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Anemias Hemolíticas (AH)

As anemias hemolíticas são menos frequentes que as anemias carenciais. E na


aula vamos focar em anemia falciforme.

Revisão Eritropoiese: A célula tronco hematopoiética sofre processo de


maturação e é transformada em pró-eritroblasto, posteriormente transformado
em reticulócito, que cai na circulação sanguínea e que depois de 24 horas é
chamado de hemácia. Célula bicôncava contendo hemoglobina, capaz de se
ajustar nos pequenos capilares e mandar o oxigênio para a periferia. Depois de
120 dias a hemácia começa a se desidratar e quando passa nos capilares do
baço, os macrófagos deste órgão veem a hemácia passando lentamente e fazem
a destruição delas (hemocaterese).

Definimos hemólise como a destruição prematura das hemácias (vivendo menos


que 120 dias) na periferia, seja no espaço intravascular, seja no interior dos
órgãos do sistema reticuloendotelial.

Com a hemólise teremos o rim entendendo a hipóxia como falta de oxigenação


e produzirá eritropoietina (nos túbulos proximais) que fará com que a medula
óssea hipertrofie e compense esta meia-vida menor das hemácias. Teremos a
anemia hemolítica quando a meia-vida das hemácias for menor que 20 dias e a
medula óssea não conseguirá compensar mais.

Com o estímulo da eritropoietina e a maior estimulação teremos o maior estímulo


de pró-eritroblasto a se transformarem em reticulócito e consequentemente uma
reticulocitose (lembrar que os reticulócitos nos informam sobre a resposta da
medula). Lembrar que isto aumenta o consumo dos nutrientes da Eritropoiese
(ferro, vitamina B12 e ácido fólico). Como os estoques de ácido fólico são baixos
lembrar que toda anemia hemolítica tem que dar ácido fólico para o paciente.

O LDH, que é a enzima que indica morte celular, estará alto, visto que teremos
muita hemólise.

Quando a hemoglobina é quebrada ela libera o grupo heme e a globina. O


grupamento heme é quebrado em protoporfirina + ferro. A protoporfirina é
convertida no fígado em biliverdina que é transformada em bilirrubina indireta.
Portanto o paciente terá bilirrubina indireta elevada que pode se manifestar
clinicamente com icterícia.

Já a globina é uma substância extremamente tóxica para o organismo (altos


níveis de globina levam a dano celular irreversível) e, portanto, o organismo para
livrar-se da globina faz com que ela se liga a uma substância chamada
haptoglobina. Depois desta ligação esta substancia é eliminada. Por isto a
haptoglobina vai estar baixa, visto que o organismo estará usando-a e
excretando geralmente por via renal.
Achados laboratoriais

 A anemia hemolítica será normocítica e normocrômica.


 LDH (desidrogenase lática): alto
 Haptoglobina: baixa
 Reticulócitos: altos
 Bilirrubina: alta, gerando a icterícia (a bilirrubina é eliminada na vesícula
biliar. O excesso de bilirrubina indireta vai começar a ligar com o cálcio e
formar os cálculos de bilirrubinato de cálcio – litíase biliar -, e estes
cálculos são radiopacos no Raio-X)

Tipos de anemias hemolíticas

Hereditárias: Não hemoglobinopatias: Esferocitose hereditária, deficiência de


G6PD. Hemoglobinopatias: anemias falciformes, talessemias.

Adquiridas: Extra-vasculares: Anemia hemolítica auto-imune, anemia por


insuficiência hepática, anemia induzida por medicamentos (ex: hidralazina).
Intravasculares: Anemia microangiopática, Hemoglobinúria Paroxística
Noturna

Portanto as anemias são classificadas em hereditárias e adquiridas,


intravascular (ocorre dentro do vaso) ou extravasculares (as hemácias são
destruídas no tecido reticuloendotelial - baço).

Diante de uma anemia hemolítica temos que saber se ela é intra ou


extravascular. A melhor maneira de fazer tal diferenciação é pela dosagem de
hemoglobina no sangue (hemoglobinemia), mas como este é um procedimento
caro fazemos outro método, que é indireto: quando a hemoglobina é quebrada
ela libera a hemossiderina que vai no túbulo renal e se liga na proteína de Tamm-
Horsfall e elimina a hemossiderina, portanto no EAS observaremos
hemossiderinúria.

Se AH for muito intensa podemos ver uma hemoglobinúria no EAS. Se for ainda
mais intensa o ferro se ligará à albumina e teremos metalbuminúria (liberação de
ferro com albumina pela urina) a dosagem da hemossiderina, no qual se a
hemólise foi intensa vai ter hemoglobina na urina e se tiver muito intensa vai ter
ferro mais albumina na urina.

Após o diagnóstico de AH, temos que saber qual é. Pedimos a hematoscopia do


sangue periférico. Algumas alterações são patognomônicas de certas
patologias:

Os acantócitos são patognomônicos da insuficiência hepática.


Os esquizócitos podem ser causados pela anemia hemolítica micro angiopática,
com muita destruição de hemácias no vaso.

As hemácias em alvo são patognomônicos das talassemia ou da


hemoglobinopatia FC.

Os drepanócitos (células em barco) que é característico da anemia falciforme.


Estas hemácias são polimerizadas e tem uma grande atração pelas outras, se
atraindo muito e “grudando” umas nas outras.
Os esferócitos (que são hipercrômicos) são característicos da esferocitose, no
qual seu tratamento é a esplenectomia

Os neutrófilos hipersegmentados são característicos das anemias


megaloblásticas.

Os corpúsculos de Pappenheimer são característicos de anemia sideroblástica.

Os corpúsculos de Howell-Jolly, sendo caracateristicos de pacientes que fizeram


esplenectomia.

Complicações anemias hemolíticas

 Sequestro esplênico: é uma crise característica da anemia falciforme em


crianças menores que 5 anos.
 Crise anêmica aplásica: no qual o paciente cursa com infecção viral
parvovirus B19 que vai gerar o eritema infeccioso (doença exantemática).
O vírus inibirá a transformação do pró-eritroblasto em reticulócitos,
cursando, portanto, com uma reticulocitopenia. O tratamento é por meio
de sintomáticos e, em alguns casos, imunoglobulina.

Lembrar de tomar cuidado com hemotransfusão de paciente. Em alguns


casos, temos que primeiro dar corticoides para o paciente para inibir a anemia
hemolítica para depois transfundir.

 Crise anêmica megaloblástica: como há muita hemólise, há hiperplasia


da medula e alto consumo do ácido fólico. A falta do ácido fólico por geral
a crise anêmica megaloblástica. Isso geralmente ocorre em virtude
abandono ou da falta do tratamento com ác. Fólico. Cursa com neutrófilos
hipersegmentados no esfregaço. E o tratamento será administrar Ac.
Fólico.
 Hemólise aguda grave: inicia-se uma destruição aguda e muito mais
intensa das hemácias liberando muita hemoglobina no sangue, levando a
um quadro semelhante à da rabdomiólise. Isso pode ocorrer em picadas
da aranha marrom (Loxosceles), e em quem tem mutação da G6PD (raro).
O excesso de hemoglobina pode se depositar nos rins levando a IRA
aguda. Também pode-se ter uma insuficiência cardíaca de alto débito.
Anemia Falciforme

A hemoglobina é constituída por 4 cadeias. A hemoglobina mais frequente


nossa é a hemoglobina A (97% no adulto), que é formada por duas cadeias
alfa e duas cadeias beta. Temos ainda a hemoglobina do tipo A2 que são
constituídas por duas cadeias alfa e duas cadeias delta. E a hemoglobina
fetal que são duas cadeias alfa e duas cadeias gama. Temos hemoglobina
fetal circulante em quantidade maior até os seis meses, por isso que
pacientes com anemia falciforme começam a ter sintomas após os seis
meses de vida.

Para saber o tipo de hemoglobina que temos na hemácia fazemos a


eletroforese de proteína. Sendo que a eletroforese de hemoglobina é
necessária para saber qual o tipo de hemoglobina que se tem, sendo que a
hemoglobina A é mais prevalente.

Do cromossomo 16 ganhamos os genes das duas cadeias alfa (um de cada).


Do cromossomo 11 dos nosso pais vem as cadeias beta. Na anemia
falciforme ao invés das duas cadeias beta normal, teremos duas cadeias
BetaS. Há ainda o traço falcêmico quando pegamos o gene da BetaS de
somente um dos pais (assintomático, pode cursar apenas com isostenúria, o
rim perde um pouco a capacidade de concentrar urina).

A hemácia de um paciente com Anemia Falciforme as hemácias perdem sua


capacidade normal de voltar ao normal após se deformar quando chegam na
periferia, gerando as hemácias em forma de barco (ou foice). Quando as
hemácias ficam nessa forma elas começam a se colabarem (“grudar”) e há
uma obstrução pós-capilar, fazendo pequenos infartos. Quando uma
hemácia normal se transforma em uma hemácia falcêmica ao passar pela
periferia chamamos este processo de polimerização. Este processo é
agravado em duas situações clínicas: quando a hemácia desidrata ou quando
o paciente tem hipoxemia. Por isso o tratamento do paciente quando ele
chega no PS tratamos ele hidratando e dando oxigênio (em máscara).

Manifestações clinicas

 Os sintomas aparecem só após 6 meses de vida (em virtude da


hemoglobina fetal)
 Manifestações de Anemia hemolítica crônica (pode ter cálculos de
bilirrubinato de cálcio, LDH aumentado, icterícia)

Manifestações agudas:

 Sequestro esplênico: As hemácias nos lugares mais hiperosmolares


(baço ou medula renal), vão se desidratar mais, aumentando a
polimerização e à oclusão capilar que vai levar, de início à
esplenomegalia, e após os 5 anos, em virtude dos múltiplos infartos
que vão ocorrer, cursa com a redução do baço. Isto:
 Aumenta o risco de infecções por germes encapsulados
(pneumococo), por isso fazemos vacina anti-pneumococica e também
contra o Haemophilus.
 Também aumenta o risco de infecção por parvovirus B19, levando à
crise aplásica
 Aumenta o risco de osteomielite por Salmonella
 Aumenta o risco de infecção por Staphylococcus e Mycoplasma
 Crises vaso-oclusivas: formas agudas. Ver abaixo
 Disfunções orgânicas (forma crônica). Ver abaixo.

Crises vaso-oclusivas: ocorrem em decorrência da desidratação e o aumento do


consumo de O2. Sendo que isso pode ocorrer por: infecção, frio, menstruação.
Uma dessas crises é a síndrome mão pé: nas crianças pequenas (embora possa
ocorrer em adultos também) as crises de dor podem ocorrer nos pequenos vasos
sanguíneos dos ossos das mãos e dos pés, causando inchaço, dor e
vermelhidão no local. Dói muito. É a isquemia causada por crises vasos
oclusivos, no qual vai gerar pequenos infartos ósseos. Esse quadro é chamado
de dactilite falcêmica. Acomete também os ossos longos.

Dor abdominal devido à isquemia


mesentérica também pode ocorrer, e
nesse caso, a peristalse é normal. É
uma causa importante de laparatomia
branca (junto com cetoacidose
diabética e protoporfiria).

Outra crise vaso-oclusiva é a crise


torácica aguda (uma das mais graves),
no qual o paciente cursa com: febre,
tosse, taquipneia, dor torácica,
leucocitose, infiltrado pulmonar. Na
infância é mais sugestivo de infecção,
principalmente por Micoplasma, e na
vida adulta pode ser também infarto
pulmonar.

No paciente com anemia falciforme podemos ter também o priapismo (ereção


por mais de 3 horas dolorosas) que com o tempo vai levando à fibrose que leva
a disfunção erétil.

Além disso em tal anemia podemos ter AVE isquêmico na criança e no adulto
AVE hemorrágico.

Manifestações crônicas:
 Criança com baixo peso e estatura normal
 Atraso de até 2 anos na menarca (menina vai menstruar lá pelos seus 14,
15 anos)
 Não há disfunção intelectual, a criança e o adolescente aprendem
normalmente, mas em virtude dos quadros de repetição de isquemia há
risco aumentado de demência de forma precoce.
 Lesão renal: necrose da papila renal (local mais hiperosmolar, e que
menos chega oxigênio).
 Isostenúria: dificuldade da concentração da urina, que pode levar a uma
esclerose no rim (Glomeruloesclerose segmentar focal).
 Lesão ocular: retinopatia
 Dor no quadril: osteonecrose (ou necrose avascular) da cabeça do fêmur.
Além disso são pacientes mais propensos à osteopenia e fraturas.
 Lesões cutâneas: aumenta o risco de úlceras isquêmicas, que por sua vez
aumentam o risco de infecção pelo Staphylococcus aureus.

Tratamento crônico

 Prevenção de infecções: Penicilina oral, vacinação, atenção a febre


(internação).
 Ácido fólico.
 O uso da hidroxiureia aumenta a hemoglobina fetal
 Transplante de medula óssea: é controverso, em que damos um “reset”
na medula com radioterapia ou quimio e depois enxertamos células boas
na medula. Ainda não tem evidencia para fazer isso na anemia falciforme.

Tratamento fase aguda

 Hemotransfusão só se tiver muito sintomático.


 Hidratação
 Oxigênio: na máscara de alto fluxo.
 Tratar a dor do paciente: uso de morfina
 Usa se morfina, pois dói muito.