Anestésio:

1. ANESTÉSICOS LOCAIS.

Um anestesico local pode ser definido como uma droga que bloqueia reversivelmente a
transmissao do impulso nervoso na região em que foi aplicada, sem alterar o nível de
consciencia. De maneira geral ligam-se aos canais de sódio dependentes inativados, impedindo
a sua ativação.

Podemos classificar a ação dos anestésicos locais de acordo com seu pKa, o qual será inativado
ou dificultado a sua utilização em ambientes que são ácidos, portanto, necessitamos de um PH
basico.

 Em caso de ABSCESSO, que foi produzido um ambiente ácido ali, dificilmente o

farmaco irá fazer a sua ação, provavelmente teremos que fazer o bloqueio do
local.

A classificação pode ser feita pelo diametro das fibras, presença de mielina, velocidade de
condução e função. Quanto maior o diâmetro das fibras, mais anestésico e mais tempo
teremos que ter para que haja um bloqueio daquele local.

 Normalmente os anestésicos locais são usados em suturas, retiradas de tecido

superficialmente, verrugas, etc.

 AÇÃO:

A ação dos anestésicos locais depende de fatores como a ligação às proteinas plasmaticas e
aos tecidos, que possuem receptores, de onde as drogas irão atuar. A capacidade de
atravessar a membrana celular dos neuronios e o pH do tecido em que se espera a ação da
droga – pH e pKa do AL -.
  TODOS os anestésicos utilizados são bases fracas que podem existir nas formas
hidrossoluvel (ionizada); lipossoluvel (não ionizada) ou neutra. A combinação do
pH do meio e do pKa – ph no qual as formas ionizadas e não ionizadas estão em
concentrações iguals -, determina a quantidade de composto em cada forma. A
penetração da forma liposoluvel pela membrana lipidica neuronal, parece ser a
principal forma de acesso do AL para dentro da célula, embora possa ocorrer de
forma hidrossoluvel, através do poro aquoso.
 Aqueles ALs com pKa mais proximos ao pH do meio terão maior quantidade da
forma lipofilca, facilitando a penetração da membrana na droga neuronal. Quanto
mais ligados às proteinas plasmáticas forem os anestésicos, mais duradouros será
sua duração de ação.
 A relação da duração x efeito do farmaco também liga-se ao fato de possuir vasos
no local, portanto, em locais que há muitos vasos sanguineos, pode ser que o
efeito possa passar mais rápido, portanto, há concentrações em que temos com
vasoconstrictor.

o Em extremidades não devemos usar vasoconstrictor.

INTOXICAÇÃO

A dose recomentada do AL depende da adição ou não de vaso constrictor. A intoxicação por AL

clinico. As principais complicações sistemicas incluem o SNC e, posteriormente cardiovascular.

 Os efeitos tóxicos da lidocaina em relação a dose, os mais comuns são:

1. Analgesia (1-5ug)
2. Delirio; zumbido; parestesia de lingua (5 a 10 ug)
3. Convulsão; perda de consciencia (10 a 15 ug)
4. Coma; parada respiratoria (15 a 25 ug)
5. Depressão cardiovascular (> 25ug)
TRATAMENTO

O tratamento das intoxicações por AL’s são basicamente de suporte.

1. Suspender imediatamente a administração de AL.

2. Chamar ajuda e equipe de manejo para parada cardiorrespiratoria
3. Iniciar RCP Se não houver pulso
4. Ventilar com 02 A 100%
5. Corrigir hipoxemia, hipercapnia e acidose. A hipercapnia leva a vasodilatação dos vasos
encefálicos e maior oferta de AL ao tecido neuronal. Além disso, a difusão de CO2 para
so neuronios diminui o pH intracelular e favorece ionização dos AL’s levando a ion
trapping. Acidose diminui a ligação proteica da droga, aumentando sua fração livre.
Hipoxemia pode piorar os sintomas
6. A convulsão pode ser corrigida pela administração de benzodiazepinicos – diazepam,
midazolam -.
7. Recomenda-se infusão intravenosa de emulsão lipidica a 20% com bolus de 1,5mLkg,
seguido de infusão de 0,25mlkgmin por 30min.
8. Tratar bradicardia, se presente, com atropina 0,5 a 1mg em bolus.

2. RAQUIANESTESIA

A coluna vertebral é forada por 33 vertebras que são unidas por cinco ligamentos:

 Supraespinal
 Interespinal
 Amarelo
 Longitudinal anterior
 Longitudinal posterior

Recobrindo a medula há 03 meninges:

 Dura-mater (mais externa e resistente)

 Aracnoide-mater – delicada e avascular
 Pia-mater – fina e vascularizada, que recobre a superficie da medula.

Tais ligamentos e meninges delimitam os espaços raquidianos

 Peridural – entre ligamento amarelo e dura-mater

 Subdural – existe virtualmente, entre superficie interna da duramater e aracnoidea
 Subaracnoideo – entre a piamater e a aracnoide – contem LCR -.

A partir do terceiro mẽs de gestação, a coluna vertebral aumenta em extensão mais do que a
medula, que, ao nascimento, se posiciona ao nivel de L3. Quando o individuo é adulto,
apresenta-se na maioria das vezes em L1. Abaixo de l2, o espaço aracnoideo contem raízes
nervosas (cauda equina) e o filamento terminal, permitindo punção lombar sem risco a
medula.
 O LCR possui cerca de 90 a 150mL, secretado continuamente (20mLH) em sua
maior parte pelo plexo coroide dos ventriculos encefálicos – terceiro, quarto e
laterais. É incolor, claro, cristalino e não coagulavel, ligeiramente alcalino e
proveniente do plasma.
 Os principais AL’s para a tecnica são principalmente a lidocaina, com duração
intermediaria. A bupivacaina, com longa duração, podendo ser isobarica e
hipobarica, ou adicionando-se glicose, hiperbarica e a ropivacaina. Pode ser
utiliado agentes adjuvantes, como opioides, clonidina. Os opioides mais utilizados
são: fentanil, sufentanil e a morfina, que possuem ação analgésica, aumentando a
qualidade do bloqueio. A morfina causa otima analgesia, mas sua penetração é
lenta e sua permanencia no LCE prolongada, com risco de depressão respiratoria
tardia. Os efeitos observados são: prurido – que pode ser tratado com
difenidramina -, depressão respiratoria – naloxona – sonolencia, nauseas, vomitos
e retenção urinaria.

 A tecnica, por sua vez, poderá ser feita com o paciente sentado, em decubito
lateral ou ventrl, em condições de antissepsia rigorosa. É praticado nos espaços L2-
L3; L3-L4; L4-L5; o correto posicionamento acarretará no refluxo de LCE.
BLOQUEIO PERIDURAL

 É o tipo de punção realizado no espaço peridural, que situa-se entre a dura-mater

e o canal vertebral, sendo preenchido por plexo venoso e tecido adiposo.
 Vários anestésicos locais podem ser usados a depender da ação, eficacia e latencia,
adequando-se a cirurgia.
 Substancias adjuvantes como epinefrina e opioides ajudam a aumentar a duração
do bloqueio e sua qualidade
 O bloqueio peridural é contrário ao subaracnoideo, é segmentar e etende-se tanto
caudal quanto cefalicamente. O primeiro sinal de bloqueio é a sensação de calor
na área bloqueada com perda da discriminação termica. A seguir observa-se perda
da sensação de picada dolorosa e posteriormente perda do tato com progressiva
perda de força, até a anestesia completa, com bloqueio motor e perda da
sensibilidade completa.
 Pode ser realizade em toda a coluna vertebral, mas é mais utilizada na coluna
lombar, pela facilidade de punção.

 Indicações

A anestesia é feita para procedimentos cirurgicos dos membros inferiores, pelve, abdome,
toracicos ou da parede toracica, tratamento da dor radicular aguda ou cronica; analgesia
prolongada.

 Contra-Indicações

Recusa do paciente (absoluta)

Coagulopatias, uso de anticoagulamentes, hipotensão, hipovolemia ou sepse, infecção no local

da punção, deformidade da CV.

 Punciona-se o espaço subdural e passa-se um cateter, desta forma, pode-se haver

a infusão continua de medicamentos durante a anestesia ou analgesia.
- Avaliação PRÉ ANESTESICA

Tem por objetivo a obtenção de múltiplas informações do paciente, durante processo que
inclui anamnese em visita ao leito ou consultório; revisão do prontuário médico, exame fisico e
complementação com laboratoriais que trazem vantagens ao setor publico, as operadoras de
saúde aos medicos e pctes.

1. Anamnese e história clinica

Todo pcte deve ser entrevistado antes da cirurgia. Na anamnese é importante obtermos o
maximo de informações orientadas:

A. Estado geral atual: atitude mental frente a doenca, atividade fisica e tolerância ao exercicio,
data de ultima menstruação.

B. Antecedentes relativos às comorbidades: doenças pre existentes -neurologivas, cv,

pulmonar, renal, tgo, tgp, etc -

Alergias medicamentosas e latex

Uso de medicações, devido as suas interações.

Antecedentes de febre não infecciosa

Antecedentes de quimio ou radioterapia

Consenso para uso de transfusão em eventual complicacao.

Mesmo em casos de emergencia, o anestesista tem que saber o paciente e registrar suas
informações. Se o paciente estiver desacordado, por meio de familiar proximo. Apenas em
caso de morte ou inconsciencia sem alguem proximo realiza-se anestesia sem avaliação.

No prontuario deve constar: peso, altura, sinais vitais, motivo de internação, resumo da
doença atual, histórico cirurgico e anestesico com informações sobre dificildades de intubação,
bloqueios, intercorrencias.

*ALERGIAS*

Em geral, o pcte saberá informar se houve quadro grave ou importante de alergia. A incidência
a reação ao latex vem aumentando no mundo todo e deve ser investigada com a avaliação pré
anestésica.

Fatores de risco p/ desenvolvimento de reação ao latex.

*FATORES DE RISCO*

Historia de exposições multiplas a seus derivados

Atopia e/ou alergias a: kiwi, banana, abacate, maracuja, frutas secas.

Multiplas cirurgias e aondagens

Crianças com defeitos de fechamento de tubo neural

Profissionais de saude e usuarios de latex

- pacientes com historico de alergia ao latex ou qualquer tipo de borracha, deverão ser
avaliados pelo alergista ou imunologista para confirmação ou não da sensibilidade.

Se positiva, deverão ser usados durante a internação, produtos látex free.

*MIOPATIAS*

Historia de miopatias ou de quadros de febre grave não explicada -não infecciosa-, durante ou
fora do ato anestesico, levam a suspeita de hipertermia maligna e deverão ser investigados.

*GESTANTES*

Muitas vezes são necessarias cirurgias que não podem ser postergadas p/ pos parto, como
apendicite e colecistite. A partir da 12 semana de gestação, o utero adentra na cavidade
abdominal, e então passam a ser consideradas com “estomago cheio”, independente do
tempo de jejum, pois existe atraso no esvaziamento devido a progesterona, alem de aumwnto
na pressao intra abdominal, favorecendo vomitos e broncoaspiracao.

A via aerea torna-se mais dificil devido aos edemas de partes moles, levando a maior trauma,
sangramentos e hematoma.

A gestante tem sua capacidade residual funcional pulmonar diminuída, volume aumentado e
frequencia respiratoria aumentada, o que leva a hipocapnia discreta, com leve alcalose
respiratoria e elevação do consumo com menor reserva de O2, ocasionando desnaturação.

Há volume sanguineo circulante maior e debito aumentado. Pode predispor a trombos por
estase.

*JEJUM*

Deve ser realizado em todos os procedimentos que culminam na abolição dos reflexos ou
diminuição, que requerem jejum precoperatorio. (Sedação leve a geral) e aqueles pcientes que
apresentem comorbidades q o apresentem como estomago cheio, deverao ser abordados c/
mais cautela com a abordagem em sequencia rapida.

Gestação > 12 semanas; diabeticos com neuropatia periferica e sinais de gastroparesua, hernia
de hiato, drge, trauma, abdome agudo, uremia, ascite e obstrução intrstinal.

O jejum médio é de 6 a 8 horas: proteinas: 8h e demais 6h.

- EXAME FISICO GERAL

Importante realizar; atenção a febre, ictericia, cianose de extremidades ou mucosa,

hidratação, descoramento cutâneo e sinais vitais.

A pressão arterial devera ser aferido comparativamente em b.e e b.d. Ou no mínimo duas
vezes, em posição em pé e sentado/ou deitado.

A ausculta cardíaca deverá ser feita, atentando às bulhas, fonese, sopros. A ausculta pulmonar
vemos principalmente em bases pulmonares presença de ruidos adventicios (estertores,
roncos e sibilos). Perfusão, edema.

*AVALIACAO DO RISCO CIRÚRGICO *

Dificil de ser avaliada de forma precisa. Por isso foi feito o ASA.

ASA 1: Pcte com saude normal 0,08%

ASA 2: Pcte com doença sistemica controlada: HAS. 0,27%

ASA 3: Pcte com doença sistemica limitante, mas não incapacitante. 1,8% - DM com lesão em
org algo

ASA 4: Paciente com doença incapacitante, com risco a vida - 7,8%- DPOC;

ASA 5: Pcte moribundo, com risco, vida estimada em menos de 24h - 9,4%- AAA, insuficiência
organica.

ASA 6 - Pcte com morte cerebral doador de órgãos.

EXAMES LABORATORIAIS

Devemos os avaliar a necessidade, durante o exame fisico, os sistemas organicos que nos dao
duvidas de algum tipo de doença e pesquisar. Normalmente pede-se hemograma, função
renal, hepática, glicemia, etc.

Em ASA 1 e 2 deverão ser refeitos de 6 meses até 1 ano.

*AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS E VIA AEREA DIFICIL*

Deve-se observar alteração de dentição, proteses, anormalidades bucais, mento e pescoço.

Mallampati que corresponde a dificuldade e abertura da boca, classificada em I, II, III e IV,
devem ser consideradas, sendo III E IV dificeis. A distância do manubrio do esterno e o mento
deve ser de no minimo 12,5cm, abaixo disso é dificil. Abertura da boca com 03 dedos
posicionados verticalmente; e distância tireomentoniana de pelo menos 6cm ou 3 dedos.

O diagnostico de via aerea dificil devera ser feito antes, pois se for visto após, ira juntar com
situações como: estresse do operador, falta de equipamento necessario, repostas
improvisadas, ajuda tardia, tentativas de iot. Classificada em dificil após 3 tentativas ou 10min.

As principais sequelas associadas ao manejo inadequado são: obito, lesao corporal, parada
cardiaca, traqueo desnecessaris, trauma dentario ou na via aerea.

1. CONDIÇÕES ASSOCIADAS AO COMPROMETIMENTO DAS VIAS AÉREAS.

1. Doenças congênitas: Pierre robin, marfan, higroma fistico, fissura palatina.

2. Trauma: queimaduras, fraturas

3. Afecções endocrinas: obesidade, DM, acromegalia

4. Inflamação: espondilite e artrite

5. Cancer: tumores em v.a

6. Infecção: epiglotite, bronquite, abscessos e pneumonia

Outros: corpo estranho na via aerea; mallampati > 2; abertura da boca e mobilidade do
pescoço.

2. SINAIS PREDITIVOS DE INTUBAÇÃO E VENTILAÇÃO DIFICIL*

• Distância tireo-mento <6cm

• Abertura bucal <3cm/3 dedos

• Mobilidade atlantocciptal reduzida

• Incisivos centrais longos

• Pescoço curto
• Pescoço largo

• IMC >30kg/m2

• Barba

• Mallampati > 3

• > 57 Anos

Além disso, devemos avaliar se o pcte apresenta sindrome da apneia e hipopneia obstrutiva do
sono (SAHOS) que normalmente se da por:

• IMC > 35KG/M2

• Hipertrofia tonsilar importante

• Circunferência do pescoço aumentada

As perguntas, quais sao?

• Alguem ja observou o pcte apresentar pausas respiratorias durante o sono

• Apresenta sonolência diurna

• Falta de ar noturno

• Ronco

3. AVALIAÇÃO CLINICA P/ FACILITAR A IOT

Permite conhecer as reservas respiratorias e circulatorias do pcte, pois a laringoscopia e a

intubação são acompanhadas de alterações nestes sistemas.

SINAIS SUGESTIVOS DE DIFICULDADE

• Dispneia

• Disfagia

• Trauma ou cirurgia anterior na região do pescoço.

• Tumores ou abscessos na região do pescoço

• Comprometimento da mobilidade do pescoço

• Disfonia

• Desvios da laringe

• Trauma de laringe ou edema e instabilidade da coluna cervical ou suspeita de lesão cervical.

• A avaliação do jejum é de extrema importância, pois pode levar a aspiração gastrica
(Sindrome de Mendelson), sendo uma das complicações mais graves associadas à intubação.
As gestantes por possuirem após a 12 semana de gestação, “estomago cheio”, tem maior
chance de aspiração. Se for necessaria a IOT em pacientes sem jejum, o ideal é que seja feita
em sequência rapida - sem ventilação com mascara -, devendo ser realizada pressão na
cartilagem cricoide (manobra de Sellick) até o tubo traqueal posicionado e o cuff (balao)
insuflado.

PROCEDIMENTOS INICIAIS

A primeira medida consiste em limpar a cavidade oral, retirando corpos estranhos -

dentaduras, próteses dentárias, alimentos - e secreções locais - muco, sangue, vômitos -,
preferencialmente com aspirador a vacuo rigido. Deve-se manter a orofaringe livre e
posicionar a cabeça - com o objetivo de alinhar o eixo oral, laringeo e faringeo-. Deve-se
colocar sob o occipto do paciente, um coxim de 5 a 10cm, colocando o paciente em posição
olfativa.

- Canula de guedel pode induzir vomito.

• Paciente deve ser sempre observado, devido aos riscos de aspiração gastrica.

• Sempre suplementar O2 com mascara e cateter nasal, além de manter oximetria de pulso p/
avaliação.

SUPORTE NÃO INVASIVO

A máscara facial é a primeira medida de ventilação suplementar que manterá a via aerea com
fluxo de O2 adequado. Para ventilação melhor, a mascara deve-se adaptar a anatomia da face.
O paciente colocado na posição olfativa.

A ventilação com o AMBU (Artificial Manual Breathing Unit) deverá ser feita com o
posicionamento da mascara ao redor do nariz e boca, com pressão suficiente para fazer
elevação do tórax, conectado a fonte de o2 e reservatorio para CO2. A monitorização com
oximetro de pulso permite avaliar o suporte ventilatorio.

*PCTES QUE PERMANEÇAM EM PCR OU QUE NÃO CONSEGUEM MANTER A VIA AEREA
PROTEGIDA, NECESSITAM DE VIA AEREA DEFINITIVA - colocação de instrumento endotraqueal
com cuff insuflado -.

4. POSICIONAMENTO, VENTILAÇÃO SOB MASCARA FACIAL E INTUBAÇÃO TRAQUEAL

A IOT é a técnica mais utilizada p/ manipular a via aérea. Em procedimentos eletivos clássicos,
é realizada após anestésico com opioide, hipnótico e bloqueador neuromuscular. Em pediatria
é possível IOT usando apenas indução inalatória, mas opioides, hipnóticos e bnm podem ser
usados.
INDICAÇÕES

Oxigenação ou ventilação inadequada

Glasgow < 9

Traumatismo em via aerea

Anestesia geral

Procedimento cirurgico prolongado

Neurocirurgia, cabeça e pescoço, oftalmicas.

VANTAGENS

Controle da via aerea por tempo necessario

Diminuição do espaço morto anatomico

Facilidade à aspirações bronquicas.

Impedimento de passagem de ar p/ estomago e intestino

• Quando a rota oral está impossivel, pode usar-se a nasal.

5. A TECNICA

Consiste em utilizar a lamina curva (Macintosh), entrando pelo lado direito da boca e
afastando a lingua para o esquerdo, localizando a valécula e posicionar a ponta da lamina na
valecula, com movimento p cima e em direção ao pé do paciente, expondo cordas vocais.

INTUBAÇÃO COM O PACIENTE CONSCIENTE/ACORDADO

• Intubação dificil já prevista/avaliada

• Dificuldade na ventilação com máscara facial por alterações anatomicas ou no pré

oxigenatorio.

• Necessidade de consciencia para avaliação neurologica

• Aspiração gastrica

+ Quando há risco de regurgitação de conteúdo gastrico, deve-se valer apenas da anestesia

tópica nasal, evitando anestesia da laringe ou traqueia, pela perda dos reflexos protetores.
IOT SEQUÊNCIA RAPIDA MEDIADA POR DROGAS

Indicada, principalmente, para aqueles pacientes com jejum incerto, considerados de

estomago cheio:

• Hernia de hiato

• Gravidez após 12 semanas

• Diabetes com gastroparesia

• DRGE

• Obstrução intestinal

• Trauma

• Ingestão < 8 horas de jejum.

+ Nesta técnica não ventila-se o paciente. São usadas drogas de rápido inicio de ação para que
o acesso a via aerea seja o mais rápido possível.

O paciente deverá ser pré oxigenado com fornecimento de O2 a 100% de 3 a 5 minutos

ventilando normalmente no seu volume corrente, realizando de 4 a 8 inspirações profundas ou
até a fração de O2 inspirada ser > 90%.

Deve ser garantido acesso venoso, equipamentos verificados, aspirador disponivel e paciente
em posição ótima (sniffing) alinhado na altura do esterno com leve extensão cervical.

As medicações devem ser feitas e empurraras por bolus de solução fisiologica. A laringoscopia
realizada rapidamente.

A manobra de sellick consiste no aperto da cartilagem cricoide, comprimindo o esôfago, é

opcional, e deve ser suspensa apenas quando o balonete for insuflado.

As drogas a serem usadas:

Opioides: fentanila ou alfentalina

Hipnoticos: etomidato ou propofol

Relaxante muscular: succinil colina ou rocuronio.

Ao fim, checar IOT com capnografo ou auscultando bilateralmente pulmões e bulha gástrica.

 ANESTESIA GERAL
Os objetivos basicos da anestesia geral são de: obtenção da inconsciencia, bloqueio de
reflexo e relaxamento muscular. Os hipnoticos promoverão a inconsciencia e manutenção
do sono: propofol, midazolam, diazepam, etomidato, tiopental. Os opioides são
analgesicos e potencializam o efeito dos hipnóticos, em altas doses podem ser sedativos:
meperidina, morfina, fentalina, sufentalina, alfentanila, remifentanila. Os relaxantes
musculares são aqueles que irão conferir imobilidade para o paciente e a musculatura,
facilitando a intibação, ventilação mecanica e ato cirurgico: atracurio, rocuronio,
succinilcolina, pancuronio.

Para o sucesso da anestesia é importante que o paciente esteja monitorizado, portanto,

deve estar com pressão arterial aferida, oximetro de pulso, cardioscopia. Se via aérea
abordada, usar capnografo. Dependendo do tipo de cirurgia; monitorização da consciencia
(BIS), monitorização hemodinamica invasiva, debito cardiaco, ecocardiograma,
monitorização ventilatoria, e outros tipos.

 Caracteristicas dos HIPNOTICOS:

1. PROPOFOL
a. Rapida ação, com atividade antiemetica, sem ação analgesica.
b. Hipotensão em idosos
c. Uso cuidadoso em hipovolemicos
d. Apeia, hipotensão arterial, tromboflebites.

2. MIDAZOLAM
a. Benzodiazepinico de ação curta
b. Propriedades ansioliticas, sedativas, amnesicas, anticonvulsivantes, miorrelaxantes
c. Alta hidrossolubilidade
d. Facilita misturas IV com SF ou RL.
e. Ação mais lenta
f. Duração mais curta
g. Maior efeito amnesico.
h. IM, IV, NASAL E ORAL.

3. DIAZEPAM
a. Sedação, hipnose, relaxamento muscular, amnesia, atividade anticonvulsvante.
b. Ação revertida por FLUMAZENIL

4. ETOMIDATO
a. Sem atividade analgesica
b. Ação que potencializa o efeito inibitorio do acido gama-aminobutirico
c. Inicio de ação rapido, com metabolização hepatica
d. Redução do fluxo sanguineo cerebral e pic.
e. Mais bem sucedido que propofol e tiopental na pressão da perfusão cerebral.
f. Hipnotico de escolha quando deseja-se estabilidade cardiovascular.
g. Uso em asmaticos
 5. TIOPENTAL
a. Ação ultracurta
b. Uso para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguineo cerebral, ritmo metabolico
cerebral e pic.
c. Pouco usado – tontura, sedação, cefaleia, nauseas e vomitos -.
d. C.I a asmaticos.

 O ETOMIDATO é o mais seguro do ponto de vista cv, sendo o mais indicado para
pessoas instaveis hemodinamicamente e coronariopatas.

 OPIOIDES

São substancias exogenas, naturais ou sinteticas, que ligam-se a quaisquer das subpopulações
dos receptores opioides, produzindo efeito agonista.

a. MORFINA

Usada como adjuvantes em bloqueio de neuroeixo, intensificando a analgesia pós-operatoria.

Pode provocar prurido após administração (oral, iv, peridural, intratecal); provoca nauseas,
vomitos, constipação e retenção urinaria. Alta lipossolubilidade;

b. FENTANILA

Bradicardia; Rigidez muscular; depressão respiratoria; nauseas e vomitos.

c. SUFENTANILA.

10x mais potente que a fentanila, com lipossolubilidade. Possui maior efeito sob os demais,
pois possui ativiade sedativa (maior efeito) e capacidade em reduzir estimulos neuro-humorais
d estresse. Bastante desejada a sedação do pcte, pois com isso, consegue-se com que ele fique
consciente por meio do ato cirurgico.

d. ALFENTANILA

5 a 10x mais potente que a fentanila, com inicio de ação rapido e de curta duração. Muito
utilizada na tecnica de anestesia balanceada em procedimentos de curta duração. Associa-se
ao maior grau de hipotensão e bradicardia.

e. REMIFENTANILA

Opioide mais recente a ser empregado na clinica, derivado da fenilpiperidina. Rapidamente

metabolizado, sendo seus efeitos reversos pela NAXOLONA (como os demais opioides);
duração de efeito curto (de 7 a 10 minutos); doses bem administradas e ajstadas por infusão IV
continua.
Não promove analgesia pós operatoria, com o pcte podendo ter dor pós-anestesico.
(anestesista deve por outras medicações)

 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

São aqueles que irão fazer o bloqueio muscular, facilitando IOT, ou paralisiando os
movimentos do paciente. Temos 02 tipos. Os despolarizantes que irão causar bloqueio não
competitivo, pois vão atuar no receptor da aCH, abrindo canais ionicos, gerando potencial de
ação do musculo e com isso, contração muscular no tempo em que ocorre a fasciculação.
Representados por succinil colina, e levam ao BNM por não se desligarem tão rapidamente dos
receptores quanto a AcH. Os adespolariantes promovem o bloqueio competitivo ao se ligarem
aos receptores de AcH, antagonizando-os, impedindo a abertura do canal ionico e
subsequente bloqueio do potencial de ação. Curta duração – mivacurio, fora da pratica atual-.
Duração media – rocuronio, atracurio, cisatracurio-, duração longa; pancuronio, alcuronio,
pipecuronio e doxacuronio. (apenas pancuronio disponivel na pratica).

Mivacurio e cisatracurio podem causar broncoespasmos pois liberam histamina. Cisatracurio

muito potente e libera menor histamina. Atracurio e o cisatracurio são degradados por
eliminação de hoffman – degradação quimica que ocorre em pH e temperatura fisiologica.
Atracurio pode ser metaboliziada por esteres plasmaticas. Rocuronio excelente opção para iOT
RAPIDA.

DOR

Como mensurar a dor;

A dor é uma experiencia individual, multifatorial, que envolve antecedentes culturais,
cognitivos, sociais e psicológicos, bem como eventos dolorosos prévios.

 A dor, portanto, é de caráter subjetivo, sendo a sua avaliação permeada de

dificuldades de ordem pratica. As ferramentas mais utilizadas para analise da dor, são:

o ESCALA ANALOGICA VISUAL

 Compreende um instrumento simples, onde, é constituída por uma linha horizontal,
cuja extremidade esquerda corresponde à ausência de dor e a extremidade direita
representa a pior dor imaginável. O paciente seleciona o local mais representativo de
intensidade da dor. O escore é obtido pela distância entre extremidade esquerda e o
local assinalado. Valores acima de 70 são indicativos de dor intensa. Entre 45 e 74 de
dor moderada; 5 a 44 de dor leve.
 o ESCALA NUMERICA VERBAL

O paciente assinala um número para representar a intensidade da dor. Sendo 0 ausência de

dor e 10 a pior dor possível.

o 0 = ausência de dor
o 1 a 3 = dor leve
o 4 a 6 = dor moderada
o 7 a 9 = dor intensa
o 10 = dor insuportavel.
 COMO COMPARAR A EFICÁCIA

ANALGÉSICA DE DIFERENTES MEDICAÇÕES

 A EFICÁCIA dos medicamentos pode ser medido pelo número necessário para tratar
(number-needed-to-treat- NNT). Constitui um instrumento referenciado pela
literatura, onde, compara a eficácia analgésica dos diferentes medicamentos. Trata-se
da quantidade de pacientes que necessitam ser tratados com o analgésico um deles
obtenha melhora da dor em 50%, quando comparado ao placebo, em periodo de 4 a 6
horas. Valores próximos a 2 indicam eficácia adequada, pois significam que a cada 02
pacientes que recebem a medicação, um deles apresenta melhoras da dor em até
50%.
 INTRODUÇÃO
 A dor aguda é uma realidade. Anualmente, milhoes de pessoas passam por cirurgias.
Portanto, o tratamento adequado da dor tem por objetivo; reduzir o sofrimento,
promover recuperação fisica e funcional do individuo, diminuindo o custo e a
permanencia hospitalar e melhorando o grau de satisfação do paciente.
 A dor aguda mal controlada está associada ao impacto negativo no funcionamento
correto do organismo, aumentando a morbidade e consequencias fisicas, psiquicas e
sociais.
 Associa-se a falta de conhecimento, treinamento insuficiente do corpo clinico,
ausencia de cooperação no trabalho em equipe; atitudes inadequada dos pacientes;
avaliação e mensuração insuficientes da dor; medo dos efeitos adversos dos farmacos
e falta de protocolos estabelecidos. Desta forma, o tratamento eficaz, promove a
mobilização precoce do paciente, redução das complicações perioperatorioas e menor
tempo de permanencia em UTI e internação hospitalar.
 É necessário ser agressivo no tratamento da dor aguda, pois as consequências da
analgesia inadequada superam o risco da ocorrencia dos efeitos adversos como usode
medicações. A dor deve ser avaliada como o quinto sinal vital.

1.1 PLANEJAMENTO
 Os fatores que podem influenciar o plano de estratégia para analgesia pós operatória
são: o tipo da cirurgia; intensidade esperada da dor pós operatória; condições clinicas
associadas; intolerancia a medicamentos e alergias; estado cognitivo; relação risco-
beneficio das tecnicas analgésicas disponiveis; preferencias do paciente e suas
experiencias previas com dor ou tecnicas de analgesia. Neste momento, devemos
identificar a presença de disturbios de coagulação, deformidades em coluna, doenas
psiquiatricas – ansiedade, depressão -; historia de dependencia física e tolerancia ao
opioide ou abuso de substancias psicoativas.

1.2 AVALIAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO DA DOR.

 Os profissionais de saúde devem utilizar medidas para avaliar a mensuração da dor.
Devemos ter em mente os tipos de dor – somatica, visceral, neuropática -.
 A Primeira escala utilizada poderá ser a númerica (EAD) que vai de 0 a 10. A outra, em
pacientes com problemas psiquiatricos e demencias, podemos lançar mão de aferição
de pressão arterial; frequencia cardiaca, saturação de O2. E também temos a escala
visual de dor.

o Onde a dor está localizada e onde é referida;

o Qual a frequência e qual a intensidade da dor;
o Fatores de melhorra ou piora dos sintomas;
o Tratamentos prévios;
 o Efeitos nas funções fisicas, psiquicas e no sono.
 O relato da dor em repouso e em atividade a cada 03 horas, assim como registro do
grau de sedação.
 0 = acordado
 1 = sonolento
 2 = dormindo, mas acordado
 3 = não responsivo.
 E dos efeitos colaterais;
 Nauseas
 Vomitos
 Prurido
 Retenção urinaria
 Hipotensão arterial
 Depressão respiratoria.

1.3 TRATAMENTO MULTIMODAL

56t recomendações deverão sempre ser baseadas no tipo de procedimento realizado. Existem
evidencias na literatura de que a combinação de 02 farmacos com mecanismos de ação
diferentes, possuem ação sinergica no tratamento da dor. Os AINE’s e os inibidores da COX-2
possuem eficacia semelhante no tratamento da dor pós operatoria, no entanto, não devem ser
utilizados por um longo periodo de tempo, e não devem ser utilizados em pacientes idosos,
com historico de ulcera gastrica, sangramento, instabilidade hemodinamica, disfunção renal,
disturbio de coagulação.

 A associação de paracetamol ou dipirona a AINE’s podem reduzir de 30 a 40% o uso de

opioide. O paracetamol, por sua vez, está associado a altas doses com
hepatotoxicidade e insufiencia hepatica fulminante (>150mgkg), sua dose terapeutica
varia de 325 a 1000mg em adultos, não ultrapassando 4000mg dia. A dipirona é muito
utilizada, e a toxicidade ocorre em doses acima de 7,5g, podendo haver alterações
gastrointestinais, vertigem, sonolencia, taquicardia, choque, coma e convulsões. Em
doses equipotentes, apresenta analgesia comparavel a alguns opioides (tramadol).
Pode ser utilizada no pós operatorio de pequenas, medias e grandes cirurgias. A queda
abrupta de pressão arterial pode ser explicada pela vasodilatação produzida pela via
do oxido nitrico.
o Se houver contraindicação para emprego de inibidores de COX-1 E COX-2,
considerar o uso de dexametasona na dose de 4 a 8mg.

1.4 OPIOIDES.

Temos os opióides fracos, que são a codeina e o tramadol. A dose maxima da codeína é de
360mg e a de tramadol de 400mg. São mais indicados para procedimentos ambulatoriais,
cirurgias de pequeno e médio porte quando o paciente puder deglutir. Os opioides fortes são
eles: a morfina, buprenorfina, oxicodona, metadona, buprenorfina e fentanil transdermicos. A
metadona possui meia-vida longa, e potencial de acumulo no organismo, não é recomendada
na dor aguda. Fentanil e buprenorfina transdermicos possuem inicio de ação lento e sua
absorção vai depender mais da temperatura da pele do que do fluxo sanguineo, tendo ação
em 12h, podendo ocorrer novo pico sérico. Não recomendado. Os opioides potentes que são
recomendados em cirurgias de médio e grande porte são: morfina e fentanil por via espinhal
ou venosa.

o REGRAS GERAIS PARA USO DE OPIOIDES

1. Individualizar o tratamento e utilizar, se possivel, a técnica de analgesia controlada
pelo paciente, com doses baixas de opioides (1mg demorfinam 10ug defentanil, a cada
10min) por via venosa se o paciente não puder deglutir.
2. Não há vantagem em infusão continua.
3. Prescrever dose de escape para dor espontânea ou desencadeada por esforço ou
estresse, na ausencia de analgesia controlada
4. Iniciar o tratamento de acordo com a intensidade da dor e monitorar efeitos adversos.
Aumentar a dose em 25% conforme necessidade do paciente.
5. Tratar efeitos colaterais como constipação e vomitos.
6. Monitorar pacientes de risco para depressão respiratoria, principalmente aqueles com
historia de DPOC, AOS, e utilizam farmacos depressores do SNC. Suporte respiratorio,
frequencia respiratoria, e estado mental.
7. Nunca utilizar meperidina em dose intermitente, pois leva a formação de metabolitos
toxicos.
8. Associação a cetamina por via venosa pode potencializar analgesia e reduzir o
consumo de opioide. Clonidina via espinhal pode levar a melhor analgesia e redução
de opioide.
9. Essencial o treinamento da equipe para diagnostico e tratamento dos efeitos adversos.
10. Considerar oxicodona, morfina ou oxicodona de liberação lenta em pacientes que
evoluem com dor intensa e podem alimentar-se
11. Não ultrapassar dose diaria de 90mg de morfina ou equivalente em pacientes que
nunca utilizaram opioide anteriormente.
12. Manter analgésicos adjuvanes.

1.5 ANESTESICOS LOCAIS

As tecnicas de infusão continua com anestesicos locais pelas vias (espinhal, regional, local da
incisão) associados a adjuvantes, podem reduzir o consumo de opioides e a incidencia de
náuseas e vomitos, alem de melhorar a qualidade de analgesia e satisfação do paciente.

 Há indicações para via peridural ou paravertebral em cirurgias de grande porte –

toracicas, abdominais altas, vasculares ou ortopedicas -; bloqueio de plexo braquial em
cirurgias de MMSS E ombro. Para bloqueio dos nervos femoral, obturador, poplíteo ou
ciático em intervenções MMII. Em cirurgias de ombro ou joelho podem ser utilizadas
infiltrações locais, objetivando o bloqueio de fibras nervosas que inervam a area de
agressão. A infiltração de parede pode ser util após laparotomia, cesarea e correção de
hemorroidea.
  Associar CLONIDINA com AL’S pode aumentar a analgesia em 02 horas, em nervos
perifericos. Outros farmacos, como corticosteroides, magnesio, buprenorfina e o
tramadol podem ter o mesmo efeito, porém não há evidencia cientifica.
 Na tecnica por infusão continua pela peridural, o cateter deverá estar próximo a área
de maior estimulo nociceptivo. Os anestesicos locais podem acelerar o peristaltismo e
melhorar a perfusão da mucosa intestinao, reduzir a adesão plaquetaria e melhorar a
microcirculação, diminuindo a incidencia de TVP.
 A escolha peridural pode reduzir a incidencia de tromboembolismo,
iAM, pneumonia, depressão respiratoria e ileoprolongado.
 Na via subaracnoidea, o anestesico pode ser utilizado em dose única, e associado ao
opioide em cirurgias de médio porte, com duração de analgesia em torno de 24h.
 A lidocaina IV na dose de 2mg.kg pode ser utilizada em cirurgias badominais abertas
ou laparoscopicas, reduzindo o consumo de opioides.

 GABAPENTINA E PREGABALINA
 Possuem mecanismo de ação semelhante, tem sido utilizado; gabapentina (1200mg)
pregabalina (300mg) 1 a 2 horas antes da cirurgia, para reduzir a dor e o consumo de
opioide, reduzindo a dor cronica persistente no pós operatorio. Pode levar a tontura e
sedação.

1.6 RECOMENDAÇÕES FINAIS.

A. Cirurgias de pequeno porte, utilizar associação de analgésico simples e AINE’S. Caso

opte por inibidor de COX-1 associar a bloqueador de bomba de protons durante
tratamento.
B. Evitar via IM, pois é dolorosa, absorção inadequada e efeitos adversos diversos.
Fascite, abscesso, necrose.
C. Na escolha de AINE’s, excluir pacientes sob risco de morbidade. Cetorolaco efeitos TGI
e meloxicam e indometacina complicações CV.
D. Complicações TGI maiores em pacientes do sexo masculino, > 60 anos, historico de
ulcera peptica no passado, que utilizam aINES e uso concomitante de corticoides.
E. Em cirurgias de médio porte, acrescentar opioide à prescrição. Via IV indicada em caso
de o paciente não conseguir deglutir, ou caso de risco de aspiração ou íleo. A bomba
de PCA sempre indicada caso haja necessidade de analgesia por várias horas, em
pacientes com boas funções cognitivas e que compreendam o dispositivo e as
limitações de segurança. Utilizar via de bolus; (pode aumentar a incidencia de nausea e
vomito ou depressão respiratoria. Pode ser utilizada infusão de base em pacientes que
já fazem uso de opioides. Monitorar sedação, depressão respiraotria e outros EA.
Atenção aos pacientes com DOPC, AOS, ou uso de medicações sedativas.
F. O emprego de 600 a 1200mg de gabapentina ou 150 a 300mg de pregabalina 1 hora
antes da cirurgia pode reduzir a intensidade da dor, o consumo de analgesico ou
ambos.
G. A cetamiina na dose de bolus 0,5mg.g seguida de 10mcg.kg.min pode reduzir a
intensidade da dor, o consumo de analgesico ou ambos.
H. Agonistas alfa-2 – clonidina-; usada cmo adjuvantes aos anestesicos locais apresentam
risco de sincope, sedação e hipotensão, devendo ser evitados em cirurgias
ambulatoriais.
I. A lidocaina IV em cirurgias abdominais pode reduzir o tempo de íleo e melhorar a
qualidade da analgesia. A dose de bolus de 1,5 a 2mg.kg seguida da infusão de
2mg.kg.h está indicada.
J. A infiltração local ou topica pode ser efetiva na protese total de joelho, cirurgias
artroscopicas de joelho, cesáreas e laparotomias.
K. Não deve ser utilizado AL’S intrapleural por risco de toxicidade sistemica.
L. Os bloqueios perifericos devem ser incluidos como parte da analgesia multimodal.
Contempla a analgesia do local da cirurgia, com aparelhos de USG, neuroestimulador,
para realizar a tecnica correta. Deve-se usar cateter, se dor pós operatoria prolongada.
M. Em cirurgias de grande porte, utilizar via peridural contínua em bomba de PCA.
Monitorar e tratar o aparecimento de efeitos adversos.
N. A via subaracnodea está associada a cefaleia pós punção dural e associada a maiores
efeitos adversos (depressão respiratoria tardia, neurotoxicidade da medula e tempo
de analgesia limitado. Desta forma, monitorização de risco e prescição de outros
agentes V.O ou IV são necessárias para manter analgesia.
O. A duloxetina 60mg, 1h antes da cirurgia, pode reduzir a dor e o consumo de opioides
no pós-operatorio de cirurgias na coluna.
P. ANTIDEPRESSIVOS
o São mais utilizados na dor crônica, mas podem ser utilizados na dor
neuropatica aguda. Aumentam a disponibilidade central de noradrenalina e
serotonina por inibirem a recaptação neuronal. A amitriptilina é a mais
empregada (25mg-d). Os antidepressivos triciclicos são mais mais eficazes do
que os inibidores seletivos de recaptação da serotonina, como fluoxetina e
derivados. O uso destas medicações na dor aguda é limitada, pois o tempo
para se obter a concentração adequada é normalmente após o 5 ou 7 dia.
1.7. ANALGESIA PÓS OPERATORIA AMBULATORIAL.

A DOR E O CÂNCER.
Aproximadamente 80% dos pacientes com câncer em estágios avançados, apresentam dor
moderada ou intensa, decorrente de múltiplas causas. O alivio da dor é essencial, antes do
tratamento anti-tumoral, quanto em condições de lesão irreversivel.

Os pacientes podem ter dor por nocicepção e desaferentação, provocada pelo tumor,
tratamento realizado, ou devido a causas não relacionados à doença.

 As sindromes dolorosas do câncer são;

1. Causada pelo tumor em ossos, snc, visceras, vasos, músculo e mucosa.
2. Decorrente do tratamento (operação, radio, quimio)
3. Associados aos procedimentos diagnosticos
4. Síndromes paraneoplasicas: tromboembolismo, polimiosite, osteoartropatia.
5. Não relacionadas ao tumor.

O tratamento da dor deve ser individualizada para cada paciente, adequando as necessidades.
As medidas menos invasivas são os metodos de escolha. Devemos iniciar com a dose
apropriada, na menor dosse necessária para analgesia.

Para a escolha da droga devem ser consideradas: facilidade de aplicação, caracteristicas da

dor, tratamento prévio, evolução da doença, e repercussão da dor sobre o sono.

 Problemas encontrados para que o tratamento seja eficaz.

1. Uso de dose insuficiente
2. Controle inadequado dos efeitos colaterais
3. Uso impróprio das modalidades terapeuticas
4. Falta d edisponibilidade dos medicamentos.
o A maioria dos pacientes obtém analgesia com uso de analgésicos
sistemicos.

 DEVEM SER SEGUIDOS PRINCIPIOS PARA O TRATAMENTO DA

DOR.
 Seguir a escada analgésica; iniciando com AINEs associados ou não a adjuvantes;
não havendo alivio da dor, administrar opioides fracos e em seguida ir para os mais
potentes, também associados a adjuvantes.
 Prescrição por via oral, sempre que possível
 Não esperar o retorno da dor, sempre que possível, administrar antes que ela
volte.
 Evitar injeções
 Usar medicações em intervalos regulares
 Individualizar a dose, por que as necessidades variam em cada paciente.
 Empregar morfina de liberação imediata para titular a dose e a controlada para
manutenção
  tratar os efeitos colaterais

A dipirona e o paracetamol são os analgésicos mais utilizados quando o paciente começa a

apresentar a dor. Também são mantidos em pacientes que estão sob uso de opióide. Os
antiflamatórios também podem ser utilizados.

 Os medicamentos mais utilizados na farmacologia oncologica são os opióides. A

morfina, normalmente é o medicamento de escolha, e mais frequente para dores
moderadas a intensa.

CODEINA utilizada na dose de 30-60mg (o,5-1mg.kg) 4-6h V.O

TRAMADOL utilizado na dose de 50-100mg (1-2mg.kg) 4-6h V.O, SC OU IV.

MORFINA deve ser utilizada na dose necessária para controle adequado da dor. A dose é
variável entre 15-60mg (0,3mg.kg) cada 4-8 horas para a de liberação imediata e 30-60mg cada
8-12 horas para a de liberação controlada.

OXICODONA é uma alternativa para a morfina de 30-60mg a cada 12h.

METADONA tem duração de 4-12h. Inicialmente administrar a cada 8-12h, mas após
estabilização, pode ser usada na dose de 10-30mg (0,05-0,2mg.kg) a cada 8h.

 Os principais efeitos colaterais dos opióides são: constipação, náuseas, vômitos, e

sedação.
 Os adjuvantes são usados em todos os degraus da escada são eles:
antidepressivos, anticonvulsivantes, relaxantes musculares, benzodiazepínicos,
corticosteróides, capsaicina, lidocaina topica, clonidina, calcitonina, cetamina.
 Quando o paciente não pode receber medicação por VIA ORAL, podem ser usadas
por vias SC, VENOSA, SUBLINGUAL, TRANSDERMICA OU ESPINAL.