EPIDEMIOLOGIA

Marcos Histricos
Hipcrates (Sculo 50 a.C.) afastando-se do sobrenatural,

observava as doenas como produto da relao complexa entre a constituio do individuo e o ambiente. Para se entender o processo de adoecimento de um paciente seria

necessrio a analise, entre outros fatores, do clima, a maneira

de viver, os hbitos de beber e de comer.
John Graunt (1662) - Quantificou os padres da ocorrncia de

mortes nas populaes de Londres segundo sexo e regio. Foi pioneiro na utilizao de coeficientes de mortalidade (obitos por populao)

Marcos Histricos
Willian Farr (1839) -

Responsvel pela compilao rotineira dos nmeros e causas de bitos na Inglaterra por mais de 40 anos Contribuies: classificao das doenas, descrio das

epidemias (lei de Farr), estudos que apontavam para as

grandes desigualdades regionais e sociais nos perfis de sade.
Influenciado pela teoria miasmtica, ele acreditava que

viver em baixas altitudes favorecia o adoecimento (por estar muito prximo dos miasmas emanados pela terra)

Marcos Histricos
John Snow (1849-1854) - Formulou e exitosamente testou a

hiptese sobre a epidemia de clera ocorrida em Londres (experimento natural):

Em Londres, varias empresas de gua distribuam gua de beber

aos residentes; Snow comparou as taxas de mortalidade por clera entre os residentes recebendo gua de trs dessas grandes empresas; Observou que a mortalidade era muito maior naquelas pessoas recebendo gua de duas dessas trs empresas que recolhiam gua com detritos de Londres do Rio Tamisa...
O agente etiologico s seria descoberto em 1883.

Marcos Histricos
John Snow (1855)
........ Cada empresa oferta gua para ricos e pobres, grandes e

pequenas casas,no existe diferenas nas condies ou na ocupao das pessoas recebendo gua das diferentes empresas ...... mas um grupo vem sendo servido com gua contendo detritos de Londres, e nela o que mais tenha vindo dos pacientes com clera, e outro vem recebendo gua livre de impurezas.. Para confirmar esse experimento,tudo o que e necessrio e saber qual e a fonte de gua de cada casa onde um caso fatal de clera tenha ocorrido........

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Florence Nightingale (1820-1910)
Ardente defensora do poder da estatistica

em saude para dirigir opinioes, mudar politicas e instituir reformas: promover advocacia.

Marcos Histricos
Meados dos anos 50, grandes estudos foram conduzidos e o

arsenal metodologico da epidemiologia aprimorado: ESTUDO CASO-CONTROLE: Doll & Hill, Wynder & Graham (1952)
Doll & Hill (1952) - Conduziu o primeiro importante estudo de

caso-controle (hbito de fumar e cncer de pulmo) e demonstrou sua utilidade na pesquisa epidemiolgica: Obtiveram informaes sobre historia de tabagismo e outras variveis relacionadas a sade de 700 pessoas com ca de pulmo e de outras 700 pessoas hospitalizados por condies no-malignas.

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Dawber (1949- ) - Conduziu um dos primeiros e mais

importantes estudos de longo seguimento (coorte) nos EUA (The Framingham study; DAWBER et al. 1957; McKEE et al. 1971): Contribuiu e tem contribuido ate hoje enormemente para

compreender os fatores de risco das doencas cardiovasculares.

Acompanhou cerca de 5.200 residentes de Framingham (Massachusetts - EUA) por mais de 35 anos para explorar a relacao entre uma variedade de fatores de risco e doencas cardiovasculares.

Marcos Histricos
O maior ensaio clinico (de preveno) j conduzido ate hoje foi

o da vacina de poliomielite (FRANCIS et al. 1957): Cerca de 1 milho de escolares foram aleatoriamente alocados para receber a vacina ou um placebo inerte. Esse ensaio

claramente demonstrou a eficcia e segurana da vacina e

foi a base para a preveno da poliomielite. Estudo de interveno em comunidades com o uso de suplementao de flor na gua feito em 1940 nos EUA levou a iniciativa de ampla introduo desta medida como preveno de cries dentrias (AST, 1965).

Marcos Histricos
Apenas recentemente (meados dos anos 50) a

Epidemiologia passa a existir como disciplina, com a publicao dos primeiros livros especificamente sobre esse tema e o emprego de consistentes definies de conceitos e mtodos.

Definio
Origem Grega e foi usada pela primeira vez em 1802:

Epi = sobre; D 1850 (London Epidemiological Society): fundada com o objetivo de determinar a causa e mtodos de preveno da clera e outras doenas epidmicas". = objeto voltado para o estudo das doenas epidmicas

Definio
Vrias definies j foram publicadas...

1873 (PARKIN, Oxford English Dictionary): "Parte das cincias da sade que lida com epidemias". A Epidemiologia continuou expandindo s seu objeto de estudo alem das doenas infecciosas epidmicas

Definio
O termo epidemia desaparece das definies, e o termo

eventos relacionados com a sade passa a ser usado para incorporar eventos tais como homicdios, doena no transmissiveis, acidentes. Definio da Epidemiologia Moderna e redefinio da disciplina Epidemiologia e seu objeto.

Definio
Dicionrio de Epidemiologia (LAST, J. 1995):

"O estudo da distribuio e determinantes de eventos relacionados sade em populaes especficas, e a aplicao deste estudo para o controle de problemas de sade

 EXEMPLOS DE USOS DA EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologia descritiva
Auxiliar na programao para atendimento de demandas a partir da estimativa da magnitude e spectrum de um agravo e

vigilancia em saude; Gerar hipteses de causalidade a serem verificadas em novos estudos responde as perguntas quem?,quando? e onde? Estudar a carga da doena em uma comunidade.

Epidemiologia analtica
Identificar fatores de risco e grupos de risco para determinado agravo e esclarecer aspectos da etiologia de doenas;

Avaliao em saude Epidemiologia Clinica

Quantificar a magnitude do benefcio ou

impacto de uma interveno;

Epidemiologia clnica
Fazer predies prognsticas;
Testar e avaliar a utilidade de novas

tcnicas de diagnstico; Quantificar e comparar a eficcia, efetividade e eficincia de procedimentos teraputicos ou preventivos;

Sade Coletiva e Medicina baseada em evidncias

Fornecer subsdios para leitura critica de

evidencias cientificas que subsidiem o planejamento e polticas pblicas de sade e para a pratica da medicina.

Epidemiologia analtica
Mais recentemente, aliados ao desenvolvimento de pacotes computacionais, ganharam um espao muito grande os

mtodos da chamada epidemiologia analtica (principalmente os estudos de coorte e caso-controle), na busca de explicaes (causas)

Medidas em sade

DADO

INFORMAO

anlise; divulgao recomendao para ao

Anlise da Sistemtica de Indicadores

Demogrficos,
Scio-econmicos Mortalidade Morbidade e Fatores de Risco Recursos Cobertura

INDICADORES DE SADE
Dado Indicador Informao

Indicador

o que indica.

reflete o fenmeno de interesse e auxilia no seu entendimento.

EXPRESSO DE RESULTADOS
Nmeros absolutos representam o que se obtm ao
contar diretamente uma srie de eventos da mesma natureza. Tm limitaes pois no se apoia em pontos de referncia que permitem conhecer melhor a situao.

Nmeros relativos so valores absolutos expressos

em relao a outros valores absolutos que guardam entre si uma relao coerente. So as propores, taxas ou coeficientes e razes.

COEFICIENTES OU TAXAS
a relao (quociente) entre dois valores numricos que estima uma probabilidade ou risco.
C ou T =N P n vezes ocorre um evento n pessoas expostas ao risco de um evento

PROPORES
Relao entre o nmero de indivduos com certo atributo e o total de indivduos

considerados. O numerador est contido no denominador. Mostra a importncia relativa do evento destacado.
Ex: mortalidade proporcional por causas mal definidas = total bitos de por causas mal definidas x 100 total de bitos

RAZES
a relao entre dois eventos distintos, ou caractersticas diferentes do mesmo evento.

Ex: razo de exames citopatolgicos/populao

feminina em determinada faixa etria

exames citopatolgicos na faixa etria populao feminina na faixa etria

No Brasil, h, atualmente, cinco grandes bancos de dados nacionais (CARVALHO, 1997), continuamente alimentados: Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM); o Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC); o Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao (SINAN); o Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA/SUS) e o Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade(SIH/SUS).

Outros sistemas
o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN), o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), o Sistema de Informao sobre Acidentes de Trabalho (SISCAT), o Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizao (SIS-PNI).

INDICADORES

Casos conhecidos Ponta do Iceberg Casos assintomticos Casos sintomticos que no procuram o servio de sade Casos que procuram o servio de sade, mas no so diagnosticados Casos diagnosticados, mas no registrados e/ou informados

 Portanto, a construo de indicadores de sade necessria para (VAUGHAN e MORROW,1992):

analisar a situao atual de sade; fazer comparaes; avaliar mudanas ao longo do tempo.

 Dessa forma, os indicadores de sade so

construdos por meio de razes (freqncias relativas), em forma de propores ou coeficientes. As propores representam a fatia da pizza do total de casos ou mortes, indicando a importncia desses casos ou mortes no conjunto total. Os coeficientes (ou taxas) representam o risco de determinado evento ocorrer na populao (que pode ser populao do pas, estado, municpio, populao de nascidos vivos, de mulheres,etc.).

Geralmente o denominador do coeficiente representa a populao exposta ao risco de sofrer o evento que est no numerador. Excees so o coeficiente de mortalidade infantil CMI e de mortalidade materna CMM para os quais o denominador utilizado (nascidos vivos) uma estimativa tanto do nmero de menores de 1 ano, como de gestantes, parturientes e purperas expostos ao risco do evento bito.
N

COEFICIENTES
mais utilizados na rea da Sade

 Coeficientes de MORBIDADE (doenas): a) Coeficiente de incidncia de morbidade da doena: representa o risco de ocorrncia (casos novos) de uma doena na populao. Pode ser calculado por regra de trs ou atravs da seguinte frmula:

casos NOVOS da doena em determinada comunidade e tempo ------------------------------------------------------X10n populao da rea no mesmo tempo

b) Coeficiente de prevalncia da doena: representa o nmero de casos presentes (novos + antigos) em uma determinada comunidade num perodo de tempo especificado. casos PRESENTES da doena em determinada comunidade e tempo __________________________________x10n populao da rea no mesmo tempo

 Coeficiente de letalidade: representa a proporo de bitos entre os casos da doena, sendo um indicativo da gravidade da

doena mortes devido doena X em determinada comunidade e tempo __________________________________x100 casos da doena X na mesma rea e tempo do agravo na populao.

 Coeficientes de MORTALIDADE:

a) coeficiente geral de mortalidade (CGM):representa o risco de bito na comunidade. nmero de bitos em determinada comunidade e ano ______________________________x1000 populao estimada do mesmo ano

 Este coeficiente, no entanto, no muito utilizado para comparar o nvel de sade de diferentes populaes, pois no leva em

considerao a estrutura etria dessas populaes (se a populao predominantemente jovem ou idosa).

b) coeficiente de mortalidade infantil (CMI): uma estimativa do risco que as crianas nascidas vivas tem de morrer antes de completar um ano de idade. considerado um indicador sensvel das condies de vida e sade de uma comunidade.

Pode ser calculado por regra de trs ou atravs da seguinte

bitos de menores de 1 ano em determinada comunidade e ano _________________________________X1000 nascidos vivos na mesma comunidade e ano

 Nascido vivo: a expulso ou extrao completa do corpo da me, independentemente da durao da gravidez, de um produto de concepo que, depois da separao, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, tal como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no desprendida a placenta.

 bito infantil: a criana que, nascida viva, morreu em qualquer momento antes de completar um ano de idade.

 O coeficiente de mortalidade infantil pode ainda ser dividido em:

coeficiente de mortalidade neonatal (bitos

de 0 a 27 dias inclusive) ; coeficiente de mortalidade ps-neonatal ou infantil tardia (bitos de 28 dias a 364 dias ).

 O coeficiente de mortalidade neonatal pode ainda ser

subdividido em coeficiente de mortalidade

neonatal precoce (0 a 6 dias inclusive) e coeficiente de mortalidade neonatal tardia (7 a 27 dias).

 d) coeficiente de mortalidade materna: representa o risco de bitos por causas ligadas gestao, ao parto ou ao puerprio,

sendo um indicador da qualidade de assistncia gestao e ao parto numacomunidade. dado pela equao:

bitos devidos a causas ligadas a gestao, parto e puerprio _________________________________X1000 nascidos vivos na mesma comunidade e ano

 Morte materna: a morte da mulher durante a gestao ou dentro

de um perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independente da durao ou da localizao da gravidez, devida a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas em relao a ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais. Pode ser subdividida em:
a) morte obsttrica direta, sendo aquela resultante de

complicaes obsttricas devido a intervenes, omisses, tratamento incorreto, etc. (aborto, infeco puerperal, etc) e
b) morte obsttrica indireta, quando resulta de doenas

existentes antes da gravidez, ou desenvolvidas durante a gravidez, no devidas a causas obsttricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiolgicos da gravidez (diabetes mellitus, insuficincia cardaca, etc).

 Morte materna tardia: a morte de uma mulher

por causas obsttricas diretas ou indiretas mais de 42 dias mas menos de um ano aps o trmino da gravidez. Morte relacionada com a gravidez: a morte de uma mulher enquanto grvida ou at 42 dias aps o trmino da gravidez, qualquer que tenha sido a causa de morte. No Paran, existe o Comit de Morte Materna, com descentralizao para as Regionais de Sade. Esse Comit tem a funo de investigar todos os bitos de mulheres de 10 a 49 anos,

e) coeficiente de mortalidade por doenas transmissveis: uma estimativa do risco da populao morrer por doenas infecciosas e parasitrias (tuberculose, ttano, diarria infecciosa, aids, etc.), classificadas atualmente no Captulo I da CID-10. Quanto mais elevado o resultado deste coeficiente, piores as condies de vida.

bitos devidos a doenas infecciosas e parasitrias (DIP) __________________________X100.000 populao estimada para o meio do ano na mesma rea

 Os principais coeficientes que medem a natalidade (nascimentos) de uma populao so o coeficiente de natalidade e o de fecundidade. Enquanto o coeficiente de natalidade est relacionado com o tamanho da populao, o de fecundidade est relacionado com o nmero de mulheres em idade frtil. Por isso, comum a fecundidade ser expressa tambm em mdia de filhos por mulher (por exemplo: 2,5

filhos por mulher).

Nascidos vivos em determinada rea e perodo _______________________________________X10 00 populao da mesma rea,

Nascidos vivos em determinada rea e perodo __________________________________________ _x1000 mulheres de 15 a 49 anos da mesma rea,

 PROPORES mais utilizadas na rea de sade Como j referido, as propores no estimam o risco do evento em uma dada populao, porm so mais fceis de serem calculadas, pois no necessitam de denominadores, como o nmero de habitantes, para o seu clculo. Alm disso so mais fceis de se compreender, pois seus resultados so sempre em percentuais (a cada cem pessoas,tantas morrem por doenas do aparelho circulatrio, por exemplo).

 Mortalidade proporcional por causas de morte: a proporo que determinada causa (ou agrupamento de causas) tem no conjunto

de todos os bitos. Por exemplo, a mortalidade proporcional por doenas do aparelho circulatrio a proporo de bitos

 Epidemiologia Teoria e Prtica

Maurcio Gomes Pereira

Epidemiologia e Sade
Maria Zlia Rouquayrol

Elisabeth C Duarte Universidade de Braslia