CENTRO UNIVERSITÁRIO FAMETRO

DISCIPLINA DE DOR ABDOMINAL,

VÔMITOS E ICTERÍCIA

ASCITE E PBE
Dra. Ana Beatriz da Cruz Lopo de Figueiredo
Gastroenterologista
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE PRINCIPAIS DELAS...

ASCITE
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE ASCITE: conceito e etiologia

✓ Acúmulo de líquido
livre de origem
patológica na cavidade
abdominal.

▪ A causa mais comum de ascite é a cirrose hepática – 80% dos casos;

▪ Marcador importante da história natural da cirrose
▪ A ascite é a complicação mais comum da cirrose ocorrendo em 50% dos casos
dentro de 10 anos após o diagnóstico.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE ASCITE: fisiopatogenia na cirrose

A patogenia da ascite na cirrose é multifatorial!
Envolve mudanças da função renal, alterações de sistemas neuro-humorais e anormalidades
na microcirculação hepática. O sistema nervoso simpático estimula a reabsorção de sódio a
nível renal.

Hiperaldosteronismo
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE ASCITE: classificação

▪ ASCITE NÃO COMPLICADA
Não refratária, não infectada e que não esta associada a complicações posteriores;
GRAU 1 - ascite leve → detectada pelo USG;
GRAU 2 – ascite moderada →distensão abdominal;
GRAU 3 – ascite volumosa → marcada e importante distensão abdominal.

▪ ASCITE REFRATÁRIA
Aquela que não pode ser mobilizada (com medidas de restrição de sódio e dose máxima de
diuréticos) ou cuja recorrência precoce não pode ser prevenida por terapia medicamentosa;
Associado a cirrose avançada e pior prognóstico, com sobrevida de cerca de 6 meses
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE ASCITE: diagnóstico

▪ A maioria dos pacientes que desenvolvem ascite
apresentam outros estigmas de hepatopatia Para detecção no exame
crônica como icterícia, eritema palmar… físico é necessário acúmulo
de cerca de 1.000mL de
▪ Padrão-ouro→ USG de abdome (permite líquido na cavidade
detecção com pelo menos 100mL de líquido abdominal.

presente);
▪ Exame físico → Sinal de Piparote, Semicírculos de Skoda, Macicez móvel.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE ASCITE: diagnóstico

Paracentese diagnóstica
▪ É a drenagem de líquido ascítico da cavidade abdominal;
▪ Além de confirmar a ascite, fornece subsídios para definição de sua etiologia
e permite a identificação de infecções;
▪ Recomenda-se que TODOS os pacientes
com ascite e início recente e hospitalizados
tenham o líquido puncionado para estudo.
▪ O aspecto do líquido puncionado deve ser
amarelo-citrino.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE ASCITE: análise do líquido ascítico

Paracentese diagnóstica

Aspecto
Celularidade
Gradiente de Albumina
Proteínas
Glicose
DHL Comecem por aqui!
Amilase
Gram e outras tinturas
Culturas
Outros
GASA= gradiente de albumina soro-ascítico
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE ASCITE: análise do líquido ascítico

• Como calcular?
Albumina sérica – Albumina do líquido

• Como interpretar?

GASA< 1.1 GASA> 1.1

Exsudato Transudato
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE ASCITE: análise do líquido ascítico

CAUSAS DE ASCITE DE ACORDO COM O GASA

GASA > OU = 1,1mg/dL GASA < 1,1mg/dL
Cirrose Carcinomatose peritoneal
Hepatite alcoólica Linfoma peritoneal
Hepatocarcinoma Peritonite tuberculosa
Metástase hepática Ascite pancreática
Doença venooclusiva Serosite nas doenças auto-imunes
Ascite cardíaca Síndrome nefrótica
Mixedema Peritonite associada a diálise

Transudato
Exsudato
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE ASCITE: análise do líquido ascítico

Analisando o Líquido Ascítico...

VOLUME--------------------------------2,0ML
COR---------------------XANTOCRÔMICO
ASPECTO---------------------------TURVO
GLICOSE---------------------------77MG/DL
PROTEÍNA--------------------------5,2G/DL
ALBUMINA--------------------------3,2G/DL
AMILASE----------------------------42,0U/L
DHL---------------------------------------63U/i
CITOMETRIA-------741CEL (98%PNN)

PBE > 250 células/mm3

ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE ASCITE: tratamento

▪ Objetivo da terapia consiste em reduzir o volume da ascite e do edema

periférico sem depletar o intravascular;

▪ O controle da ascite está associado a um maior conforto para o paciente, com

redução da sensação de saciedade precoce e redução do risco de hérnias;

O transplante hepático deve ser considerado em todo paciente com hepatopatia

e que desenvolve ascite.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE ASCITE: tratamento

Afastar fatores precipitantes

Restrição de sódio
Evitar substâncias hepatotóxicas
Diuréticos
➢ Espironolactona atua no sistema renina-angiotensina-aldosterona;
➢ Furosemida é um diurético de alça que evita reabsorção de sódio.

Ascite refratária Recomenda-se a reposição

de 6-8g de albumina IV
➢ Paracenteses de alívio de grande volume; para cada litro de ascite
➢ TIPS (shunts portossistêmicos intrahepático transjugular); retirado quando for maior
➢ Transplante hepático. que 5L.
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
PBE
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE PBE: conceitos

▪ Definição → infecção do líquido ascítico;
▪ Alta morbidade e mortalidade;
▪ Associado a doença hepática avançada;
▪ 13% assintomáticos ao diagnóstico;
▪ Fatores de risco → sangramento gastrointestinal, proteína baixa no líquido
ascítico;
▪ Uma baixa concentração de proteína abaixo de 1g/dL aumenta o risco de PBE;
▪ Qualquer etiologia de cirrose pode evoluir com PBE.

A presença de ascite é uma condição essencial para desenvolvimento de PBE

ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE PBE: fisiopatogenia

▪ A patogenia é multifatorial;
▪ Cirróticos → mais predispostos ao desenvolvimento de supercrescimento
bacteriano devido a alteração da motilidade do intestino delgado;
▪ Uma das principais alterações para o desenvolvimento de PBE é a proliferação da
flora intestinal associado a disseminação extra-intestinal de E. coli.
▪ Bactérias presentes no lúmen intestinal podem atravessar a parede intestinal e
colonizar linfonodos mesentéricos.

Colonização
Sangramento
digestivo
Translocação
bacteriana
Bacteremia do líquido
ascítico
PBE
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE PBE: quadro clínico

▪ Febre;
▪ Dor abdominal à descompressão;
▪ Alteração do nível de consciência;
▪ Hipotensão;
▪ Leucocitose;
▪ Azotemia;
▪ Acidose metabólica.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE PBE: diagnóstico e etiologia

Diagnóstico:
▪ Diagnóstico → contagem de células polimorfonucleares no líquido ascítico (PMN)
>250. Cultura positiva (não é muito sensível);
▪ O exame bacteriológico é padrão-ouro para o diagnóstico de PBE;

Bacteriologia/Etiologia:
▪ Escherichia coli – 43%
▪ Steptococcus e Klebsiella – 11%
▪ A presença de flora polimicrobiana sugere peritonite secundária.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE PBE: diagnóstico

Classificação Achados Recomendações
PBE clássica PNM>250mm3 e cultura do líquido Tratar com antibiótico e albumina
positivo para único germe

Ascite neutrofílica cultura PNM>250mm3 e cultura negativa Tratar com antibiótico e albumina
negativa do líquido

Bacterascite PNM<250mm3 e cultura positiva Repetir a paracentese. Tratar com

do líquido para único germe ATB se nova contagem de PNM for
>250mm3

Sugere peritonite bacteriana PNM>250mm3 e cultura positiva Tratar como peritonite secundária,
secundária do líquido para vários germes ou investigar e tratar causa base
anaeróbios (perfuração de vísceras..)

ATB: antibiótico/ PNM: polimorfonucleares

ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE PBE: tratamento

▪ Tratamento → cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona 1g EV de 12/12h por (5-
10 dias) ou amoxicilina-clavulanato ou ciprofloxacino;

• Recomenda-se uso de albumina

humana para prevenir
desenvolvimento de síndrome
hepatorrenal.
• Dose → 1,5g/kg no 1° dia e 1,0g/kg no
3° dia, EV.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE PBE: prognóstico

▪ Atualmente menos de 5% dos pacientes evoluem para óbito quando o
tratamento é adequado e iniciado o mais rápido possível;
▪ A função renal é o principal fator preditor de sobrevida;
▪ A PBE é um marcador de doença hepática grave e indicando a necessidade de
transplante.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE PBE: prevenção

▪ A recorrência de PBE nesses pacientes pode chegar até 70% por ano.

Profilaxia Secundária:
1. Cirrose e sangramento GI;
2. Cirrose e proteína no líquido
ascítico<1g/dL;
3. Cirrose com recuperação de
um episódio prévio de PBE.
Drogas → Norfloxacino
400mg/dia VO.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE RESUMINDO...

 anabeatrizfigueiredo@gmail.com

OBRIGADA