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Data: ____/_____/_______

Nome do Paciente: _________________________________________________

Diagnóstico: ______________________________________________________

Prescrição:
1. Terapia Manual:
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2. Exercícios Terapêuticos:
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3. Modalidades de Eletroterapia:
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4. Orientações ao Paciente:
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Assinatura
Fisioterapeuta:
CREFITO:

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