Prova Comentada - Aprova Medway 1

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JANEIRO 2023 proibida venda

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COMENTADAS
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CLÍNICA MÉDICA
Questão 01
Paciente do sexo feminino de 38 anos com diagnóstico de síndrome de Budd-
Chiari há 6 meses, vêm à consulta ambulatorial para seguimento. Apresenta-se
assintomática no momento em uso de Varfarina 5mg/dia. Nega sangramentos
prévios ou recentes. Encontra-se em acompanhamento com a hematologia para
investigação de trombofilias. Ao exame: FC 88 bpm, PA 120x80 mmHg, SatO2
99% em ar ambiente, abdome com fígado palpável a 4 cm do rebordo costal,
indolor, sem sinais de ascite. Apresenta Endoscopia digestiva alta realizada há
1 semana com o seguinte resultado: presença de varizes esofágicas de médio e
grosso calibres, sem sinal da mancha vermelha. Assinale a alternativa que contém
a terapia mais indicada no momento:
A. Carvedilol
B. Ácido Acetilsalicílico
C. Ligadura elástica endoscópica
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D. Escleroterapia endoscópica
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Gabarito: A
Nível de dificuldade: Difícil
Comentário:
Turminha, temos um paciente com diagnóstico de Síndrome de Budd-Chiari,

caracterizada por uma trombose de vasos supra hepáticos que pode culminar
em diversas alterações hepáticas e complicações, inclusive a cirrose. Nossa
paciente já está usando anticoagulação oral e em investigação para trombofilias,
já que se trata de uma trombose em local atípico. O que a questão deseja saber
agora é o que devemos fazer em relação ao achado da endoscopia: varizes
esofágicas! Este é um sinal de que há hipertensão portal, neste caso secundária à
trombose crônica, e a nossa preocupação é que a paciente possa apresentar uma
hemorragia digestiva alta como uma complicação das varizes. E o que fazer?
Devemos indicar uma medida de profilaxia para evitar que as varizes sangrem
e isto pode ser realizado em duas situações: 1) quando identificamos varizes
esofágicas em pacientes que nunca tiveram hemorragias, mas que possuem um
risco grande de ocorrer (profilaxia primária); e 2) quando o paciente já teve uma
hemorragia digestiva devido ao rompimento das varizes (profilaxia secundária).
Para a profilaxia primária, que é o caso da nossa paciente, podemos indicar a
realização da ligadura elástica através da endoscopia digestiva alta ou podemos
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iniciar um betabloqueador não seletivo. A ligadura elástica, como o nome já diz,
é uma liga que corta o fluxo sanguíneo das varizes e reduz a pressão no local,
impedindo o seu aumento e o sangramento. Após a realização, é necessário
acompanhar com outras endoscopias para verificar se a ligadura foi efetiva ou se
houve algum dano ou sangramento ocasionado pela própria colocação da liga.
A utilização de betabloqueadores não seletivos reduz o risco de sangramento
pela redução da pressão portal e, consequentemente, da pressão nas varizes.
Ambas as opções têm efetividade similar e devem ser escolhidas de acordo com
a preferência e as características de cada paciente, levando em consideração
comorbidades, efeitos colaterais e contra indicações. Vamos aos itens:
A. Correta. Como um betabloqueador não seletivo, é uma das opções de primeira

linha para a profilaxia em pacientes com varizes esofágicas. O cuidado especial
deve ser o acompanhamento da frequência cardíaca, da pressão arterial e de
efeitos colaterais, já que esta medicação pode trazer maior efeito hipotensor.
Pacientes com propensão à hipotensão devem evitar o seu uso.
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B. Incorreta. Não há utilidade nesta situação. Nossa paciente não possui condições
cardiovasculares com necessidade de uso de antiagregantes e o acréscimo
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desta medicação à anticoagulação oral aumentaria de forma inaceitável o
risco de sangramento.
C. Incorreta. Apesar de ser uma opção para a profilaxia primária de hemorragia
digestiva por varizes esofágicas, não é a terapia mais adequada para a nossa
paciente no momento. Vamos entender: como discutimos acima, a preferência
entre os dois métodos de profilaxia depende da preferência do paciente e de
suas características. Pelo diagnóstico prévio de Síndrome de Budd-Chiari, a
paciente está em uso de anticoagulação plena com Varfarina, e a realização
de ligadura elástica nesta situação pode aumentar de forma preocupante o
risco de hemorragias, principalmente nos primeiros dias após a colocação das
ligas. Como o betabloqueador é uma opção mais segura neste caso, vamos
optar por ele.
D. Incorreta. Esta é uma opção terapêutica utilizada em casos de hemorragia
digestiva alta ativa por varizes esofágicas, mas, por ser menos eficaz, é utilizada
somente como uma alternativa ao uso da ligadura elástica. Como a paciente
não apresenta sangramento ativo no momento, a escleroterapia não tem
indicação neste caso.
Visão do aprovado:
Pessoal, muito cuidado com essa diferenciação entre profilaxia PRIMÁRIA e

SECUNDÁRIA de varizes esofágicas. Na primária, as opções que temos são o
betabloqueador OU a ligadura elástica, enquanto que na secundária devemos
indicar o betabloqueador E a ligadura elástica.
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Questão 02
Paciente sexo feminino, 75 anos, é portadora de hipertensão e diabetes mellitus
tipo 2 há 25 anos está em uso de: linagliptina, dapagliflozina, losartana, anlodipino
e hidroclorotiazida. Relata que iniciou hoje quadro de fraqueza, dor abdominal,
tontura e vômitos. Nega uso de medicações e outras substâncias. Ao exame físico
a paciente está desidratada, mas sem sinais de choque. O laboratório solicitado
evidenciou os seguintes resultados:
Glicemia: 160 mg/dL

Creatinina: 1,2 mg/dL
Ureia: 80 mg/dL
K+: 5,5 mEq/L
pH: 7,21
Bicarbonato: 11 mEq/L
PaCO2: 26 mmHg
Sódio: 132 mEq/L
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Cloro: 98 mEq/L
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TGO: 31 U/L
TGP: 52 U/L
Qual das medicações pode ser originado o quadro?
A. Linagliptina
B. Anlodipino
C. Dapagliflozina
D. Hidroclorotiazida
Gabarito: C
Comentário:
Paciente com quadro de inespecífico e desidratação, foram solicitados exames

que mostraram uma acidose (pH de 7,21) metabólica (bicarbonato de 11 mEq/L)
com anion gap de 23 (132 - 11 - 98 = 23), logo, uma acidose metabólica de anion
gap aumentado. As três principais causas dessa condição são:
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• Acidose láctica - Não parece o nosso caso pela ausência de sinais de insuficiência
cardíaca; paciente não usa metformina; paciente sem sinais de choque e não
usou outras substâncias.
• Drogas/intoxicação - Uso de AAS ou ingestão de metanol e etilenoglicol.
• Cetoacidose diabética - Compatível com nosso quadro, pois temos uma
paciente com diabetes, sintomas compatíveis e exames que corroboram com
o diagnóstico:
DEFINIÇÕES E APRESENTAÇÃO
CLÍNICA DE CETOACIDOSE DIABÉTICA E ESTADO
HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO
CETOACIDOSE CETOACIDOSE CETOACIDOSE

PARÂMETROS
LEVE MODERADA GRAVE
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Glicemia
> 250 > 250 > 250
(mg/dL)
pH arterial 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00
Bicarbonato
15-18 10-14,9 < 10
sérico (mEq/L)
Cetonúria Positiva Positiva Positiva
Cetonemia Positiva Positiva Positiva
Osmolalidade
efetiva Variável Variável Variável
(mOsm/kg)
Ânion gap > 10 > 12 > 12
Nível de Alerta ou Estupor

Alerta
consciência sonolento ou coma
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Agora você deve ter pensado: “ A glicose está normal como pode ser cetoacidose
diabética?” Existe uma condição chamada cetoacidose euglicêmica que o
paciente tem a produção de cetoácidos, sintomas e alterações laboratoriais, mas
a glicose está menor que 250 e usualmente normal.
E quem são os pacientes que podem ter a cetoacidose euglicêmica? Gestantes
e pacientes que usam os iSGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina e canagliflozina).
A. Incorreta. Linagliptina é um inibidor DPP-4, não sendo responsável por causar

cetoacidose euglicêmica.
B. Incorreta. Anlodipino também não causa cetoacidose euglicêmica.
C. Correta! Como vimos, a dapagliflozina é um iSGLT2 e pode causar cetoacidose
euglicêmica.
D. Incorreta. A Hidroclorotiazida pode causar hipocalemia e hiponatremia.
Visão do aprovado:
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Os iSGLT2 são medicações bastante estudadas e debatidas nos últimos anos e
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com novos estudos surgindo. Fique atento a essa complicação!
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Questão 03
Paciente sexo masculino, 30 anos, vem para atendimento por rebaixamento do
nível de consciência seguido de convulsão hoje. A acompanhante relata que
paciente estava tendo cefaleia e fraqueza progressiva do lado direito do corpo
há 4 dias. Paciente teve diagnóstico de infecção por HIV há 6 anos e não faz o
tratamento de forma regular. Última contagem de CD4: 54 células.
Foi solicitada TC de crânio que mostrou a seguinte imagem:
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Com base no provável diagnóstico qual a conduta a ser iniciada?
A. Anfotericina B
B. Ceftriaxona + Metronidazol
C. Sulfametoxazol + trimetoprim + Ácido folínico
D. Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol
Gabarito: C
Nível de dificuldade: Fácil
Comentário:
Pessoal, paciente com diagnóstico de HIV+ com déficit focal é obrigatório pensar
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em neurotoxoplasmose principalmente se o tratamento estiver inadequado e/
ou CD4 baixo. Ela é a neuroinfecção oportunista mais comum em pacientes
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com SIDA e é responsável por cerca de 80% das lesões encefálicas com efeito
de massa nesse perfil de paciente. O quadro clínico, em geral, é subagudo e as
manifestações mais comuns são: alteração/rebaixamento do nível de consciência,
febre, cefaleia, perda de força(plegia/paresia) e convulsões.
No líquor, podemos fazer testes de PCR e sorologia para toxoplasmose, porém

a sensibilidade não é alta, portanto, a ausência deles não exclui o diagnóstico.
Na tomografia, o achado mais comum é uma lesão expansiva e hipodensa com
realce anelar na fase contrastada e edema perilesional, a localização mais comum
é nos gânglios da base e geralmente são múltiplas lesões.
O tratamento é feito com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico por 6

meses. Em casos de edemas volumosos com desvio de linha média, podemos
iniciar corticóide para evitar complicações, mas atenção para a possibilidade de
ser um linfoma do sistema nervoso central (Um dos diagnósticos diferenciais de
neurotoxoplasmose) que melhora com uso de corticoide.
A. Incorreta. Anfotericina B seria uma opção de tratamento nos casos de

neurocriptococose. O quadro clínico é composto por uma cefaleia de forte
intensidade, febre e sinais de hipertensão intracraniana (Náuseas, vômitos,
diplopia e alterações no nível de consciência). O líquor apresenta pressão
de abertura elevada, aumento de proteínas, redução de glicose e pode ter
aumento na celularidade (linfomononuclear). A TC de crânio usualmente é
normal, mas pode ter hidrocefalia, e a ressonância é o exame de imagem mais
sensível podendo ter pseudocistos em gânglios da base (imagem abaixo). Por
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fim, o cryptococcus pode ser visualizado com o exame da tinta nanquim/
China. Logo, a ausência de cefaleia importante e o exame de imagem afastam
o diagnóstico de neurocriptococose.
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Fonte: Osborn, Brain. 2014. Pág. 392.
B. Incorreta. É um esquema utilizado para o tratamento de abscessos cerebrais.

Em geral, os abcessos são precedidos por alguma infecção adjacente como
sinusite ou otite média, além de pode ser causada por procedimentos
neurocirúrgicos. O quadro clínico é subagudo/crônico e os sintomas são:
cefaléia, febre e sinais neurológicos focais. A tomografia de crânio é uma lesão
hipodensa com realce e edema perilesional, a localização mais comum é no
lobo frontal. A ressonância é mais sensível que a TC e pode ajudar a diferenciar
de outros diagnósticos. O tratamento, além do uso prolongado de antibióticos
(pelo menos 6 semanas), também pode incluir a drenagem do abscesso. A
localização da lesão na região dos núcleos da base e evolução relativamente
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rápida do quadro falam contra o diagnóstico de abscesso cerebral, além da
neurotoxoplasmose ser mais comuns nesses paciente
C. Correta. Paciente HIV positivo com CD4 baixo, sintomas neurológicos, sinais
focais e lesão em gânglios da base com realce anelar devemos sempre pensar
em neurotoxoplasmose. Em geral, são múltiplas lesões, mas mesmo sendo
lesão única devemos pensar em neurotoxoplasmose, principalmente em
lesões menores de 4 cm. Iniciou o tratamento e não melhorou? Pode ser
linfoma do sistema nervoso central (se não tivermos usado corticoide) que
também tem uma prevalência aumentada nesses pacientes e a aparência na
tomografia pode ser semelhante (realce anelar e edema perilesional), mas a
maioria dos linfomas são hiperatenuantes na TC sem contraste.
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Fonte: Abbasi B, Primary CNS lymphoma. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 16 Dec 2022)
https://doi.org/10.53347/rID-24239
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D. Incorreta. É a opção de tratamento para neurotuberculose que a principal
forma de acometimento é a meningite tuberculosa com acometimento
subagudo/crônico do II, III, IV, VI e VII pares cranianos. Em imunocompetentes,
ele pode formar lesões com efeito de massa (tuberculomas) e causar
hemiplegia, convulsões, cefaléia e hipertensão intracraniana, mas também
pode ser assintomática. No nosso caso, não há alterações de pares cranianos e
o tuberculoma é mais prevalente em pacientes imunocompetentes.
Visão do aprovado:
Pessoal, paciente com diagnóstico de HIV+ com déficit focal, rebaixamento

do nível de consciência ou lesão na tomografia é obrigatório pensar em
neurotoxoplasmose!
Questão 04
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Diante de uma parada cardiorrespiratória em um paciente na enfermaria, após
o início de manobras de ressuscitação cardiopulmonar, a equipe médica realiza
a intubação orotraqueal com instalação de monitorização por capnógrafo. Após
dois ciclos de compressões torácicas, a imagem da capnografia é demonstrada
na figura abaixo. A conduta mais adequada neste momento é:
Fonte: Shutterstock.
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A. Avaliar a presença de ritmo cardíaco e pulsos centrais e iniciar medidas de
cuidado pós-parada
B. Manter os esforços de ressuscitação
C. Remover o tubo orotraqueal e realizar nova tentativa de intubação com auxílio
de “bougie”
D. Cessar os esforços de ressuscitação e declarar o óbito
Gabarito: A
Nível de dificuldade: Moderado
Comentário:
Pessoal, temos uma questão abordando um tema que tem ganhado cada vez
mais destaque nas provas de residência: a utilização da capnografia no contexto
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de parada cardiorrespiratória. A capnografia é uma forma de mensurar as
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concentrações de CO2 durante os ciclos respiratórios, produzindo uma curva
oscilatória com elevação dos níveis de CO2 durante a expiração e redução
próxima de zero na inspiração. Neste contexto de suporte avançado de vida, a
capnografia pode ser empregada para avaliar a correta intubação do paciente,
avaliar a qualidade das compressões torácicas, determinar a viabilidade de
manter os esforços de ressuscitação ou ainda para indicar o retorno à circulação
espontânea. Vamos analisar cada alternativa e encontrar a correta interpretação
da capnografia demonstrada na figura:
A. Correta. Como vamos discutir na alternativa B, níveis de CO2 expirado acima

de 30 mmHg se correlacionam com o retorno da circulação espontânea, o que
torna este item o mais apropriado para a resposta da questão.
B. Incorreta. O que vemos pela curva da capnografia são níveis de CO2 expirado
em torno de 40 mmHg, o que sugere fortemente um retorno da circulação
espontânea e demanda que os esforços de ressuscitação sejam cessados para
a checagem de outros parâmetros, como pulsos e ritmo cardíaco, e o início
de cuidados pós parada. A detecção de retorno à circulação espontânea é
determinada por valores acima de 30 mmHg, como é o caso do nosso paciente.
C. Incorreta. A checagem do posicionamento do tubo orotraqueal também pode
ser feita pela análise da capnografia, na qual esperamos numa correta intubação
uma curva inicialmente progressiva e posteriormente com variação estável
dos níveis de CO2 durante os ciclos respiratórios. Já em casos de intubação
esofágica, a curva demonstra um padrão decrescente de concentrações de
CO2, podendo chegar a níveis próximos de zero, sem variação com o ciclo
respiratório.
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D. Incorreta. A presença de níveis de CO2 expirado na capnografia
persistentemente abaixo de 10 mmHg por mais de 10 ciclos de reanimação
cardiopulmonar adequadas estão relacionados à mínimas chances de retorno
à circulação espontânea, o que indica a interrupção dos esforços e declaração
do óbito. Nosso paciente está longe de chegar nesta situação, pois poucos
ciclos foram realizados e os níveis de CO2 estão acima de 10 mmHg.
Visão do aprovado:
Vamos relembrar dos parâmetros utilizados na realização de compressões

torácicas de qualidade durante a ressuscitação cardiopulmonar:
Posicionamento das mãos uma sobre a outra na região do terço inferior do

esterno, 1 cm acima do processo xifóide;
Frequência entre 100 e 120 compressões por minuto;
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Aprofundamento de cerca de 5 a 6 cm, permitindo o retorno do tórax a posição
normal após cada compressão;
Manter uma relação entre as compressões e ventilações de 30:2.
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Questão 05
Um homem de 63 anos, com antecedente pessoal de doença renal crônica G4A1
vem ao pronto socorro por quadro de tosse e febre há 5 dias, referindo astenia,
expectoração de característica purulenta e oligúria no período. Após 30 minutos
do momento em que foram coletados exames laboratoriais, o paciente relata mal
estar súbito e náuseas. Realizado o eletrocardiograma abaixo:
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Fonte: Nathanson LA, McClennen S, Safran C, Goldberger AL. ECG Wave-Maven:
Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu
Em reavaliação, paciente apresentava FC 150 bpm, PA 100x70 mmHg, FR 18 irpm,

Sat 96%, TEC < 3s. Relatava apenas mal estar inespecífico, sem novas queixas desde
a entrada. Assinale a alternativa com a melhor conduta imediata no momento:
A. Desfibrilação imediata
B. Cardioversão elétrica sincronizada, Ceftriaxona 2g IV e reposição volêmica
30ml/kg
C. Amiodarona 300mg EV em 30 minutos, Salbutamol inalatório, Furosemida EV
e Glicoinsulinização EV
D. Hemodiálise de urgência
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Gabarito: C
Comentário:
Aqui temos uma questão que exige mais raciocínio clínico de vocês. No início, ela
parece que vai para o lado de algo nefrológico ou infeccioso, mas no final cobra a
conduta frente a uma taquiarritmia. Vamos por partes então.
As taquicardias são ritmos cardíacos acima de 100 bpm, podendo ser sinusal,
supraventricular ou ventricular em relação a origem dela e instável ou estável em
relação à repercussão hemodinâmica. Nossa avaliação deve seguir esse raciocínio:
1. Avaliar estabilidade: No nosso caso não temos critérios de instabilidade, então
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estamos frente a uma taquicardia estável. os critérios de instabilidade são os
seguintes:
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• Hipotensão, choque.
• Rebaixamento do nível de consciência.
• Dor precordial.
• Dispneia (insuficiência cardíaca/edema agudo de pulmão).
2. Análise do QRS: medir QRS e avaliar se está alargado (>120 ms). Um QRS
estreito significa uma rápida despolarização ventricular, com o estímulo
saindo acima do feixe de his. Já o QRS alargado nos mostra que o ritmo está
sendo comandado por células no próprio ventrículo, abaixo do feixe de his.
Com isso, entendemos que nosso paciente está com uma Taquicardia estável
de QRS largo e a partir daí podemos já tirar uma conduta. Porém, ainda temos
uma pergunta a responder, enquanto já tratamos a arritmia. Por que o paciente
iniciou esse quadro?
A questão não dá os resultados dos exames laboratoriais, exigindo o raciocínio da

causa mais provável para a TV. Com uma DRC G4A1, podemos imaginar que esse
paciente já deveria estar em programação de terapia de substituição renal. Na
vigência de infecções, frequentemente há uma agudização da DRC, com uma
IRA pré-renal (hipofluxo por desidratação/diminuição do volume intravascular).
Na vigência de uma IRA, nosso paciente tem uma alta chance de desenvolver
um distúrbio hidroeletrolítico, como uma hipercalemia. Nesses pacientes com
função renal muito comprometida, a hipercalemia pode chegar a níveis capazes
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de desencadear arritmias, como a taquicardia ventricular em questão. Com isso,
vamos às alternativas:
A. Incorreta. Se atentem a diferença entre desfibrilação e cardioversão elétrica

sincronizada (CVE). A desfibrilação é um choque realizado em ritmo de
parada (FV e TV). Numa TV com pulso, não estamos em PCR e avaliamos
se há estabilidade (cardioversão elétrica indicada) ou se há instabilidade
(cardioversão pode ser química antes de se realizar CVE)
B. Incorreta. Realmente poderíamos já realizar a CVE no local de infundir
antiarrítmicos. As duas condutas são possíveis na TV estável, apesar de se
preferir antes tentar a infusão de antiarrítmicos. Porém, o resto da alternativa
não poderia ser feito dessa forma. O ATB deveria cobrir germes atípicos
também e devemos associar um macrolídeo, como a azitromicina. Além disso,
a reposição de 30ml/kg é o recomendado para a sepse. Porém, individualizamos
isso para cada paciente. Se estamos pensando em um paciente com função
renal prejudicada, não podemos infundir tanto volume e seremos mais
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conservadores na expansão volêmica.
C. Correta. Realizamos a cardioversão química para o paciente com infusão de
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amiodarona. Reservamos a CVE para casos refratários à medicação, evitando a
necessidade de sedar o paciente já de cara e também aumentamos a chance
de reversão de ritmo na CVE após infundir a amiodarona. Além disso, as outras
medidas são adequadas, considerando que a chance de estarmos frente a
uma hipercalemia é muito alta.
D. Incorreta. Essa pode ter pegado alguns que consideraram que vamos primeiro
tratar a causa da arritmia. É um raciocínio válido, mas primeiro precisamos
cardioverter o paciente, estabilizá-lo, avaliar o resultado dos exames solicitados
e aí sim ter certeza sobre a necessidade de diálise de urgência.
Visão do aprovado:
Questão difícil pessoal, mas esses são alguns conceitos sobre arritmias que tem
muita chance de cair na sua prova.
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Questão 06
Um paciente masculino de 55 anos vem a consulta ambulatorial. Tem antecedente
pessoal de diabetes mellitus tipo 2 em insulinização há 6 meses. Seus exames
apresentam-se dentro da normalidade, exceto pela hemoglobina glicada em
8,2%. Está em uso de Metformina XR 500mg 12/12h, Insulina NPH 8 - 6 - 0 - 10 e
Regular 6 - 6 - 6. No controle glicêmico da última semana apresentou as seguintes
médias da glicemia em mg/dL:
2 HORAS
APÓS PRÉ- 2H APÓS PRÉ- 2H APÓS 3H DA
JEJUM
CAFÉ DA ALMOÇO ALMOÇO JANTAR JANTAR MANHÃ
MANHÃ
96 130 224 90 120 145 90
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Com base no controle glicêmico, assinale a alternativa que contém a conduta
mais adequada:
A. Diminuir NPH bedtime para 6UI

B. Aumentar NPH do café da manhã para 10UI
C. Aumentar a NPH do café da manhã para 10UI e reduzir regular do almoço para
2 UI
D. Aumentar a NPH do almoço para 10UI
Gabarito: C
Comentário:
Talvez alguns de vocês sintam que ajuste de insulina é bruxaria e que cada pessoa
decide fazer de um jeito. Vocês não estariam 100% errados, pois não há estudos e
diretrizes que mostrem exatamente o que se deve fazer em cada caso. Tem que
ir pelo "jeitão" do paciente. Porém, para a nossa sorte, existem alguns conceitos
básicos que devemos seguir para realizar esse controle.
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1. Alvo de glicada: A primeira coisa que vamos avaliar é o alvo do nosso paciente.
Isso depende da idade e presença de outras comorbidades. Aqui deixamos a
tabela da das metas da diretriz brasileira de diabetes de 2022
PACIENTES
IDOSO IDOSO IDOSO MUITO CRIANÇA E
DM1 OU
SAUDÁVEL* COMPROMETIDO* COMPROMETIDO* ADOLESCENTE
DM2
Evitar sintomas de
HBA1C % < 7,0 < 7,5 < 8,5 < 7,0
hiper ou hipoglicemia
GLICEMIA
DE JEJUM
80-130 80-130 90-150 100-180 70-130
E PRÉ
PRANDIAL
GLICEMIA
2H PÓS- <180 <180 <180 <180
PRANDIAL
Fonte: Pititto B, Dias M, Moura F, Lamounier R, Calliari S, Bertolucci M. Metas
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no tratamento do diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes
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(2022). DOI: 10.29327/557753.2022-3, ISBN: 978-65-5941-622-6.
2. Risco de hipoglicemia: Quanto maior esse risco, maior será nossa tolerância
às hiperglicemias que o paciente possa fazer. Na endocrinologia isso é quase
um mantra: A hiperglicemia pode matar em alguns anos, mas a hipoglicemia
pode matar ele amanhã. Por isso, sempre ajustamos o mínimo de doses por
consulta e vamos aos poucos avaliando onde deve ser aumentado
3. Por consenso, a insulina é aplicada de 0 a 30 minutos antes de realizar uma

refeição. A NPH age no jejum da refeição seguinte e a Regular age no pós
prandial da refeição em que é aplicada.
No caso do nosso paciente, 8,2% de hemoglobina glicada em um paciente com

55 anos está muito acima do nosso alvo (<7,0%), então já temos uma pista que
precisamos aumentar alguma das insulinas. Ao observar o controle dele, chama
atenção que ele está controlado em quase todas as medidas, com exceção do
pré-almoço, que está bem acima de 180 mg/dL. Com isso, podemos pressupor
que aumentar a NPH da manhã é a nossa escolha. Porém, sempre que vamos
aumentar uma insulina, olhamos os outros valores para avaliar se há risco de
hipoglicemia em outro horário. Aqui, temos uma dose de regular no almoço
que está levando a média de 224 no jejum para 130 no pós prandial. Quando
normalizamos esse jejum, certamente essa dose de regular vai ser excessiva e
causará uma hipoglicemia no nosso paciente. Precisamos então aumentar a NPH
da manhã e diminuir a regular do almoço, para depois rever se há hiperglicemia
no pós prandial. Com isso, vamos para as alternativas
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A. Incorreta. Essa conduta seria adequada num caso de hipoglicemia matinal,
o que não está presente no nosso caso. Temos uma glicemia normal na
madrugada e no jejum da manhã.
B. Incorreta. Conduta parcialmente correta, como já conversamos ali em cima. Se
aumentarmos a NPH da manhã sem reduzir a regular do almoço, a paciente
vai fazer uma hipoglicemia na certa.
C. Correta. Agora sim a conduta está completa. Lembrem-se que não tem
problema usar uma dose diferente de regular em cada horário. Geralmente
deixamos sempre a mesma dose em todas as refeições para facilitar a aplicação
para o paciente, mas isso não é uma regra.
D. Incorreta. Por agora, não temos motivo para fazer essa alteração. a NPH do
almoço vai agir sobre a glicemia de jejum da noite, que está adequada (<130).
Visão do aprovado:
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Não temos diretrizes que guiam exatamente nossos passos para ajustar o
descontrole apresentado. Se fixem a ideia de que nós vamos tentar segurar a
proibida venda
glicemia do paciente sempre aumentando o mínimo de doses possíveis a cada
consulta e que a hipoglicemia sempre vai nos preocupar mais do que a hiper.
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Questão 07
Paciente de 25 anos se queixa de disfagia baixa há 4 anos. Relata sensação
de alimentos impactados na após a refeição, atualmente se alimentando de
alimentos pastosos. Relata rinite alérgica e intolerância alimentar a leite e frutos
do mar, com piora dos sintomas após ingestão desses alimentos. Ao exame físico,
sem dor à palpação ou visceromegalias palpáveis. IMC: 20,3 kg/m2. Após uso de
omeprazol não teve melhora dos sintomas. Endoscopia digestiva alta demonstra
os seguinte padrões:
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proibida venda
Fonte: vide comentário
Assinale a alternativa com o diagnóstico correto
A. Esofagite eosinofílica
B. Esofagite erosiva por doença do refluxo gastro-esofágico
C. Carcinoma esofágico
D. Megaesofago chagásico
Gabarito: A
21
Comentário:
Galera, essa questão foi um pouco maldosa no tema, mas a descrição do quadro
está bem clássica. Quem já viu isso pelo menos uma vez, não deve ter tido problema
para acertar. Estamos falando aqui da esofagite eosinofílica. Essa é uma doença
crônica imunomediada que leva à disfunção esofageana. A inflamação causada
pelo infiltrado eosinofílico leva a uma disfagia por dismotilidade e estenoses da
luz esofágica. Essa dismotilidade leva a um sintoma muito típico dessa doença:
a impactação de alimentos, que muitas vezes se manifesta por dor torácica por
horas após se alimentar. Sintomas de queimação retroesternal e pirose também
podem estar presentes. Como outras doenças imunomediadas, a esofagite
eosinofílica também é acompanhada por outras doenças do mesmo tipo, como
alergias alimentares, rinite, asma e dermatite atópica.
Suspeita-se do diagnóstico em quadros com sintomas compatíveis e outras

atopias. A confirmação é realizada por biópsia endoscópica. A imagem
endoscópica também auxilia, sendo muito sugestivo o achado de sulcos lineares
t.me/medicinalivre
verticais, estenoses e anéis circulares empilhados
proibida venda
A. Correta. Nosso paciente tem todas as características comuns da esofagite
eosinofílica e imagens endoscópicas compatíveis. Vale ressaltar que esses
sintomas que descrevemos são mais importantes na fase adulta. O processo
inflamatório causa dismotilidade e estenoses depois de algum tempo de
atividade da doença.
B. Incorreta. A clínica apresentada não é o típico de DRGE, que inclusive teria
resposta mesmo que parcial ao omeprazol. A impactação do alimento,
intolerância alimentar e dificuldade de ingerir alimentos sólidos não fazem
parte desse outro diagnóstico. Além disso, a imagem não é compatível com o
Esofago de barret, com erosões mucosas permeadas por tecido saudável.
C. Incorreta. A dificuldade de deglutição seria compatível com um carcinoma
avançado, porém isso não explicaria a doença em uma idade tão jovem e com
outras atopias
D. Incorreta. Mais uma vez a disfagia poderia encaixar nesse diagnóstico. Mas
a imagem tem um padrão que não é presente na doença chagásica. O uso
da EAD nessa doença é para afastar neoplasias. Fazemos o diagnóstico com
esofagomanometria.
Fonte da Imagem: Hernandez, P.V., Amer, S., Lam-Himlin, D.M. et al. Eosinophilic esophagitis:
imaging features with endoscopic and pathologic correlation. Abdom Radiol 45, 591–600 (2020).
https://doi.org/10.1007/s00261-019-02374-9
22
Visão do aprovado:
Galera, sabemos que muitos de vocês não devem ter visto um caso desses na
graduação e talvez nem nesse ano de preparação. A lição que tiramos daqui é
que a sua prova provavelmente terá algum caso que vocês nunca estudaram
antes.. Essas são questões geralmente mais superficiais e que permitem chegar
a resposta pensando em causas sindrômicas e etiológicas. Nesse caso, por
exemplo, a única resposta que se relacionava com um quadro atopia seria algo
imunomediado. Mesmo sem nunca ter estudado um tema, é possível matar a
questão.
Questão 08
Paciente do sexo masculino de 23 anos, encontra-se internado há 70 dias em leito
de UTI após trauma por colisão automobilística, com trauma crânio-encefálico
grave e perfuração intestinal. Encontra-se traqueostomizado, em ventilação
t.me/medicinalivre
mecânica e com nutrição parenteral. Evolui há 3 dias com febre e instabilidade
proibida venda
hemodinâmica, apresentando resultado de hemocultura parcial positiva por
Candida albicans. Qual a conduta INCORRETA dentre as alternativas abaixo:
A. Solicitar fundoscopia
B. Solicitar ecocardiograma transtorácico
C. Troca de todos os dispositivos invasivos, incluindo cateteres venosos centrais
e iniciar Fluconazol
D. Manter o tratamento por 14 dias após primeira hemocultura negativa
Gabarito: C
Comentário:
O enunciado apresenta a história de um paciente em internação prolongada

em UTI, inclusive com dieta via parenteral, apresentando piora hemodinâmica
recente e com hemocultura positiva para Candida albicans. A identificação de
Candida spp. em hemocultura é uma situação alarmante e deve ser instituído
tratamento precoce, troca de todos os dispositivos invasivos e realização de uma
extensa investigação de sua fonte e possíveis complicações.
23
O tratamento deve ser iniciado de forma empírica e varia conforme o status clí-
nico do paciente. Em pacientes que se apresentam com instabilidade hemo-
dinâmica, choque séptico ou neutropênicos, a droga de escolha deve ser uma
equinocandina. A anfotericina B não é droga de primeira escolha, devido a sua
nefrotoxicidade. O tratamento deve ser realizado por 14 dias a partir da primeira
hemocultura de controle negativa. A medicação de escolha para pacientes não
neutropênicos, estáveis, sem fator de risco para espécies de candida resistentes
é o Fluconazol.
Todos os casos pacientes com candidemia devem ser submetidos à investigação

de acometimento orgânico, que deve incluir obrigatoriamente fundoscopia e
ecocardiograma transtorácico ou transesofágico. Pacientes com endocardite de
valva nativa por Candida spp. possuem indicação de tratamento cirúrgico dentro
da primeira semana, além de tratamento antifúngico com equinocandinas
ou Anfotericina B por 6 a 8 semanas, seguido de fluconazol. Vamos analisar as
alternativas, lembrando que buscamos pela alternativa INCORRETA:
t.me/medicinalivre
A. Correta. A fundoscopia deve ser solicitada em todos os casos de candidemia
proibida venda
para a pesquisa de endoftalmite.
B. Correta. Ecocardiograma transtorácico e transesofágico fazem parte da
investigação de acometimento orgânico de pacientes com candidemia.
C. Incorreta. A alternativa começou bem, porém, por tratar-se de um paciente
crítico, com instabilidade hemodinâmica, o tratamento deve ser iniciado com
uma equinocandina, e não com fluconazol.
D. Correta. O tratamento deve ser mantido por 14 dias a contar a partir da primeira
hemocultura de controle negativa.
Visão do aprovado:
Questão bacana que traz um conceito importantíssimo e por vezes esquecido:

devemos solicitar fundoscopia em todos os pacientes com candidemia. Lembre-
se que infecção de corrente sanguínea por S. aureus também é indicação de
fundoscopia e ECO!
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Questão 09
Paciente de 85 anos com IC grave com um novo quadro de descompensação.
Durante a última internação foi discutido com a paciente e sua família sobre
cuidados paliativos, e os mesmos optaram em conjunto com a equipe médica
por conforto da mesma, sem medidas invasivas e/ou que prolonguem sua vida.
Porém, nesta internação o médico que a admitiu não concorda com tal desígnio
e opta por ofertar todas as terapêuticas disponíveis, inclusive se necessário,
medidas invasivas. Diante dessa postura, qual dos conceitos abaixo se encaixa na
descrição do comportamento deste profissional?
A. Mistanásia
B. Eutanásia
C. Ortotanásia
D. Distanásia
t.me/medicinalivre
Gabarito: D
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Comentário:
A distanásia é o prolongamento artificial do processo de morte e por consequên-

cia prorroga também o sofrimento da pessoa. Muitas vezes o desejo de recupe-
ração do doente a todo custo, ao invés de ajudar ou permitir uma morte natural,
acaba prolongando sua agonia.
A. Incorreto. O termo é utilizado para se referir à morte de pessoas que, excluídas

socialmente, acabam morrendo sem qualquer ou apenas uma precária
assistência de saúde.
B. Incorreto. A mesma é entendida como morte provocada por sentimento de
piedade da pessoa que sofre. Ao invés de deixar a morte acontecer a eutanásia
age sobre a morte, antecipando-a.
C. Incorreto. A mesma significa morte correta, ou seja, a morte pelo seu processo
natural.
D. Correto. Conforme explicamos acima.
Visão do aprovado:
Pessoal, uma questão sobre um tema que vem ganhando espaço nas provas:
Cuidados Paliativos e Ética Médica. Temos que ter esses conceitos em mente,
bem como suas principais diferenças.
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Questão 10
Paciente do sexo feminino, 38 anos, portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico
com acometimento cutâneo e articular, em tratamento de trombose venosa
profunda há 1 mês com rivaroxabana, evolui há 1 semana com quadro de dispneia
progressiva e dor torácica à direita ventilatório-dependente. Parâmetros: PA
110x70 mmHg FC 105 bpm FR 28 irpm SatO2 92% em ar ambiente, temperatura
35,6º C. Ao exame: crepitações em base direita à ausculta pulmonar e edema
assimétrico de membros inferiores, sem outras alterações associadas. Realizou
Angiotomografia de tórax com evidência de falha de enchimento da artéria lobar
inferior direita. A melhor conduta neste momento é:
A. Realização de trombólise na sala de emergência, com manutenção de

anticoagulação com enoxaparina por tempo indeterminado
B. Internação hospitalar para realização de investigação de trombofilias e
manutenção da rivaroxabana por tempo indeterminado
t.me/medicinalivre
C. Troca da rivaroxabana por Varfarina ambulatorialmente, estendendo tempo
de anticoagulação por mais 3 meses
proibida venda
D. Internação hospitalar para realização de anticoagulação inicialmente com
enoxaparina, com posterior início e manutenção de Varfarina por tempo
indeterminado
Gabarito: D
Comentário:
Pessoal, temos uma paciente lúpica em tratamento de uma Trombose Venosa

Profunda (TVP) que inicia um quadro agudo de dispneia, dor torácica ventilatório-
dependente e sinais clínicos e tomográficos que sugerem o diagnóstico de
Tromboembolismo Pulmonar (TEP). Lembrem-se que os sinais clínicos mais
comuns do TEP são os achados de taquicardia, presença de crepitações na
ausculta em foco correspondente ao segmento pulmonar afetado e dessaturação
que é prontamente corrigida com a suplementação de oxigênio. O diagnóstico
é obtido através da alta suspeição clínica, principalmente em pacientes com
fatores de risco, combinado com o achado de falha de enchimento no leito arterial
pulmonar visto na angiotomografia de tórax. Após a definição do diagnóstico, a
conduta a ser tomada deve ser baseada na estratificação do paciente quanto
ao risco de eventos desfavoráveis e de morte através de escores clínicos, sendo
o mais utilizado na prática clínica o Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)
26
simplificado, que utiliza uma pontuação baseada nas características do paciente
e nos sinais clínicos apresentados. De forma geral, quando há um ou mais pontos
no PESI, indica-se a realização de exames complementares, como troponina,
BNP e ecocardiograma transtorácico, para auxiliar na classificação e na tomada
de decisões. Por outro lado, quando a pontuação no PESI simplificado é igual a
zero, o paciente pode iniciar e manter o tratamento de forma ambulatorial com
o uso de um anticoagulante oral. Vamos discutir cada uma das alternativas para
definir a melhor conduta para a nossa paciente:
A. Incorreta. A trombólise é uma terapia indicada para os casos de TEP que

apresentam sinais de instabilidade hemodinâmica secundária a uma
sobrecarga das câmaras direitas, que ocorre mais frequentemente em
pacientes com TEP maciço. A paciente da questão está com pressão arterial
normal e não há descrição de sinais de hipoperfusão que nos fariam indicar
este tratamento de urgência.
B. Incorreta. Primeiramente, esta paciente possui sim indicação da investigação
t.me/medicinalivre
de trombofilias, visto que ela apresenta 2 eventos trombóticos sem um fator
predisponente bem definido, mas não há necessidade de internação hospitalar
proibida venda
para fazer esta investigação. Os exames podem ser solicitados e avaliados
em regime ambulatorial sem problemas. Além disso, como já discutimos na
alternativa anterior, não podemos deixar nossa paciente com um tratamento
que já se mostrou ineficaz, sendo necessário a troca do anticoagulante por
uma alternativa de outra classe.
C. Incorreta. A Varfarina é um anticoagulante oral que pode ser utilizado no
tratamento do tromboembolismo pulmonar, sendo a melhor opção de
terapia para o caso da nossa paciente. Porém o seu início deve sempre ser
precedido pela anticoagulação com heparina por dois motivos: 1) nas doses
iniciais, a Varfarina pode ter um efeito pró-trombótico; e 2) há necessidade
de estabelecer uma faixa terapêutica do INR que indique que o paciente está
anticoagulado. Como houve um novo evento tromboembólico mesmo em
uso da anticoagulação, indica-se a manutenção da anticoagulação por tempo
indeterminado.
D. Correta. Como discutimos na alternativa anterior, esta é a melhor conduta
terapêutica para esta paciente. Além disso, ela deve iniciar um acompanhamento
para a investigação da síndrome do anticorpo antifosfolipídio.
Visão do aprovado:
A Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídio é uma condição autoimune,

frequentemente relacionada ao Lúpus Eritematoso Sistêmico, que se caracteriza
por um estado pró-coagulante secundário à elevação de autoanticorpos. Os
critérios de classificação são divididos em:
27
Clínicos:
• Evento trombótico (arterial ou venoso);
• Morbidade gestacional, definida como a presença de 3 ou mais abortos com
idade gestacional menor do que 10 semanas, 1 aborto com idade gestacional
maior que 10 semanas ou nascimento de bebê prematuro com idade gestacional
menor ou igual a 34 semanas.
Laboratoriais:
• Anticardiolipina
• Anti-beta2glicoproteína
• Anticoagulante lúpico
Os autoanticorpos devem ser repetidos após 12 semanas da primeira avaliação

para a confirmação da positividade persistente. O diagnóstico é dado através da
combinação de 1 critério clínico e 1 laboratorial em altos títulos.
t.me/medicinalivre
Questão 11
proibida venda
Paciente do sexo feminino de 45 anos vem ao ambulatório com os seguintes
resultados: Hb 8,5 g/dL; VCM 82 fL; CHCM 32 pg; Ferro 38 µg/dL; Saturação de
tranferrina 20%; TIBIC 140 mmol/L; Ferritina 380 ng/ml; Reticulócitos 1,2%.
Assinale a alternativa com o diagnóstico mais compatível com os exames:
A. Úlcera gástrica
B. Metrorragia
C. Sideroblastose
D. Lúpus
Gabarito: D
Comentário:
Questão difícil que cobra diversas anemias e suas manifestações.
Avaliando primeiro o exame, temos uma anemia normocítica (80 - 100 fL) e
normocrômica (CHCM 32 - 36 pg). A partir daí, sempre é importante avaliar se
estamos frente a uma hipo ou hiperproliferativa. No caso, os reticulócitos estão
dentro da normalidade (0,5 - 1,5%)
28
Vamos então avaliar o perfil de ferro. Ferro 38 µg/dL (reduzido), saturação de
transferrina 20% (normal), TIBIC 140 mmol/L (reduzido); Ferritina 380 ng/ml
(aumentada).
Com isso, nossos dois maiores diferenciais são: anemia ferropriva e anemia de
doença crônica. Ambas cursam com ferro diminuído, uma por perda e outra
por diminuição da absorção pela inflamação. Porém, aqui já podemos fazer
essa diferenciação. A anemia ferropriva teríamos todo esse quadro apresentado,
exceto pelo TIBIC elevado, saturação de ferro reduzida e ferritina reduzida. Isso
ocorre pela depleção dos estoques séricos e medulares de ferro. Já na anemia de
doença crônica, o TIBIC pode ser reduzido, a saturação de transferrina é normal
ou diminuída e a ferritina muitas vezes está elevada. A ferritina é um marcador
positivo de inflamação, se elevando nesses casos sem uma relação direta ao
estoque de ferro. Portanto, nosso quadro se encaixa mais com uma anemia de
doença crônica.
A. Incorreta. As úlceras gástricas levam a uma perda crônica de ferro pelo
t.me/medicinalivre
sangramento, levando a uma anemia ferropriva. Em momentos de aumento
proibida venda
do sangramento ou aumento do aporte de ferro, teríamos um aumento de
reticulócitos, o que não está presente em nosso caso.
B. Incorreta. Novamente, temos uma anemia ferropriva pela perda sanguínea
como na alternativa anterior. Quadro incompatível com nosso caso clínico.
C. Incorreta. A sideroblastose é um grupo de doenças que apresentam
alterações na protoporfirina, impedindo a formação correta da molécula de
hemoglobina. Isso leva a uma sobrecarga de ferro na medula, levando a uma
anemia microcítica com RDW alto. Porém, ela cursa com exames da dinâmica
do ferro acima do normal e TIBIC reduzido,
D. Correta. Quadro compatível com uma doença capaz de causar uma
inflamação crônica causando menor absorção de ferro e aumento da ferritina
concomitante.
Visão do aprovado:
Outro ponto importante é a avaliação do RDW para diferenciar as anemias

carenciais de outros tipos. O RDW avalia a anisocitose, diferença de tamanho
entre as hemácias. Em uma anemia de causa genética, todas as hemácias
têm a mesma alteração. Já nas carenciais, temos diferenças entre os estoques
presentes em cada parte da medula hematopoiética, levando a uma produção
pouco uniforme de hemácias.
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Questão 12
Mulher, 35 anos, apresenta quadro de urgência urinária, dor suprapúbica,
polaciúria, dor lombar, febre e calafrios há 5 dias. Ao exame, apresenta dor à
punhopercussão de região lombar à esquerda. Parâmetros: FC 98 bpm, FR 18
irpm, PA 130x80 mmHg, SatO2 97%, temperatura 38,3º C. Tomografia de abdome
sem contraste evidencia borramento da gordura perinefrética à esquerda, sem
obstrução ou dilatação do sistema pielocalicial ou de ureteres. O tratamento mais
adequado para esta paciente é:
A. Levofloxacino
B. Ceftriaxona e Clindamicina
C. Amoxicilina
D. Piperacilina-Tazobactam
Gabarito: A
t.me/medicinalivre
proibida venda
Comentário:
Pessoal, temos uma paciente que se apresenta na emergência com um quadro

que sugere o diagnóstico de pielonefrite. As manifestações clínicas que apontam
para um envolvimento do trato urinário superior são febre, calafrios, dor lombar,
náuseas e vômitos, com ou sem sintomas de trato urinário inferior. De modo
semelhante à cistite, os quadros de pielonefrite também são classificados de
acordo com as características do paciente em não complicados, quando ocorrem
em mulheres previamente saudáveis não gestantes sem suspeita de alterações
anatômicas ou funcionais das vias urinárias, e em complicadas, quando ocorre
em pacientes que não se enquadram nestes critérios apresentados. E por que
isto é importante para a nossa questão? Justamente porque a partir desta
classificação podemos definir a terapia adequada para a nossa paciente, cientes
de que a maioria dos quadros de pielonefrite não complicada devem ser tratados
de forma ambulatorial. Ora, vamos lá: nossa paciente é justamente uma mulher
sem comorbidades, que não apresenta sinais sugestivos de alterações de vias
urinárias, logo podemos dizer que se trata de um quadro não complicado.
Além disso, pelos parâmetros percebemos que não se trata de um quadro
sistêmico grave, outro motivo para propormos um tratamento para casa. Como
deve ser então o tratamento dessa paciente? As opções mais adequadas de
antibioticoterapia devem possuir via de administração oral sempre que possível,
para facilitar a realização do tratamento. De acordo com as últimas diretrizes da
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Infectious Diseases Society of America (IDSA) sobre o tratamento de infecções do
trato urinário não complicadas, as principais opções para tratamento empírico das
pielonefrites são fluoroquinolonas, como ciprofloxacino por 7 dias ou levofloxacino
por 5 dias, sulfametoxazol-trimetoprima por 14 dias ou betalactâmicos, como
amoxicilina-clavulanato por 10 a 14 dias. Vamos analisar os itens:
A. Correta. Como já vimos, esta é uma opção adequada para o tratamento

ambulatorial de um quadro de pielonefrite não complicada.
B. Incorreta. Aqui temos duas observações a fazer. Primeiro, pelos mesmos
motivos do item anterior, a ceftriaxona deve ser reservada para pacientes em
internamento hospitalar ou nos quais haja extrema necessidade do uso da
ceftriaxona para o tratamento (ex. Sensibilidade do microorganismo), visto que
apresenta apenas preparações intravenosa e intramuscular. Segundo, como
nossa paciente não possui comorbidades e não há evidências de que haja
complicações abdominais, o uso da clindamicina para ampliar a cobertura
contra anaeróbios se torna desnecessário.
t.me/medicinalivre
C. Incorreta. O tratamento das ITUs deve ser realizado com antibioticoterapia
empírica com cobertura para os principais germes implicados na etiologia da
proibida venda
doença, sendo a Escherichia coli o mais prevalente dentre todos. A amoxicilina
é um antibiótico que possui atividade contra a E. coli, porém a prevalência de
resistência a esta medicação tem aumentado muito nos últimos anos, o que
fez com que deixasse de ser uma opção para uso nos quadros de pielonefrite. A
preparação em combinação com clavulanato pode ser utilizada por ser eficaz
contra as cepas produtoras de beta-lactamases, o que é a principal forma de
resistência contra os betalactâmicos.
D. Incorreta. Conforme já discutimos, pela posologia e via de administração
desta droga, não é uma das nossas opções principais para o tratamento
ambulatorial da pielonefrite. A piperacilina-Tazobactam tem um amplo
espectro de cobertura e tem indicação mais correta em casos em que se
suspeita de envolvimento por pseudomonas, como por exemplo cultura
de urina indicando tal microorganismo ou ainda infecções relacionadas à
assistência à saúde.
Visão do aprovado:
Nesta questão o passo mais importante é definir o local de tratamento: ambula-

torial versus hospitalar. Para isso, devemos saber classificar adequadamente se
o paciente apresenta uma pielonefrite complicada ou não complicada, além de
descartar indicações de internamento ou uso de antibioticoterapia com cober-
tura ampliada através da avaliação de disfunções orgânicas, fatores de risco e de
complicações relacionadas às vias urinárias.
31
Questão 13
Paciente, sexo feminino, trabalha como veterinária e iniciou quadro de lesões em
MSD há 5 dias. Nega outros sintomas. Ao exame, apresenta a seguinte lesão:
t.me/medicinalivre
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Fonte: vide comentário
Qual o tratamento?
A. Itraconazol
B. Corticoide
C. Penicilina Benzatina
D. Ivermectina
Gabarito: A
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Comentário:
A nossa paciente apresentou quadro de múltiplas lesões ulceradas em braço que

segue um trajeto linfático e a nossa paciente é veterinária, logo, deve ter contato
com animais doentes. No diagnóstico diferencial temos as seguintes causas:
REGRA MNEMÔNICA DE LESÕES VERRUCOSAS E/OU ÚLCERAS
P Paracoccidioidomicose
L Leishmaniose
E Esporotricose
t.me/medicinalivre
C Cromomicose
proibida venda
T Tuberculose
Dessas causas, o padrão da lesão é mais característico de esporotricose, além

de ser a micose profunda mais frequente, e pode ser transmitida por gatos ou
inalação dos esporos. A maioria se manifesta na forma cutâneo linfática que
inicialmente é um nódulo ulcerado no sítio de inoculação, evoluiu com cordão
endurecido que segue por um vaso linfático e, ao longo desse cordão, surgem
novos nódulos.
A. Correta. O tratamento da esporotricose é preferencialmente feito com

itraconazol.
B. Incorreta. O corticóide não tem ação na esporotricose
C. Incorreta. A penicilina benzatina não tem ação na esporotricose, mas é usada
no tratamento da sífilis.
D. Incorreta. A ivermectina não é tratamento da esporotricose, mas pode ser
usada em: pediculose, escabiose, ascaridíase, filaríase, estrongiloidíase e
tricuríase.
Fonte da imagem: https://www.mdsaude.com/doencas-infecciosas/esporotricose/
33
Visão do aprovado:
Úlcera na prova tem que vir o mnemônico PLECT na sua cabeça! Olhar para outros
sintomas ou epidemiologia que o paciente apresenta para auxiliar no diagnóstico.
Questão 14
Mulher, 28 anos, com diagnóstico de bulimia grave, internou na enfermaria
de psiquiatria para compensação clínica. Paciente induzia vômitos de forma
recorrente. Na avaliação inicial, apresentava hipocalemia K 2,2. Considerando a
investigação da hipocalemia causada por vômitos recorrentes, como devemos
esperar o potássio urinário, a pressão arterial (PA), a gasometria venosa e o cloreto
urinário desta paciente?
t.me/medicinalivre
GASOMETRIA
K URINÁRIO PA CL URINA
VENOSA
proibida venda
Alcalose
A- Alto Normal Alto
Metabólica
Alcalose
B- Alto Normal Baixo
Metabólica
Alcalose
C- Alto Elevada Elevada
Metabólica
Alcalose
D- Baixo Normal Baixo
Metabólica
Gabarito: B
Comentário:
Pessoal, paciente jovem com bulimia e vômitos recorrentes. Como serão os

parâmetros na investigação etiológica da hipocalemia?
34
Primeiro vamos entender o mecanismo neste caso. Na êmese repetida, a paciente
perde H+ e Cl- entrando em um estado de alcalose metabólica. Esse “excesso” de
bicarbonato é excretado nos rins junto com o sódio. O aumento da liberação de
sódio em túbulos renais distais associada ao estado de hipovolemia (depleção de
volume) gera ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. O aumento
de aldosterona acarreta em reabsorção de sódio e aumento da excreção de
potássio.
E se fossemos realizar a avaliação completa de um paciente com hipocalemia?

Vamos aos passos da avaliação com atenção aos itens destacados que levariam
ao diagnóstico de hipocalemia por vômitos recorrentes:
1. A hipocalemia é por perda renal? Avalie o K urinário através da relação K

urinário/ creatininúria.
a. Relação > 13 mEq K/g Creat indica perda renal - ver passo 2.
b. Relação < 13 mEq K/g Creat indica hipocalemia de causa extrarrenal (perda
t.me/medicinalivre
gastrintestinal ou shift).
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2. Entre as causas renais, um parâmetro inicial importante é a pressão
arterial.
a. Causas associadas à hipertensão: sd. de cushing, estenose de a. renal,
adenoma adrenal, hiperplasia adrenal congênita etc.
b. Hipotensão ou PA normal - ver passo 3.
3. Entre os pacientes com hipocalemia por perda renal, apresentando PA
normal ou baixa, devemos definir o pH sérico com gasometria venosa.
a. Acidose metabólica ânion gap normal - acidoses tubulares renais
b. Alcalose metabólica - passo 4
4. Entre os pacientes com hipocalemia por perda renal, PA normal e alcalose
metabólica, o cloreto urinário é o próximo passo.
a. Cloreto urinário alto - Abuso de diuréticos de alça e tiazídicos e causas
genéticas que simulam o uso destes medicamentos (Sd. Gitelman e sd. de
Barter).
b. Cloreto urinário baixo - vômitos e alguns antibióticos como piperacilina.
35
Vamos analisar as alternativas:
A. Incorreta. Os vômitos induzem alcalose metabólica por perda de H+.

B. Correta. Conforme discutido acima.
C. Incorreta. A hipocalemia com hipertensão ocorre em situações como Sd. de
Cushing, hiperplasia adrenal, adenoma adrenal, por aumento da atividade do
SRAA.
D. Incorreta. Os vômitos recorrentes induzem hipocalemia por perda renal
conforme descrito acima. O potássio urinário baixo é esperado em perdas por
diarreia ou shift intracelular.
Visão do aprovado:
Questão difícil em que tentamos consolidar os mecanismos de hipocalemia e a

investigação etiológica.
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Questão 15
Paciente masculino de 35 anos vem a consulta relatando quadros recorrentes de
dor de cabeça há 3 meses, ocorrendo duas vezes por dia há uma semana. Descreve
cefaleia de forte intensidade unilateral de duração de aproximadamente 1 hora,
acompanhada de lacrimejamento e corrimento nasal. Teve período com quadro
semelhante há um ano, cessando espontaneamente. Paciente relata que dores
causam forte agitação durante as crises.
Assinale a alternativa que contém a conduta mais adequada a ser realizada nesta
consulta:
A. Verapamil VO 1x/dia e orientar buscar pronto socorro nas crises

B. Indometacina VO 1x/dia e orientar tratamento nas crises
C. Carbamazepina VO 1x/dia e Sumatriptano VO nas crises
D. Solicitar Tomografia de Crânio
Gabarito: A
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Comentário:
Essa é pra você que olhou o capítulo de cefaleias e pensou "só cai enxaqueca
e tensional. Dipirona e casa!". Nada disso! Cefaleia é uma queixa extremamente
frequente e ela cai ano sim ano também. Por isso, a chance de você encontrar
uma questão cobrando os tipos menos frequentes de cefaleia é alta.
No nosso caso, temos essas informações relevantes: homem jovem com

cefaleia unilateral, crises 2x/dia, duração de uma hora, sintomas autonômicos e
sazonalidade da dor (informação mais esquecida porém não menos importante
dessa doença). Estamos frente a uma Cefaleia em salvas! Os critérios diagnósticos
são os seguintes:
1. Ao menos cinco crises preenchendo os critérios 02-05

2. Dor forte ou muito forte unilateral, orbital, supraorbital e/ou temporal, durando
t.me/medicinalivre
15-180 minutos (quando não tratada)
proibida venda
3. Presença de algum dos seguintes:
a. ≥1 desses ipsilaterais à cefaleia:
I. injeção conjuntival e/ou lacrimejamento
II. congestão nasal e/ou rinorreia
III. edema palpebral
IV. sudorese frontal e facial
V. miose e/ou ptose
b. sensação de inquietude ou de agitação
4. Ocorrendo com uma frequência entre uma a cada dois dias e oito por dia.
5. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.
(Classificação Internacional das Cefaléias, 3ª edição, 2018 - ICHD-3)
Feito o diagnóstico, vamos por meio das alternativas avaliar as terapias propostas
e fazer os diagnósticos diferenciais.
A. Correta. O tratamento profilático da cefaleia em salvas pode ser feito com

verapamil (escolha mais frequente), prednisona ou dexametasona (<2 meses
de períodos de crise) e valproato podendo ou não ser associado ao Topiramato.
O tratamento das crises é aquele esquema que geralmente lembramos por
37
ser o mais diferente: oxigênio 100% em máscara + sumatriptano. Os pacientes
inclusive fazem o tratamento com O2 em casa. Terapias de resgate menos
disponíveis envolvem zolmitriptano intranasal e ergotamina VO.
B. Incorreta. Aqui temos o tratamento da hemicrania paroxística crônica (HPC). O
ponto chave dessa doença é a boa resposta após Indometacina VO profilática.
Esse é o diagnóstico diferencial mais difícil, mas a HPC tem esses sinais:
• Crises mais curtas (2 - 30 minutos)
• > 5 crises por dia
• Sintomas autonômicos mais brandos
• Resposta à indometacina
C. Incorreta. Tratamento com Carbamazepina de cara tem em só uma cefaléia:
a neuralgia do trigêmeo. Essa é uma dor com duração de alguns segundos
até 2 minutos, com alta intensidade, Paroxísticas ou com gatilho por toque
em região de inervação do trigêmeo. Seu tratamento envolve profilaxia com
anticonvulsivantes (Lamotrigina e Carbamazepina, sendo esta a primeira
escolha), bloqueadores de canal de cálcio e gabapentina
t.me/medicinalivre
D. Incorreta. Lembram quando pedimos uma neuroimagem na cefaleia? Quando
proibida venda
suspeitamos de algo estrutural causando a dor, ou seja, quando nossa hipótese
é uma cefaleia secundária. No nosso caso, temos não só um quadro típico
de uma cefaleia primária, mas também não temos os sinais que nos levam
a pensar em uma cefaleia secundária/com sinais de alarme. São 10 sinais de
alarme das cefaleias, o SNOOP10, que geralmente aparecem de forma óbvia
no enunciado (ou seja, não decorem isso pelo amor de deus):
• Sintomas sistêmicos incluindo febre
• Neoplasia - Histórico pessoal de câncer
• Déficit Neurológico
• Início súbito
• Idade > 50 anos
• Mudança de padrão
• Dor posicional
• Dor provocada por tosse, espirros e tosse
• Papiledema
• Dor progressiva
• Gestante ou puérpera
• Dor ocular com disfunção autonômica
• Dor após TCE
• Doença com acometimento do sistema imune como HIV
• Abuso de analgesico
38
Visão do aprovado:
Cefaleias são um tema que pode parecer muito difícil, mas saiba que o desafio
mesmo é diferenciar a cefaleia em salvas da HPC. Saber o diagnóstico da enxa-
queca e o tratamento das cefaleias raramente vai fugir do que citamos aqui.
Questão 16
Paciente de 27 anos procura atendimento médico com relato de uma sensação
de inquietude com necessidade de se movimentar para tentar minimizar essa
sensação. Nega abuso de substâncias e refere estar fazendo uso de antipsicótico
prescrito por seu psiquiatra há poucos dias. Diante do quadro qual o nome da
manifestação apresentada?
A. Distonia aguda
t.me/medicinalivre
B. Acatisia
C. Distonia tardia
proibida venda
D. Parkinsonismo
Gabarito: B
Comentário:
A acatisia é a forma mais comum de sintomas extrapiramidais. Geralmente se

apresenta como inquietação motora com um desejo irresistível de se mover ou
incapacidade de ficar parado. Indivíduos com acatisia mais leve podem descrever
uma sensação subjetiva de inquietação, mas não apresentam comportamento
motor inquieto.
Em pacientes cuja acatisia é intolerável ou afeta sua resposta à medicação,

geralmente sugere-se redução cautelosa da dose antipsicótica enquanto
monitoramos de perto o paciente quanto à exacerbação dos sintomas psicóticos.
Em alguns casos, pode ser necessário tratar a acatisia farmacologicamente em
vez de reduzir o antipsicótico. Como exemplos, quando a psicose foi difícil de
controlar ou exigiu várias tentativas ineficazes, ou quando os medicamentos
ainda não tiveram tempo de fazer efeito.
39
A. Incorreto. A distonia é uma contração involuntária de grandes grupos
musculares que é altamente perturbadora para o paciente. Alguns tipos de
distonia, por exemplo laringoespasmo, podem ser fatais. A distonia induzida
por antipsicóticos geralmente tem início rápido e é caracterizada por torcicolo,
retrocolo, crise oculógira e opistótono. Os fatores de risco para distonia incluem
idade jovem, sexo masculino, uso de cocaína e história de reação distônica
aguda.
B. Correto. Como vimos acima, nossa manifestação descrita é a acatisia.
C. Incorreto. A discinesia tardia (DT) é uma síndrome que consiste em
movimentos involuntários característicos que ocorrem mais frequentemente
após tratamento crônico com medicamentos antipsicóticos ou outro agente
bloqueador do receptor de dopamina. As síndromes DT são mais comuns
após exposição prolongada a medicamentos antipsicóticos; no entanto,
podem aparecer de um a seis meses após o início desses agentes. A DT pode
inicialmente piorar ou reaparecer após a redução ou descontinuação da
medicação
t.me/medicinalivre
D. Incorreto. Os sintomas de parkinsonismo secundário incluem face mascarada,
rigidez em roda dentada, tremor e bradicinesia. Esses sintomas podem variar
proibida venda
de graves (por exemplo, observados por uma breve inspeção visual do paciente)
a muito leves e não relatados pelo paciente (por exemplo, detectados apenas
por exame cuidadoso).
Visão do aprovado:
Pessoal, questãozinha com tema da psiquiatria mas que todo clínico deve
conhecer! A acatisia é uma manifestação característica da síndrome extrapiramidal
e relativamente frequente no dia a dia. É importante conhecer um pouquinho
sobre o tema.
Questão 17
Paciente sexo masculino, 55 anos, vem encaminhado para consulta em serviço
terciário com queixa de fraqueza em membros há 3 anos com piora progressiva
ao longo desse período, inclusive com histórico de quedas. Relata ter usado
Prednisona sem melhora do quadro. Ao exame físico, você nota uma diminuição
assimétrica de força proximal de membros inferiores e dos músculos flexores dos
dedos. Traz exame: CPK: 400 e biópsia de músculo com presença de vacúolos
marginados e infiltrado inflamatório mononuclear nas fibras musculares.
A. Dermatomiosite
B. Miopatia necrotizante imunomediada
40
C. Miosite por corpúsculos de inclusão
D. Polimiosite
Gabarito: C
Comentário:
Na questão temos um paciente com queixa de fraqueza progressiva, sem

menção se há padrão ascendente (Guillain Barré), descendente (Botulismo) ou
se piora com a movimentação (Miastenia). Além dessas patologias, as miopatias
inflamatórias idiopáticas também podem causar fraqueza, outros diagnósticos
possíveis são de causa endocrinológica (Síndrome de Cushing, por exemplo). A
questão no traz uma CPK aumentada e ainda nos fornece a biópsia muscular,
t.me/medicinalivre
então, vamos olhar as alternativas:
proibida venda
A e D - Incorretas. Não dá para falar de uma sem falar da outra. Dermatomiosite
e polimiosite são chamadas miopatias irmãs, pois têm muitas manifestações em
comum. Geralmente, acometem mais mulheres de 30 a 50 anos e a fraqueza
muscular insidiosa de padrão proximal (Cintura escapular e Cintura pélvica) que
poupa face e olhos, além de poderem apresentar disfagia e disfonia.
A diferença entre elas é o acometimento dermatológico da polimiosite:

Pápulas de Gottron, Heliótropo, Rash malar, Rash em V e Mão do Mecânico. A
dermatomiosite também está associada a neoplasias sendo frequentemente
considerada uma síndrome paraneoplásica (Detalhe: Ela pode aparecer antes ou
depois do diagnóstico da neoplasia).
Exames complementares mostram: laboratório tem aumento de CPK, FAN

positivo em 70% dos casos. Eletroneuromiografia com padrão de miopatia. A
biópsia também pode diferenciar as doenças, polimiosite tem lesão celular direta
(presença de células imunes na biópsia) e a dermatomiosite tem lesão humoral
vascular periférica. O Corticoide é o pilar de tratamento da doença.
Então, no nosso caso é um paciente com uma epidemiologia diferente (homem

de meia-idade) e padrão de acometimento diferente de ambas as doenças
(padrão distal e proximal), além de uma biópsia sem achados característicos.
B. Incorreta. A miopatia necrotizante imunomediada pode ocorrer como

síndrome paraneoplásica ou causada por fármacos como estatina. Tem
41
fraqueza proximal e simétrica de início agudo ou subagudo. Na biópsia, vai
apresentar pouco infiltrado inflamatório e necrose muscular.
C. É o nosso diagnóstico! Paciente do sexo masculino de meia-idade e ao exame
vemos um padrão de acometimento distal e proximal, além de assimétrico.
Outro ponto que chama a atenção é o acometimento dos músculos flexores
dos dedos que está presente em 95% dos pacientes com miosite por corpús-
culos de inclusão, o diagnóstico do paciente. A CPK está aumentada nesses
pacientes, mas não de forma tão exuberante. A biópsia da questão é a bem
característica da síndrome “músculo com presença de vacúolos marginados
e infiltrado inflamatório mononuclear nas fibras musculares.”. Esses pacientes
respondem pouco a corticoterapia e a outras terapias imunossupressoras.
Visão do aprovado:
Questão difícil! A miosite por corpúsculo de inclusão aparece muito em alternativas

e já foi cobrada em prova de R+. Tem que ir para prova sabendo o acometimento
t.me/medicinalivre
de dermatopolimiosite e polimiosite, além de saber identificar o acometimento
proibida venda
dermatológico, principalmente as pápulas de Gottron e Heliótropo.
Questão 18
Paciente masculino de 40 anos é transferido do pronto socorro a enfermaria por
quadro de pancreatite crônica agudizada e baixa ingesta alimentar há 10 dias.
Admitido no PS há 12 horas. Relata não ter se alimentado por 6 dias completos até
sua admissão, realizando três refeições no hospital desde então. Antecedentes
pessoais: Pancreatite crônica de etiologia alcoólica, Etilismo (abstêmio há 3 anos)
e IMC 16. Apresenta a seguinte prescrição até o momento:
• Dieta geral
• Pancreatina 50.000 Unidades VO em cada refeição
• Dipirona VO
• Tramadol VO a critério médico
Assinale a alternativa que contém a alteração laboratorial sérica mais provável

que o paciente pode desenvolver nas próximas horas:
A. Magnésio 1,0 (1,8-3,0)/Sódio 147 (135-145)

B. Fosfato: 1.6 (2.6 - 3.5)/Potássio 2.8 (3.5-45)
C. pH 7,20/pCO2 51/HCO3 18
D. Cr 2,9/Ur 168
42
Gabarito: B
Comentário:
Galera, esse é um tema pouco presente na vida real mas muito abordado nas
provas de residência. Estamos frente a um paciente com uma pancreatite crônica
e um IMC bastante baixo que não está se alimentando. Esse quadro é frequente
na pancreatite crônica e aguda, visto que a alimentação leva a uma piora da
dor abdominal. Após vários dias em jejum, associado a um baixo IMC, estamos
frente a um risco aumentado de Síndrome de Realimentação! Essa patologia
ocorre em pacientes desnutridos aguda ou cronicamente. Após muitos dias
sem se alimentar, o paciente entra em um estado de catabolismo intenso. Além
disso, os eletrólitos são excretados na urina continuamente, de forma que há um
t.me/medicinalivre
transporte de íons do intra para o extracelular. Realizar uma refeição após esse
período significa levar a um aumento súbito e intenso da secreção de insulina,
proibida venda
a fim do organismo absorver a glicose e macronutrientes agora presentes na
corrente sanguínea. A consequência desse aumento abrupto é o transporte de
eletrólitos para dentro das células, principalmente K+, Mg+ e PO3- (semelhante
ao que acontece no paciente com hipercalemia que adminstramos glicose e
insulina). Dessa forma, no nosso paciente esperamos uma depleção desses três
eletrólitos principalmente.
A. Incorreta. A hipomagnesemia é algo bastante comum na SR, mas não a

hipernatremia. Podemos em alguns casos ter hiponatremia.
B. Correta. É isso que estamos esperando. A insulina transporta a glicose para
dentro da célula juntamente com potássio e fosfato, causando a diminuição
desses íons na corrente sanguínea. Em casos graves temos sintomas desses
distúrbios como astenia, arritmias, convulsões e coma.
C. Incorreta. Não esperamos uma acidose respiratória. Uma acidose metabólica
pode estar presente pelo catabolismo após vários dias em razão da deficiência
de tiamina, que é substrato para enzimas do ciclo de krebs. Sua diminuição
leva a um metabolismo com mais anaerobiose, com formação de ácido lático
e de outros metabólitos ácidos.
D. Incorreta. Uma piora da função renal pode ocorrer por uma IRA pré-renal por
desidratação. Porém, isso não é algo esperado especificamente após realizar
algumas refeições
43
Visão do aprovado:
Quem nunca viu um paciente com SR, pode ter ficado meio perdido. Para essa
doença foque nos exames a serem solicitados para vigiar possíveis complicações
durante o período e o tratamento dessas complicações.
Questão 19
Sobre a ventilação mecânica programada para esse paciente, assinale a alternativa
com as informações corretas.
t.me/medicinalivre
proibida venda
A. Ventilado a volume; limitado a fluxo; ciclado a volume
B. Ventilado a volume, limitado a fluxo; ciclado a tempo
C. Ventilado a volume; limitado a volume; ciclado a fluxo
D. Ventilado a pressão; limitado a pressão; ciclado a tempo
Gabarito: A
Comentário:
Questão mais direta sobre ventilação mecânica. Aqui a questão cobra a

identificação do modo ventilatório e das características desse modo. primeiro,
vamos abordar os conceitos básicos:
44
Disparo: início da fase inspiratória.
• No modo assistido o paciente faz o disparo a pressão ou a fluxo.
• No modo controlado, o disparo é feito a tempo, de acordo com a FR programada
Ciclagem: início da fase expiratória (abre valva expiratória, máquina deixa

paciente soltar o ar)
• No VCV, a ciclagem ocorre quando o volume de ar inspirado chegou naquele
programado (ciclado a volume)
• No PCV, a ciclagem ocorre quando o paciente foi exposto pelo tempo
programado a pressão do ventilador (ciclado a tempo)
Limite: parâmetro limitado para não lesar a via aérea. Graficamente é representado
pelo achatamento da curva, ou seja, o parâmetro "quadrado" é o que está sendo
limitado
• No VCV, nos preocupamos com o fluxo que o paciente será exposto (limitado a
fluxo)
t.me/medicinalivre
• No PCV, o que pode levar a lesão seria uma pressão inspiratória muito alta
proibida venda
(limitado a pressão)
Resumindo:
• VCV: ciclado a volume e limitado a fluxo
• PCV: ciclado a tempo e limitado a pressão
Em segundo lugar, temos que reconhecer qual modo estamos vendo no gráfico.
Isso nós vemos por qual parâmetro está limitado: se temos uma curva de fluxo
"quadrada", estamos frente a um VCV, como é nosso caso. Se temos uma curva
de pressão limitada, estamos frente a um PCV.
A. Correta. Isso mesmo, estamos frente a um VCV. O fluxo está limitado e estamos
ciclando a volume.
B. Incorreta. Aqui não ciclamos a tempo. A expiração se inicia quando chegamos
ao volume programado, e não quando já temos uma inspiração durante x
segundos.
C. Incorreta. Não limitamos o volume. Ele chega em seu pico e já entramos na
expiração (quando não há pausa inspiratória programada). Além disso, vamos
ciclada a volume nesse modo.
D. Incorreta. Não estamos frente a um PCV. Percebemos isso na curva da pressão
que não se achata. O parâmetro limitado é o fluxo.
45
Visão do aprovado:
E você fica confuso com esses termos, fique tranquilo. Eles são difíceis de
memorizar. Acreditamos que a forma mais fácil é entendê-los para aplicar na hora
da prova. Outro ponto importante é que talvez na sua prova os gráficos estejam
sem legenda. Caso isso ocorra, lembre-se que o fluxo é a única variável que se
torna negativa. A partir daí podemos ver qual é o parâmetro limitado e descobrir
o modo da ventilação.
Questão 20
Mulher de 29 anos vem ao pronto socorro por mal-estar há 30 minutos.
Iniciou sintomas após comer frutos do mar em sua residência. Nega sintomas
semelhantes previamente e nega alergias. Ao exame apresenta: FC 103 bpm, PA
80 x 50, 18 irpm, TEC < 3s, T 36.6 º C, Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações,
ectoscopia sem lesões urticariformes ou angioedemas. Assinale a alternativa com
t.me/medicinalivre
a primeira conduta a ser tomada:
proibida venda
A. Adrenalina IM
B. Dexametasona IV seguida de adrenalina IM
C. Loratadina VO, Prednisona VO e observação em sala de emergência
D. Soro fisiológico 0,9% 500ml IV e observação em sala de emergência
Gabarito: A
Comentário:
Galera, esse é um tema que mudou há 2 anos, mas ainda tem novidades em
alguns pontos. Estamos falando da anafilaxia, uma reação multissistêmica grave
de início agudo e potencialmente fatal desencadeada pela exposição de algum
alérgeno. Os pontos mais importantes em relação à doença são o diagnóstico e o
tratamento. As provas tem cobrado isso com maior frequência porque desde 2020
usamos os novos critérios da World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance:
46
A ANAFILAXIA É ALTAMENTE PROVÁVEL QUANDO QUALQUER UM
DOS DOIS CRITÉRIOS A SEGUIR SÃO ATENDIDOS:
A anafilaxia é altamente provável quando qualquer um dos dois critérios

a seguir são atendidos:
1. Início agudo de uma doença (minutos a algumas horas) com

envolvimento simultâneo da pele, do tecido mucoso ou de ambos
(por exemplo, urticária generalizada, prurido ou rubor, inchaço
dos lábios-língua-úvula)
E pelo menos um dos seguintes:
a. Comprometimento respiratório (por exemplo, dispneia,

broncoespasmo, estridor, PFE reduzido, hipoxemia),
t.me/medicinalivre
b. PA reduzida ou sintomas associados de disfunção de órgão-alvo
proibida venda
(por exemplo, hipotonia [colapso], síncope, incontinência)
c. Sintomas gastrintestinais graves (por exemplo, cólicas abdominais

intensas, vômitos repetitivos), especialmente após a exposição
a alérgenos não alimentares
2. Início agudo de hipotensão ou broncoespasmo ou envolvimento

laringeo após exposição a um alérgeno conhecido ou altamente
provável para aquele paciente (minutos a algumas horas), mesmo
na ausência de envolvimento cutâneo típico.
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento

Científico de Alergia. Anafilaxia: atualização 2021
Os critérios antigos exigiam algum sintoma dermatológico associado a outros ou

a associação de dois sintomas sistêmicos como exposição a algum alérgeno já
conhecido para aquele paciente. Hoje em dia, não utilizamos mais esses critérios.
No nosso caso, como temos uma exposição a alérgeno provavelmente associado
a hipotensão, já fechamos critérios para anafilaxia.
Passando então para o tratamento, o que é mais relevante nas provas é saber que
apenas a adrenalina intramuscular se mostrou capaz de melhorar o desfecho dos
pacientes e impedir a reação bifásica, recidiva dos sintomas após algumas horas
do início do tratamento. significa que todas as outras terapias são secundárias e
47
não devem nunca atrasar a injeção de adrenalina intramuscular, que geralmente
é realizada no vasto lateral da coxa. Corticóides, anti-histamínicos e outros
medicamentos não tem eficácia comprovada, apesar de serem muito frequentes
na vida real.
A. Dexametasona IV
B. Dexametasona IV seguida de adrenalina IM
C. Loratadina VO, Prednisona VO e observação em sala de emergência
D. Soro fisiológico 0,9% 500ml IV e observação em sala de emergência
E. Adrenalina IM
A. Correta. Realizamos a adrenalina até em casos que temos dúvida se estamos

realmente frente a uma anafilaxia ou alguma outra síndrome ainda não
identificada, visto a importância dessa terapia e da sua rápida instituição no
tratamento do paciente.
B. Incorreta. Não podemos atrasar a administração de Adrenalina por nenhum
t.me/medicinalivre
motivo.
C. Incorreta. Em um caso de uma reação alérgica poderíamos tomar essa
proibida venda
conduta. Porém, na anafilaxia sempre devemos iniciar a adrenalina como
primeira terapia pois há risco de morte iminente.
D. Incorreta. A expansão volêmica pode fazer parte das terapias envolvidas na
anafilaxia, visto que estamos tratando um choque distributivo. Porém, essa
não é a primeira medida a ser tomada.
Visão do aprovado:
Caso vocês não soubessem alguma informação sobre esse tema, fiquem
tranquilos. Essa questão já resume basicamente o que precisamos saber em
relação à anafilaxia para gabaritar as próximas vezes!
48
PREVENTIVA
Questão 21
Durante a Pandemia por SARS-Cov-2 muitos pesquisadores estão em busca de
medicamentos que possam surtir algum efeito sobre a evolução da doença. Nes-
te contexto, a hidroxicloroquina foi muito valorizada pela mídia, mas os estudos
foram frustrantes em demonstrar a sua eficácia e ainda evidenciaram um maior
risco de evolução desfavorável. Alguns estudos tentaram ainda procurar algum
agente eficaz na prevenção do desenvolvimento da doença, após exposição e a
hidroxicloroquina foi um destes candidatos à profilaxia pós-exposição. Em um en-
saio clínico duplo-cego, realizado por Boulware at al em jun/2020, 821 indivíduos
foram aleatoriamente designados para uso de hidroxicloroquina ou placebo den-
tro de quatro dias de uma residência ou exposição ocupacional ao SARS-Cov-2,
que foi definido como contato em um metro e meio por mais de 10 minutos; a
maioria também não usava máscara médica. E os resultados obtidos foram: a
taxa do resultado combinado de COVID-19 confirmado por reação em cadeia da
polimerase (PCR) ou sintomas consistentes em 14 dias foi de 11,8 com hidroxiclo-
roquina versus 14,3% com placebo (diferença -2,4 pontos percentuais, IC95% -7,0
t.me/medicinalivre
a 2,2). Os efeitos colaterais foram relatados em 40,1% dos pacientes tratados com
proibida venda
hidroxicloroquina versus 16,8% dos pacientes tratados com placebo. A partir do
delineamento deste estudo é possível afirmar que:
A. A redução em 2,4 pontos percentuais sugere que a hidroxicloroquina pode ser

útil na prevenção do COVID-19, mas outros estudos ainda precisam ser feitos
B. Os gráficos de Forest Plot no enunciado mostram os resultados do estudo
Boulware, ao demonstrar que o uso de hidroxicloroquina não apresentou
evidência de benefício no tratamento, mas aumentou os efeitos colaterais e
consequentemente a taxa de mortalidade
C. O fato de o estudo ser randomizado, evita erros de seleção e os erros de
confusão
D. O fato de o estudo ser mascarado, evita erros de seleção e os erros de confusão
Gabarito: C
Nível de dificuldade: Moderada
Comentário
Vamos discutir um pouco esses conceitos dos Ensaios Clínicos?
Apesar de não serem frequentemente explorados em prova, ensaios clínicos
49
são estudos muito relevantes na prática clínica. Eles são os melhores para testar
medicamentos, porque conseguem controlar os fatores (é o que diferencia
do coorte, porque é intervencionista, então consegue controlar os fatores -
medicamentos) No entanto, está sujeito a vieses.
Os Tipos de erros, vieses que podem acontecer, são:
Erro de intervenção como efeito Hawthorne e placebo:
Efeito Hawthorne (efeito comportamental): só o fato de participar do estudo, já

faz com que os pacientes mudem seu comportamento e, com isso, se exponham
menos ao risco
Efeito placebo: o fato de acreditarem que o medicamento terá efeito, já promove

uma discreta melhora
Erro de seleção (mais graves e menos graves em lados diferentes, ou seja, os
t.me/medicinalivre
grupos não são homogêneos)
proibida venda
Erro de confusão: Fatores de confusão que interferem no resultado final (outras
variáveis de risco que não foram distribuídas de maneira homogênea).
Erro de aferição (utilização de métodos distintos em cada grupo, por exemplo).
Os ensaios podem ser:
Experimento não controlado: não seleciona os indivíduos. Entra todo mundo que
tem interesse.
Experimento em condições naturais (ensaio acidental). Experimento em

condições controladas (ensaio clínico randomizado) -> É este que cai na sua
PROVA! Porque é o Ensaio Clínico randomizado /controlado que é validado para
pesquisas clínicas!
Com isso, os ensaios clínicos validados em pesquisas devem ser: o requisito míni-
mo de um ensaio clínico é que seja controlado (tenha um grupo controle), para
evitar o erro de intervenção (os efeitos Hawthorne e placebo continuam a existir,
mas eles estão presentes nos dois grupos e por isso se anulam ao calcularmos o
risco relativo) randomizado (sorteio) - evita o erro de seleção e o erro de confusão
(A amostragem deve ser probabilística: a alocação dos pacientes em cada grupo
deve ser aleatória). Assim os fatores de confusão ficam iguais nos dois grupos. E
não há erro de seleção (grupos homogêneos) mascarados (cegamento) - evita o
erro de aferição.
50
Nesse sentido ele pode ser:
Aberto: todos sabem a que grupo pertence cada paciente (ex: cirurgia vs QT);
Simples-cego: apenas os pacientes não sabem a que grupo pertencem;
Duplo-cego: nem paciente, nem responsável sabem quem pertence a cada

grupo;
Triplo-cego: Participantes, médicos e profissionais que analisam os dados não

sabem quem pertence aos grupos.
ATENÇÃO - o pesquisador sempre sabe, ele não pode ser cegado (afinal, alguém
precisa saber o que está acontecendo).
Além disso, existem duas formas de interpretação do resultado do estudo:
t.me/medicinalivre
Analisar só aqueles que chegaram ao final do estudo - simulando uma situação
proibida venda
ideal. Chegamos a eficácia da droga (validade interna) - potência máxima da
droga. Este é o efeito máximo que a droga poderia ter. Não podemos dizer que
fora do estudo vai funcionar (tem apenas validade interna)
Analisar todos aqueles em que tive intenção de tratar - situação real (“da
realidade”). Chegamos a efetividade da droga (validade interna E externa). Na
validade interna, os resultados são verdadeiros para o grupo que participou do
estudo. Depende basicamente da qualidade metodológica da pesquisa. Na
validade externa: os resultados encontrados na população do estudo se aplicam
em outros grupos que não participaram do mesmo, os achados podem ser
extrapolados, isto é, possibilidade de “generalização” do teste (simulação mais
próxima da realidade), porque considera as perdas - entende que um remédio
pode funcionar em 100% das pessoas, mas ter tanto efeito colateral que muita
gente não tolera usar? Então, apesar da alta eficácia, ele vai ter uma baixa
efetividade.
A. Incorreta. Galera, não se iludam! Questões de estudos ou delineamento deles,

não podem ser feitas com base nos conhecimentos de senso comum ou no
que você sabe sobre a doença, se for assim, você vai se quebrar porque a banca
pode ter colocado um estudo contraditório. Apesar da redução em pontos
percentuais, o Intervalo de Confiança cruza a unidade (1), ou seja, o resultado
foi ocasional.
B. Incorreta. Povo, só quem fala absolutas verdades é o enunciado. A partir
do momento que está escrito na alternativa já pode estar errado. A pseudo
afirmação “Os gráficos de Forest Plot no enunciado mostram os resultados
51
do estudo Boulware” é falsa. Os gráficos pertencem a um outro estudo.
Adicionalmente o gráfico em Forest Plot pertence a metanálises, e o estudo
foi um único ensaio clínico.
C. Correta. Primeiramente, o que são erros de confusão? Fatores de confusão que
interferem no resultado final. E os erros de seleção? Heterogeneidade entre
os grupos, ou seja, pacientes mais graves em um grupo e não em outro. Por
isso, o fato de o estudo ter selecionado os doentes aleatoriamente, ou seja, ser
randomizado, diminui a chance desses vieses.
D. Incorreta. O fato de o estudo ser mascarado (com cegamento) evita erros de
aferição (utilização de métodos distintos nos dois grupos, por exemplo).
Visão do aprovado:
Ensaios Clínicos e Metanálises são os favoritos de várias bancas. Trouxemos esta

questão justamente para discutirmos esses aspectos. Esses conceitos básicos
t.me/medicinalivre
dos estudos precisam ser consolidados. Fechou?
proibida venda
Questão 22
Ana é uma médica recém-contratada por uma UBS, localizada em uma área
periférica da Zona Norte de São Paulo, tendo que realizar um atendimento
domiciliar. A alta rotatividade dos profissionais é comum naquela unidade,
principalmente por se localizar em uma região periférica. Os prontuários ainda
não estão informatizados, o que dificulta muito a comunicação entre os próprios
profissionais e a assistência prestada ao paciente.
A visita domiciliar foi solicitada por Beatriz, cuidadora da Dona Vanda. A paciente
tem 86 anos de idade, é empresária aposentada, tem 1 filho (que é engenheiro
e mora em Frankfurt - Alemanha). O filho é quem custeia os cuidados de Dona
Vanda, em período integral. Liga todos os dias e é bastante presente e preocupado
com o estado de saúde e bem estar da mãe.
Durante a visita, a cuidadora menciona que, há 2 anos, dona Vanda - que era
previamente funcional - passou a esquecer o fogão ligado (algumas vezes), ficou
mais agressiva e, ao sair de casa para ir ao mercado, não conseguia voltar pois
não lembrava onde morava. Relata que o quadro foi progressivamente piorando,
ao passo que, atualmente, Dona Vanda está restrita na própria casa, com
comportamento ora embutido, ora agressivo e sobrecarregando os cuidados
prestados por Beatriz (que pensa em pedir demissão). A paciente também
apresenta incontinência urinária de esforço e funcional e passa a maior parte do
dia acamada.
52
Ana examina a paciente e verifica que a mesma apresenta má higiene bucal,
está desidratada (Beatriz alega que ela “esquece” de beber água), apresentando
lesões nos lábios e na comissura labial - prováveis sinais de desidratação. Sinais
vitais estáveis. Um mini exame do estado mental e um teste de avaliação das
atividades básicas da vida diária demonstram resultados alterados e com
comprometimento das atividades instrumentais de vida diária.
Diante dos achados e da ausência de enfermidade aguda, Ana conversa com

Beatriz a respeito dos cuidados a serem instituídos à dona Vanda, incluindo
hidratação oral e orientações sobre observação da diurese, marca retorno com
a enfermagem em 48 horas e retorno médico em 1 semana após discussão com
equipe multiprofissional. Beatriz agradece e se compromete a fazer o que foi
orientado.
Assinale a alternativa que demonstra qual dos elementos do Método Centrado

na Pessoa está relacionado ao trecho do caso.
t.me/medicinalivre
A. Transferência e contratransferência: “Ana conversa com Beatriz a respeito
proibida venda
dos cuidados a serem instituídos à dona Vanda, incluindo hidratação oral e
orientações sobre observação da diurese, marca retorno com a enfermagem
em 48 horas e retorno médico em 1 semana após discussão com equipe
multiprofissional”
B. Contexto amplo (análise das relações com a comunidade): “ficou mais agressiva
e, ao sair de casa para ir ao mercado, não conseguia voltar pois não lembrava
onde morava”
C. Conceito próximo (família): “A paciente tem 86 anos de idade, é empresária
aposentada, tem 1 único filho (que é engenheiro e mora em Frankfurt -
Alemanha). O filho é quem custeia os cuidados de Dona Vanda, em período
integral. Liga todos os dias e é bastante presente e preocupado com o estado
de saúde e bem estar da mãe”
D. Elaboração de um plano conjunto: “sobrecarregando os cuidados prestados
por Beatriz (que pensa em pedir demissão)”
Gabarito: C
Comentário:
Calma! Ainda estamos falando do mesmo Método Centrado na Pessoa comen-

tado em aula. Mas, nesse caso, trouxe pra vocês algumas subdivisões. O méto-
53
do centrado na pessoa tem 4 componentes principais (para algumas literaturas,
pode ser 3):
1. Explorando a saúde, doença e a experiência de doença (realizar o atendimento

clínico, colher as percepções, ideias, sentimento e prejuízos relacionados à
doença, na visão do paciente).
2. Entender a pessoa como um todo (história pessoal; conceito próximo - família,
trabalho; e, contexto amplo - comunidade, ecossistema).
3. Elaboração de um plano conjunto (definição dos problemas e prioridades,
além de definir metas claras de resolução).
4. Intensificação da relação médico-paciente (exercício da empatia, esperança,
sabedoria prática, promoção de transferência e contratransferência positivas).
A questão pedia para analisar qual elemento do Método Centrado na Pessoa
teria correlação com o trecho indicado no atendimento.
t.me/medicinalivre
De todas, o que mais se aproximou foi a identificação do conceito próximo
(família) - ao investigar a estrutura familiar da dona Vanda e a relação do filho
proibida venda
com a paciente.
A. Este exemplo do caso ficaria dentro do terceiro componente, elaboração de

um plano conjunto.
B. Esta se relaciona mais com o primeiro componente, explorando a saúde,
doença e a experiência de doença.
C. É essa mesmo, pessoal. Encaixa bem no segundo componente. Entendendo
a pessoa como um todo.
D. Este exemplo caberia mais na intensificação do vínculo, ao exercer empatia
com a situação de Beatriz.
Visão do aprovado:
Pessoal, não precisava saber tudo de Método Centrado na Pessoa pra acertar
essa questão. As chaves eram: interpretação de texto e conhecimento básico.
Importante: em provas de Medicina Preventiva, muitas vezes vocês irão acertar
questões sem conhecer tudo de tudo. Bom senso e coerência são máximas na
resolução dessas questões.
54
Questão 23
Ana é uma médica recém-contratada por uma UBS, localizada em uma área
periférica da Zona Norte de São Paulo, tendo que realizar um atendimento
domiciliar. A alta rotatividade dos profissionais é comum naquela unidade,
principalmente por se localizar em uma região periférica. Os prontuários ainda
não estão informatizados, o que dificulta muito a comunicação entre os próprios
profissionais e a assistência prestada ao paciente.
A visita domiciliar foi solicitada por Beatriz, cuidadora da Dona Vanda. A paciente
tem 86 anos de idade, é empresária aposentada, tem 1 filho (que é engenheiro
e mora em Frankfurt - Alemanha). O filho é quem custeia os cuidados de Dona
Vanda, em período integral. Liga todos os dias e é bastante presente e preocupado
com o estado de saúde e bem estar da mãe.
Durante a visita, a cuidadora menciona que, há 2 anos, dona Vanda - que era
previamente funcional - passou a esquecer o fogão ligado (algumas vezes), ficou
t.me/medicinalivre
mais agressiva e, ao sair de casa para ir ao mercado, não conseguia voltar pois
proibida venda
não lembrava onde morava. Relata que o quadro foi progressivamente piorando,
ao passo que, atualmente, Dona Vanda está restrita na própria casa, com
comportamento ora embutido, ora agressivo e sobrecarregando os cuidados
prestados por Beatriz (que pensa em pedir demissão). A paciente também
apresenta uma incontinência urinária de esforço e funcional e passa a maior
parte do dia acamada.
Ana examina a paciente e verifica que a mesma apresenta má higiene bucal,

está desidratada (Beatriz alega que ela “esquece” de beber água), apresentando
lesões nos lábios e na comissura labial - prováveis sinais de desidratação. Sinais
vitais estáveis. Um miniexame do estado mental e um teste de avaliação das ati-
vidades básicas da vida diária demonstram resultados alterados e com compro-
metimento das atividades instrumentais de vida diária.
Diante dos achados e da ausência de enfermidade aguda, Ana conversa com

Beatriz a respeito dos cuidados a serem instituídos à dona Vanda, incluindo
hidratação oral e orientações sobre observação da diurese, marca retorno com
a enfermagem em 48 horas e retorno médico em 1 semana após discussão com
equipe multiprofissional. Beatriz agradece e se compromete a fazer o que foi
orientado.
Qual, dentre as alternativas abaixo, corresponde de forma mais adequada ao

Registro Clínico Orientado por Problemas (método SOAP)?
55
A. S. Demência (Doença de Alzheimer?)/O. Minimental: 16/A. Desidratação/P. Hi-
dratação oral
B. S. Esquecimento + alteração de humor/O. Minimental: 16/A. Demência (Doen-
ça de Alzheimer?)/P. Discussão com equipe multiprofissional; retorno médico
em 1 semana
C. S. Minimental: 16/O. Demência (Doença de Alzheimer?)/A. Retorno em 1 sema-
na/P. Esquecimento
D. S. Retorno em 1 semana/O. Fissura em comissura labial/A. Hidratação oral / P.
Alteração de humor
Gabarito: B
Comentário:
t.me/medicinalivre
proibida venda
Pessoal, uma das principais formas de registro clínico na Medicina de Família e
Comunidade é o Método SOAP. Bora reforçar:
S - SUBJETIVO: Registramos aqui as informações baseadas na experiência

da pessoa que está sendo atendida. Podemos anotar além das queixas, os
sentimentos. Motivo do atendimento, anamnese, problema(s) apresentado(s).
O - OBJETIVO: Informações aferidas do ponto de vista médico ficam neste

espaço. Dados do exame físico e/ou resultados dos exames complementares.
A - AVALIAÇÃO: Aqui fica algo similar ao “Hipóteses Diagnósticas” quando com-

paramos ao modelo tradicional de registro, só que neste método de registro, este
é o espaço para incluímos o(s) problema(s) evidenciado(s) na consulta relacionan-
do-o(s) com sua resolução ou não (diabetes descompensada, hipertensão arterial
controlada, etc.). Caso não haja elementos para elaborar um diagnóstico preciso
durante a consulta, aqui podem ser reproduzidos novamente os sinais/sintomas
mais pertinente para sua linha de raciocínio clínico (Ex.: cefaleia hemicraniana
pulsátil há 24 horas, febre isolada há três dias, etc.).
P - PLANO: A proposta terapêutica elaborada pelo médico deve encontrar-se

neste item; medicações prescritas, solicitações de exames complementares,
orientações realizadas, encaminhamentos e pendências para o próximo
atendimento, ou seja, um plano de ação para o seu paciente.
56
Diante disso, a alternativa que mais combina (não necessariamente está comple-
ta), dentre as apresentadas, é:
S. Esquecimento + alteração de humor (dados subjetivos coletados a partir do

relato da Beatriz)
O. Mini-mental: 16 (dados objetivos - o mini-mental contou como um exame

complementar)
A. Demência (Doença de Alzheimer?) (é a análise da Ana Karoline sobre o caso)
P. Discussão com equipe multiprofissional; retorno médico em 1 semana. (esse é

o plano proposto para o caso).
A. Demência (Doença de Alzheimer?) deve ir no A (Avaliação).

B. Nossa resposta, como falamos acima.
t.me/medicinalivre
C. Minimental deve ir no O (Objetivo), demência (Doença de Alzheimer?) deve
ir no A (Avaliação), retorno em 1 semana é parte do P (Planejamento), e
proibida venda
esquecimento é do S (Subjetivo).
D. Retorno em 1 semana é o P (Planejamento), hidratação oral iria também no
planejamento, e alteração de humor ficaria no S (Subjetivo).
Visão do aprovado:
Método SOAP precisa saber! Não pode ter dúvida! É fácil, é rápido, é gratuito!
Dica prática: quando cheguei pra prova da USP tinha muito domínio do Método
SOAP porque era o método de registro clínico que tive em todas as áreas na
faculdade. Não deixem de aplicar na sua rotina, caso ainda tenham dificuldade. É
extremamente intuitivo.
Questão 24
Um estudo publicado no JAMA em 2019 por Cummings et al traz uma metanálise
que compara associação de drogas para tratamento de osteoporose e taxa de
mortalidade. O Forest Plot abaixo foi adaptado do artigo publicado e apresenta o
risco relativo para a redução de mortalidade com o uso de Zoledronato.
Quantos dos artigos revisados, incluídos nesse Forest Plot, tiveram a mesma
conclusão principal da meta-análise?
57
Forest Plot for Zoledronate Treatments and Overall Mortality
Treatment Placebo Risk Ratio Favors Favors Weight,

Source Treatment Placebo
No./Total No. No./Total No. (95% CI)
%
Black et al,31 2007 130/3862 112/3852 1.16 (0.90-1.48) 29.76
Lyles et al,29 2007 101/1054 141/1057 0.72 (0.56-0.91) 30.27
Boonen et al, 2012

50
15/588 18/611 0.87 (0.44-1.70) 10.83
9.98
Greenspan et al,51 2013 14/89 12/92 1.21 (0.59-2.46)
2.01
Nakamura et al,52 2017 2/333 3/332 0.66 (0.11-3.95) 17.14
Reid et al,30 2018 27/1000 41/1000 0.66 (0.41-1.06) 100.00
Total 289/6926 327/6944 0.88 (0.68-1.13)
I2 for heterogeneity = 48.2% 0.1 1 10
Risk Ratio (95% CI)
For each study, the solid circle indicates the effect size from the random effects model; whiskers, the 95% CI of the study, and gray block,
the relative size of the study compared with other studies. The diamond indicates the overall effect size of all studies combined.
Fonte: https://static-intensivo-app-production.s3.amazonaws.com/media/question_images/
ID7800_2020_simulado-usp-sp-i-sp_Q12/question_Tagqsjk.jpg?AWSAccessKeyId=AKIAWTYGW-
V2HXWTUR7YU&Signature=9gX0%2BtAdUoRi0CWE5EA%2FYuSEcx0%3D&Expires=1673090522
t.me/medicinalivre
proibida venda
A. 0
B. 1
C. 5
D. 6
Gabarito: C
Comentário
Antes de mais nada queremos garantir que vocês saiam dessa questão sabendo
analisar o mínimo de uma metanálise. O gráfico representado na figura (gráfico
em floresta ou forest plot) consiste na representação gráfica dos resultados de
uma metanálise.
A primeira coluna da figura corresponde à identificação do estudo (neste caso

representado pelo autor e pelo ano correspondente). Na segunda e na terceira
colunas estão representadas as proporções de eventos de interesse (resposta ao
tratamento da osteoporose com diminuição da mortalidade) em cada estudo
para os grupos intervenção e controle respectivamente. O valor apresentado na
sexta coluna corresponde ao peso de cada publicação para o resultado agregado
da metanálise (perceba que quanto maior o peso, maior o tamanho do quadrado).
58
Observem que em uma metanálise, geralmente tem maior peso, o estudo com
o maior número de pessoas (O peso do estudo é influenciado pelo tamanho da
amostra e pelo número de eventos naquele estudo). A quarta e a quinta colunas
correspondem ao tamanho do efeito de cada estudo, aqui representado pelo RR
e por seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%, estando apresentado
de forma gráfica na quinta coluna e de forma numérica na quarta. Observem
também que quanto maior o número de pessoas, menor é o intervalo de confiança
e maior a chance de o estudo ser representativo (mostrar um efeito protetor ou
prejudicial). O Forest plot possui um Eixo central que representa a ausência de
diferença entre as intervenções (RR ou OR = 1) e esse eixo central divide o gráfico
em dois lados: Um que favorece a intervenção e outro que favorece o grupo
controle Cada estudo tem o seu resultado expresso na forma gráfica com um
quadrado, cujo centro fica no Risco Relativo (RR), e ele é maior de acordo com o
peso do estudo (o tamanho do quadrado é proporcional ao peso do estudo na
metanálise).
E uma reta, cujas extremidades correspondem ao intervalo de confiança. Assim
t.me/medicinalivre
o estudo com maior peso terá o maior quadrado, e não a maior reta. Após esses
proibida venda
conjuntos de estudos, encontram-se o resultado unificado, apresentando o
tamanho do efeito comum aos grupos, sendo representado graficamente por
um losango, onde seu centro corresponde ao tamanho do efeito e suas pontas
ao IC. Existem outros conceitos de metanálise que costumam estar expressos no
gráfico.
Habitualmente vocês não precisam saber deles para a prova de acesso direto,
mas citaremos os nomes para que vocês não caiam em nenhuma pegadinha
de prova. São o valor do teste de heterogeneidade (qui-quadrado), a medida
de inconsistência e o teste de hipóteses. Dito isso, vocês precisam interpretar o
resultado dessa metanálise e saber quais outros estudos chegaram à mesma
conclusão. Garantimos que com base nesse gráfico essa metanálise de
ensaio clínico randomizado controlado por placebo sugeriu que tratamentos
medicamentosos para osteoporose com Zoledronato não estão associados a
diminuição nas taxas de mortalidade. E quando vocês verem uma questão desse
tipo, não tentem discutir com ela.
O estudo pode estar errado? Pode! Mas seu dever não é usar seus conhecimentos
de clínica médica nesse momento, mas sim, interpretar o gráfico. Então nada de
pensar “mas o zoledronato não diminui o risco de fratura? E com isso não diminui
a mortalidade?” Se vocês forem por esse caminho, ficarão tendenciosos a achar
que o estudo foi benéfico. E porque não foi? Porque o intervalo de confiança
cruza o eixo central, ou ponto de neutralidade.
59
Vamos discutir então o intervalo de confiança de 95% Se o estudo mantiver o OR,
RR ou RP no mesmo lado da interpretação (permanece > 1; ou permanece < 1)
nesse intervalo de confiança, o estudo é considerado preciso.
Ex: O estudo 2 (Lyles) mostrou que o uso da medicação foi protetor. Se o IC está:
Sempre acima de 1 = preciso = RISCO PARA INTERVENÇÃO
Sempre abaixo de 1 = preciso = PROTETOR PARA INTERVENÇÃO
Se coincidir sobre o 1 = não preciso = NÃO HÁ ASSOCIAÇÃO, não é possível

afirmar.
Guardem ainda que: O estudo é preciso quando mantém o valor do intervalo de

confiança sempre maior ou sempre menor que 1. O estudo mais preciso, é aquele
que apresenta o MENOR intervalo de confiança Estudos com mais pessoas,
tendem a ser estudos MAIS precisos. Logo, quanto mais estreito o intervalo de
t.me/medicinalivre
confiança, maior a probabilidade de ter sido um estudo com mais gente (quanto
proibida venda
mais pessoas participam do estudo, menor a influência individual da resposta da
mesma), ou com mais eventos (“o peso do estudo”).
Quando é possível dizer que houve diferença estatística entre duas drogas? E
que uma é realmente melhor que a outra? Quando NÃO HÁ SOBREPOSIÇÃO
de intervalo de confiança. Se houver sobreposição dos IC não existe diferença
estatística.
Qual o significado do intervalo de confiança? Por exemplo, se o meu IC 95% = 1,3 a

7,6, significa que, embora o RR tenha sido de 5 no meu estudo fictício, ao repetir
100x, em 95% das vezes o RR esteve entre 1,3 e 7,6 (RR verdadeiro). Por isso, quando
se ultrapassa o intervalo de confiança, a associação deixa de ser confiável, porque
aquele número pode ter sido ao acaso. Dito isso, nós vemos que o nosso estudo
não mostrou diferença estatística entre o grupo controle e a intervenção. Assim
como outros 5 estudos (1, 3, 4, 5 e 6).
A. Conforme explicado acima

B. Conforme explicado acima
C. Conforme explicado acima
D. Conforme explicado acima
60
Visão do aprovado:
Galera, o conteúdo de metanálise cobrado na prova de acesso direto é muito

superficial perto de todas as abordagens que existem. Vocês precisam dominar
conceitos como Intervalos de Confiança (batemos muito em aula, mas trouxe-
mos pra vocês uma forma de interpretação gráfica) e Forest Plot. É um assunto
batido por várias instituições e acaba sendo uma questão extremamente fácil se
vocês dominarem esses conceitos, mas fica muito difícil se vocês nunca viram.
Questão 25
“Uma paciente afirmou em denúncia à TV Paraíba, nesta quinta-feira (7), ter
realizado um pagamento de mais de R$ 7 mil por um parto e internação no
hospital e, meses depois, teria recebido uma carta do Sistema Único de Saúde
(SUS) informando que todo o procedimento havia sido custeado pela União.”
(Globo)
t.me/medicinalivre
proibida venda
Com base na notícia acima, qual das afirmações abaixo corresponde a alternativa
correta:
A. A notícia está explicitando uma prática conhecida por “dupla-cobrança”, um

meio legal, que visa aumentar o acesso da população aos serviços de saúde.
É configurada por parte dos custos de procedimentos serem bancados pelo
Sistema Único de Saúde e parte pelo próprio paciente
B. A “dupla-cobrança” é um subterfúgio que os gestores do Sistema Único
de Saúde utilizam para garantir a equidade - visto que os casos prioritários
precisam ter acesso facilitado aos serviços gratuitos e a paciente da notícia
não precisava
C. O mecanismo de “dupla-cobrança” é prática ilegal, em que serviços privados
conveniados ao SUS recebem tanto pelo sistema de saúde, quanto pelo
paciente. Os profissionais envolvidos estão sujeitos a penalização por
improbidade administrativa e julgamento ético nos conselhos competentes
D. Apesar de ser prática ilegal, o mecanismo de “dupla-cobrança” é uma forma
de garantir acesso à população aos serviços de saúde, visto que o repasse de
verba a estes serviços, pelo SUS, é irrisório
Gabarito: C
61
Comentário:
E aí, pessoal. Questão sobre a prática de “dupla-cobrança”. Esta é uma prática

ilegal, em que os praticantes estão sujeitos a penalização jurídica e ética. Mas o
que significa? Dupla cobrança é quando os serviços de saúde complementar (que
firmaram uma parceria com o SUS por meio de contrato ou convênio), além de
receber o firmado em contrato, cobram do paciente por ele estar sendo atendido
em um serviço privado.
Essa prática é um desrespeito ao princípio organizativo do SUS de

Complementaridade do Setor Privado - no qual indica que os pacientes, ao
serem atendidos por essa modalidade, não podem ser cobrados (mantendo a
premissa prevista pela Constituição - “saúde é direito de todos e dever do Estado”).
Infelizmente essa prática é mais corriqueira do que imaginamos.
Mas bora analisar as alternativas:
t.me/medicinalivre
A. Incorreta. A descrição está correta, porém, não é legal!
proibida venda
B. Incorreta. Típico das provas fazerem isso - colocar uma frase aparentemente
coerente (“ah, eu quero garantir a equidade”) para justificar algo errado. O que
eles querem com isso? Analisar o senso crítico de vocês. Cuidado.
C. Correta. Perfeito, pessoal! Esse foi, inclusive, o desfecho do caso que trouxemos
nessa questão. O obstetra e a equipe foram processados por improbidade
administrativa e responderam à infração ética nos seus conselhos profissionais.
Justo? Justíssimo!
D. Incorreta. Nenhum serviço privado é obrigado a firmar contrato ou convênio
com o SUS. Se o fizer, que o faça de boa fé, pois será pago por isso e não foi
obrigado a assinar! Detalhe importante: esses contratos (ou convênios) pas-
sam por toda uma análise jurídica do nosso sistema, mas, de maneira geral,
garantem que haja gratuidade do atendimento, que os pacientes não sejam
discriminados por nenhum motivo e esse serviço precisa estar adequado às
práticas e princípios do nosso sistema.
Visão do aprovado:
Bom, meu povo. Essa questão é um reforço ao fato que várias instituições gos-
tam demais do princípio organizativo da complementaridade do setor privado.
Fiquem atentos também à mistura com questões de ética, que dá uma sofistica-
da a mais nas questões, exigindo mais do raciocínio de vocês.
62
Questão 26
Paciente masculino, 72 anos, hipertenso, diabético e dislipidêmico, com história de
IAM aos 70 anos, evoluindo com Insuficiência Cardíaca (IC) com fração de ejeção
(FE) de 39% ao Ecocardiograma transtorácico. Chega à consulta ambulatorial
na Unidade Básica de Saúde (UBS) com queixa de “cansaço” aos moderados
esforços e despertar durante a noite com “falta de ar”, percebeu aumento de
volume nas pernas e desconforto abdominal, especialmente à direita. Diante
do exposto, é correto afirmar que o paciente se beneficiaria de determinadas
medidas, a conduta que contempla as mudanças terapêuticas e uma justificativa
respectivamente correta é:
A. Inscrever o paciente em um programa de reabilitação cardiovascular com o

objetivo de melhorar a capacidade funcional do paciente (prevenção terciária)
B. Suspender o betabloqueador caso o paciente esteja fazendo uso. A polifarmácia
pode estar contribuindo com a exacerbação do quadro clínico (prevenção
t.me/medicinalivre
quaternária)
C. Incluir o uso de diuréticos de alça, como furosemida, pois estes são capazes
proibida venda
de eliminar o excesso de volume e otimizar o trabalho cardíaco evitando a
recorrência de novo evento cardiovascular (prevenção primária)
D. Considerar a introdução de iECA ou BRA, AAS e estatina de alta potência
para prevenir complicações advindas de novos eventos vasculares (prevenção
secundária)
Gabarito: A
Comentário:
Apesar de ser uma questão da preventiva, essa questão exigia de vocês alguns
conhecimentos básicos de cardiologia. Essa é uma pegada comum em muitas
provas - alguns temas que vocês estudam em outras frentes, como: vacinação
em pediatria, doenças febris em clínica, atualidades e outras, podem aparecer na
sua prova de preventiva sem perguntar apenas aspectos epidemiológicos. Esses
temas entram na “miscelânea” de conteúdos que podem surgir a qualquer mo-
mento e serem cobrados como uma intersecção entre os seus conhecimentos
teóricos.
Mas, vamos à questão.
63
Antes de prosseguirmos, precisamos definir o que é cada nível de prevenção:
prevenção primária (promoção e proteção específica): está relacionada às
mudanças no estilo de vida; imunizações e estabelecimento de medidas para
EVITAR que a doença surja. Nesse sentido, se nós tratarmos adequadamente
fatores de risco como hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia;
orientarmos alimentação saudável e prática de exercícios físicos, estamos
promovendo a saúde e evitando problemas futuros.
A prevenção secundária ocorre em situações nas quais o processo de doença

já está instaurado. A intenção é propiciar uma melhor evolução clínica para os
indivíduos afetados, impedindo ou retardando a evolução das enfermidades
através da execução de procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Por isso está
relacionada ao diagnóstico precoce de doenças que já existem, antes mesmo
que elas causem algum sintoma como nos casos de rastreamento (rastreio de
doenças sexualmente transmissíveis, de neoplasias ou outras doença crônicas
como hipertensão, diabetes) ou evitar a progressão de uma doença que já
aconteceu, mas ainda está no seu início, sem complicações.
t.me/medicinalivre
proibida venda
A prevenção terciária é realizada para reduzir os prejuízos funcionais do pacien-
te. Então, aqui entra a reabilitação (quando o prejuízo já ocorreu) e a prevenção
do prejuízo (evitar que ele necessite de reabilitação). O paciente já teve a doença
e ela está causando, ou pode causar, limitações na sua qualidade de vida (por
exemplo, paciente infartou, ficou com insuficiência cardíaca sistólica e por isso
tem dispneia que limita suas atividades diárias), o objetivo é limitar as consequ-
ências da doença sobre o paciente, tentando assim lhe dar uma boa qualidade
vida. No contexto cardiovascular, poderíamos inscrever nosso paciente em um
programa de reabilitação cardiovascular para melhorar a capacidade funcional
do mesmo ao diminuir sintomas. Ou ainda, vamos inserir medicamentos que evi-
tem que ele tenha novas complicações.
E a prevenção quaternária pode ter, como sinônimo, a Prevenção das iatroge-

nias (por exemplo: revisão dos medicamentos, evitar exames diagnósticos exces-
sivos, evitar a polifarmácia).
Dito isso, vamos às alternativas:
A. Correta. Pelo exposto acima.

B. Incorreta. O conceito de polifarmácia como prevenção quaternária está
correto. Mas não devemos suspender o betabloqueador. Ele está relacionado a
diminuição da mortalidade em pacientes com IC! Lembrem-se que, no início do
seu uso, ele pode até piorar a sintomatologia, mas exceto em condições muito
específicas, não devemos suspender seu uso diante de uma IC exacerbada.
64
C. Incorreta. O uso de furosemida neste paciente é pertinente, e a justificativa
também está correta. O problema é que o uso dessas medicações visando
a melhora funcional do doente se enquadraria em prevenção terciária e não
primária (A propósito, furosemida poderia entrar também como prevenção
secundária se considerarmos o seu efeito sobre a pressão alta do paciente)
D. Incorreta. A introdução do iECA, AAS e estatina também estariam corretas,
mas como discutimos, eles entrariam em prevenção terciária, por evitar a
ocorrência de complicações advindas de um novo evento. Aí vocês podem
perguntar, "mas quando fazemos esses tratamentos não estamos evitando
a progressão da doença, logo não seria prevenção secundária?". A dica aqui
era que o paciente já possuía doença avançada, logo, administrando esses
medicamentos, estaríamos agindo mais em possíveis complicações ou em
possíveis prejuízos funcionais, do que de fato evitando a progressão da doença.
Assim, no caso, se enquadra mais em uma prevenção terciária.
Visão do Aprovado:
t.me/medicinalivre
proibida venda
Percebam que muitas alternativas continham condutas corretas, e a única coisa
que tornava errada era o tipo de prevenção. Por isso, saber o conceito dos níveis
de prevenção ajudaria muito nessa questão.
Questão 27
As troponinas cardíacas são proteínas envolvidas no processo de contração
das fibras musculares do coração, as quais, em condições normais, não estão
presentes na circulação sanguínea. Os últimos estudos consideram as troponinas
T e I os marcadores-padrões no diagnóstico da lesão isquêmica do miocárdio. Na
última década, experimentamos o advento do uso de troponinas consideradas
“ultrassensíveis”. A vantagem, em relação à metodologia não ultrassensível, está
no aumento significativo da sensibilidade diagnóstica numa fase muito precoce
da lesão miocárdica, o que não era factível pelas técnicas convencionais. Para fins
comparativos, o método ultrassensível para a dosagem de troponina T, é capaz
de detectar níveis extremamente baixos dessa proteína, da ordem de 0,003 ηg/
mL, enquanto o convencional alcançava um limite de detecção ao redor de 0,01
ηg/mL. Na suspeita de infarto agudo de miocárdio, um resultado normal da
troponina T ultrassensível é altamente sugestivo de ausência de lesão isquêmica
(valor preditivo negativo de 99%). Nessas mesmas condições, o valor preditivo
positivo do teste alcança apenas 50%.
O que acontecerá com a sensibilidade e especificidade do teste, caso ele seja

aplicado a uma população de pacientes acima de 80 anos, com hipertensão,
65
diabetes e doença renal crônica (estadio IV), que apresentam dor torácica
retroesternal de início há 40 minutos?
A. Diminui e aumenta
B. Aumenta e diminui
C. Não se alteram
D. Não é possível chegar a essa conclusão sem o conhecimento do “n” da amostra
Gabarito: C
Comentário:
t.me/medicinalivre
Outro conceito extremamente importante!
proibida venda
Sensibilidade e especificidade são parâmetros intrínsecos dos testes e não
se alteram com o aumento da probabilidade pré-teste (aplicação em uma
população de alta prevalência). Portanto, a resposta correta é a letra C.
A. Quando aumenta o ponto de corte de um teste, a sensibilidade diminui e a

especificidade aumenta.
B. Quando diminui o ponto de corte de um teste, a sensibilidade aumenta e a
especificidade diminui.
C. Lembrem desse conceito, vai salvar vocês nas provas!
D. O tamanho da amostra não influencia na sensibilidade e na especificidade do
teste, desde que ela seja representativa do universo de onde retiramos esta
amostra. Um exemplo simples para entender esse conceito: numa população
de 1 pessoa, todas as probabilidades de qualquer desfecho é de 50%: ou
acontece, ou não acontece.
Visão do aprovado:
Vocês não podem ir para as provas sem dominarem esses conceitos dinâmicos
dos parâmetros. E como ficaria o VPP e o VPN? Em uma população de alta
probabilidade pré-teste (alta prevalência) ocorreria um aumento do VPP e uma
diminuição do VPN. Gravem aí!
E olhem a quantidade de informações no enunciado. Isso é para distrair quem
66
tem um conhecimento mais raso sobre os assuntos, mas não deve abalar um
aluno da Medway. Pra cima!
Questão 28
A violência doméstica e intrafamiliar foi tema amplamente discutido na pandemia
de COVID-19 e estima-se um aumento de 50% das denúncias nesse período. Sobre
a notificação de violências, assinale a alternativa incorreta:
A. Na definição de casos de violência doméstica incluem-se todos os casos de

violência entre os membros da própria família, entre pessoas que têm grau
de parentesco, laços consanguíneos ou entre pessoas que possuem vínculos
afetivos, podendo ocorrer dentro ou fora do ambiente residencial
B. A notificação de violências é de caráter semanal, com exceção dos casos de
violência sexual e tentativa de suicídio, que deve ter notificação imediata em
t.me/medicinalivre
até 24 horas, de acordo com o instrutivo da Vigilância de Violências e Acidentes
proibida venda
(VIVA)
C. Estão entre as violências notificáveis os casos suspeitos ou confirmados de
violência doméstica/intrafamiliar, sexual, autoprovocada, tráfico de pessoas,
trabalho escravo, trabalho infantil, tortura, intervenção legal e violências
homofóbicas contra mulheres e homens em todas as idades
D. Em casos de violência extrafamiliar/comunitária, somente serão objetos de
notificação as violências contra crianças, adolescentes, mulheres e pessoas
idosas
Gabarito: D
Comentário:
Vamos aproveitar as alternativas para discutirmos os conceitos:
A. Considera-se violência doméstica/intrafamiliar a que “ocorre entre os parceiros

íntimos e entre os membros da família, principalmente no ambiente da casa,
mas não unicamente” (MINAYO, 2006). Ou seja, pode ser cometida dentro ou
fora de casa por algum membro da família, incluindo pessoas que passam
a assumir função parental, ainda que sem laços de consanguinidade, e que
tenham relação de poder.
67
B. Correta. São agravos de notificação semanal, com exceção de tentativa de
suicídio e violência sexual, que são de notificação imediata em 24 horas.
C. Correta. Dentre esses tipos de violência, são caracterizadas violências
notificáveis as seguintes: Caso suspeito ou confirmado de violência doméstica/
intrafamiliar, violência sexual, autoprovocada, tráfico de pessoas, trabalho
escravo, trabalho infantil, tortura, intervenção legal e violências homofóbicas
contra mulheres e homens em todas as idades.
D. Incorreta. Casos de violência extrafamiliar/comunitária, somente serão objetos
de notificação as violências contra crianças, adolescentes, mulheres, pessoas
idosas, pessoas com deficiência, indígenas e população LGBTQIAPN+. E aí
o erro na alternativa D, além de mulheres, crianças, adolescentes e idosos,
pessoas com deficiência, indígenas e população LGBTQIAPN+ são incluídos
nos grupos prioritários para notificação de violência extrafamiliar/comunitária.
Visão do aprovado:
t.me/medicinalivre
E aí pessoal? Uma questão longa, mas tranquila. Ideal para revisarmos as
proibida venda
peculiaridades das notificações de violência.
E não se esqueçam:
• No caso de violência contra crianças e adolescentes, é obrigatória a comunica-

ção do caso ao Conselho Tutelar e/ou às autoridades competentes, conforme
exigência do artigo 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).
• Os casos notificados de violência contra o idoso devem ser comunicados obri-
gatoriamente aos seguintes órgãos: autoridade policial, Ministério Público,
Conselho Municipal do Idoso, Conselho Estadual do Idoso e Conselho Nacional
do Idoso.
• Os casos de violência praticados contra indígenas devem ser comunicados à
Fundação Nacional do Índio (Funai) e ao Distrito Sanitário Especial Indígena
(DSEI).
• Super Polêmica: em março de 2020 entrou em vigor a Lei 13.931/19 que obriga
profissionais de saúde a registrar no prontuário médico da paciente e comuni-
car à polícia, em 24 horas, indícios de violência contra a mulher.
68
Questão 29
A respeito da autonomia do paciente, com base nas premissas do Código de Ética
Médica, assinale a alternativa incorreta:
A. É dever do médico deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de

decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como deve exercer
sua autoridade para limitá-lo, caso não concorde com o que o paciente deseja,
mesmo se tratando de indivíduo não-vulnerável
B. É vedado ao médico deixar de obter do paciente ou de seu representante legal
o termo de consentimento livre e esclarecido para a realização de pesquisa
envolvendo seres humanos, após as devidas explicações sobre a natureza e
as consequências da pesquisa, mesmo em situação que o médico já tenha os
dados colhidos por outros propósitos previamente
C. No exercício da docência/ensino, o médico não pode praticar a medicina
sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, sem zelar
t.me/medicinalivre
por sua dignidade e privacidade ou discriminando aqueles que negarem o
consentimento solicitado
proibida venda
D. A recusa terapêutica é, nos termos da legislação vigente e na forma desta
Resolução, um direito do paciente a ser respeitado pelo médico, desde que
esse o informe dos riscos e das consequências previsíveis de sua decisão
Gabarito: A
Comentário:
Tema polêmico que confunde muito, tanto na prova quanto na prática diária, de
forma a ser fundamental a revisão de tais aspectos no código de ética médica.
Vale pensar que em situações eletivas, não iminentemente ameaçadoras da
vida, as preferências de cuidados do paciente têm um peso maior no plano de
cuidados.
Já em situações de urgência e emergência, em que o profissional médico

desconheça as preferências do paciente, não seja claramente um caso em que se
aplique limitações terapêuticas, e/ou o paciente recuse o tratamento, a assistência
deve ser fornecida.
A. Incorreta. É vedado ao médico deixar de garantir tal direito, mesmo que não
concorde integralmente com a decisão do paciente em questão.
69
B. Correta. O TCLE é um documento no qual o paciente precisa de capacidade
cognitiva preservada a fim de entender sobre a intervenção que passará, bem
como seus riscos e benefícios potenciais.
C. Correta. O próprio texto é auto explicativo: não devemos fazer nada ao paciente
que ele ou seu responsável não aprovem e devemos respeitá-lo em todos os
aspectos.
D. Correta. O paciente tem direito de negar tratamento, desde que esteja
com raciocínio e consciência preservados, e mesmo que a recusa tenha
consequências sabidamente danosas ao paciente. Nossa obrigação é orientar
e respeitar sua decisão.
Visão do aprovado:
Questão conceitual com tema polêmico relacionado à autonomia do paciente,

com textos extraídos diretamente do Código de Ética Médica e resoluções
t.me/medicinalivre
atualizadas do Conselho Federal de Medicina.
proibida venda
Questão 30
Quanto aos critérios diagnósticos em paciente com suspeita de dengue, é correto
afirmar:
A. ELISA NS1 não reagente descarta infecção por dengue

B. Anticorpo IgM não detectado descarta infecção aguda por dengue
C. RT-PCR indetectável descarta infecção por dengue
D. Na impossibilidade de testes laboratoriais, o vínculo epidemiológico deve ser
feito com um caso confirmado laboratorialmente
Gabarito: D
Comentário:
Dengue é uma doença muito prevalente no Brasil, com casos durante o ano todo
em regiões endêmicas e epidemias frequentes. Seus critérios diagnósticos são
importantes também na vida prática.
70
A. Incorreta. ELISA NS1 geralmente é detectável apenas até o terceiro dia do início
dos sintomas.
B. Incorreta. Anticorpos IgM são detectáveis apenas a partir do sexto dia do início
dos sintomas.
C. Incorreta. RT-PCR é detectável apenas até o quinto dia do início dos sintomas.
D. Correta. O vínculo epidemiológico sempre depende de um caso confirmado
laboratorialmente.
Visão do aprovado:
Dengue (e outras arboviroses) é um assunto que todos devemos saber na

prática clínica. Seu diagnóstico correto auxilia a Vigilância Epidemiológica na
detecção precoce de epidemias e planejamentos. Provas conceituais podem
tirar a margem de interpretação textual e contextual e irem direto ao ponto.
Em preventiva, o assunto “testes diagnósticos em doenças de importância
t.me/medicinalivre
epidemiológica” são importantes e promovem a cobrança de dois assuntos:
Estatística dos Testes Diagnósticos + Epidemias, endemias e pandemias. Logo,
proibida venda
quando estiverem estudando dengue, HIV, hepatites, sífilis, etc. tenham muita
atenção na interpretação laboratorial dos testes e suas limitações diagnósticas.
Questão 31
O estado de Minas Gerais, no ano de 2010, passou por uma epidemia de dengue.
Considerando que, no mês de maio daquele ano, o diagrama de controle
apontava uma incidência com μ=150 (para o período) e σ2=100, quantos casos
foram necessários, naquele mês, para confirmação de uma epidemia?
A. 150
B. 160
C. 170
D. 180
Gabarito: C
71
Comentário:
Fala aí, galera. Vamos lá, um diagrama de controle é criado a partir do registro da
incidência média de casos a cada período - pode ser diário, semanal, mensal… no
qual dará um gráfico projetado, para o período, composto por três linhas. A linha
central é a incidência média dos casos notificados e, a partir dela, é que faremos
as projeções do limite superior e do limite inferior utilizando o desvio-padrão.
Essas três faixas compõem a nossa faixa endêmica - englobando as variações
esperadas daquela doença, naquele território e naquele período.
Quando passamos do limite superior esperado (da nossa faixa endêmica) é sinal
que ultrapassamos o limite epidêmico, ou seja, atingimos um número maior de
casos esperados daquela doença, naquele local e naquele período. O que é isso?
A definição de epidemia!
Mas como fazemos isso?
t.me/medicinalivre
Utilizamos uma medida de tendência central (média) e uma medida de dispersão
proibida venda
(desvio-padrão). Sabemos que, em uma curva Gaussiana, 95% de todos os casos
encontram-se na distância de 1,96DP (1,96 desvios-padrões) da média. Logo, pra
fazer meu limite superior e inferior da faixa endêmica, preciso conhecer a média
(representada pela letra grega Mi - μ - que, no caso, era 150) e o desvio-padrão (que,
conceitualmente, é o resultado da raiz quadrada da variância). O desvio-padrão
é representado pela letra grega Sigma - σ e a variância, portanto, é representada
por σ2. O caso deu uma variância de 100, logo, o desvio-padrão é 10.
Bom, sabendo a média e o desvio-padrão eu consigo estipular o limite superior.
Limite superior do diagrama de controle = Média + 1,96DP

Média = 150
DP = 10
Assim, temos o limite superior dos casos de dengue, em Minas Gerais, em maio
de 2010, como 169,6 casos. Logo, a nossa melhor resposta é 170 casos. Alternativa
C.
A. Como calculamos acima.

B. Como calculamos acima.
C. Como calculamos acima.
D. Como calculamos acima.
72
Visão do aprovado:
É um assunto comum para epidemiologistas, mas bem incomum para quem

está se preparando para a residência. É um assunto que a Unifesp gosta, então
vale a pena revisar esta questão pensando nas próximas provas.
Questão 32
Existem diversos modelos de sistemas de saúde no mundo. Alguns países têm
sistemas de saúde ditos públicos (Brasil, Inglaterra) e outros, privados (EUA, por
exemplo). A crise sanitária e social causada pela pandemia do COVID-19 mostrou
como os sistemas públicos de saúde são importantes para o cuidado da sociedade,
especialmente em situações de tragédia. Sobre esse tema, assinale a correta:
A. Apesar de terem um sistema de saúde público, muitas pessoas no Brasil aderem

a convênios privados de saúde como uma forma de acessar atendimentos e
t.me/medicinalivre
procedimentos de forma mais rápida e fácil, com certo grau de segurança.
proibida venda
Elas também têm o benefício de uma organização centralizada e única da
rede de saúde, o que facilita o cuidado
B. Na Alemanha, o sistema de saúde é gerido de forma parecida com a do
Brasil, pelo modelo do seguro social. O conceito de seguro social implica num
seguro no qual a participação é obrigatória. O financiamento é por aporte e
contribuições dos empresários e trabalhadores
C. Na Inglaterra, o sistema de saúde (NHS) é universal e igualitário, com
atuação preventiva e curativa. Entretanto, para o paciente, os resultados são
sensivelmente piores que em outros países europeus: no Reino Unido, há
espera de cerca de 18 meses por uma cirurgia
D. Os Estados Unidos optam por um sistema de saúde privado, lá há mais de
1.500 seguros privados. Em comparação com os outros modelos, este limita a
ação do estado a uma escassa regulação e permite que os gastos em saúde
sejam menores para o Estado, que pode usar seus recursos em outras questões
nacionais
Gabarito: C
73
Sistemas de saúde internacionais. Vamos discutir com calma nas alternativas:
A. Incorreta. Uma das principais questões que envolve o uso de convênios no

Brasil é a fragmentação dos serviços e a descentralização da gestão dos recur-
sos do convênio. No SUS, há a organização dos serviços em Rede de Atenção
à Saúde e coordenação do cuidado pela Atenção Primária à Saúde.Atenção:
Tem ocorrido um fenômeno de verticalização da saúde suplementar, onde
grandes empresas privadas de saúde vêm comprando clínicas e serviços me-
nores de maneira bem expressiva. Isso é um padrão bem claro de cobrança na
FAMERP.
B. Incorreta. Sobre as formas de financiamento dos sistemas de saúde, a Alema-
nha atua com um sistema diferente do brasileiro, lá os cidadãos pagam um
seguro social para receber os serviços de saúde, enquanto no Brasil, o sistema
é do tipo seguridade social, em que o Estado subsidia as necessidades de saú-
de da população através dos impostos pagos pelos cidadãos.
C. Correta. Apesar da Inglaterra ter um sistema de saúde universal que serve
t.me/medicinalivre
como exemplo para diversos outros sistemas, como o SUS por exemplo, ele
também tem problemas burocráticos e demora para certos encaminhamentos
proibida venda
e cirurgias.
D. Incorreta. Apesar de ter um sistema privado, regularizado pelo mercado, os
EUA são o país com maior gasto com saúde no mundo e possuem índices de
saúde e qualidade de vida piores que países com sistemas públicos.
Visão do aprovado:
Galera, essa questão está caindo cada vez mais nas provas em geral. É importante
conhecer minimamente a forma como os sistemas de saúde diferem entre os
países. Saibam que, nos EUA, os gastos em saúde são exorbitantes e bem maiores
do que países que adotam sistemas públicos.
Questão 33
Segundo a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), 99% de todas as
mortes maternas ocorrem em países em desenvolvimento e todos os dias,
aproximadamente 830 mulheres morrem por causas evitáveis relacionadas à
gestação e ao parto no mundo. Cuidados antes, durante e após o parto podem
salvar a vida de mulheres e recém-nascidos, levando a uma diminuição das taxas
de mortalidade materna. Define-se como morte materna tardia:
A. A morte de uma mulher por causa obstétrica direta ou indireta que ocorra
entre o parto e 42 dias depois do término da gravidez
74
B. A morte de uma mulher por causa obstétrica direta ou indireta que ocorra
após 42 dias e até 1 ano depois do término da gravidez
C. A morte de uma mulher por qualquer causa relacionada ou não à gravidez,
exceto causas violentas, que ocorra entre o parto e 42 dias depois do término
da gravidez
D. A morte de uma mulher por qualquer causa relacionada ou não a gravidez,
exceto causas violentas, que ocorra entre 42 dias e 1 ano depois do término da
gravidez
Gabarito: B
Comentário:
t.me/medicinalivre
Fala, galera! A morte materna tardia é definida como o óbito de uma mulher,
proibida venda
devido a causas obstétricas diretas (que ocorre por complicações obstétricas
durante a gravidez, o parto ou o puerpério) ou indiretas (é aquela resultante
de doenças pré-existentes à gestação ou que se desenvolveram durante este
período e que não foram provocadas por causas obstétricas diretas) que ocorre
em um período superior a 42 dias e inferior a um ano após o fim da gravidez. Bora
analisar cada alternativa:
A. Incorreta. O termo não se refere à morte entre o parto e 42 dias depois do

término da gravidez, mas superior a 42 dias e inferior a um ano após a gravidez.
B. Correta. Perfeita! Aborda todas as definições que contemplam o conceito: óbito
de uma mulher, devido a causas obstétricas diretas ou indiretas que ocorrem
em um período superior a 42 dias e inferior a um ano após o fim da gravidez.
C. Incorreta. Duplamente errada. Assim como na alternativa A, o termo não se
refere à morte entre o parto e 42 dias depois do término da gravidez, mas
superior a 42 dias e inferior a um ano após a gravidez. Além disso, a morte
materna tardia está relacionada às causas obstétricas diretas e indiretas e não
a qualquer causa relacionada ou não a gravidez, excetuando a violência.
D. Incorreta. Assim como na alternativa C, temos que a morte materna tardia
está relacionada às causas obstétricas diretas e indiretas e não a qualquer
causa relacionada ou não a gravidez, excetuando a violência.
Visão do aprovado:
Questão bem objetiva que cobra um conceito que deve estar memorizado para
as provas. O importante é chegar na prova com os conceitos afiados!
75
Questão 34
Homem, 29a, admitido no pronto-socorro por quadro de ferimento em pé
direito, com dificuldade de cura. Refere, também, prejuízo para fazer atividades
habituais devido ao cansaço, além de perda de apetite, sangramento gengival e
aparecimento de hematomas. Todo o quadro iniciou há aproximadamente 20 dias.
Ao exame: pálido +++/4+, hematomas em membros inferiores e petéquias. Exames
laboratoriais: anemia normocítica e normocrômica com hemoglobina de 8,90g/
dL, eritrócitos de 2,74 milhões/mm3, hematócrito de 25,70% e policromatofilia
discreta, total de leucócitos de 15.930/uL com 22% de blastos, 3% de promielócitos,
6% de mielócito, 6% de metamielócito, 13% de bastonetes, 23,5% de segmentados,
0,1% de eosinófilos, 0,2% de basófilos, 18,3% de monócitos, 7,9% de linfócitos e
número de pla quetas reduzido. Ureia, creatinina e potássio encontravam-se
dentro dos valores de referência. Antecedentes: previamente hígido, trabalha há
3 meses como frentista de posto de gasolina, familiares de primeiro grau sem
histórico de doenças relevantes. O diagnóstico mais provável do caso é:
t.me/medicinalivre
A. Leucemia aguda, não decorrente de fator exposicional
proibida venda
B. Leucemia aguda, secundária à exposição por benzeno
C. Intoxicação aguda ao benzeno e as alterações hematológicas reverterão com
a retirada da exposição
D. Intoxicação aguda ao benzeno e o paciente pode continuar executando o
trabalho como frentista, mas precisará utilizar equipamentos de proteção
individual
Gabarito: A
Comentário:
E aí, meu povo? A primeira pergunta que vocês precisam fazer ao estarem de
frente a uma questão de medicina do trabalho é: “Existe nexo causal entre
a exposição e a doença?”. É através do nexo causal que você criará todas as
premissas para averiguar se sua hipótese tem maior ou menor força.
Nesse caso, temos um homem jovem, previamente hígido, que abriu um qua-
dro hematológico agudo - provavelmente decorrente de uma leucemia mielóide
aguda (atenção aos sintomas e a presença de 22% de blastos em sangue perifé-
rico).
76
Agora, falta entender se há nexo causal entre a abertura da doença e a exposição
ocupacional ao benzeno - um carcinógeno presente na gasolina e relacionado a
neoplasias hematológicas (como leucemia e linfomas).
Como vamos resolver isso nas provas? A resposta é tempo de latência entre a
exposição e surgimento de uma neoplasia! A Unicamp cobra isso repetidas vezes,
portanto, iremos revisar isso:
O tempo de latência para neoplasias sólidas é de 20 a 50 anos, enquanto o de

neoplasias hematológicas é de 4 a 5 anos.
Bora julgar as alternativas:
A. Correta. É provável que o paciente apresente leucemia aguda e que isso não
seja decorrente da exposição ao benzeno que ele teve no trabalho. O tempo
do início da exposição até o aparecimento da doença é bem curto. Seria
impossível? Não, a depender da intensidade de exposição e suscetibilidade (a
t.me/medicinalivre
etiologia do câncer é multifatorial). É o mais provável para o caso? Não.
proibida venda
B. Incorreta. Mesma justificativa acima da alternativa A.
C. Incorreta. Os sintomas de intoxicação aguda/subaguda por benzeno são
variáveis e têm um espectro clínico amplo. Sintomas como dispneia, xerostomia
e rinite alérgica são referidos frequentemente, assim como hiperemia
ocular. Extrassístoles, taquicardia e outras arritmias também podem afetar
os trabalhadores em contato com esse agente. Sintomas mais vagos como
mialgias e dor nas pernas têm uma prevalência alta. Os sintomas relacionados
à intoxicação do sistema nervoso central incluem sonolência, cefaleia, vertigem
e tremores. Em alguns casos, a inalação ou a ingestão de grandes quantidades
de benzeno pode resultar em morte.
D. Incorreta. Diante deste quadro agudo, extremamente sugestivo de LMA, o
paciente - de imediato - será internado para investigação da principal hipótese
pela equipe de hematologia.
Visão do aprovado:
Pessoal, questão para não esquecerem de aplicar conceitos de nexo causal e,

no caso de neoplasias ocupacionais, correlacionar o tempo de latência com o
surgimento da clínica do paciente.
77
Questão 35
Com o objetivo de investigar o desempenho de um novo teste rápido da dengue,
oferecido por um preço mais barato que o padrão ouro, realizados nos Centros
de Saúde do município de RP, a secretaria de saúde realizou um estudo com
1000 pacientes com suspeita clínica de dengue entre 3-7 dias de sintomas. Onde
foram comparados resultados dos dois testes, demonstrado na tabela a seguir:
PADRÃO OURO
NOVO TR POSITIVO NEGATIVO TOTAL
POSITIVO 360 40 400
t.me/medicinalivre
NEGATIVO 115 485 600
proibida venda
TOTAL 475 525 1.000
Fonte: https://static-intensivo-app-production.s3.amazonaws.com/media/question_images/
ID8106_2020_simulado-usp-rp-sp_Q58/question_Aa7Fx2A.jpg?AWSAccessKeyId=AKIAWTYGW-
V2HXWTUR7YU&Signature=XKOI%2F3oeSgJ19kz7nKAWXfS%2F8iY%3D&Expires=1673717911
Em relação à validação do novo teste rápido da dengue em comparação ao

padrão ouro, responda a alternativa correta:
A. O valor preditivo positivo é de 80,8%

B. A sensibilidade é de 86,3%
C. O valor preditivo negativo é de 90%
D. A especificidade é de 92,3%
Gabarito: D
78
Comentário:
Galera, de novo! Já estamos craques né? Essa questão nos poupou muito trabalho,
já dando a tabela na questão. Mas mesmo que não tivesse a gente saberia montar
certo?
DOENTES SAUDÁVEIS
TESTE + a (VP) b (FP) a+b
TESTE - c (FN) d (VN) c+d
a+c b+d a+b+c+d
t.me/medicinalivre
proibida venda
Vamos aos cálculos das alternativas:
A. Incorreta. O VPP é a probabilidade de uma pessoa ter a doença quando o teste

é positivo, calculada por 360/400 = 0,9 = 90%
Verdadeiros positivos
VPP =
Total de testes positivos
(VP + FP)
B. Incorreta. A sensibilidade é a probabilidade de um teste positivo em pessoas

com a doença, calculada por 360/475 = 0,757 = 75,7%
Verdadeiros positivos
Sensibilidade =
Total de doentes (Verdadeiros
positivos + falsos negativos)
79
C. Incorreta. O VPN é a probabilidade de uma pessoa não ter a doença quando o
teste é negativo, calculada por 485/600 = 0,808 = 80,8%. Aqui eles inverteram
os cálculos de VPP e VPN nas alternativas!! Fiquem espertos!
Verdadeiros negativos
VPN =
Total de testes negativos
(FN + VN)
D. Correta. A especificidade é a probabilidade de um teste negativo em pessoas

sem a doença, calculado por 485/525 = 0,92,3 = 92,3%
t.me/medicinalivre
proibida venda
Verdadeiros negativos
Especificidade =
Total de saudáveis (FP + VN)
Visão do Aprovado:
Pessoal, questão manjada! Cai com muita frequência. Vocês precisam ter esses
conceitos memorizados para na hora da prova só se preocuparem com as
continhas.
80
Questão 36
No final de 2022 foi publicado na Revista Paulista de Pediatria um estudo
intitulado “Near miss e mortalidade neonatal e fatores associados: estudo de
coorte de nascimentos do município do Rio de Janeiro, RJ” (ROCHA, N. M. et
al, 2021). Foram analisados recém nascidos com condições que causavam risco
de morte, e destes quantos sobreviveram (near miss) e quantos faleceram. Os
resultados encontrados no estudos estão na imagem:
85.850 nascidos vivos
Com CDR Sem CDR CDR ignorado
t.me/medicinalivre
1.658 83.099 1.093
proibida venda
Near miss Mortes Vivos Mortes Vivos Mortes
1.404 254 82.972 127 965 128
Imagem traduzida do estudo. CDR: condição de risco.
Com estes dados em mãos, calcule o risco de um recém nascido com condições
de risco falecer quando comparado aos recém nascidos sem condições de risco.
A. 1
B. 10
C. 100
D. 1000
Gabarito: C
Comentário:
Galera, primeira coisa que temos que identificar em toda questão de prova: o que
ela pede?
81
Se estamos calculando o risco de alguém exposto desenvolver o desfecho, nós
estamos calculando o Risco Relativo (RR).
a
IE a+b
RR = =
IE c
c+d
O RR é a incidência nos expostos dividida pela incidência nos não expostos. Para
t.me/medicinalivre
realizarmos os cálculos, precisamos montar nossa fabulosa tabela:
proibida venda
DESFECHO
DOENTE SADIO TOTAL
EXPOSTO a b a+b
NÃO
c d c+d
EXPOSTO
TOTAL a+c b+d
Utilizando os dados do enunciado, podemos montar nossa tabela. Lembrando

que os recém nascidos em que a CDR foi ignorada não entram na conta, pois
não sabemos se foram ou não expostos às condições de risco.
82
MORTE VIVOS TOTAL
COM CDR 254 1.404 1658
SEM CDR 127 82.972 83.099
TOTAL 381 84.376
Agora, podemos calcular. Vocês vêem esses números quebrados e já pensam

“vai dar tudo conta quebrada”, mas calma, Tentem não calcular muitas casas
decimais.
t.me/medicinalivre
IE = a ÷ (a + b) = 254 ÷ 1.658 = 0,15
proibida venda
IĒ = c ÷ (c + d) = 127 ÷ 83.099 = 0,0015
RR = IE ÷ IĒ = 0,15 ÷ 0,0015 = 100
A. Como calculamos acima. Se o resultado fosse 1, quer dizer que não há diferença
entre expostos e não expostos.
B. Como calculamos acima. Cuidado com as casas decimais.
C. Nossa resposta.
D. Como calculamos acima. Muitas provas gostam de colocar alternativas que só
mudam uma unidade ou adicionam um zero. Atenção para isso.
Visão do aprovado:
Precisamos saber montar nossa fiel tabela, pois se invertermos a ordem

das colunas (e acreditem, na hora do nervoso vocês invertem as colunas) nós
chegamos em resultados bem diferentes.
Memorizar as fórmulas também ajuda, mas é complicado ficar decorando

fórmulas, pois nós também corremos risco de embaralhar tudo na hora da prova.
Então uma boa aposta é lembrar dos conceitos. Como o do Risco Relativo:
incidência dos expostos pela incidência dos não expostos.
83
Questão 37
O financiamento da Atenção Primária à Saúde passou por uma adaptação
importante nos últimos anos, após a implementação do Programa Previne Brasil.
Esse programa possui atualmente 4 pilares importantes para a transferência de
recursos: a capitação ponderada, o pagamento por desempenho, o incentivo a
ações estratégicas e o incentivo financeiro com base em critério populacional.
O pilar “pagamento por desempenho” sofreu importantes atualizações em seus
parâmetros em 2022, já que não foram incluídos novos indicadores em virtude do
enfrentamento à pandemia causada pelo novo coronavírus. Dentre os indicadores
abaixo, o único que não sofreu atualizações nos parâmetros na atualização de
2022 foi:
A. A cobertura de exame citopatológico na APS

B. A proporção de gestantes com realização de exames para sífilis e HIV
C. O percentual de pessoas hipertensas com pressão arterial aferida em cada
t.me/medicinalivre
semestre, vinculado a consulta
proibida venda
D. O percentual de diabéticos com solicitação de hemoglobina glicada, vinculado
a consulta semestral
Gabarito: A
Comentário:
Pessoal, questão com uma maldade muito sutil em sua elaboração. Dos
indicadores iniciais do Previne Brasil, alguns sofreram mudanças em sua
nomenclatura e outros em seus parâmetros. O comando da questão foi claro ao
dizer que queria que fosse assinalada a alternativa que contivesse um indicador
que não teve mudanças em seus parâmetros (mesmo que a nomenclatura do
indicador tenha sido modificada). Dito isso, vamos às análises das alternativas
para verificarmos a resposta correta.
A. Correta. O indicador sofreu alteração em sua nomenclatura (antes não havia a

especificação de a coleta do citopatológico ser na APS), mas o seu parâmetro
continua o mesmo: maior ou igual a 80%.
B. Incorreta. Esse indicador sofreu alterações em seus parâmetros. Anteriormen-
te, o parâmetro era maior ou igual a 95%. Com a atualização de 2022, passou
a ser de 100%.
84
C. Incorreta. Esse indicador sofreu alterações em sua nomenclatura e em seus
parâmetros. Do ponto de vista da nomenclatura, agora ficou evidenciado o
vínculo da aferição com uma consulta. Em relação ao parâmetro, anteriormen-
te era maior ou igual a 90%. Com a atualização de 2022, passou a ser de 100%.
D. Incorreta. Esse indicador sofreu alterações em seus parâmetros. Anteriormen-
te, o parâmetro era maior ou igual a 90%. Com a atualização de 2022, passou
a ser de 100%. Além disso, sua nomenclatura também foi atualizada, eviden-
ciando a semestralidade da solicitação em consulta.
Visão do aprovado:
Questão bastante específica e de memorização, mas bastante possível de apare-

cer em provas. Quando existem atualizações em critérios, indicadores ou parâme-
tros em legislações, as bancas costumam abordar isso em suas provas, esperando
que o candidato menos atualizado escorregue. Fiquem ligados (e atualizados!!!).
t.me/medicinalivre
proibida venda
Questão 38
JJH, 34 anos, sexualmente ativo, diabético tipo 1 com diagnóstico há 20 anos e
com inadequado tratamento ambulatorial, deu entrada na Unidade Básica de
Saúde acompanhado pela irmã, com história de lesões pápulo-vesiculares em
região anorretal que iniciaram há 20 dias. Relata que algumas evoluíram para
crostas, enquanto outras permanecem atualmente em fase vesicular ou pustular.
Associado ao quadro, apresentou dor de moderada intensidade (6/10) e prurido
local, além de linfonodomegalia cervical bilateral, 1cm, fibroelástica e móvel.
Menciona que uma das parcerias sexuais apresentou sintomas semelhantes,
porém mais brandos. A despeito do quadro, não havia procurado atendimento
prévio, contudo, há 2 dias iniciou com importante piora da dor, acompanhada
de calafrios tremulantes, febre de até 40ºC, eritema e edema local com evolução
progressiva acometendo região glútea, perineal e com extensão para coxas, além
de áreas escurecidas que evoluíram com abertura de pele acompanhada de
drenagem de secreção fétida.
Ao exame: Regular/mau estado geral, hipocorado +, desidratado 2+, tempo de

enchimento capilar = 3 segundos
Dextro da admissão: 290mg/dl
FC: 125 bpm FR: 21 irpm PA 110x70mmHg Tax: 39,1ºC SpO2: 94%aa
Exame de pele:
85
t.me/medicinalivre
proibida venda
Fonte: MSD Manuals
Diante do quadro clínico e da imagem do caso, assinale a alternativa correta:
A. O diagnóstico de um caso suspeito da provável doença que abriu o quadro,

dentro da definição de caso da vigilância epidemiológica, apresenta alta
sensibilidade
B. Os casos da provável doença que abriu o quadro devem ser notificados de
forma compulsória e imediata, para as Secretarias Municipal e Estadual
de Saúde e também para o Ministério da Saúde, logo após a confirmação
laboratorial
C. A provável complicação é Síndrome de Fournier (fasciíte necrotizante) e o
tratamento inicial deve ser realizado com antibioticoterapia e debridamento
ambulatorial frequente, que deve ser realizado pela equipe da UBS através de
visitas domiciliares, respeitando o resolutividade da Atenção Primária
D. O paciente deve ser mantido em isolamento de contato, exclusivamente, e os
contactantes devem ser convocados para avaliação visando cuidado individual
e coletivo
86
Gabarito: C
Comentário:
E aí pessoal, questão um pouco complicada e que exige um bom raciocínio clínico

a respeito do caso clínico apresentado no enunciado.
Trata-se de um homem jovem, sexualmente ativo (essa informação sempre tem

que levantar a suspeita de alguma infecção associada à transmissão sexual), dia-
bético tipo 1 com mau controle ambulatorial e diagnóstico há 20 anos (nesse
caso, dá pra abrir o raciocínio para mau controle glicêmico cronicamente - que
passa a ser uma causa de dificuldade de cicatrização e também de imunossu-
pressão relativa - levando a pior evolução e complicações de lesões de pele, como
t.me/medicinalivre
no exemplo do caso), que iniciou há 20 dias com lesões pápulo-vesiculares em
região anorretal (aqui temos que pensar de forma epidemiológica.. qual a do-
proibida venda
ença que é epidemiologicamente importante no contexto de 2022/2023 e que
pode causar lesões elementares de diferentes estágios no mesmo momento?
MPOX - antiga nomenclatura de “varíola dos macacos ou monkeypox”). O fato de
ter evolução para pústulas e crostas, linfonodomegalia associada e dissociação
clínica da dor (importante, apesar de poucas lesões), só corrobora com a hipótese
e ajuda a reduzir a probabilidade de outros diagnósticos diferenciais: lesão herpé-
tica, sífilis ou varicela, por exemplo.
Com o evoluir do caso, parece que temos uma complicação do quadro de base
- uma infecção secundária decorrente de uma fasciíte necrotizante perineal
(a Síndrome de Fournier) - uma infecção rara, de gravidade significativa e
rápida progressão, que envolve o tecido celular subcutâneo profundo e toda a
fáscia associada. É uma lesão necrótica e que exige abordagem agressiva com
antibioticoterapia, suporte clínico (geralmente intensivo) e debridamento das
áreas necróticas, por ser um foco de infecção no qual não há adequado nível
tecidual de antibiótico em função de ser um tecido desvitalizado.
Dito tudo isso, vamos para as alternativas:
A. Correta. A definição de caso suspeito de MPOX, segundo a Vigilância

Epidemiológica é: “Indivíduo de qualquer idade que apresente início sú-
bito de lesão em mucosas E/OU erupção cutânea aguda sugestiva* de
monkeypox, única ou múltipla, em qualquer parte do corpo (incluindo
região genital/perianal, oral) E/OU proctite (por exemplo, dor anorretal,
sangramento), E/OU edema peniano, podendo estar associada a outros
87
sinais e sintomas. *lesões profundas e bem circunscritas, muitas vezes
com umbilicação central; e progressão da lesão através de estágios se-
quenciais específicos – máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas”
Vejam que é bem amplo e que várias outras condições que não são MPOX
irão preencher as definições de caso suspeito. Isso é característica de um
diagnóstico epidemiológico altamente sensível - a Vigilância Epidemioló-
gica tem o intuito de quebrar a cadeia de transmissão e, portanto, precisa
identificar os casos que são verdadeiros-positivos (têm a doença e preen-
chem critérios), mesmo que tenham que trazer e investigar uma infinidade
de falsos-positivos (preenchem os critérios e não têm a doença). O principal
intuito é não deixar um doente circular na comunidade sem ter “esse filtro”
desencadeador de uma investigação laboratorial para confirmar ou descar-
tar
B. Incorreta. MPOX foi adicionada na Lista Nacional de Notificações Compul-
sórias com as seguintes características: compulsória (ou seja, obrigatória),
imediata (até 24 horas para notificar) e para as três instâncias: SMS, SES e
MS. Importante: No lançamento da nota de notificação, deixaram apenas
t.me/medicinalivre
para o MS - o que é bem incoerente, visto que é justamente a vigilância epi-
proibida venda
demiológica no nível mais próximo do caso quem precisa ficar sabendo para
agir apropriadamente. Em notificações para instâncias, o fluxo é crescente
- municipal -> estadual -> federal, podendo ser só municipal ou só municipal
-> estadual
C. Incorreta. É função da APS agir como uma porta de entrada que resolve cer-
ca de 80-85% dos casos e que funcione como um “filtro” para os demais
níveis de atenção do sistema de saúde. Contudo, como coordenadora de
cuidado dos pacientes e ordenadora de rede de atenção, também é função
da equipe fazer uma boa avaliação/atendimento inicial do caso e referenciar
para outros pontos - como a Rede de Urgência e Emergência. Devido a evo-
lução rápida e prognóstico ruim da Síndrome de Fournier, o atendimento
em um serviço de urgência/emergência deve ser realizado (sem demora).
Provavelmente esse paciente será internado na UTI e passará por diversos
debridamentos em centro cirúrgico. Em questões de preventiva é comum
pedirem que vocês avaliem se o paciente está no local de atendimento ade-
quado pro seu caso
D. Incorreta. Atenção: palavras como “exclusivamente”, “sempre” e “nunca” de-
vem levantar uma “red flag” durante a resolução de questões. A medicina
está longe de ser uma ciência exata. Nesse caso, o isolamento indicado para
MPOX é de contato E gotículas (lembrando que aumentamos a proteção
para aerossóis em caso de realização de procedimentos que gerem aerosso-
lização, como manipulação de vias aéreas e reanimação cardiopulmonar). Os
contatos devem ser identificados e avaliados, classificados e seguidos pela
Vigilância Epidemiológica
88
Visão do Aprovado:
Toda “nova doença” apresenta uma dinamicidade importante a partir da evolução

do conhecimento a respeito dela. É o que aconteceu (e ainda acontece) com
Covid-19 e também está ocorrendo com MPOX. Estar atualizado é importante,
mas deixem conosco pois sempre estaremos de olho e alertando vocês para o
que é mais importante.
Ah, vale relembrar que infecção secundária é uma das principais complicações de
MPOX e deve ser tratada da mesma forma de um paciente sem MPOX - olhando
para o tipo de infecção e para quem é o paciente. Nesse caso, consideraríamos
um paciente com provável imunossupressão devido ao DM1 com mau controle
glicêmico e com uma infecção grave - logo: INVISTAM COM TUDO!
Questão 39
t.me/medicinalivre
Observe o trecho a seguir retirado de um artigo científico.
proibida venda
“A maioria dos indicadores de nível da saúde baseia-se em dados de mortalidade.
Um desses indicadores (...), foi proposto por Swaroop e Uemura, em 1957;
compararam dois grupos de países que classificavam como "desenvolvidos" e
"subdesenvolvidos", calculando, pela técnica da função discriminante linear, os
valores da distância quadrática generalizada de Mahalanobis (D²) (Mahalanobis10,
1936) referentes às percentagens de óbitos contadas a partir de cada um dos
limites dos grupos etários usuais. Verificaram, assim, que o maior valor de D² era
obtido quando a percentagem de óbitos correspondia ao grupo de 50 anos ou
mais. Mesmo isoladamente ou em combinações, outros indicadores (Coeficiente
de Mortalidade Infantil, Esperança de Vida e Coeficiente de Mortalidade Geral
Bruto) não forneciam valores maiores.”
(Paiva et al., Rev. Saúde Pública v. 21, n. 2, 1987)
Sobre o Indicador de Swaroop Uemura, indique a alternativa correta.
A. De acordo com seu resultado, podemos caracterizar uma população de acordo

com quatro grupos (grupo 1 a 4). O grupo 1 representa uma população com
baixa proporção de óbitos em maiores de 50 anos (ISU < 25%). Logo, representa
uma população com alto grau de subdesenvolvimento
B. O ISU pode ser considerado um indicador de mortalidade geral por idade, já
que mostra a quantidade de óbitos em pessoas acima de 50 anos
C. Na curva de Nelson de Moraes o ISU é utilizado como último ponto de análise
na construção da curva
89
D. Seu cálculo é feito dividindo o número de óbitos em maiores de 50 anos pelo
total de óbitos em menores de 50 anos
Gabarito: C
Comentário:
O índice de Swaroop-Uemura (ISU), também chamado de razão de mortalidade

proporcional, mensura a proporção de pessoas que morreram com 50 anos
ou mais em relação ao total de óbitos. Usa a idade de 50 anos como idade
limite, ou seja, se todas as pessoas de uma população sobrevivem até os 50 anos,
o valor do índice é de 100%. Observem a fórmula do indicador.
t.me/medicinalivre
proibida venda
Número de óbitos de pessoas
com 50 anos ou mais
ISU = X 100
Número total de óbitos
Vamos discutir agora, cada uma das alternativas.
A. Incorreta: De fato, podemos analisar o ISU de acordo com 3 grupos. Mas a

definição abordada nesta alternativa é referente ao grupo 4, não ao grupo 1.
Observem a tabela abaixo, que mostra os quatro grupos.
90
GRUPO 1 A grande maioria dos óbitos ocorrem em maiores de 50 anos.
(ISU ACIMA Aqui se encontram a maioria dos países considerados desen-
DE 75%) volvidos
GRUPO 2
Países com certo desenvolvimento econômico e organização
(ISU ENTRE
regular dos serviços de saúde
50% E 74%)
GRUPO 3
Países com menos desenvolvimento em relação às questões
(ISU ENTRE
econômicas e de saúde
25% E 49%)
GRUPO 4
Alta proporção de mortes entre pessoas jovens, o que indica
(ISU ABAIXO
alto grau de subdesenvolvimento
DE 25%)
t.me/medicinalivre
B. Incorreta: O ISU não é um indicador de mortalidade geral e sim um indicador
proibida venda
de mortalidade proporcional. Percebam, inclusive, que outro nome para o
ISU é Razão de mortalidade proporcional. Justamente pois ele é uma razão
(uma razão entre dois números de óbitos, o de maiores de 50 anos e o total de
óbitos) e é também uma proporção. O índice nos mostra qual a proporção de
óbitos ocorridos em maiores de 50 anos, dentre o total de óbitos.
C. Correta: As curvas de Nelson de Moraes são gráficos com valores de
mortalidade proporcional por idade. As curvas são construídas a partir da
distribuição proporcional dos óbitos por grupos etários em relação ao total
de óbitos. Esses gráficos são utilizados para avaliar o nível de saúde de uma
população. Os grupos etários considerados nas curvas são sempre os mesmos:
menores de 1 ano, 1 a 4 anos, 5 a 19 anos, 20 a 49 anos e 50 anos ou
mais, sendo esta última, justamente, o indicador de Swaroop-Uemura. No
eixo X ficam as faixas etárias e no eixo Y ficam as mortalidades proporcionais.
Sua interpretação gira em torno basicamente de quem está morrendo
mais ou menos em uma população. A partir dessas informações, podemos
compreender qual é o nível de saúde da região. As curvas recebem o título
de tipo I, II, III e IV, sendo que a I representa o pior nível de saúde e a IV,
o melhor. Prestem atenção para não confundir com os níveis do Swaroop-
Uemura, que é justamente o inverso!
D. Incorreta: Como já discutimos, o ISU é calculado dividindo o número de óbitos
em maiores de 50 anos pelo número total de óbitos. Nesta alternativa, a banca
não nos apresenta o indicador específico. Mas seria um cálculo útil para
compreendermos a relação entre óbitos em jovens e óbitos em maiores de
50 anos. Algo semelhante ao que fazemos com o índice de envelhecimento
populacional (no qual observamos a razão entre as pessoas com mais de 60
91
anos e as pessoas com menos de 15 anos). Mas vamos reforçar: nesta alternativa
a banca não trouxe um indicador comumente utilizado.
Visão do aprovado
É comum, em uma mesma questão, abordarem o ISU e a curva de Nelson de

Moraes. Isso ocorre pois há alguns fatores de confundimento entre os dois.
1. Ambos compreendem razões de mortalidade proporcional. O ISU é um índice

de mortalidade proporcional e a Curva de Nelson de Moraes é traçada a partir
de 4 razões de mortalidade proporcionais.
2. O ISU está compreendido dentro da Curva de Nelson de Moraes.
3. Ambos possuem interpretação em 4 grupos (para o ISU) ou 4 tipos (para a

curva de Nelson de Moraes).
t.me/medicinalivre
proibida venda
Querem relembrar os quatro tipos de curva? Observem as imagens a seguir
Tipo I - Nível de saúde muito

baixo
Aqui, percebemos uma mortalidade pro-
Curva em “N invertido” porcional acentuada nas primeiras fases da
vida com predomínio entre os adultos de 20
a 49 anos. Isso porque, nesse momento, há
prevalência elevada de causas externas e de
doenças infectocontagiosas.
Os adultos pouco chegam à faixa etária dos

maiores de 50 anos, por isso, eles representam
poucos óbitos.
92
Tipo II - Nível de saúde baixo Essa curva reflete a vida de uma população
vulnerável às adversidades da natureza, com
Curva em “L” ou “J invertido” poucos recursos tecnológicos, que sobrevive
ao ambiente na proporção de sua resistência
biológica natural. Quanto mais jovens, menor
a resistência, até atingir um pico de máximas
condições e começar a se expor mais (20 a 49
anos), quando a curva torna a subir.
Neste momento, a proporção de óbitos nas

crianças, tanto em menores de um ano quanto
em 1 a 4 anos, está mais alta do que o natural-
mente esperado. As causas são desnutrição,
más condições de saneamento básico e má
atenção ao pré-natal, parto e nascimento.
A faixa etária dos maiores de 50 anos conti-
t.me/medicinalivre
nua com baixa mortalidade proporcional, já
que poucos indivíduos chegam a esta idade.
proibida venda
Tipo III - Nível de saúde regular Aqui, a curva já começa a se aproximar do
que é naturalmente esperado, ou seja, que a
Curva em “U” proporção de óbitos nas idades mais eleva-
das, seja maior.
É nítido o aumento da porcentagem de óbitos

de pessoas de 50 ou mais anos de idade, o
que reflete uma certa melhoria do nível de
saúde, de modo que mais pessoas cheguem
a esta faixa etária.
Porém, os óbitos infantis ainda têm proporção

maior que o esperado, ainda que já estejam
em menor porcentagem do que no tipo II.
93
Questão 40
Maria Eugênia, 26 anos, é uma parturiente proveniente de Ribeirão Preto. Sua
gestação ocorreu, de maneira geral, sem complicações e com acompanhamento
regular de pré-natal na UBS de seu bairro. Quando estava com 27 semanas de
gestação, apresentou febre baixa, manchas vermelhas na pele com prurido
importante, vermelhidão nos olhos e leves dores articulares. O quadro se resolveu
espontaneamente, necessitando somente do uso de sintomáticos.
Após o nascimento de seu filho, Roberto, algumas alterações neuropsicomotoras,

visuais e auditivas foram observadas ainda na maternidade. Após profunda
investigação clínica, o diagnóstico foi de Síndrome Congênita associada à infecção
pelo vírus Zika (SCZ), decorrente do quadro previamente relatado na gestação de
sua mãe.
Sobre a doença, é correto afirmar:
t.me/medicinalivre
A. É um agravo de notificação compulsória imediata (em até 24h)
proibida venda
B. Não necessita de notificação compulsória
C. É um agravo de notificação compulsória semanal
D. A doença aguda pelo vírus zika nas gestantes, como ocorreu em Maria Eugênia,
é um agravo de notificação compulsória semanal, assim como a SCZ
Gabarito: C
Comentário:
Pessoal, questão sobre uma atualização importante na Lista Nacional de

Notificação Compulsória de Doenças, Agravos e Eventos de Saúde Pública.
Temos uma gestante que apresentou um quadro agudo e não diagnosticado

de Zika Vírus e que, infelizmente, levou ao diagnóstico de Síndrome Congênita
associada à infecção pelo vírus Zika (SCZ) em seu bebê, com todas as suas
alterações neuropsicomotoras, visuais e auditivas.
A pergunta é basicamente sobre a notificação compulsória deste agravo.
Sabemos que, quando falamos em notificação, ela pode ser:
94
• Imediata: em até 24 horas
• Semanal
E a notificação pode ser feita, dependendo do agravo, ao MS, Secretaria Estadual

de Saúde ou Secretaria Municipal de Saúde.
A síndrome congênita associada à infecção pelo vírus Zika entrou na lista em

2022, como notificação semanal. Ela vem para somar às demais situações re-
lacionadas a esse vírus: doença aguda (semanal), doença aguda em gestante
(imediata para SMS e SES) e óbito com suspeita de Zika (imediata para SMS, SES
e MS).
Bora ver as opções?
A. Incorreta. Como vimos, a SCZ é de notificação compulsória semanal.

B. Incorreta. Há sim a necessidade de notificação compulsória.
t.me/medicinalivre
C. Correta. Nossa resposta, como revisamos.
proibida venda
D. Incorreta. A doença aguda em gestantes é de notificação imediata para SMS
e SES.
Visão do aprovado
Fiquem sempre muito ligados às atualizações na Lista de Notificações

Compulsórias, assunto adorado pelas bancas. Em 2022, a MPOX também entrou
como notificação imediata de casos suspeitos ou confirmados e em 2020 a
doença de Chagas crônica, como semanal.
95
PEDIATRIA
Questão 41
Recém-nascido a termo de 41 semanas de idade gestacional foi encaminhado ao
alojamento conjunto com a mãe após realização de hora ouro e de cuidados ini-
ciais. Pré-natal com todas as sorologias adequadas. Durante realização do exame
físico de rotina médica, com 26 horas de vida, sua mãe mostra-se preocupada
com o aparecimento de algumas lesões vermelhas na face do seu bebê e teme
ser picada por algum inseto ou alergia, conforme imagem abaixo. Após exame do
recém-nascido, podemos acalmar a genitora e explicar que se trata de:
t.me/medicinalivre
proibida venda
A. Milia
B. Melanose pustulosa transitória
C. Eritema tóxico neonatal
D. Mancha salmão
Gabarito: C
96
Comentário:
Estamos diante de um recém-nascido a termo com 26 horas de vida em

alojamento conjunto que apresenta algumas alterações cutâneas. A própria
questão já nos informa que todas as sorologias do pré-natal são adequadas, para
não pensarmos em infecções congênitas. Tais lesões são descritas pela genitora
como “lesões vermelhas na face” e a imagem fornecida pela banca evidencia
pápulas com base eritematosa em face.
A. Incorreta. Milia é caracterizada por pápulas brancas compostas por material

sebáceo e queratina retidos no folículo pipolo. São mais comuns no nariz e na
bochecha.
B. Incorreta. Melanose pustulosa transitória é caracterizada por uma
erupção generalizada de pústulas superficiais que evoluem com máculas
hiperpigmentadas.
C. Correta. O eritema neonatal tóxico é caracterizado por pápulas de cerca de 1-2
t.me/medicinalivre
mm com base eritematosa. A lesão contém eosinófilos e tem início, geralmen-
te, após o 2º-3º dia de vida. Pode aparecer em todo o corpo, mas poupa palmas
proibida venda
das mãos e plantas dos pés. É muito comum os genitores se assustarem com
as lesões e a confundirem com “picadas” de insetos ou com reação alérgica.
Cabe a nós acalmá-los!
D. Incorreta. Mancha salmão é uma malformação capilar rosa avermelhada que
pode ocorrer em pálpebras superiores, lábio superior, na glabela ou na nuca.
Visão do aprovado:
Questão básica sobre rotina em alojamento conjunto! Alterações cutâneas em

recém-nascidos são mais comuns do que imaginamos e costumam manifestar-
se desde a maternidade. Importante sabermos identificar as principais alterações
listadas nas alternativas, tanto para a prova quanto para a vida!
97
Questão 42
A imunização é uma das principais medidas para erradicação e controle de
doenças no mundo todo. A imunização ativa através da vacinação pode ser
realizada através de vacinas inativadas ou atenuadas. As vacinas inativadas são
compostas de microrganismos inteiros, porém, sem capacidade de replicação/
virulência ou apenas partículas deles. Já as atenuadas são compostas por
microrganismos ainda vivos, atenuados laboratorialmente. Quais das opções
abaixo contém apenas vacinas atenuadas?
A. BCG, Febre amarela, Varicela

B. Rotavírus, Hepatite B, Meningocócica B
C. Influenza, HPV, Hepatite B
D. Pneumocócica 10, Dengue, Febre amarela
Gabarito: A
t.me/medicinalivre
proibida venda
Comentário:
Apesar de um enunciado longo, a questão é bem objetiva: deseja saber qual

opção contém apenas vacinas atenuadas, isto é: microrganismos ainda vivos,
porém atenuados laboratorialmente. Precisamos, para isso, avaliar item a item.
Vamos lá!
A. Correta. Tanto a BCG, quanto a Febre Amarela e a Varicela são vacinas atenuadas,
em que o agente em questão está vivo, ou seja, possui capacidade de se replicar
sub clinicamente até o momento que o sistema imune interrompa o processo.
Essas são as vacinas mais parecidas com a doença natural, possibilitando
imunidade em longo prazo e poucas doses.
B. Incorreta. A vacina Rotavírus é uma vacina atenuada. Entretanto, a Hepatite B
e a Meningocócica B são vacinas inativadas.
C. Incorreta. Todas as vacinas dessa opção são vacinas inativadas! A Influenza é
composta por subunidades/fragmentos do agente; já a HPV e a Hepatite B
são provenientes de engenharia genética.
D. Incorreta. Tanto a Dengue quanto a Febre Amarela são vacinas atenuadas.
Entretanto, a Pneumocócica 10 é uma vacina inativada do tipo conjugada.
98
Visão do aprovado:
A questão é bem objetiva, mas requer que saibamos classificar as vacinas quanto
a sua composição em atenuadas ou inativadas. Conceito básico, pessoal, não
podemos dar bobeira!
Questão 43
Lactente de 7 meses é levada ao pediatra para consulta de rotina. A principal
queixa materna é de que a criança está atrasada em relação às outras crianças da
sua idade. Segunda a mãe, ela só senta com apoio; consegue pegar objetos, mas
não passa de uma mão para outra; apenas rola no chão, mas não engatinha. A
paciente não tem antecedentes patológicos. Após análise desses marcos, como
devemos classificar o desenvolvido neuropsicomotor (DNPM) da lactente?
A. Inadequado, pois a lactente já deveria sentar sem apoio
t.me/medicinalivre
B. Inadequado, pois a lactente já deveria conseguir passar objetos de uma mão
proibida venda
para a outra
C. Adequado, pois a lactente já atingiu todos os marcos esperados para a sua
idade
D. Adequado. Apesar de os marcos ainda não atingidos serem esperados para 7
meses de idade, cada lactente tem seu próprio ritmo de desenvolvimento
Gabarito: C
Comentário:
Estamos diante de uma lactente de 7 meses com suspeita de atraso do

desenvolvimento pela mãe. Antes de mais nada, precisamos relembrar os marcos
do DNPM esperados para essa idade. Vamos lá?
Uma criança de 7 meses já deveria tentar alcançar um brinquedo; procurar

objetos fora do alcance; voltar-se para o som; rolar no leito; iniciar interação; e
sentar com apoio.
Como descrito pela própria genitora, a criança já faz tudo isso descrito. Logo,
nossa criança não tem atraso de DNPM.
99
A. Incorreta. Sentar sem apoio é um marco esperado para lactentes com 9 meses,
o que não é o caso da nossa lactente.
B. Incorreta. Passar objetos de uma mão para outra é um marco esperado para
lactentes com 9 meses, o que não é o caso da nossa lactente.
C. Correta. Como já vimos, a nossa lactente já atingiu todos os marcos do DNPM
esperados para sua idade.
D. Incorreta. Todos marcos esperados para 7 meses foram atingidos! Sentar
sem apoio e passar objetos de uma mão para outra são marcos esperados
para lactentes de 9 meses. Além disso, nem todo bebê engatinha e isso não é
anormal!
Visão do aprovado:
Marcos do DNPM é um tema que sempre cai! Precisamos lembrar dos principais
marcos esperados para cada idade! É lógico que cada lactente pode ter um
t.me/medicinalivre
ritmo de desenvolvimento próprio, mas os marcos do DNPM são o mínimo que
devemos esperar para uma determinada idade.
proibida venda
Questão 44
Gestante dá entrada na maternidade em franco trabalho de parto. Não fez pré-
natal e desconhece idade gestacional. Nasce recém-nascido de parto vaginal, com
bom tônus e choro forte, Apgar 8/9. Idade gestacional estimada pelo Capurro de
39 semanas. Ao 1º exame físico nota-se algumas alterações fenotípicas em face,
como na imagem abaixo, e ausculta-se um discreto sopro cardíaco. Em rotina
médica, verificada persistência de sopro e ausência de cianose. Realizado um
eletrocardiograma do recém-nascido com laudo de bloqueio divisional ântero-
superior esquerdo.
100
t.me/medicinalivre
proibida venda
Com base nessas informações, qual a cardiopatia congênita mais provável desse
recém-nascido?
A. Comunicação interatrial
B. Comunicação interventricular
C. Defeito de septo atrioventricular total
D. Tetralogia de Fallot
Gabarito: C
Nível de dificuldade: Moderada.
Comentário:
Vamos lá, pessoal! Estamos diante de um recém-nascido filho de mãe sem pré-
natal com um sopro cardíaco, algumas alterações fenotípicas e um ECG alterado.
Não temos nenhum exame pré-natal para nos guiar, então vamos trabalhar com
o que temos.
101
O sopro cardíaco é discreto e ponto: não temos mais nenhuma descrição. A
questão nos fala que o paciente tem algumas alterações fenotípicas em face e
nos dá uma imagem. O que o recém-nascido dessa imagem tem que deve nos
chamar atenção? Vemos a presença de fendas palpebrais oblíquas, pregas de
epicanto e baixa implantação de orelhas. No que devemos pensar? Na síndrome
de Down! Guardem essa informação!
Além disso, não sabemos o porquê, mas foi feito um ECG com laudo de bloqueio
divisional ântero-superior esquerdo.
Vamos juntar agora todos esses dados: recém-nascido sem cianose, com sopro
discreto, estigmas de síndrome de Down e ECG com bloqueio divisional ântero-
superior esquerdo. Qual a cardiopatia congênita mais provável? DSAVT!
A. Incorreta. A comunicação interatrial (CIA) é uma cardiopatia congênita

acianótica caracterizada pela comunicação entre os átrios direito e esquerdo.
Ela pode se apresentar isoladamente ou associada a outras anomalias
t.me/medicinalivre
congênitas. O ECG demonstra as características de sobrecarga das câmaras
proibida venda
cardíacas, em especial, a sobrecarga do átrio direito.
B. Incorreta. A comunicação interventricular (CIV) é a cardiopatia congênita mais
comum. Ela nada mais é do que uma comunicação entre os ventrículos direito e
esquerdo. Assim como a CIA, ela também pode se apresentar isoladamente ou
associada a outras anomalias congênitas. Ao exame físico podemos auscultar
um sopro holossistólico em borda esternal esquerda baixa, irradiando em faixa
para a região de borda esternal direita baixa e região axilar.
C. Correta. Podemos definir o defeito do septo atrioventricular total (DSAVT)
como uma cardiopatia congênita composta por uma CIA + uma CIV +
uma valva atrioventricular única. Dessa forma, existe uma única cavidade
atrioventricular. O DSAVT pode se manifestar tanto na sua forma completa,
com todas essas anomalias descritas, quanto na forma incompleta. Além
disso, temos sempre que lembrar que ela é a anomalia cardíaca congênita
mais frequente na síndrome de Down. O sopro cardíaco pode ser discreto ou
até mesmo ausente. O ecocardiograma com doppler é o padrão ouro para o
diagnóstico dessa lesão e programação cirúrgica. O eletrocardiograma de um
paciente com DSAVT apresenta achados bastante variados devido à distorção
da anatomia do nó atrioventricular, como bloqueio atrioventricular, hipertrofia
ventricular direita, esquerda ou bilateral, bloqueio de ramo direito e bloqueio
divisional ântero-superior esquerdo, o que é mais típico e mais comumente
cobrado em prova!
D. Incorreta. Para início de conversa, essa é a única opção com uma cardiopatia
cianótica; logo, poderíamos já descartá-la. A Tetralogia de Fallot é uma junção
de 4 alterações cardíacas: obstrução na via de saída do ventrículo direito, CIV,
cavalgamento da valva aórtica sobre a CIV e hipertrofia do ventrículo direito.
102
A principal manifestação clínica da doença é a cianose acentuada. Ao exame
físico, podemos encontrar uma 2ª bulha hiperfonética em foco pulmonar e
uma 1ª bulha hiperfonética em foco tricúspide.
Visão do aprovado:
Questão mais complexa sobre cardiopatias congênitas que requer conhecimen-

to sobre epidemiologia e exames complementares para diagnóstico. Precisamos
sempre ter em mente que: RN com suspeita de síndrome de Down e de cardio-
patia congênita acianótica tem DSAVT até se provar o contrário!
Questão 45
Gestante com idade gestacional de 41 semanas é levada ao centro cirúrgico
para cesárea de urgência por pré-eclâmpsia. Recém-nascido nasce envolto em
t.me/medicinalivre
mecônio, hipotônico e em apneia. Realizado clampeamento imediato de cordão
proibida venda
umbilical e levado à mesa de reanimação para passos iniciais, após os quais
mantém apneia e FC de 120 bpm. Qual o próximo passo?
A. Estímulo tátil para recém-nascido iniciar respiração

B. Intubação orotraqueal para aspiração traqueal de mecônio
C. Aspiração de vias aéreas superiores
D. Ventilação com pressão positiva através de máscara facial
Gabarito: D
Comentário:
Mais uma questão clássica de reanimação neonatal. Estamos diante de um re-

cém-nascido a termo que nasceu em morte aparente e envolto em mecônio. Qual
a primeira coisa a fazer? Os passos iniciais, que já foram realizados! Relembran-
do, quais são eles? Prover calor, secar, posicionar vias aéreas e aspirar vias aéreas
superiores, se necessário. Após isso, devemos sempre avaliar a FC e o padrão res-
piratório: a FC está boa, acima de 100 bpm, mas o recém-nascido continua em
apneia. Logo, o que devemos fazer? VPP!
103
A. Incorreta. Nessa fase da reanimação não cabe apenas fazermos estímulo tátil
no recém-nascido para estimular a respiração espontânea. Devemos intervir e
iniciar a VPP (ventilação com pressão positiva).
B. Incorreta. Antigamente, todos os RNs que eram reanimados e tivessem relato
de líquido amniótico meconial eram submetidos à aspiração traqueal. Hoje
em dia isso mudou. Então, o que fazer? Basicamente, não muda o fluxograma
e nada deve atrasar o início da VPP, se ela for necessária! O que teremos é:
em raras situações o RN com líquido amniótico meconial pode precisar de
intubação e aspiração traqueal para desobstrução. No entanto, ela deverá
ser feita apenas 1 vez através da cânula traqueal conectada a um dispositivo
próprio para aspiração de mecônio! Está indicada se após um ciclo de VPP
com técnica adequada não se obteve resposta. Essa é a única diferença que
teremos no caso do relato de líquido amniótico meconial. Tranquilo, não é
mesmo?
C. Incorreta. Como já vimos, a aspiração de vias aéreas superiores deve ser
realizada juntamente com os passos iniciais, se for necessária. E quando ela
t.me/medicinalivre
é necessária? A aspiração de boca e narinas está reservada apenas ao RN em
que há suspeita de obstrução de vias aéreas por excesso de secreções!
proibida venda
D. Correta. Isso mesmo! A VPP é o principal passo da reanimação neonatal e deve
ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida do recém-nascido sempre que
ele apresentar FC < 100 bpm, apneia ou respiração irregular mesmo após os
passos iniciais.
Visão do aprovado:
Questão clássica sobre reanimação neonatal em recém-nascido envolto por

mecônio! Não podemos esquecer: NADA deve atrasar o início da VPP quando ela
for indicada e a aspiração traqueal NÃO deve ser realizada rotineiramente nesses
pacientes.
104
Questão 46
Recém-nascido a termo, adequado para idade gestacional e com pré-natal sem
intercorrências, está em alojamento conjunto com 20 horas de vida. Realizado
teste do olhinho com a visualização da seguinte alteração:
t.me/medicinalivre
proibida venda
Fonte: Documento Científico da Sociedade Brasileira de Pediatria - Grupo de Trabalho -
Oftalmologia Pediátrica (2019-2021) - Teste do reflexo vermelho - atualização
Quais das alternativas abaixo não é uma causa esperada de teste do reflexo
vermelho alterado?
A. Catarata congênita
B. Glaucoma congênito
C. Retinoblastoma
D. Neuroblastoma
Gabarito: D
Comentário:
O teste do reflexo vermelho (TRV) ou “Teste do olhinho” é um exame simples, rápido,

indolor e de baixo custo realizado em recém-nascidos e seu objetivo é a detecção
105
precoce de problemas oculares congênitos que comprometem a transparência
dos meios oculares e que podem impedir o desenvolvimento visual cortical. As
principais causas de TRV alterado são a catarata congênita, glaucoma congênito,
retinoblastoma, leucoma, inflamações intraoculares da retina e vítreo, retinopatia
da prematuridade (ROP) no estágio 5, descolamento de retina, vascularização
fetal persistente e hemorragia vítrea.
A questão nos pede a alternativa que NÃO contém uma causa de TRV alterada.
Muita atenção aqui, pessoal!
A. Incorreta. A catarata congênita é caracterizada pela turvação total ou parcial

do cristalino, a “lente natural do olho”. Assim, ela compromete a transparência
dos meios oculares, o que resulta em um TRV alterado.
B. Incorreta. O glaucoma congênito é uma condição rara dos olhos que pode
afetar desde recém-nascidos até crianças por volta dos 3 anos de idade. Sua
principal causa é o aumento da pressão ocular devido ao acúmulo de líquido
t.me/medicinalivre
no local, o que pode comprimir o nervo óptico e levar à cegueira irreversível.
Essa doença é uma das principais causas de TRV alterado!
proibida venda
C. Incorreta. O retinoblastoma é um tipo raro de câncer ocular, porém é o tumor
ocular mais comum em crianças. Por ser sólido, atrapalha a passagem de luz
nos meios oculares e, assim, resulta em um TRV alterado.
D. Correta. O neuroblastoma tem origem em formas primitivas das células nervo-
sas do sistema nervoso simpático. A maioria dos neuroblastomas se desenvol-
ve nas glândulas adrenais, no abdome ou nos gânglios dorsais. Mas também
podem se desenvolver no tórax ou no pescoço. Alguns têm desenvolvimento
lento; outros progridem rapidamente. Não tem comprometimento ocular e,
assim, NÃO é uma causa de TRV alterado!
Visão do aprovado:
Pessoal questão sobre triagem neonatal que requer que saibamos quais
doenças podem causar um TRV alterado: informação que precisamos saber para
a prova e para a vida! Notem que a questão quis confundir o aluno colocando
neuroblastoma e retinoblastoma em alternativas próximas! Muita atenção para
não cair nessa pegadinha!
106
Questão 47
Menina de 6 anos é levada à consulta de puericultura. A principal queixa de seus
pais é que a criança está “muito magrinha” e não come quase nada. Reforçam que
a oferta alimentar em casa é bastante farta, mas que a criança não acompanha
o ritmo de alimentação dos outros irmãos. As medidas antropométricas desta
consulta foram: peso de 16 kg e altura de 110 cm.
Qual a classificação do estado nutricional dessa paciente de acordo com gráfico

de IMC utilizado pelo Ministério da Saúde, trazido abaixo?
t.me/medicinalivre
proibida venda
A. Magreza acentuada
B. Magreza
C. Adequado
D. Risco de sobrepeso
107
Gabarito: C
Comentário:
Pessoal, a correlação entre o IMC e a idade de uma criança é utilizada na avalia-

ção da adequação de seu crescimento até os 19 anos. De acordo com o posicio-
namento do paciente no gráfico, ele pode ser classificado conforme a tabela a
seguir.
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O IMC PARA IDADE
t.me/medicinalivre
DESVIO-
PERCENTIS 0 A 5 ANOS 5 A 19 ANOS
PADRÃO
proibida venda
Magreza Magreza
< p0,01 < -3
acentuada acentuada
p0,01 a p3 -3 a -2 Magreza Magreza
p3 a p85 -2 a +1 Adequado Adequado
Risco de
p85 a p97 +1 a +2 Sobrepeso
Sobrepeso
p97 a p99,9 +2 a +3 Sobrepeso Obesidade
Obesidade
> p99,9 > +3 Obesidade
Grave
Fonte: Acervo MedWay
108
A parte mais “chatinha” da questão é fazer conta! A questão nos informa o peso
e a altura da paciente, mas nos pede a interpretação do seu IMC. Precisamos
lembrar que IMC = peso em kg / altura² em metros. A segunda parte da questão
é colocar o IMC no gráfico apresentado: percebemos que o IMC da paciente
(aproximadamente 13,2 kg/m²) está entre os percentis p3 e p15. Agora é só correr
pro abraço!
Notem, entretanto, que o enunciado da questão foi maldoso e quis nos induzir a
pensar que a criança realmente estava com alteração em seu IMC, o que não se
confirma com os valores apresentados.
A. Incorreta. Magreza acentuada seria se o IMC estivesse abaixo do percentil 0,01,

o que não é o caso da nossa paciente
B. Incorreta. Magreza seria se o IMC estivesse entre os percentis 0,01 e 3, o que
não é o caso da nossa paciente
C. Correta. Um IMC adequado é aquele em que está entre os percentis 3 e 85,
t.me/medicinalivre
como o da nossa paciente
D. Incorreta. Risco de sobrepeso é uma classificação que não existe para crianças
proibida venda
e adolescentes de 5 a 19 anos, apenas para crianças de 0 a 5 anos. Isso se deve
à constituição corporal dos indivíduos de 0-5 anos: como têm naturalmente
um maior percentual de gordura total, somos um pouco mais tolerantes com
este grupo, e acrescentamos um degrau a mais na classificação do seu estado
nutricional
Visão do aprovado:
Mas uma questão em que precisamos dominar as classificações e seus pontos de

corte! Importante notar que a classificação de IMC não é totalmente igual para as
faixas etárias de 0 a 5 anos e 5 a 19 anos.
109
Questão 48
Lactente com 4 semanas de vida é levado à consulta de rotina com pediatra. Sua
mãe refere que no local de aplicação da vacina BCG houve aparecimento de uma
lesão que a está preocupando, conforme imagem abaixo:
t.me/medicinalivre
proibida venda
No exame físico do lactente não há mais nenhuma alteração. Qual a melhor

conduta frente a esse achado?
A. Tratamento do efeito adverso da vacina com isoniazida até a resolução da

lesão
B. Observação da evolução do efeito adverso da vacina por algumas semanas,
sem necessidade de tratamento no momento
C. Observação da evolução da reação vacinal, que é normal e esperada
D. Observação da evolução da reação vacinal, que é normal e esperada, e
notificação
Gabarito: C
Nível de dificuldade: Difícil.
110
Comentário:
Temos aqui uma questão sobre evolução da lesão vacinal após aplicação da
vacina BCG: após a realização da vacina pode ocorrer o desenvolvimento de uma
lesão no local da aplicação. Normalmente, o tempo de evolução dessa lesão é de
cerca 6 a 12 semanas, podendo prolongar-se até a 24ª semana em alguns casos.
Da 1ª à 2ª semana desenvolve-se uma mácula avermelhada com enduração de

5 mm a 15 mm de diâmetro; da 3ª à 4ª semana há o desenvolvimento de uma
pústula que se forma com o amolecimento do centro da lesão, seguida pelo
aparecimento de uma crosta; da 4ª à 5ª semana forma-se uma úlcera com 4 mm
a 10 mm de diâmetro; da 6ª à 12ª semana forma-se a cicatriz com 4 mm a 7 mm
de diâmetro, que é encontrada em cerca de 95% dos vacinados.
Nosso paciente está na 4ª semana de vida e apresenta uma pústula já com o

aparecimento de uma crosta central. Logo, a lesão que está preocupando sua
mãe é uma evolução da lesão vacinal esperada e normal, sem necessidade de
t.me/medicinalivre
tratamento ou notificação.
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A. Incorreta. O uso de isoniazida de forma isolada é reservado para tratamento de
úlceras com diâmetro maior que 1 cm sem cicatrização, abcessos subcutâneos
frios, granulomas e linfadenopatia regional supurada, todos esses eventos
adversos.
B. Incorreta. O erro da alternativa está em chamar a lesão do nosso paciente de
efeito adverso! A lesão por ele apresentada é uma reação vacinal normal e
esperada!
C. Correto! Perfeito, pessoal.
D. Incorreta. Realmente devemos realizar a observação da evolução da reação
vacinal, que é normal e esperada. O erro está na indicação de notificação:
devemos notificar apenas os eventos vacinais adversos, o que não é o caso.
Visão do aprovado:
Questão mais detalhista a respeito de eventos após vacinas! Precisamos saber

diferenciar as reações vacinais esperadas dos eventos vacinais adversos e saber
conduzir cada situação.
111
Questão 49
Gestante HIV positiva com 36 semanas de idade gestacional dá entrada no pronto
socorro obstétrico em franco trabalho de parto, com nascimento de recém-
nascido por parto vaginal, em bom estado geral, Apgar 8/9, sem necessidade de
reanimação neonatal. Refere ter iniciado pré-natal tardiamente com diagnóstico
da infecção pelo HIV no final do 2º trimestre, quando começou antirretrovirais
adequadamente, sem falhas. Carga viral coletada com 34 semanas: indetectável.
Qual a melhor quimioprofilaxia para esse recém-nascido exposto ao HIV?
A. Zidovudina apenas
B. Zidovudina e lamivudina apenas
C. Zidovudina, lamivudina e raltegravir
D. Zidovudina, lamivudina e nevirapina
Gabarito: D
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proibida venda
Comentário:
Questão nada básica sobre o manejo de recém-nascido exposto ao HIV

verticalmente. Antes de definirmos qual a melhor quimioprofilaxia para esse
RN, precisamos classificá-lo quanto ao seu grupo de risco. Devemos fazer isso
seguindo os critérios abaixo:
112
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proibida venda
Fonte: Brasil, nota informativa nº 6 / 2021.
Apesar da gestante em questão ter carga viral indetectável no 3º trimestre e,

assim, não necessitar de profilaxia intraparto, ela iniciou a TARV após a 2ª metade
da gestação (final do 2º trimestre). Assim, nosso RN é classificado como de alto
risco.
Agora podemos definir a melhor quimioprofilaxia para ele. A maldade da

questão está na idade gestacional do RN: 36 semanas. Precisamos lembrar que
os antirretrovirais utilizados variam de acordo com a idade gestacional do RN ao
nascimento, conforme a tabela abaixo:
113
t.me/medicinalivre
Fonte: Brasil, nota informativa nº 6 / 2021.
proibida venda
Assim, nosso RN de alto risco com idade gestacional de 36 semanas deve receber
zidovudina, lamivudina e nevirapina como quimioprofilaxia.
A. Incorreta. O uso de zidovudina isolada como quimioprofilaxia é reservado para

RN de baixo risco de qualquer idade gestacional e RN de alto risco com menos
de 34 semanas.
B. Incorreta. A combinação de zidovudina + lamivudina apenas não é utilizada
como quimioprofilaxia para RN, independente do grupo de risco ou da idade
gestacional.
C. Incorreta. A combinação de zidovudina, lamivudina e raltegravir é destinada
para quimioprofilaxia de RN de alto risco com 37 semanas ou mais.
D. Correta. Para RN de alto risco com idade gestacional entre 34 e 37 semanas, a
quimioprofilaxia de escolha é zidovudina, lamivudina e nevirapina.
Visão do aprovado:
Pessoal, precisamos saber quimioprofilaxia do RN exposto verticalmente ao HIV.

O protocolo passou por mudanças relativamente recentes. Aqui precisamos
sempre nos atentar para a classificação quanto ao grupo de risco e da idade
gestacional do RN para a definição da melhor quimioprofilaxia!
114
Questão 50
Criança de 10 anos é trazida à consulta de rotina. A principal queixa de sua
mãe é que ele é muito baixo quando comparado aos colegas de sala. Todas as
informações abaixo são imprescindíveis para a realização da investigação para
diagnóstico de baixa estatura, exceto:
A. Estatura ao nascimento
B. Velocidade de crescimento
C. Canal alvo de crescimento familiar
D. Idade óssea
Gabarito: A
t.me/medicinalivre
proibida venda
Comentário:
Questão bem objetiva que quer saber qual das alternativas contém uma
informação que NÃO é necessária para o diagnóstico de baixa estatura.
Vamos relembrar: a baixa estatura é definida como altura inferior a - 2 desvios

padrões ou abaixo do 3º percentil (-2 DP ou percentil 3) em relação à média de
um indivíduo da mesma idade, população e do mesmo sexo. De modo prático, a
criança deve ter seus índices antropométricos (peso e altura) plotados na curva
de crescimento para melhor avaliação.
A. Correta. O valor da estatura ao nascimento tem participação de fatores

genéticos, mas é definido, principalmente, por condições maternas, como
nutrição, estado da placenta, doenças, como diabetes e hipertensão, uso de
drogas ou tabagismo durante a gestação, entre outros. Após o nascimento,
o crescimento tem maior influência de fatores genéticos. Assim, o peso ao
nascer não é utilizado na investigação de baixa estatura de um paciente
B. Incorreta. Também devemos avaliar a velocidade de crescimento, a qual
é calculado em cm/ano, sendo idealmente calculada com pelo menos 6
meses de intervalo entre as medidas. Precisamos lembrar que cada idade
tem uma velocidade de crescimento, sendo que crianças mais jovens, como
lactentes, tem uma velocidade muito maior que pré-púberes. Dessa maneira,
é importante que saibamos qual é a velocidade de crescimento normal para
idade do paciente em questão
115
C. Incorreta. Acredita-se que 80% da altura de um indivíduo é determinada
geneticamente, dessa forma a altura dos pais é imprescindível para a avaliação
se há ou não déficit de crescimento. Para essa avaliação, devemos avaliar a
altura do paciente com relação ao seu canal familiar, que é calculado através
da estatura alvo do paciente. Pacientes que se apresentem abaixo do canal
familiar igualmente devem ser vistos com cuidado e investigados para as
causas patológicas subjacentes.
D. Incorreta. Outro parâmetro importante na avaliação da baixa estatura é a
avaliação da maturação esquelética do paciente (idade óssea), a qual avaliamos
através do raio-x de mão e punho esquerdos. Através deste exame, é possível
avaliar o grau de maturação do paciente em anos de idade e recalcular a altura
projetada, o que fornece uma avaliação mais precisa da altura esperada para o
paciente. Dessa forma, podemos prever se há um potencial para a altura final
esperada estar ou não dentro do canal familiar do paciente.
Visão do aprovado:
t.me/medicinalivre
proibida venda
Questão mais conceitual que requer que saibamos que informações são
necessárias para realizar uma investigação diagnóstica de baixa estatura.
Questão 51
Lactente de 1 ano e 6 meses está internado em UTI pediátrica para tratamento
de pneumonia. A equipe médica está dividida entre iniciar ou não investigação
de imunodeficiência primária para esse paciente, devido à gravidade do quadro.
Quais das situações abaixo não seriam um sinal de alerta para imunodeficiência
primária na infância e justificativa para a investigação?
A. Duas ou mais pneumonias no último ano

B. Três ou mais otites no ano
C. Estomatite de repetição
D. Asma grave
Gabarito: B
116
Comentário:
Questão bem objetiva que deseja saber qual critério NÃO é um sinal de alerta
para imunodeficiência primária na criança. Primeiramente precisamos relembrar
quais são, para depois podermos verificar qual não é!
OS 10 SINAIS DE ALERTA PARA IDPS NA CRIANÇA
1. Duas ou mais pneumonias no último ano
2. Quatro ou mais otites no ano
3. Estomatites de repetição ou Monilíase (sapinho) por mais de dois meses
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proibida venda
4. Abscessos de repetição ou ectima (infecção bacteriana da pele)
5. Dois ou mais episódios de infecção sistêmica grave

(meningite, osteoartrite, septicemia)
6. Infecções intestinais de repetição/diarreia crônica
7. Asma grave, doenças de colágeno ou doença autoimune
8. Efeito adverso ao BCG e/ou infecção por micobactéria
9. Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada à imunodeficiência
10. Histórico familiar da doença
Fonte: BRAGID
A. Incorreta. Duas ou mais pneumonias no último ano é um sinal de alarme.

B. Correta. O erro desta alternativa está na quantidade! É considerado um sinal
de alarme a presença de QUATRO ou mais otites no ano, e não TRÊS ou mais,
como traz a alternativa.
117
C. Incorreta. Estomatite de repetição é um sinal de alarme, bem como monilíase
por mais de 2 meses.
D. Incorreta. Asma grave é um sinal de alarme.
Visão do aprovado:
Assunto mais complicado e cheio de detalhes, mas que é cobrado em provas.

Precisamos saber os sinais de alarme para imunodeficiência primária, tanto para
a prova quanto para a vida. E mais uma vez: atenção aos detalhes.
Questão 52
Paciente de 5 meses previamente hígido é levado ao pronto-socorro por sua mãe
com quadro de febre de 38 ºC há 3 dias, irritabilidade e coriza leve. Ao exame físico
inicial o paciente está afebril e em bom estado geral. Após exame físico completo,
t.me/medicinalivre
foi feito diagnóstico de otite média aguda. Em quais dos cenários abaixo não
proibida venda
precisamos iniciar o tratamento com antibiótico de imediato para esse lactente?
A. Otite média aguda com otorreia

B. Otite média aguda unilateral com sintomas severos
C. OMA unilateral sem otorreia
D. Nenhuma das alternativas
Gabarito: D
Comentário:
Os quadros de OMA geralmente são autolimitados, com resolução espontânea,

portanto, o tratamento com antibióticos é controverso e não indicado para todos
os pacientes. Para decidir pelo início ou não de antibiótico leva-se em considera-
ção os seguintes critérios: idade do paciente; presença de comorbidades; laterali-
dade, se uni ou bilateral; e gravidade dos sintomas.
De uma forma geral, as indicações de início de antibiótico para tratamento de

OMA são:
• Pacientes com < de 6 meses;
118
• Sinais de gravidade, como otalgia moderada/grave ou otalgia > 48 horas ou
febre >/= 39ºC, independentemente da idade;
• Pacientes imunodeficientes.
A Academia Americana de Pediatria lançou em 2013 um manual com

recomendações de tratamento da OMA. A tabela abaixo traz um resumo dessas
recomendações! Antes de mais nada, temos que lembrar que sempre devemos
tratar a dor com analgésicos!
RECOMENDAÇÕES DE TRATAMENTO DE OMA
OMA UNILA-
TERAL OU OMA OMA
OTORREIA BILATERAL BILATERAL UNILATERAL
IDADE
COM OMA COM SEM SEM
t.me/medicinalivre
SINTOMAS OTORREIA OTORREIA
proibida venda
SEVEROS
<6 Antibiótico Antibiótico Antibiótico Antibiótico
6 meses Antibiótico
Antibiótico Antibiótico Antibiótico
a 2 anos ou observação
Antibiótico Antibiótico
≥ 2 anos Antibiótico Antibiótico
ou observação ou observação
Fonte: Acervo Medway.
A. Incorreta. Todos pacientes com otite média aguda com otorreia, independen-
temente da idade, devem ser tratados com antibiótico.
B. Incorreta. Todos pacientes com otite média aguda unilateral ou bilateral com
sintomas de gravidade, independentemente da idade, devem ser tratados
com antibiótico.
C. Incorreta. Crianças com menos de 6 anos e OMA unilateral sem otorreia
devem ser tratados com antibióticos. Já crianças com 6 meses ou mais
podem ser tratadas com antibióticos ou ser submetidas a uma conduta mais
conservadora com analgesia e observação.
D. Correta. Vamos lembrar: uma das indicações de início de antibiótico para
tratamento de OMA são pacientes com menos de 6 meses. Logo, todo paciente
com menos de 6 meses e OMA deve ser tratado com antibiótico!
119
Visão do aprovado:
Não podemos marcar bobeira: não é toda OMA que precisa ser tratada com
antibiótico. Precisamos ficar atentos aos critérios para recomendação de
tratamento!
Questão 53
Lactente de 1 ano e meio é levado ao pronto-socorro por quadro de febre de 39ºC
há 3 dias, sem outros sintomas ou sinais associados. Sua mãe refere que nas
últimas 24 horas o paciente permaneceu afebril, mas houve aparecimento de
múltiplas lesões em abdome e dorso há 2 horas, conforme imagem abaixo.
t.me/medicinalivre
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120
Qual o agente etiológico e uma complicação importante dessa doença?
A. Measles morbillivirus. Panencefalite esclerosante subaguda

B. Parvovírus B19. Crise aplásica
C. Herpesvírus humano 6. Convulsão febril
D. Vírus Epstein-Barr. Ruptura esplênica
Gabarito: C
Nível de dificuldade: Fácil.
Comentário:
As doenças exantemáticas são muito comuns em crianças. Apesar de serem
t.me/medicinalivre
muitas e todas se manifestarem com exantema, existem diferenças entre elas
que nos permitem a identificação do agente etiológico.
proibida venda
Nosso paciente em questão é um lactente com febre alta por 3 dias que some do
nada e é seguida pelo aparecimento de um exantema de forma súbita em tronco,
sem outras alterações ao exame físico. Estamos diante do exantema súbito!
Seu agente é o Herpesvírus humano 6 (HHV-6). Quase sempre essa doença se
comporta de forma benigna. O exantema some sem deixar sequelas. Mas, uma
complicação indireta pode acontecer: a crise convulsiva febril.
A. Incorreta. O Measles morbillivirus é o agente etiológico do sarampo. Suas

complicações mais comuns são otite média aguda, laringotraqueobronquite,
diarreia e pneumonia; enquanto que a mais grave é a panencefalite esclerosante
subaguda (PESS).
B. Incorreta. O parvovírus B-19 é o agente etiológico do eritema infeccioso. Algu-
mas complicações podem ocorrer decorrente da infecção, como artropatia,
crise aplásica transitória e aplasia medular.
C. Correta. O agente causador do exantema súbito é o herpes-vírus humano
6B (HHV-6) e, menos comumente, o herpes-vírus humano 7 (HHV-7). Quase
sempre essa doença se comporta de forma benigna. O exantema some
sem deixar sequelas. Mas, uma complicação indireta pode acontecer: a crise
convulsiva febril.
D. Incorreta. O vírus Epstein-Barr é o agente causador da mononucleose
infecciosa, que pode complicar com ruptura esplênica, obstrução de vias
aéreas superiores, sintomas neurológicos, doença hemolítica e plaquetopenia.
A ruptura esplênica, apesar de não ser comum, é a mais temida.
121
Visão do aprovado:
Doenças exantemáticas são sempre cobradas. Por isso, saber a manifestação

clínica típica de cada uma delas e suas possíveis complicações é fundamental
para garantir a questão!
Questão 54
Criança de 2 anos é trazida ao pronto-socorro por febre há 4 dias. Sua mãe refere
ter medicado a criança em casa apenas com antitérmico nos primeiros 3 dias, mas
resolveu trazê-la ao hospital hoje porque a febre não cessou. Nega tosse, coriza,
vômitos ou diarreia. Refere que o filho está mais prostrado, comendo menos, mas
com diurese normal. História pregressa: previamente hígido e vacinação em dia.
Ao exame físico o paciente está afebril, sem sinais de toxemia, sem anormalidades
evidentes. Qual a melhor conduta frente a esse paciente?
t.me/medicinalivre
A. Internação hospitalar, coleta de exames e início de antibioticoterapia empírica
proibida venda
B. Coleta de pesquisa de painel viral, urina tipo 1 e urocultura
C. Coleta de urina tipo 1 e urocultura
D. Coleta de hemograma e PCR
Gabarito: B
Nível de dificuldade: Moderada.
Comentário:
Estamos diante de um paciente com febre há 4 dias e nenhum outro sinal ou

sintoma evidente na história clínica e no exame físico. A ocorrência de febre com
menos de 7 dias de duração em uma criança em que a história clínica e o exame
físico não revelaram a causa é chamada de febre sem sinais localizatórios (FSSL).
A questão já nos fala que, nosso paciente não apresenta sinais de toxemia. Assim,
não há necessidade de internação imediata e início de início de antibioticoterapia
empírica. A investigação da FSSL em crianças entre 3 meses e 3 anos sem toxemia
é feita através da sua divisão em dois grupos de acordo com a vacinação.
Como nosso paciente tem vacinação completa, devemos coletar apenas Pesquisa
de Vírus respiratório, Urina 1 e Urocultura, visto que a principal causa de FSSL
nesta faixa etária são as infecções do trato urinário. Caso alterado, devemos iniciar
122
tratamento empírico para ITU. Se dentro da normalidade, vamos acompanhar
diariamente até resolução da febre ou negativação da cultura ou achado de outro
foco para essa febre.
A. Incorreta. No início da avaliação, todas as crianças com FSSL menores de 3 anos

de idade são avaliadas em relação à presença ou não de comprometimento
do estado geral - toxemia. É fundamental que essa avaliação seja feita com a
criança afebril, visto que a própria febre pode deixar o paciente com algum
grau de prostração. Toda criança com comprometimento do estado geral,
independentemente da idade, deve ser hospitalizada, investigada para sepse
e tratada com terapia antimicrobiana empírica. A questão já nos fala que nosso
paciente não apresenta sinais de toxemia, logo, alternativa incorreta.
B. Correta. Como nosso paciente tem vacinação completa, devemos coletar
apenas Pesquisa de Vírus respiratório, Urina 1 e Urocultura, visto que a principal
causa de FSSL nesta faixa etária são as infecções do trato urinário. Caso alterado,
devemos iniciar tratamento empírico para ITU. Se dentro da normalidade,
t.me/medicinalivre
vamos acompanhar diariamente até resolução da febre ou negativação da
cultura ou achado de outro foco para essa febre.
proibida venda
C. Incorreta! Apesar de a principal causa de FSSL nesta faixa etária serem as
infecções do trato urinário, não podemos excluir 100% as infecções de origem
viral. Vários vírus podem se apresentar como FSSL em crianças menores de
três anos, como o Herpes 6, Influenza, Adenovírus, VSR e, agora, o SARS-CoV-2.
A utilização da pesquisa de vírus respiratório em crianças com FSSL pode
reduzir a necessidade de investigação e o uso de antimicrobianos. Por isso,
precisamos também coletar Pesquisa de Vírus respiratório!
D. Incorreta. Apesar de nossa mão coçar para pedir um hemograma + PCR
para um paciente com febre há 4 dias, temos que seguir os protocolos
para a identificação de um foco de infecção! Já sabemos que esse possível
hemograma e PCR virão alterados. Entretanto, seus resultados não vão
conseguir nos direcionar para um foco de infecção.
Visão do aprovado:
FSSL é um quadro mais “chatinho” de ser manejado, principalmente devido às

suas particularidades de acordo com a faixa etária e o estado geral do paciente.
Mas, seguindo o protocolo, não tem como errar!
123
Questão 55
Criança de 3 anos previamente hígida chega ao pronto-socorro com queixa de
febre, dor abdominal e tosse. Seus pais informam que a febre e a tosse tiveram
início há 2 dias, com temperatura máxima de 40 ºC. Relatam que há 5 dias
paciente apresentou coriza por 2 dias. Ao exame físico, o paciente está com FC 42
irpm, saturação de 97%, FC 100 bpm e temperatura axilar de 36,6 ºC. À ausculta
pulmonar há estertoração em base pulmonar direita. Não há sinais de desconforto
respiratório. Solicitado RX de tórax, com imagem abaixo.
t.me/medicinalivre
proibida venda
Qual a melhor conduta para o paciente acima?
A. Internação hospitalar em UTI pediátrica para antibioticoterapia endovenosa

B. Internação hospitalar em enfermaria e início de antibiótico endovenoso
C. Alta hospitalar com prescrição de antimicrobiano oral. Reavaliação do paciente
em 48 a 72 horas
D. Alta hospitalar com prescrição de antimicrobiano oral. Reavaliação após
término de tratamento
124
Gabarito: C
Comentário:
Um paciente com quadro de tosse, febre e taquipneia tem pneumonia até

que se prove o contrário! Crianças entre 2 meses a 5 anos de idade, podem, em
sua maioria, ser tratadas a nível ambulatorial e o antimicrobiano de escolha é
amoxicilina, com recomendação de reavaliação do paciente após 48 a 72 horas
de tratamento.
As condições indicativas de tratamento hospitalar são idade < 2 meses (SBP)

ou idade < 6 meses (Nelson); sinais de insuficiência respiratória; convulsão ou
sonolência excessiva; estridor em repouso; desnutrição grave; baixa ingesta de
t.me/medicinalivre
líquidos, ou vômitos; hipoxemia (SO2 < 92% em ar ambiente - SBP ou < 90% -
Nelson); comorbidades (anemia, pneumopatias, cardiopatia); anemia falciforme
proibida venda
com síndrome torácica aguda; problemas sociais; falha terapêutica ambulatorial;
complicações (derrame pleural, pneumatocele, abscesso pulmonar); suspeita
de pneumonia por S. aureus ou germes gram-negativos; sarampo, varicela
ou coqueluche precedendo a pneumonia; pneumonia hospitalar; e/ou
imunodepressão.
Nosso paciente, como informa a questão, é previamente hígido, não tem sinais
de insuficiência respiratória nem de toxemia. Além disso, a radiografia de tórax
evidencia apenas uma consolidação em base pulmonar direita, sem sinais
de derrame ou escape de ar. Logo, pode ser tratado ambulatorialmente, sem
necessidade de internação.
A. Incorreta. Nosso paciente não apresenta sinais de gravidade. Logo, não há

necessidade de internação em UTI pediátrica para tratamento com antibiótico
endovenoso.
B. Incorreta. Nosso paciente não tem comprometimento do seu estado geral,
desconforto respiratório, dessaturação ou imagem radiográfica sugestiva
de complicação. Logo, não há necessidade de internação hospitalar para
tratamento com antibiótico endovenoso.
C. Correta. Crianças com até cerca de 5 anos de idade têm o pneumococo
como o agente bacteriano mais frequente. Entre 2 meses a 5 anos, a maioria
dos pacientes com pneumonia pode ser tratada a nível ambulatorial, com
antimicrobiano oral, e com recomendação de reavaliação do paciente após
48 a 72 horas de tratamento.
125
D. Incorreta. A indicação de tratamento a nível ambulatorial está correta. Entre-
tanto, todo paciente que inicia tratamento para pneumonia ambulatorial-
mente deve ser reavaliado em 48 a 72 horas para avaliação de resposta ao
tratamento e presença ou não de complicações. A duração do tratamento an-
timicrobiano não é consenso na literatura, mas algumas fontes indicam que
72 horas após paciente estar afebril, com tempo mínimo de 10 dias. Assim, não
podemos esperar até o término do tratamento para reavaliação do paciente.
Visão do aprovado:
Pessoal, não podemos comer bola. Paciente com febre, tosse e taquipneia
tem pneumonia até que se prove o contrário. Precisamos saber os critérios de
indicação de internação nesses casos.
Questão 56
t.me/medicinalivre
proibida venda
Paciente de 8 anos dá entrada na emergência por dispneia intensa. Mãe refere
que filho é previamente hígido. Estava brincando no quintal de casa quando,
de repente, começou a ficar com manchas no corpo e cansaço para respirar.
À admissão, paciente estava com múltiplas placas eritematosas e pruriginosas
em corpo e edema de lábios; além de desconforto respiratório intenso: tiragem
subdiafragmática e de fúrcula, tempo expiratório prolongado, sibilos difusos à
ausculta, saturando 88% em ar ambiente. O que deve ser feito de imediato para
melhor condução desse paciente?
A. Corticoide endovenoso e anti-histamínico

B. Beta-2 agonista via inalatória
C. Corticoide endovenoso, anti-histamínico e beta-2 agonista via inalatória
D. Adrenalina intramuscular em músculo vasto lateral da coxa
Gabarito: D
Comentário:
Pessoal, temos um paciente previamente hígido que abruptamente abriu um

quadro de acometimento cutâneo e respiratório, aparentemente sem uma causa
específica. Devemos, obrigatoriamente, pensar na anafilaxia!
126
A anafilaxia é definida como uma reação multissistêmica, de hipersensibilidade,
grave, com início agudo, rápida evolução e potencialmente fatal. É o espectro
mais grave de uma reação alérgica. Um dos critérios para diagnóstico leva em
conta o envolvimento agudo da pele, mucosa ou os 2, associado à alteração da
respiração/vias aéreas, hipotensão ou sintomas gastrointestinais graves. Pessoal,
reparem que nesse critério não precisamos ter a história do alérgeno!!
A anafilaxia é uma emergência médica, e por isso, requer rápida identificação

(a suspeita tem que estar sempre rondando nossas mentes) e tratamento.
O tratamento de primeira linha da anafilaxia é a ADRENALINA! E ela deve ser
aplicada no músculo vasto lateral da coxa.
A. Incorreta. O corticoide e o anti-histamínico são medicações de segunda linha!

Podem ser feitos como tratamento adjuvante. Mas o tratamento de primeira
linha para anafilaxia é a adrenalina intramuscular.
B. Incorreta. O beta-2 agonista, na presença de broncoespasmo, é um
t.me/medicinalivre
medicamento de segunda linha que pode ser realizado. Entretanto, o
tratamento de primeira linha para anafilaxia é a adrenalina intramuscular.
proibida venda
C. Incorreta. Como já vimos, o beta-2 agonista inalatório, os anti-histamínicos e
o corticoide são medicamentos de segunda linha. O tratamento de primeira
linha para anafilaxia é a adrenalina intramuscular.
D. Correta. A adrenalina intramuscular é tratamento de primeira linha: devemos
fazê-la imediatamente após o diagnóstico do quadro de anafilaxia! Sua
aplicação deve ser intramuscular no músculo vasto lateral da coxa.
Visão do aprovado:
Pessoal, precisa ser medular: anafilaxia é igual a adrenalina intramuscular no

músculo vasto lateral da coxa.
127
Questão 57
Antes da alta hospitalar de um recém-nascido em alojamento conjunto
precisamos orientar a família sobre os cuidados com o bebê. Um dos assuntos
a ser abordado é a morte súbita do lactente. Quais das opções abaixo não é um
fator de proteção para se evitar a morte súbita do lactente?
A. Sono em decúbito dorsal

B. Dormir em superfície firme
C. Evitar uso de chupeta
D. Evitar exposição ao tabagismo
Gabarito: C
t.me/medicinalivre
proibida venda
Comentário:
A morte súbita do lactente é definida como sendo a morte em menores de 1 ano

de idade, sem explicação após investigação diagnóstica detalhada. Sua etiologia
ainda é desconhecida, mas alguns estudos mostram que há uma combinação de
fatores próprios ao paciente, fatores externos ou ambientais e fatores referentes
à maturação do sistema nervoso central, cardiorrespiratório e imunológico que
podem ajudar a explicar a entidade.
Segundo a American Academy of Pediatrics (AAP), recomenda-se, para evitar

a morte súbita do lactente: sono em decúbito dorsal; evitar compartilhamento
da cama; dormir em superfície firme; estímulo ao aleitamento materno; manter
objetos longe da criança ao dormir - cobertas, pelúcias; imunizações atualizadas;
evitar exposição ao tabagismo; e evitar superaquecimento. Além disso, por
mais difícil de acreditar que possa ser, o uso de chupeta é um fator considerado
protetor.
A. Incorreta. O sono em decúbito dorsal é um fator protetor.

B. Incorreta. Dormir em superfície firme é um fator protetor.
C. Correta. Isso mesmo! O uso de chupeta é um fator considerado protetor para
morte súbita do lactente, fato ainda sem explicação muito evidente.
D. Incorreta. Evitar exposição ao tabagismo é um fator protetor.
128
Visão do aprovado:
Questão objetiva que quer um fator que não seja protetor! Ou seja, quer a
alternativa inadequada! Vamos ter cuidado com os enunciados.
Questão 58
Paciente de 5 anos deu entrada no pronto-socorro em parada cardiorrespiratória
(PCR) após um acidente automobilístico. Durante a reanimação foi identificado
um ritmo não chocável. Nesse momento, a equipe médica, além de prosseguir
com a reanimação, precisa ter em mente as possíveis causas reversíveis que
podem ser tratadas. Todas as alternativas abaixo são causas reversíveis de PCR,
exceto:
A. Hipóxia
t.me/medicinalivre
B. Hipercalemia
C. Hiperglicemia
proibida venda
D. Pneumotórax
Gabarito: C
Comentário:
Em ritmos não chocáveis, como o próprio nome já nos revela, o choque não será o
foco da reanimação cardiorrespiratória e o mais importante é tratarmos as causas
reversíveis relacionadas à PCR. Para lembrarmos, utilizamos a mnemônica dos
6Hs e 5Ts:
129
CAUSAS REVERSÍVEIS DE PCR
Hipóxia Tensão tórax (pneumotórax)
Hipovolemia Tamponamento cardíaco
Hidrogênio (acidose) Toxinas
Hipoglicemia Trombose pulmonar
Hipo ou hipercalemia Trombose coronariana (IAM)
Hipotermia
t.me/medicinalivre
proibida venda
A. Incorreta. A hipóxia é uma causa reversível de PCR.

B. Incorreta. A hipercalemia é uma causa reversível de PCR.
C. Correta. A hiperglicemia não é uma causa reversível de PCR, mas a hipoglicemia
sim!
D. Incorreta. O pneumotórax é uma causa reversível de PCR.
Visão do aprovado:
Questão objetiva que aborda o conhecimento das causas reversíveis de PCR.

Não temos para onde fugir: precisamos saber. E mais uma vez: precisamos ter
cuidado com os enunciados. Novamente é solicitado a alternativa incorreta e não
a correta.
130
Questão 59
Paciente de 6 anos é levada à consulta de puericultura. Sua mãe refere que nos
últimos meses sua filha está diferente: não evacua mais diariamente, precisando
de uso constante de laxantes, além de estar com o apetite reduzido, apesar de
sempre ter comido bem. Além disso, perdeu 3 kg no último mês, associado
ao aumento do volume abdominal. Ao exame físico, a paciente está pálida,
emagrecida, com abdome globoso. Ao exame abdominal é palpada uma massa
à direita que ultrapassa a linha média, mas sem definição precisa de limites. Qual
a principal hipótese diagnóstica para essa massa abdominal?
A. Neuroblastoma
B. Nefroblastoma
C. Hepatoblastoma
D. Tumores de células germinativas
t.me/medicinalivre
Gabarito: A
proibida venda
Comentário:
Estamos diante de uma paciente com sinais de síndrome consumptiva: perda

de apetite, emagrecimento e palidez, que, além disso, também tem uma massa
abdominal significativa com constipação associada. Temos a obrigatoriedade de
pensar em tumores sólidos de origem abdominal.
Dentre as alternativas apresentadas, o neuroblastoma é o que melhor se encaixa

na hipótese diagnóstica, além de ser o tumor sólido extracraniano mais comum
da infância.
A. Correta. Como acabamos de ver, o neuroblastoma é o tumor sólido extracra-

niano mais comum da infância, representando 10% de todas as malignidades
da pediatria. Os sinais e sintomas dependem do local acometido, da presença
de metástases e da idade do paciente. As principais manifestações abdomi-
nais incluem tumor abdominal assintomático que atravessa a linha média;
distensão abdominal e dor; constipação/retenção urinária; e aumento da pres-
são arterial por compressão renal renovascular. A paciente da nossa questão
apresenta uma tumoração abdominal significativa, constipação e distensão
abdominal e se encaixa perfeitamente na definição da doença.
131
B. Incorreta. O nefroblastoma é a neoplasia renal mais frequente da infância,
correspondendo a 95% dos tumores renais. Felizmente, mais de 90% das
crianças hoje são curadas. A sua apresentação clínica geralmente é mais
insidiosa, com o desenvolvimento de massa abdominal que geralmente é
assintomática, não ultrapassa a linha média e cuja descoberta geralmente é
acidental pelos pais durante o banho da criança, ao brincar, ao trocar a roupa
ou pelo pediatra no exame físico de rotina. Além disso, a criança geralmente
tem um bom estado geral e não apresenta tão frequentemente dor abdominal
ou constipação.
C. Incorreta. O hepatoblastoma é um tumor embrionário originário de células
pluripotentes do fígado fetal. Corresponde a 1,5% das neoplasias malignas da
infância. Sua apresentação clínica é marcada por um aumento do volume
abdominal ou hepatomegalia assintomática e dor abdominal, anorexia, perda
de peso, vômitos e anemia em casos avançados. Raramente apresenta icterícia
ou disfunção hepática.
D. Incorreta. Os tumores de células germinativas (TCG) surgem de células
t.me/medicinalivre
germinativas primordiais. Os locais mais frequentes de aparecimento são
as gônadas (ovário e testículo) e os sítios extragonadais (sacrococcígeo,
proibida venda
retroperitônio, mediastino, pescoço e sistema nervoso central). O sintoma
mais frequente é a dor abdominal crônica e pode evoluir com constipação,
retenção urinária e amenorreia quando o acometimento ocorre nos ovários.
Visão do aprovado:
Questão mais complexa sobre tumores sólidos abdominais. Precisamos sempre

manter em mente que o neuroblastoma é o tumor sólido extracraniano mais
comum da infância. Saber as principais formas de manifestação de cada um
garante que saibamos diferenciá-los.
132
Questão 60
Paciente de 3 anos é levado ao pronto socorro com quadro de evacuações líquidas,
volumosas e numerosas há 5 dias, sem sangue ou muco. Mãe refere que todos
na família estão com diarreia. Ao exame, o paciente está em bom estado geral,
hidratado, corado, com boa perfusão periférica e pulsos amplos. Não houve perda
de peso nesses últimos 5 dias. Qual a melhor conduta para esse paciente?
A. Terapia de reidratação oral domiciliar

B. Terapia de reidratação oral domiciliar e zinco
C. Terapia de reidratação oral em ambiente hospitalar, sob supervisão
D. Hidratação venosa
Gabarito: B
t.me/medicinalivre
proibida venda
Comentário:
Estamos diante de um paciente de 3 anos com quadro de diarreia, sem desinteria.

Devemos lembrar que pacientes com diarreia precisam ser classificados quanto
ao seu estado de hidratação para definição de tratamento. A tabela abaixo traz
os critérios que devemos utilizar para essa classificação, bem como o tratamento
adequado para cada situação.
133
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
PARA CRIANÇAS COM DOENÇA DIARREIA
Examinar A B C
Comatoso,
Condição Bem alerta Irritado, intraquilo
hipotônico*
Olhos Normais Fundos Muito secos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca e língua Úmidas Secas Muito secas
t.me/medicinalivre
Sedento,
Bebe Bebe mal ou não é
Sede bebe rápido e
proibida venda
normalmente capaz de beber*
avidamente
Desaparece muito
Desaparece Desaparece
Sinal da prega lentamente (mais
rapidamente lentamente
de 2 segundos)
Muito débil ou
Pulso Cheio Rápido, débil
ausente*
Muito prejudicado
Enchimento Normal Prejudicado
(mais de 5
capilar (até 3 segundos) (3 a 5 segundos)
segundos)*
Perda de peso 0% (hidratado) Até 10% > 10%
Se apresentar dois
ou mais dos sinais
Se apresentar dois
descritos, incluindo
Não tem ou mais dos sinais
Conclusão pelo menos um dos
desidratação descritos acima,
assinalados com
existe desidratação
asterisco, existe
desidratação grave
Plano B. Plano C.
Plano A.
Terapia de Terapia de
Tratamento Tratamento
reidratação oral no reidratação
domiciliar
serviço de saúde parenteral
134
Através dessa tabela chegamos à conclusão que nosso paciente não está
desidratado e, assim, pode receber tratamento domiciliar.
A. Incorreta. A terapia de reidratação oral domiciliar está correta. Entretanto, essa

alternativa não contempla a administração de zinco e, por isso, está incompleta.
B. Correta. Crianças com diarreia mas sem desidratação devem ser submetidas
ao plano A de tratamento. O objetivo é manter a hidratação e prevenir a
desidratação. Devemos orientar o aumento da oferta de líquido, a manutenção
da alimentação habitual (saudável), o uso da terapia de reidratação oral (TRO)
e uso de zinco.
C. Incorreta. A terapia de reidratação oral em ambiente hospitalar, sob supervisão,
é utilizada para a criança com desidratação leve a moderada, que não é o caso
do nosso paciente. A reidratação deve ser realizada sob supervisão direta em
unidade de saúde e a orientação é utilizar a TRO, que é tão eficaz quanto à
hidratação endovenosa na desidratação moderada. Pode ser administrada via
oral ou por sonda. Deve-se retornar à alimentação habitual após recuperação
t.me/medicinalivre
e a criança pode receber alta. Também é iniciado o zinco e segue-se as demais
recomendações para a casa que o plano A.
proibida venda
D. Incorreta. A hidratação venosa é utilizada na desidratação grave, com ou sem
choque, que também não é o caso do nosso paciente. Caso não seja possível
acesso venoso, pode-se utilizar a via intraóssea. Iniciamos com fase rápida
("expansão'') para corrigir o déficit, e posteriormente estabelecemos terapia
de manutenção.
Visão do aprovado:
Pessoal, devemos saber o tratamento de desidratação por doença diarreica na

ponta da língua! Lembrando que crianças com diarreia em bom estado geral e
sem desidratação podem receber alta com uso de TRO e zinco domiciliar.
135
CIRURGIA
Questão 61
Mulher de 56 anos, em 2º dia de pós-operatório de enterectomia segmentar com
anastomose término terminal primária devido a perfuração jejunal por corpo
estranho, evolui com saída de líquido entérico em grande quantidade de dreno
abdominal. Quanto a conduta, é CORRETO afirmar que:
A. A reabordagem cirúrgica deve ser imediata

B. A reabordagem deve ser realizada apenas se peritonite
C. Pode-se optar por drenagem por rádio intervenção da complicação
D. Esta condição pode ter resolução sem reabordagem cirúrgica
Gabarito: A
t.me/medicinalivre
proibida venda
Caramba pessoal, que caos! A paciente mal foi operada e já está saindo líquido
entérico pelo dreno! Vamos entender melhor o que está acontecendo então.
Estamos diante de uma mulher que devido a um corpo estranho fez um provável
quadro de Abdome Agudo Perfurativo e foi abordada de urgência com realização
de ressecção do segmento afetado (enterectomia segmentar) e reconstrução
com anastomose primária. Perfeito, conduta acertada!
No 2º dia depois da cirurgia, já evoluiu com saída de grande quantidade de líquido

entérico pelo dreno. O que pode estar acontecendo? Sempre que for feita uma
anastomose de risco, é habitual deixarmos um dreno vigiando o local.
Nos primeiros dias até podemos ter a saída de um pouco de conteúdo residual
que às vezes fica mesmo com a lavagem extensiva da cavidade. Mas estamos no
segundo dia e notamos uma grande quantidade de líquido entérico.
Isso significa FALHA TÉCNICA!
Provavelmente a linha de anastomose que realizamos, abriu. A isso chamamos

de deiscência precoce. E acontece por técnica inadequada, seja por nós frouxos,
uso de fio inadequado ou abordagem errada na sutura seromuscular necessária
para uma boa anastomose.
Enfim, mesmo sem saber o motivo exato, sabemos que vamos precisar reabordar
essa paciente, afinal, tem uma alça de intestino completamente aberta lá dentro.
136
Vamos às alternativas.
A. Correta. Exatamente como falamos. Saindo conteúdo intestinal tão

precocemente pelo dreno, não tem jeito, nossa anastomose abriu, e precisamos
consertar cirurgicamente.
B. Incorreta. Se o dreno estiver bem localizado e funcionando, vamos conseguir
detectar a complicação antes de termos repercussão para o paciente, então,
mesmo sem peritonite, está indicado reabordagem da nossa paciente.
C. Incorreta. A Radiologia Intervencionista tem grande papel na abordagem de
abscessos pós operatórios, evitando assim mais um procedimento cirúrgico
para a paciente. No nosso caso, infelizmente não tem como escapar de cirurgia.
D. Incorreta. Se estivéssemos pensando em uma complicação mais tardia, por
volta do 7º dia de pós operatório, pensaríamos em fístula entérica. Essa com-
plicação é a que poderia ser resolvida sem cirurgia, posto que estivesse bem
drenada, de baixo débito e sem gerar repercussões clínicas para o paciente.
Mas uma deiscência precoce não se resolve sozinha, precisa de cirurgia.
t.me/medicinalivre
proibida venda
Visão do Aprovado:
Galerinha, questão que exige um pouco mais de conhecimento de complicações

pós operatórias. Mas se percebêssemos o pulo do gato de ser uma complicação
muito precoce e ainda com saída de grande quantidade de líquido entérico pelo
dreno, conseguiríamos chegar a resposta de reabordagem cirúrgica.
Questão 62
Paciente de 17 anos é trazido pela mãe em um pronto-socorro no interior do
estado de São Paulo, cerca de 150km de um hospital com centro cirúrgico, com
queixa de dor testicular direito com início há cerca de 7 horas. No exame físico
genito-urinário, o testículo está horizontalizado, rotacionado e com edema na
bolsa escrotal ipsilateral. O paciente se queixa de muita dor à mobilização. A
conduta do médico, em seu primeiro atendimento, deve ser:
A. Encaminhar imediatamente para o hospital que possui centro cirúrgico

B. Como já se passaram mais de 6 horas, é preferível a realização de uma
ultrassonografia com doppler de bolsa escrotal antes do encaminhamento,
para avaliação de complicação antes do tratamento cirúrgico
C. Solicitar exames complementares, tais como hemograma completo e urina
tipo 1 antes de encaminhar à referência
137
D. Realizar tentativa de distorção testicular e, independente do sucesso da
manobra, encaminhar para tratamento cirúrgico
Gabarito: D
Nível de dificuldade: Médio
Pessoal, o diagnóstico está basicamente entregue com a descrição do caso clínico:

estamos frente a uma provável torção testicular direita. Sabemos que, quanto
mais tempo torcido, maior a chance de isquemia e inviabilidade do testículo. O
Uptodate nos trás uma informação interessante: caso o paciente seja atendido
a mais de 2 horas de um atendimento com cirurgião, a tentativa de distorção
testicular está indicada! Porém, mesmo com o sucesso da manobra (avaliada
pela melhora da dor, retorno do testículo à posição habitual...), o paciente
deve ser submetido à exploração cirúrgica para avaliação de viabilidade,
t.me/medicinalivre
além de orquidopexia bilateral (fixação dos testículos). Dessa forma, vamos às
assertivas:
proibida venda
A. Incorreta. Pessoal, antes de encaminhar, como estamos a cerca de 150km do
centro cirúrgico (mais de 2 horas), deve-se tentar realizar a distorção testicular
antes do encaminhamento!! Lembrando que a manobra tem que ser tentada
por poucas vezes, sem atraso na referenciação do paciente e avaliação do
cirurgião.
B. Incorreta. O doppler de bolsa escrotal, quando disponível, deve ser realizado
apenas se ele não atrasar o ato operatório.
C. Incorreta. Não há necessidade de exames laboratoriais.
D. Correta. Pessoal, lembrando que a tentativa deve ser realizada apenas se
houver uma distância de 2 horas do atendimento de um cirurgião. Além disso,
a cirurgia continua sendo indicada mesmo com o sucesso da manobra.
Visão do Aprovado:
Pessoal, questão sobre escroto agudo geralmente cobra: diferenciação de torção

testicular com orquiepididimite ou condutas frente ao caso de uma torção
testicular. Gravem esse novo conceito (da possibilidade de distorção) que ele
pode ser explorado nas suas provas!!!
138
Questão 63
Paciente do sexo feminino, 27 anos, dá entrada com queixa de dor em fossa
ilíaca direita, associado a náusea, sem episódios de vômitos, hiporexia ou febre.
Não sabe referir sobre data da última menstruação, mas refere uso regular de
contraceptivos hormonais orais. Refere prurido vaginal com aspecto branco há
2 dias, aguardando consulta com ginecologista para diagnóstico e tratamento.
Ao exame físico, apresenta-se corada, hidratada, com abdome plano e doloroso
em fossa ilíaca direita, sem defesa à descompressão brusca. O exame laboratorial
revela leucocitose de 14.500, com 99% de segmentados, sem bastão e não há
possibilidade de exame confirmatório de gravidez na unidade. O melhor exame
subsequente para o quadro da paciente acima é:
A. Tomografia computadorizada abdominal, pois provavelmente se trata de

doença inflamatória pélvica, muito embora faltem dados do exame físico para
fortalecer a suspeita
t.me/medicinalivre
B. Radiografia simples de abdome, pois provavelmente estamos diante de um
quadro de abdome agudo inflamatório, podendo observar alças espessadas e
proibida venda
dilatação colônica
C. Ultrassonografia pélvica e abdominal, pois provavelmente se trata de um
quadro de abdome agudo inflamatório, podendo ter causa gastrointestinal
ou ginecológica
D. Ressonância magnética de pelve, uma vez que não podemos descartar
gestação na paciente
Gabarito: C
Concordam que a principal hipótese diagnóstica para o quadro acima é de

Apendicite Aguda? A questão até joga o “corrimento com prurido” e “não sabe
referir a DUM”, mas é só pra confundir a gente, galera!
Corrimento com prurido, a gente pensa em candidíase!
O atraso da DUM só nos fala: não sabemos se está grávida ou não, mas não muda
a nossa conduta nesse momento!
Se calcularmos o Escore de Alvarado (que foi exposto de uma forma muito

clara na narrativa do caso clínico), temos: náusea (1 ponto) + defesa de parede
no quadrante inferior direito do abdome (2 pontos) + leucocitose (2 pontos),
139
com o total de 5 pontos, o que significa que há moderada probabilidade para o
diagnóstico, sendo benéfico a realização de um exame de imagem e avaliação
com equipe de cirurgia…
Tá, mas o que a questão quer saber é sobre o melhor exame subsequente para
o quadro. Vamos lá:
A. Incorreta. Pessoal, muuuuuuuita atenção aqui!!! Se a questão nos perguntasse:

qual o exame padrão - ouro, ou até mesmo “qual o melhor exame para o
diagnóstico da patologia mais provável…”, a Tomografia Computadorizada de
abdome seria nossa resposta após descartamos a gestação da paciente!
Percebam que ela nos pergunta o melhor exame subsequente. Quandos e

trata de dor em abdome inferior em paciente do sexo feminino, não podemos
esquecer das causas anexiais (torçao de ovário, cisto hemorrágico, gravidez
ectópica...) e a ultrassonografia transvaginal ou pélvica é um exame muito
t.me/medicinalivre
bem acertado para iniciar a investigação do quadro. Além disso, vale lembrar
que devemos sempre solicitar o beta-hcg para pacientes mulheres em idade
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fértil em investigação de abdome agudo!
B. Incorreta. Pessoal, a radiografia simples de abdome tem aplicação

extremamente reduzida no contexto de investigação de abdome agudo
inflamatório. Para os quadros de suspeita de abdome agudo obstrutivo ou
perfurativo, há real indicação de solicitarmos uma radiografia, porém ela seria
de abdome agudo!! (tórax, abdome em pé e deitado).
C. Correta. Como elucidado na alternativa A, dor abdominal baixa em mulheres, a
investigação de causas anexiais deve ser realizada e a ultrassonografia pélvica
/ transvaginal seria o exame de escolha para prosseguir a investigação do caso
acima! Por não ser um exame com radiação, estando ou não grávida, podemos
utilizar sem medo!
D. Incorreta. Pessoal, dores pélvicas não diagnosticadas por ultrassonografia e/ou
tomografia computadorizada podem sim ser investigadas com ressonância
magnética (casos de endometriose, por exemplo, muitas vezes são elucidados
apenas com o artifício da RNM). Porém, está longe de ser o exame de escolha
subsequente para o caso. Muito menos “porque a gente não sabe se ela está
ou não grávida”.
Vamos aproveitar a questão para recordar o Escore de alvarado?? (um dos mais
cotados para as questões decorebas de abdome agudo inflamatório…)
140
Migração da dor 1
SINTOMAS Anorexia 1
Náuseas e/ou vômitos 1
Defesa no quadrante inferior direito do abdome 2
SINAIS Dor à descompressão 1
Elevação da temperatura 1
Leucocitose 2
EXAMES
Desvio à esquerda 1
t.me/medicinalivre
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TOTAL 10
Até 4 pontos: há baixa probabilidade para o diagnóstico de apendicite aguda.
5 – 6 pontos: há benefício da realização de exame de imagem, sendo necessária

uma avaliação de um cirurgião.
7 pontos ou mais: há alta probabilidade para o diagnóstico de apendicite aguda.
Visão do Aprovado:
Vale lembrar: abdome agudo em mulher jovem, com vida reprodutiva, o beta-
hcg é obrigatório!!!!
Sobre alvarado, temos que ter em mente a seguinte segmentação: sintomas

(é o que o paciente refere!!! Náusea/vômitos, hiporexia, dor típica migratória)
– sinais (é o que pode ser avaliado!!! Febre, defesa abdominal em FID e dor à
descompressão brusca) e laboratório (leucocitose e desvio à esquerda – que é a
presença de bastões acima do valor de referência, ou algumas fontes consideram
acima de 5%).
141
Questão 64
Qual a localização dos principais mamilos hemorroidários?
A. Anterior direito, lateral direito e posterior esquerdo

B. Anterior direito, posterior direito e lateral esquerdo
C. Posterior direito, anterior esquerdo e lateral esquerdo
D. Posterior direito, lateral direito, posterior esquerdo e anterior esquerdo
Gabarito: B
As hemorróidas podem ser internas, acima da linha pectínea, ou externas, abaixo
t.me/medicinalivre
da linha pectínea, sendo as primeiras as mais comuns e classificadas de acordo
com o grau de prolapso pelo canal anal:
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GRAU I Sem prolapso
GRAU II Prolapso a manobra de valsalva, com redução espontânea
GRAU III Prolapso , com necessidade de redução digital
GRAU IV Prolapso contínuo, sem possibilidade de redução
Clinicamente se apresentam com prolapso ao esforço evacuatório e sangramen-

to, em gotejamento ao término das evacuações. A dor em geral não está asso-
ciada a hemorróidas não complicadas, se fazendo presente no caso de trombose
hemorroidária.
Ao exame físico, são avaliadas através da inspeção estática e dinâmica, através

da realização de esforço evacuatório, bem como através do toque retal e da
realização da anuscopia, capaz de detectar a altura do surgimento dos mamilos
hemorroidários em relação à linha pectínea.
142
Anatomicamente, existem 3 coxins hemorroidários internos e que podem se
protruir:
t.me/medicinalivre
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Fonte: Quilici(2002)
Na posição de litotomia, assumimos como a linha média anterior a referência de

12h, e assim a posição dos mamilos se dão:
• Lateral esquerda às 3 horas
• Posterior direita às 7 horas
• Anterior direita às 11h
A. Incorreta.
B. Correta.
C. Incorreta. Atenção, são dois coxins a direita e um coxim a esquerda.
D. Incorreta. São 3 os coxins, não 4.
Visão do Aprovado:
Galera, questão que à primeira vista parece decoreba mas que é bastante
importante clinicamente uma vez que apresenta importante correlação anatômica
e aplicabilidade cirúrgica. Aproveitem para adquirir este conhecimento, que pode
ser cobrado em outras provas.
143
Questão 65
Durante uma avaliação de dor em flanco esquerdo, um paciente jovem foi
submetido a uma Tomografia Computadorizada, sendo, entre outros achados,
evidenciado um cisto renal com a seguinte conformação:
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Fonte: (http://www.rb.org.br/imagens/v47n6a10-fig03.jpg )
Sobre o caso acima, assinale a alternativa correta:
A. Por ser um cisto renal incidental, sem queixas relacionadas, não há necessidade
de seu acompanhamento
B. A queixa do paciente provavelmente está relacionada com o cisto evidenciado
C. O cisto evidenciado é hiperdenso e possui septo com nodulação, tornando-se
compatível com classificação Bosniak Tipo II-F
D. O paciente deverá ser submetido à nefrectomia de urgência
144
Gabarito: C
Em primeiro lugar, conseguimos raciocinar que a queixa álgica do paciente

não se justifica pela presença do cisto, correto? O paciente se queixa de dor em
flanco esquerdo e o cisto foi evidenciado à direita. Então temos um cisto renal
assintomático, como um achado de exame de imagem (situação extremamente
comum).
Vamos revisar, ou até mesmo conhecer, a classificação para lesões císticas renais,
criada por Morton Bosniak:
1. Classificação ilustrada:
t.me/medicinalivre
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Fonte: Radiol Bras. 2014 Nov/Dez;47(6):368–373
145
2. Classificação descrita:
TIPO SEM CONTRASTE COM CONTRASTE
Densidade de água (0 a 20 UH), margens finas,

I nítida separação para parênquima renal, parede Sem reforço
lisa e fina, homogêneos
Uma ou algumas finas septações, calcificações Sem reforço ou reforço

II pequenas e finas; cistos hiperdensos de até 3,0 perceptível, não
cm (60 a 70 UH) mensurável nos septos
Lesões mais complexas que não se enquadram

na categoria II ou III. Múltiplos septos. Parede
ou septo contém calcificações, nodulares ou Reforço ausente,
IIF
irregulares Cistos hiperdensos: maiores que 3,0 duvidoso ou hair-like
t.me/medicinalivre
cm ou somente com um quarto (25%) de suas
paredes visíveis (exofítico)
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Lesão cística com parede espessa,
irregularidade de septo e parede e/ou conteúdo Reforço de parede
III
não homogêneo; calcificações grosseiras ou septo
e irregulares, com realce mensurável
Lesões com todos os achados da classe III,

Reforço de parede e/
acrescidos de componente sólido, de partes
IV ou do(s) componente(s)
moles, independentemente do achado da
sólido(s)
parede ou septos
Fonte: Radiol Bras. 2014 Nov/Dez;47(6):368–373
Percebam que a classificação ocorre a partir da descrição do cisto nos exames

de imagem, podendo ser I,II, II-F, III ou IV. Quanto maior a classificação, maior a
chance de malignidade.
Bosniak I e II: Não há risco de malignidade e a conduta é conservadora, sem

necessidade de acompanhamento.
Bosniak II-F: Há cerca de 5% de malignidade, sendo necessário acompanhamento

com exames de imagem seriados por pelo menos 5 anos.
146
Bosniak III: Há cerca de 55% de malignidade, sendo o tratamento realizado com
nefrectomia parcial ou ablação com radiofrequência ( em pacientes com risco
cirúrgico alto).
Bosniak IV: 100% são malignos e a conduta é nefrectomia parcial ou até mesmo
total.
Pessoal, vamos voltar na imagem do paciente:
t.me/medicinalivre
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Nessa tomografia, percebemos um cisto exofítico, hiperdenso, com fino septo

em seu interior e discreta nodulação no septo, que se reforça após o contraste, o
que o torna compatível com a classificação de Bosniak II-F.
Sendo assim, vamos às alternativas:
147
A. Incorreta. O cisto acima necessita de acompanhamento, como explicitado aci-
ma: temos um cisto Bosniak II-F e o exame de imagem seriado deve ser solici-
tado. Outro ponto interessante: não é porque o cisto é um achado incidental
que ele não mereça acompanhamento / investigação complementar.
B. Incorreta. Como explicado acima, a queixa do paciente é contra-lateral ao cisto
incidentalmente encontrado! Não faz sentido ele justificar a clínica. Até porque
cisto renal apenas levaria a dor, em caso de compressões ou grande volume.
C. Correta. Pessoal, como vimos na classificação acima, a assertiva está correta!
D. Incorreta. Primeiramente, cistos renais não são tratados com urgência. E
caso ele fosse submetido à uma nefrectomia (Bosniak tipo III ou IV), seriam
eletivas e programadas. Vale lembrar que a clínica do paciente não se justifica
pelo cisto e a programação em urgência tem que ser feita para alguma outra
condição que por ventura ele apresente em concomitância ao cisto renal!
Visão do Aprovado:
t.me/medicinalivre
Pessoal, questão que inicialmente parece decoreba (visto que o gabarito é
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basicamente uma classificação de cisto renal), o examinador coloca 3 outras
assertivas que poderiam facilmente ser descartadas a partir de um raciocínio
clínico pertinente!!! É aquela típica questão que parece cobrar o que está
assinalado como gabarito, mas na realidade cobra o raciocínio de excluir as outras
alternativas. Percebam que inúmeras são as questões assim… Fiquem atentos!
Questão 66
Homem, 40 anos, busca serviço de emergência com história de que há 2 dias
evoluiu com evacuações sanguinolentas, vermelho vivo, associada a astenia e
tontura há 1 dia. Nega episódios anteriores. Nega perda de peso ou alterações de
outros sistemas. Antecedentes mórbidos: anemia crônica sem etiologia definida.
Alergias: nega. Medicações de uso contínuo: sulfato ferroso. Antecedentes
cirúrgicos: nega. À admissão apresentava-se em regular estado geral, hipocorado
2+/4+, Fc: 110 bpm, PA: 100 x 50 mmHg. Cardiopulmonar com sopro sistólico, sem
outras alterações pulmonares. Abdome: com ruídos presentes, flácido, indolor,
sem visceromegalias. Toque retal com sangue vivo em dedo de luva, sem lesões
tocáveis. Coletados exames na admissão e iniciada a terapia de suporte. Sobre o
caso acima, assinale o correto.
148
Hb: 7,5 g/dL
HEMOGRAMA Ht: 22%
Leucograma: 8.200
VCM 70 fL (VR: 82-98 fL)
HCM 20 pg (VR: 27-33 pg)
PLAQUETAS 650.000
PCR 10 mg/dL
INR / R 1,02 / 0,98
t.me/medicinalivre
proibida venda
CREATININA 0,8 mg/dL
UREIA 20 mg/dL
PH 7,22
HCO3 20 mEq/L
PO2 85 mmHg
PO2 38 mmHg
LACTATO 25 mg/dl
A. Deve ser realizada colonoscopia de urgência, sem necessidade de realização

de endoscopia digestiva alta, pois se trata de hemorragia digestiva baixa
B. Em caso de endoscopia digestiva alta e colonoscopia normais, a conduta é
alta hospitalar, sem necessidade de investigação complementar
C. A cintilografia é uma opção de investigação complementar em caso de não
identificação do foco de sangramento por endoscopia e colonoscopia, já que
identifica sangramentos de até 0,1 ml/min
149
D. O método de escolha para investigação complementar se endoscopia e
colonoscopia normais é a arteriografia pois detecta sangramentos de até 0,1
ml/min
Gabarito: C
Comentário
Aqui temos um caso de hemorragia digestiva baixa (HDB). As hemorragias

digestivas são causa frequente de procura no pronto socorro. Os pacientes podem
trazer queixas ativas de sangramento, seja ele vermelho vivo ou em melena ou
serem admitidos por quadro de comprometimento do estado hemodinâmico e
na investigação clínica é identificada uma hemorragia digestiva.
t.me/medicinalivre
A principal tarefa é a estabilização clínica do doente para que após seja realizada
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a investigação complementar. À admissão, é realizada expansão volêmica
com solução cristalóide, coletados exames laboratoriais e se necessário
transfusão de hemocomponentes. Alguns pacientes por vezes necessitam de
suporte avançado de vida, já na admissão, com necessidade de manutenção de
via aérea e uso de drogas vasoativas.
Após a estabilização temos uma tarefa importante, a definição da origem do

sangramento. As hemorragias podem ser divididas em altas e baixas e têm como
limite anatômico a flexura duodenojejunal (ângulo de Treitz). Clinicamente
o aspecto do sangramento pode sugerir a sua origem. A exteriorização por
enterorragia (vermelho vivo) está geralmente associada a sangramentos baixos,
já aqueles que se exteriorizam por melena ( fezes enegrecidas e malcheirosas)
são sinal de sangramento digestivo alto. Alterações do ritmo intestinal podem
alterar essa lógica por permitir ou não a digestão do sangue intraluminal,
modificando o aspecto da exteriorização.
As principais causas de sangramento em pacientes adultos / idosos é neoplasia

colorretal seguida por doença diverticular e após, angiodisplasias colônicas.
Além disso, o sangramento baixo pode não estar localizado no cólon e aí deve
ser realizada a investigação do intestino delgado, que tem como causas,
divertículo de Meckel, neoplasias ou anomalias vasculares. Essas causas
variam de frequência conforme a idade.
Até 20% dos pacientes que apresentam enterorragia podem na verdade

ter um sangramento de origem alta. Por isso, muitos serviços indicam que
150
a endoscopia digestiva alta deve ser realizada antes da colonoscopia. A
realização desses exames é de urgência relativa, já que devem ser feitos após
estabilização clínica do doente.
Quando a etiologia não é definida por meio da endoscopia e colonoscopia outros

artifícios podem ser utilizados, como a enteroscopia, cápsula endoscópica,
angiotomografia, cintilografia com Tecnecio 99 ou hemácias marcadas, e
arteriografia. A cintilografia tem sensibilidade para sangramentos de até 0,1 ml
/ min e a arteriografia de 0,5 - 1 ml / min.
O tratamento da condição varia conforme a causa e podem ser realizadas

desde terapias endoscópicas com agentes esclerosantes, procedimentos de
embolização ou ressecções cirúrgicas.
Vamos à questão.
A. Incorreta. Como até 20% dos casos de enterorragia tem origem alta é indicada
t.me/medicinalivre
iniciar a investigação com endoscopia digestiva alta.
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B. Incorreta. Em pacientes que persistem com o sangramento e que tem
endoscopia digestiva alta e colonoscopia normais, deve ser dado seguimento
da investigação principalmente do intestino delgado.
C. Correta. Em casos de investigação de etiologia de sangramento do trato
gastrointestinal, a cintilografia é uma opção considerável por ser um exame
não invasivo e com uma alta sensibilidade, podendo identificar sangramentos
de até 0,1 ml / min. O ponto negativo é a dificuldade na localização exata, já
que a mesma localiza apenas topograficamente, bastante útil principalmente
para casos de divertículo de Meckel.
151
Cintilografia com pertecnetato
de sódio-99mTc- Imagem estática
Estômago
Área de hiperconcentração
do radiotraçador sugestiva
de diverticulo de Meckel Bexiga
urinária
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Fonte: https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/
enteroscopia-na-suspeita-de-diverticulo-de-meckel/
D. Incorreta. A arteriografia até é uma alternativa, contudo pela invasividade do

método, outros métodos auxiliares são preferíveis inicialmente. Além disso, a
sensibilidade do método é para sangramentos de até 0,5 ml / min.
Visão do aprovado:
Boa questão hein galera! Aqui temos um paciente adulto admitido por um quadro
de hemorragia digestiva, com provável etiologia baixa, por apresentar-se com
enterorragia. O mesmo tinha história de anemia prévia de etiologia a esclarecer.
À admissão o mesmo apresentava repercussão hemodinâmica (taquicardia,
palidez cutânea e achados micro hemodinâmicos de má perfusão (acidose
metabólica e hiperlactatemia). Além disso, apresentava anemia, com hipocromia
e microcitose, que já sugere uma anemia por deficiência de ferro, que pode advir
de um sangramento crônico (anomalias vasculares, neoplasias, ou divertículo de
Meckel). Os valores de sensibilidade da angiografia e cintilografia vale a pena
decorar, não raro eles caem em prova.
152
Questão 67
Paciente feminina, 35 anos, vem ao pronto socorro com dor em hipocôndrio direi-
to há 1 dia, de forte intensidade, sem melhora com analgesia comum. Nega febre,
náuseas ou vômitos, bem como demais sintomas. Ao exame físico, REG, corada,
hidratada, acianótica, anictérica, afebril. Abdome globoso, flácido, doloroso em
HCD, Murphy +, PA 120x70 mmHg, FC 110, Sat 96%. Exames laboratoriais: Hb 12/
HT 36, Leuco 9560 (2% Bastonetes/ 70% Neutrófilos), Plaquetas 325000, PCR 70,
Bilirrubina total 1,0 (BD 0,56), Creatinina 0,7, Uréia 14, Na 135, K 3,8, RNI 1,08, RN 1,0,
ultrassonografia a seguir:
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153
Qual o diagnóstico e a conduta frente o caso?
A. Cólica biliar; colecistectomia videolaparoscópica e antibioticoterapia com cef-

triaxone + metronidazol
B. Colecistite aguda litiásica; colecistectomia videolaparoscópica e antibiotico-
profilaxia com cefazolina
C. Colecistite aguda litiásica; colecistitectomia videolaparoscópica e antibiotico-
terapia com ceftriaxone + metronidazol
D. Colecistite aguda alitiásica; colecistitectomia videolaparoscópica e antibioti-
coterapia com ceftriaxone + metronidazol
Gabarito: C
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Vamos lá pessoal! Aqui vai um quadro de colecistite aguda que demonstra
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que nem sempre precisamos ter todos os sintomas e alterações para definir o
diagnóstico, e que exames complementares nos ajudam muito! O diagnóstico de
colecistite aguda pode ser definido, baseado nos critérios de Tokyo, com dados
abaixo:
1. Sinais locais de inflamação

• sinal de Murphy(parada da inspiração à palpação do ponto cístico)
• dor ou plastrão palpável em hipocôndrio direito
2. Sinais sistêmicos de inflamação

• Febre
• PCR> 10mg/L
• Leucocitose > 10000
3. Achados de USG ou TC sugestivos de colecistite aguda

• espessamento da parede da vesícula,
• cálculo impactado no colédoco com dilatação a montante,
• cálculo no infundíbulo,
• VB tensa com diâmetro transverso maior que 4 cm (denominada de VB
hidrópica),
• descompressão dolorosa positiva no ponto cístico (Murphy ultrassonográfico),
• líquido perivesicular
154
• hiperfluxo de suas paredes ao Doppler.
A suspeita ocorre se tivermos itens de 1 + 2 e a certeza do diagnóstico de temos

itens de 1 +2 +3.
Então vamos a esta paciente: 1) Murphy +; 2) PCR elevado;3) USG evidencia a

vesícula biliar com paredes espessadas e edemaciadas (setas pequenas) e com
grande cálculo em seu interior (seta longa) produzindo sombra acústica posterior.
Desta forma fechamos o diagnóstico de colecistite aguda litiásica (a mais comum

principalmente pela faixa etária e estado da paciente; a alitiásica em geral ocorre
em pacientes graves com internação prolongada em UTI).
Então vamos às alternativas:
A. Incorreta. A cólica biliar decorre da migração do cálculo na vesícula e, em geral,

têm uma duração menor do que 6 horas e sem sinais inflamatórios
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B. Incorreta. O diagnóstico está correto, porém aqui já não é mais a profilaxia e
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sim o tratamento dessa complicação infecciosa da colelitíase.
C. Correta. Tanto diagnóstico quanto conduta corretos. Paciente jovem, sem
disfunções orgânicas, indica colecistectomia precoce e antibioticoterapia
D. Incorreta. O caso acima apresenta cálculo evidente em USG.
Visão do Aprovado:
O meio mais rápido de resolver essa questão era vendo a imagem, que já mostra
um belo cálculo na vesícula e já exclui uma alternativa. Saber a diferença de
cólica biliar x colecistite já mata mais uma alternativa. Então ao final, só seguir o
raciocínio de que a infecção já está instalada e precisamos tratá-la! Com o que?
Os antibióticos mais utilizados pelos gastrocirurgiões: ceftriaxone + metronidazol!
155
Questão 68
Homem, idoso, tabagista com histórico de doença do refluxo gastroesofágico
grave, refratária ao uso de inibidores de bomba de prótons, há 8 anos diagnosticado
com metaplasia intestinal em biópsia esofágica, sem acompanhamento. Qual o
subtipo histológico e local esperado de acometimento?
A. Adenocarcinoma de esôfago proximal

B. Adenocarcinoma de esôfago médio
C. Adenocarcinoma de esôfago distal
D. Carcinoma epidermóide de esôfago proximal
Gabarito: C
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Pessoal, já deu pra perceber que quando o assunto é oncologia, tem que saber
reconhecer quais fatores de risco vão levar a gente a pensar em alguns tipos de
câncer!
Nessa questão temos um homem idoso, tabagista, que mesmo com uma DRGE
grave, não faz acompanhamento há 8 anos! Loucura por pensar que isso realmente
acontece, infelizmente. Mas o que tinha aparecido nessa biópsia endoscópica
antiga dele? Vejam a imagem.
MUCOSA
NORMAL
ESOFAGO
DE BARRET
Fonte: Gastroclinic.com.br
156
Exatamente, a metaplasia intestinal diagnosticada nada mais é que a fase inicial
do famoso Esôfago de Barrett, que fica com esse aspecto de vermelho salmão
na endoscopia, principalmente em esôfago distal, devido a lesão pelo refluxo
ácido do estômago.
Já que falamos dele, vamos revisar brevemente o acompanhamento do quadro,

conforme o diagnóstico histológico:
• Metaplasia Intestinal sem Displasia: EDA a cada 2-3 anos com biópsia
• Displasia de Baixo Grau: EDA a cada 6-12 meses com biópsia
• Displasia de Alto Grau (Adenocarcinoma in situ): Esofagectomia Distal
• Adenocarcinoma Invasivo: Se possível. Esofagectomia + Linfadenectomia
Então se não tratarmos corretamente com IBPs e não acompanharmos o esôfago

de Barret, ele vai progredir e virar Câncer propriamente dito. Como visto na revisão
ele progride para um Adenocarcinoma.
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Agora ficou bem fácil acertar a questão!
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A. Incorreta. O acometimento de esôfago proximal por neoplasia é o menos
comum!
B. Incorreta. No esôfago médio é mais comum encontrarmos carcinoma
epidermóide como subtipo histológico.
C. Correta. Perfeito! DRGE e Metaplasia intestinal de esôfago distal, temos que
pensar em Adenocarcinoma.
D. Incorreta. Carcinoma epidermóide pode até acometer o esôfago proximal,
mas não é o quadro do nosso paciente.
Visão do Aprovado:
Galera, questão decoreba sobre câncer de esôfago, o que não podemos esquecer
é a associação DRGE - Esôfago de Barret - Adenocarcinoma, e lembrar que ele
acomete mais o esôfago distal!
157
Questão 69
Paciente masculino, 21 anos, chega à sala de emergência em regular estado
geral, pálido, desidratado, taquicárdico (FC: 120), hipotenso (PAM 54 mmHg) com
queixa de dor abdominal difusa, de forte intensidade e diarréia profusa há 7 dias,
mucossanguinolenta, diária, em grande quantidade. Refere febre intermitente
há 48 horas. Traz consigo exame de colonoscopia realizado há 1 mês, solicitado
ambulatorialmente por médico da UBS devido a queixa de diarréia crônica.
LAUDO COLONOSCOPIA: Colite que acomete desde o reto até o cólon ascendente,
de modo contínuo, com áreas ulceradas e friáveis. Coletado material para
biópsia de diferentes segmentos.
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Fonte: Seção clínica do serviço de gastroenterologia da UFRJ
Realizada estabilização clínica em sala de emergência, porém paciente man-

tendo diarreia sanguinolenta em moderada quantidade, com necessidade de
hemotransfusão e doses crescentes de droga vasoativa. Solicitado Raio X de ab-
dome agudo (imagem abaixo) e avaliação de emergência pela coloproctologia
que indica:
158
t.me/medicinalivre
proibida venda
Fonte: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0872817812000264
A. Colectomia total com sepultamento do reto e ileostomia terminal

B. Proctocolectomia total e reconstrução de trânsito com bolsa ileal
C. Retossigmoidectomia a Hartmann
D. Colostomia em alça
Gabarito: A
Comentário
Primeiramente vamos compreender qual a doença de base deste paciente: jo-

vem, com diarréia crônica com produtos patológicos (sangue e pus) e achado
colonoscópico de pancolite, com lesões contínuas, que provavelmente acomete
apenas mucosa e submucosa. Tais achados são compatíveis com o diagnós-
tico de Retocolite Ulcerativa, sendo no entanto o diagnóstico confirmado
após resultados de biópsia.
159
Abaixo atente-se ao quadro comparativo entre as duas principais doenças
inflamatórias intestinais:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DOENÇA

DE CROHN E RETOCOLITE ULCERATIVA
RETOCOLITE
ACHADOS DOENÇA DE CROHN
ULCERATIVA
Qualquer parte do
Localização Cólon/reto
intestino
Distribuição Difusa Focal
t.me/medicinalivre
Fístulas ou abscessos Raro Comum
proibida venda
Estenoses Incomum Comum
Fumante Raro Comum
Hemorragia Comum Rara
Risco de câncer ++++ ++
Fonte: Manual do Residente de Endoscopia Digestiva - HCFMUSP/2014
Na retocolite ulcerativa, o acometimento da mucosa é contínuo e ocorre de

forma ascendente, sendo bem evidente a transição entre a mucosa normal e a
comprometida pela doença (seta verde), além do envolvimento retal em cerca
de 95% das vezes e raramente acometendo o íleo terminal.
160
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A RCU pode ser classificada de acordo com a extensão do comprometimento
colônico em:
• Colite distal: proctite quando ocorre inflamação até 15 cm ou proctossigmoidi-

te se acomete de 25 a 30 cm da linha dentada.
• Colite esquerda: inflamação da mucosa até a flexura esplénica e, eventual-
mente, até o cólon transverso distal.
• Pancolite: acomete além do cólon transverso proximal.
Na Doença de Crohn os achados que reforçam o diagnóstico são: reto normal;

presença de vasculatura normal adjacente à área afetada, acometimento isolado
do íleo terminal (achado muito sugestivo de doença de Crohn); úlceras aftosas;
úlceras do tipo pedra em calçamento (seta verde da figura abaixo) e lesões
descontínuas, transmural e que podem acometer todo o TGI.
161
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Fonte: Seção clínica do serviço de gastroenterologia da UFRJ
A. Correta. Este paciente com RCUI está apresentando uma descompensação

aguda grave da doença: um megacólon tóxico! Cujos critérios diagnósticos
estão listados abaixo:
162
1) Evidência radiográfica de distensão colônica (>6cm)
2) Pelo menos 3 dos seguintes:
• febre > 38 graus
• FC > 120 bpm
• leucocitose > 10.5 mil
• anemia
3) Pelo menos 1 dos seguintes:
• desidratação
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• hipotensão
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• distúrbios hidroeletrolíticos
• alteração sensitiva
O tratamento consiste inicialmente em medidas clínicas de estabilização

(oxigenoterapia, reposição volêmica, uso de droga vasoativa) associada à
corticoterapia sistêmica e sulfassalazina. Pacientes sem resposta ao tratamento
clínico e mantendo instabilidade hemodinâmica, como no caso, devem ser
submetidos a cirurgia de urgência que consiste na colectomia total (ou
subtotal no caso de doença localizada), fechamento de coto retal e
ileostomia terminal. Este tipo de cirurgia possui menor morbimortalidade do
que a realização de uma proctocolectomia (retirada de reto conjuntamente
a colectomia total) e permite a reconstrução de trânsito em um segundo
momento.
B. Incorreta. Essa é a cirurgia de escolha no caso de um tratamento cirúrgico

eletivo para pacientes com RCUI, o que consiste na retirada completa do
cólon e do reto e reconstrução no mesmo tempo cirúrgico com anastomose
(sutura) entre o íleo terminal e a região anal. A bolsa ileal consiste em uma
técnica de confecção de um reservatório para fezes a partir de alça de íleo.
Este procedimento não é realizado de urgência, como no caso, devido ao
maior tempo cirúrgico e morbimortalidade, além de envolver a confecção
163
de uma anastomose em um paciente instável hemodinamicamente, o que é
uma importante contraindicação.
C. Incorreta. Este paciente apresenta doença pancolônica constatada em
colonoscopia prévia, logo a retirada apenas de um segmento (reto e sigmóide)
não garante a resolução por completo do quadro.
D. Incorreta. A colostomia em alça, sem ressecção de nenhum segmento
colônico, não contribuiria em nada para a resolução do quadro, uma vez que
tal procedimento consistiria apenas na secção de uma região do cólon e
confecção de duas colostomias com as respectivas "bocas".
Visão do aprovado:
Pessoal, questão difícil e que cobra um conhecimento cirúrgico aplicado das

diferentes técnicas sobre um caso clínico comum. Perceba que o essencial aqui
não era realizar o diagnóstico de megacólon tóxico, e sim saber o que fazer diante
t.me/medicinalivre
desta complicação frente a um paciente jovem e com toda a vida pela frente, ou
seja, garantir que ele sobreviva ao quadro, apesar da derivação de trânsito atual,
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e tenha possibilidade de reconstrução tardia, fornecendo assim um tratamento
completo.
Questão 70
Paciente masculino de 45 anos, com sobrepeso, sem demais comorbidades
conhecidas, comparece ao PS com queixa de dor abdominal difusa, de intensidade
progressiva há 2 dias, com parada da eliminação de gases e fezes, com distensão
abdominal, náusea e vômito. Nega alterações urinárias ou intestinais. Nega
cirurgias ou internações prévias. Refere passado médico de colecistolitíase com
crises de cólica biliar, mas há muito tempo deixou de apresentá-las. Ao exame
físico, apresenta abdome distendido, doloroso difusamente à palpação, com
ruído hidroaéreo hiperativo, e descompressão brusca dolorosa que inicialmente
era negativa apresentou-se positiva horas depois. Apresenta-se taquicárdico,
normotenso, eupneico e afebril. Não apresenta alterações laboratoriais. Realizado
RX de abdome e TC de abdome com os seguintes achados abaixo:
164
Fonte: Acervo Medway
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Diante dos dados apresentados, assinale a alternativa que traz a principal hipótese
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diagnóstica e a apresentação clássica referente a ela.
A. Colecistopatia calculosa aguda. Sinal de Murphy

B. Íleo biliar. Tríade de Rigler
C. Isquemia mesentérica. Sinal do pente e sinal do redemoinho
D. Colangite. Tríade de Charcot
Gabarito: B
Comentário
Questão interessante sobre uma patologia não muito frequente, em geral de

grande apreço pelo cirurgião cujo presente é um belo cálculo de colesterol depois
de uma laparotomia exploradora de sucesso. Estamos falando do íleo biliar, galera!
Paciente com clínica de abdome agudo, com histórico de colecistopatia calculosa,
evoluindo com sinais que sugerem abdome agudo perfurativo, sem achados
de toxemia, infecção ou acidentes vasculares, com imagem de tomografia
apresentando imagem sugestiva de cálculo em alça intestinal. Tudo isso deve
nos fazer pensar fora do óbvio e comum. Mas, onde está esse cálculo? Aqui:
165
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Enxergou? Boa! Mas e esse tal sinal clássico? No caso do íleo biliar, temos a já
mencionada Tríade de Rigler, ou seja, dor abdominal, cálculo visualizado e
aerobilia. “Que absurdo, vocês não mostraram a aerobilia!” Exato, não mostramos.
Assim como nem sempre as questões da prova de residência vão ser tão explícitas.
Neste enunciado havia dados suficientes para que essa hipótese fosse levantada e
sua tríade clássica cobrada. Então vamos entender porque as demais alternativas
estão erradas.
A. Incorreta. Apesar de ser uma comorbidade do paciente a presença de

colecistolitíase, o paciente não apresenta clínica sugestiva nesse momento,
muito menos a parada da inspiração por dor em compressão do ponto cístico;
B. Correta. Aproveitando a questão para lembrarmos a etiologia da formação
desta patologia, o fato de a questão mencionar que o paciente tinha cálculos
biliares e evoluiu com clínica de abdome agudo obstrutivo, nos faz recordar
166
da fístula biliar com o duodeno, ou com o estômago (causando a síndrome
de Bouveret, em que o cálculo fistuliza para a cavidade gástrica e impacta
no piloro). Dessa forma, encontraremos um abdome agudo obstrutivo e
possivelmente um perfurativo, devido à fístula ou à obstrução;
C. Incorreta. Nosso paciente não apresenta comorbidades como Fibrilação Atrial,
ou antecedentes de trombose venosa profunda ou Síndrome Anti-fosfolípide
que me fazem crer nessa patologia. Além disso, a o “sinal do pente” e o “sinal
do redemoinho”, não são indicativos de Isquemia mesentérica, mas de doença
inflamatória intestinal e hérnia interna, respectivamente;
D. Incorreta. Nosso paciente não tem um quadro de dor em hipocôndrio direito,
toxemia, febre e icterícia que justifique tal hipótese. Lembrando que a tríade de
Charcot (dor abdominal, febre e icterícia) não está presente neste enunciado;
Visão do aprovado:
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Esse tipo de questão é um compêndio de conceitos, sobre assuntos diversos que
são cobrados do candidato, o qual deve se manter atento às características clás-
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sicas de cada um deles. Em geral, os conceitos são mais superficiais e generaliza-
dos, então tente não viajar muito nas características das doenças apresentadas e
procure julgar as alternativas excluindo as mais improváveis.
Questão 71
Paciente recém nascido, já com 48h de vida, apresenta importante intolerância
alimentar desde o nascimento. A mãe refere que após todas as mamadas, o
paciente apresenta irritabilidade, choro, regurgitação e vômitos. Refere ainda que
o leite sai mais amarelado e esverdeado no vômito e que não apresenta nenhuma
outra queixa. Evacuação e liberação de mecônio presente, sem distensão
abdominal importante, sem febre. Pré-natal sem intercorrências. Baseado na
história relatada, a pediatra solicitou o seguinte raio x de abdome e avaliação da
cirurgia.
Diante do caso e imagem apresentados, qual o diagnóstico correto?
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168
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A. Atresia de esôfago
B. Atresia de vias biliares
C. Atresia duodenal
D. Estenose hipertrófica do piloro
Gabarito: C
Comentário:
Em questões de pediatria e cirurgia juntas, sempre muita atenção! Olhando com

calma, vemos que nosso pacientinho já apresenta uma alteração na aceitação
alimentar desde o nascimento, ou seja, não foi algo que se desenvolveu com o
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passar das suas poucas horas de vida. Desse modo, já excluímos algumas opções,
como estenose hipertrófica de piloro e atresia de vias biliares. Além disso, nosso
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paciente apresenta vômitos pós-alimentares com aspecto amarelado, o que
nos lembra bile. Então opa, pelo menos até a papila duodenal está preservado
o trajeto. Outro dado importante é que ele não tem uma distensão abdominal
importante em um quadro de abdome agudo obstrutivo, o que nos faz pensar
que talvez a maior parte do intestino delgado e cólon estejam vazios. Além
disso, e mais clássico ainda, a imagem apresentada é do sinal da dupla bolha,
característica da atresia duodenal, em que vemos uma bolha de ar no estômago
e uma no duodeno, sem progressão para as demais alças. Apesar disso, sempre
precisamos entender o contexto clínico do paciente e correlacionar a imagem
com os dados clínicos. Portanto, a resposta correta é a letra C, atresia duodenal.
Por mais que seja uma questão clássica, com achados clássicos, vamos avaliar as
outras assertivas:
A. Incorreta. A atresia de esôfago classicamente apresenta-se com não progressão

da sonda orogástrica ao nascimento.
B. Incorreta. Dar o diagnóstico de atresia de vias biliares com uma radiografia
dessa é impossível!
C. Correta. Na imagem, vemos a clássica “dupla bolha”, com ar dentro do
estômago e dentro do duodeno, sendo classicamente visualizada na Atresia
duodenal.
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Fonte: https://app.figure1.com/image display?

urlToken=5ea30c47d645717d03d8e2d2&imageSize=9
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D. Incorreta. Por mais que a radiografia seja o grande diferencial para acertarmos
a questão, talvez você tenha se perguntado: “por que, pela clínica, não poderia
ser estenose hipertrófica de piloro?”. Pensando em prova, pensamos em
estenose hipertrófica de piloro quando vemos os termos “vômitos em jato”,
ou “presença de oliva palpável no quadrante superior do abdome”!
Visão do aprovado:
Questão sobre um tema que cai todo ano em serviços que cobram cirurgia
pediátrica: obstrução intestinal no recém-nascido, sendo os mais importantes a
atresia duodenal e a estenose hipertrófica do piloro. Apesar de o clássico ser a
imagem, saber a história do paciente correta já nos direciona a um diagnóstico
mais preciso e embasado.
Questão 72
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Paciente de 43 anos comparece ao ambulatório de cirurgia com queixa de
sensação de batedeiras, sensação de que “a pressão vai cair” e rubor facial
logo após as refeições. Eventualmente, o quadro é acompanhado de cólicas
abdominais e evacuações líquidas. Refere estar fazendo uso do “polivitamínico
da bariátrica” de forma regular (bypass gástrico realizado há 60 dias), além de
metformina (introduzida há 10 anos) e enalapril Realizou exames laboratoriais:
sem alterações no hemograma e eletrólitos. Frente às possíveis complicações
esperadas do bypass gástrico, assinale a alternativa correta:
A. Dado que o paciente apresenta manifestações intestinais baixas, trata-se de

dumping tardio. A conduta nesse caso consiste em reestruturar a dieta do
paciente, priorizando carboidratos complexos, fracionando refeições e evitar
ingesta de água (ou outros líquidos) com as refeições
B. Possivelmente se trata de um componente ansiogênico. É sabida a relação
entre quadros ansiosos ou depressivos no pós-operatório de bypass gástrico. A
conduta é realizar seguimento conjunto com serviço de psicologia do hospital,
além de reforçar medidas alimentares e comportamentais
C. Dado que o paciente apresenta manifestações após as refeições, trata-se de
dumping precoce. A conduta nesse caso consiste em reestruturar a dieta do
paciente, priorizando carboidratos complexos, fracionando refeições e evitar
ingesta de água (ou outros líquidos) com as refeições
D. Possivelmente se trata de intolerância à metformina, uma vez que sintomas
como cólicas abdominais, aumento de flatos e evacuações diarreicas são
sintomas comumente associados. A conduta é suspender a metformina e
substituir por outra medicação semelhante
171
Gabarito: C
Comentário:
Galera, questãozinha que pode pegar muita gente desprevenida, né? Parece até
de sub! Ela aperta porque cobra um conceito menos explorado em aulas, mas
extremamente prevalente na prática médica: dumping!
O dumping, em linhas gerais, consiste na presença de sintomas vasomotores e

gastrointestinais, associado ao esvaziamento do estômago que ocorre de forma
acelerada e à exposição do intestino aos nutrientes provenientes da dieta. Os
sintomas podem se apresentar de diversas formas, como sudorese, rubor, tontura,
taquicardia, dor abdominal, sonolência, tremores, irritabilidade, etc.
t.me/medicinalivre
A classificação entre dumping precoce e tardio advém principalmente do fator
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temporal (o precoce acontece em menos de 30 minutos, enquanto que o tardio
ocorre entre 90 minutos e 3 horas após a ingesta) e possuem componentes
fisiopatológicos também distintos. Vamos comentar isso em cada alternativa!
A. Incorreta. O dumping tardio é uma manifestação temporal, não anatômica!

Cuidado com isso! Ele se manifesta, tipicamente, após 3 horas da refeição,
com os seguintes sintomas: fraqueza, fadiga, tonturas e tem como origem
a alta secreção de insulina, provocando a hipoglicemia. O manejo do quadro
está correto na parte 2 da alternativa: reeducação alimentar.
B. Incorreta. Muito embora saibamos que os acompanhamentos psicológico pré
e pós operatórios são de extrema importância para o sucesso do ato cirúrgico
e do período pós-operatório (imediato e tardio), não podemos simplesmente
classificar todos os sintomas do nosso paciente como de origem ansiogênica!
C. Correta. Estamos diante de um quadro de dumping precoce, que acontece
por volta de 15 minutos após as refeições, podendo acontecer dentro dos
30 primeiros minutos de ingesta! O mecanismo consiste numa chegada
rápida de alimentos ao intestino delgado, resultando em “hiperosmolaridade
alimentar”. Por conta da osmolaridade aumentada, há shift de plasma para
luz intestinal, levando a hipotensão e, consequentemente, uma resposta
simpática. Sintomas como dor abdominal, diarreia e náuseas comumente
aparecem!
172
D. Incorreta. Apesar da metformina ser conhecida por seus efeitos de flatulência
e demais manifestações gastrointestinais, o paciente já faz uso da medicação
há 10 anos. Além do mais, o nosso paciente determina que a sintomatologia
está relacionada à alimentação!
Visão do Aprovado:
Turma, se atente sempre às palavras chave: ao identificar que os sintomas estavam

relacionados imediatamente à alimentação, já tínhamos a questão na mão!
Questão 73
Dentre as alternativas abaixo, assinale a alternativa que NÃO é tumor periampular:
A. Carcinoma da cabeça do pâncreas ou do ducto pancreático distal
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B. Adenocarcinoma de Calot
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C. Colangiocarcinoma
D. Carcinoma da Ampola de Vater
Gabarito: B
Comentário:
Pessoal, os tumores periampulares são aqueles que surgem na proximidade

da ampola de Vater, e cursam com síndrome colestática progressiva e indolor.
Lembram daquela vesícula biliar palpável e indolor ao exame físico, chamada
de sinal de Courvoisier-Terrier? É um dos sintomas mais presentes e clássicos
nesses tipos de tumores, com algumas ressalvas!
Por definição, os quatro tumores classificados como periampulares são:
1. Cabeça de pâncreas;
2. Colangiocarcinoma distal;
3. Tumor primário da ampola de Vater;
4. Adenocarcinoma duodenal em sua segunda porção.
Vamos dar uma dissecada leve nesse tema nas alternativas?
173
A. Incorreta. O tumor de cabeça de pâncreas, independente de sua origem, é um
tumor periampular por causar compressão externa à via biliar. Infelizmente,
quando temos o aparecimento dos sintomas compressivos, como icterícia,
vesícula de Courvoisier-Terrier, na grande maioria das vezes já é tarde demais
para uma cirurgia curativa.
B. Correta. Alternativa bem louca, com um nome conhecido para pegar os
desatentos. O triângulo de Calot ou triângulo hepatocístico é composto pelo
ducto cístico, ducto hepático comum e borda inferior do fígado - importante
na hora da colecistectomia. Nada a ver com tumor, né?
C. Incorreta. O colangiocarcinoma é o tumor que ocorre na via biliar, podendo
estar em diversas alturas. Nesses casos, podemos classificar como tumores
distais, tumores perihilares e tumores intrahepáticos. Dentro dos tumores
perihilares, temos uma classificação específica, chamada de classificação
de Bismuth. O detalhe desse tumor é que podemos não ter a tal da vesícula
palpável e indolor, tendo em vista que há a possibilidade de não termos
t.me/medicinalivre
obstrução abaixo do ducto cístico!
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Bismuth-Corlette classification
Type I Type II
Tumor below the Tumor reaching
confluence of the the confluence
Liver left and right
hepatic ducts
Gallbladder
Intrahepatic
Type IIIa Type IIIb

Tumor occluding Tumor occluding
the common the common
Common hepatic
Peribilar hepatic
and left hepatic
hepatic and left hepatic
ducts
Common
bilie duct Distal
extrahepatic
Common
bilie duct
Type IV
Tumor that involves Type IV
Aquilaa the confluence and Tumors that are
of Vater both the right or
left hepatic
duct
Fonte: https://www.slideshare.net/HappyKagathara/cholangiocarcinoma-49870451
174
D. Incorreta. O carcinoma da ampola de Vater está englobado no colangiocarci-
noma distal. Sua sintomatologia surge rapidamente, sendo um dos tumores
periampulares de melhor prognóstico.
Visão do aprovado:
Pessoal, o raciocínio anatômico é obrigatório nesse modelo de questão: o que

classifica um tumor como periampular é a sua localização (próximo à ampola!)!
Questão 74
A Doença de Crohn e Retocolite ulcerativa são doenças inflamatórias intestinais
clássicas, que possuem um diagnóstico difícil devido à sua sintomatologia extensa
e com diversas similaridades entre si. Sobre essas doenças, é correto afirmar que:
t.me/medicinalivre
A. A doença de Crohn raramente apresenta sintomas anorretais, sendo que a
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sua presença fala a favor de retocolite ulcerativa
B. O acometimento ileocecal da doença de Crohn sempre deverá ser tratado
com cirurgia
C. Diarréia e muco nas fezes é característico de retocolite ulcerativa, sendo
característica patognomônica da doença
D. As úlceras orais são mais comuns na doença de Crohn, aparecendo como parte
do componente global de acometimento da patologia, mas também podem
acontecer na retocolite ulcerativa enquanto manifestação extraintestinal
Gabarito: D
Comentário:
A doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU) são doenças inflamatórias

intestinais que possuem vários pontos semelhantes, mas também possuem
particularidades importantes. Enquanto a DC possui caráter saltitante, com aco-
metimento principal em válvula ileocecal e tratamento clínico, a RCU apresenta
sintomas ascendentes a partir do reto, é de caráter progressivo e apresenta pos-
sibilidade de tratamento cirúrgico curativo, apesar de seu tratamento mais co-
mum ser clínico.
175
Vamos destrinchar um pouco mais nos comentários?
A. Incorreta. As fístulas e abscessos anorretais são muito comuns na doença de

Crohn, e possuem característica clínica ímpar por conta de seu caráter infla-
matório intenso e alto grau de recorrência quando tratados cirurgicamente
sem o tratamento primário da doença inflamatória intestinal. Vale ressaltar
que a retocolite ulcerativa não acomete ânus e canal anal!
B. Incorreta. O acometimento da válvula íleocecal é característico da doença de
Crohn, mas o seu tratamento é eminentemente clínico, com corticoterapia e
antiinflamatórios intestinais.
C. Incorreta. Sacanagem colocar diarréia com muco como patognomônico de
retocolite, né? Esse é comumente um dos acometimentos mais comuns das
patologias inflamatórias intestinais!
D. Correta. Quando estudamos as doenças inflamatórias intestinais, sempre
ouvimos que as úlceras aftosas são evidências do caráter global da Doença de
Crohn, que pode acometer da boca ao ânus. O detalhe é que isso não significa
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que não exista a presença de aftas na retocolite ulcerativa! Dentro do escopo
das manifestações extracolônicas das doenças inflamatórias intestinais,
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também podemos achar a estomatite aftosa, independente de qual patologia
estivermos lidando. São mais incomuns na retocolite ulcerativa, mas não são
ausentes!
Visão do aprovado:
Retocolite ulcerativa e doença de Crohn devem ser estudadas em conjunto

sempre, pois a cobrança comumente vem em conjunto também! Fiquem
espertos!
Questão 75
Paciente caucasiano, sexo masculino, 54 anos, com queixa de “pinta” em dorso,
com discreto crescimento nos últimos meses associado a coceira e sangramento
esporádico. Ao exame físico, apresentava lesão abaixo, cujo diâmetro era de
0,8cm. Sobre essa lesão, assinale a alternativa CORRETA:
176
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A. A lesão apresentada é sugestiva de malignidade devido à presença de bordas
irregulares, coloração heterogênea e crescimento. Desse modo está indicada
a biópsia excisional com bordas amplas
B. A lesão apresentada é muito sugestiva de melanoma, devido à coloração
heterogênea, bordas irregulares e presença de sintomas. O diâmetro de
0,8cm é o principal marcador de gravidade, devendo investigar a presença de
metástase linfonodal
C. A lesão apresentada é muito sugestiva de malignidade devido ao crescimento
progressivo, bordas irregulares e coloração heterogênea. Para confirmação
diagnóstica, deve-se realizar a biópsia excisional com margens mínimas e,
caso seja diagnosticado melanoma, prosseguir com ampliação de margens
D. A lesão apresentada é sugestiva de malignidade devido a assimetria, presença
de sintomas e coloração heterogênea. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial
com lesões benignas como o nevo melanocítico através da dermatoscopia.
Em caso de dúvida prosseguir com a biópsia incisional
Gabarito: C
177
Comentário:
Pessoal, questão de tumor dermatológico que nos cobra as características

suspeitas para Melanoma e a conduta diante dessa suspeita.
Inicialmente, devemos lembrar do ABCDE do melanoma:
• A: Assimetria
• B: Bordas Irregulares
• C: Coloração heterogênea
• D: Diâmetro maior que 6 mm
• E: Evolução
Avaliando a foto e o caso clínico, percebemos que o nosso paciente apresenta

todas as letras!
Diante dessa suspeita, vamos partir para a biópsia excisional com margens
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MÍNIMAS, e, se confirmado o diagnóstico de melanoma, programaremos
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a ampliação de margens (que vai variar de acordo com o valor do Breslow
encontrado).
A. Incorreta. Em caso de lesão suspeita de melanoma, não deve ser realizada

a biópsia excisional com bordas amplas porque o estadiamento depende
da espessura acometida pela lesão (Índice de Breslow). E, de acordo com o
estadiamento, é estabelecida a margem de ressecção.
B. Incorreta. O principal marcador de gravidade da lesão e que determina o risco
de acometimento linfonodal é a espessura da lesão, não o diâmetro.
C. Correta. As características da lesão sugestivas de malignidade são: Assimetria,
Bordas irregulares, Coloração heterogênea, Diâmetro > 6mm e Evolução
da lesão (mudança de padrão, como crescimento ou sintomas) e a lesão
apresentada apresenta todas essas características. No caso de uma lesão muito
sugestiva de melanoma, deve-se realizar uma biópsia excisional com margens
mínimas (1-3mm de margem de pele normal e gordura subcutânea) e, após
análise do BRESLOW, programar uma ampliação de margem de acordo com
o estadiamento.
D. Incorreta. As características da lesão são muito sugestivas de malignidade,
não apresentando ganho diagnóstico à realização de dermatoscopia. Além
disso, a biópsia incisional (só um pedaço da lesão) não é recomendada pois
pode atrapalhar a realização de estadiamento. A biópsia incisional só é aceita
em casos excepcionais, como lesões grandes, em regiões como a face, palma,
planta ou então em regiões que terão prejuízo estético-funcional relevante).
178
Visão do aprovado:
Questão sobre melanoma sempre é difícil, mas geralmente gira em torno dos
mesmos conceitos que são: características de malignidade em lesão cutânea, o
famoso ABCDE das lesões, diagnóstico, estadiamento e linfadenectomia.
Questão 76
Durante a cicatrização de feridas ocorre contração e deformação. A contração
deve-se a células especializadas no tecido de granulação denominadas:
A. Linfócitos
B. Neutrófilos
C. Macrófagos
D. Miofibroblastos
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Gabarito: D
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Comentário:
Questão sobre cicatrização de feridas, sempre presente nas provas, então vamos
lá:
A. Incorreta. Responsável pela memória celular através da apresentação de

antígeno pelos macrófagos.
B. Incorreta. Os neutrófilos são responsáveis pela “limpeza” de debris celulares e
pela fagocitose de bactérias presentes naquele microambiente.
C. Incorreta. Os macrófagos são considerados o tipo celular predominante na fase
inflamatória. Essas células dão continuidade às funções de “limpeza” da ferida
operatória e também são responsáveis pela liberação de diversas citocinas
que regulam o processo de síntese dos componentes do tecido cicatricial.
D. Correta. São os miofibroblastos responsáveis pela contração das feridas.
Visão do aprovado:
A contração da ferida parece ocorrer por uma interação complexa dos materiais
179
extracelulares com os fibroblastos. Vários estudos têm mostrado que os
fibroblastos em uma ferida que se contrai sofrem alteração transformando-
se em células estimuladas, referidas como miofibroblastos. Estas células têm
estrutura e função em comum com os fibroblastos e células de músculo liso e
expressam actina alfa de músculo liso em feixes denominados fibras de estresse.
Dica: sempre associe contração de feridas com miofibroblastos.
Questão 77
Um jovem de 23 anos foi vítima de lesão por arma branca na linha hemiclavicular,
na altura do sétimo espaço intercostal à direita. Deu entrada no centro de trauma
hipotenso, taquicárdico, sudoreico, com fala entrecortada. A ausculta pulmonar
mostrou murmúrio vesicular abolido à direita, com percussão maciça. A sequência
mais apropriada de atendimento inicial:
A. Intubação traqueal-drenagem torácica em selo d’água-acesso venoso calibro-
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so-reposição volêmica
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B. Intubação traqueal-acesso venoso-toracotomia
C. Intubação traqueal-FAST-janela pericárdica
D. Drenagem torácica com selo d’agua-acesso venoso-reposição volêmica
Gabarito: D
Comentário:
Questão que aborda critérios de intubação e conduta inicial num trauma de

transição toraco abdominal. Não foi explorado o manejo após as medidas iniciais,
mas na avaliação secundária avaliaríamos a estabilidade hemodinâmica do
paciente para então definir a propedêutica complementar - exames de imagem
ou indicação de laparotomia.
Vamos avaliar as alternativas:
A. Incorreta. Paciente sem sinais de obstrução de via aérea ou rebaixamento que

justifique intubação.
B. Incorretas. Vide letra A. Além disso, o paciente não possui indicação imediata
de toracotomia!
180
C. Incorreta. Além de não apresentar índice só de intubação, o local acometido
não faz parte da chamada zona de Ziedler, sendo improvável acometimento
cardíaco.
D. Correta. O murmúrio abolido e percussão maciça nesse caso indicam um
hemotórax, sendo imprescindível a drenagem e reposição volêmica em acesso
venoso calibroso.
Visão do aprovado:
A abordagem inicial de qualquer trauma tem que estar na ponta da língua,

pessoa! Além disso, trauma da transição toraco-abdominal (TTA) é um tema que
vem aparecendo bastante nas provas.
Questão 78
t.me/medicinalivre
Paciente feminina, 68 anos, comparece ao serviço de emergência com queixa de
proibida venda
“piora importante da queimação nas pernas, maior à direita do que à esquerda,
precisando de analgésicos para melhora do quadro”. Refere quadro de varizes em
MMII há 10 anos, com uso irregular de venotônicos e meias elásticas. Diante da
suspeita de Trombose Venosa Profunda, qual dos seguintes achados semiológicos
NÃO CORROBORA para o diagnóstico?
A. Sinal de Houser: presença de calor ao toque da panturrilha do lado suspeito

B. Sinal de Bancroft: dor à palpação da panturrilha contra uma estrutura óssea
C. Sinal da Bandeira: assimetria de movimentos das panturrilhas (menor
mobilidade no lado suspeito)
D. Sinal de Homans: dor à dorsiflexão plantar no lado suspeito
Gabarito: A
Comentário:
Pessoal, vamos lá: a questão até tenta desviar do assunto no começo, nos fazendo
pensar em varizes… mas aí vai direto ao ponto: semiologia de TVP. Mesmo
colocando epônimos, a banca foi bacana com a gente e colocou a descrição do
achado semiológico! Vamos pras alternativas:
181
A. Incorreta. De cara, a gente já se depara com o nosso gabarito. O Sinal de
Houser nem existe, gente. Além disso, nem sempre temos essa assimetria
de temperaturas entre os dois membros! Não podemos esperar esse achado
para fazer diagnóstico!
B. Correta. Boa, esse nós precisamos conhecer! Pacientes com TVP apresentam
dor à palpação da panturrilha, classicamente quando a pressionamos contra
uma estrutura óssea.
C. Correta. Esse é outro sinal clássico. A gente movimenta latero-lateralmente
as panturrilhas do paciente e espera uma assimetria, de forma que o lado
suspeito tem uma mobilidade menor (“balança menos”).
D. Correta. O mais clássico de todos - esse a gente não pode deixar passar. O
paciente refere dor na panturrilha durante dorsiflexão passiva do pé ipsilateral!
Visão do Aprovado:
t.me/medicinalivre
Pessoal, é o tipo de questão que pega gente boa porque se confunde com
epônimos! Mesmo sem saber os nomes, a gente conseguiria fazer por exclusão
proibida venda
pelas manobras semiológicas descritas!
Questão 79
Quanto ao uso de anestésicos locais, assinale a INCORRETA:
A. O efeito anestésico é maior em pH baixo

B. Os amino-ésteres estão mais relacionados a reações alérgicas que as amino-
amidas
C. A bupivacaína é uma amino-amida
D. O mecanismo de ação principal é por bloqueio dos canais de sódio
Gabarito: A
Comentário:
Anestésicos locais são amplamente utilizados como agentes para anestesia e

analgesia, e, para que possamos aproveitar essas drogas com segurança e má-
ximo efeito, precisamos conhecer suas propriedades farmacológicas. Algumas
182
provas gostam muito de cobrar questões que envolvam conhecimento de anes-
tesiologia, e conhecer suas principais características é essencial.
Vamos para as alternativas:
A. Incorreta. Para lembrarmos da relação do pH, basta lembrarmos sempre da

relação entre abscesso e uso de anestésico local - o abscesso é um ambiente
ácido (de baixo pH) e os AL não apresentam uma boa eficácia nessa situação,
por isso frequentemente o anestésico “não pega bem” na drenagem de
abscesso!
B. Correta. Atualmente, nós usamos os amino-amida por sua melhor segurança
em relação aos ésteres, com menor reação alérgica, menor risco de intoxicação.
C. Correta. Nunca se esqueça daquele bizu, se o nome tem 2 letras “i” é uma
amino-amida (bupIvacaÍna); se tem apenas 1 letra “i” é uma amino-ésteres!
D. Correta. Exatamente, o mecanismo de ação de todos anestésicos locais é
nos canais de sódio. Estes fármacos induzem a perda das funções sensorial,
t.me/medicinalivre
motora e autonômica.
proibida venda
Visão do Aprovado:
Meu amigo, temos que ter total domínio dos tipos de anestésicos, anestésicos
locais e manejo de dor (tema muito importante pra algumas provas).
Questão 80
Paciente masculino, 82 anos, trazido ao PS acompanhado de sua filha,
referindo parada na eliminação de fezes e flatos há 2 dias, quadro associado
a distensão abdominal importante. Ao exame físico, paciente com estável
hemodinamicamente, lúcido e orientado, sem peritonite. A conduta inicial com
jejum e hidratação já foi feita e a familiar questiona sobre a necessidade de
indicação cirúrgica do doente. Dentre as alternativas abaixo, assinale aquela que
indica manejo cirúrgico do doente na urgência.
A. Sinal do grão de café

B. Mucosa isquêmica à endoscopia digestiva baixa
C. Presença de bridas como causa da obstrução
D. Toque retal com sangue em dedo de luva
Gabarito: B
183
Comentário:
Pessoal, questão bem prática de obstrução intestinal! Estamos diante de um

paciente com quadro de obstrução intestinal e “só”; não sabemos o que mais ele
apresenta (a banca, propositadamente, não quis nos dizer mais) e tá tudo bem!
Nesse caso, ela quer nos questionar sobre indicações de cirurgia em quadros
obstrutivos. Vamos lá:
A. Incorreta. Atenção, pessoal! Apenas o sinal do grão de café não indica uma
correção cirúrgica, pessoal!! A primeira medida num quadro de volvo de
sigmoide, na ausência de peritonite e pneumoperitônio, é a tentativa de
redução colonoscópica. Se insucesso ou isquemia visualizada na endoscopia,
t.me/medicinalivre
devemos proceder ao procedimento cirúrgico.
proibida venda
184
Volvo de sigmoide
Peritonite ou perfuração?
Sim Não
Descompressão
Cirurgia colonoscópica
t.me/medicinalivre
proibida venda
Sucesso
Falha ou
achado
isquêmico
ao exame Programar
correção cirúrgica
B. Correta. Perfeito! Discutimos na alternativa A: tal achado nos faz indicar uma
cirurgia no cenário de urgência.
C. Incorreta. Pessoal, sempre tentaremos o manejo não operatório de obstruções
por brida: o famoso “jejum + sonda + soro” é o nosso tripé na terapêutica inicial.
185
Suspeita de Brida
Tem peritonite?
Não Sim
Manejo não
operatório Cirurgia
t.me/medicinalivre
proibida venda
Melhora
Ø Melhora
Alta
após
Alta 24-48
D. Incorreta. Atenção, pessoal! A banca deixou claro que se trata de manejo

cirúrgico de urgência. Um paciente que se apresente com sangramento em
dedo de luva pode ter vários diagnósticos: de uma hemorroida a uma neoplasia
retal! Por isso, isoladamente, não indicará cirurgia.
Visão do aprovado:
Obstrução intestinal vai aparecer em todas as provas de SP (não é profecia, é

estatística, pessoal). Agora, sem exagero, vocês precisam ter noções importantes
sobre manejos iniciais dos quadros de obstrução intestinal. Para as provas, vale
a pena gravarem os indicadores de gravidade (que não são sinais de cirurgia,
obrigatoriamente!).
186
187
proibida venda
t.me/medicinalivre
GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
Questão 81
Mulher de 48 anos, G2C2, sem doenças conhecidas, com histórico de histerectomia
por miomatose, refere queixa de ondas de calor diárias, com dificuldade de
concentração no trabalho e questiona a possibilidade do uso de terapia de
reposição hormonal (TRH). Sobre este caso, é CORRETO afirmar:
A. Paciente não deve fazer uso de TRH a menos que o FSH venha superior a 25
B. Paciente tem benefício de TRH com progesterona isolada
C. Paciente tem benefício de TRH com estrógeno isolado
D. Paciente tem benefício de TRH com estrógeno e progesterona
Gabarito: C
t.me/medicinalivre
proibida venda
A menopausa é o período da vida da mulher em que ocorre a parada total das
menstruações, diagnosticado retrospectivamente após um ano completo sem
fluxo menstrual. Denominamos precoce quando ocorre antes dos 40 anos de
idade e tardia quando ocorre após os 55 anos de idade. A terapia de reposição
hormonal (TRH), na ausência de contraindicações, deve ser instituída no início da
falência ovariana, na menor dose efetiva, visando melhorar a qualidade de vida, ou
nos primeiros dez anos após a menopausa pois o início em períodos posteriores
está associado a maior risco de doença cardiovascular.
Apesar de possuir benefícios associados ao sono e saúde óssea, a TRH está

indicada para melhorar os sintomas vasomotores a fim de melhorar a qualidade
de vida da mulher. O hormônio responsável pela melhora dos sintomas é o
estrógeno. Entretanto, toda paciente com útero intacto e indicação de TRH deve
receber progestágeno associado ao estrógeno visando proteção endometrial.
Vamos às alternativas:
A. Incorreta. Paciente com faixa etária compatível com período de pré menopausa
/ menopausa, apresentando sintomas compatíveis com climatério e prejuízo
às atividades diárias.
B. Incorreta. A progesterona não atua como TRH, mas é prescrita para as pacientes
que têm útero como proteção endometrial à ação do estrógeno.
C. Correta.
D. Incorreta. Paciente histerectomizada, não necessita o uso da progesterona.
188
Visão do aprovado:
Lembrar do conceito de “janela de oportunidade” para o início da TRH: deve ser

prescrita até os 60 anos de idade e até 10 anos de menopausa, podendo iniciar o
uso no período de pré-menopausa.
Questão 82
Correlacione cada caso com o correto diagnóstico e manejo:
I. Primigesta, 34 semanas, em uso de 1g/dia de metildopa há 1 semana,

assintomática, com pressão de 170x100mmHg
II. Primigesta, 18 semanas, assintomática, com pressão 150x100mmHg
III. G2PV1 com 32 semanas, sem comorbidades conhecidas, refere cefaleia,
t.me/medicinalivre
escotomas e epigastralgia, pressão 140x80mmHg
proibida venda
IV. G3C2 com 35 semanas, refere dor epigástrica, pressão 130x90mmHg, AST 100
PLQ 80.000 LDH 700
A. I-hipertensão gestacional, resolução da gestação

II-hipertensão crônica, seguimento ambulatorial
B. I-hipertensão crônica, resolução da gestação
IV-Síndrome HELLP, sulfatação e vigilância
C. II-hipertensão crônica, seguimento ambulatorial
III-Iminência de eclâmpsia, sulfatação e vigilância
D. III-Pré-eclâmpsia, resolução da gestação
IV-Eclâmpsia, resolução da gestação
Gabarito: C
Vamos relembrar alguns conceitos:
Pré-eclâmpsia é o nome que se dá quando a gestante com mais de 20

semanas ou puérpera até cerca de 10 dias após o parto. É caracterizada na
presença de:
189
• Hipertensão (PA > 140/90 mmHg) associada a proteinúria (300mg ou mais de
proteína em 24h, ou fita + em 2 amostras com intervalo de 4h ou proteína/
creatinina superior ou iguala. 0,3) OU;
• Sinais de deterioração clínica
• Creatinina superior a 1,1 mg/dL ou piora importante
• Elevação AST e/ou ALT superior a 70
• PLQ < 100.000
• Elevação LDH > 600
• Bilirrubina > 1,2
• Edema pulmonar
• PAS igual ou superior a 160 mmHG
• PAD igual ou superior a 110 mmHG
• Oligúria
• Sintomas de gravidade - sinais de iminência de eclâmpsia
t.me/medicinalivre
• Dor em hipocôndrio direito
• Epigastralgia
proibida venda
• Alterações de consciência
• Hiperreflexia
• Alterações visuais
• Cefaleia intensa
A sulfatação está indicada na presença de sintomas de gravidade ou elevação

pressórica acima de 160/110 mmHg, a fim de estabilizar as membranas
neurológicas e evitar o quadro de eclâmpsia.
Temos então as seguintes situações:
I. Primigesta, 34 semanas, em uso de 1g/dia de metildopa há 1 semana (iniciada,

portanto, após as 20 semanas, o que afasta o diagnóstico de hipertensão crônica),
assintomática, com pressão de 170x100mmHg. Apesar de assintomática, a
pressão configura um critério de gravidade para pré-eclâmpsia: o diagnóstico
é pré-eclâmpsia, conduta é sulfatação e vigilância.
II. Primigesta, 18 semanas, assintomática, com pressão 150x100mmHg. Pressão
alterada desde antes de 20 semanas: diagnóstico de hipertensão crônica,
manejo ambulatorial.
III. G2PV1 com 32 semanas, sem comorbidades conhecidas, refere cefaleia,

escotomas e epigastralgia, pressão 140x80mmHg. Paciente está hipertensa
e referindo os 3 principais sintomas de eminência de eclâmpsia. A conduta
190
é sulfatação para proteção materna e vigilância de sintomas, laboratoriais,
controle pressórico e vigilância fetal.
IV. G3C2 com 35 semanas, refere dor epigástrica, pressão 130x90mmHg, AST 100
PLQ 80.000 LDH 700. Elevação pressórica com dor epigástrica (possivelmente
por distensão da cápsula hepática) e alteração laboratorial compatível com
síndrome HELLP: resolução da gestação.
Visão do aprovado:
questão que exige que estejam bem sedimentados os conceitos dos espectros
da doença hipertensiva na gestação, que cai MUITO nas provas.
Questão 83
t.me/medicinalivre
Menina de 6 anos é levada pela mãe à unidade básica de saúde com queixa
proibida venda
do aparecimento de mamas. A criança não apresenta doenças conhecidas
e apresentou importante ganho de estatura nos últimos meses. Não houve
sangramento vaginal.
Sobre este caso, é CORRETO afirmar:

A. A elevação de LH para níveis pós-puberais confirma o diagnóstico de
puberdade precoce central e em meninas a maior probabilidade é da etiologia
ser idiopática
B. Como não ocorreu a menarca o diagnóstico de puberdade precoce ainda não
deve ser considerado
C. Neste caso, espera-se que a idade óssea seja inferior à idade cronológica
D. O tratamento indicado é com progesterona sistêmica para evitar a primeira
menstruação
Gabarito: A
Questão bem difícil! Vamos começar com alguns conceitos:
Na menina, a puberdade precoce é o desenvolvimento da telarca antes dos 8

anos. Na puberdade precoce veremos pacientes com progressão dos caracteres
191
sexuais, aumento da velocidade de crescimento para os níveis puberais e o avanço
da idade óssea.
Classificamos esta condição em:
• Puberdade precoce central (verdadeira - dependente de gonadotrofinas)

• LH e FSH em níveis puberais (ou teste de estímulo positivo)
• Idade óssea superior à idade cronológica
• Tratamento com análogos do GnRH (Ex.: leuprorrelina)
• Puberdade precoce periférica (pseudo - independente de gonadotrofinas)
• Eixo hipotálamo hipófise inativo (LH e FSH em níveis pré-puberais) com
estrógeno elevado
• Idade óssea superior à idade cronológica
• Hormônios com origem gonadal, adrenal ou exógena
t.me/medicinalivre
Relendo as alternativas, temos:
proibida venda
A. Correta. A puberdade precoce central (com elevação de gonadotrofinas) é
idiopática em cerca de 90% das meninas.
B. Incorreta. A menarca é o último marco do desenvolvimento puberal, o
desenvolvimento de telarca antes dos 8 anos já pode ser considerado um
possível sinal de puberdade precoce.
C. Incorreta. Ao contrário, na puberdade precoce há avanço na idade óssea, ou
seja, a idade óssea é SUPERIOR à idade cronológica.
D. Incorreta. O tratamento da puberdade precoce central é com análogo de
GnRh, enquanto que da puberdade precoce periférica é com a resolução da
causa primária. A progesterona sistêmica não trata puberdade precoce.
Visão do aprovado:
Puberdade precoce é um tema que parece difícil, mas quando você esquematiza
e entende, não erra mais! Vale a pena para te diferenciar nas provas mais
concorridas e pode cair tanto em GO quanto em Ped!
192
Questão 84
Mulher, 22 anos, com queixa de corrimento amarelado há 1 semana. Ao exame
especular e a fresco de secreção vaginal, temos:
t.me/medicinalivre
proibida venda
Fonte: Manual PTGI - FEBRASGO
Fonte: Williams Ginecologia 2a. edição
193
De acordo com os achados, é CORRETO afirmar:
A. O diagnóstico é de vaginose citolítica e o teste de Whiff deve ser negativo

B. O tratamento deve ser sindrômico com administração de metronidazol e
miconazol
C. Dispareunia de penetração e ardência vaginal é um sintoma esperado
D. A presença de clue cells indica o tratamento com metronidazol
Gabarito: D
Sobre as características das secreções vaginais ao exame especular, temos:
t.me/medicinalivre
• Candidíase normalmente provoca uma leucorreia branca, grumosa, aderida a
parede, sem odor;
proibida venda
• Vaginose bacteriana caracteriza-se por uma leucorreia amarelada e/ou
acinzentada e fluida em pequena quantidade, com odor fétido (“peixe podre”)
que piora após relações sexuais.
• A presença de leucorreia fluida, sem odor, sem sintomas associados é muito
comumente fisiológico.
pH vaginal (colocação de fita de Ph na parede lateral da vaginapor alguns

segundos)
• Ph vaginal normal está em torno de 4,5.
• Ph < 4,5 é sugestivo de candidíase ou vaginose citolítica.
• Ph > 4,5 é sugestivo de vaginoses e infecções bacterianas.
Teste de Whiff (coleta de conteúdo vaginal com adição de uma gota de hidróxido
de potássio - KOH - no material obtido do conteúdo vaginal compatível com
vaginose bacteriana permitirá a liberação de “aminas” de odor característico de
“peixe podre”.
O exame especular em questão aponta para uma leucorreia fluida, amarelada, e o

exame a fresco apresenta clue cells que são achados compatíveis com vaginose
bacteriana. Diante da possibilidade da realização do exame microscópico é
possível realizar o tratamento específico (e não sindrômico) e neste caso o
metronidazol via oral é a droga de escolha.
194
Analisando juntos as alternativas, temos:
A. Incorreta. A vaginose citolítica tem quadro clínico semelhante ao de

candidíase (leucorreia esbranquiçada, grumosa, sem odor, que melhora com
a menstruação) e não apresenta clue cells à microscopia.
B. Incorreta. Miconazol estreia indicado pensando em candidíase. Neste caso
a leucorreia seria esbranquiçada, grumosa, aderida à parede vaginal, com
hiperemia de mucosa, e o exame a fresco apresentaria hifas.
C. Incorreta. Dispareunia de penetração e ardência vaginal é um sintoma
esperado na candidíase.
Visão do aprovado:
As vaginoses e vulvovaginites têm, cada uma, características bem definidas

e métodos de diagnóstico e tratamento específicos. Por serem temas muito
t.me/medicinalivre
recorrentes, é imprescindível que você tenha uma tabelinha com todas estas
informações anotadas.
proibida venda
Questão 85
Paciente primigesta, com 32 semanas de idade gestacional. Realizou exame
de glicemia em jejum no primeiro trimestre, com resultado 93 mg/dL. Após
completar 28 semanas, realizou a seguinte curva glicêmica: 91/175/144
O correto diagnóstico e seguimento é:
A. Diabetes gestacional, introdução de insulina

B. Diabetes gestacional, acompanhamento com glicosímetro
C. Diabetes tipo 2, prescrição de insulina
D. Gestação de risco habitual, seguimento pré natal
Gabarito: B
De acordo com o mais recente protocolo do Ministério da Saúde, toda gestante

deve realizar a glicemia de jejum (8 a 12 horas de jejum) no primeiro trimestre de
gestação. A verificação de glicemia em jejum com valores ≥ 126 mg/dL permite o
diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Valores entre 92 e 125 mg/dL permitirão
195
o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional, e aqueles inferiores a 92 mg/dL
serão representativos da normalidade. Pacientes com valores inferiores a 92
mg/dL deverão realizar, de forma universal, o Teste de Tolerância à Glicose Oral
(TTGO ou TOTG) de 75 g (jejum, 1 e 2 horas) entre 24 e 28 semanas de gestação.
Que tem os seguintes valores de referência: 92 para o jejum, 180 1h após glicose
e 153 mg/dL 2 horas após glicose.
Se o exame do primeiro trimestre já está alterado, não adianta repetir ou

realizar o TOTG!!! A paciente já tem o diagnóstico de DMG!
Resumindo:
• GJ < 92 mg/dL = valor dentro da normalidade -> realizar TTGO de 75 g (jejum, 1
e 2 horas) entre 24 e 28 semanas de gestação;
• GJ entre 92 - 125 mg/dL = Diabetes mellitus gestacional;
• GJ ≥ 126 mg/dL = Diabetes mellitus tipo 2 prévio à gestação.
t.me/medicinalivre
A. Incorreta. Apesar do diagnóstico correto de diabetes gestacional, a introdução
proibida venda
de insulina só será indicada se evidência de descontrole glicêmico importante.
B. Correta.
C. Incorreta. Para o diagnóstico de diabetes TPO 2 o jejum deveria ser superior a
126mg/dL ou alguma medida do TOTG superior a 200.
D. Incorreta. Um exame de primeiro trimestre superior a 92mg/dL já fecha o
diagnóstico de diabetes gestacional, com seguimento no alto risco.
Visão do aprovado:
Questão fácil porque exige apenas um conceito: valores de referência para o

diagnóstico de diabetes na gestação, e lembrar que basta um exame alterado
para tal, a repetição não é indicada!
Questão 86
Sobre a esteroidogênese e a “teoria das 2 células e 2 gonadotrofinas” é CORRETO
afirmar:
A. As células da teca são as responsáveis pela produção estrogênica ovariana

B. As células da granulosa são estimuladas pelo LH
C. O colesterol é transformado em androstenediona e testosterona pelo estímulo
do LH
196
D. O FSH estimula a produção androgênica
Gabarito: C
A esteroidogênese no ovário ocorre por meio de 2 células, da teca e da granulosa,

da seguinte forma (teoria das 2 células e 2 gonadotrofinas):
• Células da teca (por fora): estimuladas pelo LH (da hipófise) para COLESTEROL
>> ANDROSTENEDIONA E TESTOSTERONA (androgênios).
• Células da granulosa (por dentro): estimulados pelo FSH para ANDROGÊNIOS
>> ESTRONA E ESTRADIOL (preenche o bolsão do folículo de estrogênio).
t.me/medicinalivre
proibida venda
197
Analisando as alternativas, temos:
A. Incorreta. As células da teca são as responsáveis pela produção de androgênios.

A produção estrogênica ovariana ocorre nas células da granulosa.
B. Incorreta. As células da granulosa são estimuladas pelo FSH.
C. Correta. O colesterol é transformado em androstenediona e testosterona pelo
estímulo do LH, nas células da teca.
D. O FSH estimula a produção estrogênica nas células da granulosa, a partir dos
androgênios.
Visão do aprovado:
“As palavras curtas vêm primeiro: hormônio LH, substrato colesterol, células da
teca; depois hormônio FSH, substrato androstenediona e testosterona, céulas da
granulosa”.
t.me/medicinalivre
proibida venda
Questão 87
Dentre as alternativas abaixo, qual delas sugere lesão ovariana potencialmente
maligna?
A. Tumor multilocular de 8 cm
B. Cisto unilocular com componente sólido de 5 mm
C. Cisto de 7 cm com sombra acústica posterior
D. Cisto unilocular com 4 projeções papilares
Gabarito: D
Vamos lá, aplicando os critérios de IOTA, temos:
São achados sugestivos de malignidade:
1. Tumor irregular sólido

2. Ascite
3. Pelo menos 4 estruturas papilares
4. Tumor sólido irregular ≥ 10 cm
198
5. Fluxo sanguíneo muito intenso ao Doppler
São achados sugestivos de benignidade:
1. Cisto unilocular
2. Presença de componentes sólidos com maior diâmetro < 7 mm
3. Presença de sombra acústica
4. Tumor multilocular liso de até < 10 cm
5. Ausência de fluxo sanguíneo ao Doppler
A. Incorreta. Até 10cm um tumor multilocular (sem outros achados de maligni-

dade) é considerado benigno.
B. Incorreta. A presença de componentes sólidos de até 7 mm é considerada
benigna.
t.me/medicinalivre
C. Incorreta. Sombra acústica posterior é um critério de benignidade segundo o
IOTA.
proibida venda
D. Correta. A presença de 4 ou mais projeções papilares fala a favor de malignidade.
Visão do aprovado:
As “regras simples do IOTA” são pontos conceituais que podem te ajudar nas
provas e na prática; lembrando que para uma lesão ser considerada benigna
ela deve ter APENAS achados benignos; para ser considerada maligna deve ter
APENAS achados malignos. Quando apresenta achados dos 2 tipos é considerada
indeterminada.
Questão 88
Paciente de 33 anos, G3P3, realizou coleta de citologia oncótica do colo uterino
com resultado lesão intraepitelial de baixo grau (LIEBG). Refere que seu exame
do ano passado era normal. Neste caso, a conduta frente ao achado deve ser:
A. Encaminhar para colposcopia

B. Repetir coleta de citologia oncótica em 6 meses
C. Encaminhar para conização do colo uterino
D. Repetir coleta de citologia oncótica em 1 ano
199
Gabarito: B
O rastreamento do câncer está indicado, de acordo com o Ministério da Saúde,

para mulheres de 25 a 60 anos, após a sexarca, e deve ser realizada anualmente
até 2 exames normais consecutivos e trienalmente após.
A conduta a ser tomada diante de um achado alterado varia de acordo com a

idade da paciente e o resultado do exame anterior. Os achados de CO do colo
uterino podem ser divididos em: células atípicas de significado indeterminado
(ASCUS), lesão intraepitelial de baixo grau (LIEBG/LSIL), células atípicas de
significado indeterminado sem poder excluir lesão de alto grau (ASC-H), células
glandulares atípicas (AGC), células atípicas de origem indeterminada (AOI), lesão
intraepitelial de alto grau (LIEAG/HSIL), lesão de alto grau sem poder descartar
t.me/medicinalivre
microinvasão, adenocarcinoma in situ (AIS), carcinoma escamoso invasor.
proibida venda
Com exceção dos achados de ASCUS e LIEBG, todos os demais achados
citológicos, independente da idade da paciente, devem ser encaminhados
para colposcopia.
Frente ao achado de ASCUS, caso a paciente tenha menos de 25 anos a conduta

é repetição em 3 anos; para pacientes entre 25 e 29 anos a repetição é em 1 ano e
acima de 30 anos a repetição é em 6 meses; a colposcopia só está indicada caso
um novo exame apresente novamente alteração.
Diante do achado citológico de LIEBG, a conduta para pacientes abaixo de 25 anos
é repetição em 3 anos e, se acima de 25 anos, repetição em 6 meses; a colposcopia
também só está indicada se houver persistência na alteração do exame. Veja o
fluxograma abaixo, do Ministério da Saúde:
200
Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL)
em mulheres com 25 anos ou mais
Repetir o citopatológico
em 6 meses
Mantem atipia
citológica?
Não
Repetir o citopatológico
em 6 meses
t.me/medicinalivre
Sim
2 exames
proibida venda
consecutivos
negativos?
Não
Colposcopia
Achado
colposcópico
anormal?
Sim
Biopsia
(vide texto)
Não
NIC II/III ou
câncer?
Não
Repetir citopatológico
Conduta especiﬁca Rastreio citológico trienal
em 6 e 12 meses (vide texto)
Fonte: Diretrizes para o Rastreamento do câncer do colo do útero, Ministério da Saúde, 2016
201
A. Incorreta. A colposcopia só seria indicada se a repetição mantivesse alterada.

B. Correta. Paciente com >25 anos e LIEBG, repete a citologia em 6 meses.
C. Incorreta. Paciente sem indicação de conização do colo a menos que apresente
lesão de maior grau.
D. Incorreta. Para LIEBG a repetição é em 6 meses para pacientes acima de 25
anos, e em 3 anos se abaixo dessa idade.
Visão do aprovado:
Esse tema vai cair com certeza na sua prova! É importante ter as condutas
memorizar e focar nos achados e idade da paciente para não deixar de acertar.
t.me/medicinalivre
Questão 89
proibida venda
Mulher de 24 anos, nuligesta, refere menarca aos 13 anos e que fazia uso de
anticoncepcional combinado desde a adolescência. Após interromper o uso, pois
deseja engravidar, há cerca de 1 ano, menstruou apenas 3 vezes e notou aumento
da oleosidade da pele e pelos em diferentes áreas do corpo. Na consulta anterior
foram solicitados os seguintes exames:
US transvaginal sem anormalidades.
BHCG negativo, FSH dentro da referência para o menacme, TSH normal

Testosterona Livre aumentada
SDHEA e 17OH progesterona dentro da normalidade
Insulina 30 mg/dl e glicemia de jejum 108 mg/dl
Sobre o quadro acima é INCORRETO afirmar:
A. Paciente com diagnóstico de síndrome de ovários policísticos (SOP), deve ser

orientada quanto a hábitos saudáveis e orientações pré-concepcionais
B. A irregularidade menstrual com hiperandrogenismo podem ser decorrentes
de SOP mas também de hiperplasia adrenal congênita
C. A paciente apresenta evidência de resistência insulínica, com benefício da
prescrição de metformina
202
D. Descartadas outras causas de infertilidade, se a paciente mantiver anovulação,
está indicado o uso do letrozol
Gabarito: B
A SOP é uma das principais causas de anovulação crônica e uma das grandes
patologias associadas a amenorreia secundária e irregularidades menstruais.
O diagnóstico desta condição é dependente de critérios clínicos, chamados
critérios de Rotterdam que consiste em 3: hiperandrogenismo, irregularidade
menstrual, imagem ultrassonográfica de ovários policísticos; destes a paciente
deve apresentar pelo menos 2 para o diagnóstico de SOP. O hiperandrogenismo é
a presença de sinais clínicos (aumento da oleosidade da pele, hirsutismo, alopecia)
e laboratoriais (elevação da testosterona, principalmente livre). A irregularidade
t.me/medicinalivre
menstrual é caracterizada principalmente por amenorreia e oligomenorreia.
Para o critério ultrassonográfico o exame deve apresentar 20 ou mais folículos de
proibida venda
2-9mm em pelo menos um dos ovários E/OU volume ovariano superior a 10cm3
(exceto se houver folículos dominantes > 10mm de diâmetro médio ou corpo
lúteo identificado).
Diante da suspeita de SOP devemos pedir exames com dois objetivos principais:
realizar diagnóstico diferencial e avaliar o risco cardiovascular da paciente.
Para o diagnóstico diferencial do hiperandrogenismo:
203
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE HIPERANDROGENISMO
HIPERPROLACTINEMIA Prolactina
TUMOR DE OVÁRIO
PRODUTOR DE Testosterona total e livre
ANDROGÊNIO
TUMOR DE DHEA-S (Sulfato de

SUPRARRENAIS dehidroepiandrosterona)
HIPERPLASIA ADRENAL
17OHP (17-alfa-hidroxiprogesterona)
CONGÊNITA
t.me/medicinalivre
DISFUNÇÕES DA
TSH e T4L
proibida venda
TIREOIDE
INSUFICIÊNCIA
FSH
OVARIANA PRECOCE
Para avaliação metabólica na SOP, solicitamos: glicemia de jejum e teste de

tolerância à glicose (para avaliar a relação com diabetes ou resistência insulínica),
lipidograma (para rastreio de síndrome metabólica).
O tratamento tem como objetivo controlar sintomas de irregularidades

menstruais, sinais de hiperandrogenismo e infertilidade, reduzindo o risco
cardiovascular e o desenvolvimento de patologias associadas como DM, HAS e
hiperplasia endometrial. Desse modo, é imprescindível mudanças no estilo de
vida (dieta e atividade física). Os anticoncepcionais orais combinados tendem a
melhorar os sintomas de hiperandrogenismo e irregularidade menstrual, além
de atuarem como contraceptivos. Existem ainda medicamentos que são anti-
androgênicos como a espironolactona e a ciproterona, que podem ser utilizados
de forma associada ao ACO (são teratogênicos, portanto não devem ser utilizados
por quem está sem método contraceptivo). A metformina é um medicamento
que pode ser utilizado como adjuvante no tratamento da SOP, principalmente
aquelas com evidência de resistência à insulina.
204
De maneira geral, calculamos o índice de HOMA para avaliação da resistência à
insulina, da seguinte forma:
Glicose x Insulina / 405, se SUPERIOR a 2,7 é indicativo de resistência à insulina.
Além disso, de maneira prática, se a insulina de jejum for superior a 24 também

há indício de resistência à insulina, com benefício do uso da metformina.
Nos casos de infertilidade secundária à anovulação crônica, podemos induzir a

ovulação com clomifeno ou letrozol, este último com menos efeitos colaterais.

A. Correta. A adoção de hábitos saudáveis e perda de peso pode contribuir para
o sucesso da fecundação e gestação saudável.
B. Incorreta. A normalidade da 17OH progesterona afasta a hipótese de hiperplasia
adrenal congênita.
t.me/medicinalivre
C. Correta. Com os valores e insulina e glicemia de jejum, podemos calcular
o índice de HOMA: 30 x 108 / 405 = 8, superior a 2,7, indicando resistência à
proibida venda
insulina.
D. Correta. Caso não haja outro fator de infertilidade, como fator obstrutivo
ou fator masculino, a indução da ovulação pode ser feita com clomifeno ou
letrozol.
Visão do aprovado:
SOP é o tipo de questão que certamente vai cair na sua prova, mas não significa
que será cobrado apenas o básico!
205
Questão 90
G2P1, sem comorbidades conhecidas, fazia uso de DIU de cobre, inserido
imediatamente após o seu último parto, há cerca de 1 ano. Refere que apresentou
atraso menstrual, com DUM há 5 semanas, e o teste de betaHCG urinário veio
POSITIVO. Ao exame ginecológico, apresenta útero intrapélvico, especular sem
sangramento e com cauda do DIU não visível. A respeito desse caso, assinale a
alternativa INCORRETA:
A. A inserção do DIU no pós-parto imediato pode ser realizada, contudo está

mais associada à falha do método, reduzindo sua eficácia contraceptiva
B. Apesar de os DIUs reduzirem o risco absoluto de uma gestação, eles
aumentam o risco relativo de gestações ectópicas. Sendo assim, este deve ser
um diagnóstico a ser pesquisado na paciente em questão
C. A ocorrência de uma gravidez na presença de um DIU é uma complicação
associada ao aumento do risco materno e fetal dessa gestação
t.me/medicinalivre
D. Ao identificar uma gestação tópica concomitante à presença do DIU, a retirada
proibida venda
do dispositivo é uma possibilidade, a depender da idade gestacional e da
localização do saco gestacional
Gabarito: A
Apesar de ser considerado um método contraceptivo altamente eficaz, uma das

complicações da utilização do dispositivo intrauterino (DIU) é justamente uma
gestação não planejada. Embora este método apresente uma taxa de gravidez
bastante baixa, a ocorrência de gestações em pacientes com DIU demanda
investigação e conduta adequadas.
Em um primeiro momento, devemos sempre excluir a presença de uma gestação

ectópica, uma vez que a presença de um dispositivo intrauterino é um fator de
risco associado com este tipo de gestação.
Além disso, podemos avaliar a possibilidade de retirada do DIU. Essa decisão pode
ser tomada de acordo com a localização do saco gestacional em relação ao DIU e
da idade gestacional do diagnóstico.
Segundo a FEBRASGO, se a gestação não ultrapassa as 12 semanas e os fios do

DIU são visíveis no exame especular, o dispositivo deve ser retirado imediatamente
de forma delicada e por tração contínua e suave. Nos casos de fios não visíveis
206
ao exame especular, pode ser indicada uma histeroscopia por um profissional
experiente e cuidadoso. Deve-se explicar à mulher que existe a possibilidade de
abortamentos espontâneos após a remoção do DIU em 50% dos casos.
Nos casos de gestações mais avançadas, as tentativas de retirada devem ser

evitadas e, nesses casos, é importante o aconselhamento da gestante, ressaltando
que aquela gestação possui um risco aumentado de abortamento, trabalho de
parto prematuro e infecções. Trata-se de gravidez de alto risco e a mulher deve
ser encaminhada para atenção pré-natal adequada.
A. Incorreta. A inserção do DIU, tanto de cobre como dos DIUs hormonais, pode
ser realizada no período imediato após a saída da placenta ou até 48 horas
após o parto; caso não seja realizado nesse intervalo, só poderá ser inserido
após 4 semanas do parto. Apesar de os estudos demonstrarem uma maior
taxa de expulsão nos DIUs inseridos no pós-parto, a eficácia do método não é
t.me/medicinalivre
comprometida.
proibida venda
B. Correta. O risco de ocorrer uma gestação, tanto tópica quanto ectópica, na
presença de um DIU, é extremamente baixo. Contudo, caso ocorra uma falha,
o risco de essa gestação ser ectópica é alto.
C. Correta. A ocorrência de uma gestação na presença de um dispositivo
intrauterino está associado a aumento do risco de corioamnionite e aborto
séptico, além de aumentar riscos de abortamento, partos prematuros e
descolamento placentário. Sendo assim, deve ser considerada uma gestação
de alto risco materno e fetal.
D. Correta. Como discutido, a retirada do DIU é possível, porém depende da idade
gestacional e da posição do dispositivo em relação ao saco gestacional.
Visão do aprovado:
Para acertar esta questão, tem que ter estudado! Aproveita e aprende um pouco
mais sobre esse tema específico envolvendo gestações e DIUs!
207
Questão 91
Nuligesta, 34 anos, com sangramento uterino irregular e volumoso, realizou o
seguinte US transvaginal:
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proibida venda
Fonte: Callen - Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia
Diante desta história e destes achados, é CORRETO afirmar:
A. Provável pólipo endometrial, com indicação de histerectomia

B. Provável mioma FIGO 6, com indicação de histerectomia
C. Provável pólipo endometrial, com indicação de histeroscopia
D. Provável mioma FIGO 7, com indicação de histeroscopia
208
Gabarito: C
Diante da queixa de sangramento uterina irregular, o US transvaginal nos dá

informações sobre alterações anatômicas que justifiquem o quadro.
A imagem de ultrassom revela um endométrio com presença de espessamento

focal/pólipo endometrial, podendo ainda ser um mioma pediculado (FIGO 0),
ainda que a ecotextura mais hiperecogênica fale a favor de pólipo. Frente a este
achado, a conduta é a remoção para melhora dos sintomas e avaliação histológica
por meio de histeroscopia.
Sobre a classificação da FIGO para os miomas, vamos relembrar:
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proibida venda
3
4
2-5
1
0
2
6
5 7
209
0 Intracavitário, pediculado
1 Submucoso, < 50% intramural
2 Submucoso, > 50% intramural
3 Intramural, tangenciando o endométrio
4 Intramural
5 Subseroso, ≥50% intramural
6 Subseroso, <50% intramural
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7 Subseroso, pediculado
proibida venda
8 Outros (ex: cervical, parasita)
Fonte: https://ipgo.com.br/miomas-uterinos-e-a-infertilidade-
classificacao-anatomica/Acessado em 11/03/2022.
A. Incorreta. Paciente jovem nuligesta, a menos que o quadro sugira malignidade

não será indicada histerectomia.
B. Incorreta. O mioma FIGO 6 é aquele subseroso, que não tem relação com a
cavidade endometrial; além disso, a menos que o quadro sugira malignidade,
não está indicada a histerectomia para a paciente jovem, nuligesta.
C. Correta. A imagem de USG com lesão intrauterina mais hiperecogênica e
espessamento endometrial fala mais a favor de pólipo endometrial. Como a
paciente está sintomática, a indicação é polipectomia histeroscópica.
D. Incorreta. O mioma FIGO 7 é pediculado, porém subseroso, está “por fora”do
útero, não na cavidade endometrial.
Visão do aprovado:
Lembrar que para espessamento endometrial difuso tanto a biópsia de Pipelle

quanto a curetagem de Novak podem ser utilizadas para amostragem tecidual;
210
no caso de miomas submucosos e/ou pólipos, a histeroscopia é o método de
avaliação indicado.
Questão 92
G3C1PV1 38 semanas de gestação, sem comorbidades, em trabalho de parto
espontâneo há algumas horas, com bolsa amniótica íntegra.
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proibida venda
211
A. Por ter tido uma cesárea prévia, a paciente deve ser submetida a um parto
cesárea de emergência
B. O partograma aponta para parada secundária da descida, pode ser aplicado
fórceps de rotação 90 graus anti-horário
C. O próximo passo é a ruptura artificial de membranas
D. Aplicação de Fórceps Simpson Braun e se prova de tração negativa, cesárea
de emergência
Gabarito: C
Vamos lá, primeiro relembrar o diagnóstico de parada secundária da descida:

dilatação completa + ausência da descida em toques vaginais sucessivos com
t.me/medicinalivre
pelo menos 1 hora de intervalo. É o que é apresentado em nosso partograma.
proibida venda
Diante desse diagnóstico precisamos avaliar:
• Contrações estão efetivas? sim, apresenta 3-4contrações moderadas, então
excluímos distocia funcional.
• Já foi realizada a ruptura de membranas? Não, o enunciado descreve bolsa
íntegra.
• Qual a altura da apresentação? +2/+3 é possível tentar aplicação de fórceps,
DESDE que a bolsa esteja rota (LEMBRAM dos critérios de aplicabilidade do
fórceps?)
• Qual a variedade de posição? occipito transversa a direita, portanto existe um
ponto que pode ser corrigido.
• Se houver parada secundária da descida e/ou dilatação e não houver nada que
possa ser corrigido, o diagnóstico presumido é de desproporção cefalo-pélvica.
A. Incorreta. Uma mulher pode ter parto vaginal mesmo após uma cesárea prévia;
algumas referências, como a FEBRASGO, inclusive orientam a possibilidade
de parto normal em pacientes após duas cesáreas prévias, desde que
acompanhada de perto por uma equipe e esteja ciente dos riscos e benefícios.
B. Incorreta. É uma parada secundária da descida, mas o fórceps de Kielland
(rotações maiores que 45 graus) deverá ser aplicado para rotação no sentido
horário (e com bolsa rota!) de ODT para OP.
C. Correta. Antes de pensarmos em fórceps, devemos realizar a amniotomia! Por
212
vezes, após a ruptura da bolsa de águas, o feto consegue progredir na descida
da bacia materna.
D. Incorreta. O fórceps de Simpson pode ser utilizado para rotações de até 45
graus, o que não é o caso. Além disso, como já dito, para aplicação de qualquer
fórceps é necessária bolsa rota.
Visão do aprovado:
Questão para desmitificar a ideia de que após uma cesárea o parto só pode
ser cesárea! Além disso, é importante ficar de olho nas principais alterações
visualizadas no partograma que demandam atenção e conduta:
TIPO DE DISTÓCIA DEFINIÇÃO
t.me/medicinalivre
Dilatação cervical menor que 1cm/hora,
proibida venda
Fase ativa prolongada portanto ultrapassa a linha de alerta,
decorrente de distocia uterina.
Dilatação cervical mantida por 2 toques

consecutivos cm intervalo de 2 horas
Parada secundária (também passa a linha de alerta). As causas
da dilatação são desproporção céfalo-pélvica (DCP)
ou apresentação fetal anomala (deflexão,
variedade transversa ou posterior)
Descida progressiva mas muito lenta da

Período pélvico apresentaçao durante o período expulsivo.
prolongado Causas: DCP ou apresentação fetal anomala
(deflexão, variedade transversa ou posterior)
Dilatação completa + ausência de descida

por 2 toques consecutivos com intervalo de
Parada secundária
pelo menos 1 hora entre eles. Causas: DCP
da descida
ou apresentação fetal anomala (deflexão,
variedade transversa ou posterior)
Fonte: Acervo Medway
213
Questão 93
Paciente de 44 anos, G3PV2C1, procura o ginecologista com queixa de
incontinência urinária ao tossir ou fazer esforço físico, também refere que tão
logo sente vontade de urinar precisa ir ao banheiro, caso contrário apresenta
perda involuntária. Na investigação, a urocultura é negativa, não se nota prolapso
genital e realizou-se o seguinte estudo urodinâmico:
Volume urinado: 330ml Volume residual: 20ml

Fluxo: 21ml/seg
Pressão de perda do detrusor: 25 cmH2O
Pressão de perda ao esforço: 105 cmH2O
Contrações não inibidas do detrusor: não.
A conduta adequada, frente a estes achados é:
t.me/medicinalivre
A. Prescrição de anticolinérgicos
B. Sling retropúbico, sem necessidade de cistoscopia após
proibida venda
C. Sling transobturatório, sem necessidade de cistoscopia após
D. Colporrafia anterior
Gabarito: C
Vamos relembrar o que compõe a urodinâmica:
1. Urofluxometria inicial: paciente urina espontaneamente (fase de esvaziamento

- deve haver pelo menos 150 ml urinado para adequada). O fluxo (Qmáx) é o
volume urinado pelo tempo espera-se:
• < 50 anos 20-22 ml/seg.
• >= 50 anos +/- 18 ml/seg.
• Fluxo > 40ml/seg pode indicar lesão esfincteriana.
• Volume residual - ao final realiza-se sondagem de alívio: normal - é até 20%
do volume urinado.
2. Cistometria: fase de enchimento - se na fase de enchimento houver

qualquer magnitude de atividade do músculo detrusor, sem aumento
da pressão intrabdominal (contração involuntária do detrusor), chamamos
hiperatividade do detrusor, mesmo sem perda urinária.
214
• Pressão de perda do detrusor: menor pressão do detrusor em que ocorre
perda de urina, se > 40 cmH20 sugere lesão de trato urinário superior
(normal entre 20 e 40 cmH20).
• Pressão de perda ao esforço (PPE): menor pressão vesical em que com o

esforço, ou seja aumento da pressão abdominal sem hiperreatividade detrusora,
ocorre perda urinária; normal entre 60 e 90 cmH20).
• PPE > 90cmH20 indica hipermobilidade uretral
• PPE < 60 cmH20 indica defeito esfincteriano.
3. Estudo miccional: permite o diagnóstico diferencial entre hipocontratilidade

detrusora e obstrução infravesical diante de um baixo fluxo (<= 12 ml/min):
• Se pressão detrusora < 20cmH20 = hipocontratilidade detrusora.
• Se pressão detrusora > 20 cmH20 = obstrução infravesical.
Nossa paciente apresenta 330ml urina (ok para avaliação, pois tem ao menos 150
t.me/medicinalivre
ml), com volume residual de 20ml (<20% de 330ml, que seria 66ml, então dentro
proibida venda
da normalidade).
• Apresenta fluxo de 16ml/s (o esperado antes dos 50 anos é por volta de 21ml/s
mesmo, portanto, normal).
• Pressão de perda do detrusor de 25 cmH20(normal entre 20 e 40).
• Pressão de perda ao esforço de 105 cmH20!!! O normal é entre 60 e 90, acima de
90cmH20 indica hipermobilidade uretral.
• Ausência de contrações involuntárias do músculo detrusor (normal, e para
considerarmos alterações na PPE estas contrações devem estar ausentes
mesmo, se não o diagnóstico é de hiperatividade detrusora).
Anteriormente o tratamento cirúrgico da incontinência urinária por hipermobili-

dade uretral / esforço envolvia a cirurgia de Burch; atualmente a cirurgia principal
para o tratamento são os slings, com as seguintes diferenças:
215
SLING TRANSOBTURATÓRIO SLING RETROPÚBICO
Inserido de dentro para fora,

através da incisão vaginal
suburetral lateral à uretra, com
saída suprapúbica cutânea.
Inserido pelo forame obturador,
de fora para dentro: da raiz da Taxa de cura semelhante ao TOT
coxa, até a região suburetral. (~ 77%).
Taxa de cura entre 81 a 100%. Cistoscopia pós-op. é obrigatória,

pelo maior risco de lesão vesical
Complicações: perfuração vesical e uretral.
e/ou uretral, lesão neurológica,
abscessos, erosão da alça, retenção Complicações: lesão vesical e/ou
urinária, dor na raiz da coxa. uretral, infecção urinária, retenção
t.me/medicinalivre
urinária, hematoma RP, lesão do
proibida venda
nervo obturador, lesão de vasos
epigástricos, fístula vesico vaginal,
erosão da alça.
Analisando as alternativas:
A. Incorreta. Os anticolinérgicos são medicações utilizadas no tratamento de

bexiga hiperativa.
B. Incorreta. O sling retropúbico pode ser uma opção de tratamento neste caso,
porém pelo maior risco de lesão vesical e/ou uretral, é obrigatória cistoscopia
após.
C. Correta. A Pressão de perda ao esforço de 105 cmH20 indica hipermobilidade
uretral, indicando o sling. Quando é feito a modalidade transobturatória, a
cistoscopia não é obrigatória após o procedimento.
D. Incorreta. A colporrafia anterior é um procedimento cirúrgico para correção de
prolapso genital, que a paciente em questão pó não apresenta.
Visão do aprovado:
Pra não errar mais nenhuma questão de urodinâmica é sistematizar o exame e

praticar!
216
Questão 94
Paciente de 21 anos, com DUM incerta, procurou pronto atendimento com queixa
de sangramento vaginal em pequena quantidade, iniciado hoje, sem dor abdo-
minal ou outro sintoma associado. Ao exame físico apresenta sinais vitais dentro
da normalidade, abdome inocente, DB negativo, o exame especular com peque-
na quantidade de sangramento coletado sem saída ativa e de cor escurecida,
sem odor. O exame de toque apresenta colo impérvio, útero intrapélvico e região
anexial livre. Foram realizados os seguintes exames complementares: betaHCG
sérico: 890 mUI/mL USTV com útero AVF 80cm3 linha endometrial de 12 mm sem
conteúdo na cavidade endometrial, ovário direito com 8cm3 e ovário esquerdo
com 9cm3 apresentando imagem cística com halo vascular medindo 3cm em
seu maior diâmetro. O mais provável diagnóstico e conduta adequada para esta
paciente é:
A. Aborto incompleto, seguimento até negativação do betaHCG
t.me/medicinalivre
B. Aborto em curso, internação para curetagem
C. Gestação inicial, seguimento com betaHCG sérico e US
proibida venda
D. Gestação ectópica, internação para metotrexate
Gabarito: C
Sempre que temos uma paciente no menacme com SUA devemos excluir
gestação. Uma vez confirmada gestação devemos lembrar que para visualizar
imagem gestacional ao US o betaHCG deve ser de ao menos 2000 mUI/ml. No
caso em questão a paciente apresenta um beta inferior, então não é obrigatório
vermos imagem de gestação no US. Mas e essa imagem no ovário esquerdo?
Bom, esta é a descrição característica do cisto de corpo lúteo, de onde o óvulo
saiu para a fecundação.
Ainda sobre sangramento gestacional no primeiro trimestre, devemos lembrar

que o exame clínico, avaliando a perviedade ou não do colo, é fundamental para
a exclusão da hipótese de aborto em curso (nesse caso nem seria necessário o
US). Vamos às alternativas:
A. Incorreta. Um aborto incompleto apresentaria imagem ao US de restos

ovulares e a conduta seria internação para completa eliminação.
217
B. Incorreta. Aborto em curso é o diagnóstico de sangramento de primeiro
trimestre que dispensa exames complementares, basta ter ao exame físico o
colo aberto, o que não é o caso aqui.
C. Correta. Em uma gestação inicial o betaHCG pode estar ainda inferior a
2000 e pode não ser possível visualizar imagem de gestação ao US. Espera-
se que em uma gestação tópica viável o betaHCG dobre a cada 48 horas
aproximadamente.
D. Incorreta. Não há evidência no exame físico (como irritação peritoneal) ou
complementares (beta superior a 2000 sem imagem intrauterina ao US) que
endossem esta hipótese.
Visão do aprovado:
esse tipo de questão exige racicínio e alguns “pontos chave”:
t.me/medicinalivre
COLO ULTRASSOM CONDUTA
proibida venda
AMEAÇA
Impérvio Embrião vivo Expectante
DE ABORTO
ABORTO
Pérvio Independe Esvaziamento
EM CURSO
ABORTO Restos
Impérvio Esvaziamento
INCOMPLETO ovulares
ABORTO Cavidade
Impérvio Seguimento
COMPLETO vazia
Seguimento
ABORTO Embrião sem ou
Impérvio
RETIDO BCF* esvaziamento
**
218
* inclui gestação anembrionada (diâmetro médio do saco gestacional maior ou
igual a 25 mm sem embrião) e óbito embrionário (embrião com CCN igual ou
superior a 7 mm sem BCF ou embrião que previamente tinha BCF sem BCF no
atual exame).
Questão 95
Sobre a estática pélvica e fetal, é CORRETO afirmar:
t.me/medicinalivre
proibida venda
Fonte: Modificada do Tratado de Obstetrícia da Febrasgo, 2019.
A. Ao realizarmos o exame de toque vaginal para avaliação da pelve materna,

o promontório sacral atingível caracteriza que haverá desproporção céfalo-
pélvica pois demonstra uma conjugata obstétrica inferior a 12 cm
B. Na imagem C nota-se um feto defletido de terceiro grau. Neste caso, o parto
pela via vaginal pode ocorrer se o mento fetal estiver junto ao sacro materno,
para que ocorra o hipomóclio corretamente
C. O ponto de maior estreitamento da pelve é o anteroposterior do estreito inferior,
que mede cerca de 9,5cm. Porém, com a retropulsão sacral este diâmetro
pode atingir até 12,5cm, o que torna o diâmetro transverso do estreito médio o
verdadeiro ponto de maior estreitamento da pelve no trabalho de parto
219
D. Apenas a imagem C não é compatível com um parto via vaginal, enquanto que
na imagem B o parto via vaginal será possível se o feto estiver na variedade de
posição mentopúbica, para que o hipomóclio ocorra corretamente
Gabarito: C
Com relação à pelve materna, vale a pena reler sobre o assunto e esquematizar
os principais pontos dos estreitos superior médio e inferior. Mas, de relevância
clínica e para esta questão temos no estreito superior os oblíquos (primeiro e
segundo) que é temos as seguintes referências:
• Estreito superior:
• Diâmetros oblíquos - 12cm
t.me/medicinalivre
• Diâmetro transverso
proibida venda
• Máximo = 13cm
• Médio = 12cm
• Diâmetro anteroposterior
• Conjugata vera anatômica = do promontório até a borda superior da
sínfise púbica +- 11cm
• Conjugata vera obstétrica = do promontório até a borda posterior da
sínfise púbica +- 10,5cm
• Estreito médio:
• Diâmetro anteroposterior - 12cm
• Diâmetro transverso (biisquiático) - de uma espinha esquiática a
outra, e é o ponto de maior estreitamento da pelve = plano 0 de DeLee
• Estreito inferior:
• Diâmetro transverso - entre tuberosidades isquiáticas, mede 11cm.
• Diâmetro anteroposterior - mede 9,5cm porém com a retropulsão do
cóccix no expulsivo ele passa a medir até 12,5cm (conjugata exitus).
Antigamente, quando era feita a avaliação da pelve materna, por meio da

pelvimetria interna, o médico realizava um exame de toque vaginal para avaliação
da conjugata diagonal que vai do promontório até a borda inferior da sínfise
púbica medindo normalmente 12cm (quando o promontório é atingível ao
exame de toque, sugere que essa conjugata tem tamanho inferior). Porém, para
avaliação da proporção materno-fetal, não se indica mais este tipo de avaliação
da pelve, sendo as pacientes submetidas a prova de trabalho de parto.
220
Sobre a flexão fetal, ao final da gestação o feto assume uma postura característica
descrita como atitude ou hábito, sendo assim, atitude diz respeito à relação do
feto com seu proprio eixo. O feto fletido tem como ponto de referência o lambda
(fontanela posterior) e esta atitude é a mais favorável ao parto vaginal pois
corresponde ao menor diâmetro do polo cefálico. O feto defletido de primeiro grau
tem como ponto de referência o bregma fetal (fontanela anterior) e, esta atitude
pode ser transitória e não impede o parto vaginal. A deflexão de segundo grau
é representada pela apresentação da glabela (naso) e é incompatível com
o parto vaginal. Na deflexão de terceiro grau o ponto de referência é o mento
fetal, o qual pode estar voltado para a parte anterior da (variação mentopúbica)
ou posterior da mãe (variação mentosacra); somente a variação mentopúbica
é compatível com o parto vaginal pois para que o hipomóclio seja possível o
mento deve estar em posição anterior. Na questão apresentada as imagens A, B
e C correspondem, respectivamente, às deflexões fetais de primeiro, segundo e
terceiro grau.
t.me/medicinalivre
proibida venda
A. Incorreta. Ao exame de toque, avaliamos a conjugata diagonal. Além disso,
a desproporção céfalo-pélvica é um diagnóstico dinâmico, feito durante o
trabalho de parto.
B. Incorreta. Na deflexão de terceiro grau (imagem C), o parto via vaginal é possível
se o mento fetal estiver junto ao pube materno - variedade mentopúbica.
C. Correta.
D. Incorreta. A deflexão de segundo grau (imagem B) não é compatível com o
parto vaginal.
Visão do aprovado:
Questão densa e que exige conhecimento obre estática pélvica e fetal. Esses
pontos são imprescindíveis para o entendimento do mecanismo de parto, que é
outro tema muito frequente nas provas.
221
Questão 96
De acordo com a nova lei sobre esterilização definitiva, que entrará em vigor a
partir de março de 2023, é CORRETO afirmar:
A. Para a realização da laqueadura, ainda será necessário ter 25 anos e 2 filhos

vivos
B. Houve mudanças com relação à idade e permissão de realização da laqueadura
intraparto, mas ainda é necessário a autorização do cônjuge para tal
C. A laqueadura pode ser realizada no momento do parto se a paciente tiver mais
de 21 anos e ter manifestado seu desejo ao menos 60 dias antes
D. Se a mulher tiver 2 filhos vivos, ela deve ter ao menos 21 anos para solicitar o
processo de laqueadura
Gabarito: C
t.me/medicinalivre
proibida venda
Em setembro de 2022 foi sancionada a Lei 14.443, de 2022, que diminui de 25
para 21 anos a idade mínima de homens e mulheres para a realização de
esterilização voluntária. O texto também dispensa o aval do cônjuge para
o procedimento de laqueadura e vasectomia. É importante lembrar que esse
limite mínimo de idade não é exigido de quem já tenha ao menos dois filhos
vivos.
A lei mantém o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o

ato cirúrgico, mas com a diferença de agora permitir a esterilização cirúrgica
durante o período de parto.
A. Incorreta. Mesmo com a legislação anterior, não era necessário os 2 critérios

para a liberação da laqueadura. Com a nova lei a idade passa a ser de no
mínimo 21 anos OU 2 filhos vivos (independente da idade).
B. Incorreta. Com a nova lei não é mais necessária autorização do cônjuge para a
realização da laqueadura.
C. Correta.
D. Incorreta. O critério pela nova Lei é ter 21 anos OU 2 filhos vivos, independente
da idade.
222
Visão do aprovado:
atenção às novidades e mudanças de protocolos na área da saúde, as chances de

cair na sua prova algum desses temas é maior!
Questão 97
Nuligesta, 23 anos, com queixa de irregularidade menstrual desde a menarca, sem
doenças prévias conhecidas, procurou ginecologista pois deseja engravidar. Ao
exame físico apresenta sinais vitais dentro da normalidade, IMC 26 kg/m2, altura
1,61m Ferriman 4, desenvolvimento puberal M4P4 com descarga papilar positiva
bilateralmente. A paciente refere que já iniciou a investigação na rede básica, com
alteração de um dos exames laboratoriais, porém não se lembra e não trouxe o
exame para consulta. Ela traz apenas o resultado de um exame de imagem de
SNC realizado com evidência de imagem nodular em região hipofisária medindo
12x10x8mm.
t.me/medicinalivre
proibida venda
A partir desta história, o provável diagnóstico e sua conduta é:
A. Hipotireoidismo central, tratamento com levotiroxina e encaminhamento

para neurologia
B. Síndrome de Kallman, reposição hormonal
C. Microadenoma de hipófise, tratamento com análogo de GnRH
D. Macroadenoma de hipófise, tratamento com cabergolina
Gabarito: D
A questão traz uma paciente com diagnóstico de sangramento vaginal

irregular, com desenvolvimento puberal aparentemente normal, sem sinais de
hiperandrogenismo. Ela informa que um dos exames laboratoriais veio alterado
(poderia ser o FSH,TSH ou a prolactina, ou ainda o betaHCG - porque estes são
os exames comumente solicitados para investigar irregularidade menstrual de
causa sistêmica!). Porém no exame físico apresenta galactorreia (o que nos faz
pensar em hiperprolactinemia (irregularidade menstrual + descarga papilar), junto
com um exame de imagem que pode inferir adenoma hipofisário. Sobre estes, é
importante lembrar que até 1cm chamamos de MICROadenoma, enquanto que
acima de 1cm temos os MACROadenomas, ambos tratados com cabergolina.
223
A. Incorreta. Não é comum o hipotireoidismo central ter como causa uma

nodulação, de modo que não é este o provável diagnóstico.
B. Incorreta. Na síndrome de Kallman ocorre defeito na migração neuronal
central, não nodulação/tumoração.
C. Incorreta. Por ter mais de 1cm trata-se de um MACROadenoma de hipófise.
Ainda, o análogo do GnRH é uma medicação capaz de fazer Feedback
negativo no eixo hipotálamo - hipófise para bloqueio do mesmo, e não para o
tratamento da hiperprolactinemia.
D. Correta. Perfeito, como já explicamos acima.
Visão do aprovado:
O tema de hiperprolactinemia pode cair na sua prova tanto nas irregularidades
t.me/medicinalivre
menstruais quanto nas amenorreias primárias e secundárias, vale a pena estudar!
proibida venda
Questão 98
Primigesta, 32 anos, com 21 semanas de idade gestacional. Comparece à consulta
de pré-natal sem queixas, para apresentar exames solicitados previamente devido
a uma dosagem de TSH suprimido. Os novos resultados apontam T4 livre acima
do limite de normalidade.
A. Não era necessário solicitar TSH para esta paciente e, diante da ausência de
sintomas, não será necessário tratamento
B. A droga de escolha para este caso é o propiltiluracil
C. Qualquer caso de hipertireoidismo deve ser tratado na gestação
D. Diagnóstico de hipertireoidismo clínico, neste caso deve ser prescrito o
metimazol
Gabarito: D
224
De maneira geral, recomenda-se a dosagem de TSH (pelo menos) na presença
de alguns fatores de risco:
• Sinais e sintomas de doença tireoidiana;

• Antecedente de doença da tireoide ou de presença de anticorpos tireoidianos;
• Antecedente de doença autoimune;
• Perda gestacional recorrente;
• Idade materna acima de 30 anos;
• Antecedente familiar de doenças tireoidianas;
• História de infertilidade;
• Antecedente de prematuridade;
• Obesidade mórbida;
• Estar em uso de medicação de amiodarona ou lítio;
• Uso de contraste radiológico iodado;
t.me/medicinalivre
• Residir em região que sabidamente há carência de iodo.
proibida venda
Por ser um tratamento que por si pode trazer complicações materno e fetais, o
hipertireoidismo na gestação só será tratado quando for clínico, ou seja, supressão
de TSH associada a elevação de T4 livre ou total, como é o caso da nossa paciente.
O tratamento medicamentoso é baseado no uso de drogas antitireoidianas,

como o metimazol e o propiltiouracil. O propiltiouracil (dose de 100 a 450 mg/
dia) é a droga de escolha para uso no primeiro trimestre. Nas fases mais avança-
das da gestação ele tem sido associado à maior incidência de hepatite aguda.
Seu uso pode ser mantido no segundo e terceiro trimestre, desde que seja rea-
lizado acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso para vigilância de efeitos
colaterais. O metimazol (dose de 10 a 30 mg/dia), por sua vez, está associado ao
maior risco de malformações fetais, como atresia esofágica e cloacal e déficit psi-
comotor. Esses medicamentos possuem como efeitos colaterais o prurido, rash
cutâneo, poliartrite migratória, hepatite medicamentosa e agranulocitose. Am-
bos demoram cerca de 15 dias para início dos efeitos terapêuticos. O propranolol
é um medicamento que pode ser utilizado de forma coadjuvante para controle
de sintomas hidrodinâmicos. O controle deve ser realizado com dosagens de T4
livre a cada 2 semanas (pacientes mal controlados) ou a cada 4–6 semanas (pa-
cientes bem controlados).
A. Incorreta. Pela idade da paciente, superior a 30 anos, está indicado o

rastreamento com TSH na gestação.
B. Incorreta. Como a paciente já passou do primeiro trimestre gestacional, a
droga de escolha seria o metimazol.
225
C. Incorreta. O hipertireoidismo subclínico, ou seja, com T4livre e total normais
deve ser apenas acompanhado.
D. Correta.
Visão do aprovado:
O TSH não faz parte da rotina de exames pré-natais recomendada pelo Ministério
da Saúde, mas tem condições importantes em que ele será necessário. Além
disso, o hipotireoidismo na gestação é bem mais frequente e “tranquilo” de tratar;
saber sobre as duas condições, hipo e hiper, certamente vai te diferenciar!
Questão 99
Sobre a investigação do casal infértil, é CORRETO afirmar:
t.me/medicinalivre
A. Está indicada após 6 meses de coito regular desprotegido se mulher entre 35
e 40 anos
proibida venda
B. A histerossalpingografia com Cotté positivo indica obstrução tubária
C. Deve ser solicitado o LH para avaliação da reserva ovariana
D. O espermograma deve ser solicitado somente se os exames da mulher não
apresentarem alterações
Gabarito: A
A investigação de infertilidade está indicada:
• Após 1 ano de tentativas, com coito regular desprotegido OU

• Após 6 meses se idade > 35 anos;
• Imediata se:
• Idade > 40 anos
• Oligo/amenorreia;
• Suspeita de endometriose grave;
• Suspeita de doença tubária;
• Fator masculino suspeito (criptorquidia, traumas, infecções, histórico de
quimioterapia ou radioterapia).
226
A “propedêutica básica” inclui:
• Histórico menstrual (se oligo/amenorreia está indicada avaliação hormonal

com FSH, TSH e PRL)
• Espermograma - avaliação de infertilidade de causa masculina
• US transvaginal - avaliação da anatomia uterina (malformações mullerianas,
septos, miomas, pólipos)
• Histerossalpingografia - avaliação da perviedade tubária.
Vamos então analisar cada alternativa:
A. Correta. Está indicada após 6 meses de coito regular desprotegido se mulher

entre 35 e 40 anos. Acima de 40 anos a investigação deve ser imediata.
B. Incorreta. A histerossalpingografia com Cotté positivo indica PERVIEDADE
tubária. Cotté negativo significa que o contraste não passou e, portanto, há
obstrução.
t.me/medicinalivre
C. Incorreta. O LH não fornece avaliação da reserva ovariana. Para tal, podemos
proibida venda
avaliar o FSH, hormônio anti-mulleriano ou ainda contagem de folículos antrais
pela ultrassonografia.
D. Incorreta. O espermograma faz parte da propedêutica inicial do casal infértil.
Visão do aprovado:
Questão que parece simples, mas que exige o conhecimento sobre o ciclo
menstrual e o seu funcionamento, para compreender cada etapa da investigação
de infertilidade e direcionar o casal para o tratamento adequado.
Questão 100
Você atendeu na rede básica 2 gestantes, no primeiro trimestre gestacional, com
os seguintes resultados de exames:
Gestante A = HbSAg negativo AntiHBs negativo com histórico de vacinação

completo contra hepatite B.
Gestante B = HbsAg positivo AntiHBs negativo HBeAg positivo

Sobre estes casos, é CORRETO afirmar:
227
A. A gestante A deve receber vacinação contra hepatite B pois AntiHBs negativo,
enquanto que a gestante B deve receber Tenofovir a partir de 28 semanas de
gestação
B. A gestante A deve seguir como pré-natal de risco habitual, enquanto que a
gestante B deve ser referenciada ao alto risco, sem necessidade de qualquer
medicação
C. A gestante A não necessita de vacinação contra hepatite B e a gestante B
deverá receber Tenofovir a partir de 28 semanas de gestação
D. Ambas as gestantes devem ser acompanhadas em pré-natal de alto risco, sem
necessidade de qualquer medicação
Gabarito: C
t.me/medicinalivre
Hepatite B
proibida venda
A hepatite B é uma condição materna que pode acarretar transmissão vertical
principalmente no momento do parto. Por isso, para todas as gestantes
susceptíveis está indicada a atualização do calendário vacinal contra hepatite B.
Quando a gestante não sabe se tomou a vacina previamente, o Anti-Hbs deve ser
coletado. Se o resultado do exame for : HBsAg (-) e Anti-HBs< 10, ela deve receber
o esquema vacinal completo, em três doses.
Caso a gestante nunca tenha recebido a vacina contra a hepatite B, ela deve
receber o esquema vacinal em três doses, sendo a 1ª dose (após 14ª semana de
gestação), a 2ª (dose após 30 dias da primeira) e a 3ª dose ( após seis meses da
primeira).
A gestante com o esquema vacinal incompleto deve completar o esquema,

conforme as doses faltantes, 2º ou 3º dose.
As gestantes com o esquema vacinal completo não devem ser revacinadas

contra a hepatite B.
Com relação ao tratamento da hepatite B na gestação: no protocolo clínico e

diretrizes terapêuticas de prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e
hepatites virais, lançado pelo Ministério da Saúde em junho de 2022, houve uma
alteração na indicação do tratamento da Hepatite B na gestação. Assim temos a
seguinte resolução:
228
Gestantes com HBsAg reagente no exame de triagem de-
verão complementar a avaliação com solicitação de HBeAg,
ALT e CV-HBV para determinar a indicação de tratamento,
conforme os seguintes critérios de inclusão:
• Gestante com idade acima de 30 anos e com HBeAg rea-

gente
• Gestante com CV-HBV >2.000 UI/mL e ALT 1,5x o limite su-

perior da normalidade (LSN)*, mantida por 3 a 6 meses
**Considerar como LSN de ALT em mulheres para decisão de

tratamento o ponto de corte de 37 U/L
t.me/medicinalivre
proibida venda
Se há indicação de tratamento, utiliza-se tenofovir 300 mg/dia a partir de 24-28
semanas até 30 dias após o parto.
A. Incorreta. Paciente com histórico de vacinação e HBsAg negativo (gestante A)

não necessita nova vacinação nem seguimento específico.
B. Incorreta. A gestante B, por ter HBeAg positivo, tem indicação de Tenofovir a
partir de 24-28 semanas até 30 dias após o parto.
C. Correta.
D. Incorreta. A gestante A, do ponto de vista do quadro de hepatite B, não
necessita de seguimento em alto risco. Enquanto que a gestante B além
do acompanhamento em alto risco deve receber o Tenofovir a partir de 28
semanas.
Visão do aprovado:
Não se esqueça, a via de parto na hepatite B é OBSTÉTRICA, ou seja, não é

determinada pela presença da infecção. O aleitamento materno é permitido.
229
230
proibida venda
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JANEIRO 2023 proibida venda

Nível de dificuldade: Difícil

Turminha, temos um paciente com diagnóstico de Síndrome de Budd-Chiari,

A. Correta. Como um betabloqueador não seletivo, é uma das opções de primeira

Pessoal, muito cuidado com essa diferenciação entre profilaxia PRIMÁRIA e

Glicemia: 160 mg/dL

Qual das medicações pode ser originado o quadro?

Nível de dificuldade: Difícil

Paciente com quadro de inespecífico e desidratação, foram solicitados exames

CETOACIDOSE CETOACIDOSE CETOACIDOSE

pH arterial 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00

Cetonúria Positiva Positiva Positiva

Cetonemia Positiva Positiva Positiva

Ânion gap > 10 > 12 > 12

Nível de Alerta ou Estupor

A. Incorreta. Linagliptina é um inibidor DPP-4, não sendo responsável por causar

Foi solicitada TC de crânio que mostrou a seguinte imagem:

Nível de dificuldade: Fácil

No líquor, podemos fazer testes de PCR e sorologia para toxoplasmose, porém

O tratamento é feito com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico por 6

A. Incorreta. Anfotericina B seria uma opção de tratamento nos casos de

B. Incorreta. É um esquema utilizado para o tratamento de abscessos cerebrais.

Pessoal, paciente com diagnóstico de HIV+ com déficit focal, rebaixamento

Nível de dificuldade: Moderado

A. Correta. Como vamos discutir na alternativa B, níveis de CO2 expirado acima

Vamos relembrar dos parâmetros utilizados na realização de compressões

Posicionamento das mãos uma sobre a outra na região do terço inferior do

Frequência entre 100 e 120 compressões por minuto;

Manter uma relação entre as compressões e ventilações de 30:2.

Em reavaliação, paciente apresentava FC 150 bpm, PA 100x70 mmHg, FR 18 irpm,

Nível de dificuldade: Difícil

1. Avaliar estabilidade: No nosso caso não temos critérios de instabilidade, então

A questão não dá os resultados dos exames laboratoriais, exigindo o raciocínio da

A. Incorreta. Se atentem a diferença entre desfibrilação e cardioversão elétrica

96 130 224 90 120 145 90

A. Diminuir NPH bedtime para 6UI

Nível de dificuldade: Moderado

Fonte: Pititto B, Dias M, Moura F, Lamounier R, Calliari S, Bertolucci M. Metas

3. Por consenso, a insulina é aplicada de 0 a 30 minutos antes de realizar uma

No caso do nosso paciente, 8,2% de hemoglobina glicada em um paciente com

Assinale a alternativa com o diagnóstico correto

Nível de dificuldade: Moderado

Suspeita-se do diagnóstico em quadros com sintomas compatíveis e outras

Nível de dificuldade: Difícil

O enunciado apresenta a história de um paciente em internação prolongada

Todos os casos pacientes com candidemia devem ser submetidos à investigação

Questão bacana que traz um conceito importantíssimo e por vezes esquecido:

A distanásia é o prolongamento artificial do processo de morte e por consequên-

A. Incorreto. O termo é utilizado para se referir à morte de pessoas que, excluídas

A. Realização de trombólise na sala de emergência, com manutenção de

Nível de dificuldade: Difícil

Pessoal, temos uma paciente lúpica em tratamento de uma Trombose Venosa

A. Incorreta. A trombólise é uma terapia indicada para os casos de TEP que

A Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídio é uma condição autoimune,

Os autoanticorpos devem ser repetidos após 12 semanas da primeira avaliação

Nível de dificuldade: Moderado

Questão difícil que cobra diversas anemias e suas manifestações.

A. Incorreta. As úlceras gástricas levam a uma perda crônica de ferro pelo

Outro ponto importante é a avaliação do RDW para diferenciar as anemias

Pessoal, temos uma paciente que se apresenta na emergência com um quadro

A. Correta. Como já vimos, esta é uma opção adequada para o tratamento

Nesta questão o passo mais importante é definir o local de tratamento: ambula-

Nível de dificuldade: Moderado