TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE PEELING

NOME:
TELEFONE:
IDADE: RG.: CPF.:

Declaro que__________________________________, explicou-me a descrição da técnica de

aplicação do peeling. Estou ciente e concordo em receber o tratamento, me comprometendo a
realizar as seguintes atitudes durante o programa terapêutico:
- Não secar o rosto com a toalha ou bucha vegetal de forma agressiva;
- Em caso de possuir rinite alérgica, evitar coçar o nariz vigorosamente;
- Não utilizar pasta de dente em excesso, para que não entre em contato com a área próxima
a boca;
- Não realizar o peeling caso tenha feito depilação do buço em um tempo inferior a uma
semana;
- Evitar lavar o rosto com muita freqüência
- Não utilizar perfumes sobre a área tratada nem produtos que contenham ácido;
- Evitar a exposição ao sol e usar filtro solar com fator de proteção acima de 30, para evitar
manchas causadas pelos raios UV;
- Reaplicar o filtro solar com FPS acima de 30 a cada duas horas ou sempre que necessário;
- É aconselhável a manutenção do tratamento em casa, que consiste em higienizar a pele
com loção de limpeza, com tônico facial e hidratação. Produtos específicos para cada tipo de pele
será recomendado pelo profissional habilitado.
- Em casos de pele acneica, você tem que estar ciente que para o melhor resultado, deve
seguir as orientações passadas pelo profissional, no que diz respeito a hábitos alimentares e
condutas de cuidados diários.

- Em se tratando de peelings (seja químicos, enzimáticos, orgânicos ou mecânicos) e

clareamento de pele, evite completamente se expor ao sol durante todo o tratamento, para não
ocasionar manchas na pele devido à radiação ultravioleta.
- Declaro e confirmo mais uma vez que entendi todas as explicações que me foram
fornecidas, de forma clara e simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e
fizesse todas as observações que achei pertinente para entender o que ocorrerá comigo neste
procedimento, não ficando dúvidas sobre a qual serei submetido (a).
- O grau do resultado do tratamento não pode ser previsto ou garantido pelo profissional.
Eu,______________________________________________________________ estou ciente de que
para realizar o procedimento Peeling NÃO DEVO apresentar as seguintes manifestações no local a
ser tratado:
- Herpes ou Ferimentos;
- Perda de sensibilidade;
- Quelóides (nem devo ter tendência a este tipo de cicatrização patológica);
- Qualquer tipo de queimadura (por agentes físicos, químicos ou queimaduras causadas pelo sol).

Além disso, estou ciente que devo seguir as seguintes orientações:

- Usarei o seguinte ativo (_______________________________) e informo que não tenho alergia a
tal produto;
- Estou ciente que este procedimento não pode ser realizado em regiões de mucosas e área genital;
- Devo permanecer por 20 dias sem me bronzear antes do procedimento;
- Afirmo que não estou fazendo uso de antiinflamatórios, corticosteróides, antibióticos ou Roacutan®
(Isotretinoína);
- Afirmo que não realizei peeling de diamante, cristal ou laser quinze dias antes deste procedimento;
- Não estou em pós-operatório imediato ou tardio da região na qual será realizado o procedimento.
- Não fumo e se fumo, estou cerca de vinte dias em abstinência do cigarro, pois compreendo que a
nicotina prejudica os resultados do meu tratamento.

Local, ________de __________________________ de _____________.

______________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal