-Acesso Venoso Periférico:

Punção venosa periférica consiste na introdução de um cateter venoso na luz de uma veia
superficial, de preferência de grande calibre para acessar o sistema venoso sistêmico.

São dois tipos de acessos: acesso venoso periférico, que é a inserção de um cateter nos
membros (braço, mão, perna, etc.) e acesso venoso central, este é utilizado em pacientes que
necessitam de grandes quantidades de medicamento e soro

Tem como objetivo instalar cateter em trajeto venoso periférico para manutenção de uma via
de acesso para infusão de soluções ou administração de medicamentos (contínua ou
intermitente).

-Deve sempre considerar:

 Indicação do acesso;
 Método mais simples e eficaz de acesso para cada caso;
 Possíveis complicações

Vantagens Desvantagens
Seguro Infecção
Rápido Lesão tecidual
Absorção rápida Dor

-Finalidades do acesso: coleta; administração de medicamentos e fluidos; hemoterapia;

hemodiálise; nutrição.

*Administração de medicamentos: intermitente ou contínua.

-Complicações: edema; flogose; equimose; necrose.

-Dispositivos utilizados:

Existem vários tipos de dispositivos para este acesso, dentre eles, Jelco, Scalp, Abocath.

(Agulhados x Flexíveis)
 Técnica para segurar o jelco: firmar sobre o 3º quirodáctilo e polegar, enquanto o indicador
fica responsável pela introdução do silicone após acessar a veia. Iniciar introdução em um
ângulo de 45º graus, e, ao atingir a veia, diminuir ângulo para 0º. Introduzidr silicone; estancar
a veia; conectar a seringa e coletar ou introduzir o soro. SEMPRE MOVIMENTOS BRANDOS E
LENTOS.

-Acesso de curta duração (3-5 dias)

-Importante sempre receber o feedback do paciente

-É preferível que utilize sempre os MMSS. Iniciar da parte distal para evitar complicações.

-Para escolha da veia, considerar:

 Visibilidade;
 Maior calibre;
 Retilínea;
 Distante de articulações (depedendo da indicação);
 Poucas válvulas (regiões mais distais)
 Iniciar da periferia à região proximal
 Ausência de sinais de infecção; presenca de queimaduras.

Técnica:

1. Lavar as mãos; (sempre)

2. Explicar o procedimento ao cliente e acompanhante;
3. Calçar as luvas de procedimento;
4. Posicionar o cliente de maneira confortável e adequada à realização do procedimento;
5. Expor a região a ser puncionada;
6. Palpar a rede venosa para escolher o local a ser puncionado, de preferência vasos
periféricos superficiais de grosso calibre e distante das articulações.
*Indicadas: cefálica, basílica, mediana, as do antebraço e as do plexo venoso do dorso da mão;
sentido distal para proximal;
7. Escolher o cateter adequado ao calibre do vaso periférico;
8. Prender o garrote acima do local escolhido (não colocá-lo sobre as articulações);
9. Pedir ao cliente para abrir e fechar a mão e, em seguida, mantê-la fechada;
10. Fazer a antissepsia da área usando algodão/gaze embebido em clorexidina alcoólica 0,5%,
com movimentos no sentido do retorno venoso ou circular do centro para fora;
11. Tracionar a pele do cliente (no sentido da porção distal do membro) com a mão não
dominante, posicionando o dedo polegar cerca de 2,5 cm abaixo do local selecionado para a
punção;
12. Informar ao cliente o momento da punção, solicitando que faça uma inspiração profunda;
13. Inserir a agulha com o bisel voltado para cima, até observar o refluxo do sangue;
14. Retirar o mandril quando puncionar com cateter sobre agulha, fazendo pressão acima da
ponta do cateter com o indicador da mão não dominante;
15. Soltar o garrote e solicitar ao cliente para abrir a mão;
16. Adaptar a conexão de duas vias ao cateter;
17. Testar a permeabilidade do sistema. Observar se não há formação de soroma local;
18. Fixar o cateter à pele do cliente, utilizando película transparente estéril de maneira que
fique firme, visualmente estético e que não atrapalhe os movimentos;
19. Identificar no próprio curativo do cateter o dia e hora da punção, o responsável pela
mesma e o calibre do cateter utilizado;
20. Colocar o cliente em posição confortável;
21. Recolher o material utilizado, desprezar o lixo em local adequado;
22. Retirar as luvas de procedimento;
23. Higienizar as mãos;
24. Realizar as anotações de enfermagem no prontuário do paciente.

-Os MMII não são muito utilizados devido risco de trombose;

-Para acessar a veia jugular externa; é necessário que haja elevação dos MMII para facilitar
visibilidade do acesso desejado.

-Punção Intraóssea:
O acesso intraósseo (IO) é um método alternativo à administração intravenosa de
medicamentos e fluidos. Comumente usados no atendimento pré-hospitalar e por médicos
militares, o acesso intraósseo tem expandido a sua utilização para uma variedade de situações:
na sala de emergência, em paradas cardíacas, na população pediátrica, e vem ganhando
popularidade em situações onde o acesso intravenoso é difícil ou o momento é crítico.
INDICAÇÕES: Existem numerosas condições em que o acesso IV pode ser difícil e isso pode ser
superado pela utilização da via intraóssea. Todas as formas de choque fisiológico, hipotermia,
múltiplos acessos intravenosos prévios, ou uso de drogas intravenosas são situações comuns em
que o acesso IO se provou inestimável.

CONTRA-INDICAÇÕES:
• Trauma ósseo no local ou proximal ao local de acesso, ou punção IO prévia no mesmo
membro: o rompimento do osso no local ou proximal ao local de punção causa extravasamento
de infusões e potencialmente o desenvolvimento de síndrome compartimental.
• Infecção sobre o ponto de inserção: há risco de semear a infecção para dentro do osso e
causar osteomielite.

LOCAIS DE ACESSO COMUNS: Tíbia proximal; cabeça umeral; fêmur distal; esterno; tíbia distal.
Tíbia proximal: 2 cm medial e 1-2 cm abaixo da patela, palpar a tuberosidade da tíbia e
assegurar-se de que pode ser sentido o osso abaixo do tecido subcutâneo (Figura 3). A agulha
deve ser ligeiramente inclinada no sentido distal, longe do joelho.
RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA OBTER UM ACESSO IO: Em todas as tentativas de acesso IO, os
seguintes pontos-chave devem ser seguidos:
1. Esterilização da pele no local de inserção da agulha (agulha rosa)
2. Estabilização manual do osso durante a inserção
3. Aspiração após a inserção da agulha para confirmar o posicionamento correto
4. No paciente acordado, a injeção de anestésico local (de preferência lidocaína) dentro da
agulha IO, antes de sua utilização, pode reduzir a dor em infusões subsequentes
5. Assegurar-se de que a agulha é "lavada" com pelo menos 10 ml de fluido após a
administração da medicação
6. Documentação do procedimento no prontuário do paciente
7. Avaliação frequente do acesso IO para sinais de extravasamento

-Posição contralateral do membro a ser puncionado; palpar 1 dedo após protuberância;

introduzir em um ângulo de 90º graus na região medial. Posição do bisel.
COMPLICAÇÕES:
As complicações da punção IO ocorrem muitas vezes devido ao posicionamento inadequado,
levando ao extravasamento. Extravasamento extenso pode resultar em síndrome
compartimental. Existe risco de osteomielite, o qual é particularmente elevado quando a
inserção se dá através de pele infectada, lesada ou queimada. É também mais comum com
dispositivos deixados por mais de 24 horas. (não deixar acesso por mais de 24h, trocar pro
acesso central)

-Paracentese:

-Utiliza-se este procedimento quando é necessário retirar líquido da cavidade abdominal.

-É indicado quando paciente apresentar dor; dispneia (sintomas). Ou para fins de diagnóstico.
-Objetivo: Coleta de líquido ascítico para diagnóstico e/ou alívio.
Procedimento:
 Apresentar-se ao paciente, explicar o procedimento e obter o consentimento;  Separar todo o
material;
 Preencher o pedido dos exames necessários e rotular os frascos de coleta com os dados
básicos do paciente;
 Posicionar o paciente em decúbito dorsal com inclinação da cabeceira até 30º a critério clínico.
Determinar local de punção na linha média a 3 cm abaixo da cicatriz umbilical ou
preferencialmente em quadrante lateral inferior esquerdo, no ponto de divisão do terço distal
com os dois terços proximais de uma linha entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca;
 Colocar gorro e máscara;
 Realizar lavagem e antissepsia das mãos e antebraços com solução degermante de clorexidina;
 Realizar paramentação com capa e luvas estéreis;
 Efetuar antissepsia do local com clorexidina no raio e pelo menos 15 cm do local de punção
com colocação de campos estéreis;
 Montar sistema de drenagem com conexão do equipo com uma via ligada ao cateter Jelco,
uma via ligada à seringa (que fará pressão negativa no momento da punção) e uma via para
drenagem do líquido ascítico no recipiente de descarte.
 Realizar anestesia com lidocaína a 1 a 2% na epiderme com agulha 13 × 4 mm e com agulha 30
× 7 mm para planos profundos; (SEMPRE ASPIRANDO PARA GARANTIR QUE NÃO FOI LESADO
NENHUM VASO, até chegar ao peritônio)
*Efeitos da analgesia: bradicardia
 Realizar punção com cateter Jelco acoplado a uma das vias do equipo com uma seringa de 20
mL acoplada a outra, de forma que a punção seja no sítio previamente determinado, sob
aspiração e com sistema fechado até a saída de líquido ascítico;
 Realizar punção a 45º ou pela técnica em Z (tracionando-se a pele em 2 cm calmamente antes
da inserção da agulha de punção até a saída de líquido pelo orifício de drenagem) visando a
evitar refluxo do líquido ascítico pelo orifício de punção após o procedimento;
 Realizar coleta do líquido ascítico para análise bioquímica, microbiológica e celular com
posterior abertura da via do sistema de drenagem, caso necessite punção de alívio;
 Retirar cateter Jelco após a drenagem do líquido ascítico;
 Fazer curativo;
 Fazer a Desparamentação e Higienizar as mãos.
Observações:
Em casos de complicações durante a punção como hematomas e/ou perfuração da alça
intestinal, interromper o procedimento e realizar exame de imagem.
Se contaminação da coleta do líquido ascítico, realizar nova coleta.
Repor albumina humana sérica em casos específicos como: presença de insuficiência renal, pré-
renal ou hepatorrenal; e presença de cirrose avançada Child-Pugh C.

Riscos da paracentese: peritonite, perfuração de alças intestinais, distúrbios hidroeletrolíticos,

perca de proteína (líquido ascítico é rico em proteínas – albumina); infecção; sangramento
(principalmente em pacientes cirróticos).
*Para se minimizar risco, pode ser realizada a paracentese guiada por ultrassonografia.

-Por quê a quantidade de líquido a ser retirado deve ser limitada?

Risco de hipovolemia e hipotensão:
A determinação do gradiente de albumina entre o soro e a ascite (GASA= albumina sérica –
albumina da ascite) é um importante parâmetro na avaliação do paciente com ascite. A pressão
hidrostática vascular elevada promove o deslocamento de líquido para o peritônio, elevando a
concentração de proteína dentro do vaso e, assim, determinando um gradiente coloidosmótico
entre soro e ascite.
*A albumina é a proteína mais abundante no plasma, constituindo cerca de 50% do total das
proteínas em circulação nos indivíduos saudáveis. A sua síntese ocorre exclusivamente no
fígado, estando a sua concentração reduzida na disfunção hepática. A albumina tem uma
estrutura complexa que lhe confere um amplo espectro de funções biológicas. É responsável por
75% da pressão oncótica do plasma, assumindo-se como o principal determinante da
compartimentalização de fluidos no corpo humano.
Na cirrose hepática, a administração de albumina tem benefício terapêutico em 3 situações:
reduz a mortalidade em doentes com peritonite bacteriana espontânea, diminui o risco de
disfunção cardiocirculatória após paracentese de grande volume e triplica a resposta aos
vasoconstritores na síndrome hepatorrenal.
* Nos estádios mais avançados da doença hepática crónica, é o aumento da taxa de escape
transcapilar da molécula, que leva a perda de proteína para o espaço extra vascular.

Em suma, a paracentese é uma forma eficiente de confirmar o diagnóstico e documentar a

infecção. Está indicada em todos os pacientes cirróticos com ascite recente, admitidos em
hospitais ou em descompensação clínica. Alterações no coagulograma ou plaquetopenia não
contraindicam o procedimento, bem como não é necessária sua correção pré-paracentese.