Ascite

Romário Sousa
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• Cirróticos que não tem ascite em 10 anos 50% desenvolvem.
• Desses 50% que desenvolvem ascite em 2 anos 50% irão
evoluir para o óbito (em serviços especializados).
• É uma deterioração hepática
• Classificação da ascite
grau 1: só a ultrassonografia faz o diagnóstico,
OBS: Na mulher, na US  100ml na região pélvica servem para
lubrificar as alças e os anexos pélvicos.
grau 2: Já se observa aumento do volume abdominal
grau 3: Aumento proeminente da ascite (grande e tensa)
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• ASCITE RESISTENTE: Aquela que não responde as condutas
comportamentais e nem a conduta terapêutica.

• O que são condutas comportamentais?

- repouso relativo
- restrição de sódio\
• Em pacientes hepatopatas mesmo sem ascite é prudente
iniciar dieta hipossódica.
• Quanto o cirrótico pode comer de sal por dia? 2 gramas que
correspondem a 88
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• ESPIROLACTONA: diurético aumenta a eliminação de
água através da urina.
Quantidade máxima – 400mg
Apresentação: 25mg, 50mg, 100mg
OBS Não se fraciona a espirolactona. Por que? Tem meia vida
longa.
O que acontece se fracionar a espirolactona?
Maior probabilidade de aparecer os efeitos colaterais
dela (ginecomastia dolorosa, retenção de potássio,
galactorréia)
Não se desmama, mas sim suspende, quando se tem muitos
desses efeitos colaterais
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• FUROSEMIDA:
pode ser fracionada  porque tem meia vida curta
Quantidade máxima que se pode usar: até 160mg
Apresentação:
Ascite resistente: aquela que não responde a medidas
comportamentais e nem a dosagem máxima terapêutica de
ESPIROLACTONA ou FUROSEMIDA.

Onde encontramos essa ascite: nas ascites peritoneais  aquela cuja

causa é TB ou carcinomatose peritoneal  não tem serventia
nenhuma fazer restrição de sódio e uso da furosemida.
Carcinomatose peritoneal: principalmente metástases mama,
estômago, pâncreas e intestino grosso.

Em MULHERES com ascite resistente prudente solicitar CA 15.3

relacionado ao CA de mama
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ASCITE INTRATÁVEL: aquela em que o paciente apresenta complicações
quando se aumenta a dosagem de espirolactona.

Quais complicações: GINECOMASTIA DOLOROSA, RETENÇÃO DE POTÁSSIO,

GALACTORREIA

Na furosemida o efeito colateral é a HIPOPOTASSEMIA

ASCITE REFRATÁRIA: o paciente responde bem as medidas comportamentais

e da terapêutica básica, mas após algum tempo volta a apresentar a ascite.

ASCITE PSEUDOREFRATÁRIA: paciente faz transgressão da dieta, não tem a

medicação completa.
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DIAGNÓSTICO:
SKODA:
PIPAROTE  só é positivo acima de 5L
Mas as vezes se tem ascite com mais de 5L e o piparote é NEGATIVO.
EM QUE SITUAÇÃO: ASCITE GRANDE E TENSA.

Qual a melhor manobra semiológica (MAIS FIDEDIGNA)?  MACICEZ MÓVEL.

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Qual a maior complicação da ascite?  PERITONITE BACTERIANA
ESPONTÂNEA (PBE). Também é uma das causas de ascite pseudorrefratária

Quais são os patógenos envolvidos?

GRAM - são 5 os microrganismos:
1- Escherichia coli
2- Klebisiella pneumoniae
3- Estreptococcus pneumoniae
4- Proteus mirabilis
5- Pseudomonas aeruginosa

Gram +
1- Enterococcus fecalis
2- Sthaphylococcus aureus
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TRATAMENTO

1º DIETA + MEDIDAS COMPORTAMENTAIS

- Repouso relativo
- Dieta hipossódica 2g de sal

Ascite + edema periférico  pode perder até 1Kg/dia

Ascite sem edema periférico  pode perder 300 a 500g/dia

Como fazer o controle?: escolher um horário da manhã específico e pesar o

paciente.
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PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA:
O que diferencia uma peritonite bacteriana secundária de uma peritonite
bacteriana espontânea?
1- Cultura + antibiograma
2- Diagnóstico presuntivo quando é encontrado no líquido ascítico + que
250 polimorfonucleares por mm3

Diagnóstico padrão – ouro  cultura – não se faz pela demora

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PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA:
ANTIBIOTICOTERAPIA
PBE comunitária  pode tratar com ciprofloxacino (QUINOLONA)

CIPROFLOXACINO 500MG 1CP VO 12/12H por 7 dias

PBE em ambiente hospitalar Então ele faz uma peritonite nosocomial

Ceftriaxona 2g (CEFALOSPORINA DE 3ª GERAÇÃO), EV, 8/8h POR 5 A 7 DIAS

Em pacientes com longa estadia hospitalar

 MEROPENEM (CARBAPENEM) 1G, EV, 8/8H POR 5 A 7 DIAS
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PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA:
1- grande elevação dos polimorfonucleares
2- grande elevação das proteínas
3- grande elevação do HDL
4- Flora é polimicrobiana
5- Glicose menor que 50
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Quando não se fazer diurético na ascite?
Na =<130  se faz restrição hídrica
Na =< 120 NÃO SE FAZ DIURÉTICO

CHILD C com SCORE DE 10 TEM INDICAÇÃO DE TRANSPLANTE

Causas de ascite:
75% hepática
10% TB
3% carcinomatose
2% cardíaca (como fazer o diagnóstico das causas cardíacas?
1- ver a TURGÊNCIA JUGULAR
2- ECODOPPLERCARDIOGRAMA FE <55
3- DOSAGEM DE BNP (ACIMA DE 365 FECHA DIAGNÓSTICO DE ASCITE DE ORIGEM
CARDÍACA). ESPECIFICIDADE DE 80%

QUAIS AS CAUSAS?
1-Pericardite a direita,
2- IC a direita
3- Pericardite constritiva e
4- Insuficiência de valva tricúspide
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10% restantes (insuficiência renal, mixedema (hipotireoidismo), desnutrição e
na pacreatite

Estudo do líquido ascítico

Onde puncionar? Na fossa ilíaca esquerda. Por que? Linha imaginária entre
cicatriz umbilical e crista ilíaca. Por que nessa região?
1- panículo adiposo mais fino
2- maior quantidade de líquido ascítico
3- Longe dos vasos epigástricos
Por que não do lado direito? Por causa do ceco, ele é semimóvel (maior risco
de perfuração)

Se ascite densa  Z - tract ou angularperpendiculariza a agulha, depois

horizontaliza e depois perpendiculariza a agulha até ter acesso a cavidade
abdominal.
Qual a finalidade dessa técnica? Colabamento dos planos.
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Estudo do líquido ascítico:
4 tubos

3 tubos (50 a 100ml)

1ª tubo citometria global  HEMÁCIAS E LEUCÓCITOS
2ª tubo  citometria específica  LINFÓCITOS e POLIMORFONUCLARES
3º tubo  bioquímica do líquido ascítico
ADA, ALBUMINA, AMILASE
DHL, GLICOSE, LÍPIDIOS, PROTEÍNAS,,,,

4º tubo (200ml)  MANDAR URGENTEMENTE AO LABORATÓRIO

PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS

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O que GASA  GRADIENTE DE ALBUMINA SORO-ASCÍTICO =
GASA= ALBUMINA SÉRICA – ALBUMINA DO LÍQUIDO ASCÍTICO
Qual a importância do GASA? Fazer diagnóstico diferencial da etiologia das ascites
GASA => 1.1 e Proteína < 3: compatível com hipertensão porta
GASA < 1.1 e Proteína >3: compatível com TB ou carcinomatose
GASA>1,1 e Proteína > 3: compatível com causa cardíaca IC direita, pericardite
constritiva
GASA< 1,1 e Proteína <3: compatível com síndrome nefrótica

Tipo de ascite BACTERIOASCÍTICA : < 250 polimorfonucleares/mm3 e mesmo assim

se tem ascite positiva para uma única bactéria
Ascite neutrofílica ou neutrocítica: + que 250 polimorfonucleares por mm3 e tem
uma cultura negativa
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Fatores de piora o curso da ascite:

1- INFLAMAÇÃO
2- PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE)
3- AVANÇO DO CHILD  QUANTO MAIOR O CHILD PIOR O PROGNÓSTICO DA
ASCITE
4- TROMBOSE DA VEIA PORTA
5- CARCINOMATOSE PERITONEAL

SINDROME DE MEIGS: DERRAME PLEURAL => 500 ML NA AUSÊNCIA DE

CAUSAS CARDÍACAS E PULMONARES
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Ascites não responsivas
TIPS: Shunt transjugular
Efeitos colaterais: estenose e encefalopatia hepática

CONTRAINDICAÇÃO
1. Idade avançada >70 anos
2. FE <55%
3. CHILD>12
4. HISTÓRIA DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
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REPOSIÇÃO DE ALBUMINA
1L RETIRADO DE LÍQUIDO ASCÍTICO SE REPÕE 8g de albumina.
Por que se faz isso? Para evitar disfunção circulatória, evitando
lesão renal
Se lesão renal  maior tempo de internação hospitalar e maior
índice de morbimortalidade.

No Brasil:
>5l espansores plasmáticos (dextran 70)