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com

Anestesia local:
Agentes, Técnicas,
e complicações
b,c
Orrett E. Ogle,DDS a,*, Ghazal Mahjoubi,DMD

PALAVRAS-CHAVE

- Anestesia local - Anestésicos tópicos

- Alergia a Caim – Técnicas para anestesia dentária

A anestesia local é um bloqueio reversível da condução nervosa em uma área circunscrita que
produz perda de sensibilidade. Os agentes químicos utilizados para produzir anestesia local
estabilizam as membranas neuronais, inibindo os fluxos iônicos necessários para a propagação
dos impulsos neurais. Os anestésicos atuais são seguros, eficazes e podem ser administrados
com irritação insignificante dos tecidos moles e preocupações mínimas com reações alérgicas.
Na verdade, nenhum aspecto da cirurgia oral de consultório é tão importante quanto o bom
controle da dor. A excelente anestesia local permite ao cirurgião-dentista realizar o
procedimento cirúrgico necessário de maneira cuidadosa e sem pressa, o que será menos
estressante tanto para o operador quanto para o paciente. A obtenção de uma boa anestesia
local requer conhecimento dos agentes utilizados, da neuroanatomia envolvida e da adesão a
boas técnicas.
Este artigo revisa os agentes anestésicos locais amplamente utilizados e as técnicas comuns
para obtenção de anestesia local, além de discutir algumas complicações frequentemente
observadas.

AGENTES
Anestésicos Tópicos
Anestésicos tópicos são substâncias que podem causar anestesia superficial da pele ou mucosa. Na
odontologia, esses agentes são usados para anestesiar temporariamente o minúsculo nervo.

Os autores não têm nada a revelar.

aCirurgia Oral e Maxilofacial, Departamento de Odontologia, Woodhull Medical and Mental Health
Center, 760 Broadway, Brooklyn, NY 11206, EUA
bDepartamento de Odontologia, Woodhull Medical and Mental Health Center, 760 Broadway, Room

2C:320, Brooklyn, NY 11206, EUA

cDepartamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Woodhull Medical and Mental Health Center, 760
Broadway, Room 2C:320, Brooklyn, NY 11206, EUA
* Autor correspondente.
Endereço de email:orrett.ogle@woodhullhc.nychhc.org

Dent Clin N Am 56 (2012) 133–148

doi:10.1016/j.cden.2011.08.003 dental.theclinics.com
0011-8532/12/$ – ver capa - 2012 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
134 Ogle e Mahjoubi

terminações localizadas nas superfícies da mucosa oral, com o objetivo de reduzir o

desconforto de injeções dentárias e outros procedimentos minimamente invasivos. Os
agentes são fornecidos em diversas formas – géis, pomadas, sprays e soluções – e podem
ser obtidos em sabores como morango, menta, cereja, banana e chiclete. As
concentrações das soluções anestésicas tópicas são superiores às dos anestésicos
injetáveis, mas demoram mais para obter o efeito total em comparação com os
anestésicos injetáveis. Em geral, são necessários 1 a 5 minutos de tempo de contato para
que os anestésicos tópicos atinjam sua eficácia total (até 2–3 mm da superfície), portanto,
é necessária paciência por parte do dentista. Para máxima eficácia, a área da mucosa
onde o anestésico tópico será colocado deve estar seca.
A maioria dos anestésicos tópicos amplamente utilizados usa benzocaína a 20% na forma de
gel ou líquida. A benzocaína a 20% praticamente não tem absorção sistêmica. Anestésicos
tópicos compostos são usados para aliviar a dor e o desconforto em procedimentos
minimamente invasivos ou não invasivos (aplicação de bandas ortodônticas, alisamento
radicular e raspagem). Esses agentes combinados não são regulamentados nem não
regulamentados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA.1Estudos demonstraram que
a combinação de produtos anestésicos tópicos é consideravelmente mais eficaz do que a
benzocaína tópica quando usada como único anestésico. Um anestésico tópico combinado
amplamente utilizado é o One Touch (Hager Worldwide, Inc, Odessa, FL, EUA), que é composto
por 18% de benzocaína e 15% de tetracaína.

Benzocaína
A benzocaína é um dos anestésicos locais do tipo éster (o éster etílico dopácido -aminobenzóico
[PABA]) e é pouco solúvel em água. É pouco absorvido pelo sistema cardiovascular e
permanecerá no local da aplicação, conferindo-lhe longa duração de ação. Em comparação com
os anestésicos amida, os anestésicos éster são mais alergênicos devido à estrutura do PABA. A
benzocaína está disponível em 5 formas diferentes: aerossol, gel, adesivo em gel, pomada e
solução. Esses diferentes formulários podem ser usados para diferentes casos. Por exemplo, o
aerossol pode ser usado para administrar anestesia palatina para diminuir o reflexo de vômito
em pacientes durante as moldagens; formas de gel podem ser usadas antes da aplicação da
injeção de anestésico local para minimizar o desconforto da injeção; e pomadas e soluções
geralmente são usadas para proporcionar conforto nos casos em que o paciente apresenta
úlcera aftosa oral.
A benzocaína é uma causa bem conhecida de metemoglobinemia e nunca deve ser usada em
pacientes que tiveram metemoglobinemia no passado ou em crianças com 2 anos ou menos.
Como a maioria das preparações dentárias são utilizadas numa concentração de 20%, não será
difícil administrar uma dose suficiente para causar este problema. A metemoglobinemia pode
ocorrer após apenas uma aplicação ou mesmo após o paciente ter feito várias aplicações sem
intercorrências. Os sinais e sintomas podem ocorrer minutos ou até 2 horas após o uso tópico
de benzocaína na boca ou se for pulverizado na garganta para evitar engasgos. A FDA ainda
mantém notificação aos profissionais de saúde e pacientes de que a metemoglobinemia
associada a produtos de benzocaína ainda está sendo relatada e que pode ser um efeito
adverso grave e potencialmente fatal.2

Anestésicos tópicos combinados

A composição é o processo pelo qual os medicamentos são combinados ou os ingredientes
alterados para criar um medicamento personalizado. No caso dos anestésicos tópicos, o
objetivo é produzir um anestésico tópico forte que possa ser usado em procedimentos de dor
mínima a moderada. Essas preparações contêm maiores concentrações de anestésicos tópicos,
tornando-as mais fortes e capazes de manter sua eficácia por mais tempo após a aplicação.
Anestésicos tópicos compostos são usados em crianças por pediatria
 Anestesia local 135

tabela 1
Anestésicos tópicos

Nome comercial Composição e Forma Sabor

CaineDicas Cotonetes descartáveis embalados individualmente Com sabor de cereja
pré-preenchido com 20% de benzocaína

Confortocaína 20% benzocaína Disponível em 6 sabores

Gengicaína 20% benzocaína Disponível em 7 sabores
Furacão 20% de benzocaína em formulações de gel e líquidas O gel está disponível em 4 sabores
e líquido em 2 sabores
LolliCaine Gel de benzocaína a 20% em uma limpeza descartável Disponível em 3 sabores
aplicador de cotonete

Topex 20% benzocaína Disponível em 7 sabores

Cetacaína Benzocaína 14%, aminobenzoato 2% e
tetracaína 2%. Pulverizar
Um toque 18% de benzocaína e 15% de tetracaína em gel Disponível em 5 sabores
Profundo Tetracaína, lidocaína e prilocaína em gel

dentistas para procedimentos restauradores, por periodontistas e higienistas para procedimentos de

raspagem e alisamento radicular, e por ortodontistas para a colocação de dispositivos ortodônticos de
ancoragem temporária.
Essas preparações combinadas de anestésicos locais são comumente chamadas de
misturas eutéticas de anestesia local (EMLA). Quando misturados em certas proporções
formam uma “mistura eutética” na qual o ponto de fusão da mistura é inferior ao ponto de
fusão dos componentes individuais. Essa mistura permite que a mistura fique mais no
estado líquido, o que permitirá que os agentes sejam melhor absorvidos pela mucosa oral.
Em 2004, o FDA aprovou um produto EMLA chamado Oraqix para uso em odontologia.
Oraqix (Dentsply Pharmaceutical, Filadélfia, PA, EUA) é um gel que pode ser inserido no
sulco gengival para produzir anestesia suficiente para permitir procedimentos de limpeza
profunda, como raspagem e alisamento radicular. Dois anestésicos tópicos compostos
usados durante a colocação de aparelhos ortodônticos são o Gel Anestésico Alternativo
TAC 20% (tetracaína 4%, fenilefrina 2% e lidocaína 20%; Professional Arts Pharmacy,
Lafayette, LA, EUA) e Profound (lidocaína 10%, prilocaína 10% e tetracaína 40%; Stevens
Pharmacy1Compounding, Costa Mesa, CA, EUA). tabela 1fornece uma lista mais completa
de agentes anestésicos tópicos.
Até à data, não foram relatados muitos problemas com estes agentes e eles parecem ser
relativamente seguros. As reações adversas mais comuns parecem ser irritação dos tecidos
(geralmente após aplicação prolongada) e alterações transitórias do paladar. A dosagem
máxima recomendada desses anestésicos tópicos é desconhecida, mas acredita-se que tenham
baixo índice terapêutico. Como alguns podem conter vários anestésicos activos, muitas vezes
resultando numa mistura de ésteres e amidas, podem representar o risco de reacções alérgicas.
Anestésicos do tipo éster (benzocaína, tetracaína) são contraindicados em pacientes com alergia
ao PABA ou atividade atípica da pseudocolinesterase. A tetracaína está associada a uma maior
incidência de reações alérgicas do que outros anestésicos locais.

Anestésicos Injetáveis
Lidocaína
O cloridrato de lidocaína (HCl) é o primeiro anestésico local do tipo aminoamida e é
usado há mais de 60 anos. É considerado o protótipo dos anestésicos locais do tipo
amida e é muito familiar aos dentistas (mesa 2). Como anestésico local, lidocaína
136 Ogle e Mahjoubi

mesa 2
Anestésicos locais injetáveis

Curta atuação Atuação Intermediária Longa ação

Lidocaína 2% 30–45 min
Mepivicaína 3% 90–120 min Bupivacaína 0,5% com
Prilocaína 4% (bloqueio nervoso) epinefrina 1:200.000
120–240 minutos 240–720 minutos
Prilocaína 4% (infiltração)
60–120 minutos
Articaína 4% com epinefrina
1:200.000 180–240 minutos
Mepivicaína 2% com
epinefrina 1:200.000
120–240 minutos
Lidocaína 2% com
epinefrina 1:50.000
180–300 minutos
Lidocaína 2% com
epinefrina 1:100.000
180–300 minutos
Mepivicaína 2% com
levonordefrina 1:20.000
180–300 minutos
Articaína 4% com epinefrina
1:100.000 180–300 minutos
Prilocaína 4% com
epinefrina 1:200.000
180–480 minutos

é caracterizado por um rápido início de ação e duração intermediária de eficácia, tornando-o

adequado para infiltração e anestesia por bloqueio de nervo, e o anestésico local “perfeito” para
odontologia. A dose máxima recomendada de lidocaína com epinefrina é de 3,2 mg/lb ou 7 mg/
kg de peso corporal para pacientes adultos e não deve exceder 500 mg no total. A dose de
lidocaína sem epinefrina é de 2 mg/lb ou 4,4 mg/kg, não excedendo 300 mg no total. Deve-se
notar, entretanto, que como acontece com todos os anestésicos locais, a dose dependerá da
área a ser anestesiada, da vascularização dos tecidos e da tolerância individual.

A lidocaína é metabolizada pelo fígado através de oxidases microssomais de

função fixa e é convertida em monoetilglicerina e xilidina. É excretado pelos rins com
10% inalterado e 80% como seus metabólitos. Possui classificação de gravidez B. A
reação alérgica à lidocaína é praticamente inexistente e não foi documentada.3
As reações adversas a medicamentos (RAMs) são raras quando a lidocaína é usada como anestésico
local e administrada corretamente. A maioria das RAMs foi relacionada às técnicas de administração –
principalmente injeções intravasculares que resultam em exposição sistêmica.
Algumas contra-indicações para o uso de lidocaína incluem4:

- Bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro grau (sem marca-passo)

- Reação adversa grave a anestésicos locais lidocaína ou amida
- Tratamento concomitante com agente antiarrítmico Classe I
- Doença hepática grave.

Mepivicaína
A mepivicaína é outro anestésico local da classe amida e está disponível nos Estados
Unidos desde 1960. Tem um início de ação razoavelmente rápido (2–3 minutos
 Anestesia local 137

após infiltração na maxila e cerca de 5 a 8 minutos para bloqueio do nervo alveolar

inferior para efeito total) e duração média de ação. A duração de ação da
mepivacaína sem vasoconstritor quando infiltrada é de cerca de 20 a 40 minutos e
cerca de 2 horas para anestesia regional. Sua meia vida é de 1,9 horas. A mepivicaína
3% causa leve vasoconstrição e esse efeito lhe proporcionará maior duração de ação,
pois o anestésico permanecerá no local da injeção. Mepivacaína 2% com
levonordefrina ou epinefrina proporciona anestesia de maior duração. Levonordefrin
é uma amina simpaticomimética usada como vasoconstritor em anestésicos locais.
Possui atividade farmacológica semelhante à da epinefrina, mas é mais estável. Em
concentrações iguais,5

A dose máxima recomendada de mepivacaína é de 3,0 mg/lb ou 6,6 mg/kg de peso

corporal e não deve exceder 400 mg em paciente adulto. Em crianças a dose
recomendada é de 3,0 mg/lb até um máximo de 5 cartuchos da forma 2% a 3%. A
dose máxima recomendada de mepivacaína sem vasoconstritor é de 2 mg/lb ou 4,4
mg/kg, não excedendo uma dose total de 300 mg.
Tal como a lidocaína, a depuração da mepivacaína é quase inteiramente devida ao
metabolismo hepático e depende do fluxo sanguíneo hepático e da atividade das enzimas
metabolizadoras. É metabolizado por oxidases microssomais hepáticas de função fixa,
hidroxilação e N-reações de desmetilação. A mepivicaína pertence à categoria C de gravidez e,
portanto, não deve ser usada em pacientes grávidas.
Os anestésicos locais existem na forma ionizada (cátion) e não ionizada (base). A forma
não ionizada do anestésico local pode passar através da membrana nervosa e fazer efeito.
Durante a infecção, o tecido local torna-se ácido e, portanto, o anestésico permanece
principalmente na forma catiônica (ionizada). A mepivacaína tem pH mais elevado que a
lidocaína; portanto, quando usado em ambiente ácido, ele tem uma forma mais básica e,
portanto, passa pela membrana nervosa e é mais eficaz. Essa característica faz da
mepivacaína uma boa escolha de anestésico local quando há infecção.6

Prilocaína
A prilocaína é outro anestésico local amida atualmente mais utilizado para anestesia
infiltrativa em odontologia.7Difere da lidocaína e da mepivacaína por ser uma amida
secundária. A prilocaína está disponível em duas formulações, prilocaína 4% simples e
prilocaína 4% com epinefrina 1:200.000. A dose recomendada de prilocaína com e sem
epinefrina é de 2,7 mg/lb ou 6,0 mg/kg de peso corporal para pacientes adultos. A dose
total máxima para pacientes adultos não deve exceder 400 mg. A prilocaína pertence à
categoria B de gravidez e, portanto, é segura para uso em mulheres grávidas.

Quando usado para anestesia infiltrativa em pacientes odontológicos, o tempo de início da

prilocaína 4% com epinefrina 1/200.000 (Citanest Forte; Dentsply Pharmaceutical, York, PA, EUA)
é em média de 2 minutos com uma duração de anestesia de tecidos moles de aproximadamente
2 horas . A anestesia operatória dura até 45 minutos. Quando usada para anestesia infiltrativa, a
prilocaína 4% (Citanest 4% Plain) tem um tempo de início rápido de aproximadamente 2 a 3
minutos e uma duração de aproximadamente 1 a 1,5 horas para anestesia de tecidos moles.
Prilocaína 4% simples tem curta duração para anestesia operatória de aproximadamente 15
minutos. Quando usado para bloqueio do nervo alveolar inferior, o tempo de início da solução
Forte é em média de aproximadamente 2 a 4 minutos, com uma duração média de anestesia de
tecidos moles de aproximadamente 3 horas, proporcionando 1,5 horas de anestesia operatória.
A prilocaína 4% simples requer 5 minutos ou mais para fazer efeito total. A duração da anestesia
dos tecidos moles é de aproximadamente 2,5 horas, enquanto a anestesia operatória dura de 1
a 1,5 horas.8
138 Ogle e Mahjoubi

A prilocaína é metabolizada no fígado e nos rins e é excretada pelos rins, portanto a

disfunção hepática e renal pode alterar a cinética da prilocaína. A maior parte é
metabolizada e apenas uma pequena fração da prilocaína intacta é secretada na urina. A
hidrólise da prilocaína por amidases produz ortotoluidina eN-propilalanina. Ambos os
compostos podem sofrer hidroxilação do anel.
Em alguns pacientes, o metabólito ortotoluidina pode causar o efeito colateral incomum
de metemoglobinemia quando são utilizadas grandes doses de prilocaína. A formação de
metemoglobina reduzirá a capacidade de transporte de oxigênio do sangue e isso pode
levar à cianose. A dose total de prilocaína deve ser limitada a 600 mg para eliminar a
cianose sintomática. Como a prilocaína pode diminuir a capacidade de transporte de
oxigênio do sangue, ela deve ser evitada em pacientes com metemoglobinemia idiopática
ou congênita, anemia falciforme, anemia crônica e insuficiência cardíaca ou respiratória
com hipóxia. Seu uso também deve ser evitado em pacientes que tomam paracetamol ou
fenacetina, pois ambos elevam os níveis de metemoglobina.6

Articaína
Articaína é o anestésico local introduzido mais recentemente, aprovado pelo FDA em 2000.
É membro da classe aminoamida de anestésicos locais, mas sua estrutura é única neste
grupo por não conter um anel de benzeno como os outros, mas em vez disso, contém um
anel tiofeno. Este anel tiofeno aumenta a sua lipossolubilidade, tornando-o mais eficaz na
passagem das barreiras lipídicas. Também contém um grupo éster adicional, que permite
que a articaína sofra biotransformação no plasma (hidrólise pela esterase plasmática),
bem como no fígado (por enzimas microssomais hepáticas). Articaine HCl está disponível
na dosagem de 4% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000.
A articaína apresenta toxicidade sistêmica muito baixa e, com sua ampla faixa terapêutica,
pode ser utilizada em concentrações mais elevadas que outros anestésicos locais do tipo amida.
Além disso, por ser hidrolisado muito rapidamente no sangue, o risco de intoxicação sistêmica
parece ser menor do que com outros anestésicos, especialmente se forem realizadas injeções
repetidas.9A dose máxima recomendada de articaína HCl a 4% não deve exceder 7 mg/kg ou 3,2
mg/lb de peso corporal. É categoria de gravidez C e não deve ser usado em pacientes grávidas.

A principal qualidade da articaína que a torna um anestésico local atraente é o fato de que ela
se difunde melhor através dos ossos e tecidos moles do que outros anestésicos locais. A
concentração de articaína no alvéolo de um dente do maxilar superior após a extração foi cerca
de 100 vezes maior do que na circulação sistêmica.10Esta maior capacidade de difusão através
dos ossos e tecidos moles tornou a articaína útil na administração de anestesia profunda por
meio de infiltração, sem a necessidade de bloqueio mandibular.
Parestesia persistente dos lábios, língua e tecidos orais foi relatada com o uso de articaína
HCl, com recuperação lenta, incompleta ou nenhuma recuperação. Esses eventos adversos
foram relatados principalmente após bloqueios do nervo alveolar inferior e parecem envolver
mais frequentemente o nervo lingual. Tais relatórios causaram alguma controvérsia precoce e
persistente em relação à articaína. No entanto, isto não é mais considerado uma complicação da
articaína 4%. Em uma revisão detalhada de casos de parestesia devido a bloqueios nervosos
avaliados pelo Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial da Universidade da Califórnia em
São Francisco, Pogrel e colegas11,12relataram que 35% dos casos envolviam o uso de lidocaína e
30% envolviam o uso de articaína. Os investigadores concluíram que os bloqueios nervosos
podem causar danos permanentes aos nervos, independentemente do anestésico local
utilizado, e que não encontraram qualquer envolvimento nervoso desproporcional devido à
articaína, mas que a articaína está associada a este fenómeno em proporção à sua utilização.
 Anestesia local 139

Bupivacaína
A bupivacaína é outro tipo de anestésico local aminoamida que é 4 vezes mais potente que a
lidocaína, mepivacaína e prilocaína. Tem uma duração de ação mais longa do que a lidocaína –
aproximadamente 6 a 8 horas, em oposição a 1 a 2 horas da lidocaína. A bupivacaína é
frequentemente administrada após a extração de terceiros molares impactados para reduzir a
dor por até 12 a 20 horas após a cirurgia. Também é comumente injetado em feridas cirúrgicas
para obter controle da dor pós-operatória a longo prazo.
A bupivacaína está disponível nas concentrações de 0,25%, 0,5% e 0,75%, simples ou
combinada com epinefrina (1:200.000). A forma 0,25% é a concentração mais utilizada em
odontologia. A dose máxima recomendada é de 0,6 mg/lb ou 1,3 mg/kg para pacientes adultos,
e a dose máxima total não deve exceder 90 mg. A bupivacaína pertence à categoria C de
gravidez e não deve ser usada em pacientes grávidas. Comparada com outros anestésicos
locais, a bupivacaína é marcadamente cardiotóxica e deve ser usada com cautela em pacientes
que tomamb-bloqueadores (por exemplo, atenolol) ou digoxina porque o risco de efeitos
colaterais, como batimentos cardíacos anormais, pode aumentar. A bupivacaína é metabolizada
no fígado por amidases e excretada pelos rins.

Epinefrina
A epinefrina ou adrenalina é uma amina simpaticomimética que é adicionada ao
anestésico local para causar vasoconstrição. Alguns dos efeitos adversos do uso de
anestésicos locais, como taquicardia e tremor, são causados pela epinefrina. É
adicionado aos anestésicos locais para se opor aos efeitos vasodilatadores dos
anestésicos locais e, portanto, aumentar a duração de sua ação. Além disso, o efeito
vasoconstritor diminui a absorção sistêmica de anestésicos locais e, portanto, reduz a
toxicidade sistêmica. Outra finalidade da adição de epinefrina aos anestésicos locais é
obter hemostasia no sítio cirúrgico, pois causa vasoconstrição ao estimularaeb2
receptores nos vasos que irrigam os músculos esqueléticos.
A ação da epinefrina sobreb1 receptores no miocárdio é aumentar a freqüência
cardíaca e a contratilidade. Pode desencadear taquicardia ventricular e contrações
ventriculares prematuras, devido à estimulação de células marca-passo cardíaco. O efeito
geral da epinefrina no sistema cardiovascular é aumentar a eficiência cardíaca. A
adrenalina tem efeito broncodilatador no aparelho respiratório, devido à sua ação sobreb
2 receptores.
A ação da adrenalina é encerrada principalmente pela recaptação nas terminações nervosas
adrenérgicas. O restante da epinefrina será inativado pelas catecol-Ó-metiltransferase e
monoamina oxidase, e apenas 1% da epinefrina é excretada inalterada na urina.
As reações adversas à epinefrina incluem palpitações, taquicardia, arritmia, ansiedade,
dor de cabeça, tremor e hipertensão. Pacientes com doença arterial coronariana
costumam ser mais sensíveis à epinefrina e podem apresentar episódios de angina devido
ao aumento da frequência cardíaca. A administração de epinefrina não causará
insuficiência cardíaca por constrição das artérias coronárias, porque as artérias coronárias
só têmb2 receptores, que causam vasodilatação na presença de epinefrina.13Como regra
geral, o uso de epinefrina em pacientes com doença cardiovascular deve ser limitado a 2
carpules de anestésico local com epinefrina. Todos os pacientes com doença
cardiovascular e pacientes idosos com risco de doença cardiovascular precisam medir a
pressão arterial antes da administração de anestésicos locais com epinefrina.
Pacientes com transplante de coração têm um coração que foi desnervado cirurgicamente. A
perda dos terminais nervosos adrenérgicos que controlam a liberação e a recaptação da
epinefrina tornará o coração transplantado mais sensível à epinefrina. Portanto, nesta classe
especial de pacientes, o uso de epinefrina deve ser minimizado e a função cardíaca deve ser
continuamente monitorada para detectar quaisquer alterações no ritmo.
140 Ogle e Mahjoubi

Alergia a Caim

Quando um paciente apresenta histórico de “alergia” a anestésicos locais, será muito

difícil para o médico rejeitar a alegação, mesmo na ausência de documentação adequada.
Deve-se notar, entretanto, que as verdadeiras reações alérgicas aos anestésicos locais
comumente usados são raras e as reações adversas são mais comuns. A diferenciação
entre reações alérgicas e adversas é muitas vezes difícil devido à semelhança dos
sintomas, e os médicos podem rotular os pacientes como “alérgicos” aos medicamentos “-
caína”, mesmo quando os sinais e sintomas são consistentes com uma reação adversa.

Os anestésicos locais são agrupados, dependendo da sua estrutura química, em duas

categorias: ésteres e amidas. Os ésteres são derivados depáraácido -aminobenzóico, que é
conhecido por ser alergênico, portanto, uma certa porcentagem da população apresentará
reações alérgicas a esse grupo de medicamentos. As verdadeiras reações alérgicas às amidas
são extremamente raras. Num estudo realizado para determinar a incidência de verdadeira
alergia aos anestésicos locais em pacientes com uma alegada história de alergia aos anestésicos
locais, os investigadores concluíram que “é improvável que uma história de alergia à anestesia
local seja genuína e a alergia aos anestésicos locais é rara”.14Outros investigadores também
concluíram que uma verdadeira reação imunológica a um anestésico local é rara e que os
pacientes alérgicos a anestésicos locais do tipo éster podem ser tratados com um anestésico
local do tipo amida sem conservantes.15
Quando um paciente apresenta história de alergia a um anestésico local, o primeiro
passo deve ser averiguar os sinais e sintomas da reação e tentar determinar, pela história,
se poderia ter sido uma reação alérgica. A quantidade de anestésico utilizada também
deve ser questionada, pois a reação pode ter sido tóxica decorrente de grandes
quantidades de anestésico local (como usado em lipoaspiração ou procedimentos de
lifting facial extenso) ou de injeção intravascular. Questione também se o indivíduo passou
por algum procedimento odontológico desde que foi informado da alergia. Se a dúvida
persistir, o paciente pode ser encaminhado a um alergista para fazer desafio progressivo
com soluções diluídas e depois injeção intradérmica não diluída de anestésico local, para
diagnosticar alergia ao agente.

ANATOMIA E TÉCNICAS RELATIVAS

A anestesia local pode ser obtida por infiltração (anestesia de campo) ou por anestesia de
condução (bloqueio nervoso). Para procedimentos cirúrgicos maxilares, na grande maioria dos
casos, a anestesia infiltrativa é tudo o que é necessário porque a placa cortical do alvéolo da
mandíbula superior é quase sempre fina e porosa o suficiente para tornar a anestesia infiltrativa
eficaz. Os procedimentos na mandíbula inferior geralmente requerem anestesia por bloqueio de
nervos dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal.
Na maxila, é a rede de nervos dentro do osso esponjoso que é anestesiada,
juntamente com as terminações nervosas nos tecidos moles adjacentes e na mucosa
do seio maxilar. Essa rede faz parte do plexo dentário, que deriva dos nervos
alveolares superiores. Após a infiltração do anestésico local no vestíbulo bucal, o
fluido anestésico se difunde uniformemente através do osso esponjoso da maxila
para produzir anestesia do dente adjacente e de seu ligamento periodontal, da
gengiva na superfície bucal, do tecido mole adjacente e do osso. em si. Para extração
de dentes, também será necessária infiltração na face palatina.
Como mencionado anteriormente, os procedimentos cirúrgicos na mandíbula inferior
exigirão anestesia por bloqueio nervoso dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal.
Todos esses nervos são acessíveis no espaço pterigomandibular (Figura 1). Este espaço é
uma fenda triangular invertida entre a musculatura pterigóidea e o ramo do
 Anestesia local 141

Figura 1. (A,B)Anatomia do espaço pterigomandibular. (DeDym H, Ogle O. Atlas de cirurgia oral

menor. Filadélfia: WB Saunders Company; 2010. pág. 34; com permissão.)

mandíbula. O conteúdo do espaço pterigomandibular inclui os nervos alveolar

inferior e lingual, e a artéria e veia alveolar inferior, que convergem com o nervo
alveolar inferior quando ele entra no forame mandibular. O nervo bucal também
percorre uma curta distância através da parte superior e anterior do espaço (ver
Figura 1B).
No que diz respeito ao bloqueio do nervo alveolar inferior, duas entidades
anatômicas devem ser claramente compreendidas. A primeira é a posição da língula
e a segunda é a anatomia do ligamento esfenomandibular. O ligamento
esfenomandibular, que na verdade é uma larga camada de tecido fibroso, estende-
se a partir do osso esfenóide, espalhando-se para baixo e para fora para se fixar à
mandíbula na língula, na margem inferior do forame mandibular e acima da inserção
do músculo pterigóideo medial. .16Sua zona de inserção continua posterior e
superiormente até a borda posterior do ramo e se estende até o colo do côndilo,
onde se funde com o ligamento estilomandibular. O ligamento esfenomandibular
tem influência muito importante na difusão da solução anestésica injetada na área.17
As soluções anestésicas depositadas na parte inferior do espaço pterigomandibular
não se difundirão até onde o nervo mandibular inferior entra no canal mandibular.

A língula é uma saliência óssea que protege o forame mandibular, localizado

próximo ao centro do ramo. A posição do canal mandibular é extremamente
variável, entretanto. Pesquisa de Bremer18mostrou que:

- Em 16% das mandíbulas, a língula estava menos de 1 mm acima do plano oclusal

- 48% estavam de 1 a 5 mm acima do plano oclusal
- 27% estavam de 9 a 11 mm acima do plano oclusal
- 4% estavam entre 11 e 19 mm acima do plano oclusal.

Usando isso como guia, pode-se ver que uma agulha inserida 5 mm acima do plano oclusal e
paralelamente a ele ficaria acima da língula em 64% das mandíbulas e abaixo dela em 36%. Uma
agulha colocada 11 mm acima do plano oclusal estaria acima da língula em 96% das
mandíbulas.Figura 2).17Para obter anestesia profunda, pelo menos 6 mm do nervo devem ser
banhados pela solução anestésica.
Na criança em crescimento (idades de 10 a 19 anos), a língula é mais posterior e superior no
ramo do que no adulto.19Para realizar um bloqueio do nervo alveolar inferior no crescimento
142 Ogle e Mahjoubi

Figura 2.Posição da língula em relação ao plano oclusal. (DeDym H, Ogle O. Atlas de cirurgia oral
menor. Filadélfia: WB Saunders Company; 2001. pág. 32; com permissão.)

mandíbula, a ponta da agulha deve atingir uma área alta e distante do ramo.17

As técnicas para realizar um bloqueio do nervo alveolar inferior são as seguintes. (1) O
método Halstead, no qual o nervo é bloqueado ao entrar no forame mandibular. Esta
técnica tem uma taxa de sucesso entre 71% e 87%. O método não deposita a solução
suficientemente alto para anestesiar o nervo bucal, e outra injeção pode ser necessária
para o nervo bucal. (2) A técnica Akinosi, que utiliza um nível mais alto de injeção e
anestesia o nervo alveolar inferior, o nervo lingual e o nervo bucal por meio de uma única
injeção (Figura 3). É muito útil em pacientes com abertura limitada da mandíbula,
particularmente em pacientes com trismo por infecção, ou em pacientes com medo que
não abrem a boca para permitir o uso da técnica padrão de Halstead. A técnica de Akinosi
tem uma taxa de sucesso de 96% na produção de bloqueio do nervo alveolar inferior. (3) a
técnica de Gow-Gates utiliza marcos externos que direcionam a agulha para um ponto de
punção mais alto, garantindo assim uma altura adequada para depósito da solução acima
da língula. Esta técnica tem uma taxa de sucesso relatada de 98%.20

Bloqueios do Nervo Maxilar

Em casos raros, quando a anestesia de campo é contraindicada devido a uma infecção na área,
ou quando é necessário anestesiar vários dentes, um bloqueio da região posterior

Figura 3.Posição da agulha para técnica Akinosi. (DeDym H, Ogle O. Atlas de cirurgia oral menor.
Filadélfia: WB Saunders Company; 2010. pág. 33; com permissão.)
 Anestesia local 143

Figura 4.Bloqueio do nervo alveolar superior posterior. (DeDym H, Ogle O. Atlas de cirurgia oral
menor. Filadélfia: WB Saunders Company; 2010. pág. 38; com permissão.)

nervo alveolar superior ou infraorbital pode ser necessário. O nervo alveolar póstero-
superior pode ser bloqueado antes de entrar nos canais ósseos localizados na face
zigomática da maxila, acima do terceiro molar.21,22A punção é feita no alto da prega
mucovestibular, acima da raiz distovestibular do segundo molar, e a agulha é direcionada
para cima e para dentro até uma profundidade de cerca de 20 mm, mantendo a ponta da
agulha próxima ao periósteo da tuberosidade. Isso minimizará a chance de entrar no
plexo da vênus pterigóide.17Este bloqueio fornece anestesia na maxila lateral, desde a
fissura pterigomaxilar até a raiz distovestibular do primeiro molar.Figura 4).

O bloqueio do nervo infraorbital está indicado quando inflamação ou infecção

contraindica o uso de anestesia infiltrativa na porção anterior da maxila. A posição geral
do forame infraorbital é estimada (5 mm abaixo da borda infraorbital na linha médio-
pupilar ou 4 mm lateral e 5 mm abaixo da incisura infraorbital). Depois da área

Figura 5. (A,B)O bloqueio do nervo infraorbital. (DeDym H, Ogle O. Atlas de cirurgia oral menor.
Filadélfia: WB Saunders Company; 2010. pág. 35; com permissão.)
144 Ogle e Mahjoubi

é estimado, um dedo deve ser colocado sobre o local. A bochecha é então retraída o mais
lateralmente possível e a agulha (deve ser usada uma agulha dentária longa) é introduzida
5 a 7 mm de distância da superfície bucal do alvéolo. A agulha é direcionada
paralelamente ao longo eixo do segundo pré-molar e avançada até ficar abaixo do dedo
palpador. Uma vez na área do forame deve ser depositado o conteúdo de um cartucho
anestésico. Este bloqueio irá anestesiar a pele sobre a pálpebra inferior, asa do nariz e
lábio superior, e a maxila lateral do primeiro molar ao incisivo central, incluindo os dentes
(Figura 5).17

COMPLICAÇÕES
Reações alérgicas
Quando exposto a um antígeno, o sistema imunológico é acionado para produzir uma reação de
hipersensibilidade ou uma reação alérgica. A maioria das reações alérgicas são menores, mas
dependerão da resposta do sistema imunológico da pessoa, que às vezes é imprevisível. Em
casos raros, uma reação alérgica pode ser fatal (anafilaxia). Os sintomas e sinais de uma reação
alérgica podem incluir qualquer um ou alguns dos seguintes: irritação da pele com coceira e
inchaço, vergões ou inchaços no rosto e pescoço, nariz entupido ou escorrendo, respiração
ofegante, falta de ar e dores de cabeça.
Como mencionado anteriormente, raramente ocorrem reações alérgicas aos anestésicos
locais do tipo amida. O sinal mais comum de reação alérgica observada com anestésico local são
reações cutâneas, mas podem ocorrer reações graves, como broncoespasmo e anafilaxia
sistêmica. Novamente, como mencionado anteriormente, estas reações graves raramente
ocorrem, ou nunca. Uma reação alérgica pode ocorrer, entretanto, a vários compostos usados
em carpules anestésicos locais. O bissulfato de sódio, que é um conservante da epinefrina, é um
composto que pode causar reação alérgica em pacientes alérgicos a bissulfitos. Em pacientes
alérgicos a antibióticos sulfonamidas, não há alergenicidade cruzada aos sulfitos.
O tratamento mais precoce para uma reação alérgica deve ser a remoção do agente causador (por
exemplo, benzocaína tópica). Um anti-histamínico oral – difenidramina (Benadryl), 25 ou 50 mg – deve
ser administrado. O creme de hidrocortisona pode ser prescrito para aliviar a coceira ou vermelhidão
da pele.

Dor pós-injeção e trismo

A dor persistente no local da injeção é a complicação mais comum da anestesia local na
cavidade oral. Algumas causas da dor são múltiplas injeções em um curto período de
tempo, injeção na barriga de um dos músculos adjacentes ou rupturas musculares
causadas por injeções muito fortes. Após a remoção do dente maxilar ou extrações de
terceiros molares, será difícil determinar se a dor é causada pela cirurgia ou pela injeção.
A dor após o bloqueio do nervo alveolar inferior é facilmente discernível. Esta condição é
quase sempre autolimitada e melhora em 5 a 10 dias, não sendo necessária terapia
definitiva. Um medicamento antiinflamatório não esteróide (AINE) deve ser tomado a cada
4 horas até que a dor seja tolerável. Os AINEs são melhor usados continuamente, em vez
de “conforme necessário”.
O trismo também é uma complicação relativamente comum após a administração de anestésico
local. Vários fatores podem desempenhar um papel na causa do trismo. A injeção nos músculos
temporal, masseter ou pterigóideo medial pode danificar as fibras musculares e causar limitações na
abertura. O músculo mais comum que é a fonte do trismo é o pterigóideo medial, que pode ser
penetrado durante um bloqueio do nervo alveolar inferior usando qualquer uma das três técnicas
principais. Quando qualquer um dos músculos é danificado, as fibras musculares causam dor quando
são alongadas. A dor faz com que os músculos se contraiam, resultando em perda de amplitude de
movimento. Sangramento no músculo após a injeção pode
 Anestesia local 145

também causam espasmo muscular e trismo. A formação de hematoma no espaço pterigomandibular

também pode ocorrer secundariamente a uma lesão da artéria ou veia alveolar inferior.
Os AINEs devem ser usados nas primeiras 48 horas e a condição observada. Se não for
observada melhora na abertura da mandíbula, o tratamento do trismo deve ser iniciado. Deve-
se notar que, embora a duração dos sintomas e sua gravidade sejam variáveis, a melhora deve
ser observada dentro de 3 a 5 dias após o início do tratamento. Deve-se ressaltar, entretanto,
que no tratamento desta condição é importante evitar movimentos rápidos ou o uso de forças
poderosas. O movimento rápido ou a força podem piorar a lesão e aumentar o reflexo que faz
com que os músculos se contraiam, dificultando ou mesmo impossibilitando o estiramento
subsequente do tecido conjuntivo. O principal objetivo da terapia é fazer com que a mandíbula
funcione precocemente para evitar a fibrose, o que tornaria a condição difícil de reverter. O
movimento passivo aplicado várias vezes ao dia é significativamente mais eficaz do que o
alongamento estático na redução da inflamação e da dor. O movimento passivo visa mover
constantemente a mandíbula através de uma amplitude de movimento controlada para evitar a
formação de tecido cicatricial fibroso, o que tenderia a diminuir a amplitude de movimento ao
longo do tempo. Mascar chiclete em intervalos curtos deve ser a primeira técnica de manejo,
seguida de exercícios suaves de alongamento usando o polegar nos dentes superiores e o dedo
médio nos dentes inferiores para exercitar os músculos da mandíbula. Abertura adicional pode
ser obtida pelo uso de abaixadores de língua empilhados. Esses dispositivos são empilhados,
forçados e mantidos entre os dentes na tentativa de abrir a boca ao longo do tempo,
adicionando lâminas de língua adicionais enquanto a pilha está entre os dentes.

O trismo que ocorre 2 ou 3 dias após a injeção é provavelmente uma infecção do trato da
agulha e deve ser tratado com antibióticos.

Paresia do Nervo Facial

O nervo facial (nervo craniano VII) fornece inervações motoras aos músculos da expressão facial. O nervo sai do crânio pelo forame

estilomastóideo. Depois de sair do forame, ele entra na glândula parótida, divide-se e sai da parótida em 5 ramos principais. A paralisia do nervo

facial pode ocorrer se o anestésico local for injetado próximo ao “lobo profundo” da parótida. Essa paralisia pode ocorrer se durante a

administração de anestésico local para bloqueio do nervo alveolar inferior a agulha for posterior e a solução anestésica for depositada na

substância da parótida; conseqüentemente, isso paralisará os músculos da expressão facial, causando uma paralisia de Bell unilateral. A boca se

desviará para o lado afetado e o indivíduo não conseguirá fechar os olhos do lado afetado. A paralisia geralmente dura algumas horas,

dependendo do tipo de anestésico utilizado. Não há tratamento para reverter o efeito da anestesia local além de esperar até que o efeito do

anestésico passe. Se ocorrer paralisia dos músculos faciais, o paciente deve ser tranquilizado de que isso é transitório e que o efeito da anestesia

local desaparecerá em algumas horas. Em pacientes que usam lentes de contato estas devem ser removidas, pois as lentes podem causar danos

à córnea. Um tapa-olho deve ser colocado no olho afetado para manter a umidade ocular. Embora o efeito seja transitório, os autores

observaram casos em que a paralisia durou uma semana. o paciente deve ser tranquilizado de que isso é transitório e que o efeito da anestesia

local desaparecerá em algumas horas. Em pacientes que usam lentes de contato estas devem ser removidas, pois as lentes podem causar danos

à córnea. Um tapa-olho deve ser colocado no olho afetado para manter a umidade ocular. Embora o efeito seja transitório, os autores

observaram casos em que a paralisia durou uma semana. o paciente deve ser tranquilizado de que isso é transitório e que o efeito da anestesia

local desaparecerá em algumas horas. Em pacientes que usam lentes de contato estas devem ser removidas, pois as lentes podem causar danos

à córnea. Um tapa-olho deve ser colocado no olho afetado para manter a umidade ocular. Embora o efeito seja transitório, os autores

observaram casos em que a paralisia durou uma semana.

Agulha Quebrada

A quebra da agulha do anestésico local é rara e, como há poucos relatos, o mecanismo e as

melhores opções de tratamento são indeterminados. A grande maioria dos casos (94%)21O
número de agulhas quebradas ocorre em conexão com um bloqueio do nervo alveolar inferior,
geralmente com agulhas de calibre 30.21Incidentes de agulha quebrada estão associados à
flexão prévia da agulha, movimento inesperado do paciente e agulhas defeituosas. Se a agulha
quebrar durante um bloqueio do nervo alveolar inferior, o cirurgião-dentista deverá
146 Ogle e Mahjoubi

aconselhe imediatamente o paciente a manter a boca aberta, insira um bloco de

mordida para evitar o fechamento, informe o paciente e tente recuperar a agulha
com uma pinça hemostática, se possível. Se a agulha não estiver visível, o paciente
deve ser imediatamente encaminhado a um cirurgião bucomaxilofacial. Se o
cirurgião não estiver imediatamente disponível, deve-se obter, se possível, uma
microrradiografia, prescrever um antibiótico e aconselhar o paciente a não abrir
muito a boca para limitar o movimento da agulha. Provavelmente será necessária
uma tomografia computadorizada tridimensional para identificar a posição da
agulha, e o paciente precisará ser hospitalizado para que a agulha seja removida na
sala de cirurgia sob anestesia geral. Se a agulha quebrada for deixada no local,

Para evitar a quebra da agulha, os seguintes pontos importantes devem ser considerados:

- Não dobre deliberadamente a agulha antes de inseri-la no tecido

- Evite usar uma agulha curta ou de calibre 30 para administrar bloqueios alveolares inferiores
- Não enterre a agulha no tecido até o centro.
Lesão do nervo lingual

Anestesia, parestesia ou disestesia do nervo lingual ocorrem em raras ocasiões com bloqueios
do nervo alveolar inferior. Embora os nervos alveolar inferior e lingual possam ser danificados
durante uma tentativa de bloqueio do nervo alveolar inferior, a maioria dos estudos mostra que
é o nervo lingual, e não o nervo alveolar inferior, que é predominantemente afetado e que o
nervo lingual pode ser afetado na parte superior. para 80% dos casos.12Pogrel e colegas23
acreditam que o nervo lingual pode ser afetado predominantemente devido ao seu padrão
fascicular. Em seus estudos, eles descobriram que logo acima da língula, onde normalmente se
deposita um bloqueio do nervo alveolar inferior, o nervo lingual era unifascicular em um terço
dos casos, e um nervo unifascicular pode ser lesado mais fácil e permanentemente do que um
nervo multifascicular, que podem ter maiores poderes de recuperação. O nervo lingual também
tem maior probabilidade de ser lesado por uma agulha devido à sua posição (5–6 mm abaixo da
superfície da mucosa) e porque está exposto abaixo do forame mandibular.

Acredita-se que o mecanismo de lesão nervosa seja causado por trauma direto da agulha,
hemorragia dentro do epineuro ou efeito neurotóxico do anestésico local. Não há nenhuma
maneira conhecida de evitar a possibilidade de lesão nervosa resultante de um bloqueio do
nervo alveolar inferior, e a lesão do nervo lingual sempre será um risco inevitável do
procedimento. Se o paciente sentir um “choque elétrico” na língua, interromper a injeção, recuar
a agulha alguns milímetros e reposicioná-la pode minimizar a incidência de danos permanentes
nos nervos. Nem sempre esse contato causa parestesia, por isso não se sabe ao certo o que
deve ser feito. Se após 24 horas o paciente continuar a apresentar perda residual de
sensibilidade, isso é uma parestesia. Embora não tenha se mostrado eficaz, corticosteróides em
altas doses para reduzir a reação inflamatória imunológica podem ser considerados. A maioria
das parestesias remite dentro de 10 a 14 dias, mas pode levar até 6 meses. Em raras ocasiões,
porém, pode ser permanente.

RESUMO

A anestesia local é possivelmente o aspecto mais importante da prática da cirurgia oral.

Sem ele, nenhum dos procedimentos cirúrgicos discutidos nesta edição teria sido possível.
Este artigo apresentou uma visão geral dos anestésicos locais e tópicos, seu mecanismo
de ação, indicações e contra-indicações, bem como as técnicas de administração de
anestésicos locais. Foram discutidas complicações comuns e conhecidas associadas à
anestesia local e possíveis modalidades de tratamento.
 Anestesia local 147

Os anestésicos locais fizeram um grande avanço na odontologia e mudaram em grande

medida a perspectiva dos pacientes sobre os procedimentos odontológicos. Ainda há espaço
para o aprimoramento de técnicas indolores na administração de anestésicos locais. É
importante que os médicos estejam familiarizados com todos os anestésicos locais disponíveis
para procedimentos odontológicos, seu modo de ação, suas reações adversas e como tratá-las.

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