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FIBRILAO ATRIAL

Clnica Mdica II

Caso Clnico
M.R.S, mulher, 26 anos, grvida de 20 semanas
(primeira gestao), se apresenta no PS
queixando-se de palpitaes de incio sbito,
intensa falta de ar e tosse.
Relata episdios de palpitaes no passado, com
durao media de um ou dois dias, mas nunca
com uma dispnia to intensa.
Tem histria de Febre Reumtica aos 14 anos.
Nega uso de medicaes, lcool, tabaco e drogas
ilcitas.

Exame Fsico
FC entre 110-130; pulso irregular e desigual; PA
92/65 mmHg; FR: 24 irpm; Sat.O2:92%.
Paciente desconfortvel e com respirao difcil;
bochechas coradas e jugulares sem alteraes.
Apresenta tosse com escarro espumoso e de
colorao rsea. Estertores crepitantes em
ambas as bases.
Ao exame cardaco, ritmo irregular com B1
hiperfontica e sopro mesodiastlico suave em
foco mitral, sem irradiao, ictus no est
deslocado.

ECG

Hiptese Diagnstica
Fibrilao Atrial causada por Cardiopatia
Reumtica (Estenose Mitral).

Fibrilao atrial

Fibrilao atrial
Frequncia cardaca entre 90-170bpm;
Irregularidade do intervalo R-R;
Ausncia de onda P ou qualquer atividade atrial
Regular;
QRS estreito (idntico ao QRS do ritmo sinusal,a
no ser em caso de bloqueio de ramo associado).

Mecanismo eletrofisiolgico
Micitos atriais doentes => novos caminhos eltricos.

Mecanismo de Reentrada
Um estmulo proveniente de uma extrassstole atrial pode
fragmentar-se,fazendo surgir mltiplos pequenos circuitos
de reentrada.
-reas adjacentes com perodos refratrios diferentes.
-reas de conduo lentificada.
-Extrassstole atrial(gatilho)

Etiologia

- tipicamente uma arritmia de cardiopatas,idosos

ou

hipertireoideos.
-Em jovens geralmente est associada fatores precipitantes:
lcool,
adrenrgicos,medicamentos, distrbios hidroeletrolticos e
gasomtricos.
-Muito associada ao flutter.
-Frequente em ps operatrio de cirurgia cardaca.

Etiologia
Cardiopatia:
- hipertensiva e reumtica so as que
predominantemente causam FA;
-IAM 6-10% dos casos;
-Cardiomiopatias (tanto dilatada quanto
hipertrfica)
-Miocardite e Pericardite
Hipertireoidismo

Quadro clnico
Os sintomas geralmente esto associados a piora
do estado hemodinmico.
Muitas vezes a FA assintomtica,sendo
constatada apenas pelo exame fsico e ECG.
-Palpitaes
-Dispnia
-Desconforto torcico
-Urgncia urinria

Tromboembolismo
trios perdem
contrao

Estase
sangunea nas
cmaras

Predisposio
formao de
trombos

SNC o local mais acometidos:AVE isqumico emblico


Infarto enteromesentrico
Isquemia aguda do membro inferior

Tipos clnicos

Arritmias que se mantm por mais de 48h


dificilmente revertem espontaneamente.

Tratamento

1 passo: Baixar a
resposta ventricular;
2 passo: Anticoagulao;
3 passo: Cardioverso
eletiva;
4 passo: Prevenir a
recidiva.

Primeiro passo= baixar a resposta


ventricular (inibidores do ndulo AV)
Frequncia cardaca alvo:

Qual droga usar?

Antagonistas do
Clcio
Mecanismo de ao: bloqueio os
canais de clcio das fibras nodais,
reduzindo sua velocidade de conduo
e aumentando o perodo refratrio.
Diltiazem IV DROGA DE
ESCOLHA!!!
Efeito mais rpido do que digitlicos;
Paciente hipotensos ou bradicardicos
CONTRAINDICADO.

Diltiazem:
Ataque- 20mg IV em
2mim( inicio da ao 2-7mim)
pode repetir com a dose de 25 mg,
aps 15mim.
Manuteno IV- em infuso
contnua 10-15mg/hora.
Manuteno VO- 120-360
mg/dia( 4 tomadas- 6/6 horas).

Verapamil:
Ataque 2,5-5 mg IV em 2
mim(incio de ao: 3-5
mim) pode repetir a dose
aps 15-30 mim
Manuteno VO 240480 mg/dia ( 3 tomadas8/8 horas

Betabloqueadores
Mecanismo de ao: ao bloquear
o efeito adrenrgico sobre o ndulo
AV, essas drogas reduzem a
conduo
e
aumentam
a
refratariedade de suas fibras.
So contraindicadas na histria de
broncoespasmo, IC descompensada,
hipotenso ou bradiarritmias;

Efetivos na estenose mitral, no


hipertireoidismo e na
hiperatividade adrenrgica( ex:
ps operatrio).

Propranolol:
Ataque 1mg IV lento( incio
de ao 5 mim) pode repetir
a dose de 5/5 mim at um
mximo de 5mg.
Manuteno VO 80240mg/dia ( 2 tomadas 1212 horas)
Metoprolol:
Ataque- 1 mg IV lento ( incio
de ao: 5 mim) pode repetir a
dose aps 2 mim, at 3 vezes.
Manuteno: VO 50-200
mg/dia ( 2 tomadas: 12/12
horas)

Esmolol:
Ataque 0,5 mg/kg IV 3mg
mim( incio de ao: 5 mim
Manuteno IV- infuso
contnua
de
0,05-0,2
mg/kg/mim

Digitlicos
Mecanismo de ao: reduz a resposta ventricular por aumentar
o tnus vagal sobre o ndulo AV, resultando em aumento do
perodo refratrio e reduo da conduo em suas fibras.
Droga de escolha para paciente com IC sistlica pois so
inotrpicos positivos, melhor funo do VE.
Raramente usados como agente nico.

Deslanosdeo( Cedilanide): 0,4 mg IV lento


1-2x por dia;
Digoxina: Ataque IV 0,25 mg 2/2 horas at 1,5
mg
Manuteno VO 0,125- 0,375 mg 1x/dia

Cardioverso Eltrica
Indicao: FA de incio recente, com alta resposta
ventricular, e que se apresentam com
INSTABILIDADE HEMODINMICA.
Est indicada tambm FA e sndrome de WolfParkinson-White que apresentam FC muito elevada.
Achados de instabilidade:
Angina instvel, fase aguda do IAM, hipotenso
sintomtica ou congesto pulmonar no responsiva s
medidas convencionas, geralmente esses achadas
ocorrem com FC acima de 150 bpm;

Como fazer?
Paciente anestesiado, a cardioverso deve ser
sincronizada com o complexo QRS.
Cardioversores com
ondas monofsicas
utiliza-se uma carga
inicial de 200J,
podendo aumentala em caso de
insucesso.

Cardioversores
bifsicos: a carga
inicial pode ser
menor, 120-200
J e so mais
efetivos.

Segundo passo = Anticoagulao


PARA QUEM?
TODOS os paciente com FA, exceto na FA isolada.

POR QUE?
Risco aumentado de tromboembolismo;
A cardioverso (eltrica, farmacolgica ou
expontnea) pode provocar o deslocamento
de um trombo no AE, precipitando evento
tromboemblico ( risco de 6%);
Fenmeno de miocrdio atordoado: pode
demorar dias a semanas aps a cardioverso
pois a contrao atrial no se recupera de
imediato.

Paciente com FA h mais de 48 horas, ou que no se


conhece o momento exato de sua instalao exige coagulao
por 3-4 semanas antes e 4 semanas aps a cardioverso
(baixo risco pelo CHADS2) ou indefinidamente aps a
cardioverso( alto risco pelo CHADS2)

Paciente que tem FA h menos de 48 horas, mas que


possuem Protese valvar mecnica; estenose mitral ou
tromboembolismo prvio independente do tempo de
instalao devem receber anticoagulao 3-4 semanas
antes e indefinidamente aps a cardioverso.

COMO ANTICOAGULAR?
Heparina no fracionada intravenosa PTTa entre 1,5 a
2 vezes o controle
ou
Heparina de baixo peso molecular Enoxiparina
1mg/kg SC de 12/12 horas
Acompanhada e seguida de:
Cumarnico oral warfarin( IRN entre 2 e 3) ou
Dagibatran 150mg 2x ao dia
HBPM e dabigatran no necessitam de monitorizao, porm
so muito mais caras e no tem antdotos eficazes para reverter
a anticoagulao;

Ecocardiograma Transesofgico
Exame altamente sensvel (93100%) para deteco de trombos;
Alternativa anticoagulao 3-4
semanas;
Indicado em pacientes com FA
maior do que 48 horas ou nos
grupos de alto risco.

Caso ecocardiograma negativo para trombos, a


cardioverso pode ser procedida aps 12 horas
de heparinizao plena, mantendo as 4
semanas aps a cardioverso continuam
necessrias para paciente de baixo risco e nos
de alto risco indefinidamente. Se encontrado
trombo realizar anticoagulao por 3-4
semanas.

Resumindo...

Paciente de baixo risco FA menos de 48 horas

Se FA no reverter sozinha( ocorre em


40-60% dos casos) a cardioverso pode
ser realizada aps heparinizao plena
por 6-12 horas. A maioria dos autores
defende
aps
cardioverso
anticoagulao apenas para casos de FA
recorrente.
Se FA durao menor do que 24 horas,
pode-se optar por no instituir a
anticoagulao;

Passo 3

Cardioverso Eletiva

Anticoagulao
Antes de proceder cardioverso (eltrica ou
qumica), a estratgia de anticoagulao deve ser
respeitada. Se houver necessidade prvia de
anticoagulao oral por 3-4 semanas, o paciente
pode receber alta e, aps esse perodo, reinternar
para cardioverter.
A maioria dos eventos emblicos ocorre em 10
dias aps a cardioverso e so mais comuns em
pacientes no devidamente anticoagulados.

Cardioverso Farmacolgica
A FA paroxstica (com menos de 7 dias de
instalao) mais facilmente cardiovertida do
que a FA persistente (com mais de 7 dias de
instalao). As drogas de eficcia comprovada
para cardioverso qumica (30-60% de
converso) so: amiodarona ( a menos
eficaz), propafenona, dofetilida,
flecainida, ibutilida e quinidina.

Propafenona: 450-600 mg VO
Dofetilida: 500 mcg VO, repetir em 12h (se
funo renal normal)
Flecainida: 200-300 mg VO 1,5-3 mg/kg IV em
10-20 min
Ibutilida: 1 mg IV em 10 min; repetir, se
necessrio
Amiodarona: Ataque - 300 mg IV
lmpregnao - 1 mg/min (8h) + 0,5 mg/min
(16h)
Quinidina: 200-300 mg VO 2/2h, at um total
de 0,75-1,5 g

Efeitos adversos a curto prazo


- Propafenona (nuseas, pr-arritmia, IC);
- Flecainida (flutter atrial com alta resposta, hipotenso, IC);
- Dofetilida, Ibutilida e Quinidina (torsades des pointes);
- Amiodarona (bradicardia e hipotenso).
Pela possibilidade de arritmias ventriculares malignas,
todas as drogas acima (com a exceo da amiodarona) exigem
monitorao eletrocardiogrfica contnua.
- Em pacientes com insuficincia cardaca congestiva
ou disfuno grave de VE, a Amiodarona ou a
Dofetilida passam a ser as drogas de escolha, sendo
as demais contraindicadas nesta situao!

Classificao dos Antiarrtmicos (VaughanWilliams)

Grupo I (bloqueadores de sdio)


IA quinidina, procainamida, disopiramida;
IB: lidocana, fenitona, mexiletine;
IC: propafenona, flecainida, encainida.
Grupo II (betabloqueadores): propranolol,
metoprolol, atenolol, esmolol;
Grupo III (bloqueadores de potssio): amiodarona,
dronedarona, sotalol, dofetilida, ibutilida;
Grupo IV (bloqueadores de clcio): verapamil,
diltiazem.

A amiodarona tambm bloqueia canais de


clcio (inibindo o Ndulo AV) e possui um efeito
betabloqueador. Por isso, o seu uso toma
desnecessria a administrao
concomitante de outros inibidores do
Ndulo AV.
Enquanto isso, as drogas do grupo IA
possuem efeito vagoltico, facilitando a conduo
AV o que pode acelerar a taquicardia. Portanto,
esta ltima deve ser usada sempre em conjunto
com um inibidor do Ndulo AV. Tambm
necessrio para drogas da classe IC.

Cardioverso Eltrica Eletiva


De uma forma geral, mais eficaz que os
antiarrtmicos isoladamente. Porm, a chance
de reverso aumenta se a cardioverso
eltrica for tentada aps a administrao
de alguns antiarrtmicos (amiodarona,
sotalol ou ibutilida). Sobre a energia utilizada e o
tipo de onda (monofsica e bifsica), monofsica
iniciar com 200J, bifsica 120-200J (mais
eficaz).

Cardioverso eltrica eletiva


Preparo pr-cardioverso: o paciente deve
estar em jejum por no mnimo 4h (6-8h ideal) e,
de preferncia, estabilizado quanto aos seus
eletrlitos (potssio e magnsio) e oximetria. A
sedao deve, preferencialmente realizada por
um anestesista, com midazolam, fentanil,
propofol ou etomidato (hipntico de curtssima
ao). A via area deve ser mantida aberta e, se
necessrio, o paciente deve ser oxigenado e
ventilado com mscara-Ambu.

FA Persistente
Pensando-se a longo prazo, existem duas
estratgias possveis para o paciente com FA
persistente: (1) cardioverter para ritmo sinusal e
manter um antiarrtmico profiltico,
anticoagulando ou no de acordo com o risco
tromboemblico individual, ou (2) manter o
ritmo de FA, controle da resposta ventricular
com inibidores do Ndulo AV e anticoagulao
de acordo com o risco tromboemblico.

Estratgia da Cardioverso
Vantagem a reverso para ritmo sinusal
melhora a hemodinmica cardaca, pelo ganho
da contrao atrial;
Desvantagem - os antiarrtmicos profilticos
possuem efeitos adversos importantes, e no
evitam a recidiva em 40-60% dos casos. Alm do
mais, o uso crnico de anticoagulantes continua
dependendo do risco individual do paciente de
desenvolver tromboembolismo.

Estratgia da No Cardioverso
Vantagem - poupa o paciente do uso crnico de
antiarrtmicos.
Desvantagem - hemodinmica cardaca
deficiente. O uso crnico de anticoagulantes
depende do risco individual de eventos
tromboemblicos.

FA persistente
O paciente que mais necessita da
Cardioverso eletiva aquele que apresenta
sintomas importantes decorrentes da FA
(como cansao, dispneia, tonteira, palpitaes),
mesmo aps o controle da resposta ventricular
com inibidores do Ndulo AV. Ou ento, quando
o uso destes ltimos no capaz de trazer a
frequncia cardaca para a faixa normal
(< 100bpm).

Passo 4

Prevenir a Recidiva
Antiarrtmico profiltico

Preveno da recidiva
Somente 20 a 30% dos pacientes se mantm em ritmo
sinusal aps 1 ano da cardioverso o restante sofre
recidiva.
Amiodarona a droga mais eficaz na profilaxia das
recidivas, porm traz uma gama de efeitos colaterais.
Com o uso de antiarrtmicos, a chance do paciente se
manter em ritmo sinusal por 1 ano 50-60%.
O uso dos antiarrtmicos iniciado aps a cardioverso.
Obs.: o tratamento antiarrtmico prolongado no est
indicado aps um episdio isolado ou quando a causa for
identificada e removida.

Antiarrtmicos profilticos
AMIODARONA
(1escolha)
100-400 mg, 1x/d
EC: bradicardia, hipo
ou hipertireoidismo,
hepatotoxicidade, fibrose
pulmonar,
fotossensibilidade,
depsito corneano

FLECAINIDA
200-300 mg
(divididos em 2
tomadas)
EC: tontura,
alteraes visuais,
dispneia, taquicardia
ventricular

SOTALOL
240-320 mg
(divididos em 2-3
tomadas)
EC: bradicardia,
broncoespasmo,
insuficincia cardaca,
torsades de pointes

DRONEDARONA
800 mg (divididos
em 2 tomadas)
EC: evitar em pacientes
com IC grave

PROPAFENONA
450-900 mg
(divididos em 3
tomadas)
EC: flutter atrial de alta
resposta, taquicardia
ventricular, IC

QUINIDINA e
PROCAINAMI
DA
No so
recomendadas.

Torsades de pointes
Complexo QRS polimrfico
Taquicardia ventricular com frequncia entre
150 e 250
Amiodarona e sotalol

Outros frmacos
IECA: reduzem recidiva de FA em pacientes com
disfuno do VE. Possuem ao no
remodelamento atrial, limitando a fibrose. HAS
e IC.
Estatinas: especula-se que o benefcio delas darse-ia pelo controle da doena coronariana por
efeitos anti-inflamatrios, antioxidantes e
antiarrtmicos diretos nos canais inicos.

Conduta nos no cardiovertidos


Para os pacientes com FA persistente (> 7d) e
assintomticos, a cardioverso questionvel.
indicada utilizao de inibidores do ndulo AV
(controlam a FC) e anticoagulao crnica.
Em pacientes com FA e funo do VE estvel, uma
FC <110 bpm em repouso considerada tolervel.
Caso haja piora da funo do VE (taquicardiomiopatia),
o controle da FC deve ser mais estrito.

Ocorrendo mais de uma recidiva da FA, aps


cardioverso e terapia antiarrtmica, a conduta mais
adequada deixar os pacientes em FA, utilizando os
INAV e anticoagulantes.

Inibidores do NAV melhoram o filtro AV

DIGOXINA
0,125-0,375 mg
1x/d

PROPRANOLOL
80-240 mg
(divididos em 2-3
tomadas)

METOPROLOL
50-200 mg
(divididos em 2
tomadas)

ATENOLOL
25-200 mg, 1x/d

DILTIAZEM
120-360 mg
(divididos em 2-3
tomadas)

VERAPAMIL
240-480 mg
(divididos em 3
tomadas)

Inibidores do NAV
Se o controle da FC no for atingido com apenas
uma droga, pode-se associar:
Digoxina + betabloqueador
Digoxina + diltiazem
Evitar: bbloq + antagonistas canais clcio
(bradiarritmias); digoxina + verapamil (risco
intoxicao digitlica)

Preveno crnica do tromboembolismo


Devem ser anticoagulados com drogas orais
(dabigatran, warfarin):
Pacientes de muito alto risco: prtese valvar
mecnica, EM e/ou tromboembolismo prvio.
Os que apresentem mais de um dos fatores: idade
75a, HAS, DM, IC, FE <35%.
Obs.: pacientes < 65a, sem os fatores de risco
supracitados, podem ser tratados com aspirina
81-325 mg/d.
Obs2.: 65-75a sem os fatores de risco:
individualizar.

INR alvo: 2-3, preferencialmente 2,5.

Preveno crnica do tromboembolismo


CHADS2: dois ou mais pontos
indicam anticoagulao oral
permanente

C ongestive heart failure


H ypertension
A ge 75a
D iabetes mellitus
S econdary prevention in patients
with a prior ischemic stroke or a
transient ischemic attack

CRITRIOS

PONTOS

AIT/AVE prvio

Idade 75a

HAS

DM

IC

Preveno crnica do tromboembolismo


CHADS2 igual a zero
AAS

CHADS2 igual a 1
Pode ser considerada terapia
anticoagulante oral
Para pacientes com maior
chance de sangramento, o
AAS uma opo razovel

Preveno crnica do tromboembolismo


WARFARIN
Iniciar com 2-5 mg 1x/d
Manuteno: 2-10 mg
1x/d
Ajuste de acordo com
RNI
*observar interaes*

DABIGATRAN
150 mg 2x/d

RIVAROXABAN
20 mg 1x/d

Terapia Intervencionista
Pacientes que recorrem da arritmia, a despeito da terapia
antiarrtmica

Terapia intervencionista
Ablao ou modificao do NAV;
FA permanente com taquicardia, mesmo com uso de INAV;
Inclui a implantao de um marca-passo.

Desfibrilador atrial implantvel;


Implantado por via venosa no AD;
FA recidivante sintomtica, refratria profilaxia com
antiarrtmicos.

Cirurgia para FA;


Cirurgia de Maze: incises no trio impedem propagao das
ondas de reentrada.

Ablao por radiofrequncia.


Consiste na ablao de focos extrassistlicos.

Bibliografia
Harrison Medicina Interna - 18 ed. Editora
Artmed, RJ 2013.
UpToDate 2013 Atrial Fibrillation.
Diretrizes Brasileiras de Fibrilao atrial
2009.
2012 focused update of the ESC - Guidelines for
the management of atrial brillation.
Casos Clnicos em Medicina Interna Caso 3
- p.67/ Eugene C. Toy...[et al.].; traduo Ivan
Carlquist. Porto Alegre: Artmed, 2006.
MedCurso 2013 Cardiologia Polgrafo 1.

OBRIGADO!
,

Enrique Simonet - A Autpsia - 1890