Avaliação Nutricional de Gestantes

Data da consulta :
1) Dados Pessoais:
Nome: Idade:
Data de nascimento: / /
Profissão/ocupação: Endereço
Telefone:

2) Objetivo:

3) História Gestacional:

➢ Antecedentes obstétricos:
Gestação: Aborto:
Partos normais: Cesáreas: Fórceps:
Filhos: A termo: Pré termos:
Nativivos: > 2500g: < 2500g: Natimortos:
Data do último parto: / / Tipo: ( ) VG ( ) CS
Data do
último aborto: / /

➢ Gestação Atual:
D.U.M.: / / → D.P.P.: / /
IG: semanas
Risco gestacional (intercorrências):

4) História - alterações corporais:

Estado Nutricional:
Atividade física: Freqüência: Tempo: Tabagismo: ( )
Sim ( ) Não
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não
Pressão arterial:

5) História clínica

História familiar: ( ) DM ( ) Eclampsia ( ) HAS ( ) Pré-eclampsia

( ) Gemelar ( ) Outras:
História pregressa:
História atual:
Medicações e/ou suplementos nutricionais:
6) Alimentação pregressa:

Dietas realizadas:

7) Anamnese alimentar:

Aversões:
Preferências:
Responsável pela compra dos alimentos:
Responsável pela preparação dos alimentos:
Alergia Alimentar:
Frequência intestinal:
Ingestão Hídrica:

8) Avaliação laboratorial:

Data
Hemácias
Hemoglobina
Hematócrito
Linfócitos
Leucócitos
Plaquetas
Albumina
Colesterol Total
HDL-colesterol
LDL-colesterol
VLDL - colesterol
Triglicerídeos
Glicose
Uréia
Creatinina
Ácido úrico
Sódio
Potássio
Cálcio
Magnésio
Peso Atual: Kg Altura: m IMC Gestacional: Kg/m²
(Classificação: )

Peso utilizado:
( ) Peso Pré Gestacional (PPG): Kg
( ) Peso Desejável (PD): Kg (IMC médio
20,8Kg/m²) TMB: Kcal/dia
VET: Kcal/dia F.A. utilizado:
Ganho: Kg em 1 semana + Kcal/dia VET final: Kcal/dia

% Kcal G g/Kg/dia
Proteínas
Glicídios
Lipídios

Anamnese: Exames, Queixas, Intercorrências, Recordatório Alimentar, Conduta.

9) Ingestão Habitual:

Desjejum : Horário : Local:

Colação : Horário : Local:

Almoço : Horário : Local:

Lanche : Horário : Local:

Jantar : Horário : Local:

 Ceia : Horário : Local:

10) Dados Antropométricos:

Peso Pré Gestacional: Kg Altura: m IMC Pré Gestacional: Kg/m²

(Classificação:

) Peso Atual: Kg

IMC Gestacional: Kg/m² (Classificação: )

11) Cálculo para estimativa de ganho de peso durante a gestação:

12) Prescrição:
Peso utilizado:
( ) Peso Pré Gestacional (PPG): Kg
( ) Peso Desejável (PD): Kg (IMC médio
20,8Kg/m²) TMB: Kcal/dia
VET: Kcal/dia F.A. utilizado:
Ganho: Kg em 1 semana + Kcal/dia VET final: Kcal/dia
 % Kcal g g/Kg/dia
Proteínas
Glicídios
Lipídios

13) Conduta :

14) Observações:
 PLANEJAMENTO DIETÉTICO PARA GESTANTE

Paciente: Data da consulta: / / Peso:

Altura: Idade: Motivo da consulta:
Ganho de kg por semana IMC: kg/m²

Desjejum : Horário :

Colação : Horário :

Almoço : Horário :

Lanche : Horário :

Jantar : Horário :
Ceia : Horário :