Anestésicos nas cirurgias ambulatoriais

A anestesia ambulatorial é aquela realizada em procedimentos diagnósticos e/ou

terapêuticos após a qual o paciente permanece na unidade até plena recuperação de suas
funções físicas e mentais, quando receberá alta sem pernoitar no hospital.
Vantagens da cirurgia ambulatorial:
1. Diminuição dos custos hospitalares;
2. Menor ansiedade para o paciente e familiares;
3. Retorno precoce ao lar e ao trabalho;
4. Disponibilização de maior numero de leitos para os pacientes que necessitam
internação.
A unidade ambulatorial deve contar, obrigatoriamente, com material para ressuscitação
cardiopulmonar, recursos para suporte vital e pessoal treinado para tal. Bem como estar
preparada para prevenir ou tratar eventuais complicações, além de garantir o suporte
hospitalar, caso necessário, por meio de acomodação própria ou convênio.
A anestesia ideal é aquela que garanta condições ideais para a operação, permita o
retorno rápido da consciência com pouco efeito residual pós-operatório e apresente
baixa incidência de efeitos colaterais. Qualquer técnica anestésica pode ser utilizada no
ambiente ambulatorial. A limitação de sua utilização dependerá mais do tipo da duração
do procedimento para o qual a anestesia será realizada.
Seleção dos pacientes
1. Geral:
1.1. Presença do acompanhante adulto idôneo;
1.2. Fácil comunicação com a unidade hospitalar;
1.3. Fácil locomoção até a unidade ambulatorial;
1.4. Condições de cumprir os cuidados pós-operatórios;
1.5. Nível intelectual e condição socioeconômica;
1.6. Aceitação do paciente;
1.7. Colaboração do paciente.
2. Específicas
2.1. Idade: não costuma ser considerada fator limitante desde que as
comorbidades estejam controladas. Os extremos de idade requerem maior
atenção, especialmente prematuros, os que na data da operação tenham idade
pós-conceptual (gestacional + pós-natal) até 46 semanas NÃO devem ser
atendidos ambulatorialmente. Em relação aos idosos, os aspectos mais
importantes estão relacionados aos impactos sistêmicos da cirurgia,
ocorrendo limitações na presença de comorbidades, principalmente
pulmonares, cardiovasculares e neurológicas.
2.2. ASA: Na vigência de uma ou mais das seguintes situações, a anestesia
ambulatorial é contraindicada: pacientes ASA III e IV não compensados;
crianças com episódios de apneia e dificuldade de deglutição; crianças com
parentes vítimas de morte súbita infantil; obesidade mórbida; usuários de
inibidores de monoamina oxidase; pacientes com asma em atividade; história
 familiar de hipertermia maligna; epilepsia sem controle satisfatório; uso de
drogas e pacientes com distúrbios mentais ou cognitivos.

Existem vários protocolos na literatura e entre os diferentes serviços para a indicação da

solicitação de exames complementares, considerando:
a) A presença de dados positivos na história clínica ou exame físico;
b) Necessidade de ter valores pré-operatórios de alguns exames que possam sofrer
alterações durante o ato anestésico;
c) Condição específica que possa incluir o paciente em grupo de risco, mesmo sem
dado positivo de história clínica ou exame físico.
A Resolução 1.409/94 do CFM, quanto às condições de alta após realização de
procedimento anestésico ambulatorial, exige:
a) Orientação em tempo e espaço;
b) Estabilidade dos sinais vitais há, pelo menos, 60 min;
c) Ausência de náuseas ou vômitos;
d) Ausência de dificuldade respiratória;
e) Estar apto para ingerir líquidos e se locomover;
f) Sangramento mínimo ou ausente;
g) Ausência de dor de grande intensidade e sinais de retenção urinária.

Farmacologia dos anestésicos locais

A anestesia local refere-se à perda de sensação em uma região limitada do corpo. É

obtida pela interrupção do fluxo neural aferente por meio da inibição da geração ou da
propagação do potencial de ação neural. Esse bloqueio pode produzir outras alterações
fisiológicas, como paralisia muscular e supressão dos reflexos somáticos ou viscerais, e
esses efeitos podem ser desejáveis ou indesejáveis, dependendo das circunstâncias
específicas. O contraste com a anestesia geral deve ser óbvio, porém, ressalta-se que, na
anestesia local, o fármaco é administrado diretamente no órgão-alvo, e a circulação
sistêmica serve apenas para diminuir ou interromper o seu efeito.
Química
Os anestésicos locais variam em seus efeitos clínicos, e essas diferenças dependem de
sua estrutura química. Em geral, possuem a seguinte fórmula:
1. Radical aromático: representa a porção lipofílica do anestésico local,
responsável por sua penetração no nervo.
2. Cadeia intermediaria: representa o elemento estrutural do anestésico local,
relaciona-se com a potência e a toxicidade dos anestésicos locais. Determina a
classificação do anestésico local como amida ou éster.
3. Grupo amina: é a porção ionizável e hidrofílica da molécula. Determina o início
da ação (latência anestésica) na dependência do pKa e o pH do meio em que é
administrado.

Propriedades físico-químicas:
1. Potência: a solubilidade lipídica parece ser o determinante primário da potência
anestésica intrínseca. A membrana nervosa é composta de 90% de lipídios e 10%
de proteínas, e representa o sítio de ação dos anestésicos. Ou seja, quanto maior
a solubilidade lipídica, maior a potência.
2. Latência: refere-se ao tempo de início da ação, depende da pKa dos diferentes
agentes e do pH meio. Os anestésicos locais são de natureza alcalina (bases
fracas) e só podem entrar na membrana na sua forma não ionizada
(lipossolúvel). Assim, quanto mais ácido o meio, maior será o deslocamento da
reação para a forma ionizada, e maior será a latência (demora mais para agir) e
vice versa. É por essa razão que o anestésico local tem pequeno efeito em
regiões infectadas e inflamadas, onde o pH local geralmente é muito ácido.
A porcentagem de um anestésico local na forma não ionizada, quando injetado
no tecido (pH: 7,4), é inversamente proporcional ao pKa desse agente. Por
exemplo a lidocaína apresenta pKa 7,9, e a bupivacaína, um pKa de 8,1;
portanto, no pH fisiológico, aproximadamente 75% da lidocaína se encontrarão
na forma ionizada e 25% na forma não ionizada; no caso da bupivacaína, 85%
 na forma ionizada e 15% não ionizada. Ou seja, quanto maior a pKa do agente,
em pH fisiológico, menor a proporção da forma não ionizada.
Duração de ação: está primariamente relacionada ao grau de afinidade proteica do
agente, uma vez que o local de ação deste é um receptor proteico no canal de sódio da
membrana nervosa. Compostos que apresentam maior afinidade proteica permanecem
ligados ao canal por período de tempo maior, produzindo bloqueio de condução mais
longo. Clinicamente, a duração de ação também sofre influência do efeito
vasoconstrictor do anestésico local. Os únicos anestésicos que apresentam efeito
vasoconstrictor são a cocaína e a ropivacaína.
Bloqueio diferencial sensorimotor: alguns anestésicos locais, nas concentrações
empregadas, podem apresentar bloqueio maior das fibras sensitivas em comparação
com as motoras. Como por exemplo, a bupivacaína, nas concentrações entre 0,125% e
0,25%, apresenta bloqueio sensorial efetivo com mínimo bloqueio motor, ideal para a
analgesia epidural no parto vaginal. Por outro lado, a etidocaína apresenta baixo grau
diferencial de bloqueio sensorimotor, sendo indicada em cirurgias ortopédicas nas quais
o relaxamento muscular é desejável.
Mecanismo de ação