SAÚDE DO ADULTO 3 – GASTROENTEROLOGIA CASO CLÍNICO B –

CIRROSE
Caso Clínico respondido pelo grupo Victória Pagung (MED 1818215), Pamella Souza Macedo (MED 1828330) e Rodrigo
Corrêa Silveira (MED 1818239) (todos do grupo 6), como forma de avaliação da parte de Gastroenterologia do módulo de
Saúde do Adulto 3 – 6º Período de Medicina da EMESCAM

CASO CLÍNICO 3
Paciente de 25 anos, feminina, natural de Campinas-SP, secretária. Refere que há cerca de 5 meses iniciou
quadro de dor em ambos os joelhos, de caráter mecânico, tendo passado no ortopedista que apenas orientou
emagrecimento, pois estava com IMC = 33kg/m 2 na época. Para tanto, passou em uma nutróloga que prescreveu
uma fórmula composta de óleo de cártamo, cavalinha, mate verde, sene, uva ursi, metformina, orlistat,
faseolamina garcinia , glucomannan brocolinol, ilex paraguariensis e kaempferia galanga. Mesmo após 1 mês
usando a fórmula, mantinha dor e foi ao Pronto Socorro, onde foi prescrito Ibuprofeno de 8/8h por 10 dias.
Comparece hoje ao Pronto Socorro com quadro de colúria, icterícia conjuntival, acolia fecal e prurido de início há
3 dias.
Ao exame não possui estigmas periféricos de hepatopatia, ictérica (4+/4), Flapping -, sem ascite, sem
esplenomegalia.
Laboratório demonstrava:
Leucócitos - 11.670 /mm3 VR: até 1,2 mg/dL AST (TGO) – 246
VR: 5.000 a 10.000 /mm3 Bilirrubina Direta (BD) – 14 mg/dL VR: até 31 U/L (em mulheres)
VR: 0 a 0,2 mg/dL ALT (TGP) – 499
Hemoglobina - 9,3 g/dL
VR: até 40 U/L (em mulheres)
VR: 12 a 16 g/dL Albumina - 3,4 g/dL
VR: 3,5 a 5,2 g/dL Gama GT (GGT) – 1150
Plaquetas - 570.000 /mm3
VR: 8 a 41 U/L (em mulheres)
VR: 150.000 a 450.000 /mm3 INR - 1,34
VR: até 1,3 Fosfatase Alcalina (FA) – 1395 U/L
Bilirrubina Total (BT) – 19 mg/dL
VR: até 120 U/L

Acerca do caso clínico acima, responda (valor 2,0 pontos):

1. Qual tipo de lesão a paciente apresenta? Justifique seu raciocínio (0,4)
A paciente apresenta uma lesão colestática. Há suspeita de lesão hepática induzida por drogas (DILI,
sigla em inglês) e, ao fazer o cálculo do padrão bioquímico da lesão hepática (fator discriminante [R]), tem-se
o resultado de R ≈ 1,07. Sendo assim, como o valor de R ≤ 2, pode-se dizer que a lesão é do tipo colestática.

Tem mais enzimas colestáticas do que hepatocitárias.

2. Qual a investigação inicial OBRIGATÓRIA para a paciente acima? (0,2)

Como a DILI é um diagnóstico de exclusão, deve-se investigar lesões causadas por outras doenças, tais
como obstruções biliares malignas ou benignas, colangite biliar primária ou colangite esclerosante primária.
Portanto, deve-se pedir obrigatoriamente um USG de abdome (hepático e de vias biliares) para afastar lesões
de vias biliares, exames mais específicos (como o pANCA e AMA, entre outros), e até exames mais invasivos,
como biópsias, caso ainda haja dúvidas.
Investigar hepatites Virais: Anti-HAV igM, HbsAg, Anti-HBc IgM, Anti-HCV, HCV-RNA

1
 SAÚDE DO ADULTO 3 – GASTROENTEROLOGIA CASO CLÍNICO B –
CIRROSE
A paciente apresentou piora do quadro, com hematúria e rebaixamento do nível de consciência, necessitando
de intubação orotraqueal. Exames coletados na urgência demonstram creat: 3,3.

3. Qual sua principal hipótese para o rebaixamento do nível de consciência da paciente? Qual a fisiopatologia
desta? (0,4)

Encefalopatia hepática.
4. Podemos afirmar nesse momento que esse paciente tem Síndrome Hepatorrenal? Justifique com poucas
palavras sua resposta (0,3 pontos)
Não, Pois o diagnóstico de Síndrome Hepatorrenal é feito por exclusão, é preciso afastar
qualquer outra causa aparente para a lesão renal aguda, incluindo choque, tratamento atual ou
recente com drogas nefrotóxicas e ausência de evidência ultrassonográfica de obstrução ou
doença renal parenquimatosa. Além de Ausência de doença parenquimatosa renal indicada por
hematúria (>50 hemácias/campo).

5. Como conduzir essa paciente nesse momento? (caso faça alguma medicação, é necessário colocar a dose
da mesma) 0,7
Nesse momento a conduta indicada seria a interrupção do uso das drogas que estão sendo usadas pela
paciente. A lesão no fígado dessa paciente pode cursar com alguns sintomas durante meses por se tratar de
uma lesão colestática; sendo assim devemos fazer um acompanhamento e monitorização tanto das enzimas
hepáticas (AST e ALT), como também da função hepática (TAP/INR, albumina e bilirrubina) no período
subsequente, fornecendo todo suporte necessário à paciente. Durante esse período deve ser observado a
resposta do organismo à ausência das drogas e avaliar a necessidade de realização de transplante caso não
ocorra a melhora esperada.

encefalopatia tratar no primeiro momento lactulose (15 a 30ml via enteral, duas vezes ao dia , ajustada para
obter duas a 3 evacuações)
- hidratar
- nutrição enteral
- Listar pro transplante

CASO CLÍNICO 05
Juvenal, 61 anos, veio encaminhado ao Pronto Socorro pelo médico assistente pois apresentou piora no
controle da ascite, sendo por isso indicado paracentese de alívio e diagnóstica. Juvenal já tem diagnóstico de
cirrose hepática há 5 anos, sendo que no último ano vem precisando fazer paracenteses de alívio com mais
frequência. Faz uso de espironolactona 300mg/dia e furosemida 80mg/dia, além de propranolol 80mg/dia.
Ao exame físico apresentava estigmas de doença hepática avançada, ascite grau 3 tensa com presença de
hérnia umbilical.
Traz, ao Pronto Socorro, um US de abdome recente com achados compatíveis com doença hepática
avançada e EDA com varizes de esôfago de grosso calibre. No encaminhamento ao Pronto Socorro, o médico
assistente informa que o paciente é Child B e acompanha com o diagnóstico de ascite refratária.
Responda de acordo com o caso acima. (2,0 pontos)
1. Explique por que Juvenal faz uso das medicações atuais, descreva a classe e justifique a indicação de cada
uma delas. (0,3 pontos)
Aproximadamente 50% dos pacientes com cirrose compensada irão desenvolver ascite em um período
de 10 anos de observação. Uma vez que a doença se desenvolva, a mortalidade esperada em 2 anos é de

2
 SAÚDE DO ADULTO 3 – GASTROENTEROLOGIA CASO CLÍNICO B –
CIRROSE
50%. Tendo em vista o mau prognóstico que a ascite acarreta ao paciente, fica clara a necessidade de ofertar
um tratamento adequado para o seu controle.
De grande importância no manejo dos pacientes com derrame peritoneal é identificar e afastar ou
tratar, quando possível, a causa da hepatopatia. Assim, por exemplo, em um paciente com hepatopatia
decorrente de alcoolismo é fundamental que esse hábito seja suspenso.
A resposta inicial à dieta com restrição de sódio ocorre somente em 5% a 15% dos pacientes. Em função
disso, seu uso isolado parece ter pequeno papel terapêutico. Sendo assim, recorre-se a terapia
medicamentosa. O tratamento com diuréticos é recomendado para todos os pacientes com ascite secundária
a hipertensão portal e que não possuam disfunção dos rins. Os 2 diuréticos mais utilizados na ascite são a
espironolactona e a furosemida.
No início do tratamento, são utilizados diuréticos poupadores de potássio, preferencialmente a
espironolactona. A espironolactona, como já dito, é um diurético poupador de potássio (K +), com local de
ação no túbulo contorcido distal e nos ductos coletores, agindo como antagonista farmacológico da
aldosterona e reduzindo a retenção de sódio (Na +) e a perda de potássio (K +) nos rins. Tal substância
apresenta um excelente efeito nos cirróticos, em decorrência do hiperaldosteronismo existente. A dose
inicial, de 100 mg, pode ser aumentada a cada 3-5 dias, até um máximo de 300-400 mg/dia. O intervalo de
dias utilizados para a modificação da dose é baseado no fato de que o pico de ação da espironolactona é
entre o 3º e o 5º dia de uso (início de ação demorado). Como esta droga tem meia-vida longa, está justificada
sua administração 1 vez ao dia.
Sendo o sítio de ação da droga ao nível do néfron distal, a retenção proximal de sódio e de água explica a
falha terapêutica em alguns pacientes. Nestes casos, associa-se um diurético de alça, sendo a furosemida a
droga habitualmente utilizada.
A furosemida, como já dito, é um diurético de alça, agindo no segmento ascendente espesso da alça de
Henle. É um diurético muito potente, mas que tem a desvantagem de causar um aumento da eliminação de
potássio pela urina, podendo levar a hipopotassemia e, por isso, é muitas vezes utilizada de forma combinada
com um poupador de potássio, como a espironolactona. A dose inicial, de 40 mg, pode ser aumentada até
um máximo de 160 mg/dia.
A associação dos 2 diuréticos de ações diferentes é melhor opção no tratamento via oral da ascite no
paciente cirrótico. As drogas provocam efeito sinérgico, além de diminuir os efeitos deletérios, quando
usados isoladamente (a espironolactona, apesar de ser um diurético menos potente, tem a vantagem de
promover a redução da eliminação de potássio na urina, contrabalançando a perda induzida pela
furosemida).
No momento, há duas estratégias principais para o uso dos diuréticos na ascite pela cirrose hepática. A
primeira estratégia (estratégia recomendada pelo consenso do International Ascites Club - IAC) é iniciar
primeiro com a espironolactona isolada e, se não houver melhora clínica satisfatória após 2 ou 3 semanas,
adicionar a furosemida, aumentando a dose de ambos os medicamentos de forma concomitante, desde que
permaneça dentro dos limites terapêuticos. Preferencialmente, exames para avaliar a função dos rins devem
ser realizados a cada semana, além de medida da circunferência volume abdominal e/ou do peso para checar
se o tratamento está surtindo efeito. A segunda estratégia, seguindo os mesmos cuidados de controle, é a de
iniciar o tratamento com ambos os medicamentos associados e aumentar a dose a cada semana se
necessário, até os limites terapêuticos de cada fármaco. Essa última estratégia é defendida por diversos
médicos pelo fato de proporcionar menor tempo de hospitalização e diminuição das complicações
provenientes dos desequilíbrios dos níveis de potássio do soro dos pacientes.
Além disso, o paciente está em uso de propranolol, que é um fármaco anti-hipertensivo da classe de
beta-bloqueadores adrenérgico não seletivo (BBNS). Os BBNS reduzem a progressão do tamanho das varizes
e a frequência de sangramento varicoso agudo ou recorrente, com impacto significante na sobrevida dos
pacientes tratados. Sendo assim, no Consenso de Baveno V, foi recomendado o emprego de propranolol para
profilaxia primária e secundária de sangramento até o máximo da dose tolerada ou até frequência cardíaca
de 50-55 bpm, com aumento gradativo, não excedendo a posologia de 320 mg/dia.

3
 SAÚDE DO ADULTO 3 – GASTROENTEROLOGIA CASO CLÍNICO B –
CIRROSE
Posteriormente, estudos recentes demonstraram efeito deletério dos BBNS em pacientes com cirrose
avançada, com maior frequência de disfunção circulatória pós-paracentese, maior mortalidade na ascite
refratária (AR) e maior mortalidade e frequência de síndrome hepatorrenal (SHR) na peritonite bacteriana
espontânea (PBE). No entanto, essa hipótese foi confrontada pelos resultados de vários outros estudos que,
historicamente, não mostraram impacto deletério do uso de BBNS em pacientes com ascite e ascite
refratária. Também foi evidenciado benefício mesmo em portadores de AR com uso dessas drogas. Devido à
essa questão ainda não esclarecida, recomenda-se o emprego dos BBNS com cautela e sob rigorosa
monitoração clínica e laboratorial em pacientes com AR.
Tabela 1 - Uso de beta-bloqueadores não seletivos na hipertensão portal do Cirrótico
Indicações Contra indicações Redução de dose ou suspensão
1. Profilaxia primária de sangramento
- Bradicardia < 50-55 bpm;
a. em varizes esofágicas de - Cirrose avançada com ascite
- Bloqueio cardíaco;
médio ou grosso calibre; refratária;
- Broncoespasmo presente ou
b. em varizes de fino calibre - Disfunção circulatória com
passado;
com sinais vermelhos ou hipertensão PAS < 90mmHg
- Insuficiência cardíaca.
cirrose Child C
2. Profilaxia secundária ou prevenção -Fenômeno de Reynaud
- Hiponatremia Na < 130 mEq/L
de ressangramento -Diabetes instável com hipoglicemia
- Lesão renal aguda.
- Sempre em associação com LEVE -Claudicação intermitente.
Fonte 1: BITTENCOURT, 2016

Por fim, o paciente Juvenal possui diagnóstico de cirrose hepática há 5 anos e veio ao Pronto Socorro
pois apresentou piora no controle da ascite e, ao exame físico, apresentava estigmas de doença hepática
avançada e ascite grau 3 tensa com presença de hérnia umbilical. Foi feita uma paracentese de alívio e
diagnóstica, situação que vem ocorrendo com mais frequência no último ano. Atualmente está em uso de
espironolactona (300 mg/dia), furosemida (80 mg/dia) e propranolol (80 mg/dia). Além disso, trouxe um US
de abdome recente com achados compatíveis com doença hepática avançada e EDA com varizes de esôfago
de grosso calibre.
Portanto, de acordo com as explicações sobre as classes dos medicamentos utilizados, bem como suas
indicações, pode afirmar que Juvenal faz uso de espironolactona e furosemida para o tratamento e controle
da ascite e faz uso do propranolol como profilaxia de sangramento das varizes esofágicas que grosso calibre
que apresenta.

Referências:
▪ MATTOS, Angelo Alves de; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEPAOLOGIA; FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE
GASTROENTEROLOGIA. ASCITE: Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Programa de Educação
Médica Continuada, Brasil, p. 4-6, Atha Comunicação e Editora. Disponível em:
http://sbhepatologia.org.br/associados/fasciculos_pdf/2.pdf. Acesso em: 17 nov. 2020.
▪ SILVA, Leonardo Soares da. MANEJO PRÁTICO DA ASCITE. PROTOCOLOS CLÍNICOS DA COOPERCLIM –
AM, Brasil, p. 1-8. Disponível em: http://www.doencasdofigado.com.br/Ascites_PBE_e_paracentese.pdf.
Acesso em: 17 nov. 2020.
▪ JORGE, Stéfano Gonçalves. Ascite na Doença Hepática. In: HEPCENTRO. Hepatologia Médica. Disponível
em: http://www.hepcentro.com.br/ascite.htm. Acesso em: 17 nov. 2020.
▪ BITTENCOURT, Paulo L. CONDUTAS EM CONSULTÓRIO: Podemos iniciar ou manter prescrição de
Propranolol em Ascite Refratária? Revista SBH , Brasil, ano 3, n. 2, p. 16-17, 2016. Disponível em:
http://sbhepatologia.org.br/pdf/REVISTA_SBH_Ano_3_n2.pdf. Acesso em: 17 nov. 2020.

2. O que representa a descrição “Child B”? Que parâmetros são usados para sua determinação? (0.5 p)
Child e Turcotte criaram um escore prognóstico para pacientes cirróticos que seriam submetidos a
cirurgias de shunt portocava. No entanto, esse escore tinha, como desvantagem, a subjetividade na avaliação
de certos parâmetros. Sendo assim, posteriormente, Pugh modificou a classificação inicialmente criada por

4
 SAÚDE DO ADULTO 3 – GASTROENTEROLOGIA CASO CLÍNICO B –
CIRROSE
Child e Turcotte, facilitando o cálculo do escore, o qual ficou conhecido como classificação de Child-Turcotte-
Pugh.

Tabela 2 - Fator de classificação de Child-Turcotte-Pugh

Fator 1 ponto 2 pontos 3 pontos
Bilirrubina sérica (mg/dL) < 2,0 2,0 – 3,0 > 3,0
Albumina sérica (g/dL) > 3,5 3,0 – 3,5 < 3,0
Ascite Nenhuma Facilmente controlada (Leve) Mal controlada (Moderada)
Distúrbio neurológico Nenhum Mínimo (1 e 2) Coma avançado (3 e 4)
Tempo de Protrombina
- Segundos de prolongamento 0–4 4–6 >6
- INR < 1,7 1,7 – 2,3 > 2,3
Fonte 2 - CHILD; TURCOTTE, 1964; PUGH et al., 1973.

Atualmente é utilizado para avaliar o grau de deterioração da função hepática, o prognóstico da cirrose e
orienta o critério padrão para inscrição no cadastro de transplante hepático (classe B de Child-Pugh). A
classificação de Child-Pugh é um fator preditivo razoavelmente confiável de sobrevida de várias doenças
hepáticas e antecipa a probabilidade de complicações importantes da cirrose, como sangramento por varizes
e peritonite bacteriana espontânea.
Sendo assim, temos:
o Escores 5 a 6 são a classe A de Child-Pugh (“cirrose compensada”);
o Escores 7 a 9 indicam a classe B de Child-Pugh;
o Escores 10 a 15 indicam a classe C de Child-Pugh.
Em geral, a “descompensação” indica cirrose com um escore de Child-Pugh > 7 (classe B de Child-Pugh ou
superior) e este nível é um critério aceito para inclusão no cadastro do transplante hepático.
Portanto, em resumo, a classificação de Child-Pugh utiliza como parâmetros para avaliação a bilirrubina
sérica, albumina sérica, ascite, distúrbio neurológico e o tempo de protrombina, variando seu escore de 5 a
15, sendo Classe A (escores 5 e 6), Classe B (escores 7 a 9) e Classe C de Child-Pugh (escores 10 a 15). A
classificação Child B indica um paciente com cirrose descompensada e que possui critério aceito para inclusão
no cadastro de transplante hepático, mas que ainda não é considerado um paciente com hepatopatia
inquestionavelmente grave, devendo ser avaliado por especialistas para o enquadramento em relação a
gravidade de sua doença.

Referências:
▪ DOENÇA HEPÁTICA, ABORDAGEM PERICIAL: isenção de imposto de renda. In: Manual de Perícia Médica do
Ministério da Saúde. 2. ed. Disponível em:
http://sbhepatologia.org.br/associados/pdf/manual_hepatopatia_grave.pdf . Acesso em: 17 nov. 2020.
▪ Ministério da Saúde; Secretaria de Vigilância em Saúde; Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle
das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
HEPATITE C E COINFECÇÕES. Disponível em:
http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2017/08/PROTOCOLO-CL%C3%8DNICO-E-DIRETRIZES-
TERAP%C3%8AUTICAS-PARA-HEPATITE-C-E-COINFEC%C3%87%C3%95ES.pdf. Acesso em: 17 nov. 2020.
▪ TAFAREL, Jean Rodrigo. Avaliação dos escores MELD, Child-Turcotte-Pugh, APRI, contagem de plaquetas e
testes hepáticos como indicadores da presença de varizes de esôfago com ou sem necessidade de profilaxia
para sangramento. 97 f. Tese (Doutorado) - Curso de Medicina, Universidade Federal de São Paulo - Escola
Paulista de Medicina, São Paulo, 2010. Disponível em:
http://repositorio.unifesp.br/bitstream/handle/11600/9106/Publico-431.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Acesso
em: 17 nov. 2020.

5
 SAÚDE DO ADULTO 3 – GASTROENTEROLOGIA CASO CLÍNICO B –
CIRROSE
Foi realizada a paracentese de alívio, com retirada de 15 litros de líquido ascítico. Os resultados do exame do
líquido não demonstravam PBE. Os exames de entrada tinham uma creatinina 1.9 (a do ambulatório era 1.2).
PBE = Peritonite bacteriana espontânea

3. Esse paciente tem indicação de repor albumina após a paracentese? Se sim, qual a dose recomendada. (0.3
p)
SIM , para paracenteses de grande volume, pode ser administrada albumina (Dose:8 g / L de líquido
removido). Uma meta-análise demonstrou uma vantagem de sobrevivência com infusão de albumina após
torneiras envolvendo volumes médios de 5,5 a 15,9 litros.
Porém deverá interromper o uso de betabloqueador que está contraindicado pelo maior risco de desenvolver
síndrome hepatorrenal e portanto será necessário abordagens alternativas para a prevenção das varizes.
http://sbhepatologia.org.br/wp-content/uploads/2017/10/Manual-de-Cuidados-Intensivos-em-Hepatologia-
1.pdf
Ascite de difícil controle, disf renal, hiponatremia, hipotensão PAM menor que 65 ou PAS menor que 90 →
análise de betabloqueador.
SUCH, J.; RUNYON, B. A. Treatment of diuretic-resistant ascites in patients with cirrhosis. UpToDate, 2013.
4. Qual o diagnóstico desse paciente baseado no resultado dos exames e da história clínica? Justifique sua
resposta. (0.4 p)
Síndrome hepatorrenal tipo 2 , pois segundo critérios há: Cirrose com ascite. LRA de acordo com os novos
critérios ICA ( Aumento da CrS ≥ 0,3 mg/dL em relação ao seu valor basal*, ocorrida dentro de 48 horas).
Ausência de doença parenquimatosa renal indicada por proteinúria (>500mg/24h), hematúria (>50
hemácias/campo) e/ou alterações renais à Ultrassonografia. Ausência de resposta (retorno da CrS para um
valor final até 0,3mg/dL acima da CrS basal) após 2 dias consecutivos de suspensão de diuréticos e expansão
plasmática com albumina (1g/Kg/dia, até um máximo de 100g/dia), Ausência de choque. Ausência de
tratamento atual ou recente com drogas nefrotóxicas. (aminoglicosídeos, anti-inflamatórios não-esteroidais,
entre outros). E do tipo 2 e a principal característica clínica é a ascite resistente a diuréticos.
http://sbhepatologia.org.br/wp-content/uploads/2017/12/Diretriz-SBH-AKI.-FINAL.pdf
SUCH, J.; RUNYON, B. A. Treatment of diuretic-resistant ascites in patients with cirrhosis. UpToDate, 2013.

5. Qual a conduta inicial, nas primeiras 48h de admissão? (se indicado alguma medicação descrever a dose e a
forma de aplicação) (0.5 p)
Deve-se realizar paracentese no paciente e reposição de albumina (8g/L de ascite removida). Em relação aos
medicamentos, uma vez que a refratariedade da ascite tenha sido determinada, os diuréticos devem ser
descontinuados. Somente quando a excreção renal de sódio nos diuréticos for superior a 30mmol/dia, a
manutenção da terapia com diuréticos pode ser considerada. Portanto deve-se suspender a espironolactona
e a furosemida no paciente em questão.
A refratariedade da ascite está associada a um mau prognóstico, com uma sobrevida média de cerca de seis
meses. Portanto, se um paciente com ascite refratária ainda não foi considerado para transplante hepático,
ele deve ser imediatamente encaminhado para um centro de transplante. Além disso, a realização de uma
derivação intra-hepática portossistêmica transjugular (TIPS) também deve ser avaliada, buscando descobrir
se o paciente possui alguma contra-indicação à sua realização. Em termos gerais a realização da TIPS teria
como principal função servir como "ponte" até a realização de transplante hepático, visando manter o
paciente vivo e melhorar sua qualidade de vida enquanto aguarda o transplante.

https://pebmed.com.br/nova-diretriz-de-cirrose-descompensada-como-abordar-a-ascite/