PREENCHEDOR

FACIAL
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Volume

Nº do lote

Data da Validade

Data de aplicação

Regiões de aplicação
 CUIDADO PÓS-APLICAÇÃO
1-Aplique gelo ou compressa fria nas áreas injetadas por 10
minutos a cada vez nas primeiras 24 horas. Faça várias | Data:
aplicações.
2- Evite sol ou bronzeamento (luz ultravioleta) no pós-
procedimento, por até 10 dias.
3- Usar protetor solar (de preferência FPS 50)
4- Massageie a área, se notar nódulos palpáveis.
5- Pode ocorrer inchaço no pós-procedimento, que normalmente
desaparece entre 7 a 10 dias, mas pode persistir
por semanas.
6- Reações como eritema, dor, prurido, descoloração ou
sensibilidade, podem ocorrer no local da injeção. Essessin- | “
Horário:
tomas normalmente desaparecem espontaneamente em um ou
dois dias de aplicação.
7- Se houver dor após a aplicação, comunicar ao cirurgião dentista
para o mesmo indicar medicação adequada.
8- Caso você esteja fazendo uso de anti-inflamatórios, aspirina ou
medicamento similar, podem surgir algumas esqui-
equimoses e/ou hematomas após a aplicação. É importante e
recomendável que você converse com seu dentista para
avisá-lo, antes da realização do seu procedimento que você está
fazendo uso desses medicamentos.
9- Ocorrendo efeitos adversos, comunique seu dentista
imediatamente.
RETORNO DA APLICAÇAO

DATA HORARIO
 PREENCHEDOR FACIAL

Pelo presente termo, eu declaro

estar informado (a) eautorizo o (a) Dra .
CRO a realizar tratamento odontológico
estético ou funcional com o uso de Preenchedor facial.
O preenchimento facial é realizado para correção de linhas, rugas
e dobras faciais, para aumeto dos lábios e para
moldagem dos contornos faciais, geralmente decorrentes do
processo de envelhecimento. O procedimento consiste
na aplicação de produtos à base de materiais em forma de géis
estéreis constituídos por ácido hialurônico de origem
não-animal. O preenchimento cutâneo também pode ser utilizado
para reparar outras imperfeições faciais, como cicatrizes
profundas. A substância é colocada dentro das camadas da pele,
promovendo correção temporária das imperfeições.
Fui especificamente informado do seguinte: após o procedimento
podem acontecer algumas reações frequentemente relacionadas
com a aplicação, como inchaço, vermelhidão, dor, prurido ou
sensibilidade no local do procedimento.
Desaparecem tipicamente de forma espontânea 1 a 15 dias depois
do procedimento. Outros tipos de reação são
muito raros, mas aproximadamente um em cada dois mil
pacientes tratados experimentam reações localizadas que
se pensam ser de natureza de hipersensibilidade. Foi-me explicado,
e eu entendi, que para a realização do procedimento poderá haver
necessidade de me submeter a anestesia LOCAL.
O dentista também me informou que, dependendo da área
tratada, tipo de pele e técnica de injeção, o efeito do tratamento
com os produtos pode durar de 6 a 12 meses, mas que em alguns
casos a duração do efeito pode ser menor ou mesmo mais
prolongada. Como todo procedimento de preenchimento, mesmo
que minimamente invasivo, pode ocorrer proliferação microbiana e
infecção que deve ser contida com a orientação e prescrição
medicamentosa. Caso o paciente tenha qualquer tipo de reação,
deve se comunicar com o cirurgião dentista imediatamente para
as providências devidas.
O hidroge! estéril é armazenado em seringas de 1 ml de volume, por
isso algumas vezes dependendo do local que será tratado pode
ser necessário mais de uma seringa e a critério do profissional
podem ser utilizadas mais seringas.
Declaro e confirmo que entendi todas as explicações que me
foram fornecidas de forma clara e simples, inclusive permitindo
que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as
observações que eu achei pertinente para entender
o que ocorrerá comigo neste procedimento, não me ficando
dúvidas.
Declaro, também, ciência de que é possível a qualquer momento
antes do procedimento revogar o meu consentimento, o que, caso
deseje, farei neste mesmo documento. Decidimos conjuntamente,
eu e o cirurgião dentista, que o procedimento de preenchimento
cutâneo (facial) é a melhor indicação neste momento para o meu
caso clínico e, voluntária e espontaneamente, autorizo a sua
realização. Certifico que este formulário me foi explicado e que li ou
que o mesmo foi lido para mim e que entendi todo o seu conteúdo.

Declaro que em caso de qualquer reação, eu entrarei em contato

e tomarei a prescrição medicamentosa corretamente.
Declaro que não tenho nenhuma doença autoimune e não estou
no momento com nenhum processo infeccioso.

Data Assinatura do Paciente