Bloqueio neuromuscular

Alana Vasconcelos - ME2 Hospital de Urgências de Goiânia

Anatomia e fisiologia

A junção neuromuscular (JNM) divide-se em região pré e pós sináptica; consiste em

neurônio motor pré-sináptico, fibra muscular pós-sináptica e um vão de 50 a 70 nm
(fenda sináptica) entre ambos, que contém a enzima acetilcolinesterase (AChAse).
Anatomia e fisiologia
Anatomia e fisiologia

A JNM tem um mecanismo que converte o sinal

elétrico do nervo motor em um sinal químico
(liberaçao de acetilcolina [ACh], que, por sua
vez, é convertida em um evento elétrico
(despolarização da membrana), levando a uma
resposta mecânica (contração muscular).
A unidade motora consiste no neurônio motor e
na fibra muscular por ele inervada.
Anatomia e fisiologia
Receptores nicotínicos

Os receptores musculares tipo nicotínicos estão

localizados em dobras da membrana muscular pós-
sináptica em altas concentrações (10 mil receptores
por micrômetro quadrado) e normalmente não são
encontrados em localização extrassináptica.
Os receptores nicotínicos são compostos de 5
subunidades: 2 alfa, 1 beta, 1 épslon e 1 delta
Up e Down-regulation de receptores

Quando a frequência de estimulação junto à JNM diminui durante dias (ou mais), como resultado de
queimaduras graves, imobilização, infecção, sepse, uso prolongado de agentes bloqueadores neuromusculares
(BNMs) na unidade de tratamento intensivo ou de acidente vascular encefálico, o número de receptores
nicotinicos imaturos (fetais) aumenta (up regulation). Os receptores nicotínicos têm uma sensibilidade
aumentada a agonistas (ACh e succinilcolina [SCh]) e sensibilidade reduzida aos BNMs adespolarizantes.
O tempo de abertura do canal do receptor nicotínico imaturo é até 10 vezes mais longo e pode permitir a
liberação sistêmica de doses letais de K intracelular em resposta à administração de SCh.
A down-regulation dos receptores nicotínicos maduros ocorre durante períodos de estimulação prolongada por
agonistas, por exemplo, com o uso crônico de neostigmina (em pacientes com miastenia grave) ou
envenenamento por organosfosforados, levando a uma resistência à SCh e à sensibilidade extrema aos BNMs
adespolarizantes.
Estimulação nervosa
O estímulo nervoso chega pela região pré sináptica até a terminação nervosa, onde ocorre a liberação das vesículas de
acetilcolina na fenda sináptica
A acetilcolina irá se ligar nos receptores nicotínicos pós sinápticos. Isso leva a despolarização dos receptores.
Então ocorrerá um potencial de ação que deflagará a contração muscular.
Acetilcollina é reconstituída, formando as vesículas de acetilcolina prontas para uma nova contração
Eventos pré-sinápticos: mobilização e liberação de acetilcolina

A ACh é sintetizada no terminal nervoso pré-sináptico a partir do acetato e da colina.

Bloqueadores neuromusculares

DE95% corresponde a dose efetiva para 95% de bloqueio neuromuscular

• O início da ação (tempo de latência) para todos os BNMs é definido como o tempo decorrente entre sua
administração (normalmente por via intravenosa) até o bloqueio neuromuscular máximo (desparecimento da
resposta ao estímulo simples). O tempo de latência está inversamente relacionado com a dose e pode ser afetado pela
taxa de entrega do fármaco ao local de ação (fluxo sanguíneo, velocidade da injeção, etc.), afinidade do receptor,
mecanismo de ação (despolarizante versus competitivo) e depuração plasmática (metabolismo, redistribuição).
A duração da ação até a recuperação de 25% (DUR 25%) é definida como o tempo decorrido desde a administração do
fármaco até uma recuperação do ST a 25% da linha base de força (normal). A duração total da ação é definida como o
tempo de administração do fármaco até a recuperação da razão train-of-four (TOF) de 0,90 (DUR 0,90).
A duração da ação está diretamente relacionada com a dose de BNM administrada.
Bloqueadores neuromusculares
Bloqueadores neuromusculares

Os bloqueadores neuromusculares (BNMs) podem ser classificados com base em seu

modo de ação: BNMs despolarizantes (ex: succinilcolina) produzem relaxamento
muscular despolarizando diretamente os receptores nicotínicos.
Os BNMs adespolarizantes competem com a ACh pelos locais de ligação da
subunidade alfa, impedindo a função normal do receptor nicotínico.
Os agentes adespolarizantes podem ser classificados de acordo com sua estrutura
química (benzilisoquinolínico ou esteroide) ou de acordo com a sua duração de ação
(curta, média ou longa).
Bloqueadores neuromusculares - Rocurônio

O rocurônio possui uma DE 95 de 0,3 mg/kg que tem um início de ação de 1 a 2 minutos e
uma duração de ação de 20 a 35 minutos
Os metabólitos do rocurônio são mínimos, com baixa atividade de bloqueio neuromuscular
(17-OH rocurônio), de modo que o risco de acúmulo é mínimo.
Na grande maioria dos casos, ele substituiu o uso de SCh no cenário clínico de
indução/intubação em sequência rápida. Em doses de 3,5 a 4 × DE95, o início da ação fica
muito parecido com o da SCh, apresentando condições de intubação similares. A DUR 25%,
no entanto, é de 50 a 70 minutos com essas doses.
Bloqueadores neuromusculares - Rocurônio

O rocurônio é hemodinamicamente estável, não libera histamina e foram

documentadas poucas reações alérgicas.

O clearence do rocurônio é em grande parte como fármaco inalterado na

bile, não ocorrendo desacetilação.

A excreção renal do fármaco pode ser responsável por até 30% da dose
Bloqueadores neuromusculares - Atracúrio

Possui uma DE 95 de 0,2mg/kg que produz um início de ação de 3 a 5 minutos e uma duração de ação de 20 a
35 minutos. Esse início de ação pode ser reduzido pelo aumento da dose, mas, acima desse nível (0,5 mg/kg), o
atracúrio induz a liberação de histamina, resultando em rubor cutâneo, taquicardia e hipotensão.
O clearence deste fármaco ocorre por mecanismo químico (degradação espontânea não enzimática em
temperatura corporal e pH normais, conhecido como eliminação de Hofmann) e um mecanismo biológico
(hidrólise por esterases plasmáticas inespecíficas). O laudanosino é o principal metabólito de ambas as vias.
Independe da função hepatica e renal
A potência do atracúrio é similar para homens e mulheres e praticamente não é afetada pela idade ou
insuficiência de órgãos.
Bloqueadores neuromusculares - Cisatracúrio

O cisatracúrio foi desenvolvido na tentativa de reduzir a propensão para a liberação de histamina, DE

95 de 50 ug/kg que tem um inicio de ação de 3 a 5 minutos e uma duração de ação de 20 a 35
minutos
É uma forma isolada de um dos 10 estereoisômeros de atracúrio. Este fármaco sofre degradação
principalmente pela eliminação de Hofmann.
Como se administra cinco vezes menos cisatracúrio do que atracúrio, ele não induz a liberação de
histamina.
O metabolismo é semelhante ao do atracúrio e, em decorrência da dupla via de eliminação que
independe dos órgãos e devido a sua estabilidade hemodinâmica, o cisatracúrio é preferido para uso
em cenários que envolvem cuidados intensivos.
Reversão do bloqueio neuromuscular
Agentes anticolinesterásicos

Existem três inibidores da AChE (agentes anticolinesterásicos) disponíveis: neostigmina,

edrofônio e piridostigmina.
A neostigmina é o agente anticolinesterásico mais usado atualmente.
Efeitos colaterais da neostigmina incluem um aumento da salivação e motilidade intestinal;
embora os agentes anticolinérgicos sejam eficazes na prevenção da sialorreia, seus efeitos
sobre a motilidade intestinal são limitados.
Todos os inibidores da colinesterase, incluindo a neostigmina, bloqueiam a AChE em todas as
sinapses colinérgicas e, portanto, têm efeitos parassimpáticomiméticos significativos. Por essa
razão, esses agentes geralmente são administrados tanto com o glicopirrolato (preferido
devido ao início de ação semelhante com a neostigmina) como com a atropina (que tem um
início mais rápido de taquicardia de modo semelhante ao edrofônio, cruzando a barreira
hematoencefálica).
Agentes relaxantes de ligação seletiva: sugammadex

O sugammadex é uma y-ciclodextrina que foi desenvolvida como um agente

de ligação seletiva.
Esse agente tem uma cavidade central que encapsula perfeitamente o núcleo
de BNMs de ação intermediária (rocurônio > vecurônio >> pancurônio >>
pipecurônio), mas não tem afinidade por qualquer outro BNM despolarizante
ou adespolarizante.
Os complexos sugammadex-rocurônio são excretados pelos rins, com uma
meia-vida de eliminação de cem minutos.
Uso clínico, efeitos colaterais e segurança

O sugammadex é biologicamente inativo e não tem afinidade por nenhum receptor

conhecido; por conseguinte, é desprovido de efeitos colaterais hemodinâmicos de
coagulação.
Em pacientes com obesidade mórbida, a dose de sugammadex foi calculada com base
no peso corporal ideal mais 40%.
 Uso clínico, efeitos colaterais e segurança

Quando usado no paciente obeso em doses subideais de 1 a 2 mg/kg, foi relatada a

recorrência da paralisia muscular.
Se não for usado um monitor neuromuscular, existe um risco de fraqueza residual
significativa, mesmo com a administração de sugammadex 2 a 4 mg/kg.
Portanto, a monitoração da função neuromuscular é fortemente recomendada para
determinar a dose apropriada de sugammadex e minimizar o risco de bloqueio
residual.