Advanced Cardiac Life Support (ACLS) in Adults - UpToDate

24/10/23, 13:53 Advanced cardiac life support (ACLS) in adults - UpToDate
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Suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS) em

adultos
AUTOR: Jonathan Elmer, MD, MS, FNCS
EDITORES DE SEÇÃO: Ron M Walls, MD, FRCPC, FAAEM, Richard L Page, MD
EDITOR ADJUNTO: Jonathan Grayzel, MD, FAAEM
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até: setembro de 2023.

Última atualização deste tópico: 03 de agosto de 2023.
INTRODUÇÃO
O campo da ressuscitação avançou ao longo de mais de dois séculos [ 1 ]. A Academia de

Ciências de Paris recomendou ventilação boca a boca para vítimas de afogamento em 1740 [
2 ]. Em 1891, o Dr. Friedrich Maass realizou as primeiras compressões torácicas
documentadas em humanos [ 3 ]. A American Heart Association (AHA) endossou
formalmente a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em 1963 e, em 1966, adotou diretrizes
padronizadas de RCP para instrução de socorristas leigos [ 2 ].
As diretrizes de suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS) evoluíram nas últimas

décadas com base em uma combinação de evidências científicas de força variável e
consenso de especialistas. A AHA e o Conselho Europeu de Reanimação desenvolveram as
Diretrizes ACLS mais recentes em 2020 e 2021, respectivamente, usando a revisão
abrangente da literatura sobre reanimação realizada pelo Comitê de Ligação Internacional
em Reanimação (ILCOR) [4-6 ] . As diretrizes são revisadas continuamente, com atualizações
formais publicadas periodicamente nas revistas Circulation e Resuscitation.
Este tópico discutirá o manejo de arritmias cardíacas em adultos, conforme geralmente

descrito na iteração mais recente das Diretrizes ACLS. Quando as nossas sugestões diferirem
ou expandirem as diretrizes publicadas, declaramos isso explicitamente. As evidências que
apoiam as diretrizes publicadas são apresentadas separadamente, assim como as questões
relacionadas ao suporte básico de vida (SBV), manejo das vias aéreas, manejo pós-parada
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cardíaca, reanimação pediátrica e tratamentos controversos para pacientes com parada

cardíaca.
● Reanimação básica (ver "Suporte básico de vida em adultos (SBV) para profissionais de
saúde" e "Manejo básico das vias aéreas em adultos" )
● Manejo das vias aéreas (ver "Visão geral do manejo avançado das vias aéreas em
adultos para medicina de emergência e cuidados intensivos" e "Dispositivos
extraglóticos para manejo emergencial das vias aéreas em adultos" e "Intubação de
sequência rápida em adultos para medicina de emergência e cuidados intensivos" e
"Cricotireotomia de emergência (cricotireoidotomia ) em adultos" )
● Cuidados pós-ressuscitação (ver "Avaliação inicial e manejo do paciente adulto pós-

parada cardíaca" e "Gerenciamento na unidade de terapia intensiva do paciente adulto
intubado pós-parada cardíaca" )
● Reanimação em ambientes específicos (ver "Hipotermia acidental em adultos" e

"Afogamento (lesões por submersão)" e "Lesões elétricas e quedas de raios: avaliação e
manejo" e "Manejo inicial do adulto gravemente doente com overdose desconhecida" e
"Anafilaxia: Tratamento de emergência" )
● Reanimação pediátrica (ver "Suporte básico de vida pediátrico (SBV) para profissionais
de saúde" e "Suporte avançado de vida pediátrico (PALS)" e "Manejo básico das vias
aéreas em crianças" )
● Evidências e tratamentos não padronizados (ver “Dados de suporte para suporte

cardíaco avançado de vida em adultos com parada cardíaca súbita” e “Terapias de
benefício incerto em suporte cardíaco básico e avançado de vida” )
DIRETRIZES BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
Devido à natureza da pesquisa em reanimação, poucos ensaios clínicos randomizados foram

concluídos em humanos. Muitas das recomendações nas Diretrizes para ACLS e atualizações
subsequentes publicadas conjuntamente pela American Heart Association (AHA) e pelo
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), doravante denominadas Diretrizes
ACLS, são feitas com base em estudos observacionais, estudos em animais e consenso de
especialistas [ 4-6 ]. As recomendações das diretrizes são classificadas de acordo com o
sistema GRADE [ 7 ]. As evidências que apoiam as Diretrizes ACLS são revisadas
detalhadamente separadamente. (Consulte "Dados de suporte para suporte cardíaco
avançado de vida em adultos com parada cardíaca súbita" .)
PRÍNCIPIOS DE GESTÃO
Excelente suporte básico de vida e sua importância – Excelente ressuscitação

cardiopulmonar (RCP) e desfibrilação precoce para arritmias apropriadamente chocáveis
continuam sendo os pilares do suporte básico de vida (SBV) e ACLS [ 4,5,8-11 ]. Embora as
atualizações iterativas das Diretrizes ACLS tenham sugerido uma série de revisões, incluindo
medicamentos e monitoramento, a ênfase na RCP excelente e oportuna e seu papel crítico
nos esforços de ressuscitação permanece inalterado (algoritmo 1 e algoritmo 2) [
12,13 ] . As versões mais recentes dos algoritmos ACLS podem ser acessadas online aqui .
Enfatizamos o termo “RCP excelente” porque qualquer coisa abaixo desse padrão não atinge
perfusão cerebral e coronariana adequada, comprometendo assim as chances de
sobrevivência neurológica intacta do paciente. A RCP é discutida em detalhes
separadamente; os princípios-chave no desempenho do ACLS estão resumidos na tabela a
seguir ( tabela 1 ). (Consulte "Suporte básico de vida para adultos (SBV) para prestadores
de cuidados de saúde" .)
Estudos tanto no ambiente intra-hospitalar quanto pré-hospitalar demonstram que as

compressões torácicas são frequentemente realizadas de forma incorreta, inconsistente e
com interrupção excessiva [ 14–18 ]. Para serem eficazes, as compressões torácicas devem
ter profundidade suficiente (5 a 6 cm ou 2 a 2,5 polegadas) e frequência (entre 100 e 120 por
minuto) e devem permitir o recuo completo do tórax entre as compressões.
A fração de compressão torácica, a proporção do tempo total de RCP durante o qual as

compressões torácicas são aplicadas, deve estar acima de 80%. No passado, os médicos
frequentemente interrompiam a RCP para verificar pulsos, realizar intubação traqueal ou
obter acesso venoso. As Diretrizes atuais do ACLS recomendam fortemente que sejam feitos
todos os esforços para não interromper a RCP; intervenções que não demonstraram
melhorar os resultados, incluindo intubação traqueal, acesso venoso e administração de
medicamentos para tratar arritmias, são realizadas enquanto a RCP é realizada. Se a via
aérea estiver obstruída, o tratamento imediato deve ser iniciado e pode ser necessária a
interrupção das compressões. (Consulte "Corpos estranhos nas vias aéreas em adultos",
seção sobre 'Asfixia com risco de vida' e "Cricotireotomia de emergência (cricotireoidotomia)
em adultos" .)
Um único choque de desfibrilação bifásico continua sendo o tratamento recomendado para

fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso. A RCP deve ser realizada
até que o desfibrilador esteja carregado e reiniciada imediatamente após a aplicação do
choque, sem pausa para verificar novamente o pulso [ 19,20 ]. A avaliação da forma de onda
de dióxido de carbono expirado (EtCO 2 ) pode ser usada como complemento às verificações
de pulso se o paciente estiver intubado (recebendo ventilação assíncrona); no entanto, são
necessários mais estudos sobre sua confiabilidade. As interrupções na RCP (por exemplo,
para tentativas subsequentes de desfibrilação) não devem ocorrer com mais frequência do
que a cada dois minutos e pela menor duração possível. As compressões são pausadas
brevemente para ventilação quando se utiliza um dispositivo de ventilação bolsa-válvula-
máscara (BVM) na proporção de 30:2. (Consulte "Monitoramento de dióxido de carbono
(capnografia)", seção 'Eficácia da RCP' .)
Há um atraso entre o retorno de um ritmo elétrico organizado e as contrações miocárdicas

efetivas [ 21 ]. Assim, as verificações de pulso e ritmo pós-desfibrilação são realizadas após
dois minutos de RCP adicional ou potencialmente na breve pausa enquanto as ventilações
estão sendo administradas. Os elementos-chave no desempenho da desfibrilação manual
estão descritos na tabela a seguir ( tabela 2 ).
Os pacientes são frequentemente superventilados durante a reanimação, resultando em

pressão intratorácica excessiva, que pode comprometer o retorno venoso e resultar em
débito cardíaco reduzido e perfusão cerebral e cardíaca inadequada. A aplicação de 30
compressões seguidas de duas respirações de resgate é recomendada em pacientes sem via
aérea avançada instalada. As Diretrizes ACLS aconselham ventilações assíncronas de 8 a 10
por minuto se um tubo endotraqueal ou via aérea extraglótica estiver instalado, enquanto
compressões torácicas contínuas são realizadas simultaneamente [ 22 ]. Em contraste com o
ACLS, acreditamos que 6 a 8 ventilações apropriadas de volume corrente por minuto por
bolsa com oxigênio suplementar são provavelmente suficientes no estado de baixo fluxo de
parada cardíaca e evitam pressão intratorácica excessiva [23 ] .
Gestão da equipe de reanimação – Um crescente corpo de literatura demonstra que o

emprego dos princípios de Gestão de Recursos de Crise (CRM), adaptados da indústria da
aviação e introduzidos nos cuidados médicos por anestesiologistas, diminui a
desorganização durante a reanimação e melhora o atendimento ao paciente [24-27 ] . O
objetivo principal do CRM é acessar o conhecimento coletivo e a experiência da equipe, a fim
de fornecer o melhor atendimento possível e compensar descuidos ou outros desafios que
qualquer indivíduo possa enfrentar durante esses eventos estressantes. O treinamento
nesses princípios para melhorar a qualidade do ACLS realizado por médicos de saúde é
viável e recomendado [ 28,29 ].
Dois princípios fornecem a base para o CRM: liderança e comunicação [ 26 ]. As reanimações

geralmente envolvem prestadores de cuidados de saúde de diferentes disciplinas, às vezes
de diferentes áreas de uma instituição, que podem não ter trabalhado juntos anteriormente.
Nestas circunstâncias, pode ser difícil estabelecer a clareza do papel. No CRM, é
imprescindível que uma pessoa assuma a função de líder da equipe [ 26 ]. Esta pessoa é
responsável pela gestão global da reanimação, incluindo garantir que todas as tarefas
necessárias sejam realizadas com competência, atribuindo responsabilidades a membros
específicos da equipe, incorporando novas informações e coordenando a comunicação entre

todos os membros da equipe, desenvolvendo e implementando estratégias de gestão que
maximizarão o paciente resultado e reavaliando o desempenho durante a ressuscitação.
Muitos sistemas clínicos pré-determinam o líder das equipes de reanimação hospitalar
(“código”).
O líder da equipe deve evitar executar procedimentos técnicos, pois o desempenho de uma
tarefa desvia inevitavelmente a atenção das responsabilidades primárias da liderança. Em
circunstâncias em que a experiência do pessoal é limitada, o líder da equipa pode ser
obrigado a executar determinados procedimentos críticos. Nestas situações, a liderança é
especificamente transferida para outro médico, se possível, ou o líder da equipa pode ser
forçado temporariamente a desempenhar ambas as funções, embora isto comprometa a
capacidade de fornecer liderança proficiente e assimilar novas informações.
No CRM, a comunicação é organizada para prestar um atendimento eficaz e eficiente. Toda

comunicação pertinente passa pelo líder da equipe, e o líder da equipe compartilha
informações importantes com a equipe. Quando o líder da equipe determina a necessidade
de realizar uma tarefa, a solicitação é direcionada a um membro específico da equipe, de
preferência pelo nome. Esse membro da equipe reconhece verbalmente a solicitação e
executa a tarefa ou, se não puder fazê-lo, informa ao líder da equipe que outra pessoa deve
ser designada. Os membros da equipe devem se sentir confortáveis em fornecer esse
feedback ao líder da equipe. Ênfase específica é colocada no fato de o membro designado da
equipe repetir as doses dos medicamentos e as configurações de energia do desfibrilador ao
líder da equipe. Esta comunicação em “circuito fechado” leva a uma transferência de
informações mais ordenada e é o padrão apropriado para todas as comunicações durante as
reanimações.
Embora a maioria das decisões emanem do líder da equipe, um bom líder de equipe conta
com a sabedoria coletiva e a experiência de toda a equipe, conforme necessário. Os
membros da equipe devem ser incentivados a falar caso tenham alguma observação,
preocupação ou sugestão viável. Devem ser feitos esforços para superar a tendência de reter
sugestões potencialmente salvadoras de vidas devido ao medo de serem incorrectas ou à
natureza das hierarquias que existem em muitas instituições de cuidados de saúde. Solicita-
se que o pessoal externo não diretamente envolvido no atendimento ao paciente se afaste
para reduzir o ruído e garantir que as ordens do líder e o feedback da equipe de reanimação
possam ser ouvidos com clareza, e toda verbalização não crítica deve ser interrompida para
garantir a harmonia da equipe e a comunicação clara.
GESTÃO INICIAL E INTERPRETAÇÃO DE ECG
Nas Diretrizes ACLS de 2010, a circulação assumiu um papel mais proeminente no

tratamento inicial da parada cardíaca, e esta abordagem continua em iterações e
atualizações subsequentes. O “mantra” permanece: circulação, vias aéreas, respiração (CAB).
Uma vez reconhecida a falta de resposta, a reanimação começa abordando a circulação
(excelentes compressões torácicas), seguida pela abertura das vias aéreas e, em seguida,
pela respiração de resgate. Paralelamente, são mobilizados recursos adicionais através de
pedidos de ajuda. Identificar um indivíduo específico para pedir ajuda é mais eficaz do que
uma instrução vaga e geral para “alguém” fazer isso. As Diretrizes ACLS enfatizam a
importância de compressões torácicas excelentes e ininterruptas e desfibrilação precoce. A
respiração de resgate é realizada após o início de excelentes compressões torácicas. O
manejo avançado das vias aéreas pode ser adiado se houver respiração de resgate
adequada sem uma via aérea avançada instalada. (Consulte 'Excelente suporte básico de
vida e sua importância' acima e "Suporte básico de vida para adultos (SBV) para prestadores
de cuidados de saúde", seção sobre 'Reconhecimento de parada cardíaca' .)
Na situação de parada não cardíaca, as outras intervenções iniciais para ACLS incluem a
administração de oxigênio (se a saturação de oxigênio do paciente for mensurável e abaixo
de 94 por cento), estabelecer acesso vascular, colocar o paciente em um monitor cardíaco e
de saturação de oxigênio e obter um eletrocardiograma. (ECG) [ 12,13,30 ]. Pacientes
instáveis devem receber atendimento imediato, mesmo quando os dados são incompletos
ou presuntivos ( algoritmo 1 e algoritmo 2 ). As versões mais recentes dos algoritmos
ACLS podem ser acessadas online aqui .
Pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) no

ECG devem ser preparados para transferência rápida para o laboratório de cateterismo,
receber um trombolítico (se não for contraindicado) ou ser transferidos para um centro com
capacidade de intervenção coronária percutânea (ICP). Essas decisões são tomadas com
base em recursos e protocolos locais.
Pacientes estáveis necessitam de uma avaliação de seu ECG para fornecer tratamento
adequado e consistente com as Diretrizes ACLS. Embora seja melhor fazer uma
interpretação definitiva do ECG antes de tomar decisões de manejo, os ambientes em que as
Diretrizes ACLS são comumente empregadas exigem uma abordagem empírica modificada.
Tal abordagem é guiada pelas seguintes questões:
● O ritmo é rápido ou lento?

● Os complexos QRS são largos ou estreitos?
● O ritmo é regular ou irregular?
As respostas a estas perguntas muitas vezes permitem ao médico fazer um diagnóstico

provisório e iniciar a terapia apropriada.
GERENCIAMENTO DE VIA AÉREA
Nos minutos seguintes à parada cardíaca súbita, o fornecimento de oxigênio é limitado

principalmente pela redução do fluxo sanguíneo, levando à recomendação de que
excelentes compressões torácicas tenham prioridade sobre a ventilação durante a
ressuscitação inicial [4,6,8 ] . (Veja 'Princípios de gestão' acima.)
Abordagem sugerida para o manejo das vias aéreas durante a realização do ACLS — As
Diretrizes do ACLS apoiam o uso de um dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM) ou a
colocação de uma via aérea supraglótica para ventilação durante o manejo inicial da parada
cardíaca súbita, a menos que não seja possível ventilar o paciente por esses meios ou há alta
certeza de colocação rápida e bem-sucedida do tubo traqueal sem interrupção das
compressões torácicas [ 31 ]. Geralmente, a intubação endotraqueal pode ser adiada até
após o retorno da circulação espontânea (RCE). O desempenho da ventilação BVM é descrito
detalhadamente separadamente. (Consulte "Manejo básico das vias aéreas em adultos" .)
A taxa de ventilação é determinada pelo fato de o paciente estar intubado.
● Se o paciente não estiver intubado, mas ventilado com BVM, a relação

compressão/ventilação será de 30:2. Embora os socorristas possam ficar tentados a
administrar ventilações BVM não sincronizadas durante a ressuscitação
cardiopulmonar (RCP) para minimizar interrupções nas compressões, a mecânica das
ventilações com máscara torna impossível fornecer volume corrente adequado durante
uma compressão ativa.
● Se o paciente estiver intubado, sugerimos realizar no máximo 6 a 8 ventilações não

sincronizadas por minuto (as Diretrizes ACLS recomendam 10 respirações por minuto
com uma via aérea avançada instalada; acreditamos que menos respirações são
adequadas). Volumes correntes de aproximadamente 600 mL administrados de
maneira controlada, de modo que a elevação do tórax ocorra em não mais que um
segundo, são recomendados nas Diretrizes ACLS. (Consulte "Suporte básico de vida
para adultos (SBV) para prestadores de cuidados de saúde", seção sobre 'Ventilações' .)
A ventilação excessiva (excesso de volume e/ou frequência) eleva a pressão

intratorácica, diminuindo o retorno venoso, o enchimento ventricular e o volume
sistólico com compressões; todos os quais resultam em perfusão cerebral inadequada.
Além disso, a ventilação excessiva pode causar inflação gástrica, o que aumenta o risco
de regurgitação e aspiração.
Como uma bolsa-válvula-máscara padrão para adultos tem volume de 1.000 a 1.500 mL,
mesmo que haja perda de ar para o ambiente, não é necessário apertar completamente a
bolsa durante a ventilação para fornecer 600 mL.
Técnicas e considerações técnicas — Uma via aérea extraglótica inserida às cegas (por
exemplo, máscara laríngea, tubo laríngeo, Combitube) pode ser colocada sem interromper
as excelentes compressões torácicas, fornece ventilação adequada na maioria dos casos e
pode reduzir o risco de aspiração em comparação com a ventilação BVM [ 32 ]. Acreditamos
que esta é uma abordagem razoável, igual ou superior à ventilação BVM. As vias aéreas
extraglóticas podem ser instaladas por profissionais básicos e são consideradas alternativas
à ventilação BVM, enquanto a intubação traqueal é uma técnica avançada para profissionais
com o treinamento necessário. As vias aéreas extraglóticas e a intubação traqueal são
discutidas separadamente. (Consulte "Dispositivos extraglóticos para manejo de emergência
das vias aéreas em adultos", seção sobre 'Dispositivos extraglóticos para vias aéreas' e
"Laringoscopia direta e intubação endotraqueal em adultos" .)
Se a intubação for realizada durante uma parada cardíaca, ela deve ser feita por um
profissional treinado, idealmente requer menos de 10 segundos para ser concluída, deve ser
realizada sem interrupção das compressões torácicas e ocorrer somente após todas as
outras manobras essenciais de ressuscitação terem sido iniciadas. Uma vez realizada, os
socorristas devem evitar hiperventilação. Se a ventilação for inadequada usando uma BVM
ou uma via aérea extraglótica (por exemplo, obstrução das vias aéreas superiores), a
intubação pode ser tentada durante as compressões torácicas contínuas ou adiada para o
intervalo de dois minutos (após um ciclo completo de RCP) quando o reanimador já estiver
comprometido com interromper a RCP para verificação do ritmo e possível desfibrilação. Se
a ventilação não puder ser fornecida por BVM ou via aérea extraglótica devido a obstrução
aparente, o médico deve determinar imediatamente se a parada é devida a obstrução das
vias aéreas superiores e intervir conforme necessário.
As Diretrizes ACLS incluem as seguintes recomendações adicionais sobre o manejo das vias
aéreas durante a realização do ACLS [ 33 ]:
● É razoável fornecer 100% de oxigênio durante a RCP. Em pacientes com RCE, a

concentração de oxigênio é ajustada para manter a saturação de oxigênio acima de
94%. A hiperóxia pode ser prejudicial aos pacientes e deve ser evitada. (Consulte
"Avaliação inicial e manejo do paciente adulto pós-parada cardíaca", seção sobre
'Ventilação mecânica' e "Visão geral do tratamento agudo do infarto do miocárdio com
elevação do segmento ST", seção sobre 'Terapias de benefício incerto' .)
● A pressão cricóide não deve ser aplicada durante a intubação. Pode ser útil para
prevenir a insuflação gástrica durante a ventilação BVM. Essas questões são discutidas
separadamente. (Consulte "Intubação de sequência rápida em adultos para medicina
de emergência e cuidados intensivos", seção 'Posicionamento e proteção' .)
● As vias aéreas orofaríngeas e nasofaríngeas podem melhorar a qualidade da ventilação

BVM e devem ser utilizadas sempre que possível. (Consulte "Manejo básico das vias
aéreas em adultos", seção 'Adjuntos das vias aéreas' .)
● A capnografia contínua de forma de onda (realizada além da avaliação clínica) é

recomendada para confirmar e monitorar o posicionamento correto do tubo traqueal e
para monitorar a qualidade da RCP e do RCE. Se a capnografia por forma de onda não estiver
disponível, um detector de dióxido de carbono (CO 2 ) sem forma de onda poderá ser usado além da
avaliação clínica. (Consulte "Monitoramento de dióxido de carbono (capnografia)",
seção 'Aplicações clínicas para pacientes intubados' .)
Evidências relativas ao manejo das vias aéreas
Ensaios randomizados – A abordagem ideal para o manejo das vias aéreas para vítimas de
parada cardíaca súbita permanece incerta, mas é provável que a ventilação BVM ou uma via
aérea extraglótica, que sejam igualmente eficazes como a intubação traqueal, sejam mais
rápidas e exijam menos treinamento.
● Em um estudo randomizado de ventilação BVM (1.020 pacientes) versus intubação

traqueal (1.023 pacientes) para tratamento pré-hospitalar de parada cardíaca extra-
hospitalar na França ou na Bélgica entre 2015 e 2017, o desfecho primário
(sobrevivência com resultado neurológico favorável em 28 dias) foi semelhante nos
dois grupos (4,3 por cento para BVM em comparação com 4,2 por cento para intubação
traqueal) [ 34 ]. O estudo não atendeu aos critérios pré-especificados de não
inferioridade. As equipas de ambulância nestes países incluem médicos com formação
em intubação, o que não é comum em muitos países.
● Em um estudo multicêntrico randomizado de cluster de um dispositivo supraglótico

para vias aéreas (4.886 pacientes) versus intubação traqueal (4.410 pacientes) para
manejo pré-hospitalar das vias aéreas de parada cardíaca extra-hospitalar na Inglaterra
entre 2015 e 2017, o desfecho primário (resultado neurológico favorável na alta
hospitalar ou 30 dias, ou no acompanhamento de três ou seis meses) foi semelhante
entre os dois grupos [ 35,36 ]. Não houve diferenças na sobrevivência às 72 horas ou
aos 30 dias. No entanto, o sucesso da ventilação inicial ocorreu mais comumente no
grupo das vias aéreas supraglóticas (87 versus 79 por cento).
● Em um estudo multicêntrico cruzado de grupo de um tubo laríngeo (1.505 pacientes)

versus intubação traqueal (1.499 pacientes) para manejo pré-hospitalar das vias aéreas
de parada cardíaca extra-hospitalar nos Estados Unidos entre 2015 e 2017, o desfecho
primário (72 horas de sobrevivência) ocorreu significativamente mais frequentemente
em pacientes randomizados para receber o tubo laríngeo (18 versus 15 por cento) [ 37
]. A sobrevivência até a alta e a sobrevivência funcionalmente favorável também foram
maiores no grupo do tubo laríngeo.
● Em uma meta-análise de rede de oito ensaios randomizados e três quase

randomizados envolvendo pouco menos de 16.000 pacientes, nenhuma diferença na
sobrevida ou resultado neurológico foi encontrada entre as três abordagens para o
manejo pré-hospitalar das vias aéreas: via aérea supraglótica, ventilação BVM e
intubação traqueal [ 32 ]. A colocação da via aérea supraglótica foi associada a uma
maior taxa de RCE.
Até que dados adicionais estejam disponíveis sugerindo uma melhoria clara nos resultados
importantes para o paciente a partir de uma técnica ventilatória específica, a ventilação BVM
ou a colocação de um dispositivo supraglótico (com muita atenção para evitar ventilação
excessiva) continua sendo a abordagem preferida para o manejo das vias aéreas em
pacientes com parada cardíaca. (Consulte 'Abordagem sugerida para o manejo das vias
aéreas durante a realização de ACLS' acima.)
Estudos observacionais – Os resultados de dois grandes estudos observacionais sugerem

que a intubação endotraqueal não é a melhor abordagem para o tratamento de pacientes
com parada cardíaca súbita:
● Em um estudo prospectivo japonês de âmbito nacional envolvendo 649.359 pacientes

com parada cardíaca súbita extra-hospitalar, a taxa de sobrevivência com um desfecho
neurológico favorável foi significativamente menor entre aqueles tratados com técnicas
avançadas de vias aéreas em comparação com BVM (1,1 versus 2,9 por cento; razão de
chances [ OR] 0,38, IC 95% 0,36-0,39) [ 38 ]. Taxas mais altas de sobrevivência com
resultado neurológico favorável ao usar BVM persistiram em todos os subgrupos
analisados, incluindo ajustes para ritmo inicial, RCE, RCP de espectador e tratamentos
adicionais.
● Um estudo baseado em dados coletados entre 2000 e 2014 do registro multicêntrico

Get With the Guidelines - Resuscitation usou uma coorte de propensão correspondente
para comparar resultados entre pacientes intubados e não intubados que sofreram
parada cardíaca intra-hospitalar [39 ] . Neste estudo, cada um dos 43.314 pacientes
intubados durante os primeiros 15 minutos de apresentação após parada cardíaca
súbita foram pareados com pacientes não intubados no mesmo minuto. As taxas de
RCE (57,8 versus 59,3 por cento), sobrevivência (16,3 versus 19,4 por cento) e
sobrevivência com bom resultado funcional (10,6 versus 13,6 por cento) foram todas
mais baixas entre os pacientes intubados, e isso se manteve verdadeiro em todas as
análises de subgrupos pré-especificados.
Embora ambos os estudos tenham limitações devido à sua natureza observacional e possam
não ser generalizáveis para todos os ambientes, o seu tamanho e resultados consistentes
em todas as análises de subgrupos apoiam as suas conclusões.
MEDICAMENTOS USADOS DURANTE A RCP
Epinefrina — A epinefrina é o único medicamento indicado na parada cardíaca súbita,

independentemente do ritmo da parada. A epinefrina é uma catecolamina simpatomimética
que se liga aos receptores alfa-1, alfa-2, beta-1 e beta-2. Durante a ressuscitação
cardiopulmonar (RCP), a epinefrina é administrada para aumentar o tônus vasomotor
sistêmico via agonismo alfa-1, aumentando assim a pressão arterial diastólica e a pressão de
perfusão coronariana. As Diretrizes ACLS recomendam que a epinefrina (1 mg intravenosa
[IV] ou intraóssea [IO] a cada três a cinco minutos) seja administrada após dois minutos de
RCP em ritmos chocáveis após a aplicação do primeiro choque de resgate.
Alguns resultados de estudos levantaram dúvidas sobre o benefício da epinefrina [ 40-42 ].

Num ensaio randomizado com 8.014 pacientes que sofreram parada cardíaca fora do
hospital, a epinefrina intravenosa aumentou a taxa de retorno da circulação espontânea
(RCE) em comparação com o placebo (36 versus 12 por cento), mas não melhorou a
sobrevida em 30 dias (3,2 versus 12 por cento). 2,4 por cento) [ 40 ]. Este estudo não
padronizou ou mediu os cuidados pós-parada, potencialmente atenuando o benefício da
melhora do RCE no grupo da epinefrina. Enquanto se aguarda a mudança formal nos
protocolos ACLS, sugerimos administrar epinefrina de acordo com as diretrizes existentes.
Atropina — A atropina não é recomendada para o tratamento de assistolia ou atividade

elétrica sem pulso. Para bradicardia sintomática, a dose inicial de atropina é de 1 mg IV. Esta
dose pode ser repetida a cada três a cinco minutos até uma dose total de 3 mg. (Consulte
'Abordagem à bradicardia' abaixo.).
Amiodarona e lidocaína — As evidências sugerem que os medicamentos antiarrítmicos

proporcionam poucos benefícios de sobrevivência na taquicardia ventricular (TV) refratária
ou na fibrilação ventricular (FV) [ 4-6 ]. Um ensaio randomizado de 3.026 pacientes com TV /
FV extra-hospitalar refratária à desfibrilação inicial comparou amiodarona IV ou IO , lidocaína
e placebo e não encontrou diferenças na sobrevida até a alta hospitalar ou sobrevida
funcionalmente favorável na população geral do estudo [ 43 ] . Em pacientes com colapso
testemunhado, a amiodarona ou a lidocaína resultaram numa melhor sobrevivência em
comparação com o placebo (28 versus 28 versus 23 por cento).
As Diretrizes ACLS afirmam que medicamentos antiarrítmicos podem ser usados em
determinadas situações, mas o momento recomendado de administração não é
especificado. Sugerimos que medicamentos antiarrítmicos possam ser administrados após
uma segunda tentativa malsucedida de desfibrilação, em antecipação a um terceiro choque,
particularmente entre pacientes com parada testemunhada, nos quais o tempo até a
administração pode ser mais curto [44 ] . (Consulte 'Taquicardia ventricular sem pulso
refratária ou fibrilação ventricular' abaixo.)
Quando usada, amiodarona (bólus IV/IO de 300 mg com dose repetida de 150 mg IV
conforme indicado) ou lidocaína (bólus IV/IO de 1 a 1,5 mg/kg, depois 0,5 a 0,75 mg/kg a
cada 5 a 10 minutos) pode ser administrado em TV/FV que não responde à desfibrilação, RCP
e epinefrina .
Magnésio — Sulfato de magnésio (2 a 4 g em bolus IV/IO seguido de infusão de

manutenção) é usado para tratar TV polimórfica consistente com torsade de pointes, mas
não é recomendado para uso rotineiro em pacientes adultos com parada cardíaca. (Consulte
'Complexo largo irregular' abaixo e "Síndrome do QT longo adquirido: manifestações
clínicas, diagnóstico e tratamento", seção sobre 'Tratamento inicial' .)
Outros medicamentos
● Vasopressina – Os resultados dos pacientes que recebem vasopressina durante a RCP

não são superiores aos daqueles que recebem apenas epinefrina , portanto a
administração de vasopressina não é recomendada nas Diretrizes ACLS [ 45 ]. Entre os
pacientes que sofreram parada cardíaca hospitalar, três ensaios clínicos randomizados
apoiam a administração de vasopressina (20 UI IV com cada dose de epinefrina)
juntamente com glicocorticóides (metilprednisolona 40 mg IV uma vez) como um
complemento à RCP padrão [ 46-48 ] . Entre os ensaios, a adição de vasopressina e
glicocorticoide ao tratamento padrão aumentou a taxa de RCE, mas não resultou
consistentemente em melhora da sobrevida ou recuperação funcionalmente favorável.
A administração de vasopressina e glicocorticóides não é atualmente recomendada
pelas Diretrizes ACLS, mas pode ser razoável durante a reanimação de parada cardíaca
hospitalar.
● Cálcio – O cloreto de cálcio tem efeitos vasopressores e inotrópicos, mas não

demonstrou benefício quando usado no tratamento de parada cardíaca. Um ensaio
randomizado de cloreto de cálcio versus placebo durante a ressuscitação de parada
cardíaca fora do hospital foi encerrado precocemente devido a uma tendência de
redução das taxas de RCE em pacientes que receberam cálcio [49 ] . O cloreto de cálcio
(1g IV) não deve ser administrado rotineiramente durante a RCP, mas pode ser indicado
em algumas circunstâncias especiais (por exemplo, hipercalemia, toxicidade por
bloqueadores dos canais de cálcio). (Consulte “Tratamento e prevenção da hipercalemia
em adultos” e “Envenenamento por bloqueadores dos canais de cálcio” .)
● Bicarbonato de sódio – O bicarbonato de sódio pode atenuar a acidose e a

hipercalemia que podem incitar ou piorar durante a parada cardíaca. No entanto, de
acordo com uma meta-análise de quatro ensaios randomizados e 10 estudos
observacionais, a administração rotineira de bicarbonato de sódio durante a RCP não
proporcionou benefício [ 50 ]. O uso seletivo de bicarbonato de sódio (50 a 100 mEq IV)
pode ser razoável quando há suspeita clínica ou evidência laboratorial de acidose
metabólica pré-existente significativa ou hipercalemia. (Ver "Abordagem ao adulto com

acidose metabólica", seção 'Visão geral da terapia' e "Terapia com bicarbonato na
acidose láctica" .)
TRATAMENTO DE ARRITMIAS ESPECÍFICAS
O manejo imediato do paciente é algorítmico e não depende do ritmo cardíaco, conforme

detalhado acima. (Consulte 'Manejo inicial e interpretação de ECG' acima.)
● A potencial vítima de parada cardíaca súbita é avaliada quanto à capacidade de

resposta, respiração e presença de pulso. Para pacientes com respiração eficaz e pulso
palpável, o tratamento é determinado pela frequência ventricular (taquicardíaca ou
bradicardia) e pela avaliação clínica da estabilidade geral. (Veja 'Arritmias com pulso'
abaixo.)
● Pacientes sem pulso são tratados inicialmente com ressuscitação cardiopulmonar.

Pacientes com taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV) sem pulso são
desfibrilados o mais rápido possível. Considerações clínicas adicionais são discutidas
em maiores detalhes abaixo. (Veja 'Paciente sem pulso em parada cardíaca súbita'
abaixo.)
Paciente sem pulso em parada cardíaca súbita
Taquicardia ventricular sem pulso e fibrilação ventricular — TV e FV sem pulso são

ritmos sem perfusão que emanam dos ventrículos para os quais a identificação precoce é
crítica. A ressuscitação bem-sucedida de pacientes com TV/FV requer excelente ressuscitação
cardiopulmonar (RCP) e desfibrilação rápida. O algoritmo da American Heart Association
(AHA) para o manejo da parada cardíaca pode ser acessado aqui ( algoritmo 2 ). As
versões mais recentes dos algoritmos ACLS podem ser acessadas online aqui .
A RCP excelente é realizada sem interrupção até que o socorrista esteja pronto para realizar
a desfibrilação precoce e continua até que o retorno da circulação espontânea (RCE) seja
alcançado. As causas subjacentes tratáveis devem ser identificadas e tratadas o mais rápido
possível ( tabela 3 ) [ 33,51,52 ]. A respiração agonal ou a atividade convulsiva transitória
podem acompanhar essas arritmias, e os socorristas não devem atrasar o início da RCP
interpretando mal esses sinais.
Comece a realizar compressões torácicas excelentes assim que a parada cardíaca for
reconhecida e continue enquanto o desfibrilador estiver sendo conectado. Se um
desfibrilador não estiver disponível imediatamente, continue a RCP até que um seja obtido.
Assim que um desfibrilador estiver disponível, conecte-o ao paciente ( figura 1 ) e
carregue-o enquanto continua a RCP, depois interrompa as compressões para avaliar o ritmo
e desfibrile se apropriado (por exemplo, TV/FV está presente). Se houver assistolia ou

atividade elétrica sem pulso, continue a RCP. Se a desfibrilação for realizada, reinicie a RCP
imediatamente e continue as compressões até a próxima verificação de pulso e ritmo, dois
minutos depois. (Consulte "Dados de suporte para suporte cardíaco avançado de vida em
adultos com parada cardíaca súbita", seção sobre 'FV e TV sem pulso' ).
A diminuição do tempo até a desfibrilação aumenta a probabilidade de conversão bem-

sucedida para um ritmo de perfusão e a sobrevivência do paciente. Para o paciente
monitorado que sofre uma parada testemunhada de TV/FV, se um desfibrilador estiver
imediatamente disponível e as pás do desfibrilador estiverem instaladas, carregue
imediatamente o desfibrilador e aplique um choque. É improvável que os 10 segundos ou
menos de RCP que possam ter sido aplicados antes do choque tenham gerado qualquer
perfusão significativa.
Os desfibriladores bifásicos são recomendados devido à sua maior eficácia em níveis mais
baixos de energia [ 53-55 ]. As Diretrizes ACLS recomendam que, ao empregar um
desfibrilador bifásico, os médicos utilizem a dose inicial de energia recomendada pelo
fabricante (120 a 200 J). Se esta dose não for conhecida, a dose máxima pode ser utilizada.
Sugerimos uma primeira desfibrilação com energia máxima para TV/FV. Se for utilizado um
desfibrilador monofásico, 360 J é a dose de energia apropriada para choques iniciais e
subsequentes.
As Diretrizes ACLS recomendam a retomada da RCP imediatamente após a desfibrilação,

sem verificar o pulso. Esta recomendação é feita porque a contratilidade cardíaca efetiva
atrasa a restauração de um ritmo elétrico organizado. Os médicos devem interromper as
compressões para realizar uma verificação do ritmo somente após dois minutos de RCP e
não antes de o desfibrilador estar totalmente carregado se o ritmo for TV/FV. (Consulte
"Suporte básico de vida para adultos (SBV) para prestadores de cuidados de saúde", seção
sobre 'Fases de reanimação' e "Suporte básico de vida para adultos (SBV) para prestadores
de cuidados de saúde", seção sobre 'Desfibrilação' .)
Se a TV/FV persistir após pelo menos uma tentativa de desfibrilação e dois minutos de RCP,
administre epinefrina (1 mg intravenosa [IV] ou intraóssea [IO] a cada três a cinco minutos)
enquanto a RCP é realizada [ 31,56 ]. O tratamento prematuro com epinefrina (dentro de
dois minutos após a desfibrilação) tem sido associado à diminuição da sobrevida [ 57 ]. A
TV/FV que persiste após a desfibrilação pode ser tratada com amiodarona ou lidocaína . (Veja
'Epinefrina' acima e 'Amiodarona e lidocaína' acima.)
Taquicardia ventricular sem pulso refratária ou fibrilação ventricular — A doença

arterial coronariana e o infarto do miocárdio são causas comuns de TV/FV refratária ao
choque. A probabilidade de RCE e recuperação favorável diminui com o tempo, à medida
que a isquemia de corpo inteiro causa danos progressivos aos órgãos-alvo. Poucos pacientes
com RCP contínua após 40 a 50 minutos se recuperarão [ 58-61 ].
Estratégias de desfibrilação — A desfibrilação pode não ter sucesso quando energia

insuficiente transita pelo ventrículo em fibrilação. Os desfibriladores bifásicos modernos
adaptam-se a uma série de características do paciente que afetam a impedância para
garantir o fornecimento de energia adequado. No entanto, se o vetor de corrente entre as
pás do desfibrilador não capturar totalmente os ventrículos, a TV/FV poderá persistir. Nessas
circunstâncias, alterar a localização das pás do desfibrilador para a posição ântero-posterior
(AP) a partir da posição ântero-lateral (denominada "mudança de vetor") ou adicionar um
segundo conjunto de pás AP pode melhorar as chances de uma desfibrilação bem-sucedida.
Preferimos a primeira abordagem.
Fora de um ensaio clínico, o acesso a vários desfibriladores para um único paciente pode ser
limitado e seu uso acrescenta complexidade que pode prejudicar a RCP de alta qualidade. Na
ausência de qualquer benefício comprovado da desfibrilação sequencial dupla em
comparação com a alteração vetorial, e assumindo que um desfibrilador bifásico seja usado,
acreditamos que a alteração vetorial é preferível para o tratamento de FV/TV refratária ao
choque na maioria das situações.
Em um estudo com pacientes com parada cardíaca extra-hospitalar com FV/TV refratária a
três tentativas consecutivas de desfibrilação com colocação de eletrodos anterior e lateral,
os pacientes foram aleatoriamente designados para mudança de vetor, adição de eletrodos
AP seguida de desfibrilação sequencial dupla de ambos -localizações das almofadas laterais
e AP, ou cuidados habituais continuados [ 62 ]. O estudo foi interrompido precocemente
devido ao baixo recrutamento durante a pandemia de COVID-19. Os resultados preliminares
foram que tanto a alteração do vetor como a desfibrilação sequencial dupla melhoraram o
resultado primário de sobrevivência até a alta hospitalar em comparação com os cuidados
habituais (21,7 versus 30,4 versus 13,3 por cento, respectivamente). As taxas de terminação
da FV e de retorno da circulação espontânea também foram mais elevadas em ambos os
braços de intervenção.
Ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea — Pacientes com TV/FV refratária podem

atingir RCE após revascularização coronariana. Assim, há um interesse substancial no uso da
oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (VA-ECMO) iniciada como um
complemento à RCP convencional [ 63 ]. A ECMO-VA resulta em perfusão sistêmica e
fornecimento de oxigênio substancialmente melhores do que a RCP e pode ser uma ponte
útil para a revascularização coronariana e a recuperação miocárdica. VA-ECMO iniciada
durante a RCP é considerada RCP extracorpórea (ECPR). As indicações, implementação e
evidências para ECPR são revisadas separadamente:
● Implementação (ver "Suporte de vida extracorpórea em adultos: Gestão da oxigenação

por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO VA)" e "Suporte de vida
extracorpórea em adultos: Gestão da oxigenação por membrana extracorpórea
venovenosa (ECMO VV)" )
● Evidência (ver "Suporte extracorpóreo de vida em adultos: Manejo da oxigenação por

membrana extracorpórea venoarterial (VA ECMO)", seção sobre 'Parada cardíaca súbita
(ECPR)' )
Os programas para a entrega eficaz do ECPR são complexos e exigem muitos recursos e
exigem experiência e coordenação multidisciplinar substancial entre prestadores pré-
hospitalares e intra-hospitalares [ 64 ]. As estratégias ideais de seleção e implementação de
pacientes são incertas. A ECPR é mais eficaz quando iniciada antes do desenvolvimento de
lesão hipóxico-isquêmica global grave e como uma ponte para a intervenção para reverter a
causa desencadeante da parada. Os pacientes ideais têm características de parada
favoráveis (por exemplo, colapso testemunhado, RCP imediata e curta duração desde o
colapso até a canulação), evidência de perfusão intra-parada adequada (por exemplo,
dióxido de carbono expirado [EtCO 2 ] inferior a 10 mmHg, baixa apresentação lactato arterial)
e uma suposta etiologia reversível de parada (por exemplo, síndrome coronariana aguda,
embolia pulmonar maciça). As diretrizes ACLS para ECPR foram atualizadas pela última vez
em 2019 e o ECPR estadual pode ser considerado para pacientes selecionados quando viável
[ 45 ].
Assistolia e atividade elétrica sem pulso — Assistolia é definida como uma ausência
completa de atividade cardíaca elétrica e mecânica. Atividade elétrica sem pulso (AESP) é
definida como qualquer um de um grupo heterogêneo de ritmos de ECG organizados sem
contração mecânica suficiente do coração para produzir um pulso palpável ou pressão
arterial mensurável. Por definição, assistolia e AESP são ritmos sem perfusão que requerem
início imediato de RCP excelente. Esses ritmos não respondem à desfibrilação. O algoritmo
da AHA para manejo de parada cardíaca pode ser acessado aqui ( algoritmo 2 ). As
versões mais recentes dos algoritmos ACLS podem ser acessadas online aqui .
Nas Diretrizes ACLS, assistolia e AESP são abordadas em conjunto porque o manejo bem-
sucedido de ambos depende de excelente RCP e rápida reversão das causas subjacentes,
como hipóxia, hipercalemia, envenenamento e hemorragia [33,51,52 ] . A adrenalina é
administrada assim que possível após o início das compressões torácicas [ 4,8 ].
A assistolia pode ser o resultado de uma anormalidade primária ou secundária da condução

cardíaca, possivelmente devido à hipóxia tecidual em estágio terminal e acidose metabólica,
ou, raramente, o resultado de estimulação vagal excessiva. É crucial identificar e tratar todas
as possíveis causas secundárias de assistolia ou AESP o mais rápido possível. Como o
pneumotórax hipertensivo e o tamponamento cardíaco tornam a RCP ineficaz e muitas vezes
são rapidamente reversíveis, o médico não deve hesitar em realizar toracostomia imediata
com agulha ou pericardiocentese, se considerar necessário. O atraso na realização de
qualquer um dos procedimentos pode piorar os resultados e há poucas chances de qualquer
intervenção piorar a situação. As tabelas anexas descrevem importantes causas secundárias
de parada cardíaca ( tabela 3 ).
Após iniciar a RCP, considere e trate imediatamente as causas reversíveis conforme

apropriado e administre epinefrina (1 mg IV a cada três a cinco minutos) assim que possível [
4,31,56 ]. Tal como acontece com TV/FV, estudos de epinefrina em pacientes com assistolia
ou AESP relatam resultados mistos, e mais estudos são necessários [ 31,40,65 ]. Nem a
assistolia nem a AESP respondem à desfibrilação. A atropina não é mais recomendada para o
tratamento de assistolia ou AESP. A estimulação cardíaca é ineficaz para parada cardíaca e
não é recomendada. As evidências sobre o manejo da assistolia e da AESP, e da parada
cardíaca em geral, são revisadas em detalhes separadamente. (Consulte "Dados de suporte
para suporte cardíaco avançado de vida em adultos com parada cardíaca súbita" .)
Monitoramento intra-parada - As Diretrizes ACLS incentivam o uso de monitoramento

clínico e fisiológico para otimizar o desempenho da RCP e detectar RCE [ 12 ]. A avaliação e o
feedback imediato sobre a frequência e profundidade das compressões torácicas, a
adequação do recuo torácico entre as compressões e a frequência e força das ventilações
melhoram a RCP. Estes parâmetros devem ser monitorados continuamente e quaisquer
ajustes necessários devem ser feitos imediatamente. Os acelerômetros foram integrados em
diversas marcas de eletrodos de desfibriladores ou dispositivos independentes que podem
ser colocados no esterno do paciente durante as compressões torácicas para fornecer essas
métricas e feedback em tempo real.
O EtCO 2 medido a partir da capnografia de forma de onda contínua pode fornecer uma
estimativa aproximada do débito cardíaco (e, portanto, da qualidade da RCP). EtCO 2 inferior
a 10 mmHg sugere débito cardíaco inadequado e a necessidade de melhorar a qualidade da
RCP ou de realizar outras intervenções, como toracostomia com agulha. Aumentos
repentinos e sustentados de EtCO 2 >10 mmHg durante a RCP provavelmente indicam RCE.
(Consulte "Monitoramento de dióxido de carbono (capnografia)", seção sobre 'Eficácia da
RCP' e "Monitoramento de dióxido de carbono (capnografia)", seção sobre 'Retorno da
circulação espontânea' .)
É menos provável que os dados de outros monitores fisiológicos estejam disponíveis em

pacientes com parada cardíaca súbita, mas as medições obtidas de cateteres arteriais já
instalados podem fornecer feedback útil sobre a qualidade da RCP e do RCE [33 ] . A RCP não
deve ser interrompida para colocação de cateteres venosos arteriais ou centrais. A pressão
diastólica arterial é um indicador razoável da pressão de perfusão coronariana. Uma meta
razoável é manter a pressão arterial diastólica acima de 20 mmHg.
Nas mãos de operadores qualificados, o ultrassom no local de atendimento pode ser útil
durante a parada cardíaca para identificar patologia subjacente, monitorar a ressuscitação e
determinar a presença de atividade cardíaca e probabilidade de recuperação [66,67 ] . No
entanto, os estudos de ultrassonografia no local de atendimento no contexto de parada
cardíaca são preliminares e são necessários ensaios de alta qualidade. Embora essas
pesquisas estejam em andamento, é crucial que as intervenções relacionadas ao ultrassom
não causem interrupções ou interfiram de outra forma no desempenho de uma excelente
RCP.
Arritmias com pulso
Bradicardia
Definição e achados clínicos — A bradicardia é definida como uma frequência

cardíaca abaixo de 60 batimentos por minuto, mas a bradicardia sintomática geralmente
acarreta frequências abaixo de 40 batimentos por minuto. As Diretrizes ACLS recomendam
que os médicos não intervenham a menos que o paciente apresente evidências de perfusão
tecidual inadequada que se acredita resultar da frequência cardíaca lenta [ 33,51,52 ]. Os
sinais e sintomas de perfusão inadequada incluem hipotensão, tontura ou sensação pré-
síncope, estado mental alterado (incluindo síncope), sinais de choque, dor torácica isquêmica
contínua e evidência de edema pulmonar agudo. A hipóxia é uma causa comum de
bradicardia. Se a perfusão periférica for adequada, a oximetria de pulso deve ser utilizada
para avaliar a saturação da oxiemoglobina. Se a perfusão for inadequada ou a oximetria de
pulso não estiver disponível, avalie o paciente quanto a sinais de insuficiência respiratória
(por exemplo, aumento ou diminuição da frequência respiratória, diminuição do volume
respiratório, retrações ou respiração abdominal paradoxal). A bradicardia no paciente
intubado deve ser considerada como representando um tubo endotraqueal mal posicionado
ou deslocado até prova em contrário.
Abordagem à bradicardia — O algoritmo da AHA para o manejo da bradicardia pode

ser acessado aqui ( algoritmo 3 ). As versões mais recentes dos algoritmos ACLS podem
ser acessadas online aqui .
Geralmente administramos atropina enquanto nos preparamos simultaneamente para

estimulação cardíaca temporária imediata (transvenosa, se imediatamente disponível, ou
transcutânea) e/ou infusão de um agente cronotrópico para pacientes bradicárdicos com
sintomas clinicamente significativos que se acredita serem devidos a uma das seguintes
etiologias:
● Tônus vagal elevado (por exemplo, isquemia miocárdica inferior devido à síndrome
coronariana aguda)
● Induzido por medicação (níveis supraterapêuticos de betabloqueadores, bloqueadores

dos canais de cálcio, digitálicos)
● Bloqueio atrioventricular (AV) de alto grau com complexo QRS estreito (que se acredita
emanar no nó AV ou acima dele)
Se a bradicardia for considerada devida a um distúrbio de condução no feixe de His ou

abaixo dele (complexo QRS largo no bloqueio cardíaco completo ou bloqueio AV de segundo
grau Mobitz tipo II), evitamos a atropina e passamos diretamente para estimulação cardíaca
e / ou administração de um agente cronotrópico.
● Atropina – A dose inicial de atropina é de 1 mg IV. Esta dose pode ser repetida a cada
três a cinco minutos até uma dose total de 3 mg. (Consulte "Bloqueio atrioventricular
de segundo grau: Mobitz tipo II" e "Bloqueio atrioventricular de terceiro grau
(completo)" .)
● Estimulação temporária – Se a estimulação cardíaca transvenosa temporária puder

ser iniciada imediatamente, prepare-se para a estimulação transvenosa e obtenha
consulta adequada, conforme disponível. Se a estimulação transvenosa não puder ser
iniciada imediatamente, inicie a estimulação transcutânea e prepare-se para a infusão
cronotrópica. Antes de utilizar a estimulação transcutânea, avalie se o paciente percebe
a dor associada a esse procedimento e, em caso afirmativo, forneça sedação e
analgesia adequadas sempre que possível. (Consulte "Sedação processual em adultos
no pronto-socorro: considerações gerais, preparação, monitoramento e mitigação de
complicações" .)
Pacientes que necessitam de estimulação transcutânea ou transvenosa geralmente

necessitam de consulta cardiológica e internação para avaliação para possível
colocação de marca-passo permanente, a menos que uma causa reversível de
bradicardia, como hipercalemia ou medicação excessiva com betabloqueador ou
bloqueador dos canais de cálcio, seja identificada e corrigida.
● Agentes cronotrópicos – Para pacientes que permanecem sintomáticos após a

administração de atropina e para os quais a estimulação cardíaca temporária não está
prontamente disponível ou não tem sucesso no alívio dos sintomas, é indicada a
infusão contínua de um agente cronotrópico. Deve - se iniciar dopamina ou epinefrina,
mas não ambas . Devido aos seus efeitos vasoconstritores superiores, preferimos a
epinefrina como agente cronotrópico de primeira linha quando há hipotensão
concomitante. A dose inicial para infusões de dopamina é de 5 a 20 mcg/kg por minuto,
enquanto a epinefrina é iniciada em 0,025 a 0,125 mcg/kg por minuto (2 a 10 mcg por
minuto). Cada um deve ser titulado de acordo com a resposta do paciente.
Taquicardia – A taquicardia é definida como uma frequência cardíaca acima de 100

batimentos por minuto, mas a taquicardia sintomática geralmente envolve frequências
superiores a 150 batimentos por minuto, a menos que exista disfunção ventricular
subjacente [ 33,51,52 ]. O manejo das taquiarritmias é determinado pela presença de
sintomas e sinais clínicos causados pelo aumento da frequência cardíaca. O algoritmo da
AHA para manejo da taquicardia pode ser acessado aqui ( algoritmo 4 ). As versões mais
recentes dos algoritmos ACLS podem ser acessadas online aqui .
Abordagem da taquicardia — A abordagem fundamental é a seguinte: primeiro,

determine se o paciente está instável (por exemplo, manifesta dor torácica isquêmica
contínua, alterações agudas do estado mental, hipotensão, sinais de choque ou evidência de
edema pulmonar agudo). A hipoxemia é uma causa comum de taquicardia instável; procure
sinais de dificuldade respiratória (por exemplo, aumento da frequência respiratória,
retrações, respiração abdominal paradoxal) ou baixa saturação de oxigênio.
Se houver instabilidade e parecer relacionada à taquicardia, trate imediatamente com

cardioversão sincronizada, a menos que o ritmo seja taquicardia sinusal [ 68 ]. Alguns casos
de taquicardia supraventricular (TVS) podem responder ao tratamento imediato com bolus
de adenosina (6 ou 12 mg IV) sem necessidade de cardioversão. Sempre que possível, avaliar
se o paciente consegue perceber a dor associada à cardioversão e, em caso afirmativo,
fornecer sedação e analgesia adequadas, se o tempo permitir. (Consulte "Sedação
processual em adultos no pronto-socorro: considerações gerais, preparação, monitoramento
e mitigação de complicações" .)
No paciente estável, utilize o ECG para determinar a natureza da arritmia. Nas situações
urgentes em que os algoritmos ACLS são mais frequentemente utilizados, a identificação do
ritmo específico pode não ser possível. No entanto, ao realizar uma revisão ordenada do
ECG, pode-se determinar o tratamento adequado. Três perguntas fornecem a base para
avaliar o ECG neste cenário:
● O paciente está em ritmo sinusal?

● O complexo QRS é largo ou estreito?
● O ritmo é regular ou irregular?
Abordagens mais detalhadas para determinação do ritmo na taquicardia são discutidas

separadamente. (Consulte "Taquicardias do complexo QRS estreito: manifestações clínicas,
diagnóstico e avaliação" e "Taquicardias do complexo QRS largo: abordagem ao diagnóstico"
e "Visão geral do tratamento agudo das taquiarritmias" .)
Complexo estreito regular — Um complexo QRS estreito implica que um ritmo

taquicárdico se origina no nó AV ou acima dele. A TVS, incluindo taquicardia sinusal, é a
principal causa de arritmia complexa estreita regular [ 33,51,52 ]. A taquicardia sinusal é uma
resposta comum à febre, anemia, choque, sepse, dor, insuficiência cardíaca ou qualquer
outro estresse fisiológico. Nenhum medicamento é necessário para tratar a taquicardia
sinusal; o cuidado está focado no tratamento da causa subjacente. (Consulte "Taquicardia
sinusal: avaliação e tratamento" .)
A TVS reentrante é uma taquicardia regular causada mais frequentemente por um

mecanismo reentrante dentro do sistema de condução ( algoritmo 4 ). O intervalo QRS
geralmente é estreito, mas pode ser maior que 120 ms se um bloqueio de ramo (isto é, TVS
com aberrância relacionada à frequência ou bloqueio de ramo fixo) estiver presente. As
manobras vagais retardam a condução através do nó AV e podem interromper o circuito
reentrante, e podem ser empregadas em pacientes apropriados enquanto outras terapias
são preparadas. As manobras vagais isoladas (por exemplo, Valsalva, massagem do seio
carotídeo) convertem até 25% das TVS em ritmo sinusal, enquanto Valsalva seguida
imediatamente de reposicionamento supino com elevação passiva das pernas demonstrou
ser ainda mais eficaz. A TVS refratária às manobras vagais é tratada com adenosina [ 69–71 ].
(Consulte "Visão geral do manejo agudo de taquiarritmias" e "Taquicardias do complexo QRS
estreito: manifestações clínicas, diagnóstico e avaliação" e "Reentrada e desenvolvimento de
arritmias cardíacas" e "Manobras vagais" .)
Devido à sua meia-vida extremamente curta, a adenosina (6 ou 12 mg IV) é injetada o mais

rápido possível em uma veia proximal, seguida imediatamente por uma lavagem com
solução salina de 20 mL e elevação da extremidade para garantir que o medicamento entre
na circulação central antes de ser administrado. é metabolizado. Se a primeira dose de
adenosina não converter o ritmo, podem ser administradas uma segunda e uma terceira
dose de 12 mg IV. Doses maiores (p. ex., 18 mg IV) podem ser necessárias em pacientes que
tomam teofilina ou teobromina ou naqueles que consomem grandes quantidades de
cafeína; doses menores (p. ex., 3 mg IV) devem ser administradas a pacientes que tomam
dipiridamol ou carbamazepina e àqueles com corações transplantados, ou quando injetados
por veia central.
Antes da injeção, avise o paciente sobre os efeitos colaterais transitórios da adenosina ,

incluindo disforia, desconforto no peito, dispneia e rubor, e garanta que esses efeitos são
muito breves. Realize o registro contínuo de ECG durante a administração. Se a adenosina
não conseguir converter a TVS, considerar outras etiologias para este ritmo, incluindo flutter
auricular ou TVS não reentrante, que pode tornar-se aparente no ECG quando a condução
nodal AV é retardada.
Se as tentativas de conversão falharem e o paciente permanecer estável, inicie o controle da

frequência com um bloqueador dos canais de cálcio não dihidropiridínico intravenoso ou um
betabloqueador. Os agentes para escolher incluem diltiazem , verapamil e vários
betabloqueadores (incluindo metoprolol , atenolol , esmolol e labetalol ). (Consulte "Controle
da frequência ventricular em pacientes com fibrilação atrial que não apresentam

insuficiência cardíaca: terapia farmacológica", seção 'Terapia de urgência' .)
Complexo estreito irregular - Taquicardias irregulares de complexo estreito podem

ser causadas por fibrilação atrial, flutter atrial com condução nodal AV variável, taquicardia
atrial multifocal (MAT) ou taquicardia sinusal com complexos atriais prematuros frequentes
(PACs; também chamados de batimentos atriais prematuros, complexos supraventriculares
prematuros ou batimentos supraventriculares prematuros) ( algoritmo 4 ). Destes, a
fibrilação atrial é a mais comum [ 33,51,52 ].
O objetivo inicial do tratamento em pacientes estáveis é controlar a frequência cardíaca

usando um bloqueador dos canais de cálcio não dihidropiridínico ( diltiazem 10 a 20 mg IV
durante dois minutos, repetir 20 a 25 mg IV após 15 minutos; ou verapamil 2,5 a 5 mg IV
durante dois minutos seguidos de 5 a 10 mg IV a cada 15 a 30 minutos) ou um
betabloqueador (por exemplo, metoprolol 5 mg IV em três doses a cada dois a cinco
minutos, depois até 200 mg por via oral a cada 12 horas). O manejo da fibrilação atrial e da
TVS é discutido em detalhes separadamente. (Consulte "Fibrilação atrial: Visão geral e
tratamento da fibrilação atrial de início recente" e "Gerenciamento da fibrilação atrial:
controle do ritmo versus controle da frequência" e "Controle da frequência ventricular em
pacientes com fibrilação atrial que não apresentam insuficiência cardíaca: terapia
farmacológica" e "Taquicardias do complexo QRS estreito: manifestações clínicas,
diagnóstico e avaliação" e "Taquicardia atrial multifocal" .)
Os bloqueadores dos canais de cálcio e os betabloqueadores podem causar ou piorar a

hipotensão. Os pacientes devem ser monitorados de perto enquanto o medicamento é
administrado, e pacientes com maior risco de desenvolver hipotensão grave (por exemplo,
adultos mais velhos) podem necessitar de doses de ataque abaixo da faixa usual. Deve ser
estabelecido acesso intravenoso adequado em caso de desenvolvimento de hipotensão. A
terapia combinada com um betabloqueador e um bloqueador dos canais de cálcio aumenta
o risco de bloqueio cardíaco grave.
O diltiazem é sugerido na maioria dos casos para o tratamento da fibrilação atrial aguda
com resposta ventricular rápida. Os betabloqueadores também podem ser usados e podem
ser preferidos no contexto de uma síndrome coronariana aguda. Os betabloqueadores são
mais eficazes no controle da frequência crônica. Para fibrilação atrial associada à hipotensão,
a amiodarona pode ser usada (150 mg IV durante 10 minutos seguido de 1 mg/min por
gotejamento por seis horas e depois 0,5 mg/min), mas pode causar conversão para ritmo
sinusal, o que pode resultar em lesão embólica se a fibrilação atrial não fosse de curta
duração [ 72 ]. Para fibrilação atrial associada à insuficiência cardíaca aguda, amiodarona ou
digoxina podem ser usadas para controle da frequência. O tratamento do MAT inclui
correção de possíveis precipitantes, como hipocalemia e hipomagnesemia. As Diretrizes

ACLS recomendam a consulta com um cardiologista para essas arritmias.
A cardioversão de pacientes estáveis com taquicardias irregulares de complexo estreito não

deve ser realizada sem considerar o risco de acidente vascular cerebral embólico. Se a
duração da fibrilação atrial for inferior a 48 horas ou se o paciente estiver recebendo
anticoagulação terapêutica de longo prazo (por exemplo, varfarina com razão normalizada
internacional [INR] conhecida como terapêutica ou um novo anticoagulante oral com boa
adesão), o risco de acidente vascular cerebral embólico é baixo e o médico pode considerar a
cardioversão elétrica ou química [ 73 ]. Vários medicamentos podem ser usados para
cardioversão química, e o melhor medicamento varia de acordo com a situação clínica. As
questões sobre se a cardioversão química é apropriada e qual agente selecionar são
revisadas separadamente.
Complexo largo regular — Uma taquicardia regular de complexo largo é geralmente

ventricular em etiologia ( algoritmo 4 ). SVTs conduzidas de forma aberrante também
podem ser observadas. Como a diferenciação entre TV e TVS com aberrância pode ser difícil,
suponha que a TV esteja presente. Trate a taquicardia indiferenciada de complexo amplo
clinicamente estável com antiarrítmicos ou cardioversão sincronizada planejada [ 33,51,52 ].
Nos casos de taquicardia regular de complexo largo com complexo QRS monomórfico, a
adenosina pode ser usada para diagnóstico e tratamento. Não administre adenosina (ou
outros medicamentos bloqueadores do nódulo AV) a pacientes instáveis ou que manifestem
taquicardia de complexo amplo com ritmo irregular ou complexo QRS polimórfico . A TVS
com aberrância, se definitivamente identificada (p. ex., ECG antigo demonstra bloqueio de
ramo), pode ser tratada da mesma maneira que a TVS de complexo estreito, com manobras
vagais, adenosina ou controle de frequência (ver “Complexo estreito irregular” acima ) . É
provável que a adenosina diminua ou converta a TVS com aberrância. A dosagem é idêntica
à usada para SVT. A adenosina também encerra alguns casos de TV, particularmente aqueles
que se originam nas vias de saída do ventrículo esquerdo ou direito [ 74 ]. Assim, a
responsividade à adenosina não pode ser usada para confirmar o diagnóstico de TVS ou
para excluir TV. (Veja 'Complexo estreito regular' acima.)
Outros medicamentos antiarrítmicos que podem ser usados para tratar pacientes estáveis
com taquicardia regular de complexos largos incluem procainamida (20 a 50 mg/min IV),
amiodarona (150 mg IV administrados durante 10 minutos, repetidos conforme necessário
até um total de 2,2 g IV durante nas primeiras 24 horas) e sotalol (100 mg IV durante cinco
minutos). A infusão de procainamida continua até que a arritmia seja suprimida, o paciente
fique hipotenso, o QRS se alargue 50% além do valor basal ou uma dose máxima de 17
mg/kg seja administrada. Procainamida e sotalol devem ser evitados em pacientes com
intervalo QT prolongado. Se a taquicardia de complexo amplo persistir apesar da terapia
farmacológica, poderá ser necessária cardioversão. As Diretrizes ACLS recomendam consulta

especializada para todos os pacientes com taquicardia complexa ampla.
Complexo amplo irregular - Uma taquicardia irregular de complexo amplo pode ser
fibrilação atrial com pré-excitação (por exemplo, síndrome de Wolf Parkinson White),
fibrilação atrial com aberrância (bloqueio de ramo) ou TV polimórfica / torsades de pointes
(algoritmo 4) [ 33 , 51,52 ]. O uso de bloqueadores do nódulo AV em taquicardias
irregulares de complexo amplo, de etiologia incerta, pode precipitar FV e morte e é
contraindicado. Esses medicamentos incluem betabloqueadores, bloqueadores dos canais
de cálcio, digoxina e adenosina . Para evitar tratamento inadequado e possivelmente
perigoso, as Diretrizes ACLS sugerem assumir que qualquer taquicardia irregular de
complexo amplo é causada por fibrilação atrial pré-excitada.
Pacientes com taquicardia irregular de complexo amplo causada por fibrilação atrial pré-
excitada geralmente manifestam frequências cardíacas extremamente rápidas (geralmente
acima de 200 batimentos por minuto) e necessitam de cardioversão elétrica sincronizada
imediata. Nos casos em que a cardioversão elétrica é ineficaz ou inviável, ou há recorrência
da fibrilação atrial, pode ser administrada terapia antiarrítmica com procainamida ,
amiodarona ou sotalol . As Diretrizes ACLS recomendam consulta especializada para todos
os pacientes com taquicardia de complexo amplo. A dosagem de medicamentos
antiarrítmicos é descrita acima. (Veja 'Complexo amplo regular' acima.)
Trate TV polimórfica com desfibrilação de emergência. As intervenções para prevenir TV

polimórfica recorrente incluem a correção de anormalidades eletrolíticas subjacentes (por
exemplo, hipocalemia, hipomagnesemia) e, se um intervalo QT prolongado for observado ou
se houver suspeita de existência, a suspensão de todos os medicamentos que aumentam o
intervalo QT. Sulfato de magnésio (2 a 4 g IV administrado via bolus IV rápido seguido de
uma infusão de manutenção) pode ser administrado para prevenir TV polimórfica associada
à síndrome do QT prolongado familiar ou adquirida [75 ] .
Um paciente clinicamente estável com fibrilação atrial e um intervalo QRS largo conhecido
por resultar de um bloqueio de ramo preexistente (ou seja, um ECG antigo demonstra um
bloqueio preexistente com a mesma morfologia de QRS) pode ser tratado da mesma
maneira que uma fibrilação atrial de complexo estreito.
Métodos alternativos para administração de medicamentos — Embora o acesso

vascular por via IO seja seguro e mais facilmente iniciado no cenário de parada cardíaca, a
administração de medicamentos por via intravenosa produz resultados mais favoráveis. No
entanto, quando o acesso IV não pode ser estabelecido, ou seu benefício teórico é mitigado
pelo tempo e recursos necessários para iniciá-lo, as linhas IO foram consideradas seguras e
eficazes de acordo com estudos observacionais [33,51,52,76 ] .
Um grande estudo observacional relatou resultados inferiores entre vítimas de parada

cardíaca extra-hospitalar que receberam acesso IO, mas esse achado pode estar relacionado
a outras variáveis nesses pacientes [ 77 ]. Mais investigações são necessárias para avaliar se
a colocação IO proximal do úmero versus a colocação pré-tibial resulta em maior
administração de medicação e sobrevivência. As doses de medicação para administração IO
são idênticas às da terapia IV. Se não for possível estabelecer acesso IV ou IO, alguns
medicamentos podem ser administrados através do tubo traqueal. (Veja "Infusão
intraóssea", seção 'Indicações' .)
Vários estudos demonstraram que lidocaína , epinefrina , atropina , vasopressina e naloxona

são absorvidas pela traqueia [ 33 ]; no entanto, as concentrações séricas do medicamento
alcançadas por esta via são imprevisíveis. Caso o paciente já possua acesso venoso
periférico, IO ou central, essas são sempre as vias preferenciais para administração do
medicamento. Quando não for possível obter esse acesso rapidamente, pode-se usar o tubo
endotraqueal enquanto se tenta estabelecer acesso vascular ou IO. Em nenhum momento a
RCP excelente deve ser interrompida para obtenção de acesso vascular.
As doses para administração traqueal são 2 a 2,5 vezes as doses IV padrão , e os

medicamentos devem ser diluídos em 5 a 10 mL de água estéril ou solução salina normal
antes da injeção no tubo traqueal.
USO DE ULTRASSOM E ECOCARDIOGRAFIA
A ecocardiografia à beira do leito nunca deve interferir nos esforços de reanimação e não
deve interromper ou atrasar o reinício da reanimação cardiopulmonar (RCP), exceto nos
casos em que a ultrassonografia está sendo obtida estritamente para confirmar a ausência
de atividade cardíaca quando a decisão de encerrar os esforços de reanimação é iminente. A
atualização de 2020 das Diretrizes ACLS sugere que a ultrassonografia e a ecocardiografia no
local de atendimento sejam empregadas para ajudar a identificar causas reversíveis de
parada cardíaca (por exemplo, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, embolia
pulmonar) e para auxiliar na identificação do retorno da circulação espontânea (ROSC) [
8,78,79 ]. (Consulte 'Término dos esforços de ressuscitação' abaixo.)
De acordo com uma revisão sistemática de 12 pequenos ensaios, a maioria dos quais
estudou amostras de conveniência de pacientes com parada cardíaca súbita (n = 568), a
ecocardiografia à beira do leito pode ser útil para prever o RCE [80 ] . Nesta revisão, a
sensibilidade e a especificidade combinadas da ecocardiografia para prever o RCE foram de
91,6 e 80 por cento, respectivamente (IC 95% para sensibilidade 84,6-96,1 por cento; IC 95%
para especificidade 76,1-83,6 por cento). Dos 190 pacientes com atividade cardíaca, 98 (51,6
por cento) atingiram RCE, enquanto apenas 9 (2,4 por cento) dos 378 com parada cardíaca o
fizeram. Outros estudos chegaram a conclusões semelhantes sobre a raridade do RCE em
casos com parada cardíaca na ultrassonografia [ 81-83 ]. A ecocardiografia não deve ser a
única base para encerrar os esforços de ressuscitação, mas pode servir como um
complemento à avaliação clínica.
RESSUSCITAÇÃO DE PACIENTES COM COVID-19 OU DOENÇA SEMELHANTE
As orientações para a realização de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em pacientes com

suspeita ou confirmação de doença relacionada ao coronavírus 2019 (COVID-19) foram
publicadas pela primeira vez pela American Heart Association (AHA) em 2020 e atualizadas
em 2021 [84,85 ] . As orientações originais e atualizadas enfatizam vários pontos-chave,
muitos dos quais também se aplicam a outras doenças respiratórias altamente infecciosas e
perigosas:
● A vacinação contra o coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2)

oferece proteção significativa aos prestadores de cuidados de saúde, incluindo aqueles
envolvidos na reanimação de pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19.
● Use equipamento de proteção individual (EPI) de acordo com as diretrizes e

disponibilidade locais.
Devem existir sistemas e procedimentos para minimizar quaisquer atrasos na prestação de

intervenções que salvam vidas. As tarefas e modificações para os médicos enfatizadas nas
diretrizes relacionadas à COVID 19 incluem o seguinte:
● Minimizar o número de profissionais que realizam reanimação.
● No ambiente hospitalar, utilize sala de pressão negativa sempre que possível;

mantenha a porta da sala de reanimação fechada, se possível.
● Um dispositivo mecânico pode ser usado para realizar compressões torácicas em

adultos e adolescentes que atendam aos requisitos mínimos de altura e peso.
● Use um filtro de ar particulado de alta eficiência (HEPA) para ventilação com bolsa-
máscara (BMV) e ventilação mecânica.
CUIDADOS PÓS-RESSUSCITAÇÃO
As Diretrizes ACLS recomendam uma combinação de intervenções orientadas para objetivos

fornecidas por uma equipe multidisciplinar experiente para todos os pacientes com parada
cardíaca com retorno da circulação espontânea (RCE) [ 8,10,51,86 ]. Objetivos importantes
para tais cuidados incluem:
● Otimizando a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais

● Tratamento de síndromes coronarianas agudas
● Implementar estratégias para prevenir e gerenciar disfunções de sistemas orgânicos e
lesões cerebrais
O manejo do paciente pós-parada cardíaca é revisado separadamente. (Consulte "Avaliação

inicial e manejo do paciente adulto pós-parada cardíaca" e "Gerenciamento na unidade de
terapia intensiva do paciente adulto intubado pós-parada cardíaca" .)
TÉRMINO DOS ESFORÇOS DE RESSUSCITATIVO
Critérios para determinar se parar – Determinar quando parar os esforços de

ressuscitação em pacientes com parada cardíaca é difícil, e existem poucas evidências de alta
qualidade para orientar a tomada de decisão [ 87 ]. Além disso, a tomada de decisão pode
variar dependendo das circunstâncias clínicas, incluindo as configurações discutidas nos
tópicos a seguir. (Consulte "Afogamento (lesões por submersão)" e "Hipotermia acidental em
adultos" e "Lesões elétricas e quedas de raios: avaliação e manejo" e "Manejo inicial do
adulto gravemente doente com overdose desconhecida" .)
Dados de pesquisas médicas e diretrizes de prática clínica sugerem que os fatores que
influenciam a decisão de interromper os esforços de ressuscitação incluem [ 88-92 ]:
● Duração do esforço de ressuscitação >30 minutos sem ritmo de perfusão sustentado

● Colapso não testemunhado com ritmo inicial de assistolia no ECG
● Intervalo prolongado entre o momento do colapso e o início da ressuscitação
cardiopulmonar (RCP)
● Idade do paciente, doença comórbida grave ou dependência funcional prévia
Foram propostos parâmetros de reanimação mais objetivos. Destes, o melhor preditor de

resultado pode ser o nível de dióxido de carbono expirado (EtCO 2 ) após 20 minutos de
ressuscitação [ 93-95 ]. Os valores de EtCO 2 são função da produção de dióxido de carbono
(CO 2 ) e do retorno venoso ao coração direito e à circulação pulmonar. Um EtCO 2 muito
baixo (<10 mmHg) após ressuscitação prolongada (>20 minutos) é um sinal de ausência de
circulação e um forte preditor de mortalidade aguda [ 93-95 ]. É crucial observar que níveis
baixos de EtCO 2 também podem ser causados por um tubo endotraqueal mal colocado, e
esta possibilidade precisa ser excluída assim que o nível baixo de CO 2 for identificado e
antes de ser tomada a decisão de encerrar os esforços de ressuscitação. (Consulte
"Monitoramento de dióxido de carbono (capnografia)" .)
A reanimação no departamento de emergência não parece ser superior à reanimação de

campo pelo pessoal dos serviços médicos de emergência (EMS). Portanto, o pessoal do EMS
não deve transportar todas as vítimas de parada cardíaca súbita para o hospital se a
reanimação adicional for considerada inútil [ 96,97 ].
Grandes estudos de coorte retrospectivos avaliaram critérios (suporte básico de vida [SBV] e
ALS) para a interrupção pré-hospitalar dos esforços de ressuscitação em parada cardíaca,
inicialmente descritos no estudo OPALS [98,99 ] . Os critérios BLS e ALS demonstraram alta
especificidade para identificar pacientes com parada cardíaca extra-hospitalar com pouca ou
nenhuma chance de sobrevivência. Estudos de outra regra de decisão clínica sugerem que
ela prevê a sobrevivência com muita precisão e reduziria substancialmente os transportes
desnecessários se implementada [ 96,100 ]. A atualização de 2020 das diretrizes do ACLS
sugere que a ultrassonografia e a ecocardiografia no local de atendimento podem ser
utilizadas para ajudar a identificar causas reversíveis de parada cardíaca, mas não devem ser
utilizadas para prognóstico. (Consulte 'Uso de ultrassom e ecocardiografia' acima.)
Um conjunto de critérios simples e potencialmente útil para determinar a futilidade da

reanimação após uma parada cardíaca extra-hospitalar é o seguinte:
● Prisão não testemunhada pelo pessoal do EMS

● Arritmia cardíaca inicial não chocável (por exemplo, assistolia, atividade elétrica sem
pulso [AESP])
● Nenhum retorno da circulação espontânea (RCE) antes da administração da terceira
dose de 1 mg de epinefrina
Esses critérios foram desenvolvidos por pesquisadores com base em dados de 6.962
pacientes com parada cardíaca incluídos em dois grandes registros (Paris e King County,
Washington) e em um grande ensaio randomizado multicêntrico [101 ] . Dos 2.800 pacientes
avaliados que preenchiam todos os três critérios, apenas um sobreviveu (taxa de
sobrevivência 0 por cento; IC 95% 0,0-0,5 por cento). A especificidade e o valor preditivo
positivo para estes critérios foram ambos de 100 por cento.
Discussão com familiares — Orientações para dar más notícias ou manter discussões
difíceis com a família do paciente são fornecidas separadamente. (Consulte "Cuidados
paliativos para adultos no pronto-socorro: objetivos de cuidado, comunicação, consulta e
morte do paciente", seção 'Comunicar notícias difíceis' .)
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões

selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de
diretrizes da sociedade: Suporte básico e avançado de vida cardíaca em adultos" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais educativos para pacientes, "O Básico" e "Além do
Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples, no
nível de leitura da 5ª à 6ª série , e respondem às quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do
básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais
detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhores
para pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis com
alguns jargões médicos.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Recomendamos que você imprima ou envie esses tópicos por e-mail para seus pacientes.
(Você também pode localizar artigos sobre educação do paciente sobre diversos assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)
● Tópico básico (consulte "Educação do paciente: Fibrilação ventricular (noções básicas)" )
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Princípios-chave e acesso a algoritmos – As compressões torácicas de alta qualidade

e a desfibrilação precoce para arritmias tratáveis continuam sendo os pilares do
suporte básico de vida (SBV) e do suporte cardíaco avançado de vida (ACLS). As versões
mais recentes dos algoritmos ACLS podem ser acessadas online ; o acesso às cópias
no UpToDate é fornecido abaixo. (Veja 'Excelente suporte básico de vida e sua
importância' acima.)
• Parada cardíaca (fibrilação ventricular [FV], taquicardia ventricular sem pulso [TV],
assistolia, atividade elétrica sem pulso) ( algoritmo 2 )
• Bradicardia com pulso ( algoritmo 3 )
• Taquicardia com pulso ( algoritmo 4 )
● Desempenho da equipe durante a reanimação – As equipes que fornecem ACLS têm

melhor desempenho quando há um único líder designado que pede e aceita sugestões
úteis dos membros da equipe e quando a equipe pratica uma comunicação clara e de
circuito fechado. (Veja 'Gerenciamento da equipe de ressuscitação' acima.)
● Intervenções iniciais – Iniciar imediatamente a ressuscitação cardiopulmonar (RCP)

excelente para qualquer paciente com suspeita de parada cardíaca. Excelentes
compressões torácicas têm poucas interrupções, são aplicadas na frequência e

profundidade corretas e permitem retração torácica completa ( tabela 1 ). As
intervenções secundárias incluem realizar ventilações, administrar oxigênio,
estabelecer acesso vascular, iniciar monitoramento apropriado (cardíaco, saturação de
oxigênio, forma de onda de dióxido de carbono expirado [EtCO 2 ]) e obter um
eletrocardiograma (ECG). (Consulte 'Manejo inicial e interpretação de ECG' acima.)
Durante o suporte inicial à vida de adultos, as compressões torácicas de alta qualidade

têm prioridade sobre a ventilação (circulação, vias aéreas, respiração [CAB]). Ao ventilar
o paciente em parada cardíaca, forneça oxigênio a 100%, utilize frequências
respiratórias baixas (aproximadamente seis a oito respirações por minuto) e evite a
hiperventilação, que é prejudicial. A ventilação com bolsa-válvula-máscara (BVM) ou via
aérea supraglótica é preferida quando possível. (Veja 'Gerenciamento das vias aéreas'
acima.)
● Interpretação do ECG – Para efeitos do ACLS, a interpretação do ECG é orientada por

três questões:
• O ritmo é rápido ou lento?

• Os complexos QRS são largos ou estreitos?
• O ritmo é regular ou irregular?
● Tratamento da arritmia – A abordagem básica e os aspectos importantes do

tratamento de cada arritmia abrangidos pelas Diretrizes ACLS são discutidos no texto e
resumidos nos algoritmos que o acompanham. Pacientes com FV ou TV são
desfibrilados o mais rápido possível. Para pacientes com respiração eficaz e pulso
palpável, o tratamento é determinado pela frequência ventricular (taquicardia ou
bradicardia) e avaliação clínica da estabilidade geral (ver ' Tratamento de arritmias
específicas' acima e 'Medicamentos usados durante a RCP' acima):
• Parada cardíaca (FV, TV sem pulso, assistolia, atividade elétrica sem pulso) (
algoritmo 2 ) (ver 'Paciente sem pulso em parada cardíaca súbita' acima)
Uma única desfibrilação bifásica é o tratamento para FV ou TV. A RCP deve ser
realizada até que o desfibrilador esteja carregado e reiniciada imediatamente após
o choque ser aplicado, sem pausa para verificar novamente o pulso.
• Bradicardia com pulso ( algoritmo 3 ) (ver 'Bradicardia' acima)
• Taquicardia com pulso ( algoritmo 4 ) (ver 'Taquicardia' acima)
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
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Cardiac Arrest With No Chance of Survival and Consideration for Organ Donation. Ann
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Topic 278 Version 90.0
GRAPHICS
BLS health care provider adult cardiac arrest algorithm – 2020 update
BLS: basic life support; AED: automated external defibrillator; CPR: cardiopulmonary resuscitation; ALS:
advanced life support.
Reprinted with permission. Circulation 2020; 142:S366-S468. Copyright © 2020 American Heart Association, Inc.
Graphic 105569 Version 8.0
Adult cardiac arrest algorithm
Reprinted with permission. Highlights of the 2020 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Copyright © 2020 Ame
Association, Inc.
Key principles in the performance of ACLS
Excellent CPR is crucial.
Anything short of excellent CPR does not achieve adequate cerebral and coronary perfusion.
Excellent chest compressions must be performed throughout the resuscitation without
interruption, using proper timing (100 to 120 compressions per minute) and force (5 to 6 cm [2
to 2.5 inches] depth), and allowing for complete chest recoil.
Excellent chest compressions take priority over ventilation.
If a second rescuer is present, ventilations must be performed using proper timing (6 to 8
breaths per minute in the intubated patient; ratio of 30 compressions to 2 ventilations if not
intubated) and force (deliver each breath over one second, and only until chest begins to rise).
Avoid hyperventilation.
Do not stop compressions until the defibrillator is fully charged.
Defibrillate VF and pulseless VT as rapidly as possible.
Rapidly identify and treat causes of non-shockable arrest (PEA, asystole).
Important causes include the 5 H's and 5 T's: Hypoxia, Hypovolemia, Hydrogen ions (acidosis),
Hyper/Hypo-kalemia, Hypothermia; Tension pneumothorax, Tamponade-cardiac, Toxins,
Thrombosis-coronary (MI), Thrombosis-pulmonary (PE).
If immediately reversible causes (eg, tension pneumothorax, cardiac tamponade) are not
corrected rapidly, the patient has little chance of survival.
ACLS: advanced cardiac life support; CPR: cardiopulmonary resuscitation; VF: ventricular
fibrillation; VT: ventricular tachycardia; PEA: pulseless electrical activity; MI: myocardial infarction;
PE: pulmonary embolism.
Manual defibrillation performance bundle
1. Attach and charge the defibrillator while continuing excellent chest compressions.
2. Stop compressions and assess rhythm (should take no more than 5 seconds).
3. If VF or VT is present, deliver shock; if non-shockable rhythm is present, resume excellent
CPR (and clear the charged defibrillator*).
4. Resume excellent chest compressions and CPR immediately after the shock is delivered.
Critical point: Interruptions in chest compressions must be kept to a minimum: Do NOT stop
compressions while defibrillator is being charged.
*The defibrillator is charged during CPR in anticipation of treating a shockable arrhythmia and to
minimize interruptions in CPR. If a non-shockable arrhythmia is present, the charged defibrillator
should be discharged into the machine, rather than the defibrillation pads, according to the
manufacturer's instructions.
VF: ventricular fibrillation; VT: pulseless ventricular tachycardia.
Treatable conditions associated with cardiac arrest
Condition Common associated clinical settings
Acidosis Diabetes, diarrhea, drug overdose, renal dysfunction, sepsis, shock
Anemia Gastrointestinal bleeding, nutritional deficiencies, recent trauma
Cardiac Post-cardiac surgery, malignancy, post-myocardial infarction, pericarditis,

tamponade trauma
Hyperkalemia Drug overdose, renal dysfunction, hemolysis, excessive potassium intake,

rhabdomyolysis, major soft tissue injury, tumor lysis syndrome
Hypokalemia* Alcohol abuse, diabetes mellitus, diuretics, drug overdose, profound

gastrointestinal losses
Hypothermia Alcohol intoxication, significant burns, drowning, drug overdose, elder

patient, endocrine disease, environmental exposure, spinal cord disease,
trauma
Hypovolemia Significant burns, diabetes, gastrointestinal losses, hemorrhage, malignancy,

sepsis, trauma
Hypoxia Upper airway obstruction, hypoventilation (CNS dysfunction, neuromuscular

disease), pulmonary disease
Myocardial Cardiac arrest

infarction
Poisoning History of alcohol or drug abuse, altered mental status, classic toxidrome (eg,
sympathomimetic), occupational exposure, psychiatric disease
Pulmonary Immobilized patient, recent surgical procedure (eg, orthopedic), peripartum,

embolism risk factors for thromboembolic disease, recent trauma, presentation
consistent with acute pulmonary embolism
Tension Central venous catheter, mechanical ventilation, pulmonary disease (eg,

pneumothorax asthma, chronic obstructive pulmonary disease), thoracentesis, thoracic
trauma
CNS: central nervous system.
* Hypomagnesemia should be assumed in the setting of hypokalemia, and both should be

treated.
Adapted from: Eisenberg MS, Mengert TJ. Cardiac resuscitation. N Engl J Med 2001; 344:1304.
Pad placement for defibrillation
Vector change defibrillation consists of altering the direction of the vector. In

clinical practice, this typically means moving the electrode pads from their
standard position to an anterior-posterior position, as shown above. Double
sequential external defibrillation (DSED) consists of rapid sequential shocks
from 2 defibrillators.
DSED: dupla desfibrilação externa sequencial; VC: mudança vetorial.
De: Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, et al. Estratégias de desfibrilação para fibrilação
ventricular refratária. N Engl J Med 2022; 387:1947. Copyright © 2022 Sociedade Médica de
Massachusetts. Reimpresso com permissão da Massachusetts Medical Society.
Gráfico 103268 Versão 3.0
Atualização do algoritmo de bradicardia em adultos

2020
Reimpresso com permissão. Manual do Provedor ACLS. Direitos autorais © 2020

American Heart Association, Inc.
Gráfico 130748 Versão 10.0
Taquicardia em adultos com atualização do algoritmo de pulso 2020
Reimpresso com permissão. Manual do Provedor ACLS. Direitos autorais © 2020 American Heart Association, Inc.
Divulgações do Colaborador
Jonathan Elmer, MD, MS, FNCS Grant/Research/Clinical Trial Support: National Institutes of Health
[Cuidados pós-parada cardíaca]. Todas as relações financeiras relevantes listadas foram mitigadas.
Ron M Walls, MD, FRCPC, FAAEM Outros interesses financeiros: Airway Management Education
Center [Educação e recursos para prestadores de cuidados de saúde]; First Airway [Educação e
recursos para prestadores de cuidados de saúde]. Todas as relações financeiras relevantes listadas
foram mitigadas. Richard L Page, MD Não há relacionamento(s) financeiro(s) relevante(s) com
empresas inelegíveis para serem divulgadas. Jonathan Grayzel, MD, FAAEM Nenhuma relação
financeira relevante com empresas inelegíveis para divulgar.
As divulgações dos colaboradores são revisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial.
Quando encontrados, estes são abordados através de um processo de revisão multinível e através de
requisitos para referências a serem fornecidas para apoiar o conteúdo. O conteúdo referenciado
adequadamente é exigido de todos os autores e deve estar em conformidade com os padrões de
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Advanced Cardiac Life Support (ACLS) in Adults - UpToDate

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24/10/23, 13:53 Advanced cardiac life support (ACLS) in adults - UpToDate

Reimpressão oficial do UpToDate ®

Suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS) em

Revisão da literatura atualizada até: setembro de 2023.

O campo da ressuscitação avançou ao longo de mais de dois séculos [ 1 ]. A Academia de

As diretrizes de suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS) evoluíram nas últimas

Este tópico discutirá o manejo de arritmias cardíacas em adultos, conforme geralmente

cardíaca, reanimação pediátrica e tratamentos controversos para pacientes com parada

● Cuidados pós-ressuscitação (ver "Avaliação inicial e manejo do paciente adulto pós-

● Reanimação em ambientes específicos (ver "Hipotermia acidental em adultos" e

● Evidências e tratamentos não padronizados (ver “Dados de suporte para suporte

DIRETRIZES BASEADAS EM EVIDÊNCIAS

Devido à natureza da pesquisa em reanimação, poucos ensaios clínicos randomizados foram

Excelente suporte básico de vida e sua importância – Excelente ressuscitação

Estudos tanto no ambiente intra-hospitalar quanto pré-hospitalar demonstram que as

A fração de compressão torácica, a proporção do tempo total de RCP durante o qual as

Um único choque de desfibrilação bifásico continua sendo o tratamento recomendado para

Há um atraso entre o retorno de um ritmo elétrico organizado e as contrações miocárdicas

Os pacientes são frequentemente superventilados durante a reanimação, resultando em

Gestão da equipe de reanimação – Um crescente corpo de literatura demonstra que o

Dois princípios fornecem a base para o CRM: liderança e comunicação [ 26 ]. As reanimações

específicos da equipe, incorporando novas informações e coordenando a comunicação entre

No CRM, a comunicação é organizada para prestar um atendimento eficaz e eficiente. Toda

GESTÃO INICIAL E INTERPRETAÇÃO DE ECG

Nas Diretrizes ACLS de 2010, a circulação assumiu um papel mais proeminente no

Pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) no

● O ritmo é rápido ou lento?

As respostas a estas perguntas muitas vezes permitem ao médico fazer um diagnóstico

GERENCIAMENTO DE VIA AÉREA

Nos minutos seguintes à parada cardíaca súbita, o fornecimento de oxigênio é limitado

A taxa de ventilação é determinada pelo fato de o paciente estar intubado.

● Se o paciente não estiver intubado, mas ventilado com BVM, a relação

● Se o paciente estiver intubado, sugerimos realizar no máximo 6 a 8 ventilações não

A ventilação excessiva (excesso de volume e/ou frequência) eleva a pressão

● É razoável fornecer 100% de oxigênio durante a RCP. Em pacientes com RCE, a

● As vias aéreas orofaríngeas e nasofaríngeas podem melhorar a qualidade da ventilação

aéreas em adultos", seção 'Adjuntos das vias aéreas' .)

● A capnografia contínua de forma de onda (realizada além da avaliação clínica) é

Evidências relativas ao manejo das vias aéreas

● Em um estudo randomizado de ventilação BVM (1.020 pacientes) versus intubação

● Em um estudo multicêntrico randomizado de cluster de um dispositivo supraglótico

● Em um estudo multicêntrico cruzado de grupo de um tubo laríngeo (1.505 pacientes)

● Em uma meta-análise de rede de oito ensaios randomizados e três quase

Estudos observacionais – Os resultados de dois grandes estudos observacionais sugerem

● Em um estudo prospectivo japonês de âmbito nacional envolvendo 649.359 pacientes

● Um estudo baseado em dados coletados entre 2000 e 2014 do registro multicêntrico

MEDICAMENTOS USADOS DURANTE A RCP

Epinefrina — A epinefrina é o único medicamento indicado na parada cardíaca súbita,

Alguns resultados de estudos levantaram dúvidas sobre o benefício da epinefrina [ 40-42 ].

Atropina — A atropina não é recomendada para o tratamento de assistolia ou atividade

Amiodarona e lidocaína — As evidências sugerem que os medicamentos antiarrítmicos

Magnésio — Sulfato de magnésio (2 a 4 g em bolus IV/IO seguido de infusão de

● Vasopressina – Os resultados dos pacientes que recebem vasopressina durante a RCP

● Cálcio – O cloreto de cálcio tem efeitos vasopressores e inotrópicos, mas não

● Bicarbonato de sódio – O bicarbonato de sódio pode atenuar a acidose e a

metabólica pré-existente significativa ou hipercalemia. (Ver "Abordagem ao adulto com

TRATAMENTO DE ARRITMIAS ESPECÍFICAS

O manejo imediato do paciente é algorítmico e não depende do ritmo cardíaco, conforme

● A potencial vítima de parada cardíaca súbita é avaliada quanto à capacidade de

● Pacientes sem pulso são tratados inicialmente com ressuscitação cardiopulmonar.

Paciente sem pulso em parada cardíaca súbita

Taquicardia ventricular sem pulso e fibrilação ventricular — TV e FV sem pulso são

e desfibrile se apropriado (por exemplo, TV/FV está presente). Se houver assistolia ou

O objetivo inicial do tratamento em pacientes estáveis é controlar a frequência cardíaca

A cardioversão de pacientes estáveis com taquicardias irregulares de complexo estreito não