TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO PARA O PROCEDIMENTO DE

TRATAMENTO ENZIMÁTICO DE PAPADA

O presente termo de consentimento esclarecido tem o objetivo de cumprir o dever ético de

informar ao paciente quanto aos principais aspectos relacionados com o procedimento de aplicação de
enzimas para a papada.

Eu, ______________________________________________________________, inscrito (a) no CPF

____________________________, paciente, autorizo a aplicação de enzimas na região de papada.

1) Estou ciente sobre proposta do tratamento a que serei submetido (a). Os benefícios, riscos,
complicações potenciais e alternativas foram explicadas claramente pelo (a) Dr. (a)
_____________________________________________, CRO _______________.
2) Estou ciente de que a equipe do Dr. (a) adota todos os procedimentos de qualidade e segurança
de acordo com as normas legais para a realização do procedimento.
3) Declaro que estou em plenas condições de saúde, com o acompanhamento médico periódico.
4) Após a aplicação poderá ficar dolorido e desconfortável por pelo menos 10 dias.
5) Poderá haver comprometimento estético no pós-operatório, tais como inchaço e hematoma.
6) O paciente deverá seguir rigorosamente as recomendações do cirurgião-dentista.
7) Os resultados esperados podem não ser alcançados devido as limitações individuais de cada
caso.
8) Declaro estar ciente de que para um excelente resultado, até 6 aplicações de lipo enzimática
poderão ser necessárias.
9) Isento o Dr. Arcelino Farias Neto (CRO 2921-RN) de qualquer responsabilidade por futuras
aplicações que venham a ser necessárias.
10) Confirmo que recebi explicações, li, compreendendo e concordo com tudo que me foi
esclarecido. Foi-me concedido a oportunidade de anular, questionar ou alterar qualquer espaço,
parágrafo ou palavras com as quais não concordasse. Tive a oportunidade de fazer perguntas,
que me foram respondidas satisfatoriamente. Assim, tendo conhecimento, autorizo a realização
da aplicação.

Natal,________de________________de_________.

ASSINATURA DO PACIENTE ___________________________________________________