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CONHECIMENTOS ESPECFICOS
Julgue os itens a seguir acerca da fisiopatologia e do tratamento da dor.
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Com relao sndrome facetria, julgue os itens seguintes.

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Os eventos do fenmeno doloroso acontecem na seguinte sequncia: estmulo (liberao de substncias qumicas pelas clulas lesadas), modulao, conduo, sensao, percepo e avaliao reao (resposta). Esclertomo definido como tecido somtico, profundo, inervado por uma raiz anterior do nervo espinhal. A dor esclerotmica caracteriza-se por ser profunda, surda, prolongada, difusa, mal localizada. O sistema endgeno de controle da dor depende da ativao de fibras descendentes dopaminrgicas originrias do ncleo parabraquial, locus cerleos e ncleos reticulares gigantocelular e paragigantocelular e serotoninrgicas, originrias principalmente do ncleo magno da rafe. Os receptores sensitivos podem ser classificados como terminaes nervosas livres das fibras A-* e C e terminaes nociceptivas, que so sensibilizadas pelo processo inflamatrio, alm de terminaes de aferentes A-* de baixo limiar, que respondem sensibilizao central. A via de conduo da dor aguda est relacionada ao trato neoespinotalmico, enquanto a via da dor crnica, ao trato paleoespinotalmico. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), o tratamento da dor deve respeitar a escada analgsica: inicia-se o tratamento com analgsicos comuns at chegar ao uso de opioides fortes, dependendo da intensidade da dor. Prev, tambm, a associao de medicaes adjuvantes. Na dor crnica, preconizada a forma crescente; na dor aguda psoperatria, a decrescente. A substncia P um neuropeptdeo composto por 11 aminocidos e sintetizado pelos aferentes nociceptivos. liberada no corno dorsal da medula e estimula os neurnios nociceptivos de segunda ordem. Ela liberada pelos terminais perifricos de fibras A-* e contribui para os mecanismos de inflamao neurognica local, incluindo vasodilatao, calor, rubor e tumor.

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uma das maiores causas de lombalgia crnica baixa. As facetas so inervadas pelo ramo articular da diviso primria posterior do nervo facetrio e recebem tambm ramos do nvel acima. Cada ramo do nervo espinhal inerva duas facetas, e cada faceta inervada por ramificaes originrias de dois nervos. O trauma na regio facetria produz sinovite aguda. Seu diagnstico eminentemente clnico, com histria de dor lombar baixa. A dor referida de menor intensidade e mais difusa, podendo comear debaixo das ndegas e se apresentar na face posterior da coxa ou na face posterior ou lateral da perna. Ao exame fsico, o paciente refere dor extenso lombar e palpao facetria. O sinal de Lasegue est geralmente presente. Os exames complementares pouco ajudam. Pode ser confundida com a dor oriunda de coxoartrose do quadril. O diagnstico dessa sndrome confirmado quando ocorre alvio da sintomatologia dolorosa, aps o bloqueio anestsico facetrio.

Acerca dos mecanismos de sensibilizao, memria e perpetuao da dor, julgue os itens subsequentes.
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Com relao aos bloqueios analgsicos e neurolticos, julgue os itens que se seguem.
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A indicao de bloqueio do gnglio de Gasser, que deve ser realizado em pacientes que apresentam dor facial severa, tem aumentado gradualmente. Os bloqueios nervosos simpticos so indicados para pacientes que apresentem dores que tenham um componente simptico e dores causadas por insuficincia vascular e visceral. A injeo de toxina botulnica tipo A um tratamento para hiperidrose axilar primria e preveno da migrnea. igualmente recomendada para dor prosttica e sndrome miofascial; no tem, contudo, ao na dor facial crnica associada a disfuno da articulao temporomandibular. O plexo hipogstrico inferior, formado pela confluncia da cadeia simptica lombar e dos ramos do plexo artico, entre outros, contm fibras parassimpticas que se originam das razes ventrais de S2 a S4. Seu bloqueio pode ser eficaz no tratamento de dores plvicas de origem oncolgica. O bloqueio do plexo celaco indicado para dor abdominal; o bloqueio do plexo hipogstrico superior, para dor plvica; e o bloqueio intratecal em sela, para dor perineal, quando j h comprometimento das funes urinria e fecal.

Sensibilizao central o estado em que a excitabilidade do corno dorsal est aumentada e, como consequncia, sua resposta ao estmulo sensorial facilitada. Nessa situao, estmulos de baixa intensidade, ao agirem sobre fibras aferentes de baixo limiar, geram dor, fenmeno conhecido como alodinia, enquanto estmulos nocivos resultam em resposta dolorosa aumentada, em amplitude e durao, a chamada hiperalgesia. A serotonina liberada pelas plaquetas e pelos mastcitos durante a leso tecidual, atua de modo varivel nos neurnios sensitivos e aumenta o limiar dos aferentes primrios aos estmulos nociceptivos. Os receptores nociceptivos so sensibilizados pela ao de substncias qumicas, denominadas algiognicas, presentes no ambiente tecidual. Entre elas, destacam-se a acetilcolina, a bradicinina, a histamina, a serotonina, o leucotrieno, a substncia P (SP), o fator de ativao plaquetrio, os radicais cidos, os ons potssio, as prostaglandinas, tromboxana, interleucinas (IL1 $, IL6, IL8), o fator de necrose tumoral, o fator de crescimento nervoso e o monofosfato-cclico de adenosina (AMPc).

Com relao s sndromes dolorosas vertebrais, julgue os itens a seguir.

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Em pacientes com lombociatalgia devida hrnia discal lombar, o aparecimento de sndrome da cauda equina indicao absoluta para cirurgia de urgncia. Nas metstases que ocorrem no esqueleto, a maior incidncia est na coluna vertebral (40%), sendo o processo transverso o local de eleio. Seguem-se, na ordem de incidncia, os tumores de bacia e os de costela. Em paciente com quadro de claudicao neurognica intermitente, distrbio da marcha e um quadro misto de mielopatia e radiculopatia nas extremidades superiores e inferiores, o mdico deve fazer o diagnstico diferencial entre estenose do canal lombar e cervical com o quadro de esclerose mltipla.
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Considerando as algias craniocervicais, julgue os itens que se seguem.

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Nas sndromes radiculares cervicais C4-C5, observa-se dor na face externa de ombro, brao, trax e escpula, alm de fraqueza do deltoide, do supraespinhoso e do infraespinhoso, com dificuldade de abduo do brao e flexo do bceps (nervo musculocutneo) e ausncia do reflexo tricipital.

O anestesiologista tem papel fundamental no controle da dor psoperatria. De acordo com os mecanismos fisiopatolgicos, a farmacologia e o tratamento da dor ps-operatria, julgue os itens subsequentes.
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Uma caracterstica da neuralgia do glossofarngeo, que corresponde a 10% dos casos de algias craniocervicais, o fato de o estmulo da atividade vagal provocar bradicardia e hipotenso na crise de dor, podendo causar assistolia com sncope. Cefaleia em salvas ou cluster, neuralgia do larngeo superior, abscessos tonsilares, carcinoma nasofarngeo e sndrome de Eagle fazem parte do diagnstico diferencial da neuralgia do trigmeo.
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A morfina um analgsico opioide potente, com meia-vida de durao em torno de 3 horas, grandemente absorvida pela via oral, cujos metablitos ativos (morfina 6-glicurondeo e morfina 3-glicurondeo) so eliminados integralmente pelos rins. O uso desse opioide contraindicado na analgesia psoperatria de pacientes portadores de insuficincia renal. A cetamina, quando utilizada no intraoperatrio, modula a hiperalgesia nociceptiva induzida, reduzindo a dor psoperatria residual. A clonidina, um agonista "-2-adrenrgico, possui ao analgsica por meio da ativao das vias inibitrias descendentes noradrenrgicas. Seu uso espinhal potencializa o efeito analgsico dos opioides. Os efeitos colaterais mais importantes da clonidina so sedao, hipotenso e bradicardia dose-dependentes. A dor aguda ps-operatria gera consequncias deletrias ao paciente, como aumento da atividade simptica, aumento da agregao plaquetria, complicaes cardiopulmonares e baixa satisfao do paciente. O fenmeno de hipersensibilizao, induzido por alteraes nos mecanismos de modulao de dor da medula espinhal, agravado em alguns pacientes e no regride, como normalmente deveria, mas revela-se como persistente, anormal, dor neuroptica. Esses hiperfenmenos so causados pela ao do glutamato sobre os receptores AMPA, localizados nos corpos de 1. neurnio sensitivo. Na analgesia ps-operatria, o uso de anti-inflamatrios no hormonais diminui a demanda do uso de opioides. A cetamina, utilizada em associao com opioides na analgesia pr-emptiva, uma droga antagonista do receptor NMDA, de ao no seletiva, e bloqueia, de forma no competitiva, a ativao desses canais de sdio voltagem-dependente pelo glutamato. O conceito de analgesia pr-emptiva consiste no controle da dor crnica to logo ela se instale. As tcnicas analgsicas mais eficazes incluem a associao de bloqueios anestsicos properatrios com doses generosas de analgsicos opioides.

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A neuralgia do trigmeo, neuralgia mais frequente no segmento craniocervical, caracteriza-se por sensaes agudas,
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lancinantes, descritas algumas vezes como se fossem de natureza eltrica, na distribuio de um ou mais ramos do nervo trigmeo. Os ataques so breves, demoram poucos segundos e so entremeados por intervalos indolores.
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A primeira escolha para o tratamento farmacolgico da neuralgia do trigmeo so as drogas anticonvulsivantes, que suprimem as descargas ectpicas e estabilizam as membranas neuronais. A carbamazepina eficaz em 95% dos pacientes com verdadeira neuralgia do trigmeo.
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A gabapentina amplamente utilizada no controle das dores neuropticas. Seu mecanismo de ao consiste no aumento da liberao do cido glutmico graas ao desvio do metabolismo desse neurotransmissor para a sntese de GABA. uma droga cujo metabolismo heptico e eliminao renal. considerada uma droga de primeira linha no controle da dor neuroptica em pacientes oncolgicos e debilitados.

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Acerca do uso da capsaicina no tratamento da dor, julgue os itens a seguir.

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Preparaes tpicas contendo capsaicina, uma neurotoxina de ao seletiva e irreversvel em nociceptores, podem ser efetivas em condies dolorosas envolvendo disfuno das fibras no mielinizadas.

Com base nas sndromes dolorosas crnicas, julgue os itens seguintes.

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A capsaicina, substncia de uso tpico, age por meio do estmulo de receptor prprio nos terminais sensitivos primrios, com consequente entrada macia de clcio intracelular, depleo macia de substncia P e destruio do terminal sensitivo perifrico.
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A sintomatologia dolorosa extremamente frequente nos pacientes portadores de neoplasia. A morfina a droga de escolha, em uso isolado, no controle da dor secundria plexopatia actnica. Arritmias cardacas, hipertrofia prosttica sintomtica ou no e glaucoma de ngulo aberto so contraindicaes ao uso de antidepressivos tricclicos.
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Um atleta, de 33 anos de idade, caiu da prpria altura e apresentou fratura fechada do antebrao direito durante jogo de futebol. Evoluiu rapidamente com edema, dor intensa e cianose no membro acometido. A palpao do pulso radial revelou-se dbil no lado da leso. Apresentou melhora completa do quadro aps interveno cirrgica, que consistiu de fasciotomia e, em seguida, osteossntese. A dor ps-operatria foi intensa e debilmente controlada. Aps 3 meses do evento, o paciente comparece para avaliao, queixando-se de alteraes trmicas, episdios de palidez intercalados com cianose na mo direita, edema de mo e punho, pele brilhante e fina e aumento do crescimento dos fneros desse lado. Refere tambm dor espontnea, intensa, tipo queimao e alfinetadas, desencadeada aos estmulos tteis na mo. Com relao ao caso clnico descrito acima, julgue os itens a seguir.
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A eletroacupuntura constitui forma de terapia fsica, devido ao efeito mecnico produzido pela introduo da agulha e ao efeito magntico da passagem da corrente eltrica.

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A eletroacupuntura pode bloquear a aferncia dolorosa por pelo menos dois mecanismos: inibio da atividade de neurnios transmissores de dor em nvel medular, segundo mecanismo de comporta; e inibio da aferncia nociceptiva por meio da ativao de sistemas supressores de dor segmentares e suprassegmentares.

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A eletroacupuntura capaz de produzir analgesia em amplos territrios do organismo.

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Dependendo das fibras nervosas e dos centros de modulao envolvidos, a estimulao de uma agulha de acupuntura pode ter efeitos segmentares ou mais ou menos segmentares, uma vez que a dor patolgica de origem somtica est sempre confinada em limites segmentares.

O diagnstico diferencial entre sndrome compartimental e leso nervosa traumtica (axonotimese) deveria ter sido realizado precocemente, no mesmo dia do evento, por meio de eletroneuromiografia do membro acometido. O tratamento da sndrome dolorosa regional complexa do tipo I envolve medidas multidisciplinares, entre elas bloqueios anestsicos seriados do simptico cervical, acupuntura, cinesioterapia, uso de agonistas $ -1-adrenrgicos (guanetidina), drogas com ao antagonista de receptores NMDA (cetamina), opioides e antidepressivos tricclicos.

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Acerca da clnica da dor, julgue os itens a seguir.

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A clnica multidisciplinar de dor em tudo se assemelha a um centro multidisciplinar de dor, diferenciando-se deste por no incluir atividades de pesquisa e ensino em seu programa regular.

Nas ltimas dcadas, a acupuntura passou a ser reconhecida como um mtodo eficiente para o controle da dor, graas ao avano no conhecimento dos mecanismos neurofisiolgicos envolvidos na gnese do fenmeno doloroso e da antinocicepo. Considerando esses mecanismos neurofisiolgicos, julgue os itens de 94 a 98.
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A equipe multidisciplinar de tratamento de dor crnica composta por mdicos de vrias especialidades, entre eles clnicos, anestesiologistas, neurocirurgies, oncologistas, fisiatras, ortopedistas, psiquiatras, reumatologistas, radioterapeutas, quimioterapeutas, que trabalham de uma forma colaborativa e interdisciplinar, juntamente com outros profissionais da sade, tais como enfermeiros, psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, assistentes sociais e dentistas.

Estudos experimentais em animais comprovaram que a expresso da protena c-fos, no corno posterior da medula espinhal, provocada por estmulo nocivo, suprimida por acupuntura de alta ou baixa frequncia.

Cargo: Mdico Especialidade 14: Clnica da Dor