Nome:_________________________________________________
O que
Email:_________________________________________________
Cel:____________________ e/ou Tel. Fixo ___________________
Endereço:______________________________________________
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Data de Nascimento:___/___/_____ Peso: ______Altura:_______
Trabalha e/ou estuda atualmente ? □Sim □Não_______________
□Solteiro □ Casado □ Divorciado e/ou separado
Indicado por: médico ____________________________ (nome)
Amigos/ clientes _________________________________(nome)
Outro__________________________________________(nome)
Principais razões para a sua consulta:
1-_____________________________________________________
2- _____________________________________________________
3- _____________________________________________________
Como você acha que eu posso te ajudar?
_______________________________________________________
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Já foi em nutricionista? Quais as recomendações feitas?
funcionou?
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_______________________________________________________
_______________________________________________________
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ALIMENTAÇÃO e NUTRIÇÃO
Quantas refeições consome por dia? ________________________
Quantos copos de água bebe por dia?
□ 6-8 copos
□ 3-5 copos
□ 1-2 copos
Horário que tem mais fome?______________________________
Quando tem vontade de beliscar, come qual tipo de alimento?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Quais são os alimentos favoritos? Quais alimentos que não
gosta?
_______________________________________________________
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E no final de semana? Restaurantes e hábitos?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Alergia alimentar?
□ sim Quais?____________________________________________
□ não
Intolerância ao glúten ou alergias a certos grãos?
□ sim Quais? ____________________________________________
□ não
Bebida alcoólica?
□ Sim Qual tipo? ________________________________________
□ Não
Quantas vezes por semana?________Quantidade?____________
Planejamento e suporte:
□ pouco tempo para preparar os alimentos
□ como mais da metade das refeições fora de casa
□ não tenho disponibilidade alimentos saudáveis em casa
□ Amigos e família não gostam de alimentos saudáveis
Eu planejo as minhas refeições?
□ Nunca □ 25% □ 50% □ 75% □ 100%
Eu cozinho as minhas refeições?
□ Nunca □25% □50% □75% □100%
Eu sou criativo no preparo das minhas refeições?
□ Nunca □25% □50% □75% □100%
Quem faz compras?___________Quem cozinha? ____________
Você ingere algum alimento ao acordar?
□ Sim Horário: __________ Alimento:_______________________
□ Não
Você está habituado a comer antes do almoço?
□ Sim Horário: __________ Alimento:_______________________
□ Não
Você está habituado a almoçar?
□ Sim Horário: __________ Alimento:_______________________
□ Não
Você está habituado a comer à tarde?
□ Sim Horário: __________ Alimento:_______________________
□ Não
Você está habituado a jantar?
□ Sim Horário: __________ Alimento:_______________________
□ Não
Você está habituado a comer antes de deitar?
□ Horário: __________ Alimento:_______________________
□ Não
Marque qual a frequência que consome os alimentos: 0, 1, 2, 3 COMPORTAMENTO E PESO
ou 4 vezes, por dia (D) OU Por Semana (S) ou Por mês (M)
Peso desejável:
Tipo de alimento D S M peso em 1 ano
Arroz branco, batata inglesa, macarrão peso em 10 anos:
Arroz ou macarrão integral, quinoa em
grãos Hoje como seu peso está:
Feijões, lentilhas, grão de bico □ ioiô
□ Estável
Peixes: salmão, atum, truta
□ Aumento gradual
Carne vermelha □ Perda Gradual
Aves □ Aumento rápido
Ovos □ Não mantém peso saudável
Batata doce, Aipim, Abóbora; inhame
Couve, espinafre, rúcula, alface Mastigação:
□ Lenta
Couve flor, brócolis, abobrinha, □ Rápida
Sopas e saladas
Castanhas e sementes Como você come?
Frutas (secas ou frescas) □ Sem padrão no dia a dia
Semente de Linhaça, chia, farelo de aveia □ Não planejo as refeições
□ Dependo de itens de conveniência
Leite, Iogurte, Queijo
□ Lanches pobres
Pão de forma ou francês ou cereal matinal □ Pulo refeição
Pão artesanal e produtos com farinha □ Como muito tarde
integral □ Beliscador
Embutidos (peitode peru, presunto, □ Como sem pensar
salame, mortadela, outros) □ Como pouco no estresse
Biscoito crakers, barra de cereal □ Como muito no estresse
Cookies, bolo; balas, biscoito recheado
Sobremesa Exemplo:
Refrigerantes, sucos de caixinha, gatorade
□ Como fazendo outra coisa (TV, lendo; celular) Horas dormidas por noite? Durante a semana: ________________
□ Comedor emocional (quando está triste, sozinho, deprimido, Final de semana__________________________________________
chateado
□ Relação ruim com a comida Concentração para as atividades intelectuais:
□ Boa □ Regular □Ruim
SAUDE MENTAL e EMOCIONAL
Memória:
Como é o seu humor ao longo do dia? □ Para fatos recentes: □ Boa □ Regular □ Ruim
□ feliz □ Para fatos antigos: □ Boa □ Regular □ Ruim
□ contente
□ irritado ENERGIA
□ triste ou deprimido
□ estressado agitado Em um dia típico, minha energia é alta e sou capaz de fazer o
□ estressado cansado melhor?
□ pequenos problemas me tiram do “sério” □ sempre □ às vezes □ raramente □ nunca
□ me sinto frustrado, impaciente e nervoso a maior parte do tempo

Qualidade do sono? Disposição Física?

□ Excelente Manhã: Boa □ Regular □ Ruim□
□ Bom Tarde: Boa □ Regular □ Ruim □
□ Ruim Noite: Boa  Regular  Ruim 
□ Dificuldade para dormir
□ Sono restaurativo O que aumenta a energia:
□ sonolência de dia □ sono
□ ronco □ exercício
□apneia □ comer saudável
□ agitação noturna □ manejo do estresse
□ relaxamento
□ atividades espirituais _______________________________________________________
_______________________________________________________
O que reduz a minha energia:
□ dificuldade para dormir Como se sente após a prática?
□ pouco exercício físico □ cansado □ energético □ mais saudável □ menos estressado
□ estresse □ pior do que me sentia antes
□ questões emocionais
□ trabalho Você tem planos para incluir mais exercício na sua vida?
□ financeiro □Sim
□Não
Carga de estresse □ alta □ moderada □ baixa
Você é ativo por natureza?
Como você reduz o seu estresse? □Sim
_______________________________________________________ □Não
_______________________________________________________
_______________________________________________________ O que você faz quando não está realizando Atividade Física?
_______________________________________________________ □ sentado na cadeira
_______________________________________________________ □ no sofá
EXERCÍCIOS □ sempre se mexendo

Faz exercício? Possui algum problema que limita a pratica de atividade fisica ?
□ Sim □ Sim □ Não
□ Não Qual (ais)_______________________________________________

Qual tipo de exercício? Gastrointestinal:

□Flexibilidade □Cardioaeróbico□ Força muscular □ Síndrome do intestino irritável □ Refluxo gastro-esofágico
□ Gastrite ou úlcera □ Azia
Qual a frequência/ dias/ horas por semana?
Cardiovascular:
□ Infarto/ derrame □ Colesterol alto Doença respiratória:
□ Hipertensão □ Edema □ Asma □ Apnéia do sono

Endócrino/ metabólico: Neurológico/ humor

□ Hipotireoidismo □ Hipertireoidismo □ Depressão □ Dores de cabeça
□ Diabetes □ Síndrome metabólica □ Ansiedade □ Mudanças de humor
□ Infertilidade □ Esteatose hepática (gordura □ Insônia □ TMP
□ ganho de peso no fígado)
□ Infertilidade □ Flutuação de peso SAÚDE
□ Anemia □Síndrome do ovário
policístico Em geral minha saúde é?
□Pobre □Razoável □Boa □Muito Boa □Excelente
Urinário e genital:
□ Gota □ Infecção urinária Você tem um médico de confiança que você visita regularmente?
□ pedra nos rins □ Infecção fungica (cândida) □Não □ Mais ou menos □ Sim
Fumo?
Musculo esquelético/ dor □ Sim Quantidade? ______________________________________
□ Osteoporose/ osteopenia □ Fibromialgia □ Não
□ Artrite □ Dores articulares
□ Dores Musculares □ Flacidez muscular Evacuação e digestão:
□ Normal
Inflamatória/ autoimune/ □ Obstipado
câncer □ Cansaço, moleza □ Diarréico
□ Síndrome da Fadiga crônica □ Baixa função imunológica □ Diário
□ Artrite reumatoide (infecção frequente) □ Irregular
□ Lúpus □ Sensibilidades á produtos □ Sensação esvaz. Completo
□ Alergias ambientais químicos □ Gases
□ Alergias alimentares □ Câncer ________________ □ Distensão abdominal
□ Desconforto abdominal
Liste todas as medicações, suplementos e performace:
(Ex. Capoten, Captopril, 25mg, 1 cp de 12 em 12 horas – Uso
contínuo, Multivit Complex, 2 cp ao dia, Whey Protein etc...)
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_______________________________________________________
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_______________________________________________________
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_______________________________________________________
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SATISFAÇÃO E EQUILIBRIO
Eu mantenho um equilíbrio entre trabalho, família, amigos e
tempo para mim?
□sempre □ às vezes □ raramente □ nunca
Qual a área que você gostaria de ter mais tempo?
□ trabalho □ família □ amigos
Alguma situação na sua vida que você gostaria de mudar?
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_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
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Assinale as áreas que você gostaria que fossem trabalhadas nas
consultas, além da alimentação (até 4 opções):
□Melhorar o bem estar (saúde e felicidade)
□Melhorar a alimentação
□ melhorar o comportamento alimentar
□Melhorar a energia
□Aumentar Atividade Física
□Melhorar a produtividade
□Emagrecer
□Melhorar o sono
□ Gerenciar melhor estresse
□ melhorar a saúde (intestino, colesterol)
□Melhorar o equilíbrio de vida
□ melhorar saúde mental e emocional
□Melhorar a satisfação no trabalho
Nível de comprometimento com o acompanhamento
nutricional?(0-10)
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Conclusões (o nutricionista preencherá): colocar aqui o que
ficou combinado com o cliente.
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