são distribuídos como no esquema acima.
Características dos tipos de estudo
Existem várias formas de classificar os tipos de estudo, no entanto, mais importante do que a classificação, em si, é
conhecer as várias características de um determinado tipo de estudo e conhecer e compreender, adequadamente, a
terminologia utilizada.
 Quanto à manipulação de intervenções direta sobre o objeto em estudo:
 Estudos experimentais: Caracterizam-se por apresentarem manipulação de intervenções direta sobre os
indivíduos em estudo e atribuição aleatória da intervenção em causa. O exemplo típico de estudo
experimental é o ensaio clínico randomizado.
 Estudos observacionais: Não existe manipulação de intervenções direta sobre os indivíduos em estudo,
limitando-se o investigador à observação destes e suas características. Exemplos: Os estudos de coorte, os
estudos de casos-controle, os estudos transversais, entre outros.
 Quanto à existência de um período de seguimento dos indivíduos em estudo:
 Estudos transversais: Não apresentam período de seguimento, os dados são colhidos num único ponto no
tempo e representam um corte transversal ou fotografia das características da população em estudo e são
usados, por exemplo, para estudar a prevalência das doenças.
 Estudos longitudinais: Existe um período de seguimento, mais ou menos longo, dos indivíduos, existem pelo
menos dois pontos no tempo em que se colhem dados e permitem estudar as mudanças de estado que
ocorreram na população durante o período em que esta foi seguida, são usados, por exemplo, para estudar
a incidência das doenças.
 Quanto ao período de referência:
 Estudos Retrospectivos: Colhem-se dados sobre exposições ou doenças que ocorreram no passado.
 Estudos Prospectivos: Colhem-se dados sobre exposições ou doenças que ocorrem no presente ou que
vão ocorrer no futuro, durante o período de seguimento dos indivíduos.
 Quanto ao objetivo do estudo:
 Descritivos: São aqueles que pretendem, unicamente, descrever as características da população, através
da descrição das variáveis em estudo, sem se preocupar em estabelecer relações entre estas.
 Analíticos: São aqueles que pretendem, não só, descrever as variáveis em estudo, como também,
estabelecer relações entre estas, com o intuito último de estabelecer relações de causalidade entre a(s)
variável(eis) independente(s) e a(s) variável(eis) dependente(s) em estudo.
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XandResumos
Um olhar sobre o Futuro
(Slide – Epidemia de Cólera-Londres / Capítulo 5)
Em epidemiologia, o estudo de coorte identifica um grupo de pessoas com uma experiência em comum. A coorte é
um tipo de estudo em que o investigador limita-se a observar e analisar (observacional e analítico) à relação
existente, em grupos da população, entre a presença de fatores de riscos ou características e o desenvolvimento de
doenças. Este estudo é também conhecido como prospectivo, longitudinal e de incidência. Entretanto, o termo coorte
é o mais utilizado. É um estudo longitudinal, onde os participantes são observados por um período de tempo pré-
estabelecido, cuja duração é dependente da doença de interesse, para que sejam verificadas mudanças na
frequência da ocorrência das doenças associadas à presença do fator de risco. Sendo a unidade de observação o
indivíduo, o acompanhamento permite detectar as mudanças que ocorreram em todos os participantes do estudo.
O modelo conceitual de um estudo de coorte é relativamente simples: uma amostra representativa da população a
ser estudada é selecionada e informações a respeito de algum fator de risco ou característica de interesse são
obtidas. Esta amostra é dividida em dois grupos distintos:
Os expostos (ou que possuam o) ao fator de risco ou característica de interesse

Os nãos expostos (ou que não possuam o) ao fator de risco ou característica de interesse.
Estes grupos são acompanhados, no tempo, com objetivo de se verificar quais dos seus membros irão desenvolver o
evento a ser estudado (infecção, enfermidade, morte ou outro problema de saúde) e, se a exposição prévia se
relaciona ou não a ocorrência deste evento. O objetivo básico a ser alcançado em um estudo de coorte é, portanto:
“A identificação dos efeitos da exposição do fator de risco na incidência do evento de interesse.”
Os estudos de coorte são o melhor nível de evidência entre os estudos observacionais.
Os estudos de coorte são um tipo específico de desenho de estudo observacional que possuem um nível de
evidência maior que os outros observacionais tais como: série e relato de casos, caso-controle e estudos transversais
(mas menor nível de evidência que os estudos experimentais)
Coorte X Caso-Controle
As inferências sobre associação causa-efeito que podem ser derivadas de um estudo de coorte são mais
consistentes que as inferências resultantes de um estudo caso-controle (veremos depois). Neste último as
conclusões são muitas vezes limitadas pelo modelo conceitual, por erros na seleção de casos e controles, pela
representatividade da amostra estudada e por erros na coleta de informações. Portanto, quando possível, é desejável
que uma associação doença-fator de risco determinada em um estudo caso-controle seja confirmada através de um
estudo de coorte.
19
XandResumos
Tipos de estudos de Coorte
E ai, já entendeu por que iniciamos essa parte do resumo com a frase “Um olhar sobre o futuro”? – Ainda não?!
Calma, sem drama. Tudo vai ficar mais claro agora. Essa frase filosófica vai fazer sentindo.
Voltando para os tipos de estudos de coorte, eles podem ser conduzidos de dois modos distintos:
Estudo de coorte prospectivo

Estudo de coorte retrospectivo
Nos estudos prospectivos, indivíduos com e sem exposição ao fator de risco sendo investigado; são selecionados
no início do estudo e acompanhados por um período especificado de tempo. Nos estudos retrospectivos, o
investigador volta ao passado, onde seleciona os grupos de comparação (com base na exposição ao fator de risco) e
“segue” ou “acompanha” estes grupos, através do tempo, geralmente até o presente, por uma variedade de métodos.
Como pode ser visto no esquema logo abaixo. Estes dois tipos de estudos são distintos e envolvem diferentes
aspectos metodológicos.
Nos estudos de coorte prospectivos, o epidemiologista identifica e seleciona os grupos expostos e não expostos no
momento do início da investigação e os acompanha por um determinado período de tempo. Já nos estudos de coorte
retrospectivos, a identificação dos grupos expostos e não expostos é feita em algum momento do passado e estes
grupos são então “seguidos” ou “acompanhados”, usualmente até o passado recente ou presente (ou ocasionalmente
até o futuro), com objetivo de se identificar as experiências de morbidade ou mortalidade que tenham ocorrido nos
participantes destes grupos. Esse último tipo de estudo citado é uma investigação que se inicia no passado, no
momento em que a exposição ocorreu, mas conserva o princípio básico dos estudos de coorte: exposição em
direção ao evento.
E ai, Agora deu pra entender a frase “Um olhar

sobre o futuro”? – Exposição em direção ao evento,
você terá um olhar sempre voltado para frente.
Já sei! Você ta pensando: “Beleza, que a coorte

prospectiva sai do presente e termina no futuro. Mas
a coorte retrospectiva sai do passado e vai pro
presente, onde é que ta o futuro ai?”
É sério isso? – Não complica, simplifica.
20
XandResumos
Vantagens e Desvantagens
A maioria das vantagens e desvantagens dos estudos de coorte são aplicáveis independentemente do estudo ser
prospectivo ou retrospectivo. Entretanto, o potencial de dificuldades com a qualidade dos dados é diferente entre os
dois. Nos estudos prospectivos, os dados podem ser coletados especificamente para o propósito do estudo e com
total antecipação do que é necessário. É possível, portanto, evitar vieses que possam comprometer a acurácia dos
dados. Por outro lado, os dados dos estudos de coorte retrospectivos podem não ter qualidade suficiente para
alcançar padrões rigorosos de pesquisa.
Os estudos de coorte sobre risco são os melhores substitutos disponíveis para um experimento verdadeiro, quando
não é possível realizá-lo.
A principal desvantagem é que quando o desfecho não ocorre com muita frequência, o que geralmente é o caso em
estudos sobre risco, um grande número de pessoas precisa ingressar em um estudo e permanecer sob observação
por um longo tempo, antes de os resultados ficarem disponíveis. Ter de medir a exposição em muitas pessoas,
embora poucas adquiram a doença, é ineficiente.
Outro problema com os estudos de coorte prospectivos resulta de as pessoas sob estudo geralmente “viverem
livremente” e não sob o controle dos pesquisadores. É preciso despender uma grande quantia de dinheiro e de
esforço para manter o seguimento dessas pessoas. Os estudos de coorte sobre risco, portanto, são caros.
A desvantagem científica mais importante dos estudos observacionais, incluindo os estudos de coorte, é que eles
estão sujeitos a muito mais vieses potenciais do que os experimentos.
Isso leva ao principal desafio dos estudos observacionais: lidar com as diferenças externas entre o grupo exposto e
o não-exposto, a fim de imitar, tanto quanto possível, um experimento.
Vantagens:
 Podem discernir as relações temporais entre a exposição e o desfecho devido ao fato da exposição preceder
o desfecho (Sequência temporal clara entre causa e desfecho).
 Podem ser usados para avaliação de desfechos múltiplos (Através de um único fator de exposição é possível
estudar múltiplos desfechos).
 Permitem o cálculo direto das medidas de incidência nas coortes de expostos e não expostos (Melhor forma
de determinar incidência).
 São menos sujeitos a vieses de seleção do que os estudos de caso-controle
 Alguns estudos permitem ainda que várias exposições possam ser avaliadas (coortes de população geral ou
de grupos populacionais restritos).
 O fator de exposição pode ser quantificado (ex. No tabagismo/ fumo muito ou fumo pouco).
Desvantagens:
 É do tipo observacional, trazendo todas as fragilidades do desenho observacional (Quando comparados aos
estudos experimentais – ensaios clínicos randomizados).
 Pode ser ineficiente para o estudo de doenças raras ou aquelas com longos períodos de latência (Não são
adequados para doenças raras, exceto quando se estuda uma população altamente exposta a um fator de
risco).
 Geralmente caros e difíceis de operacionalizar (Custos elevados).
 A perda de participantes ao longo do seguimento pode comprometer a validade dos resultados (Algumas
pessoas podem querer sair).
Medidas de Associação ou Efeito
A expressão básica de risco é a incidência cumulativa, definida como a proporção de novos casos de uma doença
que surgem numa determinada população durante um determinado período de tempo. Nos estudos de coorte
interessa-nos, porém, normalmente, comparar os riscos de duas populações que diferem quanto à exposição a um
determinado fator. Para comparar riscos utilizam-se as chamadas medidas de associação e de impacto, também
conhecidas como medidas de efeito. Nos estudos de coortes, geralmente, podem ser usadas 5 dessas medidas
para comparar os ricos: Risco Absoluto, Risco Atribuível, Risco Relativo, Risco na população e Fator atribuível na
população.
21
XandResumos
 Risco Absoluto (RAb) = incidência cumulativa: Mostra quantos casos da doença aparecem no grupo
em um dado período. Esta é uma forma adequada e relativamente simples de quantificação de riscos. Ela
alcança ainda maior significado quando comparada com os resultados obtidos, de maneira semelhante em
um outro grupo de indivíduos(expostos e não-expostos). Esta comparação é alcançada pelo cálculo dos
riscos relativo e atribuível.
IC = RAb = número de casos novos detectados em um determinado período de tempo

 Risco Atribuível (RA): É uma medida que corresponde à diferença entre os riscos absolutos, entre os
indivíduos expostos e os não-expostos ao fator em estudo. Responde à questão "Qual é a incidência da
doença atribuível á exposição?”
 Risco Relativo (RR): É uma medida de associação, também conhecida por razão de riscos, e corresponde
à razão entre os riscos absolutos ou incidências cumulativas dos indivíduos expostos e a dos não-expostos.
Responde à questão "Quantas vezes é mais provável as pessoas expostas virem a desenvolver a doença em
relação às pessoas não-expostos?".
 Risco Atribuível populacional (RAp): É o produto do risco atribuível pela prevalência da exposição ao
fator de risco em uma população. Responde à questão “Qual a incidência da doença em uma população
associada com a prevalência de um fator de risco?”.
 Fração atribuível na população: É a divisão do risco atribuível na população pela incidência total da
doença na população. Responde à questão “Que fração da doença em uma população é atribuível à
exposição a um fator de risco?”.
____________________________________________________________________________________
APLICAÇÃO:
1º) Um estudo coorte foi realizado com o objetivo de analisar a influência do tabagismo(fator de risco) na mortalidade
por câncer de pulmão de um grupo. Foram fornecidos os seguintes dados para você:
Taxa de mortalidade por câncer de pulmão em fumantes (indivíduos expostos) = 0,96
Taxa de mortalidade por câncer de pulmão em não-fumantes (indivíduos não-expostos) = 0,07
Prevalência do fumo de cigarros = 58%
Taxa de mortalidade total por câncer de pulmão = 0,56
Sabendo desses valores, calcule o Risco Relativo, Risco Atribuível, Risco Atribuível na População e a Fração
atribuível na População:
RA = 0,96 – 0,07 = 0,89 RAp = 0,89 x 0,58 = 0,5162
RR = 0,96 / 0,07 = 13,7 FAp = 0,5162 / 0,56 = 0,921

____________________________________________________________________________________
22
XandResumos
RESUMO
(observacional, analítico*, longitudinal, prospectivo e incidência)

*Melhor em nível de evidência dos observacionais*
(exposição em direção ao evento/ Um olhar sobre o futuro)
 VANTAGENS e DESVANTAGENS
 Vantagens:
Sequência temporal clara entre causa e desfecho

Melhor forma de determinar a incidência
Verificar a história natural da doença
Através de um único fator de exposição é capaz possível estudar múltiplos desfechos
O fator de exposição pode ser quantificado
 Desvantagens:
Viés de seleção
Perda de seguimento
Custo elevado
Não são adequados para doenças raras
 MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO ou EFEITO
 RISCO ABSOLUTO (RAb) = INCIDÊNCIA ACUMULATIVA (IC)
IC = RAb = número de casos novos detectados em um determinado período de tempo
 RISCO ATRIBUÍVEL (RA)

 RISCO ATRIBUÍVEL POPULACIONAL (RAp)
 RISCO RELATIVO (RR)  FRAÇÃO ATRIBUÍVEL POPULACIONAL (FAp)
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XandResumos
Um olhar sobre o Passado
(Slide – Estudos Casos-Controle / Capítulo 6)
Já sei o que você está pensando! – Lá vem ele com outra frase filosófica. “Um olhar para o Passado”, essa parte
do resumo começa com essa frase porque os estudos de caso-controle olham para trás, da doença à exposição, em
contraste com os estudos de coorte, que olham para frente, da exposição à doença. Sabendo disso, vamos definir e
analisar as características do estudo de caso-controle; é um estudo, de modelo retrospectivo, observacional,
longitudinal, no qual os participantes são selecionados entre indivíduos (individuado) que já têm a doença (casos) e
entre indivíduos que não a têm (controles); em cada um desses dois grupos, verifica-se o número de indivíduos
expostos, a algum fator de risco. “O objetivo é verificar a possível existência de associação causal entre a
exposição aos fatores de risco e a doença em estudo”. Se o fator de risco estiver associado à doença, a
proporção do fator entre os casos será maior que a proporção entre os controles.
Este tipo de estudo tem grande aplicação para as situações em que a doença é relativamente pouco frequente e o
tempo decorrido entre a exposição ao risco e a evidenciação do seu efeito, é longo. Por isso, ele se torna uma boa
alternativa para os estudos de coorte. Contudo, é válido lembrar que essa maior eficácia e conveniência tem um
preço: o manejo do viés torna-se uma tarefa muito mais difícil. Os estudos tipo caso-controle, inicialmente propostos
para o estudo de doenças crônico-degenerativas, principalmente câncer, também têm aplicação no estudo de
doenças infecciosas.
Para não confundir Caso Controle com Coorte:
Vamos supor uma pesquisa hipotética que estuda a relação de consumo de álcool com o aumento da incidência de
câncer de pâncreas. Primeiro vamos considerar como seria a abordagem de um estudo de coorte para esse
problema. Vamos supor que os pesquisadores conseguiram identificar uma coorte de 1.000 adultos que ingerem
regularmente álcool e outra coorte de 1.000 adultos que não ingerem álcool. Após a exclusão de adultos com
problemas no pâncreas no início do estudo, os pesquisadores observaram cada coorte para o desenvolvimento do
câncer de pâncreas durante o seguimento. Percebeu como o estudo foi abordado? – Fator de risco (consumo de
álcool)  Desfecho (câncer de pâncreas). Agora, vamos considerar como seria a abordagem de um estudo de
caso controle para esse problema. Podemos considerar a abordagem do estudo de caso controle como uma inversão
nessa lógica, ou seja, partimos da Doença (câncer de pâncreas)  Fator de risco (consumo de álcool). Por
exemplo, um estudo, no qual os pesquisadores identificaram 1.300 adultos com câncer de pâncreas, numa base
eletrônica de boa qualidade, em um determinado país e após essa identificação, eles usam a mesma base de dados
para determinar se os casos eram consumidores habituais de álcool antes do desenvolvimento do câncer de
pâncreas.
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XandResumos
Primeiro Passo
O primeiro passo para a realização de um bom estudo de caso-controle é a seleção (delineamento) cuidadosa(o) dos
casos e dos controles. Para serem comparáveis, os casos e os controles precisam ser membros da mesma base
populacional e ter a mesma oportunidade de exposição.
 Seleção dos Casos:
 Selecionar casos incidentes: Normalmente, o objetivo dos estudos caso controle é estudar o
desenvolvimento da doença; portanto, casos incidentes (novos) da doença são geralmente preferidos do
que os casos crônicos(prevalentes), de longa duração. Uma razão para focar nos casos incidentes é
estabelecer se a exposição de interesse (ex; consumo de álcool) esteve claramente presente antes da
ocorrência da doença. Por exemplo, a seleção de adultos com câncer de pâncreas de longa data pode
dificultar a comprovação de consumo de álcool antes do desenvolvimento da doença (ex; pode ter
começado a beber depois que soube da doença há alguns anos e não antes – mais difícil de diferenciar
com o passar do tempo).
 Seleção dos Controles
 Selecionar controles da mesma base populacional dos casos: A interpretação dos resultados de um
estudo caso-controle depende do pressuposto de que o grupo controle foi obtido de uma população
adequada para estimar a frequência da exposição. O objetivo geral é a obtenção de controles que derivam
da mesma base da população que os casos. No exemplo do estudo do câncer de pâncreas, os casos do
estudo poderiam ter sido selecionados a partir do sistema nacional de saúde da Suécia, onde o banco de
dados tem boa qualidade e a ingestão de álcool é relativamente alta. Se os investigadores, em vez de
selecionarem o grupo controle da Suécia, selecionassem os controles de um país diferente, onde a
ingestão de álcool é menos comum (ex; países mulçumanos), teriam observado uma maior proporção de
consumo de álcool entre os casos (da Suécia, que na média ingerem mais álcool), levando à conclusão
falsa de que a ingestão de álcool é mais comum entre os portadores de câncer de pâncreas, por isso que
devemos selecionar controles da mesma base populacional dos casos.
 Abordagem Populacional: A abordagem populacional tem como objetivo assegurar que todos os
controles sejam uma amostra aleatória de todos os não-casos(não doentes) na mesma população que
produziu os casos( é confuso, mas TEM QUE ENTENDER. Releia!). Os estudos em que os casos e os
controles são uma amostra completa ou probabilística de uma população definida são chamados de
estudos de caso controle com base populacional. Uma outra forma de abordagem populacional é
selecioná-los na mesma coorte. Nessa situação, o estudo é considerado um estudo de caso controle
aninhado.
Uma Alternativa (Controles em Hospitais e na Comunidade)
Se uma amostragem com base populacional ou com base em uma coorte não for possível, uma alternativa
seria selecionar os controles de uma forma que “pareça” produzir controles que sejam comparáveis aos
casos. Por exemplo, os casos serem selecionados a partir de indivíduos portadores da doença em
hospitais ou postos de saúde (comunidade) e os controles seriam os indivíduos que procurariam o mesmo
serviço de saúde ou hospitais, mas não seriam portadores da doença. Contudo, esse método está sujeito
a falhas devido ao fato de muitos hospitais e postos de saúde não receberem apenas pacientes referentes
àquela área geográfica exclusiva.
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XandResumos
O que é Pareamento?
O pareamento é definido como o processo de selecionar controles de forma que eles sejam
similares aos casos em certas características como idade, sexo, condição socioeconômica,
ocupação, que se julga como possíveis variáveis de confundimento no estudo, ou seja, essa
etapa do estudo visa prevenir o confundimento levando em conta as variáveis de confusão
potenciais desde a etapa do delineamento(seleção) do estudo.
• Estudos Pareados: Estudo onde os controles são idênticos aos casos em relação a um ou mais
fatores de confusão. Por exemplo, em um estudo em que o sexo pode influenciar o resultado, os grupos
(casos e controles) devem ter a mesma proporção de homens e mulheres, ou seja, para cada caso existe
um ou mais controles correspondes do mesmo sexo.
• Estudos Não Pareados: Estudo em que não há nenhum controle em relação às demais variáveis, tais
como, sexo, idade, antecedentes, etc.
Teste de Hipótese
“Um teste de hipótese é um procedimento para se determinar se a evidência que uma amostra fornece é
suficiente para concluirmos se o parâmetro populacional está num intervalo específico. (GRAYBILL, IVER &
BURDICK, 1998).”
Na situação de um estudo caso controle, o teste de hipótese pode ser usado para a verificação do fator de risco e/ou
o fator de proteção. Por exemplo: No nosso caso hipotético de câncer de pâncreas que estamos usando desde o
início, podemos levantar os seguintes fatores a serem analisados:
FATORES ANALISADOS
CASOS CONTROLE
A A
B -
- C
A – Tabagismo
B – Consumo de Álcool
C – Bons Hábitos Alimentares
Nessa tabela, podemos analisar que o tabagismo (A) não é nem um fator de risco e nem um fator de proteção para o
câncer de pâncreas, devido ao fato de estar presente tanto nos casos quanto nos controles. Já o consumo de álcool
(B), pode ser considerado um fator de risco, devido ao fato de ele estar presente só nos casos. Contrapartida, bons
hábitos alimentares (C) podem ser considerados um fator de proteção, já que ele esta presente apenas nos controles.
Medidas de associação
No estudo de caso controle não é possível calcular uma taxa de incidência da doença, pois são comparados grupos
com e sem a doença. Desse modo utiliza-se outra medida de associação, que é a razão de chances (odds ratio, em
inglês). A razão de chances é geralmente uma boa estimativa do risco relativo para doenças raras, e é obtida
dividindo-se a probabilidade (odds) de exposição em indivíduos que desenvolveram a doença (casos), pela
probabilidade de exposição em indivíduos que não ficaram doentes (controles).
Odds Ratio = Chances de um caso ser exposto
Chances de um controle ser exposto
OR = a / c
b/ d
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XandResumos
_________________________________________________________________________________
APLICAÇÃO:
1º) Um estudo de caso controle comparou 20 pessoas doentes e 40 pessoas saudáveis. O fator A foi encontrado em
12 doentes e em 24 saudáveis. Qual a chance de exposição entre doentes comparativamente aos saudáveis?
Chance entre doentes = 12/8 = 3/2 (a chance de 3 expostos a cada 2 não expostos)
Chance entre saudáveis = 24/16 = 3/2 (a mesma chance de doentes)
Odds Ratio = (3/2) / (3/2) = 1
A chance de exposição entre doentes é igual à chance de exposição entre saudáveis. Então o Fator A não é um fator
de risco e nem um fator de proteção, porque influencia na mesma proporção casos e controle. Lembrando que se o
OR > 1 o fator é um fator de risco por influenciar na frequência de casos e se o OR < 1 o fator é um fator de proteção
por influenciar na frequência de controles.
________________________________________________________________________________
Vantagens:
 Eficientes em termos de tempo e custo; possibilita estudar doenças com longos períodos de latência;
adequados para estudar doenças raras.
 Permite avaliar ao mesmo tempo uma grande variedade de exposição etiológica potenciais que podem estar
relacionadas à doença/agravo em foco, além de estudar as relações (interações) entre elas (exposição)
 Permite avaliar uma hipótese específica;
 Ao contrário dos estudos de coorte, por não necessitarem de um grande número de participantes, pode-se
empregar exames/testes mais caros
 Evita perda de seguimento
Desvantagens:
 Não há como se distinguir uma cronologia nítida entre exposição e o aparecimento da doença. (Viés)
 Viés de seleção, devido a incorreções ou limitações no delineamento do estudo, afetando a comparabilidade
de casos e controles.
 Viés de interpretação ou do entrevistador: a coleta de informações deve ser realizada sob as mesmas
condições (Coleta de informações sob mesmas condições)
 Viés de memória quando o entrevistado não lembra com segurança os episódios de exposição.( não lembrar
o episódio da exposição)
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XandResumos
RESUMO
(observacional, analítico*, longitudinal, retrospectivo)

Um olhar sobre o passado
Doenças raras
Tempo longo entre a exposição ao risco e a evidenciação do seu efeito.
Selecionar casos incidentes / Selecionar controles da mesma base populacional dos casos /
Abordagem populacional: Estudos de caso controle com base populacional e aninhado.
Alternativa: Hospitais e Comunidade
PAREAMENTO: idade, sexo, condições socioeconômicas e ocupação
 TESTE DE HIPÓTESE
CASOS CONTROLE
A A
B -
- C
FATOR DE RISCO E DE PROTEÇÃO
 MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO
Odds Ratio = Chances de um caso ser exposto

Chances de um controle ser exposto
OR = a / c
b/ d
 Vantagens:
Eficiente em termos de tempo e custo
Permite avaliar uma grande variedade de exposição etiológica
Permite avaliar uma hipótese específica
Pode-se empregar exames/testes mais caros
Evita perda de seguimentos
 Desvantagens:
Não há uma cronologia nítida entre exposição e o aparecimento da doença
Viés de seleção devido a erros no delineamento
Viés de interpretação ou do entrevistador
Viés de memória
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XandResumos
Estudos Transversais
(Slide – Estudos de prevalência / Capítulo 4)
Como já vimos no esquema da página 18, os estudos transversais também são conhecidos como estudos de
prevalência. Isso porque, esse tipo de investigação científica, geralmente, começa com um estudo para determinar a
prevalência de uma doença ou condição relacionada à saúde de uma população especifica. Sabendo disso, nessa
parte do resumo iremos analisar a estrutura do estudo de prevalência ou transversal.
A estrutura de um estudo transversal é semelhante à de um estudo de coorte, no entanto, nos estudos transversais
todas as medições são feitas num único "momento", não existindo, portanto, período de seguimento dos
indivíduos. Para levar adiante um estudo transversal, o investigador tem que, primeiro, definir a questão a responder,
depois, definir a população a estudar e um método de escolha da amostra e, por último, definir os fenômenos a
estudar e os métodos de medição das variáveis de interesse. Este tipo de estudo é apropriado para descrever
características das populações no que diz respeito a determinadas variáveis e os seus padrões de distribuição.
Esse tipo de estudo descreve uma situação em um momento não definido, apenas representado pela presença de
uma doença ou não. Assim sendo, não existe a necessidade de saber o tempo de exposição de uma causa para
gerar o efeito, o modelo transversal é utilizado quando a exposição é relativamente constante no tempo e o efeito (ou
doença) é crônico. Portanto, esse modelo apresenta-se como uma fotografia ou corte instantâneo que se faz numa
população por meio de uma amostragem, examinando-se nos integrantes da amostra, a presença ou ausência da
exposição e a presença ou ausência do efeito (ou doença).
Vamos Lembrar
a – Expostos Doentes
b – Expostos Não Doentes
c – Não Expostos e Doentes
d – Não Expostos e Não Doentes
DESFECHO = DOENTES
Taxa Prevalência = número de indivíduos afetados ( sofreram desfecho)

Isso tudo nós já vimos quanto abordamos prevalência na página 14, então não complica. Isso é só uma outra maneira
de vê a mesma coisa, já que os estudos transversais tem como principal medida de frequência a prevalência.
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XandResumos
Medidas de associação
DESFECHO = DOENTES
 Razão de prevalência (RP): Mede a prevalência da condição de interesse no grupo de expostos em relação
à prevalência no grupo dos não expostos.
RP = Prevalência de doentes em indivíduos exposto

Prevalência de doentes em indivíduos não exposto
 Odds ratio da prevalência (ORP): Não há qualquer diferença entre o cálculo do OR de casos prevalentes e
o OR apresentado nos estudos de caso controle.
ORP = Chances de um doente ser exposto

ORP = a / c
Chances de um não doente ser exposto b/ d
 Intervalo de Confiança: É a técnica estatística mais comum para mostrar o grau de incerteza da estimativa.
Fórmulas para o cálculo dos limites superiores e inferiores estão disponíveis em qualquer texto básico de
estatística. Quanto maior o tamanho da amostra incluída para estudo, mais precisa será a proporção
observada, assumindo que se trata de uma amostra aleatória da população de estudo. Geralmente calcula-se
Intervalo de 95% de confiança para a prevalência populacional.
_________________________________________________________________________________
APLICAÇÃO:
1º) Um estudo avaliou a associação entre doença sexualmente transmissível e meninos de rua. Foram investigados
496 adolescentes de 9 a 20 anos, sendo 101 meninos de rua e 395 meninos trabalhadores de rua, porém, com
vínculo familiar. A proporção de Doenças Sexualmente Transmissíveis foi de 24,8% (25/101) em meninos de rua e
de 3,5% (14/395) em meninos na rua. Analise a tabela e calcule (RP) e (ORP):
RP = 0,248 / 0,035 = 7,1
ORP = 25 x 381 / 14 x 76 = 8,9
Portanto, meninos de rua tiveram um risco de 7,1 vezes maior de apresentarem DST em relação aos meninos na rua.
_________________________________________________________________________________
Vantagens: Desvantagens:
São a base para testes diagnósticos. Pouco útil se o evento é raro.

Base dos estudos para estabelecer relação causal. Não permite estabelecer relação de causa e efeito.
São uteis para planejar os serviços de saúde. Doentes com evoluções rápidas tem menor chance de
Mais baratos e rápidos. inclusão.
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XandResumos
RESUMO
(prevalência)
Medições em um único momento
Não existe período de seguimento
Não estabelece relação de causa e efeito
Expostos Doentes / Expostos Não Doentes / Não Expostos e Doentes / Não Expostos e Não Doentes
 TAXA DE PREVALÊNCIA
 MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO
Intervalo de Confiança: Grau de Incerteza / maio amostra, maior precisão
Vantagens: São a base para testes diagnósticos e dos estudos para estabelecer relação causal / São uteis para
planejar os serviços de saúde / Mais baratos e rápidos.
Desvantagens: Não permite estabelecer relação de causa e efeito.
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XandResumos
Estudos Ecológicos
(Slide – Estudos Ecológicos / Capítulo 11)
Até aqui, todos os tipos de estudo que vimos tinham como unidade de análise o indivíduo. No entanto, existem
estudos em que a unidade de análise não é o indivíduo, mas sim, o grupo de indivíduos. Os estudos Ecológicos
são exatamente esse tipo de estudo que tem como unidade de análise a população (grupo de indivíduos), esse tipo
de estudo, geralmente, é utilizado para avaliar os serviços de saúde e estudos epidemiológicos de grande população.
Antes de tudo, é importante fazer uma correlação com o nome desse estudo, o termo “Ecológico” remete a ambiente
e é exatamente o que ele quer trazer como associação. Isso porque as pessoas desse tipo de investigação científica
são classificadas pelo nível geral da exposição em seus ambientes (regiões geográficas). Além disso, outra
característica importante para ser lembrada é que não necessariamente as pessoas (grupo) que foram classificadas
pelo nível de exposição em seus ambientes vão corresponder à exposição dos indivíduos que fazem parte de cada
grupo, tendo em vista as particularidades de cada indivíduo.
Uma forma de se realizar esse tipo de estudo é a partir de algum banco de dado populacional, por exemplo, o
“DATASUS”, eles se baseiam na comparação entre indicadores relacionados com a exposição a que uma população
foi submetida ou na comparação desses indicadores e níveis de exposição de múltiplas populações.
Um exemplo de estudo ecológico é a verificação de taxas mais baixas de cárie dentária em população servida por
água de abastecimento com níveis mais elevados de concentração de flúor, permitindo a elaboração de hipótese de
que o flúor diminuiria o risco da cárie dentária. Nesse caso, dispomos de dados relativos a um fator de exposição – a
concentração de flúor na água de abastecimento – e a um efeito – a taxa de cárie dentária –, ambos referentes a toda
a população; desconhecemos, porém, a frequência individual de exposição e do efeito.
Tipos de estudos
Existem vários tipos de estudos ecológicos. Estes podem ser classificados tendo em conta duas dimensões:
o método de medição da exposição e o método de agregação dos indivíduos. O professor focou no método de
agregação dos indivíduos, portanto só irei citar as subdivisões do primeiro método; que são exploratórios
e analíticos. Quanto à segunda dimensão, agregações dos indivíduos podem ser duas: Múltiplos grupos onde os
grupos num estudo ecológico podem ser identificados em função do local e Séries temporais onde essa
identificação é em função do tempo.
 Em estudos de múltiplos grupos pretende-se analisar associações ecológicas entre doença e

exposição(ões) existentes entre vários grupos, num mesmo tempo.
 Em estudos de séries temporais pretende-se analisar associações ecológicas entre doença e

exposição(ões) tendo em conta as suas alterações ao longo do tempo, num mesmo local.
Falácia Ecológica
A maior limitação dos estudos ecológicos é o chamado viés ou falácia ecológica. A falácia ecológica resulta de
inferências causais em relação a indivíduos tendo como base observações de grupos e advém da distribuição
heterogênea da exposição ao fator em estudo e outros cofatores dentro dos próprios grupos. Por exemplo, um famoso
estudo ecológico realizado por Emil Durkheim, no século XIX, descrevia uma associação ecológica positiva entre a
proporção de indivíduos de religião Protestante e as taxas de suicídio, tendo como base o estudo de várias províncias
da Prussia (províncias protestantes). Durkheim concluiu deste modo, que os Protestantes têm maior probabilidade de
se suicidarem do que os Católicos. Apesar de a conclusão poder ser verdadeira, a inferência causal não é do ponto de
vista lógico, correta, uma vez que poderiam ter sido os Católicos em províncias predominantemente Protestantes a
cometer os suicídios, e a metodologia ecológica não permite discernir qual das duas hipóteses está certa.
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XandResumos
RESUMO
Análise do GRUPO populacional

Gerador de hipótese
Diferença de exposição entre indivíduos e grupo
*TAMBÉM É CONSIDERADO UM ESTUDO TRANVERSAL*
 Em estudos de múltiplos grupos pretende-se analisar associações

ecológicas entre doença e exposição(ões) existentes entre vários grupos, num
mesmo tempo.
 Em estudos de séries temporais pretende-se analisar associações

ecológicas entre doença e exposição(ões) tendo em conta as suas alterações
ao longo do tempo, num mesmo local.
 FALÁCIA ECOLÓGICA
Inferência causal inadequada sobre fenômenos individuais na base de

observações de grupos → uma associação observada no nível agregado não
necessariamente significa que essa associação exista no nível individual.
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XandResumos
Série de Casos - Um Breve Comentário -
(Slide – Série de Casos / Capítulo 7)
Lembra da página 18? - Onde eu falei que os balões azuis daquele esquema não tinham sido abordados pelo
professor. De fato, não tem na apostila um slide específico para relato de casos, mas existe um slide referente à série
de casos e para entender série de casos precisamos entender que série de casos, nada mais é do que “um estudo
que analisou diversos relatos de casos”(sacou as aspas ai né! não é essa a definição, mas é como se fosse)...mas
voltando...série de casos, nada mais é do que “um estudo que analisou diversos relatos de casos” com objetivo de
chegar a uma conclusão sobre determinada conduta, doença, tratamento, enfim algum acontecimento relatado.
“Relatos são a descrição detalhada de casos clínicos, contendo características importantes sobre os sinais,
sintomas e outras características do paciente e relatando os procedimentos terapêuticos utilizados, bem
como o desenlace do caso. Possuem indicação clara em situações de doenças raras, para as quais tanto o
diagnóstico como a terapêutica não estão claramente estabelecidos na literatura científica.”
Relatos de casos e séries de casos são, ainda hoje, integrantes importantes das publicações médicas e continuam a
serem publicados em vários importantes periódicos como Lancet e New England. Geralmente, são a primeira fonte de
evidências para novas terapias (cirúrgicas ou clínicas) e para detecção de efeitos adversos raros de medicamentos.
Embora a diferenciação entre os dois tipos de estudos seja subjetiva e divergente entre os autores, um relato de caso
engloba não mais que três casos e uma série de casos compreendem de três a 10 casos segundo alguns e mais do
que isso segundo outros autores.
Clínicos usam os dados dos arquivos de suas instituições para produzir artigos que consistem na apresentação de
forma organizada dos resultados dos seus tratamentos preferidos, na descrição dos pacientes tratados e na
divulgação de outras informações que julgam relevantes. Os artigos com estas características são chamados de
estudos de uma série de casos. São de boa qualidade se baseados em um conjunto de casos, onde há uniformidade
de tratamento.
Este tipo de estudo não fornece informações confiáveis para comparação entre tratamentos, nem podem ser a base
para opiniões sobre etiologia. Isto porque não são estudos comparativos. As opiniões sobre a etiologia, prevenção e
terapêutica, frequentemente encontradas nas conclusões destes artigos, devem ser vistas como o primeiro elo de
uma cadeia de evidências a serem obtidas, e não como opinião definitiva. Mesmo com estas limitações, estes
estudos são fundamentais para o avanço do conhecimento médico em patologias raras.
CASO VOCÊ QUEIRA APROFUNDAR O SEU CONHECIMENTO SOBRE ESSE TEMA: Procura no Google “Relatos e Série de
Casos na Era da Medicina Baseada em Evidência” Link: http://sobracil.org.br/revista/jv030302/bjvs030302_063B.pdf
RESUMO
ESTUDOS DESCRITIVOS
10
MENOR PESO DE EVIDÊNCIA, MAS NÃO É RUIM CIENTIFICAMENTE
NÃO É NECESSÁRIO TER UM GRUPO EXPOSTO E NÃO EXPOSTO
VALIDADE INTERNA BAIXA  NÃO POSSUI VALIDADE EXTERNA (NÃO TEM RIGOR METODOLÓGICO)
VIÉS ALTO
FUNDAMENTAIS PARA PATOLOGIAS RARAS
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XandResumos
Ensaios Clínicos
(Slide – Ensaios Clínicos / Capítulo 8)
UHUUULLL ! \0/\0/\0/ - Depois de tanto tempo nos estudos observacionais, finalmente chegamos aos estudos
experimentais. Os estudos experimentais são um tipo especial de estudo de coorte em que as condições de estudo –
isso é, a seleção dos grupos de tratamento, a natureza das intervenções, o manejo durante o seguimento e a aferição
dos desfechos -, são especificadas pelo investigador com o propósito de fazer comparações não enviesadas. Esses
estudos são geralmente referidos como ensaios clínicos.
Então, nessa parte do resumo iremos abordar as características e estruturas dos ensaios clínicos. Mas antes, deixa
eu fazer uma pergunta: Você já viu aqueles episódios de Grey's anatomy que eu falei lá no inicio do resumo? Ainda
não?! Vai precisar deles mais do que nunca agora ! Podemos fazer muitas associações sobre esse assunto
naquele episódio , mas se você não assistiu, relaxa ! vai etender do mesmo jeito
Os ensaios clínicos constituem-se numa poderosa ferramenta para a avaliação de intervenções para a saúde, sejam
elas medicamentosas ou não. O primeiro ensaio clínico, nos moldes que hoje conhecemos, foi publicado no final da
década de 40, quando o estatístico Sir Austin Bradford Hill alocou aleatoriamente pacientes com tuberculose
pulmonar em dois grupos: os que receberiam estreptomicina e os que não receberiam o medicamento. Desta forma,
ele pode avaliar, de maneira não viesada, a eficácia deste medicamento.
Os ensaios clínicos são indicados para avaliar a segurança e eficácia de: um novo produto, uma nova formulação de
um mesmo produto ou associação de produtos já em uso e uma nova indicação clínica de um produto já aprovado.
Toda substância para uso médico deve ter uma indicação específica, em função de seu efeito biológico desejado
para o qual se elabora um ensaio clínico. O desenho do protocolo e documentação clínica dos estudos devem seguir
as recomendações dos órgãos normativos e de vigilância de medicamentos do país, para que os resultados possam
ser considerados válidos para aprovação do produto. Um novo produto só é levado à experimentação em seres
humanos depois de conhecido seus aspectos químicos, farmacológicos, mecanismos de ação e toxicidade em provas
pré-clínicas, in vitro ou em modelos experimentais quando disponíveis. Como modelo de desenho epidemiológico os
ensaios clínicos são sempre de natureza prospectiva. O esquema abaixo mostra o fluxograma básico de um estudo
de intervenção. O investigador define segundo os critérios de interesse dois ou mais grupos de comparação e
administra uma intervenção teste (Medicamento) e uma intervenção de comparação (Placebo). O seguimento é
realizado baseado em parâmetros clínicos e laboratoriais previamente definidos. Os grupos de comparação devem
ser similares em todos os aspectos, com exceção do tipo de intervenção recebida( Remédio 1 X Remédio 2 /
Remédio 1 x Placebo) - as características biológicas e clínicas dos indivíduos selecionados e alocados a cada grupo,
assim como as observações clínicas de seguimento, devem ser independentes dos produtos administrados.
35
XandResumos
Critérios de Exclusão e Inclusão (Amostragem)
1- Selecionar amostra da população de referência
2- Medir as vantagens antes do início do estudo
Os ensaios clínicos tipicamente exigem que os pacientes satisfaçam critérios rigorosos de inclusão e exclusão. Esses
critérios são planejados para aumentar a homogeneidade dos pacientes no estudo, para fortalecer a validade interna
e para facilitar a distinção entre o “sinal” (efeito do tratamento) e o “ruído” (viés e acaso).
O critério de inclusão habitual é que os pacientes realmente tenham a condição sob estudo. Para ter certeza, são
aplicados critérios diagnósticos rígidos, onde os pacientes com manifestações incomuns, brandas ou questionáveis
da doença podem ser retirados no processo, restringindo a capacidade de generalização dos achados.
Entre muitos critérios de exclusão, alguns são os responsáveis por grande parte das perdas:
1. Pacientes com outras doenças, são excluídos, uma vez que o tratamento e desfecho dessas outras doenças
podem influenciar na comparação dos tratamentos experimentais e os desfechos da pesquisa.
2. Pacientes são excluídos caso não se espere que vivam o suficiente para experimentar os desfechos.
3. Os pacientes com contraindicação para um ou outro tratamento (medicamento) são excluídos.
4. Pacientes que se negam participar de qualquer parte do processo do ensaio clínico são excluídos
5. Pacientes que não seguem as instruções durante os estágios iniciais do estudo também são excluídos
Questões Éticas
A experimentação em seres humanos envolve aspectos de natureza ética que requerem uma avaliação
cuidadosa em cada caso específico. A avaliação dos riscos da intervenção ou da não intervenção no grupo
placebo, e os benefícios potenciais do estudo devem ser considerados. Os princípios da voluntariedade e
confidencialidade da informação são fundamentais. Os participantes devem estar informados da natureza da
investigação, da metodologia, dos exames que serão realizados, do aspecto voluntário e da possibilidade de
interromper e sair do estudo quando quiserem. Estas informações e o consentimento em participar devem ser
documentados por escrito.
Os protocolos dos ensaios clínicos devem ser revisados e aprovados por um Comitê de Ética Institucional que
tem por objetivo avaliar a justificativa científica para a realização do estudo, a qualificação dos investigadores, a
adequação dos protocolos e documentação, os critérios de recrutamento e segurança dos participantes.
Por que randomizar o ensaio clínico?*

Obs: Um ensaio clínico pode ou não ser randomizado.
3- Proceder a aleatorização dos participantes
Os ensaios clínicos randomizados, nos quais o tratamento é alocado aleatoriamente, são o padrão de excelência
para estudos científicos sobre efeito de tratamento. Todos os elementos são iguais aos estudos de coorte, com
exceção do tratamento, que é determinado pela randomização, e não pela escolha do médico ou paciente. Além
disso, sabe-se que esse tipo de estudo tem com vantagem a eliminação dos vieses de seleção e diminuição dos
vieses de aferição, tendo em vista os subsídios que o mesmo fornece para a implementação de vários tipos de
cegamento. (veremos os tipos de cegamento mais adiante)
Os pacientes a serem estudados são primeiramente selecionados a partir de um grande número de pacientes com a
condição clínica de interesse (Isso a gente já sabia, acabamos de vê no último tópico). Eles são, então, divididos,
utilizando a randomização, em dois grupo de prognóstico comparável. Um grupo, chamado de grupo experimental, é
exposto a uma intervenção que se acredita ser melhor do que as alternativas atuais. O outro grupo, chamado de
grupo controle, é tratado da mesma forma, exceto que seus membros não são expostos à intervenção experimental.
Os pacientes no grupo controle podem receber um placebo, o tratamento convencional, ou o melhor tratamento
atualmente disponível. O curso da doença é, então, registrado em ambos os grupos, e as diferenças no desfecho são
atribuídas à intervenção.
36
XandResumos
OBS: Para estudar os efeitos específicos de uma intervenção clínica isentos de outros efeitos, a melhor
forma para designar os grupos de tratamento é a alocação aleatória. Os pacientes são alocados para o
tratamento experimental ou para o grupo controle por meio de um entre vários procedimentos
protocolares – análogos a jogar uma moeda para o alto – em que cada paciente tem uma probabilidade
igual de ser alocado para cada um dos grupos de tratamento.
De um modo geral, com um grande número de pacientes no estudo, a randomização geralmente funciona como
descrita no início desse tópico. Contudo, a alocação aleatória não garante que os grupos sejam semelhantes. As
diferenças entre os grupos podem surgir exclusivamente devido ao acaso, especialmente quando o número de
pacientes randomizados é pequeno. Por isso, em algumas situações, especialmente em ensaios clínicos pequenos,
alguns pesquisadores preferem garantir que pelo menos algumas das características, que se sabe terem fortemente
associação com o desfecho, ocorram de forma semelhante nos pacientes tratados e nos controles. Para isso, são
usados alguns tipos de randomizações:
 Randomização Simples: É o método mais utilizado e preserva a imprevisibilidade completa da alocação. Em

estudos com amostras pequenas podem ser criados grupos muitos distintos pelo efeito do acaso. Os
métodos mais utilizados na prática são uma tabela de números randômicos ou programas de computador que
geram números randômicos. (Como já deve ter percebido, essa é a forma que não garante pelo menos
algumas das características que se sabem terem forte associação com o desfecho)
 Randomização Restrita: Além de gerar grupos homogêneos, produz grupos de tamanhos semelhantes,
mesmo com amostra de menor tamanho. O método mais utilizado é a randomização em blocos. Concluem-se
blocos de tamanho fixos de participantes dentro dos quais são distribuídos os tratamentos.
 Randomização Estratificada: Trata-se de uma boa maneira de alcançar uma boa homogeneidade nos grupos
para uma determinada variável prognóstica. São usadas listas separadas para cada grupo com relação a
variável prognóstica.
 Randomização de Minimização: Incorpora as noções de estratificação e restrição. Pode ser usada para
produzir pequenos grupos muito semelhantes em relação a inúmeras características. Inicialmente, o
tratamento é aleatoriamente alocado ao primeiro paciente. Os pacientes subsequentes são randomizados
utilizando-se uma alocação preferencial para o grupo no qual tal paciente, minimizaria um potencial
desequilíbrio entre variáveis prognósticas nos grupos de comparação.
Ocultação da sequencia de alocação ou randomização
É uma técnica usada para evitar o viés de seleção por ocultação da sequencia de alocação daqueles
participantes selecionados para os grupos de intervenção, até o momento da seleção. Ocultação de alocação
evita que pesquisadores (inconscientemente ou por outro motivo) influenciem quais participantes serão
selecionados em um determinado grupo de intervenção.
Intervenção
4- Aplicar as intervenções de comparação
5- Acompanhar efeitos em ambos os grupos
A intervenção propriamente dita pode ser descrita em relação a três características gerais: capacidade de
generalização, complexidade e força. Não entendeu muito bem esse negócio de generalização, complexidade e
força? – Vê só, isso não é tão importante pro entendimento do conceito de intervenção não. De forma geral, você tem
que saber que intervenção é exatamente intervir nos grupos selecionados, ou seja, dar o medicamento em teste para
o grupo em tratamento e o medicamento placebo (ou medicamento já existente) para o grupo controle e acompanhar
os efeitos. Mas em relação a essas 3 características gerais, pode ficar mais palpável se você lembrar dessas
perguntas:
 A intervenção pode ser aplicada na prática clínica usual? (generalização)

 A intervenção reflete uma complexidade compatível com os planos terapêuticos da vida real? (complexidade)
 A intervenção é suficientemente diferente das alternativas para que seja razoável esperar que ela altere o
desfecho? (Força)
37
XandResumos
Grupo de comparação
O valor de um tratamento só pode ser julgado pela comparação de seus resultados com aqueles de um curso de
ação alternativo. A questão não é se é feita uma comparação, mas quão adequada ela é. Os resultados podem ser
medidos contra um ou mais dos diversos tipos de grupos de comparação.
 Sem Intervenção: Os pacientes que recebem o tratamento experimental chegam ao final melhor do que
aqueles que não receberam nada? Tratamento x Nenhum tratamento
 Observação: Os pacientes tratados têm melhor desfecho do que os pacientes que são simplesmente
observados? Muita atenção especial é dirigida aos pacientes de ensaio clinico e por isso as pessoas têm uma
tendência a mudar seu comportamento quando são alvo de interesse e atenção especiais,
independentemente da natureza específica da intervenção que possam estar recebendo. Esse fenêmeno é
denominado efeito Hawthorne. O paciente quer fazer sua parte por estar sendo tratado bem.
 Tratamento placebo: Tem sido mostrado que os medicamentos placebos dados com convicção, aliviam
sintomas graves e desagradáveis em cerca de um terço dos pacientes, esse fenômeno é chamado de efeito
placebo.
 Tratamento convencional: Os pacientes que recebem o tratamento experimental têm melhor desfecho do que
aqueles que estão recebendo o tratamento convencional?
Diferenças que surgem após o ensaio clínico
9- Medir as variáveis de efeito
Nem todos os pacientes em um ensaio clínico participam conforme o plano original. Alguns não têm a doença como
se imaginava quando ingressaram no estudo. Outros abandonam a pesquisa, não tomam medicamentos, são
retirados do ensaio clínico por causa de efeitos colaterais ou outras enfermidades ou, de alguma forma, conseguem o
outro tratamento do estudo ou tratamentos que não fazem parte da pesquisa. Isso resulta em grupos de tratamento
que podem ter sido comparáveis logo após a randomização, mas que se tornam cada vez menos comparáveis à
medida que o tempo passa.
Existem alguns números aceitáveis de perdas num ensaio clínico. Contudo, não se deve tolerar perdas maiores que a
incidência do desfecho em estudo. Perdas menores que 5% produzem pouco viés, por isso não comprometem de
forma grave o estudo, em contrapartida, perdas maiores que 20% ameaçam seriamente a validade do estudo; perdas
entre esses dois valores exigem uma avaliação cuidadosa do pesquisador com objetivo de analisar o
comprometimento do estudo.
Os participantes de um ensaio clínico podem modificar seu comportamento ou sua maneira de relatar os desfechos
de um modo sistemático (isso é, enviesado) se eles estiverem cientes de qual tratamento estão recebendo. Uma
forma de minimizar esse efeito é o cegamento, para tentar evitar que os participantes saibam para qual grupo de
tratamento foram randomizados, evitando que esse conhecimento modifique suas ações e prejudique a validade
interna do estudo. O cegamento pode acontecer em um ensaio clínico de algumas formas:
 Simples, duplo e triplo cego: No ensaio clínico simples-cego somente os participantes desconhecem a qual
grupo pertencem. No ensaio clínico duplo-cego nem os participantes nem os pesquisadores sabem quem
pertence a qual grupo. No ensaio clínico triplo-cego, além dos participantes e dos pesquisadores clínicos,
outros profissionais que procederão à análise de exames de diagnóstico e acompanhamento também
desconhecem quem pertence a qual grupo.
 Aberto: É um ensaio clínico em que não há tentativa de cegamento.
Na prática clínica, pacientes em estudos randomizados esquecem algumas vezes de utilizar a medicação ou mesmo
recusam-se a essa utilização. À primeira vista, pareceria lógico que pacientes que nunca utilizaram a medicação
designada deveriam ser excluídos da análise de eficácia. Frequentemente, as razões pelas quais os pacientes não
utilizam a medicação estão relacionadas ao prognóstico. Alguns estudos clínicos randomizados demonstram que
pacientes não aderentes ao tratamento apresentam pior prognóstico do que aqueles que o são mesmo considerando
todos os fatores prognósticos conhecidos e incluindo aqueles pacientes que utilizaram placebo. A exclusão de
pacientes não aderentes ao tratamento da análise destrói a comparação sem erros sistemáticos, proporcionada pela
randomização. Esse princípio de atribuir todos os pacientes aos grupos nos quais eles foram originalmente
randomizados denomina-se análise de intenção de tratar. Essa estratégia preserva o benefício da randomização,
permitindo a distribuição balanceada de fatores prognósticos nos grupos comparados e, consequentemente, o efeito
observado será realmente devido ao tratamento designado.
38
XandResumos
Classificação dos ensaios clínicos
A pesquisa clínica é usualmente classificada em 4 fases: I, II, III e IV. Devemos antes lembrar que, para se estudar
clinicamente um medicamento, ele já deverá ter sido aprovado em testes pré-clínicos, ou seja, aspectos de
segurança são avaliados em animais de experimentação antes da aplicação dessa droga em seres humanos.
Quando essa medicação está pronta para ser testada no ser humano, as fases de investigação clínica iniciam-se e
seguem uma após a outra, até que o maior volume possível de informações sobre o medicamento seja obtido.
Considerando os aspectos mais importantes e seus principais objetivos, cada fase de uma pesquisa clínica está
resumida abaixo:
 Fase I: Refere-se ao uso do medicamento pela primeira vez em um ser humano, geralmente um indivíduo
saudável e que não tem a doença para a qual o medicamento está sendo estudado. Nesta fase serão
avaliadas diferentes vias de administração e diferentes doses, realizando-se testes iniciais de segurança e de
interação com outras drogas ou álcool. Cerca de 20 a 100 indivíduos participam dessa fase.
 Fase II: Cerca de 100 a 300 indivíduos que têm a doença ou condição para a qual o procedimento está
sendo estudado participam desta fase, que tem como objetivo obter mais dados de segurança e começar a
avaliar a eficácia do novo medicamento ou procedimento. Os testes de fase II, geralmente diferentes
dosagens assim como diferentes indicações do novo medicamento também são avaliadas nesta fase.
 Fase III: Depois de concluído o estudo piloto, grandes estudos multicêntricos acompanham milhares de
pacientes, 5 a 10 mil, em geral, dependendo da patologia em questão com a doença em questão, por um
período maior de tempo, geralmente sendo comparados a outros tratamentos existentes e recomendados
para o mesmo problema. Durante esta fase se espera obter maiores informações sobre segurança, eficácia e
interação de drogas. Ao participar de uma pesquisa em fase III, o voluntário poderá receber ou o novo
tratamento ou o tratamento habitual (ou placebo). Recebendo o tratamento habitual, o paciente será tratado
com a qual os especialistas avaliam como o melhor tratamento da atualidade. Se o paciente receber o novo
tratamento, será tratado com uma alternativa de tratamento que os especialistas esperam obter vantagens
significativas sobre o habitual. O objetivo desta fase de estudo é comparar ambos os tratamentos e
estabelecer a superioridade de um sobre o outro. Os testes de fase III devem fornecer todas as informações
necessárias para a elaboração do rótulo e da bula do medicamento. A análise dos dados obtidos na fase III
pode levar ao registro e aprovação para uso comercial do novo medicamento ou procedimento, pelas
autoridades sanitárias.
 Fase IV: Após um medicamento ou procedimento diagnóstico ou terapêutico ser aprovado e levado ao
mercado, testes de acompanhamento de seu uso são elaborados e implementados em milhares de pessoas,
possibilitando o conhecimento de detalhes adicionais sobre a segurança e a eficácia do produto. Um dos
objetivos importantes dos estudos fase IV é detectar e definir efeitos colaterais previamente desconhecidos
ou incompletamente qualificados, assim como os fatores de risco relacionados. Esta fase é conhecida como
Farmacovigilância.
Análise de subgrupos
Os ensaios clínicos reúnem a experiência de muitos pacientes que podem ser diferentes, tanto um do outro, quanto
dos pacientes para quem os resultados serão generalizados. Eles descrevem o que ocorre em geral. Como então
obter estimativas mais precisas para cada paciente?- É ai que entra a análise dos subgrupos do ensaio clínico. Os
pacientes em ensaios clínicos podem ser organizados em subgrupos, cada um com uma combinação específica de
características que podem afetar o desfecho (como idade e gravidade da doença). O número desses subgrupos é
limitado apenas pelo número de pacientes nos subgrupos, e esse número tem de ser grande o suficiente para
fornecer estimativas razoalvemente estáveis. Os pacientes em cada subgrupo foram alocados aleatoriamente para os
grupos de tratamento, uma vez que as características utilizadas para definir subgrupos existiam antes da
randomização. Dessa forma, os resultados em cada subgrupo representam, na prática, um pequeno ensaio clínico
dentro de outro ensaio clínico. É possível identificar um subgrupo com características semelhantes às de um
determinado paciente. (Por exemplo, o paciente pode ser idoso e ter uma doença grave, mas não apresentar co-
morbidade). A efetividade do tratamento no subgrupo identificado será mais próxima à do paciente individual e será
limitada principalmente pelo risco estatístico de conclusões falso-positivas e falso-negativas.
Avaliação dos Desfechos
Opções para descrever a magnitude do efeito dos ensaios clínicos:
Redução relativa de risco = Taxa de eventos em controles - taxa de eventos em tratados

Taxa de eventos em controles
39
XandResumos
RESUMO
Estudo experimental / Sempre Prospectivo

Condições de estudo são especificadas pelo investigador com o propósito de fazer comparações
não enviesadas
Avaliar a segurança e eficácia de um novo medicamento
 CRITÉRIOS DE ESXCLUSÃO e INCLUSÃO (AMOSTRAGEM)
1- Selecionar amostra da população de referência

2- Medir as vantagens antes do início do estudo
 Questões éticas
 RANDOMIZAÇÃO* (pode ou não haver)
3- Proceder a aleatorização dos participantes
 Alocação aleatória: Não garante semelhança entre os grupos

 Randomização Simples / Restrita / Estratificada / Minimização
 Ocultação da sequencia
 INTERVENÇÃO
4- Aplicar as intervenções de comparação

5- Acompanhar efeitos em ambos os grupos
 Grupo de comparação
 Efeito Hawthorne / Efeito Placebo
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XandResumos
RESUMO
 DIFERENÇAS QUE SURGEM APÓS O ENSAIO CLÍNICO
6- Medir as variáveis de efeito

.
 Perdas menores que 5% produzem pouco viés,
 Perdas maiores que 20% ameaçam seriamente a validade do estudo;
 Perdas entre esses dois valores exigem uma avaliação cuidadosa
 Cegamento: Simples / Duplo / Triplo
 Análise de intenção de tratar
 CLASSIFICAÇÃO DOS ENSAIOS CLÍNICOS

Os estudos experimentais só ocorrem depois de evidências in vitro e de animais de
experimentação de que o medicamento a ser testado é seguro em seres humanos. (FASE
PRÉ-CLÍNICA)
(FASE CLÍNICA)
 Fase I: Ensaio de farmacologia. Avaliam mais a segurança do que a eficácia, além de

investigar doses e modo de administração. Podem ser usados em voluntários sadios
e ser ou não randomizados.
 Fase II: Ensaios Clínicos com pequeno número de pessoas para investigar o efeito e a
segurança do tratamento. Em geral avaliam desfechos substitutos e podem não
envolver um grupo controle. Podem ser randomizados ou não. São estudos pilotos
 Fase III: São os ensaios clínicos propriamente ditos. Testam eficácia e segurança de
uma intervenção. São estudos de larga escala. Devem usar desfechos clínicos,
grupos controle, ser randomizados e duplo-cegos.
 Fase IV: Fase da vigilância pós-comercialização.
 ANÁLISE DE SUBGRUPOS
 O resultado da análise de subgrupo deve ser clínica e estatisticamente significativa.
 A hipótese deve ter sido prevista antes da analise dos dados
 A hipótese de uma diferença em um subgrupo específico deve ser uma dentre apenas
um pequeno número de hipóteses testadas.
 Resultado deve ter sido fruto de comparação de grupos dentro do mesmo estudo
 O resultado deve ser consistente com achados de outros estudos e haver evidências
indiretas (fisiopatologia) de que tal achado é real (plausibilidade biológica).
Redução relativa de risco = Taxa de eventos em controles - taxa de eventos em tratados

Taxa de eventos em controles
41
XandResumos
É melhor prevenir ou tratar?
(Slide – Teste de Rastreamento / Capítulo 9)
Quase todos os médicos são atraídos para a medicina porque querem curar doenças. Mas será que todos esses
médicos nunca pararam pra pensar que a maioria dos pacientes preferiria nunca ter contraído uma doença ou, se não
pudessem evitá-la, eles prefeririam que a doença fosse descoberta cedo e eliminada antes que pudesse causar-lhes
qualquer dano.
Pensando nisso, as pessoas que não apresentam queixas específicas se submetem a intervenções para identificar e
modificar os fatores de risco, para evitar o início da doença, ou para descobri-la na fase inicial do seu curso, de forma
que o tratamento precoce previna a enfermidade, ou seja, tais ações podem ser definidas como cuidado preventivo.
Existem quatro tipos principais de cuidados preventivos: a imunização, o rastreamento, o aconselhamento

comportamental (algumas vezes chamado de mudança no estilo de vida) e a quimioprevenção. Nessa parte do
resumo iremos abordar um desses tipos de cuidados preventivos; o rastreamento.
“O rastreamento é a identificação da doença assintomática ou dos fatores de risco. Os testes de rastreamento

começam no período pré-natal e prosseguem ao longo da vida.”
Percebeu que foi citado nessa definição um fator muito importante para esse tipo de ação preventiva? – O teste de
rastreamento. Eles são muito semelhantes aos testes diagnósticos, assunto visto por nós nas páginas 8 – 12,
frequentemente o mesmo teste é usado tanto para o teste diagnóstico quanto para o teste de rastreamento.
Entretanto, quando é utilizado em uma situação de rastreamento, diversas características especiais se tornam
importantes, que não se aplicam quando o teste é utilizado para diagnóstico. Essas características incluem a
diferença entre rastreio de prevalência e rastreio de incidência, e três vieses especiais que podem ocorrer em estudos
de rastreamento: Tempo ganho, Tempo de duração e Adesão. Todas essas características veremos em forma de
tópico mais adiante. No entanto, agora focaremos nessa seguinte indagação “TESTE DE RATREAMENTO é igual ou
diferente de TESTE DIAGNÓSTICO?”.
RESPOSTA: É IGUAL, MAS É DIFERENTE
Calma! Sem drama. Antes de falar dessa polêmica ai, vamos falar um pouco das características do teste de
rastreamento.
A própria natureza de busca por uma doença em pessoas assintomáticas significa que a prevalência é geralmente
muito baixa, mesmo entre grupos de alto risco que foram selecionados por causa da idade, do sexo e de outras
características. Um bom teste de rastreamento precisa ter alta sensibilidade, para que não deixe passar os poucos
casos de doenças presentes e, também, precisa ser sensível no início da doença, quando o curso subsequente ainda
pode ser alterado. Se um teste de rastreamento é sensível apenas para doenças em estágios tardios, que já
avançaram demais para permitir um tratamento eficaz, esse teste se torna inútil. Ele também deve ter uma
especificidade alta para reduzir o número de pessoas com resultados falso-positivos que precisam de avaliação
diagnóstica.
Beleza. Visto as principais características do teste de rastreamento....Agora vamos para a polêmica;
Determina-se a sensibilidade e a especificidade para testes de rastreamento da mesma forma que testes
diagnósticos, com uma grande diferença. A sensibilidade e a especificidade de um teste diagnóstico são
determinadas pela comparação dos resultados com outro teste (padrão ouro). No rastreamento, o padrão ouro para
presença da doença não é apenas outro teste, mas também um período de seguimento. O teste padrão ouro é
rotineiramente aplicado apenas em pessoas com resultados positivos no teste de rastreamento, para diferenciar entre
resultados verdadeiro-positivos e falso-positivos. Um período de seguimento é aplicado a todas as pessoas que
apresentam um resultado negativo no teste de rastreamento, para diferenciar entre resultados verdadeiro-negativos e
falso-negativos.
42
XandResumos
Viés no rastreamento
 Viés de tempo ganho
Na figura ao lado, quando as duas populações (A e B)

são comparadas em termos de sobrevida média
(sobrevida de A - 3 anos e de B – 5 anos), a população
rastreada(B) representará ter resultado melhor mesmo
sem terapia. Mas na verdade, o rastreamento não está
oferecendo dois anos a mais de vida, mas sim dois anos
extras antecipados de convívio com a doença. Isso
ocorre porque não se leva em conta o período
assintomático da história natural da doença em questão.
Uma maneira de se evitar o viés de tempo de ganho é
comparar a taxa real de mortalidade nas populações
rastreadas com as não rastreadas. Medidas substitutas
como sobrevida média são sensíveis à sobreposição de
tempo desde o diagnóstico até a morte e influenciarão o
programa de rastreamento. Comparando-se o exemplo
(C) com a população (A), houve real incremento na
sobrevida do paciente, além de antecipação do
diagnóstico pelo rastreamento.
 Viés de tempo de duração
Ocorre devido à heterogeneidade da doença, ou seja,

nem todas as doenças se comportam biologicamente da
mesma forma. Algumas têm um desfecho biológico mais
agressivo e outras menos agressivo. As menos
agressivas têm longo período assintomático e, por isso,
têm maior probabilidade de ser identificadas por um
programa de rastreamento. Quando uma doença
identificada por um rastreamento (câncer de mama –
doença / mamografia - rastreamento) é comparada com
uma doença identificada pela apresentação clínica (por
exemplo, massa palpável na mama), tumores menos
agressivos estão sobrerrepresentados no rastreamento e
os mais agressivos na apresentação clínica. Mesmo na
ausência de terapia, o rastreamento terá melhor
prognóstico, tendo em vista que os tumores são menos
agressivos. Um programa de rastreamento pode mostrar
melhor sobrevida quando de fato ele tem apenas uma
seleção preferencial para um subgrupo de melhor
prognóstico. Portanto, conclui-se que o rastreamento não
é protetor nessa situação.
 Viés de Adesão
Esse tipo de viés; é resultado do grau em que os pacientes seguem as recomendações médicas. Os pacientes
aderentes tendem a apresentar prognósticos melhores, independentemente do rastreamento. Se um estudo comparar os
desfechos da doença entre voluntários para um programa de rastreamento com os desfechos de um grupo de pessoas
que não se voluntariou, os resultados melhores para os voluntários podem não ser decorrentes do rastreamento e do
tratamento precoce, mas de fatores relacionados à alta adesão.
Ficou meio confuso? – Vamos interpretar a figura da próxima página para esse conceito ficar mais palpável.
43
XandResumos
Nessa imagem podemos ver o efeito de adesão dos pacientes nos resultados de um programa de rastreamento. Os
pacientes do grupo controle, representados pela bolinha laranja, apresentaram uma razão de mortalidade padronizada
mais baixa do que os pacientes do grupo a qual foi oferecido o rastreamento, representado pela bolinha azul. O grupo
controle(bolinha laranja) incluía apenas os pacientes que solicitaram o rastreamento, enquanto o grupo de
estudo(bolinha azul) incluía todos os pacientes para os quais foi oferecido o rastreamento, tanto os que quiseram,
quantos os que não quiseram aceitar. Demonstrando assim, a tendência do grupo que se voluntariou seguir melhor as
recomendações médicas do que o grupo misto.
Rastreio de Prevalência e Incidência
O rendimento do rastreamento diminui à medida que ele é repetido com o passar do tempo. A figura abaixo demonstra
por que isso é verdadeiro. A primeira vez que u rastreamento é conduzido – o rastreio de prevalênci – os casos
identificados terão estado presentes por diferentes períodos de tempo. Durante a segunda rodada de rastreamento, a
maioria dos casos descobertos terá iniciado entre o primeiro e o segundo rastreio. (Alguns terão passado
despercebidos pelo primeiro teste). Portanto, o segundo rastreamento (assim como os próximos) é chamado de
rastreio de incidência. A figura abaixo ilustra como, quando um grupo de pessoas é rastreada periodicamente, o
número de casos da doença presente cai após o rastreio de prevalência. Isso significa que o valor preditivo positivo
para os resultados do teste diminuirá após a primeira rodada de rastreamento.
44
XandResumos
RESUMO
PROCURAR A DOENÇA ANTES QUE ELA ACONTEÇA

( DOENÇA ASSINTOMÁTICA / FATORES DE RISCO)
CUIDADOS PREVENTIVOS
É IGUAL, MAS É DIFERENTE DE TESTE DIAGNÓSTIVO
ALTA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
PADRÃO OURO = TESTE + SEGUIMENTO
 VIÉS
EFEITO / COMO EVITAR
 Tempo ganho: Parece melhorar o tempo de sobrevida, mas, na verdade aumenta o
tempo da doença após sua detecção / Utilizar taxas de mortalidade, ao invés de
sobrevida.
 Tempo de duração: O desfecho parece ser melhor no grupo rastreado, uma vez que
doenças menos graves são detectados pelo rastreamento / contrastar os desfechos,
contar todos os desfechos independentemente do método de detecção.
 Adesão: O desfecho no grupo rastreado parece melhor devido à adesão, não ao

rastreamento (voluntários e não voluntários) / Contar todos os desfechos
independentemente de adesão.
 RASTREIO DE PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA
 Prevalência: 1º rastreamento feito

 Incidência: 2º, 3º.... rastreamento feito
O rendimento do rastreamento diminui à medida que ele é repetido com o passar do tempo.
O valor preditivo positivo diminuirá após a primeira rodada de rastreamento.
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XandResumos
Revisão Sistemática
(Slide – Revisão Sistemática Metanálise / Capítulo 12)
Vamos começar essa parte do resumo de uma forma diferente, vou pedir para vocês verem esse vídeo aqui no youtube:
“Revisão Sistemática e Metanálise FOP UNICAMP” https://www.youtube.com/watch?v=3DiYW6tM7kY
E ai? Gostou? – Bem didático né ! Depois dessa visão geral do assunto, vamos pontuar o que foi abordado pelo
professor em sala de aula e no slide.
Hierarquia de evidências
Revisão Tradicional (Narrativa) x Revisão Sistemática
Os artigos de revisão, assim como outras categorias de artigos científicos, são uma forma de pesquisa que utilizam de
fontes de informações bibliográficas ou eletrônicas para obtenção de resultados de pesquisas de outros autores, com o
objetivo de fundamentar teoricamente um determinado objetivo. Duas categorias de artigos denominados de revisão são
encontrados na literatura: As revisões narrativas e as revisões sistemáticas, que embora sob a denominação de
Revisão, têm características e objetivos diferentes.
Os artigos de revisão narrativa são publicações amplas, qualitativas, apropriadas para descrever e discutir o
desenvolvimento ou o "estado da arte" de um determinado assunto, sob ponto de vista teórico ou contextual. As revisões
narrativas não informam as fontes de informação utilizadas, a metodologia para busca das referências, nem os critérios
utilizados na avaliação e seleção dos trabalhos. Constituem, basicamente, de análise da literatura publicada em livros,
artigos de revista impressas e/ou eletrônicas na interpretação e análise crítica pessoal do autor. Essa categoria de
artigos tem um papel fundamental para a educação continuada, pois, permitem ao leitor adquirir e atualizar o
conhecimento sobre uma temática específica em curto espaço de tempo; porém não possuem metodologia que
permitam a reprodução dos dados e nem fornecem respostas quantitativas para questões específicas.
A revisão sistemática, ao contrario das Revisões Narrativas é uma revisão planejada para responder uma pergunta
específica e que utiliza métodos explícitos e sistemáticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente os estudos, e
para coletar e analisar os dados destes estudos incluídos na revisão. Os trabalhos de Revisão Sistemática, são
considerados trabalhos originais, pois, além de utilizar como fonte, dados a literatura sobre determinado tema, são
elaborados com rigor metodológico.
46
XandResumos
No Brasil, a Colaboração Cochrane recomenda que a revisão sistemática seja efetuada em sete passos.
1º Formulação da pergunta
A realização de uma revisão sistemática deve ser iniciada com a formulação de uma pergunta onde são definidos os
pacientes/doença e a intervenção são a base para decisão do que deve ou não ser incluído na revisão.
2º Localização dos estudos
Devem ser utilizadas várias fontes de busca para localização e identificação dos estudos, devendo ser incluídos estudos
relevantes das principais bases de dados eletrônicas: Medline, Cinahl, Embase, Lilacs, Cochrane Controlled Trials
Database, SciSearch além de outras fontes de informação como: trabalhos publicados em anais de congressos;
estudos de especialistas e buscas manuais em revistas não disponíveis nas bases de dados. Para cada uma dessas
fontes utilizadas deve ser detalhada a estratégia de busca utilizada. (Não deve haver tão poucos estudos sobre a
questão que se possa criticar os estudos diretamente e dispensar a revisão)
3º Avaliação crítica dos estudos
São critérios para determinar a validade dos estudos selecionados. Essa avaliação crítica permite determinar quais
estudos irão ser utilizados na revisão. Os que não preencherem os critérios de validade deverão ser citados e explicados
o motivo de sua exclusão. ( Essa avaliação criteriosa deve ser feita por mais de um avaliador)
 Critérios de validade: Para que os estudos selecionados sejam incluídos em uma revisão sistemática, os
estudos precisam atingir um limiar de força científica. O pressuposto é que somente os estudos relativamente
fortes deveriam ser considerados. Como esse limiar é estabelecido? Diversos grupos de especialistas
propuseram critérios para a força científica adequada. Dentre esses, estão:
 CONSORT: Critério de validade para ensaios clínicos

 STARD: Critério de validade para o desempenho de testes diagnósticos
4º Coleta de dados
Todas as variáveis estudadas devem ser observadas nos estudos e resumidas, além das características do método, dos
participantes e dos desfechos clínicos, que permitirão determinar a possibilidade de comparar ou não os estudos
selecionados.
5º Análise e apresentação dos dados
Os estudos deverão ser agrupados baseados na semelhança entre os estudos. Cada um desses agrupamentos deverá
ser preestabelecido no projeto, assim como a forma de apresentação gráfica e numérica, para facilitar o entendimento do
leitor. Quando realizado um métodos estatístico na análise e síntese dos resultados dos estudos incluídos, tem-se uma
revisão sistemática com metanálise. ( Veremos mais na frente como esses dados são representados no gráfico floresta)
6º interpretação dos dados
É determinada a força da evidência encontrada, a aplicabilidade dos resultados, o custo e a prática corrente que sejam
relevantes, determinando claramente os limites entre os benefícios e os riscos.
7º aprimoramento e atualização da revisão
Uma vez publicada a revisão receberá sugestões e críticas que devem ser incorporadas às edições subsequentes,
caracterizando uma publicação dinâmica que deve ser atualizada cada vez que surjam novos estudos no tema. As
orientações do NHS/York, sugerem que as revisões sistemáticas sejam feitas em em nove passos agrupados em três
estágios, apresentando pequena diferença entre as fases recomendadas pela Colaboração Cochrane.
“Assim, a revisão sistemática utiliza toda esta metodologia e estrutura com o objetivo de evitar viés ou
tendenciosidade no resultado. A metanálise é o método estatístico utilizado na revisão sistemática para integrar
os resultados dos estudos incluídos.”
47
XandResumos
Mais um tipo de Viés pra conta (Viés de Publicação)
Esta histórinha ilustra um problema que assola a literatura científica – a tendenciosidade na publicação ou no relatório de
pesquisa.
O viés na publicação refere-se a um fenômeno em comunicação científica em que os autores e editores de revistas são
mais propensos a publicar estudos com resultados "positivos" (ou seja, os resultados que mostram um achado
significativo) do que os estudos com resultados "negativos" (ou seja, apoiando a hipótese nula) ou que não suportam
resultados esperados. Como resultado de tal viés, achados importantes, ainda que negativos (por exemplo, um estudo
mostrando que um novo tratamento é ineficaz), podem nunca atingir uma comunidade científica maior.
Qualidade Científica dos Estudos
Um pressuposto básico da epidemiologia clínica é que os resultados de estudos cientificamente fortes, segundo os
critérios descritos ao longo deste resumo, estão mais próximos da verdade do que o resultado de estudos mais fracos.
Há evidencias empíricas para isso?
Muitos estudos demonstram que certos atributos de qualidade, como a randomização, o sigilo de alocação do tratamento
ou o cegamento, estão sistematicamente relacionados aos resultados da pesquisa. Contudo, os estudos sobre a relação
entre qualidade global da pesquisa e os resultados, dentre os estudos selecionados para revisões sistemáticas, não
demonstram um padrão claro.
Por quê? Em primeiro lugar, os estudos que compõem as revisões sistemáticas já foram altamente selecionados e,
portanto, não diferem muito um do outro em termos de qualidade. Segundo, em geral, os instrumentos para medir
qualidade somam escores para a presença ou a ausência de cada elemento de qualidade e não há razão para crer que
cada elemento contribua de forma igual para a validade geral do estudo. Não é difícil imaginar, por exe mplo, que a
fraqueza em um aspecto do estudo seja tão nociva que o invalide, mesmo que todos os demais aspectos de qualidade
sejam perfeitos.
E o que se conclui disso? Lista de verificações e escores de qualidade são uteis, mas não substituem a análise crítica
dos estudos individuais que fazem parte de uma revisão sistemática visando averiguar até que ponto as imperfeições
observadas podem influenciar os resultados.
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XandResumos
Entrando na Floresta
Antes de “Entrar na floresta” de fato, vou pedir novamente para você vê um vídeo no youtube: “Anatomia do Forest Plot”
https://www.youtube.com/watch?v=ChUQ4qWsNdw
Acho que você já percebeu que agora agente vai falar um pouco de forest plot ou gráfico floresta (como preferir) e
metanálise. Então, o mais importante disso tudo é saber interpretar o gráfico, mas antes, vamos definir cada um.
“A metanálise é o método estatístico aplicado à revisão sistemática que integra os resultados de dois ou mais
estudos primários.”
“Forest plot é um modelo gráfico desenhado para comparar o efeito de um tratamento em múltiplos estudos
científicos quantitativos com um mesmo tema em questão.”
Na coluna à esquerda estão listados os estudos dos quais os dados foram recolhidos. A segunda coluna (EXPT), contém
dados do grupo experimental de cada estudo primário. (n) indicam o número de eventos e (N) o tamanho do grupo. A
coluna seguinte (CTRL), contém dados do grupo-controle).
As linhas horizontais representam os intervalos de confiança, se elas tocarem a linha vertical central do gráfico, isto
indica que não há diferença estatística significativa entre os grupos em relação ao benefício ou malefício do tratamento.
Se essa linha horizontal for pequena, significa que o estudo é mais preciso(confiável), provavelmente por causa do
número maior de eventos.
É importante notar que a escala usada pode variar de revisão para revisão. O ponto central de cada linha horizontal
representa o odds ratio de cada estudo, ou seja, o tamanho ou a mensuração do efeito. No caso de eventos adversos
(ex; morte), se o ponto central estiver à esquerda da linha central do gráfico, isto indica que o tratamento avaliado
reduziu a probabilidade de morte. Se o ponto central estiver à direita da linha central, isto indica que o tratamento
avaliado aumentou a probabilidade de morte. Pode, em outras revisões, existir variação quanto à representação gráfica
do ponto central (risco relativo, diferença de risco). O tamanho do ponto central indica o peso relativo de cada estudo no
resultado final. Esse peso é baseado no número de participantes e no número de eventos. Grandes estudos têm maior
peso. A qualidade dos estudos não contribui para o peso.
O diamante (losango) localizado na parte inferior do gráfico indica o resultado final da combinação dos estudos
(metanálise). O ponto central representa a razão de chances (odds ratio) da metanálise e seu tamanho representa o
intervalo de confiança. Se o diamante estiver à esquerda na linha vertical, ele é significante; se ele tocar ou cruzar a linha
vertical, não há diferença estatística na metanálise. Se o intervalo de confiança não contiver o valor neutro (nulo), ou
seja, não tocar nem cruzar a linha vertical, estes resultados são considerados "estatisticamente significantes".
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XandResumos
RESUMO
 VIÉS DE PUBLICAÇÃO
 QUALIDADE CIENTÍFICA
 ENTRANDO NA FLORESTA
As linhas horizontais representam os intervalos
de confiança.
Se elas tocarem a linha vertical central do gráfico,

isto indica que não há diferença estatística
significativa.
Se essa linha horizontal for pequena, significa

que o estudo é mais preciso(confiável),
provavelmente por causa do número maior de
eventos.
50

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PÁGINA 1 (INTRODUÇÃO HISTÓRICA)............................................................................................................

PÁGINA 2 a 7 (CAPÍTULO 1 DO LIVRO / SLIDE – EPIDEMIOLOGIA E A PRÁTICA MÉDICA).....................

PÁGINA 8 a 13 (CAPÍTULO 3 DO LIVRO / SLIDE – DIAGNÓSTICO).............................................................

PÁGINA 14 a 17 (CAPÍTULO 4 DO LIVRO / SLIDE – FRQUÊNCIA, PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA)...........

PÁGINA 18 (ETENDENDO A DIVISÃO DO ASSUNTO)....................................................................................

PÁGINA 19 a 23 (CAPÍTULO 5 DO LIVRO / SLIDE – EPIDEMIA DE CÓLERA-LONDRES)...........................

PÁGINA 24 a 28 (CAPÍTULO 6 DO LIVRO / SLIDE – ESTUDOS DE CASO-CONTROLE).............................

PÁGINA 29 a 31 (CAPÍTULO 4 DO LIVRO / SLIDE – ESTUDOS DE PREVALÊNCIA)...................................

PÁGINA 32 a 33 (CAPÍTULO 11 DO LIVRO / SLIDE – ESTUDOS ECOLÓGICOS).........................................

PÁGINA 34 (CAPÍTULO 7 DO LIVRO / SLIDE – SÉRIE DE CASOS)...............................................................

PÁGINA 35 a 41 (CAPÍTULO 8 DO LIVRO / SLIDE – ENSAIOS CLÍNICOS)...................................................

PÁGINA 42 a 45 (CAPÍTULO 9 DO LIVRO / SLIDE – TESTE DE RASTREAMENTO).....................................

PÁGINA 46 a 50 (CAPÍTULO 12 DO LIVRO / SLIDE – REVISÃO SISTEMÁTICA METANÁLISE).................

Centro Universitário Maurício de Nassau. Desde do 1º período do curso de medicina comecei a

(como preferir kkkk).

4- John Snow (Maneira de Transmissão da

5-Europa e EUA (Doenças infecciosas agudas)

1-Hipócrates (Dos Ares, Águas e Lugares) 6-Joseph Goldberger (Doenças não-

(Slide - Epidemiologia e a Prática Médica / capítulo 1 )

“O objetivo básico da Epidemiologia situa-se na sociedade (população). Enquanto a Clínica destina-

“A Epidemiologia Clínica reúne conceitos da medicina clínica e da epidemiologia tradicional, e tem

Depois dessa breve contextualização, vamos para os conceitos no seco:

 Epidemiologia: Ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando

Simplificando, a epidemiologia é uma forma de potencializar dando certeza probabilística e artifícios

VARIÁVEL A (INDEPENDENTE) PODE OU NÃO CAUSAR VARIAVEL B (DEPENDENTE)

O CONSÚMO DE ÁLCOOL PODE OU NÃO CAUSAR CIRROSE HEPÁTICA

Independente/Causa/Antecedente -> ICA

Dependente/Efeito/Consequencia -> DECO

 DESFECHO SINTOMAS, INCAPACIDADE E MORTE

 POPULAÇÃO E AMOSTRA INFERÊNCIA

AMOSTRA PROBABILÍSTICA ( aleatória )

NÃO PROBABILÍSTICA ( conveniência )

 VIÉS ( ERRO SISTEMÁTICO) SELEÇÃO / AFERIÇÃO / CONFUSÃO

 ACASO ( ERRO ALEATÓRIO)

 VALIDADE INTERNA NÃO NECESSARIAMENTE É EXTERNA

(Slide – Diagnóstico / Capítulo 3)

Princípios importantes para o entendimento dos testes diagnósticos

 Sensibilidade: É a capacidade de um teste diagnóstico identificar os verdadeiros positivos(REAL

Escolhemos um teste sensível quando:

 A doença é grave e não pode passar despercebida

DOENTE SAUDÁVEL TOTAL DOENTE+SAUDAVEL

 Especificidade: É a capacidade de um teste diagnóstico identificar os verdadeiros negativos (REAL

Utilizamos um teste mais específico possível quando:

 A doença é importante, mas difícil de tratar ou incurável.

DOENTE SAUDÁVEL TOTAL DOENTE+SAUDAVEL

 Positivo: É a proporção de indivíduos verdadeiramente positivos em relação aos

DOENTE SAUDÁVEL TOTAL DOENTE+SAUDAVEL

 Negativo: É a proporção de indivíduos verdadeiramente negativos em relação aos

DOENTE SAUDÁVEL TOTAL DOENTE+SAUDAVEL

 Acurácia: é a proporção de acertos, ou seja, o total de verdadeiramente positivos e verdadeiramente

Desejamos uma elevada acurácia no teste quando:

 A doença é importante, mas curável

Na tabela, apresentamos a relação entre o resultado de um teste diagnóstico e a ocorrência da doença.

a-Verdadeiro positivo b-Falso Positivo c-Falso Negativo d-Verdadeiro Negativo

Valor Preditivo (+) = a / a+b

Valor Preditivo (-) = d / c+d

Tabela - Diagnóstico de Faringite por Meio de Cultura e Exame Clínico

Sensibilidade = a / a+c 8 / 38 = 0,21 (baixa)

Especificidade = d / b+d 18 / 112 = 0,16 (baixa)

Valor Preditivo (+) = a / a+b 8 / 102 = 0,078 (baixo)

Valor Preditivo (-) = d / c+d 18 / 48 = 0,38 (baixo)

Acurácia = a+d / N 26 / 150 = 0,17 (baixa)

Sensibilidade = a / a+c 195 / 205 = 0,95 (alta)