TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS - TRATAMENTOS CLÍNICOS

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

1. Somente inicie o tratamento após concordância do beneficiário com o planejamento.

2. Os procedimentos cobertos pelo plano do beneficiário devem ser realizados sem qualquer cobrança adicional.

3. Para todos os atendimentos utilize a consulta por CPF ou solicite o cartão de identificação e um documento com foto.

4. As liberações dos tratamentos são realizadas no site da Unimed Odonto. O profissional deve verificar a elegibilidade do beneficiário antes de cada consulta,

pois a Unimed Odonto não se responsabiliza pelo pagamento de tratamentos realizados em beneficiários desligados/suspensos.

5. Verifique sempre se os procedimentos solicitados necessitam de apresentação de radiografias (Periapical, Interproximal ou Panorâmica), fotos e/ou relatório.

Não envá-los junto da guia de procedimentos odontológicos (GTO) resultará em não pagamento do item.

6. A quantidade de faces das restaurações são consideradas por elemento dentário (não por cavidade) e devem ser incluídas em um mesmo código, mesmo

quando não existir solução de continuidade entre as cavidades.

7. Verifique sempre a qualidade das imagens antes de anexar para autorização e/ou pagamento dos procedimentos. As imagens deverão estar corretamente

centralizadas, mostrando todo o elemento e perápice, reveladas com adequado constraste e nitidez. Imagens digitais não deverão ser cortadas.

8. As solicitações de radiografias para realização em Clínica Radiológica devem ser preenchidas em papel timbrado, com dentes especificados, justificativa

técnica, data, carimbo e assinatura do dentista solicitante.

9. As imagens necessárias para pré-aprovação, pagamento e recurso de glosa devem ser anexadas via portal Unimed Odonto, através do site

www.unimedodonto.com.br.

10. Caso não encontre na tabela algum procedimento, entre em contato com a CAP (Central de Atendimento ao Prestador) pelo telefone 3003-5303.
 11. Essa Tabela de Honorários Odontológicos é parte integrante do Contrato de Credenciamento e poderá ser atualizada a qualquer tempo.

TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS - TRATAMENTOS CLÍNICOS

Cirurgia

Código Descrição do Procedimento UPO Valor Dente/ Critérios Técnicos e Observações

ESSENCIAL PLUS DOC

TUSS em Região

PLENO PLUS DOC

IMAGEM INICIAL

ESSENCIAL PLUS
PERIODICIDADE
IMAGEM FINAL

PLENO ORTO
PLENO PLUS

PLENO TOP
R$

ESSENCIAL

AMPLO

PLENO
82000034 Alveoloplastia 100 57,00 HASD, HASE, Planejamento de PT ou PPR. Não é pago junto com os códigos de exodontia. RX inicial RX - - S S S S S S S S S
HAID, HAIE. PA ou PAN.

82000050 Amputação radicular com obturação retrógrada 125 71,25 Dente Consiste em realizar a remoção de uma raiz comprometida, com obturação do forame RX RX - S S S S S S S S S
apical da raiz remanescente. RX inicial e final PA.

82000069 Amputação radicular sem obturação retrógrada 125 71,25 Dente Consiste em realizar a remoção de uma raiz comprometida, sem obturação do forame RX RX - S S S S S S S S S
apical da raiz remanescente. RX inicial e final PA.

82000077 Apicetomia birradicular com obturação retrógrada 198 112,86 Dente Consiste em remover cirurgicamente área de lesão e ápice radicular, com obturação do RX RX - S S S S S S S S S
forame apical da raiz remanescente. RX inicial e final PA.

82000085 Apicetomia birradicular sem obturação retrógrada 198 112,86 Dente Consiste em remover cirurgicamente área de lesão e ápice radicular, sem obturação do RX RX - S S S S S S S S S
forame apical da raiz remanescente. RX inicial e final PA.

82000158 Apicetomia multirradicular com obturação retrógrada 198 112,86 Dente Consiste em remover cirurgicamente área de lesão e ápice radicular, com obturação do RX RX - S S S S S S S S S
forame apical da raiz remanescente. RX inicial e final PA.

82000166 Apicetomia multirradicular sem obturação retrógrada 198 112,86 Dente Consiste em remover cirurgicamente área de lesão e ápice radicular, sem obturação do RX RX - S S S S S S S S S
forame apical da raiz remanescente. RX inicial e final PA.

82000174 Apicetomia uniradicular com obturação retrógrada 154 87,78 Dente Consiste em remover cirurgicamente área de lesão e ápice radicular, com obturação do RX RX - S S S S S S S S S
forame apical da raiz remanescente. RX inicial e final PA.

82000182 Apicetomia uniradicular sem obturação retrógrada 154 87,78 Dente Consiste em remover cirurgicamente área de lesão e ápice radicular, sem obturação do RX RX - S S S S S S S S S
forame apical da raiz remanescente. RX inicial e final PA.

82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo 168 95,76 AS ou AI Planejamento de PT ou PPR. Não é pago junto com o código Reconstrução de Sulco - - - S S S S S S S S S
Gengivo-Labial (82001154).

82000239 Biópsia de boca 133 75,81 ASAI Remuneração refere-se esclusivamente ao ato cirúrgico. Restrito as especialidades de - - 12 S S S S S S S S S
Estomatologia e Cirurgia.

82000247 Biópsia de glândula salivar 133 75,81 ASAI Remuneração refere-se exclusivamente ao ato cirúrgico. Restrito as especialidades de - - 12 S S S S S S S S S
Estomatologia e Cirurgia.

82000255 Biópsia de lábio 133 75,81 ASAI Remuneração refere-se exclusivamente ao ato cirúrgico. Restrito as especialidades de - - 12 S S S S S S S S S
Estomatologia e Cirurgia.

82000263 Biópsia de língua 133 75,81 ASAI Remuneração refere-se exclusivamente ao ato cirúrgico. Restrito as especialidades de - - 12 S S S S S S S S S
Estomatologia e Cirurgia.

82000271 Biópsia de mandíbula 133 75,81 ASAI Remuneração refere-se exclusivamente ao ato cirúrgico. Restrito as especialidades de - - 12 S S S S S S S S S
Estomatologia e Cirurgia.

82000280 Biópsia de maxila 133 75,81 ASAI Remuneração refere-se exclusivamente ao ato cirúrgico. Restrito as especialidades de - - 12 S S S S S S S S S
Estomatologia e Cirurgia.

82000298 Bridectomia 110 62,70 AS ou AI Planejamento de PT ou PPR. Necessário relatório com justificativa. Não é pago junto - - - S S S S S S S S S
com o código Bridotomia (82000301). Restrito as especialidades de Periodontia e
Cirurgia.
82000301 Bridotomia 110 62,70 AS ou AI Planejamento de PT ou PPR. Necessário relatório com justificativa. Não é pago junto - - - S S S S S S S S S
com o código Bridectomia (82000298). Restrito as especialidades de Periodontia e
Cirurgia.
82000344 Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos 596 339,72 AS ou AI Necessário relatório com justificativa clínica para o procedimento. Restrito a RX RX - - - S S S S S S S
especialidade de Cirurgia. RX inicial e final PA.

82000352 Cirurgia para exostose maxilar 74 42,18 AS Necessário relatório com justificativa clínica para o procedimento. Restrito a RX - - S S S S S S S S S
especialidade de Cirurgia. RX inicial PA ou PAN.

82000360 Cirurgia para torus mandibular-bilateral 117 66,69 AI Necessário relatório com justificativa clínica para o procedimento. Restrito a RX - - S S S S S S S S S
especialidade de Cirurgia. RX inicial PA ou PAN.

82000387 Cirurgia para torus mandibular-unilateral 74 42,18 AI Necessário relatório com justificativa clínica para o procedimento. Restrito a RX - - S S S S S S S S S
especialidade de Cirurgia. RX inicial PA ou PAN.

82000395 Cirurgia para torus palatino 74 42,18 AS Necessário relatório com justificativa clínica para o procedimento. Restrito a RX - - S S S S S S S S S
especialidade de Cirurgia. RX inicial PA ou PAN.

82000743 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial 130 74,10 ASAI Restrito as especialidades de Estomatologia e Cirurgia. FOTO inicial. F - - S S S S S S S S S

82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar 165 94,05 AS ou AI Restrito as especialidades de Estomatologia e Cirurgia. RX inicial PA ou PAN. RX - - S S S S S S S S S

82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos 165 94,05 Dente Restrito as especialidades de Estomatologia e Cirurgia. RX inicial PA ou PAN. RX - - S S S S S S S S S

82000794 Exérese ou excisão de mucocele 117 66,69 ASAI Descrever região no campo de observação da GTO. Restrito as especialidades de F - - S S S S S S S S S
Estomatologia e Cirurgia. FOTO inicial.

82000808 Exérese ou excisão de rânula 168 95,76 ASAI Descrever região no campo de observação da GTO. Restrito as especialidades de F - - S S S S S S S S S
Estomatologia e Cirurgia. FOTO inicial.

82000816 Exodontia a retalho 88 50,16 Dente Consiste em remoção dentária com indicação de abertura cirúrgica da gengiva. RX - - S S S S S S S S S
Indicado para elementos abaixo da linha de oclusão. RX inicial PA ou PAN.

82000832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética 59 33,63 Dente Necessário envio da solicitação do ortodontista/protesista assinada e carimbada. RX RX - - S S S S S S S S S
inicial PA ou PAN.

82000859 Exodontia de raiz residual 59 33,63 Dente Correta indicação para dentes sem remanescente coronário. RX inicial PA ou PAN. RX - - S S S S S S S S S

82000875 Exodontia simples de permanente 59 33,63 Dente Considerada inserção óssea e remanescente coronário. RX inicial PA ou PAN. RX - - S S S S S S S S S

82000883 Frenulectomia labial 77 43,89 AS ou AI Necessário relatório com justificativa e FOTO inicial. Não é pago junto com o código F - - S S S S S S S S S
Frenulotomia Lingual (82000913).

82000891 Frenulectomia lingual 77 43,89 AI Necessário relatório com justificativa e FOTO inicial. Não é pago junto com o código F - - S S S S S S S S S
Frenulotomia Labial (82000905).

82000905 Frenulotomia labial 77 43,89 AS ou AI Necessário relatório com justificativa e FOTO inicial. Não é pago junto com o código F - - S S S S S S S S S
Frenulectomia Lingual (82000891).

82000913 Frenulotomia lingual 77 43,89 AI Necessário relatório com justificativa e FOTO inicial. Não é pago junto com o código F - - S S S S S S S S S
Frenulectomia Labial (82000883).

82001073 Odontosecção 88 50,16 Dente Procedimento autorizado para separação e manutenção de uma ou mais raízes. Não é RX - - S S S S S S S S S
pago junto com procedimentos de exodontia. RX inicial PA ou PAN.

82001103 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial 133 75,81 ASAI Envio de cópia do laudo anátomo-patológico. Remuneração refere-se exclusivamente - - - S S S S S S S S S
ao ato cirúrgico. Restrito as especialidades de Estomatologia e Cirurgia.

82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial 168 95,76 AS ou AI Planejamento de PT ou PPR. Não é pago junto com o código - - - S S S S S S S S S
Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo (82000190).

82001170 Redução cruenta de fratura alvéolo-dentária 107 60,99 Dente Consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica com exposição dos RX - - S S S S S S S S S
fragmentos ósseos fraturados, com contenção por meio rígido (cirurgia aberta). RX
inicial PA ou PAN.
82001189 Redução incruenta de fratura alvéolo-dentária 107 60,99 Dente Consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra bidigital, sem exposição dos RX - - S S S S S S S S S
fragmentos ósseos fraturados (cirurgia fechada). RX inicial PA ou PAN.
82001286 Remoção de dentes inclusos/impactados 167 95,19 Dente Indicação para dentes cuja porção coronária apresente inclusão óssea/submucosa ou RX RX - S S S S S S S S S
impactados (não erupcionados por obstrução). Inclui alveoloplastia, regularização do
rebordo, osteotomias e excisões de tecidos moles. RX inicial PA ou PAN e final PA.
82001294 Remoção de dentes semi-inclusos/impactados 146 83,22 Dente Indicação para dentes cuja porção coronária estejam parcialmente recobertos por RX RX - S S S S S S S S S
tecido ósseo/submucoso, em comunicação com o meio bucal. Inclui alveoloplastia,
regularização do rebordo, osteotomias e excisões de tecidos moles. RX inicial PA ou
PAN e fina
82001391 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo- 193 110,01 HASD ou HASE Restrito a especialidade de Cirurgia. RX inicial PA ou PAN. RX - - S S S S S S S S S
facial

82001502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 167 95,19 Dente Necessário envio da solicitação do ortodontista assinada e carimbada. RX inicial PA ou RX - - - S S S S S S S S
PAN.

82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco-nasal 130 74,10 HASD ou HASE Necessário envio de relatório clínico da lesão. Restrito a especialidade de Cirurgia. RX RX - - S S S S S S S S S
inicial PA ou PAN.

82001529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco- sinusal 130 74,10 HASD ou HASE Necessário envio de relatório clínico da lesão. Restrito a especialidade de Cirurgia. RX RX - - S S S S S S S S S
inicial PA ou PAN.

82001545 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial 110 62,70 AS ou AI Planejamento de PT ou PPR. Necessário relatório com justificativa. Não é pago junto - - - S S S S S S S S S
com os códigos Bridectomia (82000298) e Bridotomia ( 82000301). Restrito as
especialidades de Periodontia e Cirurgia.
82001553 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região 117 66,69 AS ou AI Somente para beneficiários portadores de PT e PPR. Restrito a especialidade de F - - S S S S S S S S S
bucomaxilofacial Cirurgia. FOTO inicial.

82001588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na 175 99,75 AS ou AI Necessário envio de relatório clínico. Restrito a especialidade de Cirurgia. RX inicial PA RX - - S S S S S S S S S
região buco- maxilo-facial ou PAN.

82001596 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos 175 99,75 AS ou AI Necessário envio de relatório clínico. Restrito a especialidade de Cirurgia. RX PA ou RX RX - S S S S S S S S S
na região bucomaxilofacia PAN.

82001618 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região 130 74,10 AS ou AI Necessário envio de relatório clínico. Restrito a especialidade de Cirurgia. - - - S S S S S S S S S
bucomaxilofacial

82001634 Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos benignos- sem 165 94,05 AS ou AI Necessário envio de relatório clíwnico. Restrito a especialidade de Cirurgia. RX PA ou RX RX - S S S S S S S S S
reconstrução PAN

82001707 Ulectomia 59 33,63 Dente Dente em fase de erupção com hipertrofia mucogengival. Não é pago junto com o RX - - S S S S S S S S S
código Ulotomia (82001715). Até15 anos. RX inicial PA ou PAN. ou F

82001715 Ulotomia 59 33,63 Dente Dente em fase de erupção com fibrose gengival. Consiste em realizar incisão do capuz RX - - S S S S S S S S S
mucoso para que o dente permanente possa erupcionar. Não é pago junto com o ou F
código Ulectomia (82001707). Até15 anos. RX inicial PA ou PAN.

Dentística

Código Descrição do Procedimento UPO Valor Dente/ Critérios Técnicos e Observações

ESSENCIAL PLUS DOC

TUSS em Região

PLENO PLUS DOC

IMAGEM INICIAL

ESSENCIAL PLUS
PERIODICIDADE
IMAGEM FINAL

PLENO ORTO
PLENO PLUS

PLENO TOP
R$

ESSENCIAL

AMPLO

PLENO
81000090 Consulta para técnica de Clareamento dentário caseiro 18 10,26 ASAI Este código poderá ser solicitado após a finalização do clareamento. - - 24 - - S S S S S S S

85100013 Capeamento pulpar direto 24 13,68 Dente Proximidade com polpa coronária. Condicionado pagamento quando realizado a RX - - S S S S S S S S S
restauração definitiva após 30 dias. RX inicial PA.

85100064 Faceta direta em resina Fotopolimerizável 75 42,75 Dente Inclui forramento e polimento. Para dentes permanentes. Imagem inicial (RX PA ou RX - 24 S S S S S S S S S
FOTO). ou F

85100099 Restauração em amálgama - 1 Face 35 19,95 Dente Inclui forramento e polimento. Para dentes decíduos e permanentes. Necessário envio RX - 24 S S S S S S S S S
 de Imagem inicial (RX PA ou FOTO) ou F

85100102 Restauração em amálgama - 2 Faces 46 26,22 Dente Inclui forramento e polimento. Para dentes decíduos e permanentes. Necessário envio RX - 24 S S S S S S S S S
de Imagem inicial (RX PA ou FOTO) ou F

85100110 Restauração em amálgama - 3 Faces 50 28,50 Dente Inclui forramento e polimento. Para dentes decíduos e permanentes. Necessário envio RX - 24 S S S S S S S S S
de Imagem inicial (RX PA ou FOTO) ou F

85100129 Restauração em amálgama - 4 Faces 77 43,89 Dente Inclui forramento e polimento. Para dentes decíduos e permanentes. Necessário envio RX - 24 S S S S S S S S S
de Imagem inicial (RX PA ou FOTO) ou F

85100196 Restauração em resina fotopolimerizável - 1 Face 48 27,36 Dente Inclui forramento e polimento. Para dentes decíduos e permanentes. Necessário envio RX - 24 S S S S S S S S S
de Imagem inicial (RX PA ou FOTO) ou F

85100200 Restauração em resina fotopolimerizável - 2 Faces 56 31,92 Dente Inclui forramento e polimento. Para dentes decíduos e permanentes. Necessário envio RX - 24 S S S S S S S S S
de Imagem inicial (RX PA ou FOTO) ou F

85100218 Restauração em resina fotopolimerizável - 3 Faces 68 38,76 Dente Inclui forramento e polimento. Para dentes decíduos e permanentes. Necessário envio RX - 24 S S S S S S S S S
de Imagem inicial (RX PA ou FOTO) ou F

85100226 Restauração em resina fotopolimerizável - 4 Faces 68 38,76 Dente Inclui forramento e polimento. Para dentes decíduos e permanentes. Necessário envio RX - 24 S S S S S S S S S
de Imagem inicial (RX PA ou FOTO) ou F

85200085 Restauração temporária/tratamento expectante 28 15,96 Dente Indicada para cavidades profundas, sem exposição pulpar. Permanência mínima de 60 RX - - S S S S S S S S S
dias para realização de restauração definitiva. RX inicial PA. ou F

Diagnóstico

Código Descrição do Procedimento UPO Valor Dente/ Critérios Técnicos e Observações

ESSENCIAL PLUS DOC

TUSS em Região

PLENO PLUS DOC

IMAGEM INICIAL

ESSENCIAL PLUS
PERIODICIDADE
IMAGEM FINAL

PLENO ORTO
PLENO PLUS

PLENO TOP
R$

ESSENCIAL

AMPLO

PLENO
81000030 Consulta Odontológica 18 10,26 ASAI Consulta utilizada para avaliação de especialista (exceto Clínico Geral e - - 6 S S S S S S S S S
Odontopediatra).

81000049 Consulta Odontológica de Urgência 56 31,92 ASAI Descrever no campo de observação da GTO dente/região e procedimento executado. RX - 1 S S S S S S S S S
Não é paga junto com consulta odontológica (81000030) ou consulta odontológica
inicial (81000065).
81000065 Consulta Odontológica Inicial 18 10,26 ASAI Código deverá ser utilizado para ClÍnica Geral e Odontopediatria. Inclui anamnese, - - 6 S S S S S S S S S
exame clínico e planejamento.

81000111 Diagnóstico Anatomopatológico em Citologia Esfoliativa na região 61 34,77 ASAI Consulta para elaboração de diagnóstico após resultado de exame anatomopatológico. - - 6 S S S S S S S S S
Bucomaxilofacial Restrito a especialidade de Estomatologia.

81000138 Diagnóstico Anatomopatológico em material de biópsia na região 61 34,77 ASAI Consulta para elaboração de diagnostico após resultado de exame anatomopatológico. - - 6 S S S S S S S S S
Bucomaxilofacial Enviar laudo com resultado anatomopatológico em anexo à GTO. Restrito a
especialidade de Estomatologia.
81000154 Diagnóstico Anatomopatológico em peça cirúrgica na região 61 34,77 ASAI Consulta para elaboração de diagnostico após resultado de exame anatomopatológico. - - 6 S S S S S S S S S
Bucomaxilofacial Restrito a especialidade de Estomatologia.

81000170 Diagnóstico Anatomopatológico em punção na região Bucomaxilofacial 61 34,77 ASAI Consulta para elaboração de diagnostico após resultado de exame anatomopatológico. - - 6 S S S S S S S S S
Restrito a especialidade de Estomatologia.

81000197 Diagnóstico e Tratamento de Estomatite Herpética 37 21,09 ASAI Descrever justificativa clínica no campo de observação da GTO. Restrito a especialidade - - 6 S S S S S S S S S
de Estomatologia. Não é pago junto com consulta odontológica (81000030) ou
consulta odontológica inicial (81000065).
81000200 Diagnóstico e Tratamento de Estomatite por Candidíase 37 21,09 ASAI Descrever justificativa clínica no campo de observação da GTO. Restrito a especialidade - - 6 S S S S S S S S S
de Estomatologia. Não é pago junto com consulta odontológica (81000030) ou
consulta odontológica inicial (81000065)
81000219 Diagnóstico e Tratamento de Halitose 37 21,09 ASAI Descrever justificativa clínica no campo de observação da GTO. Restrito a especialidade - - 6 S S S S S S S S S
de Estomatologia. Não é pago junto com consulta odontológica (81000030) ou
consulta odontológica inicial (81000065).
81000235 Diagnóstico e Tratamento de Xerostomia 37 21,09 ASAI Descrever justificativa clínica no campo de observação da GTO. Restrito a especialidade - - 6 S S S S S S S S S
de Estomatologia. Não é pago junto com consulta odontológica (81000030) ou
consulta odontológica inicial (81000065).

Endodontia

Código Descrição do Procedimento UPO Valor Dente/ Critérios Técnicos e Observações

ESSENCIAL PLUS DOC

TUSS em Região

PLENO PLUS DOC

IMAGEM INICIAL

ESSENCIAL PLUS
PERIODICIDADE
IMAGEM FINAL

PLENO ORTO
PLENO PLUS

PLENO TOP
R$

ESSENCIAL

AMPLO

PLENO
82000026 Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia 18 10,26 ASAI Remunerado apenas quando associado à realização de Cirurgia Periodontal a Retalho. - - 6 S S S S S S S S S
Pode ser solicitado 03 meses após a cirurgia. Restrito a especialidade de Periodontia.

82000212 Aumento de coroa clínica 123 70,11 Dente Indicado para REMOÇÃO ÓSSEA e recuperação do espaço biológico. Não é pago junto RX - - S S S S S S S S S
com os códigos Cirurgia Periodontal a Retalho (82000417), Cunha Proximal
(82000557), Gengivectomia (82000921), Gengivoplastia (82000948) e Enxertos
(82000646, 82000662 e 820
85200018 Clareamento de dente desvitalizado 43 24,51 Dente Para dentes anteriores e primeiros pré molares com tratamento endodôntico RX - 24 - S S S S S S S S
adequado. Inclui desobstrução parcial e selamento do conduto. Máximo 03 sessões.
RX inicial PA.
85200026 Preparo para núcleo intrarradicular 30 17,10 Dente O preparo deve ter comprimento compatível com o tipo de pino solicitado, ao RX RX 36 S S S S S S S S S
tamanho da raiz, inserção óssea e proporcional ao tamanho da coroa. RX inicial e final
PA.
85200042 Pulpotomia 32 18,24 Dente Única vez por elemento dental. Não é pago junto com tratamento endodôntico. RX RX - - S S S S S S S S S
inicial PA.

85200050 Remoção de corpo estranho intracanal 7 3,99 Dente A imagem radiopaca deve ser compatível com instrumento fraturado dentro do RX - - S S S S S S S S S
conduto. RX inicial PA.

85200077 Remoção de núcleo intrarradicular 76 43,32 Dente Consiste na remoção do núcleo da cavidade intrarradicular. Incluídas as radiografias. RX RX - 36 S S S S S S S S S
inicial PA.

85200093 Retratamento endodôntico birirradicular 231 131,67 Dente Este procedimento inclui a desobturação do canal. Não são pagos retratamentos RX RX 36 S S S S S S S S S
parciais. O Rx Final deve ser realizado após a condensação e finalização da obturação
endodôntica e apresentar os condutos dissociados. Incluídas as radiografias. RX inicial e
85200107 Retratamento endodôntico multirradicular 375 213,75 Dente Este procedimento inclui a desobturação do canal. Não são pagos retratamentos RX RX 36 S S S S S S S S S
parciais. O Rx Final deve ser realizado após a condensação e finalização da obturação
endodôntica e apresentar os condutos dissociados. Incluídas as radiografias. RX inicial e
85200115 Retratamento endodôntico unirradicular 182 103,74 Dente Este procedimento inclui a desobturação do canal. Não são pagos retratamentos RX RX 36 S S S S S S S S S
parciais. O Rx Final deve ser realizado após a condensação e finalização da obturação
endodôntica. Incluídas as radiografias. RX inicial e final PA.
85200123 Tratamento de perfuração endodôntica 73 41,61 Dente Presença de perfuração em dentes viáveis. Consiste no selamento de perfuração RX RX - S S S S S S S S S
endodôntica. Incluídas as radiografias. Enviar termo de consentimento informado. RX
inicial e final PA.
85200131 Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta 67 38,19 Dente Dentes com ápice aberto. Máximo de 03 sessões. Não é aplicado para casos de RX RX - S S S S S S S S S
regressão de lesão periapical. Incluidas as radiografias . RX inicial e final PA.

85200140 Tratamento endodôntico birradicular 182 103,74 Dente O Rx Final deve ser realizado após a condensação e finalização da obturação RX RX - S S S S S S S S S
endodôntica e apresentar os condutos dissociados. Incluídas as radiografias. RX inicial
e final PA.
85200158 Tratamento endodôntico multirradicular 309 176,13 Dente O Rx Final deve ser realizado após a condensação e finalização da obturação RX RX - S S S S S S S S S
endodôntica e apresentar os condutos dissociados. Incluídas as radiografias. RX inicial
e final PA.
85200166 Tratamento endodôntico unirradicular 147 83,79 Dente O Rx Final deve ser realizado após a condensação e finalização da obturação RX RX - S S S S S S S S S
endodôntica. Incluídas as radiografias. RX inicial e final PA.
Odontopediatria

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81000014 Condicionamento em odontologia 18 10,26 ASAI Máximo 3 sessões. Não é pago junto com o código Condicionamento em odontologia - - - S S S S S S S S S
para beneficiários com necessidades especiais (87000032). Até 7 anos.

83000020 Coroa de acetato em dente decíduo 86 49,02 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. RX inicial e RX RX 24 S S S S S S S S S
final PA.

83000046 Coroa de aço em dente decíduo 86 49,02 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. RX inicial e RX RX 24 S S S S S S S S S
final PA.

83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo 86 49,02 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. RX inicial e RX RX 24 S S S S S S S S S
final PA.

83000089 Exodontia simples de decíduo 33 18,81 Dente RX inicial PA, IP ou PAN. RX - - S S S S S S S S S

83000097 Mantenedor de espaço fixo 89 50,73 AS ou AI Indicado para perdas precoces de dentes decíduos. Até 12 anos. Enviar FOTO com F - 12 - S S S S S S S S
mantenedor em posição.

83000100 Mantenedor de espaço removível 89 50,73 AS ou AI Indicado para perdas precoces de dentes decíduos. Até 12 anos. Enviar FOTO com F - 12 - S S S S S S S S
mantenedor em posição.

83000127 Pulpotomia em dente decíduo 32 18,24 Dente Única vez por elemento dental. RX inicial PA. RX - - S S S S S S S S S

83000135 Restauração atraumática em dente decíduo 27 15,39 Dente RX inicial PA ou IP. RX - 12 S S S S S S S S S

ou F

83000151 Tratamento endodontico em dente deciduo 79 45,03 Dente Observar existência de 2/3 ou mais de remanescente radicular do dente decíduo. RX RX 36 S S S S S S S S S
Preenchimento adequado de material dentro da câmara pulpar e condutos radiculares.
Radiografias incluídas. RX inicial e final PA.
84000031 Aplicação de cariostático 21 11,97 ASAI Indicada para beneficiários com alta atividade de cárie. Até 5 anos. - - 6 S S S S S S S S S

84000058 Aplicação de selante - Técnica invasiva 12 6,84 Dente Indicado conforme análise de risco do paciente. Até 12 anos. - - 12 S S S S S S S S S

84000074 Aplicação de selante de óssulas e fissuras 12 6,84 Dente Indicado conforme análise de risco do paciente. Até 12 anos. - - 12 S S S S S S S S S

84000171 Controle de cárie incipiente 5 2,85 ASAI Código utilizado para manchas brancas e lesões ativas em esmalte. Não é pago junto - - 3 S S S S S S S S S
com os códigos Remineralização (84000201) e Aplicação Tópica de Flúor (84000090).
Até 15 anos.
84000201 Remineralização 15 8,55 ASAI Não é pago junto com os códigos Aplicação Tópica de Flúor (84000090) e Controle de - - 6 S S S S S S S S S
Cárie Incipiente (84000171). Até 15 anos.

85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos 88 50,16 Dente Descrever justificativa clínica no campo de observação da GTO. RX inicial PA. RX - 12 S S S S S S S S S

85100080 Restauração atraumática em dente permanente 27 15,39 Dente Até 12 anos. RX inicial PA ou IP. RX - 12 S S S S S S S S S
ou F

85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 Face 36 20,52 Dente Inclui forramento e polimento. Para dentes decíduos e permanentes. Até 15 anos. RX - 12 S S S S S S S S S
Necessário envio de Imagem inicial (RX PA ou FOTO) ou F
85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 Faces 37 21,09 Dente Inclui forramento e polimento. Para dentes decíduos e permanentes. Até 15 anos. RX - 12 S S S S S S S S S
Necessário envio de Imagem inicial (RX PA ou FOTO) ou F

85100153 Restauração em ionômero de vidro - 3 Faces 38 21,66 Dente Inclui forramento e polimento. Para dentes decíduos e permanentes. Até 15 anos. RX - 12 S S S S S S S S S
Necessário envio de Imagem inicial (RX PA ou FOTO) ou F

85100161 Restauração em ionômero de vidro - 4 Faces 38 21,66 Dente Inclui forramento e polimento. Para dentes decíduos e permanentes. Até 15 anos. RX - 12 S S S S S S S S S
Necessário envio de Imagem inicial (RX PA ou FOTO) ou F

87000024 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores 9 5,13 ASAI Até 7 anos. - - 6 S S S S S S S S S

87000032 Condicionamento em odontologia para beneficiários com necessidades 18 10,26 ASAI Não é pago junto com o código Condicionamento em odontologia (81000014). - - - S S S S S S S S S
especiais Descrever necessidade especial do paciente.

Ortodontia

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81000189 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico 18 10,26 ASAI Código deverá ser utilizado para Diagnóstico e Planejamento em Ortodontia (Inicial e RX - 6 S S S S S S S S S
Prorrogação de Tratamento). Inclui anamnese, exame clínico e plano de tratamento.
Necessário upload de Exames Complementares, diretamente no Portal para Pré
Aprovação -
86000357 Manutenção de aparelho ortodôntico- aparelho fixo metálico 131 74,67 ASAI Incluso aparelho(s), instalação e manutenções de Aparelhos Ortodônticos Fixos - - - - - - - - - - S S
Metálicos.

86000365 Manutenção de aparelho ortodôntico- aparelho ortopédico 124 70,68 ASAI Incluso aparelho(s), instalação e manutenções de Aparelhos Ortopédicos. - - - - - - - - - - S S

86000373 Manutenção de aparelho ortodôntico- aparelho removível 119 67,83 ASAI Incluso aparelho(s), instalação e manutenções do período de contenção - - - - - - - - - - S S

Periodontia

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00000000 Raspagem supragengival 0 0,00 AS ou AI Incluído no Pacote Periodontal Básico (91000076). - - 6 S S S S S S S S S

82000417 Cirurgia periodontal a retalho 156 88,92 HASD, HASE, Inclui Profilaxia, Raspagem Supra e Subgengival. Caso após a realização da Raspagem RX - 12 S S S S S S S S S
HAID, HAIE Subgengival, não houver recuperação dos tecidos de suporte, a fase cirúrgica será
autorizada após 30 dias. RX inicial PA ou PAN.
82000557 Cunha proximal 62 35,34 Dente Válido apenas para regiões proximais de Molares. Imagem inicial (RX PA ou FOTO). RX - 36 S S S S S S S S S
ou F

82000646 Enxerto conjuntivo subepitelial 264 150,48 Dente Descrever no campo de observação da GTO, indicação, técnica utilizada e área RX - 24 - S S S S S S S S
doadora. Restrito a especialidade de Periodontia. Imagem inicial (RX PA ou FOTO). ou F
82000662 Enxerto gengival livre 133 75,81 Dente Descrever no campo de observação da GTO, indicação, técnica utilizada e área RX - 24 S S S S S S S S S
doadora. Restrito a especialidade de Periodontia. Imagem inicial (RX PA ou FOTO). ou F

82000689 Enxerto pediculado 133 75,81 Dente Descrever no campo de observação da GTO, indicação, técnica utilizada e área RX - 24 S S S S S S S S S
doadora. Restrito a especialidade de Periodontia. Imagem inicial (RX PA ou FOTO). ou F

82000921 Gengivectomia 56 31,92 HASD, HASE, Descrever no campo de observação da GTO, indicação, justificativa técnica para F - 12 S S S S S S S S S
HAID, HAIE realização da cirurgia e dentes envolvidos. Não é pago junto aos procedimentos de
tratamento e retramento endodonticos. FOTO inicial.
82000948 Gengivoplastia 120 68,40 AS ou AI Descrever no campo de observação da GTO, indicação, justificativa técnica para F - 12 S S S S S S S S S
realização da cirurgia e dentes envolvidos. Não é pago junto aos procedimentos de
tratamento e retramento endodonticos. FOTO inicial
82001685 Tunelização 56 31,92 AS ou AI Descrever justificativa clínica no campo de observação da GTO. RX inicial PA. RX - 24 S S S S S S S S S

85300012 Dessensibilização dentária 7 3,99 ASAI Não é pago junto com o código Aplicação Tópica de Flúor (84000090), Pacote - - 12 S S S S S S S S S
Preventivo (91000068) e Pacote Periodontal Básico (91000076). Descrever no campo
de observação da GTO justificativa clínica e dentes envolvidos.
85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes 88 50,16 Dente Correta indicação para imobilização (trauma ou perda óssea). RX inicial PA ou PAN. RX - 12 S S S S S S S S S

85300039 Raspagem subgengival/alisamento radicular 65 37,05 HASD, HASE, Inclui Raspagem Supragengival e Profilaxia. Comprovação de perda óssea vertical. RX - 6 S S S S S S S S S
HAID, HAIE Tratamento não cirúrgico de periodontite avançada - bolsas acima de 4 mm. Idade
mínima 15 anos. Exceções anexar relatório. RX inicial PA ou PAN.

Prevenção

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84000090 Aplicação Tópica de Flúor 11 6,27 ASAI Não é pago junto com os códigos Dessensibilização (85300012), Controle de Cárie - - 6 S S S S S S S S S
Incipiente (84000171) e Remineralização (84000201).

84000139 Atividade Educativa em Saúde Bucal 9 5,13 ASAI EVENTO ÚNICO - - - S S S S S S S S S

84000163 Controle do Biofilme (Placa bacteriana) 7 3,99 ASAI Evidenciação de placa. - - 6 S S S S S S S S S

84000198 Profilaxia: Polimento Coronário 19 10,83 ASAI Não é pago junto com os códigos Raspagem Supragengival (85300047), Raspagem - - 6 S S S S S S S S S
Subgengival (85300039) e Cirurgia Periodontal a Retalho (82000417).

84000244 Teste de fluxo salivar 93 53,01 ASAI Necessário justificativa, tipo de teste utilizado e condição sistêmica do beneficiário. - - - S S S S S S S S S
Restrito a especialidade de Odontopediatria e Periodontia. Encaminhar Laudo do
Laboratório para pagamento.
84000252 Teste de PH da saliva 40 22,80 ASAI Necessário justificativa, tipo de teste utilizado e condição sistêmica do beneficiário. - - - S S S S S S S S S
Restrito a especialidade de Odontopediatria e Periodontia. Encaminhar Laudo do
Laboratório para pagamento.
85300055 Remoção dos fatores de retenção do Biofilme dental (Placa bacteriana) 11 6,27 ASAI Remoção de fatores que dificultam a higienização: excesso de restaurações e próteses - - 6 S S S S S S S S S
mal adaptadas.

91000068 Pacote preventivo 35 19,95 ASAI Inclui os procedimentos aplicação tópica de flúor (84000090), atividade educativa em - - 6 S S S S S S S S S
saúde bucal (84000139), controle do biofilme (placa bacteriana) (84000163), profilaxia:
polimento coronário (84000198), remoção dos fatores de retenção do biofilme denta
91000076 Pacote Periodontal básico 80 45,60 ASAI Inclui os procedimentos aplicação tópica de flúor (84000090), atividade educativa em - - 6 S S S S S S S S S
saúde bucal (84000139), controle do biofilme (placa bacteriana) (84000163), remoção
dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana) (85300055), raspagem s
Prótese

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85100072 Placa de acetato para clareamento caseiro 122 69,54 AS ou AI Remuneração exclusiva para a placa de clareamento. Exclui o gel clareador. Enviar - F 24 - - - - - S S - S
FOTO final com placa instalada.

85100170 Restauração em resina (indireta) - inlay 359 204,63 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Não será RX RX 36 - - - - S S S S S
aprovado sobre núcleo metálico fundido, em dentes que sugerem reconstrução por
meio direto e em dentes posteriores com destruição coronária extensa. RX inicial e final
PA
85400017 Ajuste oclusal por acréscimo 48 27,36 ASAI Descrever justificativa clínica no campo de observação da GTO. Máximo de 03 sessões. - - 36 S S S S S S S S S
Incluso na realização de restauração/prótese.

85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo 48 27,36 ASAI Descrever justificativa clínica no campo de observação da GTO. Máximo de 03 sessões. - - 36 S S S S S S S S S
Incluso na realização de restauração/prótese.

85400033 Conserto prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) 90 51,30 AS ou AI Necessario o envio de FOTO inicial da peça. Incluso nos procedimentos 85400386 e F - 12 - - - - - S S - S
85400378

85400050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 52 29,64 AS ou AI Necessario o envio de FOTO inicial da peça. Incluso nos procedimentos 85400408 e F - 12 - - - - - S S - S
85400416

85400076 Coroa provisória com pino 90 51,30 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. RX inicial RX - 6 S S S S S S S S S
PA.

85400084 Coroa provisória sem pino 90 51,30 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. RX inicial RX - 6 S S S S S S S S S
PA.

85400092 Coroa total acrílica prensada 167 95,19 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Autorizado RX RX 36 S S S S S S S S S
apenas para dentes anteriores. RX inicial e final PA.

85400106 Coroa total em cerâmica pura 619 352,83 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. RX inicial e RX RX 36 - - - - - S S - S
final PA.

85400114 Coroa total em cerômero (dentes anteriores) 444 253,08 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. RX inicial e RX RX 36 S S S S S S S S S
final PA.

85400114 Coroa total em cerômero (dentes posteriores) 444 253,08 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. RX inicial e RX RX 36 - - - - S S S S S
final PA.

85400149 Coroa total metálica 252 143,64 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. RX inicial e RX RX 36 S S S S S S S S S
final PA.

85400157 Coroa total metalo cerâmica 596 339,72 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. RX inicial e RX RX 36 - - - - - S S - S
final PA.

85400165 Coroa total metalo plástica - cerômero 426 242,82 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. RX inicial e RX RX 36 - - - - S S S S S
final PA.

85400173 Coroa total metalo plástica - resina acrílica 426 242,82 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. RX inicial e RX RX 36 - - - - S S S S S
final PA.

85400181 Faceta em cerâmica pura 546 311,22 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Autorizado RX RX 36 - - - - - S S - S
apenas para dentes anteriores e primeiros pré- molares. RX inicial e final PA.

85400190 Faceta em cerômero 429 244,53 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Autorizado RX RX 36 - - - - S S S S S
apenas para dentes anteriores e primeiros pré- molares. RX inicial e final PA.
85400211 Núcleo de preenchimento 44 25,08 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Solicitação RX RX 36 S S S S S S S S S
apenas para restauração indireta e/ou utilização de pino, para elementos com grande
destruição coronária e tratamento endodôntico adequadamente realizado, sem
indicaçã
85400220 Núcleo metálico fundido 132 75,24 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Autorizado RX RX 36 S S S S S S S S S
para elementos com tratamento endodôntico adequadamente realizado. Deve possuir
2/3 do comprimento da raiz.. O pagamento da coroa protética está vinculado à
qualidade f
85400238 Onlay de resina indireta 359 204,63 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Não será RX RX 36 - - - - S S S S S
aprovado sobre núcleo metálico fundido, em dentes que sugerem reconstrução por
meio direto e em dentes posteriores com destruição coronária extensa. RX inicial e final
PA
85400246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 226 128,82 AS ou AI Informar no campo de observação da GTO diagnóstico, indicação e material da placa. - F 12 - - - - - S S - S
Enviar FOTO final com placa instalada.

85400262 Pino pré-fabricado 145 82,65 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Autorizado RX RX 36 S S S S S S S S S
para elementos com tratamento endodôntico adequadamente realizado. Utilizado
para pinos metálicos, fibra de vidro ou de carbono. O pagamento da coroa protética
está vin
85400297 Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) 472 269,04 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Autorizado RX RX 36 - - - - - S S - S
apenas para dentes anteriores e limitado a três elementos (Aletas de suporte inclusas).
RX inicial e final PA.
85400300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica 678 386,46 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Autorizado RX RX 36 - - - - - S S - S
apenas para dentes anteriores e limitado a três elementos (Aletas de suporte inclusas).
RX inicial e final PA.
85400319 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica 543 309,51 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Autorizado RX RX 36 - - - - - S S - S
apenas para dentes anteriores e limitado a três elementos (Aletas de suporte inclusas).
RX inicial e final PA.
85400327 Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) 467 266,19 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Utilizar RX RX 36 - - - - - S S - S
para os dentes pilares e pônticos. RX inicial e final PA.

85400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica 596 339,72 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Utilizar RX RX 36 - - - - - S S - S
para os dentes pilares e pônticos. RX inicial e final PA.

85400343 Prótese parcial fixa em metalo plástica 426 242,82 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Utilizar RX RX 36 - - - - - S S - S
para os dentes pilares e pônticos. RX inicial e final PA.

85400351 Prótese parcial fixa in ceran livre de metal (metal free) 565 322,05 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Utilizar RX RX 36 - - - - - S S - S
para os dentes pilares e pônticos. RX inicial e final PA.

85400360 Prótese parcial fixa provisória 90 51,30 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Utilizar RX - 6 - - - - - S S - S
para os dentes pilares e pônticos. RX inicial PA.

85400378 Prótese parcial removível com encaixes de precisão/semi precisão 1549 882,93 AS ou AI Enviar RX inicial PA dos dentes pilares, após preparo da boca e RX final PA da região RX RX 36 - - - - - S S - S
dos retentores diretos, com a PPR em posição.

85400386 Prótese parcial removível com grampos bilateral 646 368,22 AS ou AI Condição periodontal adequada dos dentes suportes. Enviar RX final PA ou FOTO com - RX 36 - - - - - S S - S
a prótese instalada. ou F

85400394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com/sem grampo 327 186,39 AS ou AI Indicada em casos de exodontias múltiplas e/ou comprometimento estético, - F 36 - - - - - S S - S
previamente à confecção da PPR definitiva, quando houver necessidade de aguardar
sua confecção (40 dias). Enviar FOTO da prótese instalada.
85400408 Prótese total 605 344,85 AS ou AI Indicada na ausência total de dentes. Só poderá ser solicitada 40 dias após autorização - F 36 - - - - - S S - S
da Prótese total imediata, quando necessária. Enviar foto da prótese instalada.

85400416 Prótese total imediata 490 279,30 AS ou AI Indicado em casos de exodontias múltiplas recentes, necessidade de prótese - F - - - - - - S S - S
temporária para cicatrização e acomodação dos tecidos. Enviar fotografia da prótese
instalada.
85400424 Prótese total incolor 664 378,48 AS ou AI Indicada na ausência total de dentes. Só poderá ser solicitada 40 dias após autorização - F 36 - - - - - S S - S
da Prótese total imediata, quando necessária. Enviar fotografia da prótese instalada.

85400432 Provisório para faceta 90 51,30 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Autorizado RX - 6 - - - - S S S S S
apenas para dentes anteriores e primeiros pré- molares. RX inicial PA.

85400440 Provisório para inlay/onlay 90 51,30 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. RX inicial RX - 6 - - - - S S S S S
PA.
85400459 Provisório para restauração metálica fundida 90 51,30 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. RX inicial RX - 6 S S S S S S S S S
PA.

85400483 Reembasamento de prótese total ou parcial imediato (em consultório) 117 66,69 AS ou AI Indicado para PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso. Enviar foto da prótese - F 24 - - - - - S S - S
reembasada.

85400491 Reembasamento de prótese total ou parcial mediato (em laboratório) 158 90,06 AS ou AI Indicado para PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso. Enviar foto da prótese - F 24 - - - - - S S - S
reembasada.

85400513 Restauração em cerâmica pura - inlay 546 311,22 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Não será RX RX 36 - - - - - S S - S
aprovado sobre núcleo metálico fundido, em dentes que sugerem reconstrução por
meio direto e em dentes posteriores com destruição coronária extensa. RX inicial e final
PA
85400521 Restauração em cerâmica pura - onlay 546 311,22 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Não será RX RX 36 - - - - - S S - S
aprovado sobre núcleo metálico fundido, em dentes que sugerem reconstrução por
meio direto e em dentes posteriores com destruição coronária extensa. RX inicial e final
PA
85400530 Restauração em cerômero - onlay 429 244,53 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Não será RX RX 36 - - - - S S S S S
aprovado sobre núcleo metálico fundido, em dentes que sugerem reconstrução por
meio direto e em dentes posteriores com destruição coronária extensa. RX inicial e final
PA
85400548 Restauração em cerômero - inlay 429 244,53 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Não será RX RX 36 - - - - S S S S S
aprovado sobre núcleo metálico fundido, em dentes que sugerem reconstrução por
meio direto e em dentes posteriores com destruição coronária extensa. RX inicial e final
PA
85400556 Restauração metálica fundida 250 142,50 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Não será RX RX 36 S S S S S S S S S
aprovado sobre núcleo metálico fundido, em dentes que sugerem reconstrução por
meio direto e em dentes posteriores com destruição coronária extensa. RX inicial e final
PA
85400572 Coroa 3/4 ou 4/5 213 121,41 Dente Necessário upload do RX Inicial, diretamente no Portal para Pré Aprovação. Preparo de RX RX 36 - - - - S S S S S
3/4 ou 4/5 da estrutura dentária. RX inicial e final PA.

Radiologia Clínica

Código Descrição do Procedimento UPO Valor Dente/ Critérios Técnicos e Observações

ESSENCIAL PLUS DOC

TUSS em Região

PLENO PLUS DOC

IMAGEM INICIAL

ESSENCIAL PLUS
PERIODICIDADE
IMAGEM FINAL

PLENO ORTO
PLENO PLUS

PLENO TOP
R$

ESSENCIAL

AMPLO

PLENO
81000375 Radiografia interproximal - bite wing 9 5,13 RMD, RME, Verificar a qualidade técnica de angulação, nitidez e revelação. RX - 6 S S S S S S S S S
RPMD, RPME

81000383 Radiografia oclusal 18 10,26 AS ou AI Verificar a qualidade técnica de angulação, nitidez e revelação. RX - 12 S S S S S S S S S

81000421 Radiografia periapical 9 5,13 Dente Verificar a qualidade técnica de angulação, nitidez e revelação. RX - 6 S S S S S S S S S
TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS - TRATAMENTOS CLÍNICOS
RESUMO DA PROPOSTA

Nome do Prestador: PAMELA FERREIRA DE SA QUEIROZ

Cidade / UF: Campo Grande/MS Data da Proposta: 29/03/2023

Proposta

Cirurgia 0,5700
Dentística 0,5700
Diagnóstico 0,5700
Endodontia 0,5700
Odontopediatria 0,5700
Ortodontia 0,5700
Periodontia 0,5700
Prevenção 0,5700
Prótese 0,5700
Radiologia Clínica 0,5700

Site: www.unimedodonto.com.br
Mobile: m.guiaodonto.com.br
CAP - Central de Atendimento ao prestador: 3003-5303
Ouvidoria: 0800 001 2565
Aplicativo: Baixa o app Guia Unimed Odonto
Instagram: somos_unimedodonto

Unimed Saúde e Odonto S.A. - CNPJ/MF: 10.414.182/0001-09 | Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346 - Cerqueira César - CEP: 01410-901 - São Paulo – SP Central de Relacionamento: 0800 9 428 428 | Atendimento ao
Deficiente Auditivo: 0800 770 3611 | Ouvidoria: acesse nosso site ou ligue 0800 001 2565
Telefones Contingenciais: Atendimento Nacional: (0xxDDD) 4000-1628 | Atendimento ao Deficiente Auditivo: (0xxDDD) 4000-1611 | Ouvidoria (0xxDDD) 4000-1285 [DDD da capital do estado do segurado] | Unimed Odonto
CRO/SP nº 13666 | RT: M. M. Ohashi - CRO/SP nº 66050 | www.unimedodonto.com.br