Resumo doa capítulos do livro

Odontopediatria Guedes Pinto – cap 29.

Anestesia local
O que torna a anestesia algo possível para o atendimento pediátrico:

 Preparo psicológico correto da criança;

 Conhecimento de anatomia, fisiologia e farmacologia;
 Boa escolha de material;
 Delicadeza e destreza profissional;
 Boa técnica.

Vantagens da anestesia local:

 Permite que o paciente permaneça desperto e cooperando

 Interfere muito pouco na fisiologia normal, permitindo ser utilizado em pacientes
relativamente debilitados
 Apresenta baixa incidência de morbidade
 As técnicas não são difíceis de serem executadas
 A porcentagem de insucessos é pequena
 Não há despesa adicional para o paciente
 O paciente pode se alimentar normalmente antes da intervenção
 Pode ser utilizada em crianças com pouca idade que tenham boa saúde geral.
 Algumas contraindicações podem, entretanto, ser citadas quanto ao seu uso, como:
 Em paciente alérgico aos diferentes anestésicos locais
 Em pacientes deficientes mentais, sem condições de colaborar
 Quando a cirurgia oral maior ultrapassar os limites da anestesia regional
 Na presença de anomalias que dificultam ou impossibilitam a anestesia local.

A anestesia local e indicada para todo e qualquer procedimento clinico que venha provocar
dor, pois a presença de dor pode causar ansiedade e temor ao tratamento.

Uma anestesia bem-sucedida permite um tratamento mais rápido e com melhor qualidade e
cooperação da criança.

Conceitos
Os anestésicos locais são fármacos utilizados para bloquear temporariamente a condução dos
impulsos nervosos, levando à perda ou diminuição da sensibilidade dolorosa.

Quando o CD utiliza de um anestésico ele está imediatamente responsável de qualquer

implicação que possa surgir durante o procedimento clínico.

Requisitos:

 Especificidade de ação
 Reversibilidade: sua ação deve permitir a volta às condições normais
 Solubilidade em água e lipídios para poder se difundir e penetrar no axônio
 Potência e baixa toxicidade
 Efeito rápido e duração suficiente
 Não deve produzir reações alérgicas ou idiossincrásicas
 Estabilidade
 Estéril ou de fácil esterilização
  Custo relativamente baixo.

Estrutura Química
Porção hidrofílica – amina secundária ou terciária

Porção lipofílica – Núcleo aromático ou heterocíclico ou de cadeia aberta

As duas porções são unidas por uma cadeia intermediária, podendo ser ligação tipo éster e
tipo amina. O metabolismo dos anestésicos locais inicia-se com a ruptura dessa cadeia.

A potência e a toxicidade do anestésico local estão relacionadas com sua estrutura química.
Assim, o anestésico ideal deve possibilitar a associação de grande potência com baixa
toxicidade.

Classificação
Dois grupos: Ester e amina

IMPORTANTE PARA O PONTO DE VISTA DA BIOTRANSFORMAÇÃO E POSSIVEIS ALEGIAS.

 Tipo éster:
o Forma soluções menos estáveis
o Derivados do Ac. Paraminobenzoico (PABA) – procaína (pouca capacidade de
penetração tecidual) e tetracaína (+ usada em anestesias raquidianas).
 Tipo amina:
o Mais estável a esterilização
o Menor reação a hipersensibilidade
 Lidocaína 2% PADRÃO OURO
 2% sem vaso: efeito na polpa muito curo – entre 5 a 10
minutos
 Associada a VASO: efeito em polpa de aproximadamente 1h.
 Prilocaína:
 Reabsorvida mais lentamente que a Lido = menos dependente
de vasoconstritor.
 Efeito igual ou superior que a Lido
 Degradada no fígado: em caso de intoxicação = curta duração
 Mepivacaína: semelhante a prilo
 Reabsorção mais lenta
o Quando usada sem vaso seu efeito sobre a polpa é de
20min (infiltrativa) ou 40 min (bloqueio regional)
o Não sobre metabolização rápida = reações tóxicas tem
maior duração.

Mecanismo de ação
Agem por bloqueio temporário de condução do impulso nervoso.

Mecanismo de ação pouco conhecido, o qual estabiliza a membrana da fibra nervosa,

impedindo a sua despolarização e consequente propagação do impulso nervoso.

Base alcalina + ácidos = Sais Base fraca + ác. Forte

Os sais são usados por serem estáveis e hidrossolúveis.

O anestésico pode ser encontrado no tecido de duas formas:

  Ionizado: Base livre em concentração suficiente. A quantidade dependerá da constante
de ionização (pKa) do anestésico local e do pH tecidual no local da injeção.
 Não ionizado

Inflamação: o pH do meio extracelular encontra-se alterado, conferindo ao meio interno um

caráter ácido, que dificultará a dissociação do sal anestésico, evitando a liberação da base
alcalina e, portanto, a sua penetração na fibra. Nesses casos, opta-se por uma técnica regional
distante da área inflamada.

 Tipo de nervo:
o nervos amielínicos são bloqueados com menores concentrações de solução
anestésica e, em menos tempo, quando comparados com nervos mielínicos.
o A maioria dos estímulos dolorosos é conduzida pelas fibras amielínicas.
 Diâmetro e tamanho do nervo:
o Quanto maior o diâmetro da fibra nervosa, maior concentração de solução e
mais tempo de exposição serão necessários para a obtenção da anestesia.
Assim, as pequenas fibras sensitivas serão bloqueadas mais rápido e com
menores concentrações do que as fibras motoras grandes.
o Assim, como a acidez do meio extracelular dificulta a dissociação do sal
anestésico, o aumento de alcalinidade ocasiona precipitação excessiva da base
livre, que é então absorvida rapidamente no local da injeção, antes mesmo que
possa alcançar o nervo. O anestésico deve ser injetado o mais próximo
possível do nervo desejado.
 Administração e dosagem
o A solução anestésica deve ser injetada lentamente, pois a velocidade da
injeção é um fator na rapidez da absorção do medicamento e nas reações
tóxicas subsequentes. Quanto mais vascularizada a área em que o anestésico
será injetado, mais rápida será a absorção, aumentando a possibilidade de
efeito tóxico.

Toxicidade
O efeito tóxico dos anestésicos locais deve-se tanto ao anestésico quanto ao vasoconstritor,
estando este último intimamente relacionado com a maior ocorrência de injeções
intravasculares acidentais.

Estão na dependência de alguns fatores, como:

 A condição física geral do paciente no momento da injeção

 Condição emocional do paciente
 Rapidez da injeção
 Via de administração (p. ex., injeção intravascular acidental)
 Quantidade utilizada da droga.

Prevenção:

 Avaliar adequadamente as condições do paciente antes de submetê-lo a uma anestesia

local
 Selecionar o anestésico mais adequado para cada caso
 A dose total utilizada por sessão deve ser abaixo da dose máxima permitida e utilizar o
anestésico com a mais baixa concentração e o menos tóxico
 Reduzir a dose total máxima de anestésico local para 1/3, quando se tratar de criança
debilitada ou pré-medicada
 Empregar um vasoconstritor associado ao anestesio local, quando não houver
contraindicação, a fim de diminuir a absorção da droga
 Evitar a injeção intravascular usando-se a técnica de aspiração, antes da injeção
 Injetar lentamente a solução anestésica para diminuir a ocorrência de concentrações
sanguíneas excessivamente altas.5,8
Sintomas de intoxicação: Estímulo do SNC – paciente fica muito falante, apreensivo, excitado.
Em casos extremos pode ocorrer convulsões e contrações. Em seguida há depressão do SNC,
queda da PA, pulso rápido e fraco e as vezes bradicardia. EM CASO DE DEPRESSÃO PROFUNDA
DO SNC OCORRE PERDA DE CONSCIENCIA, depressão respiratória associada a falência cardíaca
leva a óbito.

Quando o grau de estímulo for elevado, deve ser administrada lentamente uma injeção
intravenosa de barbitúrico. O pentobarbital (Nembutal®) ou o secobarbital (Seconal®) são os
mais indicados. Apenas nos casos de convulsão, essas deverão ser tratadas por injeção
intravenosa de cloreto de succilcolina ( O CD precisa de um ambu para imblar os pulmões do
paciente)

Associação dos anestésicos com drogas vasoconstritoras

 Reduz a toxicidade do anestésico

 Aumenta sua duração
 Possibilita o emprego de menores volumes de anestésico
 Aumenta a eficácia das soluções anestésicas.

Epinefrina: vasoconstritor potente cuja concentração ideal está em torno de 1.200.000 mℓ. Sua
toxicidade sistêmica mostra-se baixa, sendo pouco comuns as reações a essa droga, desde que
sejam respeitadas a dose e a forma de administração. Está contraindicada a pacientes
hipertireoidicos e cardiopatas

Norepinefrina: apresenta menos atividade vasoconstritora e menos duração do efeito quando

comparada com a epinefrina. Está contraindicada a pacientes hipertireoidicos. Não deve ser
utilizada em volumes muito grandes, pois pode provocar escaras nos tecidos

Octapressina: é um polipeptídio sintetizado a partir da vasopressina (hormônio antidiurético),

que vem substituindo os vasoconstritores adrenérgicos, desde que esteja associado a um
anestésico de base forte. Com isso, eliminaram-se em grande parte os efeitos colaterais
hipertensivos e hiperglicêmicos indesejáveis das catecolaminas.9 Está indicada,
principalmente, no atendimento de crianças, idosos, hipertensos e diabéticos

Fenilefrina: amina simpaticomimética com atividade vasoconstritora periférica inferior à da

epinefrina. Não tem demonstrado alterações cardíacas indesejáveis.

Aspectos psicológicos na anestesia

É comum iniciar qualquer tratamento com intervenções que não necessitem de anestesia,
postergando o seu uso até o momento no qual se atingiu bom relacionamento com a criança.
Sabe-se que a confiança é obtida quando a criança percebe que o cirurgião-dentista não mente
para ela.

 Fazer acordo com a criança antes do procedimento (ex: levantar a mao se doer para
parar o procedimento) e seguir o combinado
 Ficar atento a sinais de medo e tensão, sendo verbalizado ou não
 Explicar tudo, porem nenhuma explicação será igual para cada paciente.
o A explicação não deve conter palavras ou expressões que venham a assustar a
criança, enganá-la ou até despertar alguma preocupação prévia. Por exemplo:
  “Não vai doer nada”: essa explicação, por si só, levanta a hipótese de
dor, podendo assustar o paciente, além de não ser absolutamente
verdadeira, pois cada um tem uma percepção diferente da anestesia
 “É só uma picadinha” e “Se doer, aperte a mão da mamãe”: são
recursos indutores de tensões, além de despertar o fator dor, mais do
que preveni-los.
 Para crianças maiores o indicado é ser o mais realista o possível.
 O cirurgião deve se manter falante durante a punção para causar relaxamento e
distração.
 Os sintomas da anestesia devem ser explicados

Crianças com experiencia negativa

O CD deve passar alegria, tranquilidade e conforto para o paciente em um primeiro momento.

 Paciente sempre muito desconfiado, é necessário mais tempo de condicionamento nas

sessões.
 Dar espaço para a criança dizer o q não gostou no atendimento anterior
 Preparação gradual e mais lenta.

Técnicas anestésicas
 Posição

Paciente:

Maxila: encosto em 150º quase perpendicular ao solo.

Mandibula: encosto em 110º, paralelo ao solo.

 Profissional: A mão do operador deverá sempre estar apoiada para permitir

movimentos mais precisos e seguros