AULA VALDECI – ANESTESIOLOGIA EM ODONTOPEDIATRIA

Sequência da aula: Escolha dos anestesicos e vasoconstrictores, cálculo da dose, seleção da agulha e seringa,
tecnicas e acidentes, complicações e reações adversas.

DOR: Fenômeno complexo, frente a um dano real ou potencial. – Não é necessário um dano tecidual, dano
psicológico também pode gerar dor. Porém em odontologia a dor que importa é a de dano real, que
conseguimos controlar com analgésico.

BARREIRAS

MEDO/ANSIEDADE

11% das crianças tem medo 14% da população evitam ir ao dentista. – Medo e dor andam juntos.

O medo faz com que o limiar da dor seja ainda menor, o

que precisamos fazer para que o paciente sinta dor é
muito menor em uma população que tem medo do que
uma população que não tem.

Isso pode ser explicado por uma reação do SNC,

derivado do SNP, em que o hormônio cortisol é liberado
pelo sistema parassimpático e com a liberação desse
hormônio do estresse, ocorre uma intensificação do
processo de medo e o processo de dor é mantido.

Essa reação em cadeia do SNC SNP liberando cortisol pelas adrenais, faz que o paciente tenha medo/dor,
tenha sincope vasopressivas / crise hiperglicemiante, hiperventilação, hemorragias (Pacientes com medo e
dor é propenso a ter crises de hemorragias) /
hipertensão/cardiopatias.

O medo causa um estresse oxidativo no sistema límbico,

isso faz com que ocorra um aumento do processo
inflamatório tecidual e isso causa um maior risco no
sistema cardiovascular da criança.

#duvidarespondida – nunca desminta o pai na frente da

criança.

ANESTESIA LOCAL
A presença da anestesia local é recomendada como uma pré (não entendi) em momentos de anestesia geral,
isso reduz a dose da anestesia geral. A anestesia local deve ser feita mesmo em paciente sedado em
anestesia geral, tendo em vista que a anestesia geral pode não
ser precisa naquela localidade.

Temos uma membrana de um neurônio e aplicamos a solução

através de um sal, para ele entrar na célula, vai ser necessário
alguns sistemas, por exemplo o de bomba de sódio e potássio,
eles vão entrar através das proteínas, sendo sugados para o
citoplasma, no citoplasma ele se dissocia e forma um
conglomerado nos túbulos, fazendo com que o impulso nervoso não se propague é como se fosse realmente
uma barreira.

O impulso nervoso não se propaga? Na verdade, não se propaga na velocidade devida, não impede
completamente o impulso nervoso, ele diminui o fluxo em um certo grau fazendo com que a condução do
impulso seja tão lenta que o processo doloroso seja minimizado, as
vezes nem sente, que é o ideal.

PH do meio – quanto mais acido menor a dissociação do sal,

fazendo com que ele não atue nos túbulos (bomba de sódio e
potássio), por essa razão em áreas inflamadas eles não fazem a
devida função. Os anestésicos são soluções levemente ácidas, e
inflamação a área fica acida, acido com acido não dissocia ou não
dissocia bem, com isso o sal anestésico tem efetividade reduzida.

TIPOS DE ANESTESICOS LOCAIS

Os nossos cuidados vão iniciar com a escolha do anestésico local. 2 tipos: ESTER E AMIDA.

- Reação cruzada do tipo éster. Quando o paciente tiver uma reação adversa ao anestésico local do tipo
éster, por ex, a “benzocaína”, como, uma alergia, não se deve usar qualquer outro tipo de anestésico tipo
éster.

- No tipo amida isso não ocorre, pois se o paciente tiver alergia a lidocaína não significa que ele vá ter alergia
a mepivacaína, por ex.

ANESTESICOS DO TIPO ESTER

Ester – anestésico tópico.

Cocaína – primeiro anestésico, desuso.

Procaína – muito utilizada no EUA, único tipo que pode ser usada injetável também.

Benzocaína e Tetracaína

Metabolização do tipo éster é no próprio sangue, por essa razão, não usamos de forma injetável, com
exceção da procaína, pois ao aplicar, o anestésico vai entrar em contato com o sangue e vai ser
metabolizado pela colenasterase-A, fazendo com que sua metabolização seja muito rápida, e nossos
procedimentos não são rápidos.

Excreção: Rins.

ANESTÉSICO DO TIPO AMIDA

Os do tipo amida precisam de alguns parâmetros para sua escolha.

Latência – tempo que o anestésico começa a agir, ionizar.

Potência – depende da lipossolubilidade. Quanto mais lipossolúvel, mais potente o anestésico.

Duração – o tempo que o anestésico fica ali, isso depende da ligação proteica.

Lidocaína – tem uma ligação proteica menor, e um tempo de duração menor.

Mepivacaína dura um pouco mais que a prilocaína se associada a um vasoconstrictor.

Odontopediatria não usamos Bupivacaína e nem articaína.

Metabolização é no fígado, não importa se ele entrar em contato com sangue pois ele não sofre ação da
colenesterase-A. Excreção é pelos rins.

LIDOCAÍNA – anestésico padrão, duração intermediaria, dosagem de 4,4kg/peso na dosagem máxima de

300mg.

MEPIVACAÍNA – 2x + potente que a lidocaína e com isso 2x + toxico, duração intermediaria, porem maior
que a lidocaína, dosagem de 4,4kg/peso na dosagem máxima de 300mg. Em casos mais complexos usamos
a mepivacaína. Por exemplo: Exodontia de mesodente, cirurgia de resto radicular de dente anquilosado.

As cirurgias na odontopediatria devem ser rápidos, por isso, não precisa de anestésico de longa duração,
pois as crianças podem morder a bochecha causando lesões na mucosa da boca, por essa perca de
sensibilidade prolongada.

PRILOCAÍNA – Risco da metahemoglobinemia, pode ser indicada para pacientes diabéticos, dosagem de
6mg/kg peso e dosagem máxima de 400mg, duração intermediaria.

É mais caro, tem risco maior e não da nenhum beneficio em relação a lidocaína, utilizado em pacientes
diabéticos compensados, pois só atendemos os descompensados em casos de urgência e mesmo nesse caso
a prilocaína pode não ser suficiente. Um anestésico mais profundo que a prilocaína é a mepivacaína. As
vezes tem uma extensão de dor/situação grande que a mepivacaína é mais indicada, para utilizar a
prilocaína teria que ser em grande quantidade. Não existe receita de bolo- existe o que precisa, o que tem
naquele momento e a melhor evidência que se tem na literatura.

Não escolher!! Bupivacaína e Articaína- são anestésicos de longa duração e longas durações ocorrem quase
sempre úlceras e parestesias.

Estudo que compara a Lidocaína com a Articaína- não tem nenhuma

melhoria de uma em relação a outra, a única situação que ocorre é o tempo. Com a prática, o tempo
consegue ser remodelado sem se prender ao que o anestésico está provocando.

Vasoconstrictores

Não se usa em odontopediatria a noradrenalina e a felinefrina pelo risco de necrose tecidual, pois são muito
potentes- fazem com que ocorra tanta vasoconstricção que pode ocorrer necrose no local.

Quando usar o vasoconstrictor? Quando bem indicado sempre. Pois ele provoca hemostasia, aumenta o
tempo de trabalho e possui menor toxicidade. Exceções quando o paciente teve infarto do miocárdio
recente, AVC recente, cirurgias cardiovasculares recentes, hipertensos descompensados, hipotireoidismo e
diabético (não controlado). No caso desses pacientes pode ser utilizado a mepivacaína sem vasoconstrictor!
Em casos de diabéticos não compensados pode ser utilizado também a prilocaína, pricolocaína com
felipressina, mas se for utilizar mais de um tubete utiliza-se a mepivacaína. A mepivacaína dá 40 minutos
para terminar o procedimento, caso não consiga terminar, aplica uma lidocaína ficando 80 minutos, não tem
problema desde que não tenha vasoconstrictor.

Pergunta!! Se usou prilocaína um tubete e precisou usar mais, continua na prilocaína? Não existem estudos
que mostrem que é seguro ou que não é seguro trocar de anestésico local durante o procedimento, indica-
se que não. O ideal é planejar o tratamento primeiro, em casos de intercorrência o professor indica que
continue com a mepivacaína, pois ele não indica aplicar mais prilocaína com vaso. Levando em consideração
que o paciente é diabético descompensado e ele possui muito açúcar circulando, e as feridas não cicatrizam
bem chegando até necrosar e o anestésico faz vasoconstricção.

Hipertensos- Atendimento com segurança

1- Não sentir dor- não sentindo dor ele não vai descompensar.
2- Controle da ansiedade.
3- Não atender caso a PA 160x95- precisa ser abaixo.
4- Conheça os anestésicas- deve utilizar vasoconstrictor, pois reduz a frequência do anestésico local e
possui um tempo de trabalho maior. Os médicos dizem que não podem utilizar, pois o anestésico
local do médico é de 1:5.000, os nossos são 1:200.000/1:100.000, então a concentração da
adrenalina é muita pequena.

Médicos e dentistas- E o uso de vasoconstrictores

Primeiro: A responsabilidade do ato é de quem procede (dentista) e não de quem recomenda (médico).
(Andrade, 2014). Dentista só não pode prescrever medicamento de receita controlada, alguns da receita
azul e todos da receita amarela.
Segundo: A adrenalina usada pelo médico tem uma concentração diferente da nossa- 1:5.000. Ou seja, 200
vezes mais concentrada.

Asmáticos- Não usar mepivacaína sem vaso ou prilocaína com felipressina.

Nesse tipo de paciente não se usa adrenalina pela presença do Bissulfito de sódio, que é um conservante da
adrenalina que age como um fator de reação em quem tem asma. Por isso não se pode indicar anestésico
local do tipo com vaso de adrenalina em quem faz uso de bombinha crônico. Pode-se utilizar a mepivacaína
sem vaso ou a prilocaína com felipressina.

Essa substância também é responsável por causar uma situação de dor no paciente, o anestésico local
quando fica com um tempo de prateleira muito grande (perto de vencer), a tendência é que a anestesia doa
mais do que com um novo, pois esse sal bissulfito de sódio reage com o oxigênio deixando a solução que é
levemente ácida, em uma solução ainda mais ácida. Por isso quando o anestésico local estiver com um
tempo de prateleira grande é necessário descartá-lo!!

Lidocaína- É contra indicada na odontopediatria numa concentração de 1:50.000 ou sem vaso. A sem vaso
tem uma vasodilatação fazendo efeito rebote e aumentando o sangramento. O padrão é de 1:100.000.

Cálculo da dose

Qual a quantidade de tubete de lidocaína 2% a ser administrada em um paciente de 25 kg?

Peso x Dose máxima= Dose máxima individual % I mg/tubete

0,4 I 7,2
N° de tubetes= MDI/ mg de cada tubete
1 I 18
25x 4,4= 110 I 110/36= 3 tubetes.
2 I 36

3 I 54

4 I 72

Sempre que aumentar 1 tubete, soma mais 18...

Caso fosse a prilocaína a 3% seria 6mg x 25= 150, 150/54= 2,77.

Pergunta!! Qual a dose máxima na infantil? Lidocaína e Mepivacaína é 300mg e da prilocaína 400mg.

➢ Esses cálculos podem ser feitos por aplicativos!!

Embora os anestésicos locais sejam seguros, não se deve trabalhar no limite da dose máxima mesmo em
paciente ASA 1. Apesar da janela farmacológica de segurança do anestésico local ser grande (maior que o
cálculo), ela precisa ser respeitada, não se deve passar do cálculo.

Existe uma janela farmacológica de segurança do anestésico local que é grande mas ela precisa ser
respeitada, se você passar um pouco não tem problema, o problema está em você passar demais.

Quando a gente coloca a dose máxima é pra causar um conforto, quando passa disso é você e a sorte!

PERGUNTA: Professor, o uso do anestésico geral com o local vai modificar a quantidade do loca?

Sim, modifica! O anestésico local, nesses casos você não passa de 1 tubete. Reduz a dose do outro e
fortalece o efeito naquele local.

E em relação ao sedativo? Mesma coisa, quando eu uso ansiolítico eu reduzo a quantidade de anestésico
local e quando eu uso anestésico eu diminuo o ansiolítico.

É preciso ficar atento aos parâmetros de comportamento do paciente, se ele está chorando, quieto, se
mexendo, trabalhamos com uma margem antes que ele durma, não é muito interessante pois há chance de
hipoventilar e nesses casos, você não sabe o que está acontecendo com o paciente, fica apenas com os
parametros de batimentos cardíacos, respiração, oximetro de pulso, e esse pe um problema da sedação.

A escolha da seringa vai depender da técnica. Para as técnicas rotineiras as seringas curtas e extracurtas são
suficientes. Mas em algumas específicas poderemos fazer o uso de agulhas longas.

A seleção da seringa é sempre a com auto refluxo, pois a gente não precisa fazer o refluxo manual, e o
refluxo manual faz com que você peca tempo, e nem sempre você consegue puxar, a criança pode bater na
sua mão... Tempo na odontopediatria é PRECIOSO, tempo e praticidade.

Essas capinhas que encapam a seringa NÃO PODEM SER UTILIZADAS, pois você não tem noção da
quantidade de anestésico e o quanto entrou na agulha.

TUBETES

O de plástico é bem mais barato que o de vidro, mas ele vaza muito, vaza para boca, o paciente pode ter um
edema de de glote. Logo, é mais vantajoso usar o tubete de vidro, que conserva muito melhor.

A pior situação do tubete de plástico é que ele pode deslizar, quando ele desliza de uma vez, o paciente da
um “Pulo”.

Obs: O paciente não vai lembrar de você, ele vai lembrar da anestesia kkkkk

Então é preciso ficar atento, para que ele lembre de você com a mão leve.

TÉCNICAS ANESTÉSICAS
- ANESTESIA TÓPICA

- MANDIBULAR E MAXILAR

- COMPLEMENTARES
 ANESTESIA TÓPICA
Dos maiores erros da anestesia tá aqui. Não esperar a agulha...

Ele não funciona porque o meio bucal é banhado por saliva que é hidrosolúvel e o benzotop é liposolúvel.

Como anestesiar algo liposolúvel na boca sem secar? NÃO DÁ.

É preciso secar a boca com gaze, passa o anestésico tópico, coloca o sugador pra não acumular e espera de 2
a 3 min.

PERGUNTA: No caso do uso de anestésico tópico, diminui algo em relação ao anéstesico local?

NÃO. Ele só reduz a sensibilidade.

ANESTESIA MANDIBULAR
Por que não é troncular?

Porque o tronco do nervo não é “ai”. Por isso chamamos de bloqueio.

- Existe uma diferença entre fazer um bloqueio regional no nervo alveolar inferior no adulto e na criança. De
0 a 3 anos, a anestesia é abaixo do plano oclusal, pois o ramo da mandibula está mais para posterior. É o
inverso da velhice. O ramo vai cada vez mais para vertical.

- A partir dos 3 aos 7 anos, ela vai está pouco abaixo do plano ou no plano oclusal.

- Em adolescentes e adultos a anestesia é mais ou menos 1 cm acima do plano. É preciso ficar atento, pois
ocorrem muitos erros nesses sentidos.

Nós precisamos anestesiar o nervo lingual também. Coloca o dedo lá atrás, no “v” na terminação, coloca um
dedo e puxa, dai você para o seu dedo bem no ramo. Dai traça um baixo do plano.

Invés de colocar na metade do ramo coloca um pouco para posterior, é como se fosse medido 3/4.
lembrando das considerações acima, a depender da idade da criança.
E daí você coloca um terço, deixa um pouco da agulha para fora para que ela não frature e tenha dificuldade
de remover.

Toca a agulha no osso, só toca e volta um pouco.

Existem crianças que tem o ângulo da mandíbula muito pronunciado e isso é porque o ângulo está
deslocado, mais aberto. E faz com que você aplique o anestésico e ele só está em tecido, ele tá em músculo
no pterigoideo medial ao invés de anestesiar o nervo. Aplicando esse anestésico você coloca 1/3 do tubete e
depois recua um pouco pois o lingual é mais superficial, e dai você volta já liberando um pouco da
substância, porque o nervo lingual está ali próximo. Esse é um dos erros, anestesiar o pterigoideo invés do
lingual.

Resumindo: tocou no osso, no forame mandibular e vai anestesiar ali, mas depois volta mais ou
menos metade da agulha e vai anestesiar o nervo lingual. Isso é importante pois o nervo lingual e o alveolar
inferior fazem anastomose, então muitas vezes se anestesiar somente o alveolar inferior o paciente pode
continuar sentindo.

Por que o bloqueio regional falha?

Aquele paciente que tem uma mandíbula bem pronunciada, então um dos principais erros é
anestesiar o pterigoideo medial. Por isso é importante achar o osso e voltar um pouco.
 ANESTESIA DO NERVO BUCAL:
Existem algumas situações de forames com outros nervos e outras anastomoses que fazem com que,
porventura, ocorra sensibilidade nesse dente. Muitas vezes você anestesia bem o alveolar inferior e o
lingual, só que principalmente em casos de 2° ou 1° molar permanente, precisa também anestesiar o nervo
bucal.

Técnica de Vazirani-Akinosi

Vai anestesiar o nervo alveolar inferior e mentoniano, nervo lingual e milo-hiódeo.

• Usada em pacientes que não conseguem abrir a boca ou não querem.

Nesses casos vamos utilizar esse “corredor”, não vai ser depositado na espinha de spiks, mas sim no
colo do côndilo da mandíbula.

Às vezes, quando o paciente tem uma mandíbula um pouco mais angulada você consegue fazer a
troncular naquela região na espinha de spiks só com essa abertura sem precisar girar para o outro e colocar
entre o canino e 1 molar decíduo ou entre os prés, ou seja, não precisaria fazer essa angulação, poderia fazer
pelo mesmo lado, desde que você consiga visualizar, mas quando você mesmo assim não consegue visualizar
a única que vai conseguir é a Vazirani-Akinosi.

Nessa técnica vai usar como referência o fundo de saco, coloca a agulha bem paralela ao fundo de
saco e vai até o final quando encontra o colo do côndilo da mandíbula.
 TÉCNICAS INFILTRATIVAS PARA MANDÍBULA:
Única coisa que eu recomendo é se vai anestesiar o 71 anestesia o 81 também porque esse ponto da
região sagital ele tem pontos de anastomoses (lado direito responde com esquerdo, tudo misturado).

Não confundir com nervo mentoniano (tecidos moles);

Nervo incisivo do lado oposto.

ANESTESIAS INFILTRATIVAS PARA DENTES POSTERIORES:

Até 6 anos, que é quando não erupcionou o primeiro molar permanente ainda, ou seja, até 1° molar
decíduo você ainda consegue anestesiar com infiltrativa, desde que o 1° molar permanentes não tenha
erupcionado. O 2° molar decíduo não se beneficia porque a cortical vai aumentando de anterior para
posterior, fazendo com que a anestesia não seja efetiva.

TÉCNICAS MAXILARES
Primeiro de tudo é a posição do paciente na cadeira: de 60 a 180 graus.

Dentes anteriores e posteriores possuem anastomose: um pré, por exemplo, não pode anestesiar só
naquela região da raiz, você vai um pouco para mesial e um pouco para distal.

Outra situação é que frequentemente quando vai colocar a agulha ela bate no osso zigomático, tem
que acompanhar o caminhar desse dente e de sua raiz.

Anestesia Palatina e Nasopalatina:

Palatina – anestesia o palato para remover um mesiodente, por exemplo.

 Nasopalatina – coloca do lado da papila para anestesiar a região dos incisivos, por exemplo.
Normalmente usa quando “isso daqui” está cheio de pus e tem que anestesiar à distância, é extremamente
dolorosa, por isso não é indicada.

Anestesia Palatino Maior:

Traça uma reta mais ou menos a 1mm (mas acho que quis dizer 1cm) do último dente e 1mm da
gengiva marginal livre.

ANESTESIAS COMPLEMENTARES
Intraseptal:

Para pacientes que precisam fazer profilaxia antibiótica, porque corre o risco
de lesar uma artéria do sistema. (acho que ele quis dizer que para fazer essa técnica
tem que ter feito profilaxia antibiótica antes, não entendi bem).

Papilar:

Quando precisa deslocar ou colocar um grampo.

Contra indicada de forma geral é a anestesia pulpar, ela dói MUITO, e em

decíduos a quantidade de anestésico pode gerar deformação tecidual permanente.

ACIDENTES E CUIDADOS DURANTE A ANESTESIA

• Lesões traumáticas
• Dor (principalmente quando a agulha e retirada e colocada várias vezes)
• Hematomas (em pacientes hemofílicos)
• Fraturas da agulha
• Parestesia
• Trismo
 A parestesia e o trismo ocorrem com frequência e o trismo acontece quando bate no osso com
muita força, acaba arredondando a ponta da agulha e quando puxa ela vira praticamente um arpão.

Utilizava-se muito álcool 70 para limpar os tubetes e foi verificado que esse álcool aumenta a
possibilidade de trismo, porque ele entra dentro da solução.

Tratamento de trismo: Geralmente dor e tem limitação em 3 dias

o Terapia com calor (toalhas úmidas por 20min várias vezes ao dia) pode ser suficiente pode
utilizar:
o Analgésico/AINE
o Relaxante muscular
o Melhora relatada dentro de 48-72hrs
o Se houver infecção associada – administrar antibiótico por 3 dias
o Fisioterapia se for um caso mais grave

REAÇÕES ADVERSAS
A reação adversa a um anestésico local é bifásica, são extremamente diferentes e perigosas,
primeiro causa uma excitação depois uma depressão, e em seguida, se não houver cuidado, pode levar o
paciente a óbito.

Acontece como uma escadinha: o paciente pode apresentar ou não uma reação do tipo alérgica em
que naquela região começa a coçar ou a ficar avermelhado, nessa situação você tem que parar o
procedimento e tomar atitudes corretas que seria fazer uso do hidrocorticóide (pode ser intra-muscular ou
pode usar um anti-histamínico via oral) e se ele tiver com falta de ar aplica oxigênio.

Você pode não ter se dado conta desse processo de alergia (no começo o paciente fica agitado e
você pode achar que é birra) e não faz nada, não deu o benzodiazepínico, o midazolam, não ofereceu
oxigenioterapia e mesmo assim o paciente começa a ficar mais calmo, isso é a reação bifásica no pico
depressivo, e o sistema cardiovascular fica bem reduzido, nessa última etapa deveria ser aplicada uma
adrenalina IM, mas você não aplica e o paciente fica bem calmo, como se tivesse dormindo, e entra em
óbito.