Ficha de Avaliação Corporal

Nome: Dt de Nascimento: Idade:

Endereço: Bairro: Cidade:
E-mail: Tel. Fixo: Celular:

Queixa principal:

FIBRO EDEMA GELÓIDE (FEG)

Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Mista
Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
Localização: Coloração do tecido:
Temperatura: ( ) Fria ( ) Quente Presença de dor à palpação: ( ) Sim ( ) Não

EDEMA
Teste do cacifo (tornozelo): ( ) Positivo ( ) Negativo
Teste de digito-pressão (3 segundos): ( ) Positivo ( ) Negativo
Sensação de Peso ou Cansaço em MMII:

GORDURA REGIONALIZADA
Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida
Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada
Localização:
Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Normolíneo
Peso: Altura: IMC: Peso mín. Peso máx.
( ) Abaixo de 18,5 - Abaixo do peso ideal ( ) Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal
( ) Entre 25,0 e 29,9 - Sobrepeso ( ) Entre 30,0 e 34,9 - Obesidade grau I
( ) Entre 35,0 e 39,9 - Obesidade grau II ( ) 40,0 e acima - Obesidade grau III

FLACIDEZ
( ) Tissular Grau: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave)
( ) Muscular Grau de Força:
Localização da flacidez tissular:
Localização da flacidez muscular:

ESTRIAS
Cor: ( ) Rubra ( ) Alba
Largura: ( ) Fina ( ) Larga
Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica
Quantidade: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave)
Região:

Alterações vasculares
Microvasos/Telangiectasias
( ) NÃO
( ) SIM Local:
 Ficha de Avaliação Corporal
Coloração dos microvasos/telangiectasias
( ) Avermelhados
( ) Arroxeados
Presença de Insuficiência venosa tipo 2, 3 ou 4 (Classificação de Frascischelli)
( ) NÃO
( ) SIM Local:

ALTERAÇÕES POSTURAIS
( ) SIM ( ) NÃO QUAIS:

PERIMETRIA

Braço Braço Abd. Cicatriz Panturr Panturri

Data Abd. Inf Quadril Coxa /D Coxa /E
D E Sup umbili. ilha/D lha/E

Adipometria

Data Abdominal Supra ilíaca Tríceps Bíceps Torácica Subescapular

 Ficha de Avaliação Corporal
Percentual de gordura

Data Percentual de gordura

Bioimpedância

Data Taxa de Gordura Hidratação Massa Magra Tx. Metabólica

Proposta de tratamento

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Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos anteriormente,

afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas serão
dadas como realizadas. Além disso, autorizo a utilização de meus dados para uso em trabalhos científicos, assim
como, autorizo o uso de imagem.

Data: / /

Assinatura do Avaliador Assinatura do Cliente

Assinatura e carimbo do Professor