ANESTÉSICOS NA ODONTOLOGIA

Na odontologia, a dor pode estar associada a uma doença que acomete a cavidade bucal ou mesmo à
realização do procedimento odontológico, onde na maioria das vezes, necessita da administração de solução
anestésica local para o controle dessa sensação.
Os anestésicos locais são definidos como drogas que têm por função bloquear temporariamente a condução
nervosa em parte do corpo, determinando perda das sensações sem ter perda da consciência. Estas substâncias
produzem a abolição de funções autonômicas e sensitivas motoras, pois o comprometimento das fibras periféricas
obedece à seguinte sequência: primeiro as autonômicas, depois as responsáveis pela sensibilidade térmica, dolorosa
e tátil, a seguir as relações de pressão e vibração e por último as proprioceptivas e motoras. A recuperação de tais
funções se dá pela ordem inversa.
Atualmente, existem dois grandes grupos de sais anestésicos utilizados pelos profissionais de Odontologia: o
do tipo éster, que foram os primeiros a serem desenvolvidos e utilizados. Entretanto, não mais encontrados na forma
injetável (apenas de forma tópica: benzocaína) em virtude de sua elevada taxas de alergia. O segundo tipo, o
grupamento amida, foi introduzido no mercado odontológico em 1943 após a criação da lidocaína (considerada desde
então o “padrão ouro” do mercado) e que logo se tornou o anestésico mais utilizado devido a apresentar-se com
melhores características clínicas quando comparados aos ésteres. Em seguida, novos anestésicos deste grupo foram
desenvolvidos para sua utilização como a prilocaína, mepivacaína, bupivacaína e a mais recente à articaína. Cada um
desses sais anestésicos apresenta diferentes características clínicas e com isso, vantagens, desvantagens, indicações e
contraindicações, onde deve ser selecionada à partir de um minucioso exame clínico do paciente, correlacionando
diretamente com o procedimento a ser realizado.
Entretanto os sais anestésicos produzem diferentes graus de vasodilatação (mepivacaína à menor e a
bupivacaína à maior). A vasodilatação acentuada facilita a velocidade de absorção, aumentando sua toxicidade e
diminuindo a duração e a efetividade da ação anestésica local. A duração da ação anestésica é proporcional ao tempo
em que a droga permanece em contato com as fibras nervosas. Com isso, a adição de drogas vasoconstritoras ao sal
anestésico prolonga o tempo de duração do efeito e diminui a toxicidade sistêmica. A velocidade de absorção da droga
é reduzida, e os anestésicos não passam tão rapidamente para a circulação, permanecendo por mais tempo no local
da injeção. Conseqüentemente, com a utilização de vasoconstritores, necessita-se de menor quantidade de anestésico
local para um efetivo bloqueio nervoso.
Há diferentes tipos de anestesias com características distintas, do mais clássico ao mais tecnológico que, por
sua vez, podem ser aplicadas com a ajuda de uma agulha numa zona da cavidade oral ou de maneira tópica, o que
garante mais comodidade, embora tenha menor duração do efeito.
Ainda há anestesias que dispensam o uso de agulhas, quando o líquido é introjetado por meio de injetores diretamente
no tecido subcutâneo da cavidade oral. Dessa forma, a entrada da anestesia é quase indolor. A seguir, vamos apresentar
mais detalhes sobre cada um desses tipos.

Anestesia local

Esse tipo de anestesia tem a capacidade de inibir a transmissão nervosa em partes específicas de áreas da
cavidade oral e de forma reversível, o que permite ao paciente menos sensibilidade e desconforto durante o seu
tratamento odontológico.
Por ser um recurso muito versátil, é um dos tipos de anestesia bucal mais utilizados e de maior aplicabilidade
em diversos tratamentos, como em extrações, procedimentos estéticos bucais e em caso de implante dentário —
apesar de, hoje em dia, já ser possível realizar esse tipo de procedimento sem cortes.
Cremes e aerossóis anestésicos
De eficácia mais limitada em comparação com outros tipos de anestesia bucal, são utilizados de forma tópica
para a diminuição da sensibilidade em partes da cavidade oral durante o tratamento.

Anestesia geral

Este é o tipo mais extremo de anestesia odontológica, pois leva o paciente a um estado integral de
inconsciência. Por isso, também não é utilizado com muita frequência, uma vez que implica em determinados riscos.
Contudo, ainda é indicada para os tratamentos orais de maior complexidade, como em casos de extração do terceiro
molar, além de procedimentos cirúrgicos para a correção de alguns casos de deformidades e alterações maxilofaciais.
Sedação

A sedação difere-se da anestesia, já que é um método indicado para a diminuir o nível de consciência do
paciente durante o tratamento, principalmente em situações clínicas que podem envolver ansiedade e medo. Esse tipo
de recurso não afeta a capacidade do paciente de respirar ou responder a estímulos físicos ou verbais, por isso é um
método de complementação à anestesia.
A sedação mínima ou consciente é o método mais utilizado em procedimentos odontológicos. Pode ser
realizada por três maneiras, sendo a primeira por via oral com benzodiazepínicos, a segunda pela inalação da mistura
do óxido nitroso e o oxigênio, e a terceira mediante medicação fitoterápica, com a planta herbácea valeriana officinalis.
Em síntese, o objetivo dessa técnica é relaxar o paciente a fim de que sua experiência durante o tratamento
ocorra de forma mais tranquila e sem medo.
Antigamente, seu uso era mais comum em procedimentos de implantes dentários, entretanto, esse tipo de sedação se
popularizou ao longo do tempo e ganhou mais espaço nos consultórios odontológicos, principalmente em tratamentos
infantis.

ANESTÉSICOS LOCAIS

Há 4 fatores devem ser considerados para a escolha dos anestésicos. E quais são esses 4 fatores?

1. A necessidade em potencial de controle da dor depois do procedimento – se você tem um tratamento com
maior possibilidade de dor pós operatória, você tem que optar por um anestésico que dure mais.
2. O segundo fator que deve ser considerado de acordo com Malamed é a possibilidade de automutilação no
período pós operatório – por esse motivo não se usa bupivacaína em odontopediatria, o tempo de ação dela é
muito longa quando comparada com a articaína.
3. O terceiro fator relatado por Malamed é a necessidade de hemostasia – isso quer dizer que quando a gente
precisa de uma hemostasia considerável naquele procedimento, a gente precisa de um anestésico que tenha
vasoconstrItor.
4. O quarto item seria a presença de qualquer contraindicação absoluta ou relativa àquele sal anestésico
escolhido.

MECANISMO DE AÇÃO

Sabe-se que os anestésicos locais impedem a geração e a condução do impulso nervoso, consequentemente
do estímulo doloroso pelas fibras nervosas de maneira reversível e sem causar a perda da consciência. O estímulo
nervoso é transmitido por fibras nervosas desde a sua origem (por exemplo, incisão do bisturi ou durante o corte da
dentina por uma broca) até o cérebro por potenciais de ação. Se este estímulo é impedido, ele não pode ser
interpretado como dor.
Os anestésicos locais têm sua ação na membrana da célula nervosa e a teoria mais aceita para explicar seu
mecanismo de ação é a do receptor específico. Essa teoria acredita que os anestésicos locais se ligam a receptores
específicos nos canais de Na+ , fechando este canal e impedindo a entrada do mesmo íon na célula. Como o sódio está
impedido de entrar na célula nervosa, o potencial de ação não acontece e não há despolarização da membrana para
conduzir o impulso nervoso.
Os anestésicos locais atuam alterando os processos de transmissão de impulsos por uma ou mais das seguintes
maneiras:

PRINCIPAIS ANESTÉSICOS LOCAIS DE USO ODONTOLÓGICO

Os anestésicos mais utilizados na Odontologia são a lidocaína, a prilocaína a mepivacaína e a bupivacaína. Também
podem ser usados articaína, a ropivacaína e a levobupivacaína.

• Lidocaína

É considerado o anestésico local mais utilizado no mundo. Tem início de ação entre 2 e 4 minutos, quando utilizado
sem vasoconstritor. Sua anestesia pulpar dura de 5 a 10 minutos. Quando adicionado ao vasoconstritor chega a
proporcionar 40 a 60 minutos de anestesia pulpar. Por ser uma amida, pode ser utilizada como anestésico tópico em
pacientes com alergia aos ésteres. Sua meia-vida plasmática é de 1,6 hora. A dose máxima recomendada da lidocaína
é de 7 mg/kg de peso corporal para adultos e não deverá exceder 500 mg no total. A lidocaína é metabolizada por duas
enzimas no fígado. É excretada pelos rins com 10% inalterados e 80% como seus metabólitos. As seguintes situações
contraindicam o emprego da lidocaína:

• Bloqueio cardíaco, segundo ou terceiro grau (sem marcapasso).

• Reação adversa grave à droga aos anestésicos locais lidocaína ou amida.
• Tratamento concomitante com agente antiarrítmico de classe I.
• Doença hepática grave.

• Prilocaína

A prilocaína também possui potência anestésica semelhante à da Lidocaína. O início de sua ação acontece entre 2 e
4 minutos. Sua forma pura (Prilocaína 3%) não é comercializada no Brasil. A dose máxima recomendada da prilocaína
é de 8,0 mg/kg de peso corporal para adultos e não deverá exceder 600 mg no total. A prilocaína é metabolizada no
fígado e nos rins e é excretada através dos rins. Portanto, quadros de disfunção hepática e renal podem alterar a
cinética da prilocaína. Em alguns pacientes, o metabólito ortotoluidina pode causar efeitos colaterais incomuns da
metemoglobinemia quando são usadas grandes doses de prilocaína. A formação de metemoglobina reduzirá a
capacidade de transporte de oxigênio do sangue e isso pode levar à cianose. A dose total de prilocaína deve ser limitada
a 600 mg. Como a prilocaína pode diminuir a capacidade de transporte de oxigênio do sangue, ela deve ser evitada
em pacientes grávidas, com metemoglobinemia congênita, anemia falciforme, anemia crônica e insuficiência cardíaca
ou insuficiência respiratória com hipóxia.

• Mepivacaína

Anestésico bastante usado na Odontologia tem potencial de toxicidade duas vezes maior que a lidocaína, tem sua
ação entre 1,5 a 2 minutos. A dose máxima é 6,6 mg/Kg, não excedendo 400 mg ou 11 tubetes anestésicos. Na
Odontologia, sua adequada eficácia se dá na concentração de 2% com vasoconstritor e de 3% sem vasoconstritor.
Apresenta como principal vantagem sua maior duração anestésica em relação aos demais anestésicos locais. A
mepivacaína é classificada como fármaco da categoria C na gravidez. Portanto, ela não deve ser utilizada em pacientes
grávidas. A mepivacaína tem um pH mais alto do que a lidocaína e essa característica faz da mepivacaína uma boa
escolha de anestésico local quando há infecção local.

• Bupivacaína

Este anestésico tem potencial anestésico quatro vezes maior do que a lidocaína, porém apresenta uma toxicidade
quatro vezes menor do que a mesma e tem ação em 6 a 10 minutos. A dose máxima é de 1,3 mg/Kg, não excedendo
90 mg ou 10 tubetes. É classificada como anestésico local de longa duração. A Bupivacaína não deve ser usado em
gestantes, pois é classificada na categoria C para gravidez. Quando comparado com outros anestésicos locais, a
bupivacaína é marcadamente cardiotóxica e deve ser usada com cuidado em pacientes que tomam β-bloqueadores
(por exemplo, atenolol) ou digoxina porque aumenta o risco de alteração nos batimentos cardíacos.

• Articaína

A articaína foi o último anestésico local lançado no mercado nacional. Ela tem o início de ação entre 1 e 2 minutos e
uma potência 1,5 vezes maior do que a lidocaína. Apresenta-se menos tóxica quando associada à lidocaína. A principal
qualidade da articaína que a torna um anestésico local atraente é o fato dela difunde-se melhor através dos ossos e
tecidos moles do que outros anestésicos locais.

VASOCONSTRITORES

Como todos os sais anestésicos têm ação vasodilatadora, eles facilitam a absorção da droga para a corrente
sanguínea limitando a duração da anestesia. Tendo isso em vista, a utilização de vasoconstritores aos sais é
interessante e desejável para se obter uma anestesia local com maior duração e menor toxicidade sistêmica. Os
vasoconstrictores são definidos como substâncias químicas associadas aos sais anestésicos que têm como função a
absorção lenta deste sal, redução da sua toxicidade, aumento no tempo de duração da anestesia e aumento da eficácia
do bloqueio anestésico.
Os vasoconstritores estão contraindicados em pacientes com angina pectóris instável, infarto do miocárdio
recente (até 6 meses), acidente vascular cerebral recente, cirurgia de revascularização miocárdica recente, arritmias
refratárias, insuficiência cardíaca congestiva intratável ou não controlada, hipertireoidismo não controlado, diabetes
mellitus não controlado, feocromocitoma e hipersensibilidade a sulfitos.
Condição Sistêmica e Anestesia Local em Odontologia

O erro mais comum dos cirurgiões-dentistas é padronizar um tipo de anestésico para todos os pacientes
independentemente da condição sistêmica do paciente. O trabalho mostra que para realizar a escolha certa do
anestésico deve-se levar em consideração; tempo do procedimento, se irá ser realizado cirurgia ou não, condições
sistêmicas do paciente e potencial de toxicidade do anestésico. Para evitarem-se complicações, uma anamnese
adequada e avaliação criteriosa das condições sistêmicas do paciente são bases fundamentais para fazer a escolha
certa do anestésico, sobretudo em casos de necessidades especiais.

• Hipertensão Arterial

Em pacientes com a pressão arterial controlada ou em tratamento medico não é contraindicado o uso de vasoconstritor.
Assim o paciente pode usar vasoconstritor adrenalina 1:100.00 e o indicado é não exceder mais do que 2 tubetes em
cada atendimento. E, também podendo usar vasoconstritor felipressina 0,03 UI/ml, juntamente com a prilocaína 3%,
os quais não produzem alterações no sistema cardiovascular. Em tratamento de urgência de paciente com pressão
arterial descompensada recomenda-se utilizar anestésico sem vasoconstritor mepivacaína 3%.

• Diabetes Mellitus

Está contraindicado o uso de anestésicos com vasoconstritor do tipo adrenalina nestes pacientes, porque este
hormônio irá provocar quebra de glicogênio em glicose, podendo resultar em hiperglicemia. Por isso tende-se a
escolher a prilocaína com felipressina, por este vasoconstritor não causar alteração na pressão arterial. A felipressina
poder ser usada em pacientes com diabete tipo I e II.

• Gestantes

O anestésico mais seguro para gestantes é a lidocaína a 2%, pois tem a adrenalina 1:100.000, no máximo 2 tubetes
por atendimento.

• Crianças

O anestésico seguro para utilizar em crianças é a lidocaína 2% com adrenalina 1:200.000. A dose máxima com ou sem
vasoconstritor pode ser dada, em 1 anestub para cada 9,09 Kg.

Questionário.

1. Quais são os dois principais grupos de anestésicos locais utilizados na Odontologia?

2. Quais são os fatores a serem considerados na escolha dos anestésicos locais?
3. Qual é o mecanismo de ação dos anestésicos locais?
4. Quais são os anestésicos locais mais utilizados na Odontologia?
5. Quais são as características clínicas da lidocaína?
6. Quais são as contraindicações para o uso de vasoconstritores em anestésicos locais?
7. Quais são os tipos de anestesia utilizados na Odontologia?
8. Qual é a diferença entre sedação e anestesia?
9. Quais são os anestésicos locais mais seguros para gestantes e crianças?
10. Quais são os cuidados a serem tomados ao utilizar anestésicos locais em pacientes com
hipertensão arterial e diabetes mellitus?