Ficha de Avaliação Data: / /

Nome completo:
CPF: RG:
Endereço:
Bairro: Cidade:
Telefone residencial: Celular:
Telefone comercial:
Profissão: Empresa onde trabalho:
Data de Nascimento: Idade: Mídia:
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Avaliadora:
E-mail:

O que lhe trouxe até a nossa clínica? Assinale as opções:

CELULITE TRATAMENTOS DE MANCHAS
TONIFICAÇÃO MUSCULAR TRATAMENTOS DE ACNES
EMAGRECIMENTO TRATAMENTOS DE OLHEIRAS
GORDURA LOCALIZADA PROCEDIMENTOS MÉDICOS
FLACIDEZ
ESTRIAS DEPILAÇÃO DE ÚLTIMA GERAÇÃO
REJUVENESCIMENTO (Face, colos e mãos) TRATAMENTO

Já fez tratamento estético anterior? ( ) Sim ( ) - Em qual local?

Quais?
Região trabalhada:
Há quanto tempo?
Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Quais?
Quantas vezes por semana?

Altura Cintura IMC

Peso Abdômem % Gordura

Braço Quadril

Busto Coxa

Observações:

Tratamento(s) Indicado(s)