Pedro Henrique Ferreira Guimarães – 3º Período FAMERV 2023/2

Roteiro de Farmacologia
Aula 04 – Bloqueadores neuromusculares
Dantrolene:

A
Hipertermia
01) Indicação dos bloqueadores neuromusculares
Maligna
como O principal uso clínico dos fármacos bloqueadores neuromusculares é como adjuvante da
efeitos anestesia cirúrgica para produzir relaxamento dos músculos esquelético, principalmente da
adversos parede abdominal e facilitar as manipulações cirúrgicas.
dos
O relaxamento muscular também é útil em vários procedimentos ortopédicos, como a
bloqueador
correção de luxação e o alinhamento de fraturas. Em geral, se utilizam bloqueadores
es
neuromusculares de ação curta para facilitar a intubação endotraqueal e a laringoscopia,
neuromuscu
broncoscopia e esofagoscopia em associação com um anestésico geral. Podem ser utilizados,
lares pode
também, para a prevenção de traumatismo durante tratamento com eletrochoque nas
ser
terapias eletroconvulsivas dos distúrbios psiquiátricos. Uma outra aplicação dos bloqueadores
revertida
neuromusculares é o controle de espasmos musculares e rigidez, como o uso da toxina
pelo uso de
botulínica e do dantrolene, de atuação periférica, na redução da contração muscular. Vários
Dantrolene
outros fármacos atuam centralmente para diminuir o tônus e os espasmos da musculatura
intravenoso.
esquelética.

Importante observar que a administração dos fármacos bloqueadores neuromusculares é

realizada sempre pela via intravenosa (IV). Essas drogas são pouco absorvidas no trato
gastrointestinal.

02) Segundo o bloqueio referido acima explicar o mecanismo de ação no bloqueio

NÃO DESPOLARIZANTE, exemplificando as drogas, latência das drogas, tempo
de duração e as indicações clínicas

Os bloqueadores neuromusculares atuais caem em duas classes de fármacos, as drogas

despolarizantes e as drogas não despolarizantes. Na atualidade, existe um único fármaco
despolarizantes disponível para uso, o suxametônio, enquanto existem diversos fármacos
competitivos/não despolarizantes.

Os antagonistas competitivos ligam-se ao receptor nicotínico da ACh na placa terminal e, desse

modo, bloqueiam competitivamente a ligação da ACh, ligando-se a uma ou a ambas unidades
alfa do receptor. O início do bloqueio neuromuscular ocorre quando 70-80% dos receptores
estão ocupados e para que haja bloqueio completo, é necessária a ocupação de mais de 90%
dos receptores. O mecanismo de ação da ACh ou de um fármaco agonista é permitir a abertura
dos canais de cada receptor. As concentrações crescentes do antagonista competitivo
tubocurarina, que é o principal representante de fármacos não despolarizantes/competitivos,
diminuem progressivamente a amplitude do potencial pós-juncional na placa terminal (PPT).
Fármacos BNM não despolarizantes/competitivos:

 D-Tubocurarina (composto natural);

 Rocurônio (mais utilizado na atualidade);
 Atracúrio;
 Vecurônio; Compostos sintéticos
 Mivacúrio;
 Cisatracúrio.

Efeitos dos bloqueadores não despolarizantes: Ordem de aparecimento

1- Músculos oculares extrínsecos;

2- Pequenos músculos da face;
3- Músculos dos membros e da laringe;
4- Músculos respiratórios (diafragma)

Uma das características útil na diferenciação dos efeitos adversos e do comportamento

farmacocinético dos bloqueadores neuromusculares é a duração da ação. Os fármacos são
divididos em ação longa, intermediária e curta. A persistência e a dificuldade em reverter o
bloqueio completamente após a cirurgia com tubocurarina, metocurina e pancurônio, levaram
ao desenvolvimento do vecurônio e atracúrio, fármacos de duração intermediária. Em geral, os
bloqueadores de ação longa são mais potentes e requerem concentrações baixas. A
necessidade de administrar bloqueadores potentes em baixas concentrações retarda o início
do efeito. O rocurônio, por exemplo, é uma droga de duração intermediária, mas de rápido
início de ação e baixa potência.

Resumidamente, os fármacos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes ligam-se

aos receptores nicotínicos, bloqueando a ligação da acetilcolina a esses receptores, e mantém
o canal iônico fechado. Desse modo, a contração muscular não ocorre.
 03) Ordem em que ocorre o bloqueio neuromuscular e a ordem de reversão
A utilização de bloqueadores neuromusculares é comum nos doentes submetidos a anestesia
geral como forma de facilitar a intubação traqueal e a ventilação e proporcionar condições
cirúrgicas adequadas à execução dos procedimentos propostos. Apesar de serem fármacos de
utilização muito comum, a sua utilização está associada a risco de complicações pós-
operatórias amplamente descritas na literatura. Um dos fatores implicado neste risco de
complicações é a persistência de sinais e sintomas de bloqueio neuromuscular (BNM) residual
no pós-operatório imediato. A literatura tem demonstrado a existência de níveis de BNM
residual muito variáveis, mas quase sempre elevados, aumentando dessa forma a
probabilidade de complicações.

Apesar das técnicas de monitorização, a incidência de BNM residual é muito variável:

apresenta incidências de cerca de 30%, mesmo após utilização de FBNM de duração
intermédia, mas estes valores podem variar de 2% a 64%, de acordo com os estudos
publicados. O BNM residual contribui para uma larga proporção de alterações da coordenação
da musculatura da faringe e laringe, alterações da deglutição, diminuição do tónus do EES
(esfíncter esofágico superior), com aumento do risco de aspiração e diminuição dos volumes
respiratórios com aumento do risco de complicações respiratórias pós-operatórias (hipoxemia,
hipoventilação, obstrução das vias aéreas, atelectasias e pneumonia). Todas estas alterações
podem aumentar significativamente a morbilidade e o risco de mortalidade e,
consequentemente, os custos no tratamento dos doentes. Nesse sentido, existem fármacos
que atuam na reversão dos bloqueadores neuromusculares.

04) Quais os efeitos indesejáveis destas drogas

Algumas das respostas indesejadas dos bloqueadores neuromusculares são:

 Apneia e obstrução das vias respiratórias;

 Hipertermia maligna (os sinais clínicos incluem contraturas, rigidez e produção de
calor pela musculatura esquelética, resultando em hiperemia grave, aumento do
metabolismo celular, acidose metabólica e taquicardia);
 Desequilíbrio eletrolítico do K + (hiperpotassemia causada pelo suxametônio – ocorre
por conta da liberação do potássio intracelular);
 Paralisia respiratória/depressão respiratória (tratamento: respiração assistida);
 Redução da pressão arterial (hipotensão);
 Curarização residual > necessidade de monitorização do paciente
 Liberação de histaminas (por conta da inflamação decorrente da injeção
intramuscular.

05) Quais as interações farmacológicas e as contra-indicações

Sobre as interações medicamentosas, pode haver interação entre os próprios fármacos

bloqueadores neuromusculares de diferentes classes. Do ponto de vista clínico,
importantes interações farmacológicas destas drogas ocorrem com certos anestésicos
gerais, antibióticos, bloqueadores de canais de Ca2+.
1. Inibidores da colinesterase

- Promovem a reversão dos efeitos dos BNM não despolarizantes, haja vista que inibe a
degradação da acetilcolina pela colinesterase. Nesse sentido, a acetilcolina não hidrolisada
passa a competir pelos receptores presentes na membrana pós-sináptica;

- Promovem o prolongamento dos efeitos do BNM despolarizantes.

2. Anestésicos gerais

- Potencializam os bloqueadores neuromusculares competitivos/não despolarizantes

3. Bloqueadores dos canais de cálcio

- Os bloqueadores de cálcio aumentam o bloqueio neuromuscular produzido tanto pelos

antagonistas competitivos e despolarizantes. Acredita-se que isso ocorre em virtude da
diminuição da liberação de neurotransmissores cálcio dependentes do terminal nervoso
ou de uma ação pós-sináptica.

4. Antibióticos aminoglicosídeos

- Diminuem a liberação de acetilcolina das terminações nervosas, visto que compete pelo
cálcio

06) AGENTES DESPOLARIZANTES: explicar o mecanismo de ação segundo as duas

fases

O principal representante dessa classe é o suxametônio, denominado, também,

succinilcolina. Na fase I, os fármacos agentes despolarizantes ligam-se aos receptores
nicotínicos e atuam como um agonista, despolarizando-o, promovendo um influxo de
sódio e, consequentemente, contrações musculares transitórias (contrações denominadas
fasciculações). Diferentemente da acetilcolina, que é degradada rapidamente pela enzima
acetilcolinesterase, o suxametônio não são destruídos por essa enzima, o que produz uma
despolarização constante da membrana pós-sináptica.

Na fase II, o suxametônio não se liga mais ao receptor, os canais por onde entravam sódio
se fecham, e a membrana da placa motora se repolariza, mas o receptor nicotínico é
dessensibilizado à acetilcolina, impedindo uma resposta por meio da ligação desse
neurotransmissor ao seu receptor. Isso leva a uma paralisia flácida.

O início da ação do suxametônio é rápida, bem como o seu efeito, haja vista que é
distribuído rapidamente.
07) Quais os efeitos adversos dos agentes despolarizantes

Um dos efeitos adversos do suxametônio é a apneia e a paralisia muscular prolongada, que

pode ocorrer em virtude de algum fator que altera a atividade da colinesterase plasmática
que hidrolisa o fármaco, favorecendo o prolongamento do efeito da droga. Outro efeito
adverso é a hipertermia maligna, que é uma condição hereditária rara em que há mutação
dos canais de cálcio do retículo sarcoplasmático e favorece a aceleração das reações
bioquímicas induzidas por cálcio, causando contrações musculares intensas e elevação da
taxa metabólica. Essa condição clínica pode ser desencadeada por exposição à fármacos
bloqueadores musculares, como a succinilcolina. O fármaco dantrolene é utilizado para
reverter a hipertermia maligna, visto que bloqueia a liberação de cálcio do retículo
sarcoplasmático. Pode ocorrer, também, a elevação do potássio extracelular por uso do
fármaco suxametônio, o que pode levar ao colapso cardiovascular.

08) Reversão do bloqueio neuromuscular (anticolinesterásicos)

O bloqueio não despolarizante é reversível por agentes anticolinesterásicos. Os inibidores

de acetilcolinesterase inibem a enzima acetilcolinesterase na junção neuromuscular (JNM).

Uma das formas de reverter o bloqueio neuromuscular é buscar formas de aumentar a

demanda de acetilcolina na fenda neuromuscular. Isso pode ser feito administrando-se
neostigmina, um bloqueador da enzima colinesterase, que bloqueia a hidrólise da
acetilcolina na fenda, permitindo o retorno da contração muscular.

Um dos efeitos do uso de anticolinesterásicos é a bradicardia, a hipotensão e o aumento

da secreção salivar. Nesse sentido, pra evitar essa bradicardia, pode ser feito o uso de
atropina.