A acetilcolinesterase (AChE) é a enzima responsável por hidrolisar o neurotransmissor acetilcolina (ACh) nas sinapses

colinérgicas. Nestas sinapses a ACh atua transmitindo a mensagem de um neurônio a outro. As sinapses colinérgicas
estão amplamente distribuídas no sistema nervoso central (SNC) e periférico (SNP), sendo importante para a
manutenção de inúmeras funções fisiológicas humanas.1 Existem vários fármacos que apresentam como alvo as
sinapses colinérgicas, podendo agir na enzima AChE, inibindo-a ou reativando-a. Como também, atuar em
receptores de ACh como agonistas ou antagonistas.

A acetilcolinesterase (AChE) é uma enzima cuja ação é crucial na propagação do impulso nervoso. A AChE inativa a
ação do neurotransmissor acetilcolina hidrolisando-o em acetato e colina.

A inibição da colinesterase por meio dos compostos fosforados ou carbamatos provoca o acúmulo de acetilcolina, e
o organismo passa a apresentar uma série de manifestações (efeitos muscarínios, nicotínicos e centrais).

A classe terapêutica dos inibidores da acetilcolinesterase (IAChE) produz melhora de sintomas cognitivos,
comportamentais e funcionais relacionados às demências hipocolinérgicas, que têm a doença de Alzheimer (DA)
como principal representante

Os fármacos que apresentam como mecanismo de ação a inibição da AChE são chamados de anticolinesterásicos ou
colinérgicos indiretos. A AChE quando bloqueada é incapaz de hidrolisar a ACh, assim, este neurotransmissor tende a
permanecer ativo por um período maior na fenda sináptica, fato que incrementa a transmissão colinérgica

Quais são os sintomas da intoxicação aguda provocada pelo acúmulo de acetilcolina nas sinapses?

Aguda

Sintomas colinérgicos muscarínicos: salivação, lacrimejamento, micção, defecação, vômitos, pupilas puntiformes
(miose), broncorreia e sibilos, bradicardia.

Sintomas colinérgicos nicotínicos: midríase, taquicardia, fraqueza e fasciculações, sudorese, dor abdominal.

O que acontece se inibir a acetilcolinesterase?

Portanto, quando inibida a acetilcolinesterase é impedida de hidrolisar a acetilcolina, e dessa

forma o neurotransmissor permanece ativo por um tempo maior na fenda sináptica, tal
mecanismo melhora a transmissão colinérgica. Anticolinesterásicos é o termo usado para
denominar os fármacos inibidores da AChE (IAChE).

Qual a relação da acetilcolina com o Alzheimer?

A acetilcolina é um neurotransmissor importante para a memória. As pessoas com Doença de
Alzheimer têm níveis baixos de acetilcolina no cérebro. As enzimas designadas colinesterases
destroem a acetilcolina no cérebro. Se a sua ação for inibida, mais acetilcolina estará disponível
para a comunicação entre os neurónios.

Quais são os receptores ativados com o aumento da acetilcolina?

No sistema nervoso parassimpático, o neurotransmissor que atua é a acetilcolina (Ach). A Ach

atua em dois tipos de receptores: receptores nicotínicos e receptores muscarínicos. A Ach é
produzida dentro de um neurônio colinérgico, onde ocorre ligação de uma molécula de acetil-Coa
(vindo da mitocôndria) e colina.
são terapeuticamente utilizados nos seguintes casos: para reverter o bloqueio neuromuscular promovido por
miorrelaxantes adespolarizantes, no tratamento da miastenia gravis, atonia do músculo liso, no estrabismo15 e no
tratamento dos sintomas da Doença de Alzheimer.

Atualmente, este fármaco é aplicado no tratamento do glaucoma e em casos de overdose por compostos
anticolinérgicos, como a atropina, e antidepressivos tricíclicos, como a amitripitilina.15 A neostigmina e a
piridostigmina são análogos simplificados da fisostigmina. Ambos são fármacos empregados no tratamento de
miastenia gravis e revertem os efeitos de bloqueadores neuromusculares, como os da tubocurarina

DEFINIÇÃO

Síndrome clínica que resulta da estimulação excessiva dos receptores da acetilcolina. É caracterizada por alterações
do estado mental, fraqueza muscular e atividade secretória excessiva.

Qual é a função da acetilcolina?

A acetilcolina é um neurotransmissor encontrado no sistema nervoso central, periférico e também
em junções neuromusculares. Trata-se de um neurotransmissor comum nos vertebrados e
também nos invertebrados. A acetilcolina atua em funções como controle do movimento e
regulação da memória, aprendizado, atenção e sono.

Acetilcolina é o neurotransmissor em todas terminações nervosas autonômicas preganglionares (receptores

nicotínicos), todas terminações parassimpáticas e algumas terminações nervosas simpáticas posganglionares
(receptores muscarínicos), junção neuromuscular (receptores nicotínicos) e em algumas sinapses do SNC.
A acetilcolina sofre contínua degradação pela acetilcolinesterase. A estimulação excessiva dos receptores da
acetilcolina ocorre como resultado da inibição da acetilcolinesterase ou pela estimulação direta dos receptores da
acetilcolina.

CAUSAS TÓXICAS

Inibição da acetilcolinesterase

Praguicidas carbamatos

Praguicidas organofosforados

Armas químicas de organofosforados

Sarin

Soman

Tabun

Fisostigmina

Neostigmina

Piridostigmina

Estimulação direta dos receptores da acetilcolina

Arecolina

Betanecol

Carbacol

Colina

Metacolina

Cogumelos

Boletus sp.

Clitocybe sp.

Inocybe sp.

Pilocarpina
CAUSAS NÃO-TÓXICAS

Nenhuma.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As manifestações clínicas de atividade colinérgica excessiva podem ser divididas em efeitos muscarínicos, nicotínicos
e centrais. A gravidade relativa destes efeitos difere entre casos individuais.

Os efeitos muscarínicos são aqueles resultantes da hiperatividade parassimpática e incluem bradicardia, miose
puntiforme, sudorese, visão borrada, lacrimejamento, secreção brônquica excessiva, dispnéia, tosse, vômitos, dor
abdominal, diarréia e incontinência urinária e fecal.

Os efeitos nicotínicos são aqueles resultantes da hiperatividade simpática e disfunção neuromuscular, e incluem
taquicardia, hipertensão, pupilas dilatadas, fasciculaçÕes e fraqueza muscular.

Os efeitos centrais podem incluir agitação, psicoses, confusão, coma e convulsões.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A síndrome clínica completa usualmente não causa dificuldade para o diagnóstico.

Quando apenas algumas manifestações da intoxicação predominam, as seguintes condições podem ser
consideradas:

Asma brônquica

Gastroenterite

Crise miastênica

Edema pulmonar

Estado epiléptico de outras etiologias

INVESTIGAÇÕES RELEVANTES
Gasometria arterial

Raio X de tórax

ECG

Eletrólitos, uréia e creatinina

Glicemia

Oximetria

Atividade de acetilcolinesterase sérica e eritrocitária

A diminuição da atividade da acetilcolinesterase confirma o diagnóstico de intoxicações por carbamatos ou

organofosforados, mas não auxilia no tratamento agudo da síndrome colinérgica.

TRATAMENTO

Nos casos graves, a prioridade inicial é assegurar vias aéreas, manter ventilação e oxigenação, acesso endovenoso e
controlar convulsões com diazepam endovenoso.

Realizar descontaminação apropriada conforme o agente tóxico e a via de exposição.

A atropina é o antídoto específico para os efeitos muscarínicos e deve ser administrada assim que se suspeitar o
diagnóstico. Não tem efeito em receptores nicotínicos.. Dose excessiva de atropina resulta em agitação e
taquicardia. O paciente deve permanecer em observação e doses adicionais de atropina devem ser administradas
somente se necessário. Quando o acesso venoso não é disponível, a atropina pode ser administrada pelas vias
intramuscular, subcutânea, endotraqueal ou intraóssea (crianças).

Nos casos de síndrome colinérgica moderados à graves de intoxicações causadas por organofosforados ou armas
químicas, um reativador da acetilcolinesterase deve ser administrado após a atropina (se disponível), pralidoxima ou
obidoxima. Alternativamente, podem ser utilizadas doses intermitentes de pralidoxima, via endovenosa ou
intramuscular. Em pacientes com intoxicações graves, doses maiores que estas podem ser necessárias para atingir a
reativação da enzima.

Os pacientes devem permanecer em observação após a interrupção da terapia com oximas. A recorrência de
manifestações clínicas de toxicidade indica a necessidade de terapia adicional com oximas.

EVOLUÇÃO CLÍNICA E MONITORIZAÇÃO

A gravidade e a duração da síndrome clínica dependem do agente responsável e da dose. É relativamente benigna e
de curta duração nas overdoses de drogas colinérgicas. Intoxicações mais graves são causadas pelos compostos
carbamatos e organofosforados, especialmente após ingestão. As manifestações clínicas observadas nas
intoxicações por carbamatos são usualmente de duração mais curta e menos graves que aquelas provocadas por
compostos organofosforados .

Aqueles casos mais graves que requerem tratamento de suporte e terapia com antídotos devem ser tratados
preferencialmente em unidade de terapia intensiva. Não devem ser dispensados do Hospital ate que permaneçam
assintomáticos pelo menos por 24 horas após a interrupção do tratamento de todos os antídotos.

O termo " Síndrome Intermediária " é aplicado para o aparecimento de fraqueza muscular recorrente alguns dias
após a exposição. Pode estar associado com terapia inadequada com oximas.

A atividade de colinesterase muitas vezes permanece baixa por semanas após a exposição aguda, apesar da
resolução completa de todos os sintomas e sinais de toxicidade.

COMPLICAÇÕES TARDIAS

Neuropatia periférica

Seqüela neuropsiquiátrica