ANESTÉSICOS LOCAIS

Anestesia local é definido como um bloqueio reversível da condução

nervosa, determinando a perda de sensações sem alteração do nível de
consciência. Essa perda de sensação numa determinada área do corpo, é
causada pela depressão ou excitação de terminações nervosas ou a inibição
do processo de condução dos nervos periféricos. Após o efeito do anestésico
há uma recuperação total da função nervosa sem causar nenhum tipo de dano
celular ou lesão das fibras nervosas. As anestesias locais são substâncias que
pretendem evitar que o impulso nociceptivo chegue ao cérebro do paciente,
bloqueando, portanto a condução nervosa. Estas soluções devem apresentar
baixa toxicidade sistémica e elevada biocompatibilidade. O objetivo da
anestesia é obter efeito num curto intervalo de tempo. A duração de ação do
anestésico deverá ser suficiente para a realização do tratamento dentário com
segurança. Estes fármacos exercem uma ação farmacológica nos vasos
sanguíneos da área onde são injetados e produzem diferentes graus de
vasodilatação. A vasodilatação facilita a velocidade de absorção, aumenta a
sua toxicidade e diminui a duração do anestésico local. A duração do efeito
anestésico está diretamente relacionada com o tempo em que a solução
permanece em contacto com as fibras nervosas. A toxicidade geral do
anestésico depende do equilíbrio entre a velocidade de absorção para a
corrente sanguínea no local onde é aplicado e a velocidade em que esta
substância é removida do sangue (absorção tecidual e metabolismo). A
natureza química dos anestésicos locais permite classificá-los em ésteres ou
amidas. Os anestésicos do tipo ésteres, como a cocaína, a procaína e a
benzocaína foram os primeiros a serem utilizados. Este grupo de anestésicos
tem como desvantagem a sua elevada toxicidade. Os anestésicos do tipo
amidas são mais estáveis quando comparados aos do tipo ésteres pois podem
ser autoclavados sem alterar as suas propriedades. Este tipo de anestesia
apresenta uma maior duração de ação por serem metabolizadas
hepaticamente. Uma das vantagens da utilização deste tipo de AL é a escassa
e esporádica reação de hipersensibilidade. Na prática clínica as amidas mais
utilizadas, pela sua baixa toxicidade e menor potencial alergénico quando
comparados aos anestésicos do tipo ésteres, são a lidocaína, prilocaína,
mepivacaína, bupivacaína e articaína.
A lidocaína é o anestésico mais utilizado na prática odontológica. As
características desta substância são consideradas “padrão” e servem como
base de comparação relativamente a outros AL. Esta substância é
metabolizada pelo fígado e os metabólitos são excretados pelos rins. Este AL
tem um início de ação num intervalo de tempo entre 2-3 minutos e tem eficácia
numa concentração de 2%. A dose máxima recomendada é de 7,0 mg/Kg em
adultos e não deve ser superior a 500mg ou 13 tubetes. Apresenta-se
comercialmente com ou sem vasoconstritor em concentrações de 1-2% e
também pode ser encontrado em soluções para aplicação tópica com uma
concentração de aproximadamente 5% (Paiva e Cavalcanti, 2005; Malamed,
2013).
A mepivacaína é um anestésico muito utilizado na prática odontológica.
Caracteriza-se como sendo um anestésico de duração intermédia e apresenta
uma toxicidade duas vezes maior quando comparada à lidocaína. Tem um
início de ação entre 1 ½-2 minutos e a dose máxima aconselhada é de 6,6
mg/Kg, não devendo ultrapassar os 400 mg ou 11 tubetes. A eficácia clínica
desta solução obriga a uma concentração de 2% com VC e de 3% sem VC. A
mepivacaína apresenta uma vantagem significativa relativamente a outras
substâncias equivalentes, devido à sua capacidade de obtenção de um maior
tempo de efeito da solução sem o uso do VC.
A articaína é diferente dos demais pois contém um anel tiofénico que lhe
confere grande capacidade de penetração e difusão tecidual aumentando a sua
lipossolubilidade, tornando-se então a única amida com um grupo éster
presente. Assim, imediatamente após a sua administração, inicia-se a sua
biotransformação no fígado, nos tecidos e no plasma. Esta solução apresenta
baixa toxicidade, mas é contraindicada em pacientes com meta-
hemoglobinemia idiopática ou congénita, anemia ou insuficiência
cardiorrespiratória. A dose máxima recomendada é de 6,6 mg/kg sem que
ultrapasse as 500 mg ou 6 tubetes. A articaína é mais eficaz quando
comparada à lidocaína após o bloqueio do nervo alveolar inferior em dentes
com pulpite irreversível.
 A prilocaína é semelhante à lidocaína apesar de causar menor vasodilatação,
o que lhe confere uma maior duração de ação mesmo na ausência de
vasoconstritor. Este AL é aproximadamente duas vezes mais tóxico e mais
potente que a solução anestésica padrão (lidocaína) e apresenta um início de
ação mais lento compreendido entre 2 e 4 minutos. Esta solução apresenta
melhor desempenho quando administrada pela técnica de bloqueio do nervo
alveolar inferior em relação à técnica anestésica do tipo infiltrativa. A prilocaína
apresenta-se com uma concentração de 3 ou 4% e normalmente o VC
associado é a felipressina.
A bupivacaína apresenta uma potência cerca de quatro vezes superior em
relação à lidocaína e uma toxicidade quatro vezes menor. A sua ação tem
efeito cerca de 6 a 10 minutos após administração e a sua analgesia pode
durar entre 5 a 9 horas. A dose máxima recomendada desta solução e de 1,3
mg/kg não devendo exceder as 90 mg ou 10 tubetes.
Os anestésicos locais sem vasoconstritores apresentam maior poder de
toxicidade, produzem uma anestesia pulpar de curta duração o que
impossibilita o controle profundo e adequado da dor na grande maioria dos
procedimentos odontológicos, requerendo um suplemento anestésico durante o
procedimento e provocando estresse no paciente. O uso de vasoconstritor
permite prolongar o tempo de duração do efeito da anestesia, melhorar a sua
qualidade, reduzir a concentração mínima necessária de AL para um bloqueio
nervoso, diminuir a toxicidade sistémica e reduzir a perda de sangue durante
os procedimentos cirúrgicos. Pode-se distinguir em dois tipos: as aminas
simpaticomiméticas (adrenégicos) e a felipressina. As aminas
simpaticomiméticas são a adrenalina (ou epinefrina), noradrenalina (ou
norepinefrina), levonordefrina e fenilefrina. A fenilefrina está exclusivamente
associada à lidocaína e apresenta menos potência que a adrenalina, no
entanto é uma substância que exibe uma grande estabilidade e uma duração
mais prolongada. Os VC adrenégicos são os mais semelhantes na sua atuação
com a adrenalina endógena do ser humano produzida nas glândulas
suprarrenais quando o sistema nervoso central é ativado. A felipressina está
associada apenas a soluções em que a base anestésica é a prilocaína. Ela
apresenta uma grande vantagem relativamente por não apresentar
repercussões ao nível do sistema cardiovascular, não induz a alterações da
pressão arterial, nem na circulação coronária, assim como não confere nenhum
tipo de alterações no pulso e no volume cardíaco.

FORRAMENTO DE CAVIDADES

Os materiais protetores dentino-pulpar são classificação quanto à espessura

e a viscosidade, e o critério de escolha do material é a profundidade da
cavidade e a quantidade de dentina remanescente.
Agentes de selamento: vernizes cavitários e sistemas adesivos.
Agentes de forramento: hidróxido de cálcio/ MTA, indicados para cavidades
com muita profundas, 0,2 a 1 mm de remanescente dentinário.
Agentes para base cavitária: utilizados em cavidade médias e profundas,
ionômeros de vidro/óxido de zinco e eugenol.
Os Cimentos de hidróxido de cálcio possuem apresentação comercial em
forma de pasta, pó e cimento. A Forma pura (pró-análise P.A) pó ou pasta
quanto misturada ao soro fisiológico; Forma pura ou em pasta apresenta alta
solubilidade, cor branca e ph alto. É indicado quando se tem exposição pulpar
ou suspeita, é colocado em cima da exposição. Cimentos de hidróxido de
cálcio também são comercializados em duas pastas (pasta base e pasta
catalisadora) que possuem reação de presa química. Também é
comercializado em pasta única, que são fotoativados ou fotosensíveis.
Manipulação: PA ou pasta são aplicados diretamente sobre local de exposição
pulpar sem contaminação. A pasta ( presa química) devem ser manipulados
em partes iguais com auxílio de placa de vidro. Apresentam uma cor uniforme
da mistura, sua espatulação é realizada em 10 segundos e é inserida na
cavidade com auxílio do instrumental porta DYCAL. O Tempo de trabalho 2 a 3
min; a umidade e aumento de temperaturas dentro da cavidade bucal levam
redução tempo de trabalho, pois aceleram a presa. A Cavidade deve estar bem
seca, com jato de ar da seringa tríplice ou bolinha de algodão estéril. Sua presa
final é em torno de 7 minutos, apresentando resistência suficiente para
condensação de materiais restauradores. Deve-se utilizar a menor espessura
possível devido a alta solubilidade e baixa resistência mecânica); Hidróxido de
cálcio de pasta única (fotoativados/fotosensíveis), utiliza-se polimerização por
20 segundos ou de acordo com o fabricante. Propriedades: Liberação de íons
cálcio e OH responsáveis pela cicatrização pulpar, redução de microrganismos
viáveis próximos à polpa (componentes antibactericidas como o glicol
salicilato). Alto ph propicia efeito antimicrobiano. Devido alta solubilidade, deve-
se evitar uso desses materiais em margens cavitárias e devem ser protegidos
por material para base cavitária como o cimento ionômero de vidro.
Cavidades superficiais, rasas e de média profundidade: Apenas hibridização
pelo sistema adesivo.
Cavidades de média profundidade: cimento ionômero de vidro e sistema
adesivo.
Cavidades Profundas (até aproximadamente 0,5mm de dentina
remanescente): Cimento de hidróxido de cálcio + cimento ionomérico +
sistema adesivo. (dentina sem esclerose)
Cavidades Bastante Profundas (com 0,5mm ou menos de dentina
remanescente): Cimento de hidróxido de cálcio + cimento de ionômero de vidro
+ sistema adesivo.
Cavidades com Exposição Pulpar: lavar com soro fisiológico e solução de
hidróxido de cálcio + pó de hidróxido de cálcio + cimento de hidróxido de cálcio
+ cimento de ionômero de vidro + sistema adesivo.
 TÉCNICAS DE RASPAGEM CORONÁRIAS

A raspagem subgengival e alisamento radicular são os primeiros estágios no

tratamento da periodontite e são executados com instrumentos manuais. Visam
remover os depósitos moles e duros das superfícies dentárias. A
instrumentação subgengival visa resolver a inflamação subgengival e
interromper a destruição progressiva do periodonto de inserção por meio da
remoção do biofilme da bolsa gengival. Para a remoção de cálculo são
utilizadas curetas ou foices e após a remoção realiza-se o alisamento da região
com taças de borracha, pedra pomes e pastas de polimento com grãos mais
finos.
O tratamento periodontal não cirúrgico pode ser realizado com o uso de
vários tipos de instrumentos, por exemplo, os instrumentos manuais, sônicos e
ultrassônicos e os dispositivos a laser ablativo.
Os instrumentos manuais mais utilizados são as curetas de Gracey e mccall:
Curetas Gracey 5-6: Indicadas para raspagem de todos os dentes anteriores.
Curetas Gracey 7-6: Indicadas para raspagem das faces livres dos dentes
posteriores.
Curetas Gracey 11-12: Indicadas para raspagem da face mesial dos dentes
posteriores.
Curetas Gracey 13-14: Indicadas para raspagem da face distal dos dentes
posteriores.
Curetas mccall 13-14: Indicadas para raspagem de todas as faces dos dentes
anteriores.
Curetas mccall 17-18: Indicadas para raspagem de todas as faces dos dentes
posteriores.
 O uso de instrumentos manuais permite boa sensação tátil, mas tende a ser
mais demorado que outros métodos e requer a afiação correta e frequente do
instrumento. Dependendo do modelo da lâmina, os instrumentos manuais são
categorizados como curetas, foices, enxadas ou limas. Um instrumento manual
é composto por três partes: a parte de trabalho (a lâmina), a haste e o cabo.
A instrumentação subgengival deve preferivelmente ser realizada sob
anestesia local. A superfície radicular no local doente é explorada com uma
sonda para identificar a profundidade à sondagem, a anatomia da superfície
radicular (irregularidades, sulcos na raiz, furcas abertas), e a localização dos
depósitos calcificados.
O instrumento manual é segurado como uma caneta, mas de modo
modificado, e a lâmina, inserida na bolsa periodontal com a face da lâmina
paralela e em leve contato com a raiz. O raspador é posicionado na bolsa com
o bisel em um ângulo entre 45 e 90°. É importante que toda a instrumentação
da superfície radicular seja realizada com apoio do dedo apropriado. Isso
implica que um dedo – o terceiro ou o quarto – precisa agir como fulcro para o
movimento da lâmina do instrumento. Um apoio do dedo apropriado serve para
fornecer um fulcro estável, permitir melhor angulação da lâmina e possibilitar o
uso de movimento punho–antebraço. O apoio do dedo precisa ser o mais perto
possível do local da instrumentação para facilitar o uso controlado do
instrumento.
Depois de a base da bolsa periodontal ter sido identificada com a borda
inferior da lâmina, o instrumento é virado em uma posição de trabalho
adequada: haste paralela ao eixo longo do dente. A empunhadura do
instrumento é firme, a pressão entre a borda cortante e a superfície radicular é
aumentada e a lâmina é movimentada na direção coronal. Os movimentos
precisam ser verticais, horizontais e oblíquos, em diferentes direções para
cobrir todas as faces da superfície radicular (transversalmente e para frente e
para trás), mas, os movimentos devem sempre começar da posição apical e
ser orientados na direção coronal. A sonda é inserida na bolsa mais uma vez, e
a superfície da raiz, avaliada novamente à procura de cálculo (tártaro).
 DIAGNOSTICO EM DENTÍSTICA

Antes do quadro clínico de lesão cariosa, o profissional já tem condições de

atuar diretamente para conter e reverter a doença quando há o diagnóstico
precoce de atividade da doença, como na presença de sítios de
desmineralização do esmalte dental em áreas de acúmulo de biofilme,
apresentadas clinicamente como uma mancha branca sem brilho superficial.
Nesse estágio é possível reverter o quadro e remineralizar a lesão.
O início do desenvolvimento de cárie acontece em estágios subclínicos,
evoluindo, em seguida, para lesões em esmalte e dentina, quando torna-se
possível o seu diagnóstico visual e tátil. Tais lesões podem ser representadas
por manchas brancas, as chamadas lesões não cavitadas (LNC), ou por
cavitações nos dentes, que são conhecidas como lesões cavitadas (LC).
Podem, ainda, estar ativas ou inativas, sendo fundamental que o cirurgião-
dentista as diferencie, pois a conduta de tratamento varia conforme a atividade
e o tipo da lesão.
O processo carioso é responsável pela remoção de minerais da superfície do
dente, modificando sua estrutura tecidual. Quando no esmalte, a perda desses
minerais cria, na estrutura dentária superficial, poros intercristalinos, causando
a redução da translucidez do dente e consequente aumento de opacidade. O
nível mais alto de opacidade, por sua vez, permite a visualização da lesão de
cárie, que geralmente se apresenta sob a forma de uma lesão de mancha
branca, ou LNC. Nas superfícies lisas livres, com os dentes limpos, secos e
bem iluminados, a inspeção visual é o método de escolha para a detecção de
lesões cariosas. Depois dessa identificação, o diagnóstico da atividade da
lesão deve ser realizado considerando-se sua localização, aparência
(coloração) e consistência.
As lesões de mancha branca localizam-se na superfície de esmalte do dente e
podem estar ativas (LNCA) ou inativas (LNCI). Elas se apresentam
clinicamente em locais de difícil remoção do biofilme, como as superfícies
vestibular, proximal e cervical dos dentes. A diferença observável entre uma
lesão de mancha branca (ou não cavitada) ativa e uma inativa é que aquela
com atividade de cárie geralmente tem a aparência opaca e rugosa, enquanto
uma sem atividade de cárie pode apresentar-se pigmentada ou com coloração
clara, estando a superfície do esmalte lisa e brilhante. De maneira semelhante,
as lesões cavitadas, que são uma consequência da progressão da lesão de
mancha branca, também poderão estar ativas (LCA) ou inativas (LCI). Na
cavidade ativa, o tecido desmineralizado é mais claro e amolecido, além de
exibir uma mancha branca ativa nos seus bordos, por sua vez, a cavidade
inativa apresenta uma coloração mais escurecida, com tecido endurecido à
sondagem e sem a presença do halo de mancha branca ativa nos bordos.
O diagnóstico precoce de lesões oclusais é problemático em função das
características anatômicas dessa superfície. Nas cicatrículas e fissuras, o
processo carioso se inicia com a formação de lesões de mancha branca
bilaterais nas paredes laterais da fissura, e isso não é facilmente visualizado.
Nos estágios iniciais da doença, o processo de desmineralização ocorre na
subsuperfície do esmalte, permanecendo muitas vezes despercebido até que a
lesão evolua, desmoronando o esmalte superficial e formando uma cavidade. O
uso da sonda exploradora no diagnóstico de lesões cariosas pode induzir a
erros, pois o instrumento pode se prender em uma fissura, mesmo que esta
esteja livre de cárie. E uma fissura onde a sonda não se prende pode
apresentar sinais histológicos da formação inicial de uma lesão. Assim, a sonda
pode ser empregada para detectar a consistência do tecido no fundo da
cavidade, mas o diagnóstico precoce deve basear-se mais no exame visual do
que na exploração tátil com esse instrumento.
Na inspeção visual, a presença de mancha branca opaca ao redor da fissura
sugere a presença de cárie ativa. Por outro lado, a pigmentação da fissura
pode ou não ser indicativa de lesão cariosa, uma vez que em pacientes de
baixo risco à cárie a pigmentação nessa área pode resultar da mineralização
progressiva da placa bacteriana nessa região (selamento biológico). Por isso a
importância da radiografia interproximal como recurso auxiliar de diagnóstico, a
fim de confirmar a presença de cárie oclusal com envolvimento dentinário. Os
métodos de digitalização radiográfica têm se mostrado eficazes também para a
superfície oclusal, pois permitem melhor estimação da profundidade da lesão e
armazenamento das imagens sem perda de qualidade.
Apesar do surgimento de novos métodos de diagnóstico da cárie, a inspeção
visual continua como primeira opção, sendo auxiliada pelos demais métodos
para a obtenção de um diagnóstico mais seguro. O exame radiográfico é
utilizado como método auxiliar no diagnóstico de cárie. A radiografia é um
método não invasivo, principalmente quando comparada à sondagem, que
pode causar cavitação no esmalte desmineralizado.
No caso de lesões questionáveis, existem duas alternativas: o monitoramento
da superfície que respeita os preceitos da Odontologia minimamente invasiva;
ou a invasão das fissuras para a confirmação do diagnóstico, o que
inevitavelmente resulta em procedimento restaurador e, portanto, deve ser
evitado.
 DIAGNÓSTICO EM ENDODONTIA

A técnica de diagnóstico exige uma abordagem sistemática do paciente,

incluindo a anamnese (exame subjetivo), o exame físico (exame objetivo) e os
exames complementares. A interpretação e o cruzamento das informações
colhidas em cada uma das três etapas possibilitarão o fechamento do
diagnóstico com a consequente elaboração do plano de tratamento.
A polpa normal está livre de sinais e sintomas e responderá positivamente
aos testes pulpares térmicos e elétrico, reagindo aos estímulos com resposta
dolorosa de intensidade compatível com a excitação provocada. Embora se
admita que essa polpa possa não estar histologicamente normal, a polpa
clinicamente normal responde de forma suave ou transitória ao teste térmico
pelo frio, demorando não mais do que um a dois segundos para alívio, após a
remoção desse estímulo. É importante comparar o dente analisado com seus
vizinhos, sendo preferível testar o dente sadio primeiro, no intuito de familiarizar
o paciente com uma resposta normal ao frio. As manobras de palpação apical e
percussão de um dente com polpa normal resultam em resposta negativa.
A pulpite reversível apresenta uma sintomatologia provocada de resposta um
pouco mais intensa que na polpa normal. Os resultados objetivos e subjetivos
devem levar o profissional a acreditar que a inflamação pulpar regredirá, após
ter sido instituída a terapêutica apropriada.
O desconforto pulpar é experimentado quando um estímulo, como frio ou doce,
é aplicado, havendo o aparecimento de uma dor brusca, que tenderá a
desaparecer poucos segundos após a sua remoção. Assim, a dor nesses
casos é sempre provocada e nunca espontânea. Situações frequentes em que
a pulpite reversível ocorre são a dentina exposta (sensibilidade dentinária), a
cárie ou as restaurações profundas. A radiografia periapical assemelha-se à de
um dente com polpa normal. Sem necessidade de medicação analgésica para
o desconforto. A remoção de tecido cariado e restauração apropriada leva à
completa remissão dos sintomas evidenciados.
A Pulpite irreversível sintomática, trata-se de um diagnóstico com base em
achados de que a polpa inflamada vital é incapaz de se recuperar após a
remoção dos fatores que levaram a essa condição inflamatória, sendo indicado
o tratamento endodôntico não conservador: pulpectomia ou, quando indicada, a
pulpotomia. As características dessa entidade patológica podem incluir dor
aguda após estímulo térmico (demorando a cessar após a remoção do
estímulo, geralmente 30 segundos ou mais), dor espontânea (dor não
provocada) em decúbito ou ao se curvar, e dor irradiada (também chamada dor
referida ou dor reflexa). Em algumas situações, o paciente pode relatar
aumento da dor com aplicação de frio e seu alívio quando entra em contato
com uma substância quente, ou o contrário. A resposta à palpação apical e à
percussão vertical pode ser negativa ou positiva, e o aspecto radiográfico pode
se apresentar normal ou com ligeiro espessamento do espaço periodontal.
Sendo assim os testes térmicos assumem fundamental importância para o
diagnóstico. O uso de analgésicos e/ou anti-inflamatórios costuma não surtir o
efeito desejado. Geralmente causado por cáries profundas, restaurações
extensas ou, ainda, fraturas com exposição pulpar.
A Pulpite irreversível assintomática, trata-se de um diagnóstico clínico que se
baseia fundamentalmente em respostas aos exames subjetivo e objetivo, que
indicam que a polpa está inflamada e incapaz de retornar à sua condição de
normalidade. Contudo, muitas vezes não há, nesse caso, uma queixa clínica
dolorosa importante descrita pelo paciente. Ao contrário, elementos portadores
de pulpite irreversível assintomática costumam responder normalmente ou de
forma bastante moderada aos testes térmicos, podendo ter sofrido agressão ou
cárie profunda, cuja remoção frequentemente leva à exposição da polpa.
Quando existente, a dor costuma ser intermitente (não contínua), sobretudo por
compressão.
O pólipo pulpar é um exemplo bastante elucidativo e rotineiro de pulpite
irreversível assintomática, que guarda relação clínica direta com o quadro
histológico da pulpite crônica hiperplásica. Embora estas duas entidades
patológicas estejam fortemente correlacionadas, é necessário enfatizar ser
mais adequado ao cirurgião-dentista empregar o termo pólipo pulpar em seu
diagnóstico clínico, uma vez que a hiperplasia (aumento do número de células)
é manifestação somente observável ao exame microscópico desse achado
histopatológico. O paciente pode apresentar como queixa principal “uma
gengiva crescendo dentro do dente”. O pólipo pulpar tem grande prevalência as
crianças e pacientes jovens, mas também é possível encontrar essa condição
em pacientes adultos jovens.
A Necrose pulpar trata-se de um diagnóstico clínico que indica a necrose da
polpa dental, quadro em que será necessário o tratamento endodôntico radical.
A necrose do tecido pulpar está associada à presença de microrganismos,
mesmo nos casos em que a causa da necrose teve origem em fatores não
microbianos, como o traumatismo dental. Em resposta à agressão e à necrose
da polpa dental, o organismo desencadeia processos inflamatórios agudos ou
crônicos de defesa na região perirradicular, podendo resultar na formação de
cistos e granulomas perirradiculares e, eventualmente, no surgimento de
coleções purulentas (abscessos). O aspecto radiográfico de dentes com
necrose pulpar variará desde situações em que ainda existirão os padrões de
normalidade, passando pelos quadros de espessamento do espaço do
ligamento periodontal, podendo ser identificadas as chamadas lesões
perirradiculares. Alguns dentes podem não responder aos testes pulpares, em
decorrência de o canal estar calcificado, haver sofrido lesão traumática recente,
ou simplesmente não ter uma resposta positiva.
Os Tecidos apicais normais não apresentam resposta dolorosa ao teste da
percussão e palpação e radiograficamente a lâmina encontra-se intacta, e o
espaço periodontal uniforme. O exame de palpação e percussão deve ser
comparativo, iniciando por dentes sadios.
As periodontites apicais (ou lesões perirradiculares) são processos
inflamatórios reversíveis, que podem ocorrer tanto em dentes portadores de
polpa viva inflamada quanto em elementos dentários com polpa necrosada,
tendo várias e distintas causas.
A Periodontite apical (lesão perirradicular) sintomática, refere-se à inflamação
do periodonto apical, em que ocorrem sintomas clínicos de dor à mordida e/ou
percussão e palpação apical. Poderá estar ou não acompanhada de alteração
radiográfica, pois, dependendo do estágio da doença, haverá ou não
espessamento do espaço periodontal ou radiolucidez perirradicular apical. Uma
resposta gravemente dolorosa à percussão/ palpação é altamente indicativa de
processo degenerativo pulpar e o tratamento de canal faz-se necessário.
Quando acompanhada de necrose pulpar, as respostas aos testes pelo frio,
quente e elétrico são negativas; a dor à percussão vertical, à palpação apical e
à percussão resulta em um dente muito sensível. A radiografia pode apresentar
um discreto espessamento do espaço periodontal e a tentativa de aliviar o
problema doloroso com medicação sistêmica pode não surtir efeito. A dor é
descrita como latejante e martelante , sensação de dente crescido.
Há casos em que ocorrem periodontites apicais sintomáticas em dentes
portadores de polpa viva. Restaurações com sobrecontornos oclusais, pontos
de contato oclusais prematuros, maloclusões e forças ortodônticas excessivas
podem desencadear o seu aparecimento, mesmo com a vitalidade e higidez
pulpar. A remoção dos fatores desencadeadores nesses casos levará à
remissão total do quadro.
A periodontite apical assintomática consiste na inflamação e na destruição
do periodonto apical de origem pulpar, e, nesses casos, não há dor ou ela é
muito discreta. Como esse quadro está relacionado com dentes portadores de
necrose pulpar, os testes pulpares apresentam resposta negativa, bem como
não há desconforto importante como resposta à palpação e à percussão. No
exame radiográfico, manifesta-se a radiolucidez apical.
Abscessos são cavidades circundadas por paredes de tecido fibrótico ou de
granulação, que contêm pus em seu interior. Podem ocorrer na região apical,
como consequência da morte das células de defesa no combate à infecção
perirradicular preexistente. Podem ser abscessos apicais crônicos ou agudos.
Abscesso apical (perirradicular) crônico, caracteriza-se por processo
inflamatório em que a formação de pus se dá lentamente, sem desconforto
importante para o paciente. A presença de fístula é típica dessa entidade
patológica. O trajeto da fístula pode ser rastreado radiograficamente com cone
de guta percha.
Abscesso apical (perirradicular) agudo, são bastante sensíveis às manobras
de percussão, palpação e pressão e estão associados à presença de polpa
necrótica e infectada, na qual o dente não responde mais a quaisquer testes
térmicos pulpares. O quadro costuma ser doloroso, pela pressão do pus e
tumefação dos tecidos moles, frequentemente acompanhadas de
manifestações sistêmicas, como prostração, febre, infartamento ganglionar,
podendo haver trismo. O inchaço existente pode ser intra e/ou extrabucal e a
infecção poderá progredir para a cortical ou espaços medulares do osso – o
que caracteriza a osteomielite – ou se difundir pelos tecidos moles como uma
celulite, sendo notadamente grave a angina de Ludwig, um tipo de celulite de
tecidos moles com risco de morte envolvendo três compartimentos no assoalho
da boca, incluindo os espaços submentuais, sublinguais e submandibulares
bilateralmente.
A osteíte condensante, também chamada osteomielite esclerosante focal,
osteomielite crônica esclerosante focal ou osteíte esclerosante, é o crescimento
patológico dos ossos maxilomandibulares acompanhado de sintomas clínicos
discretos.
A osteíte condensante é uma resposta dos tecidos ósseos perirradiculares a
uma agressão de baixo estímulo inflamatório, ou microbiano, ambos com
origem na polpa dental, caracterizada por crescimento ósseo periódico.
Clinicamente, as áreas de esclerose óssea aparecem associadas a ápices de
dentes com pulpite e grandes lesões cariosas, restaurações coronárias
profundas, em dentes portadores de necrose pulpar e em casos de tratamento
endodôntico inapropriado. É comum em crianças e adultos jovens, podendo
acometer também pessoas idosas, e envolve com mais frequência pré-molares
e molares inferiores inflamados ou necrosados. O aspecto radiográfico da
osteíte condensante tem sido descrito como massa densa e uniforme e vaga
transição para o osso circunjacente, combinada com perda apical da lâmina
dura e ampliação do espaço do ligamento periodontal, ou, como uma lesão
difusa apical radiopaca. A lesão da osteíte condensante não apresenta margem
radiolúcida, como se costuma observar na displasia cemento-óssea focal, e
também não se verifica uma radiopacidade separada do ápice, como no caso
da esclerose óssea idiopática, ambas sem etiologia endodôntica. O
desaparecimento da imagem característica de osteíte condensante
perirradicular já foi objeto de estudo radiográfico, podendo haver sua completa
remissão após tratamento endodôntico.

BIOSSEGURANÇA EM ODONTOLOGIA

Entende-se como biossegurança um conjunto de normas e procedimentos

adequados para à manutenção da saúde em atividades de risco de doenças.
um dos meios causais de doenças, é pela infecção cruzada, que é a passagem
de micro-organismos de uma pessoa a outra. Na odontologia, ela pode ocorrer
do paciente para o cirurgião-dentista e equipe; do cirurgião-dentista e equipe
para o paciente; de paciente para paciente, via cirurgião-dentista e equipe; e de
paciente para paciente, via fômites. Os fatores de risco de contágio mais
importantes (principalmente AIDS e hepatite C) são sangue, agulhas e
instrumentos perfurocortantes.
Com isso, os materiais usados pelo cirurgião-dentista podem ser classificados
em críticos, semicríticos e não críticos. Artigos críticos são aqueles que
penetram nos tecidos, no sistema vascular e órgãos. Eles devem estar
esterilizados ao serem utilizados. Exemplos: agulhas para anestesia e sutura,
instrumentos para cirurgia, para raspagem, para endodontia, limas, fios de
sutura, curetas para dentina, sonda exploradora e milimetrada, brocas, porta-
agulha, matrizes de aço, e etc.
Artigos semicríticos entram em contato apenas com mucosa integra. Devem
estar esterilizados, e desinfetados, ao serem utilizados. Exemplos: são pinça
clínica, espelho bucal, condensadores de amálgama, espátulas, pedras e
pontas montadas, cânulas de sucção, taças de borracha, etc.
Artigos não críticos são aqueles que entram em contato apenas com a pele
íntegra e os que não entram em contato direto com o paciente. Devem estar
desinfetados ao serem usados. Exemplos: placa de vidro, Dappen, porta-dique
plástico ou metálico, etc.
Para ter contato com o paciente é necessário saber e executar uma série de
normas, como: proteção individual, conduta no atendimento, desinfecção e
barreiras físicas a cada paciente, procedimentos de esterilização, descarte de
resíduos sólidos e conduta nos acidentes com instrumentos perfurocortantes.

Na proteção individual, o profissional tem que estar com as vacinas de

imunização regularizadas com todas as doses. O uso de EPI também faz parte,
sendo eles avental/jaleco, luvas, gorro, mascara, óculos e face shield.

Na desinfecção e barreiras físicas é preciso seguir etapas.

Degermação: lavar as mãos com água e sabão antes de calçar as luvas,
devendo obedecer aos seguintes passos: palmas, dorso, espaços interdigitais,
polegar, unhas e extremidades dos dedos, punhos. Após lavar, friccionar as
mãos com álcool gel a 70% e usar toalha de papel para enxugar as mãos.
Desinfecção: Equipo e elementos complementares, friccionar gaze com ácido
peracético (PAA) a 1% ou álcool a 70%; Bancadas: friccionar álcool a 70%;
Pontas ativas: esterilizar ou desinfetar friccionando PAA a 1%; Unidade auxiliar
(cuspideira): PAA a 1% ou hipoclorito a 1%; Piso: hipoclorito a 1% ou PAA a
1%, escovando da área menos contaminada para a mais contaminada.
Barreiras físicas: recobrimento de pontas ativas, tubulação da sucção,
superfície de armário clínico, apoio de cabeça e costas, alça do refletor, botões
do equipamento, puxadores, filmes de raio X; sobreluvas para revelar raio X e
para pegar bisnaga e frascos, para o telefone, maçanetas, etc.
Para realizar os procedimentos de esterilização é preciso saber que a
presença de sangue, soro e saliva sobre o instrumento dificulta a esterilização.
Fases da esterilização: 1. Pré‐lavagem: mergulhar os instrumentais em
detergente enzimático por 5 minutos; em seguida, mergulhar em PAA a 2% por
30 minutos; 2. Lavagem (paramentação e luvas): escovação na vertical para
remover toda a sujeita; 3. Secagem (jatos de ar nos instrumentos em posição
vertical ou compressa de gaze); 4. Embalagem em seladora ou papel‐grau
cirúrgico; 5. Esterilização: em autoclave ou estufa; 6. Acondicionamento do
instrumental em armário ou gavetas, sem dobrar.
Os meios físicos de esterilização mais utilizados é calor úmido (autoclave) e
calor seco (estufa), sendo o primeiro o método mais eficaz. Na autoclave é
permitido esterilizar luvas, panos de campo, gaze e plástico resistente ao calor.
Exige empacotamento prévio com papel grau cirúrgico, e o recipiente que
contém o instrumental/material deve apresentar perfurações. ciclos de
esterilização: 121 °C, 1 atm (15 PSI), 30 min; 132 °C, 1 atm (15 PSI), 15 min;
132 °C, alto vácuo, 4 min. O calor seco (estufa) apresenta alta eficiência na
esterilização , porém é contraindicação para luvas, panos de campo, gaze,
moldeiras, e pode alterar o corte de instrumentos. Seu uso é 160 °C durante 2
horas ou 170 °C por 1 hora.
O descarte de resíduos sólidos tem que ser feitos da forma adequada. O lixo
comum é descartado em um saco plástico preto, o lixo contaminado em saco
branco leitoso com inscrição “contaminado”, os perfurocortantes em caixa de
papelão (Descarpack ou similar), os resíduos mercuriais em recipientes com
água ou descarte da embalagem em coleta de lixo hospitalar.
Em casos de acidentes com instrumentos Perfurocortantes, o profissional
deve seguir uma conduta. Lavar a área acidentada com água, sabão ou
solução antisséptica (PVP ou CLX 2%). Informar ao paciente sobre a
necessidade da realização do teste rápido anti-HIV, preencher o relatório de
ocorrência do acidente e solicitar ao paciente a assinatura do Termo de
Consentimento para a realização deste exame, em conformidade com o
protocolo es- tabelecido pela Secretaria de Saúde do município (este exame só
pode ser realizado com livre consentimento do paciente). Encaminhar-se
juntamente com o paciente ao estabelecimento determinado para a realização
de exames. Mediante o resultado do teste, o profissional e o paciente seguirão
ou não os procedimentos profiláticos com esquema antirretroviral. Se o
resultado for positivo, o profissional iniciará imediatamente o esquema
antirretroviral durante 30 dias. Se for cirurgiã-dentista, deve-se certificar
primeiro de que não está gestando antes de iniciar a medicação. O paciente
deverá ser encaminhado ao médico para avaliação do estágio atual da doença,
para receber os cuidados necessários. Se o resultado for negativo, o
profissional deve realizar a proservação médica por seis meses; se for positivo,
por 18 meses. Este protocolo deve ser cumprido o mais precocemente possível
e dentro de um período máximo de 72 horas após o acidente, para que se
obtenha eficácia profilática adequada.

PREPAROS CAVITÁRIOS / TIPOS DE CAVIDADES

As finalidades do preparo cavitário são eliminar todos os vestígios do tecido

patológico (adoecido/infectado), criar uma cavidade com formas que permitam
ao dente receber e segurar o material da restauração, além de garantir que as
margens vão até os locais “imunes” a cárie e preservar a vitalidade da pulpar.
O preparo de uma cavidade deverá ser realizado de acordo com normas bem
estabelecidas no que diz respeito à forma de contorno, resistência, retenção e
adequado tratamento do ângulo cavo-superficial. As principais regras do
preparo é remoção total do tecido cariado infectado; deixar as paredes da
cavidade suportadas por dentina sadia ou material com igual função; conservar
a maior quantidade possível de tecido dental sadio; deixar as paredes
cavitárias planas e lisas;
Forma de contorno: remoção do esmalte friável sem apoio dentinário,
margens do preparo localizadas em área de relativa imunidade à cárie e que
possibilitem o correto acabamento das margens da restauração; A forma de
contorno irá depender se a cárie está localizada em superfícies de cicatrículas
e fissuras ou superfícies lisas; Envolver as áreas que estejam cariadas,
desmineralizadas e apresentem defeitos estruturais acentuados.
 Remoção da dentina cariada: É o tempo operatório que consiste na remoção
de toda a dentina desmineralizada e infectada (irreversível); Preservação da
parede pulpar, realizar bom vedamento e remoção das paredes laterais; no
esmalte utilizar pontas diamantadas em alta rotação; na dentina utilizar baixa
rotação ou curetas.
Forma de resistência: características dadas à cavidade para que a estrutura
dental e a restauração possam resistir aos esforços mastigatórios, a variações
volumétricas dos materiais restauradores, a diferença entre coeficiente de
expansão térmica dos dentes e materiais restauradores;
Forma de retenção: Características dadas à cavidade para impedir o
deslocamento do material restaurador;
Forma de conveniência: Procedimentos empregados para facilitar o acesso,
proporcionar adequada instrumentação do preparo e inserção do material
restaurador; isolamento, controle de fluidos, retração gengial, afastamento
dental com matriz e tiras de aço.
Acabamento das paredes do preparo: Consiste em regularizar as paredes de
esmalte e o ângulo cavo-superficial. Remove o esmalte fragilizado, melhora a
adaptação do material restaurador às paredes cavitarias, melhora o vedamento
marginal e diminui a infiltração marginal;
Limpeza da cavidade: consiste em remover os resíduos do preparo cavitário
antes da inserção do material protetor e/ou restaurador; utiliza-se clorexidina,
água oxigenada 2%, tergentol, água de hidróxido de cálcio, ácidos (fosfórico
35% ou 37%, edta 10%, poliacrílico 25%)
Os tipos de cavidades de acordo com Classificação de Black:
Classe I: cavidades produzidas em regiões de cicatrículas e fissuras. São
comuns em vestibular de MI, lingual de MS, oclusal de PM e M, e lingual dos
anteriores (sulco delimitado pelo cíngulo) em áreas com má coalescência do
esmalte.
Classe II: cavidades que envolvem as faces proximais de dentes posteriores.
Classe III: cavidades que envolvem proximais de dentes anteriores, sem
comprometimento do ângulo incisal.
Classe IV: cavidades que envolvem proximais de dentes anteriores, com
envolvimento do ângulo incisal.
Classe V: cavidades no terço cervical nas faces vestibulares/ linguais de
qualquer dente.

ASSEPSIA E ANTISSEPSIA EM ODONTOLOGIA

A antissepsia é a destruição de micro-organismos existentes nas camadas

superficiais ou profundas da pele, mediante a aplicação de um agente
germicida de baixa causticidade, hipoalergênico e passível de ser aplicado em
tecido vivo. Essa descontaminação depende da coordenação de dois
processos: degermação e antissepsia. A degermação é a remoção de detritos
e impurezas depositados sobre a pele. Sabões e detergentes sintéticos, graças
a sua propriedade de umidificação, penetração, emulsificação e dispersão,
removem mecanicamente a maior parte da flora microbiana existente nas
camadas superficiais da pele, também chamada flora transitória, mas não
conseguem remover aquela que coloniza as camadas mais profundas ou flora
residente. Um antisséptico adequado deve exercer a atividade gemicida sobre
a flora cutâneo-mucosa em presença de sangue, soro, muco ou pus, sem irritar
a pele ou as mucosas. Os agentes que melhor satisfazem as exigências para
aplicação em tecidos vivos são os iodos, a clorexidina, o álcool e o
hexaclorofeno.
Para a desinfecção das mãos temos soluções antissépticas com detergentes
(degermantes) e se destinam à degermação da pele, removendo detritos e
impurezas e realizando antissepsia parcial. Como exemplos citam: solução
detergente de PVPI a 10% (1% de iodo ativo), solução detergente de
clorexidina a 4 %, com 4% de álcool etílico, solução de álcool iodado a 0,5 ou 1
% (álcool etílico a 70%, com ou sem 2 % de glicerina).
A desinfecção refere-se ao processo pelo qual microrganismos patogénicos e
não patogénicos são eliminados, diminuindo o risco de infecção, mas não de
forma absoluta.
- Níveis de desinfecção
Desinfeção de baixo nível: este procedimento elimina alguns tipos de
bactérias e fungos nas suas formas vegetativas. No entanto, é ineficaz para o
extermínio de vírus, esporos resistentes e outros tipos de bactérias.
Geralmente é utilizada em material não crítico. Pode ser efetuada através da
aplicação de álcool 70º, compostos fenólicos ou soluções de hipoclorito de
sódio a 10%.
Desinfecção de nível intermédio: elimina vírus, bactérias e fungos, mas não
esporos resistentes. É realizada por alguns tipos de álcoois, como o etílico ou
isopropil.
Desinfecção de alto nível: é o processo mais completo através do qual
bactérias, vírus, fungos e alguns esporos resistentes são eliminados. Para isso,
pode ser utilizado glutaraldeído 2%.
Em relação ao uso de agentes químicos foi estabelecido três níveis de
biocidas:
- Biocida de nível alto: PAA a 2% (20 g/l) as aplicações do PAA referem-se à
limpeza e à desinfecção (a 1%): equipos – parte externa: estofamento da
cadeira clínica (apoio de cabeça, encosto, assento e base), unidade
suctora, refletor (alça e proteção da lâmpada, tubulação e braço), caixa de
conexão, superfícies de armários, comando de pé, piso das
dependências e periféricos. Parte interna: sugadores, mangueiras de alta e
baixa rotação, cuspideira de porcelana.
- Biocida de nível médio: álcool a 70%, cloro e iodo.
- Biocida de nível baixo: clorexidina a 1%, amônia quaternária.
Procedimentos para serem realizados entre um paciente e outro: retirar e
descartar as luvas, lavar as mãos, colocar as luvas de limpeza, retirar as
coberturas descartáveis, colocar o motor de alta rotação em movimento por 15
segundos, desinfetar as pontas, retirar o saquinho de lixo do porta-detritos,
remover os instrumentos cortantes e colocá-los em recipiente próprio, limpar e
desinfetar a cuspideira, retirar o sugador e colocar substância desinfetante no
sistema de sucção, desinfetar as superfícies – lavar e secar os instrumentos e
colocá-los para esterilizar, retirar as luvas de limpeza, lavar as mãos e colocar
um novo par de luvas, colocar novas coberturas (pvc, papel-alumínio, filme
plástico).
Processo de esterilização indicado para materiais e instrumentos
odontológicos: brocas (autoclave ou estufa), instrumental de endodontia
(autoclave ou estufa), moldeiras resistentes ao calor (autoclave ou estufa),
moldeiras não resistentes ao calor (agentes químicos), instrumental
(autoclave ou estufa), bandejas ou caixas (autoclave ou estufa), discos e
brocas de polimento (autoclave ou agentes químicos), placas e potes de vidro
(autoclave ou agentes químicos), matrizes de aço (autoclave).
Armazenamento do instrumental estéril: caixas metálicas fechadas de cirurgia,
periodontia, endodontia, dentística, ortodontia, prótese; validade da
esterilização 7 dias.
 TÉCNICAS ANESTÉSICAS EM ODONTOLOGIA

Existem diversas técnicas para obtenção do controle da dor com anestésicos

locais. O local do depósito do fármaco em relação à área de intervenção
operatória determina o tipo de injeção administrada. Podem-se diferenciar três
principais tipos de injeção de anestésico local: a infiltração local, o bloqueio de
campo e o bloqueio de nervo.
Infiltração local: As pequenas terminações nervosas na área do tratamento
odontológico são inundadas com a solução anestésica. Em seguida, faz-se a
incisão (ou a realização do tratamento) na mesma área em que o anestésico
local foi depositado. Um exemplo de infiltração local é a administração de
anestésico na papila interproximal antes do alisamento radicular. O termo
infiltração é de uso comum em odontologia para definir a injeção utilizada para
fazer o depósito da solução anestésica acima ou no ápice do dente a ser
tratado. Embora, tecnicamente, este termo seja incorreto, essa técnica é o
bloqueio de campo.
Bloqueio de campo: O anestésico local é depositado perto dos ramos
nervosos terminais maiores, de modo que a área anestesiada ficará
circunscrita, impedindo a passagem de impulsos do dente para o sistema
nervoso central. A seguir, faz-se uma incisão em uma área longe do local da
injeção do anestésico. As injeções maxilares administradas acima do ápice do
dente a ser tratado são, apropriadamente, denominadas bloqueios de campo
(ainda que o uso comum as identifique como infiltração).
Bloqueio nervoso: O anestésico local é depositado próximo ao tronco
nervoso principal, geralmente distante do local da intervenção. As injeções no
nervo alveolar superior posterior, alveolar inferior e nasopalatino são exemplos
de bloqueios nervosos maxilares.
Nervo Alveolar superior posterior, ponto de punção é na prega muco-jugal,
em cima do 2º molar. Dentes anestesiados por essa técnica são os molares
superiores, com exceção da raiz mesio-vestibular do 1º molar. A técnica
consiste na inserção da agulha com inclinação de 45º em relação ao plano
oclusal.
Nervo Alveolar superior médio (bloqueio loco-regional do nervo alveolar
superior médio), o ponto de punção é no fundo do vestíbulo ao nível do 2º pré-
molar maxilar. Os dentes anestesiados é a Raiz mesio-palatina do 1º molar; 1º
e 2º pré-molares superior. A técnica é inserção da agulha o mais próximo do
ápice do 2º pre-molar.
Nervo Alveolar superior anterior (bloqueio loco-regional do nervo alveolar
superior anterior), ponto de punção é o fundo do vestíbulo para distal do
canino. Dentes anestesiados é o canino até o incisivo central superior. A
técnica é a inserção da agulha o mais próximo do ápice possível.
Nervo Nasopalatino (bloqueio loco-regional do nervo nasopalatino), ponto de
punção é na papila incisiva superior, a estrutura anestesiada é o tecido palatino
da pré-maxila. A técnica é inserção da agulha paralela ao longo do eixo dos
incisivos centrais com o bisel voltado para o forame palatino.
Nervo Alveolar inferior (bloqueio loco-regional do nervo alveolar inferior),
ponto de punção é o trígono retromolar, fica 1cm acima do plano oclusal. Os
dentes anestesiados vão desde o 3º molar até à linha média. A técnica direta é
inserir a agulha até tocar no osso, recuar 1 mm e depositar a solução
anestésica. A técnica Indireta é inserir a agulha 5mm até atingir o nervo bucal,
e depositar anestésico; introduzir mais 5 mm e injetar anestésico, bloqueio do
nervo lingual e por fim após tocar no osso, recua-se 1 mm e gira-se até à área
de pré-molares.
 Técnica intraligamentar, o ponto de punção é o sulco gengival no ponto mesial
do dente, inserindo a agulha o mais longe possível do ápice. Técnica
Intraóssea, o ponto de punção é o osso esponjoso ao redor dos dentes, nessa
técnica a agulha deve passar pelos tecidos epiteliais, conjuntivo, periósseo e
cortical óssea. Técnica Intrapulpar, o ponto de punção é na polpa dentária. A
técnica é inserir a agulha até ao canal radicular. Técnica Infiltrativa o ponto de
inserção é fundo do vestíbulo (palatino e vestibular), onde a técnica é inserir a
agulha ao nível do ápice com o bisel voltado para o mesmo.

REFERÊNCIAS

NARESSI, W.G.; ORENHA, E.S.; NARESSI, S.C.M. Ergonomia e

Biossegurança em Odontologia. Grupo A, 2013. 9788536701806. Disponível
em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788536701806/. Acesso
em: 24 May 2022

LOPES, Hélio P. Endodontia - Biologia e Técnica . [Digite o Local da Editora]:

Grupo GEN, 2020. 9788595157422. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595157422/. Acesso em:
24 mai. 2022.

LANG, N.P.; LINDHE, J. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia

Oral, 6ª edição. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2018.
9788527733052. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527733052/. Acesso em:
24 May 2022
PEREIRA, J.C.; NETTO, C.A.; GONÇALVES, A. Dentística. [Digite o Local da Editora]:
Grupo A, 2014. 9788536702247. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788536702247/. Acesso em: 25 May
2022

MESQUITA, João Pedro da Silva Maia. Anestesia em Endodontia. 2014.

Tese de Doutorado. [sn].