EXERCÍCIO FÍSICO - ANAMNESE

Nome: ____________________________________________________________________
ID: _______________________________ Data: ______/______/__________
Endereço: __________________________________________________________________
Complemento: _____________ Bairro: ___________________ CEP: ___________________
Data de Nascimento: ______/______/__________
Telefone Residencial: _________________ Telefone para Recados: ___________________
Sexo: ________________
Grau de Escolaridade: _________________________ Raça: _________________________

13. Qual a expectativa do aluno? _____________________________________________________

__________________________________________________________________________
1. Você costuma sentir:
( ) Tontura.
( ) Desmaios. ( ) Falha no coração.
( ) Dor no peito. ( ) Escurecimento da vista.
( ) Falta de ar (canseira no peito, cansa fácil). ( ) Taquicardia (batedeira no peito).

2. Você tem problema cardíaco (ataque, cirurgia ou doença cardíaca)?

( ) Não ( ) Sim. Qual? _________________________________________________

3. Você possui pais, irmãos ou avós que tiveram ou têm problemas cardíacos?
( ) Não ( ) Sim. Quem? __________________ O quê?________________________

4. Você possui pais, irmãos ou avós que têm hipertensão?

( ) Não ( ) Sim. Quem? ________________________________________________

5. Você possui pais, irmãos ou avós que têm diabetes mellitus?

( ) Não ( ) Sim. Quem? ________________________________________________

6. Você tem hipertensão?

( ) Não ( ) Sim

7. Você tem diabetes mellitus?

( ) Não ( ) Sim

8. Você tem colesterol alto?

( ) Não ( ) Sim

9. Você é fumante?
( ) Não ( ) Sim ( ) Ex-fumante. Parou há quanto tempo? ___________________

10. Você possui algum tipo de problema mioarticular (lesão de natureza articular
ou muscular, por exemplo: Artrite, artrose, dores musculares constantes, etc.)?
( ) Não ( ) Não sei ( ) Sim. Descreva: __________________________________

11. Você possui algum tipo de problema ósseo, como osteopenia ou osteoporose?
( ) Não ( ) Sim

12. Você já teve alguma fratura?

( ) Não ( ) Sim. Local (s) da fratura?______________ Há quanto tempo? _________
13. Você possui outros problemas de saúde?
( ) Não ( ) Sim. Quais? ________________________________________________

14. Você já passou por algum procedimento cirúrgico?

( ) Não ( ) Sim. Qual? _________________________________________________

15. Você toma algum remédio?

( ) Não ( ) Sim. Qual? _________________________________________________

16. Com que idade ocorreu sua ultima menstruação? ______________anos.

17. Você faz uso de medicamentos para reposição hormonal?

( ) Não ( ) Sim. Quais? ________________________________________________

18. Você tem alguma limitação para realizar os seus movimentos da vida diária?
( ) Não ( )Sim. Quais?_________________________________________________

19. Você tem tremores nas mãos para realizar atividades que exijam coordenação (ex.
beber café)?
( ) Não ( ) Sim. Quais?_________________________________________________

20. Algum médico recomendou que você fizesse exercício?

( ) Não ( ) Sim

21. Algum médico já disse que você tem alguma limitação para o exercício?
( ) Não ( ) Sim Qual? __________________________________________________

22. Você anda, corre ou nada regularmente?

( ) Não ( ) Sim. Há quanto tempo? _________ Quantos dias por semana? _______
Quantos minutos por dia? __________________

23. Você faz outras atividades físicas regulares?

( ) Não ( ) Sim. Quais? ______________ Há quanto tempo? _________Quantos
dias por semana? __________ Quantos minutos por dia? ___________________

MEDIDAS:
PA Peso Altura 1ª PA 2ª PA Média PA
Clínico Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Data / / / / / / / / ----------
Valor / / / / / / /

Teste Esforço Máximo Demência Depressão

PA Peso Altura IMC Data / /
Data / / Presente
Valor / Ausente

SITUAÇÃO:
( ) Incluído. ( ) Finalizou protocolo.
( ) Não finalizou protocolo. Motivo? _____________________________________

1ª PA OST IMC DCC Q1 Q2 Q3 Dep. 2ª PA CONS ERGS