ANESTESIA PARA

CIRURGIA PLÁSTICA
RAFAEL DE ÁVILA JUSTINO DA SILVA
RESIDÊNCIA MÉDICA ANESTESIOLOGIA
INTRODUÇÃO
A anestesia para cirurgia plástica deve preencher quatro
requisitos básicos: depressão da consciência, analgesia,
manutenção das funções vitais e controle do sangramento
perioperatório.
Várias técnicas podem ser utilizadas, desde a anestesia local,
sedação, bloqueios do neuroeixo, bloqueios periféricos até a
anestesia geral, além da possibilidade de associações entre
essas técnicas.
INTRODUÇÃO
Geralmente os pacientes que são
submetidos à cirurgia plástica estéticas são
jovens ou de meia idade e sem doenças
associadas. Independentemente da técnica, a
segurança do paciente que vai ser submetido
a cirurgia plástica é primordial.
As cirurgias reparadoras têm por objetivo
tanto o ganho estético quanto funcional. Um
capítulo especial dentro das cirurgias
reparadoras são os enxertos microcirúrgicos
de pele, que trazem ao anestesiologista o
desafio de conciliar perfusão tecidual com
redução de sangramento.
CIRURGIAS PLÁSTICAS
Em geral, são cirurgias superficiais, tegumentares e
não-intracavitárias e não há necessidade de
relaxamento muscular intenso. Quando se opta por
técnicas regionais, as soluções de anestésicos locais
podem ser menos concentradas, o que possibilita o
emprego de maiores volumes com segurança.
É desejável o despertar rápido, analgesia pós-
operatória e ausência de náuseas e vômitos. Assim,
tanto em casos de anestesia geral quanto de sedação
associada a técnicas regionais são empregados
agentes com curta meia-vida de eliminação
plasmática, capazes de garantir o retorno rápido da
consciência ao final do procedimento.
SEDAÇÃO
Os pacientes submetidos a sedação ficam sob ventilação espontânea
com alguma forma de suplementação de oxigênio. A titulação das
drogas utilizadas deve ser cuidadosa, evitando-se a apneia e as
alterações hemodinâmicas.
ANESTESIA LOCAL E SEDAÇÃO
A dexmedetomidina é normalmente usada em
doses de 0,3 a 1 mcg.kg-1.h-1,
A clonidina pode ser usada de 1 a 5 mcg.kg-1, mas
as doses mais utilizadas são as de 1 a 2 mcg.kg-1,
O uso do remifentanil é uma boa opção devido a sua
meia vida insensível ao contexto e rápida eliminação.
As doses para sedação são de 1 a 2 ng.ml-1 de alvo
plasmático ou 0,03 a 0,1mcg.kg-1.min-1.
Cetamina  Doses de 0,1 – 0,3 mg/kg no início do
procedimento seguido por infusões de 0,1 – 0,3
mg/kg/h
 BLOQUEIO PERIDURAL
A anestesia peridural ainda permanece como uma
excelente técnica anestésica para cirurgia plástica, uma vez
que as cirurgias são extraperitoneais e não demandam
relaxamento muscular intenso.
Procedimentos sob as mamas podem ser realizados com
anestesia peridural torácica associada à anestesia geral ou
à sedação. ATENTAR: bloqueio seletivo da inervação
simpática cardíaca (T1-T5).
TORÁCICA  A bradicardia instalada em geral é menor
que a observada na peridural lombar, que está associada a
um contingente muito maior de dilatação arterial e
bradicardia reflexa, em virtude da grande extensão do
bloqueio simpático.
 QUESTÃO
(TSA-2008) Em operações plásticas da mama, a anestesia peridural
torácica:
A) é contraindicada
B) piora o balanço entre o consumo e o suprimento de oxigênio do
miocárdio
C) nas punções alta e média, em relação à lombar, requer aumento do
volume da solução de anestésico local em 30 a 50%
D) mantém a pressão arterial secundária ao aumento do débito cardíaco,
nas punções torácicas alta e média
E) quando a operação for realizada na posição sentada, combater a
hipotensão e manutenção do fluxo sanguíneo cerebral são essenciais
 RAQUIANESTESIA ALTA
As cirurgias em que essa técnica foi utilizada englobam procedimentos
estéticos – mamoplastia redutora, mastopexia, prótese mamária,
lipoaspiração, lipoescultura, abdominoplastia e cirurgias combinadas e
reparadoras – reconstruções e queimados.
A técnica é realizada com agulha 27G ponta de lápis, com punção em
L2-L3 ou L3-L4, utilizando bupivacaína hiperbárica 0,5% - 20 mg
associada a sufentanil 5 mcg (ou fentanil 25 mcg) e clonidina 150 mcg.
Velocidade de injeção rápida e posicionamento em cefalodeclive de 30
graus por 10 a 15 minutos, obtendo-se nível sensitivo torácico alto ou
cervical.
 LIPOASPIRAÇÃO
A introdução de técnicas cirúrgicas mais
atuais, como, por exemplo, a técnica
tumescente, a super-úmida, a
lipoaspiração ultrassônica e a assistida por
endoscopia, propiciaram a remoção de
maiores volumes de tecido gorduroso com
menor perda sanguínea.
Os volumes aspirados não devem
ultrapassar 7% do peso corporal com a
técnica infiltrativa, 5% com a técnica não
infiltrativa e 40% da área da superfície
corporal em qualquer técnica. Cuidados na
prevenção do TVP/TEP são necessários.
 LIPOASPIRAÇÃO
Na lipoplastia por aspiração assistida, o tecido
adiposo é retirado do espaço subcutâneo, por
aspiração, através de uma cânula de ponta cega
conectada a um aspirador de elevada potência de
sucção.
A técnica seca é realizada, geralmente, com
anestesia geral e sem infiltração do tecido adiposo
subcutâneo. O conteúdo aspirado contém, em média,
20% a 45% de sangue total, fato que limita a
possibilidade de aspiração de grandes volumes, sem
a necessidade de grandes reposições sanguíneas e
hidroeletrolíticas, além de internações hospitalares
prolongadas.
 LIPOASPIRAÇÃO
A técnica úmida consiste na infiltração subcutânea do campo
operatório com 200 a 300 mL de solução, associada ou não a drogas
aditivas, imediatamente antes da introdução das cânulas de aspiração.
O líquido de infiltração descrito pode ser associado à pequena dose
de epinefrina, objetivando a diminuição da perda sanguínea.
Com essa técnica, a perda sanguínea diminui, em média, para 4% a
30% do volume aspirado. Infelizmente, a literatura mostra que essa
técnica não diminuiu significantemente a necessidade clínica de
transfusões sanguíneas.
 LIPOASPIRAÇÃO
A técnica super-úmida foi introduzida na década de 1980 e
preconiza a infiltração subcutânea de grandes volumes, ou
seja, 1 mL de solução infiltrada para cada 1 mL de substância
removida. O líquido de infiltração é constituído de solução
salina fisiológica ou ringer lactato associado à epinefrina e/ou
lidocaína. Essa técnica diminuiu a perda sanguínea para 1%
do volume aspirado, com significante diminuição da
necessidade de transfusões sanguíneas perioperatória.
A técnica tumescente preconiza a infiltração sob pressão de
grandes volumes líquidos, sendo 3 a 4 mL de solução
infiltrada para cada mL de substancia aspirada (possibilidade
de volume residual líquido, anestésico local e epinefrina
elevados no tecido celular subcutâneo).
 COMPLICAÇÕES LIPO
 Hipercoagulabilidade
 Tromboembolismo venoso e pulmonar;
 Embolia gordurosa;
 Infecções;
 Perfuração de órgãos;
 Edema pulmonar;
 Hipotermia;
 Intoxicação por anestésicos locais e adrenalina;
 Alterações volêmicas e hidroeletrolíticas;
 Transfusões não previstas.
 ANESTESIA NO QUEIMADO
A pele é o maior órgão do corpo
humano. Suas funções incluem a
proteção contra microorganismos, a
termorregulação, o equilíbrio
hidroeletrolítico, a sensibilidade e
algumas funções metabólicas, como
síntese de vitamina D. Quando a pele
é queimada, todas estas funções
podem ser prejudicadas.
Os efeitos sistêmicos ocorrem em
duas fases distintas, a fase de choque
seguido de uma fase
hipermetabólica.
 FISIOPATOLOGIA -
QUEIMADURA
Liberação de muitas citocinas inflamatórias;
Em contraste com o trauma, a perda de fluido induzida por
queimadura ocorre na ausência da perda de volume de hemácias,
resultando em hemoconcentração, e por vezes de anemia.
Os mecanismos de lesão inalatória consistem em uma combinação de
lesão direta na face e nas vias aéreas superiores, decorrentes da
inalação de vapor e/ou gases quentes; lesão química na traqueia, nos
brônquios, nos alvéolos e no revestimento endotelial devido à inalação
de produtos tóxicos do fogo; e disfunção dos processos de transporte de
oxigênio devido a inalação de monóxido de carbono e cianeto.
QUEIMADOS
QUEIMADOS
 QUEIMADOS
Um paciente é considerado “grande queimado” quando apresentar:
Queimaduras de 3o ou 4o graus > 10% ASC
2º grau > 25% em adultos ou > 20% nos extremos de idade
Envolvendo face, mãos, pés e períneo
Queimadura por agente inalatório, químico ou elétrico
Paciente com doença pré-existente grave
QUEIMADOS - REPOSIÇÃO
 QUEIMADOS
Grandes queimaduras alteram a farmacocinética e farmacodinâmica de
muitos fármacos. Perda de plasma e de proteínas através da pele e
diluição adicional de proteínas plasmáticas por fluidos de ressuscitação
diminuem a concentração de albumina, uma proteína de ligação
importante para várias drogas.
Existe um aumento no volume de distribuição de quase todas as drogas
estudadas, como o propofol, fentanil e relaxantes musculares. Além
disso, alterações farmacodinâmicas em órgãos alvo alteram as
interações medicamentosas causando variável e, por vezes, imprevisíveis
respostas a drogas. Por conseguinte, as alterações nas dosagens
habituais de drogas ou completa exclusão de outros fármacos
(succinilcolina) podem ser necessários para assegurar eficiência e evitar
efeitos adversos.
 QUESTÕES
(TSA-2010) Sobre a técnica de infiltração tumescente, pode-se afirmar
que:
A) o uso de epinefrina é contraindicado.
B) a lidocaína é o anestésico local (AL) de eleição.
C) a dose recomendada de morfina é 1 a 2 mg.kg-1
D) quanto mais diluída a solução, mais rápida a absorção do AL.
E) o nível de bloqueio simpático depende da velocidade de injeção do AL.
 QUESTÕES
Resposta: B
Na técnica de infiltração tumescente, utilizada para lipoaspiração, a
lidocaína é o AL de eleição. É utilizada com epinefrina, para promover
vasoconstrição, e outros coadjuvantes, como o bicarbonato de sódio,
para ajustar o pH da solução, melhorando a qualidade e a duração da
analgesia. A morfina não é utilizada nessas soluções. Quanto mais
diluída a solução, mais lenta a absorção do AL.
 QUESTÕES
A elevação do tronco, em mamoplastias, determina diminuição de:
A) secreção de renina e angiotensina;
B) resistência vascular pulmonar;
C) tônus parassimpático;
D) espaço morto.
E) NDA
 QUESTÕES
Resposta: C
As consequências da elevação do tronco, em mamoplastia, são:
• aumento do tônus simpático e diminuição do parassimpático;
• aumento da renina e da angiotensina;
• aumento da resistência vascular pulmonar;
• diminuição do enchimento dos átrios;
• aumento da frequência cardíaca;
• diminuição do débito cardíaco;
• diminuição do fluxo sanguíneo cerebral;
• aumento do espaço morto.
 QUESTÕES
(TEA-2015) O pico de concentração plasmática da adrenalina, após sua
infiltração em soluções para lipoplastias, ocorre em quantos minutos?
A) 60
B) 120
C) 180
D) 240
 QUESTÕES
Resposta: C
A adrenalina apresenta alguns efeitos indesejáveis após absorção
sistêmica, como elevações de frequência cardíaca e de pressão arterial,
com aumento do sangramento operatório. Esses efeitos iniciam-se 20-30
min após a infiltração, sendo que os picos de concentração plasmática
ocorrem em torno de 3 h após a infiltração.
 QUESTÕES
Nos pacientes grandes queimados, é correto afirmar:
A) O tratamento das lesões é primordial nas primeiras 48 horas.
B) A lesão de via aérea não piora o prognóstico final.
C) Se suspeita de queimadura de via aérea a intubação pode ser realizada
mesmo sem quaisquer sinais de disfunção ventilatório ou obstrução.
D) As queimaduras de terceiro grau são as mais dolorosas.
E) Queimaduras graves de períneo e mãos, se pequenas e não associadas
à outras lesões, não indicam a remoção para centro especializados.
 QUESTÕES
Resposta: C
Se suspeita de queimadura importante de via aérea a intubação pode ser
realizada mesmo sem quaisquer sinais de disfunção ventilatório ou
obstrução, pois o edema que invariavelmente ocorre pode evoluir
rapidamente e a intubação necessitar ser realizada de emergência. A
ressuscitação e estabilização hemodinâmica e ventilatória é a prioridade
no início do tratamento, o tratamento das lesões é realizado depois da
estabilização. A lesão de via aérea piora muito o prognóstico nal. As
queimaduras de terceiro grau não são dolorosas pois destroem os
receptores de dor e as terminações nervosas. Queimaduras graves de
períneo e mãos, mesmo que pequenas e não associadas à outras lesões,
indicam a remoção para centro especializados. Devido à complexidade da
reabilitação dessas áreas os pacientes devem ser encaminhados a
centros especializados.
 QUESTÕES
Paciente de 26 anos, feminina, ASA I vem para cirurgia de prótese de
mamas. Em relação às técnicas anestésicas utilizadas para esses
procedimentos podemos afirmar:
A) A anestesia peridural torácica é a que apresenta melhores resultados.
B) Se optado por anestesia geral, complicações de via aérea são as causas
mais comuns de atraso de alta hospitalar.
C) Na peridural torácica ocorre bradicardia intensa devido ao bloqueio dos
cardioaceleradosres.
D) Se operada com dorso elevado, a pressão de perfusão cerebral diminui
1,2 mmHg para cada centímetro de elevação da cabeça em relação ao
coração.
E) Na peridural torácica é comum uma bradicardia mais leve que na lombar.
 QUESTÕES
Resposta E
Na peridural torácica é comum uma bradicardia mais leve que na lombar
devido a uma menor diminuição do retorno venoso e menor reflexo de
bradicardia. Nenhuma técnica anestésica se provou superior para esta
cirurgia. Se optado por anestesia geral, complicações mais comuns de
atraso de alta hospitalar são dor e náuseas e vômitos. Se operada com
dorso elevado, a pressão de perfusão cerebral diminui 0,8 mmHg para
cada centímetro de elevação da cabeça em relação ao coração.
 QUESTÕES
Nas cirurgias de lipoaspiração é correto afirmar:
A) O total aspirado não deve passar de 30% da área de superfície corporal.
B) Na técnica tumescente são infiltrados 5 mls de solução para cada ml
aspirado.
C) As doses de lidocaína considerada segura na técnica tumescente é de 30
mg/kg.
D) O pico plasmático da lidocaína se dá após 8 a 12 horas.
E) A perda sanguínea na técnica tumescente é de ate 5% de sangue do total
aspirado.
 QUESTÕES
Resposta D
O pico plasmático da lidocaína se dá após 8 a 12 horas e o paciente pode
ter complicações decorrentes de intoxicação por anestésico local. Por
este motivo o paciente deve ficar em observação por no mínimo 12 horas
após altas doses de lidocaína terem sido usadas. O total aspirado não
deve passar de 40% da área de superfície corporal em qualquer técnica.
Na técnica tumescente são infiltrados 3 a 4 mls de solução para cada ml
aspirado. A doses de lidocaína considerada segura na técnica tumescente
é de 35 - 55 mg/kg.
 QUESTÕES
(TEA-2016) Qual porcentagem de líquido infiltrado é absorvido na técnica
tumescente para lipoaspiração?
A) 20%
B) 40%
C) 60%
D) 80%
 QUESTÕES
Resposta D
Cerca de 80% do líquido de uma infiltração tumescente é absorvido
numa lipoaspiração.
 QUESTÕES
(TSA-2012) O parâmetro de segurança que deve ser observado nas
cirurgias de lipoaspiração é:
A) A aspiração deve ser limitada a 50% da área corporal
B) considera-se volume aspirado o material coletado sobrenadante
C) limitar o volume aspirado em até 10% do peso corporal na técnica
infiltrativa
D) limitar o volume aspirado em até 7% do peso corporal na técnica não
infiltrativa
 QUESTÕES
Resposta B
A Resolução No 1711 do Conselho Federal de Medicina estabelece
parâmetros de segurança que devem ser observados nas cirurgias de
lipoaspiração, visando garantir ao paciente o direito de decisão pós-
informada e aos médicos, os limites e critérios de execução. Art. 9° - Que
os volumes aspirados não devem ultrapassar 7% do peso corporal,
quando se usar a técnica infiltrativa; ou 5%, quando se usar a técnica não
infiltrativa. Da mesma forma, não deve ultrapassar 40% da área corporal,
seja qual for a técnica usada. Parágrafo 3° - Considera-se volume aspirado
o material coletado sobrenadante.
 QUESTÕES
(TSA-2007) O paciente grande queimado envolvendo o tórax, na primeira
fase de tratamento, apresenta:
A) permeabilidade vascular aumentada, provocada pela liberação de
mediadores pró-inamatórios
B) aumento da carboxiemoglobina, que é facilmente detectado pela
oximetria
C) aumento da anidade dos receptores beta-adrenérgicos por betagonistas
D) função cardíaca preservada
E) diurese abundante com o uso rotineiro e obrigatório de diurético de alça
 QUESTÕES
Resposta A
O aumento da permeabilidade capilar se deve à liberação de mediadores químicos
inflamatórios a partir das lesões. Dentre tais mediadores, incluem-se radicais
livres, agentes oxidantes, derivados do metabolismo do ácido araquidônico,
histamina, citocinas, principalmente por interleucinas, fator de necrose tumoral,
prostaglandinas, óxido nítrico e derivados do sistema calicreína-cinina. A
combustão incompleta de produtos de carbono produz monóxido de carbono, e
este tem 240 vezes mais afinidade pela hemoglobina, por isso o paciente deve
receber oxigênio umidificado. A carboxiemoglobina é detectada pelo oxímetro de
pulso, como se fosse oxiemoglobina. Nas primeiras 12 a 48 horas, o débito
cardíaco pode sofrer uma queda de até 50%, gerando instabilidade hemodinâmica
que, se não tratada de forma precoce e agressiva, leva rapidamente o paciente ao
estado de choque, denominado choque do queimado. O uso de diuréticos deve
ser evitado, para que a diurese seja utilizada como um indicador de perfusão
tissular.