Bloqueadores Neuromusculares 1195439042752802 3

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES:
FARMACOLOGIA E USOS
CLNICOS
Alberto Vieira Pantoja
HUAP/UFF
HUGG/UniRio
HERF/SES
avpantoja1@gmail.com
When the night has come
And the land is dark
And the moon is the only
Light we'll see
No I won't be afraid
No, I won't be afraid
Just as long as you stand
Stand by me
John Lennon
Bloqueadores Neuromusculares
Histrico
1942: dTc considerada segura para uso em
anestesia geral.
1943: relato de 131 pacientes sob anestesia geral
com o uso de dTc.
1952: introduzida no uso clnico a succinilcolina.
1954: Aumento de mortalidade de seis vezes nos
pacientes que receberam dTc.
1967: Pancurnio
Dcada de 80: Vecurnio e atracrio
Dcada de 90: Mivacrio, rocurnio e cisatracrio
Sculo XXI: Rapacurnio, sugammadex e
gantracrio

Histrico
...o primeiro uso dos...bloqueadores
neuromusculares...no apenas
revolucionou a prtica anestsica, mas
tambm iniciou a era da cirurgia
moderna e tornou possvel um avano
explosivo no desenvolvimento da
cirurgia cardiotorcica, neurocirurgia e
nos transplantes de orgos.
Foldes e coauthors, 1952
Classificao
Despolarizantes: aqueles que produzem
seus efeitos a partir da despolarizao
sustentada da placa motora.

Adespolarizantes: aqueles cujos efeitos
advm da inibio competitiva da ligao da
acetilcolina ao receptor nicotnico juncional,
impedindo a despolarizao da placa motora.
Relaes de estrutura e atividade
Todos os bloqueadores
neuromusculares so compostos de
amnio quaternrios para poderem se
assemelhar a molcula de acetilcolina
(Ach) que possui um nitrognio
quaternrio, que o reponsvel pela
atrao da Ach pelo receptor nicotnico.
V at onde puder ver;
quando l chegar poder ver
ainda mais
longe.
Goethe
Despolarizantes: Succinilcolina
Atualmente a succinilcolina o nico agente
comercialmente disponvel com incio de
ao rpido e durao ultra-rpida, bem
como o nico agente despolarizante.
ED
95
: 0,3 mg/kg
Na dose de 1 mg/kg produz relaxamento em
1 minuto, e recuperao de 90% do T1 em 9
a 13 minutos.
A rapidez da recuperao se deve a
metabolizao pela butirilcolinestrase.
Fatores que afetam a metabolizao da Sch:
Doena heptica
Idade avanada
Subnutrio
Gravidez
Queimaduras
ACO
iMAO
Ecotiofato
Drogas citotxicas
Neoplasias
Drogas
anticolinestrsicas
Metoclopramida
Bambuterol (terbutalina)
Esmolol

Nmero de dibucana
A dibucana um anestsico local capaz de inibir
a atividade da butirilcolinesterase, sendo mais
eficaz na forma normal que na atpica.
Em pacientes com a forma normal da
butirilcolinesterase esta 80% inibida pela
dibucana, sendo o nmero de dibucana = 80
Na presena da forma atpica, o nmero de
dibucana cai podendo chegar a 20
O nmero de dibucana no se refere a
concentrao srica de butirilcolinesterase nem
sua ao sob o substrato. Servindo apenas como
indicador da presena da forma atpica da
enzima
Tipo da
enzima
Gen
tipo
Incidn
cia
Nmero
de
dibucana
Resposta
a Sch ou
mivacrio
Homozigota tpica UU Normal 70-80 Normal
Heterozigota
atpica
UA 1/480 50-60 Aumentada 50 a
100%
Homozigota
atpica
AA 1/3200 20-30 Prolongada por
4 a 8 horas
Relao do nmero de dibucana e a durao da
ao da Sch e do mivacrio
Despolarizantes: efeitos colaterais da Sch
Cardiovasculares:
Bradicardia sinusal: envolve a ativao dos
receptores muscarnicos cardacos no nodo
sinusal. Tem incidncia maior na segunda dose
administrada aps curto intervalo da primeira.
Ritmo nodal
Arritmias ventriculares: reduz o limiar para
arritimias ventriculares. Eleva os nveis sricos de
catecolaminas e potssio, alm de poder produzir
escapes ventriculares ao reduzir a FC.
Hipercalemia:
Em pacientes normais a administrao de Sch
produz uma elevao do potssio srico de 0,5
mEq/l.
Hipercalemia severa pode ser desencadeada em
pacientes com acidose metablica e hipovolemia
Pacientes com infeco abdominal h mais de 1
semana considerar hipercalemia
Uma semana aps trauma macio at cerca de
seis semanas, existe o risco de hipercalemia, que
prevenida pelo uso de dTc.
Hipercalemia:
Proliferao de receptores extra-juncionais:
Doena neuromuscular
AVE com hemiplegia
Sndrome de Guillain-Barr
Tratamento imediato com:
Hiperventilao
Gluconato de clcio
Bicarbonato de sdio 1 mg/kg
Glicoinsulinoterapia: 10U de insulina regular em 50 ml
de glicose 50% em adultos ou 0,15U/kg de insulina em
1 ml/kg de glicose 50%
Aumento da PIO
A utilizao de Sch precedida por um bloqueador
adespolarizante tcnica segura para pacientes
com leso do globo ocular
Aumento da presso intragstrica
Efeito varivel, parece ter relao com a
intensidade da fasciculao dos msculos
abdominais.
No observado em crianas.
Reduzido com a utilizao de pr-curarizao
Cuidado com gestantes, pacientes com ascite,
obstruo intestinal ou hrnia de hiato
Aumento da PIC
No ocorre aps pr-curarizao
Mialgia
Incidncia de 0,2 a 89%
Maior prevalncia em cirurgias pequenas,
ambulatoriais, especialmente em mulheres.
A pr-curarizao tem papel duvidoso na sua
preveno
Inibidores da sntese de prostaglandina tem se
demonstrado eficazes na sua preveno
Podem ocorrer em cirurgias ambuilatoriais a
despeito da no utillizao de Sch
Espasmo do masseter
Despolarizantes: usos clnicos da Sch
Seqncia rpida de intubao:
1 vs 0,6 mg/kg
Pr-curarizao:
A dose deve ser aumentada em 50%
Retarda o incio de ao e produz condioes
de intubao piores
Aumenta a profundidade do bloqueio dos
bloqueadores adespolarizantes
administrados na seqncia, prolonga a
durao do atracrio e do rocurnio
Despolarizantes: bloqueio de fase 2
Decorre da administrao de doses muito elevadas
de Sch ou de sua utilizao prolongada
Na monitorizao do bloqueio observa-se a mudana
do padro despolarizante para o adespolarizante,
normalmente acompanhado pela necessidade de
aumento na dose de infuso
O antagonismo do bloqueio de fase 2 com
anticolinestersicos controverso, mas valores de
TOF < 0,4 normalmente indicam recuperao pronta
do bloqueio aps o uso de neostigmine ou edrofnio.
Despolarizantes: bloqueio de fase 2
Caracterstica Fase 1 Transio Fase 2
Ttano Sem fadiga Fadiga leve Fadiga
Facilitao ps-
tetnica
Ausente Leve Presente
TOF Normal Fadiga moderada Fadiga marcante
Relao T4/T1 > 0,7 0,4-0,7 < 0,4
Edrofnio Aumenta Pouco efeito Antagoniza
Recuperao Rpida Rpida a lenta Crescentemente
prolongada
Dose cumulativa
mg/kg
2-3 4-5 >6
Taquifilaxia No Sim Sim
Adespolarizantes
A melhor maneira de ser
livre ser culto.
Jos Mart
Adespolarizantes: classificao conforme a estrutura qumica
Benzilisoquinolneos:
dTc
Metocurarina
Atracrio
Cisatracrio
Mivacrio
Esterides:
Pancurnio
Vecurnio
Rocurnio
Pipecurnio
Clorofumaratos
Derivados do diester
tropinil
Derivados do ter
fenlico
Galamina
Derivados da toxiferina:
Alcurnio
Adespolarizantes: classificao conforme a durao do efeito
Longa durao:

Pancurnio
Pipecurnio
dTc
Metocurarina
Doxacrio
Galamina
Alcurnio
Durao
intemediria:
Rocurnio
Vecurnio
Atracrio
Cisatracrio
Curta durao
Mivacrio
Ultra-rpidos
Gantracrio
Adespolarizantes: farmacocintica e farmacodinmica
Para a maioria dos BNM o processo de distribuio
mais veloz que a metabolizao.
O volume de distribuio que se encontra
aumentado na insuficincia heptica e renal faz com
que aps uma dose de BNM os nveis sricos sejam
menores que os esperados. Mas a baixa ligao
proteca dos BNM faz com que a queda da
proteinemia no tenha efeito na distribuio da
droga.
A recuperao do bloqueio s estar prejudica nos
casos de insuficincia renal nos casos de infuso
prolongada ou doses elevadas.
A relao concentrao plasmtica/efeito apresenta
histerese

Adespolarizantes: Dose
A dose de intubao normalmente o dobro
da ED
95

Em casos de IOT com Sch ou pacientes
previamente intubados utilizar doses
ligeiramente menores que a ED
95

Para manuteno do relaxamento devemos
administrar (BNM de durao
intermediria) ou 1/10 (BNM de longa
durao) aps evidncia de recuperao no
TOF
Adespolarizantes: Dose (mg/kg)
Droga ED
95
(O
2
/N
2
O)
Dose de
IOT
Dose
suplementar
aps IOT
Dose para
relaxamento
N
2
O
Dose para
relaxamento
Halogenados
Pancurnio 0,07 0,08-0,12 0,02 0,05 0,03
Doxacrio 0,025 0,05-0,08 0,005-0,01 0,0025 0,02
Pipecurnio 0,05 0,08-0,1 0,01-0,015 0,04 0,03
Vecurnio 0,05 0,1-0,2 0,02 0,05 0,03
Atracrio 0,23 0,5-0,6 0,1 0,3 0,15
Cisatracrio 0,05 0,15-0,2 0,02 0,05 0,04
Rocurnio 0,3 0,6-1,0 0,1 0,3 0,15
Mivacrio 0,08 0,2-0,25 0,05 0,1 0,08
A manuteno do relaxamento com
infuso contnua tambm possvel
nos casos de BNM de durao rpida
ou intermedirios. Devendo-se usar
como parmetro a presena de 1
resposta no TOF (bloqueio de 90 a
95%)

Droga Dose de infuso
(mcg/kg/min)
Mivacrio 3-15
Atracrio 4-12
Cisatracrio 1-2
Vecurnio 0,8-1
Rocurnio 9-12
Adespolarizantes: IOT
O tempo at o relaxamento um fator
primordial no manejo do paciente para
a IOT, sendo menor quanto menor a
potncia molar.
Os msculos que apresentam relao
com a IOT (adutor larngeo, masseter e
diafragma) so relaxados mais
rapidamente que o adutor do polegar
Adespolarizantes: IOT rpida
O padro-ouro a Sch
Quando a Sch contra-indicada se
faz necessrio IOT rpida:
Priming (10% da dose de IOT 2 a 4 min
antes da dose total)
Altas doses (4 vezes a ED
95
)
Combinao de BNM (mivacrio e
rocurnio)
Adespolarizantes: IOT rpida
Pr-oxigenao
Assegurar que o paciente esteja
anestesiado atravs de doses
adequadas de anestsicos
IOT em 60 a 90 segundos deve ser
considerado aceitvel
Presso na cricide aps o hipntico
Adespolarizantes: baixas doses para IOT
Reduz o tempo para recuperao do bloqueio
Reduz a necessidade de anticolinestersico
Se baseia em:
O relaxamento dos msculos do laringe mais
importante que o do adutor do polegar
No necessrio bloqueio completo na laringe
ou diafragma para obtermos condies
satisfatrias de IOT
Recomenda-se rocurnio na dose de 0,25 a
0,5 mg/kg
Adespolarizantes: metabolismo e eliminao
Droga Metabolismo Eliminao
renal
Eliminao
heptica
Metablitos
Sch Pseudocolinester
ase (98-99%)
< 2% 0 Succinilmonocolina
cuja metabolizao
mais lenta que a da
Sch
Gantracrio Cistena (rpida) e
esterases (lenta)
? ?
Mivacrio Pseudocolinester
ase (95-99%)
<5% 0 Inativos
Atracrio Hoffman e
esterases (60-
90%)
10-40% 0 Laudanosina
Cisatracrio Hoffman (77%) 16% 0 Laudanosina
Adespolarizantes: metabolismo e eliminao
Droga Metabolis
mo
Eliminao
renal
Eliminao
heptica
Metablitos
Vecurnio Heptico
(30-40%)
40-50% 50-60% 3-desacetilvecurnio
acumula (IRC)
Rocurnio 0 <10% >70%
Pancurnio Heptico
(10-20%)
85% 15% 3-OH metablito
acumula na IRC
Pipecurnio Cerca de
10%
>90% <10% produzido em pequena
quantidade
Alcurnio 0 80-90% 10-20%
Doxacrio 0 >90% <10%
Adespolarizantes: efeitos adversos
Efeitos autonmicos:
Margem de segurana autonmica: a
relao entre a ED
95
para relaxamento e a
ED
50
para efeitos autonmicos.(bloqueio
vagal ou ganglionar simptica). A reao
:
Ausente em valores > 5
Fraca entre 3 e 4
Moderada entre 2 e 3
Severa se igual ou menor que 1
Manifestaes cardiovasculares:
Hipotenso: liberao de histamina e bloqueio
ganglionar (dTc)
Taquicardia: ao vagoltica (M
2
) estimulao
simptica direta e indireta (pancurnio e
galamina)
Arritmias: a incidncia de arritmias na
combinao halotano-pancurnio parece estar
aumentada. Galamina e dTc parecem reduzir a
incidncia de arritmias induzidas por adrenalina
Bradicardia
Efeitos respiratrios:
O bloqueio dos receptores M
2
com maior
afinidade que os M
3
pelo rapacurnio
explica a incidncia elevada de
broncoespasmo durante o uso desta
droga.
Liberao de histamina: normalmente
decorrem da administrao rpida de
grandes doses de alguns BNM
Eritema: face, cervical e tronco
Hipotenso e taquicardia reflexa
Broncoespasmo raro
Curta durao (1 a 5 minutos), de forma dose
dependente
A hipotenso pode ser prevenida por anti-
histamnicos, mas tambm por anti-inflamatrios
no esteroidais
Tende a no recorrer durante a anestesia.
Reaes alrgicas:
Em anestesia: 1:1000 a 1:25000. Metade
desencadeada por BNM (especialmente
Sch)
Reao cruzada com outros BNM (60% se
houver histria de anafilaxia); alimentos,
cosmticos, desinfetantes e material
industrial
Ausncia de padronizao dos testes
A inibio da histamina-N-metiltransferase
ocorre com doses clnicas de vecurnio
Reaes alrgicas: tratamento
Corrigir hipoxemia
Oxignio a 100%, imediatamente
IOT em casos de angioedema em expanso
Inibir a liberao de mediadores
Adrenalina 10 a 20 mcg/kg, imediatamente
Anti-histamnicos e corticides: controverso
Reestabelecer a volemia
Colides ou cristalides
Noradrenalina ou fenilefrina enquanto se repe a
volemia
Tratar arritmias
Adespolarizantes: interaes medicamentosas
Interao entre BNMa:
A relao costuma ser aditiva quando envolve 2
agentes da mesma classe e sinrgica quando
envolve drogas de classes diferentes
A administrao de uma dose de manuteno de
um agente de durao intermediria aps uma
dose inicial de um agente de longa durao
normalmente prolonga o bloqueio.
Interao com a Sch:
Normalmente antagonismo
Anestsicos inalatrios
Potencializam o bloqueio de acordo com a
durao da anestesia, agente (desflurano
> sevoflurano > isoflurano > halotano >
TIVA) e a concentrao usada
Pode decorrer de:
Efeito central no motoneurnio alfa
Inibio dos receptores nicotnicos ps-
sinpticos
Aumento da afinidade do antagonista pelo
seu stio receptor
Antibiticos
Aminoglicosdeos, como polimixinas,
lincomicina e clindamicina potencializam
os efeitos dos BNMa, por atuarem pr e
ps-sinpticamente. A reverso do
bloqueio tambm comprometida
Tetraciclinas atuam apenas atividade ps-
sinptica
Beta-lactmicos parecem ter pouca
influncia
Temperatura: a hipotermia prolonga a
durao do bloqueio
Reduz a depurao e prolonga durao
(vecurnio e rocurnio)
Lentifica a via de Hoffman
Lentifica a conduo dos estimulos
neurais
Interfere com a monitorizao
No afeta o metabolismo ou a ao do
neostigmina

Magnsio
Potencializa o bloqueio
Atrasa a recuperao
Prejudica a reverso
Age na membrana pr-sinptica e na ps-
sinptica
Recomenda-se a reduo na dose e
monitorizao em pacientes recebendo Mg
Sua interao com a Sch controversa
Clcio
Diminui a sensibilidade aos BNMa
Acelera a recuperao do bloqueio
Ltio
Inibe a liberao pr-sinptica de Ach
Inibe a contrao muscular
Potencializa os BNMa
Provavelmente prolonga a recuperao do
bloqueio despolarizante
A administrao de BNM a pacientes em
uso de ltio deve ser feita de maneira
titulada e em doses reduzidas
Anestsicos locais
Agem na membrana pr e ps-sinptica, alm da
muscular
Em altas doses interrompem a TNM, em doses
baixas potencializam os efeitos dos BNM
Procana inibe a pseudocolinesterase
Antiarrtmicos
Quinidina potencializa os efeitos dos BNM e
impede a reverso do bloqueio pelo edrofnio
Os bloqueadores dos canais de clcio podem
promover interaes, mas o significado clnico
pequeno
Anticonvulsivantes:
Pacientes sob terapia crnica apresentam
resistncia aos BNMa, que pode estar
relacionada ao aumento da frao ligada
e/ou a uma hiperexpresso de receptores,
o que explica o aumento na sensibilidade
a Sch. Cuidado com a hipercalemia!
Diurticos
A furosemida parece potencializar os
efeitos dos BNMa, possivelmente por inibir
a sntese de AMPc
Acetazolamida pode ter influncia na
atividade dos anticolinestersicos
Manitol no interfere no BNM
Outras drogas
Dantrolene: interfere na resposta muscular
ao estmulo e no na JNM
Azatioprina: leve antagonismo dos BNMa
Corticides: antagoniza os BNM
Aumenta a liberao de Ach
Bloqueio do canal do nAchR
Antiestrognicos (tamoxifen): potencializa
os BNMa
A morte do homem
comea no instante em
que ele desiste de
aprender
.

Albino Teixeira
Recuperao do bloqueio
TOF: 0,7 vs 0,9
TOF de 0,6-0,7 se associam a com a
queda do tnus do EES, diminuio da
coordenao da musculatura esofgica
durante a deglutio e disfuno farngea
com aumento de 4 a 5 vezes do risco de
aspirao
A paralisia residual provoca queda no
estmulo ventilatrio hipxico
Antagonismo do bloqueio residual
Anticolinestersicos: so utilizados para
aumentar a concentrao de Ach na
fenda sinptica
Normamalmente bloqueiam a Achase
Podem estimular a liberao de Ach
Podem bloquear canais de potssio
Podem ter efeito agonista direto
Reverso: fatores determinantes
Profundidade do bloqueio
Neostigmine (70 mcg/kg) acelera em 40% a
recuperao espontnea do bloqueio do
vecurnio e do rocurnio independente da
profundidade do bloqueio
Como o tempo entre a administrao do
anticolinestersico e a recuperao total menor
quando h recuperao espontnea, prudente
aguardar at o aparecimento da terceira resposta
ao TOF
Profundidade do bloqueio
Neostigmine (70 mcg/kg) acelera em 40% a recuperao
espontnea do bloqueio do vecurnio e do rocurnio
independente da profundidade do bloqueio
Como o tempo entre a administrao do anticolinestersico
e a recuperao total menor quando h recuperao
espontnea, prudente aguardar at o aparecimento da
terceira resposta ao TOF
O pice da ao da neostigmina conseguido em 10 min.
Uma dose de 70 mcg/kg que no produziu reverso
adequada em 10 min depender a partir da da taxa de
recuperao espontnea

Antagonista administrado
Em ordem de velocidade de recuperao:
Edrofnio > neostigmina > piridostigmina, mas depende
da profundidade do bloqueio
Dose do antagonista
Doses elevadas tendem a acelerar mais a
recuperao, mas existe um teto
No h potencializao na mistura de
anticolinestersicos
Taxa de recuperao espontnea
Concentrao de halogenado presente
durante a reverso
Reverso: consideraes clnicas
Quando antagonizando um bloqueio profundo
(10% de recuperao ou 1 resposta presente
no TOF) utilizar 70 mcg/kg de neostigmine, e
aguardar at a recuperao do bloqueio
Para bloqueios menos intensos podemos
utilizar doses menores e repeti-las em 10
minutos caso no haja recuperao
No utilizar dose total de neostigmina maior
que 70 mcg/kg
Reverso: fatores que interferem com o antagonismo
Estado acido-bsico
Acidose respiratria
Alcalose metablica
Distrbios eletrolticos
Hipocalemia
Outros
Verapamil
Hipotermia
Antibiticos
Reverso: efeitos colaterias
Cardiovasculares:
Para prevenir os efeitos muscarnicos
utiliza-se atropina ou glicopirrolato
Podem produzir arritmias, principalmente
nos casos de disautonomia
Pacientes sob risco de arritmia deve se
dar preferncia ao glicopirrolato a a
infuso deve ser lenta (2 a 5 min)
Nuseas e vmitos
Reverso: farmacocintica e farmacodinmica
Droga N P E
t alfa 3,4 6,7 7,2
t beta 77 113 110
Volume do
compartimento
central
0,2 0,3 0,3
Depurao 9,1 8,6 9,5
N P E
2,5 3,9 7,0
181 379 304
0,3 0,4 0,3
4,8 3,1 3,9
Insuficincia
renal
Reverso: outros agentes
SUGAMMADEX
Populaoes especiais
Lactentes
Idosos
Obesos
Dose 20% maior que o peso ideal
Recuperao prolongada aps rocurnio,
vecurnio e doxacrio
Insuficincia renal severa
Doena hepato-bliliar
Queimados:
Resistncia aos BNMa
Hipersensibilidade a Sch (24h a 2 anos)
Populaoes especiais
Super-expresso do
nAchR
Leso medular
AVE
Queimado (>25%)
Imobilidade prolongada
Exposio prolongada
a BNM
Esclerose mltipla
Guillain-Barr

Sub-expresso do
nAchR
Miastenia
Intoxicao por
anticolinestersicos
Intoxicao por
organofosforados
A nica coisa necessria para o triunfo
do mal o homem bom no fazer nada
Edmund Burke
Bibliografia
1- Gary R. Strichartz, Charles B. Berde in
Millers Anesthesia, Sixth Edition, 2005.
2- Robert K. Stoelting in Pharmacology
and Physiology in Anesthetic Practice,
Third Edition, 1999.

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