CHOQUE CARDIOGÊNICO NA PEDIATRIA

IMPRESSÃO INICIAL: GSBS, masculino, 18 meses de idade, chega ao PS trazido pela mãe por estar não
se alimentando direito, com mudança de comportamento, não interagindo mais com a mãe. Paciente
com histórico de vômitos e diarreia aquosa por uma semana, com resolução dos sintomas nas últimas
24 horas. Apesar dessa melhora, ainda não está ingerindo água direito. À impressão inicial, o paciente
está apático, taquipneico com uso de musculatura acessória e tiragem intercostal e cianótico.

A) VIAS AÉREAS
- VIAS AÉREAS PÉRVIAS
- OXIMETRIA DE PULSO 80%

CONDUTA: MOV (MONITORAR + OXIGÊNIO + ACESSO VENOSO)

◽ Inspeção de via aérea para verificar se havia perviedade das vias aéreas
◽ Conectar o paciente no monitor e manter a monitorização da oximetria de pulso
◽ Administrar oxigênio de alto fluxo (máscara não reinalante): VNI 12l por min → após isso paciente
passou a saturar 96%.

B) SISTEMA RESPIRATÓRIO
- TAQUIDISPNEICO
- COM ESFORÇO
- CREPITAÇÕES DE BASES
- SOM MACIÇO
- FR: 50 irpm

CONDUTA: JÁ FOI TOMADA NO “A”.

C) CARDIOVASCULAR
- TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR 4 SEGUNDOS
- PULSO RAPIDO, FINO, SIMÉTRICO CENTRAIS.
- PAS 50MMHG / PAD 40MMHG
- RITMO REGULAR 2T, BULHAS HIPOFONÉTICAS
- FC >100 BPM (FC 195 BPM**)

CONDUTA:
◽ Caso ainda não tenha sido feito, administrar oxigênio de alto fluxo
◽ Garantir acesso venoso rapidamente → caso não seja possível obter acesso venoso periférico ou
central rapidamente, pode ser estabelecido via intraóssea no paciente em choque com hipotensão
◽ Para tratar a hipotensão: com a possibilidade de choque cardiogênico, uma abordagem apropriada
é dar um bolus rápido de 5 a 10 ml/ kg de um cristaloide isotônico durante o bolus de fluido com
avaliação cuidadosa e reavaliação após o bolus, para restaurar a adequada perfusão do coração,
cérebro e órgãos

D) SNC
- ABERTURA OCULAR SOB ESTÍMULO MOTOR
- RESPOSTA VERBAL SOB ESTÍMULO DOLOROSO
- RESPOSTA MOTORA AOS COMANDOS SOB ESTÍMULO DOLOROSO
- PUPILAS ISOFOTORREAGENTES
ECG-Ped = O2 V3 M4 = 9

CONDUTA:
◽ IOT PARA PROTEÇÃO DE VIAS AÉREAS COM SEDAÇÃO E AUXILIAR FUNÇÃO
RESPIRATÓRIA ???
 - O profissional de saúde pode determinar que seja apropriado assumir o trabalho de
respiração por meio de intubação e ventilação mecânica. Mas este é um procedimento de
alto risco em pacientes com choque cardiogênico porque sua pressão arterial e débito
cardíaco podem variar dependendo da resposta intrínseca do hormônio do estresse. Se for
administrada sedação, a pressão arterial do paciente pode cair abruptamente, levando à
parada cardíaca. Portanto, você deve prever a necessidade de suporte para drogas
vasoativas e usar apenas a quantidade mínima de sedação necessária para permitir a
intubação. Se houver tempo antes da intubação, você deve solicitar o preparo de uma infusão
de epinefrina.

E) EXPOSIÇÃO
- ABDOME FLÁCIDO
- SEM PERDAS SANGUÍNEA E URINÁRIA.
CONDUTA: EXPECTANTE.
 Depois de obter acesso vascular e administrar um bolus de fluido de cristaloide isotônico, você repete
seu exame e obtém uma história focada:
- Sua doença mais recente começou com vômitos e diarreia (sinais)
- Ele não tem alergia e não está tomando nenhum medicamento
- Seu histórico médico anterior é normal
- O vômito dura cerca de 3 dias, e então ele tem 5 a 6 episódios de diarreia por dia. Ele estava molhando
bem a fralda até as últimas 24 horas, quando seus pais notaram que ele estava mais agitado e irritado e não
aceitaria bem a mamadeira. Sua irmã mais velha também teve sintomas de gastroenterite na semana
passada e agora está recuperada (evento).

Após o bolo de fluido, o paciente parece ter um trabalho respiratório aumentado com respirações
grunhidas. Os estertores úmidos permanecem bilateralmente. Ausculta do coração inalterada. Sua
frequência cardíaca oscila entre 195/min e 205/min. A frequência respiratória varia de 50/min a 60/min. A
pressão arterial é 50/40 mmHg sem melhora nos pulsos. O oxímetro de pulso está lendo intermitentemente
com SatO2 exibindo de 93% a 96% em 100% de oxigênio de alto fluxo. O fígado dessa criança é firme e
palpável 3 cm abaixo da margem costal. Um teste de glicose à beira do leito é de 80 mg%.

AMPLE Efeito Inotrópico Positivo significa que aumenta a

ALERGIA: NÃO força de contração do coração, geralmente
USO DE MEDICAMENTOS: NÃO aumentando o nível de cálcio intracelular do miocárdio
PASSADO DE COMORBIDADES: NÃO
INGESTA DE ALIMENTOS RECENTES: Bebê em aleitamento complementar, está mamando pouco
EVENTO: vômitos e diarreia que cessaram há 24 hrs

A história de uma gastroenterite prévia levando a este quadro clínico sugere uma miocardite viral
aguda em vista da má resposta a um bolo de fluido. Este caso ilustra a importância de reavaliar e manter a
disposição de reconsiderar sua impressão clínica inicial com base na resposta do paciente às intervenções.
Esta criança parecia ter gastroenterite, mas a resposta ao fluido sugere que o diagnóstico é incorreto. Em
vez disso, a probabilidade de choque cardiogênico é aumentada considerando a resposta descrita.
O paciente requer intervenções urgentes para melhorar o débito cardíaco e apoiar a oxigenação e
ventilação adequadas. Em crianças com choque cardiogênico hipotensivo, a primeira prioridade é aumentar
a pressão arterial para fornecer perfusão adequada do coração e ajudar a restaurar a perfusão adequada
para o cérebro e outros órgãos. A curto prazo, um agente inotrópico e vasopressor, como a epinefrina, pode
ser iniciado (0,01-1 mcg/kg/min) → as drogas vasoativas tem o uso indicado se o paciente ainda tiver sinais
de choque, mesmo após a adequação da volemia. A terapia subsequente é focada na redução do trabalho
miocárdico, portanto, um vasodilatador é frequentemente usado com ou sem suporte inotrópico adicional.

Quais estudos laboratoriais e radiográficos (avaliação terciária) seriam úteis agora?

Como em todas as crianças com choque, você deve avaliar a glicose sérica para determinar se a
criança está hipoglicêmica (um teste de glicose à beira do leito é apropriado). O provedor avançado usará
medidas objetivas adicionais da adequação do débito cardíaco para atender à demanda metabólica,
medindo o grau de acidose metabólica com avaliação de gasometria arterial ou venosa. A gasometria
venosa de um cateter central também fornece informações objetivas sobre o grau de extração de oxigênio,
observando a saturação venosa de oxigênio. A saturação venosa normal de oxigênio deve ser de cerca de
70% a 75%.
A evidência de disfunção de órgão-alvo inclui a avaliação do BUN e da creatinina, bem como estudos
da função hepática. Uma radiografia de tórax ajudará a avaliar o tamanho do coração, o que ajudará a
confirmar se o coração está aumentado ou insuficiente e demonstrará se há evidência radiológica de edema
pulmonar consistente com o exame clínico. Um ECG ajudará a determinar se há arritmia e pode mostrar
achados (por exemplo, silhueta cardíaca aumentada) consistente com miocardite ou derrame pericárdico.
Um ecocardiograma ajuda a avaliar objetivamente a função cardíaca e o tamanho das câmaras cardíacas.
EXAMES SECUNDÁRIOS PEDIDOS:
- Hemograma
- Gasometria Arterial e/ou Venosa
- Íons (Na, K, Ca, Cl, Mg)
- Função Renal (Ur e Cr)
- Função Hepática (TGO e TGP)
- Troponinas, CKMB
- Radiografia do tórax em PA e PERFIL
- Glicose sérica
- ECG de 12 derivações
- Ecocardiograma
- BNP
- Sonda de demora para débito urinário
- PCR

Figura 1 - Radiografia da criança

QUAIS SERIAM OS EXAMES ESCOLHIDOS QUE PODERIAM CONTRIBUIR PARA SUA CONDUTA
FRENTE AO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE?
Hemograma
Gasometria Arterial e/ou Venosa
lons (Na125, K 4,4, Ca, CI, Mg)
Função Renal (Ur23 e Cr1,1)
Função hepática (TGO, TGP)
Troponinas, CKMB
Radiografias: infiltrado alveolar difuso bilateralmente e aumento da silhueta cardíaca
Outro: RX do tórax PA e perfil, glicose, ECG 12 derivações (taquicardia, QRS curto e pequeno),
ecocardiograma, BNP, sonda de demora para coleta de débito urinário e proteína C reativa.

Após as intervenções apropriadas, um colega coloca uma linha venosa femoral. Estudos de
laboratório foram enviados. A gasometria venosa era pH 7,25, PCO2 39, PO2 23, HCO3- 13, déficit de base
- 10,5, saturação de oxigênio 44%. O lactato venoso é 7,5 mmol/L.
A contagem de células sanguíneas, contagem de plaquetas e hemoglobina são normais. O Na é 135
mEq/L, K 4,4 mEq/L, Cl 97 mEq/L, CO2 total 12 mEq/L, BUN 23 mg/dL e creatinina 1,1 mg/dL. Uma
radiografia de tórax mostra infiltrados alveolares difusos bilaterais com um tamanho aumentado da silhueta
cardíaca. Um ECG mostra uma taquicardia de complexo estreito com pequenos complexos QRS em todas
as derivações do membro.
Como você interpreta os dados laboratoriais?
O provedor avançado saberá que a gasometria venosa confirma a presença de acidose metabólica
significativa com aumento da concentração de lactato. A baixa saturação venosa de oxigênio também indica
que há aumento da extração de oxigênio devido ao baixo débito cardíaco e ao fornecimento de oxigênio aos
tecidos. O BUN e a creatinina elevados são evidências de disfunção renal, muito provavelmente devido à
perfusão renal inadequada. A radiografia de tórax confirma o tamanho do coração aumentado. O ECG é
consistente com miocardite (pequenos complexos QRS).

Conclusão:
Tendo em vista os resultados laboratoriais, o paciente é iniciado com milrinona (uma dose de ataque
de 50-75 mcg/kg em 10 a 60 minutos seguida de uma infusão contínua de 0,5-1 mcg/kg/min). (Observação:
a abordagem para suporte com drogas vasoativas é complexa e você deve procurar consulta. Às vezes,
suporte de catecolaminas com agentes como a dobutamina pode ser indicado. Mas, em geral, um
vasodilatador é preferível neste cenário se a pressão arterial estiver adequada).
A temperatura esofágica era de 39,9ºC enquanto a temperatura retal era de apenas 37,5ºC. Um tubo
nasogástrico é colocado e 50 mL de soro fisiológico gelado são instilados e removidos a cada 5 minutos
para reduzir a temperatura central. Para eliminar o trabalho respiratório, você fornece ventilação mecânica
com sedação. Uma linha arterial é colocada para monitorar a pressão sanguínea e obter amostras de sangue
para repetir os estudos laboratoriais. Os pulsos distais do paciente agora são palpáveis com pressão arterial
de 75/45 mmHg e frequência cardíaca de 165 bpm/min. Para melhorar a oxigenação, a PEEP é ajustada
em 7 cm H20.

Resumo:
Este caso ilustra as manifestações clínicas do choque cardiogênico. A apresentação inicial em alguns
bebês e crianças pode ser considerada como choque séptico ou hipovolêmico. a presença de grunhido em
uma criança com má perfusão sugere a presença de edema pulmonar e é mais consistente com choque
cardiogênico em vez de hipovolêmico ou séptico. O choque cardiogênico é caracterizado por taquicardia
acentuada e taquipneia com aumento do esforço respiratório. A presença de crepitações úmidas juntamente
com taquicardia acentuada, má perfusão e aumento do tamanho do fígado são achados típicos em pacientes
com choque cardiogênico.
A abordagem de tratamento do choque cardiogênico concentra-se em intervenções que aumentam
a perfusão tecidual e reduzem a demanda metabólica. Portanto, a atenção ao controle da temperatura e à
redução do trabalho respiratório são importantes.
Observe que o edema pulmonar cardiogênico resulta em um quadro clínico de doença dos tecidos
pulmonares que exige a mesma abordagem de intervenções que quando há um processo respiratório
primário. A ventilação mecânica com PEEP aumentada é frequentemente necessária após a intubação para
reabrir os alvéolos colapsados e manter a oxigenação e ventilação adequadas.
Choque cardiogênico: resulta de disfunção miocárdica secundária a cardiomiopatias, distúrbios do ritmo,
cardiopatias congênitas ou lesões traumáticas do coração. Caracteriza-se por baixo débito cardíaco e alta
resistência vascular sistêmica.
◾ Diagnóstico clínico: história de aumento do esforço respiratório, dificuldades de alimentação, dispneia
às mamadas, sudorese excessiva, baixo ganho pôndero-estatural e infecções respiratórias frequentes
(em crianças com cardiopatias congênitas com hiperfluxo pulmonar). Ao exame físico, pode-se
observar taquicardia, ritmo de galope, taquipneia, extremidades frias, pulsos finos, cianose, diaforese,
estertores crepitantes, sibilos (pelo edema pulmonar – “asma cardíaca”), hepatomegalia, estase
jugular (em crianças maiores) e edema periférico (manifestação tardia de insuficiência cardíaca em
crianças).
◾ As obstruções congênitas da via de saída do ventrículo esquerdo (p.ex., coarctação de aorta grave,
interrupção do arco aórtico, estenose aórtica crítica) se manifestam por choque cardiogênico nas duas
primeiras semanas de vida, por ocasião do fechamento do canal arterial.
◽ Em recém-nascido que se apresenta com choque, é importante fazer a palpação comparativa
dos pulsos dos membros superiores e dos membros inferiores e a medida da pressão arterial e
da saturação de oxigênio nos quatro membros.
◾ Exames complementares:
◽ Radiografia de tórax: os achados típicos são cardiomegalia e congestão vascular pulmonar
◽ Eletrocardiograma e ecocardiografia: dão o diagnóstico da doença de base.
◽ Marcadores bioquímicos de lesão celular e disfunção miocárdica:
> Troponinas cardíacas I e C: marcadores mais sensíveis e específicos de lesão celular
miocárdica que a CK-MB. O aumento de suas concentrações também se associa à
disfunção miocárdica.
> Peptídeo natriurético tipo B (BNP): liberado em resposta ao estiramento e aumento da
tensão da parede ventricular. O aumento de suas concentrações plasmáticas está
associado à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.
◾ Tratamento
◽ Suporte hemodinâmico
> Pressão arterial normal
- Milrinona 0,1-1 mcg/kg/min
- Dobutamina 5-15 mcg/kg/min
- Levosimendana 0,1-0,2 mcg/kg/min
> Pressão arterial baixa
- Dopamina 5-10 mcg/kg/min
- Epinefrina 0,01-0,3 mcg/kg/min
- Norepinefrina 0,01-0,2 mcg/kg/min
◽ Medidas que visam minimizar as demandas de oxigênio
> Suporte ventilatório precoce
> Uso de sedativos e analgésicos
> Manutenção da temperatura corpórea normal
◽ Manter a homeostase metabólica
> pH, glicose, cálcio e magnésio
◽ Corrigir anemia
◽ Tratar arritmias
◽ Uso de diurético
> Indicado em pacientes com edema pulmonar ou congestão venosa sistêmica (furosemida
1 mg/kg), mas deve ser administrado apenas após a restauração da perfusão sistêmica e
a normalização da pressão arterial.