TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

Hidrolipoclasia não aspirativa

Eu, Nome do Paciente‌, portador (a) da Cédula de Identidade RG nº RG do Paciente‌

e inscrito(a) no CPF/MF sob o número CPF do Paciente‌ nascido (a) em Data de
Nascimento do Paciente‌, estado civil Estado Civil do Paciente‌, profissão Profissão
do Paciente‌, endereço Endereço do Paciente‌, declaro ter sido informado(a),
claramente, sobre os resultados esperados, contraindicações e principais efeitos
adversos, bem como todos os procedimentos de pós-aplicação relacionados ao uso do
cloreto de sódio 9% juntamente com o ultrassom.

Desse modo, declaro estar ciente que:

1. A hidrolipoclasia não aspirativa ou hidrolipoclasia ultrassônica é um

procedimento responsável pelo tratamento da gordura localizada de pequenas
áreas do corpo. É um procedimento minimamente invasivo que visa reduzir
medidas e eliminar a gordura localizada através da quebra de tecido adiposo a
partir da aplicação de uma solução hipotônica (cloreto de sódio 9%)
diretamente na gordura localizada seguida da ação de ultrassom focalizado
para a eliminação da gordura. Não se trata de um procedimento invasivo
como a lipoaspiração, hidrolipoclasia aspirativa ou lipoaspiração
tumescente, mais conhecidas como lipo light.

2. As ondas de ultrassom utilizadas, após a aplicação, penetram de 3 a 4 cm de

profundidade, provocando o extravase das células de gordura de forma
muito mais eficiente, pois com o espaço entre as células preenchido por
líquido e até mesmo o inchaço das células adiposas com a presença do líquido
hipotônico, a estimulação do ultrassom é potencializada e os resultados
são superiores se comparados aos resultados obtidos apenas com o
aparelho de ultrassom.

3. A hidrolipoclasia será aplicada, neste ato, pode ser aplicada para o tratamento
das regiões: Braço, flancos, costas, interno de coxa, barriga, culote,
posterior de coxa.

4. O(s) resultado(s) esperado(s) é (são): reduzir medidas e eliminar a

gordura localizada

5. Que durante o tratamento deverei realizar atividade física, com uma

rotina significativa sendo no mínimo 3x na semana, durante todo o
tratamento para a obtenção do resultado desejado.

6. Que durante o tratamento deverei ingerir a quantidade de água

recomendada referente ao cálculo (35xpeso). Para assim ajudar a obter
um melhor resultado.

7. Que o número de sessões dependerá de cada caso, da área a tratar

assim como o tempo das sessões. Aconselha-se uma média de 6 a 8
sessões por área, para iniciarmos o tratamento.
 8. Este tipo de tratamento não prevê a obrigação de obtenção de
resultados positivos nem satisfaz expectativas não realistas, tendo em
conta que o tratamento não obtém resultado sem a atividade física
para a realização da eliminação total da gordura, juntamente com
uma alimentação mais regrada.

9. Que tomei conhecimento de todas as contraindicações do uso da

hidrolipoclasia ultrassônica, e declaro não estar grávida ou lactantes,
não possuo doenças oncológicas, circulatórias ou problemas de
coagulação, não possuo Lúpus, Vitiligo, Neoplasias. Não realizo o
uso de marca-passo ou desfibrilhador interno, ficando, portanto, sob
minha responsabilidade informar caso me encontre adequado(a) em
qualquer uma das condições acima descritas.

10. Da mesma forma, tomei conhecimento de todas as reações adversas

que poderão ocorrer como, edemas nas regiões da aplicação, é possível
que ocorra um inchaço natural, devido à quantidade de líquido que foi
injetado, onde desaparece após a aplicação do ultrassom. No caso a
aparecimento de edema não tomar sol até que desapareça por completo
para que não fique manchado.

11. Declaro, ainda, estar ciente que este tipo de tratamento não prevê a
obrigação de obtenção de resultados positivos nem satisfaz expectativas
não realistas. Os efeitos em cada região dependendo do organismo de
cada indivíduo.

Desse modo, por ter sido claramente orientado (a) e alertado (a) de todos as
cláusulas acima relacionadas, declaro minha ciência, ficando sob minha total
responsabilidade o cumprimento de todas as orientações, exonerando de
qualquer Obrigação ou Responsabilidade Civil a Dr(a). de qualquer
complicação em decorrência do não cumprimento de qualquer cláusula desse
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE.

Autorizo, portanto, a realização do procedimento.

Campinas-SP, Data por Extenso 2 Geral‌

{Clinica.ResponsavelAssinatura}

{Paciente.AssinaturaEletronica}
ORIENTAÇÕES E CUIDADOS PÓS HIDROLIPOCLASIA ULTRASSÔNICA

Pode ocorrer dor e edemas na região após as aplicações.

Pacientes com alergia às possíveis mesclas a serem utilizadas devem
informar acondição física antes do tratamento.

Por se tratar de um tratamento minimamente invasivo não
é necessário período derecuperação nem o uso de bandagens como em outros
procedimentos invasivos.

Recomendamos o uso de cinta modeladora após as aplicações do
ultrassom pois elaajudará na remodelagem corporal, tal como acontece após a
lipoaspiração cirúrgica

As ondas de ultrassom utilizadas, após a aplicação, penetram de 3 a 4 cm de p

rofundidade, provocando o extravase das células de gordura de forma muito
mais eficiente, pois com o espaço entre as células preenchido por líquido e até
mesmo o inchaço das células adiposas com a presença do líquido hipotônico, a
estimulação do ultrassom é potencializada e os resultados são superiores se
comparados aos resultados obtidos apenas com o aparelho de ultrassom.

Porém, o procedimento é limitado a áreas do corpo com pouco acúmulo de

gordura.

Declaro estar em concordância com o tratamento de hidrolipoclasia

ultrassônica a ser efetuado com as substâncias
_________________________________________ para fins estéticos.
Eu,_____________________________________________________,
portador(a) do RG/CPF nº _________________________________
autorizo ___________________ a realizar o procedimento supra mencionado.
Estou plenamente seguro(a) que esclareci todas as minhas dúvidas relativas
ao procedimento, após ter lido e compreendido todas as informações deste
documento, antes da assinatura. Reservo-me o direito de revogar minha
assinatura abaixo apenas antes que o procedimento se realize.

CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável, o

propósito, os benefícios, os riscos e as alternativas para o procedimento acima
descrito, bem como que existiu tempo hábil para o paciente esclarecer
suas dúvidas ou procurar outra opinião biomédica ou médica.