TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, ____________________________________, serei atendido/a pelo Dr. Flávio de

Carvalho Luposeli e/ou Dr. Silvio Freitas e alunos do Curso de Toxina Botulinica e
Preenchedores Odontologicos, e tenho queixa de ___________________________________.

O tratamento será realizado com a aplicação de ácido hialurônico. Esse produto será
aplicado (injetado) no rosto para corrigir os sulcos e rugas da face. Este produto também
pode ser usado para correção do contorno ou aumento do volume dos lábios. O ácido
hialurônico é uma substância encontrada normalmente no nosso organismo. Na pele, o
ácido hialurônico é uma substância gelatinosa que está entre as fibras de colágeno e
elásticas, dando sustentação a pele. Com o processo de envelhecimento, há uma
diminuição do ácido hialurônico natural do organismo, formando-se os sulcos.

O tratamento é feito apenas com anestesia tópica, com cremes anestésicos, algumas vezes
é necessário anestésico local injetável (semelhante ao utilizado pelos dentistas).

Atesto que não recebi me submeti a nenhum tratamento com preenchimentos definitivos,
como PMMA.

Riscos:

1. Assimetria temporária devido ao procedimento ser executado por alunos em fase de

treinamento com o produto.

2. Inchaço, vermelhidão, dor e hematomas nas regiões em que serão aplicados o

produto.

3. Insucesso do tratamento.

4. Infecção local, que devera ser tratado oportunamente caso seja necessário.

5. Alergia ao produto

Estou ciente de que em caso de algum sintoma indesejável persista por um tempo maior do
que 72h, deverei comunicar imediatamente o Dr. Flavio Luposeli.

Autorizo também a documentação fotográfica, que serão utilizadas para arquivo do

Cirurgião Dentista.

Afirmo ter conhecimento da língua portuguesa e compreensão do diagnóstico, tratamento

e riscos citados, incluindo a não solução completa de minha queixa principal, alterações do
meu perfil facial, podendo haver algum comprometimento estético e funcional em caráter
passageiro.

Assim sendo, autorizo o tratamento conforme fora expresso e por mim aceito.

Declaro estar ciente e assino o presente termo de consentimento.

São Paulo, ____ de ____________________de 201_.

_________________________________________________________________

Assinatura do paciente